UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar

UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2011-2012

HET EFFECT VAN FINANCIELE INCENTIVES VOOR FYSIEKE ACTIVITEIT AANGEBODEN DOOR BELGISCHE ZIEKENFONDSEN

Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in het management en het beleid van de gezondheidszorg

Door Stijn De Kesel

Promotor: Prof. Dr. Annemans

Abstract Probleemstelling: In de gezondheidszorg worden we in stijgende mate geconfronteerd met chronische ziekten zoals hartziekten, diabetes, kanker, enz. Een levensstijl met beweging kan helpen deze problemen te voorkomen. Verschillende instellingen dringen aan tot meer fysieke activiteit en formuleren daaromtrent gerichte doelen. Er wordt continu gezocht naar methodes om de bevolking fysiek actiever te maken. Eén van die methodes om dat te bewerkstelligen is het aanbieden van een financiële incentive voor fysieke activiteit. Doelstelling: De meeste Belgische ziekenfondsen bieden zo’n financiële incentive aan voor hun leden. In deze masterproef proberen we na te gaan of dergelijk financiële incentive mensen ook weldegelijk aanzet tot (meer) fysieke activiteit. Methode: Aan de hand van een literatuurstudie probeerden we na te gaan welke de verschillende maatregelen zijn om fysieke activiteit te verhogen en keken we wat het effect is van financiële incentives voor gedragsverandering. Door middel van een enquête onderzochten we de mate van fysieke activiteit en de invloed van de aangeboden financiële incentives. Onderzoeksbevindingen: Het onderzoek (met 182 respondenten) toonde geen significante relatie aan tussen het aanbieden van een financiële incentive en deelname aan fysieke activiteit. Wel bleek er een significant verschil in de relatie tussen de groep die op de hoogte is van het aanbod van hun ziekenfonds en deelname aan fysieke activiteit. Bij de groep die op de hoogte is, merken we meer deelname aan fysieke activiteit. Conclusie: financiële incentives kunnen helpen om de fysieke activiteit te verhogen doch er dient verder gezocht te worden naar methodes om fysieke activiteit te verhogen.

Trefwoorden: 'Financiële incentives', 'Fysieke activiteit', 'Gedragsverandering' en 'Ziektekostenverzekering' Aantal woorden masterproef: 14303 (exclusief bijlagen en bibliografie)

Het effect van financiële incentives voor fysieke activiteit, aangeboden door Belgische ziekenfondsen

Inhoudsopgave Abstract Inhoudsopgave .............................................................................................................. p. 1 Lijst van tabellen ...........................................................................................................p. 4 Lijst van figuren ............................................................................................................ p. 5 Lijst van bijlagen ...........................................................................................................p. 6 Lijst van afkortingen ......................................................................................................p. 7 Woord vooraf ................................................................................................................ p. 9 Inleiding ...................................................................................................................... p. 11 1. Probleemstelling .....................................................................................................p. 13 2. Maatregelen om fysieke activiteit te verhogen ....................................................... p. 14 2.1 Reviews die meerdere methodes met elkaar vergelijken op doeltreffendheid p. 14 2.2 Reviews die één methode onder de loep nemen .............................................. p. 19 2.2.1 Pedometers ............................................................................................... p. 19 2.2.2 Point-of-decision prompts ........................................................................p. 20 2.2.3 Ouders betrekken in het verhogen van fysieke activiteit bij jongeren .....p. 21 2.2.4 Verwijzingsschemas voor oefening ......................................................... p. 21 2.2.5 Conclusie ..................................................................................................p. 21 3 Financiële incentives voor gedragsverandering ...................................................... p. 22 3.1 Individuele onderzoeken .................................................................................. p. 26 3.2 Reviews ............................................................................................................ p. 28 3.3 Ethische bezwaren m.b.t. financiële incentives voor gedragsverandering ......p. 29

Stijn De Kesel

Promotor: prof. dr. Annemans

1


3.4 Besluit .............................................................................................................. p. 31 4 Financiële incentives voor fysieke activiteit ........................................................... p. 31 4.1 “Getting Switzerland to move” en “Allez Hop” .............................................. p. 32 4.1.1 Oorspronkelijk artikel .............................................................................. p. 32 4.1.2 Evaluatie ...................................................................................................p. 32 4.2 Gym-korting in Oostenrijk ............................................................................... p. 33 4.3 Incentive gebaseerd programma in Zuid-Afrika .............................................. p. 34 4.4 Fitness pays ......................................................................................................p. 34 4.5 Silver Sneakers ................................................................................................ p. 34 5 Onderzoek ................................................................................................................ p. 35 5.1 Inleidend .......................................................................................................... p. 36 5.1.1 Systeem ziekteverzekering in België ....................................................... p. 36 5.1.2 Financiële incentives voor fysieke activiteit ............................................ p. 37 5.2 Onderzoeksvragen en methodiek .....................................................................p. 37 5.3 Gegevens .......................................................................................................... p. 39 5.3.1 Gezinsgegevens ........................................................................................ p. 39 5.3.2 Gegevens met betrekking tot fysieke activiteit ........................................p. 40 5.3.3 Gegevens met betrekking tot de ziekenfondsen .......................................p. 43 5.4 Onderzoek van de hypothesen .........................................................................p. 47 5.4.1 Nulhypothese 1 ........................................................................................ p. 47 5.4.2 Nulhypothese 2 ........................................................................................ p. 49 5.4.3 Afgeleid onderzoek: de norm voor fysieke activiteit ............................... p. 51

Stijn De Kesel


2


6 Discussie .................................................................................................................. p. 52 6.1 Het nut van financiële incentives voor fysieke activiteit door Belgische ziekenfondsen ........................................................................................................p. 52 6.2 De informatie over de incentive .......................................................................p. 55 6.3 Het effectief aanvragen .................................................................................... p. 55 6.4 Veranderen van ziekenfonds in functie van dergelijk incentive ...................... p. 56 6.5 Beperkingen .....................................................................................................p. 56 6.5.1 De respondenten ....................................................................................... p. 56 6.5.2 Het online-programma ............................................................................. p. 57 6.5.3 Duidelijkheid in definities ........................................................................p. 57 6.5.4 Verwerking van antwoorden ....................................................................p. 58 6.6 Aanbevelingen .................................................................................................p. 58 7 Conclusie ................................................................................................................. p. 59 8 Literatuurlijst ........................................................................................................... p. 61 8.1 Artikels waarnaar verwezen werd .....................................................................p. 61 8.2 Artikels die gebruikt werden ter inspiratie ....................................................... p. 67

Stijn De Kesel


3


Lijst van tabellen Tabel 1: De zeven eigenschappen van stimulerende structuren en het bereik van de attributen voor elke functie .......................................................................................... p. 24 Tabel 2: Biedt incentive aan in relatie tot georganiseerde fysieke activiteit per gezin (kruistabel) ................................................................................................................... p. 48 Tabel 3: Aantal uur georganiseerde fysieke activiteit per gezin .................................p. 48 Tabel 4: Op de hoogte in relatie tot georganiseerde fysieke activiteit per gezin (kruistabel) ................................................................................................................... p. 50 Tabel 5: Aantal uur georganiseerde fysieke activiteit per gezin versies op de hoogte ........ .....................................................................................................................................p. 50

Stijn De Kesel


4


Lijst van figuren Figuur 1: Kader tot identificatie van fysieke activiteit naar Kahn et al. (2002) .......... p. 15 Figuur 2: Conceptueel kader van Stone et al. (2002) .................................................. p. 23 Figuur 3: Aantal gezinsleden ....................................................................................... p. 39 Figuur 4: Verdeling leeftijd ......................................................................................... p. 40 Figuur 5: Minderjarigen versus meerderjarigen .......................................................... p. 40 Figuur 6: Deelname aan fysieke activiteit in % (verdeling 1) .....................................p. 41 Figuur 7: Deelname aan fysieke activiteit in % (verdeling 2) .....................................p. 41 Figuur 8: Gemiddeld aantal uur fysieke activiteit bij alle respondenten ..................... p. 42 Figuur 9: Verdeling ziekenfondsen volgens respondenten .........................................p. 44 Figuur 10: Verdeling ziekenfondsen volgens RIZIV (2010) ......................................p. 44 Figuur 11: Reden niet op de hoogte ............................................................................ p. 45 Figuur 12: Reden waarom niet aangevraagd wordt ..................................................... p. 45 Figuur 13: Bevraging bij ziekenfondsen die een financiële incentive aanbieden in % ....... .....................................................................................................................................p. 46 Figuur 14: Reden om niet te veranderen .....................................................................p. 46 Figuur 15: Relatie aanbod van incentive versus aantal uur georganiseerde fysieke activiteit per gezin .......................................................................................................p. 49 Figuur 16: Relatie aanbod van incentive versus aantal uur georganiseerde fysieke activiteit per gezin .......................................................................................................p. 51

Stijn De Kesel


5


Bijlagen Bijlage 1: Mails in functie van literatuurstudie Bijlage 2: Overzicht van financiële incentives voor fysieke activiteit per ziekenfonds Bijlage 3: Oproep bevraging sport en mutualiteit Bijlage 4: Online bevraging Bijlage 5: Statistische testen in SPSS

Stijn De Kesel


6


Lijst van afkortingen Aids

Acquired immune deficiency syndrome

AV

Aanvullende verzekering

BM

Bond Moyson

bv.

bijvoorbeeld

cfr.

confer

CM

Christelijke Mutualiteit

d.i.

dit is

e.d.

en dergelijke

enz.

enzovoort

et al.

en anderen

etc.

et cetera

FA

fysieke activiteit

HIV

Humaan Immunodeficiëntie Virus

HIZV

Hulpkas voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering

i.f.v.

in functie van

IOC

Internationaal Olympisch Comité

ITN

Insecticide Treated bed Net

LM

Liberale Mutualiteit

m.a.w.

met andere woorden

m.b.t.

met betrekking tot

n

aantal

Stijn De Kesel


7


NMBS

Nationale Maatschappij voor Belgische Spoorwegen

NVSM

Nationaal Verbond der Socialistische Mutualiteiten

NZ

Neutraal Ziekenfonds

OZ

Onafhankelijk Ziekenfonds

p

kans

p.

pagina

pp

pagina's

prof. dr.

professor doctor

RCT

Randomized Controlled Trial

RIZIV

Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering

sd

standaard deviatie

SES

Sociaal Economische Status

SPSS

Statistical Package for the Social Sciences

Std. Dev. Standaard Deviatie USD

US Dollar

vol

volume

vs

versus

Stijn De Kesel


8


Woord Vooraf Vreemd, maar een woord vooraf wordt het laatst geschreven… Je schrijft het wanneer de masterproef af is. Wanneer je denkt: ‘nu mag het eindelijk gelezen worden, het is af’. Het wordt als laatste geschreven omdat je ook beseft dat zonder de hulp en steun van vele mensen, het werk niet af was geweest. Een aantal mensen wil ik in dit kader toch zeker vernoemen. Vooreerst wil ik prof. dr. Annemans bedanken voor zijn geduld. Ik heb lang gewerkt aan deze masterproef. Toch kon ik steeds terecht met mijn vragen en opmerkingen. De gesprekken die ik had met de professor hebben me steeds geholpen om verder te gaan met de masterproef. Ik wil ook prof. dr. Stamm H.P. en prof. dr. Hurley bedanken. Zij beschreven in het verleden reeds initiatieven met betrekking tot financiële incentives voor fysieke activiteit. Toen ik hen mailde met vragen antwoordden zij op zeer korte tijd. Hun antwoorden werden meegenomen in de masterproef. Mijn dank gaat ook uit naar mijn ouders (Christine Vandenberghe en Jean Paul De Kesel) die me van het begin af aan geholpen hebben door altijd alles te lezen. Sommige stukken zijn soms nadien nog volledig veranderd, toch bleven ze steeds vol goede moed de stukken lezen. Dat zij mijn werk telkens lazen, was zeer belangrijk. Door het schrijven en herschrijven van teksten lees je vaak over je eigen fouten en werden bepaalde gedachtenconstructies totaal ongrijpbaar voor derden. Zij leidden dit in goede banen. Ook mijn broer, Hannes De Kesel, verdient een eervermelding. Hij schreef voor mij het computerprogramma waardoor ik mijn bevraging op relatief snelle en vlotte manier onder een grote groep kandidaat-respondenten kon verspreiden. Maar liefst 182 gezinnen beantwoordden de enquête. Ook een aantal vrienden hielpen actief mee om het werk tot een goed einde te brengen. Tessa Vanhecke en Katrijn Roos lazen en becommentarieerden de voorstelling van mijn onderwerp. Benjamin Delanote las het corpus na. Voor mij was dit laatste zeker niet

Stijn De Kesel


9


gemakkelijk. Hoewel ik wist dat ze dit zeer objectief zouden doen, boezemde het mij toch angst in. Zij hebben deze taak zeer constructief op zich genomen. Tot slot wil ik me in dit dankwoord ook verontschuldigen! Verontschuldigen bij mijn familie en vrienden voor het gebrek aan ‘quality-time’ met hen. Dit tijdens het schrijven van deze masterproef, maar ook tijdens het volgen van de volledige masterstudie. In deze periode toonde ik te weinig initiatief en betrokkenheid. Toch bleven zij mij het ganse traject door steunen door hun initiatief name en betrokkenheid. Ik wil hen daarvoor dan ook danken. Dankjewel! Stijn De Kesel

Stijn De Kesel


10


Inleiding Als trainer in een sportclub met veel leden word ik vaak geconfronteerd met een document waarbij ouders mij vragen het te laten ondertekenen door het bestuur. Met dat ondertekend document kunnen ouders dan een stuk van het lidgeld, dat ze betaalden voor de sportclub, terugkrijgen van hun ziekenfonds. Ik weet ook dat bij inschrijving in de club, het bestuur de ouders inlicht over deze mogelijkheid. In het begin bleken veel mensen niet op de hoogte van deze mogelijkheid. En ik moet toegeven dat ook ik het niet wist via mijn ziekenfonds, maar pas nadat één van de ouders het mij vroeg. Voor mijn masterproef wilde ik dit thema dan ook onder de loep nemen. Ik wilde nagaan of dergelijke tussenkomst helpt om mensen aan het sporten te brengen. In het vooronderzoek, dat ik deed om een zelfgekozen thema te onderbouwen, merkte ik dat verschillende ziekenfondsen dergelijke financiële tussenkomst aanbieden. Dit doen ze telkens met andere regels en voorwaarden. Die voorwaarden hebben meestal betrekking op leeftijd en type sportclub. Andere ziekenfondsen boden het dan weer niet aan. Prof. dr. Annemans was bereid promotor te zijn voor dit thema. Samen besloten we, na een literatuurstudie, een bevraging te doen bij particulieren naar hun sportieve activiteiten en of ze op de hoogte waren dat hun ziekenfonds een dergelijke financiële prikkel aanbiedt. Tijdens de literatuurstudie bleek dat er nog weinig onderzoek gedaan is naar financiële incentives voor fysieke activiteit. De meeste artikels die gevonden werden waren trouwens gebaseerd op onderzoeken in de Verenigde Staten. Dit vonden we minder geschikt aangezien de ziektekostenverzekeringen er in hoofdzaak door de werkgever worden betaald. Ook werden weinig reviews gevonden die het effect van dergelijke financiële incentives berekenen. Daarom besloten we om het thema via een omweg te onderzoeken. Na een korte inleiding over het nut van fysieke activiteit, beschrijven we maatregelen om fysieke activiteit te verhogen. Verschillende methodes en maatregelen komen hier aan bod. Vervolgens geven we weer wat in de literatuur te vinden is over financiële incentives voor gedragsverandering. Het gaat hier om methodes maar ook

Stijn De Kesel


11


randvoorwaarden en het nut of effect van dergelijk incentive. In een volgend stuk gaan we toch ook eens in op een aantal onderzoeken die reeds gebeurden met betrekking tot dit onderwerp. Voor het onderzoek werd gekozen om de bevraging niet te verdelen in de sportclub waar ik trainer ben omdat we dan te weinig mensen zouden aantreffen die niet sporten. We wilden het onderzoek ruimer voeren. Daarom werd een website gemaakt met een online bevraging. Deze bevraging werd ingevuld door 182 gezinnen. Dit is goed voor 539 personen. Deze populatie leek ons voldoende groot om er een aantal resultaten uit te halen. We formuleerden antwoorden op twee onderzoeksvragen: 

Is er een relatie tussen het ‘aanbieden van een incentive voor fysieke activiteit’ en het al dan niet deelnemen aan fysieke activiteit op georganiseerde basis;



Is er een relatie tussen het ‘op de hoogte zijn van de financiële incentive’ en het al dan niet deelnemen aan fysieke activiteit op georganiseerde basis.

Naast deze twee onderzoeksvragen worden nog een aantal afgeleide resultaten besproken. Vóór het besluit worden de verzamelde gegevens besproken en de onderzoeksvragen nog bediscussieerd.

Stijn De Kesel


12


1

Probleemstelling

In de literatuur wordt fysieke activiteit steevast geassocieerd met gezondheidsvoordeel in de vorm van een verminderde kans op hartziekten, diabetes, osteoporose, hypertensie, bepaalde vormen van kanker, obesitas (dit is een niet limitatieve lijst) en een gestegen kwaliteit van leven, ook op psychisch vlak. (Finkelstein, Brown, Brown, Buchner, 2008; Glenn, 2006; Herman et al., 2006; Lu et al., 2008; Phillips, 2002; Prat, Macera, Sallis, O’Donnel, Frank, 2004; Schmidt, 2008; Stamm, Lamprecht, Somaini, Peters, 2001; Stein, Shakour, Zuidema, 2000; Twisk, 2001; Warburton, Nicol, Bredin, 2006). De Wereldgezondheidsorganisatie (verder WHO) rangschikt fysieke inactiviteit immers als de vierde belangrijkste risicofactor voor alle sterfgevallen wereldwijd (WHO, 2010). Fysieke activiteit draagt volgens Warburton et al. (14 maart 2006) bij tot zowel primaire als secundaire preventie van verschillende chronische ziektes en tot een verlaagd risico op vroegtijdig overlijden. Daarnaast wordt aangegeven dat de mate van fysieke activiteit bij de westerse bevolking daalt of ronduit te laag is (Finkelstein et al., 2008; Glenn, 2006; Herman et al., 2006; Lambert et al., 2009; Lu et al., 2008; Prat et al., 2004; Stamm et al., 2001; Strum, 2005; Twisk, 2001; Warburton et al., 14 maart 2006). In al deze artikels worden maatregelen om fysieke activiteit te verhogen dan ook aangemoedigd. “Algemeen wordt momenteel aangenomen dat 30 minuten (of meer) matig tot sterk intensieve lichamelijke activiteit op de meeste, bij voorkeur alle, dagen van de week nodig is” (Saris et al., 2003, p. 111). De meeste wetenschappers erkennen dat zeer weinig mensen aan deze richtlijn voldoen. Hagberg & Lindholm (2005) stellen dat een kleine verhoging van fysieke activiteit reeds kan voldoende zijn voor het verbeteren van gezondheid. De onderzoekers stellen daarnaast dat ‘plezier beleven’ ook een belangrijke factor is om het beoefenen van fysieke activiteit vol te houden. Verschillende ziekenfondsen in Vlaanderen zetten hun leden aan om aan fysieke activiteit te doen. De meeste doen dit door financiële incentives aan te bieden. In deze masterproef zoeken we uit of dergelijke maatregel effect heeft op het al dan niet beoefenen van fysieke activiteit. In dit onderzoek meten we niet alleen of het aanbieden van een financiële incentive in relatie staat met het uitoefenen van fysieke activiteit. Ook kijken we of mensen die op de hoogte zijn van het aanbod ook fysiek actief zijn.

