UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2013-2014
DIAGNOSTIEK VAN POORTKATHETERGERELATEERDE INFECTIES
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Verpleegkunde en de Vroedkunde
Door David De Cleer
Promotor: Prof. dr. Frank Vermassen Co-promotor: Prof. dr. Caren Randon Mentor: MSc Mieke Debrauwere
II
UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2013-2014
DIAGNOSTIEK VAN POORTKATHETERGERELATEERDE INFECTIES
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Verpleegkunde en de Vroedkunde
Door David De Cleer
Promotor: Prof. dr. Frank Vermassen Co-promotor: Prof. dr. Caren Randon Mentor: MSc Mieke Debrauwere
III
Inhoudstafel Abstract: ........................................................................................................................................ 1 1
2
Literatuuronderzoek ......................................................................................................... 7 1.1
Zoekstrategie ............................................................................................................. 7
1.2
Methodologische kwaliteit van de studies................................................................. 8
1.3
Definities en terminologie ......................................................................................... 9
1.3.1
Poortkatheter ..................................................................................................... 9
1.3.2
Poortkathetergerelateerde sepsis (CRBSI) ........................................................ 9
1.3.3
Infectiecijfer ...................................................................................................... 9
Outcomes ....................................................................................................................... 10 2.1
2.1.1
Patiëntgerelateerde risicofactoren ................................................................... 10
2.1.2
Therapie gerelateerde risicofactoren ............................................................... 11
2.1.3
Poortgerelateerde risicofactoren ...................................................................... 12
2.2
Klinische diagnose van kathetergerelateerde infecties ............................................ 13
2.2.1
Algemene tekens van infectie.......................................................................... 13
2.2.2
Lokale tekens van infectie ............................................................................... 14
2.2.3
Katheterkolonisatie.......................................................................................... 14
2.2.4
Kathetergerelateerde infectie ........................................................................... 14
2.2.5
Kathetergerelateerde bacteriëmie .................................................................... 14
2.2.6
Kathetergerelateerde sepsis ............................................................................. 15
2.3
Laboratoriumtechnieken.......................................................................................... 15
2.3.1
Poortkatheter in situ ........................................................................................ 15
2.3.2
Poortkatheter verwijderen ............................................................................... 18
2.4
3
Risicofactoren voor kolonisatie en infectie ............................................................. 10
Microbiologische epidemiologie ............................................................................. 21
2.4.1
Algemeen ........................................................................................................ 21
2.4.2
Pathogenese van lokale poortinfecties ............................................................ 22
Onderzoeksmethodologie ............................................................................................... 23
IV
3.1
Design ..................................................................................................................... 23
3.1.1 3.2
4
Prospectieve studie met retrospectief nazicht van medische informatie ......... 23
Setting ..................................................................................................................... 23
3.2.1
UZ Gent ........................................................................................................... 23
3.2.2
Onderzoekspopulatie ....................................................................................... 25
3.3
Ethisch Comité ........................................................................................................ 25
3.4
Datacollectie ............................................................................................................ 26
3.4.1
Retrospectieve datacollectie ............................................................................ 26
3.4.2
Prospectieve datacollectie ............................................................................... 26
3.5
Outcome .................................................................................................................. 27
3.6
Gegevensanalyse ..................................................................................................... 27
Resultaten ....................................................................................................................... 29 4.1
Analyse van de populatie ........................................................................................ 29
4.1.1
Algemene gegevens......................................................................................... 29
4.1.2
Incidentie en prevalente van kolonisatie en CRBSI ........................................ 32
4.2
Verband perifere hemocultuur en poorthemocultuur .............................................. 33
4.3
Verband positieve poorthemoculturen en katheterculturen ..................................... 33
4.4
Beïnvloedende factoren op kolonisatie en infectie .................................................. 35
4.5
Beïnvloedende factoren op positieve poortreservoirs ............................................. 44
5
Discussie ........................................................................................................................ 51
6
Sterktes en zwaktes van de studie .................................................................................. 58
7
Aanbevelingen................................................................................................................ 60
8
Conclusie ........................................................................................................................ 61
Referentielijst .............................................................................................................................. 62 Lijst van tabellen ......................................................................................................................... 70 Bijlagen ....................................................................................................................................... 72
V
Woord vooraf Deze masterproef werd uitgevoerd in het kader van het masterjaar verpleeg- en vroedkunde aan de Universiteit Gent. Het afleveren van deze masterproef houdt het einde in van een opleiding die een grote impact had op zowel mijn persoonlijk als professioneel leven. Ik wens dan ook oprecht mijn vriendin Aurelie en onze drie dochters, Ella, Liezl en Liv, te danken voor het geduld en de uren stilte die ik gevraagd heb. Mijn promotor prof. dr. Frank Vermassen, copromotor prof. dr. Caren Randon en begeleider mevr. Mieke Debrauwere wil ik nadrukkelijk danken voor de begeleiding, de hulp en de steun gedurende het gehele proces. Voor de steun en het vertrouwen die ik van mijn werkgever gekregen heb, wens ik zowel het medisch diensthoofd van de dienst Radiologie & Medische beeldvorming, dr. Patrick Van Wettere, als de zorgmanager mevr. Martine Museeuw te danken. Ik wens mijn oud-collega Ludo Coulier te danken voor het nalezen van deze masterproef. Mijn dank gaat ook uit naar alle participanten die hebben deelgenomen aan dit onderzoek.
VI
Abstract: Achtergrond: De poortkatheter is een veilige toegangsweg voor het langdurig toedienen van geneesmiddelen. Kathetergerelateerde infecties zijn niet uitgesloten. Deze leiden tot een langere opnameduur en het verwijderen van de chirurgisch geplaatste poortkatheter. De beïnvloedende factoren op poortkathetercomplicaties zijn divers. Poortkatheters worden gesofisticeerder om hierop een antwoord te bieden. De analysetechnieken om infecties te diagnosticeren zijn echter dezelfde als voor een klassieke katheter. Doelstelling: Het eerste doel is nagaan of er een verband bestaat tussen eventuele opstapeling van debris in de poortkatheterreservoirs en bloedbaaninfecties, we bekijken hierbij of de huidige diagnostische methoden voldoende zijn of moeten worden aangevuld met het openen van het poortreservoir. Ten tweede analyseren we eventuele risicofactoren van poortkathetergerelateerde complicaties. Methode: Het betreft een prospectieve studie met retrospectief nazicht van medische informatie. De prospectieve datacollectie gebeurde na het verwijderen van de poortkatheters. Hierbij werden verschillende labostalen microbiologisch onderzocht. Retrospectief werd medische informatie nagegaan. De resultaten van de datacollectie werden geanalyseerd Resultaten:
Het
poortkatheterreservoir
detecteert
significant
meer
positieve
bacteriologische analyses (p<0.001) dan de huidige diagnostische methoden. Er is een significant verband tussen poortkathetergerelateerde complicaties en de pathologie (p<0.05) of het toedienen van bloed en TPN (p<0.05). Een trend tot significant verband is er met de lokalisatie (p=0.71). Conclusie: Het openen van het poortreservoir voor bacteriologische analyse kan worden aanbevolen voor de diagnose van poortkathetergerelateerde kolonisatie of infecties.
Aantal woorden masterproef: 14516 (exclusief tabellen, bijlagen en literatuurlijst)
1
Inleiding Heel wat geneesmiddelen worden enteraal toegediend. Ondanks deze is voor bepaalde patiënten een veneuze toegangsweg vereist, vooral bij oncologische patiënten (Penel et al., 2007). Een centraal veneuze toegang is geschikt voor langdurige (µ = 22.5 maanden [1 dag – 111 maanden]) toediening van chemotherapie, vochttoediening en totale parenterale nutritie (TPN) (Ignatov et al., 2009). De poortkatheter heeft niet alleen bijgedragen tot een veiligere toegang tot de centrale venen (Barbetakis et al., 2011), het gebruik ervan draagt bij tot een betere levenskwaliteit van de patiënten. Dit door een verhoogde mobiliteit en meer vrijheid bij het uitvoeren van dagelijkse activiteiten doordat hij volledig is geïmplanteerd. Ignatov et al. (2009) gingen in een 11-jarige retrospectieve studie de tevredenheid van vrouwelijke patiënten over hun poortkatheter na, 92% gaf aan tevreden te zijn. Ontevredenheid werd hierbij eerder veroorzaakt door complicaties zoals infectie, trombose, verplaatsing van de poort of extravasatie dan door de cosmetische gevolgen van de aanwezige poortkatheter. Naast de vele positieve gevolgen van het gebruik van poortkatheters lopen deze patiënten, net als patiënten met een centraal veneuze katheter (CVC), toch het risico op complicaties. Complicaties na het plaatsen van een poortkatheter worden ingedeeld volgens het tijdstip van verschijnen, namelijk onmiddellijke en laattijdige complicaties (Bifi et al., 2004). De onmiddellijke complicaties worden perioperatief vastgesteld en worden in verband gebracht met de chirurgische ingreep. Pneumothorax [1.3% - 1.8%] en bloedingen [0.7% - 0.9%] zijn de meest voorkomende onmiddellijke complicaties (Lemmers et al., 1996; Bifi et al., 2004; Yildizeli et al., 2004). Complicaties die pas na 24 uur (Araújo et al., 2008) tot 30 dagen na plaatsing (Cherifi et al., 2007) optreden worden als laattijdig beschouwd. Migratie van de kathetertip (1.8%), trombosevorming (1.3%), extravasatie (1.3%) en infectie (2.2%) zijn de meest voorkomende laattijdige complicaties (Yildizeli et al., 2004). Een review van Lebeaux et al. (2012) bestudeerde poortkathetergerelateerde infecties bij patiënten met solide tumoren. Er werden 29 Engelstalige studies [1990-2012] geïncludeerd die de prevalentie en incidentie bij 10147 patiënten (n=10325 poortkatheters) evalueerden. De prevalentie van poortkathetergerelateerde infecties lag tussen 1.3 en 30 infecties per 100 katheters, de incidentie lag tussen 0.03 en 1.45
2
episodes/1000 katheterdagen. Uit de Nationale Surveillance voor nosocomiale infecties op intensieve zorgen (ICU) in België is er een dalende trend van 1998 (3.9 infecties/1000 katheterdagen) tot 2007 (2.5 infecties/1000 katheterdagen), deze stijgt echter terug in 2008 (4.0 infecties/1000 katheterdagen). Deze stijging wordt verklaard doordat de cijfers van sepsis met onverklaarbare oorsprong eveneens zijn toegevoegd aan de cijfers van kathetergerelateerde sepsis. Het betreft hier wel infectiecijfers voor CVC bij patiënten op ICU. Via het HELICS-project, waarin nationale infectiecijfers binnen Europa worden vergeleken, blijkt dat deze cijfers gelijkaardig zijn met deze in Frankrijk maar lager liggen dan in Spanje, Portugal en Nederland (Suetens et al., 2003; Morales et al., 2009). Infecties gerelateerd aan poortkatheters worden in de literatuur verschillend gedefinieerd afhankelijk van de klinische en microbiologische criteria die men gebruikt. Onder de noemer van poortkathetergerelateerde infectie vallen gecompliceerde lokale infecties (“pocket infection” en huidinfectie ter hoogte van de insteekplaats), kathetergerelateerde infectie en poortgerelateerde sepsis (Dal Molin et al., 2011; Lebeaux
et
al.,
2012).
In
deze
scriptie
zullen
volgende
definities
voor
katheterkolonisatie, katheterinfectie en kathetergerelateerde sepsis worden aangenomen (Mermel et al., 2009; O’Grady et al., 2011): Katheterkolonisatie is de isolatie van een micro-organisme door gebruik te maken van kwantitatieve en semikwantitatieve diagnostische technieken, hierbij zijn er geen klinische symptomen van infectie aanwezig. Een kathetergerelateerde infectie kan worden vastgesteld op basis van de aanwezigheid van lokale (dolor, rubor, turgor, calor en tumor) of algemene tekens (stijging van CRP, stijging van de leucocyten, koorts) van infectie samen met een positieve cultuur van de kathetertip. Er is hierbij geen andere infectiebron aantoonbaar. Kathetergerelateerde sepsis is de isolatie van hetzelfde micro-organisme uit zowel de bloedbaan als de katheter, zonder dat er een andere infectiebron aanwezig is. Hierbij vertoont de patiënt zowel labo als klinische tekens van een infectie, zoals een gestegen CRP, een gestegen aantal leukocyten en ten
3
minste één van volgende symptomen: hoge koorts, rillingen, oligurie en hypotensie. Voor de diagnose van infecties door aanwezigheid van een CVC bestaan er gevalideerde methoden. Hierbij vergelijkt men onder andere huidculturen rond de insteekplaats
van
de
katheter,
gepaarde
bloedstalen
en
culturen
van
de
katheteraansluiting. De diagnose van infecties gerelateerd aan poortkatheters, zonder deze te verwijderen, is niet voor de hand liggend. Om een poortkathetergerelateerde sepsis te bevestigen is een cultuur van de kathetertip vereist (Mermel et al., 2009) waardoor men de poortkatheter eerst operatief moet verwijderen. Volgens de studie van Raad et al. (2007) leidt een poortkathetergerelateerde sepsis tot een verhoogde morbiditeit en mortaliteit [12% - 25%]. Een poortkatheter moet doorgaans worden verwijderd om de sepsis adequaat te kunnen behandelen. Uit een retrospectieve studie van Cherifi et al. (2007) bij 92 episodes van poortkathetergerelateerde infecties blijkt dat slechts 1 op 3 van de poortkatheters kon worden behouden. 35% van de poortkatheters werd onmiddellijk verwijderd. De behandeling van de 57 resterende poortkatheters met antibiotica was succesvol in 56%, de andere poortkatheters werden uiteindelijk toch verwijderd en 1 patiënt overleed aan de gevolgen van de sepsis. De aanwezigheid van sepsis (OR 9.42; CI 95% [1.29-68.92] p=0.027) en de lokale symptomen van een infectie (OR 9.62; CI 95% [1.98-46.49] p<0.005) zijn beide een voorspellende factor dat de poortkatheter niet kan worden behouden. Deze resultaten sluiten aan bij Lebeaux et al. (2012) waar het aantal verwijderde poortkatheters na een episode van infectie tussen 33% en 100% lag. Lokale tekens van een infectie zijn de aanwezigheid van roodheid, gevoeligheid, hardheid en purulentie of abcesvorming ter hoogte van de insteekplaats of poort pocket (O’Grady et al., 2002). Naast de klinische gevolgen heeft deze complicatie ook een economische impact. Patiënten met een kathetergerelateerde sepsis blijven langer opgenomen (Veenstra et al., 1999). Eggimann et al. (2004) bestudeerden in een review de gevolgen van kathetergerelateerde infecties bij kritisch zieke patiënten waarbij een verlenging van de opnameduur met [5.5 – 30.0] dagen werd vastgesteld. Volgens Blot et al. (2005) zijn zowel de totale ziekenhuisfactuur als de componenten gerelateerd aan de dagelijkse kost, de farmaceutische kostprijs als de medische kostprijs hoger voor patiënten met kathetergerelateerde sepsis (p<0.001). Volgens een review door Zingg et al. (2008) ligt
4
de attribuele kostprijs door een kathetergerelateerde infectie tussen [4000$ - 41000$], hierbij dient wel opgemerkt dat deze bevindingen niet exclusief op poortkatheters betrekking hebben, maar op alle kathetergerelateerde infecties. Om hygiënische redenen en om het risico op een onmiddellijke infectie te reduceren, worden poortkatheters in het operatiekwartier geplaatst. De chirurg heeft bij het plaatsen de keuze uit oppervlakkige venen, zoals de vena cefalica (VC) of verschillende diepe venen zoals de vena jugularis interna(VJI) en de vena subclavia (VSC). Die kunnen worden gedenudeerd of aangeprikt. Poortkatheters worden via Seldingertechniek geplaatst. De poort wordt in een subcutane ruimte (port pocket), gepositioneerd bovenop de fascia van de musculus pectoralis (Araújo et al., 2008). Uit studies blijkt dat er zich, als gevolg van contaminatie, wijzigingen in poortkatheters kunnen voordoen (Zhang et al., 2013). Na contaminatie van een poortkatheter ontwikkelt er zich, zowel intern als extern ter hoogte van het katheterlumen, een biofilm op het katheteroppervlak en ter hoogte van de wanden van het reservoir van de poort. Een dergelijke biofilm is geen vormloze ophoping van micro-organismen (MO), maar een complexe structuur waarin de fysiologische omstandigheden verschillen volgens de beschikbaarheid van zuurstof en voedingsstoffen. De aanwezige biofilm zal door opstapeling van collageen en andere cellen evolueren naar een fibrineschede. De aanwezigheid van Mg, Ca en Fe stabiliseren de biofilm waardoor de bacteriële groei toeneemt (Zhang et al., 2013). Naast MO en fibrine kan er zich ook medicatie opstapelen in het reservoir onder het silicone septum van de poort en in het lumen van de poortkatheter. De preventiemaatregelen voor kathetergerelateerde infecties door O’Grady et al. (2002) beschreven, zijn de basis voor preventie van alle vasculaire katheters. Gebaseerd op deze studie werd een guideline ontwikkeld met als items: handhygiëne, het gebruik van een steriele barrière bij het plaatsen van de katheter, het gebruik van Chloorhexidinehoudende producten (70% alcohol + 0.5% Chloorhexidine-gluconaat), dagelijkse evaluatie van de aanwezigheid van de katheter waarbij onnodige katheters worden verwijderd en de voorkeur om de VSC aan te prikken in het geval van niet-getunnelde katheters.
5
Het doel van mijn studie is nagaan of er een verband bestaat tussen eventuele opstapeling in deze reservoirs enerzijds en bloedbaaninfecties anderzijds, dit om poortkathetergerelateerde infecties en –problemen beter te begrijpen voor eventuele preventie. Dit wordt aan de hand van vier criteria uitgevoerd. - In de eerste plaats vergelijken we een perifeer afgenomen bloedstaal met een bloedstaal afgenomen via de poortkatheter op de aanwezigheid van een bloedbaaninfectie, dit alvorens de poortkatheter chirurgisch wordt verwijderd. - Ten tweede onderzoeken we of er een verband bestaat tussen culturen genomen van de kathetertip en de poortinhoud enerzijds en de bloedstalen (hemoculturen) anderzijds. - Ten derde stellen we de vraag welke factoren een invloed hebben op eventuele kolonisatie of infectie van de poortkatheter. - Ten vierde willen gaan we na of de diagnostische methoden die in het labo worden gebruikt voldoende accuraat zijn om een kathetersepsis op te sporen. In het eerste hoofdstuk van deze masterproef wordt de methodologie van het literatuuronderzoek beschreven. In hoofdstuk twee kan men de resultaten van het literatuuronderzoek rond de kennis van poortkathetergerelateerde bloedbaaninfecties vinden. Hoofdstuk drie bevat een beschrijving van de methodologie van het prospectieve onderzoek dat werd uitgevoerd. De resultaten hiervan worden weergegeven in het vierde hoofdstuk. In het vijfde hoofdstuk worden de resultaten van het eigen onderzoek besproken en getoetst aan de bestaande literatuur. De statistische berekeningen en resultaten werden door de cel biostatistiek van de Universiteit Gent gecontroleerd op 26 juni 2014 en 07 juli 2014.
