UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2010 - 2011
Gezondheidseconomische evaluatie en bepaling van de levenskwaliteit bij patiënten met een acuut ischemisch cerebrovasculair accident die behandeld zijn met trombolyse versus conventionele therapie: een piloot studie
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Verpleegkunde en de Vroedkunde
Door Kristien Slowack
Promotor: Prof. Dr. Lieven Annemans Co-promotor: Prof. Dr. Dominique Vandijck
UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2010 - 2011
Gezondheidseconomische evaluatie en bepaling van de levenskwaliteit bij patiënten met een acuut ischemisch cerebrovasculair accident die behandeld zijn met trombolyse versus conventionele therapie: een piloot studie
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Verpleegkunde en de Vroedkunde
Door Kristien Slowack
Promotor: Prof. Dr. Lieven Annemans Co-promotor: Prof. Dr. Dominique Vandijck
Abstract Inleiding: Een cerebrovasculair accident is een veel voorkomend gezondheidsprobleem en heeft een grote invloed op het algemeen functioneren van de mens. Het legt een druk op de samenleving omwille van hoge incidentie- en mortaliteitscijfers, maar ook door de kosten dat het met zich meebrengt. Doelstelling: Gezondheidseconomische evaluatie van de totale kostprijs, vanuit het perspectief van de gezondheidssector, van patiënten opgenomen in het ziekenhuis met een ischemisch CVA behandeld met trombolyse versus patiënten die conventioneel behandeld werden. Vervolgens wordt de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven van deze populatie voor opname en drie maanden na ziekenhuisontslag vergeleken. Methode:
Met
de
gevalideerde
vragenlijst
EuroQol-6D
wordt
de
gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven nagegaan bij alle patiënten met een ischemisch CVA opgenomen in het AZ Nikolaas tussen 1 december 2010 en 28 februari 2011. Variabelen worden met behulp van een vragenlijst verzameld door patiënten persoonlijk te contacteren en verpleegkundig-medische dossiers in te kijken. De kostprijzen van onderzoeken, geneesmiddelen en ligdagen worden nagegaan en berekend. Resultaten: Vijfenzestig patiënten met een ischemisch CVA werden geïncludeerd. De gemiddelde leeftijd bedroeg 72,7 jaar. Drie van de 13 patiënten die in aanmerking kwamen voor trombolyse kwamen te overlijden tegenover zeven van de 52 patiënten die conventioneel behandeld werden (P = 0,999). Na drie maanden bedroeg de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven respectievelijk 0,18 QALY tegenover 0,16 QALY (P = 0,444). De totale ziekenhuiskosten respectievelijk € 7157,4 tegenover € 4742,0 (P = 0,003). Besluit: Ziekenhuiskosten voor patiënten behandeld met trombolyse zijn hoger versus patiënten
die
conventioneel
behandeld
worden.
Er
is
geen
verschil
in
gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven tussen beide subgroepen drie maanden na opnamedatum in het ziekenhuis. Aantal woorden masterproef: 18 889
2
Inhoudstafel Abstract ........................................................................................................................ 2 Inhoudstafel .................................................................................................................. 3 Woord vooraf................................................................................................................ 6 Lijst met afkortingen ..................................................................................................... 8 1
Inleiding ................................................................................................................ 9 1.1
Wat is een CVA?.............................................................................................. 9
1.1.1
Definitie .................................................................................................. 9
1.1.2
Gevolgen ............................................................................................... 10
1.1.3
Risicofactoren ........................................................................................ 11
1.2
Incidentie……………………………………………………………………...12
1.2.1
Wereldwijd ............................................................................................ 12
1.2.2
Europa ................................................................................................... 13
1.2.3
België .................................................................................................... 14
1.3
De behandeling………………………………………………………………. 15
1.3.1
Trombolyse............................................................................................ 16
1.3.1.1
Voorwaarden .................................................................................. 17
1.3.1.2
Risicofactoren................................................................................. 19
1.3.1.3
Nieuwe technieken.......................................................................... 20
1.3.2
Conventionele therapie .......................................................................... 20
1.3.3
Stroke-unit ............................................................................................. 22
1.4
Aanvullende onderzoeken…………………………………………………… 22
1.4.1
Labo ...................................................................................................... 22
1.4.2
EKG ...................................................................................................... 23
1.4.3
CT-scan/MRI-scan ................................................................................. 23
1.4.4
Duplex halsvaten ................................................................................... 23
1.4.5
Consult bij de cardioloog ....................................................................... 24
1.4.6
Revalidatieteam ..................................................................................... 24
1.4.7
Telemetrie.............................................................................................. 25
1.5
Secundaire preventie…………………………………………………………. 25
1.5.1
Bloeddruk .............................................................................................. 25
1.5.2
Cholesterol ............................................................................................ 25
3
1.5.3
Antitrombotische behandeling ............................................................... 26
1.5.4
Levensstijl ............................................................................................. 26
1.5.5
Carotischirurgie ..................................................................................... 27
1.6
Economische aspecten……………………………………………………….. 27
2
Onderzoeksvragen ............................................................................................... 31
3
Onderzoeksmethode ............................................................................................ 32 3.1