Stijn De Kesel


13


2

Maatregelen om fysieke activiteit te verhogen

In de literatuur werden reeds verschillende maatregelen om fysieke activiteit te promoten bestudeerd. In het volgende deel proberen we door middel van een overzicht van reviews niet alleen na te gaan welke maatregelen worden beschreven, maar ook wat de verschillende reviews aangeven over de efficiëntie van de verschillende maatregelen. De reviews werden gezocht met de zoekmachine ‘pubmed’. De mesh terms die gebruikt werden in pubmed waren de volgende: ‘Motor activity’, ‘Physical activity’, ‘Physical fitness’,

‘Physical

exercise’,

‘Sports’,

‘Leisure

time

physical

activity’,

‘Cardiorespiratory fitness’, ‘Sedentary lifestyle’, ‘Inactivity’, ‘Leisure activities’, ‘Exercise’, ‘Physical endurance’, ‘Health promotion’, ‘Intervention’, ‘Prevention’, ‘Physical activity promotion’, ‘Motivation’, ‘Promotion’, ‘Risk-reduction behavior’, ‘Lifestyle motivation’, ‘Preventive health service’ en ‘Public health practice’. In de zoekformule werden ook reeds een aantal mesh termes geëxcludeerd: ‘Employer & Employee’ (om een werknemers – werkgevers relatie en daarmee samenhangende eventuele machtsrelatie uit te sluiten), ‘HIV & aids’, ‘Injury’, ‘Diet’ (deze om eventuele reeds bestaande ziektes uit te sluiten). Er werd gezocht naar artikels over ‘mensen’ in het Nederlands, Frans, Engels of Duits. Het moest ook gaan om reviews van maximum 10 jaar oud. Deze zoekopdracht bracht 158 artikels op na het invoeren van een aantal beperkingen. De artikels werden vervolgens geselecteerd op basis van titel en/ of abstract. Bij de artikels die interessant leken maakten we ook gebruik van de sneeuwbal methode, aangeboden door pubmed zelf. Uiteindelijk werden 11 artikels weerhouden. Deze artikels konden vervolgens worden onderverdeeld in twee groepen reviews. De groepen worden hieronder afzonderlijk besproken. Enerzijds vinden we reviews die de verschillende maatregelen onderling op hun doeltreffendheid met elkaar vergelijken. In de andere groep vinden we een groep van reviews die verschillende artikels van één enkele methode met elkaar vergeleken.

2.1 Reviews die meerdere methodes met elkaar vergelijken op doeltreffendheid In deze groep werden verschillende artikels gevonden. Al deze artikels kwamen echter met een gelijkaardige onderverdeling van de verschillende maatregelen. Het eerste

Stijn De Kesel


14


artikel dat een grote onderverdeling1 maakte dateert van 2002 (Kahn et al., 2002). Ook de resultaten komen in grote lijnen overeen. Een schematisch voorstelling is te zien in figuur 1 In de onderverdeling vinden we drie grote groepen terug met enkele kleinere subverdelingen. Information

Based

Intervention

Behavioural

Physical

Health

& Social

Activity

outcome

Facilities

&

Activities Figuur 1: Kader tot identificatie van FA naar Kahn et al. (2002)

Vooreerst zijn er benaderingen die gericht zijn op het aanbieden van informatie. Die informatie moet niet alleen de voordelen aantonen van het verhogen van fysieke activiteit, maar moet ook het bewustzijn verhogen van de mogelijkheid dat fysieke activiteit kan verhoogd worden. Daarnaast moet het ook uitleggen welke methodes er zijn om eventuele barrières en negatieve gevoelens jegens fysieke activiteit te voorkomen. Het ultieme doel is dat fysieke activiteit voor een lange periode (ideaal levenslang) wordt volgehouden. In de groep van informatieve benaderingswijzen vinden we opnieuw een onderverdeling: 

“Point-of-decision prompts”: het betreft hier tekens of signalen met de bedoeling mensen op bepaalde duidelijke plaatsen een alternatief aan te bieden om alsnog aan fysieke activiteit te doen. Concreet gaat het hier meestal om een poster of bord aan een lift of roltrap met de bedoeling om mensen aan te sporen de trap te nemen. Deze methode wordt een single-component interventie genoemd (er

1

In oudere artikels werden al gelijkaardige onderverdelingen gemaakt maar deze vielen niet bij de inclusiecriteria (cfr. supra)

Stijn De Kesel


15


hoeft maar één iets te gebeuren). Ze wordt beschreven als een aan te bevelen maatregel. 

Educatieve gemeenschapsgerichte campagnes: bij dergelijke campagnes wordt een boodschap gericht aan een groot ongedifferentieerd publiek door middel van verschillende media. Het zijn goed zichtbare campagnes, met een brede basis. Ze bestaan uit meerdere interventies om fysieke activiteit te verhogen. Ook dergelijke campagnes worden sterk aanbevolen. Een voorbeeld van zo’n campagne in België is “start to run”. Deze campagne werd gevoerd, op radio, televisie, internet, maar ook via een boek, podcast, gedragen door de Vlaamse media en gesteund door een ziekenfonds,…



Massamedia campagnes: Ook hier wordt de boodschap verspreid naar een groot en relatief ongedifferentieerd publiek om de kennis te verhogen, de houding en de overtuigingen te beïnvloeden en het gedrag te veranderen. Deze categorie is echter slechts een onderdeel van de campagne hierboven beschreven. Het grote verschil met het vorige type van campagne is dat er hier geen sprake is van ondersteunende groepen en het ontbreken van ‘community events’. In de literatuur wordt voor deze methode weinig bewijskracht gevonden.



Lessenreeksen met betrekking tot gezondheid: in dergelijke gezondheidsklassen wordt informatie verschaft en vaardigheden aangeleerd om de stap tot fysieke activiteit te zetten. Ook voor deze manier wordt weinig bewijskracht gevonden.

Een tweede groep van benaderingswijzen hebben als doel in te spelen op het gedrag van mensen en het sociale karakter. 

Sport op school: Hier gaat het meestal over het opnemen van lessen lichamelijke opvoeding in het curriculum. Scholen die hier geviseerd worden zijn het lager en secundair onderwijs. Dit wordt sterk aanbevolen in de literatuur. Ook in ontwikkelingslanden werd er sterk bewijs gevonden voor de effectiviteit van deze methode. Dit laatste werd onderzocht door Hoehner et al. (2008);



Gezondheidsopvoeding: in tegenstelling tot de vorige beschrijving gaat het hier eerder om opvoeding gefocust op het verminderen van televisie kijken en videospellen spelen. Deze methode is dus eerder gericht op het verminderen van fysieke inactiviteit. Voor deze methode wordt weinig bewijs gevonden;

Stijn De Kesel


16




Sport in het hoger onderwijs of aan de universiteit: Door sport aan te bieden aan deze jongvolwassenen wordt getracht een gedragspatroon op gang te brengen dat hen aanzet tot sporten of bewegen gedurende het verdere leven;



Door

familiale

ondersteuning:

Dergelijke

interventies

proberen

het

gezondheidsgedrag te veranderen door de ondersteuning van familie- of gezinsleden te verhogen. Deze benadering gaat ervan uit dat het gezin een belangrijke bron van invloed heeft op kinderen. Het gezin dient als model voor kinderen en is met andere woorden een gepast doel voor interventies. Ook hier wordt onvoldoende bewijs gevonden in de literatuur; 

Sociale ondersteuning in gemeenschappen: deze interventies werken aan het bouwen, versterken en onderhouden van sociale netwerken. Ze gaat ervan uit dat mensen in sociale netwerken elkaar aansporen om een bepaald gedrag te veranderen, en op die manier ook meer fysieke activiteit te ondernemen. Hier is sprake van bv. een ‘buddy’ systeem. Programma’s als ‘start-to-run’ kunnen hieronder vallen. In de literatuur worden ze sterk aanbevolen;



Individueel aangepaste programma’s: deze zijn gericht op de individuele bereidheid om te veranderen. Het programma wordt met andere woorden gekoppeld aan de interesses, voorkeur en bereidheid van het individu om te veranderen. Ook deze methode wordt sterk aanbevolen.

Tot slot zijn er de omgevingsgerichte benaderingen en beleidsbenaderingen om fysieke activiteiten te verhogen. Deze programma’s zijn niet gericht op individuen maar op een volledige populatie. Ze zijn gericht op het aanbieden van mogelijkheid tot fysieke activiteit, het ondersteunen van fysieke activiteit maar ook het geven van tips om mensen een gezondere levensstijl te laten aannemen. De maatregelen worden getroffen door de betrokken overheden. Ook deze worden allemaal sterk aanbevolen. 

Het aanleggen van plaatsen of de toegang tot parken verbeteren waar aan fysieke activiteit kan gedaan worden. Dit kan gecombineerd worden met informatieve outreach-activiteiten;



Het aanpassen van verkeersbeleid en veranderingen aan infrastructuur om zich ‘niet-gemotoriseerd’ te verplaatsen;

Stijn De Kesel


17




Stedelijke planning: o Verandering van het straatzicht; o Verandering van wijk- en stadszicht.

In deze laatste methode valt bijvoorbeeld het aanleggen van voetpaden, zwembaden e.d. maar ook het vrijwaren van de veiligheid ervan. Sommige artikels richten zich ook op deelgroepen. Voor deze masterproef werd enkel de onderverdeling op basis van leeftijd gebruikt2. We maakten geen onderscheid in ‘sociaal economische status’, geslacht, e.d. Van Sluijs, Mcminn, Griffin (2007) concludeerden in hun review dat zowel bij kinderen als bij adolescenten een multi-level benadering (alle bovenstaande) noodzakelijk is om fysieke activiteit te promoten. zij merken ook op, op basis van de gebruikte studies, dat de verandering van het gedrag groter was bij adolescenten (uit het secundair onderwijs) dan bij jonge kinderen (van de lagere school). Mogelijke verklaringen hiervoor legde hij bij het feit dat jonge kinderen van nature meer bewegen dan adolescenten en bijgevolg is er bij adolescenten een groter potentieel aan verandering. De review van Conn, Minor, Burks, Rantz, Pomeroy (2003) gaf aan dat het effectief mogelijk is om via interventies de fysieke activiteit bij ouderen te verhogen. In hun review werden enkel RCT’s opgenomen die handelen over mensen van minimum 65 jaar oud. Zij besloten echter dat de juiste methode nog moet gevonden worden. Van der Bij et al. (2002) maakte een onderverdeling van interventies in drie groepen: bij de mensen thuis, in groep en educatief. De drie interventies bleken effectief ouderen aan te zetten tot verhogen van fysieke activiteit doch ze zijn allen van korte duur. Beide reviews (Conn et al., 2003; Van der Bij, Laurant, Wensing, 2002) wezen op het belang van de eerstelijnszorg. Interventies aangemoedigd door de eerste lijn zouden zeer effectief kunnen zijn omdat veel ouderen minstens één keer per jaar contact hebben met de eerste lijn (vb. de huisarts). Volgens Van der Bij et al. (2002) is dit ook omdat artsen deze mensen sterk kunnen beïnvloeden (omwille van hun status als ‘arts’).

2

Er wordt in deze masterproef een onderscheid gemaakt in leeftijden omdat sommige ziekenfondsen dit ook doen.

Stijn De Kesel


18


2.2 Reviews die één methode onder de loep nemen Tussen de artikels vinden we een aantal reviews terug die gaan om een enkelvoudige methode. De methodes die daar beschreven werden zijn de volgende: 

Het gebruik van pedometers;



Point-of-decision prompts;



Het betrekken van ouders in het verhogen van fysieke activiteit van jongeren;



Verwijzingsschema’s voor oefeningen.

Hieronder wordt van de verschillende methodes weergegeven welke conclusies werden getrokken.

2.2.1 Pedometers In 2007 schreven Bravata et al. (2007) een review over het effect van het gebruik van pedometers op fysieke activiteit. Een pedometer is een klein, relatief goedkoop apparaatje dat aan de broeksriem wordt bevestigd en dat de stappen telt. 10.000 stappen3 per dag zou voldoende zijn om de norm4 van fysieke activiteit te behalen. Naast het tellen van stappen geven sommige toestellen ook waardevolle feedback over de afgelegde afstand, de duur van activiteit en een schatting van het energieverbruik. Bravata et al. (2007) suggereren in hun commentaar dat er wel degelijk een significant samengaan is tussen het gebruik van pedometers en een stijging in fysieke activiteit (en dit tot 2000 stappen meer per dag). Er kan zelfs gesteld worden dat het gebruik van pedometers kan geassocieerd worden met een significant klinisch relevante vermindering in gewicht en bloeddruk. De beste resultaten werden gezien bij studies waar een ‘stappenagenda’ werd bijgehouden en waar duidelijke stapdoelen werden vooropgesteld. Wel werd er bij vermeld dat de onderzoeken allen van korte duur waren. Bijgevolg kan geen uitspraak worden gedaan over de invloed van het gebruik van pedometers op lange duur.

3

10.000 stappen komt +/- overeen met ongeveer vijf mijl (volgens Bravata et al. (2007)) of 8,05km (eigen berekening). 4 Norm voor volwassenen: fysieke activiteiten gedurende de meeste dagen van de week voor ten minste 30 minuten (in veel artikels beschreven waaronder Bravata et al. (2007)). Bij kinderen ligt deze norm hoger: 60 minuten matig intensieve activiteit per dag (O'Donovan et al. (2010)

Stijn De Kesel


19


Lubans, Morgan & Tudor-Locke (2009) deden een review over het gebruik van pedometers bij kinderen en adolescenten. Warburton, Nicol, Bredin (28 maart 2006) stellen in hun review zelfs dat het voor kinderen beter is, te wandelen en te lopen in plaats van bijvoorbeeld te fietsen. Dit omdat hun spierkracht nog minder ontwikkeld is (American collage of sports medicine, 2000 in Warburton et al., 28 maart 2006 ). De norm bij deze groepen ligt verschillend bij jongens en bij meisjes en zijn respectievelijk 15.000 en 12.000 stappen per dag (naar Tudor-Locke et al., 2004). Ook in deze studie wordt een significante verhoging gemerkt door het gebruik van pedometers. Zij stellen echter dat de verhoging bij lagereschoolkinderen algemeen is, waar het bij adolescenten vooral te merken is bij diegenen met een lage baseline. Ook hier werd opgemerkt dat het gebruik van pedometers alleen niet voldoende is, maar dat het gepaard moet gaan met doelen of een stappenagenda. Een belangrijke bemerking is hier opnieuw dat de onderzoeksduur nergens van lange duur was.

2.2.2 Point-of-decision prompts De verschillende reviews met betrekking tot point-of-decision prompts (vrij vertaald ‘beslissingstriggers’) verwijzen allen naar de richtlijnen met betrekking tot fysieke activiteit. Maar ze geven ook aan dat zelfs een kleine verhoging van energieverbruik een positief effect kan hebben op mensen. Het gebruik van trappen in plaats van een roltrap of een lift valt hieronder. In de reviews die enkel de point-of-decision prompts beschrijven worden wel nog enkele interessante randbemerkingen gemaakt: 

Nocon, Müller-Riemenschneider, Nitzschke & Willich (2010) geven aan dat de baseline van trapgebruik in ieder geval al hoger ligt bij liften dan bij roltrappen. De reden hiervoor is dat roltrappen steeds beschikbaar zijn terwijl er soms moet gewacht worden op een lift. Deze review geeft dan ook in zijn conclusie weer dat het effect van de interventie bewezen is wanneer de ‘prompt’ gebruikt wordt bij roltrappen. Maar hij noteert geen significant verschil in gedrag bij het gebruik van dergelijke signalen bij een lift.



Soler et al. (2010) wijzen dan weer op het belang van het terugkom-effect van mensen. Plaatsen waar mensen regelmatig(er) terugkomen zijn meer vatbaar

Stijn De Kesel


20


voor een positief effect dan andere. Volgens de auteurs van Soler et al. (2010) zijn plaatsen als luchthavens en shoppingcenters dus minder nuttig als setting dan bijvoorbeeld stations, grote winkels en burelen waar mensen geregeld terugkomen.

2.2.3 Ouders betrekken in het verhogen van fysieke activiteit bij jongeren Eén review (O’Connor, Jago, Baranowski, 2009) onderzocht het effect van het aansporen van ouders om fysieke activiteit te verhogen bij hun kinderen. De onderzoekers vertrokken immers van het standpunt dat ouders gelden als rolmodellen en kunnen bijstaan door directe betrokkenheid. Een eerdere review (Van Sluijs, E.M., 2007 in O’Connor, Jago, Baranowski, 2009) wees immers uit dat er sterk bewijs was om de familie te betrekken bij adolescenten. Deze methode bleek echter minder doeltreffend bij kinderen. Meer specifiek onderzocht men in deze review welke methodes doeltreffend kunnen zijn. Er bleek echter geen duidelijk patroon te zijn in het betrekken van familie met als doel het veranderen van gedrag met betrekking tot fysieke activiteit. Ze concluderen dat er slechts weinig bewijs is dat het betrekken van familie of ouders effectief blijkt in promoten van fysieke activiteiten bij kinderen. Dit was volgens de auteurs deels te wijten aan de heterogeniteit van de gevonden studies.

2.2.4 Verwijzingsschemas voor oefening Bij deze methode van motivatie krijgen de participanten al dan niet vanuit een gezondheidscentrum een doelgericht oefenschema ter beschikking. Uit de resultaten van de review van Morgan (2004) blijkt er weldegelijk een stijging van fysieke activiteit, doch deze is echter van korte duur. Ook is die verhoging slechts te merken in welbepaalde populaties. Het heeft vooral zijn effect bij die groepen die bijna actief zijn, d.i. net niet sedentair.

2.2.5 Conclusie In hun commentaarstuk geven Buchner & Schmid (2009) aan, dat de hoeveelheid aan onderzoek met betrekking tot het verhogen van fysieke activiteit stijgt. Doch, er wordt geen vooruitgang geboekt in effectieve stijging van fysieke activiteit bij de bevolking (naar ‘healthy people 2010’). Om toch een vooruitgang te boeken stellen Buchner & Schmid (2009) voor te zoeken naar beleidsveranderingen. In het kader hiervan zegt hij

Stijn De Kesel


21


onder andere het volgende (het betreft een vrije vertaling): “er is de behoefte om meer informatie te zoeken met betrekking tot de invloed van financiële incentives op het niveau van fysieke activiteit.” Buchner & Schmid (2009) omschrijven het inzetten van financiële incentives voor fysieke activiteit immers als een “veelbelovende stap”. In de literatuur vonden we echter geen reviews terug die dieper ingaan op deze methode.

Financiële incentives voor gedragsverandering

3

Algemeen wordt aangenomen dat mensen keuzes maken op een rationele basis. Deze redenering wordt meestal overgenomen voor gezondheid gerelateerde keuzes of gedrag (Klein & Karlawish, 2010). Mensen willen meestal wel gezond leven maar het stellen van het juiste gedrag is niet eenvoudig. “Mensen die preventieve zorg zoeken worden geconfronteerd met financiële, tijds- en psychologische kosten” (Kane, Johnson, Town, Butler, 2004, p. 327). De meeste rokers weten bijvoorbeeld wat de risico’s van hun gedrag inhouden. Toch verkiezen ze te roken omdat het huidige voordeel voor hen opweegt tegenover de toekomstige risico’s. In hun artikel geven Klein & Karlawish (2010) echter aan dat mensen onvolledig rationeel handelen. Naast de rationele keuze spelen nog andere zaken mee: moeilijk kunnen beslissen over de toekomst, emotionele overwegingen, bestaande structuren, etc. Wanneer we een ‘betere keuze’ willen bekomen, moeten we – volgens Klein & Karlawish (2010) – de omstandigheden waarin keuzes worden gemaakt aanpassen. Omstandigheden kunnen worden aangepast door externe goederen (materieel of immaterieel) aan te bieden waardoor mensen gemotiveerd worden om een gezonde beslissing te nemen voor de latere toekomst. Stone et al. (2002) beschreven een conceptueel model om mogelijke interventies op te delen. 

Herinneringen: herinneringen die patiënten kunnen aanzetten tot preventieve acties;



Feedback aan de zorgverstrekkers: oplijsting van resultaten;



Patiënten educatie en educatie van zorgverstrekkers;



Financiële incentives;



Regelgevende en wettelijke acties;

Stijn De Kesel


22




Verandering op organisatorisch vlak (vb. het organiseren van voorwacht op spoedgevallendienst, met als doel het oneigenlijk gebruik van spoed te vermijden);



Massamedia campagnes.

Ze koppelden zeven interventie componenten aan vier mogelijk doelgroepen. Figuur 2 geeft de verschillende relaties weer (het is overgenomen en vertaald van Stone et al., 2002, p. 642) Interventiecomponent

Doelgroep van

Herinnering

interventie

Feedback

Patiënt

Educatie

Verstrekker

Financiële incentives

Organisatie

Regelgeving

Maatschapp

Organisatorische Media campagnes Figuur 2: Conceptueel kader van Stone et al., 2002

Naast deze zeven componenten identificeerden Stone et al. (2002) nog zeven sleutelinterventies die kunnen toegepast worden op de verschillende componenten: 

Sociale beïnvloeding: het aanbieden van een interventie door gewaardeerde leden van een sociale groep heeft meer kans om gedrag te veranderen (Stone et al., 2002);



Marketing: de interventies worden ‘verkocht’;



Hoge zichtbaarheid;



Samenwerking en teamwerk (interdisciplinair);



Het design van de interventie: het identificeren van de behoeften en barrières van de doelgroep zullen de kans op slagen beïnvloeden (Stone et al., 2002);

Stijn De Kesel


23




Ondersteuning van het top management;



De mate van het actief kunnen leren.