6
1
Literatuuronderzoek
1.1 Zoekstrategie Om poortkathetergerelateerde infecties en -problemen beter te begrijpen werd in deze masterproef nagegaan of er een verband bestaat tussen eventuele inwendige opstapeling van debris in de poort zelf enerzijds en bloedbaaninfecties anderzijds. Daarnaast gingen we na of er een verband bestaat tussen culturen genomen van de kathetertip en de verschillende bloedstalen. Ten slotte werd onderzoek gedaan naar de beïnvloedende factoren van een eventuele kolonisatie of infectie van de poortkatheter. Bij het uitwerken van de masterproef leek het eveneens relevant te onderzoeken of het is aangewezen om een poortkatheter te openen bij het nemen van een kweek voor laboratoriumonderzoek, wat tot nu toe niet gebeurde, maar sinds deze studie wel (onderzoeksvraag 4). De verschillende onderzoeksvragen die we in deze studie voorop hebben gesteld zijn: Onderzoeksvraag 1: “Is er een verband tussen een perifeer genomen bloedstaal en bloedstaal genomen via de poortkatheter bij vermoeden van infectie van een poortkatheter bij eenzelfde patiënt?” Onderzoeksvraag 2: “Is er een verband tussen de positieve hemoculturen genomen via de poortkatheter en de katheterculturen?” Onderzoeksvraag 3: “Zijn levensduur van de poortkatheter, de chirurgische techniek, de locatie, de leeftijd van de patiënt, de reden van plaatsing, de toegediende medicatie en het optreden van een occlusie beïnvloedende factoren op de graad van kolonisatie of infectie van een poortkatheter?” Onderzoeksvraag 4: “Is het openen van het poortreservoir zelf aangewezen bij het nemen van een kweek voor laboratoriumonderzoek?” Het literatuuronderzoek van deze masterproef werd op systematische wijze uitgevoerd. Er werd gezocht in vier wetenschappelijke databanken en dit in een vooraf vastgelegde volgorde, namelijk: PubMed, Web of Science, CINAHL en tenslotte Science Direct. Vooraf werd voor elke onderzoeksvraag een afzonderlijke zoekfilter per databank opgesteld waarbij er hoofdzakelijk werd gezocht met volgende zoektermen: “vascular access devices” of “totally implantable venous access devices” of “port catheter” of
7
“venous access ports” en “hematologic tests” of “blood test” of “blood sample” en “infection” en “correlation” of “statistics, nonparametric” of “statistics as topic” en “causality” of “confounding factors” en “clinical laboratory techniques” of “laboratory test”. Alle zoekfilters werden integraal in bijlage bijgevoegd (Bijlage I). Deze masterproef maakt deel uit van een onderzoek dat werd geënt op de studie van Douard et al. (1999) waarin een uitgebreid literatuuronderzoek werd uitgevoerd. Om deze reden en omwille van de snelle evolutie van de kennis binnen dit onderzoeksdomein werden enkel studies gepubliceerd na 1999 die handelen over poortkatheters geïncludeerd. Enkel Engelstalige, Franstalige en Nederlandstalige peer reviewed studies werden in aanmerking genomen. Artikels en reviews waarvan geen abstract beschikbaar was werden geëxcludeerd. Studies specifiek gericht op centraal veneuze katheters werden niet in aanmerking genomen. Procedure- en meetingverslagen werden eveneens geëxcludeerd. De selectie van de artikels gebeurde op basis van een beoordeling van de titel en het abstract. Hierbij werden enkel artikels die handelen over bloedstroominfecties in functie van poortkatheters geïncludeerd. Artikels die duidelijke aangaven te handelen over perifere katheters of niet totaal implanteerbare katheters werden niet weerhouden. In totaal werden 1302 artikels gevonden, waarvan 57 artikels werden behouden. Via sneeuwbalmethode werden 16 artikels toegevoegd (Bijlage I). Deze 73 artikels bestonden uit 17 reviews en 56 originele studies. Na controle van dubbele artikels, inhoudelijke relevantie en methodologische kwaliteit van de reviews (zie 1.2) werden 29 artikels in aanmerking genomen. 1.2 Methodologische kwaliteit van de studies Voor de beoordeling van de methodologische kwaliteit van reviews werd gebruik gemaakt van de AMSTAR-tool (Shea et al., 2007). Dit instrument bevat 11 items die men dient te beantwoorden met “yes”, “no”, “can’t answer” of “not applicable”. Een beperking aan dit instrument is het ontbreken van een score die men aan de antwoorden toekent. Om enige indicatie van de kwaliteitsbeoordeling mogelijk te maken werd aan elk item een score toegekend. Elke “yes” kreeg 1 punt toegekend, alle andere antwoorden kregen een score 0. Uiteindelijk kon zo een indicatieve score op 11 worden weergeven. Voor de
8
geïncludeerde reviews is een overzicht van de scores terug te vinden in bijlage (Bijlage II). Om de methodologische kwaliteit van observationele studies na te gaan werd een tool gezocht via de review van Shamliyan et al. (2010). Het besluit van deze review is dat er geen standaard om de kwaliteitsbeoordeling van observationele studies uit te voeren bestaat. Er is geen consensus om de individuele criteria van de validiteit en de algemene kwaliteit te beoordelen (Shamliyan et al., 2010). 1.3 Definities en terminologie 1.3.1 Poortkatheter Een poortkatheter is een centraal veneuze katheter waarbij ook de zelfsluitende poort volledig subcutaan is ingepland (Garcia & Isenberg, 2007; Mermel et al., 2009). De poort is toegankelijk wanneer deze wordt aangeprikt met een naald door de intacte huid. 1.3.2 Poortkathetergerelateerde sepsis (CRBSI) Poortkathetergerelateerde sepsis wordt gedefinieerd als het isoleren van eenzelfde MO door middel van semikwantitatieve of kwantitatieve hemoculturen die zowel perifeer als via de poortkatheter genomen zijn bij een patiënt met de klinische symptomen van een sepsis en waarbij geen andere duidelijke infectiebron aantoonbaar is (O’Grady et al., 2011). In de literatuur beschrijft men op verschillende manieren poortkathetergerelateerde sepsis. In deze masterproef werden, gezien het veelvuldige gebruik, de definitie en de bijhorende afkorting van het CDC (Centers for Disease Control) overgenomen. 1.3.3 Infectiecijfer Het voorkomen van poortkathetergerelateerde sepsis wordt uitgedrukt in het aantal poortkathetergerelateerde episoden per duizend katheterdagen. Het cijfer is de verhouding tussen het aantal poortkathetergerelateerde infecties op het totaal aantal poortkatheterdagen vermenigvuldigd met duizend (Dudeck et al., 2013; Dreesen et al., 2013).
9
2
Outcomes
2.1 Risicofactoren voor kolonisatie en infectie De risicofactoren die teruggevonden worden in de literatuur zijn: de leeftijd van de patiënt, de indicatie om een poortkatheter te plaatsen, parenterale nutritie, verminderde immuniteit en eventuele comorbiditeiten van de patiënt (Lebeaux et al., 2010). Dreesen et al. (2013) onderzochten in een review de potentiële risicofactoren voor katheterinfecties bij patiënten die parenterale nutritie (PN) in een thuissituatie kregen. Hierbij analyseerden ze 16 studies waarbij er 26 relevante (waarbij p>0.05) risicofactoren statistisch significant waren. In dit literatuuronderzoek wordt verder ingegaan op de verschillende relevante risicofactoren. 2.1.1 Patiëntgerelateerde risicofactoren 2.1.1.1
Leeftijd van de patiënt
De leeftijd van de patiënt werd in verschillende studies bestudeerd en wordt als een risicofactor voor CRBSI aanzien (Groeger et al., 1993; Chang et al., 2003; Penal et al., 2007). Afhankelijk van de studie is de drempelleeftijd uiteenlopend [<7 jaar - <40 jaar] (Lebeaux et al., 2014). In een vergelijkende studie tussen Hickman-katheters en poortkatheters bij hematologische patiënten was leeftijd geen risicofactor m.b.t. een infectie (Adler et al., 2006). 2.1.1.2
Aard van de aandoening
2.1.1.2.1
Algemene gezondheidstoestand
In een multicentrische cohortstudie (Astagneau et al., 1999) stelt men vast dat oncologische patiënten met aanwezigheid van metastasen een hoger risico hebben op een CRBSI (OR 4.1, 95% CI [0.9 – 19.5]). 2.1.1.2.2
Gastro-intestinale aandoeningen
Touré et al. (2012) gingen de risicofactoren voor poortkathetergerelateerde sepsis bij 315 patiënten met gastro-intestinale (GI) maligniteiten na in een prospectieve observationele cohortstudie. De incidentie bedroeg gemiddeld 0.76 infecties/1000 poortkatheterdagen ([0.36 – 1.28/1000 katheterdagen] afhankelijk van het soort GIkanker), waarbij uit een univariate test blijkt dat er een hogere incidentie van CRBSI is
10
bij oesofaguscarcinoom (1.28/1000 katheterdagen, p<0.05) en pancreascarcinoom (1.24/1000 katheterdagen p<0.005). Na een multivariate analyse blijkt enkel pancreascarcinoom een onafhankelijke risicofactor op poortkathetergerelateerde sepsis te zijn (p<0.05). Benigne aandoeningen kunnen evengoed een risicofactor zijn. O’Keefe et al. (1994) vond bij patiënten met ziekte van Crohn meer katheterinfecties (p<0,05). Dit wordt verklaard door immunologische deficiëntie en het toedienen van immunosuppressie bij ziekte van Crohn. 2.1.1.2.3
Hematologische aandoeningen
Maki et al. (2006) namen in hun review een meta-analyse van 14 prospectieve studies op die betrekking hadden op hematologische en oncologische patiënten. Uit de analyse kwam een poortkathetersepsisincidentie van 0.1/1000 katheterdagen en een prevalentie van 3.6/100 poortkatheters naar voor. Door combinatie van verschillende risicofactoren ligt volgens Astagneau et al. (1999) en Sotir et al. (1999) de incidentie aan infecties bij hiv-patiënten tussen 1,5 – 3,81/ 1000 katheterdagen. Lebeaux et al. (2010) vermelden in hun review de cohortstudie van Astagneau et al. (1999), waarbij men een hogere incidentie bij hiv-patiënten (3.78/1000 katheterdagen) dan bij oncologische patiënten (0.39/1000 katheterdagen) vaststelt, immunosuppressie zou hier de beïnvloedende factor zijn. Het onderzoek van Samaras et al. (2008) toont gelijkaardige resultaten, waarbij er significant meer CRBSI voorkomen bij patiënten met hematologische maligniteiten dan bij patiënten met solide tumoren (p<0.001). 2.1.2 Therapie gerelateerde risicofactoren 2.1.2.1
Parenterale nutritie (PN)
Afhankelijk van de indicatie waarvoor patiënten PN via de poortkatheter krijgen verschilt de incidentie van CRBSI [0.33 – 3.20 / 1000 katheterdagen] (Lebeaux et al., 2014). Patiënten die PN krijgen hebben meestal een uitgebreide (co-) morbiditeit, waarbij het soort maligniteit een risicofactor kan zijn (p=0.033) (Santarpia et al., 2002). Uit de studie van Touré et al. (2012) blijkt dat patiënten met een GI-carcinoom bij het gebruik van PN een hoger risico op CRBSI (p<0.001) hebben. Hematologische
11
patiënten die PN krijgen vertonen een incidentie van 1-4 infecties/1000 katheterdagen (Maki et al., 2006). Dat het niet dagelijks toedienen van PN het risico op katheterinfecties beperkt, wordt niet bevestigd in de review van Dreesen et al. (2013). In 1 studie waarin men CVC onderzoekt is dit een significante risicofactor (Bozzetti et al., 2002), terwijl dit in 2 andere studies geen impact op het infectierisico heeft (Reimund et al., 2002; Pironi et al., 2003). 2.1.2.2
Stamceltransplantatie (SCT)
Patiënten bij wie SCT vereist is, hebben een hoger risico op infectie als gevolg van de immunosuppressie met een langere en diepere neutropenie. Uit een studie van Biffi et al. (2004) bij 376 volwassen oncologische patiënten die na chemotherapie een autologe SCT kregen, ontwikkelde zich bij 0,8% een CRBSI (0,016/1000 katheterdagen). Anderzijds is volgens Adler et al. (2006) het toedienen van SCT bij pediatrische patiënten geassocieerd met een hoger risico op een CRBSI (OR 1,68; 95% CI [1,17 – 2,41]; p ≤0,005). 2.1.2.3
Chemotherapie
Er zijn geen peer-reviewed pubicaties over de invloed van chemotherapie als risicofactor voor kathetersepsis. 2.1.3 Poortgerelateerde risicofactoren 2.1.3.1
Implantatietechniek
Di Carlo et al. (2010) gingen in een review waarbij 45 studies werden geïncludeerd, de invloed van de implantatietechniek op complicaties bij 11381 patiënten na. Het gebruik van de chirurgische techniek (n=4895), waarbij men moet insnijden, veroorzaakte minder complicaties dan de nieuwe percutane implantatietechnieken [0.9% versus 4.5%]. 2.1.3.2
Keuze van centrale vene
Voor het plaatsen van een poortkatheter heeft de chirurg de keuze uit verschillende centrale venen. Naast de VC (73.3%) worden ook de VSC en de VJI gebruikt (Di Carlo et al., 2010; Araújo et al., 2008). Araújo et al. (2008) gingen in prospectieve studie bij
12
1201 oncologische patiënten poortkathetergerelateerde complicaties na door de VSC en de VJI te vergelijken. Bij de VSC kwamen meer perioperatieve complicaties [5.0% versus 1.5% ; p<0.001] en meer laattijdige complicaties voor [15.8% versus 7.6% ; p<0.001]. Er was echter geen significant verschil met betrekking tot sepsis (p=0.775). De ontwikkeling van een trombose was wel significant meer frequent bij de VSC [2.0% versus 0.6% ; p<0.05] [OR = 0.28 (CI 95% 0.08-1.04)]. Walser (2012) stelde via venografie vast dat [78%-87%] van alle onderzochte centrale katheters een fibrineschede vertonen. Autopsie bevestigt dat alle onderzochte centrale katheters (100%) deze fibrineschede vertonen (n=55). Om secundaire katheterinfectie te vermijden bevelen ze een snelle behandeling van de trombus aan op basis van korte frequente toedieningen van trombolytica. Daeihagh et al. (2000) stellen dat deze aanpak succesvol is bij 88% van de gevallen. De COOL-2-studie bevestigt deze aanpak (Deitcher et al., 2002). Walser (2012) beschrijft naast het gebruik van trombolytica een methode om de fibrinesheet van de katheter te strippen met een Gooseneck-katheter. Deze techniek zou succesvol zijn bij [92%-98%] van de fibrinesheets en subocclusies. Uiteindelijk zijn deze technieken om de katheter te redden tijdelijk (µ =42 dagen) en is het verwijderen van de poort noodzakelijk om complicaties op lange termijn te vermijden (Walser, 2012). 2.2 Klinische diagnose van kathetergerelateerde infecties Bij de beschrijving van kathetergerelateerde infecties worden in de richtlijnen verschillende definities gebruikt om een diagnose te stellen. Algemeen onderscheiden de richtlijnen drie subtypes, namelijk: lokale infecties, poortkathetergerelateerde sepsis en de kathetergerelateerde infectie. Voor de volledigheid werd katheterkolonisatie – dit is een veelgebruikte definitie in de context van infecties - opgenomen. 2.2.1 Algemene tekens van infectie De klinische manifestatie van een infectie kan worden herkend aan de hand van de aanwezigheid van volgende algemene symptomen: geïsoleerde koorts (>38°C), rillingen, hypotensie (Systolisch bloeddruk ≤90 mmHg) (Mermel et al., 2009; Lebeaux et al., 2014) en oligurie (<20 ml/uur) (O’Grady et al., 2002). Klinische symptomen op zich zijn onbetrouwbaar om de diagnose van een poortkathetergerelateerde infectie te stellen. In het kader van een correcte diagnose moeten de klinische symptomen worden
13
aangevuld met hemoculturen en mag er geen andere oorzaak of infectiebron aanwezig zijn (Shukrallah et al., 2007; Mermel et al., 2009). 2.2.2 Lokale tekens van infectie Alertheid voor een kathetergerelateerde infectie is aangewezen wanneer de patiënt symptomen zoals lokale pijn of overgevoeligheid, erytheem, verharding en purulentie ter hoogte van de poortimplantatie vertoont (O’Grady et al., 2002). Een infectie van de tunnel of de pocket behoren tot de lokale infecties. Deze symptomen kunnen worden aangevuld met spontane ruptuur of necrose van de overliggende huid en purulent exsudaat. De aanwezigheid van lokale symptomen heeft een hoge specificiteit maar een lage sensitiviteit (<3%) voor de diagnose van een CRBSI (Raad et al., 2007; Mermel et al., 2009). Lokale tekens worden slechts in [7%-12%] van de CRBSI gerapporteerd (Lebeaux et al., 2014). Erytheem kan veroorzaakt worden door een allergische reactie, om een lokale infectie te bevestigen is een positieve cultuur van de overliggende huid over de poortimplantatie of van het exsudaat nodig (Lebeaux et al., 2012). Het is aangewezen om deze cultuur aan te vullen met een perifere hemocultuur om een sepsis te kunnen uitsluiten (Lebeaux et al., 2014). 2.2.3 Katheterkolonisatie De diagnose van een katheterkolonisatie kan worden gesteld op basis van de associatie tussen het positief resultaat van een hemocultuur genomen via de poortkatheter en een negatief resultaat van de perifeer genomen hemocultuur (Mermel et al., 2009), dit zonder de aanwezigheid van klinische symptomen. 2.2.4 Kathetergerelateerde infectie Een kathetergerelateerde infectie kan worden gesteld op basis van de aanwezigheid van lokale of algemene tekens van infectie samen met een positieve cultuur van de kathetertip (Mermel et al., 2009). 2.2.5 Kathetergerelateerde bacteriëmie In veel studies gebruikt men de term bacteriëmie. Hierbij verwijst men naar de isolatie van hetzelfde MO in zowel de perifere hemocultuur als in de hemocultuur genomen via de poortkatheter, dit zonder de aanwezigheid van klinische symptomen (Dreesen et al., 2013).
14
2.2.6 Kathetergerelateerde sepsis De diagnose van CRBSI wordt gesteld op basis van de klinische symptomen, de aanwezigheid van minstens 1 positieve perifere hemocultuur en de afwezigheid van een andere infectiebron dan de aanwezige katheter zelf. Daarnaast moet minstens één van de volgende laboratoriumtesten (zie 2.3) afgenomen worden (Mermel et al., 2009): kwantitatieve hemoculturen, “differential time to positivity” of een positieve semikwantitatieve of kwantitatieve cultuur van de kathetertip met een associatie tussen het MO gevonden in de kathetertip en het MO in de perifere hemocultuur. Door gebruik te maken van de verschillende laboratoriumtesten kan de diagnose gesteld worden zowel met als zonder het verwijderen van de poortkatheter. Het is aanbevolen dat alle laboratoriumtesten worden uitgevoerd vóórdat er een antibioticatherapie wordt opgestart. 2.3 Laboratoriumtechnieken 2.3.1 Poortkatheter in situ 2.3.1.1
Gepaarde hemoculturen
Hemoculturen die simultaan worden genomen via een perifere vene en via de poortkatheter worden vergeleken voor het starten van antibioticatherapie. Hierbij gaat men na of het MO in beide stalen dezelfde is (Mermel et al, 2009). De diagnose van een infectie zonder het verwijderen van de poortkatheter berust op de identificatie van hetzelfde MO in beide hemoculturen. 2.3.1.2
Kwantitatieve hemoculturen
De methode van de kwantitatieve hemoculturen is gebaseerd op het vergelijken van het aantal MO dat aanwezig is in de perifere hemocultuur en de hemocultuur afgenomen via de poortkatheter, waarbij beide gelijktijdig zijn afgenomen. Een gedeelte van het afgenomen bloed wordt in cultuur geplaatst. Na incubatie wordt een ratio berekend van het aantal colony forming units (CFU) gegroeid uit poortkathetercultuur/ aantal CFU gegroeid uit perifere hemocultuur. Een ratio >3:1 is voorspellend voor een CRBSI (Mermel et al., 2009). Deze methode heeft een sensitiviteit van [77% - 93%] en een specificiteit van [77% - 97%] (Douard et al., 1999; Safdar et al., 2005).
