UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen
Academiejaar 2004 - 2005
Visies, ervaringen en verwachtingen van vroedvrouwen aangaande de implementatie van het Klinisch Pad voor Bevallingen met een Kort Ziekenhuisverblijf
Scriptie voorgelegd tot het behalen van de graad van Licentiaat in de Medisch-Sociale Wetenschappen Optie Gezondheidsvoorlichting en -bevordering Door Deguffroy Evelyne Prof. Dr. Derese Dr. Cosyns
UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen
Academiejaar 2004 - 2005
Visies, ervaringen en verwachtingen van vroedvrouwen aangaande de implementatie van het Klinisch Pad voor Bevallingen met een Kort Ziekenhuisverblijf
Scriptie voorgelegd tot het behalen van de graad van Licentiaat in de Medisch-Sociale Wetenschappen Optie Gezondheidsvoorlichting en -bevordering Door Deguffroy Evelyne Prof. Dr. Derese Dr. Cosyns
Ondergetekende, Evelyne Deguffroy, bevestigt hierbij dat onderhavige scriptie mag worden geraadpleegd en vrij mag worden gefotokopieerd. Bij het citeren moet steeds de titel en de auteur van de scriptie worden vermeld.
II
Abstract In 2001 gaf de overheid door middel van een onderzoeksproject het startsein voor de implementatie van het Klinisch Pad voor Bevallingen met een Kort Ziekenhuisverblijf (BKZ). Ruim drie jaar later lijkt het project slechts bij uitstel of niet te zullen slagen in zijn opzet.
Het zal immers pas bijdragen tot een maatschappelijk voelbare
zorgverbetering indien het leidt tot een grootschalige verspreiding van het Klinisch Pad BKZ over Vlaanderen. Dit kwalitatief onderzoek peilt aan de hand van key informant interviews naar de visies van vroedvrouwen en Kind en Gezin betreffende de bemoeilijkende en bevorderende factoren voor de implementatie van het Klinisch Pad BKZ. Tevens worden ervaringen en verwachtingen betreffende de implementatie geïdentificeerd. Uit het onderzoek blijkt dat de implementatie wordt bevorderd door de relevantie en de meerwaarde van het Klinisch Pad BKZ voor de kraamzorg. De huidige transmurale verstandhouding
bemoeilijkt
evenwel
de
implementatie.
Deze
ongunstige
verstandhouding is een gevolg van een hiaat in gezondheidszorgopleidingen en een gebrek aan verbale communicatie. Verder wordt het Klinisch Pad BKZ momenteel niet voluit gesteund door Kind en Gezin en krijgt de huisarts er slechts een marginale rol in toebedeeld. De ervaringen betreffende de implementatie zijn verdeeld. Enerzijds komt er dankzij de implementatie een transmurale dialoog tot stand en worden protocollen bediscussieerd, geactualiseerd en eventueel onderling afgestemd. Anderzijds roept de arbeidsintensieve en complexe implementatie weerstand op, onder andere ten gevolge van een toegenomen intramurale werkdruk. Hoewel dus momenteel geen grootschalige verspreiding van het Klinisch Pad BKZ wordt verwacht, zou de verspreiding alsnog kunnen worden bevorderd door het opvolgen van enkele van de geformuleerde aanbevelingen.
III
Abstract In 2001, the government started a research programme to implement the Clinical Pathway for Deliveries with a Short Hospital Stay. More than three years later, the programme seems to succeed rather delayed in its final goal or doesn’t seem to succeed in it at all. After all, the programme will only contribute to a noticeable improvement of care in society, if it leads to a large-scale distribution of the Clinical Pathway in Flanders. This qualitative study based on key informant interviews, identifies the hampering and promoting factors for the implementation of the Clinical Pathway. These factors have been identified on the basis of visions of midwifes and “Kind en Gezin”. Beside it, experiences and expectations concerning the implementation have also been identified. The study reveals that the implementation is being promoted by the relevance and the surplus value of the Clinical Pathway for the maternity care. Still, the actual transmural understanding hampers the implementation of the Clinical Pathway. The unfavourable understanding is a result of a gap in health educations and a lack of verbal communication.
Moreover, actually the Clinical Pathway isn’t fully supported by
“Kind en Gezin” and the general practitioner is allocated only a marginal role in it. The experiences concerning the implementation are divided. On the one hand, thanks to the implementation a transmural dialogue comes about and protocols are discussed, actualised and eventually mutually tuned. On the other hand, the labour-intensive and complex implementation evokes resistance due to i.a. the increased intramural work pressure. As a consequence, a large-scale spread of the Clinical Pathway isn’t expected at the moment. Nevertheless, the distribution might be promoted by some of our recommendations.
IV
INHOUDSTAFEL WOORD VOORAF…………………………………………………………………..VIII INLEIDING…………………………………………………………………………….IX HOOFDSTUK 1. PROBLEEMSTELLING 1 Vroegtijdig postpartumontslag………………………………………………………...1 1.1 Begripsomschrijving 1.2 Evolutie naar vroegtijdig postpartumontslag 1.3 Voornaamste impulsen tot vroegtijdig postpartumontslag 2 Klinische paden in de gezondheidszorg……………………………………………….2 2.1 Begripsomschrijving van een klinisch pad 2.2 Voordelen en doelstellingen 2.3 Soorten 3 Klinisch Pad voor Bevallingen met een Kort Ziekenhuisverblijf……………………..5 3.1 Situering 3.2 Ontstaan 3.3 Inclusie- en exclusiecriteria 3.4 Onderdelen van het Klinisch Pad BKZ 3.4.1 Klinisch Pad BKZ voor de moeder 3.4.2 Klinisch Pad BKZ voor de baby 3.4.3 Ontslagcriteria voor moeder en baby 3.5 Handleiding bij het Klinisch Pad BKZ 4 Probleemdefiniëring………………………………………………………………….10 HOOFDSTUK 2. LITERATUUROVERZICHT 1 Complexiteit van het implementeren van klinische paden…………………………...11 1.1 Situering 1.2 Deming-cyclus 1.3 Vlaams - Nederlands Netwerk Klinische Paden 2 Succesfactoren en barrières voor transmurale zorg…………………………………..15 2.1 Overschakeling naar nieuw ziekenhuisconcept 2.2 Opleiding en nascholing van zorgverstrekkers 2.3 Ondersteunende middelen 2.4 Verschillen in zorgfilosofie tussen professies en sectoren 2.5 Schriftelijke en verbale communicatie 3 Transmurale zorg en klinische paden in het buitenland……………………………...20 3.1 Europese targets voor kwaliteitsverbetering op het raakvlak tussen eerstelijns en tweedelijns gezondheidszorg 3.2 Klinische paden in de verloskunde
V
HOOFDSTUK 3. METHODOLOGIE 1 Vraagstelling………………………………………………………………………….24 2 Aard van het onderzoek en keuze onderzoeksmethode………………………………24 2.1 Verkenning onderzoeksdomein 2.2 Key Informant Interviews 2.2.1 Onderzoekspopulatie 2.2.2 Werkwijze en gegevensverzameling 2.2.3 Gegevensverwerking 2.2.4 Methodologische kwaliteit HOOFDSTUK 4. RESULTATEN 1 Visies aangaande de implementatie van het Klinisch Pad BKZ……………….…….33 1.1 Vroedvrouwen vertrouwd met Klinisch Pad BKZ 1.1.1 Visies betreffende de relevantie en de waarde 1.1.2 Visies betreffende de haalbaarheid 1.2 Kind en Gezin 1.3 Vroedvrouwen vertrouwd met andere klinische paden in de verloskunde 2 Ervaringen aangaande de implementatie van het Klinisch Pad BKZ………………..40 2.1 Invloed implementatie op transmurale samenwerking 2.2 Complexiteit implementatie 2.3 Nood aan voldoende ondersteunende middelen 2.3.1 Personeel en tijd 2.3.2 Financiële middelen 3 Verwachtingen aangaande de implementatie van het Klinisch Pad BKZ……………46 3.1 Situering 3.2 Vroedvrouwen vertrouwd met Klinisch Pad BKZ 3.3 Kind en Gezin 3.4 Vroedvrouwen vertrouwd met andere klinische paden in de verloskunde HOOFDSTUK 5. DISCUSSIE EN CONCLUSIE 1 Bevorderende en bemoeilijkende factoren voor de implementatie van het Klinisch Pad BKZ…………………………………………………………………….52 1.1 Bevorderende factoren 1.2 Bemoeilijkende factoren 2 Positieve en negatieve ervaringen betreffende de implementatie van het Klinisch Pad BKZ…………………………………………………………………….55 2.1 Positieve ervaringen 2.2 Negatieve ervaringen 3 Verwachtingen omtrent de toekomstige implementatie van het Klinisch Pad BKZ…56 4 Beperkingen van ons onderzoek……………………………………………………...57 5 Aanbevelingen………………………………………………………………………..57 5.1 Aanbevelingen voor de implementatie van het Klinisch Pad BKZ 5.2 Aanbevelingen voor verder onderzoek
VI
LITERATUURLIJST…………………………………………………………………..61 APPENDICES Appendix 1: Appendix 2: Appendix 3: Appendix 4:
Klinisch Pad voor Bevallingen met een Kort Ziekenhuisverblijf Aanbevelingen van EQuiP Overzicht van de gevoerde interviews Vragenreeksen die werden gebruikt bij de interviews
VII
WOORD VOORAF Deze thesis kwam tot stand dankzij velen. Mijn promotor Prof. Dr. Derese en copromotor Dr. Cosyns, toonden van bij de start van deze studie hun grote betrokkenheid.
Van meet af aan werd de richting die het
thesisonderzoek zou uitgaan samen uitgestippeld. Op elk moment van het onderzoek kon ik bij hen terecht voor het bespreken en plannen van een nieuwe etappe. Bovendien kon ik steeds rekenen op feedback over het reeds afgelegde traject. Ik wens Prof. Dr. Derese en Dr. Cosyns van harte te danken voor hun intense begeleiding gedurende dit thesisjaar. Dit onderzoek had nooit een goede afloop gekend, zonder de medewerking van de geïnterviewde vroedvrouwen en Kind en Gezin. Zij waren gidsen die mij wegwijs maakten in het onderzoeksdomein. Dankzij hun gewaardeerde inbreng kon inzicht verworven worden in de implementatie van het Klinisch Pad voor Bevallingen met een Kort Ziekenhuisverblijf. Ook aan hen ben ik veel dank verschuldigd. Tenslotte wens ik mijn ouders en vriend Hans oprecht te danken voor hun onvoorwaardelijke steun gedurende mijn studies. Ook tijdens het voorbije thesisjaar kon ik steeds op hen rekenen.
VIII
INLEIDING Het Ministerie van Sociale zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu gaf in september 2001 d.m.v. een onderzoeksproject het startsein voor de implementatie van het Klinisch Pad voor Bevallingen met een Kort Ziekenhuisverblijf (BKZ). Twee ziekenhuizen en een thuiszorgorganisatie uit Leuven sloegen de handen in elkaar om gezamenlijk het Klinisch Pad BKZ te ontwikkelen en te implementeren in hun dagelijkse werking. Ruim drie jaar later lijkt het onderzoeksproject slechts bij uitstel of niet te zullen slagen in zijn opzet.
Het project is immers pas vruchtbaar indien het uitmondt in de
verspreiding en bestendiging van het Klinisch Pad BKZ over heel Vlaanderen. Enkel zo kan het transmuraal Klinisch Pad BKZ bijdragen tot een maatschappelijk voelbare zorgverbetering tijdens de kraamperiode. De hiervoor noodzakelijke synergistische samenwerking stelt echter vele eisen, die door externe omstandigheden zowel bemoeilijkt als vergemakkelijkt kunnen worden. Dit thesisonderzoek wenst onder meer deze omstandigheden te identificeren. Het is immers uitermate belangrijk om de doorslaggevende factoren voor het slagen van de implementatie te kennen, opdat de verspreiding van het Klinisch Pad BKZ alsnog zou verwezenlijkt worden. De vraag naar het transmuraal Klinisch Pad voor Bevallingen met een Kort Ziekenhuisverblijf zal immers in de toekomst waarschijnlijk toenemen. Enerzijds groeit bij professionele zorgverleners het inzicht dat hun individuele inzet niet langer volstaat om een patiëntgerichte en kwaliteitsvolle klinische praktijkvoering te waarborgen in de kraamperiode.
Anderzijds verlaten steeds meer kraamvrouwen
vroegtijdig het ziekenhuis omwille van economische en persoonlijke impulsen. Om in de toekomst te kunnen inspelen op deze tendensen, is het bijgevolg belangrijk te onderzoeken waarom de implementatie van het Klinisch Pad voor Bevallingen met een Kort Ziekenhuisverblijf moeizaam verloopt. Om inzicht te krijgen in het onderzoeksdomein was het nodig beroep te doen op ervaren gidsen die nauw betrokken waren bij de implementatie van het Klinisch Pad BKZ. Vermits het mede-eigenaarschap van de basis van organisaties een belangrijke factor is voor het slagen van de implementatie van een klinisch pad, werd besloten om vanuit het
IX
standpunt van vroedvrouwen de problematiek te bestuderen. De onderzoekspopulatie werd doelbewust afgebakend om een zo volledig mogelijk beeld te krijgen van de implementatie van het Klinisch Pad BKZ.
Er werd geopteerd om in de
onderzoekspopulatie vroedvrouwen op te nemen met een verschillende plaats van tewerkstelling.
Enerzijds werden vroedvrouwen geïnterviewd die óf werken in de
intramurale zorgverlening, óf werken in de extramurale kraamzorg. Anderzijds waren deze vroedvrouwen als gevolg van hun plaats van tewerkstelling vertrouwd met het werken met hetzij het Klinisch Pad BKZ, hetzij andere klinische paden in de verloskunde. Tenslotte werd de onderzoekspopulatie vervolledigd met Kind en Gezin, vermits deze Vlaamse organisatie zich indirect inzet voor de bekendmaking van het Klinisch Pad BKZ. Door middel van deze brede en tegelijk doelgerichte steekproef, werd getracht om onderstaande onderzoeksvragen te benaderen vanuit complementaire en conflicterende invalshoeken. Via kwalitatief onderzoek werd getracht om de verschillende percepties van de respondenten betreffende de implementatie van het Klinisch Pad BKZ in kaart te brengen. Aan de hand van key informant interviews werd allereerst gepeild naar hun visies aangaande de implementatie van het Klinisch Pad BKZ. Welke bevorderende en bemoeilijkende factoren beïnvloeden de implementatie van het Klinisch Pad BKZ op Vlaams niveau? Welke gevolgen heeft de implementatie van het Klinisch Pad BKZ op de ziekenhuisorganisatie en de organisatie van de extramurale zorg? Vervolgens was het belangrijk om inzicht te verwerven in hun positieve en negatieve ervaringen betreffende de implementatie van het Klinisch Pad BKZ. Tevens werd gepeild naar hun verwachtingen betreffende de toekomstige plaats van het Klinisch Pad BKZ in transmurale ontslagregelingen voor vaginaal bevallen vrouwen die vervroegd de materniteit verlaten.
Tenslotte werden de bevindingen ingebed in datgene wat bij
soortgelijke operaties werd teruggevonden in de literatuur. Vooraleer antwoord geboden wordt op bovenstaande onderzoeksvragen, belicht deze thesis in een eerste hoofdstuk het vroegtijdig postpartumontslag en klinische paden in de verloskunde, met in het bijzonder het Klinisch Pad BKZ.
X
In het tweede hoofdstuk wordt dit onderzoek ingebed in ruimer onderzoek naar enerzijds de complexe implementatie van klinische paden en anderzijds de succesfactoren en barrières voor transmurale zorg. Tevens leert een blik op de literatuur ons hoe een transmurale samenwerking op Europees niveau kan worden bevorderd en wat de huidige stand van zaken is betreffende klinische paden in de verloskunde in het buitenland. De hierboven aangehaalde onderzoeksvragen worden geformuleerd in hoofdstuk drie, gevolgd door een beschrijving van de aard van het onderzoek en de keuze van de onderzoeksmethode. In hoofdstuk vier worden de resultaten van het onderzoek besproken. Achtereenvolgens worden de visies, ervaringen en verwachtingen van de respondenten aangaande de implementatie van het Klinisch Pad BKZ beschreven. Tenslotte worden de discussie en de conclusie weergegeven in hoofdstuk vijf. Hierbij worden de belangrijkste resultaten uiteengezet en gerelateerd aan het literatuuroverzicht. Verder worden beperkingen van het gevoerde onderzoek aangehaald en tot slot worden aanbevelingen geformuleerd.
XI
HOOFDSTUK 1. PROBLEEMSTELLING 1
Vroegtijdig postpartumontslag
1.1
Begripsomschrijving
In België bestaat er nog geen consensus omtrent de definitie van een vroegtijdig postpartumontslag. De meest gebruikte termen voor het vervroegd verlaten van het ziekenhuis na een bevalling zijn ‘poliklinisch bevallen’ (zonder overnachting) of ‘bevallen met een kort ziekenhuisverblijf’ (Beeckman, 2004). De verblijfsduur die wordt gehanteerd als criterium binnen het Klinisch Pad voor Bevallingen met een Kort Ziekenhuisverblijf bedraagt maximaal 2 nachten of 72 uren. Aansluitend wordt er follow-up voorzien door de thuiszorg.
Deze extramurale kraamzorg omvat
huisbezoeken afgelegd door een vroedvrouw en kraamhulp aangeboden door een kraamverzorgster (Van kelst, Spitz & Sermeus, 2002).
1.2
Evolutie naar vroegtijdig postpartumontslag
In België bestaat er een duidelijke tendens naar het verkorten van de intramurale verblijfsduur na een vaginale bevalling. In de jaren ’70 verbleef een kraamvrouw ongeveer tot 10 dagen na haar bevalling in het ziekenhuis. Op het einde van de jaren ’80 daalde dit cijfer naar 8 dagen.
In 1991 bedroeg de nationaal gemiddelde
verblijfsduur na een vaginale bevalling zonder complicaties 6,9 dagen. In 1992 lag de verblijfsduur gespreid tussen 6,1 en 8,1 dagen postpartum. Deze evolutie zette zich verder door, vermits de nationaal gemiddelde verblijfsduur in 1995 daalde naar 5,5 dagen (Van kelst et al., 2002). In 2000 bedroeg de gemiddelde ligduur 5,3 dagen met een spreiding tussen 3 en 7 dagen postpartum (Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2000).
1
1.3
Voornaamste impulsen tot vroegtijdig postpartumontslag
Er zijn 2 soorten impulsen die leiden tot een vervroegd postpartumontslag (Van kelst et al., 2002). Economische impulsen De economische impulsen zijn de voornaamste. De toegenomen financiële druk op het gezondheidszorgsysteem ligt aan de basis hiervan. Ook de Health Maintenance Organisations in het buitenland en verzekeraars sturen aan op een kortere verblijfsduur Impulsen vanuit de zorgvrager Impulsen die de kraamvrouw aanzetten tot het kiezen voor een vroegtijdig ontslag hebben te maken met de locus of control en in mindere mate met demografische factoren De keuze voor een kort ziekenhuisverblijf wordt even vaak vóór als tijdens de zwangerschap gemaakt. Uit een studie van Van kelst et al. (2002) kwamen als twee belangrijkste redenen voor deze voorkeur naar voor: “liever thuis zijn dan in het ziekenhuis” en “meer rust thuis dan in het ziekenhuis”. De keuze heeft te maken met het wegvallen van “natuurlijke” steun door familie en vrienden. Hierdoor verkiest de kraamvrouw een vervroegd ontslag uit de materniteit, zodat ze de zorg voor haar gezin zo snel mogelijk kan hervatten.
2
Klinische paden in de gezondheidszorg
2.1
Begripsomschrijving van een klinisch pad
Door de toenemende differentiatie in de zorg, worden zorgvragers meer en meer omgeven door een netwerk van zorgverstrekkers. Deze zorgverstrekkers nemen zowel op verschillende tijdstippen als op verschillende plaatsen deel aan het zorgproces. Het wordt meer en meer duidelijk dat deze ingewikkelde processen rondom zorgvragers zorgmanagement vereisen (Vanhaecht, Sermeus, Vleugels & Peeters, 2002). Zodoende kan op een systematische wijze aan een zorgvraag worden tegemoet gekomen. De zorgvraag wordt geanalyseerd waarna een plan wordt opgesteld. Na de uitvoering van
2
dit plan volgt een evaluatie en een eventuele bijsturing ervan. Op die manier ontstaat er een betere beheersing van het zorgproces doordat processturing en kwaliteitsbewaking op de klinische setting zelf terechtkomen (Sermeus, 1996). Klinische paden zijn instrumenten aan de hand waarvan zorgmanagement gestalte kan worden gegeven. Het Netwerk Klinische Paden (2001) hanteert volgende definitie van een klinisch pad: “Een klinisch pad is een verzameling van methoden en hulpmiddelen om de leden van het multidisciplinair en interprofessioneel team op elkaar af te stemmen en taakafspraken te maken voor een specifieke patiëntenpopulatie. Het is een concretisering van een zorgprogramma met als doel kwalitatieve en efficiënte zorgverlening te verzekeren. Het is een middel om een patiëntgericht programma op een systematische wijze te plannen en op te volgen.” Vanhaecht et al. definiëren een klinisch pad als een procesbeheersingsmethode voor de klinische zorg, met als doel klinische outcome, service, proces, financieel bilan en teamwerking te verbeteren (Vanhaecht, Spitz, Sermeus, Van kelst & Giebens, 2003).