Een van de componenten van een interventie was ‘financiële incentives’. Wall, Mhurchu, Blakely, Rodgers & Wilton (2006) geven een definitie van financiële incentives (het betreft een vrije vertaling): “incentives worden gedefinieerd als monetaire of niet-monetaire beloning in de vorm van betaling, wedstrijd, loterij, prijzen, bonnen of de mogelijkheid om desincentives te vermijden” (Wall et al., 2006, p. 519). Klein & Karlawish (2010) geven schematisch de verschillende eigenschappen van financiële incentives weer. Ze zijn te zien in tabel 1. Tabel 1: De zeven eigenschappen van stimulerende structuren en het bereik van de attributen voor elke functie (voorbeelden staan cursief) Eigenschappen Attributen Voordeel type

Direct (geld) Indirect (een voucher) Uniform (USD50 om een gewichtsverlies-doel te bereiken)

De hoeveelheid van het voordeel

Geïndexeerd (USD25 per verloren pond) Escalerend (USD10 voor eerste pond, USD15 voor tweede, etc.) At random (USD0 tot USD50 per bereikt doel)

Kans op verdeling

Verzekerd (USD50) Kans (1/4 kans op USD250) Bij beëindigen van programma (6 maanden)

Timing

Investering van de participant

Vrijgeven van informatie

Type van dosering

Bij vaste intervallen (wekelijks bezoek van kliniek) Bij random intervallen (10 keer gedurende de 6 maanden van het programma) Afhankelijke intervallen (variërend op basis van eerdere prestaties) Opportuniteitskosten (tijd, inspanning, ongemak) Escrow ('waarborg in handen van derden') (USD200 van eigen geld verloren als het doel niet bereikt wordt) Matching (“dubbel of niets”) (USD200 van eigen geld verloren als doel niet bereikt, USD200 extra verdiend indien succesvol) Feitelijk (informatie wordt gegeven over het halen of niet halen van het gestelde doel) Contra-feitelijk (informatie wordt gegeven over de beloning die verloren is bij het niet behalen van een gesteld doel) Resetten (discrete beloning op het moment dat elk doel bereikt wordt) Aggregerend (lopend overzicht)

Volgens Johnston & Sniehotta (2010) is het eventuele succes van financiële incentives afhankelijk van enerzijds het gedrag dat verlangd wordt als de manier waarop financiële

Stijn De Kesel


24


incentives gebruikt worden. Financiële incentives bevatten idealiter de volgende verschillende technieken voor gedragsverandering: 

Een contract;



Het stellen van doelen, het monitoren en geven van feedback;



Beloning (deze moet contingent zijn aan de gedragsverandering en niet op ander gedrag).

Naast het incentive is er ook het gedrag dat veranderd moet worden. Johnston & Sniehotta (2010) stellen dat ons dagdagelijks gedrag gecontroleerd wordt door associatieve, eerder dan weloverwogen denkprocessen waar we ons niet bewust van zijn. Loewenstein, Brennan, Volpp (2007) sommen een aantal biases of valkuilen in het nemen van beslissingen op, die zouden kunnen verklaren wanneer en waarom mensen hun ‘ongezonde’ gedrag aanhouden: 

De status quo of default bias: mensen houden vast aan gedrag dat ze gewoon zijn, zelfs al zijn er betere alternatieven voorhanden;



‘Present biased’ voorkeuren: mensen hangen een disproportioneel gewicht aan huidige kosten en voordelen ten opzichte van toekomstige kosten en voordelen;



Mensen zijn te motiveren door interventies die meetbare en voelbare voordelen aanbieden en veel minder door interventies die geen voelbare vooruitgang bieden.

Zelfs al kennen mensen dus de beste weg, toch zijn ze geneigd om het pad met minste weerstand te nemen, volgens de ‘status quo bias’. Daarnaast maakt de ‘present biased voorkeur’ samen met het gebrek aan voelbaarheid, dat mensen niet geneigd zijn te veranderen gezien de kosten meestal onmiddellijk zijn en dus zwaar gewogen worden terwijl de voordelen meestal pas later komen. Gezond gedrag moet dus volgens Loewenstein et al. (2007) gemakkelijker (minder directe kosten) gemaakt worden, en ongezond gedrag moeilijker (meer directe kosten). Hier kunnen we echter ethische reflecties over maken (zie verder). Uit het voorgaande hoofdstuk bleek dat het gebruik van financiële incentives voor fysieke activiteit veelbelovend is, maar we vonden echter nog geen literatuur op dat

Stijn De Kesel


25


gebied. Om die reden hebben we de literatuur doorzocht op artikels met betrekking tot financiële incentives voor gedragsverandering in het algemeen. We gebruikten de zoekmachine ‘pubmed’. De mesh terms die gebruikt werden in pubmed waren de volgende: ‘Financial incentives’ en ‘behavior change’. De artikels werden gelimiteerd op artikels over ‘mensen’ en dat in het Nederlands, Frans, Engels of Duits. We zochten artikels van maximum 10 jaar oud. De zoekopdracht bracht 138 artikels op. De artikels werden vervolgens geselecteerd op basis van titel en/ of abstract. Bij de artikels die interessant leken maakten we ook gebruik van de sneeuwbal methode. Uiteindelijk werden 17 artikels weerhouden. In de onderstaande opdeling maken we onderscheid tussen individuele onderzoeken en reviews.

3.1 Individuele onderzoeken Uit de literatuur blijkt dat financiële incentives reeds voor zeer uiteenlopende gedragsveranderingen worden gebruikt. We vonden artikels terug die handelen over het stoppen met roken, gewichtsverlies, compliance en een onderzoek ter preventie van malaria. Volpp et al. (2006) onderzocht met een RCT het effect van financiële incentives voor het stoppen met roken bij mensen met een lage SES (die wilden stoppen met roken). Het onderzoek wees uit dat matige financiële incentives een significante stijging teweeg brengen in het stoppen met roken maar dan voor korte duur. Er werd zelfs opgemerkt dat er na zes maand geen herval was in de controle groep waar er wel een hoge mate van herval was in de interventie groep. Immers, “eerder gestelde theorieën met betrekking tot motivatie en andere onderzoeken wijzen erop dat, door het verhogen van extrinsieke motivatie meer mensen zullen aangezet worden te stoppen met roken doch, dit niet noodzakelijk tot een hogere mate van effectief stoppen leidt.” (Curry et al., 1991 in Volpp et al., 2006, p. 3) Volpp et al. (2008) onderzochten het effect van incentive op gewichtsverlies. In een RCT werden drie groepen onderscheiden (twee interventies en een controlegroep). Bij de interventiegroepen kreeg een groep toegang tot een loterij waar een klein bedrag kon

Stijn De Kesel


26


gewonnen worden afhankelijk van het bereiken van een maanddoel. De andere groep stelde een ‘deposit contract’ op. D.i. een contract waar de participanten zelf een klein bedrag inzetten. Dat bedrag kunnen ze met winst terugwinnen wanneer ze vooraf bepaalde doelen bereikten. De onderzoekers besloten dat een incentive gebaseerde interventie effectief is. Het verschil tussen de twee interventiegroepen werd echter niet vermeld. Het ging hier wel om een klein onderzoek, over een kort periode. Op langere duur werd bij alle deelnemers terug een toename in gewicht gemerkt (doch na acht maand nog steeds lager dan de baseline). Over compliance vonden we twee onderzoeken terug. De ene gaat over therapietrouw bij een therapeut. Post, Cruz & Harman (2006) onderzochten of financiële incentives kunnen helpen om mensen (in deze studie Afro-Amerikanen met laag inkomen) met een depressie er toe aan te zetten de therapeut te blijven bezoeken (therapietrouw). In het vooronderzoek gaven ze verschillende barrières. Deze barrières waren zowel financieel (kost therapie) als logistiek (kinderopvang, transport, tijd). Ze concludeerden dat geldelijke incentives kunnen helpen in de therapietrouw van deze populatie. Wel moet gezocht worden naar passende incentives (bedrag). Wanneer echter de incentives wegvielen, vielen ze terug op het oude patroon. Claassen, Fakhoury, Ford, Priebe (2007) onderzochten het gebruik van financieel incentives voor medicatietrouw in “assertive outreach centra” in Groot-Brittannië. In een aantal van de aangeschreven centra was er al nagedacht over het gebruik van financiële incentives, maar werd dit vooral om ethische redenen niet weerhouden. Het betrof een zeer kleinschalig onderzoek, want er waren slecht vijf participanten (waarvan één nog afhaakte). Doch bij de vier overgebleven participanten bleek de incentive zeer efficiënt (serieuze daling in het aantal hospitalisaties). Daarom besloten ze dat “financiële incentives mogelijks een behandelingsoptie kunnen zijn bij een hoog risico groep van ontrouwe patiënten bij wie elke andere interventie om compliance te bekomen had gefaald.” (Claassen et al., 2007, p. 6) Tot slot vonden we ook een onderzoek naar financiële incentive ter preventie van malaria. Krezanoski, Comfort, Hamer (2010) onderzochten het effect van incentives voor het gebruik van ‘insecticide-treated bed nets’ (verder ITN) in Madagaskar. Het onderzoek bestond uit een RCT waar alle participanten gratis ITN’s kregen. De

Stijn De Kesel


27


interventiegroep werd een prijs (op dat moment niet nader verklaard) beloofd als het net na een maand nog gebruikt werd (onaangekondigd bezoek). De prijs bestond uit een pakket ter waarde van één USD aan huishoudmiddelen (koffie, suiker, zout zeep en rijst). Na zes maand werd opnieuw gecontroleerd (ditmaal was geen bonus beloofd). Na één maand bleek een significant verschil tussen de interventiegroep en de controlegroep in het gebruik van het net (respectievelijk 99% versus 78%, p <.001). Na zes maand bleek echter het bezit van een net in de interventiegroep licht te zijn gedaald waartegen het bezit in de controle groep is gestegen. Toch was het gebruik in de interventiegroep nog significant hoger (p <.01). De onderzoekers besloten dat het geven van incentives het gebruik van ITN’s op korte termijn doet stijgen, maar dat op langer termijn het effect afneemt.

3.2 Reviews We vonden ook verschillende reviews terug. Stone et al. (2002) onderzochten verschillende mogelijkheden om gedragsveranderingen te bekomen. Zij kwam tot besluit dat herinneringen (cfr. supra) en financiële incentives een positieve invloed hebben op het resultaat. We vonden ook reviews terug die enkel het effect van financiële incentives onderzochten. We vonden twee reviews terug die het effect van financiële incentives onderzochten over

verschillende

gedragsveranderingen

heen.

Met

betrekking

tot

gedrag

onderscheiden Kane et al. (2004) twee types: enkelvoudig gedrag (vb. een vaccinatie) en complex gedrag (vb. gewichtsverlies, stoppen met roken, etc.). Waar een individu ‘gemakkelijk’ geneigd zou zijn om een eenvoudige gedragsverandering te ondergaan in functie van het verkrijgen van een economisch incentive, is er bij complexe verandering meer nodig (het cognitief overwegen van meerdere inputs). Kortstondige incentives komen volgens Kane et al. (2004) overeen met een kortstondige gedragsverandering. Dit is vooral te merken bij de complexe veranderingen. Bij onderzoek naar het effect op lange duur bleek echter dat alle significante verbeteringen terug op hun originele niveau gekomen waren. Finaal besloten Kane et al. (2004) dat financiële incentives (als ze hoog genoeg zijn) kleine gedragsveranderingen kunnen teweegbrengen maar dan voor korte duur. Lagarde, Haines, Palmer (2007) wezen er echter op, in hun review over financiële incentives in ‘lage en matige inkomstenlanden’, dat naast het positieve effect

Stijn De Kesel


28


er ook een pervers effect bestaat in deze landen. Zo bemerkten Stecklov et al. (2006) in hun onderzoek een stijging van het aantal zwangerschappen omdat de subsidie werd gegeven aan zwangere vrouwen. Verder vonden we nog reviews die specifieke gedragsveranderingen nastreven. We vonden er twee die handelen over eetgewoontes en gewichtsverlies. Wall et al. (2006) onderzochten het ‘aanbieden van incentives’ om gezonde voeding na te streven. De studie vertrekt van het feit dat gezond eten meestal duurder is. En dat bijgevolg incentives (vb. bonnen voor gezonde voeding) of desincentives (verhoogde taks op ongezonde voeding) kunnen helpen om mensen gezonder te laten eten. Zij concludeerden dat geldelijke incentives een veelbelovende strategie zijn om mensen aan te moedigen te kiezen voor gezondere voeding en het eetgedrag aan te passen. PaulEbhohimhen & Avenell (2007) onderzochten het gebruik van financiële incentives in de behandeling van obesitas en overgewicht over langere duur (minimum 12 – 18 maand). Deze studie toonde echter geen significant effect. Een van de suggesties is dat er niet beloond moet worden voor het effectief veranderen van het gewicht dan wel voor het veranderen van het eetgedrag. Verder vonden we nog een recente review van ‘the cochrane collaboration’ over competities en incentives om te stoppen met roken (Cahill & Perera, 2011). Er werd geconcludeerd dat incentives en competitie het stoppen met roken op lange termijn niet lijkt te bevorderen. Als er eerder al succes was, verdwijnt het met het verdwijnen van de incentive. Cahill & Perera (2011) concluderen tevens dat het beter lijkt te belonen op deelname in plaats van het effectief stoppen. Dit omdat dit meer potentieel zou inhouden tot een hoger absoluut aantal stoppers.

3.3 Ethische

bezwaren

m.b.t.

financiële

incentives

voor

gedragsverandering We stuitten in het onderzoek ook op verschillende artikels die het gebruik van financiële incentives ethisch in vraag stellen. (vb. Schmidt, 2008). Er zijn vier dimensies om iets ethisch te overwegen: 

Goed doen of de balans tussen voor- en nadelen;



Niet schaden;

Stijn De Kesel


29




Respect voor autonomie en capaciteit tot besluitvorming van de personen;



Rechtvaardigheid in de verdeling van de middelen.

De meeste artikels waar verwezen wordt op ethische problemen, stellen vragen bij het gebrek aan autonomie. Door het bieden van financiële incentives vormt de persoon in kwestie zijn motivatie niet zelf (intrinsiek) maar zijn het extern gekaderde interesses die aan de basis liggen, in dit geval financiële incentives. Dat wordt in verschillende artikels omschreven als paternalistisch. Paternalisme wordt omschreven als ‘het domineren van persoonlijke autonomie omdat het goed is voor het individu, in plaats van de persoon zelf te laten kiezen’. Een incentive wenst een bepaald gedrag af te dwingen van een persoon die er om een of andere reden niet in slaagt om het te doen zonder die incentive (Ashcroft, 2011). Hieraan gekoppeld beschrijft Ashcroft (2011) drie bredere bekommernissen: 

Dwang: door het bieden van een incentive wordt de betrokkene gedwongen de gevraagde keuze te laten supprimeren boven zijn eigen overwogen keuze. Hij doet dus iets wat hij eigenlijk niet wilde doen;



Omkoping: het betalen van mensen om te handelen tegen hun eigen wensen. Mensen worden dus betaald om iets te doen wat ze eigenlijk zouden moeten doen;



Ondermijnen van autonomie: er wordt geknoeid met de context waardoor de betrokkene niet merkt dat het controversieel is.

Ook Marteau, Ashcroft, Oliver (2009) gebruikten de termen “omkoperij”, “dwang” en “paternalistisch”. Daarnaast bestempelde zij het gebruik van financiële incentives als oneerlijk (mensen moeten niet betaald worden om te doen wat ze zouden moeten doen) en een vorm van geldverspilling (er wordt gebruik gemaakt van publieke gelden terwijl er nog verschillende andere mogelijkheden zijn). In haar opiniestuk (Popay, 2008) beschrijft Popay ook het gevaar van dubbele stigmatisering: Wanneer arme bevolking financiële incentives krijgt om gezond gedrag te stellen, krijgen ze niet alleen het label ‘arm’ maar ook ‘onverantwoordelijk’. Ze zijn met andere woorden “niet bereid zich te gedragen op een sociaal aanvaardbare manier” (Popay, 2008, 141)

Stijn De Kesel


30


3.4 Besluit Uit het bovenstaande hoofdstuk leren we dat financiële incentives wel degelijk werken, maar er zijn heel wat vragen bij. Zo is er nog weinig onderzoek gedaan naar het effect op langere termijn en waar het gebeurde wordt aangegeven dat het gewonnen effect verdwijnt. Daarnaast kan ook het gegeven ethisch in vraag gesteld worden. Schmidt (2008) beschreef een incentive als “de enige reden waarom een persoon een bepaald gedrag aanneemt. Het is een ‘zetje’ waardoor mensen aangezet worden iets te doen wat ze wel willen, maar waarvoor ze nog net te weinig gemotiveerd waren. Ze kunnen anderzijds ook werken als een extraatje: of de bonus er nu is of niet, ze nemen het gedrag toch aan” (Schmidt, 2008, p. 199). Kane et al. (2004) verwezen naar het onderzoek van Deci en Ryan (1985). Zij stellen dat intrinsieke motivatie zeer belangrijk is in het verklaren van de drijfveer van menselijk gedrag. Curry et al. bouwden hierop voort en stelden dat een “economisch incentive als beloning moet gezien worden voor de consument als een tijdelijke ondersteuning naar een persoonlijk doel” (Curry et al., 1991 in Kane et al., 2004, p. 350). Johnston & Sniehotta (2010) zagen dat het gewenst gedrag verdwijnt wanneer de financiële incentive wordt ingetrokken. Zij stellen voor de incentive intermitterend opnieuw in te voeren met als doel het gedrag te laten blijven bestaan.

4

Financiële incentives voor fysieke activiteit

Uit

voorgaande

hoofdstukken

merken

we

dat

financiële

incentives

voor

gedragsverandering effectief zijn, maar dan slechts op korte termijn. Wanneer de incentive wordt gestopt, stopt meestal ook het gewenste gedrag. In het hoofdstuk over maatregelen om fysieke activiteit te verhogen, merkten we dat er nog weinig bruikbare studies (RCT) terug te vinden zijn die het effect van financiële incentives op fysieke activiteit onderzocht hebben. De studies die we vonden met betrekking tot financiële incentives en fysieke activiteit waren vooral artikels uit de Verenigde Staten (Herman et al., 2006; Stein et al., 2000). Deze artikels werden niet meegenomen in ons onderzoek aangezien het telkens ging om een werkgever – werknemer relatie. In de Verenigde Staten wordt de verzekering betaald door de werkgever. We gaan ervan uit dat werknemers instappen in dergelijke

Stijn De Kesel


31


incentive-programma’s om hun werk en dus ook hun verzekering niet te verliezen. We achtten deze machtsverhouding geen goede starthouding om te onderzoeken of financiële incentives (als externe motivator) mensen kan aanzetten tot meer beweging. We vonden echter een aantal kleinschalige onderzoeken die financiële incentives bieden voor fysieke activiteit. Het betreft telkens beschrijvende literatuur en geen gestructureerd onderzoek. In dit deel overlopen we de gevonden initiatieven. De auteurs werden tevens aangeschreven en het antwoord wordt erbij vermeld (indien we dit ontvingen) (bijlage 1).

4.1 “Getting Switzerland to move” en “Allez Hop” 4.1.1 Oorspronkelijk artikel In 2001 beschreef Stamm et al. (2001) het programma in Zwitserland. Het programma heette: “Allez Hop” en is een gezamenlijk initiatief van drie Zwitserse ziekteverzekeringen en de Zwitserse Olympische associatie. Het programma bestaat uit een reeks van sessies lichamelijke opvoeding tegen een lage prijs. Naast sportsessies werden ook relaxatiesessies en gezondheidslessen gegeven (met betrekking tot de relatie sport en gezondheid). Het initiatief past in de campagne van de Zwitserse associatie voor sport omdat slechts een minderheid van de bevolking genoeg sportte, dit gezien vanuit het gezondheidsperspectief (Stamm et al., 2001), in het kader van het Europese “sports for all”-charter (1965). Volgens die auteur leidt het programma “allez hop” weldegelijk tot een gedragsverandering na een eerste reeks, maar het effect blijft stabiel op de lange duur (Stamm et al., 2001). In tegenstelling tot het beoogde doel, nemen weinig participanten het heft in eigen handen door effectief een activiteit te starten of zich in te schrijven in een sportclub. Het artikel besluit door aan te geven dat het programma toch veelbelovend is in het promoten van fysieke activiteit.

4.1.2 Evaluatie In het kader van de masterproef hebben we contact opgenomen met de eerste auteur, prof. dr. H.P. Stamm. Hij gaf aan dat het programma sinds enkele jaren is beëindigd. De stopzetting komt er – naar de mening van prof. dr. Stamm5 – door verschillende 5

Prof. dr. Stamm wenst te benadrukken dat het gaat om zijn eigen subjectieve mening.