15
Bij het nemen van een hemocultuur kan contaminatie optreden tijdens het proces van bloedafname of tijdens het enten op de bloedplaten. Het afnemen van dubbele culturen kan helpen bij de interpretatie van de resultaten. Bij contaminatie komt het MO dan enkel voor in een van de twee hemoculturen. Daarnaast hebben gecontamineerde hemoculturen de neiging om positief te worden na 48 uur, terwijl echt positieve hemoculturen dit sneller worden. De isolatie van Staphylococcus aureus, alle gramnegatieve MO en fungi uit de perifere hemocultuur wijst bijna altijd op een infectie (Singhal, 2012). 2.3.1.3
Differential time to positivity (DTP)
De perifeer genomen hemoculturen en de hemoculturen genomen via de poortkatheter worden in de incubator geplaatst. Er is continue monitoring van de bacteriële groei. De tijd die verstrijkt tussen het plaatsen in de incubator en het ontwikkelen van CFU’s op de bloedplaat wordt door een geautomatiseerd bloedcultuursysteem geregistreerd. Hoe meer MO aanwezig zijn in een hemocultuur, hoe sneller ze zich ontwikkelen in de incubator. Wanneer de ontwikkeling van CFU’s in de hemocultuur genomen via de poortkatheter wordt, door het geautomatiseerd bloedcultuursysteem, minstens 2 uur eerder dan in de perifeer genomen hemocultuur gedetecteerd spreekt men van een CRBSI (Mermel et al., 2009). Deze test heeft een sensitiviteit van [89% - 94%] en een specificiteit van [72%- 91%] (Blot et al., 1998; Blot et al., 1999; Safdar et al., 2005; Meek, 2011). 2.3.1.4
Snelle diagnostische technieken
2.3.1.4.1
Quantitative 16S ribosomal DNA detection test
Het gebruik van een polymerase chain reaction (PCR) om bacterieel 16S ribosomaal DNA te detecteren heeft een goede sensitiviteit (80% bij een bacteriële DNAconcentratie >0.125pg/µl bloed) en specificiteit (93% bij een bacteriële DNAconcentratie van >0.125pg/µl tot 100% bij een bacteriële DNA-concentratie >0.5pg/µl bloed) voor de diagnose van CRBSI (Warwick et al., 2004; Millar et al., 2008). De test is gebaseerd op een hogere concentratie van MO, dus ook bacterieel DNA, in het bloed genomen via een gekoloniseerde of geïnfecteerde katheter. Bij deze test kan het eerste bloedvolume, dat men nu weggooit, bij de afname van de hemocultuur gebruikt worden als hemocultuur voor bacteriële-DNA isolatie. Bacterieel 16S
16
ribosomaal DNA is versterkt aanwezig waardoor een DNA-concentratie van >0.5pg/µl bloed een positieve predictieve waarde van 100% (95% CI [81-100]) voor CRBSI heeft (Millar et al., 2008). Het is een beperking dat de test onvoldoende het MO kan identificeren. Bacteriële identificatie was mogelijk bij een DNA-concentratie >5pg/µl. Afwijkende identificatie van MO zijn vermoedelijk een weerspiegeling van de routine labo standard operating procedures (SOP). Het gebruik van verschillende primers en probes nodig voor de identificatie van MO is een vereiste. Warwick et al. (2004) vonden in de literatuur verschillende methodes voor de detectie van 16S rDNA, waarbij elke methode verschillende een verschillende drempelwaarde per cyclus weergeeft om gekoloniseerde katheters van niet-gekoloniseerde katheters te onderscheiden. Naast de beperking van de identificatie van MO vereist de test gespecialiseerde apparatuur in het laboratorium (Millar et al., 2008). 2.3.1.4.2
Acridine Orange Leucocyte Cytospin (AOLC)
Bij de AOLC-test worden de erytrocyten uit een bloedstaal (1ml) gelyseerd in hypotone fysiologische oplossing waarna de leukocyten worden gecentrifugeerd. Een deel van de leukocyten worden afgenomen op een objectiefglas en gekleurd met acridine-orange. Microscopisch onderzoek met UV maakt de intracellulaire bacteriën zichtbaar. Een tweede deel van de leukocyten wordt gebruikt voor gramkleuring (Rushforth et al., 1993; Raad et al., 2007b). Er is slechts 0.5 ml bloed nodig om de test uit te voeren en de resultaten zijn binnen 30 minuten beschikbaar (Raad et al., 2007b; Zingg et al., 2008). Om de aanwezigheid van een MO te detecteren heeft AOCL een sensitiviteit van 87% en een specificiteit van 94% (Rushforth et al., 1993). Indien gramkleuring wordt uitgevoerd wordt een sensitiviteit tot 97% beschreven (Kite et al., 1999). De directe visualisatie van de MO door microscopisch onderzoek heeft een sensitiviteit van [84%-100%] en een specificiteit van [97%-100%] (Raad et al., 2007b). Het nadeel van AOCL is dat deze test zeer arbeidsintensief is. Bovendien is de test niet overal in gebruik (Raad et al., 2007b).
17
2.3.2 Poortkatheter verwijderen 2.3.2.1
Associatie tussen micro-organismen
Na het verwijderen van de poortkatheter brengt men de kathetertip in cultuur en wordt het soort MO bepaald. Het soort MO van de kathetertip wordt vergeleken met deze van de perifere hemocultuur. Indien het om hetzelfde MO gaat kan men de CRBSI definitief diagnosticeren (Mermel et al., 2009). Naast de voorgaande techniek raden Mermel et al. (2009) aan om een kwantitatieve cultuur van het reservoir van de poortkatheter uit te voeren, dit op basis van de studies van Douard et al. (1999), Longuet et al. (2001) en Whitman et al. (1995). Om de kathetertip in cultuur te brengen kan men gebruik maken van de semikwantitatieve of kwantitatieve methoden. Deze worden verder beschreven. 2.3.2.2
Semikwantitatieve methode
De roll-plate-techniek die beschreven werd door Maki et al. (1977) is de best gekende semikwantitatieve methode en wordt standaard gebruikt in de diagnose van CRBSI (Garcia & Isenberg, 2007; Zingg et al., 2008). De techniek is eenvoudig uit te voeren: men rolt het distale segment van de katheter, waarvan de laatste 5 cm wordt gebruikt, minstens 4 keer heen en weer over het gehele oppervlak van de bloedplaat. Hierbij maakt men gebruik van een steriel pincet waarop men een lichte neerwaartse druk uitoefent. De bloedplaat wordt nadien in de incubator geplaatst bij een temperatuur van 35°C met 5% CO2 (Zingg et al., 2008). De bloedplaat wordt gelezen na 24, 48, 72 en 96 uur (Garcia & Isenberg, 2007). Hierbij telt men het aantal geïsoleerde kolonies (CFU) en bepaalt men de MO-stam. Een groeiresultaat van >15 CFU wordt als positief beschouwd, men zal het aantal getelde kolonies per MO vermelden in het laboresultaat. Bij een positieve test zal men elk type van MO bepalen, indien geen positieve test zal men enkel de significante MO bepalen. De bloedplaten worden nadien nog 1 week bewaard om te vergelijken met de eventuele positieve hemoculturen. Een beperking van deze techniek is dat enkel MO aan het externe oppervlak van de katheter kunnen worden gedetecteerd. De MO in het interne lumen of intern in het poortreservoir kunnen worden gemist. Deze techniek is meer betrouwbaar bij katheters
18
die kort gebruikt werden, waarbij er eerder kolonisatie van het externe oppervlak voorkomt, dan bij langdurig gebruikte katheters waarbij een biofilm in de katheter werd gevormd (Zingg et al., 2008). De semikwantitatieve methode van Maki heeft, afhankelijk van de literatuur, een sensitiviteit van [35%- 84%] (Zingg et al., 2008; Raad et al., 2007; Slobbe et al., 2009) en een specificiteit van [85% - 90%] (Garcia & Isenberg, 2007; Raad et al., 2007; Zingg et al., 2008; Slobbe et al., 2009). 2.3.2.3
Kwantitatieve methode
Het gebruik van een kwantitatieve methode laat toe om naast de MO op het externe oppervlak eveneens de MO in het lumen te detecteren. Het lumen wordt gespoeld in een kweekmedium, tryptische sojabouillon (TSB), waarna men de bekomen oplossing op een bloedplaat in cultuur brengt (Cleri et al., 1980). Door additioneel gebruik te maken van sonication of vortex kan men meer MO van het zowel het externe oppervlak als het lumen in de TSB vrijmaken. Deze technieken werden beschreven door Bjornson et al. (1982), Brun-Buisson et al. (1987) en Sherertz et al. (1990). 2.3.2.3.1
Vortex-methode
In een steriel proefbuisje plaatst men op de kathetertip een spuit met 1ml TSB, die in het lumen wordt gespoten. Het proefbuisje plaatst men gedurende 1 minuut in de vortex. Na het vortexen wordt het staal verdund en wordt 0,1ml van de bekomen oplossing op de bloedplaat aangebracht (Cleri et al., 1980). Deze bloedplaat wordt gedurende 48 uur in een incubator van 35°C met 5% CO2 concentratie gelegd. Een vereenvoudigde uitvoering van deze techniek werd beschreven door Bjornson et al. (1982), waarbij de kathetertip in een steriele proefbuis wordt geplaatst samen met 2 ml TSB. Het testbuisje wordt daarna 90 seconden in de vortex geplaatst. De inhoud wordt verdund en men brengt 100 µl bouillon aan op een bloedplaat. De bloedplaat wordt gedurende 48 uur in een incubator van 35°C met 5% CO2 concentratie gelegd. De techniek die door Brun-Buisson et al. (1987) werd beschreven is gelijkaardig maar maakt gebruik van 2 ml steriel water in plaats van TSB. Na 48 uur wordt de bloedplaat afgelezen. Een telling van >103 CFU wordt als positief beschouwd (Zingg et al., 2008; Lebeaux et al., 2010).
19
Deze techniek heeft een sensitiviteit van 88% en een specificiteit van 97% (BrunBuisson et al., 1987). 2.3.2.3.2
Sonication-methode
Bij sonication wordt de kathetertip, die in 10 ml TSB is geplaatst, gedurende 1 minuut getrild aan 55.000 Hz. Daarna wordt de TSB gevortexed gedurende 15 seconden. Na verdunning wordt 100 µl van de oplossing op een bloedplaat aangebracht en uitgestreken (Sherertz et al., 1990). De bloedplaat wordt voor 48 uur in een incubator van 35°C met 5% CO2 geplaatst. Het aantal CFU wordt na 48 uur geteld. Een telling van 10² CFU beschouwt men als significant voor een kathetergerelateerde infectie (Garcia & Isenberg, 2007; Zingg et al., 2008). Bij de rapportage van deze test dient men het type MO te vermelden. Nadelig aan deze techniek is dat MO die geforceerd vrijgekomen zijn uit de diepte van de biofilm klinisch niet relevant zijn, terwijl de klinisch relevante MO die meer aan het oppervlak van de biofilm lagen zijn gedood door de trillingen. Om dit te vermijden maakt men beter gebruik van de vortex alleen (Zingg et al., 2008). Deze techniek heeft een sensitiviteit van 45% en een specificiteit van 84% (Slobbe et al., 2009). 2.3.2.4
Wissercultuur van macroscopisch debris en het poortreservoir
Het macroscopisch debris bij het verwijderen van de poortkatheter wordt in cultuur gebracht. De wisser wordt op semikwantitatieve methode verwerkt door deze volledig uit te strijken over het oppervlak van de bloedplaat. Deze diagnostische test heeft een specificiteit en sensitiviteit van 100% in de diagnose van CRBSI (Whitman et al., 1995). Met een wisser kan men van het interne lumen van het poortreservoir een cultuur nemen. Douard et al. (1999) toonden in hun onderzoek aan dat de sensitiviteit van gepaarde kwantitatieve hemoculturen en van de kathetertipcultuur alleen respectievelijk 77% en 43% was, terwijl een cultuurname met een wisser uit het poortreservoir een sensitiviteit van 93% had. Longuet et al. (2001) bestudeerden eveneens de inhoud van de poortkatheters en beschouwden de inhoud van de poort als geïnfecteerd indien men op de wissercultuur hetzelfde MO vond als in de hemoculturen. De reden hiervoor is dat
20
er voor een positieve test van de inhoud van het poortreservoir geen drempelwaarde bekend is. In hun studie stelden Longuet et al. (2001) vast dat de culturen van de poortreservoirs vaker positief waren (83%) dan de kathetertipculturen (50%). Hiermee lijken ze de stelling van Douard et al. (1999), dat het aangewezen is om ook de binnenzijde van het poortreservoir microbiologisch te testen, te bevestigen. Het microbiologisch onderzoek van de inhoud van het poortreservoir heeft 2 grote beperkingen. Ten eerste is er het ontbreken van een gestandaardiseerde methode voor afname en voor bepaling van positief resultaat met daaraan gekoppeld de drempelwaarden. Een tweede beperking is het contaminatierisico dat er bestaat bij het manipuleren van het poortreservoir (Lebeaux et al., 2010). Indien in het laboratorium het niet is toegelaten om scherpe messen te gebruiken dient men in de binnenzijde van het poortreservoir 0.2 ml steriele fysiologische oplossing te spuiten. Dit vocht vangt men dan op en brengt men in cultuur (Lebeaux et al., 2012). 2.4 Microbiologische epidemiologie 2.4.1 Algemeen Groeger et al. (1993) bestudeerden in een prospectieve studie bij oncologische patiënten de MO die gecorreleerd waren met kathetergerelateerde infecties: de meest voorkomende waren grampositieve kokken (65,5%): Staphylococcus aureus, Coagulase Negatieve Staphylococcus species (CNS), Streptococcus species en Enterococcus species. Gevolgd door gramnegatieve bacillen (21%): Pseudomonas aeruginosa en enterobacteriën, daarna de grampositieve bacillen (10%). Bij de fungi (3,5%) waren vooral Candida albicans en andere Candida species aanwezig. In hun review betreffende PN beschreven Dreesen et al. (2013) aan de hand van 19 studies die pathogenen die in verband gebracht werden met kathetergerelateerde infecties bij het gebruik van PN. In deze review werden 794 infecties bestudeerd waaruit blijkt dat vooral grampositieve bacteriën (61%; n=481), gramnegatieve bacteriën (23%; n=183) en fungi (8%; n=62) in verband kunnen worden gebracht met kathetergerelateerde infectie bij het gebruik van PN. Bij de resterende 8% (n=68) waren de pathogene MO niet gespecifieerd (4%; n=33) of polymicrobiëel (4%; n=35). De grampositieve MO zijn voornamelijk vertegenwoordigd door de Staphylococcus species
21
(86,9%). Bij de gramnegatieve MO worden Klebsiella pneumonia (23%), Escherichia Coli (14%), Pseudomonas species (13%) vermeld. De resultaten van Freire et al. (2013) die, in een prospectieve studie bij 933 patiënten, de soorten MO die in verband met kathetergerelateerde sepsis bestudeerden, kunnen de studie van Groeger et al. (1995) niet bevestigen. CRBSI (n=154) werd er veroorzaakt door gramnegatieve bacillen (57%), grampositieve kokken (34%) en fungi (9%). Guembe et al. (2013) stelden in een prospectieve studie via 16S rRNA PCR vast dat de causale
MO
van
CRBSI voornamelijk
Staphylococcus
aureus
(37,5%)
en
Staphylococcus epidermidis (18,8%) waren. 2.4.2 Pathogenese van lokale poortinfecties Infecties ter hoogte van het insteekpunt van de naald in de poort of de chirurgische incisie worden meestal veroorzaakt door de Staphylococcus epidermidis. Er wordt aangenomen dat de twee belangrijkste mechanismen directe enting van het MO bij het aanprikken of migratie van het MO langsheen de naald zijn (Jordan et al., 2004).
22
3
Onderzoeksmethodologie
3.1 Design 3.1.1 Prospectieve studie met retrospectief nazicht van medische informatie Tussen 10/2006 en 11/2013 werd een monocentrische prospectieve uitgevoerd. Het betreft een kwantitatief observationeel onderzoek. Dit laat toe dat om zonder manipulatie van de onafhankelijke variabele alsnog mogelijke beïnvloedende verbanden tussen variabelen na te gaan. Dit observationeel onderzoek is meer bepaald een correlationele studie en omvat zowel een prospectief als een retrospectief design. Prospectief onderzoek vertrekt vanuit een veronderstelde oorzaak en gaat na of er zich een bepaald effect voordoet. Bij retrospectief onderzoek observeert men een bepaald effect en gaat men in het verleden na welke events zich hebben voorgedaan. Het prospectieve gedeelte van deze studie bestaat uit het verwijderen van de poortkatheters en het collecteren van de laboratoriumculturen voor verder vergelijk in verband met de aanwezigheid van MO. Het retrospectieve gedeelte bestaat erin dat de medische gegevens van alle geïncludeerde patiënten worden nagetrokken uit het elektronisch patiëntendossier (EPD) voor verder vergelijk van eventuele events die in verband kunnen worden gebracht met de aanwezigheid of afwezigheid van MO. 3.2 Setting 3.2.1 UZ Gent Het onderzoek werd uitgevoerd in het UZ Gent door de dienst Thoracale en Vasculaire Heelkunde (TVHK), de afdeling oncologie en het Referentieteam Intraveneuze Katheterzorg (RIK). De poortkatheters werden geplaatst en verwijderd in het operatiekwartier waar strikte standaardnormen gelden inzake infectiepreventie. Deze normen zijn beschreven in het interne document met identificatienummer ZHH-0040 en zijn van toepassing in het volledige operatiekwartier van het UZ Gent. De richtlijn beschrijft o.a. de luchtbehandeling, de preventieve maatregelen ten aanzien van de patiënt, het verkeer in het operatiekwartier en de kledijvoorschriften. De ontsmetting van de operatieplaats bij
23
het plaatsen en verwijderen van een poortkatheter gebeurt hetzij met Chloorhexidine 2% in alcohol of met iso-Bethadine hydroalcoholische oplossing. Het gebruikte afdekmateriaal is ondoordringbaar en voldoet aan de norm EN13795. Het personeel draagt een OK-werkuniform, een disposable muts en chirurgisch masker. Het team dat de poortkatheter plaatst of verwijdert gebruikt voor de chirurgische handontsmetting de techniek van het rubben en draagt bijkomend steriele kledij (schort en handschoenen). De schort, het masker en de handschoenen worden na elke ingreep vervangen. De deuren van de operatiezaal blijven dicht gedurende de volledige ingreep. De plaatsing van elke poortkatheter wordt gecontroleerd door peroperatieve fluoroscopie. Postoperatief wordt bij het aanprikken van de vene standaard een RX-thorax genomen. Het bacteriologisch onderzoek van de kathetertip in het laboratorium voor Klinische Biologie van het
UZ Gent
is
beschreven in
het
analysevoorschrift
met
identificatienummer A1527 (Bijlage III). Het analysevoorschrift beschrijft de werkwijze, van inschrijven tot rapporteren van de resultaten, voor de kweek van alle steriele voorwerpen die uit het lichaam van patiënten werden gehaald en die mogelijks geïnfecteerd zijn. Het gehele proces wordt geregistreerd in het softwareprogramma Glims. De enten van de kathetertip worden op een bloedplaat gelegd en door middel van schuiven of rollen laat men er een soort afdruk op ontstaat. Indien de voorwerpen een gesloten inhoud hebben is het voorzien dat het materiaal wordt opengesneden en wordt uitgedund in 3 tot 4 zones. De bloedplaten met vaste bodem worden gedurende minstens 48 uur geïncubeerd in de broedstoof van 35°C met 5% CO2. Het aflezen gebeurt op dag 2 en een tweede keer op dag 3. Gezien kathetertips vaak gecontamineerd zijn bij afname of vaak gekoloniseerd zijn met een klein aantal huidcommensalen ligt de grens tussen contaminatie en infectie op 15 CFU, zoals beschreven in de studie van Maki et al. (1977). In geval van recente positieve hemoculturen dient men de andere afgenomen stalen te vergelijken. Indien nodig kan op vraag van een klinisch bioloog een staal langer geïncubeerd worden. Het bacteriologisch onderzoek is onderworpen aan zowel een interne als een externe kwaliteitscontrole.
24
3.2.2 Onderzoekspopulatie 3.2.2.1
Targetpopulatie
Alle patiënten bij wie de poortkatheter, tussen 2006 en 2010, werd verwijderd omwille van het einde van een behandeling of bij een klinische infectie. 3.2.2.2
Accessible population
Alle oncologische meerderjarige patiënten bij wie de poortkatheter in het UZ Gent werden verwijderd omwille van het einde van een behandeling of bij een klinische infectie. Er wordt gebruik gemaakt van een consecutive samplingmethode. Alle patiënten werden gerekruteerd op het chirurgisch dagziekenhuis bij opname of bij voorafgaande consultatie. De potentiële deelnemers werden door de verpleegkundige consulent van het RIK-team vrijblijvend gevraagd om deel te nemen aan deze studie. Aan alle deelnemers werd de studie mondeling toegelicht en werd een informatiebrief (Bijlage IV) overhandigd. Bij akkoord werd er een informed consent ondertekend. De sampling werd aangehouden tot alle 117 deelnemers waren gerekruteerd. Tijdens de onderzoeksperiode werden er 1191 poortkatheters geplaatst bij 1142 patiënten. Er werden in dezelfde periode 308 poortkatheters verwijderd bij 307 patiënten. 3.3 Ethisch Comité Voor de uitvoering van deze monocentrische studie werd toestemming verkregen van het Ethisch Comité van het UZ Gent onder het registratienummer B670201316159. Alle patiënten kregen een mondelinge uiteenzetting betreffende de studie door hun behandelende arts en door een verpleegkundig consulent. Hierbij was er aandacht voor het verdere verloop tijdens de operatie, de garantie van privacy, de anonimiteit en de inzage in de laboresultaten. Na het ondertekenen van het schriftelijke informed consent formulier (Bijlage V) werden de patiënten geïncludeerd. Patiënten die niet in staat waren toestemming te geven of niet taalmachtig waren werden omwille van een mogelijke bias door het niet begrijpen van de vragen of door een taalbarrière
25
geëxcludeerd voor de studie. Minderjarigen werden niet geïncludeerd omdat de studie via de afdeling oncologie liep waar de pediatrische afdelingen geen deel van uit maken. Patiënten die hun toestemming hadden gegeven voor de studie hadden op elk moment de mogelijkheid om zich uit de studie terug te trekken, zonder dat dit gevolgen voor de verdere behandeling zou hebben. 3.4 Datacollectie De datacollectie gebeurde zowel pre-, per- als postoperatief bij het verwijderen van de poortkatheter. Een vragenlijst (Bijlage VI) met zowel retrospectieve als prospectieve vragen werd door de dienst TVHK opgesteld. De retrospectieve vragen handelen over demografische gegevens, de lokalisatie van de poortkatheter, de indicatie voor het plaatsen van de poortkatheter, de reden van verwijderen van de poortkatheter en eventueel toegediende producten langs de poortkatheter. De prospectieve vragen handelen over de bacteriologische stalen die werden genomen, het macroscopisch uitzicht en de inhoud van de poortkatheter na verwijdering. Zowel de retrospectieve- als de prospectieve datacollectie werd op 2 tijdstippen uitgevoerd, namelijk op de dag van de ingreep en postoperatief . 3.4.1 Retrospectieve datacollectie Bij alle geïncludeerde patiënten werd de vragenlijst door de verpleegkundige consulent overlopen en werden de retrospectieve vragen ingevuld. Daarna werd de vragenlijst bij het operatiedossier ingesloten zodat het prospectief gedeelte kon worden ingevuld in de operatiezaal. Na de operatie werden demografische gegevens, medische informatie en mogelijke beïnvloedende factoren op CRBSI nagegaan in het EPD. 3.4.2 Prospectieve datacollectie De prospectieve datacollectie werd op 2 verschillende momenten van het chirurgisch traject uitgevoerd. Perioperatief werden de prospectieve vragen uit de vragenlijst door de operatieverpleegkundige ingevuld.