2.2
Voordelen en doelstellingen
Klinische paden zijn instrumenten die de zorg voor zorgvragers stroomlijnen om zodoende tot een patiëntgericht totaalprogramma te komen (Van kelst, 2000). Er zijn een aantal redenen waarom klinische paden voordelen kunnen opleveren (Cabello, 1999). Een eerste reden is het interdisciplinair karakter van klinische paden. De ontwikkeling en implementatie van een pad vraagt het engagement van alle betrokken disciplines. Een tweede reden is de standaardisatie van de zorg, waardoor er als het ware een blauwdruk wordt gegeven van het zorgproces. Klinische paden kunnen verder gebruikt worden als een educatie-instrument voor zorgverstrekkers. Nieuwe zorgverstrekkers weten beter wat dient te gebeuren en door het multidisciplinair karakter van een klinisch pad wordt elk teamlid aangezet om kritisch na te denken over de geleverde zorg. Een vierde voordeel is de kwaliteitsverbetering. Zo blijkt dat het invoeren van het Klinisch Pad voor Bevallingen met een Kort Ziekenhuisverblijf een significant effect heeft op
3
een aantal klinische outcomes van kraamvrouwen en baby’s. Het aantal kraamvrouwen dat last heeft van tepelkloven daalde bijvoorbeeld van 39% naar 21% en het aantal baby’s dat meer dan 10% van hun geboortegewicht verliest van 17% naar 7% (Expertisecentrum Kraamzorg Vlaams-Brabant De Bakermat v.z.w., 2003). Een vijfde reden is de financiële impact van klinische paden, o.a. door een daling van de gemiddelde verblijfsduur. De primaire focus dient echter steeds gericht te zijn op de kwaliteit van de zorg. Het doel van klinische paden is immers niet het verkorten van de verblijfsduur, maar eerder het bepalen van een verantwoorde verblijfsduur voor een specifieke patiëntenpopulatie (Vanhaecht et al., 2002).
Een laatste reden is de
toegenomen tevredenheid van zorgvragers. Zorgvragers krijgen dankzij klinisch paden o.a. een beter beeld van wat hen te wachten staat. Daardoor kunnen ze beter meewerken aan het zorgproces, waardoor hun angst vermindert.
2.3
Soorten
In de Belgische context worden zorgprogramma’s aan de hand van klinische paden operationeel gemaakt. Een zorgprogramma beantwoordt de “wat”-vraag of hetgeen wordt aangeboden en wordt kenbaar gemaakt aan de zorgvrager. Klinische paden beantwoorden de “hoe”-vraag en zorgen ervoor dat de gecreëerde verwachtingen van de zorgvrager daadwerkelijk worden ingelost (Sermeus & Vanhaecht, 2002). Een zorgprogramma wordt omschreven als een coherent georganiseerd antwoord op een zorgvraag, in een gestructureerd geheel van diensten en dienstverlening.
In een
gecoördineerd multidisciplinair verband wordt de zorgvrager bijgestaan met de voor zijn/haar concrete situatie meest geëigende, doelmatige en kosteneffectieve zorg. Dit gebeurt in een continuüm van diagnostiek, behandeling en revalidatie onder de voor de zorgvrager meest geëigende vorm: door opname, polikliniek of als ééndagsbehandeling (Sermeus & Vanhaecht, 2002). De Rycke (2002) beschouwt een zorgprogramma als een globaal diagnose- en behandelplan voor een groep zorgvragers.
Het gaat om
zorgvragers met een vergelijkbare pathologie, een vergelijkbare behandelingsmodaliteit of uit een gelijkaardige doelgroep.
4
Afhankelijk van de problematiek zijn er drie methoden om zorgprogramma’s te organiseren: op basis van gestandaardiseerde of patiëntspecifieke klinische paden of op basis van case management.
Het Klinisch Pad voor Bevallingen met een Kort
Ziekenhuisverblijf is een gestandaardiseerd klinisch pad.
Het zorgtraject van
kraamvrouwen is een voorspelbaar proces, waardoor de interventies en de doelstellingen kunnen worden gestandaardiseerd. Interdisciplinaire coördinatie en de bepaling van in- en exclusiecriteria zijn voor dit klinisch pad essentieel (Sermeus & Vanhaecht, 2002). Het is overigens een typisch voorbeeld van een transmuraal klinisch pad. Bij een kort ziekenhuisverblijf zal immers een belangrijk deel van de zorg - en dus van het klinisch pad - zich afspelen buiten het ziekenhuis.
3
Klinisch Pad voor Bevallingen met een Kort Ziekenhuisverblijf
3.1
Situering
Uit de MVG1-registratiegegevens van 1995 blijkt dat een normale vaginale bevalling zonder complicaties de meest voorkomende “pathologie” is in België.
Dergelijke
bevallingen waren goed voor 8,73% (84.931) van alle ziekenhuisverblijven en 5,6% (466.942) van alle verpleegdagen in 1995 (Van kelst et al., 2002). De evolutie van het MVG-profiel per dag na een bevalling, toont aan dat de zorg op dag 0 en dag 1 sterk varieert. Vanaf dag 2 postpartum stabiliseert de zorg zich en gaat het nog voornamelijk om voorlichtende en ondersteunende kraamzorg die licht diagnostisch of behandelingsgeoriënteerd is.
Men kan hieruit afleiden dat het vanaf dag 2
voornamelijk om zelfstandige onafhankelijke kraamvrouwen gaat (Van kelst et al., 2002). Uit eerder vermelde gegevens kon tevens worden afgeleid dat er binnen de huidige Belgische gezondheidszorg een tendens bestaat naar het verkorten van de verblijfsduur
5
na een vaginale bevalling.
Hierdoor doen steeds meer kraamvrouwen na hun
thuiskomst een beroep op extramurale kraamzorg (Van kelst et al., 2002). Bovenstaande gegevens vormden sterke argumenten om te mogen veronderstellen dat het Klinisch Pad voor Bevallingen met een Kort Ziekenhuisverblijf (BKZ) zich potentieel op een belangrijk deel van de ziekenhuisopnames zou toespitsen. Bovendien komt de populatie “postpartumzorg na normale vaginale bevalling” door haar hoog volume en sterke mate van voorspelbaarheid in aanmerking voor de ontwikkeling van een klinisch pad (Sermeus & Vanhaecht, 2002).
3.2
Ontstaan
In het academiejaar 1999-2000 werd een licentiaatverhandeling geschreven met als titel: “Ontwikkeling en implementatie van een transmuraal klinisch verzorgingspad voor bevallingen met een kort ziekenhuisverblijf” (Van kelst, 2000).
Deze pilootstudie
vormde de aanzet voor de verdere ontwikkeling van het Klinisch Pad voor Bevallingen met een Kort Ziekenhuisverblijf. Op 15 september 2001 ging een onderzoeksproject van start in opdracht van het Ministerie van Sociale zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu. Het betrof een quasiexperimenteel onderzoek met een voor- en een nameting. De doelstelling van het onderzoek was het verder ontwikkelen, implementeren en evalueren van het Klinisch Pad voor Bevallingen met een Kort Ziekenhuisverblijf. Het onderzoek werd uitgevoerd in het Universitair Ziekenhuis Gasthuisberg, het Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart en het Expertisecentrum Kraamzorg “De Bakermat” te Leuven. Het liep ten einde op 15 september 2002.
Na afloop van het project verscheen het rapport met als titel:
“Bevallen met kort ziekenhuisverblijf: Geïntegreerde samenwerking tussen kraamzorg aan huis en ziekenhuis in de regio Leuven”. In dit rapport werd o.a. geconcludeerd dat het Klinisch Pad BKZ in belangrijke mate de kwaliteit van de zorg verbetert. Tevens blijkt bevallen met een kort ziekenhuisverblijf een valabel en veilig alternatief te zijn voor een klassiek postpartumverblijf, in een context waarin strikte ontslagcriteria
6
worden gehanteerd en er een goede transmurale communicatie is (Van kelst et al., 2002).
3.3
Inclusie- en exclusiecriteria
Voor een veilig gebruik van het Klinisch Pad BKZ is het belangrijk dat het enkel wordt gebruikt bij de doelgroep waarvoor het werd ontwikkeld. Voor de afbakening van deze doelgroep worden volgende criteria gehanteerd (Expertisecentrum Kraamzorg VlaamsBrabant De Bakermat v.z.w., 2003). Inclusiecriteria: - vaginale bevalling - verblijf van maximaal 2 nachten na de bevalling in het ziekenhuis - geen medische indicatie voor een verder ziekenhuisverblijf voor moeder of baby - gegarandeerde follow-up thuis Exclusiecriteria: - sectio caesarea - ernstige complicaties tijdens de baring bij moeder of baby - ernstige complicaties tijdens het vroege postpartum bij moeder of baby De duur van de volledige kraamzorg of de lengte van het Klinisch Pad BKZ is soepel, vermits enkel de minimumduur van het pad vooraf is bepaald. De kraamvrouw en haar baby moeten minimaal tot en met dag 5 postpartum medische nazorg krijgen. De duur van de verdere thuiszorg wordt bepaald naargelang de individuele noden van elke kraamvrouw en haar baby en de keuze van het pakket aan medische nazorg en kraamhulp. Het pad kan in de thuiszorg worden gebruikt tot en met dag 10 postpartum.
3.4
Onderdelen van het Klinisch Pad BKZ
Het Klinisch Pad voor Bevallingen met een Kort Ziekenhuisverblijf is enerzijds de benaming van het klinisch pad als richtlijn of aanbeveling. Anderzijds wordt dezelfde term gebruikt voor de aanduiding van het Klinisch Pad BKZ als instrument. In wat volgt worden het gebruik en de onderdelen van het instrument beschreven.
7
Het Klinisch Pad BKZ wordt onmiddellijk na de bevalling gebruikt en volgt de moeder en haar baby tot het einde van de kraamperiode. Op de materniteit wordt het pad gehanteerd als verpleegdossier. Het is niét de bedoeling om dubbel te rapporteren in zowel het oorspronkelijke verpleegdossier als het Klinisch Pad BKZ. Na het ontslag wordt een kopie van het Klinisch Pad BKZ intramuraal bewaard.
Het originele
exemplaar wordt meegegeven met het jonge gezin. Indien een heropname van de moeder en/of de baby noodzakelijk blijkt, gaat het Klinisch Pad BKZ terug mee naar het ziekenhuis. Na de afsluiting van de kraamperiode wordt het pad bijgehouden door de medische naverzorger, die een kopie bezorgt aan het ziekenhuis ter vervollediging van de intramurale data (Expertisecentrum Kraamzorg Vlaams-Brabant De Bakermat v.z.w., 2003). Het Klinisch Pad voor Bevallingen met een Kort Ziekenhuisverblijf bestaat uit drie onderdelen, die achtereenvolgens kort worden toegelicht. Voor de volledige inhoud van het Klinisch Pad BKZ wordt verwezen naar appendix 1.
3.4.1
Klinisch Pad BKZ voor de moeder
Dit onderdeel van het Klinisch Pad BKZ vangt aan met een voorpagina die informatie bevat over de medische, verloskundige en psychosociale voorgeschiedenis van de moeder. Daarnaast is er op de voorpagina ruimte voorzien om de meest noodzakelijke informatie te noteren met betrekking tot de bevalling, het postpartum en het ontslag. Na de voorpagina volgt het eigenlijke pad, waarin achtereenvolgens aandacht wordt besteed aan volgende aspecten van de kraamzorg: gezondheidsvoorlichting en -opvoeding, vitale parameters, verloskundige parameters, verloskundige observaties, perineum, borsten, pijn, uitscheiding, hygiëne, mobiliteit, voeding, medicatie, psychosociaal en tot slot observaties en bijzondere aandachtspunten.
Bij het aandachtspunt “psychosociaal”
hoort een vragenlijst, die bestaat uit een zelfrapportage-schaal voor kraamvrouwen. De vragenlijst is een Nederlandse vertaling van de Maternity Blues-vragenlijst van Stein (1980). Het is een valide en betrouwbaar meetinstrument voor babyblues in het vroege postpartum. Indien uit de totaalscore van de vragenlijst blijkt dat de kraamvrouw last
8
heeft van babyblues, wordt er aangeraden om haar verder op te volgen met betrekking tot postpartumdepressie.
3.4.2
Klinisch Pad BKZ voor de baby
Net zoals het Klinisch Pad BKZ voor de moeder, wordt ook dat van de baby voorafgegaan door een inleidende pagina.
Deze pagina bevat informatie over de
geboorte, het verblijf op de materniteit en het ontslag. Tevens kan een arts er zijn observaties noteren bij het eerste onderzoek, het ontslagonderzoek en het zevendedagsonderzoek.
Na de voorpagina volgt het eigenlijke pad, met daarin
achtereenvolgens volgende aandachtspunten: gezondheidsvoorlichting en -opvoeding, zelfstandigheidstraining, parameters, observaties, gewicht, uitscheiding, medicatie en vitamines, kleur, onderzoeken, voeding en tot slot bijzondere aandachtspunten en observaties.
3.4.3
Ontslagcriteria voor moeder en baby
Dit onderdeel van het Klinisch Pad BKZ bestaat uit een checklist, met daarin de criteria waaraan de moeder en haar kind moeten voldoen vooraleer ze ontslagen worden. De gynaecoloog evalueert de medische ontslagcriteria voor de moeder, terwijl de pediater dit op zijn beurt doet voor de pasgeborene.
De vroedvrouw evalueert naast de
zelfstandigheid van de moeder ook een aantal omgevingsfactoren, psychosociale factoren en de mate waarin de kraamvrouw geïnformeerd naar huis vertrekt.
3.5
Handleiding bij het Klinisch Pad BKZ
Na het beëindigen van het onderzoeksproject in opdracht van de overheid, werd de publicatie van het rapport niet beschouwd als een eindpunt. Het Klinisch Pad BKZ kan pas echt een vruchtbare bijdrage leveren tot een kwaliteitsvolle kraamzorg, indien het zich verspreidt over heel Vlaanderen. Hiertoe werd uit het lijvig rapport een werkbare handleiding gedistilleerd. De handleiding bij het Klinisch Pad BKZ was beschikbaar vanaf oktober 2003 en is een realisatie van het Expertisecentrum Kraamzorg “De Bakermat” in samenwerking met beide Leuvense ziekenhuizen. Het is een praktische
9
leidraad aan de hand waarvan men in geïnteresseerde zorgregio’s een lokale variant van het Klinisch Pad BKZ kan implementeren. De handleiding wil niet aanzetten tot een passieve transplantatie van het Klinisch Pad BKZ, vermits het instrument dient tegemoet te komen aan de lokale noden in zorgregio’s. Mochten er hierbij problemen rijzen, dan kan men steeds met vragen terecht bij een contactpersoon binnen het Expertisecentrum Kraamzorg “De Bakermat” (Expertisecentrum Kraamzorg VlaamsBrabant De Bakermat v.z.w., 2003).
4
Probleemdefiniëring
Ruim drie jaar geleden gaf de overheid door middel van een onderzoeksproject de opdracht om het Klinisch Pad voor Bevallingen met een Kort Ziekenhuisverblijf te implementeren. Dit onderzoeksproject lijkt momenteel slechts bij uitstel of niet te zullen slagen in zijn opzet. Het kan immers pas leiden tot een maatschappelijk voelbare kraamzorgverbetering, wanneer het Klinisch Pad BKZ verspreid over heel Vlaanderen geïmplementeerd wordt. Deze verspreiding is wenselijk vermits de vraag naar het Klinisch Pad BKZ waarschijnlijk zal toenemen. Enerzijds zien zorgverleners in dat hun individuele inzet niet langer volstaat om patiëntgericht en kwaliteitsvol kraamzorg te verlenen. Anderzijds verlaten steeds meer kraamvrouwen vroegtijdig de materniteit omwille van economische en persoonlijke impulsen. Om in de toekomst te kunnen inspelen op deze tendensen, is het bijgevolg belangrijk te onderzoeken waarom de implementatie van het Klinisch Pad BKZ moeizaam verloopt. Vooraleer de problematiek van de implementatie van het Klinisch Pad BKZ wordt beschreven vanuit het standpunt van vroedvrouwen en Kind en Gezin, wordt dit onderzoek ingebed in de literatuur betreffende soortgelijke operaties. Zodoende wordt inzicht verkregen in de complexe implementatie van klinische paden en de succesfactoren en barrières voor transmurale zorgverlening. Tevens leert een blik op de literatuur ons hoe een transmurale samenwerking op Europees niveau kan worden bevorderd en wat de huidige stand van zaken is met betrekking tot klinische paden in de verloskunde in het buitenland.
10
HOOFDSTUK 2. LITERATUUROVERZICHT 1
Complexiteit van het implementeren van klinische paden
1.1
Situering
De implementatie van een klinisch pad is complex en arbeidsintensief.
Door de
toenemende differentiatie in de zorg, heeft een transmuraal klinisch pad impact op heel wat organisaties die (on)rechtstreeks bij de zorg zijn betrokken. De implementatie kan bijgevolg niet vanuit één dienst of vanuit één individu worden opgezet. Ze vraagt een systematische benadering, waarbij een interdisciplinair klinisch team en een managementteam worden betrokken (Vanhaecht et al., 2002). Deze multidisciplinaire aanpak is essentieel om de noodzakelijke kennis en expertise aan te brengen met betrekking tot het hele zorgtraject (Pearson, Goulart-Fisher & Lee, 1995). Het succes van de implementatie hangt enerzijds af van de betrokkenheid van de leiding van organisaties (top-down).
Het leidinggevend niveau heeft een educatieve en
motiverende opdracht (Vanhaecht et al., 2002).
Een projectcoördinator dient de
implementatie vastberaden te ondersteunen (Pearson et al., 1995). Het gaat bij voorkeur om iemand met voldoende “standing” binnen de betrokken organisaties, die bovendien kan rekenen op de steun van alle actoren (Campbell, Hotchkiss, Bradshaw & Porteous, 1998). De projectcoördinator moet op de hoogte zijn van alle voordelen en valkuilen verbonden aan het werken met klinische paden. Het is zijn/haar taak om deze kennis door te geven aan alle betrokkenen. Als projectcoördinator kan bijvoorbeeld een arts of een hoofdvroedvrouw worden aangesteld (Pearson et al., 1995). Anderzijds is ook het mede-eigenaarschap van de basis van organisaties essentieel om te slagen in de implementatie van een klinisch pad (bottom-up ownership). Zorgverstrekkers moeten de implementatie zélf verwezenlijken, vermits dit als minstens even belangrijk wordt ervaren als het uiteindelijke resultaat ervan (Vanhaecht et al., 2002). Er dient naar hun ideeën en bekommernissen te worden geluisterd, zodat ze vertrouwen krijgen in het duurzame karakter en de slaagkansen van de implementatie. Respectvol omgaan met de
11
perspectieven van alle betrokkenen is de sleutel tot succes (Smith, 1997). Zoniet zal de implementatie vroegtijdig stranden door obstructieve interpersoonlijke spanningen (Campbell et al., 1998). De complexiteit van het implementeren van klinische paden komt vooral tot uiting in de weerstand die er omwille van verschillende redenen tegen ontstaat. Allereerst zorgt de implementatie aanvankelijk vaak voor een verzwaring van de zorg, terwijl de voordelen pas op lange termijn zichtbaar worden (Van kelst, 2000). Vervolgens kunnen er twijfels rijzen of de inspanningen wel zullen opwegen tegen de effectiviteit van het klinisch pad. Een andere bron van weerstand is het verwijt dat werken met klinische paden kookboekgeneeskunde is, waardoor de unieke relatie tussen de zorgvrager en de zorgverstrekker tenietgedaan wordt.
Interdisciplinair werken vereist echter een
minimum aan standaardisatie. Er zijn evenwel enkele voorwaarden. Een klinisch pad vertrekt vanuit de klinische relatie tussen het interdisciplinair team en de zorgvrager, en laat de organisatie hierop zo goed mogelijk aansluiten. Indien zorgverstrekkers een andere kijk hebben op de aanpak van een zorgvraag en de literatuur hierover geen eenduidig uitsluitsel geeft, kunnen meerdere klinische paden worden geïmplementeerd. Het bereiken van een consensus is geen doel op zich (Vanhaecht et al., 2002). Het is de bedoeling om een balans te vinden tussen de autonomie van zorgverstrekkers en standaardisatie. Zorgverstrekkers krijgen bovendien controle over de zorg door de standaarden te helpen definiëren (Pearson et al., 1995). Daarnaast hebben ze steeds het recht en de plicht om waar nodig af te wijken van de richtlijn om de zorg meer te individualiseren (Atwal & Caldwell, 2002). Een laatste oorzaak van weerstand is het idee dat klinische paden innovatie en progressie afremmen (Campbell et al., 1998). Men denkt vaak dat klinische paden het onafhankelijk experimenteren en denken verhinderen. Dit wordt weerlegd door het feit dat een klinisch pad op zich reeds een educatie-instrument is, dat o.a. het kritisch denken over variaties in de zorg en kosteneffectieve zorg bevordert. Bovendien worden klinische paden steeds gebaseerd op de meest recente evidence (Pearson et al., 1995).
12
1.2
Deming-cyclus
De implementatie van een klinisch pad gebeurt bij voorkeur stapsgewijs, om de weerstand die eigen is aan het implementeren van innovaties te minimaliseren. Deze stapsgewijze aanpak gebeurt in principe op basis van de kwaliteitscirkel van Deming of de “Plan-Do-Check-Act-cyclus”. De implementatie van een klinisch pad gebeurt in de Act-fase
(Vanhaecht
et
al.,
2002).
Het
Centrum
voor
Ziekenhuis-
en
Verplegingswetenschap ontwikkelde in het kader van het Netwerk Klinische Paden een 30 stappenplan op basis van de Deming-cyclus (zie figuur 1). Het stappenplan vormt een leidraad om op een systematische wijze klinische paden te ontwikkelen, te implementeren en te evalueren (Sermeus & Vanhaecht, 2002). Uit het stappenplan blijkt dat een klinisch pad een dynamisch instrument is, dat voortdurend wordt geëvalueerd om zodoende een maximale kwaliteit van zorg te garanderen (Van kelst, 2000).