Stijn De Kesel


32


redenen. Zo betrof het een ‘verouderd model’, dat amper aansloeg in het Franssprekend deel van het land. De bron van financiering was ook verschoven. Daarnaast was het speerpunt van de Zwitserse financiering in die periode meer gericht op de preventie van overgewicht. Ook zijn er een aantal private instanties met het initiatief op de boot gesprongen. De professor vermeldt in dit kader "Ryffel Running" (voorgezeten door een vroeger winnaar van een Olympische medaille). Deze initiatieven zijn terug te vinden op de website (www.allezhop.ch). Prof. dr. Stamm verwees naar een evaluatie van het ‘allez hop’ programma gepubliceerd in 2010 (Wanner, Martin-Diener, Bauer, Stamm, Martin, 2010). Hoewel het programma ondertussen sinds 2008 is gestopt, werd toch de evaluatie gedaan om als voorbeeld te dienen voor andere landen die dergelijke initiatieven ondernemen. De auteurs concluderen dat het programma succesvol geïmplementeerd was voor een lange termijn. Het heeft gezorgd voor een sterk bewustzijn van de nood aan fysieke activiteit onder de Zwitserse bevolking. Er werd echter geen meting gedaan van het effect van de financiële incentive. De auteurs verklaren zelf waarom: “’Allez hop’ was een implementatie- en geen onderzoeksproject. Het meten van gedragsverandering was dus geen prioriteit” (Wanner, Martin-Diener, Bauer, Stamm, Martin, 2010, p. 1206)

4.2 Gym-korting in Oostenrijk In Oostenrijk dacht de staatsecretaris voor sport, dhr. Karl Schweitzer eraan om iedereen die een ziekteverzekering van de staat heeft te subsidiëren in het lidmaatschap van een sportclub (Glenn, 2006). Dit had de bedoeling de Oostenrijkse bevolking aan te zetten tot meer fysieke activiteit en zo te besparen op de kosten voor gezondheidszorg. De verschillende verzekeringen boden echter weerstand. Hoewel ze niet ontkennen dat sportactiviteiten goed zijn voor de gezondheid, is het volgens hen ieders eigen verantwoordelijkheid zich te bekommeren om zijn persoonlijke gezondheid. Er kwam ook reactie van dhr. Uta Apfelknab, werkzaam in een Weense uitgeverij: “de maatregel zal iemand die niet houdt van sporten niet overtuigen zich te engageren, de belastingbetaler zou er uiteindelijk moeten voor opdraaien.” (in Glenn, 2006, p. 1563) Het artikel omschreef echter enkel het idee en de kritieken daaromtrent. Er werd niet

Stijn De Kesel


33


ingegaan op het feit of het incentive-gebaseerd programma effectief is gestart en wat al dan niet de resultaten waren.

4.3 Incentive gebaseerd programma in Zuid-Afrika In Zuid-Afrika werd in 1994 reeds gewerkt met een incentive gebaseerd programma voor fysieke activiteit om medische claims en het aantal ziekenhuisopnames ten aanzien van een grote ziekteverzekering te verminderen. Bij deelname aan activiteiten6 ter bevordering van hun gezondheid kunnen de leden punten verdienen. Die punten kunnen ingewisseld worden voor andere goederen en diensten. In hun artikel concludeerden Lambert et al. (2009) dat “deelname aan fitness gerelateerde activiteiten in een incentive gebaseerd programma van een ziekteverzekering geassocieerd kan worden met significant lagere kosten voor de gezondheidszorg.” (Lambert et al., 2009, p. 1) Naast dit besluit gaven ze echter ook aan dat de deelname aan het programma eerder laag uitviel.

4.4 Fitness pays Een artikel van Kufahl (2006) betreffende het programma ‘fitness pays’ bespreekt het gebruik van financiële incentives voor fysieke activiteit. Het betreft een artikel uit de Verenigde Staten. Hoewel we eerder aangaven niet te kiezen voor artikels met betrekking tot de situatie in de Verenigde staten, hebben we dit artikel toch weerhouden omdat er hier geen sprake was van werkgevers en werknemers, maar van medicare. Het artikel beschrijft een project waar verzekeringsmaatschappijen het lidgeld van fitnessclubs terugbetalen in de vorm van verminderingen of cadeaubonnen. Het betreft echter een artikel in een schijnbaar populair tijdschrift en lijkt niet wetenschappelijk onderbouwd. Het besluit dat een dergelijk programma helpt om de inactieve bevolking van de Verenigde Staten te bewegen tot sport.

4.5 Silver Sneakers In de Verenigde Staten werd het programma 'Silver Sneakers' bedacht. Het werd beschreven door Nguyen et al. (2008). Door gratis toegang tot fitnesscentra

6

De activiteiten bevatten naast inschrijving in sportclubs ook bezoek aan een diëtist, rookstopbegeleiding, gewichtsverlies programma’s, e.d. in het onderzoek werd enkel de groep die deelnam aan sportactiviteiten meegenomen.

Stijn De Kesel


34


(samenwerkend met het programma) wordt getracht om de oudere bevolking (+65) fysiek actiever te krijgen. Het doel van het onderzoek, ondernomen door Nguyen et al. (2008) was na te gaan of het gebruik van gezondheidsclubs gericht op oudere mensen kan geassocieerd worden met een vermindering in kosten voor gezondheidszorgen. Het artikel besluit dat er geen verschil is in kosten voor gezondheid na het eerste jaar doch wel na twee jaar bij personen die instapten in het programma. Het onderzocht echter niet of de incentive (ter beschikking stellen van fitnesscentra) effectief is tot aanzetten tot fysieke activiteit. Toch gaf het een interessante verwijzing: van de leden stapten 25% in het programma (in 2006), doch slechts 27% van hen bezochten tenminste 1 keer een fitnesscentrum.

5

Onderzoek

Eerder in deze masterproef werd reeds besloten dat financiële incentives wel degelijk werken, maar dat er heel wat vragen bij zijn (het effect op langere termijn e.d.). In België wordt er door sommige ziekteverzekeringsinstellingen een financieel incentive aangeboden voor fysieke activiteit. In kader van deze masterproef hebben we een kleinschalig onderzoek gedaan naar de impact van dergelijk incentive op de leden van de verschillende instellingen. We willen immers nagaan of het aanbieden van een financiële incentive voor fysieke activiteit een invloed heeft op het al dan niet deelnemen aan fysieke activiteit op georganiseerde basis. Er worden twee nulhypothesen gesteld: 1. Er is geen relatie tussen het ‘aanbieden van een incentive voor fysieke activiteit’ en het deelnemen aan fysieke activiteit op georganiseerde basis in het gezin. 2. Er is geen relatie tussen het ‘op de hoogte zijn van het financiële incentive’ en het al dan niet deelnemen aan fysieke activiteit op georganiseerde basis. Naast deze twee onderzoeksvragen leek het ons ook interessant na te gaan of de respondenten, wat het aantal uur fysieke activiteit betreft, voldoen aan norm die gesteld wordt in de literatuur. Dit vinden we terug in een afgeleide onderzoeksvraag. In onderstaande hoofdstukken wordt eerst het systeem van ziekteverzekering uitgelegd in België en een indeling van de ziekenfondsen volgens het al dan niet aanbieden van

Stijn De Kesel


35


een financiële incentive voor fysieke activiteit. Vervolgens worden de methode van het onderzoek en de onderzoeksvragen toegelicht om daarna in te gaan op de data en resultaten.

5.1 Inleidend 5.1.1 Systeem ziekteverzekering in België Een ziekte-onkostenverzekering is verplicht voor iedereen die in België woont en of werkt. Kinderen tot 25 jaar (die op dat moment nog niet werken) zijn automatisch aangesloten via hun ‘gezinshoofd’. De keuze van verzekeringsinstelling is echter vrij te maken. Er bestaan in België vijf erkende landsbonden. De hieronder opgegeven volgorde is volgens hun nummering in het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV). 

De Christelijke Mutualiteit (CM);



Het Neutraal Ziekenfonds (NZ);



Het Nationaal Verbond van Socialistische Mutualiteiten (NVSM);



De Liberale Mutualiteit (LM);



Het Onafhankelijk Ziekenfonds (OZ).

Het onafhankelijk ziekenfonds bestaat uit verschillende, onafhankelijke ziekenfondsen. De bekendste zijn OZ501, Euromut, Securex, Partena. Deze ziekenfondsen bieden naast een gratis ziekte-onkostenverzekering meestal ook een aanvullende verzekering aan. De ziekte-onkostenverzekering is voor de verzekerden in principe gratis en wordt betaald door de werkgevers- en werknemersbijdragen aan de sociale zekerheid en door subsidies van de federale overheid. De aanvullende verzekering wordt bekostigd door de aanvullende bijdragen van de verzekerden. Deze aanvullende verzekering kan dienen voor bv. tussenkomsten bij brillen, tandprothesen, ziekenvervoer e.d. Deze wordt meestal uitgespeeld als middel om leden aan te trekken. Werknemers van de Nationale Maatschappij der Belgische Spoorwegen (verder NMBS) moeten zich aansluiten bij de kas der geneeskundige verzorging van de NMBS-holding. Personen die het lidgeld voor een van de bovengenoemde verzekeringsinstellingen niet

Stijn De Kesel


36


willen of kunnen betalen, kunnen zich aansluiten bij de hulpkas voor ziekte- en invaliditeitsverzekering (HZIV). De HZIV biedt dan ook enkel de verplichte ziekteverzekering aan en dus geen aanvullende verzekering. Deze leden zijn dus enkel verzekerd voor de basisziektekosten. De verschillende ziekenfondsen worden gecontroleerd door het RIZIV. Deze staat ook in voor de verdeling van de middelen (van rijksdienst voor sociale zekerheid en van de overheid) over de verschillende verzekeringsinstellingen.

5.1.2 Financiële incentives voor fysieke activiteit In het kader van de aanvullende verzekering bieden sommige ziekenfondsen een financieel incentive aan voor fysieke activiteit. Het al dan niet aanbieden is verschillend van ziekenfonds tot ziekenfonds maar ook van locatie tot locatie. Ook de hoeveelheid en voorwaarden zijn telkens verschillend. De Christelijke Mutualiteit (CM), het Neutraal Ziekenfonds (NZ), de Bond Moyson (BM)7 en de Liberale Mutualiteit (LM) bieden dergelijk incentive aan. Bij de Onafhankelijke Ziekenfondsen biedt OZ501 het ook aan. De Onafhankelijke ziekenfondsen Euromut en Partena bieden het enkel aan wanneer nog een extra aanvullende verzekering genomen wordt (respectievelijk ‘Euromut+’ en ‘Partena-club’). Securex (ook een Onafhankelijk Ziekenfonds) biedt het niet aan. De kas der geneeskundige verzorging van de NMBS-holding en de HIZV bieden ook dergelijk incentive niet aan. In bijlage 2 wordt dieper ingegaan op de voorwaarden, beperkt tot de informatie voor de regio Brugge, waar het onderzoek zich vooral situeert. De lijst werd opgemaakt in februari 2012.

5.2 Onderzoeksvragen en methodiek In het kader van het onderzoek werd een vragenlijst opgesteld. De vragenlijst was gericht op gezinnen8. De lijst bestond uit twee delen. De oproepbrief en volledige vragenlijst zijn terug te vinden in bijlage 3 en 4.

7

Dit is voor de provincie West-Vlaanderen de gangbare en gebruikte benaming voor de afdeling van het NVSM. In functie van herkenbaarheid voor de respondenten (hoofdzakelijk West-Vlamingen) werd deze benaming dan ook gebruikt. 8 “Het gezin bestaat in principe, hetzij uit een persoon die gewoonlijk alleen woont; hetzij uit twee of meer personen die gewoonlijk op dezelfde plaats verblijven en er samen leven. De samenstelling van het gezin wordt dus bepaald door de gegevens uit het Rijksregister van de natuurlijke personen.” (folder

Stijn De Kesel


37




In het eerste deel werden persoonsgegevens opgevraagd: Hier werden vragen gesteld over de grootte van het gezin, de leeftijden en de deelname aan fysieke activiteit. Bij deelname aan fysieke activiteit werd onderscheid gemaakt in fysieke activiteit op zelfstandige basis en op georganiseerde basis. Deze onderverdeling is nodig omdat de ziekenfondsen die een incentive voor fysieke activiteit aanbieden, dit enkel doen voor fysieke activiteit op georganiseerde basis.



In het tweede deel werd ingegaan op de gegevens van de ziekenfondsen. Hier werd gepeild naar het al dan niet op de hoogte zijn van dergelijk incentive, het al dan niet aanvragen van het incentive en het al dan niet veranderen van ziekenfonds in functie van het aanbod van een financieel incentive voor fysieke activiteit.

Om een zo ruim mogelijke verspreiding van de vragenlijst te bekomen werd gekozen voor een online bevraging. De bevraging was volkomen anoniem. De link naar de bevraging werd verstuurd naar een grote groep uit het adresboek van de masterstudent. Aan de kandidaat respondenten werd – naast het invullen van de vragenlijst – gevraagd om de link op zijn beurt door te sturen naar hun contacten. Er werd geen papieren versie voorzien. Dit om te voorkomen dat foute waarden zouden worden ingegeven tijdens het overtypen. De website is voor één maand opengezet. De resultaten werden door het onlineprogramma automatisch omgezet in een Excel-bestand. Deze Exceltabellen werden vervolgens verwerkt in SPSS-bestanden. Uit het de gegevens, verkregen uit de bevraging werden verschillende items gehaald die de steekproef kunnen omschrijven. Voor de twee onderzoeksvragen werd telkens een ‘Chi-square test’ gedaan (er wordt gezocht naar een niet-causaal verband tussen twee kwantitatieve variabelen). Voor de afgeleide onderzoeksvraag werd een ‘wilcoxon Signed Ranks test’ gebruikt. Hiermee werden het aantal uur sport per week vergeleken met de norm die in de literatuur aangegeven wordt. Aangezien de steekproef geen

RIZIV). Dit houdt dan ook in dat er geen – familiale – band hoeft te zijn tussen verschillende leden in een ‘gezin’.

Stijn De Kesel


38


normale verdeling vertoont (zie verder) werd gekozen voor deze niet-parametrische variant van de ‘Paired T-test’ (bijlage 5).

5.3 Gegevens 5.3.1 Gezinsgegevens De online bevraging leverde 182 respondenten op. Zoals eerder aangegeven gaat het hier om gezinnen. In totaal zijn 539 personen vervat in de resultaten van de bevraging. Gemiddeld bestaan de gezinnen uit 3,04 personen (sd 1.425, mediaan 3) (figuur 3).

De gemiddelde leeftijd van de personen is 29,03 jaar (sd 17,78). De jongste persoon is 0 jaar, de oudste is 69 jaar (figuur 4). Als er een onderverdeling gemaakt wordt tussen meerderjarigen en minderjarigen kunnen de volgende leeftijden genoteerd worden: de

Stijn De Kesel


39


gemiddelde leeftijd bij meerderjarigen bedraagt 38,64 jaar oud (sd 12,62).

Bij minderjarigen is dit 8,37 jaar oud (sd 5,26). 68,3% van de personen is meerderjarig, 31,7% is minderjarig (figuur 5).

32% Minderjarige Meerderjarige 68%

Figuur 5: Minderjarigen versus meerderjarigen

5.3.2 Gegevens met betrekking tot fysieke activiteit Zoals eerder aangegeven werd zowel fysieke activiteit op zelfstandige basis als op georganiseerde basis bevraagd. Uit deze gegevens werd ook een totaal berekend. 64,1% van de personen neemt deel aan fysieke activiteit. Van 35,9% wordt aangegeven dat ze niet deelnemen aan fysieke activiteit (figuur 6).

Stijn De Kesel


40


Geen enkele fysieke activiteit

16% 36%

Enkel fysieke activiteit op zelfstandige basis in % 27% Enkel fysieke activiteit op georganiseerde basis in % 21% Fysieke activiteit op beide bases in %

Figuur 6: Deelname aan fysieke activiteit in % (verdeling 1) Verder zien we dat 15,90% van de respondenten zowel aan zelfstandige als georganiseerde activiteit deelnemen. 21,40% neemt enkel deel aan fysieke activiteit op zelfstandige basis en 26,90% neemt op georganiseerde basis. De Belgische ziekenfondsen die een financieel incentive aanbieden voor fysieke activiteit doen dat enkel voor fysieke activiteit op georganiseerde basis. Hierbij wordt geen rekening gehouden of ze ook fysiek actief zijn op zelfstandige basis. Alle respondenten beschouwd, doet 37,4% aan fysieke activiteit op zelfstandige basis en 42,7% op georganiseerde basis (figuur 7).

70 60 50 40 30 20 10 0

62,6 37,4

57,3 42,7

Ja Neen Op zelfstandige basis Deelname aan FAp in % georganiseerde basis in % Figuur 7: Deelname aan fysieke activiteit in % (verdeling 2)

Bij meerderjarigen doet 63,3% aan fysieke activiteit. 44,2% van de volwassenen doet fysieke activiteit op zelfstandige basis en 35,6% op georganiseerde basis. Bij de

Stijn De Kesel


41


minderjarigen doet 66,1% aan fysieke activiteit. 22,6% doet dat op zelfstandige basis en 58,3% op georganiseerde basis. Hoewel de intensiteit van fysieke activiteit geen invloed heeft op het al dan niet verkrijgen van een financieel incentive, werd toch ook gevraagd naar de intensiteit van de ondernomen fysieke activiteit. Zoals eerder vermeld in de literatuurstudie is intensiviteit van fysieke activiteit immers bepalend voor het effect op de gezondheid. Intensiviteit is in deze bevraging gemeten in aantal uur sport per week. Daar zien we dat er gemiddeld 2,82 uur per week (sd 3,94) aan fysieke activiteit gedaan wordt. Op georganiseerde basis komt het gemiddeld neer op 1,76 uur per week (sd 3,42), op zelfstandige basis is dat 1,07 uur per week (sd 1,95) (figuur 8). Als we enkel de respondenten die aangeven aan fysieke activiteit te doen, in beschouwing nemen zien we respectievelijk gemiddeld 4,38 uur per week (sd 4,16) over het algemeen. Op georganiseerde basis is dit gemiddeld 2,73 uur per week (sd 3,95) en op zelfstandige basis zien we een gemiddelde van 1,67 uur per week (sd 2,23) (figuur 8).