26
In de operatiezaal werd een perifere hemocultuur en een hemocultuur via de poortkatheter afgenomen. Na het verwijderen van de poortkatheter werd de kathetertip en het poortreservoir voor bacteriologisch onderzoek gecollecteerd, waarbij het septum van de poort werd losgesneden. Alle stalen werden samen met de vragenlijst en het aanvraagformulier voor bacteriologisch onderzoek naar het laboratorium (UZ Gent 1P8) opgestuurd. De resultaten van het bacteriologisch onderzoek en de klinische bevindingen werden besproken op een multidisciplinair overleg met TVHK, RIK en het Laboratorium Klinische Biologie. Ontbrekende gegevens op de vragenlijst werden via het EPD verder aangevuld. 3.5 Outcome De primaire outcome van deze studie is het aantal patiënten bij wie de diagnose van een kathetergerelateerde infectie wordt gesteld. Hierbij ligt de aandacht enerzijds op eventuele beïnvloedende factoren zoals: toegediende medicatie, de indicatie waarvoor een poortkatheter werd geplaatst, het aantal katheterdagen, de leeftijd van de patiënten. Anderzijds leggen we een focus op de predictieve mogelijkheden van de huidige diagnostische tests die uitgevoerd werden. 3.6 Gegevensanalyse Bij de statistische gegevensverwerking van de dataset werd gebruik gemaakt van het softwarepakket IBM SPSS 22 en het softwarepakket R. Voor wiskundige berekeningen werd gebruik gemaakt van het programma Microsoft Office Excel 2010. De
Shapiro-Wilk-test werd gebruikt om de normale distributie van alle continue
variabelen na te gaan. De Shapiro-Wilktest wordt gezien als de standaardtest om de normaliteit na te gaan en deze test blijft geschikt voor kleinere steekproeven (Van Maele et al., 2010), wat in deze studie het geval is. Bij een Gaussiaanse distributie werd gebruik gemaakt van gemiddelde en standaarddeviatie (SD), indien de distributie niet Gaussiaans was werden mediaan en interkwartielrange (IQR) gebruikt. Indien de variabelen een Gaussiaanse distributie hadden, werden de verschillen in gemiddelden door middel van de One-way ANOVA bestudeerd. In het geval er geen Gaussiaanse
27
distributie kon worden aangetoond werd de niet parametrische Kruskal-Wallistest toegepast. Om de categorische variabelen met elkaar te vergelijken, werd gebruik gemaakt van de Chi-kwadraattest. Indien niet alle voorwaarden van de Chi-kwadraattest waren vervuld, werd een Fisher’s Exacttest gebruikt. Om de sterkte van de categorische verbanden aan te geven werd de Cramer’s V bepaald. Voor de gepaarde vergelijkingen van categorische variabelen werd de McNemartest gebruikt. Via het statistisch programma R werd een 95% betrouwbaarheidsinterval (CI) rond het verschil in proporties van de paren berekend. De voornaamste uitkomstvariabele in deze studie is categorisch, meer bepaald een nominale variabele. Om deze nominale variabele te kunnen verklaren in functie van de verschillende
continue-
en categorische variabelen
diende deze
te worden
gedichotomiseerd. De uitkomstvariabele werd gedichotomiseerd, gezien er veel missing values waren binnen een kleine steekproef, om meer power voor de hypothesetest te verkrijgen. Na het dichotomiseren van verschillende categorische variabelen werd door middel van een logistische regressie een verklaring van de uitkomstvariabele nagegaan.
28
4
Resultaten
4.1 Analyse van de populatie Het verwijderen van de poortkatheters vond plaats in de periode van oktober 2006 tot april 2010. Er werden in deze periode 107 patiënten in het onderzoek geïncludeerd. In het kader van deze masterproef werden 10 patiënten extra geïncludeerd, op deze manier werden in totaal 117 patiënten geïncludeerd. 4.1.1 Algemene gegevens De populatie bestond voor 71.8% (n=84) uit vrouwen en voor 26.5% (n=31) uit mannen, bij 1.7% (n=2) was het geslacht onbekend. De nulhypothese stelt dat de data Gaussiaans verdeeld zijn, dit gaan we na met een Shapiro-Wilktest. Bij een significante Shapiro-Wilktest mag de nulhypothese worden verworpen (De Moor & Van Maele, 2008). Een betrouwbaarheidsinterval van 95% (α = 0.05) werd gehanteerd om het significantieniveau te bepalen. De distributie van de leeftijd was niet Gaussiaans verdeeld (p < 0.005). De mediane leeftijd voor de totale populatie was 53.0 jaar (IQR 16.00), de minimale en maximale leeftijd waren respectievelijk 16.0 jaar en 81.0 jaar. De test gaf aan dat de distributie van de leeftijd bij de mannen (p<0.059) niet significant afwijkt van de normale distributie, terwijl er bij de vrouwen (p<0.024) wel significante afwijking van de normale verdeling kan worden aangetoond. De gemiddelde leeftijd bij de mannen was 52.3 jaar (SD 17.63). Bij de vrouwen was de mediane leeftijd 52.0 jaar (IQR 15.00). Het totaal aantal katheterdagen binnen deze studie bedroeg 65384 dagen [29 dagen – 4354 dagen]. De distributie van de het aantal katheterdagen voor de gehele steekproef wijkt zeer sterk significant af van de Gaussiaanse verdeling (p<0.001), de mediaan was 437.5 dagen (IQR 543.00). De Shapiro-Wilktest gaf aan dat er zowel bij de mannen (p<0.028) als bij de vrouwen (p<0.001) een zeer sterke afwijking van de normale verdeling kan worden aangetoond. In de groep van de mannen bedraagt de mediaan 357.0 katheterdagen (IQR 586.00) en in de groep van de vrouwen bedraagt de mediaan 463.0 katheterdagen (IQR 550.00). De diagnosen waarvoor een poortkatheter werd geplaatst waren oncologische maligniteiten (80.3%; n=94) en niet-oncologische morbiditeiten (6.0%; n=7). Bij 13.7%
29
(n=16)
was
de
diagnose
onbekend.
De
oncologische
maligniteiten
waren
borstcarcinoom (43.6%; n=51), GI-maligniteiten (21.4%; n=25) en andere oncologische maligniteiten (15.4%; n=18) zoals: botcarcinoom (4.3%; n=5), hematologische maligniteiten (1.7%; n=2), testiscarcinoom (2.6%; n=3), longcarcinoom (0.9%; n=1), hersencarcinoom (0.9%; n=1), ovariumcarcinoom (0.9%; n=1) en een combinatie van verschillende maligniteiten (4.3%; n=5). In chirurgisch techniek die het meest werd toegepast voor het plaatsen van een poortkatheter was de denudatie van de VC (90.2%; n=74), deze werd gevolgd door de techniek van het aanprikken van de VSC (9.8%; n=8). Bij 57.3% (n=63) van de patiënten werd de poortkatheter aan de linker zijde geplaatst, tegenover 42.7% (n=47) aan de rechter zijde. Het optreden van occlusie en subocclusie van de poortkatheter werd bepaald op basis van de mogelijkheid om bloed te aspireren via de poortkatheter. Daarnaast werd de via de vragenlijst en het EPD nagegaan of er in het verleden problemen waren om bloed te aspireren via de poortkatheter. Bij 6.8% (n=8) patiënten ontbraken deze gegevens en werd de variabele als missing gecodeerd. Binnen de groep van patiënten bij wie de gegevens wel gekend waren (n=109), werd geen occlusie vastgesteld bij 79.8% (n=87) van de patiënten. Bij 20.2% (n=22) patiënten werd occlusie of subocclusie van de poortkatheter vastgesteld. Via een perifere vene werd een hemocultuur, voor bacteriologische analyse, genomen. Bij 11.1% (n=13) van de patiënten lukte deze bloedafname niet of waren er geen resultaten van bekend. Het nemen van de hemocultuur lukte bij 88.9% (n=104) van de patiënten. Binnen deze groep patiënten waren de bacteriologische resultaten: negatief 91.3% (n=95), CNS 6.7% (n=7), Corynebacterium species 1.0% (n=1), Klebsiella pneumonia 1.0% (n=1). De hemocultuur via de poortkatheter werd simultaan met de perifere hemocultuur genomen. De poorthemoculturen werden bij 84.6% (n=99) patiënten succesvol genomen. De poorthemoculturen van deze patiënten werden bacteriologisch geanalyseerd. De resultaten binnen de groep van 99 patiënten waren: negatief 91.9% (n=91), CNS 5.1% (n=5), Staphylococcus aureus 2.0% (n=2) en Klebsiella Oxytoca 1.0% (n=1).
30
Na het verwijderen werd de tip van de poortkatheter bacteriologisch geanalyseerd via de semikwantitatieve methode. De resultaten van de kathetertipanalyse waren niet gekend bij 5.1% (n=6) van de patiënten. Bij de 111 geslaagde analyses waren de bacteriologische analyses: negatief 73.9% (n=82), CNS 21.6% (n=24), Staphylococcus aureus 0.9% (n=1), Klebsiella pneumonia 0.9% (n=1), Escherichia Coli 0.9% (n=1) en ‘bijna geen groei’ 1.8% (n=2). Het poortreservoir werd in het operatiekwartier, op een aseptische wijze, circulair open gesneden. Met een steriele wisser werd van de binnenzijde van het poortreservoir een staal voor bacteriologische analyse genomen (‘poortwissercultuur’). Deze resultaten van deze analyse waren ontbrekend bij 8.5% (n=10) van de patiënten. Bij 91.5% (n=107) patiënten waren de bacteriologische resultaten negatief 65.4% (n=70) en positief 34.6% (n=37) van de patiënten. De MO bij de positieve poortwisserculturen waren volgende: CNS 29.7% (n=11), gramnegatieve staven 5.4% (n=2), Staphylococcus aureus 2.7% (n=1), Klebsiella pneumonia 2.7% (n=1), Escherichia Coli 2.7% (n=1) en de aanwezigheid van leucocyten 56.7% (n=21). In het EPD werd nagegaan welke medicatie via de poortkatheter werd toegediend. Hierbij werd de focus op eventuele gelegd op geneesmiddelen die in de literatuur als beïnvloedend worden beschreven. Bij 85.5% (n=100) van de patiënten werd chemotherapie via de poortkatheter toegediend. Gegevens over eventuele toediening van chemotherapie waren niet gekend bij 4.3% (n=5) van de patiënten. TPN werd bij 11.1% (n=13) van de patiënten toegediend via de poortkatheter. Bij 10.3% (n=12) waren geen gegevens bekend omtrent het toedienen van TPN. Antibiotica kan de bacteriologische resultaten van de hemoculturen beïnvloeden. Om deze reden werd nagegaan of er antibiotica werd toegediend via de poortkatheter. Bij 15.4% (n=18) van de patiënten was er twijfel of was het dossier onvolledig, waardoor deze patiënten als missing werden gecodeerd. Bij 84.6% (n=99) konden wel gegevens worden verzameld. Binnen deze groep werd bij 33.3 (n=33) van de patiënten antibiotica via de poort toegediend tijdens hun therapie, bij 66.7% (n=66) van de patiënten was dit niet het geval.
31
Er werden bloedproducten via de poortkatheter toegediend bij 23.1% (n=27) van de patiënten. Bij 8.5% (n=10) waren zowel in het EPD als op de vragenlijst de gegevens ontbrekend, deze ontbrekende gegevens werden als missing gecodeerd. Er werd nagegaan of er bij de patiënten klinische symptomen van een infectie aanwezig waren. Dit werd genoteerd in het EPD. De gegevens ontbraken bij 1.7% (n=2) van de patiënten. Bij 98.3% (n=115) waren deze gegevens wel gekend. Binnen deze groep vertoonden 11.3% (n=13) symptomen en 88.7% (n=102) geen symptomen van een infectie. Na analyse van de patiëntendossiers en alle beschikbare gegevens door een team van experts werden alle patiënten gecategoriseerd volgens een graad van CRBSI. Bij 5.1% (n=6) van de patiënten waren onvoldoende gegevens beschikbaar om de patiënten aan een bepaalde categorie toe te wijzen. Binnen de categorie ‘infectiegraad CRBSI’ werden de patiënten als volgt verdeeld: ‘negatief’ 53.2% (n=59), ‘kolonisatie’ 35.1% (n=39) en ‘infectie’ 9.0% (n=10). Bij 2.6% (n=3) van de patiënten werden geen positieve bacteriologische analyses gemaakt terwijl er toch symptomen van een infectie konden worden vastgesteld. Deze 3 patiënten werden tijdens de statistische analyses als missing gecodeerd omdat er binnen deze studie geen oorzaak van een infectie kon worden vastgesteld. De variabele ‘poortreservoir waarheidstabel (WT)’ is een afgeleide van de kruistabel tussen ‘bacteriologische analyse van het poortreservoir’ en ‘symptomen’. Het poortreservoir WT (n= 107) bestaat uit 4 groepen, namelijk: ‘TN’ (geen lokale symptomen en negatieve poortreservoir) 59.8% (n=64), ‘FP’ (lokale symptomen maar negatieve poortreservoir) 5.6% (n=6), ‘FN’ (geen lokale symptomen maar positieve poortreservoir) 29.0% (n=31) en ‘TP’ (lokale symptomen en positieve poortreservoir) 5.6% (n=6). Bij 8.5% (n=10) van de patiënten waren er ontbrekende gegevens. 4.1.2 Incidentie en prevalente van kolonisatie en CRBSI Gedurende de onderzoeksperiode werden bij 9.0% (n=10) van de patiënten een CRBSI en bij 35.1% (n=39) van de patiënten een kolonisatie van de poortkatheter vastgesteld. De incidentie van CRBSI is 0.15 episodes/1000 katheterdagen en van kolonisatie van de poortkatheter is deze 0.60 episodes/1000 katheterdagen.
32
De prevalentie van het aantal CRBSI in dit onderzoek is 8.5 episodes per 100 poortkatheters. 4.2 Verband perifere hemocultuur en poorthemocultuur De analyse van het verband tussen de perifere hemocultuur en de hemocultuur afgenomen via de poortkatheter werd uitgevoerd op basis van de microbiologische gegevens beschikbaar in het EPD. Beide hemoculturen werden simultaan afgenomen in het operatiekwartier vooraf aan het verwijderen van de poortkatheter. Om het verband tussen beide hemoculturen na te gaan bij eenzelfde patiënt werd een McNemartest uitgevoerd. De nulhypothese bij deze test stelt dat er geen verschil is tussen de positieve resultaten in beide groepen. De McNemartest toont aan dat het verschil van 1.1% tussen de groepen niet significant is (p=1.000), het 95%CI [-0.063 – 0.085] bevat de 0-waarde wat bevestigt dat de McNemartest niet significant is. Er kan in deze studie geen aantoonbaar significant verschil worden aangetoond tussen de diagnostiek van beide soorten hemoculturen. Tabel 1: Gepaarde vergelijking bacteriologie perifere hemoculturen en poorthemoculturen Poorthemoculturen
Perifere hemoculturen
Negatief
Positief
Totaal
Negatief
Positief
Totaal
Aantal
85
5
90
Totaal %
86.7%
5.1%
91.8%
Aantal
6
2
8
Totaal %
6.1%
2.0%
8.2%
Aantal
91
7
98
Totaal %
92.9%
7.1%
100.0%
4.3 Verband positieve poorthemoculturen en katheterculturen De analyse van het verband tussen de hemoculturen afgenomen via de poortkatheter enerzijds en de kathetertipculturen of de poortwisserculturen werd uitgevoerd op basis van de microbiologische gegevens, beschikbaar in het EPD.
33
Een gepaarde vergelijking van deze variabelen werd getest via de McNemartest. De nulhypothese stelt dat er geen verschil is in de verhouding van het aantal positieve of negatieve testen binnen de drie soorten hemoculturen. De McNemartest van de poortwisserculturen tegenover de poorthemoculturen toont aan dat de verhouding van het aantal positieve testen zeer sterk significant (p<0.001) verschillen. Het verschil dat kon worden aangetoond bedraagt 22.1% met een 95%CI [0.139 – 0.318]. Tabel 2: Gepaarde vergelijking bacteriologie poortwisserculturen en poorthemoculturen Poorthemoculturen
Poortwisser culturen
Negatief
Positief
Totaal
Negatief
Positief
Totaal
Aantal
67
1
68
Totaal %
70.5%
1.1%
71.6%
Aantal
22
5
27
Totaal %
23.2%
5.3%
28.4%
Aantal
89
6
95
Totaal %
93.7%
6.3%
100.0%
De gepaarde vergelijking van de kathetertipculturen met de poorthemoculturen toont aan dat er het verschil van 13.1% aan positieve culturen sterk significant is (p<0.05) met een 95%CI [0.050 - 0.222]. Tabel 3: Gepaarde vergelijking bacteriologie kathetertipculturen en poorthemoculturen Poorthemoculturen
Kathetertipcultuur
Negatief
Positief
Totaal
Negatief
Positief
Totaal
Aantal
75
3
78
Totaal %
75.8%
3.0%
78.8%
Aantal
16
5
21
Totaal %
16.2%
5.1%
21.2%
Aantal
91
8
99
Totaal %
91.9%
8.1%
100.0%
34
Om na te gaan of het openen van een poortkatheter is aangewezen bij het nemen van een cultuur voor laboratoriumonderzoek, werden de resultaten van de kathetertipcultuur en de poortwissercultuur met elkaar vergeleken via een gepaarde hypothesetest. De nulhypothese hierbij is dat er geen verschil is tussen de poortwisser en de kathetertip met betrekking tot een positief microbiologisch resultaat. De McNemartest toont aan dat het verschil van 10.3% in positieve bacteriologische test significant is (p<0.05) met een 95%CI [0.016 – 0.194]. De nulhypothese kan dus worden verworpen. Tabel 4: Gepaarde vergelijking bacteriologie poortwisserculturen en kathetertipculturen Kathetertipculturen
Poortwisser culturen
Negatief
Positief
Totaal
Negatief
Positief
Totaal
Aantal
64
6
70
Totaal %
59.8%
5.6%
65.4%
Aantal
17
20
37
Totaal %
15.9%
18.7%
34.6%
Aantal
81
26
107
Totaal %
75.7%
24.3%
100.0%
4.4 Beïnvloedende factoren op kolonisatie en infectie De analyse van beïnvloedende factoren op kolonisatie of infectie van de poortkatheter gebeurde op basis van de ingevulde vragenlijst. Ontbrekende gegevens werden in het EPD opgezocht. De reden van plaatsing, de toegediende medicatie, de chirurgische techniek gebruikt bij het plaatsen van de poortkatheter, de plaats van implantatie, de microbiologische resultaten, de aanwezigheid van een occlusie, de leeftijd en de plaatsingsdatum waren de gegevens waarnaar werd gezocht. Om de distributie van de continue variabelen, leeftijd en aantal katheterdagen, na te gaan werd een normaliteitstest uitgevoerd. In dit onderzoek ging de voorkeur uit naar de Shapiro-Wilktest omdat deze gezien wordt als standaardtest en ze eveneens voor kleine steekproeven geschikt is (Van Maele et al., 2010). De normaliteitstest van het aantal katheterdagen toonde aan dat de distributie van de groepen ‘negatief’ (p < 0.001) en ‘kolonisatie’ (p<0.001) zeer sterk afwijken van de
35
Gaussiaanse verdeling. In de groep ‘infectie’ kon wel een Gaussiaanse verdeling worden aangetoond (p=0.054). Bij deze laatste groep het betreft een zeer kleine proportie (n=9) en er is een neiging tot significantie, waardoor de test vermoedelijk te weinig power heeft om de nulhypothese te verwerpen. Om het verschil in het aantal katheterdagen binnen de verschillende groepen van CRBSI-graad na te gaan werd een Kruskal-Wallistest uitgevoerd. De Kruskal-Wallistest geniet de voorkeur boven een ANOVA indien de onderliggende distributies niet Gaussiaans verdeeld zijn (De Moor & Van Maele, 2008). De Kruskal-Wallistest toont dat de verschillen in het aantal katheterdagen tussen de drie groepen van CRBSI-graad niet significant zijn (p=0.125). Tabel 5: Aantal katheterdagen per groep CRBSI-graad Mediaan
IQR
Aantal metingen (n)
Negatief
416.5
559.00
58
Kolonisatie
489.0
548.00
39
Infectie
148.0
517.00
9
De distributie van de leeftijd van de patiënten is volgens de Shapiro-Wilktest niet significant afwijkend van de Gaussiaanse verdeling binnen de groepen ‘kolonisatie’ (p=0.649) en ‘infectie’ (p=0.447). Binnen de grootste groep ‘negatief’ is er een significante afwijking van de Gaussiaanse distributie (p<0.05 en n=59). Om de samenhang tussen de leeftijden binnen de verschillende groepen van CRBSI-graad na te gaan, werd een One-way ANOVA uitgevoerd. De Levene’s-test was hierin niet significant (F=1.478 en p=0.233), de varianties binnen de groepen zijn dus voldoende gelijk. Hierdoor is een voorwaarde voor de test voldaan en kan de ANOVA verder worden uitgevoerd. Het resultaat van de ANOVA is niet significant (F=0.140 en p=0.869), de nulhypothese die ervanuit gaat dat de groepsgemiddelden gelijk zijn moet dus behouden blijven. Ter controle werd een Kruskal-Wallistest uitgevoerd (p=0.869), deze bevestigde het resultaat van de One-way ANOVA dat de leeftijden binnen de verschillende groepen van CRBSI-graad gelijk zijn.