Plan Fase: enkele weken Stap 1-6: populatie afbakenen, team samenstellen en eerste versie klinisch pad opbouwen
Act Fase: Stap 21-30: implementatie en continue evaluatie van het pad
Do Fase: 1-2 maand Stap 7-13: gegevens verzamelen over huidige werkwijze en best practice
Check/Study Fase: 1-2 maand Stap 14-20: gegevens Do fase interpreteren en klinisch pad bijwerken op basis van resultaten Figuur 1: Plan-Do-Check-Act-cyclus voor een klinisch pad (Sermeus & Vanhaecht, 2002).
De evaluatie van een klinisch pad gebeurt aan de hand van het Klinisch Pad Kompas. Dit is een evaluatie-instrument dat indicatoren bevat in 5 domeinen: klinische indicatoren, service-indicatoren, team-indicatoren, proces-indicatoren en financiële
13
indicatoren. Het Klinisch Pad voor Bevallingen met een Kort Ziekenhuisverblijf werd in het kader van het eerder vermelde onderzoeksproject met behulp van het Klinisch Pad Kompas geëvalueerd (Van kelst et al., 2002).
1.3 Vlaams - Nederlands Netwerk Klinische Paden Het Vlaams - Nederlands Netwerk Klinische Paden werd in maart 2000 opgestart door het Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap van de Katholieke Universiteit van Leuven. In december 2002 omvatte het 33 ziekenhuizen, waaronder 1 Duitstalig en 7 Nederlandse ziekenhuizen.
De 25 Vlaamse ziekenhuizen
vertegenwoordigen meer dan 50% van de Vlaamse ziekenhuiscapaciteit (Vanhaecht et al., 2003). Het Netwerk wenst ziekenhuizen een diepgaande en continue ondersteuning te bieden bij de complexe ontwikkeling, implementatie en evaluatie van klinische paden (Sermeus et al., 2002). Hiertoe werden onder meer een aantal klinische werkgroepen opgericht, zodat klinische paden voor eenzelfde groep zorgvragers gezamenlijk kunnen worden ontwikkeld. Zo werd in januari 2002 een klinische werkgroep verloskunde opgericht (Vanhaecht et al., 2003). Ziekenhuizen zijn om twee redenen gemotiveerd om aan te sluiten bij het Netwerk. Een eerste reden is kostenbeheersing. In ziekenhuizen worden verblijven geclassificeerd volgens de APR-DRG-methode (Belgische Vereniging der Ziekenhuizen v.z.w., 2005). Voor alle “All Patients Refined-Diagnosis Related Groups” wordt er op basis van de gegevens van de 3 meest recente jaren een gemiddelde verblijfsduur berekend (Van kelst et al., 2002). Op basis van die nationale gemiddelde verblijfsduur wordt een verantwoorde verblijfsduur vastgesteld, zo ook voor de groep “normale vaginale bevalling”.
De verantwoorde verblijfsduur is sinds 2002 de basis voor het
referentiebedrag dat een ziekenhuis voor deze groep ontvangt (Technische Cel voor het beheer van de MKG-MFG data, n.d.). Vandaar dat ziekenhuizen aansluiten bij het Netwerk om door middel van klinische paden tot een beheersing en verkorting van de verblijfsduur te komen. De tweede reden van hun aansluiting is de wens om via klinische paden kwaliteitsvolle en patiëntgerichte zorg te verlenen. Klinische paden hebben immers een evidence based karakter, dat garant staat voor een verbetering van
14
de kwaliteit van de zorg.
Gezien klinische paden op evidence gebaseerd zijn, is
bovendien vergelijking en benchmarking mogelijk. In de evaluatie van klinische paden worden
hiertoe
dezelfde
indicatoren
gehanteerd
(Sermeus
et
al.,
2002).
Blijkens één van de principes van het “Charter over patiëntgestuurde zorg en klinische paden”, stelt het Netwerk zich ook open voor transmurale klinische paden (Netwerk Klinische Paden, 2003): “Het ziekenhuis engageert zich ertoe om de transmurale samenwerking in het klinisch pad op te nemen indien de toestand van de patiënt dit toelaat, het de zorg voor de patiënt ten goede komt en beantwoordt aan de voorkeur van de patiënt. De continuïteit van zorg via de integratie met de thuiszorg is hierbij een belangrijk gegeven.”
2
Succesfactoren en barrières voor transmurale zorg
2.1
Overschakeling naar nieuw ziekenhuisconcept
Van ziekenhuizen wordt verwacht dat ze in de toekomst een zorgaanbod zullen aanbieden met als rode draad: zorg op maat, vraaggestuurde zorg en zorgcontinuïteit. Volgende aspecten maken deel uit van het nieuw ziekenhuisconcept (De Rycke, 2002): - integrale benadering van de behandeling via zorgprogramma’s, zowel intramuraal als in relatie tot de extramurale sector - op evidentie gestoelde medische praktijk - transmurale taakverdeling en complementariteit - gouden standaarden inzake kwaliteit van de medische activiteit - substitutie van residentiële behandeling door daghospitalisatie De implementatie van deze aspecten vereist een ingrijpende verschuiving binnen de ziekenhuisorganisatie, ‘from fragmentation to collaboration’ (Mintzberg, 1997). De traditionele ziekenhuisorganisatie op basis van horizontale operationele entiteiten en verticale professionele zuilen (zie figuur 2), zal plaats maken voor een service-line organisatie (zie figuur 3). Het traject dat de zorgvrager doorloopt, is de centrale as waarrond de organisatieprocessen vorm krijgen. Deze nieuwe oriëntatie heeft o.a. tot doel het zorgconcept beter te expliciteren en het interdisciplinair werken te versterken (Sermeus & Vanhaecht, 2002).
15
M e d is c h d e p a r te m e n t
L o g is t ie k e d ep artem en ten
V e r p le e g k u n d ig d e p a rte m e n t
a p o th e e k
P a ra m e d is c h d ep artem en t
d a g z ie k e n h u is
o p e ra tie k w a rtie r
p o lik l in ie k
disciplines / specialismen
v er p le e g e e n h e d e n
M e d is c h o n d e rs teu n e n d e d e p a rt em en te n
Figuur 2: De traditionele ziekenhuisorganisatie (Vleugels, 1998).
Klinische paden zijn een geschikt middel om het nieuw concept gestalte te geven, vermits ze kunnen worden aangevat vóór, en worden verlengd tot ná het verblijf in het ziekenhuis (Vleugels, 1998). Zorgvragers ondergaan hierdoor niet langer een reeks weinig gecoördineerde interventies (Sermeus & Vanhaecht, 2002).
Het zorgtraject
wordt aangeboden als een continuüm, waarbij de traditionele scheidingslijnen tussen intra- en extramuraal worden overstegen (Vleugels, 1998).
M e d is c h d e p a r te m e n t h o s p ita l w a r d s V e r p le e g eenheden
o ne d ay
dhaogs zp ie itakl e n h u is
o u tp a t ie n t c lin ic
p o li k lin i e k
o p era tin g e r a tie th e O a trpes
k w a r ti e r
M e d is c h o n d e r a n c illa ry s te u n e n d e d ie n s te n d e p a r tm e n t L AB RX e tc
p h a rm a cy
ap o th e e k
P a1
P a2
P a3
V e r p le e g k u n d ig d e p a r te m e n t
L o g is t ie k e d e p a r te m e n t e n
P a ra m e d is c h d e p a r te m e n t
Figuur 3: Het nieuw ziekenhuisconcept waarin de zorgvrager centraal staat (Vleugels, 1998).
16
2.2
Opleiding en nascholing van zorgverstrekkers
Kwaliteitsvol samenwerken in de klinische praktijk vereist het aanleren van voldoende interprofessionele vaardigheden (Kvamme, Olesen & Samuelsson, 2001).
Deze
vaardigheden worden evenwel binnen de huidige gezondheidszorgopleidingen onvoldoende beschouwd als kerncompetenties (McPherson, Headrick & Moss, 2001). Gezondheidszorgopleidingen vormen zodoende een voedingsbodem voor het ontstaan van attitudegebonden barrières om samen te werken, zoals rivaliteit en een gebrek aan respect.
Naast
attitudegebonden
barrières
staan
ook
structurele
barrières
interprofessioneel leren en werken in de weg, zoals het verschil in leeftijd, opleidingsniveau en klinische ervaring van zorgverstrekkers (McPherson et al., 2001). Onderwijsinstellingen moeten actief op zoek gaan naar mogelijkheden om deze barrières te overwinnen. Overtuigingen en ideologieën binnen de huidige opleidingen moeten worden uitgedaagd (Kvamme et al., 2001). Het is immers niet langer voldoende dat studenten de waarde van de eigen professie beseffen (Daly, 2004).
2.3
Ondersteunende middelen
De uitbouw van transmurale interdisciplinaire zorg vereist eerst en vooral voldoende personele middelen.
Het belang hiervan blijkt uit het volgende.
In universitaire
ziekenhuizen worden zorgveranderingen ondersteund door personeel dat bijna uitsluitend hier rond werkt. In kleinere, regionale ziekenhuizen is hiervoor vaak geen personeel in dienst, waardoor de uitbouw van transmurale zorg sterk wordt bemoeilijkt. De druk van de dagelijkse activiteiten is dusdanig groot, dat zorgverstrekkers niet in staat zijn om daarnaast efficiënt en effectief te werken aan zorgveranderingen. Uit onderzoek blijkt overigens dat om diezelfde reden vooral universitaire ziekenhuizen werken volgens de methodiek van klinische paden (Darer, Pronovost & Bass, 2002). Behalve personele middelen moet er dus ook voldoende tijd beschikbaar zijn. Deze tijd biedt ruimte aan de noodzakelijke reflectie en flexibiliteit tijdens de tijdrovende uitbouw van transmurale zorg (van Eyk & Baum, 2002). Tenslotte dienen tevens voldoende financiële middelen beschikbaar te zijn (Berendsen, Schuling & Meyboom-De Jong, 2002). Zorginnovaties worden vaak slechts ondersteund door een éénmalige toewijzing van een beperkt budget. Dit betekent dat de innovatie vaak niet aanhoudt éénmaal de
17
subsidie wegvalt. Dergelijke periodieke processen dragen onvoldoende bij tot blijvende zorgveranderingen binnen de gezondheidssector.
De overheid dient daarom een
fundamentele shift te maken in de manier waarop ze subsidieert (van Eyk & Baum, 2002). Momenteel gebeurt dit vooral in functie van individuele prestaties, zoals de verblijfsduur op materniteiten.
Gescheiden financiële stromen per echelon werken
echter gefragmenteerde zorg in de hand.
In de toekomst dient een structurele
subsidiëring over de grenzen van echelons heen, het spenderen van middelen in samenwerkingsinitiatieven te stimuleren.
Zoniet zullen periodieke veranderingen
slechts leiden tot frustraties en ontgoochelingen, in plaats van tot het vestigen van een vereiste innovatiecultuur.
Deze cultuur creëert bereidwillige zorgverstrekkers die
wensen te experimenteren met innovaties, hoewel dit meer inspanningen vereist dan het drijven op routines (Mur-Veeman, van Raak & Paulus, 1999). Zorgverstrekkers pleiten in dit verband tevens voor deregulering en flexibiliteit op het vlak van overheidsreglementering (De Rycke, 2002). De overheid moet de limieten van haar rol erkennen en komen tot een evenwichtige balans tussen inmenging en voldoende afstand (Mur-Veeman et al., 1999). De rol van de overheid dient beperkt te blijven tot het creëren van een algemeen beleidskader waarbinnen kwalitatief goede zorg dient te worden aangeboden.
De controlerende rol van de overheid moet wellicht worden
teruggebracht tot het vastleggen van wat zorgverstrekkers moeten bereiken. De creatie van parallelle structuren die een dynamische samenwerking verhinderen, moet tevens worden vermeden (De Rycke, 2002). De meest wenselijke overheidssturing is een sturing op maat door middel van wetgeving én het aanreiken van aangepaste middelen en instrumenten aan specifieke lokale settings (Mur-Veeman et al., 1999).
2.4
Verschillen in zorgfilosofie tussen professies en sectoren
Tussen de intramurale en de extramurale zorgsector is er vaak wantrouwen en rivaliteit. Hetzelfde wantrouwen heerst tussen verschillende professionele groepen, o.a. ten gevolge van hun sterke identiteit en een zekere loyaliteit die ze voelen t.o.v. de instelling waar ze werken. Deze attitudes zijn vaak gebaseerd op vooroordelen, ten gevolge van een gebrek aan inzicht in elkaars werking en visie. Het wantrouwen wordt nog versterkt wanneer er sprake is van veranderingen die als bedreigend worden
18
aanzien, bijvoorbeeld wanneer verantwoordelijkheden worden getransfereerd (van Eyk & Baum, 2002). Naast barrières ten gevolge van attitudes, bemoeilijken ook inherente verschillen tussen professies en sectoren een vlotte transmurale samenwerking. Activiteiten in het ziekenhuis zijn doorgaans strakker geprotocolleerd dan in de thuiszorg.
Bij een
transmurale samenwerking ontstaat echter een nieuw
multidisciplinair team vanuit verschillende culturen, waarbij veranderingen in het voorheen gebruikelijke protocol onvermijdelijk zijn (Berendsen et al., 2002). Beide partijen moeten voor een stuk afwijken van hun routines en standaarden, wat onvermijdelijk gepaard gaat met weerstand. Tot slot wordt een vlotte samenwerking bemoeilijkt door o.a. bekommernissen met betrekking tot aansprakelijkheid bij medisch falen en verschillen qua ontslagregeling, vakjargon, enz. (Headrick, Wilcock & Batalden, 1998). Bovenstaande barrières voor transmurale zorg vervagen wanneer zorgverleners vanuit het perspectief van zorgvragers de nood aan samenwerking erkennen. Patiëntgerichte zorg wordt zodoende de basisfilosofie over de grenzen van sectoren en professies heen (Daly, 2004). Transmurale zorg is samenwerken aan een meervoudige zorgvraag en daarbij interdisciplinaire verschillen constructief aanwenden (van Eyk & Baum, 2002). Verschillen in persoonlijke en professionele kennis, ervaring en expertise liggen immers aan de basis van de meerwaarde van transmurale zorg ten opzichte van gefragmenteerde zorg (Davies, 2000).
2.5
Schriftelijke en verbale communicatie
Alle beschikbare middelen dienen te worden ingezet om te komen tot efficiënte interdisciplinaire communicatie. De huidige interdisciplinaire communicatie beperkt zich meestal tot geschreven documenten, zoals verwijsbrieven bij ontslag. Dergelijke documenten leiden vaak tot een passieve samenwerking, met per discipline een éénzijdige input in de zorg (Daly, 2004). Bovendien blijken ze in de praktijk slechts een beperkte informatiewaarde te hebben. De zorgverstrekker die de zorg overneemt stelt dikwijls vast dat voor hem/haar essentiële gegevens op het document ontbreken, zoals een managementplan voor het verdere verloop van de zorg en een vermelding van
19
welke informatie aan de zorgvrager werd medegedeeld. Een standaard verwijs- en ontslagdocument is bijgevolg een essentieel onderdeel van een transmuraal klinisch pad. Men moet hierbij streven naar een uniform werkdocument dat tijdig toegankelijk is voor alle zorgverstrekkers die het nodig hebben. De meest voor de hand liggende werkwijze is het rechtstreeks meegeven van dit document met de zorgvrager (Hampson, Roberts & Morgan, 1996). Naast schriftelijke communicatie, is tevens interdisciplinaire verbale communicatie essentieel. Verbale communicatie stimuleert het ontwikkelen van een gezamenlijke motivatie en visie met betrekking tot het zorgtraject. Zo vormen multidisciplinaire meetings rond de ontwikkeling van een transmuraal klinisch pad een uitgelezen manier om de informatiedoorstroming tussen professies en sectoren te bevorderen (Daly, 2004; Van kelst, 2000). Berendsen et al. (2002) en Van kelst (2000) wijzen op de marginale rol van de huisarts bij deze informatiedoorstroming.
3
Transmurale zorg en klinische paden in het buitenland
3.1
Europese targets voor kwaliteitsverbetering op het raakvlak tussen eerstelijns en tweedelijns gezondheidszorg
Verschillende Europese landen worden met gelijkaardige uitdagingen geconfronteerd wat betreft hun gezondheidszorgsystemen. Om in de toekomst een kwalitatief goede zorg te kunnen garanderen, dringt zich een betere coördinatie op tussen de eerstelijns en tweedelijns gezondheidszorg. Voor de European Working Party on Quality in Family Practice (EQuiP) vormde dit de aanleiding om een aantal aanbevelingen te formuleren ter bevordering van de transmurale zorg in Europa. EQuiP wenst hiermee een discussie te openen tussen alle actoren die betrokken zijn bij de gezondheidssector. Wanneer deze discussie leidt tot een actieplan, zal de fragmentatie van de zorg ter hoogte van de grenszone tussen de eerstelijns en tweedelijns zorg afnemen. Hiertoe zijn echter een aantal ingrijpende veranderingen nodig op grote schaal (Kvamme et al., 2001). Voor een overzicht van de aanbevelingen van EQuiP wordt verwezen naar appendix 2.
20
3.2
Klinische paden in de verloskunde
In de Verenigde Staten verschenen een aantal studies rond de ontwikkeling van klinische paden in de verloskunde (Van kelst et al., 2002). Oberer & Auckerman (1996) ontwikkelden een klinisch pad voor vaginale bevallingen en sectio’s, om de kwaliteit van de zorg te verhogen, de kosten te verlagen en de verblijfsduur te verminderen. Door de succesvolle implementatie van het klinisch pad daalde de verblijfsduur na een vaginale bevalling van 2,02 dagen naar 1,67 dagen. Er werd na de implementatie van het klinisch pad geen toename van het aantal heropnames vastgesteld. Ransom (1998) beschrijft de ontwikkeling van een klinisch pad voor vaginale bevallingen. Er wordt verklaard hoe het klinisch pad de kwaliteit van de zorg kan verbeteren en de kosten kan doen dalen. Holland (1998) ontwikkelde een klinisch pad voor kort ziekenhuisverblijf waarin de moeder- en kindzorg volledig werden samengebracht. Jones (1999) beschrijft het ontwerp, de implementatie en de evaluatie van een interdisciplinair klinisch pad voor moeder- en kindzorg.
Het klinisch pad verbeterde de communicatie en de
samenwerking tussen de verschillende disciplines. Verder was er ten gevolge van het klinisch pad een betere coördinatie van de zorg op het ogenblik van het ontslag. Brandsma (2000) ontwikkelde en implementeerde een klinisch pad voor vroeg postpartumontslag na ongecompliceerde bevallingen.
In dit klinisch pad wordt
telefonische follow-up voorzien 2 en 5 dagen na het ontslag, om zodoende tegemoet te komen aan de informatiebehoefte van kraamvrouwen en hun nood aan zorgcontinuïteit. Binnen het klinisch pad worden multiparae binnen de 24 uren postpartum ontslagen en nulliparae binnen de 48 uren postpartum.
Ten gevolge van het pad daalde de
gemiddelde verblijfsduur significant. Dit veroorzaakte een significante kostenbesparing zowel met betrekking tot de verblijfskost als met betrekking tot de kost voor zorg in het postpartum en pediatrische zorg.
Er werd geen significant verschil in het aantal
heropnames van baby’s vastgesteld. Het aantal heropnames van moeders was in lichte mate gestegen, weliswaar klinisch niet significant. Door de telefonische follow-up 2 en 5 dagen na het ontslag bleef de continuïteit van de zorg behouden en verhoogde de tevredenheid van de kraamvrouwen (Brandsma, Calhoun & Vannatta, 2000). In Canada ontwikkelden Kirkham & Grzybowski (1999) de “Maternity Care Guidelines” checklist om zorgverstrekkers te helpen bij de tijdrovende implementatie
21
van klinische richtlijnen voor de prenatale zorg. De checklist is een nuttige en beknopte geheugensteun voor het bieden van evidence based zorg aan zwangere vrouwen. De lijst is chronologisch opgebouwd langs een tijdsas en bevat 3 categorieën: klinische handelswijzen, onderzoeken en onderwerpen die in een gesprek met de zwangere vrouw dienen aan bod te komen (Kirkham & Grzybowski, 1999). In het Verenigd Koninkrijk ontwikkelde en implementeerde De Luc (2000) een klinisch pad voor prenatale en postnatale begeleiding (Van kelst et al., 2002). In dit pad wordt de klemtoon gelegd op informatie-overdracht en het verminderen van het aantal postnatale bezoeken afgelegd door de vroedvrouw. Het pad start bij de eerste prenatale afspraak en wordt gevolgd tot 10 dagen postpartum. Uit de studie blijkt dat het klinisch pad de verblijfsduur verkort. De postnatale bezoeken door een vroedvrouw werden teruggebracht tot maximaal 10 dagen postpartum. Verder blijkt dat er in het postpartum nood is aan een betere informatie-overdracht naar de moeder. Er werden maar weinig echt klinische outcomes gemeten. In 2003 werd onder leiding van Ferguson en Fox het “All-Wales clinical pathway for normal labour” ontwikkeld en geïmplementeerd door en voor vroedvrouwen en gynaecologen uit diverse gebieden in Wales (National Health Service Wales, n.d.). Voor vroedvrouwen vormt het een evidence based leidraad om kraamzorg te verlenen met een minimum aan onnodige interventies. Voor zwangere vrouwen is het een hulpmiddel om vaginaal te bevallen. Het klinisch pad bestaat uit een onderdeel voor het registreren van telefonisch advies tijdens de vroege arbeid, een deel voor het registreren van het eerste onderzoek tijdens de arbeid, een onderdeel om het verdere verloop van de actieve arbeid op te registreren en een partogram. Zwangere vrouwen hebben inzage in het klinisch pad zodat ze er kunnen uit leren. Bijkomend werd een folder ontwikkeld om vrouwen te informeren over het klinisch pad. Uit bovenstaande opsomming blijkt dat dit thesisonderzoek een aspect belicht van de implementatie van verloskundige klinische paden, dat nog niet eerder werd onderzocht. Omwille van het doorslaggevende belang van het mede-eigenaarschap van de basis van organisaties om een klinisch pad succesvol te implementeren, is het uitermate waardevol en relevant om de implementatie van het Klinisch Pad BKZ te onderzoeken vanuit het standpunt van vroedvrouwen. Het inzicht dat hierdoor verworven wordt kan
22
enerzijds bijdragen tot de verdere verspreiding van het Klinisch Pad BKZ. Anderzijds kunnen de bevindingen en de aanbevelingen van dit onderzoek een leidraad vormen voor een succesvolle aanpak bij andere toekomstig te implementeren transmurale klinische paden.