5

4,388

4 2,728

3 2

1,668 1,068

2,823

1,757

1

Gemiddeld aantal uur bij alle Respondenten Gemiddeld aantal uur bij respondenten die aan FA deelnemen

0

Figuur 8: Gemiddeld aantal uur fysieke activiteit bij alle respondenten

Ook hier is een verschil tussen meerderjarigen en minderjarigen. Bij meerderjarigen wordt gemiddeld 2,43 uur per week (sd 3,29) aan fysieke activiteit gedaan. Op georganiseerde basis wordt gemiddeld 1,16 uur per week (sd 2,43) aan fysieke activiteit gedaan. Op zelfstandige basis bedraagt dat gemiddelde 1,28 uur per week (sd 2,12). Bij

Stijn De Kesel


42


meerderjarigen die aangeven te sporten zijn de gemiddeldes respectievelijk: 3,81 uur per week (sd 3,44), 1,82 uur per week (sd 2,83) en 2,02 uur per week (sd 2,37). Bij minderjarigen wordt gemiddeld 4,49 uur per week (sd 5,18) aan fysieke activiteit gedaan. Gemiddelde tijd gespendeerd aan fysieke activiteit op georganiseerde basis is hier 3,69 uur per week (sd 4,91) waar het slechts 0,77 uur per week (sd 1,64) bedraagt voor fysieke activiteit op zelfstandige basis. Bij minderjarigen die aan fysieke activiteit deelnemen zijn de gemiddeldes respectievelijk: 5,83 uur per week (sd 5,20), 4,80 uur per week (sd 5,10) en 1,03 uur per week (sd 1,80). In functie van de onderzoeksvraag werd ook nog een verdeling gemaakt op gezinsniveau. Hiermee wordt het volgende bedoeld: Een gezin waar minstens één van de leden aan fysieke activiteit deelneemt, is een gezin waar aan fysieke activiteit gedaan wordt. Deze verdeling is nodig om de gegevens te linken aan de gegevens met betrekking tot de ziekenfondsen. Op gezinsniveau bekomen we de volgende gegevens: 66,3% van de gezinnen hebben minimum één lid dat aan fysieke activiteit deelneemt op zelfstandige basis. In 69,8% van de gezinnen is minstens één persoon die aan fysieke activiteit doet op georganiseerde basis. Het gemiddeld aantal uur fysieke activiteit per gezin (alle leden) per week op georganiseerde basis bedraagt 5,38 uur per week (sd 7,79). Op zelfstandige basis bedraagt dit 3,27 uur per week (sd 4,38)

5.3.3 Gegevens met betrekking tot de ziekenfondsen In het tweede deel van de bevraging werd ingegaan op de verschillende ziekenfondsen. Aangezien het perfect mogelijk is dat de verschillende leden van een gezin (zie definitie van RIZIV) niet noodzakelijk bij het zelfde ziekenfonds moeten aangesloten zijn, werd eerst en vooral gevraagd naar het aantal ziekenfondsen in het gezin. In 91,6% van de gezinnen is sprake van slechts één ziekenfonds. Bij 7,8% zijn er twee ziekenfondsen en bij 0,6% worden er drie geteld. Meerdere ziekenfondsen in een gezin zijn onder andere mogelijk bij nieuw samengestelde gezinnen, maar ook bv. bij samenwonende kennissen (gedomicilieerd onder één dak). In figuur 9 wordt de verdeling volgens ziekenfonds bij de respondenten beschreven. In figuur 10 zien we de verdeling van de ziekenfondsen zoals het in 2010 in realiteit verdeeld was (RIZIV, 2010). Dit dient ter vergelijking met de steekproef. We merken

Stijn De Kesel


43


hier dat alle landsbonden wel vertegenwoordigd zijn. Doch, de verdeling is niet zoals in de realiteit van 2010. In de verdeling van de onafhankelijke ziekenfondsen moeten we echter opmerken dat tussen de respondenten niemand vertegenwoordigd is uit het ziekenfonds ‘Securex’. 0,5

1,6

0,5

CM NZ NVSM

14,5

2,6

CM

11 0

NZ NVSM

17

LM OZ

10,4

42

5

3,6

NMBS

NMBS Andere

Figuur 9: Verdeling ziekenfondsen volgens respondenten

OZ HZIV

HZIV 66,3

LM

30

4

Andere

Figuur 10: Verdeling ziekenfondsen volgens RIZIV (2010)

In het kader van het al dan niet aanbieden van een financiële incentive werd ook de verdeling bekeken van ‘Euromut+’ en ‘Partenaclub’. 75% van de leden van Euromut zijn ook aangesloten bij ‘Euromut+’ en 50% van de leden van Partena zijn tevens aangesloten bij ‘Partenaclub’ Uit de bovenstaande gegevens werd berekend dat 94,3 van de respondenten aangesloten is bij een ziekenfonds waar een financiële incentive wordt aangeboden voor fysieke activiteit. Bij 4,7% wordt zo’n incentive niet aangeboden, bij 1% is het onbekend. ‘Onbekend’ is hier niet in de betekenis van “niet op de hoogte”. Sommige mensen zijn niet aangesloten bij een van de bovengenoemde ziekenfondsen maar bij een andere private instelling of een ander, niet vernoemde onafhankelijk ziekenfonds. Over deze laatste instellingen hebben wij geen gegevens over het aanbod.

Stijn De Kesel


44


Informatie

10,8

Interesse 32,4

56,8

Ik weet het niet

Figuur 11: Reden niet op de hoogte

Bij de ziekenfondsen waar een dergelijk incentive wordt aangeboden is 79,6% van de respondenten op de hoogte van het aanbod (figuur 13). De personen die niet op de hoogte zijn van het aanbod wijten dit aan een gebrek aan informatie (56,8%), een gebrek aan interesse ( 32,4%) of ze hebben geen reden (10,8%) (figuur 11). Onder de groep van gezinnen die niet op de hoogte waren, zou 56,3% nog steeds geen aanvraag doen omdat er niet aan fysieke activiteit gedaan wordt op georganiseerde basis. 25,0% geeft aan dat dergelijk incentive niet beslissend is voor het deelnemen aan fysieke activiteit op georganiseerde basis (figuur 12). 2,3 9,3 9,3

39,5

39,5

Geen FA Vergeet Weet niet waarom Weet niet hoe Andere

Figuur 12: Reden waarom niet aangevraagd wordt

Van de personen die op de hoogte zijn doet 70,1% effectief een aanvraag (figuur 13). De voornaamste redenen waarom geen aanvraag gebeurt zijn omdat er niet aan fysieke activiteit gedaan wordt in de desbetreffende gezinnen maar ook omdat het vergeten wordt de aanvraag in te dienen (beide 39,5%). Andere redenen zijn “niet weten waarom ze het niet aanvragen” (9,3%) en “niet weten hoe ze het moeten aanvragen” (2,3%). Nog eens 9,3% geeft een andere, niet boven vernoemde reden aan.

Stijn De Kesel


45


100

96,04 79,56

74,26

70,14

80 60 40

29,86

20,44

25,74

20

Ja

3,96

Neen

0 Op de Aanvraag Ook FA Veranderen hoogte zonder FI voor FI Figuur 13: Bevraging bij ziekenfondsen die een financiële incentive aanbieden in %

Op de vraag of er ook aan fysieke activiteit zou gedaan worden als de incentive er niet zou zijn, beweert 96,0% van wel. 25,7% zou veranderen naar een ander ziekenfonds dat wel dergelijk incentive aanbiedt (mocht hun ziekenfonds dat niet aanbieden) (figuur 13). Merkwaardig is ook dat bij de respondenten die lid zijn van een ziekenfonds waar het incentive niet wordt aangeboden niemand zou veranderen naar een ziekenfonds waar het wel gebeurt (77,8% zijn op de hoogte dat het bij een ander ziekenfonds wel gebeurt). De redenen waarom ze dat niet doen zijn: “er wordt niet aan fysieke activiteit gedaan op georganiseerde basis, en dat is niet beslissend” met 28,6%. Een andere 28,6% zegt te worden verplicht door de werkgever zich bij een bepaald ziekenfonds aan te sluiten. 14,3% kan of wil een ander ziekenfonds niet betalen (figuur 14).

28,6

Geen FA en niet beslissend Geen FA en geen interesse Niet betalen

28,6

0

0

Verplicht

14,3 28,6

Ik weet het niet Andere

Figuur 14: Reden om niet te veranderen

Bij de respondenten met een ‘ander ziekenfonds’ zijn twee mensen niet op de hoogte van eventuele financieel incentive voor fysieke activiteit. De ene is onvoldoende

Stijn De Kesel


46


geïnformeerd en zoekt het uit. De andere weet niet waarom hij niet op de hoogte is maar geeft aan dat dergelijk incentive niet beslissend is.9 Tot slot moeten we aangeven dat we, bij geen enkele van de verzamelde gegevens, kunnen spreken van normaal verdeelde gegevens.

5.4 Onderzoek van de hypothesen Aangezien voor beide vragen een Chi-square test gebruikt kan worden speelt het feit dat geen enkele van de gebruikte gegevens als normaal verdeeld beschouwd kan worden, geen rol.

5.4.1 Hypothese 1: Relatie tussen het ‘aanbieden van een incentive voor fysieke activiteit’ en het deelnemen aan fysieke activiteit op georganiseerde basis in het gezin Om een tweedelige kruistabel (tabel 2) te maken werd een nieuwe berekening gemaakt. Oorspronkelijk waren op de vraag “biedt het ziekenfonds een financieel incentive voor fysieke activiteit aan” drie mogelijke antwoorden: ‘Ja’, ‘Neen’ en ‘onbekend’. Om overal voldoende antwoorden te hebben werden de antwoorden ‘neen’ en ‘onbekend’ samengevoegd. Er bleek echter nog steeds een cel met minder dan vijf casussen. Uit de Chi-square test blijkt dus geen significante relatie tussen het aanbieden van een incentive en het deelnemen aan fysieke activiteit op georganiseerde basis voor de gezinnen (p = 0.072 voor de fischer’s exact test, 2-sided). De nulhypothese blijft behouden. Beide variabelen zijn onafhankelijk van elkaar. We kijken ook naar de relatie tussen ‘minstens één van de ziekenfondsen in het gezin biedt een incentive aan’ en ‘het aantal uur fysieke activiteit op georganiseerde basis in een gezin’. Hier merken we dat de groep van gezinnen met een ziekenfonds dat de financiële incentive niet aanbiedt, gemiddeld meer tijd spendeert aan fysieke activiteit op georganiseerde basis (figuur 15). Zij spenderen immers gemiddeld 5,20 uur per week (sd 7,61) aan fysieke activiteit tegenover de andere groep die gemiddeld 4.95 uur per week (sd 6,50) aan fysieke activiteit deelneemt op georganiseerde basis. Hier merken

9

Deze alinea werd volledigheidshalve toegevoegd.

Stijn De Kesel


47


we wel op dat de mediaan in de groep met de incentive 2 uur per week is waar die in de andere groep 0 uur per week is (tabel 3). Tabel 2: Biedt incentive aan * Georganiseerd FA per gezin Kruistabel (Fischer’s Exact Test, p .072) Georganiseerd FA per gezin Total Ja Neen

Biedt incentive aan

Count Ja

111 70,70%

29,30% 100,00%

% within Georganiseerd FA per gezin

96,50%

88,50%

94,00%

% of Total

66,50%

27,50%

94,00%

6

10

4

% within Biedt incentive aan

40,00%

60,00% 100,00%

% within Georganiseerd FA per gezin

3,50%

11,50%

6,00%

% of Total

2,40%

3,60%

6,00%

115

52

167

Count Totaal

157


Count Neen

46


68,90%

% within Georganiseerd FA per gezin % of Total

31,10% 100,00%

100,00% 100,00% 100,00% 68,90%

31,10% 100,00%

Tabel 3: Aantal uur georganiseerd FA per gezin Financiële incentive

N

Valid

Neen 156

10

10

0

4,953

5,2

0,5211

2,4074

Median

2

0

Mode

0

0

Std. Deviation

6,5085

7,6129

Variance

42,361

57,956

33

20

Minimum

0

0

Maximum

33

20

Missing Mean Std. Error of Mean

Range

Stijn De Kesel

Ja


48


5.4.2 Hypothese 2: Relatie tussen het ‘op de hoogte zijn van de financiële incentive’ en het al dan niet deelnemen aan fysieke activiteit op georganiseerde basis Voor deze test werd het ‘op de hoogte zijn’ in een kruistabel (tabel 4) gezet met het deelnemen aan fysieke activiteit op georganiseerde basis. Voor deze test kan de Chisquare test wel correct geïnterpreteerd worden. Uit de Chi-square test blijkt weldegelijk een significant verband te bestaan tussen het op de hoogte zijn van de financiële incentive en het al dan niet deelnemen aan fysieke activiteit op georganiseerde basis (value: 14,506, df 1, p ≤ .001). Bij de gezinnen die op de hoogte waren van de incentive neemt 77,4% deel aan fysieke activiteit op georganiseerde basis. Bij gezinnen die niet op de hoogte waren is dit maar 44,1% (zie tabel 4). Deze nulhypothese wordt dus verworpen. Ook voor deze test werd een box plot opgemaakt. Deze keer waren de variabelen het ‘al dan niet op de hoogte zijn van de incentive in ten minste één van de ziekenfondsen’ ten opzichte van ‘het aantal uur fysieke activiteit in een gezin’. Hier merken we dat gezinnen die op de hoogte zijn van de incentive gemiddeld meer tijd aan fysieke

Stijn De Kesel


49


activiteit deelnemen per week (figuur16). Zij spenderen immers gemiddeld 5,74 uur per week (sd 6,93) aan fysieke activiteit op georganiseerde basis. De gezinnen die niet op de hoogte zijn doen dit gemiddeld 1,74 uur per week (sd 2,74). De mediaan van de eerst vermelde groep is dan ook 3 uur per week, bij de andere groep is het 0 uur per week (tabel 5). Tabel 4: Op de hoogte * georganiseerd FA per gezin Kruistabel (Pearson Chi-Square, value 14,506, p ≤ .001) Georganiseerd FA per gezin Total Ja Neen

Op de hoogte

Count Ja

103 77,40%

22,60% 100,00%

% within georganiseerd FA per gezin

87,30%

61,20%

79,60%

% of Total

61,70%

18,00%

79,60%

15

19

34

% within op de hoogte

44,10%

55,90% 100,00%


12,70%

38,80%

20,40%

9,00%

11,40%

20,40%

118

49

167

% of Total Count Totaal

133


Count Neen

30


70,70%


29,30% 100,00%

100,00% 100,00% 100,00%

% of Total

70,70%

29,30% 100,00%

Tabel 5: Aantal uur georganiseerd FA per gezin versus op de hoogte op de hoogte Ja Neen N

Valid

119

31

4

1

5,7366

1,7419

0,63616

0,49289

Median

3

0

Mode

0

0

6,93964

2,7443

48,159

7,531

33

10

Minimum

0

0

Maximum

33

10

Missing Mean Std. Error of Mean

Std. Deviation Variance Range

Stijn De Kesel


50


5.4.3 Afgeleid onderzoek: de norm voor fysieke activiteit In de bevraging werd zoals eerder aangegeven ook de intensiteit van de fysieke activiteit nagegaan. Daaruit leek het ons interessant om het gemiddeld aantal uur fysieke activiteit van de respondenten te spiegelen tegenover de norm die gesteld wordt in de literatuur. Saris et al. (2003) stelde die norm op 30 minuten (of meer) matig tot sterk intensieve lichamelijk activiteit op de meeste, bij voorkeur alle, dagen van de week (Saris et al., 2003, p. 111). Als we zo vrij mogen zijn om de norm op weekbasis te bekijken, dan verwachten we minstens 3,5 uur per week. Uit een wilcoxon signed rank test bleek een significant verschil ten opzicht van de norm. Het resultaat is sterk significant voor zowel de test, genomen op alle personen (Z = -8,230; p ≤ .001) als bij meerderjarigen (Z = -8,777; p ≤ .001). Ook bij minderjarigen blijkt een sterk significant verschil (Z = -8,255; p ≤ .001).

Stijn De Kesel


51


Bij de respondenten die antwoordden dat ze aan fysieke activiteit deelnemen (hetzij op zelfstandige, hetzij op georganiseerde basis), bleek geen significant verschil in het algemeen (Z = -0,761; p .447) en bij de meerderjarigen (Z = 1,569; p .117). Bij de minderjarigen (exclusief baby’s en peuters) bleek wel een significant verschil met de norm (Z = -7,176; p ≤ .001): de schoolgaande jeugd scoort minder dan de norm.

6

Discussie

In de discussie willen we een aantal zaken nader gaan bespreken. Eerst willen we dieper in gaan op het nut en het effect van het aanbieden van een financieel incentive voor fysieke activiteit door ziekenfondsen in België. Vervolgens wordt ingegaan op bemerkingen uit de bevraging. Mensen bleken niet altijd op de hoogte, of deden niet altijd een aanvraag. Ook bleek weinig bereidheid om van ziekenfonds te veranderen omwille van een financieel incentive. Aan het eind van de discussie formuleren wij enkele voorstellen naar de ziekenfondsen en voorstellen voor verder onderzoek.

6.1 Het nut van financiële incentives voor fysieke activiteit door Belgische ziekenfondsen In de literatuurstudie zagen we reeds dat er een verband bestaat tussen fysieke activiteit en een gezondheidsvoordeel. Dit voordeel is er zowel op lichamelijk vlak als op mentaal vlak. In het kader daarvan werd door verschillende onderzoekers een minimumnorm voor hoeveelheid fysieke activiteit bepaald om gezonder door het leven te kunnen gaan. In het hoofdstuk 5.4.1 (afgeleide onderzoeken) zagen we dat de norm van Saris et al. (2003) bijna overal niet gehaald werd. Alle verschillen waren significant op twee groepen na (de respondenten die antwoordden dat ze aan fysieke activiteit deelnemen in het algemeen en bij de meerderjarigen). Daar was het verschil niet significant. Uit deze bevindingen blijkt toch dat er een noodzaak is om een passende manier te vinden om mensen aan te zetten tot fysieke activiteit. Uit de bevraging die gebeurd is echter niet uit te maken of de uren ‘sport op school’ zijn meegerekend. In de literatuur vonden we verschillende methodes terug om mensen aan te zetten tot fysieke activiteit. De methode die we in deze masterproef onderzoeken is die van financiële incentives voor fysieke activiteit. In de literatuur blijkt echter hierover weinig duidelijkheid. Buchner & Schmid (2009) noemen het in hun opiniestuk een

Stijn De Kesel


52


“veelbelovende stap” doch momenteel vonden wij nog geen reviews terug over financiële incentives voor fysieke activiteit. Er werden wel artikels gevonden over incentives voor gedragsverandering. Uit deze artikels en reviews bleek dat financiële incentives mensen kan aanzetten tot een gedragsverandering, doch deze veranderingen blijken echter van korte duur. Het effect op langere duur wordt tegengesproken of werd nog te weinig onderzocht. Daarnaast wezen Kane et al. (2004) ons op het feit dat er twee soorten van gedragsverandering zijn: ‘eenvoudig’ en ‘complex’. Aangezien wij hier een verandering beogen voor het leven (zijnde, een verhoging van fysieke activiteit) kunnen we spreken van een ‘complexe gedragsverandering’. Volgens het besluit van hun artikel mogen we hier dus weldegelijk een gedragsverandering verwachten, doch van korte duur. Verschillende ziekenfondsen geven – zoals eerder reeds aangegeven – een financiële incentive voor fysieke activiteit. In de meeste gevallen gaat dit om een monetair incentive bij inschrijving in een sportclub of fitnesscentrum. Met ons onderzoek konden we niet aantonen dat dergelijke incentives mensen aanzet tot fysieke activiteit. Er bleek geen significant resultaat op de fisher’s exact test (p .072). Dit resultaat kan verschillende verklaringen hebben: 

Door het onderzoek uit te voeren in een kennissenkring (met sneeuwbaleffect naar hun kennissenkringen), is er geen representatieve steekproef bereikt. De steekproef zou representatiever zijn als de ziekenfondsen beter verdeeld waren. Hierdoor komen kleinere ziekenfondsen die het incentive niet aanbieden, ook voor in de telling. Dit was nu minder het geval: Securex kwam niet voor, het aantal respondenten dat aangesloten is bij Euromut of Partena (beide zonder extra verzekering), kas der geneeskundige verzorging van de NMBS-holding of de HZIV waren ondervertegenwoordigd. Slechts 5,7% van de respondenten is aangesloten bij een verzekering die het niet aanbiedt of waar het voor de onderzoekers onbekend is of er een incentive aangeboden wordt.



Bijna alle grote ziekenfondsen bieden dergelijk incentive aan. Hierdoor is het onderscheid moeilijker te maken of het incentive een invloed geeft op het al dan niet deelnemen aan fysieke activiteit op georganiseerde basis.

Stijn De Kesel


53


In de literatuur vonden we ook een aantal voorwaarden terug waaraan een financieel incentive moet voldoen om al dan niet effectief te zijn. Johnston & Sniehotta (2010) somden drie technieken van gedragsverandering op die nodig zijn bij een financieel incentive: het opmaken van een contract, het stellen van doelen en de beloning (gelinkt aan de gedragsverandering). In het systeem dat in de meeste ziekenfondsen wordt toegepast, volstaat het om een document van het ziekenfonds, ondertekend door een bestuurslid (of vertegenwoordiger) van de sportclub of fitnessclub aan het ziekenfonds terug te bezorgen. Dat document stelt dat het lidgeld werd betaald. Hierdoor wordt het incentive uitbetaald aan de gerechtigde. Van een contract met doelen en gerichte opvolging is er dus geen sprake. Op de letter genomen beloont het ziekenfonds dus eigenlijk het ‘inschrijven’ in plaats van ‘de fysieke activiteit’. Het zou al beter kunnen zijn als de incentive wordt gekoppeld aan een voormeting (vb. van conditie) met hierop afgestelde doelen die ten minste status quo moeten blijven over een bepaalde periode. Hierbij wordt gekozen voor een doel op sportief vlak (in het voorbeeld werd conditie genomen) omdat in de literatuur ook aangegeven wordt dat het beter is te belonen voor het stellen van het gedrag eerder dan op het effect (Paul-Ebhohimhen & Avenell, 2007). In de praktijk lijkt dit echter moeilijk haalbaar of controleerbaar. Bij de Christelijke Mutualiteit bestaat reeds een programma ‘kilootje minder’. Dit programma richt zich inderdaad op een gedragsverandering. Doch, aangezien hier geen financiële incentive aan verbonden is, is het niet van toepassing op deze masterproef. De vraag is echter, waarom bieden de ziekenfondsen dergelijk incentive aan, als het nut ervan op langere duur op de gezondheid nog niet bewezen geacht wordt? Eén van de redenen zou kunnen zijn: ledenwerving. Onder andere in een artikel op ‘www.gezondheid.be/index.cfm?fuseaction=art&art_id=4772’ wordt de aanvullende verzekering van de ziekenfondsen omschreven als “één van de enige manieren waarop ziekenfondsen met elkaar kunnen concurreren.” Aangezien de incentives bekostigd worden door de ledenbijdragen kunnen we stellen dat het aanbieden van dergelijke incentives dus deel uitmaakt van de positionering op de markt. We kunnen ons hierbij nog de vraag stellen of je nog kunt spreken van ‘positioneren’, als de meeste ziekenfondsen het aanbieden. Bieden de ziekenfondsen de incentive dus aan voor ledenwerving of gewoon omdat de andere ziekenfondsen het ook doen en zij met andere woorden niet kunnen achterblijven?