36
Tabel 6: Leeftijd per groep CRBSI-graad Gemiddelde
SD
Mediaan
IQR
Aantal metingen (n)
Negatief
53.1
11.23
53.4
15.00
59
Kolonisatie
52.2
14.08
52.0
18.00
39
Infectie
51.1
14.65
55.0
26.00
10
De samenhang tussen de categorische variabelen die mogelijks een invloed uitoefenen op de uitkomstvariabele, werd nagegaan door gebruik te maken van een Chikwadraattest. Bij een significante chi-kwadraattest, hierbij zijn de variabelen afhankelijk van elkaar, werd de sterkte van de samenhang bepaald aan de hand van een associatiemaat, namelijk de Cramer’s V. Bij de Cramer’s V duidt een waarde 1 op een volledige
samenhang en een waarde 0 op het ontbreken van een samenhang, de
volledige interpretatie van de Cramer’s V is in bijlage (Bijlage VII) terug te vinden. Een voorwaarde voor het rechtmatig gebruik van de Chi-kwadraattest is dat niet meer dan 20% van de verwachte frequenties ≥5 zijn (De Moor & Van Maele, 2008). Indien deze voorwaarde niet is vervuld, werd een Fisher’s exacttest uitgevoerd. Om de Chikwadraattest voldoende power te geven werd in eerste instantie gebruik gemaakt van de gedichotomiseerde
uitkomstvariabele
CRBSI-graad.
Deze
variabele
bevat
de
categorieën ‘negatief’ en ‘infectie’, waarbij de groep ‘kolonisatie’ werd opgenomen in de groep ‘infectie’. Tabel 7: Verband tussen beïnvloedende factoren en CRBSI-graad* p-waarde
X²
Techniek Lokalisatie
Fisher’s exact
Cramer’s V
.275
.140
.071
Diagnose
.174 .074
.267
Chemotherapie
.610
.049
TPN
.169
.134
Bloedproducten
.007
.262
Occlusie
.466
.070
Antibiotica
.248
.285
*gedichotomiseerde variabele CRBSI-graad
37
Bij de variabelen chirurgische techniek en diagnose werd de voorwaarde om een assumptie ≥5 in elke cel te hebben niet voldaan waardoor er een Fisher’s exacttest werd uitgevoerd. Er werd een significante samenhang aangetoond tussen het toedienen van bloedproducten en de CRBSI-graad. De Chi-kwadraattest toont aan dat 22.2% (n=6/27) van de patiënten bij wie bloedproducten via de poortkatheter werden toegediend een kolonisatie of infectie van de poortkatheter ontwikkelen. Bij de variabelen ‘lokalisatie’ en ‘Diagnose’ is er een trend tot significant verband. Tabel 8: Kruistabel verband tussen bloedproducten en kolonisatie/infectie* Bloedproducten
CRBSI
Negatief
Positief
Totaal
Nee
Ja
Totaal
Aantal
37
21
58
% binnen bloed
48.1%
77.8%
55.8%
Aantal
40
6
46
% binnen bloed
51.9%
22.2%
44.2%
Aantal
77
27
104
% binnen bloed
100.0%
100.0%
100.0%
*gedichotomiseerde variabele CRBSI-graad Tabel 9: Kruistabel verband tussen lokalisatie en kolonisatie/infectie* Lokalisatie
CRBSI
Negatief
Positief
Totaal
Links
Rechts
Totaal
Aantal
31
31
62
% binnen CRBSI
50.0%
50.0%
100.0%
Aantal
31
15
46
% binnen CRBSI
67.4%
32.6%
100.0%
Aantal
62
46
104
% binnen CRBSI
57.4%
42.6%
100.0%
*gedichotomiseerde variabele CRBSI-graad
38
Tabel 10: Kruistabel verband tussen diagnose en kolonisatie/infectie* Diagnose
CRBSI
Negatief
Positief
GI maligniteiten
Borst CA
Andere oncologische
Niet oncologische
Totaal
Aantal
10
35
10
2
57
% diagnose
45.5%
70.0%
55.6%
28.6%
58.8%
Aantal
12
15
8
5
40
% diagnose
54.5%
30.0%
44.4%
71.4%
41.2
22
50
18
7
97
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
Totaal
*gedichotomiseerde variabele CRBSI-graad
Om het verschil tussen de groep van patiënten met een gekoloniseerde poortkatheter en de andere groepen binnen de variabele CRBSI-graad na te kunnen gaan werd een tweede reeks aan Chi-kwadraattests of Fisher’s exacttests uitgevoerd. Hierbij werd de variabele CRBSI-graad niet gedichotomiseerd gebruikt. Tabel 11: Verband tussen beïnvloedende factoren en CRBSI-graad Fisher’s exact
Cramer’s V
Techniek
.367
.140
Lokalisatie
.175
.185
Diagnose
.028
.252
Chemotherapie
.596
.089
TPN
.007
.368
p-waarde
X²
Bloedproducten
.068
.231
Occlusie
.596
.099
Antibiotica
.209
.181
39
Tabel 12: Kruistabel verband tussen occlusie en CRBSI-graad Occlusie
CRBSI- graad Negatief
Kolonisatie
Infectie
Totaal
Nee
Ja
Totaal
Aantal
49
10
59
% binnen CRBSI
83.1%
16.9%
100.0%
% Totaal
46.2%
9.4%
55.7%
Aantal
29
8
37
% binnen CRBSI
78.4%
21.6%
100.0%
% of Totaal
27.4%
7.5%
34.9%
Aantal
7
3
10
% binnen CRBSI
70.0%
30.0%
100.0%
% of Totaal
6.6%
2.8%
9.4%
Aantal
85
21
106
% binnen CRBSI
80.2%
19.8%
100.0%
% of Totaal
100.0%
100.0%
100.0%
Tabel 13: Kruistabel verband tussen chemotherapie en CRBSI-graad Chemotherapie
CRBSI-graad
Negatief
Kolonisatie
Infectie
Totaal
Nee
Ja
Totaal
Aantal
6
53
59
% binnen CRBSI
10.2%
89.8%
100.0%
% Totaal
5.7%
50.0%
55.7%
Aantal
4
33
37
% binnen CRBSI
10.8%
89.2%
100.0%
% Totaal
3.8%
31.1%
34.9%
Aantal
2
8
10
% binnen CRBSI
20.0%
80.0%
100.0%
% Totaal
1.9%
7.5%
9.4%
Aantal
12
94
106
% binnen CRBSI
11.3%
88.7%
100.0%
% Totaal
100.0%
100.0%
100.0%
40
Tabel 14: Kruistabel verband tussen lokalisatie en CRBSI-graad Lokalisatie
CRBSI-graad
Negatief
Kolonisatie
Infectie
Totaal
Links
Rechts
Totaal
Aantal
29
30
59
% binnen CRBSI
49.2%
50.8%
100.0%
% Totaal
27.6%
28.6%
56.2%
Aantal
26
12
38
% binnen CRBSI
68.4%
31.6%
100.0%
% Totaal
24.8%
11.4%
36.2%
Aantal
5
3
8
% binnen CRBSI
62.5%
37.5%
100.0%
% Totaal
4.8%
2.9%
7.6%
Aantal
60
45
105
% binnen CRBSI
57.1%
42.9%
100.0%
% Totaal
100.0%
100.0%
100.0%
Tabel 15: Kruistabel verband tussen diagnose en CRBSI-graad Diagnose
CRBSI Negatief
Kolonisatie
Infectie
Totaal
GI maligniteiten Borst CA
Andere oncologie
Niet oncologie
Totaal
10
35
7
2
54
% binnen CRBSI 18.5%
64.8%
13.0%
3.7%
100.0%
% Totaal
10.6%
37.2%
7.4%
2.1%
57.4%
Aantal
9
14
5
3
31
% binnen CRBSI 29.0%
45.2%
16.1%
9.7%
100.0%
% Totaal
9.6%
14.9%
5.3%
3.2%
33.0%
Aantal
3
1
3
2
9
% binnen CRBSI 33.3%
11.1%
33.3%
22.2%
100.0%
% Totaal
3.2%
1.1%
3.2%
2.1%
9.6%
Aantal
22
50
15
7
94
% binnen CRBSI 23.4%
53.2%
16.0%
7.4%
100.0%
% Totaal
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
Aantal
100.0%
41
Tabel 16: Kruistabel verband tussen TPN en CRBSI-graad TPN
CRBSI
Negatief
Kolonisatie
Infectie
Totaal
Nee
Ja
Totaal
Aantal
51
5
56
% binnen CRBSI
91.1%
8.9%
100.0%
% of Totaal
50.0%
4.9%
54.9%
Aantal
33
3
36
% binnen CRBSI
91.7%
8.3%
100.0%
% of Totaal
32.4%
2.9%
35.3%
Aantal
5
5
10
% binnen CRBSI
50.0%
50.0%
100.0%
% of Totaal
4.9%
4.9%
9.8%
Aantal
89
13
102
% binnen CRBSI
87.3%
12.7%
100.0%
% of Totaal
87.3%
12.7%
100.0%
Tabel 17: Kruistabel verband tussen bloedproducten en CRBSI-graad Bloedproducten
CRBSI-graad
Negatief
Kolonisatie
Infectie
Totaal
Nee
Ja
Totaal
Aantal
37
18
55
% binnen Bloed
48.1%
75.0%
54.5%
Totaal %
36.6%
17.8%
54.5%
Aantal
32
5
37
% binnen Bloed
41.6%
20.8%
36.6%
Totaal %
31.7%
5.0%
36.6%
Aantal
8
1
9
% binnen Bloed
10.4%
4.2%
8.9%
Totaal %
7.9%
1.0%
8.9%
Aantal
77
24
101
% binnen Bloed
100.0%
100.0%
100.0%
Totaal %
76.2%
23.8%
100.0%
42
Tabel 18: Kruistabel verband tussen antibiotica via poortkatheter en CRBSI-graad Antibiotica toegediend via poortkatheter
CRBSI-graad Negatief
Kolonisatie
Infectie
Totaal
Nee
Ja
Totaal
Aantal
36
19
55
% binnen Antibiotica
54.5%
63.3%
57.3%
Totaal %
37.5%
19.8%
57.3%
Aantal
26
7
33
% binnen Antibiotica
39.4%
23.3%
34.4%
Totaal %
27.1%
7.3%
34.4%
Aantal
4
4
8
% binnen Antibiotica
6.1%
13.3%
8.3%
Totaal %
4.2%
4.2%
8.3%
Aantal
66
30
96
% binnen Antibiotica
100.0%
100.0%
100.0%
Totaal %
68.8%
31.3%
100.0%
Om een risicoanalyse van de verschillende predictoren op de CRBSI-graad uit te voeren, zou een multinomiale logistische regressie moeten worden uitgevoerd. Een voorwaarde om deze hypothesetest uit te voeren is dat voor elke subgroep van de uitkomstvariabele n ≥ 30. De berekening van de steekproefgrootte werd uitgevoerd op basis van de formule N=10k/p (Peduzzi et al., 1996), waarbij het minimale steekproefgrootte 100 moet zijn (Long, 1997). Gezien het hier een te kleine steekproef betreft werd er bij alle beïnvloedende factoren een enkelvoudige logistische regressie uitgevoerd (Tabel 19). Om het risico op CRBSI vast te stellen voor de groepen ‘kolonisatie’ en ‘infectie’, werd de variabele ‘CRBSI-graad’ gedichotomiseerd. Hierbij werden ‘kolonisatie’ en ‘infectie’ in een groep samen genomen.
43
Tabel 19: Overzicht van de enkelvoudige logistische regressies 95%CI B
p-waarde
OR
Beneden
Boven
Katheterdagen
0.000
.650
1.000
.999
1.001
Leeftijd
-0.001
.925
0.999
.970
1.028
Lokalisatie Rechts
-0.726
.073
0.484
.219
1.069
Chemotherapie
-0.312
.611
0.732
.220
2.434
Occlusie
0.348
.467
1.417
.554
3.621
Antibiotica
-0.511
.250
0.600
.251
1.434
Bloedproducten
-1.331
.010*
0.264
.096
0.727
GI maligniteiten
-0.734
.435
0.480
.076
3.029
Borst CA
-1.764
.048*
0.171
.030
0.984
Andere oncologie
-1.139
.236
0.320
.049
2.108
Diagnose:
*p<0.05
Bij alle variabelen werd de afwezigheid van een event als referentiewaarde genomen. Bij de variabele ‘Lokalisatie’ werd links als referentie gekozen. De referentiecategorie bij de variabele ‘Diagnose’ was de groep ‘niet oncologische aandoeningen’. 4.5 Beïnvloedende factoren op positieve poortreservoirs Een derde reeks hypothesetesten werd uitgevoerd om na te gaan waarin de patiënten, bij wie het poortreservoir bacteriologisch een positief testresultaat had (wisser positief) en toch geen lokale symptomen van een infectie aanwezig waren, verschillen van de andere patiënten. De variabele ‘poortreservoir waarheidstabel’ (poortreservoir WT) werd aangemaakt. Tussen deze variabele en de risicofactoren die van categorische aard zijn, werd een reeks Chi-kwadraattests en Fisher’s exacttests uitgevoerd (Tabel 20). De sterkte van de verbanden werd bepaald aan de hand van de Cramer’s V. Er is een sterk significant verband tussen de variabele ‘poortreservoir WT’ en de variabelen ‘diagnose’ en ‘TPN’. Er is een trend tot significantie tussen de variabele ‘poortreservoir WT’ en de variabelen ‘Bloedproducten’ en ‘Antibiotica’.
44
Tabel 20: Verband tussen beïnvloedende factoren en poortreservoir WT Fisher’s exact
Cramer’s V
Techniek
.217
.205
Lokalisatie
.215
.208
Diagnose
.005
.280
Chemotherapie
.292
.195
TPN
.015
.329
Bloedproducten
.069
.249
Occlusie
.199
.202
Antibiotica
.080
.257
p-waarde
Tabel 21: Kruistabel verband tussen TPN en poortreservoir WT TPN toegediend via poortkatheter
Poortreservoir WT
TN
FP
FN
TP
Totaal
Nee
Ja
Totaal
Aantal
56
5
61
% binnen TPN
63.6%
38.5%
60.4%
Totaal %
55.4%
5.0%
60.4%
Aantal
4
2
6
% binnen TPN
4.5%
15.4%
5.9%
Totaal %
4.0%
2.0%
5.9%
Aantal
25
3
28
% binnen TPN
28.4%
23.1%
27.7%
Totaal %
24.8%
3.0%
27.7%
Aantal
3
3
6
% binnen TPN
3.4%
23.1%
5.9%
Totaal %
3.0%
3.0%
5.9%
Aantal
88
13
101
% binnen TPN
100.0%
100.0%
100.0%
Totaal %
87.1%
12.9%
100.0%
45
Tabel 22: Kruistabel verband tussen Diagnose en poortreservoir WT Diagnose
Poortreservoir TN WT
FP
FN
TP
Totaal
GIAndere maligniteiten Borst CA oncologie
Niet oncologie Totaal
Aantal
11
36
9
2
58
% binnen Diagnose
52.4%
73.5%
56.3%
28.6%
62.4%
Totaal %
11.8%
38.7%
9.7%
2.2%
62.4%
Aantal
2
0
3
0
5
% binnen Diagnose
9.5%
0.0%
18.8%
0.0%
5.4%
Totaal %
2.2%
0.0%
3.2%
0.0%
5.4%
Aantal
7
12
2
3
24
% binnen Diagnose
33.3%
24.5%
12.5%
42.9%
25.8%
Totaal %
7.5%
12.9%
2.2%
3.2%
25.8%
Aantal
1
1
2
2
6
% binnen Diagnose
4.8%
2.0%
12.5%
28.6%
6.5%
Totaal %
1.1%
1.1%
2.2%
2.2%
6.5%
Aantal
21
49
16
7
93
% binnen Diagnose
100.0%
100.0% 100.0%
100.0% 100.0%
Totaal %
22.6%
52.7%
7.5%
17.2%
100.0%
46
Tabel 23: Kruistabel verband tussen Bloedtoediening via poortkatheter en poortreservoir WT Bloed
Poortreservoir WT
TN
FP
FN
TP
Totaal
Nee
Ja
Totaal
Aantal
42
18
60
% binnen Bloed
56.0%
72.0%
60.0%
Totaal %
42.0%
18.0%
60.0%
Aantal
3
3
6
% binnen Bloed
4.0%
12.0%
6.0%
Totaal %
3.0%
3.0%
6.0%
Aantal
26
3
29
% binnen Bloed
34.7%
12.0%
29.0%
Totaal %
26.0%
3.0%
29.0%
Aantal
4
1
5
% binnen Bloed
5.3%
4.0%
5.0%
Totaal %
4.0%
1.0%
5.0%
Aantal
75
25
100
% binnen Bloed
100.0%
100.0%
100.0%
Totaal %
75.0%
25.0%
100.0%
47
Tabel 24: Kruistabel verband tussen Antibiotica en poortreservoir WT Antibiotica
Poortreservoir TN WT
FP
FN
TP
Totaal
Nee
Ja
Totaal
Aantal
39
20
59
% binnen Antibiotica
60.9%
64.5%
62.1%
Totaal %
41.1%
21.1%
62.1%
Aantal
1
3
4
% binnen Antibiotica
1.6%
9.7%
4.2%
Totaal %
1.1%
3.2%
4.2%
Aantal
21
5
26
% binnen Antibiotica
32.8%
16.1%
27.4%
Totaal %
22.1%
5.3%
27.4%
Aantal
3
3
6
% binnen Antibiotica
4.7%
9.7%
6.3%
Totaal %
3.2%
3.2%
6.3%
Aantal
64
31
95
% binnen Antibiotica
100.0%
100.0%
100.0%
Totaal %
67.4%
32.6%
100.0%
De normaliteitstest van de leeftijd toonde aan dat binnen de groep van ‘TN’ (n=64) de leeftijd van de patiënten sterk afwijkt van de normaalverdeling (p<0.05). De distributie van de leeftijd vertoont binnen deze groep een scheefheid naar rechts. Binnen de groep van ‘FN’ (n=31) werd een normaalverdeling aangetoond (p=0.817). De normaliteitstest van het aantal katheterdagen toonde een zeer sterke afwijking van de normaalverdeling binnen de groepen ‘TN’ (p<0.001) en ‘FN’ (p<0.001) aan. De distributie van het aantal katheterdagen vertoont een scheefheid naar links.
