UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2014-2015
DE STRUIKELBLOKKEN EN SUCCESFACTOREN BIJ HET IMPLEMENTEREN EN UITVOEREN VAN LEAN IN ZIEKENHUIZEN De implementatie en uitvoering bekeken vanuit het perspectief van het uitvoerend personeel
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in het Management en het Beleid van de Gezondheidszorg
Door Sofie Tollet
Promotor: Prof. dr. Dries Myny
UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2014-2015
DE STRUIKELBLOKKEN EN SUCCESFACTOREN BIJ HET IMPLEMENTEREN EN UITVOEREN VAN LEAN IN ZIEKENHUIZEN De implementatie en uitvoering bekeken vanuit het perspectief van het uitvoerend personeel
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in het Management en het Beleid van de Gezondheidszorg
Door Sofie Tollet
Promotor: Prof. dr. Dries Myny
Verklaring publicatie en vermogensrecht Masterproef Master in het Management en het Beleid van de Gezondheidszorg
Ondergetekende Naam: Sofie Tollet Geboortedatum: 07/04/1989 Stamnummer: 01203162 Student aan de opleiding Master in het Management en het Beleid van de Gezondheidszorg van de Universiteit Gent Verklaart hierbij alle rechten m.b.t. publicatie en verspreiding van onderzoeksresultaten verzameld in het kader van haar masterproef en alle vermogensrechten op de onderzoeksresultaten verzameld in het kader van haar masterproef over te dragen aan de Universiteit Gent vertegenwoordigd door haar promotor
Datum: 29/04/2015 Handtekening:
Abstract DOELSTELLING Het doel van de masterproef is de identificatie van de struikelblokken en succesfactoren bij de implementatie en uitvoering van Lean in ziekenhuizen. De onderzoeksvraag wordt geëxploreerd vanuit het standpunt van het uitvoerend personeel. Inzicht in deze factoren is belangrijk om de organisaties en de Lean-experts te wijzen op de gebieden die bij Lean aandacht vereisen opdat preventieve maatregelen kunnen worden voorzien.
METHODE Het onderzoek is een kwalitatief, exploratief onderzoek waarbij semi-gestructureerde interviews bij 20 werknemers, actief in één van de vijf deelnemende ziekenhuizen, zijn afgenomen. Voor de aanvang, tijdens en na het onderzoek is er beroep gedaan op literatuur. De data van de interviews zijn geanalyseerd aan de hand van de 'thematische analyse' met behulp van het softwareprogramma 'Nvivo 10'.
RESULTATEN Er zijn 22 factoren die een impact hebben op het al dan niet slagen van Lean. Deze in kaart gebrachte struikelblokken en succesfactoren zijn opgedeeld in vijf categorieën. De categorieën hebben
achtereenvolgens betrekking op
de
Lean-methodiek, de
medewerkers, het management en de organisatie. De externe struikelblokken en succesfactoren is de vijfde categorie.
CONCLUSIE Er zijn zowel bestaande als nieuwe struikelblokken, succesfactoren en categorieën geïdentificeerd. De factoren die nefast zijn voor de slaagkansen van Lean zijn een gebrek aan controle en opvolging, weerstand, een gebrek aan participatie en samenwerking, de afwezigheid van Lean-verantwoordelijken op de afdeling, een gebrek aan Lean-leadership, onvoldoende middelen, opleiding en begeleiding en een moeilijk verlopende communicatie.
Aantal woorden masterproef: 23 238 (exclusief bijlagen en bibliografie) I
Lijst met afkortingen 5S
Seiri (sorteren/scheiden), Seiton (schikken), Seiso (schoonmaken), Seiketsu (standaardiseren) en Shitsuke (in stand houden/systematiseren)
A.Z.
Algemeen ziekenhuis
U.Z.
Universitair ziekenhuis
RCT
Randomized Controlled Trial
RIE
Rapid Improvement Event
TPS
Toyota Production System
II
Inhoudstafel Abstract ............................................................................................................................ I Lijst met afkortingen ..................................................................................................... II Inhoudstafel................................................................................................................... III Woord vooraf ................................................................................................................ VI 1
Inleiding ................................................................................................................... 1
2
Literatuurstudie ...................................................................................................... 4 2.1
Wat is Lean ....................................................................................................... 5
2.1.1
De geschiedenis van Lean ........................................................................ 5
2.1.2
Lean .......................................................................................................... 6
2.1.3
Lean in de gezondheidszorg ..................................................................... 7
2.2
De struikelblokken en succesfactoren bij de implementatie en uitvoering van
Lean in de gezondheidszorg ......................................................................................... 9 2.2.1
Struikelblokken en succesfactoren in de Lean-methodiek ..................... 10
2.2.1.1
Zorgprocessen optimaliseren voor de verkeerde klant ....................... 10
2.2.1.2
Onenigheid over de definiëring van 'het basisbegrip waarde' ............ 11
2.2.1.3
Te weinig werken vanuit de beleving van de klant ............................ 12
2.2.1.4
Meningsverschillen en moeilijkheden bij het achterhalen en definiëren
van verspilling .................................................................................................... 13 2.2.1.5
Lean zien als een toolbox ................................................................... 14
2.2.1.6
Lean initieel implementeren op de verkeerde of te veel afdelingen ... 16
2.2.1.7
Het gebruik van niet-uniforme terminologie in de instelling ............. 17
2.2.2
Struikelblokken en succesfactoren bij de medewerkers ......................... 19
2.2.2.1
Weerstand ........................................................................................... 19
2.2.2.2
Een gebrek aan participatie en samenwerking ................................... 28
2.2.3
Struikelblokken en succesfactoren bij het management ......................... 30
2.2.3.1
Het ontbreken van een Lean-visie, -strategie en -doelen ................... 30
2.2.3.2
Problemen bij het formuleren en het verwezenlijken van de
doelstellingen ...................................................................................................... 30 2.2.3.3
Een gebrek aan 'Lean-leadership' ....................................................... 31
2.2.3.4
Onvoldoende middelen ....................................................................... 32
2.2.3.5
Onvoldoende opleiding en begeleiding .............................................. 33 III
2.2.4
Organisatiespecifieke struikelblokken en succesfactoren ...................... 35
2.2.4.1
Een sterke procesvariabiliteit in de gezondheidssector ...................... 35
2.2.4.2
Workarounds of single-loop learning ................................................. 35
2.2.4.3
Silo-denken ......................................................................................... 38
2.2.4.4
Moeilijk verlopende communicatie .................................................... 39
2.3 3
4
Besluit literatuurstudie .................................................................................... 40
Onderzoeksmethode ............................................................................................. 42 3.1
Onderzoeksvraag ............................................................................................ 42
3.2
Onderzoeksdesign ........................................................................................... 42
3.3
Plaats van literatuur bij het onderzoek ........................................................... 42
3.4
Ethische overwegingen ................................................................................... 43
3.5
Selectie ........................................................................................................... 43
3.6
Datacollectie ................................................................................................... 45
3.7
Data-analyse ................................................................................................... 46
Resultaten .............................................................................................................. 48 4.1
Struikelblokken en succesfactoren in de Lean-methodiek ............................. 48
4.1.1
Te weinig werken vanuit de beleving van de klant ................................ 48
4.1.2
Meningsverschillen en moeilijkheden bij het achterhalen en definiëren
van verspilling ........................................................................................................ 49 4.1.3
Een gebrek aan controle en opvolging ................................................... 49
4.1.4
Onaangename of slechte ervaringen met Lean ....................................... 50
4.1.5
Een breed scala aan nieuwe terminologie............................................... 50
4.2
Struikelblokken en succesfactoren bij de medewerkers ................................. 51
4.2.1
Weerstand ............................................................................................... 51
4.2.2
Een gebrek aan participatie en samenwerking ....................................... 53
4.2.3
Lang in dienst zijnde medewerkers ........................................................ 55
4.2.4
Externe, nieuwe of niet voltijds in dienst zijnde werknemers ................ 55
4.2.5
Een ongunstige ingesteldheid bij de uitvoering van Lean ...................... 56
4.2.6
De afwezigheid van Lean-verantwoordelijken op de afdeling ............... 57
4.2.7
Onvoldoende betrokkenheid ................................................................... 58
4.3 4.3.1
Struikelblokken en succesfactoren bij het management ................................. 59 Problemen bij het formuleren en verwezenlijken van de doelstellingen 59
IV
4.3.2
Een gebrek aan 'Lean-leadership' ........................................................... 59
4.3.3
Onvoldoende middelen ........................................................................... 61
4.3.4
Onvoldoende opleiding en begeleiding .................................................. 63
4.3.5
Initiatieven of handelingen die niet stroken met de Lean-cultuur .......... 64
4.3.6
Een niet-weloverwogen samenstelling van het Lean-team .................... 64
4.4
Organisatiespecifieke struikelblokken en succesfactoren .............................. 66
4.4.1
Moeilijk verlopende communicatie ........................................................ 66
4.4.2
Een ongunstige indeling en onvoldoende ruimte op de afdeling............ 67
4.4.3
De wetgeving, gemaakte afspraken en werking in de organisatie .......... 67
4.5 4.5.1
Externe struikelblokken en succesfactoren..................................................... 68
5
6
Hiaten in het onderwijs en de vorming ................................................... 68
Discussie, beperkingen en aanbevelingen ........................................................... 69 5.1
Discussie ......................................................................................................... 69
5.2
Beperkingen van de studie .............................................................................. 78
5.3
Aanbevelingen voor verder onderzoek ........................................................... 79
Conclusie ............................................................................................................... 80
Literatuurlijst ............................................................................................................... 82 Bijlagen .......................................................................................................................... 92
V
Woord vooraf Graag wil ik enkele personen bedanken die hebben bijgedragen tot de realisatie van deze masterproef.
Als eerste wil ik mijn promotor, prof. dr. Dries Myny, bedanken voor zijn advies, feedback en bereidwilligheid om steeds te helpen. Zijn begeleiding en ondersteuning waren onontbeerlijk voor de totstandkoming van deze studie.
Daarnaast wil ik alle respondenten hartelijk bedanken voor hun medewerking, vrijgemaakte tijd en enthousiasme. Zonder deze medewerking was dit onderzoek niet mogelijk. In het bijzonder wil ik ook dhr. Dave Allegaert (A.Z. Groeninge Kortrijk), dhr. Stijn Slootmans (U.Z. Antwerpen), mevr. Katrien Beeckman (U.Z. Brussel), dhr. Pieter Willems (Jessa Ziekenhuis) en nogmaals mijn promotor (U.Z. Gent) bedanken om mij de toelating te geven mijn onderzoek uit te voeren in de hierboven aangehaalde instellingen.
Mijn dank gaat ook uit naar mijn ouders, zonder wie mijn opleiding niet mogelijk zou zijn geweest. Bovendien wil ik graag Renaat Meesters en Luitgarda Leys bedanken voor het nalezen van deze masterproef op schrijffouten en onvolledigheden. Daarnaast wil ik ook mijn vader bedanken voor de hulp bij het transcriberen van de interviews. Tot slot, maar zeker niet in de minste plaats, wil ik mijn vrienden bedanken voor hun steun bij de uitwerking van deze masterproef.
VI
1 Inleiding Ziekenhuizen bevinden zich tegenwoordig in complexe situaties. In België is er onder andere sprake van de onderfinanciering in het 'budget van financiële middelen', de hoge werklast bij verpleegkundigen, incidenten met schade of mortaliteit als gevolg en de veeleisendheid van de patiënt (Verhoest, 2006; Van den Heede, Sermeus, Diya, Lesaffre, & Vleugels, 2006; Belfius Bank, 2013; Aiken et al., 2014). Om aan deze uitdagingen tegemoet te komen, kunnen de instellingen beroep doen op verscheidene methodieken of middelen. Eén mogelijke methodiek is het gebruik van Lean, waarbij de processen worden geoptimaliseerd en de klant centraal staat (Young & McClean, 2008; Brandão de Souza, 2009).
De uitdagingen in de gezondheidszorg en Lean als mogelijke methodiek om hieraan tegemoet te komen, roepen vragen tot verandering van de huidige activiteiten op (Waring & Bishop, 2010). Verandering is essentieel om als organisatie te overleven (Harvard Business School, 2009; Malek & Yazdanifard, 2012).
Een veranderingsinitiatief implementeren en uitvoeren loopt niet altijd van een leien dakje. De barrières om te veranderen zijn overvloedig aanwezig en veel veranderingsinitiatieven falen (Oakland & Tanner, 2007; Zink, Steimle, & Schröder, 2008; Harvard Business School, 2009). Zo bracht in 2008 de McKinsey vragenlijst aan het licht dat twee op de drie veranderingsinitiatieven mislukken (Aiken & Keller, 2009). Ook bij Lean-initiatieven blijven de gewenste resultaten regelmatig uit (Bhasin & Burcher, 2006; Bhasin, 2012; Wiegel & Maes, 2014). Dit verschijnsel doet zich in alle sectoren voor (Wiegel & Maes, 2014). Wanneer de zorgsector dezelfde weg als de productiesector opgaat, kan dit volgens Mazur, McCreery, en Rothenberg (2012) zelfs als gevolg hebben dat de percentages van niet geslaagde Lean-implementaties oplopen tot 90%.
Om het succes of slagen van een veranderingsinitiatief te verzekeren, bestaat er geen specifieke formule (Harvard Business School, 2009). Wel kan het in kaart brengen van de belemmerende en faciliterende factoren, de zorgorganisaties en de Lean-experts wijzen op de gebieden die bij een Lean-organisatie aandacht vereisen zodat preventieve
1
maatregelen kunnen worden voorzien (Grove, Meredith, MacIntyre, Angelis, & Neailey, 2010; Bhasin, 2012; Davis & Adam, 2012). Ondanks het onmiskenbare belang van deze kennis, is er nog onvoldoende inzicht in de factoren die aan de grondslag liggen van een geslaagde of gefaalde Lean-interventie (Holden, 2011; Mazzocato et al., 2012; Aij, Simons, Widdershoven, & Visse, 2013; Wright & McSherry, 2013).
Omwille van de hierboven aangehaalde argumenten, is het doel van de masterproef om na te gaan welke de struikelblokken en succesfactoren zijn bij de implementatie en het uitvoeren van Lean in ziekenhuizen. De onderzoeksvraag wordt beantwoord aan de hand van een kwalitatief, exploratief onderzoek waarbij semi-gestructureerde interviews worden afgenomen.
De masterproef is opgebouwd uit vijf delen. In het eerste deel 'de literatuurstudie' wordt een overzicht gegeven over wat reeds over het onderwerp in de literatuur gekend is. In het eerste hoofdstuk worden de geschiedenis en de inhoud van Lean, alsook de betekenis van deze methodiek voor de gezondheidszorg toegelicht. In het tweede hoofdstuk worden de struikelblokken en succesfactoren bij de implementatie en uitvoering van Lean in de gezondheidszorg uiteengezet. Het derde hoofdstuk bevat het besluit over de literatuurstudie.
De onderzoeksmethode wordt besproken in het tweede gedeelte. In dit deel worden achtereenvolgens de onderzoeksvraag, het onderzoeksdesign, de plaats van literatuur bij het onderzoek, de ethische overwegingen, de selectie, de datacollectie en de dataanalyse toegelicht.
In het derde deel worden de resultaten besproken. De struikelblokken en succesfactoren die in de data zijn geïdentificeerd, zijn ingedeeld in vijf categorieën: 1. Struikelblokken en succesfactoren in de Lean-methodiek; 2. Struikelblokken en succesfactoren bij de medewerkers; 3. Struikelblokken en succesfactoren bij het management; 4. Organisatiespecifieke struikelblokken en succesfactoren; 5. Externe struikelblokken en succesfactoren.
2
In het vierde deel worden de resultaten van het onderzoek vergeleken met de literatuurstudie. Vervolgens worden ook de beperkingen van de studie en aanbevelingen voor verder onderzoek vermeld. Tot slot wordt in het vijfde deel 'de conclusie' een antwoord op de onderzoeksvraag geformuleerd.
3
2 Literatuurstudie In de literatuurstudie wordt een overzicht gegeven over wat reeds over het onderwerp in de literatuur bekend is. De geraadpleegde literatuur is afkomstig uit twee boeken en tijdschriftartikels uit de databanken PubMed en Web of Science.
Het boek van Wiegel en Maes (2014) is op aanraden van een Lean-expert geraadpleegd. Het boek van Graban (2012) is aan de studie toegevoegd door de Universiteitsbibliotheek van Gent te raadplegen.
De gehanteerde zoektermen in de databanken met de inachtneming van booleaanse operatoren (AND en OR) en trunceringstekens (*, ?) zijn: (lean OR "lean ward*" OR "lean thinking" OR "lean management" OR "lean health care" OR "lean healthcare" OR "lean hospital*" OR "lean organi?ation*") AND (healthcare OR "health care" OR hospital* OR "health care sector") AND (barrier* OR pitfall* OR obstacle* OR inhibitor* OR hurdle* OR fail* OR success* OR facilitator* OR difficult* OR "success factor*" OR challenge* OR opportunit* OR dilemma* OR determinant* OR achievement*). Bij de databank PubMed is een combinatie van 'geïndexeerde termen' (MeSH) en 'free text words' toegepast om geen recente artikels te ontlopen. De databank Web of Science kent deze toepassing niet. Bij de zoekmethode is de zoekfilter ingesteld op Engelstalige publicaties met een tijdslimiet van 2004 tot 2015. De selectieprocedure van de artikels wordt verduidelijkt aan de hand van een flowchart:
Figuur 1: Flowchart van de selectieprocedure van de artikels
4
2.1
Wat is Lean
2.1.1 De geschiedenis van Lean Na de Tweede Wereldoorlog werd de 'Toyota Motor Corporation' in Japan geconfronteerd met een schaars kapitaal, een kleine binnenlandse vraag naar auto's en een financiële crisis. Doordat de traditionele massaproductie niet langer rendabel bleek, is de Japanse autoproducent op zoek gegaan naar een alternatief productiesysteem dat het 'Toyota Production System' (TPS) is genoemd (Christis, 2011; Graban, 2012; Burgess & Radnor, 2013). Deze nieuwe productiefilosofie heeft de grondslag gelegd voor de totstandkoming van Lean (Joosten, Bongers, & Janssen, 2009; Mazzocato, Savage, Brommels, Aronsson, & Thor, 2010). Zo maakt 'TPS' gebruik van 'kanban pull systemen', waarbij er visueel wordt verwittigd wanneer er moet worden geproduceerd of bevoorraad (Spear, 2004; Brophy, 2013).
Niettegenstaande dat de 'Toyota Motor Corporation' een belangrijke rol heeft gespeeld in het ontstaan van Lean, is het niet juist om dit bedrijf als de uitvinder ervan te zien. Deze organisatie heeft zich voor het nieuwe productiesysteem laten inspireren door vele anderen. Het bedrijf heeft bijvoorbeeld aspecten gehaald uit het managementsysteem van de autofabrikant Henry Ford (Graban, 2012). Ford heeft zich op zijn beurt terug laten inspireren door het onderzoek naar efficiëntie op de werkplek van Frederick Taylor en het tijds- en bewegingsonderzoek van Frank en Lillian Gilbreth (Grove et al., 2010; Brophy, 2013). Hoewel 'het concept Lean' al lang bestaat en terug gaat tot het einde van de achttiende eeuw, is 'de term Lean' maar in 1988 geïntroduceerd door John Krafcik in zijn masterscriptie aan de 'Massachusetts Institute of Technology' (Fuentes & Díaz, 2012; Brophy, 2013).
Toyota is door het toepassen van 'TPS' echter wel een inspirerende organisatie voor andere autoproducerende bedrijven geworden (Davis & Adams, 2012). Inmiddels heeft Lean naast de auto-industrie ook ingang gevonden in andere sectoren, gaande van andere productiebedrijven tot zelfs de dienstensector en de gezondheidszorg (Young & McClean, 2008; Brandão de Souza, 2009; Brophy, 2013). Sinds de start van het nieuwe millennium is de Lean-filosofie terug te vinden in de gezondheidszorg (Young &
5
McClean, 2008; Brandão de Souza, 2009; Joosten et al., 2009). De onderstaande figuur illustreert de evolutie van Lean.
Figuur 2: De evolutie van Lean (Brandão de Souza, 2009)
2.1.2 Lean Over de jaren heen zijn er verschillende definities van Lean ontstaan waardoor een bondige allesomvattende verklaring geen gemakkelijke opgave is (Seppälä & Klemola, 2004; Graban, 2012). Lean is een verzameling van principes, methoden, tools, alsook een filosofie1 en managementsysteem om continu en op een proactieve wijze de processen te verbeteren (Seppälä & Klemola, 2004; Young & McClean, 2008; Graban, 2012; Brophy, 2013; Hawthorne & Materson, 2013; Toussaint & Berry, 2013). Een proces kan gedefinieerd worden als "een specifieke ordening van taken en activiteiten doorheen de tijd, waarbij taken en activiteiten bepaalde middelen (input) gebruiken om een bepaald resultaat (output) te bereiken" (Gemmel & Verleye, 2012, p. 32). De processen worden bij Lean geoptimaliseerd door het elimineren van verspilling (muda), variatie (mura) en overbelasting (muri)(Radnor, Holweg, & Waring, 2012). Zo behoort het afleggen van grote afstanden door een slechte indeling van de afdelingen in een organisatie tot verspilling (Brophy, 2013). Door deze niet-waardetoevoegende activiteiten te verwijderen, wil de organisatie processen nastreven waarin al de werkzaamheden waarde brengen voor de klant (Womack, Byrne, Fiume, Kaplan, & Toussaint, 2005). 1
Filosofie: Wat/waarin we als organisatie geloven en het doel van de organisatie. Bij Lean is dit onder andere continu verbeteren, 'respect voor mensen' en de patiënt centraal stellen (Graban, 2012).
6
Naast het optimaliseren van de processen en het brengen van waarde, is en doet Lean nog veel meer. Lean is ook een organisatiecultuur, een organisatiestrategie, een leiderschapsstijl, een manier om de werkplaats transparant te maken opdat problemen onmiddellijk in het oog springen, … (Graban, 2012; Brophy, 2013; Wiegel & Maes, 2014).
Wat tevens heel kenmerkend is en Lean onderscheidt van andere methoden voor procesoptimalisatie, is het benadrukken van het hebben van 'respect voor mensen' (Graban, 2012). In een Lean-organisatie wordt iedereen als verantwoordelijk en belangrijk aanzien (Kimsey, 2010). Lean wil al de personen, dus ook het personeel op de werkvloer, bij de dagelijkse aangelegenheden en het oplossen van problemen betrekken. Dit in plaats van een beleid top-down op te leggen (Graban, 2012; Brophy, 2013).
2.1.3 Lean in de gezondheidszorg De zorginstellingen worden zowel door veranderingen in de maatschappij als door interne uitdagingen en problemen op de proef gesteld (Graban, 2007; Young & McClean, 2008; Kimsey, 2010; Waring & Bishop, 2010; Hawthorne & Materson, 2013). Dit heeft voor de sector als gevolg dat men uitgedaagd wordt om (meer en betere) zorg aan te bieden met de middelen die men ter beschikking heeft (Young & McClean, 2008; Morrow, Robert, Maben, & Griffiths, 2012; Hawthorne & Materson, 2013).
De interne en externe factoren waaraan de zorgsector wordt blootgesteld en waarop Lean een antwoord kan bieden, alsook het succes van Lean in andere werkdomeinen, hebben aanleiding gegeven tot onderzoek naar de impact en de bruikbaarheid van Lean in zorginstellingen (Young & McClean, 2008; Reijula & Tommelein, 2012; Aij et al., 2013). Volgens Womack et al. (2005), Fillingham (2007) en Brophy (2013) kan Lean in elke branche worden toegepast omdat het werk overal bestaat uit processen. Daarnaast geven meerdere auteurs aan dat de toepassing van Lean in de zorgsector gunstige resultaten oplevert. Enkele voorbeelden van positieve uitkomsten zijn een kortere
7
ligduur (Fillingham, 2007; Brandão de Souza & Pidd, 2011), minder wachttijden (Brandão de Souza & Pidd, 2011; Reijula & Tommelein, 2012), kostreductie (Dickson, Anguelov, Bott, Nugent, & Walz, 2008), meer tijd voor andere activiteiten (Fillingham, 2007), minder overuren (van Lent, Goedbloed, & Van Harten, 2009), alsook een verhoogde patiënt- en personeelstevredenheid (Dickson et al., 2008; van Lent et al., 2009; Reijula & Tommelein, 2012).
Vandaag wordt Lean als manier om de kwaliteit te verbeteren en efficiënter te werken sterk overgenomen door de gezondheidszorginstellingen. Dit terwijl de kosten gehandhaafd blijven (Young & McClean, 2008; Waring & Bishop, 2010; Mazur et al., 2012; Hawthorne & Materson, 2013; Toussaint & Berry, 2013).
In de gezondheidszorgorganisaties wordt Lean voornamelijk toegepast op individuele afdelingen (Poggio, 2011). Daarnaast beperkt Lean zich meestal tot het gebruik van een gering aantal Lean-methoden en -gereedschap binnen een deel van de organisatie (Mazzocato et al., 2010; Andersen, Røvik, & Ingebrigtsen, 2014). Er zijn maar weinig ziekenhuizen die de Lean-principes organisatiewijd hebben geïmplementeerd. Enkele legendarische voorbeelden hiervan zijn het 'Virginia Mason Medical Center' in de Verenigde Staten en het 'Flinders Medical Center' in Australië (Fillingham, 2007).