Stijn De Kesel


54


Hier willen we echter geen betoog houden om de incentive af te schaffen. Met een significantieniveau van p .072 zouden we kunnen spreken van een trend naar een verband. De bekomen resultaten neigen naar een verband tussen het ‘aanbod van een financiële incentive’ en ‘het deelnemen aan fysieke activiteit op georganiseerde basis’. We zagen immers ook in het onderzoek, bij de tweede hypothese (5.4.2), dat bij de respondenten die op de hoogte waren dat dergelijk incentive aangeboden wordt, weldegelijk een significant verband bestaat met deelname aan fysieke activiteit op georganiseerde basis.

6.2 De informatie over de incentive We zagen dat er een verband blijkt tussen het ‘op de hoogte zijn van het financieel incentive’ en het ‘deelnemen aan fysieke activiteit in georganiseerd verband’. De kanalen waardoor we op de hoogte kunnen gebracht worden zijn de website van het ziekenfonds, het ledenblad, folders in de mutualiteit, maar ook in veel gevallen waarschijnlijk de sportclub waar men zich inschrijft e.d. Uit de gegevens van de bevraging merken we echter ook dat 20,4% van de gezinnen die lid zijn van een mutualiteit die de incentive aanbiedt, aangeven dat ze van het aanbod niet op de hoogte zijn. Ruim de helft onder hen 56,8% meent onvoldoende geïnformeerd te zijn. De bemerking bij deze laatste bevinding is tweeledig. Enerzijds kunnen we ons afvragen of de ziekenfondsen wel voldoende doen om hun leden te informeren, of is het aanbieden enkel een methode om leden aan te trekken zonder meer. Anderzijds kunnen we ons ook afvragen of de leden wel voldoende moeite doen om uit te zoeken welke voordelen hun ziekenfonds effectief aanbiedt.

6.3 Het effectief aanvragen Uit de gegevens halen we ook dat 29,9% van de gezinnen de incentive niet aanvragen. Dit hoewel ze toch op de hoogte zijn dat hun ziekenfonds het aanbiedt. Bij 39,5% van die gezinnen wordt geantwoord dat ze hiervoor niet in aanmerking komen omdat er geen fysieke activiteit gedaan wordt op georganiseerde basis. Bij de anderen zouden we opnieuw kunnen wijzen op een vorm van laksheid onder de leden (dit deden we eerder in het vorige discussiepunt. Bij de gezinnen die de aanvraag niet doen geeft 39,5% aan te vergeten de aanvraag te doen en 9,3% weten niet waarom ze de aanvraag niet doen. Hierbij kan je je afvragen of het incentive dan wel hoog genoeg is om mensen aan te

Stijn De Kesel


55


zetten tot fysieke activiteit op georganiseerde basis. In de laatste 2,3% zouden we terug willen verwijzen naar het al dan niet goed geïnformeerd zijn. Deze geven immers aan dat ze niet weten hoe ze de aanvraag moeten doen.

6.4 Veranderen van ziekenfonds in functie van dergelijk incentive Gezinnen die aangesloten zijn bij een ziekenfonds dat zo’n incentive niet aanbieden werden ook bevraagd over het feit of ze op de hoogte zijn dat andere ziekenfondsen het wel doen en of ze hiervoor van ziekenfonds zouden veranderen. 77,8% bleek op de hoogte te zijn, 22,8% wist dit niet. Opmerkelijk was wel dat niemand bereid was hiervoor van ziekenfonds te veranderen. Bij 28,6% is dit omdat ze dergelijk incentive niet beslissend vinden om te veranderen van ziekenfonds en aan fysieke activiteit te doen. Ook gezinnen die aangesloten zijn bij een ziekenfonds dat het wel aanbiedt werd gevraagd of ze zouden veranderen indien hun ziekenfonds het incentive niet aanbiedt. Hierbij gaf 25,7% aan dat ze zouden veranderen. Misschien kunnen we hieruit toch halen dat het aanbieden van een incentive voor fysieke activiteit toch helpt om leden aan te trekken naar de ziekenfondsen. Doch de incentive zorgt er, volgens 96% van de respondenten die bij een ziekenfonds aangesloten zijn die het aanbiedt, niet voor dat ze aan fysieke activiteit doen. Op de vraag of zij aan fysieke activiteit zouden doen als het ziekenfonds het incentive niet aanbiedt, antwoordden zij van wel.

6.5 Beperkingen Voor, tijdens en na het onderzoek stootten we op een aantal beperkingen die de resultaten van het onderzoek zouden kunnen kleuren. Volledigheidshalve worden ze hieronder besproken.

6.5.1 De respondenten Eerder werd aangegeven dat de bevraging een online bevraging betrof in het emailadressenbestand van de masterstudent. In de begeleidende nota werd gevraagd om de link telkens door te sturen naar de personen in het adressenbestand van de respondent. Toch is de samenstelling van de steekproef niet representatief te noemen. Zo zagen we al dat de verdeling van de ziekenfondsen niet gelijk was, maar de

Stijn De Kesel


56


verdeling van de leeftijden is ook geen weergave van de realiteit. Ook het geslacht van de respondent werd niet in rekening gebracht. Ook bij de socio-economische status van de respondenten hoort een opmerking. Door de bevraging enkel online te doen, zijn de respondenten vooral personen die toegang hebben tot een computer en een e-mail adres hebben.

6.5.2 Het online-programma Het online programma zorgde voor een aantal beperkingen. De bevraging werd geschreven in ‘Windows 7’, ‘Office 2010’ in het programma ‘Microsoft Silverlight’. Dit zorgde voor twee problemen: 

Silverlight is een programma van Microsoft, doch is niet standaard geïnstalleerd op sommige computers. Het moeten downloaden van dergelijke – zelfs onschadelijke – software kan voor weerstand zorgen bij kandidaat respondenten. Hierdoor zijn we mogelijks verschillende respondenten mislopen;



Doordat het programma is geschreven in ‘Windows 7’, ‘Office 2010’, moesten op sommige computers de compatibiliteitsweergave uitgezet worden. Ook dit kan kandidaat respondenten afgeschrikt hebben de bevraging in te vullen.

6.5.3 Duidelijkheid in definities Het valt ons bij het verwerken van de resultaten op dat minderjarigen betrekkelijk weinig aan fysieke activiteit doen op zelfstandige basis. Dit kan verschillende oorzaken hebben: 

De gemiddelde leeftijd: De gemiddelde leeftijd van de minderjarigen is betrekkelijk jong (gemiddeld 8,37 jaar, sd 5,26). Om dit te toetsen werd een onderverdeling gemaakt bij minderjarigen: baby’s & peuters, kleuters, kinderen van de lagere school en adolescenten. Hier zien we dat 41,6% van de minderjarigen tot de jongste twee categorieën behoren, 17,5% behoren tot de baby’s en peuters. Een Chi-square test leert ons dat er een significant verschil is tussen het deelnemen aan fysieke activiteit bij baby’s, peuters en kleuters versus scholieren. In de groep van minderjarigen die op zelfstandige basis deelnemen aan fysieke activiteit zien we 73,7% scholieren tegenover 26,3% baby’s, peuters

Stijn De Kesel


57


en kleuters (p .030). Bij deelname aan fysieke activiteit op georganiseerde basis zitten 81,4% in het lager of secundair onderwijs (p ≤ .001) en bij fysieke activiteit in het algemeen zien we dat 79.1% scholier is (p ≤ .001). 

Definiering van ‘zelfstandige basis’: Om de online bevraging zo kort en eenvoudig mogelijk te houden voor de respondent. Werden ook definities kort gehouden. Zo werd fysieke activiteit op zelfstandige basis als volgt omschreven: “Met ‘op zelfstandige basis’ wordt bedoeld: niet in club/ verenigingsverband. Er wordt geen lidgeld betaald.” Het is onduidelijk In welke mate bv. ’s zondags gaan wandelen of voetballen met vrienden mee gequoteerd werd in het aantal uur deelnemen aan fysieke activiteit op zelfstandige basis?

6.5.4 Verwerking van antwoorden Om het voor de respondent zo eenvoudig mogelijk te maken, werd deze niet nodeloos opgescheept met vragen die niet voor hem/ haar bedoeld waren. Zo moest een respondent die lid is van een ziekenfonds dat de incentive niet aanbied niet nodeloos de vragen te verwerken krijgen voor respondenten die lid zijn van een ziekenfonds dat het wel aanbiedt. Respondenten werden automatisch doorgestuurd naar vragen die wel op hen betrekking hebben. Om de resultaten te kunnen vergelijken moesten verschillende berekeningen nadien nog gebeuren.

6.6 Aanbevelingen Ondanks de beperkingen (opgesomd het vorige hoofdstukje) menen we toch een aantal aanbevelingen te kunnen doen. Om een goed beeld te kunnen krijgen op het effect van financiële incentives voor fysieke activiteit dient onderzoek te gebeuren op grotere schaal. Zoals eerder aangegeven in deze masterproef hebben we een relatief grote groep kunnen bereiken maar was de verdeling van de ziekenfondsen niet optimaal. In de steekproef zou een verhouding moeten zijn van zowel de leden van de verschillende ziekenfondsen, maar ook een goede weerspiegeling van de leeftijden en geslachten. Het invullen van de bevraging zou moeten mogelijk zijn op verschillende manieren (en niet enkel online) waardoor meer mensen (van verschillende socio-economische statussen maar ook hogere leeftijden de bevraging kunnen invullen.

Stijn De Kesel


58


Specifiek naar ziekenfondsen toe werd het effect van financiële incentives niet bewezen. Mensen die op de hoogte zijn van het incentive maken er – indien toepasselijk – meestal gebruik van. Doch het blijkt niet te werken als aantrekkingsfactor of retentiefactor voor leden. Als het de bedoeling zou zijn om effectief mensen aan het sporten te zetten, zouden de middelen misschien beter gericht zijn op grote campagnes en massaactiviteiten. Zo zouden ze niet alleen mensen die sporten op georganiseerde basis, maar ook mensen die op zelfstandige basis aan fysieke activiteit kunnen bereiken. Dit kan bij voorbeeld gaan over de verschillende loopwedstrijden die in de meeste grote steden gebeuren (dit gebeurt reeds), maar ook om wandelen fietsactiviteiten (vb. 'Kroenkelen' in Brugge) en de ‘start to run’-campagnes (ook wel start to bike, start to swim, …) Vanuit ziekenfondsen kan meer de aandacht gericht worden op ‘stappentellers’. Sommige ziekenfondsen doen het reeds. Uit de literatuurstudie blijkt dat het een zeer efficiënt hulpmiddel is om mensen tot bewegen aan te zetten. Naast het gegeven dat het mensen bewust maakt hoe weinig ze maar bewegen zet het ze ook aan te bewegen (en dus ook onrechtstreeks te werken aan hun gezondheid)

7

Conclusie

In de literatuurstudie werd aangegeven dat er een stijging te merken valt in het aantal studies die onderzoek doen naar de meest doelmatige manier om fysieke activiteit bij mensen te verhogen. Er werd echter ook gesteld dat deze studies tot dan toe weinig succes geboekt hebben. Financiële incentives leken in 2009 een veelbelovende toekomst te bieden. In een volgende literatuurstudie leerden we dat financiële incentives kunnen helpen om mensen aan te zetten om hun gedrag te veranderen. Dit hield echter ook een aantal problemen in. We werden geconfronteerd met een ethisch vraagstuk: in hoeverre wordt het recht op zelfbeschikking geschaad, ook dat van mensen die niet wensen te sporten. Daarnaast hebben we ook gezien dat we door het aanbieden van een financiële incentive, een extrinsieke motivatie geven tot gedragsverandering. Dat blijkt dan ook uit onderzoek op lange termijn. Wanneer het financiële incentive stopgezet wordt, houdt meestal ook de gedragsverandering op, dit bij gebrek aan intrinsiek motivatie.

Stijn De Kesel


59


In ons onderzoek hebben we kunnen aantonen dat gezinnen die op de hoogte zijn van een financiële incentive voor fysieke activiteit, aangeboden door het ziekenfonds, gemiddeld meer aan fysieke activiteit deelnemen op georganiseerde basis dan mensen die hiervan niet op de hoogte zijn. We kunnen hier dus stellen dat naast het aanbieden van een financiële incentive, het voor ziekenfondsen ook belangrijk is hun leden goed te informeren. Daarnaast moet ook gezocht worden naar manieren om leden zo goed mogelijk in te lichten. We hebben immers gezien dat veel participanten niet op de hoogte waren van het aanbod door een gebrek aan interesse of onderzoek van de mogelijkheden. Dat er noodzaak is om een methode te vinden om mensen aan te zetten tot fysieke activiteit, leken we ook te kunnen afleiden. Dit aangezien de respondenten gemiddeld niet aan de internationale minimumnorm komen voor fysieke activiteit. We hebben echter niet kunnen aantonen dat het aanbieden van dergelijk financieel incentive door een ziekenfonds mensen ook effectief aanzet tot beweging. Door een niet optimale verdeling van de steekproef konden we slechts een trend aantonen. We concluderen dan ook dat dit onderzoek best hernomen wordt met de meer optimale steekproef.

Stijn De Kesel


60


Literatuurlijst

8

Deze masterproef werd onderbouwd door twee soorten artikel. Artikels waarnaar verwezen werd en artikels die inspirerend werkten.

8.1 Artikels waarnaar verwezen werd Ashcroft, R.E. (2011). Personal financial incentives in health promotion: where do they fit in an ethic of autonomy. Health expectations, 14, pp 191 – 200 Auteur onbekend (2007). Welk ziekenfonds kiezen. Opgehaald 05 mei, 2012, van http://www.gezondheid.be/index.cfm?fuseaction=art&art_id=4772 Buchner, D.M., Schmid T. (2009). Active living research and public health: natural partners in a new field. American Journal of preventive medicine, vol 36 (2S), pp 4446 Bravata, D.M., Smith-Spangler, C., Sundaram, V., Gienger, A.L., Lin, N., Lewis, R., Stave, C.D., Olkin, I., Sirard, J.R. (2007) Using pedometers to increase physical activity and improve health, a systematic review. Journal of American Medical Association, vol 298 (19), pp 2296 – 2304 Cahill, K., Perera, R. (2011) Competitions and incentives for smoking cessation. The Cochrane database of systematic reviews 2011, issue 6, pp 1 – 51 Claassen, D., Fakhoury, W.K., Ford, R., Priebe, S. (2007). Money for medication: financial incentives to improve medication adherence in assertive outreach. The psychiatric bulletin, vol 31, pp 4 – 7 Conn V.S., Minor M.A., Burks K.J., Rantz M.J., Pomeroy S.H. (2003). Integrative review of physical activity intervention research with aging adults. Journal of the American geriatrics societyvol 51(8), pp 1159-1168 Finkelstein, E.A., Brown, D.S., Brown, D.R., Buchner, D.M. (2008). A randomized study of Financial incentives to increase physical activity among sedentary older adults. Preventive medicine, vol 47, pp 182-187

Stijn De Kesel


61


Glenn, J. (13 mei 2006). Austria plans gym discounts to help citizens get fit. [Elektronische versie]. Lancet, vol 367, issue 95, p 1563 Hagberg, L.A., Lindholm, L. (2005). Is promotion of physical activity a wise use of societal resources? Issues of cost-effectiveness and equity in health. Scandinavian Journal of medicine and science in sports, vol 15, pp 304-312 Herman, CW., Musich, S., Lu, C., Sill, S., Young, J.M., Edington, D.W. (September 2006). Effectiveness of an incentive-based online physical activity intervention on employee health status. Journal of occupational environmental medicine, vol 48(9), pp 889-895 Hoehner, C.M., Soares, J., Perez, D.P., Ribeiro, I.C., Joshy, C.E., Pratt, M., Legetic, B.D., Malta, D.C., Matsudo, V.R., Ramos, L.R,. Simões, E.J., Brownson, R.C. (2008) Physical activity interventions in Latin America, a Systematic Review. American Journal of preventive medicine, vol 34(3), pp 224 - 233 Johnston, M., Sniehotta, F. (2010) Financial incentives to change patient behavior. Journal of health service research and policy, vol 15 (3), pp 131 – 132 Kahn, E.B., Ramsey, L.T., Brownson, R.C., Heath, G.W., Howze, E.H., Powel, K.E., Stone, E.J., Rajab, M.W., Corso, P., the task force on comunty preventive services (2002). the effectiveness of interventions to increase physical activity: a systematic review. American Journal of preventive medicine, vol 22 (4S), pp 73-107 Kane, R.L., Johnson, P.E., Town, R.J., Butler, M. (2004) A structured Review of the effect of economic incentives on consumers’ preventive behavior. American journal of preventive medicine, vol 27 (4), pp 327 – 352 Klein, E., Karlawish, J. (2010) Challenges and opportunities for developing and implementing incentives to Improve Health-related behaviors in older adults. Journal of the American geriatrics society, vol 58, pp 1758 – 1763 Kufahl, P. (2006). Fitness pays. Fitness Business Pro, april 2006, pp 46 – 49

Stijn De Kesel


62


Krezanoski, P.J., Comfort, A.B., Hamer, D.H. (2010) Effect of incentives on insecticide-treated bed net use in sub-Saharan Africa: a cluster randomized trial in Madagascar. Malaria journal 2010, 9 (186), pp 1 - 13 Lagarde, M., Haines, A., Palmer, N. (2007) Conditional cash transfers for improving uptake of health interventions in low- and middle-income countries: a systematic review. Journal of American medical association, vol 298 (16), pp 1900 – 1910 Lambert, E.V., Da Silva, R., Patel, D., Fatti, L., Kolbe-Alexander, T., Noach, A., Nossel, C., Derman, W., Gaziano, T. (Oktober 2009). Fitness-related activities and medical claims related to hospital admissions: South Africa, 2006. Preventing chronic disease, vol 6(4), pp 1-9 Loewenstein, G., Brennan, T., Volpp, K.G. (2007). Asymmetric paternalism to improve health behaviors. Journal of American medical association, vol 298 (20), pp 2415 – 2417 Lu, C., Schulthz, A.B., Sill, S., Petersen, R., Young, J.M., Edington, D.W., (November 2008). Effects of an incentive-based online physical activity intervention on health care costs. Journal of occupational environmental medicine, vol 50(11), pp 12091215 Lubans, D.R., Morgan, P.J., Tudor-Locke, C. (2009) A systematic review of studies using pedometers to promote physical activity among youth. Preventive Medicine 48 (2009), pp 307 – 315 Marteau, T., Ashcroft, R. Oliver A. (2009). Using financial incentives to achieve healthy behavior. British medical journal vol 338, pp 983 – 985 Morgan, O. (2004) Approaches to increase physical activity: reviewing the evidence for exercise-referral schemes. Public Health, 119, pp 361 – 370 Nguyen, H.Q., Ackermann, R.T., Maciejewski, M., Berke, E., Patrick, M., Williams, B., LoGerfo, J.P. (2008). Managed-Medicare health club benefit and reduced health care costs among older adults. Preventing chronic disease, vol 5(1), pp 1 – 10

Stijn De Kesel


63


Nocon, M., Müller-Riemenschneider, F., Nitzschke K., Willich S.N. (2010). Increaseing physical activity with point-of-choice prompts – a systematic review. Scandinavian journal of public health, vol 38, pp 633-638 O’Connor, T.M., Jago, R., Baranowski, T. (2009) Engaging Parents to increase Youth Physical Activity, A systematic Review. American Journal of preventive medicine, vol 37(2), pp 141 – 149 O'Donovan, G., Blazevich, A.J., Boreham, C., Cooper, A.R., Crank, H., Ekelund, U., Fox, K.R., Gately, P., Giles-Corti, B., Gill, J.M.R., Hamer, M., McDermott, I., Murphy, M., Mutrie, N., Reilly, J.J., Saxton, J.M., Stamatakis, E. (2010) The ABC of Physical Activity for Health: A consensus statement from the British Association of Sport and Exercise Sciences. Journal of sports sciences, 28 (6), pp 573 – 591 Paul-Ebhohimhen, V., Avenell, A. (2007) Systematic review of the use of financial incentives in treatments for obesity and overweight. Obesity reviews, 9, pp 355 – 367 Phillips, P. (2002). The rising cost of health care: can demand be reduced through more effective health promotion? Journal of evaluation in clinical practice, vol 8(4), pp 415-419 Popay, J. (2008). Should disadvantaged people be paid to take care of their health? No. British medical journal 2008 vol 337, p 141 Post, E.P., Cruz, M., Harman, J. (2006). Incentive payments for attendance at appointments for depression among low-income African Americans. Psychiatric Services, vol 57 (3), pp 414 – 416 Prat, M., Macera, C.A., Sallis, J.F., O’Donnel, M., Frank, L.D. (2004). Economic interventions to promote physical activity : application of the SLOTH model. American Journal of preventive medicine, vol 27(3S), pp 136-145 RIZIV (2010) Statistieken van ledentallen. Opgehaald 06 juni, 2012, van http://www.riziv.fgov.be/information/nl/statistics/people/index.htm Saris, W.H.M., Blair, S.N., Van Baak, M.A., Eaton, S.B., Davis, P.S.W., Di Pietro, L., Fogelholm, M., Rissanen, A., Schoeller, D., Swinburn, B., Trembley, A., Westerterp,