48
Tabel 25: Leeftijd per groep poortreservoir WT Mediaan
IQR
Aantal metingen (n)
TN
54.20
16.0
64
FP
58.00
41.0
6
FN
53.00
18.0
31
TP
52.00
25.0
6
Mediaan
IQR
Aantal metingen (n)
TN
463.00
577.0
63
FP
398.50
570.0
6
FN
435.00
524.0
31
TP
86.00
766.0
5
Tabel 26: Aantal katheterdagen per groep poortreservoir WT
Om het verschil in leeftijd binnen de verschillende groepen ‘poortreservoir WT’ na te gaan werd geopteerd voor de niet-parametrische Kruskal-Wallistest omdat er een sterke afwijking van de normaalverdeling werd aangetoond binnen de grootste groep ‘TN’ (n=64). Om het verschil in het aantal katheterdagen binnen de verschillende groepen ‘poortreservoir WT’ na te gaan werd een Kruskal-Wallistest uitgevoerd omdat er een zeer sterke afwijking van de normaalverdeling was bij de twee grootste groepen van deze variabele. Er kon binnen de verschillende groepen van de variabele ‘poortreservoir WT’ geen significant verschil in zowel leeftijd (p=0.855) als in het aantal katheterdagen (p=0.483) worden aangetoond. Een risicoanalyse van de verschillende predictoren (‘Diagnose’, ‘Antibiotica’, ‘TPN’ en ‘Bloed’) op de positieve poortreservoirs werd uitgevoerd door gebruik te maken van een logistische regressie. Gezien de kleine steekproef werden meerdere enkelvoudige logistische regressies uitgevoerd. De uitkomstvariabele die werd gebruikt was de variabele ‘poortwisser’.
49
Tabel 27: Risicoanalyse van positieve poortreservoirs via enkelvoudige logistische regressie 95%CI B
p-waarde
OR
Beneden
Boven
Katheterdagen
0.000
.532
1.000
.999
1.001
Leeftijd
-0.005
.766
0.995
.965
1.027
TPN
.608
.312
1.835
.565
5.972
Antibiotica
-0.545
.261
0.580
.224
1.500
Bloedproducten
-1.253
.035*
0.286
.089
0.916
GI maligniteiten
-1.402
.140
0.246
.038
1.583
Borst CA
-1.935
.031*
0.144
.025
0.838
Andere oncologie
-2.015
.047*
0.133
.018
0.978
Diagnose:
*p<0.05
50
5
Discussie
Binnen het UZ Gent worden wekelijks poortkatheters geplaatst om een langdurige veneuze toegangsweg te kunnen verzekeren. Deze masterproef gaat na of de huidige diagnostische methoden nog accuraat zijn en wat eventuele risicofactoren voor CRBSI zijn. Dit wordt onderzocht door enerzijds de laboratoriumresultaten van de verschillende hemoculturen en wisserculturen met elkaar te vergelijken, anderzijds wordt in de literatuur gezocht wat er gekend is rond dit onderwerp en worden de resultaten van het eigen onderzoek getoetst aan de gevonden literatuur. Uit de resultaten van dit onderzoek blijkt dat de incidentie voor zowel het cumulatieve aantal episodes voor kolonisatie en CRBSI als de individuele incidentie voor CRBSI lager liggen dan de nationale cijfers, die evenwel zijn gebaseerd op de infecties gerelateerd aan CVC bij ICU-patiënten. De incidentie en prevalentie uit de huidige studie zijn gelijklopend met de resultaten die Lebeaux et al. (2012) hebben berekend in hun review. De diagnose van katheterkolonisatie, kathetergerelateerde bacteriëmie en CRBSI - met de poortkatheter in situ - wordt gesteld op basis van een vergelijk tussen de simultaan afgenomen perifere hemocultuur en de poorthemocultuur, dit ongeacht de aangewende laboratoriumtechniek. Uit de resultaten van het gepaard vergelijken van de perifere hemoculturen met de hemoculturen genomen via de poortkatheter blijkt er globaal gezien geen significant verschil te zijn met betrekking tot de aanwezigheid van MO. De kruistabel (Tabel 1) toont wel aan dat 11/98 hemoculturen een verschillend resultaat, namelijk 6 vals positieve (FP) en 5 vals negatieve (FN), weergeven. Er kan uit de hypothesetest geen verschil in een bepaalde richting worden aangetoond, dus beide testen zijn in deze studie even nauwkeurig. Dit sluit aan bij de aanbevelingen uit het literatuuronderzoek om de beide hemoculturen bacteriologisch te analyseren en gepaard te vergelijken (Mermel et al., 2009). Dit is voornamelijk van belang om poortkathetergerelateerde kolonisatie en bacteriëmie te kunnen diagnosticeren. In deze studie kon er binnen de groep van positieve bacteriologische analyses, geen overeenkomst van het soort MO dat werd geïdentificeerd bij de verschillende gepaarde laboculturen worden aangetoond. Dit is van belang bij het stellen van de diagnose van een poortkathetergerelateerde infectie met een poortkatheter in situ door middel van
51
gepaarde hemoculturen, hierbij dient het soort MO in een gepaarde hemocultuur dezelfde te zijn (Mermel et al., 2009), wat in deze studie niet het geval is. Met de vergelijking van het bacteriologisch resultaat tussen de inhoud van het poortreservoir en de kathetertip willen we nagaan of een van de twee voldoende is om een poortkathetergerelateerde infectie aan te tonen. Daarnaast willen we nagaan of het aangeraden is om het poortreservoir systematisch te openen om een bacteriologisch analyse uit te voeren, dit in navolging van de aanbevelingen van Douard et al. (1999). In deze studie gaan we na of er een verschil is in bacteriologisch resultaat tussen enerzijds de poortkathetertip en de inhoud van het poortreservoir. De poortkathetertip wordt op dit moment gebruikt in de diagnostiek van poortkathetergerelateerde complicaties (Mermel et al., 2009), hierbij wordt de buitenzijde van de katheter onderzocht. De inhoud van het poortreservoir wordt op dit moment niet onderzocht. De vergelijking van zowel de inhoud van het poortreservoir (Tabel 2) als de kathetertip (Tabel 3) met de poorthemoculturen toont aan dat de poorthemoculturen minder positieve resultaten detecteren dan de katheterculturen en de poortculturen. De proportie van terecht positieve (TP) bacteriologische analyses is de beide McNemartests gelijk (n=5) [5.1% - 5.3%]. Het verschil is voornamelijk te vinden in het aantal positieve resultaten bij de katheterculturen die als negatief gedetecteerd worden bij de poorthemoculturen, waarbij de kathetertip minder positieve bacteriologische analyses detecteert dan de inhoud van het poortreservoir. Het gepaarde vergelijk van de inhoud van het poortreservoir en de poortwisser (Tabel 4) toont aan dat er een significant verschil is in het aantal positieve bacteriologische analyses. De McNemartest toont aan dat er veel FP en FN bacteriologische analyses worden gedetecteerd. In deze studie kan niet worden aangetoond welke labostalen als ‘vals’ kunnen worden beschouwd. De McNemartest toont ook aan dat er via de inhoud van het poortreservoir meer positieve bacteriologische analyses worden gedetecteerd dan we via de kathetertipculturen kunnen detecteren. Dit sluit aan bij de bevindingen van Douard et al. (1999). Gezien de hoeveelheid positieve resultaten is het interessant om naast de kathetertip eveneens de inhoud van het poortreservoir bacteriologisch te analyseren.
52
De distributie van het aantal katheterdagen heeft, in alle groepen, een uitgesproken scheefheid naar links. Er zijn geen significante verschillen in het aantal katheterdagen tussen de verschillende groepen binnen de variabele CRBSI-graad (Tabel 5).
De
logistische regressie toont in deze studie aan dat er niet significant meer risico is op kolonisatie of infectie dan de referentiecategorie. Het aantal katheterdagen vormt in deze studie geen risicofactor in het ontwikkelen van CRBSI bij poortkatheters. De distributie van de leeftijd waarop de poortkatheters werden verwijderd is normaal verdeeld binnen de kleinere subgroepen ‘kolonisatie’ en ‘infectie’. Binnen de groep ‘negatief’ is deze afwijkend van de Gaussiaanse verdeling. Een analyse van het histogram toont aan dat er een scheefheid naar rechts is. Zowel de One-way ANOVA als de Kruskal-Wallistest (Tabel 6) tonen aan dat de leeftijd binnen de verschillende subgroepen van de variabele CRBSI-graad niet significant verschillend is. De logistische regressie toont in deze studie aan dat leeftijd geen risicofactor is in het ontwikkelen van een CRBSI bij poortkatheters. Deze resultaten sluiten aan bij de studie van Adler et al. (2006). Het verband tussen CRBSI-graad en mogelijke beïnvloedende factoren werd nagegaan via een Chi-kwadraattest of een Fisher’s exacttest. De combinatie van een kleine steekproef met ontbrekende data had als gevolg dat meestal niet aan de voorwaarde om de Chi-kwadraattest te interpreteren werd voldaan. Om de power te verhogen werd de uitkomstvariabele ‘CRBSI-graad’ op een logische manier gedichotomiseerd. De variabele ‘bloedproducten’ was in deze studie, de enige variabele waarvan een significant verband met de uitkomstvariabele kon worden aangetoond (Tabel 7 en Tabel 8). De associatiemaat Cramer’s V toonde aan dat het een zwak verband betreft. Om het verschil tussen de drie verschillende groepen CRBSI-graad te analyseren werd een tweede Chi-kwadraattest uitgevoerd. Uit deze test blijkt dat er, ondanks de kleinere proporties, een trend tot significantie is (Tabel 11). De kruistabel (Tabel 17) toont aan dat 25.0% van de patiënten bij wie bloedproducten via de poortkatheter werden toegediend een kolonisatie of infectie van de poortkatheter ontwikkelden. De grootste groep van deze patiënten ontwikkelde een kolonisatie van de poortkatheter (20.8%). De logistische regressie toont aan dat er een significante invloed is van bloedproducten op het ontwikkelen van een kolonisatie of infectie. In het bijzonder blijkt dat het toedienen
53
van bloedproducten de kans op een kolonisatie of infectie doet dalen. Gezien de kleine steekproef dient deze regressie met enige nuance worden geanalyseerd. In de literatuur werd geen invloed van bloedproducten gevonden, wel blijkt het toedienen van stamcellen een risicofactor. Bij deze patiënten was er een hoger risico (Adler et al., 2006), dit in tegenstelling tot het resultaat in dit onderzoek. De Chi-kwadraattest tussen de gedichotomiseerde variabele ‘CRBSI-graad’ en de variabele ‘lokalisatie’ toonde aan dat er een trend tot significant verband is. De analyse van de kruistabel (Tabel 9) toonde dat er meer kolonisaties of infecties van de poortkatheter ontstaan wanneer de poortkatheter aan de linkerzijde werd geïmplanteerd. Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat er, als gevolg van de anatomie, aan de linkerzijde een langere katheter nodig is dan aan de rechterzijde. Om het onderlinge verschil tussen de drie subgroepen binnen CRBSI-graad na te gaan werd een Fisher’s exacttest uitgevoerd. Uit de kruistabel (Tabel 14) blijkt dat bij de groep ‘kolonisatie’ het aantal katheters dat links werd ingeplant hoger is dan bij de groep ‘infectie’. Het verschil tussen de linkerzijde en rechterzijde is groter binnen de groep ‘kolonisatie’ dan binnen de groep ‘infectie’, waarbij er in beide groepen meer poortkatheters aan de linkerzijde werden geïmplanteerd dan een de rechterzijde. De logistische regressie toonde aan dat er een trend is tot een verminderd risico op een kolonisatie of infectie indien men de poortkatheter rechts zou inplanten. Aansluitend op de keuze van de zijde waar de poortkatheter kan worden ingeplant, toonde een Fisher’s exacttest in dit onderzoek aan dat er geen verband is tussen de CRBSI-graad en de chirurgische techniek die werd gebruikt. De resultaten uit dit onderzoek tonen gelijkaardige resultaten als de studie van Araújo et al. (2008). Er kan geen significant verschil worden aangetoond tussen de gebruikte chirurgische techniek bij het plaatsten van een poortkatheter en CRBSI-graad. De resultaten van de Fisher’s exacttest toonden dat er een trend tot significantie is voor het verband tussen de gedichotomiseerde CRBSI-graad en de diagnose waarvoor de poortkatheter werd geplaatst. De kruistabel (Tabel 10) toont aan dat er meer kolonisaties of infecties opreden bij de groep ‘niet-oncologische aandoeningen’. De Fisher’s exacttest toont een significant verband tussen deze variabelen wanneer we de variabele CRBSI-graad opdelen in drie categorieën. Binnen deze kruistabel (Tabel 15) zien we
54
meer kolonisaties en infecties bij de GI-aandoeningen. Er werd in dit onderzoek geen onderscheid gemaakt naar het type van GI-aandoening, waardoor een vergelijk met het onderzoek van Touré et al. (2012) moeilijk is. Doch stelden Touré et al. (2012) een hogere incidentie aan CRBSI vast bij sommige groepen van GI-maligniteiten. Het meeste kolonisaties komen, binnen dit onderzoek, voor in de groep van Borst CA. Door het lage aantal frequenties per cel moet deze kruistabel met enige nuance bekeken worden. Deze nuance is eveneens van toepassing op de logistische regressie, waarbij er een significant lager risico is voor de diagnose Borst CA ten opzichte van de referentiecategorie ‘niet-oncologische aandoening’. De oorzaak hiervan kan het hoger aantal kolonisaties en infecties binnen de groep ‘niet-oncologische aandoeningen’ zijn. Patiënten uit deze laatste groep kregen een poortkatheter geïmplanteerd om antibiotica toe te dienen omwille van een geïnfecteerde orthopedisch implantaat, hierdoor was er dus al een bacteriëmie aanwezig. Er kon geen significant verband worden aangetoond tussen het gebruik van chemotherapie en CRBSI-graad (Tabel 13). De logistische regressie toonde ook geen significant risico bij het gebruik van chemotherapie op het ontwikkelen van een kolonisatie of infectie van de poortkatheter. Het gebruik van de poortkatheter is een veilige toegangsweg voor het toedienen van chemotherapie. Het gebruik tussen TPN en het verband met CRBSI-graad kon niet significant worden aangetoond via een Chi-kwadraattest, waarbij de CRBSI-graad werd gedichotomiseerd. De Fisher’s exacttest tussen beide variabelen, waarbij CRBSI-graad in de drie groepen werd opgedeeld, toonde wel een significant verband aan (Tabel 16). De sterkte van het verband situeert zich tussen ‘zwak’ en ‘matig sterk’. Bij 61.5% van de patiënten bij wie TPN via de poortkatheter werd toegediend, werd een kolonisatie of een infectie van de poortkatheter vastgesteld. Patiënten bij wie TPN werd toegediend via de poortkatheter waren het meest vertegenwoordigd bij de groep ‘infectie’. Dit resultaat sluit deels aan bij de literatuur, waarbij er geen duidelijk risico kan worden aangetoond (Touré et al., 2012 versus Dreesen et al., 2013). Deze studie kon geen significant verband aantonen tussen de occlusie van de poortkatheter en CRBSI-graad. Het al dan niet optreden van een occlusie in dit onderzoek sluit zich niet aan bij de resultaten van Araújo et al. (2008), die een verhoogd
55
risico op CRBSI aantoonde. De analyse van de kruistabel (Tabel 12) waarin het verband tussen occlusie en CRBSI-graad werd getest toont wel aan dat 52.4% van de patiënten waarbij de poortkatheter een occlusie of subocclusie had een kolonisatie of infectie van de poortkatheter. De groep van gekoloniseerde poortkatheters vertoonde meer occlusie of subocclusie dan de groep van geïnfecteerde poortkatheters. Het toedienen van antibiotica via de poortkatheter kon niet significant in verband worden gebracht met zowel de gedichotomiseerde variabele CRBSI als de nietgedichotomiseerde CRBSI-graad. De kruistabel (Tabel 18) toont aan dat 63.3% van de patiënten bij wie antibiotica werd toegediend via de poortkatheter er zich geen kolonisatie of infectie heeft ontwikkeld. Er kan echter geen significant verband worden aangetoond dat toediening van antibiotica via de poortkatheter een profylactisch effect heeft op het al dan niet ontwikkelen van een kolonisatie of een infectie. Er werden statistische analyses uitgevoerd specifiek gericht op de patiënten bij wie de poortkatheter bacteriologisch positief scoorde, maar bij wie er geen klinische symptomen aanwezig waren. Het verband tussen mogelijke beïnvloedende factoren en de verschillende groepen binnen het ‘poortreservoir WT’ werd nagegaan via een Chi-kwadraattest of een Fisher’s exacttest. Er werd ook nagegaan waarin de patiënten van de groep ‘FN’ verschillen met de andere groepen. De voorwaarde om de Chi-kwadraattest te interpreteren werd bij geen enkele analyse voldaan waardoor enkel de Fisher’s exacttest werd weergegeven (Tabel 20). Dit onderzoek toont dat er een significant verband bestaat tussen de ‘poortreservoir WT’ enerzijds en het toedienen van TPN en de diagnose anderzijds. De kruistabel (Tabel 21) toont aan dat het toedienen van TPN niet samen gaat met het ontwikkelen van een positieve bacteriologische poortreservoir. Dit wordt bevestigd door de logistische regressie (Tabel 27) die aantoont dat TPN geen significante risicofactor is voor het ontwikkelen van een positieve poortreservoir. Het verband met de diagnose wordt weergegeven in de kruistabel (Tabel 22). Gezien de kleine steekproef dient deze tabel voorzichtig te worden geïnterpreteerd. De kruistabel toont aan dat 42.4% van de niet oncologische patiënten een positieve poortreservoir heeft zonder dat er zich symptomen voordoen. De logistische regressie toont aan dat niet oncologische aandoeningen een verhoogd risico vertonen op het ontwikkelen van
56
een positieve poortreservoir. Ook hier dient de logistische regressie voorzichtig te worden geïnterpreteerd wegens van de kleine steekproef. Het verband tussen het toedienen van bloedproducten en het poortreservoir is niet significant, maar er is wel een trend tot significantie (Tabel 23). De logistische regressie toont aan dat het toedienen van bloedproducten het risico op het ontwikkelen van een positieve poortreservoir vermindert. Hiervan kan het spoelen van de poortkatheter na toediening van bloedproducten de oorzaak zijn. Door dit geforceerd spoelen zou eventueel debris worden weggespoeld uit het poortreservoir. Het toedienen van antibiotica kan niet significant in verband worden gebracht met het ‘poortreservoir WT’ (Tabel 24). Er is wel een trend tot significantie. De logistische regressie toont aan dat het toedienen van antibiotica geen significantie invloed uitoefent op het al dan niet ontwikkelen van een positieve poortreservoir. Het aantal katheterdagen (Tabel 26) en de leeftijd (Tabel 25) van de patiënten zijn gelijk binnen alle groepen van het ‘poortreservoir WT’.