23
HOOFDSTUK 3. METHODOLOGIE 1
Vraagstelling
Om visies, ervaringen en verwachtingen
van vroedvrouwen
aangaande de
implementatie van het Klinisch Pad voor Bevallingen met een Kort Ziekenhuisverblijf in beeld te brengen, is het noodzakelijk de vroedvrouwen hierover te ondervragen. Voor dit onderzoek werden volgende onderzoeksvragen geselecteerd, die werden beantwoord voor zover dit via bevraging van vroedvrouwen mogelijk was: 1. Wat zijn de bevorderende en de bemoeilijkende factoren voor de implementatie van het Klinisch Pad BKZ op Vlaams niveau? Welke gevolgen heeft de implementatie van het Klinisch Pad BKZ op de ziekenhuisorganisatie en de organisatie van de extramurale zorg? 2. Wat zijn de positieve en de negatieve ervaringen met betrekking tot de implementatie van het Klinisch Pad BKZ? 3. Welke verwachtingen hebben de betrokkenen van de eerstelijns en tweedelijns gezondheidszorg ten aanzien van de toekomstige implementatie van het Klinisch Pad BKZ? 4. Het Klinisch Pad BKZ is een voorbeeld van een transmurale samenwerking binnen de gezondheidszorg. Zijn de bevorderende en de bemoeilijkende factoren, de positieve en de negatieve ervaringen en de verwachtingen vergelijkbaar met datgene wat in de literatuur bij soortgelijke operaties teruggevonden werd?
2
Aard van het onderzoek en keuze onderzoeksmethode
2.1
Verkenning onderzoeksdomein
Begin oktober 2004 werd naar het Expertisecentrum Kraamzorg “De Bakermat” te Leuven een e-mail gestuurd waarin het opzet van dit thesisonderzoek werd uiteengezet en waarbij om medewerking werd gevraagd. Met alle daarop volgende Key Informants werd op dezelfde manier contact opgenomen, hetzij telefonisch, hetzij via e-mail. Op
24
die manier werd elke te interviewen persoon vooraf op de hoogte gebracht van het opzet van dit onderzoek, waarna om medewerking werd gevraagd.
Geen enkele
gecontacteerde Key Informant weigerde mee te werken aan het onderzoek. Midden oktober 2004 werden 3 verkennende gesprekken gevoerd. Een eerste gesprek werd gevoerd met de coördinator van het Expertisecentrum Kraamzorg “De Bakermat”. Dit eerste gesprek bracht meer duidelijkheid over het gebruik en de doelstellingen van het Klinisch Pad BKZ. Later werd door middel van een bijkomend gesprek met de coördinator aanvullend inzicht verkregen in het onderzoeksdomein.
Een tweede
verkennend gesprek werd gevoerd met een vroedvrouw van de Praktijk voor Vroedkunde “De Bakermat”. Tot slot was er een gesprek met het departementshoofd van de opleiding Vroedkunde van de Arteveldehogeschool te Gent.
Deze drie
gesprekken waren als een soort “verkenningsronde” bedoeld om een beter inzicht te krijgen in het Klinisch Pad BKZ.
De gesprekken waren, samen met de gelezen
literatuur, richtinggevend bij het opstellen van de vragen voor de verdere interviews.
2.2
Key Informant Interviews
Het doel van de studie is het identificeren en beschrijven van visies, ervaringen en verwachtingen van vroedvrouwen aangaande de implementatie van het Klinisch Pad BKZ.
We kozen hierbij voor kwalitatief onderzoek.
Praktijkgericht kwalitatief
onderzoek kan volgens Maso en Smaling (1998) een bijdrage leveren aan de ondersteuning of verbetering van situaties. Bovendien is kwalitatief onderzoek voor dit onderzoeksdomein relevant omwille van het feit dat er weinig voorkennis bestaat over het onderwerp. Het is voorbarig om in dit stadium hypothesen voorop te stellen en te willen toetsen (Maso & Smaling, 1998). Bij kwalitatief onderzoek is het zeer belangrijk om de “meest geschikte personen” te bevragen over hun kennis met betrekking tot het onderwerp, zodat een antwoord kan worden gegeven op de eerder geformuleerde vraagstelling. Kwalitatief onderzoek laat immers slechts een beperkte onderzoekspopulatie toe. De respondenten zijn voor het onderzoek sleutelfiguren in het begrijpen van het bestudeerde fenomeen, vandaar dat
25
deze methode van bevragen Key Informant Interviews wordt genoemd (Beeckman, 2004). In de probleemdefiniëring staat de praktische haalbaarheid en de relevantie van het implementeren van het Klinisch Pad BKZ centraal.
In functie daarvan is een
diepgaande bevraging van de respondenten via semi-gestructureerde interviews aangewezen (Van Looy et al., 2002). Deze manier van interviewen verzekert immers dat alle nodige informatie kan ingewonnen worden, terwijl de respondent de vrijheid behoudt om te antwoorden. Zodoende creëren de interviews een rijke beschrijvende context, wat dit kwalitatief onderzoek waardevol en interessant maakt (Beeckman, 2004).
2.2.1
Onderzoekspopulatie
Via het interviewen van sleutelinformanten moet de onderzoeker proberen toegang te krijgen tot informatie die anders niet zou verkregen worden. De sleutelinformanten worden dus in feite onderzoeksmedewerkers. Zoals eerder vermeld is het bijgevolg uiterst belangrijk om net dié personen te interviewen die het best op de hoogte zijn van de gewenste informatie. Daarom werd voor de bepaling van de onderzoekspopulatie beroep gedaan op selectiecriteria die data-gestuurd waren.
De steekproef werd
ingegeven door de onderzoeksvraag (Beeckman, 2004). Het doelgericht trekken van de steekproef verliep volgens de sneeuwbalmethode en werd stopgezet wanneer het saturatiepunt werd bereikt (Maso & Smaling, 1998). De sleutelinformanten werden bewust niet at random geselecteerd, omdat sommige personen uit de studiepopulatie onvoldoende
over
het
onderwerp
wisten.
Indien
door
gerandomiseerde
steekproeftrekking net deze mensen in het onderzoek zouden opgenomen zijn, dan zou de random steekproef een bron van invaliditeit betekend hebben voor het onderzoek. Op basis van weloverwogen doelgerichte steekproeven kunnen bovendien evenzeer wetenschappelijke uitspraken gedaan worden (Beeckman, 2004). Om een zo volledig mogelijk beeld te krijgen van de visies, ervaringen en verwachtingen aangaande de implementatie van het Klinisch Pad BKZ, werd geopteerd
26
om in de steekproef vroedvrouwen op te nemen met een verschillende plaats van tewerkstelling.
Enerzijds werden vroedvrouwen geïnterviewd die óf werken in de
intramurale zorgverlening, óf werken in de extramurale kraamzorg. Anderzijds waren deze vroedvrouwen als gevolg van hun plaats van tewerkstelling vertrouwd met het werken met hetzij het Klinisch Pad BKZ, hetzij andere klinische paden in de verloskunde. Er werd tevens gewaakt over de homogeniteit van de respondenten. Voor deelname aan het onderzoek dienden de respondenten zonder werkervaring met het Klinisch Pad BKZ, een minimum aan voorkennis te hebben betreffende dit klinisch pad. Door middel van deze brede en tegelijk doelgerichte steekproef, werd getracht om de onderzoeksvragen te benaderen vanuit complementaire en conflicterende invalshoeken. -
Intramuraal tewerkgestelde hoofdvroedvrouwen In Brugge was er een gesprek met een hoofdvroedvrouw van het ziekenhuis AZ Sint-Jan AV. In Leuven zijn er verschillende contacten geweest. In het Universitair Ziekenhuis Gasthuisberg was er een interview met een hoofdvroedvrouw. In het Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart was er een gesprek met een hoofdvroedvrouw en een adjunct. Tot slot werd er een interview afgenomen van een hoofdvroedvrouw van het Algemeen Ziekenhuis Maria Middelares·Sint-Jozef te Gent.
-
Intramuraal tewerkgestelde vroedvrouwen Er was een gesprek met een vroedvrouw die tewerkgesteld is in het Algemeen Stedelijk Ziekenhuis Campus Wetteren. Zij is tevens projectmedewerkster van het Skillslab en het Centrum voor Onderwijsontwikkeling van de Universiteit Gent. Vervolgens werden 2 vroedvrouwen geïnterviewd die werken op verschillende diensten in het Universitair Ziekenhuis Gasthuisberg te Leuven. Tot slot was er een gesprek met een vroedvrouw die in het Ziekenhuis Gasthuisberg te Leuven de taak van verpleegkundig specialist verloskunde gynaecologie op zich neemt. Zij is tevens docent aan de Katholieke Hogeschool Leuven en is als klinisch expert verbonden aan de werkgroep verloskunde van het Netwerk Klinische Paden.
-
Vroedvrouwen werkzaam in de Praktijk voor Vroedkunde “De Bakermat” Er werden drie vroedvrouwen geïnterviewd die tewerkgesteld zijn binnen de Praktijk voor Vroedkunde “De Bakermat”. Eén van hen is tevens medewerkster van het Expertisecentrum Kraamzorg “De Bakermat”.
-
Zelfstandige vroedvrouwen in hoofdberoep Er werden twee zelfstandige vroedvrouwen in hoofdberoep geïnterviewd. Eén van hen is lid van de equipe van “’t Geboortehuis” te Zwijnaarde. De andere vroedvrouw werkt in de regio van Sint-Niklaas. Beiden werken eveneens ten dele in de Arteveldehogeschool te Gent.
27
-
In de Arteveldehogeschool te Gent vond tevens een gesprek plaats met het departementshoofd van de opleiding Vroedkunde.
-
Vroedvrouwen werkzaam in Expertisecentra voor Kraamzorg Enerzijds werd een gesprek gevoerd met de coördinator van het Expertisecentrum Kraamzorg “De Bakermat” te Leuven. Anderzijds werd een medewerkster van het Expertisecentrum Kraamzorg “De Kraamvogel” te Antwerpen geïnterviewd.
-
Kind en Gezin In de hoofdzetel van Kind en Gezin te Brussel was er een gesprek met een personeelslid uit de Afdeling Preventieve Gezinsondersteuning. Zij is de enige respondent die geen opleiding vroedkunde genoot. Niettemin was het uitermate relevant om met haar een gesprek te voeren. Kind en Gezin erkent en subsidieert immers de Vlaamse Expertisecentra voor Kraamzorg. Op deze manier oefent het een belangrijke invloed uit op de werking van o.a. het Expertisecentrum Kraamzorg “De Bakermat”. In het kader van dit onderzoek was een gesprek echter vooral relevant omwille van het feit dat Kind en Gezin zich indirect inzet voor de bekendmaking van het Klinisch Pad BKZ. Kind en Gezin doet dit via het “Protocol voor gestructureerde samenwerking tussen vroedvrouwen en regioteamleden van Kind en Gezin in de postnatale periode”, waarvoor deze respondent de contactpersoon is.
In appendix 3 vindt u een overzicht van de gevoerde interviews.
2.2.2
Werkwijze en gegevensverzameling
Het doel van de studie was het verkrijgen van rijke informatie over de implementatie van het Klinisch Pad BKZ, eerder dan het streven naar representativiteit van de informatie. Rijke data waren nodig om goed te kunnen interpreteren. Door informanten intens en diepgaand te interviewen, werd dergelijke gedetailleerde informatie verkregen (Charmaz, 2003).
Soms werden daarnaast secundaire databronnen verkregen van
sleutelinformanten, die door de onderzoeker eveneens naar inhoud werden geanalyseerd (Beeckman, 2004). De interviews vingen aan met een introductie om de ‘toon’ van het interview te zetten en het interpersoonlijk klimaat van overeenstemming te laten groeien. Tijdens deze introductie stelde de onderzoeker zich voor en werd het opzet van het interview toegelicht. Aan het einde van de introductie werd toestemming gevraagd voor het interview en voor de opname ervan met een dictafoon. Zodoende werden nadelige
28
percepties van de respondent in verband met controle of ‘macht’ van de interviewer vermeden. Door het gebruik van een dictafoon werd de uitvoering van het interview gemakkelijker, vermits een vlot gesprek mogelijk was. De interviewer kon zich meer concentreren op het gesprek, omdat niet alles nauwgezet moest worden genoteerd (Beeckman, 2004).
Zodoende kon de interviewer ongestoord een open en
geïnteresseerde houding aannemen (Maso & Smaling, 1998). Alle tapes werden na het gesprek gelabeld met een nummer. De onderzoeker typte nadien de gesprekken zo snel mogelijk uit. Dit gebeurde in de meeste gevallen binnen de week. Bij het voorbereiden van de vragen werd een logische volgorde gehanteerd.
Dit
impliceerde echter niet dat de vragen noodzakelijk in de vooraf bepaalde volgorde werden gesteld.
De vragenlijst diende enkel als een leidraad voor het gesprek.
Wanneer de respondent een aspect aanhaalde dat normaal later aan bod zou komen, werd de sleutelinformant niet onderbroken. Het gesprek volgde de gedachtegang van de respondent.
Per vraag werd telkens slechts één aspect van het onderzoeksdomein
behandeld. De vragen werden echter zo opgesteld dat het volledige onderzoeksdomein gedurende het gesprek aan bod kwam. De vooropgestelde vragen waren open vragen en contrast-vragen.
Hiermee werd geprobeerd om gelijkenissen en verschillen te
achterhalen bij de respondenten.
Verder werden de gesprekken en het daaruit
voortvloeiende resultaat verrijkt door het gebruik van zowel beschrijvende vragen, structurerende vragen, vergelijkende vragen als opinievragen.
De vragenreeksen
werden gaandeweg gewijzigd, als gevolg van de vooruitgang van het onderzoek. Nieuwe elementen die in een bepaald gesprek naar voor kwamen, werden in latere gesprekken getoetst (Beeckman, 2004).
Er werden verschillende vragenreeksen
gebruikt naargelang de vroedvrouwen vertrouwd waren hetzij met het Klinisch Pad BKZ, hetzij met andere klinische paden in de verloskunde. Voor het gesprek met Kind en Gezin werd een afzonderlijke vragenreeks gebruikt. De vragenreeksen die werden gebruikt bij de interviews, zijn terug te vinden in appendix 4. De interviews werden van midden oktober tot eind december 2004 afgenomen. De gesprekken duurden ongeveer 45 minuten tot 2 uur. Meestal verliepen de gesprekken heel vlot en werd heel wat informatie ingewonnen.
29
2.2.3
Gegevensverwerking
Tijdens de data-analyse werden de onderzoeksdata georganiseerd en gestructureerd om er betekenissen uit af te leiden. Bij kwalitatief onderzoek gebeurt de data-analyse niet lineair, het is een interactief proces. De verzameling en de analyse van de informatie verlopen gelijktijdig en sturen elkaar. De analyse startte kort nadat de eerste gegevens werden verzameld.
De kritische interpretatie van de eerste gegevens stuurde het
volgende interview bij.
Hierdoor ontstond er een cyclische afwisseling tussen het
verzamelen en analyseren van de bekomen gegevens, vandaar de naam cyclischinterpretatieve methode van data-analyse (Van Looy et al., 2002). Deze methode hielp de onderzoeker bij de synthese, de interpretatie, het linken, het zien van relaties en de verificatie van de bevindingen (Beeckman, 2004). Tijdens de semi-gestructureerde interviews werden dezelfde vragen gesteld aan elke groep respondenten. De analyse begon met het verzamelen van de gegevens per groep. Vervolgens werden de antwoorden per vraag gebundeld en vergeleken. Voor elke respondent werd een andere kleur gebruikt, zodat gemakkelijk kon worden teruggevonden wie wat gezegd had. Aangezien het ging om een beperkte populatie gebeurde het eigenhandig uittypen en samenbrengen van de gegevens op computer op een vlotte manier. Vervolgens werden de data zowel geanalyseerd naar inhoud als op basis van de verschillende onderzoeksvelden (Beeckman, 2004). Bij de verwerking van de gegevens werden enkel de resultaten van de analyse gerapporteerd, niet de data zelf. Vermits het voor dit onderzoek geen belang heeft welke persoon wat heeft aangehaald, werden nergens in de resultaten namen genoemd. De bevindingen werden samengevoegd naargelang de types respondenten (Beeckman, 2004).
2.2.4
Methodologische kwaliteit
Net zoals bij kwantitatief onderzoek, is het evenzeer bij kwalitatief onderzoek uiterst belangrijk
te
waken
over
de
validiteit
en
de
betrouwbaarheid
van
de
onderzoeksresultaten ten einde bias te voorkomen. In het Engels gebruikt men de term
30
“trustworthiness” om de methodologische kwaliteit van kwalitatief onderzoek aan te duiden (Polit, Beck & Hungler, 2001). Om de methodologische kwaliteit van de onderzoeksresultaten te verhogen, werd er voorafgaand
aan
de
interviews
onderzoeksdomein te leren kennen.
een
verkenningsronde
ingelast
om
het
Vervolgens behield de onderzoeker tijdens de
interviews een zekere afstand tegenover het onderzoeksveld en de respondenten. De ondervrager maakte immers geen deel uit van het te onderzoeken veld en was er volledig leek aan. De invloed op de methodologische kwaliteit van veranderingen doorheen de tijd, de geschiedenis en de maturiteit van de onderzoekspopulatie, werden grotendeels tenietgedaan doordat de interviews allen werden afgenomen gedurende de laatste 3 maanden van 2004 (Beeckman, 2004). De afgenomen interviews waren noch subjectief noch objectief. Het onderzoek had niet als doel te generaliseren, het ging om het ontdekken van meningen (Beeckman, 2004). De boodschap van sleutelinformanten werd weliswaar geïnterpreteerd met respect voor de methodologische kwaliteit van het onderzoek.
Op basis van volgende
objectiveringsstrategieën, werd de rode draad doorheen de interviews op correcte wijze opgespoord (Grypdonck, n.d.). Triangulatie van databronnen en mentale triangulatie Door middel van triangulatie van databronnen en mentale triangulatie werd voornamelijk de interne validiteit van het onderzoek verhoogd (Maso & Smaling, 1998). Hiertoe werden verschillende mogelijke interpretaties in overweging genomen, werden verschillende sleutelinformanten geïnterviewd en werd er tevens gebruik gemaakt van secundaire databronnen. Eén informant kan immers heel betrouwbare maar weinig valide informatie geven (Beeckman, 2004). Peer debriefing en peer examination Deze procedures werden gebruikt om de interne betrouwbaarheid en de interne validiteit van de studieresultaten te verhogen (Maso & Smaling, 1998). De “peers” waren mensen die ervaring hebben in kwalitatief onderzoek of in het fenomeen onder studie, of beide (Polit et al., 2001). Member checks Door middel van member checks werd de interne validiteit van de onderzoeksresultaten verhoogd (Maso & Smaling, 1998). Er werd feedback gegeven aan de sleutelinformanten na de analyse van de verzamelde data. Deze
31
terugkoppeling liet de onderzoeker toe samenvattingen van interpretaties te onderzoeken en het analyseproces te herexamineren als onderdeel van het onderzoeksproces (Beeckman, 2004). Ongewenste selectieve waarnemingen en interpretaties werden zodoende door de sleutelinformanten gecorrigeerd. De onderzoeker behield evenwel steeds de eindverantwoordelijkheid in de gegevensrapportage (Maso & Smaling, 1998). Disconfirming Evidence Om de externe validiteit van de onderzoeksresultaten te verhogen was het niet de voornaamste bedoeling een interpretatie te ondersteunen via de selectie van respondenten, maar wel om na te gaan wat fout zou kunnen zijn. Vandaar het belang van het doelgericht selecteren van sleutelinformanten tot het saturatiepunt wordt bereikt (Maso & Smaling, 1998). Om het inzicht in het object onder studie te verrijken, is het zeer belangrijk om zowel complementaire als conflicterende individuen op te nemen in de steekproef (Beeckman, 2004). Thick description Door de onderzoekssetting en het verloop van het onderzoeksproces op een verhalende wijze gedetailleerd en zo volledig mogelijk te beschrijven, werd de externe betrouwbaarheid van de resultaten verhoogd (Beeckman, 2004; Polit et al., 2001).
32
HOOFDSTUK 4. RESULTATEN Dit hoofdstuk bundelt de bevindingen die naar voor kwamen uit de key informant interviews.
De bevindingen uit de gesprekken met key informants tijdens de
verkenningsronde, werden opgenomen bij de resultaten van de interviews.
De
resultaten werden gestructureerd volgens 3 onderzoeksvelden: visies, ervaringen en verwachtingen van key informants aangaande de implementatie van het Klinisch Pad BKZ. De beschrijvingen van de visies en verwachtingen worden opgesplitst naargelang de drie types respondenten. Enerzijds werden 12 vroedvrouwen bevraagd die vertrouwd zijn met het Klinisch Pad BKZ, waarvan er 6 intramuraal en 6 extramuraal werken. Anderzijds vonden 5 gesprekken plaats met vroedvrouwen die vertrouwd zijn met andere klinische paden in de verloskunde, waarvan er 3 intramuraal en 2 extramuraal werken. De visies en verwachtingen van de key informant van Kind en Gezin worden tot slot afzonderlijk behandeld, omdat ze geen vroedvrouw is. De beschrijving van de ervaringen aangaande de implementatie van het Klinisch Pad BKZ, gebeurt enkel op basis van de gesprekken met de 10 vroedvrouwen (uit bovenvermelde groep van 12 respondenten) die de implementatie van het Klinisch Pad BKZ van dichtbij meemaakten.