Stijn De Kesel


64


K.R., Wyat, H. (2003). How much physical activity is enough to prevent unhealthy weight gain? Outcome of the IASO 1st stock conference and consensus statement. Obesity reviews, vol 4, pp 101-104 Schmidt, H. (2008). Bonuses as incentives and rewards for health responsibility: a good thing? Journal of medicine and philosophy, vol 33, pp 198-220 Soler, R.E., Leeks, K.D., Buchanan, L.R., Brownson, R.C., Heath, G.W., Hopkins, D.H., the task force on community preventive services (2010). Point-of-decision prompts to increase stair use a systematic review update. American Journal of preventive medicine, vol 38 (2S), pp 292-300 Stamm, H.P., Lamprecht, M., Somaini, B., Peters, M. (2001) “Getting Switzerland to move”: evaluation of a new “sport for all” program. Sozial- und Präventivmedizine, vol 46, pp 20-28 Stein, A.D., Shakour, S.K., Zuidema, R.A., (December 2000). Financial incentive, participation in employer-sponsored health promotion, and changes in employee health and productivity: healthplus health quotient program. Journal of occupational environmental medicine, vol 40(12), pp 1148-1155 Stone, E.G., Morton, S.C., Marlies, E.H., Maglione, M.A., Roth, E.A., Grimshow, J.M., Mittman, B.S., Rubenstein, L.V., Rubenstein, L.Z. (2002) Interventions that increase use of adult immunization and cancer screening services: a meta-analysis. Annals of internal medicine, vol 136 (9), pp 641 – 651 Strum, R. (2005). Economics and physical activity : a research agenda. American Journal of preventive medicine, vol 28(2S2), pp 141-149 Twisk, J.W.R. (2001). Physical activity guidelines for children and adolescents: a critical review. Sports Med, vol 31(8), pp 617-627 Van der Bij, A.K., Laurant, M.G.H., Wensing, M. (2002). Effectiveness of physical activity interventions for older adults a review. American Journal of preventive medicine, vol 22(2), pp 120-133

Stijn De Kesel


65


Van Sluijs, E.M.F., Mcminn A.M., Griffin S.J. (2007). Effectiveness of interventions to promote physical activity in children and adolescents: systematic review of controlled trials. British medical journal vol 335 (7622). pp 1-13 Volpp, K.G., John, L.K., Troxel, A.B., Norton, L., Fassbender, J., Loewenstein, G. (2008) Financial incentive-based approaches for weight loss. Journal of American medical association, vol 300 (20), pp 2631 – 2637 Volpp, K.G., Levy, A.G., Ash, D.A., Berlin, J.A., Murphy, J.J., Gomez A., Sox, H., Zhu, J., Lerman, C. (2006) A randomized controlled trail of financial incentives for smoking cessation. Cancer epidemiology biomarkers & prevention, vol 15, pp 12 – 18 Wall, J., Mhurchu, C.N., Blakely, T., Rodgers, A., Wilton, J. (2006). Effectiveness of monetary incentives in modifying dietary behavior: a review of randomized, controlled trails. Nutrition Reviews, vol 64 (12), pp 518 – 531 Wanner, M., Martin-Diener, E. Bauer, G.F., Stamm, H.P., Martin B.W. (2011). Allez Hop, a nationwide programme for the promotion of physical activity in Switzerland: what is the evidence for a population impact after one decade of implementiation? Britisch journal of sports medicine, vol 45, pp 1202 – 1207 Warburton, D.E.R., Nicol, C.W., Bredin, S.S.D. (14 maart 2006). Health benefits of physical activity: the evidence. Canadian medical association journal, vol 174(6), pp 801-809 Warburton, D.E.R., Nicol, C.W., Bredin, S.S.D. (28 maart 2006). Prescribing exercise as preventive therapy. Canadian medical association journal, vol 174(7), pp 961 – 974 WHO (21 juli 2010). WHO and the International Olympic Committee sign agreement to improve

healthy

lifestyles.

Opgehaald

op

24

juli

2010,

van

http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2010/ioc_20100721/en/index.html

Stijn De Kesel


66


8.2 Artikels die gebruikt werden ter inspiratie Chan, Y.H. (2003) Basic statistics for doctors. Singapore Medical Journal. 44(6), pp 391 – 396. Chan, Y.H. (2003) Basic statistics for doctors. Singapore Medical Journal. 44(10), pp 498 – 503. CM Leuven (2006) Cm ziekte verzekering in belgie, wat u moet weten. Opgehaald 05 mei,

2012,

van

http://www.google.be/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=web&cd=2&ved =0CJYBEBYwAQ&url=http%3A%2F%2Fwww.cmleuven.be%2Fstudents%2FNL.p df&ei=srfNT8XgI4edwam3MVg&usg=AFQjCNF2QYWDvt8g89ar5sXAWI5ysCOl_A&sig2=4pUlb8yT Tm09DsUbfx8Ucw De Bourdeaudhuij, I, (2007) Cursus: Inleiding in de statistiek, Practica: SPSS Task force on community preventive services (2002). Recommendations to increase Physical activity in communities. American Journal of preventive medicine, vol 22(4S), pp 67-72 UCLA

(jaartal

Statistical

onbekend).

analyses

using

What SPSS.

statistical

analysis

Opgehaald

11

should april,

I

2012,

use? van

http://www.ats.ucla.edu/stat/spss/whatstat/whatstat.htm Universiteit Antwerpen (2012). Ziektekostenverzekering in Belgie. Opgehaald 05 mei, 2012, van http://www.ua.ac.be/main.aspx?c=.NDLANTWERPEN&n=73120

Stijn De Kesel


67

Bijlage 1: Mails in functie van literatuurstudie

In de literatuurstudie werden enkele artikels gevonden die studies en experimenten beschreven met betrekking tot financiële incentives voor fysieke activiteit. Twee auteurs, prof. dr. Stamm en prof. dr. Hurley, hebben hierop geantwoord. Hieronder vindt u de mails en het antwoord.

Prof. dr. Stamm Mail aan prof. dr. Stamm Dear Mr. Stamm and Mr. Lamprecht, I am Stijn De Kesel, student at university of Gent. I am doing a master in management and policy in healthcare. In order to get my degree I am writing a masterpaper on financial incentives for physical activity. My promotor is prof. dr. Annemans L. In my research I found an article you wrote in 2001: “Getting Switzerland to move”: evaluation of a new “sport for all” program. You were evaluating the program “Allez Hop”. You ended rather negative by concluding “yet, the number of participants is below the original target values and, contrary to the campaigns initial goal, participants are reluctant to leave the program after on course to take up an independent activity or to join a club”. But you concluded also that the campaign offers a promising format for promoting health enhancing physical activities. For my masterpaper I want to ask you a few questions: 

Am I correct to think that the three insurance company’s financed the campaign by reducing the price of the courses?



Do you know if there were more evaluations of this campaign, written after you wrote yours?



Is the campaign still going on? Either in this format or in a reshaped format?



If this campaign has not been continued, what was the reason?



Are there or has there been other initiatives in Switzerland to get the population to move?

I thank you in advance for your cooperation

Stijn De Kesel


1


Yours sincerely Stijn De Kesel

Antwoord van prof. dr. Stamm Dear Mr. De Kesel Thank you for your mail and your questions. Here are some answers: 

The official Allez Hop Program was stopped about 3 years ago because there was no longer sufficient funding. There is, however, a loose association of Allez Hop

coaches

that

continue

their

work

on

a

private

basis

(see

“http://www.allezhop.ch”). There may have been three main reasons for discontinuing the program: a. it had become somewhat "old" and had not evolved too much in the years preceding its termination, for example, the program never managed to get a strong foothold in the French speaking part of Switzerland and outside of the group of "middle aged women"; b. new priorities were set in the policy sphere: currently a lot of funding goes into the prevention of overweight (there are some physical activity programs aimed at children here) and combined campaigns referring to overweight, nutrition and physical activity; in addition, the focus in sports policy appears to have shifted somewhat from "general physical activity" to "elite sports"; c. increasingly, private providers have stepped in an taken up some of the ideas of Allez Hop; for example, there is an enterprise called "Ryffel Running" (chaired by a former Olympic Medal winner) that offers commercial walking, jogging and water courses at a low cost and with well-trained coaches. (Please note, that the three reasons given are based on my own subjective perceptions; I do not know the official reason.) 

With respect to funding, the main funding bodies changed over time. At the beginning, it was mainly the health insurance companies together with Swiss Olympic, the umbrella organization of sport clubs in Switzerland, that financed

Stijn De Kesel


2


the program. Later on, the lead was taken by the Federal Office for Sport (that also coordinated the campaign) and Health Promotion Switzerland. Swiss Olympic and Santesuisse, an organization coordinating health insurance companies, also financed part of the work. 

We have participated in further evaluation efforts; the results of these later efforts did not differ greatly from the ones reported in the paper you have mentioned. Some further results and references you may find in the attached article.

I hope, this information is of any use for you. Best wishes H.P. Stamm

Prof. dr. Hurley Prof. dr. Hurley heeft inline geantwoord. De antwoorden van prof. dr. Hurley worden aangeduid met een pijl. Stijn, I do not do research on the effect of financial incentives on physical exercise, but a few responses to your question are below. Stijn De Kesel wrote: Dear mr hurley, I am Stijn De Kesel, student at university of Gent, Belgium. I am doing a master in management and policy in healthcare. In order to get my degree I am writing a master paper on financial incentives for physical activity. My promoter is prof. dr. Annemans L. In my literature research I found your bookreview on the book of mr David Cutler: “your money or your life: strong medicine for America’s healthcare system”. I felt free to send you this mail with some questions. I hope you find some time to answer. I would be very grateful.

Stijn De Kesel


3


In Belgium, we have a social security system with about 8 big health insurance companies. Every Belgian citizen is obliged to join an institution of his choice. Some of these institutions offer financial incentives for physical activity. This is mainly about paying back a portion of the membership of a sportsclub (with a maximum per year). There is no further check whether the person actually participates in the sport. In my thesis I try to figure out the usefulness of this form of incentives. The literature on financial incentives for behavior indicates that financial incentives work effectively for behavioral change, but they are short lived. In stopping the incentive stops usually the desired behavior. Concerning the effect of financial incentives for physical activity, I found little in the literature. From an opinion piece by Buchner in 2009 (Buchner, D.M., Schmid T. (2009). Active living research and public health: natural partners in a new field. American Journal of preventive medicine, vol 36 (2S), pp 44-46) I quote the following: “In terms of promising next steps, physical activity needs more information on how financial incentives affect levels of physical activity.” This suggests to me that there is still much research to be done in this regard. I suspect that you have expertise in this field so I ask you the following questions: 

Are you aware of recent research into the use of financial incentives for physical activity and what is your opinion now on this subject?  The person I suggest that you contact is John Cawley, now at Cornell University I believe. He specializes in the economics of health-related behaviours (just edited a large, two-volume book on this topic).



Forgive me the next question. At the beginning of my research, I excluded studies concerning the American situation. This is because I assumed that insurance in the united states is mostly paid by employers. When employees engage in physical activity with the promise of financial incentives by their insurance company, they do so, not because of being physical active in health perspective, but because of job security. Am I correct in this line of thought, or do you think I should revise that view?  Many companies offer the incentives directly to employees in the hopes of keeping the company's health care costs down. I do not think your line of reasoning is correct.

Stijn De Kesel


4




I first though – before my research – I was a pro. Now I am no longer so sure. When Belgian health insurance companies offer such incentives, it seems to me waste of money. Especially if they do not provide control mechanisms. It seems strange to me that people would enroll in a sports club, purely for the incentive. as some critics state, the incentives will only motivate people who are already engaged in sporting. I suspect the health insurance companies to use the incentives purely as a management tool. What is your opinion about this?  Again, I do not have a good knowledge of the evidence on this specific point, but there is good reason to doubt the efficacy of such incentives. Also, insurance companies do use items such as gym memberships strategically to engage in risk selection to attract those with aboveaverage health status, increasing their profits.

I want to thank you in advance for reading my email and i look forward receiving your answer Yours faithfully

Jeremiah Hurley, Professor, Department of Economics and Centre for Health Economics and Policy Analysis McMaster University Hamilton, ON Canada L8S 4M4 Tel: 905-525-9140, x 24593 (Economics), x22406 (CHEPA) Fax: 905-521-8232 [email protected]

Stijn De Kesel


5

Bijlage 2: Overzicht van financiële incentives voor fysieke activiteit per ziekenfonds

Elk ziekenfonds heeft zijn eigen voorwaarden voor een financiële incentive voor fysieke activiteit. Hieronder vindt u een opsomming van de verschillende voorwaarden voor leden uit de regio van Brugge. 

Christelijke mutualiteit (CM): o Afhankelijk van de leeftijd en woonplaats biedt het ziekenfonds een tussenkomst (financieel en/ of materieel) voor sporten en bewegen (sport- of fitnessclub, ...). Het moet bij een, door CM erkende sportclub of fitnessclub zijn.



Vlaams & Neutraal ziekenfonds (VNZ): o Het ziekenfonds geeft aan leden een tussenkomst als ze zich aansluiten bij een sport- of fitnessclub. Er zijn een aantal voorwaarden: 

De leden moeten hiervoor voor de duur van een sportseizoen aangesloten bij een erkende sportclub of sportlessen volgen gegeven door een erkende derde ten belope van tenminste 10 lessen. De sporttakken die in aanmerking komen voor terugbetaling zijn beperkt tot de erkende IOC-sporten;



Men kan ook aangesloten zijn bij een erkende fitnessclub (abonnement met minimum 10 beurten);



Of tenslotte moeten de leden inschrijven voor een programma joginitiatie of leren-lopen, ingericht door een erkende organisatie.



Bond Moyson (BM): o Het ziekenfonds geeft aan leden die aan sport doen een tussenkomst. Deze tussenkomst is afhankelijk van de leeftijd (ouder of jonger dan 19 jaar). Er zijn een aantal voorwaarden (minimum één ervan): 

Er moet sprake zijn van inschrijvings- of lidgeld van de bewegingssportclub;



Er moet sprake zijn van lidgeld, abonnement of 10-beurtenkaart voor een fitnesscentrum;



Er moet deelname zijn aan sportinitiatieven (met minimum 10 sessies).

Stijn De Kesel


1




Liberale mutualiteit LM: o Het ziekenfonds biedt een tussenkomst aan leden die aan sport doen. Doch, afhankelijk van de woonplaats kan de tussenkomst verschillen. Er zijn een aantal voorwaarden: 

Het lid moet lid-, aansluitings- of abonnementsgeld betalen aan/ voor: 

Een erkende sportclub (lijst is te vinden op de website);



Fitnesscentrum: het moet gaan om een abonnement van minimum drie maanden of aankoop van een 10beurtenkaart;





Babyzwemmen;



Joginitiatie.

De sportactiviteit moet worden beoefend in niet-professioneel verband.



Onafhankelijk ziekenfonds o OZ501 

Het ziekenfonds betaalt een tussenkomst voor een fitness- of sportclubabonnement (een sportclub is elke sportvereniging die als doel heeft de fysieke of psychische gezondheid te bevorderen). Alle gezinsleden hebben recht op deze tussenkomst, ongeacht de leeftijd. Er zijn een aantal voorwaarden: 

Het lid moet in regel zijn met de OZ501-bijdragen comfort;



Het abonnement van een fitnessclub moet minstens 10 beurten bevatten;



Het lidgeld voor een sportclub moet gelden voor de duur van een sportseizoen;



Enkel

centra erkend

door een van de

officiële

fitnessfederaties komen in aanmerking. o Euromut 

Voor alle leden, ongeacht leeftijdsgrens met een aanvullende verzekering (Euromut+) biedt de mutualiteit een tussenkomst aan

Stijn De Kesel


2


voor het abonnement op deelname aan sport. Er zijn een aantal voorwaarden: 

Het lid moet aangesloten zijn bij de aanvullende verzekering+ (AV+) en in orde zijn met de betaling van de bijdragen en de wachttijden;



De sportclub moet de sportbeoefening begeleiden en omkaderen;



Het gaat om een lidmaatschap van ten minste één maand;



De tegemoetkoming geldt voor één inschrijving per rechthebbende en per kalenderjaar.

o Securex 

Het ziekenfonds biedt geen incentive voor fysieke activiteit aan.

o Partena 

Leden van Partena-club krijgen een tussenkomst voor een jaarabonnement in een fitnesscentrum als ze ingeschreven zijn als nieuwe klant (in het fitnesscentrum). Er is op de website ook sprake van tussenkomsten in een sportclub.



Hulpkas o Het ziekenfonds rekent geen aansluitingskosten aan en biedt bijgevolg ook geen (financiële) tussenkomsten voor fysieke activiteit.



NMBS o Het ziekenfonds biedt geen (financiële) tussenkomsten voor fysieke activiteit.

Stijn De Kesel


3

Bijlage 3: Oproep bevraging sport en mutualiteit

Hieronder vindt u de mail die gebruikt werd om de online bevraging aan te kondigen. Beste, Ik ben Stijn De Kesel. Momenteel ben ik bezig met een masteropleiding: management en beleid in de gezondheidszorg. Ik moet enkel nog mijn thesis indienen om mijn diploma te behalen en daar kunt u me bij helpen. Mijn masterproef gaat over de tegemoetkoming die mutualiteiten soms geven wanneer u zich inschrijft in een sportclub of een fitnesscentrum. In het kader daarvan wil ik u een aantal vraagjes stellen. De bevraging is te vinden op de volgende link: www.hi-dp.be. De bevraging is volledig anoniem. Een testgroep vulde de bevraging reeds in en noteerde een gemiddelde duur van 5 minuten voor het invullen ervan. Gelieve deze mail ook door te sturen naar meerdere (volwassen) contacten in uw adresboek (best in bcc). Hoe meer mensen ik kan bereiken hoe juister mijn resultaten zullen zijn. Eerlijkheidshalve wil ik u waarschuwen voor volgende mogelijke problemen: 

Het programma is geschreven in ‘Microsoft Silverlight’ (te vergelijken met adobe flash). Het programma is mogelijks nog niet geïnstalleerd op uw pc. Het is volkomen veilig. Meer informatie over microsoft silverlight is o.a. te vinden op http://nl.wikipedia.org/wiki/Silverlight. Het installeren duurt niet lang.



De bevraging lijkt enkel in te vullen op internet Explorer, niet op Mozilla Firefox. Mijn excuses daarvoor.



Als de bevraging niet scherm vullend is, dan is de compatibiliteitsmodus niet ingesteld (omzetmodus voor nieuwere versies van windows). Daardoor is het 1ste van 2 delen in te vullen, maar vanaf het 2de deel blijkt het scherm te klein.

Stijn De Kesel


1

Bijlage 3: Oproep bevraging sport en mutualiteit

Mocht u nog vragen hebben mag u mij steeds mailen op [email protected] of telefonisch op nummer 0472/598937. Dank bij voorbaat Stijn De Kesel

Stijn De Kesel


2

Bijlage 4: Online bevraging

Hieronder vindt u de vragen die gesteld werden in de online bevraging (in boomstructuur). Geachte, In onderstaande vragenlijst wordt u op korte tijd (het invullen duurt ongeveer vijf minuten) bevraagd over uw gezin, de fysiek activiteit(en) van uw gezin en uw ziekenfonds(en). Met fysieke activiteit wordt elke vorm van recreatieve beweging bedoeld. Dit kan gaan van wandelen of fietsen tot topsport, maar toch steeds met het doel om de betrokken bewegingsvorm uit te oefenen (dus niet wandelen op het werk of in de winkel). Het is de bedoeling dat slechts één iemand in het gezin de vragenlijst beantwoordt. Als zowel u als uw partner/ gezinsgenoot de lijst toegestuurd kreeg, hoeft slechts één van beide de vragenlijst te beantwoorden. Beide personen mogen de vragenlijst wel doorsturen naar andere personen uit hun adresboek. Uw antwoorden worden volledig anoniem verwerkt. 1. Gezinsvragen In het eerste deel worden u een aantal vragen gesteld over de grootte van uw gezin (aantal meerderjarigen, aantal minderjarigen) en de deelname aan sportieve activiteiten van de verschillende gezinsleden. 