57
6
Sterktes en zwaktes van de studie
Er wordt veel onderzoek uitgevoerd naar de preventie van CRBSI bij patiënten op een ICU. Hierbij worden vooral CVC, arteriële katheters of perifere veneuze katheters onderzocht. Veel studies combineren de verschillende soorten centrale katheters wat de interpretatie van de resultaten complexer maakt. De meerwaarde van deze masterproef is dat enkel poortkatheters werden bestudeerd waardoor de resultaten kunnen worden gebruikt in de preventie van CRBSI bij poortkatheters binnen het UZ Gent. Naast de vele studies die de diverse centrale katheters onderzoeken, is er ook een grote diversiteit aan definities van kathetergerelateerde complicaties. Dit gebrek aan eenduidigheid maakt het interpreteren van resultaten moeilijk en werd eveneens door verschillende reviews aangeklaagd. Gedurende de onderzoeksperiode participeerden 117 patiënten aan deze studie. Ondanks de inspanningen van vele zorgverstrekkers om de gegevens correct te registreren, ontbreken veel data. In het operatiekwartier werden hemoculturen onvolledig of niet gelabeld, waardoor de analyse in het laboratorium onmogelijk correct statistisch te verwerken is. Veel vragenlijsten werden onvolledig ingevuld of gingen verloren in het traject waardoor informatie, die niet altijd in het EPD vermeld stond, verloren ging. Op twee variabelen na waren alle variabelen categorisch, van nominaal niveau. Door het niveau van de variabelen zijn het aantal hypothesetesten beperkt. Vooral de Chikwadraattest is zeer gevoelig aan de steekproefgrootte. De vele missing values verkleinen de proportie waardoor er veel power verloren gaat. Om zinvolle conclusies te kunnen trekken werden sommige categorieën samengetrokken, waardoor eveneens het aantal waarnemingen per cel verhoogde. Het samentrekken van bepaalde categorieën heeft uiteraard als gevolg dat de conclusies over deze variabelen meer veralgemeend zijn. De resultaten van de labo-onderzoeken beperken zich tot de microbiologische resultaten, namelijk: positief of negatief en de identificatie van MO. Er gebeurde in deze studie
geen
datacollectie
met
betrekking
tot
de
eventueel
verschillende
analysetechnieken die werden toegepast. Hierdoor was het niet mogelijk om alle labotechnieken met elkaar te vergelijken. Bij alle katheterculturen werd de semikwantitatieve methode toegepast. Ondanks alle ‘state of the art’ labo-apparatuur
58
blijkt dat het aflezen en interpreteren van de bloedplaten afhankelijk is van de expert in het laboratorium. De interpretatie van het aantal CFU op sommige bloedplaten had een afwijkend resultaat met betrekking tot het toekennen van het aantal zones waar er doorgroei van MO was. Hierdoor kan de interrater betrouwbaarheid van deze analysetest in het gedrang komen. Dit is een aspect van de betrouwbaarheid van de semikwantitatieve methode, waardoor deze daalt. Naast de door de literatuur voorgeschreven diagnostische test werd er nagegaan of bacteriologische analyses van de binnenkant van het poortreservoir een meerwaarde hebben. Dit werd tot op heden weinig onderzocht, waardoor dit onderzoek een meerwaarde kan betekenen voor de diagnostiek van poortkathetergerelateerde infecties. Ondanks de kleine steekproef kan deze studie een aanzet zijn om onderzoek met volledige data en eventueel een grotere steekproef uit te voeren. Om mogelijke bias bij de rekrutering van de patiënten, via consecutive sampling, te verlagen werd ervoor gekozen om de rekruteringsperiode voldoende lang te houden.
59
7
Aanbevelingen
Het onderzoek dat werd uitgevoerd toont aan dat er de opstapeling van debris in het poortreservoir resulteert in een hogere detectie van MO binnenin de poortkatheter. Op basis van deze bevindingen is het aanbevolen om in bepaalde gevallen het poortreservoir eveneens bacteriologisch te onderzoeken. Het verdient de aanbeveling om vooraf de impact naar bijkomende kosten en een efficiënte procedure om het poortreservoir te openen, te onderzoeken. Binnen het domein van het laboratorium UZ Gent zou men de betrouwbaarheid van het meetinstrument ‘semikwantitatieve methode’ kunnen verhogen door het aspect ‘equivalentie’ objectief te meten en bij te sturen. Het inzetten van een verpleegkundige consulent die instaat voor de totale dataregistratie, de collectie van de bacteriologische stalen en het transport van alle stalen naar het laboratorium bij een gelijkaardig nieuw onderzoek zou kunnen leiden tot een complete dataset. Bij een nieuw onderzoek is het aangewezen om een grotere steekproef te nemen. De reden hiervoor is dat gezien alle variabelen van nominaal niveau zijn, de hypothesetesten die hierop kunnen worden uitgevoerd zeer gevoelig zijn aan steekproefgrootte. Daarnaast zijn bepaalde hypothesetests, zoals de nomiale logistische regressie, niet kunnen worden uitgevoerd als gevolg van te kleine proporties. Daarnaast is bijkomend onderzoek nodig om de verschillen tussen de bacteriologische resultaten van de kathetertipculturen en de inhoud van de poortreservoirs te verklaren en een richting te geven. Een onderzoek naar de bijkomende kosten door een verlengde opnameduur en bijkomende medische zorgen als gevolg van poortkathetergerelateerde complicaties zijn op dit moment nog niet uitgevoerd binnen deze setting.
60
8
Conclusie
Poortkathetergerelateerde complicaties kunnen ernstige gevolgen hebben voor de patiënten. Door het toepassen van preventieve maatregelen kunnen het aantal poortkathetergerelateerde complicaties beperkt worden. Vanuit het laboratorium worden verschillende diagnostische tests aangereikt om MO te detecteren. Een gepaard vergelijk van de simultaan genomen perifere hemocultuur met de poorthemocultuur toonde aan dat er geen verschil is tussen beide hemoculturen om MO op te sporen. Na het verwijderen van de poortkatheter blijft de gouden standaard het bacteriologisch vergelijken van de kathetertip met de poorthemocultuur. Dit onderzoek toonde echter aan dat na bacteriologisch onderzoek er meer MO worden gedetecteerd via de kathetertip (p<0.05) en via de inhoud van het poortreservoir (p<0.001) dan via de poorthemocultuur. Onderling kunnen via de inhoud van het poortreservoir significant meer positieve testen worden gedetecteerd dan via de kathetertip (p<0.05). Het openen van het poortreservoir bij het opsporen van poortkathetergerelateerde infecties kan dus worden aangeraden. De beïnvloedende factoren op het ontwikkelen van een poortkathetergerelateerde kolonisatie of infectie zijn het toedienen van bloedproducten (p<0.05) en TPN (p<0.05) via de poortkatheter. Naast deze therapiegerelateerde factoren blijken de diagnose (p=0.074) en de lokalisatie (p=0.071) een trend tot significant verband te vertonen. Gezien de trend tot significantie van de lokalisatie verdient het de aanbeveling om bij het plaatsen van de poortkatheter te overwegen de poortkatheter aan de rechterzijde te plaatsen.
61
Referentielijst Adler, A., Yaniv, I., Steinberg, R., Solter, E., Samra, Z., Stein, J., et al. Infectious complications of implantable ports and Hickman catheters in paediatric haematology-oncology patients. J Hosp Infect 2006; 62:358-65. Araújo, C., Silva, J.P., Antunes, P., Fernandes, J.M., Dias, C., Pereira, H., et al., A comparative study between two central veins for the introduction of totally implantable venous access devices in 1201 cancer patients. Eur J Surg Oncol 2008; 34: 222-26. Astagneau, P., Maugat, S., & Tran-Minh, T. Long-term central venous catheter infection in HIV-infected and cancer patients: A multicenter cohort study. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: 187-91. Barbetakis, N., Asteriou, C., kleontas, A., & Tsilikas, C. Totally implantable central venous access ports: analysis of 700 cases. J Surg Oncol 2011; 104:654-56. Biffi, R., Pozzi, S., Agazzi, A., Pace, U., Floridi, A., Cenciarelli, S., et al. Use of totally implantable central venous access ports for high-dose chemotherapy and peripheral blood stem cell transplantation: Results of a monocentre series of 376 patients. Ann Oncol 2004; 15: 296-300. Bjornson, H.S., Colley, R.H., Bower, R.H., Duty, V.P., Schwartz-Fulton, J.T., & Fisher, J.E. Association between microorganism growth at the catheter insertion site and colonization of the catheter in patients receiving total parental nutrition. Surg 1982; 92: 720-27. Blot, F., Schmidt, E., Nitenberg, G., Tancrede, C., Leclercq, B., Laplanche, A., et al. Earlier positivity of central-venous- versus peripheral-blood cultures is highly predictive of catheter-related sepsis. J Clin Microbiol 1998; 36(1): 105-9. Blot, F., Nitenberg, G., Chachaty, E., Raynard, B., Germann, N., Antoun, S., et al. Diagnosis of catheter-related bacteraemia: A prospective comparison of the time to positivity of hub-blood versus peripheral-blood cultures. Lancet 1999; 354: 1071-7.
62
Blot, S.I., Depuydt, P., Annemans, L., Benoit, D., Hoste, E., De Waele, J.J., et al. Clinical and economic outcomes in critically ill patients with nosocomial catheter-related bloodstream infections. Clin Infect Dis 2005; 41: 1591-98. Bozzetti, F., Mariani, L., Bertinet, D.B., Chiavenna, G., Crose, N., De Cicco, M., et al. Central venous catheter complications in 447 patients on home parental nutrition: an analysis over 100.000 catheter days. Clin Nutr 2002; 21: 475-85. Brun-Buisson, C., Abrouk, F., Legrand, P., Huet, Y., Larabi, S., & Rapin, M. Diagnosis of central venous catheter-related sepsis: Critical level of quantitative tip cultures. Arch Intern Med 1987; 147: 873-77. Chang, L., Tsai, J.S., Huang, S.J., & Shih, C.C. Evaluation of infectious complications of the implantable venous access system in a general oncological population. Am J Infect Control 2003; 31: 34-39. Cherifi, S., Jacobs, F., Strale, H., Struelens, M., & Byl, B. Outcome of totally implantable venous access device-related bacteraemia without device removal. Clin Microbiol Infect 2007; 13: 592-98. Daeihagh, P., Jordan, J., Chen, J., & Rocco, M. Efficacy of tissue plasminogen activator administration on patency of hemodialysis access catheters. Am J Kidney 2000; 36: 75-79. Dal Molin, A., Rasero, L., Guerretta, L., Perfetti, E., & Clerico, M. The late complications of totally implantable central venous access ports: The results from an Italian multicenter prospective observation study. Eur J Oncol Nurs 2011; 15: 377-81. Deitcher, S.R., Fesen, M.R., Kiproff, P.M., Li, X., McCluskey, E.R., Semba, C.R. Safety and efficacy of alteplase for restoring function in occluded central venous catheters: Results of cardiovascular thrombolytic to open occluded lines trial. J Clin Oncol 2002; 20(1): 317-24. De Moor, G., & Van Maele, G. (2008). Inleiding tot de biomedische statistiek. Leuven: Uitgeverij Acco.
63
Di Carlo, I., Pulvirenti, E., Mannino, M., & Toro, A. Increased use of percutaneous technique for totally implantable venous access devices. Is it a real progress? A 27-year comprehensive review on early complications. Ann Surg Oncol 2010; 17: 1649-56. Douard, C.M., Arlet, G., Longuet, P., Troje, C., Rouveau, M., Ponscarme, D., et al. Diagnosis of venous access port-related infections. Clin Infect Dis 1999; 29: 1197-202. Dreesen, M., Foulon, V., Spriet, I., Goossens, G.A., Hiele, M., De Pourcq, L., et al. Epidemiology of catheter-related infections in adult patients receiving home parental nutrition: A systematic review. Clin Nutr 2013; 32: 16-26. Dudeck, M.A., Weiner, L.M., Allen-Bridson, K., Malpiedi, P.J., Peterson, K.D., Pollock, D.A., et al. National healthcare safety network (NHSN) report, data summary for 2012 device-associated module. Am J Infect Control 2013; 41: 1148-66. Eggimann, P., Sax, H., & Pittet, D. Catheter-related infections. Microbes Infect 2004; 6: 1033-42. Freire, M.P., Pierrotti, L.C., Zerati, A., Araújo, P., Motta-Leal-Filho, J.M., Duarte, L.P., et al. Infection related to implantable central venous access devices in cancer patients. Infect Control Hosp Epidemiol 2013; 34(7): 671-677. Garcia, L.S., & Isenberg, H.D. (2007). Clinical microbiology procedures handbook (3th edition and 2007 update). Washington, DC: ASM Press. Groeger, J.S., Lucas, A.B., Thaler, H.T., Friedlander-Klar, H., Brown, A.E., Kiehn, T.E., et al. Infectious morbidity associated with long-term use of venous access devices in patients with cancer. Ann Intern Med 1993; 119: 1168-74. Guembe, M., Marín, M., Martín-Rabadán, A., Echenagusia, A., Camúñez, F., Rodríguez-Rosales, G., et al. Use of universal 16S rRNA gene PCR as a diagnostic tool for venous access port-related bloodstream infections. J Clin Microbiol 2013; 51(3): 799-804.
64
Ignatov, A., Hoffman, O., Smith, B., Fahlke, J., Peters, B., Bischoff, J., et al. An 11year retrospective study of totally implanted central venous access ports: Complications and patient satisfaction. Eur J Surg Oncol 2009; 35:241-46. Jordan, K., Behlendorf, T., Surov, A., Kegel, T., Maher, G., & Wolf, H.H. Venous access ports: Frequency and management of complications in oncology patients. Onkologie 2008; 31: 404-10. Kite, P., Dobbins, B.M., Wilcox, M.H., & McMahon, M.J. Rapid diagnosis of centralvenous-catheter-related bloodstream infection without catheter removal. Lancet 1999; 354: 1504-7. Lebeaux, D., Zarrouk, V., Leflon-Guibout, V., Lefort, & A., Fantin, B. Complications infectieuses liées aux chambres implantables: caractéristiques et prise en charge. Rev Med Interne 2010 ; 31 : 819-27. Lebeaux, D., Larroque, B., Gellen-Dautremer, J., Leflon-Guibout, V., Dreyer, C., Bialek, S., et al. Clinical outcome after a totally implantable venous access portrelated infection in cancer patients: a prospective study and review of the literature. Medicine 2012; 91: 309-318. Lebeaux, D., Fernández-Hidalgo, N., Chauhan, A., Lee, S., Ghigo, J., Almirante, B., et al. Management of infections related to totally implantable venous-access ports: Challenges and perspectives. Lancet Infect Dis 2014; 14: 146-59. Lemmers, N.W., Gels, M.E., Sleijfer, D.T., Plukker, J.T., van der Graaf, W.T., de Langen, Z.J., et al. Complications of venous access ports in 132 patients with disseminated testicular cancer treated with polychemotherapy. J Clin Oncol 1996; 14: 2916-22. Long, J.S. Regression models for categorical and limited dependent variables. (1997). Thousand Oaks, CA: Sage publications. Longuet, P., Douard, M.C., Arlet, G., Molina, J.M., Benoit, C., & Leport, C. Venous access port-related bacteremia in patients with acquired immunodeficiency syndrome or cancer: the reservoir as a diagnostic and therapeutic tool. Clin Infect Dis 2001; 32: 1776-83.
65
Maki, D.G., Weise, C.E., & Sarafin, H.W. A semiquantitative culture method for identifying intravenous-catheter-related infection. N Engl J Med 1977; 296: 1305-09. Maki, D.G., Kluger., D.M., & Crnich, C.J. The risk of bloodstream infection in adults with different intravascular devices: A systematic review of 200 published prospective studies. Mayo Clin Proc 2006; 81: 1159-71. Meek, M.E. Diagnosis and treatment of central venous access-associated infections. Tech Vasc Interv Radiol 2011; 14: 212-216. Mermel, L.A., Allon, M., Bouza, E., Craven, D.E., Flynn, P., O’Grady, N.P., et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009; 49: 1-45. Millar, M.R., Johnson, G., Wilks, M. et al. Molecular diagnosis of vascular access device-associated infection in children being treated for cancer or leukaemia. Clin Mircobiol Infect 2008; 14: 213-20. Morales, I., & Mertens, K. Surveillance van infecties verworven op intensieve zorgeenheden (NSIH-ICU): nationale resultaten 2001-2008. Geraadpleegd via http://www.nsih.be O’Grady, N.P., Alexander, M., Burns, L.A., Dellinger, E.P., Garland, J., Heard, S.O., et al. Healthcare infection control practices advisory committee. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Am J Infect Control 2011; 39:1-34. O’Grady, N.P., Alexander, M., Dellinger, E.P., Gerberding, J.L., Heard, S.O., Maki, D.G., et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Am J Infect Control 2002; 30: 476-89. O’Keefe, S.J., Burners, J.U., & Thompson, R.L. Recurrent sepsis in home parenteral nutrition patients: An analysis of risk factors. J Parenter Enteral Nut 1994; 18: 256-63.
66
Peduzzi, P., Concato, J., Kemper, E., Holford, T.R., & Feinstein, A.R. A simulation study of the number of events per variable in logistic regression analysis. J Clin Epidemiol 1996; 49: 1373-79. Penel, N., Neu, J.C., Clisant, S., Hoppe, H., Devos, P., & Yazdanpanah, Y. Risk factors for early catheter-related infections in cancer patients. Cancer 2007; 110:158692. Pironi, L., Paganelli, F., Labate, A.M., Merli, C., Guidetti, C., Spinucci, G., et al. Safety and efficacy of home parental nutrition for chronic intestinal failure: A 16-year experience at a single center. Dig Liver Dis 2003; 35: 314-24. Raad, I., Hachem, R., Hanna, H., Bahna, P., Chatzinikolaou, I., Fang, X. et al. Sources and outcome of bloodstream infections in cancer patients: The role of central venous catheters. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007; 26:549-56. Raad, I., Hanna, H., & Maki, D. Intravascular catheter-related infections: advances in diagnosis, prevention, and management. Lancet Infect Dis 2007b; 7: 645-57. Reimund, J.M., Arondel, Y., Finck, G., Zimmermann, F., Duclos, B., & Baumann, R. Catheter-related infection in patients on home parental nutrition: Results of a prospective study. Clin Nutr 2002; 21: 33-38. Rushforth, J.A., Hoy, C.M., Kite, P., & Puntis, W.L. Rapid diagnosis of central venous catheter sepsis. Lancet 1993; 342: 402-3. Safdar,J N., Fine, J.P., & Maki, D.G. Meta-analysis: methods for diagnosing intravascular device-related bloodstream infection. Ann Intern Med 2005; 142: 451-66. Samaras, P., Dold, S., Braun, J., Kestenholz, P., Breitenstein, S., Imhof, A., et al. Infectious port complications are more frequent in younger patients with hematologic malignancies than in solid tumor patients. Oncology 2008; 74: 237244. Santarpia, L., Pasanisi, F., Alfonsi, L., Violante, G., Tiseo, D., De Simone, G., et al. Prevention and treatment of implanted central venous catheter-related sepsis: A report after six years of home parental nutrition (HPN). Clin Nutr 2002; 21: 20711.
67
Shamliyan, T., Kane, R.L., & Dickinson, S. A systematic review of tools used to assess the quality of observational studies that examine incidence or prevalence and risk factors for diseases. J Clin Epidemiol 2010; 63: 1061-70. Shea, B.J., Grimshaw, J.M., Wells, G.A., Boers, M., Andersson, N., Hamel, C., et al. Development of AMSTAR: A measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol 2007; 7:10. Sherertz, R.J., Raad, I., Belani, A., Koo, L.C., Rand, K.H., Picket, D.L., et al. Threeyear experience with sonicated vascular catheter cultures in clinical microbiology laboratory. J Clin Microbiol 1990; 28: 76-82. Shukrallah, B., Hanna, H., Hachem, R., Ghannam, D., Chatzinikolaou, I., & Raad, I. Correlation between early clinical response after catheter removal and diagnosis of catheter-related bloodstream infection. Diagn Microbiol Infect Dis 2007; 58: 453-7. Singhal, T. Blood cultures revisited. Pediatr Infect Dis 2012; 4(1): 25-27. Slobbe, L., el Barzouhi, A., Boersma, E., & Rijnders, B.J.A. Comparison of the roll plate method to the sonication method to diagnose catheter colonization and bacteremia in patients with long-term tunneled catheters: A randomized prospective study. J Clin Microbiol 2009; 47: 885-888. Suetens, C., Leens,
E., Morales, I., Versporten, A., Jans, B., Carsauw, H., et al.
Resultaten van de nationale surveillance van nosocomiale infecties op intensieve zorgen, 1997-2002. Geraadpleegd via http://www.nsih.be Touré, A., Vanhems, P., Lombard-Bohas, C., Cassier, P., Péré-Vergé, D., Souquet, J.C., et al. Totally implantable central venous access port infections in patients with digestive cancer: Incidence and risk factors. Am J Infect Control 2012; 40: 9359. Van Maele, G., Deschepper, E., Buysse, H., & Coorevits, P. (2010). Statistische gegevensverwerking met behulp van IBM SPSS 18 (PASW). Zelzate: University Press.
68
Veenstra, D.L., Saint, S., & Sullivan, S.D. Cost-effectiveness of antiseptic-impregnated central venous catheters for the prevention of catheter-related bloodstream infection. JAMA 1999; 282:554-60. Walser, E.M. Venous access ports: indications, implantation technique, follow-up and complications. Cardiovasc Intervent Radiol 2012; 35: 751-64. Warwick, S., Wilks, M., Hennessy, E., Powell-Tuck, J., Small, M., Sharp, J., et al. Use of quantitative 16S ribosomal DNA detection for diagnosis of central vascular catheter-associated bacterial infection. J Clin Microbiol 2004; 42: 1402-8. Whitman, E.D., & Boatman, A.M. Comparison of diagnostic specimens and methods to evaluate infected venous access ports. Am J Surg 1995; 170: 665-9. Yildizeli, B., Laçin, T., Batirel, H.F., & Yüksel, M. Complications and management of long-term central venous access catheters and ports. J Vasc Access 2004; 5: 1748. Zhang, L., Keogh, S., & Rickard, C.M. Reducing the risk of infection associated with vascular access devices through nanotechnology: A perspective. Int J Nanomedicine 2013; 8: 4453-66. Zingg, W., Cartier-Fässel, V., & Walder, B. Central venous catheter-associated infections. Best Pract Res Clin Ansaethesiol 2008; 22(3): 407-21.