8
2.2
De struikelblokken en succesfactoren bij de implementatie en
uitvoering van Lean in de gezondheidszorg Een Lean-traject kan opgedeeld worden in twee stadia. In het eerste stadium 'de introductie of de implementatie' ligt de focus op het aanleren van voldoende kennis en vaardigheden zodat de eerste verbeteringen van start kunnen gaan die tevens de geloofwaardigheid in Lean vergroten. Bij het tweede stadium 'de handhaving en uitbouw of het uitvoeren' worden de behaalde verbeteringen geborgd en ontstaat een cultuur waar nieuwe problemen worden geïdentificeerd en aangepakt (Wiegel & Maes, 2014). In het literatuuronderzoek wordt aandacht geschonken aan de belemmerende en faciliterende factoren in beide stadia. Wegens een bescheiden aanbod aan onderzoek naar de factoren die een invloed hebben op het al dan niet slagen van Lean, zal de literatuurstudie zich niet enkel beperken tot de struikelblokken en succesfactoren in de ziekenhuizen maar de hele zorgsector beslaan. Vermits in sommige artikels ook niet altijd duidelijk is van welke personen de opinies afkomstig zijn, zijn de struikelblokken en succesfactoren die zowel worden aangegeven door het management, de Lean-experts als het uitvoerend personeel opgenomen.
De factoren worden achtereenvolgens toegelicht en zijn ingedeeld in vier categorieën: 1. Struikelblokken en succesfactoren in de Lean-methodiek; 2. Struikelblokken en succesfactoren bij de medewerkers; 3. Struikelblokken en succesfactoren bij het management; 4. Organisatiespecifieke struikelblokken en succesfactoren.
Vooraleer ze worden opgelijst, is het noodzakelijk om te weten wanneer een verandering als al dan niet succesvol wordt gedefinieerd. Eaton (2010) en Oakland en Tanner (2007) spreken van een niet geslaagde verandering wanneer de verwachtingen van de belanghebbenden onvolledig of niet worden gerealiseerd. Daarentegen spreken deze auteurs van een geslaagde verandering wanneer wel aan de verwachtingen wordt voldaan en de gewenste resultaten worden bereikt.
9
2.2.1 Struikelblokken en succesfactoren in de Lean-methodiek In het onderdeel 'de struikelblokken en succesfactoren in de Lean-methodiek' worden de principes, methoden en tools van Lean in kaart gebracht waarbij de organisatie moeilijkheden kan ondervinden of waar problemen bij kunnen optreden. 2.2.1.1 Zorgprocessen optimaliseren voor de verkeerde klant Lean wil voor de klant waarde brengen en maximaliseren (Young & McClean, 2008; Kimsey, 2010; Waring & Bishop, 2010; Brophy, 2013). Bijgevolg moet de organisatie bij het bekijken van welke activiteiten al dan niet waardetoevoegend zijn, uitgaan van de gewenste waarde voor de gebruiker of klant (Womack et al., 2005). Het probleem dat zich in de zorg, maar ook in andere sectoren stelt, is dat er meerdere klanten kunnen zijn. De klant kan een patiënt zijn maar tegelijkertijd kunnen ook anderen een rol als klant vervullen. Zo heeft men onder andere de families, artsen, werknemers, organisaties waarmee de zorginstelling samenwerkt en beleidsmakers (Kim, Spahlinger, Kin, & Billi, 2006; Young & McClean, 2008; Grove et al., 2010; Graban, 2012). Het identificeren van de klant in de zorgsector is dus niet altijd eenvoudig (Womack et al., 2005; Grove et al., 2010; Radnor et al., 2012).
Toch is het volgens Womack et al. (2005), Wilson (2009), Graban (2012) en Teich en Faddoul (2013) voor de hand liggend dat de belangrijkste klant de patiënt is. Het is rond deze persoon dat de meeste processen en prioriteiten georganiseerd moeten worden. Wanneer er bij Lean in de zorgsector wordt gepraat over de klant, dan heeft men het in feite over de patiënt. Lean gaat over het bestuderen en reorganiseren van de zorgprocessen rond de patiënt. Dit neemt natuurlijk niet weg dat er bij Lean ook nagedacht kan worden over hoe de waarde kan worden geoptimaliseerd voor de andere klanten die naast de patiënt betrokken zijn in het proces. Een voorbeeld ter verduidelijking is de ziekenhuisapotheek die bepaalde wensen kan hebben bij de ingeleverde medicatievoorschriften door een verpleegkundige afdeling. Bij het in kaart brengen van de wensen van de interne klant, in casu de ziekenhuisapotheek, mag de fundamentele klant zijnde de patiënt wel niet naar de achtergrond worden verschoven.
10
Indien dit het geval is, bestaat het risico om de processen te veel instellingsgericht te verbeteren (Graban, 2012).
2.2.1.2 Onenigheid over de definiëring van 'het basisbegrip waarde' De taken en activiteiten die plaatsvinden in een proces kunnen worden opgesplitst in waardetoevoegende, waardeondersteunende2 en niet-waardetoevoegende activiteiten (Joosten et al., 2009; Brophy, 2013). Waardetoevoegende activiteiten dragen bij tot de creatie van een product of dienst die de klant wenst (Joosten et al., 2009). Zonder een eenduidige consensus over 'het begrip waarde' voor de klant, kan het team de waardetoevoegende activiteiten en de verspilling niet identificeren (Fillingham, 2007; Young & McClean, 2008; Grove et al., 2010).
In de gezondheidssector worden spanningsvelden en moeilijkheden vastgesteld bij 'het value concept' (Young & McClean, 2008; Grove et al., 2010; Waring & Bishop, 2010). Een eerste spanningsveld is dat er in de zorgsector verscheidene klanten aanwezig zijn die vanuit verschillende gezichtspunten naar 'het begrip waarde' kijken (Young & McClean, 2008; Grove et al., 2010). Wat voor de ene persoon tot een waardestijging leidt, kan voor iemand anders een waardedaling betekenen (Young & McClean, 2008; Joosten et al., 2009). De klantwaarde varieert daarenboven niet alleen van persoon tot persoon maar ook van moment tot moment (Wiegel & Maes, 2014).
Een tweede spanningsveld is dat Young en McClean (2008) stellen dat er ten minste drie dimensies van waarde in de zorgsector aanwezig zijn, namelijk 'clinical value3', 'experiential value4' en 'operational value5'. Omdat het management en de dienstverleners de 'operational value' als belangrijk beschouwen, wordt deze dimensie meestal voor ogen gehouden om waarde toe te voegen (Young & McClean, 2008;
2
Waardeondersteunende activiteiten: activiteiten die geen waarde toevoegen maar moeten worden uitgevoerd bijvoorbeeld het factureren van onderzoeken of ingrepen (Brophy, 2013). 3 Clinical value: activiteiten die voornamelijk gericht zijn op het brengen van de beste (gezondheids)resultaten/toestand voor de patiënt (Young & McClean, 2008). 4 Experiential value: activiteiten die voornamelijk bijdragen aan de ervaring/beleving van de zorg (Young & McClean, 2008). 5 Operational value: activiteiten die voornamelijk de doeltreffendheid van de geleverde diensten beogen (Young & McClean, 2008).
11
Young en McClean, 2009). Dit terwijl waarde in de zorgsector in eerste instantie gaat over wat de patiënt waardetoevoegend vindt (Fillingham, 2007; Teich & Faddoul, 2013).
De Lean-methodiek voorziet richtlijnen die kunnen helpen bij het maken van het onderscheid tussen de waardetoevoegende en niet-waardetoevoegende activiteiten. Een activiteit wordt als waardetoevoegend beschouwd wanneer aan drie regels is voldaan (Graban, 2012; Brophy, 2013): 1. De klant moet bereid zijn om voor de activiteit te betalen wanneer hij/zij weet dat de organisatie dit doet; 2. De activiteit moet onmiddellijk juist worden uitgevoerd; 3. De activiteit moet het product of de dienst transformeren. Met de laatste richtlijn wordt bedoeld dat de handeling het product of de dienst dichter moet brengen tot de gewenste eindfase. Een voorbeeld ter verduidelijking is dat het uitvoeren van een CT-scan om een gezondheidsprobleem te diagnosticeren een waardetoevoegende activiteit is. Het verplaatsen van de patiënt naar de afdeling radiologie voor de CT-scan is daarentegen een niet-waardetoevoegende handeling (Graban, 2012).
Als derde spanningsveld wordt de vraag gesteld of waarde moet bekeken worden in de enge zin (de individuele ervaring van de klant) of in de brede zin (een collectieve overtuiging over de gezondheidszorg)(Waring & Bishop, 2010). Bij Lean geldt dat de aangebrachte verbeteringen niet ten koste mogen gaan van anderen. Waarde mag bijgevolg niet gebracht worden op het individuele niveau, voor enkele patiënten en belanghebbenden en/of per professie maar voor alle betrokkenen in het te optimaliseren proces (Berwick, 1996).
2.2.1.3 Te weinig werken vanuit de beleving van de klant De opdracht van de instelling is om waarde te brengen voor de klant (Graban, 2012). Dit houdt in dat de organisatie de patiënt levert wat, wanneer, waar en hoe hij/zij het wil. Ondanks dat de organisaties weten dat de patiënt centraal staat en er te werk moet
12
worden gegaan vanuit de beleving van de patiënt, blijkt in de praktijk dat de professionals meestal vanuit zichzelf redeneren (Wiegel & Maes, 2014). Verder stemmen de gedachten van de zorgverstrekkers over de wensen van de patiënt niet altijd overeen met wat de patiënt in werkelijkheid wil. Het is fout om te veronderstellen dat de beroepsbeoefenaars die dagelijks in contact staan met de klant de wensen van deze persoon kennen (Fillingham, 2007).
Waarde moet steeds begrepen worden door de ogen van de patiënt. Er zijn verscheidene methoden om te weten te komen wat de klant echt wenst. De organisatie kan onder andere gebruik maken van directe observaties, interviews, vragenlijsten en dagboeken van patiënten. Een andere mogelijkheid is door enkele patiënten lid te maken van het Lean-team6. Door middel van deze methode worden niet alleen de wensen van de patiënt bevraagd maar kunnen de foutieve zienswijzen van de zorgverstrekkers over de activiteiten die al dan niet waardetoevoegend zijn teniet worden gedaan (Fillingham, 2007). Wanneer de patiënt de waardetoevoegende activiteiten in kaart brengt, kunnen er ook moeilijkheden optreden. Een eerste probleem dat opduikt, is het onderscheid tussen wat de patiënten willen en waardevol vinden en waar ze medisch, psychisch en sociaal behoefte aan hebben. Zo kan een patiënt wensen om snel te worden ontslagen uit het ziekenhuis terwijl dit bij de ernst van de aandoening of de ingreep medisch onverantwoord is. Een ander probleem is dat de patiënten vaak onduidelijk zijn over wat ze van de zorginstelling verwachten (Grove et al., 2010).
2.2.1.4 Meningsverschillen en moeilijkheden bij het achterhalen en definiëren van verspilling Verspilling of ook wel 'muda', 'waste' of niet-waardetoevoegende activiteiten genoemd, zijn activiteiten in de werkprocessen die geen waarde opleveren voor de klant of bijdragen tot een inefficiënt verloop van de dienst. Ze moeten uit de processen worden geëlimineerd (Young & McClean, 2008; Joosten et al., 2009; Grove et al., 2010; Brophy, 2013; Teich & Faddoul, 2013). In de Lean-theorie zijn er acht vormen van 6
Lean-team (Lean-verbeteringsteam): Met de term 'Lean-team' wordt in deze masterproef bedoeld: een groep personen die een proces in kaart brengt, analyseert en verbetert en/of een groep die bezig is met een verbeterproject bijvoorbeeld met de uitwerking van 5S.
13
verspilling: wachten, overproductie, extra verwerking, menselijk potentieel, transport, beweging, voorraden en defecten (Graban, 2012; Wiegel & Maes, 2014). Van al het werk dat wordt verricht, zou 95% bestaan uit niet-waardetoevoegende activiteiten (Gemmel & Verleye, 2012; Brophy, 2013).
Een onderzoek van Grove et al. (2010) heeft aangetoond dat bij de werknemers in de zorgsector heel wat onenigheid optreedt bij het achterhalen en definiëren van verspillende activiteiten. De meningsverschillen over welke activiteiten al dan niet waardetoevoegend zijn, zijn het gevolg van de sterke variabiliteit in de werkprocessen, de aanwezigheid van 'workarounds' en de diverse klanten met elk een eigen visie over wat waarde brengt (Grove et al., 2010). Een workaround betekent het zoeken naar een kortetermijnoplossing voor een probleem. Dit houdt in dat de personen een oplossing zoeken voor een probleem waarmee ze geconfronteerd worden maar geen actie ondernemen om te voorkomen dat het probleem zich in de toekomst opnieuw voordoet (Tucker & Edmondson, 2003; Graban, 2012; Mazur et al., 2012).
2.2.1.5 Lean zien als een toolbox Het brede gamma aan toegankelijke methoden en tools waarmee op korte termijn verbeteringen kunnen worden gerealiseerd, brengt soms mee dat uitsluitend beroep wordt gedaan op de Lean-toolbox7 (Doss & Orr, 2007; Grove et al., 2010). Niettegenstaande dat het gebruik van de Lean-toolbox leidt tot verbeteringen, vormt het een bedreiging voor het Lean-succes (Grove et al., 2010; Mazur et al., 2012).
Emiliani (2008) spreekt van het begrip 'fake Lean' wanneer de focus bij Lean ligt op de methoden en het gereedschap. Het houdt als gevaar in dat de waarden die aan de kern van Lean liggen uit het oog worden verloren (Rooke, Koskela, & Kagioglou, 2012). Bij 'fake Lean' wordt Lean niet gezien als een cultuur (Emiliani, 2008). Lean impliceert naast het gebruik van de Lean-methoden en -tools een cultuurverandering, een manier van denken, waarden en opvattingen, waarbij continu verbeteringen worden nagestreefd 7
Lean-toolbox: Eén van de componenten van Lean is de verzameling van methoden en gereedschap (Graban, 2012). Enkele voorbeelden van belangrijke methoden en tools zijn: kanban, 5S, kaizen en visueel management (Brophy, 2013).
14
en verankerd (Womack et al., 2005; Doss & Orr, 2007; Radnor et al., 2012; Toussaint & Berry, 2013; Wiegel & Maes, 2014). Dit kan jaren duren (Reijula & Tommelein, 2012). Lean is geen geïsoleerde activiteit maar maakt deel uit van de dagdagelijkse werkzaamheden (Fine et al., 2009). Onderstaande tabel geeft het onderscheid aan tussen de traditionele en de Lean-cultuur (Womack et al., 2005; Doss & Orr, 2007; Brandão de Souza & Pidd, 2011; Reijula & Tommelein, 2012; Aij et al., 2013):
Tabel 1: Enkele kenmerken van de traditionele cultuur en de Lean-cultuur Traditionele cultuur
Lean-cultuur
Afdelingen: functionele silo's en
Afdelingen: interdisciplinaire teams,
autonome werknemers
samenwerking
Sturend management
Ondersteunend management
Flow ideeën en oplossing: top-down
Flow ideeën en oplossingen: bottom-up
Benchmarken om te rechtvaardigen,
Prestaties verbeteren, de afwezigheid
niet om te verbeteren
van verspilling Systeembenadering bij fouten en
Persoonsbenadering bij fouten en
problemen: fouten en problemen zijn
problemen: beschuldigen individu
het gevolg van een falend systeem (opsporen kernoorzaak)
Beloningen: individueel
Beloningen: groep/team
Informatie bewaken
Informatie delen
Interne focus (focus op de belanghebbenden, exclusief patiënt en
Focus op klant
familie)
Als er bij de uitvoering van Lean enkel oog is voor de methoden en tools, zijn de verbeteringen vaak tijdelijk en onvoldoende diepgaand. Daarnaast zijn de resultaten dikwijls teleurstellend en van tijdelijke aard (Doss & Orr, 2007). Om tot 'real Lean' te komen en aldus succes te garanderen, moet de organisatie begrijpen dat Lean meer is dan een verzameling van methoden en gereedschap (Ballé & Régnier, 2007; Emiliani, 2008; Grove et al., 2010). Een cultuurverandering kan niet worden opgelegd maar wordt door personen eigen gemaakt wanneer ze ondervinden dat een bepaalde manier van
15
gedragen effectief leidt tot de verwachte of zelfs betere resultaten. Hierdoor worden de denkwijzen, waarden en overtuigingen die aan de basis liggen van het gedrag versterkt en deze zelfversterkende cyclus creëert een cultuur (Womack et al., 2005). Lean bevat ook principes, methoden en tools die de Lean-cultuur voort brengt en borgt. Voorbeelden zijn een Rapid Improvement Event (RIE)8, gestandaardiseerd werk, de PDCA-cyclus9 en visueel management10 (Fillingham, 2007; Wiegel & Maes, 2014). De medewerkers worden hierdoor met Lean geconfronteerd en/of de principes, methoden en tools herinneren hen aan het belang om continu te verbeteren (Wiegel & Maes, 2014). Tot slot is ook het genieten van opleiding essentieel om de motieven en ideologie achter Lean te begrijpen (Reijula & Tommelein, 2012).
2.2.1.6 Lean initieel implementeren op de verkeerde of te veel afdelingen Wanneer het management beslist om Lean te implementeren, stelt zich de vraag op hoeveel afdelingen Lean het best kan worden gestart. Volgens Wilson (2009) mag Lean bij aanvang enkel op één of twee afdelingen worden geïmplementeerd. Ook Graban (2012) geeft aan dat Lean kleinschalig van start moet gaan. De voorkeur gaat uit naar de implementatie van Lean op één locatie of het verbeteren van één waardestroom11. Wanneer Lean initieel over de gehele organisatie wordt ingevoerd, zal de behoefte aan de vereiste middelen te hoog zijn. Daarenboven is er onvoldoende tijd om aan de projecten de nodige aandacht en ondersteuning te bieden (Graban, 2012).
Naast het vastleggen van de omvang van de Lean-implementatie, moet ook de locatie worden bepaald. Er is geen enkele plaats of afdeling in een ziekenhuis die de voorkeur geniet om met Lean te starten (Graban, 2012). Daar de aanpassing aan Lean wel gemakkelijker verloopt in afdelingen die meer productie-georiënteerd functioneren, gaan veel Lean-projecten hier van start. Enkele voorbeelden zijn de ziekenhuisapotheek,
8
Rapid Improvement Event: Een RIE, kaizen event/blitz of Rapid Process Improvement Workshop is een workshop van enkele dagen (maximum een week) waarbij een crossfunctioneel team samen zit om de huidige processen te analyseren en problemen op te lossen (Womack et al., 2005; Graban, 2012; Radnor et al., 2012; Touissant & Berry, 2013). 9 PDCA-cylcus: PDCA staat voor Plan, Do, Check en Act (Graban, 2012). 10 Visueel management: Het doel van visueel management is om problemen, verspilling en abnormale omstandigheden onmiddellijk duidelijk te maken aan het personeel en het management (Graban, 2012). 11 Waardestroom: (zorg)proces (Graban, 2012).
16
de wasserij of het labo (Brandão de Souza & Pidd, 2011; Graban, 2012). Wel bestaat hierbij het risico dat het personeel in de instelling zal denken dat de Lean-methodiek niet geschikt is voor de dienstverleningsprocessen (Brandão de Souza & Pidd, 2011). Een andere mogelijke valkuil bij de locatiebepaling is dat het management Lean soms wil introduceren op minder goed presterende afdelingen. Het verbeteren van de functionaliteit van deze afdelingen vormt hiervoor de onderliggende drijfveer (Wilson, 2009). Toch adviseert Wilson (2009) om Lean bij de aanvang in te voeren op afdelingen die goede resultaten behalen. Het is namelijk belangrijk dat de medewerkers vanaf het begin gemotiveerd en klaar zijn voor verandering. In onderstaande tabel staan de criteria die gehanteerd kunnen worden om te bepalen of een afdeling al dan niet geschikt is om er als eerste Lean te implementeren.
Tabel 2: Criteria om de geschiktheid van een afdeling aan Lean in de startfase te beoordelen (Wilson, 2009) Geschiktheidscriteria afdeling voor deelname aan Lean in de startfase 1
Goede prestaties onder het beleid van dezelfde leidinggevende/afdelingshoofd gedurende een lange periode
2
Geen grote plannen voor de komende maanden (renovatie, verhuizen van afdeling en veranderingen in specialisme)
3
Weinig klachten en kortdurend absenteïsme
4
Acceptatie van het veranderingsinitiatief
5
Collaboratieve leiderschapsstijl van het afdelingshoofd
6
Goede relatie tussen het afdelingshoofd en de consultant/expert
7
Multidisciplinaire samenwerking
8
Collaboratieve leiderschapsstijl van het middenmanagement en topmanagement
9
Ondersteuning en middelen door het management
2.2.1.7 Het gebruik van niet-uniforme terminologie in de instelling De methoden en tools bij Lean worden gekenmerkt door een daarbijhorende term. Lean bevat een breed scala aan Japanse en Engelse woorden. Op de nieuwe terminologie
17
wordt door de werknemers over het algemeen goedkeurend gereageerd. In sommige gevallen opteren bepaalde afdelingen of de volledige organisatie voor het gebruik van eigen termen. Het gebruik van de bestaande Lean-terminologie is namelijk geen vereiste of niet van essentieel belang. Wel kan de introductie van nieuwe terminologie een mogelijke barrière vormen. Dit is het geval wanneer de afdelingen van eenzelfde organisatie andere termen voor hetzelfde concept hanteren. Het niet hanteren van een gemeenschappelijke woordenschat over de gehele organisatie kan tot misverstanden leiden (Brandão de Souza & Pidd, 2011).
18
2.2.2 Struikelblokken en succesfactoren bij de medewerkers Naast de struikelblokken en succesfactoren in de Lean-methodiek, zijn er ook struikelblokken en succesfactoren die een oorsprong vinden bij de werknemers. In onderstaand onderdeel wordt deze materie behandeld. 2.2.2.1 Weerstand Wanneer een veranderingsinitiatief wordt voorgesteld, gaan werknemers de aard en impact van de verandering evalueren. Dit leidt vervolgens tot twee gedragingen: acceptatie of weerstand (Self, 2007).
Er zijn uiteenlopende definities van weerstand (Erwin & Garman, 2010). Erwin en Garman (2010) definiëren weerstand als de aanwezigheid van negatieve denkwijzen, gevoelens en gedragingen ten opzichte van veranderingsinitiatieven. Tussen deze drie dimensies zijnde de cognitieve, affectieve en gedragsdimensie, is er een wisselwerking (Oreg, 2006). Piderit (2000) stelt dat de drie dimensies aanwezig zijn wanneer een individu op de hoogte wordt gebracht van een verandering. De dimensies kunnen tegenstrijdig zijn. Zo kan een individu zich enthousiast voelen over een verandering maar toch geen medewerking verlenen aan het veranderingsinitiatief (Erwin & Garman, 2010).
Lean-initiatieven leiden tot weerstand (Joosten et al., 2009; Waring & Bishop; 2010; Reijula & Tommelein, 2012; Wiegel & Maes, 2014). Brandão de Souza en Pidd (2011) beweren dat het optreden van weerstand niet eigen is aan Lean, maar berust op het willen aanbrengen van veranderingen.
Er zijn veel oorzaken die aan de grondslag van weerstand kunnen liggen (Del Val & Fuentes, 2003). Bij de bekendmaking van de noodzaak aan Lean of tijdens de implementatie is opgemerkt dat Lean onder andere gepaard kan gaan met cynisme, scepticisme, onduidelijkheid en de gedachtegang minder voldoening gevend werk te moeten uitvoeren. Ook een bedreigd gevoel, frustratie, onzekerheid over de impact, de effectiviteit en de gevolgen, onrust, bezorgdheid, angst en het uiten van ongenoegen
19
zoals een tekort aan personeel, te veel werk en onvoldoende middelen om aan Lean te doen, kunnen aan bod komen (Fillingham, 2007; Bohmer & Ferlins, 2008; Joosten et al., 2009; Holden, 2011; Davis & Adams, 2012; Graban, 2012; Reijula & Tommelein, 2012; Wiegel & Maes, 2014). De gedachten, gevoelens en gedragingen die wijzen op weerstand en vaak in de literatuur worden aangehaald, worden hieronder toegelicht.
A. Bezorgdheid, onrust en angst
Bezorgdheid, onrust en angst worden veroorzaakt door verschillende redenen. Deze gevoelens kunnen bijvoorbeeld optreden wanneer het personeel de indruk heeft dat Lean veel werk met zich zal meebrengen. Daarnaast kan een gebrek aan duidelijke motieven om Lean te gebruiken een oorzaak zijn (Davis & Adams, 2012).