1
Visies aangaande de implementatie van het Klinisch Pad BKZ
1.1
Vroedvrouwen vertrouwd met Klinisch Pad BKZ
1.1.1
Visies betreffende de relevantie en de waarde
De 10 respondenten die betrokken waren bij de implementatie van het Klinisch Pad BKZ, zijn er sedertdien mee aan het werk.
Ze stellen vast dat kraamvrouwen in
toenemende mate kiezen om opgevolgd te worden met het pad. Alle respondenten van deze groep (12) merken in hun dagelijkse praktijk overigens een duidelijke toename op
33
van het aantal kraamvrouwen dat vroegtijdig het ziekenhuis verlaat na een normale vaginale bevalling. Vanuit deze vaststellingen vinden ze de implementatie van het Klinisch Pad BKZ relevant.
In wat volgt wordt verduidelijkt waarom ze de
implementatie van het Klinisch Pad BKZ tevens waardevol vinden. -
Gezien de toename van het aantal kraamvrouwen dat vroegtijdig de materniteit verlaat, erkennen de 6 intramuraal tewerkgestelde vroedvrouwen de nood aan kwalitatieve follow-up na ontslag. Als vaakst geciteerde argument hiervoor wordt opgemerkt dat de borstvoeding op het ogenblik van het vervroegd ontslag nog niet op gang is. De opstart van de borstvoeding verschuift bijgevolg grotendeels naar de thuissituatie, evenals de begeleiding erbij. Als bijkomend argument geeft men aan dat men vaststelt dat de drempel naar de gynaecoloog of de pediater hoog is wanneer er zich problemen stellen thuis. Kraamvrouwen zijn eerder geneigd om met hun vragen langs te komen bij vroedvrouwen op de materniteit waar men verbleef. Het is bijgevolg belangrijk dat een laagdrempelige equipe klaar staat om kraamvrouwen en hun baby’s op te vangen bij hun thuiskomst. Enkel op die manier kunnen intramurale zorgverstrekkers er immers op vertrouwen dat jonge gezinnen op een verantwoorde en veilige manier naar huis vertrekken.
-
Daarin alléén schuilt echter niet de meerwaarde van het Klinisch Pad BKZ. Vanuit een verantwoordelijkheidsgevoel erkennen intramurale vroedvrouwen meer en meer de nood van extramurale vroedvrouwen aan gegevens omtrent de bevalling en de intramurale kraamperiode. Enkel zo kan er immers sprake zijn van een naadloze transmurale overgang op maat van elke kraamvrouw en haar baby.
De 6
vroedvrouwen uit de thuiszorg bevestigen dat net deze informatiewaarde van het Klinisch Pad BKZ zo belangrijk is. Intramuraal en extramuraal tewerkgestelde vroedvrouwen zijn het er bijgevolg over eens dat het Klinisch Pad BKZ vooral een belangrijke meerwaarde betekent voor de thuiszorg. Het is immers onmogelijk om op een veilige manier een naadloze aansluiting te verzorgen op het intramuraal verblijf, indien men niet over (voldoende) informatie hierover beschikt. -
Vervolgens vinden intramuraal en extramuraal tewerkgestelde vroedvrouwen het Klinisch Pad BKZ waardevol, omdat de implementatie ervan het aanbod van de
34
extramurale kraamzorg kenbaar maakt. Beide ervaren dat kraamvrouwen vaak weinig op de hoogte zijn van de mogelijkheden qua thuiszorg binnen hun regio. -
Een laatste argument voor de waarde van het Klinisch Pad BKZ wordt geuit door de 6 extramuraal tewerkgestelde vroedvrouwen. Negatieve ervaringen met bestaande ontslagregelingen versterken hun behoefte aan de implementatie van een volwaardige en collegiale ontslagregeling. Sommige materniteiten beperken zich momenteel bv. tot het geven van overzichtslijsten aan kraamvrouwen, waarop het extramuraal regionaal aanbod van kraamzorg staat. Op die manier wordt enkel de aandacht gevestigd op het bestaan van extramurale follow-up. Van transmurale uitwisseling van gegevens is geen sprake.
Andere materniteiten omzeilen het
probleem van informatiedoorstroming, door hun vroedvrouwen de eerste dag na het ontslag nog eens te laten langsgaan bij de kraamvrouwen. Zo zorgen ze op zich wel voor een naadlozere overgang, maar dringen ze tegelijk binnen in het werkveld van de extramurale kraamzorg. Dit komt geenszins de transmurale verstandhouding ten goede. Ondanks hun globale waardering, vinden 2 van de 12 respondenten dat het Klinisch Pad BKZ op één punt tekortschiet als middel tot informatie-uitwisseling tussen álle betrokken zorgverleners: namelijk met betrekking tot de centrale positie van de huisarts. Na afloop van de kraamperiode wordt niet systematisch een kopie van het Klinisch Pad BKZ bezorgd aan de huisarts, wanneer de medische nazorg gebeurt door een vroedvrouw. De overige 10 vroedvrouwen menen dat het Klinisch Pad BKZ de huisarts wel voldoende de mogelijkheid biedt om op de hoogte te zijn van het verloop van de kraamperiode. Er is immers plaats voorzien in het Klinisch Pad BKZ voor een bijdrage van de huisarts, waardoor hij automatisch in aanraking komt met het pad. Wanneer een huisarts het zevende-dagsonderzoek uitvoert bij de baby, kunnen de bevindingen van zijn onderzoek op het pad worden genoteerd.
Het is volgens deze respondenten
bovendien mogelijk om bij de ontwikkeling van een lokale variant van het Klinisch Pad BKZ, desgewenst de rol van de huisarts uit te breiden. Het is immers de bedoeling om hierbij rekening te houden met de specifieke verhouding en taakverdeling tussen de plaatselijke zorgverleners.
Indien huisartsen in een bepaalde regio regelmatig
participeren in de zorg voor zwangere en pas bevallen vrouwen, dan kunnen ze een eigen inbreng hebben in het Klinisch Pad BKZ. Dit was niet het geval in Leuven.
35
Desondanks zet het Expertisecentrum Kraamzorg “De Bakermat” zich toch in om huisartsen te betrekken bij het gebruik van het Klinisch Pad BKZ.
Het
Expertisecentrum ontwikkelt momenteel een handleiding voor huisartsen voor het verlenen van postpartumzorg, waarin wordt verwezen naar het Klinisch Pad BKZ. Het Expertisecentrum is tevens van plan het Klinisch Pad BKZ voor te stellen aan huisartsen te Tienen, op vraag van een vertegenwoordiger van de huisartsen die aanwezig was bij de voorstelling van het Klinisch Pad BKZ in een lokaal ziekenhuis.
1.1.2
Visies betreffende de haalbaarheid
Bovenvermelde transmurale verstandhouding brengt ons bij de visie van deze 12 vroedvrouwen met betrekking tot de haalbaarheid van de implementatie van het Klinisch Pad BKZ.
Naargelang de ervaringen binnen de eigen regio, wordt deze
haalbaarheid beaamd of in twijfel getrokken.
Veel hangt af van de lokale
verstandhouding tussen intramurale en extramurale zorgverstrekkers.
In sommige
regio’s is er volgens de respondenten een mentaliteitswijziging nodig, vooraleer er sprake kan zijn van een diepgaande transmurale samenwerking.
De respondenten
stellen vast dat intramurale en extramurale zorgverleners vaak onvoldoende elkaars visie, rol en werking kennen ten gevolge van een gebrek aan open communicatie. Hierdoor ontstaat een onderlinge sfeer van wantrouwen en afgunst. Deze respondenten zijn er zich bovendien van bewust dat door dit gebrek aan communicatie, hardnekkige vooroordelen in stand worden gehouden.
Zo hebben extramurale tewerkgestelde
vroedvrouwen vaak het idee dat ze door intramurale zorgverstrekkers te weinig erkend worden als volwaardige en deskundige hulpverleners.
Intramurale tewerkgestelde
vroedvrouwen denken op hun beurt dat zorgverleners uit de thuiszorg ernaar streven om het ziekenhuismilieu in een kwaad daglicht te plaatsen en kraamvrouwen zodoende van bij het ziekenhuis weg te halen.
Deze vooroordelen leiden niet zelden tot een
stigmatisering van kraamvrouwen. Er wordt gesproken in termen van de “alternatieve” kraamvrouw ten opzichte van het type kraamvrouw dat de “hotelfunctie” van een ziekenhuis verkiest. Dergelijke hardnekkige misvattingen hypothekeren volgens deze respondenten in bepaalde regio’s de implementatie van het Klinisch Pad BKZ. Dezelfde respondenten nuanceren echter tegelijk dat de vereiste mentaliteitswijziging
36
reeds in een aantal regio’s in Vlaanderen op gang komt. Intramurale en extramurale zorgverstrekkers zijn steeds meer geneigd tot complementaire samenwerking. Vanuit het perspectief van de kraamvrouw komt men stilaan tot het besef dat synergisme een voorwaarde is voor het verlenen van kwalitatief hoogstaande zorg. De respondenten juichen deze evolutie naar een respectvolle erkenning van elkaars professionaliteit toe. Hoewel samenwerken op basis van het Klinisch Pad BKZ méér vereist dan het informeel en vrijblijvend bouwen van bruggen, is deze ingesteldheid een stap in de goede richting. Daarom is het volgens de respondenten essentieel om deze mentaliteit reeds
te
cultiveren
in
gezondheidszorgopleidingen.
een
vroeg
stadium,
namelijk
in
de
diverse
Ze beschouwen het als een gemiste kans dat
zorgverstrekkers momenteel vóór het begin van hun carrière weinig of niet gesensibiliseerd worden tot samenwerking. Men is het echter oneens over de vraag of het Klinisch Pad BKZ nu reeds dient opgenomen te worden in de leerstof van o.a. studenten vroedkunde. Twee vroedvrouwen vinden dat er eerst sprake moet zijn van een ruimere verspreiding van het Klinisch Pad BKZ in Vlaanderen, zodat studenten tijdens stages de kans krijgen om ermee in contact te komen.
De overige 10
vroedvrouwen stellen dat de opname van het Klinisch Pad BKZ in de leerstof niet voorbarig is, omdat het de verspreiding ervan net ten goede zou komen.
1.2
Kind en Gezin
In 2004 werd door Kind en Gezin en de v.z.w.’s Vlaamse Organisatie van Vroedvrouwen en Nationaal Verbond van Katholieke Vlaamse Verpleegkundigen en Vroedvrouwen het “Protocol voor gestructureerde samenwerking tussen vroedvrouwen en regioteamleden van Kind en Gezin in de postnatale periode” ondertekend (Kind en Gezin, NVKVV & VLOV, 2004). Men beoogt hiermee de kwaliteit van de postnatale zorg te bevorderen, via het creëren van zorgcontinuïteit.
In het protocol wordt
verwezen naar het Klinisch Pad BKZ, voor wat betreft de begeleiding door vroedvrouwen. Hieruit blijkt dat Kind en Gezin het Klinisch Pad BKZ waardevol en relevant vindt. Bij kraamvrouwen die vroegtijdig het ziekenhuis verlaten, vindt Kind en Gezin het immers des te belangrijker dat de verschillende zorgverleners goed kunnen
37
samenwerken op basis van een efficiënte informatiedoorstroming. Bovendien stelt Kind en Gezin vast dat deze groep kraamvrouwen in aantal toeneemt. Vervolgens wil Kind en Gezin via het protocol aantonen dat interprofessioneel samenwerken – wat tevens een vereiste is voor het Klinisch Pad BKZ - daadwerkelijk haalbaar is. Kind en Gezin heeft overigens door de “kraambezoeken aan bed” een lange traditie van transmurale samenwerking met Vlaamse materniteiten. Dit neemt echter niet weg dat Kind en Gezin geen directe initiatieven neemt om de bekendmaking en de verspreiding van het Klinisch Pad BKZ te bevorderen. Ook de verwijzing in het protocol naar het Klinisch Pad BKZ heeft op zich niet de bedoeling het pad te promoten. Het protocol dient in de eerste plaats om tijdens de postnatale periode ná thuiskomst, de samenwerking tussen vroedvrouwen en regioteamleden te verbeteren, ongeacht de intramurale verblijfsduur van de kraamvrouw.
Kind en Gezin moet
bovendien als Vlaamse organisatie compatibel zijn met de diverse manieren waarop kraamzorg wordt aangeboden in Vlaanderen. Voorlopig volstaat het dus voor Kind en Gezin dat de regioteamleden het Klinisch Pad BKZ kennen en kunnen gebruiken, en dat ze ouders die hierover vragen hebben met advies kunnen bijstaan.
1.3
Vroedvrouwen vertrouwd met andere klinische paden in de verloskunde
Deze 5 vroedvrouwen ervaren slechts een geringe toename van het aantal kraamvrouwen dat vroegtijdig het ziekenhuis verlaat na een normale vaginale bevalling. Desalniettemin vinden ze een naadloze transmurale overgang waardevol en belangrijk voor deze kraamvrouwen. Intramurale zorgverleners moeten er immers kunnen op vertrouwen dat ze de kraamvrouwen en hun baby’s op een veilige manier vervroegd naar huis laten vertrekken. De 2 extramuraal tewerkgestelde vroedvrouwen van deze groep respondenten, stellen dat dit enkel kan wanneer de thuiszorg op de hoogte wordt gebracht van de intramurale voorgeschiedenis van de moeder en haar kind. Deze respondenten vinden het echter niet relevant om informatiedoorstroming te voorzien op basis van het Klinisch Pad BKZ. De implementatie van een klinisch pad vraagt een aanzienlijke investering in financiële middelen, tijd en personeel. Volgens
38
hen is deze investering voorbarig en te groot in verhouding tot de beperkte groep kraamvrouwen die er momenteel aanspraak op maakt. De respondenten ervaren immers dat een ruime meerderheid van de jonge gezinnen het ziekenhuisverblijf maximaal wenst te benutten, zodat de kraamvrouw voldoende kan rusten. Deze wenst zich zo lang mogelijk te laten verzorgen en de zorg voor de baby nog even uit handen te geven. Vanwege deze vaststelling vinden de respondenten het momenteel niet wenselijk om de complexe implementatie van het Klinisch Pad BKZ aan te vatten. Er zijn immers voldoende alternatieven om informatiedoorstroming te voorzien.
De extramuraal
tewerkgestelde vroedvrouwen benadrukken dat er streng moet worden gewaakt over de kwaliteit van deze informatiedoorstroming. Vanuit eigen positieve ervaringen stellen de respondenten dat problemen evenwel worden vermeden door onderlinge afspraken op basis van een goede transmurale verstandhouding. Extramurale kraamzorgorganisaties ontwikkelen immers vaak een ontslagformulier op maat van hun specifieke noden. Dit document wordt intramuraal ingevuld en op het ogenblik van het ontslag meegegeven met de kraamvrouw. Indien nodig wordt er bijkomend telefonisch contact opgenomen. Tot slot formuleren deze respondenten twijfels omtrent de haalbaarheid van een transmurale samenwerking.
Enerzijds stellen ze net zoals de vroedvrouwen die
vertrouwd zijn met het Klinisch Pad BKZ, dat dit afhangt van de lokale transmurale verstandhouding. Anderzijds stellen deze respondenten zich vragen bij de praktische haalbaarheid, vermits er in sommige regio’s tal van extramurale kraamzorgorganisaties zijn. Dit maakt het bijzonder moeilijk voor een ziekenhuis om met iedereen tot een consensus te komen. Het is bovendien gemakkelijker om veranderingen door te voeren in een kleine flexibele thuiszorgequipe, dan in een complex multidisciplinair intramuraal team dat gebonden is aan allerhande protocollen. Bijgevolg beschouwen deze respondenten een transmurale samenwerking als een titanenwerk.
39
2
Ervaringen aangaande de implementatie van het Klinisch Pad BKZ
2.1
Invloed implementatie op transmurale samenwerking
Volgens deze 10 respondenten verbetert de transmurale samenwerking automatisch wanneer zorgverleners beslissen om te werken op basis van het Klinisch Pad BKZ. Zonder een minimale dialoog kan er immers geen sprake zijn van een uitwisseling van informatie. Naast het bevorderen van de transmurale samenwerking, leidt het pad bovendien soms tot een transmurale afstemming van protocollen betreffende overeenkomstige zorgonderdelen. Dit is enerzijds afhankelijk van de lokale transmurale verstandhouding. Waar de verstandhouding reeds goed was en er eventueel al sprake was van samenwerking, biedt het Klinisch Pad BKZ de mogelijkheid om elkaars complementaire werking verder af te stemmen. Waar de samenwerking oorspronkelijk minimaal of afwezig was, is het Klinisch Pad BKZ slechts een hulpmiddel om tot een betere dialoog te komen. Anderzijds hangt de mate van transmurale afstemming af van het zorgonderdeel waarrond men samenwerkt. Onderstaande voorbeelden zullen dit verduidelijken. Hoewel in de aanloop naar de implementatie van het Klinisch Pad BKZ transmurale afspraken werden gemaakt met betrekking tot de voorlichting van kraamvrouwen, blijkt tijdens en na de implementatie dat het niet steeds gemakkelijk is om daadwerkelijk naadloos op elkaar af te stemmen. Deze afspraken hadden zowel betrekking op de inhoud als op de taakverdeling van de voorlichting.
Ondanks de transmurale
taakverdeling behouden intramuraal tewerkgestelde vroedvrouwen soms de neiging om kraamvrouwen volledig te informeren. Zoniet hebben ze het idee dat ze hun taak niet naar behoren vervullen en kraamvrouwen onvoorbereid naar huis laten vertrekken. Dit impliceert echter dat kraamvrouwen gedurende hun korte ziekenhuisverblijf soms evenveel informatie te verwerken krijgen als kraamvrouwen die kiezen voor een volledig verblijf. Alle voorlichting wordt gebundeld in een verblijf van maximaal 72 uren. Dit veroorzaakt niet alleen een overaanbod aan informatie, maar zorgt ook voor verwarring in de thuissituatie.
Ondanks de transmurale afspraken stellen de
40
respondenten immers vast dat kraamvrouwen nu en dan nog tegenstrijdige informatie krijgen. De respondenten ervaren dat het betreffende het geneesmiddelenbeleid moeilijk is om transmuraal af te stemmen.
Dankzij het Klinisch Pad BKZ groeit evenwel de
onderlinge dialoog hieromtrent. Naar aanleiding van deze verbeterde verstandhouding besliste de thuiszorg om meestal de adviezen van het ziekenhuis te respecteren en te volgen, mede om verwarring bij de kraamvrouw te voorkomen. Indien er punten van onenigheid zijn, wordt er evenwel transmuraal en op gelijkwaardige basis naar een oplossing gezocht. Dat dit bijgevolg ook kan leiden tot intramurale aanpassingen, blijkt volgens de 5 extramuraal tewerkgestelde vroedvrouwen uit een intramurale aanpassing van het protocol betreffende de navelverzorging.
2.2
Complexiteit implementatie
Hoewel alle transmurale partners nauw betrokken werden bij de ontwikkeling van het Klinisch Pad BKZ en de implementatie stapsgewijs verliep op basis van de Demingcyclus, blijkt vooral de intramurale implementatie alsnog complex te zijn.
De 2
bevraagde hoofdvroedvrouwen en de adjunct vinden het dan ook jammer dat ze voor de complexe implementatie van dit tránsmuraal klinisch pad niet kunnen rekenen op de steun van het Netwerk Klinische Paden. Het Netwerk Klinische Paden beperkt zich in de praktijk immers hoofdzakelijk tot de ondersteuning van de ontwikkeling, de implementatie en de evaluatie van íntramurale klinische paden. Door dit gebrek aan ondersteuning zijn materniteiten voornamelijk op zichzelf aangewezen om het Klinisch Pad BKZ te implementeren. Enkel de handleiding bij het Klinisch Pad BKZ kan enigszins als een leidraad fungeren. Het Expertisecentrum Kraamzorg “De Bakermat” ontwikkelde
deze
handleiding
overigens
n.a.v.
regelmatige
vragen
vanuit
geïnteresseerde Vlaamse ziekenhuizen omtrent de ontwikkeling en de implementatie van het Klinisch Pad BKZ. Uit de interviews kon tevens worden afgeleid dat de implementatie van het Klinisch Pad BKZ vooral als complex wordt ervaren in materniteiten waar men nog niet eerder met
41
klinische paden werkte. Deze complexiteit komt tot uiting in de weerstand die ontstaat bij zorgverleners tegen de implementatie van het Klinisch Pad BKZ.
Ook
vroedvrouwen zijn aanvankelijk heel terughoudend om het Klinisch Pad BKZ als werkinstrument te gebruiken. De overschakeling van het oorspronkelijke verpleegblad naar het pad is immers om verschillende redenen een grote stap. De beperkte ruimte om te rapporteren, het onwennig gebruik van de vragenlijst voor babyblues en het feit dat kraamvrouwen inzage hebben in het pad zijn enkele voorbeelden van veranderingen die zowel intra- als extramuraal de nodige tijd vragen om er zich aan aan te passen. Intramurale weerstand wordt bovendien in de hand gewerkt doordat het Klinisch Pad BKZ minder uitgesproken voordelen oplevert voor intramurale zorgverstrekkers dan voor hun extramurale collega’s.
Integendeel, op korte termijn is er volgens de 5
intramuraal tewerkgestelde vroedvrouwen een toegenomen werkdruk als gevolg van de implementatie van het Klinisch Pad BKZ: -
Het is omslachtig om verschillende types verpleegbladen te gebruiken naargelang de verblijfsduur van vaginaal bevallen kraamvrouwen.
-
Wegens plaatsgebrek dient men naast het Klinisch Pad BKZ een ander verpleegblad te gebruiken om het verloop van de arbeid en de bevalling te noteren. Dit was niet het geval bij het oorspronkelijke verpleegblad.