Hoeveel gezinsleden telt uw gezin? (Met ‘gezin’ wordt bedoeld: alle personen die in één woning/ appartement wonen.) o Hoeveel meerderjarigen telt uw gezin? (1-…) 

Wat is de leeftijd van deze meerderjarige? (In aantal jaar)



Doet deze persoon aan sport op zelfstandige basis? (Met ‘op zelfstandige

basis’

wordt

bedoeld:

niet

in

club/

verenigingsverband. Er wordt geen lidgeld betaald.)

Stijn De Kesel



Neen



Ja


1


o Hoeveel uur per week doet deze persoon gemiddeld aan sport op zelfstandige basis? (Het mag een schatting in aantal uur zijn.) 

Doet deze persoon aan sport in georganiseerd verband? (Met ‘in georganiseerd verband’ wordt bedoeld: aangesloten bij een vereniging. Dit kan ook een fitnessclub zijn.) 

Neen



Ja o Hoeveel uur per week doet deze persoon gemiddeld aan sport in georganiseerd verband? (Indien

deze

persoon

bij

verschillende

verenigingen is aangesloten, gelieve het aantal uren op te tellen.) o Hoeveel minderjarigen telt uw gezin? (0-…) 

Wat is de leeftijd van deze minderjarige? (In aantal jaar)



Doet deze persoon aan sport op zelfstandige basis? (Met ‘op zelfstandige

basis’

wordt

bedoeld:

niet

in

club/

verenigingsverband, m.a.w. er wordt geen lidgeld betaald.) 

Neen



Ja o Hoeveel uur per week doet deze persoon gemiddeld aan sport op zelfstandige basis? (Het mag een schatting in aantal uur zijn.)



Doet deze persoon aan sport in georganiseerd verband? (Met ‘in georganiseerd verband’ wordt bedoeld: aangesloten bij een vereniging. Dit kan ook een fitnessclub zijn.) 

Neen



Ja o Hoeveel uur per week doet deze persoon gemiddeld aan sport in georganiseerd verband? (Indien

Stijn De Kesel

deze

persoon


bij

verschillende

2


verenigingen is aangesloten, gelieve het aantal uren op te tellen.) 2. Vragen over uw ziekenfonds(en) Sommige ziekenfondsen bieden een (financiële) tussenkomst aan voor deelname aan fysieke activiteit. In dit tweede en laatste deel wordt u gevraagd naar uw mening met betrekking tot dergelijke tussenkomsten. 

Hoeveel verschillende ziekenfondsen telt uw gezin? (Het is niet noodzakelijk dat, in een gezin (alle personen die in één woning/ appartement wonen), iedereen bij hetzelfde ziekenfonds is aangesloten. Aangezien deze bevraging de relatie tussen sport en ziekenfonds onderzoekt, en ziekenfondsen verschillen in hun aanbod worden de verschillende ziekenfondsen van het gezin bevraagd.) o Bij welk(e) ziekenfonds(en) zijn de leden van uw gezin aangesloten? (De volgorde van de ziekenfondsen is opgesteld volgens het nummer van het ziekenfonds. Als er in uw gezin personen zijn die in een ander ziekenfonds zijn aangesloten, wordt later opnieuw verwezen naar die persoon zijn ziekenfonds.) 

Christelijke Mutualiteit (CM) 

Uw ziekenfonds geeft aan leden een financiële en/ of materiële tussenkomst (afhankelijk van leeftijd en woonplaats) voor sporten en bewegen (sport- of fitnessclub, ...) op voorwaarde dat de sport- of fitnessclub door de CM erkend is (een sportclub

is elke

sportvereniging die als doel heeft de fysieke of psychische gezondheid te bevorderen). 

Vlaams & Neutraal ziekenfonds (VNZ) 

Uw ziekenfonds geeft aan leden een tussenkomst als ze zich bij een sport- of fitnessclub aansluiten. Volgende voorwaarden gelden: o De leden moeten voor de duur van een sportseizoen aangesloten zijn bij een erkende sportclub (een sportclub is elke sportvereniging

Stijn De Kesel


3


die als doel heeft de fysieke of psychische gezondheid

te bevorderen) of

minstens

10

sportlessen volgen die door een erkende derde gegeven

worden.

De

sporttakken

die

in

aanmerking komen voor terugbetaling zijn beperkt tot de erkende IOC-sporten; o De leden zijn bij een erkende fitnessclub aangesloten

(abonnement

met

minimum

10

beurten); o De leden zijn ingeschreven voor een programma joginitiatie of leren-lopen georganiseerd door een erkende organisatie. 

Bond Moyson (BM) 

Uw ziekenfonds geeft aan leden die aan sport doen een tussenkomst, afhankelijk van de leeftijd (ouder of jonger dan 19 jaar). Volgende voorwaarden gelden: o Er moet sprake zijn van inschrijvings- of lidgeld van

de

sportclub

(een

sportclub

is

elke

sportvereniging die als doel heeft de fysieke of psychische gezondheid te bevorderen); o Er moet sprake zijn van lidgeld, abonnement of 10-beurtenkaart voor een fitnesscentrum; o Er moet deelname zijn aan sportinitiatieven (minimum 10 sessies). 

Liberale mutualiteit 

Uw ziekenfonds geeft aan leden een tussenkomst (afhankelijk van leeftijd en woonplaats). Volgende voorwaarden gelden: o Het

lid

moet

lid-,

aansluitings-

of

abonnementsgeld betalen aan/ voor: 

Een erkende sportclub (een sportclub is elke sportvereniging die als doel heeft de

Stijn De Kesel


4


fysieke

of

psychische

gezondheid

te

bevorderen). De lijst is te vinden op de website; 

Fitnessclub: het moet gaan om een abonnement van minimum 3 maanden of aankoop van een 10-beurtenkaart;



Babyzwemmen;



Joginitiatie.

o De sportactiviteit moet worden beoefend in nietprofessioneel verband. 

Onafhankelijk ziekenfonds (OZ) (501, Euromut, Securex, Partena, andere) 

Onafhankelijk ziekenfonds 501 o Uw ziekenfonds geeft aan leden een tussenkomst voor een fitness- of sportclubabonnement (een sportclub is elke sportvereniging die als doel heeft de

fysieke

of

psychische

gezondheid

te

bevorderen). Alle gezinsleden hebben recht op deze tussenkomst, ongeacht de leeftijd. Volgende voorwaarden gelden: 

U moet in regel zijn met de OZ501bijdragen comfort;



Fitnessclub:

het

abonnement

moet

minstens 10 beurten bevatten; 

Sportclub: het lidgeld moet gelden voor de duur van een sportseizoen;



Enkel centra erkend door één van de officiële

fitnessfederaties

komen

in

aanmerking.

Stijn De Kesel


5




Euromut o Leden van Euromut krijgen enkel een tussenkomst als ze zijn aangesloten bij Euromut+. Heeft u deze aanvullende verzekering? 

Ja 

Voor alle leden van Euromut+ (ongeacht de leeftijd) met een aanvullende

verzekering

(Euromut+), biedt uw ziekenfonds u een tussenkomst aan voor uw abonnement sport.

op

deelname

Volgende

aan

voorwaarden

gelden: o U moet aangesloten zijn bij de

aanvullende

verzekering+ (AV+) en in orde zijn met de betaling van de bijdragen en de wachttijden; o De

sportclub

moet

de

sportbeoefening begeleiden en omkaderen; o Het

gaat

om

een

lidmaatschap van ten minste één maand; o De tegemoetkoming geldt voor één inschrijving per rechthebbende

en

per

kalenderjaar.

Stijn De Kesel


6




Neen 

Uw ziekenfonds geeft aan leden geen

(financiële)

tussenkomsten

voor fysieke activiteit. 

Securex o Op de website van Securex is er geen informatie gevonden

met

betrekking

tot

(financiële)

tussenkomsten voor sport. 

Partena o Leden van Partena krijgen enkel een tussenkomst als ze zijn aangesloten bij Partena-club. Hebt u deze aanvullende verzekering? 

Ja 

Leden van Partena-club krijgen een tussenkomst

voor

een

jaarabonnement in een fitnessclub op voorwaarde dat ze ingeschreven zijn als nieuwe klant. Er is op de website

ook

sprake

van

tussenkomsten in een sportclub. 

Neen 

Uw ziekenfonds geeft aan leden geen

(financiële)

tussenkomsten

voor fysieke activiteit. 

Hulpkas 

Uw ziekenfonds rekent geen aansluitingskosten aan en geeft aan leden bijgevolg geen (financiële) tussenkomsten voor fysieke activiteiten.



NMBS 

Uw ziekenfonds geeft aan leden geen (financiële) tussenkomsten voor fysieke activiteit.

Stijn De Kesel


7




Andere: 

Helaas zijn we niet op de hoogt van de tussenkomsten van uw verzekering. Bent u op de hoogte van een (financiële) tussenkomst voor sport op georganiseerde basis? o Ja, mijn verzekering biedt dergelijke tussenkomst aan. o Neen, ik ben niet op de hoogte van een tussenkomst voor sport op georganiseerde basis.

Afhankelijk van het ziekenfonds wordt verwezen naar de volgende reeks vragen: Ja-Ziekenfonds 

Bent u ervan op de hoogte dat uw ziekenfonds u een (financiële) tussenkomst aanbiedt voor sport/ fysieke activiteit? o Ja, ik ben op de hoogte. 

Vraagt u de tussenkomst ook aan voor de personen op wie ze van toepassing is? 

Ja o Als de tussenkomst er niet zou zijn, zou u, of de leden waarop de tussenkomst van toepassing is, ook aan fysieke activiteit doen? 

Ja



Neen

o Als de tussenkomst er niet zou zijn, zou u, of de leden waarop de tussenkomst van toepassing is, veranderen

naar

een

ziekenfonds

die

de

tussenkomst wel aanbiedt?





Ja



Neen

Neen o U vraagt de tussenkomst niet aan: 

Er is gewoon niemand in het gezin die op georganiseerde basis aan sport doet, zelfs

Stijn De Kesel


8


al weet ik dat er een tussenkomst voor te krijgen is. 

Ik vergeet de tussenkomst aan te vragen.



Ik weet niet hoe de tussenkomst moet aangevraagd worden.



Ik weet niet waarom ik de tussenkomst niet aanvraag.



Andere: …

o Neen, ik was niet op de hoogte. 

Ik ben niet voldoende geïnformeerd over de mogelijkheid tot dergelijke tussenkomsten. Ik zal me informeren over de voorwaarden voor de tussenkomsten en hoe ik deze moet verkrijgen.



Ik ben niet geïnteresseerd in dergelijke tussenkomst.



Ik weet het niet.



Andere: …

o Ik was niet op de hoogte, maar ik vraag het toch niet aan. 

Er is niemand in het gezin die op georganiseerde basis aan sport doet.



Dergelijke tussenkomst is niet beslissend of ik al dan niet aan fysieke activiteit doe.



Ik weet niet waarom ik de tussenkomst niet wil aanvragen.



Andere: …

Neen-ziekenfonds 

Bent u op de hoogte dat er ziekenfondsen zijn die wel een (financiële) tussenkomst aanbieden voor sport/ fysieke activiteit? o Ja, en ik wil hiervoor veranderen van ziekenfonds en ik kan dat. Ik ben hiervoor aan het kijken.

Stijn De Kesel


9


o Ja, en ik wil/ kan hiervoor niet veranderen van ziekenfonds. 

Er wordt niet gesport op georganiseerde basis en dergelijke tussenkomst is niet beslissend of ik al dan niet aan fysieke activiteit doe.



Er wordt niet gesport op georganiseerde basis en ik ben niet geïnteresseerd in dergelijke tussenkomst.



Ik kan/ wil een ander ziekenfonds niet betalen.



Ik word door mijn werkgever verplicht mij bij dit ziekenfonds aan te sluiten.



Ik weet het niet.



Andere: …

o Neen, maar ik wil/ kan hiervoor niet veranderen van ziekenfonds. 

Er wordt niet gesport op georganiseerde basis en dergelijke tussenkomst is niet beslissend of ik al dan niet aan fysieke activiteit doe.



Er wordt niet gesport op georganiseerde basis en ik ben niet geïnteresseerd in dergelijke tussenkomst.



Ik kan/ wil een ander ziekenfonds niet betalen.



Ik word door mijn werkgever verplicht mij bij dit ziekenfonds aan te sluiten.



Ik weet het niet.



Andere: …

o Neen en ik wil hiervoor veranderen naar een ziekenfonds dat dit wel doet. 

Ik wist niet dat dergelijke tussenkomsten bestaan bij andere ziekenfondsen.



Ik wist niet dat ik kan veranderen.



Andere: …

Andere verzekering 

Helaas zijn we niet op de hoogte van de tussenkomsten van uw verzekering.

Stijn De Kesel


10


o Bent u op de hoogte van een (financiële) tussenkomst voor sport op georganiseerde basis? 

Ja, mijn verzekering biedt dergelijke tussenkomst aan. 

Vraagt u de tussenkomst ook aan voor de personen op wie ze van toepassing is? o Ja 

Als de tussenkomst er niet zou zijn, zou u, of de leden waarop de tussenkomst van toepassing is, ook aan fysieke activiteit doen?





Ja



Neen

Als de tussenkomst er niet zou zijn, zou u, of de leden waarop de tussenkomst van toepassing ziekenfonds

is,

veranderen

dat

de

naar

een

tussenkomst

wel

aanbiedt? 

Ja



Neen

o Neen 

U vraagt de tussenkomst niet aan: o Er is gewoon niemand in het gezin die op georganiseerde basis aan sport doet. o Er wordt niet gesport op georganiseerde basis en dergelijke tussenkomst is niet beslissend of ik al dan niet aan fysieke activiteit doe. o Ik vergeet de tussenkomst aan te vragen. o Ik weet niet hoe de tussenkomst moet worden aangevraagd. o Ik weet niet waarom ik de tussenkomst niet aanvraag. o Andere: …

Stijn De Kesel


11




Neen, ik ben niet op de hoogte van een tussenkomst voor sport op georganiseerde basis. 

Ik zou het aanvragen o Ik ben niet voldoende geïnformeerd over de mogelijkheid tot dergelijke tussenkomsten. Ik zal me informeren of die tussenkomst bestaat, wat de voorwaarden zijn voor de tussenkomst en hoe ik deze moet verkrijgen. o Ik ben niet geïnteresseerd in een dergelijke tussenkomst. o Ik weet het niet. o Andere: …



Ik vraag het niet aan. o Er wordt niet gesport op georganiseerde basis en dergelijke tussenkomst is niet beslissend of ik al dan niet aan fysieke activiteit doe. o Er wordt niet gesport op georganiseerde basis en ik

ben

niet

geïnteresseerd

in

dergelijke

tussenkomst. o Ik word door mijn werkgever verplicht mij bij dit ziekenfonds aan te sluiten. Bij deze wens ik u te bedanken voor het invullen van deze vragenlijst. Hopelijk had u weinig problemen om de vragen te beantwoorden. U hielp mij alvast om mijn onderzoek te voeren. Bij deze wil ik u ook vragen de link door te sturen naar zoveel mogelijk (volwassen) contactpersonen. Hoe meer personen de vragenlijst invullen hoe betrouwbaarder de resultaten zullen zijn. Oprechte dank Stijn De Kesel

Stijn De Kesel


12

Bijlage 5: Statistische testen in SPSS

Hieronder vindt u de onderzoeken die gebeurden in SPSS.

Gezinsgegevens Sportgegevens

te onderzoeken Bewerking Gemiddelde grootte gezin Gemiddelde leeftijd volwassen Gemiddelde leeftijd minderjarigen Gemiddelde leeftijd algemeen Verdeling minderjarigen versus meerderjarigen Samenvoegen Verdeling sport versus niet sport per zelfstandig persoon georganiseerd Verdeling sport versus niet sport op zelfstandige basis per persoon Verdeling sport versus niet sport op georganiseerde basis per persoon Verdeling in deelname aan fysieke activiteit in 'Geen FA' - 'Enkel op zelfstandige basis' - 'Enkel op georganiseerde basis' - 'op beide basissen' Verdeling sport op zelfstandige basis versus sport op georganiseerde basis per persoon Samenvoegen Gemiddeld aantal uur sport per persoon zelfstandig georganiseerd Gemiddeld aantal uur sport op zelfstandige basis per persoon Gemiddeld aantal uur sport op georganiseerde basis per persoon Samenvoegen Verdeling sport versus niet sport bij zelfstandig volwassenen georganiseerd Verdeling sport versus niet sport op zelfstandige basis bij volwassenen Verdeling sport versus niet sport op georganiseerde basis bij volwassenen Verdeling sport op zelfstandige basis versus sport op georganiseerde basis bij volwassenen Gemiddeld aantal uur sport bij volwassenen Gemiddeld aantal uur sport op zelfstandige basis bij volwassenen Gemiddeld aantal uur sport op

Stijn De Kesel


Test Beschrijvend Beschrijvend Beschrijvend Beschrijvend Beschrijvend van en Beschrijvend Beschrijvend Beschrijvend

Beschrijvend

Beschrijvend van en Beschrijvend Beschrijvend Beschrijvend van en Beschrijvend Beschrijvend Beschrijvend Beschrijvend Beschrijvend Beschrijvend Beschrijvend

1


georganiseerde basis bij volwassenen

Ziekenfondsen

Samenvoegen van Verdeling sport versus niet sport bij zelfstandig en minderjarigen georganiseerd Verdeling sport versus niet sport op zelfstandige basis bij minderjarigen Verdeling sport versus niet sport op georganiseerde basis bij minderjarigen Verdeling sport op zelfstandige basis versus sport op georganiseerde basis bij minderjarigen Gemiddeld aantal uur sport bij minderjarigen  Berekening waarden gezin Verdeling sport versus niet sport per  Samenvoegen gezin zelfstandig en georganiseerd Verdeling sport versus niet sport op Berekening waarden zelfstandige basis per gezin gezin Verdeling sport versus niet sport op Berekening waarden georganiseerde basis per gezin gezin Verdeling sport op zelfstandige basis Berekening waarden versus sport op georganiseerde basis gezin per gezin Berekening waarden Gemiddeld aantal uur sport per gezin gezin Gemiddeld aantal uur sport in totaal bij Select cases mensen die FA doen Vergelijking norm voor fysieke activiteit met aantal uur fysieke activiteit in steekproef Vergelijking norm voor fysieke activiteit met aantal uur fysieke activiteit bij volwassenen in steekproef Vergelijking norm voor fysieke activiteit met aantal uur fysieke activiteit bij minderjarigen in steekproef Verdeling van de verschillende ziekenfondsen Verdeling onafhankelijke ziekenfondsen Verdeling Partena: club versus niet club Verdeling Euromut: + versus niet + Verdeling aantal ziekenfondsen per Berekening

Stijn De Kesel


Beschrijvend Beschrijvend Beschrijvend Beschrijvend Beschrijvend

Beschrijvend

Beschrijvend Beschrijvend Beschrijvend Beschrijvend Beschrijvend Wilcoxon Signed Ranks Test Wilcoxon Signed Ranks Test Wilcoxon Signed Ranks Test Beschrijvend Beschrijvend Beschrijvend Beschrijvend Beschrijvend

2


Wel-ziekenfonds niet-zkf nulhypotheses

gezin Verdeling volgens mutualiteiten in wel of niet aanbieden van financiële incentive Verdeling van op de hoogte zijn Verdeling van al dan niet aanvragen Verdeling van fysieke activiteit zonder financiële incentive Verdeling van het veranderen voor financiële incentive Verdeling van de reden waarom geen aanvraag gedaan wordt Bij niet op de hoogte de verdeling van de redenen waardoor ze niet op de hoogte zijn Bij op de hoogte de verdeling van de redenen waarom ze geen aanvraag doen Op de hoogte dat andere mutualiteiten het wel doen ja dan nee Verdeling bij het al dan niet veranderen van mutualiteit Verdeling van de reden van het al dan niet veranderen De relatie tussen het aanbod van een financiële incentive met fysieke activiteit op georganiseerde basis per gezin Relatie tussen het op de hoogte zijn van een financiële incentive met fysieke activiteit op georganiseerde basis per gezin Verband leeftijdscategorieën en fysieke activiteit

Stijn De Kesel

Beschrijvend Beschrijvend Beschrijvend Beschrijvend Beschrijvend Beschrijvend Select cases

Beschrijvend

Select cases

Beschrijvend Beschrijvend Beschrijvend Beschrijvend Chi² - Fisher's Exact Test

Chi² Berekening Chi² leeftijdscategorieën


3

UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar

Recommend Documents