Een
gemeenschappelijke
bron
van
angst
is
de
gedachtegang
dat
de
efficiëntieverbeteringen die Lean teweegbrengt, gepaard zullen gaan met ontslagen (Kim et al., 2006; Fine, Golden, Hannam, & Morra, 2009; Holden, 2011; Graban, 2012). Dit is enerzijds het gevolg van Lean-implementaties die in andere instellingen hebben geleid tot een afdanking van personeel (Young et al., 2004). Anderzijds is het een gevolg van de negatieve connotatie bij 'de term Lean'. Werknemers associëren 'de term Lean' met afslanken of het hebben van onvoldoende personeel of geld (Graban, 2012; Wiegel & Maes, 2014). Daarnaast denkt het personeel vaak dat Lean niets meer is dan een traditionele kostbesparende methode die onder andere gekenmerkt wordt door een vermindering van het personeelsbestand of het sluiten van afdelingen (Graban, 2007; Brophy, 2013). Bij Lean ligt de focus echter niet op het reduceren van kosten maar op het weghalen van 'waste' waardoor de kosten dalen (Grove et al., 2010). Daarnaast druist een traditionele bezuinigingsmaatregel in tegen het Lean-principe 'respect voor mensen' (Brophy, 2013). Wanneer Lean toch geïmplementeerd wordt als kostbesparende maatregel, dan doet het elke kans dat een Lean-transformatie standhoudt teniet (Brophy, 2013).
Het management zal duidelijk moeten communiceren dat er geen intenties zijn om met Lean personeel te ontslaan (Kim et al., 2006; Fine et al., 2009; Graban, 2012). In plaats
20
van bij efficiëntieverbeteringen werknemers te ontslaan, kan de functie-inhoud en werkverdeling worden gewijzigd (Kim et al., 2006). De vrijgemaakte tijd kan bijvoorbeeld worden besteed aan meer directe patiëntenzorg (Wilson, 2009; Waldhausen, Avansino, Libby, & Sawin, 2010). De garantie op werkzekerheid is wel niet absoluut maar het overgaan tot ontslag moet duidelijk het allerlaatste redmiddel zijn (Wiegel & Maes, 2014). Wanneer de werknemers niet worden ingelicht over de werkzekerheid en flexibiliteit, kunnen angst en geruchten om ontslagen te worden, zich verspreiden doorheen de organisatie waardoor de implementatie van Lean zal worden ondermijnd (Graban, 2012).
Daarnaast is het dikwijls beter om te praten over bijvoorbeeld een 'continue verbeterfilosofie' of 'operationele excellentie' in de plaats van 'de term Lean', waar een negatieve connotatie aan vasthangt. Men kan ook opteren voor een term waarin de naam van de organisatie zit verwerkt (Graban, 2012; Wiegel & Maes, 2014). Het 'Virginia Mason Medical Center' koos voor de benaming 'the Virginia Mason Production System'. Als het management opteert voor een organisatiespecifieke term, dan is het voor de belanghebbenden duidelijker dat Lean gaat om een veranderingsinitiatief dat in elke organisatie op een eigen manier wordt ingevuld, ook al is Lean afkomstig van de Toyota fabriek (Graban, 2012). Volgens Wilson (2009) klinkt 'het woord Lean' tegenwoordig minder vreemd in de oren waardoor de term wel kan worden gebruikt om de verandering voor te stellen.
Een andere belangrijke en vaak onderschatte bron van angst, argwaan en stress wordt veroorzaakt door de observaties en metingen van het personeel tijdens het uitvoeren van de dagdagelijkse werkzaamheden die moeten plaatsvinden (Brandão de Souza & Pidd, 2011; Davis & Adams, 2012). De werknemers zijn bezorgd dat de observaties en metingen gebruikt gaan worden om een norm vast te leggen waaraan de prestaties of de werknemers op een onbehoorlijke wijze kunnen worden gerangschikt van slecht naar goed (Brandão de Souza & Pidd, 2011). Bij Lean hebben de observaties en metingen als doel om de tijd die wordt besteed aan de waardetoevoegende en nietwaardetoevoegende activiteiten te meten, problemen op te sporen, alsook de effecten van de reeds ondernomen acties na te gaan. Het zal van belang zijn om de werknemers
21
ervan op de hoogte te brengen dat de focus bij de observaties en metingen op het werk ligt en niet op de kwaliteiten van het individu (Davis & Adams, 2012). Daarnaast zal het belangrijk zijn om te kaderen dat verspilling niet het gevolg is van tekortkomingen van het individu (Fine et al., 2009). Tot slot kan deze bron van weerstand worden aangepakt door aan de werknemers hun goedkeuring over de meetsystemen te vragen en ze suggesties te laten aanbrengen over hoe de problemen, prestaties en vooruitgang van de veranderingen kunnen worden nagegaan (Brandão de Souza & Pidd, 2011).
B. Cynisme en scepticisme
Wanneer een zorgorganisatie Lean wil implementeren, wordt het toepassingsgebied, afkomstig uit de auto-industrie, klaarblijkelijk betwist. Dit blijkt uit enkele reacties (Kim et al., 2006; Fillingham, 2007; Bohmer & Ferlins, 2008; Brandão de Souza & Pidd, 2011). Toen Lean is geïmplementeerd in het 'Virginia Mason Medical Center' in Washington, was de reactie van veel artsen en verpleegkundigen: "Wij maken geen auto's, we behandelen patiënten" (Bohmer & Ferlins, 2008, p. 12). Werknemers geven vaak aan dat de werking van de auto-industrie met productielijnen niet vergeleken kan worden met de gezondheidssector waar de zorgvragers uniek en verschillend zijn (Kim et al., 2006; Bohmer & Ferlins, 2008; Brandão de Souza & Pidd, 2011). Daarnaast denkt het personeel dat de zorgvragers behandeld gaan worden als een product waardoor de menselijkheid uit de zorg verdwijnt (Brandão de Souza & Pidd, 2011). Tot slot hebben de zorgbeoefenaars ook als mening dat de enge focus op de productiviteit ten koste zal gaan van de kwaliteit van de service en de beleving van de patiënt (Morrow et al., 2012).
Bij het toepassingsgebied van Lean kunnen enkele belangrijke kanttekeningen worden gemaakt. Een eerste opmerking is dat Lean zich niet richt op het reduceren van menselijkheid of het contact met de zorgvrager (Brandão de Souza & Pidd, 2011). Bij Lean worden de processen onderzocht om de verspilling erin weg te werken en waardetoevoegende activiteiten voor de klant uit te voeren (Joosten et al., 2009). De tijd die vrijkomt door de verspilling uit de processen te halen, kan zelfs leiden tot meer directe patiëntenzorg (Wilson, 2009; Brandão de Souza & Pidd, 2011). Bovendien
22
tonen resultaten uit onderzoek aan dat Lean niet ten koste gaat van de kwaliteit van de service en de beleving van de patiënt (Mazzocato et al., 2010; Radnor et al., 2012; Reijula & Tommelein, 2012).
Als tweede bemerking kan een ziekenhuis gezien worden als een netwerk van afdelingen en diensten die de patiënten doorlopen (Brandão de Souza & Pidd, 2011; Gemmel & Verleye, 2012). Hoewel de zorgvragers uniek zijn en een individuele behandeling krijgen aangeboden, kunnen ze toch in een bepaalde categorie of groep vallen die gelijkaardige behandelingen en zorg krijgt toegediend (Brandão de Souza & Pidd, 2011). Dit is het zogenaamde lijnproces, waarin dezelfde volgorde van afdelingen en functies wordt doorlopen (Gemmel & Verleye, 2012). In de onderstaande figuur wordt het lijnproces geïllustreerd. Zo vertoont bijvoorbeeld een chirurgisch of oncologisch dagziekenhuis veel kenmerken van een lijnproces. De patiënt gaat hierbij op een vrij gestandaardiseerde manier doorheen een opeenvolging van activiteiten.
Figuur 3: Het lijnproces (Gemmel, 2013-2014)
Een derde opmerking is dat al het werk bestaat uit processen en dat alle processen verbeterd kunnen worden (Fillingham, 2007; Brophy, 2013). Ook het idee om aan de hand van Lean fouten te vermijden en de processen te verbeteren, kan leiden tot cynisme en scepsis (Graban, 2012; Reijula & Tommelein, 2012). Deze denkwijzen, gevoelens en gedragingen worden in eerste instantie veroorzaakt doordat de werknemers het gevoel hebben dat het werk al op de meest voorzichtige en beste manier wordt uitgevoerd (Davis & Adams, 2012; Graban, 2012). Daarnaast is het voor velen moeilijk om te accepteren dat een aanzienlijk deel van het werk doordrongen is met verspilling (Fine et al., 2009; Reijula & Tommelein, 2012). Gewoonlijk zijn de werknemers ook trots op de wijze waarop ze hun werk uitvoeren en zijn routines moeilijk te doorbreken (Graban, 2012; Wright & McSherry, 2013).
23
Tot slot kan het invoeren van een nieuw initiatief of methode, zoals Lean, om de processen in de instelling te verbeteren ook leiden tot cynisme en scepsis (Fillingham, 2007; Bohmer & Ferlins, 2008; Mazur et al., 2012). Dit is het gevolg van de gedachtegang dat in het verleden alle denkbare initiatieven en methoden reeds zijn uitgeprobeerd (Fillingham, 2007). Lean wordt in dit geval gezien als een 'tijdelijke bevlieging', 'flavour of the day/month', 'programma van de maand' of 'hype'. Het risico hierop is groot wanneer vorige initiatieven na enige tijd de instelling hebben verlaten. Dit omdat succes uitbleef of omdat het oude idee telkens is vervangen door een ander geweldig idee (Fillingham, 2007; Fine et al., 2009; Mazur et al., 2012; Wiegel & Maes, 2014). Ieder nieuw initiatief zal hierdoor met minder steun en energie worden omarmd. In dit geval zal het management of de Lean-expert de oorzaak van de vorige mislukking moeten trachten op te sporen om na te gaan of deze een impact kan hebben op het nieuwe initiatief, in casu Lean (Wiegel & Maes, 2014). Ook de positieve resultaten van een ander project, instelling of sector om de werking van Lean te bewijzen, zijn een mogelijk hulpmiddel tegen cynisme en scepsis (Fine et al., 2009).
C. Gevoelens, gedachten en gedrag bij gestandaardiseerd werk
De verbeteringen moeten geïmplementeerd en bestendig gerealiseerd worden. Gestandaardiseerd werk is hierbij een onontbeerlijk onderdeel. Gestandaardiseerd werk houdt in dat de activiteiten om een bepaalde dienst of product te leveren met dezelfde inzet van middelen, standaardvoorraden, volgorde, methodes en een vast ritme worden doorlopen (Wiegel & Maes, 2014). Kort samengevat is het een methode om tegen te gaan dat hetzelfde werk op verscheidene wijzen wordt uitgevoerd. Gestandaardiseerd werk omvat de huidige kennis over de beste manier van werken. Wanneer de personen die het werk uitvoeren ideeën hebben voor verbetering, moeten de standaarden terug worden aangepast (Graban, 2012). Gestandaardiseerd werk wordt vastgelegd in werkinstructies waarin kort en visueel wordt beschreven hoe het werk moet worden uitgevoerd (Graban & Padgett, 2008; Wiegel & Maes, 2014).
De aankondiging dat Lean gepaard gaat met gestandaardiseerd werk lokt verscheidene reacties, gevoelens en gedachten uit (Joosten et al., 2009; Graban, 2012; Wiegel &
24
Maes, 2014). In eerste instantie kan 'de term standaardwerk' geassocieerd worden met een manier van werken waarvan niet mag worden afgeweken. In dat geval treedt er bezorgdheid op omdat het personeel denkt dat het hen zal veranderen in ondenkende robots. Omwille hiervan kan het management of de Lean-expert het best gebruik maken van 'de term gestandaardiseerd werk' (Graban, 2012). Andere gevoelens, gedachten en gedragingen die kunnen opduiken, zijn dat het personeel gestandaardiseerd werk niet attractief of motiverend vindt (Joosten et al., 2009). Onderzoek toont tevens aan dat werknemers zich zelfs beledigd kunnen voelen omdat er gezegd zal worden hoe ze hun job moeten uitvoeren. Anderen daarentegen zijn bang dat ze de nieuwe werkmethodes niet meer gaan kunnen aanleren (Graban, 2012). Verder kan gestandaardiseerd werk gezien worden als een beperking van de creativiteit (Wiegel & Maes, 2014). Tot slot vinden sommigen dat het werk in de zorg niet gestandaardiseerd kan worden omdat elke patiënt uniek is (Graban, 2012).
Het uitvoeren van werkinstructies die gestandaardiseerd werk vastleggen, leidt ook tot bepaalde gedachten, gedragingen en gevoelens. Positieve reacties die worden aangegeven zijn dat de werknemers door de instructies weten hoe het werk moet worden uitgevoerd, alsook dat het werk zorgvuldiger en juister wordt verwezenlijkt. Een negatieve reactie is dat door de standaardisatie de activiteiten juist eentonig zijn (Mazzocato et al., 2012). Zo is het mogelijk dat door de aanwezigheid van meer routinematige activiteiten het hooggeschoold personeel zijn/haar job minder uitdagend vindt. De gedaalde complexiteit met meer routinetaken heeft daarentegen als positief gevolg dat bepaalde activiteiten kunnen worden uitgevoerd door minder geschoold personeel. Hierdoor komt voor de hoogopgeleide mensen tijd vrij om te besteden aan meer ingewikkelde en complexe materies (Joosten et al., 2009).
Wat heel cruciaal is in de acceptatie van gestandaardiseerd werk, is hoe er wordt omgegaan met de vrijgekomen tijd. Wanneer de tijd die vrijkomt alleen maar wordt gebruikt om meer diensten te verlenen, zal de standaardisatie moeilijker worden geaccepteerd. De tijd die vrijkomt door het werk te standaardiseren, kan worden gebruikt om nog meer verbeteringen aan te brengen. Gestandaardiseerd werk is ook niet strijdig met de creativiteit (Wiegel & Maes, 2014). De standaardisatie van activiteiten,
25
het blijven verbeteren van standaarden en het optimaliseren van de klantenprocessen vragen om de inzet en het stimuleren van creativiteit (Graban, 2012; Wiegel & Maes, 2014). Creativiteit is ook niet bij alle activiteiten gewenst. Zo moet de voorraadruimte niet telkens op een andere manier worden aangevuld (Wiegel & Maes, 2014). Tot slot zal de aanvaarding en het naleven van gestandaardiseerd werk ook gemakkelijker zijn wanneer de personen die het werk doen inbreng hebben gehad in hoe het werk het best kan worden uitgevoerd (Graban, 2012).
D. Gevoelens, gedachten en gedrag over de effectiviteit van Lean
In de medische wereld wordt de effectiviteit van een nieuwe behandeling normaliter aangetoond met een controlled trial. Een RCT of gerandomiseerde gecontroleerde studie is de gouden-standaard van een klinisch interventieonderzoek (Doll, 1998). Bij een RCT wordt het effect van een interventie onderzocht bij minstens twee groepen (experimentele en controlegroep) waarin de deelnemers op toevallige basis zijn ingedeeld (Polit & Beck, 2010). Alvorens gezondheidswerkers een nieuwe behandeling aanvaarden, moet er sterk bewijsmateriaal aanwezig zijn (Shojania & Grimshaw, 2005; Fine et al., 2009). Bij Lean komen succesvolle resultaten voornamelijk voort uit onderzoek met een minder sterk studiedesign of enkele studies met een hoog evidentieniveau die 'bias12' vertonen (Joosten et al., 2009; Andersen et al., 2014). Bovendien behoren de experimentele designs zoals een RCT niet tot de meeste geschikte onderzoeksmethodes om de effectiviteit van Lean te onderzoeken, omdat ze onder andere de invloed van de context en de inhoud excluderen. Dit terwijl Leaninterventies juist contextafhankelijk zijn en bestaan uit meerdere onderling interagerende elementen (Andersen et al., 2014). In tegenstelling tot de klinische wereld waarin personen in aanraking komen met onderzoekers, analyses en onderzoek wordt de verbeteringscultuur gekenmerkt door champions, succesverhalen en verbetercycli (Young & McClean, 2009). Het verschil in cultuur en een gebrek aan sterk bewijsmateriaal over Lean als effectieve methode om de kwaliteit te verbeteren en efficiënter te werken, bemoeilijken de acceptatie en verspreiding van Lean in de ziekenhuizen (Young & McClean, 2009; Andersen et al., 2014). 12
Bias: vertekening (Polit & Beck, 2010).
26
E. Frustratie
Het is mogelijk dat er veel verbeterideeën worden aangebracht of dat er veel werknemers met elk één of meerdere voorstellen tot verandering zijn waardoor niet elk idee kan worden behandeld. Dit fenomeen komt vooral voor bij personen die geen lid uitmaken van een Lean-team. Wanneer dit verschijnsel zich voordoet, kan een grote bron van frustratie ontstaan (Mazzocato et al., 2012; Wiegel & Maes, 2014). Het verschijnsel houdt als gevaar in dat de betrokkenheid daalt en deze medewerkers geen nieuwe ideeën meer aanbrengen (Wiegel & Maes, 2014).
Samenvattend kan worden gesteld dat een verandering maar kan plaatsvinden wanneer de werknemers bereid zijn om te veranderen (Holden, 2011). De acceptatie van de verandering wordt in eerste instantie bekomen door de werknemers de noodzaak om te veranderen te laten inzien (Holden, 2011; Wiegel & Maes, 2014). Als de werknemers het gevoel hebben dat alles goed verloopt en er geen belangen aan de verandering verbonden zijn, is de kans klein dat ze willen veranderen. Veranderingsbereidheid kan ook aangewakkerd worden door minder gunstige resultaten op belangrijke aandachtgebieden voor te leggen (Wiegel & Maes, 2014). Daarnaast spelen ook motivatie, empowerment bij de werknemers en een duidelijk inzicht in de impact van Lean een rol (Brandão de Souza & Pidd, 2011; Mazur et al., 2012; Aij et al. 2013). De betrokkenheid van het personeel en de vroege successen die met de activiteiten gepaard gaan, kunnen tevens de veranderingsbereidheid bevorderen (Holden, 2011; Mazur et al., 2012; Morrow et al., 2012; Wiegel & Maes, 2014). Bovendien zijn succesverhalen van de eigen of andere organisaties en de aanwezigheid van champions13 die op hetzelfde niveau van de werknemers staan van onschatbare waarde om de werknemers te overtuigen van Lean (Doss & Orr, 2007; Fine et al., 2009; Holden, 2011; Morrow et al., 2012). Daarnaast fungeren deze personen als het ware als rolmodel (Andersen et al., 2014). Doordat ze de Lean-filosofie begrijpen, overtuigd zijn van de waarde ervan en hierdoor Lean gaan toepassen in de dagdagelijkse werkzaamheden, verspreiden de ondernomen acties, de implementatieverhalen en succesverhalen zich doorheen de 13
Champion: Een Lean-champion is iemand die gelooft in Lean, initiatieven met het oog op verbetering leidt en anderen kan motiveren. Hij/zij is dus niet noodzakelijk een externe persoon of iemand van het management (Doss & Orr, 2007; Holden, 2011).
27
organisatie. Hierdoor worden anderen geïnspireerd om de potentiële voordelen ervan in te zien (Fine et al., 2009; Morrow et al., 2012). Tot slot is een niet te vergeten en onmiskenbare rol vastgelegd voor het afdelingshoofd (Wright & McSherry, 2013). Deze persoon weet hoe het personeel gemotiveerd kan worden en welke werknemers van het team de capaciteit bezitten om de andere collega's mee te trekken in het Lean-verhaal (Davis & Adams, 2012).
2.2.2.2 Een gebrek aan participatie en samenwerking Bij afdelings- of professieoverstijgende problemen ontstaat er soms onvoldoende participatie en samenwerking tussen de verschillende soorten professionals (Mazzocato et al., 2012; Aij et al., 2013). Zo is het volgens Fine et al. (2009) geen gemakkelijke opgave om de artsen te betrekken bij Lean. Allereerst is dit te wijten aan het fee-forservice systeem14 waarmee de artsen in de Belgische gezondheidszorg doorgaans zijn vergoed. Wanneer het inkomen afhankelijk is van het aantal prestaties die worden uitgevoerd, is de kans kleiner dat artsen wensen deel te nemen aan Lean (Fine et al., 2009).
Daarnaast
speelt
eveneens
de
professionele
autonomie
een
rol.
Gestandaardiseerd te werk gaan druist volgens sommige artsen in tegen de therapeutische vrijheid (Mazzocato et al., 2010; Graban, 2012).
De implementatie en duurzaamheid van Lean zal worden beïnvloed door het hebben van begrip voor elkaars taken en functie, alsook door de mate waarin alle werknemers die geconfronteerd worden met een probleem, participeren en samenwerken (Aij et al., 2013; Wright & McSherry, 2013).
Een participatie van artsen aan Lean kan daarentegen worden verkregen door ze bij de deelname financieel te compenseren voor de verloren werkprestaties. Daarenboven kan de betrokkenheid en de interesse in Lean worden verhoogd door een probleem te behandelen dat de artsen in grote mate aanbelangt of waar al jarenlang wordt over gemopperd (Fine et al., 2009). Bovendien komt ook de praktijk van de arts in aanmerking om gestandaardiseerd te worden. Standaardisatie houdt immers niet in dat 14
Fee-for-service: betaling per prestatie (Decoster, 2013-2014).
28
er geen professioneel oordeel over de patiënt en geen enkele flexibiliteit of variatie worden geduld (Graban, 2012).
29
2.2.3 Struikelblokken en succesfactoren bij het management In het onderdeel 'de struikelblokken en succesfactoren bij het management' worden de factoren toegelicht waarbij de oorzaak ligt bij het management. 2.2.3.1 Het ontbreken van een Lean-visie, -strategie en -doelen Een visie15, strategie16 en doelstellingen worden idealiter door het topmanagement vooropgesteld en maken duidelijk wat een organisatie wil verwezenlijken (Grove et al., 2010; Rycke & Gemmel, 2010; Toussaint & Berry, 2013). Ook bij het invoeren van Lean moet een instelling een visie, strategie en doelstellingen voor ogen hebben (Grove et al., 2010; Aij et al., 2013). De hiervoor gehanteerde Lean-term is 'the true north'17 (Brophy, 2013). De visie moet inspirerend zijn en de strategie en doelstellingen duidelijk, relevant en vanzelfsprekend voor iedereen. Daarnaast moeten de visie, strategie en objectieven die de instelling met Lean wil bereiken, aansluiten bij de visie, strategie en doelstellingen van de organisatie en de reeds andere ingevoerde initiatieven (Aij et al., 2013; Toussaint & Berry, 2013). Bij het onvoldoende duidelijk zijn of het ontbreken van een visie, strategie en doelstellingen bestaat de kans dat de verandering niet organisatiewijd wordt gedragen en geborgd (Grove et al., 2010).
2.2.3.2 Problemen bij het formuleren en het verwezenlijken van de doelstellingen Bij het formuleren en nastreven van de doelstellingen die een organisatie met Lean wil bereiken, kunnen problemen optreden die een succesvolle implementatie en uitvoering in de weg staan. Alvorens er objectieven worden geformuleerd, moeten de huidige prestaties worden bepaald. Het middenmanagement staat in voor het in kaart brengen van de prestaties (Mann, 2009). Zonder deze gegevens, weet een organisatie niet waar er mogelijkheid tot verbetering is (Brandão de Souza & Pidd, 2011). Ook moet de vooruitgang en de effectiviteit van de veranderingen worden gemeten en opgevolgd 15
Visie: Een visie geeft een beeld over wat het ziekenhuis in de toekomst, voor de komende drie tot vijf jaar wil nastreven (Rycke & Gemmel, 2010). 16 Strategie: Het uitwerken van de doelstellingen in een actieplan waarbij de organisatie nog niet te concreet is (Rycke & Gemmel, 2010). 17 The true north: Het ideaal of de perfecte situatie waar een organisatie continu moet naar streven (Brophy, 2013).
30
(Brandão de Souza & Pidd, 2011; Wright & McSherry, 2013). De metingen maken aan de afdeling duidelijk of de veranderingen hebben geleid tot verbetering (Young & McClean, 2009; Brandão de Souza & Pidd, 2011). Bovendien tonen ze aan het management en andere belanghebbenden aan dat het team en de afdeling zich inzet voor Lean (Young & McClean, 2009). De metingen moeten steeds goed worden uitgevoerd omdat ze bij een slechte afname of manipulatie nadelig kunnen zijn voor de organisatie en de patiënt (Grove et al., 2010).
Daarenboven moeten de opgestelde doelstellingen doordacht en duidelijk zijn voor iedereen, alsook aansluiten bij de missie18 van de organisatie (Young & McClean, 2009; Aij et al., 2013; Andersen et al., 2014). Ondoordachte doelen brengen zwakke of slechte resultaten met zich mee (Grove et al., 2010). Wanneer de medewerkers niet duidelijk weten hoe en waar er juist kan worden gewerkt aan de doelen, kunnen zij met Lean niet aan de slag gaan (Wiegel & Maes, 2014).
Tot slot moet de organisatie er op toezien dat er niet teveel doelen of andere kwaliteitsinitiatieven die naast Lean tijd vragen, aanwezig zijn. Ze kunnen namelijk de verwezenlijking van Lean bemoeilijken (Morrow et al., 2012).