-
Eveneens omwille van plaatsgebrek leent het Klinisch Pad BKZ zich onvoldoende voor de opvolging van frequent voorkomende complicaties bij de moeder en/of haar kind. Wanneer dit gebeurt dan is het te omslachtig om alsnog over te schakelen naar het gebruik van een verpleegblad voor baby’s of vaginaal bevallen vrouwen die het volledige verblijf uitdoen. Het Klinisch Pad BKZ wordt dan verder gebruikt voor de opvolging van het wegens complicaties verlengde verblijf. Wanneer er onvoldoende plaats is op het Klinisch Pad BKZ, worden de bevindingen genoteerd op een afzonderlijk blad papier.
-
Tot slot leidt het gebruik van verschillende types verpleegbladen soms tot dubbele rapportage. Het gebeurt immers dat een kraamvrouw pas tijdens haar verblijf beslist om alsnog vroeger naar huis te vertrekken. Dit betekent dat gegevens in laatste instantie dienen overgeschreven te worden van het verpleegblad voor een normaal verblijf naar het Klinisch Pad BKZ. Dit zorgt voor extra werk, waarvoor de nodige
42
tijd ontbreekt. Hierdoor wordt het Klinisch Pad BKZ soms onvolledig ingevuld. Dit wordt overigens bevestigd door de 5 extramuraal tewerkgestelde vroedvrouwen. De meeste weerstand verdwijnt echter spontaan, éénmaal men gewoon wordt om met het Klinisch Pad BKZ te werken. In navolging van hun extramurale collega’s erkennen ook intramuraal tewerkgestelde vroedvrouwen na verloop van tijd de positieve gevolgen van de implementatie van het Klinisch Pad BKZ. Dankzij het pad werden immers (hardnekkige) protocollen bediscussieerd en/of geactualiseerd, zoals de begeleiding bij borstvoeding, de voorlichting van kraamvrouwen en het gebruik van pijnmedicatie. De vragenlijst voor het opsporen van babyblues vormt een nuttig aanknopingspunt om voortaan meer aandacht te besteden aan de psyche van de kraamvrouw. Verder wordt het Klinisch Pad BKZ na verloop van tijd beschouwd als een overzichtelijk document, dat
zonder
veel
geheugensteuntjes.
schrijfwerk
vlot
kan
worden
ingevuld
dankzij
de
vele
In zoverre zelfs, dat men het soms tevens gebruikt voor de
opvolging van vaginaal bevallen vrouwen die na een klassiek postpartumverblijf verdere follow-up krijgen van de thuiszorg. Ook materniteiten waar men voorheen nog niet met klinische paden werkte, overwinnen na verloop van tijd hun weerstand. Meer zelfs, de implementatie van het Klinisch Pad BKZ leidt niet zelden tot de beslissing om ook de overige verpleegbladen om te vormen tot klinische paden. Het gaat hierbij om de verpleegbladen met betrekking tot kraamvrouwen die bevallen met een sectio en kraamvrouwen die vaginaal bevallen, gevolgd door een klassiek ziekenhuisverblijf. Op deze wijze wenst men voor alle kraamvrouwen op een uniforme wijze te rapporteren.
2.3
Nood aan voldoende ondersteunende middelen
2.3.1
Personeel en tijd
De 10 respondenten wijzen omwille van twee redenen op het belang van personele middelen ter ondersteuning van de implementatie van het Klinisch Pad BKZ. -
Het leidinggevend niveau dient z’n medewerkers te motiveren en in beweging te brengen om de implementatie duurzaam door te voeren. In materniteiten zijn dit meestal de hoofdvroedvrouwen. In de extramurale sector is dit bv. een coördinator
43
van een Expertisecentrum voor Kraamzorg. De leiding moet er vastberaden op toezien dat er na de invoering van het Klinisch Pad BKZ consequent afstand wordt gedaan van het oorspronkelijke verpleegblad. Zoniet heeft een gelijktijdig gebruik van beide een uitstel of mislukking van de implementatie van het Klinisch Pad BKZ tot gevolg. De doorslaggevende rol van de leiding voor het doorvoeren van innovaties werd ook duidelijk tijdens de interviews met 2 hoofdvroedvrouwen op wiens afdelingen men werkt met andere klinische paden in de verloskunde. Hoewel zij en de gynaecologen van de materniteit de handleiding bij het Klinisch Pad BKZ kregen toegestuurd (zie punt 3.1), waren ze naar eigen zeggen niet op de hoogte van deze aanschrijving. Waarschijnlijk bleef deze aanschrijving bijgevolg soms steken bij gynaecologen. Uit gesprekken met vroedvrouwen kon de coördinator van het Expertisecentrum Kraamzorg “De Bakermat” tevens vaststellen dat hoofdvroedvrouwen deze aanschrijving soms evenmin bespreken met vroedvrouwen. -
Wat het operationeel niveau betreft, ervaren de 10 vroedvrouwen dat een vlotte implementatie van het Klinisch Pad BKZ wordt verhinderd door een tekort aan personeel. Hierdoor is het vooral in kleine regionale ziekenhuizen moeilijk om naast de dagelijkse activiteiten te werken aan de complexe implementatie van het Klinisch Pad BKZ. Ten opzichte van universitaire ziekenhuizen, hebben regionale ziekenhuizen immers vaak geen extra personeel in dienst dat zich bijna uitsluitend inzet voor het doorvoeren van innovaties.
Naast voldoende personele middelen, moet er bijgevolg ook voldoende tijd beschikbaar zijn om het Klinisch Pad BKZ te implementeren. Men is het er evenwel over eens dat dit geen reden mag zijn voor een moeizame verspreiding van het Klinisch Pad BKZ in regionale ziekenhuizen. Het Klinisch Pad BKZ werd immers succesvol ontwikkeld in samenwerking met het Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart te Leuven. Bovendien valt een belangrijk deel van het voorbereidingswerk op de implementatie weg, vermits ziekenhuizen zich kunnen baseren op de handleiding bij het Klinisch Pad BKZ.
44
2.3.2
Financiële middelen
Het Ministerie van Sociale zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu subsidieerde het eerder vermelde onderzoeksproject betreffende de ontwikkeling, de implementatie en de evaluatie van het Klinisch Pad BKZ. Na afloop van het onderzoeksproject werd deze financiële ondersteuning beëindigd. De transmurale partners kunnen hierdoor slechts moeizaam de implementatie van het Klinisch Pad BKZ verder optimaliseren, d.m.v. continue evaluaties en bijsturingen. Het Expertisecentrum Kraamzorg “De Bakermat” krijgt via Kind en Gezin jaarlijkse subsidies van de Vlaamse overheid. Er worden 6 resultaatsgebieden vooropgesteld waaraan de expertisecentra verwacht worden te werken. Ten gevolge van de verdeling van de subsidies over deze 6 actiedomeinen, is er slechts een ontoereikend deel daarvan bestemd voor de continue evaluatie van het Klinisch Pad BKZ. Hierdoor werd nog geen bijkomend onderzoek gepland om het Klinisch Pad BKZ formeel te evalueren. Ook de bevraagde hoofdvroedvrouwen van beide Leuvense ziekenhuizen stellen dat ze onvoldoende financiële ruimte krijgen om de implementatie van het Klinisch Pad BKZ continu transmuraal te evalueren en te optimaliseren. Ziekenhuizen worden immers gesubsidieerd in functie van individuele prestaties. Hierdoor krijgen ze geen structurele ondersteuning om te werken aan (transmurale) samenwerkingsinitiatieven. Als gevolg hiervan wordt het Klinisch Pad BKZ in het UZ Gasthuisberg intern geëvalueerd, door de verpleegkundig specialist verloskunde - gynaecologie in samenwerking met de hoofdvroedvrouw. Het Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart plant eveneens een interne evaluatie van het Klinisch Pad BKZ. De intense samenwerking tussen het Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart, het UZ Gasthuisberg en het Expertisecentrum Kraamzorg “De Bakermat” lijkt bijgevolg te verzwakken sedert de afloop van het onderzoeksproject.
45
3
Verwachtingen aangaande de implementatie van het Klinisch Pad BKZ
3.1
Situering
Vooraleer over te gaan naar de beschrijving van de verwachtingen aangaande de implementatie van het Klinisch Pad BKZ, wordt nagegaan in hoeverre het pad zich tot op heden vanuit Leuven heeft verspreid in Vlaanderen. Er werden reeds heel wat inspanningen geleverd om deze verspreiding te bevorderen. Hieronder volgt een overzicht van de voornaamste initiatieven: - Ter gelegenheid van de afronding van het onderzoeksproject in opdracht van het Ministerie van Sociale zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu, werd in oktober 2002 een studiedag georganiseerd in Leuven. Tijdens deze studiedag werd het Klinisch Pad BKZ voorgesteld aan de pers en de ruim 200 aanwezigen. Onder die aanwezigen waren o.a. (hoofd)vroedvrouwen, artsen, kraamverzorgsters en verpleegkundigen afkomstig uit regio’s verspreid over heel Vlaanderen. - De handleiding bij het Klinisch Pad BKZ werd voorgesteld op een “VLOV-dag”. Daarnaast zet de v.z.w. VLOV zich in voor de verspreiding van het Klinisch Pad BKZ door middel van regelmatige publicaties in hun tijdschrift. Ook de v.z.w. NVKVV werkt mee aan de verspreiding van het Klinisch Pad BKZ. Hiertoe namen ze onder andere in 2001 het Klinisch Pad BKZ op in hun informatiebrochure voor vroedvrouwen. - Het Expertisecentrum Kraamzorg “De Bakermat” verstuurde de handleiding bij het Klinisch Pad BKZ naar alle materniteiten in Vlaanderen en Brussel, t.a.v. hoofdvroedvrouwen en gynaecologen. Een begeleidende brief nodigde hen uit om desgewenst informatie in te winnen bij het Expertisecentrum. - De handleiding en het Klinisch Pad BKZ kunnen sinds oktober 2004 kosteloos aangevraagd worden op de website van het Expertisecentrum Kraamzorg “De Bakermat”. - … Uit deze opsomming kan worden afgeleid dat dergelijke aanpak het bijzonder moeilijk maakt om een volledige inventaris op te maken van de ziekenhuizen en de thuiszorgorganisaties die momenteel hun werking baseren op het Klinisch Pad BKZ. Vanuit bovenstaande initiatieven, wordt er immers niet systematisch een terugkoppeling gemaakt naar bijvoorbeeld het Expertisecentrum Kraamzorg “De Bakermat”. Daar stelt men dat het dus best mogelijk is dat men in bepaalde regio’s aan het werk is op basis van het Klinisch Pad BKZ, zonder dat het Expertisecentrum Kraamzorg “De Bakermat” daarvan op de hoogte is. Men vindt dit echter geen vereiste. De verspreiding van het
46
Klinisch Pad BKZ moet immers in de eerste plaats de kwaliteit van de kraamzorg ten goede komen, en niet de eigen organisatie. Het Expertisecentrum ontwierp trouwens de handleiding net opdat men in andere regio’s zelfstandig aan de slag zou kunnen met het Klinisch Pad BKZ. Er zijn weliswaar aanwijzingen dat het Klinisch Pad BKZ zich langzamerhand verspreidt over Vlaanderen. Zo kreeg men binnen het Expertisecentrum Kraamzorg “De Bakermat” naar aanleiding van de inspanningen ter verspreiding van het pad, reeds enkele keren de vraag om het Klinisch Pad BKZ toe te lichten in andere regio’s. De coördinator van het Expertisecentrum Kraamzorg “De Bakermat” heeft als gevolg daarvan het pad reeds verduidelijkt in ziekenhuizen te Tienen, Ieper, Asse, Brussel en Poperinge. De grootste stap in de verspreiding kwam er echter onder impuls van de v.z.w. Landelijke Thuiszorg, een erkende Dienst voor Gezinshulp en Bejaardenhulp (Beeckman, 2004). Naar aanleiding van een besluit van de Vlaamse overheid dat dateert van januari 2003, werden de kraamcentra van de provincies Antwerpen, Limburg en Vlaams-Brabant geïntegreerd binnen de v.z.w. Landelijke Thuiszorg. Het gaat respectievelijk om de kraamcentra “De Kraamvogel’, “De Ooievaar” en “De Bakermat”. Omwille van deze integratie, was het voor de v.z.w. Landelijke Thuiszorg wenselijk om een uniforme werking te creëren binnen deze kraamcentra.
Het
Expertisecentrum Kraamzorg “De Bakermat” beval hiertoe het Klinisch Pad BKZ aan als basisinstrument voor deze samenwerking, om zodoende een goede kwaliteit van kraamzorg te garanderen. Binnen het kraamcentrum “De Bakermat” was men op dat ogenblik immers reeds aan het werk op basis van het Klinisch Pad BKZ. Gezien de positieve ervaringen die men er daar mee had, besloot de v.z.w. Landelijke Thuiszorg in oktober 2004 om het te gebruiken als standaardinstrument binnen de kraamcentra. Zodoende kregen ook kraamvrouwen uit Antwerpen en Limburg de kans om beroep te doen op kwalitatief goede en naadloze transmurale kraamzorg. Als gevolg van deze beslissing organiseerde de v.z.w. Landelijke Thuiszorg van midden september tot midden oktober 2004 een informatieronde over het Klinisch Pad BKZ, in samenwerking met het Expertisecentrum Kraamzorg “De Bakermat”.
Deze informatieronde vond
verspreid over 5 avonden plaats in culturele centra en zalen in de provincies Limburg, Antwerpen en Vlaams-Brabant.
Ze was bestemd voor alle betrokkenen bij de
47
plaatselijke
kraamzorg
(huisartsen,
gynaecologen,
pediaters,
zelfstandige
vroedvrouwen, Kind en Gezin,…).
3.2
Vroedvrouwen vertrouwd met Klinisch Pad BKZ
Deze respondenten erkennen de nood aan een naadloze ontslagregeling, om kwalitatief hoogstaande kraamzorg te kunnen garanderen.
De verwachtingen betreffende de
toekomstige plaats van het Klinisch Pad BKZ binnen deze ontslagregeling, lopen uiteen. Er werden zoals daarnet vermeld reeds heel wat inspanningen geleverd om de toekomstige plaats van het Klinisch Pad BKZ in de kraamperiode te waarborgen. Mits intense ondersteuning door middel van gelijkaardige initiatieven, verwachten de bevraagde expertisecentra een langzame verdere verspreiding van het Klinisch Pad BKZ in Vlaanderen. Andere intramuraal en extramuraal tewerkgestelde vroedvrouwen delen die mening. Alles samen gaat het om 9 van de 12 respondenten. Ze staven deze veronderstelling met 2 argumenten. De promotie van het Klinisch Pad BKZ is enerzijds nog maar net goed op gang. Er is dus nog ruimte voor progressie, zowel bij zorgvragers als bij zorgverstrekkers. Anderzijds zullen steeds meer ziekenhuizen interesse betonen in het werken volgens klinische paden. Getuige hiervan is het groeiende ledenaantal van het Netwerk Klinische Paden. Veel ziekenhuizen zullen daarom op zoek gaan naar een bestaand praktijkvoorbeeld en dat als basis nemen voor de implementatie van hun lokaal klinisch pad voor bevallingen met een kort ziekenhuisverblijf.
Dankzij de
handleiding leent het Klinisch Pad BKZ zich hiertoe uitstekend. Verder verwachten en wensen de bevraagde expertisecentra op langere termijn de implementatie van een uniform Vlaams transmuraal klinisch pad voor vroegtijdig postpartumontslag, op basis van het huidige Klinisch Pad BKZ. Het zal echter nog moeten blijken of dit haalbaar is. Enerzijds wordt de verspreiding van het Klinisch Pad BKZ immers niet gecoördineerd op Vlaams niveau t.g.v. het wegvallen van het Vlaams coördinatiepunt voor de expertisecentra voor kraamzorg. Dit coördinatiepunt werd in 2003 opgericht, maar werd reeds na enkele maanden ontbonden omwille van interne politieke strubbelingen. Anderzijds zullen eerst de eerder vermelde barrières voor een veralgemeende transmurale samenwerking moeten overwonnen worden.
48
Gezien de ervaringen aangaande de implementatie van het Klinisch Pad BKZ, zal er volgens 2 respondenten uit deze groep een evolutie plaatsvinden naar één klinisch pad voor vaginale bevallingen, ongeacht de intramurale verblijfsduur van de kraamvrouw. Deze verwachting wordt geuit door een intramuraal en een extramuraal tewerkgestelde vroedvrouw. Het Klinisch Pad BKZ kan volgens hen gebruikt worden als een kader om een dergelijk klinisch pad te ontwikkelen. De naadloze transmurale overgang moet immers ook in dit klinisch pad gewaarborgd blijven, voor het geval de kraamvrouw verdere follow-up verkiest in de thuissituatie. De inclusiecriteria met betrekking tot de beperkte intramurale verblijfsduur zullen verdwijnen. Hierdoor zal het klinisch pad zich ook lenen tot de opvolging van kraamvrouwen of baby’s waarbij complicaties optreden tijdens de baring of het vroege postpartum. Verder verwacht men dat er in dit klinisch pad meer ruimte zal voorzien worden om het verloop van de arbeid en de bevalling te noteren. Het plaatsgebrek op het huidige instrument om de arbeid, de bevalling en onvoorziene complicaties in het vroege postpartum te noteren, zal dus in het nieuwe instrument worden opgevangen. Daarnaast verwachten vroedvrouwen dat dit klinisch pad tevens tegemoet zal komen aan andere knelpunten die werden ervaren bij de implementatie van het Klinisch Pad BKZ. De weerstand die er nu is ten gevolge van het omslachtig gebruik van verschillende types verpleegbladen naargelang de verblijfsduur, zal afnemen. Verder zal er geen nood meer zijn aan het tijdrovende, achteraf aanvullen van het Klinisch Pad BKZ, wanneer de kraamvrouw pas in tweede instantie beslist om vervroegd het ziekenhuis te verlaten. Eén extramuraal tewerkgestelde respondente van deze groep vroedvrouwen houdt tot slot een toekomstscenario voor ogen dat zich volledig onafhankelijk van klinische paden zal ontwikkelen. Door de gebrekkige coördinatie van overheidswege, verwacht ze zeer uiteenlopende initiatieven betreffende de transmurale ontslagregeling voor vaginaal bevallen vrouwen die vervroegd de materniteit verlaten.
Volgens de
vroedvrouw is het gevaar hiervan dat er transmurale kraamzorg ontstaat van erg wisselende kwaliteit. Elektronische uitwisseling van informatie over de kraamvrouw eventueel gebruik makend van het Globaal Medisch Dossier - behoort volgens haar tot de kwalitatief beste toekomstmogelijkheden.
Uit voorbeelden van reeds gangbare
praktijken blijkt echter dat de bezorgdheid met betrekking tot de kwaliteit van de
49
toekomstige transmurale kraamzorg, niet geheel onterecht is (zie punt 1.1.1 van dit hoofdstuk). Het is immers niet ondenkbaar dat dergelijke praktijken van erg wisselende kwaliteit, zich ook in de toekomst verder zullen voordoen.
3.3
Kind en Gezin
Kind en Gezin spreekt voorlopig liever geen verwachting uit over hoe de toekomstige transmurale kraamzorg zal georganiseerd worden voor vaginaal bevallen vrouwen die vervroegd de materniteit verlaten. Het is immers nog onduidelijk in welke mate het Klinisch Pad BKZ een draagvlak zal vinden in de Vlaamse materniteiten.
Van
sommige materniteiten kreeg men de reactie dat men het Klinisch Pad BKZ implementeerbaar vindt, maar dat men reeds een transmurale ontslagregeling uitgewerkt heeft. Andere kraamklinieken uiten wel de wens om een dergelijk transmuraal klinisch pad te ontwikkelen op basis van het Klinisch Pad BKZ. Ook volgens Kind en Gezin zou een uniform Vlaams transmuraal pad in de toekomst kunnen bijdragen tot een kwaliteitsverbetering van de kraamzorg. Ondertussen wacht men evenwel af en houdt men rekening met de diverse transmurale ontslagregelingen.
3.4
Vroedvrouwen vertrouwd met andere klinische paden in de verloskunde
Net zoals vroedvrouwen die vertrouwd zijn met het Klinisch Pad BKZ, erkennen ook deze 5 vroedvrouwen de noodzaak van een naadloze ontslagregeling bij kraamvrouwen die de materniteit vervroegd verlaten. Enkel op die manier kan volgens hen veilige en kwalitatief goede kraamzorg gegarandeerd worden. In de nabije toekomst verwachten ze echter niet dat het Klinisch Pad BKZ een rol van betekenis zal spelen in de kraamperiode. Deze respondenten twijfelen niet aan de verdere verspreiding van íntramurale klinische paden in de verloskunde. Wegens het beperkt aantal vaginaal bevallen vrouwen dat een vervroegd ontslag verkiest in vergelijking met het totaal aantal kraamvrouwen, verwacht men echter niet dat ziekenhuizen een transmuraal klinisch pad zullen implementeren op basis van het Klinisch Pad BKZ. Ze verwachten overigens dat deze
50
groep kraamvrouwen slechts zeer langzaam zal aangroeien of zelfs zal stagneren. Enkel een verplichting van overheidswege om de verblijfsduur op de materniteit verder te doen afnemen, kan volgens hen hierin verandering brengen. Wanneer op lange termijn toch blijkt dat deze groep kraamvrouwen spontaan toeneemt, verwacht men niet dat ziekenhuizen exclusief voor deze doelgroep een transmuraal klinisch pad zullen implementeren. Elk ziekenhuis zal bij voorkeur haar bestaand intramuraal klinisch pad voor vaginale bevallingen uitbreiden, zodat het tevens bruikbaar wordt voor de extramurale opvolging van kraamvrouwen. Dit betekent volgens hen echter niet dat er op korte termijn geen transmurale uitwisseling van informatie zal gebeuren betreffende vaginaal bevallen vrouwen die vervroegd de materniteit verlaten.