69
Lijst van tabellen Tabel 1:
Gepaarde vergelijking bacteriologie perifere hemoculturen en poorthemoculturen
Tabel 2:
Gepaarde vergelijking bacteriologie poortwisserculturen en poorthemoculturen
Tabel 3:
Gepaarde vergelijking bacteriologie kathetertipculturen en poorthemoculturen
Tabel 4:
Gepaarde vergelijking bacteriologie poortwisserculturen en kathetertipculturen
Tabel 5:
Aantal katheterdagen per groep CRBSI-graad
Tabel 6:
Leeftijd per groep CRBSI-graad
Tabel 7:
Verband tussen beïnvloedende factoren en CRBSI-graad
Tabel 8:
Kruistabel verband tussen bloedproducten en kolonisatie/infectie
Tabel 9:
Kruistabel verband tussen lokalisatie en kolonisatie/infectie
Tabel 10: Kruistabel verband tussen diagnose en kolonisatie/infectie Tabel 11: Verband tussen beïnvloedende factoren en CRBSI-graad Tabel 12: Kruistabel verband tussen occlusie en CRBSI-graad Tabel 13: Kruistabel verband tussen chemotherapie en CRBSI-graad Tabel 14: Kruistabel verband tussen lokalisatie en CRBSI-graad Tabel 15: Kruistabel verband tussen diagnose en CRBSI-graad Tabel 16: Kruistabel verband tussen TPN en CRBSI-graad Tabel 17: Kruistabel verband tussen bloedproducten en CRBSI-graad Tabel 18: Kruistabel verband tussen antibiotica en CRBSI-graad Tabel 19: Overzicht van de enkelvoudige logistische regressies Tabel 20:
Verband tussen beïnvloedende factoren en poortreservoir WT
Tabel 21: Kruistabel verband tussen TPN en poortreservoir WT Tabel 22: Kruistabel verband tussen Diagnose en poortreservoir WT
70
Tabel 23: Kruistabel
verband
tussen
Bloedtoediening
via
poortkatheter
en
poortreservoir WT Tabel 24: Kruistabel verband tussen Antibiotica en poortreservoir WT Tabel 25: Leeftijd per groep poortreservoir WT Tabel 26: Aantal katheterdagen per groep poortreservoir WT Tabel 27: Risicoanalyse van positieve poortreservoirs via enkelvoudige logistische regressie
71
Bijlagen Bijlage I:
Flowchart en zoekresultaten databanken
Bijlage II:
Beoordeling methodologische kwaliteit van de geïncludeerde reviews
Bijlage III:
Analysevoorschrift A1527 UZ Gent
Bijlage IV:
Informatiebrief voor de patiënt
Bijlage V:
Informatie- en toestemmingsformulier voor de patiënt
Bijlage VI:
Vragenlijst SPOORT Referentieteam intraveneuze katheterzorg
Bijlage VII:
Interpretatie Cramer’s V
72
Bijlage I: Flowchart en zoekresultaten databanken
Onderzoeksvraag 1: Databank:
PubMed (in ALL FIELDS): ("Vascular access devices"[MeSH] OR "Vascular access devices" OR "Totally implantable venous access devices" OR "Totally implantable venous access port" OR "Port catheter" OR "Vascular access ports" OR "Venous access ports" OR "Vascular access device*" OR "Totally implantable venous access device*" OR "Totally implantable venous access port*" OR "Port cathet*" OR "Vascular access port*" OR "Venous access port*") AND ("Hematologic tests"[Mesh] OR "Hematologic tests" OR "Blood test" OR "Blood parameters" OR "Infection parameters" OR "Peripheral blood sample" OR "Central venous blood sample" OR "Hematolog*" OR "Blood*" OR "Hemato* test*" OR "Blood test*" OR "Blood paramet*" OR "Hemato* paramet*")
Aantal:
Titel:
Abstract:
Totaal:
34
9
2
2
63
21
6
8
181
34
4
12
49
5
1
13
Filter: Humans / 2000 – 2013/ FFT
Web of Science (in TOPIC): ((“Vascular access devices” OR “Totally implantable venous access devices” OR “Totally implantable venous access port” OR “Port catheter” OR “Vascular access ports” OR “Venous access ports” OR “Vascular access device*” OR “Totally implantable venous access device*” OR “Totally implantable venous access port*” OR “Port cathet*” OR “Vascular access port*” OR “Venous access port*” ) AND (“Hematologic tests” OR “Blood test” OR “Blood parameters” OR “Infection parameters” OR “Peripheral blood sample” OR “Central venous blood sample” OR “Hematolog*” OR “Blood*” OR “Hemato* test*” OR “Blood test*” OR “Blood paramet*” OR “Hemato* paramet*”)) Filter: 2000 – 2013/ Region/ Language/ Journal/ Exclude: “Veterinary”
Cinahl (in TX TEXT) : ((“Vascular access devices” OR “Totally implantable venous access devices” OR “Totally implantable venous access port” OR “Port catheter” OR “Vascular access ports” OR “Venous access ports” OR “Vascular access device*” OR “Totally implantable venous access device*” OR “Totally implantable venous access port*” OR “Port cathet*” OR “Vascular access port*” OR “Venous access port*” ) AND (“Hematologic tests” OR “Blood test” OR “Blood parameters” OR “Infection parameters” OR “Peripheral blood sample” OR “Central venous blood sample” OR “Hematolog*” OR “Blood*” OR “Hemato* test*” OR “Blood test*” OR “Blood paramet*” OR “Hemato* paramet*”)) Filter: Journals/ 2000 - 2013
Science Direct (in ALL TEXT): ((“Vascular access devices” OR “Totally implantable venous access devices” OR “Totally implantable venous access port” OR “Port catheter” OR “Vascular access ports” OR “Venous access ports” OR “Vascular access device*”) AND (“Hematologic tests” OR “Blood test” OR “Blood parameters” OR “Infection parameters” OR “Peripheral blood sample” OR “Central venous blood sample” OR “Hematolog*” OR “Blood*” OR “Hemato* test*” OR “Blood test*” OR “Blood paramet*” OR “Hemato* paramet*”)) Filter: 2000 – 2013
Re-uptake:
0
Snowball:
0
Totaal:
13
73
Onderzoeksvraag 2: Databank:
Aantal:
Titel:
Abstract:
Totaal:
PubMed (in ALL FIELDS): ("Vascular access devices"[MeSH] OR "Vascular access devices" OR "Totally implantable venous access devices" OR "Totally implantable venous access port" OR "Port catheter" OR "Vascular access ports" OR "Venous access ports" OR "Vascular access device*" OR "Totally implantable venous access device*" OR "Totally implantable venous access port*" OR "Port cathet*" OR "Vascular access port*" OR "Venous access port*") AND ("Hematologic tests"[Mesh] OR "Hematologic tests" OR "Blood test" OR "Blood parameters" OR "Peripheral blood sample" OR "Central venous blood sample" OR "Hematolog*" OR "Blood*" OR "Hemato* test*" OR "Blood test*" OR "Blood paramet*" OR "Hemato* paramet*" OR “Infection”[Mesh] OR “infection*”) AND ("Statistics, Nonparametric"[Mesh] OR "Statistics as Topic"[Mesh] OR “Pearson’s correlation” OR “correlation*”)
20
5
0
0
18
7
0
0
58
13
3
3
78
19
4
7
Filter: Humans / 2000 – 2013/ FFT
Web of Science (in TOPIC): (“Vascular access devices” OR “Totally implantable venous access devices” OR “Totally implantable venous access port” OR “Port catheter” OR “Vascular access ports” OR “Venous access ports” OR “Vascular access device*” OR “Totally implantable venous access device*” OR “Totally implantable venous access port*” OR “Port cathet*” OR “Vascular access port*” OR “Venous access port*” ) AND (“Hematologic tests” OR “Blood test” OR “Blood parameters” OR “Infection*” OR “Peripheral blood sample” OR “Central venous blood sample” OR “Hematolog*” OR “Blood*” OR “Hemato* test*” OR “Blood test*” OR “Blood paramet*” OR “Hemato* paramet*”) AND ("Statistics, Nonparametric" OR "Statistic*” OR “Pearson’s correlation” OR “correlation*”)
Filter: 2000 – 2013/ Region/ Language/ Journal/ Exclude: “Veterinary”
Cinahl (in TX TEXT) : (“Vascular access devices” OR “Totally implantable venous access devices” OR “Totally implantable venous access port” OR “Port catheter” OR “Vascular access ports” OR “Venous access ports” OR “Vascular access device*” OR “Totally implantable venous access device*” OR “Totally implantable venous access port*” OR “Port cathet*” OR “Vascular access port*” OR “Venous access port*” ) AND (“Hematologic tests” OR “Blood test” OR “Blood parameters” OR “Infection*” OR “Peripheral blood sample” OR “Central venous blood sample” OR “Hematolog*” OR “Blood*” OR “Hemato* test*” OR “Blood test*” OR “Blood paramet*” OR “Hemato* paramet*”) AND ("Statistics, Nonparametric" OR "Statistic*” OR “Pearson’s correlation” OR “correlation*”)
Filter: Journals/ 2000 - 2013
Science Direct (in ALL TEXT): ((“Vascular access devices” OR “Totally implantable venous access devices” OR “Totally implantable venous access port” OR “Port catheter” OR “Vascular access ports” OR “Venous access ports” OR “Vascular access device*” OR “Totally implantable venous access device*” OR “Totally implantable venous access port*” OR “Port cathet*” OR “Vascular access port*” OR “Venous access port*” ) AND (“Hematologic tests” OR “Blood test” OR “Blood parameters” OR “Infection*” OR “Peripheral blood sample” OR “Central venous blood sample” OR "Hematolog*" OR "Blood*" OR "Hemato* test*" OR "Blood test*" OR "Blood paramet*" OR "Hemato* paramet*") AND ("Statistics, Nonparametric" OR "Statistic*" OR "Pearson’s correlation" OR "correlation*"))
Filter: 2000 – 2013
Re-uptake:
0
Snowball:
5
Totaal:
12
74
Onderzoeksvraag 3: Databank:
Aantal:
Titel:
Abstract:
Totaal:
PubMed (in ALL FIELDS): ("Causality"[Mesh] OR “Causality” OR “Caus*” OR “Predispos* factor*” OR “Enabl* factor*” OR “Reinforc* factor*” OR “Confounding factors (Epidemiology)”[Mesh] OR “Confounding factor*”) AND ("Vascular Access Devices"[Mesh] OR "Vascular access devices" OR "Totally implantable venous access devices" OR "Totally implantable venous access port" OR "Port catheter" OR "Vascular access ports" OR "Venous access ports" OR "Vascular access device*" OR "Totally implantable venous access device*" OR "Totally implantable venous access port*" OR "Port cathet*" OR "Vascular access port*" OR "Venous access port*") AND (“Infection”[Mesh] OR “infection*”)
12
5
3
3
27
13
4
7
23
11
4
11
438
72
16
27
Filter: Humans / 2000 – 2013/ FFT
Web of Science (in TOPIC): (“Causality” OR “Caus*” OR “Predispos* factor*” OR “Enabl* factor*” OR “Reinforc* factor*” OR “Confounding factor*”) AND (“Vascular access devices” OR “Totally implantable venous access devices” OR “Totally implantable venous access port” OR “Port catheter” OR “Vascular access ports” OR “Venous access ports” OR “Vascular access device*” OR “Totally implantable venous access device*” OR “Totally implantable venous access port*” OR “Port cathet*” OR “Vascular access port*” OR “Venous access port*”) AND (“Infection*”)
Filter: 2000 – 2013/ Region/ Language/ Journal/ Exclude: “Veterinary”
Cinahl (in TX TEXT) : (“Causality” OR “Caus*” OR “Predispos* factor*” OR “Enabl* factor*” OR “Reinforc* factor*” OR “Confounding factor*”) AND (“Vascular access devices” OR “Totally implantable venous access devices” OR “Totally implantable venous access port” OR “Port catheter” OR “Vascular access ports” OR “Venous access ports” OR “Vascular access device*” OR “Totally implantable venous access device*” OR “Totally implantable venous access port*” OR “Port cathet*” OR “Vascular access port*” OR “Venous access port*”) AND (“Infection*”)
Filter: Journals/ 2000 - 2013
Science Direct (in ALL TEXT): ((“Causality” OR “Caus*” OR “Predispos* factor*” OR “Enabl* factor*” OR “Reinforc* factor*” OR “Confounding factor*”) AND (“Vascular access devices” OR “Totally implantable venous access devices” OR “Totally implantable venous access port” OR “Port catheter” OR “Vascular access ports” OR “Venous access ports” OR “Vascular access device*” OR “Totally implantable venous access device*” OR “Totally implantable venous access port*” OR “Port cathet*” OR “Vascular access port*” OR “Venous access port*”) AND (“Infection*”))
Filter: 2000 – 2013 / Journal only
Re-uptake:
3
Snowball:
9
Totaal:
39
75
Onderzoeksvraag 4: Databank:
Aantal:
Titel:
Abstract:
Totaal:
PubMed (in ALL FIELDS): ("Clinical Laboratory Techniques"[Mesh] OR “Laboratory test*”) AND ("Vascular Access Devices"[Mesh] OR "Vascular access devices" OR "Totally implantable venous access devices" OR "Totally implantable venous access port" OR "Port catheter" OR "Vascular access ports" OR "Venous access ports" OR "Vascular access device*" OR "Totally implantable venous access device*" OR "Totally implantable venous access port*" OR "Port cathet*" OR "Vascular access port*" OR "Venous access port*")
Filter: Humans / 2000 – 2013/ FFT
12
8
1
1
2
1
1
2
3
1
0
2
284
21
4
6
Web of Science (in TOPIC): ("Clinical Laboratory Techniques" OR “Laboratory test*”) AND (“Vascular access devices” OR “Totally implantable venous access devices” OR “Totally implantable venous access port” OR “Port catheter” OR “Vascular access ports” OR “Venous access ports” OR “Vascular access device*” OR “Totally implantable venous access device*” OR “Totally implantable venous access port*” OR “Port cathet*” OR “Vascular access port*” OR “Venous access port*”)
Filter: 2000 – 2013/ Region/ Language/ Journal/ Exclude: “Veterinary”
Cinahl (in TX TEXT) : ("Clinical Laboratory Techniques" OR “Laboratory test*”) AND (“Vascular access devices” OR “Totally implantable venous access devices” OR “Totally implantable venous access port” OR “Port catheter” OR “Vascular access ports” OR “Venous access ports” OR “Vascular access device*” OR “Totally implantable venous access device*” OR “Totally implantable venous access port*” OR “Port cathet*” OR “Vascular access port*” OR “Venous access port*”)
Filter: Journals/ 2000 - 2013
Science Direct (in ALL TEXT): (("Clinical Laboratory Techniques" OR “Laboratory test*”) AND (“Vascular access devices” OR “Totally implantable venous access devices” OR “Totally implantable venous access port” OR “Port catheter” OR “Vascular access ports” OR “Venous access ports” OR “Vascular access device*” OR “Totally implantable venous access device*” OR “Totally implantable venous access port*” OR “Port cathet*” OR “Vascular access port*” OR “Venous access port*”))
Filter: 2000 – 2013 / Journal only
Re-uptake:
1
Snowball:
2
Totaal:
9
76
ONDERZOEKSVRAAG 1
13
ONDERZOEKSVRAAG 2
12
ONDERZOEKSVRAAG 3
39
ONDERZOEKSVRAAG 4
9
73
17 Reviews
56 Individuele studies
Dubbele reviews (n = 2) Geen beschreven onderzoeksmethodologie (n = 3)
Dubbele studies (n = 37)
Outcome niet relevant (n = 2) 10
19
29
77
Study
Conflict of interest stated
Likelihood of publication bias assessed
Appropriate methods to combine findings
Scientific quality appropriate
Scientific quality assessed and documented
Characteristics of included studies provided
List of studies provided
Status of publication used as inclusion criteria
Comprehensive literature search provided
Duplicate study selection
Design provided
Bijlage II: Beoordeling methodologische kwaliteit van de geïncludeerde reviews
Crit 1 Crit 2 Crit 3 Crit 4 Crit 5 Crit 6 Crit 7 Crit 8 Crit 9 Crit 10 Crit 11
Di Carlo et al., 2010
1
1
1
1
1
1
0
0
1
0
0
7
Lebeaux et al., 2014
1
0
1
0
1
1
0
0
0
0
1
5
Dreesen et al., 2013
1
1
1
0
1
1
1
1
0
0
0
7
Meek, 2011
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
2
Singhal, 2010
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
2
Walser, 2012
0
0
0
0
1
1
0
0
1
1
1
5
Zhang et al., 2013
1
0
0
0
1
1
0
0
0
0
1
4
Zingg et al., 2008
1
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
3
Eggiman et al., 2004
1
0
0
0
1
1
0
0
1
0
1
5
Lebeaux et al., 2010
1
0
0
0
1
0
0
1
0
0
1
4
78
Bijlage III: Analysevoorschrift A1527 UZ Gent
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
Bijlage IV: Informatiebrief voor de patiënt
89
90
Bijlage V: Informatie- en toestemmingsformulier voor de patiënt
Consent formulier voor de patiënt Naam Investigator: Dr. C. Randon (d 2 6148) Plaats waar de studie zal doorgaan : UZ Gent
Werd het doel, opzet, voor - en nadelen van deze studie behoorlijk uitgelegd? Ja Nee Werd mij de mogelijkheid geboden om het bijgevoegd informatieformulier te lezen, hierover eventueel vragen te stellen en werd mij een kopij hiervan ter inzage aangeboden? Ja Nee Ik ben akkoord dat in kader van deze studie contact wordt opgenomen met mijn huisarts en/of behandelende arts. Ja Nee Ben ik bereid tot vrijwillige deelname in deze studie? Ja Nee
Wie heeft deze informatie aan mij doorgegeven : …………………………………………….. Ik ben inhoudelijk geïnformeerd over deze studie op (datum) …./…./….
Handtekening :
Uur :
Datum : Uur : (persoonlijk in te vullen)
Naam voluit a.u.b. :
Handtekening (Sub)investigator :
Datum :
(die toestemming behandelt) Naam :
91
Bijlage VI: Vragenlijst SPOORT Referentieteam intraveneuze katheterzorg
Referentieteam Intraveneuze Katheterzorg
□
KLINISCHE INFECTIE (RIZIV)
□
GEEN INFECTIE
VERWIJDEREN POORTEN IN OK Datum: …………………………………………………………….
Arts: ……………………………………………………………
Initialen patiënt: ………………………………………………
M/V
Adremanummer: ……………………………………………..
Verwijzende discipline: ………………………………
Datum plaatsing poort: …………………………………………………………. 1e poort? JA / NEE Methode van plaatsing: □ Denudatie vena jug ext □ Denudatie vena cefalica □ Andere
□ Punctie vena jugularis interna □ Punctie vena subclavia
Lokalisatie van de poort: LINKS / RECHTS Type poort: □ □ □ □
Enkel □ Dubbel Braun □ Bard □ Smith Titanium □ Kunststof □ Titanium + kunststof Silicone katheter □ Polyurethaan katheter
Toegediend via poort:
□ Chemotherapie □ Antibiotica
□ TPN □ Andere
Reden van verwijdering: □ Lek / deconnectie □ Katheterinfectie □ Thrombose □ Totale occlusie □ Niet meer in gebruik □ Andere: …………………………………… Reflux van bloed: JA / NEE Complicaties in het verleden:
□ Sepsis
□ Occlusie □ Andere: ……………………………………
BACTERIOLOGIE: □ 1 hemocultuur aeroob poort □ 1 hemocultuur aeroob perifeer □ Kathetertip □ 1 wisser inhoud poort op bloedplaat smeren □ 1 wisser in milieu verzenden UITZICHT POORT / INHOUD Kleur: …………………………………………………………………….. Beslag: □ Geen □ Weinig □ 50% □ 100% Peroperatieve bevindingen: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… AANVRAAGFORMULIER BACTERIOLOGIE BIJVOEGEN Dr Randon C.
[email protected]
92
Bijlage VII: Interpretatie Cramer’s V Cramer’s V: Range [0 – 1] .0
Geen verband
.25
Zwak verband
.50
Matig sterk verband
.75
Sterk verband
1
Volledige samenhang
93