2.2.3.3 Een gebrek aan 'Lean-leadership' De wijze waarop het management zijn rol uitvoert, zal een invloed hebben op het al dan niet slagen van Lean. Gefaalde Lean-implementaties en -uitvoeringen zijn het gevolg van een gebrek aan betrokkenheid, participatie, ondersteuning, commitment van alle managementlagen, bezoek op de werkvloer en het voorzien van de noodzakelijke middelen (Kim et al., 2006; Fine et al., 2009; Grove et al., 2010; Holden, 2011; Mazzocato et al., 2012; Aij et al., 2013). Effectief Lean-leiderschap is van cruciaal belang omdat het de Lean-cultuur voort brengt en borgt (Doss & Orr, 2007; Waring & Bishop, 2010; Wiegel & Maes, 2014). Daarnaast zorgt het ervoor dat de impact en de
18
Missie: In de missie of opdrachtsverklaring van een organisatie wordt gewoonlijk een antwoord geformuleerd op wat willen we zijn, voor wie, met welke middelen en met welke uiteindelijke doelstellingen (Rycke & Gemmel, 2010).
31
scope van Lean niet afgebakend blijft tot de afdeling maar dat de Lean-filosofie de volledige organisatie bereikt (Doss & Orr, 2007; Fine et al., 2009).
De leiderschapsstijl waardoor Lean wordt gekenmerkt, is 'servant leadership' (Wiegel & Maes, 2014). Bij deze leiderschapsvorm worden de visie, strategie en doelen top-down en de ideeën en oplossingen bottom-up geformuleerd (Graban, 2012). De werknemers worden door het management geprikkeld om in oplossingen te denken en ideeën met het oog op verbetering naar voor te brengen. De manager vervult niet langer een sturende rol maar treedt coachend, dienend en facilitair op. Het bezoek door het management aan de werkvloer is hierbij onontbeerlijk. De manager zal de werknemers de nodige ondersteuning bieden door te luisteren naar de problemen en moeilijkheden die een goede uitvoering van het werk en de verbeterideeën hinderen (Toussaint & Berry, 2013; Wiegel & Maes, 2014). Daarnaast kan het management over de opgemerkte afwijkingen op dienst uitleg vragen aan het afdelingshoofd en de werknemers (Wiegel & Maes, 2014). Tot slot denkt de manager zelf mee en verschaft hij opleiding, middelen en informatie wanneer het team niet verder kan, bijvoorbeeld bij afdelingsoverstijgende issues (Grove et al., 2010; Toussaint & Berry, 2013; Wiegel & Maes, 2014).
2.2.3.4 Onvoldoende middelen Het beschikbaar stellen van voldoende tijd, financiële middelen en personeel om aan Lean te doen, is cruciaal voor het succes (Holden, 2011; Mazur et al., 2012; Morrow et al., 2012; Aij et al., 2013). Uit een onderzoek van Aij et al. (2013) blijkt dat bij het voorzien van de hulpbronnen vooral een gebrek aan tijd een belangrijke barrière vormt. De werknemers hebben naast hun dagdagelijkse werkzaamheden zelden of nooit tijd om andere activiteiten uit te voeren (Graban, 2012; Mazur et al., 2012; Wiegel & Maes, 2014). Wanneer de werkzaamheden in het kader van Lean door het personeel bovenop het reeds bestaande werk moeten worden uitgevoerd, is steeds de verleiding aanwezig om Lean als een lagere prioriteit te beschouwen (Graban, 2012). Werknemers kunnen wel gedurende een korte periode meer werk verzetten maar dit patroon is op lange termijn niet houdbaar (Mazur et al., 2012). Het vrijmaken van tijd voor Lean door bijvoorbeeld het tijdelijk inzetten van extra personeel om het dagelijkse werk uit te
32
voeren of de toelating om het werk of een deel ervan gedurende een bepaalde periode stil te leggen, is dus van belang (Graban, 2012; Aij et al., 2013; Wiegel & Maes, 2014).
Organisaties ondervinden klaarblijkelijk hindernissen bij het verschaffen van de nodige middelen (Davis & Adams, 2012; Mazur et al., 2012; Wiegel & Maes, 2014). Bovendien komt het implementeren van Lean dikwijls ter sprake wanneer de continuïteit van de organisatie in het gedrang is. Dit impliceert vaak dat het management van minder goed draaiende instellingen moeilijkheden zal ondervinden bij het voorzien van de nodige middelen (Wiegel & Maes, 2014). Toch zal het management de vereiste middelen moeten voorzien. Volgens Mazur et al. (2012) kan een initiatief dat geen deel uitmaakt van de dagdagelijkse werkzaamheden enkel slagen wanneer de benodigde middelen worden toegewezen. Ook zal het personeel ondervinden dat de activiteiten en taken door de toepassing van Lean niet zwaarder maar juist lichter worden gemaakt (Wiegel & Maes, 2014).
2.2.3.5 Onvoldoende opleiding en begeleiding Een Lean-implementatie en -uitvoering zijn kansloos wanneer er onvoldoende kennis over de Lean-principes, -methoden en -tools aanwezig is (Reijula & Tommelein, 2012; Aij et al., 2013). Volgens Mazur et al. (2012) is het management ook niet altijd goed voorbereid om het Lean-denken en -handelen over te brengen op de werknemers. Een manier om de Lean-kennis in huis te halen en aldus een grotere kans op succes te garanderen, is door beroep te doen op een interne of externe expert (Fine et al., 2009; Morrow et al., 2012). De resultaten zijn meer belovend wanneer een Lean-consultant in plaats van een algemene consultant wordt ingeschakeld (Fine et al., 2009). Daarnaast geven Fine et al. (2009) aan dat Lean-initiatieven bij de afwezigheid van een expert tot stilstand komen.
Het doel van de consultant is om de belanghebbenden te voorzien van de nodige Leankennis zodat ze de aangeleerde Lean-kennis zelf kunnen toepassen in de lokale context (Holden, 2011). De Lean-methodiek kan bijgevolg niet door één infomoment eigen gemaakt worden. Het vergt een leerproces waarbij de samenhang tussen de Lean-
33
concepten en -tools door de jaren heen maar duidelijk wordt. Daarnaast neemt de Leanexpert bij de probleemdefinitie, analyses en oplossingen een begeleidende en coachende rol aan (Wiegel & Maes, 2014). In plaats van antwoorden en oplossingen te formuleren, stelt de expert aan de werknemers vragen zodanig dat de oplossingen het gevolg zijn van de inbreng van de werknemers (Graban, 2012).
34
2.2.4 Organisatiespecifieke struikelblokken en succesfactoren In dit onderdeel worden de struikelblokken en succesfactoren besproken waarvan de organisatie aan de basis ligt. 2.2.4.1 Een sterke procesvariabiliteit in de gezondheidssector Variabiliteit is aanwezig wanneer hetzelfde werk op verschillende manieren wordt uitgevoerd of wanneer hetzelfde proces op verscheidene wijzen wordt doorlopen (Joosten et al., 2009). In de gezondheidssector is er sprake van een sterke variabiliteit in de werkprocessen (Grove et al., 2010; Reiijula & Tommelein, 2012). Dit is in eerste instantie toe te schrijven aan de variabele en soms onvoorspelbare eisen en noden van de zorgvragers. Als tweede reden ontbreekt bij de activiteiten van de zorgverstrekkers een uniforme aanpak. Iedereen voert het werk uit zoals hij/zij denkt dat het moet worden uitgevoerd. Daarnaast kunnen ook andere zorgorganisaties of belanghebbenden een impact hebben op de uit te voeren processen. Tot slot zorgt de aanwezigheid van meerdere soorten klanten in de zorg ook voor variabiliteit in de processen. Al deze aspecten hebben als gevolg dat de 'waardestroomanalyse' waarbij de activiteiten in de processen van een organisatie in kaart worden gebracht en worden onderzocht op verspilling wordt bemoeilijkt (Grove et al., 2010).
2.2.4.2 Workarounds of single-loop learning Een succesvolle Lean-implementatie en -uitvoering worden mede bepaald door de manier waarop de organisatie omgaat en leert uit problemen (Mazur et al., 2012). Onder een probleem wordt een onderbreking in het uitvoeren van een opgelegde taak verstaan. Dit kan door de afwezigheid van de gewenste hoeveelheid of de benodigdheden op het tijdstip van uitvoeren, alsook door de plaats of bepaalde condities (Tucker & Edmondson, 2003). Wanneer een probleem zich voordoet, is een systeemwijde analyse van de oorzaak van belang. Hierdoor kunnen de onderliggende drijfveren van het probleem worden opgespoord en kan bijgevolg het probleem worden geëlimineerd (Mazur et al., 2012). Argyris en Schön (1978) duidden deze manier van werken aan met de term 'double-loop learning'. Het model staat in contrast met het 'single-loop learning
35
model' waarbij zonder na te denken over de kernoorzaak van een probleem toch gezocht wordt naar tijdelijke en snelle oplossingen (Brandão de Souza & Pidd, 2011; Mazur et al., 2012).
'Single-loop learning', ook wel 'first-order problem solving' of 'workarounds' genoemd, leidt tot het moeilijk opsporen en definiëren van verspilling doordat bepaalde problemen gemaskeerd worden. Daarnaast brengt het ook meer verspillende activiteiten en het blijven bestaan van de onderliggende oorzaken met zich mee (Grove et al., 2010; Graban, 2012). Tot slot doet 'single-loop learning' afbreuk aan het vertrouwen dat mensen hebben in de organisatie en de psychologische veiligheid om in team te leren (Mazur et al., 2012).
Ziekenhuizen leren moeilijk uit dagelijkse problemen en passen vaak het 'single-loop learning model' toe (Edmondson, 2004; Mazur et al., 2012). Een citaat van een zorgprofessional dat dit fenomeen aantoont, is: "we are always chasing issues and never look for the real cause of the problem, so they are not resolved" (Grove et al., 2010, p. 214).
Er zijn verscheidene redenen die 'workarounds' bij de personeelsleden als gevolg kunnen hebben. Een eerste mogelijke reden is de grote hoeveelheid aan dagelijkse taken in de zorg waardoor er geen tijd is om een diepere analyse rond bestaande problemen uit te voeren (Graban, 2012; Tucker & Edmondson, 2003). Volgens Graban (2012) gaat een persoon ook niet oplossingsgericht denken wanneer men zich niet bewust is van de impact die de problemen kunnen hebben op anderen. Nog een andere reden is dat het toepassen van het 'single-loop learning model' zowel de indruk geeft succesvol te zijn als een gevoel van voldoening schept (Tucker & Edmondson, 2003; Graban, 2012; Mazur et al., 2012). 'Workarounds' kunnen door een individu bovendien worden toegepast om zichzelf of anderen te beschermen tegen schuld of uit angst voor kritiek of bagatellisering (Reijula & Tommelein, 2012; Mazur et al., 2012). Ook is het ziekenhuispersoneel de afgelopen decennia te vaak beschuldigd van een slechte behandeling van de patiënt en het uitvoeren van inefficiënt werk, wat eveneens resulteert in het verzwijgen van problemen (Reijula & Tommelein, 2012). Daarnaast
36
wordt het opnemen van individuele verantwoordelijkheid bij de gezondheidswerkers, wanneer er problemen moeten worden opgelost, sterk gewaardeerd. Deze verwachting staat toe en moedigt de werknemers aan om op zelfstandige basis oplossingen te zoeken voor problemen. Dit zonder na te denken over de impact ervan op de anderen en het proces (Edmondson, 2004; Tucker & Edmondson, 2003). De onafhankelijkheid en zelfstandigheid worden in de zorgsector tevens in de hand gewerkt doordat het beroep doen op anderen bij problemen wordt gezien als een zwakte (Edmondson, 2004). Uiteindelijk worden 'workarounds' soms door het management geaccepteerd en gerechtvaardigd doordat de toepassing ervan lijkt een goede productiviteit als gevolg te hebben (Mazur et al., 2012).
De organisatie moet zich bewust zijn van de aanwezigheid van 'workarounds' wanneer ze verspilling willen inventariseren (Graban, 2012). Wanneer 'workarounds' worden toegelaten en gerechtvaardigd, geraken ze ingebed in de organisatiecultuur en zijn ze moeilijk te elimineren (Mazur et al., 2012). Dit kan voorkomen worden door het toepassen van het 'double-loop learning model' of 'second-order problem solving', waardoor Lean wordt gekenmerkt (Graban, 2012). Om tot dit model te komen, is er nood aan een omgeving en cultuur waar de belanghebbenden zich veilig voelen om op een open en eerlijke manier over problemen te reflecteren en acties te formuleren (Dekker, 2012; Mazur et al., 2012). Bovendien is bij de transformatie van 'single' naar 'double-loop learning' ook een sterke toewijding tot Lean, het toepassen van de Leankennis, alsook reflectie over en het zich eigen maken van de lessen en inzichten belangrijk (Mazur et al., 2012). Lean beschikt tevens over een uitgebreide set aan methoden en tools zoals de five times why19 en de root cause analysis20 om de kernoorzaak van een probleem op te sporen (Wiegel & Maes, 2014). Tot slot zal het belangrijk zijn om de personen erop te wijzen dat de verspillende activiteiten het gevolg kunnen zijn van dieperliggende problemen die dienen te worden aangepakt (Brophy, 2013).
19
Five times why: Bij het brainstormen over de mogelijke oorzaken van een probleem moet minstens vijf keer 'de vraag waarom' worden gesteld (Brophy, 2013). 20 Root cause analysis: Een visuele tool dat het uitzicht heeft van een visgraat. Hierbij worden de mogelijke oorzaken van een probleem in een diagram zijnde een visgraat gezet (Brophy, 2013).
37
2.2.4.3 Silo-denken In een ziekenhuis verloopt het verstrekte zorgproces meestal gefragmenteerd, waarbij de afdelingen en disciplines functioneren alsof ze op zichzelf bestaan (Kim et al., 2006; Brandão de Souza & Pidd, 2011; Aij et al., 2013). Dit fenomeen is enerzijds toe te schrijven aan het personeel dat vindt dat ze eerder werken voor een afdeling of team dan voor een gehele instelling (Womack et al., 2005). Anderzijds is het een gevolg van een verticale organisatiestructuur waarbij de focus ligt op het managen van individuele afdelingen en zorgactiviteiten en niet op een procesoriëntatie of klantoriëntatie die meestal horizontaal loopt (Womack et al., 2005; Brandão de Souza & Pidd, 2011; Reijula & Tommelein, 2012).
Een ziekenhuis mag niet gezien worden als een instelling bestaande uit geïsoleerde diensten of professies. De (zorg)processen of waardestromen vinden namelijk plaats op meerdere afdelingen en tussen meerdere beroepsgroepen (Kim et al., 2006; Reijula & Tommelein, 2012; Aij et al., 2013; Wiegel & Maes, 2014). Een voorbeeld is een patiënt die gehospitaliseerd is op een afdeling om vervolgens tijdens zijn verblijf enkele préoperatieve onderzoeken en een chirurgische ingreep op andere diensten te ondergaan.
Wanneer de Lean-methodiek bij het verbeteren van een proces enkel wordt toegepast op activiteiten die plaatsvinden op de afdeling of op taken die worden uitgevoerd door een bepaalde beroepscategorie, zal er sprake zijn van 'suboptimalisatie' (Brandão de Souza & Pidd, 2011). Hierbij wordt slechts een deel van de waardestroom verbeterd (Kim et al., 2006; Brandão de Souza & Pidd, 2011; Wiegel & Maes, 2014).
De toepassing van het silo-denken houdt als gevaar in dat er geen oplossingen worden gevonden voor professie- of afdelingsoverstijgende problemen (Aij et al., 2013). Daarenboven staan de werknemers en het management, bij het nadenken over en het aanbrengen van verbeteringen, niet altijd stil bij de impact ervan op andere afdelingen of beroepsgroepen (Greijmans, 2013). De aangebrachte verbeteringen kunnen tevens verloren gaan doordat de knelpunten in de andere afdelingen of activiteiten niet in kaart zijn gebracht. Ook kunnen de verbeteringen op een andere plaats in de organisatie tot veel meer werk leiden (Wiegel & Maes, 2014).
38
Het optreden van 'suboptimalisatie' kan verholpen worden door bij de samenstelling van het team dat het (zorg)proces of de waardestroom in kaart brengt, nauwlettend de aanwezigheid van diversiteit te bewaken. Ook moet er op worden toegezien dat alle betrokken afdelingen en professies bij het proces vertegenwoordigd zijn en samenwerken. Daarenboven moeten er gemeenschappelijke doelen door de leden worden vooropgesteld (Womack et al., 2005; Kim et al., 2006; Brandão de Souza & Pidd, 2011; Graban, 2012; Aij et al., 2013). Tot slot moet ook de patiënt en niet de afdeling of het beroep het centraal uitgangspunt bij de procesverbeteringen zijn (Womack et al., 2005). Deze maatregelen hebben als gevolg dat de organisatie de noodzaak voelt om buiten de eigen omgeving te kijken. Hierdoor wordt het volledige proces dat de patiënt doorloopt beter begrepen en zal het gehele zorgproces in kaart kunnen worden gebracht (Graban, 2012; Reijula & Tommelein, 2012; Wiegel & Maes, 2014).
2.2.4.4 Moeilijk verlopende communicatie De invloed van communicatie bij Lean mag niet onderschat worden (Mazzocato et al., 2010). Communicatie is van belang om de afdelingen en teams waar Lean in voege is goed te laten functioneren (Aij et al., 2013). Daarnaast moet elk personeelslid dat werkt op een Lean-dienst informatie ontvangen zodat de doelen die de organisatie met Lean wil bereiken gekend zijn. De communicatie kan bij de werknemers enerzijds bemoeilijkt worden doordat de personeelsleden niet altijd op dienst aanwezig zijn (Grove et al., 2010). Deze barrière kan verholpen worden door informatiefolders en notitieborden (Davis & Adams, 2012). Communicatiestoornissen kunnen anderzijds het gevolg zijn van de silo-mentaliteit, of van organisatorische en culturele verschillen tussen professionals (Grove et al., 2010; Aij et al., 2013).
39
2.3
Besluit literatuurstudie
Ziekenhuizen worden door heel wat interne en externe uitdagingen op de proef gesteld (Graban, 2007; Young & McClean, 2008; Kimsey, 2010; Waring & Bishop, 2010; Hawthorne & Materson, 2013). Eén mogelijke methodiek om zich hier tegen te wapenen, is het gebruik van Lean (Brandão de Souza, 2009). Bij Lean staat de klant centraal en worden de processen geoptimaliseerd door het elimineren van verspilling, variatie en overbelasting (Young & McClean, 2008; Radnor et al., 2012).
De positieve resultaten en gevolgen die Lean voor de gezondheidssector meebrengt, worden in de literatuur sterk benadrukt (Joosten et al., 2009). Organisaties dienen er echter rekening mee te houden dat de gewenste resultaten van veranderingsinitiatieven in het algemeen en Lean in het bijzonder ook regelmatig tegenvallen, niet gehaald worden of van korte duur kunnen zijn (Bhasin & Burcher, 2006; Oakland & Tanner, 2007; Zink et al., 2008; Harvard Business School, 2009; Bhasin, 2012; Wiegel & Maes, 2014).
De literatuurstudie biedt een overzicht van de factoren die een invloed hebben op het al dan niet slagen van Lean. De belemmerende en faciliterende factoren zijn opgedeeld in vier categorieën. De lezer zal opmerken dat de factoren die onder de categorieën zijn geplaatst telkens de naam van een struikelblok dragen. Er is voor deze aanpak gekozen omdat een weergave van zowel de struikelblokken als succesfactoren onoverzichtelijk zou zijn en leidt tot herhaling. Het vergt namelijk geen verdediging dat bijvoorbeeld het beschikken over voldoende middelen behoort tot een succesfactor. Dit wanneer het niet beschikken erover wordt aangegeven als een struikelblok. De literatuur die normaliter onder de succesfactoren zou worden geformuleerd, is in deze studie terug te vinden bij de daarbij aansluitende barrières.
De eerste categorie bevat 'de struikelblokken en succesfactoren in de Lean-methodiek'. De factoren die hiertoe behoren, zijn: zorgprocessen optimaliseren voor de verkeerde klant, onenigheid over de definiëring van 'het basisbegrip waarde', te weinig werken vanuit de beleving van de klant, meningverschillen en moeilijkheden bij het achterhalen
40
en definiëren van verspilling, Lean zien als een toolbox, Lean initieel implementeren op de verkeerde of te veel afdelingen en het gebruik van niet-uniforme terminologie in de instelling.
Tot de volgende categorie behoren 'de struikelblokken en succesfactoren bij de medewerkers'. De factoren die een oorsprong vinden bij de medewerkers zijn: weerstand en een gebrek aan participatie en samenwerking.
De derde categorie is 'de struikelblokken en succesfactoren bij het management'. Volgende factoren zijn hier achtereenvolgens toegelicht: het ontbreken van een Leanvisie, -strategie en -doelen, problemen bij het formuleren en het verwezenlijken van de doelstellingen, een gebrek aan 'Lean-leadership' en onvoldoende middelen, opleiding en begeleiding.
Tot slot worden onder de laatste categorie zijnde 'de organisatiespecifieke struikelblokken
en
succesfactoren'
een
sterke
procesvariabiliteit
in
de
gezondheidssector, workarounds of single-loop learning, het silo-denken en een moeilijke verlopende communicatie besproken.
41
3 Onderzoeksmethode 3.1
Onderzoeksvraag
Het doel van de masterproef is om de struikelblokken en succesfactoren te identificeren bij de implementatie en uitvoering van Lean in ziekenhuizen. De onderzoeksvraag werd geëxploreerd vanuit het standpunt van het uitvoerend personeel. Dit wil zeggen dat er werd nagegaan welke factoren volgens het personeel bij de implementatie en uitvoering van Lean belemmerend of bevorderend waren voor het succes. Enerzijds werd voor deze invalshoek gekozen omdat de meningen van de werknemers als bottom-up factor een belangrijke basisgedachte binnen Lean vormen. Anderzijds werd gekozen voor het uitvoerend personeel, daarenboven enkel voor de ziekenhuissector, om de studie binnen haalbare grenzen te houden.
3.2
Onderzoeksdesign
Om een antwoord te kunnen bieden op de onderzoeksvraag, is kwalitatief onderzoek het meest aangewezen. Daar er nog onvoldoende inzicht is in de factoren die het slagen van Lean bemoeilijken of bevorderen, werd geopteerd voor een kwalitatief, exploratief onderzoek.
3.3
Plaats van literatuur bij het onderzoek
De meningen over het al dan niet gebruik van literatuur voorafgaand aan kwalitatief onderzoek zijn verdeeld (Holloway & Wheeler, 2010). In deze studie werd geopteerd om voor de aanvang van het onderzoek literatuur te raadplegen. Dit met als doel om na te gaan wat reeds over het onderzoeksthema bekend was. Op basis van het reeds uitgevoerde onderzoek, werd de onderzoeksvraag opgesteld waardoor nodeloze inspanningen en een overbodige studie werden vermeden. Daarnaast werd de literatuur ook gebruikt om hulp te bieden bij het opstellen van de vragen voor de respondenten. Ook tijdens en na de analyse werd er beroep gedaan op het literatuuronderzoek. De plaats van literatuur tijdens deze stap van het onderzoek wordt verder verduidelijkt bij de toelichting van de data-analyse.
42
3.4
Ethische overwegingen
Voorafgaandelijk aan de indiening van de studie bij de ethische comités en de start van het onderzoek, werd in de potentieel deelnemende instellingen een lokale contactpersoon aangesproken. Een lokale contactpersoon is iemand die een goedkeuring voor de uitvoering van het onderzoek in de instelling geeft. Deze persoon draagt mede de verantwoordelijkheid voor de studie in de instelling waar hij/zij is tewerkgesteld. De contactname gebeurde alvorens het ethisch comité werd aangeschreven. Daaropvolgend werd de studie bij alle ethische comités voorgelegd voor een beoordeling en goedkeuring. De studie werd door alle aangeschreven ethische comités goedgekeurd.
Van zodra de goedkeuring van het ethisch comité verkregen was, werd de lokale contactpersoon van de desbetreffende instelling hierover ingelicht. De lokale contactpersonen brachten de in aanmerking komende respondenten zowel schriftelijk als mondeling op de hoogte van het onderzoek en stelden de vraag tot eventuele deelname. Enkel indien de respondent wenste deel te nemen, werden de contactgegevens waarop de participant bereikbaar was aan de onderzoeker bezorgd. Het contact tussen de participant en de onderzoeker gebeurde door middel van een e-mail of telefonisch. Bij de aanvang van het individuele interview werd het onderzoek nogmaals mondeling toegelicht. Hierbij werd nog een keer benadrukt dat de meegedeelde gegevens tijdens het interview enkel worden gebruikt in het kader van de masterproef, alsook anoniem worden verwerkt en behandeld. Daarnaast werd ook de schriftelijke informatie- en toestemmingsverklaring ondertekend waarvan de respondent een kopie in ontvangst nam. De schriftelijke informatie- en toestemmingsverklaring is terug te vinden in bijlage 1.
3.5
Selectie
Om te achterhalen welke algemene en universitaire ziekenhuizen werkten met Lean, werd er contact opgenomen met een managementconsultant van een commerciële, consultancy firma met ervaring in het toepassen van Lean. Bovendien werden er ook ziekenhuizen aangeschreven en werd de zoekmachine 'Google' geraadpleegd. Het resultaat van deze zoekactie was dat er tien ziekenhuizen werden gevonden die actief
43
bezig waren met Lean. Zes instellingen gaven een toelating tot deelname: het A.Z. Groeninge, het A.Z. Monica, het U.Z. Antwerpen, het U.Z. Brussel, het U.Z. Gent en het Jessa Ziekenhuis. Het A.Z. Monica besloot op een later tijdstip niet meer deel te nemen aan de studie, omdat Lean onder de verantwoordelijkheid van andere personen was geplaatst en die personen liever wensten niet deel te nemen.