De informatiedoorstroming zal echter niet door
middel van klinische paden gebeuren.
Ze verwachten uiteenlopende transmurale
initiatieven, aangepast aan de noden van de lokale situatie. Deze verwachting baseren ze op het feit dat dit momenteel reeds in hun regio op deze manier gebeurt.
51
HOOFDSTUK 5. DISCUSSIE EN CONCLUSIE Naast het bespreken van de beperkingen van het gevoerde onderzoek en het maken van aanbevelingen voor de implementatie van het Klinisch Pad BKZ en verder onderzoek, wordt in dit laatste hoofdstuk een antwoord geboden op de onderzoeksvragen die we in het begin vooropgesteld hebben. In een eerste punt worden de bevorderende en de bemoeilijkende factoren voor de implementatie van het Klinisch Pad BKZ besproken. Een tweede punt beschrijft de ervaringen betreffende de implementatie van het Klinisch Pad BKZ. De verwachtingen omtrent de toekomstige implementatie van het Klinisch Pad BKZ worden in een derde punt besproken. De antwoorden op de onderzoeksvragen worden ingebed in de literatuur betreffende soortgelijke operaties.
1
Bevorderende en bemoeilijkende factoren voor de implementatie van het Klinisch Pad BKZ
1.1
Bevorderende factoren
Uit de interviews bleek dat het Klinisch Pad BKZ als een waardevolle richtlijn wordt beschouwd.
Het is een leidraad die zorgverleners ondersteunt bij het transmuraal
verlenen van kwalitatief goede en veilige kraamzorg. De uitwisseling van informatie over de kraamvrouw en haar baby gebeurt best binnen een naadloos continuüm tussen eerstelijns en tweedelijns kraamzorg.
Vertrouwensvol samenwerken volgens de
richtlijnen van het Klinisch Pad BKZ komt tegemoet aan de nood aan een volwaardige en collegiale ontslagregeling.
Het Klinisch Pad BKZ stimuleert bovendien de
erkenning van het aanbod en de mogelijkheden van de extramurale kraamzorg. Uit het onderzoek kwam naar voor dat het Klinisch Pad BKZ over het algemeen beschouwd wordt als een relevante richtlijn in functie van de huidige vraag naar kraamzorg. Dit blijkt tevens uit een toename van het gebruik van het instrument. Het Klinisch
Pad
BKZ
bewerkstelligt
een
evenwicht
tussen
kwaliteitsvolle
én
52
kosteneffectieve kraamzorg en beantwoordt tegelijk aan de behoeftes van jonge gezinnen. Uit eigen beweging zijn kraamvrouwen immers steeds meer geneigd om, na een normale vaginale bevalling de materniteit vervroegd te verlaten. Deze tendens wordt versterkt door economische invloeden van buitenaf. De implementatie van het Klinisch Pad BKZ wordt ten slotte ook in de hand gewerkt door een tendens binnen de hedendaagse zorgfilosofie. Bij professionele zorgverleners groeit het inzicht dat hun individuele inzet niet langer volstaat om een patiëntgerichte en kwaliteitsvolle klinische praktijkvoering te waarborgen in de kraamperiode. Men kijkt meer en meer vanuit het perspectief van de kraamvrouw, en van daaruit is men steeds meer geneigd om gedurende de kraamperiode synergistisch en complementair samen te werken.
1.2
Bemoeilijkende factoren
Ondanks de bovenstaande tendens, wordt een brede implementatie van het Klinisch Pad BKZ momenteel verhinderd door het gebrek aan een goede transmurale verstandhouding binnen de kraamzorg. opzicht van wederzijds vertrouwen.
Rivaliteit en wantrouwen overheersen ten
Volgens van Eyk en Baum (2002) worden
dergelijke nefaste attitudes in stand gehouden door een gebrek aan inzicht in elkaars complementaire rol en werking.
Uit de interviews komt naar voor dat de
gezondheidszorgopleidingen mede aan de basis liggen van dit gebrekkig inzicht. Toekomstige zorgverleners worden immers weinig of niet gesensibiliseerd tot transmurale
samenwerking.
In
hun
individualistische
opleidingen
worden
interdisciplinaire vaardigheden nog te weinig beschouwd als kerncompetenties (Kvamme et al., 2001; McPherson et al., 2001). Nefaste attitudes en interdisciplinaire vooroordelen worden tevens in het werkveld in stand gehouden door een gebrek aan verbale communicatie. Dit gebrek hypothekeert de ontwikkeling van een gezamenlijke patiëntgerichte visie op het kraamzorgtraject.
Daly (2004) bevestigt dat de
interdisciplinaire communicatie zich momenteel meestal beperkt tot geschreven documenten. Dit geeft aanleiding tot een éénzijdige zorginput per discipline, wat haaks staat op de zorgbenadering die vereist wordt door het Klinisch Pad BKZ. Het Klinisch
53
Pad BKZ staat voor een integrale benadering van de kraamzorg vanuit een gedeelde verantwoordelijkheid voor het hele zorgtraject. Deze verantwoordelijkheid wordt niet abrupt beëindigd op het ogenblik van opname of ontslag, maar wordt getransfereerd naar andere professies en sectoren. Een dergelijke aanpak vraagt van zorgverleners meer aandacht en alertheid gedurende het hele continuüm van kraamzorg, waardoor transmurale zorgverlening inherent complexer is dan gefragmenteerde zorg. De implementatie van het Klinisch Pad BKZ wordt ook bemoeilijkt door haar ingrijpende impact op de dagelijkse werking van organisaties. Het vooruitzicht hiervan doet wellicht sommige organisaties afzien van een implementatie. De implementatie van het Klinisch Pad BKZ vereist immers dat er wordt afgeweken van routines en standaarden, om tot een transmurale consensus te komen betreffende de taakverdeling en de organisatie van de kraamzorg. veranderingen onvermijdelijk.
Volgens Berendsen et al. (2002) zijn deze
Hoewel de dagelijkse werking zowel intra- als
extramuraal steeds meer wordt aangepast in de richting van het nieuw multidisciplinair team, blijkt dit intramuraal het moeizaamst te verlopen. Op een materniteit zijn de activiteiten doorgaans strakker geprotocolleerd dan in de extramurale kraamzorg. Bovendien worden zorgveranderingen vlotter doorgevoerd in een kleine flexibele thuiszorgequipe dan in een rigide intramuraal multidisciplinair team. Op basis van het voorgaande kunnen we stellen dat de implementatie intramuraal inherent complexer is, terwijl het Klinisch Pad BKZ voor de extramurale sector de grootste meerwaarde oplevert. De moeizame implementatie van het Klinisch Pad BKZ op Vlaams niveau wordt tevens verklaard door het feit dat de implementatie een aanzienlijke investering vereist in financiële middelen, tijd en personeel. Deze investering vinden sommige organisaties momenteel voorbarig, vermits momenteel nog steeds de ruime meerderheid van de jonge gezinnen een klassiek postpartumverblijf verkiest. De implementatie van het Klinisch Pad BKZ wordt tevens bemoeilijkt doordat het instrument
in
zijn
huidige
vorm
slechts
matig
gewaardeerd
wordt
als
communicatiemiddel tussen álle betrokken zorgverleners. Van kelst (2000) stelt dat de positie van de huisarts als spilfiguur in de informatiedoorstroming nog onvoldoende tot uiting komt in het zorgtraject van het Klinisch Pad BKZ.
54
Hoewel Kind en Gezin het Klinisch Pad BKZ waardevol en relevant vindt, neemt de organisatie geen directe initiatieven om de implementatie van het Klinisch Pad BKZ te bevorderen.
Hierdoor valt één van de belangrijkste potentiële stimuli voor de
verspreiding van het Klinisch Pad BKZ in Vlaanderen weg.
2
Positieve en negatieve ervaringen betreffende de implementatie van het Klinisch Pad BKZ
2.1
Positieve ervaringen
De grootste verdienste van de implementatie van het Klinisch Pad BKZ is het tot stand brengen van een dialoog tussen zorgverleners, die in plaats van verdeeld nu verenigd worden door een gemeenschappelijk en in functie van het welzijn van het jonge gezin bepaald einddoel. Waar de transmurale verstandhouding reeds goed is en er eventueel al sprake is van samenwerking, leidt de implementatie bovendien soms tot een transmurale afstemming van procedures betreffende overeenkomstige zorgonderdelen. Dankzij de implementatie van het Klinisch Pad BKZ worden protocollen bediscussieerd en/of geactualiseerd. Hierdoor ontstaat een verhoogde alertheid voor het verlenen van een meer kwaliteitsvolle kraamzorg. Naast bovenstaande positieve ervaringen, heeft de implementatie soms interessante neveneffecten. De implementatie geeft immers intramuraal nu en dan aanleiding tot de omvorming van de overige verpleegbladen in klinische paden.
2.2
Negatieve ervaringen
De implementatie van het Klinisch Pad BKZ is een complexe zorgverandering, die tevens als dusdanig wordt ervaren. Noch het volgen van het stappenplan op basis van de Deming-cyclus noch een grote mate van betrokkenheid van alle medewerkers vanaf de ontwikkeling van het pad, biedt een sluitende garantie op een vlotte implementatie. Volgens Vanhaecht et al. (2002) wordt de implementatie van een klinisch pad voornamelijk bemoeilijkt ten gevolge van de weerstand die er tegen ontstaat. Vermits de implementatie van het Klinisch Pad BKZ om eerder vermelde redenen intramuraal
55
het meest ingrijpend is, is ook de weerstand het grootst bij intramurale zorgverleners. Naast de gebruikelijke weerstand t.g.v. innovaties, ontstaat er intramuraal tevens weerstand tegen de toegenomen werkdruk als gevolg van de implementatie van het Klinisch Pad BKZ. Bovendien is het implementeren van het Klinisch Pad BKZ op zich ook een arbeidsintensief proces. Darer et al. (2002) en van Eyk en Baum (2002) bevestigen de vaststelling dat de implementatie van een zorgverandering wordt bemoeilijkt door een tekort aan personeel en tijd. De slaagkansen van de implementatie worden verder gehypothekeerd wanneer het leidinggevend niveau van een organisatie een gebrek aan engagement en vastberadenheid vertoont ten opzichte van de zorgverandering. Tenslotte bevestigen Berendsen et al. (2002) de bevinding dat de beschikbaarheid van voldoende financiële middelen een voorwaarde is voor het slagen in de implementatie van een zorgverandering.
3
Verwachtingen omtrent de toekomstige implementatie van het Klinisch Pad BKZ
Er zijn aanwijzingen dat het Klinisch Pad BKZ zich langzamerhand verspreidt over Vlaanderen. Mits het nemen van regelmatige initiatieven ter bekendmaking, zal deze verspreiding zich vermoedelijk nog wat doorzetten. De promotie van het Klinisch Pad BKZ is nog maar net op gang en steeds meer ziekenhuizen zullen in de toekomst werken met klinische paden. Uit ons onderzoek bleek evenwel dat de opvattingen en ervaringen betreffende de implementatie van het Klinisch Pad BKZ verdeeld zijn. Dit vertaalt zich in de diverse toekomstscenario’s die worden verwacht door de respondenten.
Deze bevindingen plaatsen vraagtekens bij de haalbaarheid van het
ultieme doel dat het Ministerie van Sociale zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu vooropstelde bij het onderzoeksproject. In de nabije toekomst zal de vooropgestelde grootschalige verspreiding van het Klinisch Pad BKZ waarschijnlijk worden verhinderd door de eerder vermelde bemoeilijkende factoren.
De diverse scenario’s die de
respondenten verwachten benaderen gezien de onderzoeksbevindingen waarschijnlijk dichter de reële ontslagregelingen van de nabije toekomst, dan het toekomstbeeld dat bij het onderzoeksproject werd vooropgesteld. Deze verwachte scenario’s variëren van de
56
evolutie naar één klinisch pad voor vaginale bevallingen tot het voorzien van informatiedoorstroming zonder het gebruik van klinische paden.
4
Beperkingen van ons onderzoek
Deze thesis onderzocht a.d.h.v. key informant interviews visies, ervaringen en verwachtingen van vroedvrouwen betreffende de implementatie van het Klinisch Pad BKZ. De ontwikkeling en de implementatie van het Klinisch Pad voor Bevallingen met een Kort Ziekenhuisverblijf is nog zéér recent. Hierdoor wisten vele betrokkenen nog niet goed of het Klinisch Pad BKZ een draagvlak zal vinden in Vlaanderen. Men vond het moeilijk om verwachtingen hieromtrent met afdoende argumenten te onderbouwen. De respondenten hadden evenwel geen moeite om hun visies en reeds opgedane ervaringen op éénduidige wijze te beschrijven. Kwalitatief onderzoek bestudeert percepties van mensen over een bepaalde situatie. Dit heeft tot gevolg dat de verkregen informatie vertekend, onbetrouwbaar en tegengesteld kan zijn. Dit wordt beschreven als het “Rashomon Effect”. Deze moeilijkheden en uiteenlopende perspectieven worden evenwel beschouwd als een deel van de context van kwalitatief onderzoek. Kwalitatief onderzoek heeft niet als doel het nagaan van objectieve waarheden. Het doel van kwalitatief onderzoek is om zo objectief mogelijk de verschillende percepties van de deelnemers in een bepaalde setting weer te geven. Bij het interpreteren van de resultaten moet men er zich van bewust zijn dat de verkregen informatie onvolledig kan zijn (Beeckman, 2004). In elk gesprek kwamen dezelfde basisvragen aan bod. Gaandeweg werd echter méér informatie bekomen die in volgende interviews werd bevraagd. Dit kon evenwel niet meer in eerdere interviews.
5
Aanbevelingen
5.1
Aanbevelingen voor de implementatie van het Klinisch Pad BKZ
Nu we een aantal hinderpalen hebben gedetecteerd voor de grootschalige implementatie van het Klinisch Pad BKZ, zijn we ook in staat om een aantal aanbevelingen te formuleren ter ondersteuning van de toekomstige implementatie. Zo zou de opname
57
van het Klinisch Pad BKZ in diverse gezondheidszorgopleidingen de studenten kunnen sensibiliseren om er in hun latere werkomgeving mee te werken. Tegelijkertijd zouden zorgveranderingen moeten worden geïntroduceerd in het werkveld, zodat studenten of afgestudeerden de aangeleerde aanpak meteen kunnen ervaren en toetsen in de praktijk. Vermits de implementatie van het Klinisch Pad BKZ vooral intramuraal moeizaam verloopt, is het aangewezen dat materniteiten in de toekomst daadwerkelijk een beroep kunnen doen op het Netwerk Klinische Paden. Het Netwerk Klinische Paden heeft immers de ambitie een diepgaande en continue ondersteuning te bieden bij de implementatie en de evaluatie van klinische paden (Sermeus et al., 2002).
Deze
ondersteuning zou overigens in de toekomst moeten uitgebreid worden naar de extramurale sector. De overheid zou een aantal maatregelen kunnen nemen om de implementatie van het Klinisch Pad BKZ te ondersteunen. Allereerst kan de vereiste mentaliteitswijziging van overheidswege
gestimuleerd
worden
door
interdisciplinaire
vaardigheden
als
kerncompetenties te doen opnemen in gezondheidszorgopleidingen. Dit stimuleert een goede transmurale en interdisciplinaire verstandhouding op basis van wederzijds respect en vertrouwen (McPherson et al., 2001).
Vervolgens dienen overheidsmaatregelen
financiële ruimte te creëren voor experimenten met transmurale kraamzorg. Volgens van Eyk en Baum (2002) dienen eenmalige toewijzingen van beperkte transmurale budgetten vervangen te worden door een structurele financiering over de grenzen van de echelons heen.
Eenzijdige subsidiëring in functie van individuele prestaties werkt
gefragmenteerde kraamzorg in de hand en dient bijgevolg te worden vermeden. Verder dient de overheid de creatie van samenwerkingsstructuren te stimuleren door de erkenning van multidisciplinaire kraamzorginitiatieven. Een gelijkaardig initiatief als in de palliatieve sector kan in de sector van de kaamzorg de gebrekkige bereidwilligheid om transmuraal samen te werken wegwerken. Het besluit van de Vlaamse regering houdende de erkenning en subsidiëring van palliatieve netwerken ligt aan de basis van overkoepelende transmurale samenwerkingsverbanden binnen de palliatieve zorg (Vlaamse overheid Departement Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, 1995). Een verplichting van overheidswege kan een oplossing zijn, maar het is de vraag of dit de
58
beste is. Waarschijnlijk zullen zorgverleners met een grotere toewijding en efficiëntie samenwerken indien ze hiertoe intrinsiek gemotiveerd zijn. Tot slot kan de overheid de implementatie van het Klinisch Pad BKZ stimuleren vanuit Kind en Gezin. Mocht deze Vlaamse organisatie voortaan het Klinisch Pad BKZ gebruiken als instrument binnen haar dagelijkse werking, dan zou dit een doorbraak betekenen in de grootschalige verspreiding van het Klinisch Pad BKZ in Vlaanderen. Vermits de implementatie van het Klinisch Pad BKZ intramuraal een toegenomen werkdruk creëert, is het opportuun om het instrument inhoudelijk bij te sturen. Door een verruiming van de inclusiecriteria zou het klinisch pad zich moeten lenen tot de opvolging van alle vaginaal bevallen vrouwen, ongeacht hun intramurale verblijfsduur. De naadloze transmurale overgang dient evenwel in het nieuwe instrument te worden behouden. Naast kraamvrouwen die vervroegd de materniteit verlaten, zouden hierdoor tevens kraamvrouwen die opteren voor een klassiek postpartumverblijf van een naadloze transmurale overgang kunnen genieten. Tenslotte zouden ook moeders en baby’s waarbij complicaties optreden tijdens de baring of het vroege postpartum aan de hand van hetzelfde instrument kunnen worden opgevolgd.
5.2
Aanbevelingen voor verder onderzoek
Aangezien het een belangrijke voorwaarde is voor een grootschalige verspreiding van het Klinisch Pad BKZ, zou kunnen onderzocht worden hoe transmurale communicatie kan worden geoptimaliseerd. Allereerst zou dit kunnen resulteren in een duidelijke omschrijving van de plaats van verbale communicatie. Er dient te worden onderzocht hoe tijdrovende persoonlijke contacten systematisch en gestructureerd kunnen worden georganiseerd. Verbale communicatie is immers essentieel om een gezamenlijke visie te ontwikkelen met betrekking tot kraamzorg. Tevens zouden de mogelijkheden en beperkingen van het elektronisch transfereren van data uitgebreider kunnen worden onderzocht (Hampson et al., 1996). Bij het Klinisch Pad BKZ wordt tot hiertoe nog geen gebruik gemaakt van de mogelijkheid om elektronisch informatie uit te wisselen over de kraamvrouw en haar baby. Nochtans kunnen álle betrokken zorgverleners langs
59
deze weg op een efficiënte en snelle wijze onderling in interactie treden en op de hoogte gebracht worden van het verloop van de kraamperiode. Binnen de eerstelijnszorg is naast de vroedvrouw ook de huisarts een belangrijke actor. De pasgeboren baby is immers zijn “nieuwe” zorgvrager. Voor de continuïteit van de zorg is het bijgevolg aanbevolen om de huisarts zo vroeg mogelijk te betrekken. Het zou daarom zeer interessant zijn een exploratief onderzoek uit te voeren dat peilt naar de mogelijkheden en de beperkingen van de integratie van de huisarts in het zorgtraject van het Klinisch Pad BKZ. Er dient te worden onderzocht hoe de huisarts gedurende de kraamperiode kan samenwerken met de vroedvrouw en andere betrokken zorgverleners. Tevens zou verder onderzoek kunnen nagaan hoe het Klinisch Pad BKZ als episodisch gericht dossier kan worden geïntegreerd in het Globaal Medisch Dossier. Het behoort tot de huidige gemedicaliseerde cultuur om gedurende de zwangerschap op consultatie te gaan bij de gynaecoloog, te bevallen in het ziekenhuis en te kiezen voor een klassiek postpartumverblijf. Klinisch Pad BKZ.
Dit laatste staat haaks op het zorgtraject van het
Het is bijgevolg interessant om in het sterk gemedicaliseerde
ziekenhuismilieu via kwalitatief onderzoek te peilen naar de visie van o.a. gynaecologen en beheerders van ziekenhuizen betreffende de implementatie van het Klinisch Pad BKZ.
60
LITERATUURLIJST Atwal, A., & Caldwell, K. (2002, december). Do multidisciplinary integrated care pathways improve interprofessional collaboration? Scandinavian Journal of Caring Sciences, 16, 360-367. Beeckman, K. (2004). Kraamzorg, structureel verankerd binnen de thuiszorg. Visies en verwachtingen van betrokken organisaties met betrekking tot het besluit van de Vlaamse regering betreffende de integratie van de kraamcentra binnen de diensten voor gezinszorg. Niet gepubliceerde licentiaatverhandeling, Universiteit Gent. Belgische Vereniging der Ziekenhuizen v.z.w. (2005). Art. N3. KB 2003-06-04/31, art. 20 en N1, 005; Inwerkingtreding : 01-07-2003 - Bijlage 3. Vaststelling van een gemiddelde ligduur per diagnosegroep en berekening van een aantal verantwoorde bedden. Opgehaald 16 oktober, 2004, van http://www.hospitals.be/ nederlands/kb25apr2002/bijlage3.html Berendsen, A. J., Schuling, J., & Meyboom-de Jong, B. (2002, november 30). Ziekenhuisopnamevervangende zorg; een literatuurstudie naar effecten van een vorm van transmurale zorg. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 146, 23022308. Brandsma, C., Calhoun, B. C., & Vannatta, J. E. (2000, november). Uncomplicated Pregnancy: Clinical Pathway Genesis Based on the Nursing Process. Military Medicine, 165, 839-843. Cabello, C. C. (1999, april). Six stepping stones to better management. Nursing Management, 30(4), 39-40. Campbell, H., Hotchkiss, R., Bradshaw, N., & Porteous, M. (1998, januari 10). Integrated care pathways. British Medical Journal, 316, 133-137.