De selectie van de participanten aan het onderzoek in de deelnemende ziekenhuizen gebeurde door middel van bewuste selectie. De rekrutering werd verwezenlijkt door de lokale contactpersoon van elke instelling. Een eerste gehanteerd criterium was het uitvoerend personeel tewerkgesteld in een ziekenhuis. Met uitvoerend personeel werden de werknemers, exclusief leidinggevenden en Lean-experts, bedoeld. De plaats van het uitvoerend personeel in een organisatie wordt verduidelijkt met onderstaande figuur.
Figuur 4: De plaats van het uitvoerend personeel in een organisatie (Gemmel, 2012-2013) Als tweede criterium kwamen de werknemers in aanmerking die vroeger hebben gewerkt of tegenwoordig werken met Lean, onafhankelijk van hun lidmaatschap van een Lean-team of verantwoordelijkheid op de afdeling bij Lean. Een derde criterium was dat het onderzoek zich niet beperkte tot de diensten met een klinische functie. Ook afdelingen met een ondersteunende functie werden in de studie opgenomen. Een vierde criterium was dat de deelname van de respondent vrijwillig was. Als laatste criterium gold dat met de lokale contactpersoon werd afgesproken om participanten op afdelingen te rekruteren waar de implementatie en uitvoering van Lean zowel vlot als minder vlot verliep.
44
Het aantal respondenten waarbij het onderzoek werd uitgevoerd, was afhankelijk van het bereiken van theoretische saturatie21. Er werd verondersteld dat dit na het bevragen van ongeveer 20 participanten, vier respondenten in elke instelling, bereikt zou zijn. In de praktijk hield dit in dat de onderzoeker 20 interviews afnam en op een later tijdstip (na het inzamelen en analyseren van de gegevens in alle instellingen) eventueel nog contact opnam met de lokale onderzoeker van één of meerdere instellingen. Dit met de vraag of het mogelijk zou zijn om nog enkele personen te interviewen. Bijlage 2 geeft een overzicht van de functie/het beroep en het geslacht van de geïnterviewde personen, de duur van elk interview en de naam van de instelling waar de respondent tewerkgesteld was. De nummering van de respondenten in de bijlage komt niet overeen met de nummering van de respondenten in de resultaten. Deze aanpak is gehanteerd om de anonimiteit te garanderen.
3.6
Datacollectie
De manier waarop de data werden verzameld, werd bepaald door de onderzoeksvraag. Aangezien een interview tot doel heeft om gevoelens, meningen en waarnemingen aan het licht te brengen, was deze methode van datacollectie het meest aangewezen. Er werd besloten om semi-gestructureerde interviews af te nemen. Dit op een door de participant aangegeven locatie en tijdstip. Bij een semi-gestructureerd interview wordt er gebruik gemaakt van een interviewguide. Een interviewguide bevat vooraf opgestelde vragen die peilen naar data met betrekking tot de onderzoeksvraag waarbij de volgorde afhangt van het verloop van het interview en hetgeen de respondent vertelt (Holloway & Wheeler, 2010). Het gebruik van de interviewguide had als doel om de consistentie in de interviews te bewaren. Dit omdat steeds dezelfde, algemene topics aan de respondent werden voorgelegd. De leidraad die bij alle interviews werd gehanteerd, is terug te vinden in bijlage 3. Er werd voor dit type interview gekozen omdat het tegelijk een zekere vorm van openheid en structuur biedt (Braun & Clarke, 2013).
21
Theoretische saturatie: Theoretische saturatie houdt in dat de onderzoeker gegevens blijft verzamelen tot er geen nieuwe inzichten meer aan bod komen (Holloway & Wheeler, 2010).
45
In totaal werden er 20 interviews afgenomen waarvan er twee werden geëxcludeerd omdat ze niet voldeden aan de inclusiecriteria. Omdat de theoretische saturatie was bereikt, werden er geen nieuwe participanten gecontacteerd. De duur van de interviews varieerde van 24 tot 118 minuten. De interviews werden vastgelegd met opnameapparatuur en vervolgens getranscribeerd22. Er werden tevens notities genomen om verdere vraagstelling tijdens het interview te vergemakkelijken. Tot slot werd er een sjabloon opgesteld dat na de afname van elk interview werd ingevuld (bijlage 4). Dit als hulpmiddel bij de analyse.
3.7
Data-analyse
De data werden geanalyseerd aan de hand van de 'thematische analyse' met behulp van het softwareprogramma 'Nvivo 10'. Het is een methode waarbij de onderzoeker in de verzamelde data, thema's of betekenisvolle patronen die verband houden met de onderzoeksvraag identificeert, analyseert en rapporteert (Braun & Clarke, 2006; Braun & Clarke, 2013). Anders geformuleerd werd er in de data op zoek gegaan naar factoren die volgens de werknemers een invloed hadden op het al dan niet slagen van Lean.
Een belangrijke voorbereidende stap op het uitvoeren van de analyse van kwalitatieve data, is het transcriberen van de opgenomen interviews. De opnames werden uitgevoerd met behulp van een dictafoon en hebben als voordeel dat de onderzoeker geen significante gegevens vergeet, alsook aandachtig kan zijn voor wat de respondent meedeelt (Holloway & Wheeler, 2010). Bij alle respondenten werd een toelating voor de opname van het interview gevraagd en verkregen. Na de afname van elk interview, werd het volledige verhaal van de participant getranscribeerd. Hierbij werd er gebruik gemaakt van een transcriptiesysteem, dit is een soort handleiding voor de interviews uit te typen (bijlage 5).
22
Transcriberen: het letterlijk overtypen (van een verhaal/interview) (Holloway & Wheeler, 2010).
46
De aanvang van de data-analyse bestond uit het beheer van de data23 en het lezen van de uitgetypte interviews. Een onderdompeling in de data is belangrijk om vertrouwd te geraken met de inhoud ervan en om gegevens op te merken die relevant kunnen zijn voor de onderzoeksvraag (Braun & Clarke, 2013).
Vervolgens werden de interviews één voor één nader bekeken om codes toe te kennen. Coderen houdt in dat de onderzoeker labels of namen gaat toekennen aan relevante fragmenten in de tekst (Holloway & Wheeler, 2010; Mortelmans, 2011). In dit onderzoek werd besloten om de data te labelen in twee fases. In de eerste fase werden de gegevens opgedeeld in relevante en niet-relevante data waarbij enkel de relevante data werden gecodeerd, vanuit de inductieve benadering24. De gehanteerde codes waren open codes25. De tweede fase daarentegen bestond uit het axiaal coderen. Axiaal coderen houdt in dat de uitgebreide set van codes, ontstaan na de eerste fase, verbonden worden tot een georganiseerd geheel, zijnde de thema's (Mortelmans, 2011). Bij het axiaal coderen werd de deductieve benadering26 gebruikt. Hierbij werden de struikelblokken en succesfactoren die terug te vinden zijn in de literatuurstudie gehanteerd als een soort codeboek.
Door de labels onder te verdelen in thema's, kon worden vastgesteld welke thema's, in casu de struikelblokken en succesfactoren, reeds eerder opdoken in bestaand onderzoek of nieuw waren. Ook de belangrijkheidsgraad en de wijze waarop ze door de respondenten werden ingevuld, werden onderzocht. Soms was het nodig om bepaalde thema's en codes te herzien. Dit vooral omdat ze meer aansloten bij een ander thema of omdat er een betere benaming voorhanden was. Vervolgens werden de thema's duidelijk benoemd en gedefinieerd. Tot slot vond als laatste stap van de thematische analyse de uitschrijving van het rapport plaats. 23
Databeheer: In Nvivo is aan elk interview een nummer toegekend die verwijst naar de respondent en de instelling, de duur en het tijdstip van het interview. Daarnaast werden ook de functie/het beroep, de taak bij Lean, het geslacht, de leeftijd en de dienst van tewerkstelling toegevoegd. 24 Inductieve benadering: De concepten komen vanuit de data. De onderzoeker doet geen beroep op een op voorhand gemaakt codeboek of vooraf opgevatte analytische ideeën en meningen (Braun & Clarke, 2006; Mortelmans, 2011). 25 Open codes: Het toekennen van een naam of label aan een specifiek tekstgedeelte (Holloway & Wheeler, 2010). 26 Deductieve benadering: De onderzoeker verwacht bepaalde concepten terug te vinden en legt bijgevolg een lijst met codes vast (Mortelmans, 2011).
47
4
Resultaten
Aan de hand van de thematische analyse zijn de thema's of factoren gegenereerd die volgens het uitvoerend personeel een invloed hebben op het al dan niet slagen van Lean. De struikelblokken en succesfactoren zijn onderverdeeld in vijf categorieën: 1. De struikelblokken en succesfactoren in de Lean-methodiek; 2. De struikelblokken en succesfactoren bij de medewerkers; 3. De struikelblokken en succesfactoren bij het management; 4. Organisatiespecifieke struikelblokken en succesfactoren; 5. Externe struikelblokken en succesfactoren.
De belemmerende en bevorderende factoren worden in dit onderdeel toegelicht. Het is belangrijk om op te merken dat er niet kan worden vanuit gegaan dat een factor voor een respondent geen belang heeft wanneer hij/zij deze niet vermeldt. In bijlage 6 wordt er nog eens een overzicht gegeven van de reeds bestaande en nieuw, geïdentificeerde thema's uit het onderzoek.
4.1
Struikelblokken en succesfactoren in de Lean-methodiek
4.1.1 Te weinig werken vanuit de beleving van de klant Er werd door twee respondenten (11%) meegedeeld dat het niet gemakkelijk was om in de schoenen te gaan staan van de klant. Zo wisten de professionals niet altijd aan welke activiteiten de klant werkelijk waarde hecht. Daarenboven vond een respondent dat het in kaart brengen van de al dan niet waardetoevoegende activiteiten zowel vanuit het standpunt van de patiënt als de zorgverlener in grote mate overeenstemden. Een citaat om dit te verduidelijken: "Ik had dan zoiets van of je dat nu doet vanuit zijn perspectief (de klant) of vanuit ons perspectief dat het goed loopt, leek mij voor een stuk wel samen te lopen" (respondent 3).
48
4.1.2 Meningsverschillen en moeilijkheden bij het achterhalen en definiëren van verspilling Eén respondent (6%) had als kritiek dat de problemen door de werknemers soms te oppervlakkig werden geanalyseerd. Dit omdat ze niet afweken van het standpunt dat ze over een probleem of de oorzaak hadden ingenomen. Zo zei respondent 3: "Je kan denken dit zijn de problemen en als je blijft vasthangen aan dit zijn de problemen en niet echt durft te gaan kijken wat de problemen [zijn]".
Een ander probleem dat door vijf respondenten (28%) werd vermeld, was dat bepaalde verbeterprojecten niet meer van toepassing waren of niet werden uitgevoerd zoals afgesproken. De aangebrachte verbeteringen die niet optimaal aan de verwachtingen voldeden, was hiervoor de onderliggende drijfveer. Respondent 15 haalde aan: "Wat we ook zien, dat is een klein beetje negatief, dat er bepaalde personen andere dingen terug een beetje gaan bijsteken. Dat ze zeggen: 'ik ga dat vanavond nodig hebben'. Ze steken het dan in de [verzorgings]kar en ze halen het er dan bijvoorbeeld niet meer uit. Weet wel, soms een beetje dat bepaalde mensen het naar hun eigen hand gaan zetten".
4.1.3 Een gebrek aan controle en opvolging Tien respondenten (56%) vermeldden dat het uitvoeren van controle en opvolging een onontbeerlijke component was bij de handhaving en uitbouw van Lean. Meer bepaald werd hiermee bedoeld dat er moest worden nagegaan of de aangebrachte verbeteringen werden nageleefd zoals afgesproken en bestendig waren, alsook of de toepassing van Lean niet uit het oog werd verloren. Respondent 5 zei: "Ik denk, hoe meer dat hij (het diensthoofd) zou controleren en nagaan of het effectief wordt gedaan gelijk we hebben afgesproken, hoe meer dat mensen zich daar ook aanhouden". Volgens een respondent waren controle en opvolging zeker vereist in de gevallen waar Lean werd opgelegd. Dit omdat de initiatieven die niet van bottom-up kwamen, gepaard gingen met meer tegenkanting.
Er werd op de diensten waar wel controles en opvolgingen plaatsvonden vastgesteld dat deze zowel gepland als ongepland, systematisch of op regelmatige basis voorkwamen.
49
Dit gebeurde zowel door de Lean-expert, het management of de werknemers zelf. Wel gaf een respondent aan dat de controles niet werden uitgevoerd wanneer ze niet verplicht werden gemaakt. Een onaangekondigde inspectie bood daarentegen als voordeel dat de resultaten een waarheidsgetrouwe weergave waren, omdat de werknemers niet snel nog enkele zaken op punt konden stellen.
4.1.4 Onaangename of slechte ervaringen met Lean Wanneer er met Lean of enkele Lean-methoden en -tools onaangename of slechte ervaringen bij de werknemers teweeg werden gebracht, had dit een effect op de bereidheid om er gebruik van te maken (17%). Respondent 6 zei: "Iedereen mag op het verbeterbord27 schrijven, dat hangt bij ons in het staflokaal maar doordat we die slechte ervaring hebben, schrijven we daar nu eigenlijk niet veel meer op, omdat het toch niets uitgehaald heeft of niet veel".
4.1.5 Een breed scala aan nieuwe terminologie De terminologie vormde bij de uitvoering van Lean een potentiële struikelblok (6%). Op de Lean-terminologie werd verschillend gereageerd. De onbekende, specifieke termen riepen vooral bij de oudere werknemers weerstand op. Zo werd als voorbeeld aangehaald: "we zijn hier toch in België en dan al die Engelse termen" (respondent 9). Ook maakte het brede scala aan nieuwe woorden het voor de oudere medewerkers soms moeilijk om Lean te begrijpen.
27
Verbeterbord: Een verbeterbord is een bord dat uithangt op de afdeling waar kleine frustraties op worden genoteerd. Hierop staan onder andere de datum, de naam, het knelpunt en een eventueel verbetervoorstel. Tijdens een wekelijkse bijeenkomst wordt besproken wie wat wanneer gaat doen om het probleem op te lossen (Bureau Zorginnovatie St. Elisabeth Ziekenhuis, 2009).
50
4.2
Struikelblokken en succesfactoren bij de medewerkers
4.2.1 Weerstand Wanneer een nieuw initiatief werd opgelegd, trad er weerstand op. Wel gaven enkele respondenten aan dat als bepaalde activiteiten niet verplicht werden gemaakt, er geen acties zouden worden ondernomen. Bij de mededeling dat Lean ging worden geïmplementeerd, liepen de gevoelens, gedachten en gedragingen van het uitvoerend personeel sterk uiteen. 67% van de respondenten waren positief en 33% negatief. Er was vooral weerstand aanwezig bij de personen die niet verantwoordelijk waren voor Lean op de afdeling of lid uitmaakten van een Lean-team.
De gevoelens, gedachten en gedragingen die bij de introductie van Lean in de bevraagde instellingen aan bod kwamen en wezen op weerstand, waren: -
Het kinderachtig en belachelijk vinden van de foto's en afbakeningen die aantonen waar het materiaal van de afdeling moest worden geplaatst (cf. 5Stechniek);
-
Lean zien als tijdsverspilling, het zoveelste nieuwe initiatief, een initiatief waar ze geen tijd of onvoldoende personeel voor hadden of als meer, veel of bijkomend werk;
-
Cynisme en scepticisme over de effectiviteit van Lean. Dit omdat in het verleden veel initiatieven hadden gefaald;
-
Het willen behouden van de oude gewoontes omdat de werknemers vonden dat ze reeds goed en efficiënt werkten;
-
Onzekerheid over de gevolgen die door de aangebrachte verbeteringen zouden worden teweeg gebracht (de impact van de verbeteringen voor de afdeling en op de werkinhoud, werkzekerheid en draagkracht van het personeel);
-
Het niet inzien van het nut en de noodzaak van Lean of van bepaalde methoden en tools;
-
Het vrijmaken van financiële middelen voor Lean terwijl de organisatie ook bezig was met besparingsacties.
51
Wat tijdens de uitvoering van Lean bij quasi iedereen weerstand opriep, waren de observaties en metingen om de waardetoevoegende en niet-waardetoevoegende activiteiten, problemen en effecten van de ondernomen acties na te gaan. Hierbij hadden de werknemers het gevoel dat ze gecontroleerd werden waardoor angst optrad. Eén werknemer gaf bij de observaties en metingen ook aan het gevoel te hebben dat de organisatie geen vertrouwen in hen had. Deze gevoelens waren enerzijds het gevolg van de gedachtegang dat ze het werk reeds goed en efficiënt uitvoerden. Anderzijds dat de metingen werden uitgevoerd om na te gaan welke activiteiten op een kortere tijd konden worden uitgevoerd en of er bijgevolg meer werk kon worden verzet. In één interview bleek ook dat deze gevoelens zelfs na een grondige toelichting van het doel van de observaties en metingen of na het tonen van de resultaten nog steeds aanwezig waren. Respondent 15 vermeldde: "Ze zeiden wel dat het niet echt is om u te controleren maar ze zeggen dat altijd. Ze doen toch met de resultaten wat ze willen hé".
Wanneer de werknemers waarbij weerstand aanwezig was, met Lean aan de slag gingen, begon het merendeel de methodiek geleidelijk aan te accepteren. Dit kwam omdat ze het nut van de aangebrachte veranderingen inzagen en aan de wijzigingen gewend waren geraakt. Daarenboven droegen ook het wegnemen van onzekerheden en het krijgen van opleiding en informatie bij tot acceptatie. Volgens enkele respondenten werden of konden de medewerkers worden warm gemaakt voor Lean door bij de mededeling en tijdens de uitvoering ervan gebruik te maken van voldoende voorbeelden die duidelijk het effect van Lean aantoonden. Mogelijks kon ook een voorspelling van de impact van Lean op de afdeling hierbij helpen. De participanten gaven aan dat dit kon door gebruik te maken van Lean-games en visueel materiaal. Ofwel door een bezoek te brengen aan andere Lean-afdelingen of een Lean-markt waar tevens meningen, ideeën en ervaringen konden worden uitgewisseld. Een Lean-markt werd in de instellingen omschreven als een evenement waar het gebruik van Lean door de Leanafdelingen werd gepromoot en de aangebrachte verbeteringen met de resultaten werden toegelicht. Een persoon die Lean goed aan de man kon brengen speelde dus een belangrijke rol.
Tot slot gaf het merendeel van de respondenten aan dat de werknemers gemotiveerd
52
moesten zijn of worden. Dit is belangrijk wanneer de organisatie de werknemers wilde meekrijgen en wou dat ze achter Lean bleven staan. Zo bleek de belangstelling van het uitvoerend personeel soms af te nemen omdat ze Lean na enige tijd niet nieuw of uitdagend meer vonden. In de instellingen werd motivatie bekomen wanneer de werknemers een duidelijk zicht hadden op de bedoeling en de consequenties van Lean. Daarenboven was de aanwezigheid van één of enkele personen die de rest van de werkvloer motiveerden belangrijk. Zeker wanneer Lean minder goed verliep. Ten derde speelde ook de aanpak een rol in het creëren van draagvlak. Dit werd onder andere bereikt door het gebruik van Lean of enkele methoden en tools te promoten. Bijvoorbeeld door aan de werknemers te vragen om na te denken over mogelijke verbeteringen voor op het verbeterbord of door het organiseren van een Lean-markt. Op bepaalde afdelingen werd dit verwezenlijkt door de mogelijkheid aan te bieden om de behaalde resultaten van andere afdelingen met Lean in te kijken. Ook bepaalde Lean-tools of de suggesties van de Lean-expert werkten motiverend. Zo moedigde een brainstormmoment waar de mogelijke problemen op een bord werden gehangen de werknemers aan. Tot slot deelden nog twee respondenten mee dat het voorzien van tijd om aan Lean te doen ook een gunstig effect had op het verkrijgen van gemotiveerde werknemers.
4.2.2 Een gebrek aan participatie en samenwerking Elf respondenten (61%) gaven te kennen dat participeren en samenwerken met de collega's van de eigen afdeling of met andere professies en afdelingen onontbeerlijk was voor het slagen van Lean. In de interviews werd vastgesteld dat er vooral een gebrek was aan participatie en samenwerking tussen de verscheidene afdelingen en beroepen. De afdelings- of professieoverstijgende problemen werden meestal aangepakt op een vergadering tussen de diensthoofden of door een werknemer die door middel van een email of de telefoon overleg pleegde met de betrokken partij(en). Zelden zaten verscheidene disciplines of afdelingen met elkaar rond de tafel om problemen en oplossingen te bespreken. Ook werden niet alle disciplines of afdelingen op wie het probleem van toepassing was betrokken. Tot slot werd opgemerkt dat er enkele participanten waren die zelfs het belang van de aanwezigheid van de andere afdelingen
53
en professies niet inzagen. Voorbeelden ter verduidelijking zijn: "Ja, we wouden het eigenlijk op ons niveau hier houden" (respondent 14) en "Ik denk dat het echt specifiek over onze afdeling gaat, waar wij ook het meeste aan hebben, denk ik hé" (respondent 7). Een multidisciplinaire en professieoverstijgende samenwerking en participatie waren volgens enkele respondenten nochtans vereist om bepaalde problemen te kunnen oplossen. Andere aangehaalde argumenten waren de visies en wensen te kennen van alle betrokkenen, voorstellen te kunnen verduidelijken, suggesties tot verbetering aan de anderen te geven en elkaar beter te begrijpen.
De factoren die een participatie en samenwerking kunnen bemoeilijken, zijn: -
De moeilijkheid om verscheidene of meerdere personen op eenzelfde tijdstip samen te krijgen;
-
Het hanteren van een tunnelperspectief. Hierbij houden de personen zich vast aan de eigen ideeën en belangen of aan diegene van de afdeling of het beroep;
-
Het minimaliseren van bepaalde problemen;
-
Het niet enthousiast zijn of niet openstaan om te participeren aan Lean of samen te werken. In de deelnemende instellingen was vooral de participatie van de geneesheren aan Lean beperkt te noemen. Zo werd door respondent 17 op de vraag of de artsen bij Lean betrokken waren, gezegd: "Neen, die hadden zo iets van 'dat is niets voor ons'". Respondent 13 vermeldde het volgende over de aanwezigheid van de artsen bij Lean: "Aan de artsen gaan zeggen: 'we kunnen het beter zo of zo doen', die denken dikwijls: 'waar kom jij nu weer mee af of dat interesseert mij nu een keer niet'. Die hebben zoveel aan hun hoofd, wat ik hen niet kwalijk neem, maar dat is zo'n dingen voor hun ja, banaal maken, laat ons zeggen";
-
Lean op afdelingsniveau willen behouden;
-
Tewerkgesteld zijn onder een zelfstandig statuut. Zo deelde respondent 9 mee: "Nu, ik denk waar wij tegenaan botsen, is dat onze kinesisten hier op zelfstandige basis werken en dat die soms zoiets hebben van: 'ja, wij mogen ons werk toch een beetje zelf inplannen'";
-
De moeilijkheid om de meningen van iedereen te bevragen;
54
-
Het aantal mensen. Hoe meer mensen er bevraagd worden, hoe meer ideeën er zijn maar hoe groter ook de kans dat de ideeën botsen;
-
Te weinig of niet luisteren naar bepaalde groepen of personen.
4.2.3 Lang in dienst zijnde medewerkers Zes sleutelfiguren (33%) vonden een hoge anciënniteit een struikelblok bij de implementatie en uitvoering van Lean. Vaak bleken personen die gedurende een geruime tijd actief waren op een afdeling niet gemakkelijk afstand te nemen van de ingeburgerde werkgewoontes. Deze groep kon moeilijk aanvaarden dat het werk dat ze al jaren uitvoerden en steeds goede resultaten gaf, nog kon worden verbeterd. Zo werd door respondent 1 aangehaald: "Dat was, ja, heel moeilijk, vooral bij de mensen die hier al langer werken. Voor mij viel dat eigenlijk persoonlijk nog wel mee, ik kwam net van school en ik was heel gemotiveerd ook. De oudere garde is al zolang hun eigen manier van werken gewoon en het is ook altijd gegaan". Ook konden ze de voorstellen met het oog op verbetering die de jongere collega's op de huidige werkwijzen hadden soms moeilijk appreciëren. Respondent 9 zei: "de reactie die je zo soms krijgt, is: 'de snotneuzen van de afdeling << R en I lachen >> die komen dat hier eens allemaal verbeteren'". Tot slot werd er aangegeven dat sommige werknemers in hun gedachten al bezig waren met hun pensioen waardoor de inzet voor Lean minder groot was.
4.2.4 Externe, nieuwe of niet voltijds in dienst zijnde werknemers Enkele respondenten waren van mening dat de slaagkansen van Lean mede bepaald werden door de werktijd (17%) of de aanwezigheid van nieuw en extern personeel (interims, mobiele equipe,…) (22%). Personen die niet voltijds in dienst, nieuw of extern waren, leefden de aangebrachte verbeteringen niet altijd na. Zo voerden de medewerkers die niet fulltime werkten de getroffen maatregelen soms foutief of niet uit omdat ze er minder of niet vertrouwd mee waren. Een andere reden was omdat ze er niet voldoende van op de hoogte waren. De redenen waarom externe of nieuwe personen daarentegen de standaarden verkeerd
55
of niet uitvoerden, waren te wijten aan een gebrek aan communicatie erover of het hebben van andere werkgewoontes waar ze bovendien niet altijd van wilden afstappen.