61
Charmaz, K. (2003). Grounded theory. In J. A. Smith (Ed.), Qualitative Psychology (pp. 81-110). London: Sage. Daly, G. (2004, maart 2). Understanding the barriers to multiprofessional collaboration. Nursing Times, 100(9), 78-79. Darer, J., Pronovost, P., & Bass, E. B. (2002, mei/juni). Use and Evaluation of Critical Pathways in Hospitals. Effective Clinical Practice, 5, 114-119. Davies, C. (2000, april 15). Getting health professionals to work together. British Medical Journal, 320, 1021-1022. De Rycke, R. (2002). Strategisch management voor de gezondheids- en welzijnssector. Tielt: Lannoo. Expertisecentrum Kraamzorg Vlaams-Brabant De Bakermat v.z.w. (2003). Handleiding bij Klinisch Pad voor Bevallingen met een Kort Ziekenhuisverblijf [Brochure]. Van kelst, L. & Versavel, L. Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu. (2000). Algemene feedback van de acute ziekenhuisverblijven. Medische diagnosecategorie (MDC) 14 Zwangerschap en bevalling uitgesplitst per DRG. Frequentieverdeling van de verblijven en ligdagen, gemiddelde ligduur en percentielen van de ligduur. Opgehaald 14 oktober, 2004, van http://www.health.fgov.be/ Grypdonck, M. (n.d.). Kwalitatief onderzoek in de verplegingswetenschap: een inleiding. Niet gepubliceerd manuscript. Hampson, J. P., Roberts, R. I., & Morgan, D. A. (1996, juni). Shared care: a review of the literature. Family Practice, 13, 264-279.
62
Headrick, L. A., Wilcock, P. M., & Batalden, P. B. (1998, maart 7). Interprofessional working and continuing medical education. British Medical Journal, 316, 771-774. Kind en Gezin, NVKVV, & VLOV. (2004). Protocol voor gestructureerde samenwerking tussen vroedvrouwen en regioteamleden van Kind en Gezin in de postnatale periode. Opgehaald 12 oktober, 2004, van http://www.kindengezin.be/ KG/Images/Protocol_tcm149-38292.doc Kirkham, C. M., & Grzybowski, S. (1999, maart). Maternity Care Guidelines checklist. To assist physicians in implementing CPGs. Canadian Family Physician, 45, 671678. Kvamme, O. J., Olesen, F., & Samuelsson, M. (2001, maart). Improving the interface between primary and secondary care: a statement from the European Working Party on Quality in Family Practice (EQuiP). Quality in Health Care, 10, 33-39. Maso, I., & Smaling, A. (1998). Kwalitatief onderzoek: praktijk en theorie. Amsterdam: Boom. McPherson, K., Headrick, L., & Moss, F. (2001, december). Working and learning together: good quality care depends on it, but how can we achieve it? Quality in Health Care, 10(Suppl. 2), 46-53. Mintzberg, H. (1997). Toward healthier hospitals. Health Care Management Review, 22(4), 9-18. Mur-Veeman, I., van Raak, A., & Paulus, A. (1999, november). Integrated care: the impact of governmental behaviour on collaborative networks. Health Policy, 49(3), 149-159.
63
National Health Service Wales. (n.d.). All Wales Clinical Pathway for Normal Labour. Opgehaald 8 november, 2004, van http://www.wales.nhs.uk/sites/ home.cfm?orgid=327 Netwerk Klinische Paden. (2003). Charter over patiëntgestuurde zorg en klinische paden. Opgehaald 11 oktober, 2004, van http://www.nkp.be/downloads/ nkpcharter.pdf Pearson, S. D., Goulart-Fisher, D., & Lee, T. H. (1995, december 15). Critical Pathways as a Strategy for Improving Care: Problems and Potential. Annals of Internal Medicine, 123, 941-948. Polit, D. F., Beck, C. T., & Hungler, B. P. (2001). Essentials of NURSING RESEARCH: Methods, Appraisal, and Utilization. Philadelphia, New York, Baltimore: Lippincott. Sermeus, W. (1996). Klinische paden voor de verpleegkundige praktijk. In C. C. van Beek, T. C. van Dorsten, & M. G. Boekholdt (Eds.), Handboek Verpleegkundige Innovatie. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum. Sermeus, W., Giebens, Y., Vanhaecht, K., De Witte, K., Haspeslagh, M., & Vleugels, A. (2002). Het Vlaams-Nederlands Netwerk Klinische Paden. Acta Hospitalia, 42(3), 29-39. Sermeus, W., & Vanhaecht, K. (2002). Wat zijn klinische paden? Acta Hospitalia, 42(3), 5-11. Smith, P. A. (1997, mei/juni). Nurse and Physician Perspectives on Clinical Pathways. Nursing Case Management, 2, 127-129.
64
Technische Cel voor het beheer van de MKG-MFG data. (n.d.). Handleiding bij het gebruik van de feedback. Feedback referentiebedragen. Opgehaald 15 november, 2004, van https://tct.fgov.be/etct/site_nl/doc/FBMR/doc_nl.html van Eyk, H., & Baum, F. (2002, juli). Learning about interagency collaboration: trialling collaborative projects between hospitals and community health services. Health and Social Care in the Community, 10, 262-269. Vanhaecht, K., & Sermeus, W. (2002). Draaiboek voor de ontwikkeling, implementatie en evaluatie van een klinisch pad. 30 stappenplan van het Netwerk Klinische Paden. Acta Hospitalia, 42(3), 13-27. Vanhaecht, K., Sermeus, W., Vleugels, A., & Peeters, G. (2002, december). Ontwikkeling en gebruik van klinische paden (“clinical pathways”) in de gezondheidszorg. Tijdschrift voor Geneeskunde, 58, 1542-1551. Vanhaecht, K., Spitz, B., Sermeus, W., Van kelst, L., & Giebens, Y. (2003, februari). 16 Vlaamse ziekenhuizen zoeken volgens de methodiek van klinische paden naar optimale kwaliteit. Tijdschrift voor Vroedvrouwen, 9(1), 38-42. Van kelst, L. (2000). Ontwikkeling en implementatie van een transmuraal klinisch verzorgingspad voor bevallingen met een kort ziekenhuisverblijf. Niet gepubliceerde licentiaatverhandeling, Katholieke Universiteit Leuven. Van kelst, L., Spitz, B., & Sermeus, W. (2002). Bevallen met kort ziekenhuisverblijf: Geïntegreerde samenwerking tussen kraamzorg aan huis en ziekenhuis in de regio Leuven. Ministerie van Sociale zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu. Van Looy, L., Aelterman, T., Daems, F., Devos, G., Eisendrath, H., & Goegebeur, W. (2002). Onderzoeksmethodologie. In L. Van Looy (Ed.), Zelfstandig en coöperatief leren – Kroniek van een Vlaams experiment (pp. 169-191). Brussel: VUBPRESS.
65
Vlaamse overheid Departement Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur. (1995). Besluit van de Vlaamse regering van 3 mei 1995 houdende erkenning en subsidiëring van palliatieve netwerken. Opgehaald 28 maart, 2005, van http://www.wvc.vlaanderen.be/juriwel/gezondheid/prg/pal/bvr030595.htm Vleugels, A. (1998). De maatschappelijke ontwikkeling naar een nieuw ziekenhuismodel. Acta Hospitalia, 38(2), 15-28.
66
APPENDICES
Appendix 1. Klinisch Pad voor Bevallingen met een Kort Ziekenhuisverblijf -
Klinisch Pad BKZ voor de moeder Klinisch Pad BKZ voor de baby Ontslagcriteria voor moeder en baby Vragenlijst babyblues
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Appendix 2. Aanbevelingen van EQuiP 1. Ontwikkelen van leiderschap met een duidelijke verantwoordelijkheid in het streven naar kwalitatieve transmurale zorg Leiders verspreid over alle niveaus, moeten discussies openen om tot overeenkomsten te komen tussen sectoren en professies. Zorgverleners dienen zich zoveel mogelijk bij te scholen rond leiderschap. Professionele leiders die tot een consensus komen en het systeem aanzetten tot samenwerking maken immers deel uit van de moderne gezondheidszorg. Ze moeten bereid zijn om buiten hun klinische praktijk te praten met onder andere politici en economisten, om zo deel te nemen aan een ruimer debat om de kwaliteit van de zorg te verhogen. 2. Ontwikkelen van een gedeelde zorgbenadering voor zorgvragers die worden behandeld in zowel de eerstelijns als de tweedelijns gezondheidszorg Een samenwerking kan pas worden verwezenlijkt indien de barrières tussen de eerstelijns en de tweedelijns zorg verdwijnen. De ontwikkeling van lokale managementstructuren over het grensvlak heen draagt hiertoe bij. Verder dienen zorgverstrekkers samen te werken op basis van expliciete gezamenlijke doelen die werden opgesteld in overleg met en vanuit het perspectief van de zorgvrager. 3. Komen tot een consensus met betrekking tot taakverdeling Een goede taakverdeling impliceert dat de behandeling van een zorgvraag plaatsvindt op het meest optimale zorgniveau, en dit zowel vanuit het standpunt van de zorgvrager als dat van het gezondheidszorgsysteem. Effectieve medische leiders moeten in hun discussies streven naar een rechtvaardige, toegankelijke en kosteneffectieve zorg. Een betere samenwerking zal een attitudeverandering vereisen van onderling wantrouwen naar wederzijds respect en vertrouwen. 4. Ontwikkelen van richtlijnen die kwalitatieve problemen aanpakken op het grensvlak Actuele richtlijnen moeten aansporen tot het gebruik van geschikte technologieën op een kosteneffectieve manier, waarbij rechtvaardigheid en toegankelijkheid van zorg maximaal worden nagestreefd. Het moet gaan om centraal ontwikkelde, nationale klinische richtlijnen op basis van evidence base medicine. Ze worden ontwikkeld vanuit een multidisciplinair standpunt, waarbij taakverdeling en informatiedoorstroming centraal staan. Ze moeten kwaliteitsindicatoren bevatten voor de zorg. 5. Ontwikkelen van een naadloze overgang tussen de eerstelijns en tweedelijns zorg vanuit het perspectief van de zorgvrager De zorgvrager moet zorgcontinuïteit ervaren. De zorg moet rond het horizontaal traject dat de zorgvrager aflegt georganiseerd worden. Zorgvragers of hun vertegenwoordigers moeten in ruime mate betrokken worden bij de planning en de evaluatie van transmurale zorgverlening. Klinische professionals en managers moeten er op die manier over waken dat aan hun noden wordt tegemoet gekomen.
1
6. Ontwikkelen van geschikte systemen voor informatie-uitwisseling Zorgverstrekkers en zorgvragers dienen zoveel mogelijk toegang te krijgen tot informatie over gezondheid en gezondheidszorg vanuit verschillende bronnen. Deze informatie moet voldoen aan standaarden met betrekking tot duidelijkheid, beschikbaarheid, accuraatheid en tijdigheid. Verder onderzoek naar de ontwikkeling van informatietechnologie moet in dit verband een hoge prioriteit zijn. Informatietechnologie moet aangepast worden aan de lokale situatie en zowel eerstelijns als tweedelijns zorgverstrekkers dienen er een inbreng in te hebben. 7. Transmurale zorg bevorderen door middel van educatie Opleidingen tot zorgverstrekker moeten aanzetten tot de ontwikkeling van inzicht in elkaars rollen en coöperatieve vaardigheden. Men leert erkennen dat samenwerken een middel is om aan de hoge verwachtingen van zorgvragers betreffende naadloze zorg tegemoet te komen. Tijdens de opleiding moet het grensvlak tussen eerstelijns en tweedelijns zorg overschreden worden. Studenten zullen inzicht verwerven in de mogelijke organisatorische problemen ter hoogte van het grensvlak, zowel vanuit het perspectief van de zorgvrager als dat van de zorgverstrekker. Programma’s voor continue medische educatie en professionele ontwikkeling dienen blijvend bij te dragen tot de nodige theoretische basis en vaardigheden voor transmurale samenwerking. 8. Bevorderen van teamwerking over het grensvlak heen Dit vraagt een grote inspanning van zowel de eerstelijns als de tweedelijns zorgverleners. Zodra teams gevormd zijn, moet de kwaliteit van hun werk blijvend worden geëvalueerd en worden herzien indien dit nodig blijkt. Er worden nieuwe teams gevormd indien gewijzigde taken en omstandigheden dit wenselijk maken. Goed functionerende teams maken het mogelijk om de zorgvrager persoonlijke en continue zorg te verlenen. 9. Ontwikkelen van systemen voor kwaliteitsbewaking met de focus op kwaliteitsbewaking van het grensvlak Zorgevaluatie kan gebeuren op basis van het proces en de klinische outcomes. Beiden moeten gemeten worden ter hoogte van het grensvlak tussen de eerstelijns en de tweedelijns zorg. Er moeten o.a. indicatoren worden ontwikkeld die de kwaliteit meten van de coöperatie, de continuïteit en de éénduidigheid van de berichtgeving naar zorgvragers. De overeenstemming tussen de verwachtingen van zorgvragers en de zorg op zich is een universele en centrale kwaliteitsindicator. 10. Begrijpen van de nood aan kosteneffectieve zorgverlening In samenlevingen waar er een grote kloof bestaat tussen beschikbare middelen en technologische mogelijkheden, zal het streven naar kosteneffectiviteit helpen om een billijke verdeling van toegankelijke zorg te bereiken. Kosteneffectiviteit nastreven is streven naar een kwaliteitsvolle samenhang tussen eerstelijns en tweedelijns zorgverlening. Steeds meer zorgvragers dienen in de toekomst de juiste zorg te krijgen op het juiste niveau van zorgverlening. Hiertoe moet er ter hoogte van het grensvlak een betere informatiedoorstroming en coördinatie ontstaan.
2
Appendix 3. Overzicht van de gevoerde interviews ORGANISATIE
ADRES
GEÏNTERVIEWDEN
Expertisecentra voor Kraamzorg - De Bakermat - De Kraamvogel
Zwarte Zustersstraat, Leuven Volksstraat, Antwerpen
Coördinator Medewerkster
Ziekenhuizen - AZ Sint-Jan AV - UZ Gasthuisberg
Ruddershove, Brugge Herestraat, Leuven
- Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart - Algemeen Ziekenhuis Maria Middelares· Sint-Jozef - Algemeen Stedelijk Ziekenhuis Campus Wetteren
Naamsestraat, Leuven Kortrijksesteenweg, Gent
Hoofdvroedvrouw Hoofdvroedvrouw, verpleegkundig specialist verloskunde - gynaecologie en 2 vroedvrouwen Hoofdvroedvrouw en adjunct Hoofdvroedvrouw
Wegvoeringsstraat, Wetteren
Vroedvrouw
Hallepoortlaan, Brussel
Personeelslid Afdeling Preventieve Gezinsondersteuning
Kapelwijk, Waasmunster A. della Faillelaan, Zwijnaarde
Vroedvrouw Vroedvrouw
Kind en Gezin Hoofdzetel
Zelfstandige vroedvrouwen - ’t Geboortehuis
1
Praktijk voor Vroedkunde “De Bakermat” Zwarte Zustersstraat, Leuven
3 vroedvrouwen
Brusselsepoortstraat, Gent
Departementshoofd opleiding Vroedkunde
Arteveldehogeschool Campus Brusselsepoort
2
Appendix 4. Vragenreeksen die werden gebruikt bij de interviews Vragen gesteld aan vroedvrouwen vertrouwd met Klinisch Pad BKZ 1. Welke evolutie merkt u in uw werkveld op met betrekking tot het aantal vaginaal bevallen vrouwen dat vroegtijdig de materniteit verlaat? Tekent deze evolutie zich af in het gebruik van het Klinisch Pad BKZ? Vindt u het Klinisch Pad BKZ in functie van de waargenomen evolutie relevant of niet binnen de huidige kraamzorg? 2. In welke mate beschouwt u het Klinisch Pad BKZ als een waardevol instrument? Waaruit blijkt (de) (het gebrek aan) waarde van het Klinisch Pad BKZ voor uw organisatie en de overige betrokken organisaties bij de kraamzorg in uw regio? 3. In welke mate participeren huisartsen binnen uw regio in de kraamzorg? Komen huisartsen gedurende de kraamperiode in contact met het Klinisch Pad BKZ? 4. Hoe is de transmurale verstandhouding binnen uw regio? Welke omstandigheden liggen aan de basis van deze verstandhouding? 5. Welke invloed had de implementatie van het Klinisch Pad BKZ op de lokale transmurale verstandhouding en samenwerking? In welke mate kwamen de transmurale partners elkaar in hun werking tegemoet n.a.v. de implementatie? 6. Hoe verliep de implementatie van het Klinisch Pad BKZ binnen uw regio? Wat zijn uw positieve en negatieve ervaringen met betrekking tot de implementatie van het Klinisch Pad BKZ? Op welke ondersteuning kon uw organisatie rekenen tijdens de implementatie? 7. Welke initiatieven nam uw organisatie tot dusver met betrekking tot de promotie van het Klinisch Pad BKZ? 8. Heeft u reeds contact gehad met organisaties uit ander regio’s waar men interesse heeft in het Klinisch Pad BKZ? 9. Is de grootschalige implementatie van het Klinisch Pad BKZ in Vlaanderen haalbaar? Welke factoren bemoeilijken en vergemakkelijken volgens u de grootschalige implementatie van het Klinisch Pad BKZ? 10. Hoe zal de toekomstige transmurale kraamzorg volgens u georganiseerd worden? In welke mate zal het Klinisch Pad BKZ hierin een rol vervullen?
Vragen gesteld aan vroedvrouwen vertrouwd met andere klinische paden in de verloskunde 1. Op welke manier maakten u en de organisatie waarbinnen u werkt kennis met de richtlijnen van het Klinisch Pad BKZ? Wanneer vond deze kennismaking plaats? 2. Plant de organisatie naar aanleiding van deze kennismaking de implementatie van een lokale variant van het Klinisch Pad BKZ? 3. Welke evolutie merkt u in uw werkveld op met betrekking tot het aantal vaginaal bevallen vrouwen dat vroegtijdig de materniteit verlaat? 4. Vindt u het Klinisch Pad BKZ in functie van de waargenomen evolutie relevant of niet binnen de huidige kraamzorg? 5. In welke mate beschouwt u het Klinisch Pad BKZ als een waardevol instrument? Waaruit blijkt (de) (het gebrek aan) waarde van het Klinisch Pad BKZ voor de kraamzorg (in uw regio)?
1
6. Hoe is de transmurale verstandhouding binnen uw regio? Welke omstandigheden liggen aan de basis van deze verstandhouding? 7. Wordt er binnen uw regio transmuraal samengewerkt om een naadloze overgang te bieden aan vaginaal bevallen vrouwen die vervroegd de materniteit verlaten? Met wie wordt er samengewerkt? Waaruit bestaat deze samenwerking? 8. Wat zijn de positieve en de negatieve ervaringen betreffende deze huidige transmurale ontslagregeling binnen uw organisatie. Denkt u dat een eventuele implementatie van het Klinisch Pad BKZ een meerwaarde zou bieden t.o.v. deze ontslagregeling? 9. Is de grootschalige implementatie van het Klinisch Pad BKZ in Vlaanderen haalbaar? Welke factoren bemoeilijken en vergemakkelijken volgens u de grootschalige implementatie van het Klinisch Pad BKZ? 10. Hoe zal de toekomstige transmurale kraamzorg volgens u georganiseerd worden? In welke mate zal het Klinisch Pad BKZ hierin een rol vervullen?
Vragen gesteld aan Kind en Gezin 1. Op basis waarvan kwam de beslissing tot stand om in het protocol te verwijzen naar de richtlijnen van het Klinisch Pad BKZ? Wanneer werd deze beslissing genomen? In samenspraak met welke partners kwam deze beslissing tot stand? 2. In welke mate heeft deze verwijzing naar het Klinisch Pad BKZ in het protocol impact op de dagelijkse werking, de protocollen of de procedures van Kind en Gezin? 3. Welke evolutie merkt Kind en Gezin op in Vlaanderen met betrekking tot het aantal vaginaal bevallen vrouwen dat vroegtijdig de materniteit verlaat? 4. Vindt Kind en Gezin het Klinisch Pad BKZ in functie van deze waargenomen evolutie relevant of niet binnen de huidige kraamzorg? 5. In welke mate beschouwt Kind en Gezin het Klinisch Pad BKZ als een waardevol instrument? Waaruit blijkt (de) (het gebrek aan) waarde van het Klinisch Pad BKZ voor Kind en Gezin en de kraamzorg in Vlaanderen? 6. Hoe ervaart Kind en Gezin de transmurale verstandhouding in Vlaanderen? Welke omstandigheden liggen aan de basis van deze verstandhouding? 7. Welke positieve en/of negatieve ervaringen heeft Kind en Gezin zelf met transmurale samenwerking? 8. Is de grootschalige implementatie van het Klinisch Pad BKZ in Vlaanderen haalbaar? Welke factoren bemoeilijken en vergemakkelijken volgens Kind en Gezin de grootschalige implementatie van het Klinisch Pad BKZ? 9. Krijgt u als contactpersoon voor het protocol soms vragen of bemerkingen betreffende het Klinisch Pad BKZ? Door welk professies of instellingen werd u reeds gecontacteerd? Op wat hadden dergelijke vragen of bemerkingen betrekking? 10. Plant Kind en Gezin in de nabije toekomst initiatieven om de grootschalige implementatie van het Klinisch Pad BKZ te promoten en te bevorderen? 11. Hoe zal de toekomstige transmurale kraamzorg volgens Kind en Gezin georganiseerd worden? In welke mate zal het Klinisch Pad BKZ hierin een rol vervullen?
2