4.2.5 Een ongunstige ingesteldheid bij de uitvoering van Lean De respondenten (39%) vonden dat de ingesteldheid van de werknemer een invloed had op het succes van Lean. Een eerste ongepaste ingesteldheid was dat de werknemers bepaalde verbeteringen, methoden of tools van Lean als minder belangrijk of als een surplus beschouwden. Zo gaven enkele respondenten aan dat de 5S-techniek niet altijd onderhouden werd doordat de werknemers te snel, slordig, onoplettend en nonchalant werkten of er niet ernstig mee bezig waren.
Een tweede ingesteldheid die een negatieve impact had, was doordat bepaalde werknemers gemakzuchtig wilden zijn. Respondent 15 vertelde: "Of gemakkelijke personen die zeggen: 'een andere zal het wel doen'. Staat die rolstoel hier nu verkeerd, dan staat hij verkeerd".
Een derde probleem was dat niet alle werknemers evenveel belang hechtten aan het continu verbeteren. Zo zei respondent 9 onder andere het volgende: "Dat er weinig ideeën op tafel komen, dat dat altijd zoiets is van: 'het is bijna het einde van de maand en we moeten weeral met een idee afkomen'".
"Wat ik ook wel merk, is dat je dan een maand hebt waar je rond een onderwerp werkt en als dat dan afgehandeld wordt, dan heb ik ook al wel eens de reactie gehoord van: 'ja, maar rond dat onderwerp werken we nu niet meer' en dan is het zeggen: 'ja, kijk, die punten, we werken daar altijd een maand rond maar het is wel de bedoeling als die maand klaar is dat dat iets is dat je dagdagelijks gaat doen en implementeren en niet omdat we die maand dat controleren dat dat dan in orde is en dat het dan de maand nadien terug mag afnemen'".
56
4.2.6 De afwezigheid van Lean-verantwoordelijken op de afdeling Veel participanten (50%) hechtten belang aan de aanwezigheid van één of meerdere gemotiveerde werknemers op de afdeling die verantwoordelijk waren voor Lean.
Respondent 12 zei: "Dat er gemotiveerde collega's zijn die achter het project staan en die echt wel kunnen motiveren naar de andere collega's in de zin van: 'nu doen we het zo'. Je moet een groepje hebben vanuit uw dienst en niet van hogeraf want dat is, denk ik, al moeilijker voor de collega's".
Op de afdelingen waar geen werknemers verantwoordelijk waren voor Lean, werd er opgemerkt dat de ingevoerde Lean-methoden en -tools geen acties tot gevolg hadden, er weinig rond Lean gebeurde of de aangebrachte verbeteringen niet duurzaam waren.
De aanwezigheid van één of meerdere verantwoordelijken was volgens de respondenten omwille van volgende redenen cruciaal: -
De handhaving van Lean namelijk Lean sturen en zorgen dat er acties plaatsvinden. Deze taak kon volgens enkele respondenten ook door de Leanexpert of de hoofdverpleegkundige worden uitgevoerd;
-
De werkvloer regelmatig informeren over de stand, het verloop, het belang en de bedoeling van Lean en over hoe de initiatieven met het oog op verbetering eruit zien. Deze taak kon ook weggelegd zijn voor het Lean-team;
-
Fungeren als doorgeefluik van informatie of beslissingen van het management;
-
De werkvloer en de organisatie aanmoedigen en meetrekken in het Leanverhaal;
-
Controle, opvolging en bijsturing;
-
Fungeren als aanspreekpunt bij vragen en problemen;
-
Hebben een positieve invloed op de acceptatie van Lean bij de andere werknemers.
57
4.2.7 Onvoldoende betrokkenheid De betrokkenheid van de werknemers bij Lean werd belangrijk geacht (28%). Niet iedereen schonk hier de nodige aandacht of evenveel belang aan. Zo waren er instellingen waar de meningen van de collega's bij de aangebrachte verbeteringen nauwelijks of zelfs niet waren bevraagd. Evenzeer waren er afdelingen waar enkel de hoofdverpleegkundige en/of de adjunct bezig waren met Lean. Eén respondent gaf aan er geen probleem mee te hebben wanneer de hoofdverpleegkundige de uitvoering van Lean op zich nam en sporadisch de ideeën of opinies bij het uitvoerend personeel naging. Nog iemand anders vermeldde dat het wel gemakkelijk zou zijn wanneer iemand Lean op de afdeling komt uitvoeren. Sommigen gaven aan dat de betrokkenheid van de personeelsleden nochtans noodzakelijk is om zoveel mogelijk ideeën te verzamelen en meningen uit te wisselen. Daarenboven om de wensen en verwachtingen van het personeel zo maximaal mogelijk te vervullen. Zo haalde respondent 6 aan: "Wij werken hier het meeste hé, wij hebben alles het meeste nodig, dat wij misschien een ander inzicht daarin hebben dan de persoon die op een bureau zit". Wel vermeldden de participanten die de betrokkenheid noodzakelijk vonden dat het moeilijk was om iedereen aan te spreken, samen te brengen en de uitwerking van een verbetering te laten doen. Daarenboven gaf één respondent te kennen dat het overleg met de collega's niet goed verliep wanneer ze met teveel waren.
58
4.3
Struikelblokken en succesfactoren bij het management
4.3.1 Problemen bij het formuleren en verwezenlijken van de doelstellingen Drie respondenten (17%) gaven aan dat bij het formuleren en verwezenlijken van de doelen op dienst enkele punten in acht moesten worden genomen. De doelstellingen moesten enerzijds specifiek, meetbaar, acceptabel, realistisch en tijdsgebonden zijn. Anderzijds werd vermeld dat er voldoende tijd moest worden voorzien om een verandering uit te proberen alvorens het effect ervan werd geëvalueerd. Zo zei respondent 12: "Je moet wel iets de tijd geven om het uit te proberen omdat je soms zegt 'het gaat niet, we gaan het terug veranderen' en het lukt dan toch".
4.3.2 Een gebrek aan 'Lean-leadership' De meningen waren verdeeld over hoe het beleid in een Lean-organisatie een invloed had op de slaagkansen (83%). De probleemgebieden situeerden zich voornamelijk op het vlak van het krijgen van onvoldoende steun, het ontbreken van macht en de afwezigheid van het management op de werkvloer.
Bij Lean werd de steun van het management, vooral van het operationeel management, als succesfactor vermeld. De respondenten van de afdelingen waar het diensthoofd niet achter Lean stond, rapporteerden dat ze bijvoorbeeld met de methodiek te weinig bezig waren.
Als tweede succesfactor werd vermeld dat de werknemers op een Lean-afdeling ook over macht moesten beschikken. Voorbeelden ter verduidelijking: "Uiteindelijk geven ze ons de opdracht om dingen te herschikken en om het praktischer en beter te maken. Het moet dan allemaal terug naar hogerhand om te beslissen of het effectief mag en er zijn dan dingen niet altijd doorgekomen zoals wij hadden vooropgesteld" (respondent 11).
59
"Je moet ook een hoofdverpleegkundige hebben die achter u …, die u de dingen laat uitwerken zoals jij ze voor ogen hebt of de kans geeft aan de mensen om iets te laten veranderen" (respondent 13).
Tot slot bleek dat het management vaak niet vertegenwoordigd was op de werkvloer. Hun aanwezigheid werd nochtans door veel respondenten als cruciaal beschouwd. Een eerste reden was dat de participanten de aanwezigheid vereist vonden om bepaalde problemen te kunnen oplossen. Zo vermeldde respondent 7: "Je kan problemen altijd opsplitsen in twee: echt zaken die aan het werken zelf liggen, dat kunnen wij oplossen, maar infrastructureel bijvoorbeeld, daar kunnen wij niets aan doen". Naast de aanwezigheid van het management om afdelingsoverstijgende problemen op te lossen, stelden de werknemers het bezoek ook op prijs in de gevallen waar de kennis van de leidinggevenden onontbeerlijk was. Respondent 6 zei: "Ook voor bepaalde zaken hebben zij meer inzicht dan wij. Wij denken misschien op een bepaalde manier maar het is mogelijk dat het totaal niet logisch is of niet mag".
Als tweede reden werd aangehaald dat de drempel om leidinggevenden aan te spreken kleiner was wanneer het management aanwezig was. Respondent 13 reageerde: "We gaan niet voor eender wat naar de directie verpleging gaan bellen binnen het ziekenhuis. Als je daarmee aan tafel zit, je leert ze ook een beetje kennen, dan is dat gemakkelijker". Een derde reden was als blijk van waardering en appreciatie naar de medewerkers toe.
Een laatste reden was om de probleemgebieden waarmee de werknemers werden geconfronteerd beter te begrijpen. Eén respondent gaf aan dat de probleemgebieden door het management beter werden ingezien wanneer ze voeling hadden met de praktijk. "Als het een management is die niet op de werkvloer heeft gestaan, zoals bijvoorbeeld de personeelschef, die komt ook kijken, ze kijkt naar de statistieken maar wat er op de werkvloer gebeurt, (...), ik denk niet dat zij dat verstaat. Dat ontbreekt dan wel hé" (respondent 17). Wanneer de leidinggevenden geen ervaring hadden met het werkveld, pleitte een respondent voor hun aanwezigheid tijdens de probleemdefinitie, analyses en oplossingen. Alleen op deze manier begreep het management de aanpak die
60
het personeel voor een bepaald probleem wenste en zagen ze welke inspanningen en tijd de Lean-methodiek van de werknemer vergde.
Naast de voordelen waren er volgens sommige respondenten ook enkele nadelen verbonden aan het langskomen van de leidinggevenden op de afdeling. Een eerste reden was dat de werknemers zich meer gecontroleerd voelden.
Een tweede reden was dat het merendeel van de werknemers bij de bespreking van de problemen schroom vertoonden, twee keer nadachten vooraleer ze iets ter sprake brachten of de meningen wat verbloemden. Als onderliggende beweegreden werd hieraan de angst voor vergeldingen toegeschreven. Respondent 17 vertelde: "Men denkt als ik iets zeg, gaat men het tegen mij gebruiken. Men kijkt dan niet meer naar ik ga dat kunnen verbeteren maar ze gaan zoiets hebben van: 'ja, wat gaat die wel niet vinden'. (…). Mensen op de werkvloer hebben niet de neiging om te zeggen tegen het management hoe ze het vinden of werkelijk vinden. Ze proberen het aan te kleden, dat gaat een stukje, maar echt zeggen van 'shit', dat doen die niet. Onderling doen we dat wel. (…). Ik denk dat je dat nooit kan wegnemen, ook al komen die in die vergadering, dan gaan ze blokkeren".
Tot slot vond iemand dat de controles waarbij werd nagegaan of de werknemers goed bezig waren met Lean niets bijdroeg aan de uitvoering ervan. "Wat is de meerwaarde van het management? Dat ze de middelen ter beschikking stellen, uiteraard. Dat is hier zeker geen probleem maar al dat komen kijken door de CEO, de directie verpleging en de personeelschef, ja, dat geeft gewoon de klik van: 'ze komen zien en ze stellen belangstelling in ons' maar dat is het ook wel. Voor de rest heeft dat geen waarde. Dat doet niets aan de Lean werkomstandigheden of dat verbetert er niet mee" (respondent 17).
4.3.3 Onvoldoende middelen De respondenten (89%) vonden het ter beschikking stellen van de nodige middelen door het management belangrijk om Lean te laten slagen. Een eerste probleem dat zich
61
bij bijna alle respondenten voordeed, was de moeilijkheid om Lean te combineren met de dagelijkse werkzaamheden. "Ik denk dat het belangrijkste is wat we al aangehaald hebben, 'tijd' en dat hebben we ook al een paar keer gezegd, het is misschien moeilijk maar het zou tof zijn moest er echt eens tijd voor kunnen gemaakt worden. We hebben nu een dienst waar dat niet gemakkelijk is, elke dienst zal wel zijn problemen hebben om iets te organiseren, maar we kunnen hier niet zeggen: 'we gaan het OK een beetje stilleggen en we gaan hier voor Lean bijeenzitten in de namiddag' en dat is wel spijtig omdat dat moeilijk gaat" (respondent 13).
De werkzaamheden en werkdruk leidden er soms toe dat de medewerkers buiten de werkuren met Lean moesten bezig zijn. Wanneer er binnen de werkuren aan Lean werd gewerkt, was het meestal tijdens rustigere periodes, pauzes of op de middag wanneer er meer werknemers aanwezig waren. Weinig participanten gaven aan dat er tijdens de werkuren wel tijd was voorzien om aan Lean te doen of dat Lean kon worden ingepland. Een tijdsgebrek werd soms ook veroorzaakt door andere of te veel lopende projecten op de afdeling of een gebrek aan personeel.
Het beschikken over onvoldoende tijd om aan Lean te doen, had als gevolg dat de vastgelegde standaarden niet altijd werden nageleefd, doelstellingen niet werden behaald en besprekingen van problemen of resultaten werden uitgesteld. Daarenboven kon niet iedereen betrokken worden waardoor ideeën en adviezen verloren gingen. Er werden minder verbeteringen ingevoerd of enkele methoden en tools kwamen tijdelijk of definitief stil te vallen.
Een tweede probleem dat zich soms voordeed, had een budgettaire oorspong. Zo gaven enkele respondenten aan dat ze niet alle gewenste verbeteringen hadden doorgevoerd of waren aangebracht zoals gepland omwille van financiële tekorten. Bij sommige participanten stelde het probleem zich alleen bij de invoering van grote veranderingen, terwijl andere afdelingen al moeilijkheden ondervonden bij kleine verbeteringen. Respondent 11 zei: "De karren moesten volledig worden heringericht maar we kregen geen tussenschotten. Je moet dan tussenschotten in twee breken om het te kunnen
62
inrichten zoals het moest". Tot slot was het budget ook belangrijk om aangepast en correct materiaal te voorzien. Zo haalde respondent 1 aan: "Hoh, ik denk uw juist materiaal hebben, dat doet er ook veel aan, want voor sommige dingen te verwezenlijken, heb je natuurlijk wel correct materiaal nodig. Zoals nu maar stom, voor die kar in orde te brengen, hadden we onderverdelingen nodig en plakkaatjes voor te labelen".
4.3.4 Onvoldoende opleiding en begeleiding Opleiding en begeleiding waren belangrijke succesfactoren (83%). "Diegene die de opleiding geeft, is van cruciaal belang. Als die wegvalt, kan je daar niet aan beginnen. Je hebt iemand nodig die zegt: 'kijk, Lean is een verbetering en je begint daar zo aan en we gaan dat zo ondersteunen'" (respondent 17). Het merendeel van de respondenten gaf aan goede begeleiding gekregen te hebben en voldoende opleiding te hebben genoten waardoor de aangeleerde methoden en tools goed werden beheerst.
Ook deelden de respondenten enkele bemerkingen mee die wanneer ze niet in rekening werden genomen, het slaagpercentage ongunstig konden beïnvloeden. Een eerste opmerking was dat de regelmatige aanwezigheid, inbreng en bereikbaarheid van de Lean-expert als heel belangrijk werden aanzien. De aanwezigheid van een Lean-expert was in eerste instantie belangrijk om de nodige expertise in huis te hebben en Lean in goede banen te leiden. Daarenboven zorgde de aanwezigheid en het bezoek van een Lean-expert ervoor dat de werknemers en het afdelingshoofd hun verantwoordelijkheid opnamen om met Lean bezig te zijn. Ook werd vastgesteld dat naarmate Lean op de afdeling verder in de schoenen stond, de Lean-expert minder of niet meer op de afdeling langskwam. Dit werd omwille van de voordelen, die verbonden waren aan het hebben van een Lean-expert, als spijtig bevonden. Verder gaven enkele respondenten aan dat ze de situatie waarbij iemand aanwezig was (cf. Lean-expert) die suggesties gaf over hoe ze iets konden verbeteren de voorkeur genoot. Respondent 14 zei: "Nu moeten we zelf gaan vertellen terwijl vroeger werd ons
63
gezegd: 'probeer het eens zo te doen of zo'. Nu moeten we zo soms, ja, zelf dingen vinden terwijl op een moment vind je die niet meer". Tot slot gaven meerdere participanten aan dat een goede bereikbaarheid en het tonen van begrip van de Lean-expert als heel positief werden ervaren.
Als tweede bemerking vond een respondent dat de personen die Lean uitvoerden en gebruikten, de opleiding uit de eerste hand moesten krijgen. Tot slot vermeldde ook één persoon dat er meer praktische ondersteuning en hulp moest worden voorzien. Zo vermeldde respondent 20: "Ik had veel vragen over de praktische uitvoering [van 5S]: hoe geraak ik aan het materiaal, hoe doen en wanneer ga ik het doen? Ik zag waar we naartoe moesten gaan maar het praktische ja, zo die foto's maken. Het was vrij duister, vond ik. Ik vond dat ze dit beter konden begeleiden".
4.3.5 Initiatieven of handelingen die niet stroken met de Lean-cultuur Eén participant (6%) gaf als succesfactor aan dat de nieuwe initiatieven die door het management werden gelanceerd, moesten doortrokken zijn van de Lean-cultuur. Zo vond een respondent het niet kunnen dat het management een verbetering voor de dienst oplegde, omdat de verbetervoorstellen niet bottom-up waren geformuleerd.
4.3.6 Een niet-weloverwogen samenstelling van het Lean-team Bepaalde verbeteringen die een afdeling wenste aan te brengen, werden uitgewerkt door het diensthoofd, een adjunct, een werknemer of enkele personen (cf. Lean-team) die actief waren op de afdeling. Bij de samenstelling van een Lean-team waren er enkele aspecten die dienden overwogen te worden. Dit omdat ze volgens enkele respondenten (39%) het succes van Lean konden beïnvloeden.
Een eerste bemerking in dit verband was hoe meer personen er deel uitmaakten van het Lean-team, hoe meer eisen er waren. Ook vond een respondent dat elke professie op wie het probleem van toepassing was, moest zijn vertegenwoordigd. Nog iemand anders gaf aan dat een wijziging van de leden, deel uitmakende van een Lean-team, een andere
64
inbreng tot gevolg had. Wel had deze participant het volgende oordeel: "Ik vind wel dat er toch iemand moet blijven die het vanaf het begin heeft meegemaakt zodanig dat je nog uw achtergrond hebt" (respondent 12). Tot slot was het belangrijk dat de leden gemotiveerd waren en de groep samengesteld was uit personen die goed konden samenwerken.
65
4.4
Organisatiespecifieke struikelblokken en succesfactoren
4.4.1 Moeilijk verlopende communicatie Acht respondenten (44%) vermeldden een goede communicatie als één van de succesfactoren bij Lean. Respondent 17 reageerde: "Als men onderling zou beginnen ruziemaken en onderling niet goed communiceert, dan ga je een probleem krijgen. (…). Het begrip voor elkaar moet je hebben want anders kom je nergens".
De communicatie bleek in de deelnemende instellingen niet altijd van een leien dakje te lopen. Een eerste probleem dat voor verbetering vatbaar was, was dat bepaalde werknemers onvoldoende of niet waren ingelicht over de implementatie, het verloop en de bedoeling van Lean en/of de na te streven maatregelen. Respondent 18 vermeldde: "Mensen die toekomen en dingen zien die veranderd zijn. Dit is misschien niet altijd duidelijk op voorhand gezegd". Een gebrekkige communicatie bleek niet alleen op te treden bij de werknemers maar soms ook binnen het Lean-team. Zo werden de afspraken over hoe of wanneer er aan Lean moest worden gewerkt niet altijd doorgegeven. Ook buiten de afdeling doken er communicatiestoornissen op: "Ik heb die e-mail gestuurd en dan zeggen ze: 'ik heb die mail niet gehad'" (respondent 9).
Een tweede probleem dat de communicatie verhinderde, was dat niet alle werknemers aanwezig waren op het moment dat de implementatie, het verloop en de bedoeling van Lean en/of de verbeteringen werden meegedeeld. "Als men in een team werkt, zijn er ook niet veel momenten dat iedereen aanwezig is. Dit is typisch aan verpleegkunde" (respondent 20). Om aan dit probleem tegemoet te komen, werden er maatregelen getroffen maar soms werd vergeten om de informatie door te geven. Voorbeelden van middelen hoe er aan dit probleem tegemoet werd gekomen, waren e-mailverkeer, een klapper waarin of de computer waarop zich alle verslagen met de problemen en hieraan tegemoetkomende verbeteringen bevonden, een infobord en een toelichting op een teamvergadering. Eén respondent gaf hierbij te kennen het belangrijk te vinden dat de informatie uit de eerste hand werd verkregen. "De info loopt altijd maar over en over. Men vangt van daar iets op en daar maar het is nooit rechtstreeks" (respondent 20).
66
Een derde probleem dat zich stelde, bevond zich in de manier van communiceren. Volgens enkele respondenten had het gebruik van het soort communicatiemiddel een grote impact op de informatieoverdracht. Zo gaf respondent 10 aan: "Van de vergaderingen wordt veel per e-mail doorgegeven maar leest iedereen zijn e-mails aandachtig?". De effectiviteit van de middelen die gebruikt werden, varieerden van afdeling tot afdeling. "Wij deden dat ook maar wij schreven dat op het bord zodanig dat het visueel was voor iedereen. Hier werken ze niet graag met de computer" (respondent 17).
4.4.2 Een ongunstige indeling en onvoldoende ruimte op de afdeling Volgens vijf respondenten (28%) bemoeilijkte het aantal, de grootte en de ordening van de ruimtes het uitvoeren van bepaalde verbeteringen die de afdeling wenste aan te brengen. Wanneer er een ongunstige indeling of een gebrek was aan ruimte, bleek de stap 'schikken28' bij 5S moeilijker te verwezenlijken of bleven bepaalde vormen van verspilling bestaan. Respondent 7 reageerde: "wat ons het meeste stoort bijvoorbeeld is dat we een onco[logie]-afdeling hebben helemaal achteraan en daar is er nog altijd geen medicatiekot. De persoon die daar staat, moet, denk ik, vijftig keer op een dag altijd naar hier komen, je verliest heel veel tijd met het stappen, met onderweg zijn, zo van die infrastructurele problemen".
4.4.3 De wetgeving, gemaakte afspraken en werking in de organisatie De wetgeving, gemaakte afspraken en werking in de organisatie hadden een invloed op de verbeteringen die de werknemers wilden doorvoeren (28%). "Wij zijn idealist, we denken: 'we zetten daar een deur' maar als het niet mag van de brandveiligheid… het is wat het is" (respondent 17).
28
Schikken: De tweede stap 'schikken' bij 5S houdt in dat het nodige materiaal de meest optimale plaats krijgt toegewezen (Graban, 2012).
67
4.5
Externe struikelblokken en succesfactoren
4.5.1 Hiaten in het onderwijs en de vorming Opleidingsverschillen behoorden volgens enkele respondenten (17%) tot één van de mogelijke struikelblokken. Een eerste probleem was dat er taalbarrières werden vastgesteld. Het niet of nauwelijks beheersen van de moedertaal of een andere universele taal was een probleem dat meer voorkwam bij jobs die door minder geschoold personeel konden worden uitgevoerd zoals schoonmaakwerk. Dit had als gevolg dat deze groep moeilijker te betrekken was bij Lean en waardoor de aangebrachte verbeteringen door die groep niet altijd correct werden nageleefd.
Een andere hinderpaal die zich voordeed, was een kennistekort of onvoldoende ervaring met betrekking tot informatie- en communicatietechnologie (ICT), het op een procesmatige wijze handelen en het verrichten van wetenschappelijk onderzoek. Met op een procesmatige wijze handelen, werd door een respondent bedoeld: (verpleeg)plannen opstellen, efficiënt werken, problemen oplossen, acties evalueren en verbeteringen invoeren.
Het hebben van onvoldoende kennis en ervaring met betrekking tot ICT, procesmatig werken of wetenschappelijk onderzoek waren barrières die vooral van toepassing waren op oudere werknemers. Deze personen hadden hierdoor de neiging om opzoekingswerk, administratie en het leggen van contact met anderen uit de weg te gaan. Omdat deze opleidingsonderdelen reeds meer verwerkt zaten in de huidige onderwijspakketten, vormde dit minder een probleem voor de jongere werknemers.
68
5
Discussie, beperkingen en aanbevelingen
5.1
Discussie
In de discussie worden de struikelblokken en succesfactoren uit dit onderzoek, die in één van de vijf categorieën zijn geplaatst, teruggekoppeld naar de literatuur.
De struikelblokken en succesfactoren in de Lean-methodiek
Een eerste bemoeilijkende factor die zowel in de literatuur als dit onderzoek aan bod komt, is het uitvoerend personeel dat bij Lean 'te weinig werkt vanuit de beleving van de klant'. De verklaring vanuit de literatuur is dat de professionals denken de wensen van de patiënt te kennen omdat ze er dagelijks mee in contact staan (Fillingham, 2007). Vanuit dit onderzoek kunnen hieraan nog twee potentiële verklaringen worden toegevoegd. De eerste mogelijke verklaring is dat de zorgprofessionals het niet gemakkelijk vinden om in de schoenen te gaan staan van de patiënt. De tweede mogelijke verklaring waarom de zorgvragers meestal vanuit zichzelf redeneren, is omdat ze vinden dat het in kaart brengen van de al dan niet waardetoevoegende activiteiten zowel vanuit het standpunt van de patiënt als de zorgverlener grotendeels overeenstemmen.
Een tweede belemmerende factor zijn 'de meningverschillen en moeilijkheden bij het achterhalen en definiëren van verspilling'. In dit onderzoek vallen hieronder het oppervlakkig analyseren van problemen en het invoeren van verbeteringen die niet worden nageleefd omdat ze niet maximaal voldoen aan de verwachtingen. De data in de interviews bevestigen de resultaten van eerder uitgevoerd onderzoek. Hierin is vastgesteld dat het 'double-loop learning model', waarbij personen de kernoorzaak van het probleem opsporen om het probleem definitief te kunnen verwijderen, nog onvoldoende in de ziekenhuissetting wordt toegepast (Mazur et al., 2012). Het in de plaats hiervan zoeken naar tijdelijke en snelle oplossingen, ook wel workarounds genoemd, leidt tot het moeilijk opsporen en definiëren van verspilling doordat bepaalde problemen gemaskeerd worden. Daarnaast brengt het ook meer verspillende activiteiten en het blijven bestaan van de onderliggende oorzaken met zich mee (Grove et al., 2010;
69
Graban, 2012). Over de sterke variabiliteit in de werkprocessen en de aanwezigheid van diverse klanten met elk een eigen visie over wat waarde brengt als mogelijke oorzaak van deze barrière, is in dit onderzoek niets vermeld.
Dit onderzoek brengt ook enkele nieuwe hinderpalen en succesfactoren aan het licht. Een eerste belemmerende factor is 'een gebrek aan controle en opvolging' bij Lean. Meer bepaald moet er worden nagegaan of de verbeteringen duurzaam zijn, of ze worden nageleefd zoals afgesproken en of Lean gehandhaafd blijft.
Een tweede element die de slaagkansen ongunstig kan beïnvloeden, zijn 'onaangename of slechte ervaringen met Lean'. Dit kan als gevolg hebben dat de werknemer niet meer bereid is om Lean of de Lean-methoden en -tools toe te passen.
Als laatste factor is er de aanwezigheid van 'een breed scala aan nieuwe terminologie'. De resultaten van het onderzoek van Brandão de Souza en Pidd (2011) waarbij de werknemers over het algemeen goedkeurend reageren op de nieuwe terminologie, wordt met dit onderzoek ontkracht. De onbekende en specifieke termen bij Lean roepen namelijk vooral bij oudere werknemers weerstand op. Bovendien maakt het brede scala aan nieuwe woorden het voor de oudere werknemers soms moeilijk om Lean te begrijpen. Tot slot treedt er in dit onderzoek ook een valkuil op waar de respondenten zich niet bewust van zijn. Zo vermeldden de respondenten dat de exacte naam van de bestaande methoden en tools niet altijd gekend was of dat er eigen benamingen voor werden gebruikt. Volgens het onderzoek van Brandão de Souza en Pidd (2011) kan het niet hanteren van een gemeenschappelijke woordenschat over de gehele organisatie tot misverstanden leiden.
Over de andere struikelblokken en succesfactoren in de literatuur is in dit onderzoek niets vermeld. Meer bepaald gaat het over 'zorgprocessen optimaliseren voor de verkeerde klant', 'onenigheid over de definiëring van 'het basisbegrip waarde'', 'Lean zien als een toolbox' en 'Lean initieel implementeren op de verkeerde of te veel afdelingen'. Een eerste potentiële reden hiervoor is dat de literatuurstudie een overzicht geeft van de struikelblokken en succesfactoren die zowel de opinies van het
70
management, de Lean-experts als van het uitvoerend personeel bevatten. Hierdoor is het mogelijk dat er in de literatuurstudie belemmerende en faciliterende factoren worden uiteengezet die niet door het uitvoerend personeel zijn aangegeven. Zo zal het initieel implementeren van Lean op de verkeerde of te veel afdelingen als mogelijke hinderpaal eerder door het management of de Lean-expert worden opgemerkt. Deze personen hebben in tegenstelling tot het uitvoerend personeel een beter zicht op hoe de implementatie en uitvoering van Lean op meerdere afdelingen verloopt. Wat prominent in alle interviews en bijgevolg als laatste reden naar voren komt, is dat de respondenten Lean hoofdzakelijk zien als een methode die de dienst praktischer maakt en leidt tot efficiëntieverbeteringen. Daarenboven wordt Lean door het merendeel van de respondenten gezien als een verbeterinitiatief voor zichzelf en niet voor de patiënt. Dit is vermoedelijk te wijten aan de inhoud van de informatieoverdracht. Het heeft als gevolg dat de zorgprofessional als 'klant' wordt beschouwd, Lean soms gezien wordt als toolbox en 'het concept value' verkeerd wordt ingevuld.
De struikelblokken en succesfactoren bij de medewerkers
Een eerste bemoeilijkende factor is de aanwezigheid van 'weerstand'. Een kanttekening hierbij is dat dit onderzoek een groot deel van de reeds in kaart gebrachte gedachten, gevoelens en gedragingen die bij Lean wijzen op weerstand bevestigt. Wel blijken bepaalde gedachten, gevoelens en gedragingen waar de literatuur veel belang aan hecht geen significante rol te spelen in de instellingen. Zo zijn angst om ontslagen te worden, cynisme en scepticisme over de afkomst van Lean en de gedachten, gevoelens en gedragingen bij gestandaardiseerd werk nauwelijks of geen gespreksstof in de interviews geweest. Dit is hoogstwaarschijnlijk het gevolg van de inhoud en de wijze waarop de Lean-materie aan de werknemers is meegedeeld. Een andere bemerking is het opvallend hoge cijfer aan respondenten met positieve gedachten, gevoelens en gedragingen ten opzichte van Lean. Het hoge cijfer is het gevolg van een groot aantal deelnemers dat verantwoordelijk was voor Lean of dat deel uitmaakte van een Lean-team. In tegenstelling tot de andere medewerkers, zijn deze personen meestal al vanaf de introductie positief over Lean. Dit omdat het management
71
of de Lean-experts vaak personen vragen die gemotiveerd zijn om verbeterprojecten uit te werken of om voor Lean verantwoordelijk te zijn. Een laatste bemerking is dat de werknemers veel belang hechten aan materiaal dat de effectiviteit van een initiatief aantoont om de verandering te aanvaarden. Dit wordt ook in het onderzoek van Fine et al. (2009) en Shojania en Grimshaw (2005) vermeld. Daarnaast geven Fine et al. (2009) aan dat het tonen van positieve resultaten van een ander project, instelling of sector om de werking van Lean aan te tonen, ook een mogelijk hulpmiddel is tegen scepsis en cynisme. Om resultaten te kunnen voorleggen, moeten er observaties en metingen plaatsvinden. Ondanks het belang dat wordt gehecht aan het verzamelen van materiaal dat de effectiviteit van Lean bewijst, hebben de werknemers niet graag dat er observaties, metingen en controles plaatsvinden. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de werknemers bang zijn dat de observaties, metingen en controles tegen hen gebruikt gaan worden. In de literatuur staat dat de werknemers denken dat ze gebruikt gaan worden om een norm vast te leggen waaraan de prestaties of de werknemers op een onfatsoenlijke wijze kunnen worden gerangschikt van slecht naar goed (Brandão de Souza & Pidd, 2011). In dit onderzoek veronderstellen de werknemers dat met de observaties en metingen wordt nagegaan of er nog meer werk kan worden verzet.
Een tweede factor waaraan veel gewicht wordt gehecht, is 'een gebrek aan participatie en
samenwerking'.
Vooral
op
het
gebied
van
een
multidisciplinaire
en
professieoverstijgende samenwerking en participatie doet dit probleem zich voor. Niet alle disciplines en afdelingen waarop een probleem van toepassing is, worden betrokken of willen deelnemen. Het zijn vooral de artsen die weigerachtig staan om rond Lean te werken. Dit wordt ook in het onderzoek van Fine et al. (2009) opgemerkt. De redenen waarom artsen moeilijk te betrekken zijn, situeren zich onder meer op het niveau van het fee-for-service systeem en de professionele autonomie (Fine et al., 2009; Mazzocato et al., 2010; Graban, 2012). Redenen die vanuit dit onderzoek hieraan kunnen worden toegevoegd, zijn dat ze Lean zien als een methodiek die niet van toepassing op hen is, of dat ze het een onbelangrijke activiteit vinden en/of dat er onvoldoende tijd voor is. Een in dit verband gemaakte interpretatie is dat bepaalde professionals niet aan Lean wensen deel te nemen omdat de Lean-methodiek voor hen niet is opgelegd. Mogelijke
72
redenen om de deelname aan Lean niet verplicht te maken, kunnen zijn omdat de professionals actief zijn als zelfstandige of moeilijk te vervangen zijn wanneer zij hun ontslag indienen bij ontevredenheid. Voor deze uitspraken ontbreekt het nodige bewijsmateriaal met als gevolg dat verder onderzoek noodzakelijk is. Een andere belangrijke kanttekening bij de participatie en samenwerking, is de aanwezigheid van het 'silo-denken'. Het hanteren van een tunnelperspectief en het niet inzien van het belang van een participatie en samenwerking met anderen, wijzen op dit fenomeen. Silo-denken leidt tot suboptimalisatie en gaat in tegen het Lean-principe waarbij het volledige proces in kaart wordt gebracht en geanalyseerd wordt op verspilling (Young & McClean, 2008; Brandão de Souza & Pidd, 2011).
Er zijn ook enkele nieuw aan het licht gebrachte factoren die een invloed kunnen hebben op het al dan niet slagen van Lean. Een eerste bemoeilijkende factor doet zich voor bij 'lang in dienst zijnde medewerkers'. Deze personen nemen niet gemakkelijk afstand van de ingeburgerde werkgewoontes, aanvaarden de voorstellen van de jongere collega's moeilijker en/of hechten minder belang aan Lean wanneer het aantal dienstjaren er bijna op zit.
Een tweede hinderpaal kan optreden bij 'externe, nieuwe of niet voltijds in dienst zijnde werknemers'. Deze groep leeft de aangebrachte verbeteringen niet altijd na. Dit omdat de personen die niet voltijds werken minder of niet vertrouwd zijn met de verbeteringen en/of er niet voldoende van op de hoogte zijn. Bij de externe en nieuwe personen vormen een gebrek aan communicatie of andere werkgewoontes waar ze bovendien niet altijd van willen afstappen de oorzaken.
Als derde struikelblok is er 'een ongunstige ingesteldheid bij de uitvoering van Lean'. Meer bepaald gaat het over bepaalde verbeteringen, methoden en tools die gezien worden als minder belangrijk of een surplus, gemakzuchtig willen zijn of weinig belang hechten aan continu verbeteren. De aanwezigheid van deze fenomenen wijzen erop dat de omschakeling naar een cultuur, waarbij continu verbeteringen worden nagestreefd en verankerd, nog niet bij elke werknemer heeft plaatsgevonden.
73
Tot slot hebben 'de afwezigheid van Lean-verantwoordelijken op de afdeling' en 'onvoldoende betrokkenheid' van de werkvloer bij Lean een grote impact op het succes. In het bestaand onderzoek wordt het belang van de Lean-verantwoordelijken die op hetzelfde niveau van de werknemers staan onderschat. Men spreekt in de literatuur over 'de term Lean-champion'. Een Lean-champion is iemand die sterk in Lean gelooft, initiatieven met het oog op verbetering leidt en anderen kan motiveren. Een Leanchampion kan zowel iemand van het uitvoerend personeel, het management als een externe persoon zijn (Doss & Orr, 2007; Holden, 2011). De Lean-verantwoordelijken op de afdeling krijgen vooral een belangrijke rol toebedeeld bij het overwinnen van weerstand en promoten van Lean (Fine et al., 2009; Holden, 2011; Morrow et al., 2012). Over de waarde van hun aanwezigheid op de rest van het Lean-gebeuren is in de literatuurstudie niets terug gevonden. Dit onderzoek heeft aangetoond dat zij naast het overwinnen van weerstand en het promoten van Lean, ook belangrijk zijn voor de handhaving ervan, de informatieoverdracht naar de andere werknemers, controle en opvolging, bijsturing en als aanspreekpunt bij vragen en problemen. Daarnaast komt het onvoldoende betrekken van de werknemers bij Lean als mogelijke struikelblok in het bestaand onderzoek niet voor. Deze belemmerende factor komt hoogstwaarschijnlijk niet aan bod omdat in een Lean-organisatie iedereen als verantwoordelijk en belangrijk wordt aanzien (Kimsey, 2010). Lean wil al de personen, dus ook het personeel op de werkvloer, bij de dagelijkse zaken en het oplossen van problemen betrekken (Graban, 2012; Brophy, 2013).
De struikelblokken en succesfactoren bij het management
'De problemen bij het formuleren en verwezenlijken van de doelstellingen' vormen een eerste struikelblok. Naast doordachte, duidelijke, relevante en vanzelfsprekende doelstellingen gaven de respondenten aan dat de doelen ook meetbaar, specifiek en tijdsgebonden moeten zijn. Ondoordachte doelen hebben zwakke of slechte resultaten als gevolg (Grove et al., 2010). Vervolgens vinden de werknemers dat er voldoende tijd moet worden voorzien om een verandering uit te proberen alvorens het effect ervan wordt geëvalueerd. Zo werden bepaalde initiatieven te snel aangepast.
74
Een laatste bemerking waar het management, de Lean-experts en de werknemers zich bewust van moeten zijn, is dat de observaties en metingen goed uitgevoerd moeten worden. Zo gaven de werknemers aan dat de observaties en metingen van de activiteiten om doelen te formuleren, de al dan niet waardetoevoegende activiteiten te meten, alsook problemen en/of effecten na te gaan, tijdrovend waren of gedurende een te lange periode werden uitgevoerd. Hierdoor bestaat de kans dat er nonchalanter wordt omgesprongen met het invullen van deze belangrijke meetmethoden.
Een tweede factor die een invloed heeft op de slaagkansen, is 'een gebrek aan Leanleadership'. Zo moet het management onder andere de nodige ondersteuning en de noodzakelijke middelen voorzien. Volgens de literatuur en dit onderzoek is ook het bezoek door het management aan de werkvloer onontbeerlijk (Toussaint & Berry, 2013; Wiegel & Maes, 2014). De meningen over de al dan niet aanwezigheid van het management op de werkvloer zijn in dit onderzoek verdeeld. Daarenboven valt op dat het management, met uitzondering van het diensthoofd, nauwelijks bezoek bij de werknemers brengt. Bijgevolg kan worden vastgesteld dat het belang van de aanwezigheid van het management op de werkvloer zowel door de leidinggevenden als de werknemers nog onvoldoende gekend is.
Een derde factor die de slaagkansen ongunstig beïnvloedt, is het beschikken over 'onvoldoende middelen'. Vooral een gebrek aan tijd blijkt een belangrijke barrière te vormen.
Ook het krijgen van 'onvoldoende opleiding en begeleiding' heeft een negatieve invloed op het slagen. Bij de opleiding en begeleiding is een cruciale rol weggelegd voor de Lean-expert. Dit onderzoek toont zoals de literatuur aan dat hun aanwezigheid belangrijk is voor de nodige expertise in huis te hebben (Fine et al., 2009; Morrow et al., 2012). Daarenboven zorgt de Lean-expert ervoor dat Lean in goede banen wordt geleid en de werknemers hun verantwoordelijkheid om met Lean bezig te zijn opnemen. Fine et al. (2009) geven namelijk aan dat Lean-initiatieven bij de afwezigheid van een expert tot stilstand komen. In het onderzoek blijken enkele werknemers de voorstellen van de Lean-expert ook te appreciëren. Hieruit kan geïnterpreteerd worden dat
75
personen, actief in de zorgsector, graag de voorkeur geven aan situaties waarbij iemand maatregelen voorschrijft. Verder onderzoek om dit te staven is aangewezen. Deze tactiek van de Lean-expert druist wel in tegen het Lean-principe waarbij de oplossingen vanuit de basis moeten komen en de Lean-expert een begeleidende en coachende functie hoort te vervullen (Graban, 2012; Wiegel & Maes, 2014).
Naast de reeds bestaande thema's, zijn er ook nieuwe struikelblokken en succesfactoren aan bod gekomen. Als eerste valkuil worden 'initiatieven of handelingen die niet stroken met de Lean-cultuur' aangegeven. De visie, strategie en objectieven die de instelling met Lean wil bereiken, moeten aansluiten bij de visie, strategie en doelstellingen van de organisatie en de reeds andere ingevoerde initiatieven (Aij et al., 2013; Toussaint & Berry, 2013). Maar ook de visie, strategie en objectieven van nieuwe initiatieven moeten aansluiten bij Lean.
Tot slot vormt 'een niet-weloverwogen samenstelling van het Lean-team' een struikelblok. De aandachtspunten die zeker in acht moeten worden genomen, zijn dat het moet gaan om een beperkt aantal leden die daarenboven gemotiveerd zijn en goed kunnen samenwerken.
De organisatiespecifieke struikelblokken en succesfactoren
In de literatuur en dit onderzoek wordt aangehaald dat de invloed van communicatie bij Lean niet mag worden onderschat (Mazzocato et al., 2010). Een 'moeilijk verlopende communicatie' behoort tot één van de struikelblokken. De oorzaken van een moeilijk verlopende communicatie zijn het niet aanwezig zijn van alle werknemers op het moment van informatieoverdracht, de silo-mentaliteit, alsook de organisatorische en culturele verschillen tussen de professionals (Grove et al., 2010; Aij et al., 2013). Naast de reeds gekende redenen komt een nieuwe communicatiestoornis aan bod. Volgens de respondenten heeft ook de wijze van communiceren een impact. Er is echter geen methode die hun voorkeur geniet.
76
Tot slot is hierboven reeds aangehaald dat 'workarounds of single-loop learning' en het 'silo-denken' ook potentiële struikelblokken waren. Over 'een sterke procesvariabiliteit in de gezondheidssector' is in dit onderzoek niets vermeld.
De belemmerende factoren die niet in de literatuur zijn opgedoken, zijn 'een ongunstige indeling en onvoldoende ruimte op de afdeling' en 'de wetgeving, gemaakte afspraken en werking in de organisatie'. Het is mogelijk dat deze factoren in reeds eerder gevoerd onderzoek ontbreken omdat ze niet als struikelblok worden gezien. Dit omdat er beroep kan worden gedaan op alternatieven wanneer een bepaald verbetervoorstel blijkt onmogelijk te zijn.
De externe struikelblokken en succesfactoren
Als nieuwe categorie zijn er de externe struikelblokken en succesfactoren. 'Hiaten in het onderwijs en de vorming' zijn een mogelijke hinderpaal om Lean succesvol uit te voeren. Meer bepaald gaat het over het optreden van taalbarrières en een kennistekort of onvoldoende ervaring met betrekking tot informatie- en communicatietechnologie, het op procesmatige wijze handelen en het verrichten van wetenschappelijk onderzoek.
77
5.2
Beperkingen van de studie
Naast de interessante inzichten die door dit onderzoek aan het licht zijn gebracht, wordt het onderzoek ook gekenmerkt door enkele beperkingen.
Een eerste beperking is de wijze waarop Lean in de deelnemende instellingen wordt geïmplementeerd en uitgevoerd. Bij het merendeel van de participanten is het gebruik van Lean beperkt tot enkele Lean-methoden en -tools op afdelingsniveau. Er is zelden sprake geweest van een optimalisatie van de volledige waardestroom, de aanwezigheid van Lean-leadership en een cultuur waarbij continu verbeteringen worden nagestreefd en verankerd. De participatie van instellingen die zich de Lean-filosofie en -cultuur al meer eigen hebben gemaakt, kunnen leiden tot bijkomende inzichten.
Een tweede beperking is dat er slechts 20 respondenten zijn bevraagd waarbij de data van twee personen zijn geëxcludeerd. De kans bestaat dat de personen die niet aan het onderzoek hebben deelgenomen andere relevante informatie zouden hebben vermeld. Door gebruik te maken van het principe van 'theoretische saturatie' is dit zo maximaal mogelijk onder controle gehouden.
Een derde beperking is dat er hoofdzakelijk personeel dat tewerkgesteld is op afdelingen met een klinische functie is bevraagd. Het is niet onmogelijk dat de werknemers op een ondersteunende dienst of met een zelfstandig statuut een andere mening hebben. Tot slot zijn ook problemen in de validiteit van de data en bij de interpretatie ervan niet uit te sluiten. Tijdens de interviews bleek dat sommige participanten onzeker waren. Het niet meedelen van de waarheid leidt tot interviewbias. Er werd geprobeerd aan dit probleem tegemoet te komen door bij de aanvang van het interview het belang van de meegedeelde informatie voor de praktijk mee te delen. Daarnaast was de interviewbias ook het gevolg van de interviewer die soms haar eigen gedachten over het onderzoeksthema voorlegde door een suggestieve manier van vraagstelling. De antwoorden op suggestieve vragen werden bij de analyse en het rapporteren van de data buiten beschouwing gelaten. Een ander probleem dat aanwezig kan zijn, is interpretatiebias. Dit omdat de gegevens door één persoon zijn geanalyseerd. Om de
78
validiteit van de interpretatie te verhogen, werd er gebruik gemaakt van memo's en een member check bij acht respondenten (responsgraad = 25%). Tot slot werden de resultaten zowel door de onderzoeker als een buitenstaander getoetst aan enkele (uittreksels uit) interviews.
5.3
Aanbevelingen voor verder onderzoek
Het onderzoek beperkt zich tot de opinies van het uitvoerend personeel over de mogelijke struikelblokken en succesfactoren bij de implementatie en uitvoering van Lean in ziekenhuizen. Naar de toekomst toe kan het interessant zijn om ook de meningen van het management en de Lean-experts te bevragen. Wanneer het onderzoek wordt uitgevoerd bij een andere doelpopulatie, kunnen nieuwe inzichten of andere belemmerende en faciliterende factoren opduiken waar de bevraagde populatie in deze studie zich nauwelijks of zelfs niet bewust van is. Tot slot zal het belangrijk zijn om naast de settings waar Lean eerder kleinschalig en in beperkte mate wordt toegepast, ook settings te zoeken waar de Lean-methodiek deel uitmaakt van de dagdagelijkse werkzaamheden en het beleid van de organisatie.
79
6
Conclusie
In de masterproef wordt een antwoord geformuleerd op de volgende onderzoeksvraag: "Welke struikelblokken en succesfactoren zijn er bij de implementatie en het uitvoeren van Lean in ziekenhuizen?". De onderzoeksvraag is geëxploreerd vanuit het perspectief van het uitvoerend personeel.
De struikelblokken en succesfactoren zijn opgesplitst in vijf categorieën. De eerste categorie is 'de struikelblokken en succesfactoren in de Lean-methodiek'. De factoren die hiertoe behoren, zijn: te weinig werken vanuit de beleving van de klant, meningsverschillen en moeilijkheden bij het achterhalen en definiëren van verspilling, een gebrek aan controle en opvolging, onaangename of slechte ervaringen met Lean en een breed scala aan nieuwe terminologie.
De volgende categorie is 'de struikelblokken en succesfactoren bij de medewerkers'. De factoren die een oorsprong vinden bij de werknemers zijn: weerstand, een gebrek aan participatie en samenwerking, externe, nieuwe, lang of niet voltijds in dienst zijnde werknemers, een ongunstige ingesteldheid bij de uitvoering van Lean, de afwezigheid van Lean-verantwoordelijken op de afdeling en onvoldoende betrokkenheid.
Als derde categorie is er de indeling van 'de struikelblokken en succesfactoren bij het management'. Volgende factoren zijn hier achtereenvolgens toegelicht: problemen bij het formuleren en verwezenlijken van de doelstellingen, een gebrek aan 'Leanleadership', onvoldoende middelen, opleiding en begeleiding, initiatieven of handelingen die niet stroken met de Lean-cultuur en een niet-weloverwogen samenstelling van het Lean-team.
Tot de vierde categorie zijnde 'de organisatiespecifieke struikelblokken en succesfactoren' behoren een moeilijk verlopende communicatie, een ongunstige indeling en onvoldoende ruimte op de afdeling en de wetgeving, gemaakte afspraken en werking in de organisatie.
80
De nieuwe categorie is 'de externe struikelblokken en succesfactoren'. Hieronder worden hiaten in het onderwijs en de vorming besproken.
Een eerste opmerking bij de struikelblokken en succesfactoren is dat de werknemers aan de factoren een verschillend gewicht hechten. De factoren die nefast zijn voor de slaagkansen van Lean zijn een gebrek aan controle en opvolging, weerstand, een gebrek aan participatie en samenwerking, de afwezigheid van Lean-verantwoordelijken op de afdeling, een gebrek aan Lean-leadership, onvoldoende middelen, opleiding en begeleiding en een moeilijk verlopende communicatie.
Een tweede opmerking is dat niet alle struikelblokken en succesfactoren uit de literatuurstudie in dit onderzoek door de respondenten zijn gerapporteerd. Meer bepaald gaat het over zorgprocessen optimaliseren voor de verkeerde klant, onenigheid over de definiëring van 'het basisbegrip waarde', Lean zien als een toolbox en Lean initieel implementeren op de verkeerde of te veel afdelingen. Daarenboven zijn ook het gebruik van niet-uniforme terminologie in de instelling, een sterke procesvariabiliteit in de gezondheidssector en het ontbreken van een Lean-visie, -strategie en -doelen niet als mogelijke struikelblok aangehaald.
Als derde bemerking zijn er ook enkele nieuwe struikelblokken en succesfactoren aan het licht gebracht. De nieuwe factoren zijn een gebrek aan controle en opvolging, onaangename of slechte ervaringen met Lean, een breed scala aan nieuwe terminologie, externe, nieuwe, lang of niet voltijds in dienst zijnde medewerkers, een ongunstige ingesteldheid bij de uitvoering van Lean, de afwezigheid van Lean-verantwoordelijken op de afdeling, onvoldoende betrokkenheid, initiatieven of handelingen die niet stroken met de Lean-cultuur, een niet-weloverwogen samenstelling van het Lean-team, een ongunstige indeling en onvoldoende ruimte op de afdeling, hiaten in het onderwijs en de vorming, alsook de wetgeving, gemaakte afspraken en werking in de organisatie.
De masterproef wijst de zorgorganisaties en de Lean-experts op de struikelblokken en succesfactoren die het uitvoerend personeel bij Lean belangrijk acht.
81
Literatuurlijst Artikels: Aij, K. H., Simons, F. E., Widdershoven, G. A. M., & Visse, M. (2013). Experiences of leaders in the implementation of Lean in a teaching hospital - barriers and facilitators in clinical practices: a qualitative study. British Medical Journal, 3, 1-8. Aiken, C., & Keller, S. (2009). The irrational side of change management. The McKinsey Quarterly, 2, 101-109.
Aiken, L. H., Sloane, D. M., Bruyneel, L., Van den Heede, K., Griffiths, P., Busse, R., et al. (2014). Nurse staffing and education and hospital mortality in nine European countries: a retrospective observational study. The Lancet, 1-7.
Andersen, H., Røvik, K. J., & Ingebrigtsen, T. (2014). Lean thinking in hospitals: is there a cure for the absence of evidence? A systematic review of reviews. British Medical Journal Open, 4(1), 1-8.
Ballé, M., & Régnier, A. (2007). Lean as a learning system in a hospital ward. Leadership in Health Services, 20(1), 33-41.
Berwick, D. M. (1996). A primer on leading the improvement of systems. British Medical Journal, 312, 619-622.
Bhasin, S., & Burcher, P. (2006). Lean viewed as a philosophy. Journal of Manufacturing Technology Management, 17(1), 56-72.
Bhasin, S. (2012). Prominent obstacles to lean. International Journal of Productivity and Performance Management, 61(4), 403-425.
Burgess, N., & Radnor, Z. (2013). Evaluating Lean in healthcare. International Journal of Health Care Quality Assurance, 26(3), 220-235.
82
Brandão de Souza, L. (2009). Trends and approaches in lean healthcare. Leadership in Health Services, 22(2); 121-139.
Brandão de Souza, L., & Pidd, M. (2011). Exploring the barriers to lean health care implementation. Public Money & Management, 31(1), 59-66.
Braun, V. & Clarke, V. (2006). Using thematic analyses in psychology. Qualitative Research in Psychology, 3, 77-101.
Christis, J. H. P. (2011). De moderne sociotechniek als theoretische onderbouwing van Lean. Tijdschrift voor management en organisatie, 2, 96-114.
Davis, J., & Adams, J. (2012). The 'Releasing Time to Care - the Productive ward' programme: participants' perspectives. Journal of Nursing Management, 20, 354-360.
Del Val, M. P., & Fuentes, C. M. (2003). Resistance to change: a literature review and empirical study. Management Decisions, 41(2), 148-155.
Dickson, E. W., Anguelov, Z., Bott, P., Nugent, A., & Walz, D. (2008). The sustainable improvement of patient flow in an emergency treatment centre using Lean. International Journal of Six Sigma and Competitive Advantage, 4(3), 289-304.
Doll, R. (1998). Controlled Trials: The 1948 Watershed. British Medical Journal, 317(7167), 1217-1220.
Edmondson, A. C. (2004). Learning from failure in health care: frequent opportunities, pervasive barriers. Quality & Safety in Health Care, 13(2), 113-119.
Eaton, M. (2010). Why change programs fail? Human Resource Management International Digest, 18(2), 37-42.
83
Erwin, D. G., & Garman, A. N. (2010). Resistance to organizational change: linking research and practice. Leadership & Organization Development Journal, 31(1), 39-56.
Fillingham, D. (2007). Can lean save lives? Leadership in Health Services, 20(4), 231241.
Fine, B., Golden, B., Hannam, R., & Morra, D. J. (2009). Leading Lean: A Canadian Healthcare Leader's Guide. Healthcare Quarterly, 12(3), 26-35.
Fuentes, J. M., & Díaz, M. S. (2012). Learning on lean: a review of thinking and research. International Journal of Operations & Production Management, 32(5), 551582.
Graban, M. (2007). Riversde Medical Center puts Lean in the laboratory. Lean Manufacturing, 53-57.
Graban, M., & Padgett, S. (2008). Lean laboratories: competing with methods from Toyota. Labmedicine, 39(11), 645-648.
Grove, A. L., Meredith, J. O., MacIntyre, M., Angelis, J., & Neailey, K. (2010). UK health visiting: challenges faced during lean implementation. Leadership in Health Services, 23(3), 204-218.
Hawthorne, H. C., & Masterson, D. J. (2013). Lean Health Care. North Carolina Medical Journal, 74(2), 133-136.
Holden, R. J. (2011). Lean Thinking in Emergency Departments: A Critical Review. Annals of Emergency Medicine, 57(3), 265-278.
Joosten, T., Bongers, I., & Janssen, R. (2009). Application of lean thinking in health care: issues and observations. International Journal for Quality in Health Care, 21(5), 341-347.
84
Kim, C. S., Spahlinger, D. A., Kin, J. M., & Billi, J. E. (2006). Lean Health Care: What Can Hospitals Learn from a World-Class Automaker? Journal of Hospital Medicine, 1(3), 191-199.
Kimsey, D. B. (2010). Lean Methodology in Health Care. Association of periOperative Registered Nurses Journal, 92(1), 53-60.
Malek, R., & Yazdanifard, R. (2012). Overview of Change Management and Its implementation. Business, Economics, Financial sciences and Management, AICS, 143, 149-153.
Mann, D. (2009). The missing link: Lean leadership. Frontiers of health services management, 26(1), 15-26.
Mazur, L., McCreery, J., & Rothenberg, L. (2012). Facilitating Lean Learning and Behaviors in Hospitals During the Early Stages of Lean Implementation. Engineering Management Journal, 24(1), 11-22.
Mazzocato, P., Savage, C., Brommels, M., Aronsson, H., & Thor, J. (2010). Lean thinking in healthcare: a realist review of the literature. Quality and Safety in Health Care, 19, 376-382.
Mazzocato, P., Holden, R. J., Brommels, M., Aronsson, H., Bäckman, U., Elg, M., et al. (2012). How does lean work in emergency care? A case study of a lean-inspired intervention at the Astrid Lindgren Children's hospital, Stockholm, Sweden. BMC Health Services Research, 12(28), 1-13.
Morrow, E., Robert, G., Maben, J., & Griffiths, P. (2012). Implementing large-scale quality improvement: Lessons from The Productive Ward: Releasing Time to Care. International Journal of Health Care Quality Assurance, 25(4), 237-253.
85
Oakland, J. S., & Tanner, S. (2007). Successful Change Management. Total Quality Management, 18, 1-19.
Oreg, S. (2006). Personality, context, and resistance to organizational change. European Journal of Work and Organizational Psychology. 15(1), 73-101.
Piderit,
S.
(2000).
Rethinking
resistance
and
recognizing
ambivalence:
a
multidimensional view of attitudes toward an organizational change. Academy of Management Review, 25(4), 783-794.
Poggio, F. (2011). Why Hospitals Fail at Lean. Hospitals & Health Networks, 85(3), 8.
Radnor, Z. J., Holweg, M., & Waring, J. (2012). Lean in healthcare: The unfilled promise? Social Science & Medicine, 74, 364-371.
Reijula, J., & Tommelein, I. D. (2012). Lean hospitals: a new challenge for facility designers. Intelligent Buildings International, 4(2), 126-143.
Rooke, J. Koskela, L. & Kagioglou, M. (2012). Lean health care: the success of a toolkit depends also on the people who use the tools. Annals of Emergency Medicine, 60(3), 395-396.
Self, D. R. (2007). Organizational change - overcoming resistance by creating readiness. Development and learning in organizations, 21(5), 11-13.
Seppälä, P., & Klemola, S. (2004). How Do Employees Perceive Their Organization and Job When Companies Adopt Principles of Lean Production. Human Factors and Ergonomics in Manufacturing, 14(2) 157-180.
Shojania, K. G. & Grimshaw, J. M. (2005). Evidence-based quality improvement: the state of the science. HealthAffaires, 24(1),138–150.
86
Spear, S. J. (2004). Learning to Lead at Toyota. Harvard Business Review, 78-86.
Teich, S. T., & Faddoul, F. F. (2013). Lean Management - The Journey from Toyota to Healthcare. Rambam Maimonides Medical Journal, 4(2), 1-9.
Toussaint, J. S., & Berry, L. L. (2013). The Promise of Lean in Health Care. Mayo Clinic Proceedings, 88(1), 74-82.
Tucker, A. L., & Edmondson, A. C. (2003). Why Hospitals Don't Learn from Failures: Organizational and Psychological Dynamics that Inhibit System Change. California Review Management, 45(2), 54-72.
Van den Heede, K., Sermeus, W., Diya, L., Lesaffre, E., & Vleugels, A. (2006). Adverse outcomes in Belgian acute hospitals: retrospective analysis of the national hospital discharge dataset. International journal for quality in health care, 18(3), 211219.
van Lent, W. A. M., Goedbloed, N., & Van Harten, W. H. (2009). Improving the efficiency of a chemotherapy day unit: Applying a business approach to oncology. European journal of cancer, 45(5), 800-806.
Waldhausen, J. H. T., Avansino, J. R., Libby, A., & Sawin, R. S. (2010). Application of lean methods improves surgical clinic experience. Journal of Pediatric Surgery, 45(7), 1420-1425.
Waring, J. J., & Bishop S. (2010). Lean healthcare: rhetoric, ritual and resistance. Social science & medicine, 71, 1332-1340.
Wilson, G. (2009). Implementation of releasing time to care - the productive ward. Journal of Nursing Management, 17, 647-654.
87
Wright, S., & McSherry, W. (2013). A systematic literature review of Releasing Time to Care: The Productive Ward. Journal of Clinical Nursing, 22, 1361-1371.
Young, T., Brailsford, S., Connell, C., Davies, R., Harper, P., & Klein, J. H. (2004). Using industrial processes to improve patient care. British Medical Journal, 328, 162164.
Young, T. P., & McClean, S. I. (2008). A critical look at Lean Thinking in healthcare. Quality and Safety in Health Care, 17, 382-386.
Young, T. P., & McClean, S. I. (2009). Some challenges facing lean thinking in healthcare. International Journal of Quality in Health Care, 21(5), 309-310.
Zink, K. J., Steimle, U., & Schröder, D. (2008). Comprehensive change management concepts Development of a participatory approach. Applied Ergonomics, 39, 527-538.
Boeken:
Argyris, C., & Schön, D. A. (1978). Organizational learning: A theory of action perspective. Boston: Addison-Wesley Publishing.
Braun, V. & Clarke, V (2013). Successful qualitative research: a practical guide for beginners. London: Sage.
Brophy, A. (2013). Lean. Amsterdam: Pearson Benelux.
Dekker, S. (2012). Just culture: Balancing Safety and Accountability. England: Ashgate Publishing Company.
De Rycke, R. & Gemmel, P. (2010). Strategisch management voor de gezondheids- en welzijnssector. Tielt: LannooCampus.
88
Emiliani, B. (2008). Real Lean: Understanding the Lean Management System (Volume One). Wethersfield: The Centre for Lean Business Management.
Gemmel, P., & Verleye, K. (2012). Service Management voor Zorgorganisaties. Brugge: Die Keure.
Graban, M. (2012). Lean hospitals: Improving Quality, Patient Safety, and Employee Satisfaction. New York: Productivity Press.
Harvard Business School (2009). Managing change. Boston, Massachusetts: Harvard Business Press.
Holloway, I. & Wheeler, S. (2010). Qualitative Research in Nursing and Healthcare. Oxford: Wiley-Blackwell.
Mortelmans, D. (2011). Kwalitatieve analyse met Nvivo. Leuven: Acco.
Polit, D. F., & Beck, C. T. (2010). Nursing Research: Appraising Evidence for Nursing Practice. Hong Kong: Lippincott Williams & Wilkins.
Wiegel, V., & Maes, J. (2014). Succesvol Lean. Amsterdam: Pearson Benelux.
Cursusmateriaal:
Decoster, C. (2013-2014). Medisch en paramedisch recht [cursustekst]. Gent: Universiteit Gent.
Gemmel, P. (2012-2013). Algemeen beheer en organisatie [cursustekst]. Gent: Universiteit Gent.
Gemmel, P. (2013-2014). Management in de gezondheidsinstellingen [cursustekst]. Gent: Universiteit Gent.
89
Verhaeghe, S. (2012-2013). Algemene methodologie van het wetenschappelijk onderzoek [cursustekst]. Gent: Universiteit Gent.
Elektronische bronnen:
Belfius Bank (2013). Maha: Nieuwe sectoranalyse 2013 van de algemene ziekenhuizen in België. Opgehaald 14 februari, 2014, van https://www.belfius.be/common/NL/multimedia/MMDownloadableFile/Newsletters/Be lfiusContact/MMDF%20Contact%208%20Maha.pdf
Bureau Zorginnovatie St. Elisabeth Ziekenhuis (2009). Het verbeterbord. Opgehaald 11 mei, 2015, van www.invoorzorg.nl/docs/ivz/professionals/Toelichting_Verbeterbord.pdf
Doss, R., & Orr, C. (2007). Lean Leadership In Healthcare. Opgehaald 13 oktober, 2014, van http://www2.rwd.com/uploadedFiles/Industries/Healthcare/Healthcare%20White%20Pa per.pdf
Greijmans, J. (2013). Het gaat niet altijd goed met Lean! Opgehaald 22 maart, 2014, van http://johngreijmans.com/blog/2013/01/17/het-gaat-niet-altijd-goed-met-lean/
Verhoest,
F.
(2006,
6 januari).
OVERWINTEREN
IN TENERIFE. Enige
Nederlandstalige arts op Tenerife maakt balans op [Elektronische versie]. De Standaard.
Womack, J. P., Byrne, A. P., Fiume, O. J., Kaplan, G. S., & Toussaint, J. (2005). Going Lean
in
Health
Care.
Opgehaald
29
september,
2014,
van
https://www.entnet.org/sites/default/files/GoingLeaninHealthCareWhitePaper-3.pdf
90
Andere:
Bohmer, R. M. J., & Ferlins, E. M. (2008). Virginia Mason Medical Center [case]. Boston: Harvard Business School.
91
Bijlagen Bijlage 1: Schriftelijke informatie- en toestemmingsverklaring
Management en beleid van de gezondheidszorg
Contactpersoon:
E-mail :
Telefoon:
Sofie Tollet
[email protected]
0485/23 28 73
Informed consent: Informatie voor de participanten
Titel onderzoek: De struikelblokken en succesfactoren bij het implementeren van Lean in een ziekenhuis: De implementatie bekeken uit het perspectief van het uitvoerend personeel.
Promotor: Het onderzoek gebeurt in het kader van een masterproef aan de Universiteit Gent, onder leiding van prof. dr. Dries Myny.
Aard, doel, omstandigheden en beschrijving van de studie: De zorginstellingen worden door heel wat interne en externe uitdagingen op de proef gesteld. Dit heeft als gevolg dat de zorgsector uitgedaagd wordt om (meer en betere) zorg aan te bieden met de middelen die men ter beschikking heeft. Een mogelijke manier om een antwoord te kunnen bieden aan deze uitdagingen is het gebruik van Lean.
Door het frequent falen van veranderingsinitiatieven in het algemeen en van Leanprojecten in het bijzonder, alsook door de noodzaak aan wetenschappelijke evidentie over de factoren die een impact kunnen hebben op het al dan niet welslagen van Lean-
92
projecten, rijst de vraag naar wat de succesfactoren en valkuilen bij de implementatie van Lean zijn.
Om het succes of slagen van een veranderingsinitiatief te verzekeren, bestaat er geen specifieke formule. Wel kan het in kaart brengen van de beïnvloedende factoren, de organisatie, het management en de Lean expert wijzen op de gebieden die aandacht vereisen bij de implementatie. Op deze manier zal men preventieve maatregelen kunnen voorzien.
De masterproef heeft tot doel om na te gaan welke de struikelblokken en succesfactoren bij de implementatie van Lean in ziekenhuizen zijn. Dit vanuit het perspectief van het uitvoerend personeel (werknemers).
Om een antwoord te kunnen bieden op de onderzoeksvraag, worden er semigestructureerde interviews afgenomen. Dit houdt in dat er bij sleutelfiguren aan de hand van enkele vragen gepeild zal worden naar meningen, belevingen en ervaringen rond struikelblokken en succesfactoren bij de implementatie van Lean in een ziekenhuis.
In de praktijk komt dit neer op een interview dat afgenomen wordt met een werknemer die hedendaags of in het verleden heeft gewerkt met Lean. Het interview zal ongeveer vijfenveertig à zestig minuten in beslag nemen. De gegevens die tijdens het onderzoek worden verzameld, worden enkel voor de masterproef gebruikt en op anonieme wijze behandeld. Bovendien zal het onderzoek plaatsvinden op een door de participant aangegeven locatie en tijdstip.
Vrijwillige deelname en beëindiging: U neemt vrijwillig deel aan de studie en heeft het recht te weigeren eraan deel te nemen. Daarnaast heeft u het recht om uw deelname aan de studie op elk ogenblik stop te zetten, zelfs nadat u het toestemmingsformulier ondertekend heeft. U hoeft geen reden te geven voor het intrekken van uw toestemming tot deelname. Uw beslissing om al dan niet aan deze studie deel te nemen of het intrekken van uw toestemming zal geen enkel nadeel of verlies van voordelen met zich meebrengen.
93
Recht op inzage: Indien u dit wenst, bestaat de mogelijkheid om de gegevens die tijdens het onderzoek door u worden meegedeeld, in te kijken en eventuele aanpassingen te vragen.
Risico's, gevolgen en verwachte voordelen: Er zijn geen risico's, gevolgen en verwachte voordelen verbonden aan de deelname aan deze studie.
94
Informed consent: Toestemmingsformulier
In te vullen door de deelnemer Ik, ondergetekende (naam en voornaam), ………………………………………….. verklaar dat ik ben ingelicht over het onderzoek voor de Universiteit Gent, onder leiding van prof. dr. Dries Myny. Ik heb de informatie begrepen en gelezen, alsook een kopie van het informatie- en toestemmingsformulier ontvangen.
Verder ben ik ervan op de hoogte dat de gegevens enkel gebruikt worden in het kader van de masterproef. Daarnaast weet ik dat de gegevens anoniem worden verwerkt.
Voor bijkomende vragen of opmerkingen kan ik contact opnemen met Sofie Tollet (
[email protected] of 0485/23 28 73).
Ik stem geheel vrijwillig toe om deel te nemen aan deze studie en dat mijn gegevens gebruikt worden voor het onderzoek.
Datum en handtekening
In te vullen door de onderzoeker Ik, ondergetekende (naam en voornaam), ……………………………………………. bevestig hierbij dat ik de participant heb ingelicht en dat hij/zij toestemming heeft gegeven om deel te nemen aan de studie.
Datum en handtekening
95
Bijlage 2: Overzicht geïnterviewde personen
Ziekenhuis
Functie/beroep
Geslacht
Duur (min.s)
1
Verpleegkundige
Vrouw
26.40
A.Z. Groeninge
2
Zorgkundige
Vrouw
43.19
A.Z. Groeninge
3
Verpleegkundige
Vrouw
54.43
A.Z. Groeninge
4
Verpleegkundige
Vrouw
44.42
A.Z. Groeninge
5
Administratief medewerker
Vrouw
118.53
U.Z. Antwerpen
6
Zorgkundige
Vrouw
86.16
U.Z. Antwerpen
7
Verpleegkundige
Vrouw
65.51
U.Z. Antwerpen
8
Verpleegkundige
Vrouw
74.10
U.Z. Antwerpen
9
Verpleegkundige/vroedvrouw
Vrouw
45.47
U.Z. Brussel
10
Vroedvrouw
Vrouw
53.35
U.Z. Brussel
11
Verpleegkundige
Man
24.02
U.Z. Brussel
12
Verpleegkundige
Vrouw
36.32
U.Z. Brussel
13
Verpleegkundige
Man
54.56
U.Z. Gent
14
Administratief medewerker
Vrouw
29.52
U.Z. Gent
15
Verpleegkundige
Vrouw
40.06
U.Z. Gent
16
Verpleegkundige
Vrouw
30.33
Jessa (Virga Jesse)
17
Verpleegkundige
Man
41.11
Jessa (Virga Jesse)
18
Keukenhulp
Vrouw
35.38
Jessa (Virga Jesse)
(campus)
96
Bijlage 3: Interviewguide 1. U werkt als (functie/beroep) op de afdeling (…). Oefent u deze functie/dit beroep al uw gehele loopbaan uit? 2. Kan u wat meer vertellen over het Lean-project dat geïmplementeerd is op de afdeling waar u tewerkgesteld bent? 3. Hoe lang werkt u al met Lean? 4. Kan u wat meer vertellen over uw taak/rol met betrekking tot Lean (werknemer of werknemer en lid van een Lean team)? 5. Veronderstel dat ik een nieuwe collega ben en nog nooit gehoord heb van de term Lean. Hoe zal u 'Lean' aan mij omschrijven? 6. Wanneer de eerste keer gesproken werd over de term en de implementatie van een Lean-project, welke gevoelens, gedachten en gedragingen bracht dit bij u teweeg?
De gevoelens, gedachten en gedragingen bij de uitvoering?
De
gevoelens,
gedachten
en
gedragingen
bij
de
andere
werknemers/collega’s? 7. Welke factoren bevorderen en/of bemoeilijken volgens u het implementeren en uitvoeren van een succesvol Lean-project?
Valkuilen en/of succesfactoren bij het management?
Organisatiespecifieke valkuilen en/of succesfactoren?
Moeilijkheden en/of bevorderende factoren bij het toepassen van Lean?
Struikelblokken en/of succesfactoren die een oorsprong vinden bij de medewerkers?
8. Kan u vertellen welke volgens u de belangrijkste struikelblokken zijn? 9. Welke factoren zijn volgens u van cruciaal belang om Lean te laten slagen?
97
Bijlage 4: Interviewsjabloon
Nummer interview:
Datum:
Duur:
Plaats interview:
Afdeling:
Beroep/functie:
Leeftijd:
Geslacht:
Ziekenhuis: Beschrijving contactname:
Context interview:
Specifieke kenmerken interview:
Reflectie interview:
Analyse interview:
Inhoud/context Lean:
98
Bijlage 5: Transcriptiesysteem
Het gehanteerde transcriptiesysteem, is gebaseerd op een bestaand transcriptiesysteem (Verhaeghe, 2012-2013):
Tekens (uitleg)
Uitleg Uitleg over wat gezegd wordt, verduidelijking en commentaar (bijvoorbeeld stond recht om koffie te halen)
…
Een onafgemaakte zin
…//
Een onafgewerkte zin door onderbreking
(…)
&&& << emoties >>
Stilte (de duur van de stilte wordt aangeduid met één punt per seconde) Onverstaanbare tekst (de duur van de onverstaanbare tekst (aantal woorden) wordt aangeduid met een &) Gevoelens die in het interview geuit worden Bepaalde dingen die op het moment opvielen (bijvoorbeeld
[commentaar van de
het gevoel hebben dat er iets niet gemeend is of dat er
interview]
twijfel, onzekerheid of onrust bij de respondent aanwezig is)
R
Respondent
I
Interviewer
99
Bijlage 6: Overzicht struikelblokken en succesfactoren uit het onderzoek
Categorieën
Bestaande factoren te weinig werken vanuit de beleving van de klant
de Leanmethodiek
meningsverschillen en moeilijkheden bij het achterhalen en definiëren van verspilling
Nieuwe factoren een gebrek aan controle en opvolging
onaangename of slechte ervaringen met Lean een breed scala aan nieuwe terminologie
weerstand
lang in dienst zijnde medewerkers
een gebrek aan participatie en
externe, nieuwe of niet voltijds in dienst
samenwerking
zijnde werknemers een ongunstige ingesteldheid bij de
de
uitvoering van Lean
medewerkers
de afwezigheid van Leanverantwoordelijken op de afdeling onvoldoende betrokkenheid
problemen bij het formuleren en verwezenlijken van de doelstellingen
het management
een gebrek aan 'Lean-leadership'
initiatieven of handelingen die niet stroken met de Lean-cultuur een niet-weloverwogen samenstelling van het Lean-team
onvoldoende middelen onvoldoende opleiding en begeleiding
de organisatie
extern
moeilijk verlopende
een ongunstige indeling en onvoldoende
communicatie
ruimte op de afdeling de wetgeving, gemaakte afspraken en werking in de organisatie
hiaten in het onderwijs en de vorming
100