3.1.1
Gegevensverzameling ............................................................................ 32
3.1.2
Vragenlijst ............................................................................................. 34
3.2 4
Onderzoeksprotocol………………………………………………………….. 32
3.1.2.1
Gegevensverzameling-fiche ............................................................ 34
3.1.2.2
EuroQol-6D .................................................................................... 34
Statistische analyse…………………………………………………………... 35
Resultaten ........................................................................................................... 36 4.1
Algemene bevindingen………………………………………………………. 36
4.2
Ischemisch CVA versus hemorrhagisch CVA………………………………. 37
4.2.1
Demografische gegevens ....................................................................... 37
4.2.2
Opname-, hospitalisatie- en ontslaggegevens ......................................... 37
4.2.3
Outcome ................................................................................................ 37
4.3
Trombolyse versus conventionele therapie………………………………….. 38
4.3.1
Demografische gegevens ....................................................................... 38
4.3.2
Opname-, hospitalisatie- en ontslaggegevens ......................................... 38
4.3.3
Outcome ................................................................................................ 39
4.3.4
Antecedenten ......................................................................................... 39
4.3.5
Onderzoeken .......................................................................................... 41
4.3.5.1
Aantal patiënten per onderzoek ....................................................... 41
4.3.5.2
Aantal onderzoeken per patiënt ....................................................... 41
4.3.5.3
Gemiddelde kostprijs voor de gemiddelde aantal onderzoeken per
patiënt
....................................................................................................... 42
4.3.6
Medicatie ............................................................................................... 43
4.3.6.1
Aantal personen per geneesmiddelencategorie ................................ 43
4.3.6.2
Gemiddelde kostprijs per geneesmiddel .......................................... 46
4.3.6.3
Gemiddelde kostprijs per geneesmiddelencategorie ........................ 49
4
4.3.7
Revalidatieteam ..................................................................................... 50
4.3.8
Totale kostprijzen voor behandeling van het ischemisch CVA trombolyse
versus conventionele therapie .............................................................................. 51 4.3.9
Medische zorgverstrekking .................................................................... 53
4.3.9.1
De eerste zorgen ............................................................................. 53
4.3.9.2
Verblijfplaats 24 uur sinds opname ................................................. 53
4.3.9.3
Verblijfplaats na ziekenhuisopname ................................................ 53
4.3.10 Tijd ........................................................................................................ 54 4.3.11 Symptomen voor het CVA ..................................................................... 55 4.3.12 Symptomen na het CVA ........................................................................ 56 4.3.13 Perceptie van de levenskwaliteit............................................................. 58
5
4.3.13.1
Voor het CVA ................................................................................ 58
4.3.13.2
Na het CVA .................................................................................... 58
4.3.13.3
Quality Adjusted Life Years (QALY) ............................................. 59
Discussie ............................................................................................................. 60 5.1
Algemene bevindingen………………………………………………………. 60
5.2
Antwoord op onderzoeksvraag 1…………………………………………….. 64
5.3
Antwoord op onderzoeksvraag 2…………………………………………….. 66
5.4
Besluit………………………………………………………………………... 67
Conclusies .................................................................................................................. 69 Literatuurlijst .............................................................................................................. 71 Artikels……………………………………………………………………………… 71 Boeken en rapporten………………………………………………………………… 74 Website……………………………………………………………………………… 75 Bijlagen ...................................................................................................................... 76 Lijst van figuren en tabellen ...................................................................................... 109
5
Woord vooraf Na reeds drie jaar werkervaring op de afdeling neurologie was het voor mij evident mijn masterproef te maken betreffende patiënten die opgenomen werden met een CVA. Deze patiëntengroep was een frequent voorkomende populatie op de afdeling en het CVA heeft tevens een grote impact op het leven van patiënt en familie.omtrent Ik heb het maken van deze masterproef als een mooie afsluiter na deze tweejarige masteropleiding ervaren, dit gecombineerd met werken in het ziekenhuis. Het waren drukke, maar interessante maanden. Nu het zover gekomen is, vervagen de moeilijkere momenten van het voorbije jaar in mijn herinnering. Ik had vele mensen rondom mij die me steunden en in me geloofden. Elk van hen draag ik een warm hart toe en zij verdienen dan ook een eervolle bedanking. In het bijzonder dank ik mijn promotor Prof. Dr. Lieven Annemans en co-promotor Prof. Dr. Dominique Vandijck. Zonder hen zou ik er nooit in geslaagd zijn deze masterproef tot een goed einde te brengen en zou het niet geweest zijn wat het nu is. Dank voor de vele tips, goede begeleiding, vertrouwen, welwillende steun en geduld. Verder wil ik de patiënten bedanken die deelnamen aan de studie. Zonder hen zou ik deze studie nooit hebben kunnen uitvoeren. Daarnaast wil ik dr. Alex Vercruyssen, dr. Chris Jadoul, dr. Gino De La Meilleure, dr. Bart Siau en dr. Erik Tack, allen neurologen van het AZ Nikolaas, bedanken voor hun goedkeuring, bemoedigende woorden en interesse in deze studie gedurende het hele academiejaar. Vervolgens verdienen ook de spoedartsen een extra woordje van dank. Dankzij hun alertheid en medewerking zorgden ze er voor dat ik geen enkele patiënt miste voor het onderzoek. Dank je wel voor de welwillende medewerking en professionele steun. Ook gaat een extra dankwoordje naar de geneesheer-specialist in opleiding in de neurologie dr. Rizvana Amir. Zij zorgde voor de aangename werkmomenten en sociale steun in het ziekenhuis wanneer ik langer op de verpleegafdeling bleef om de patiëntendossiers in te kijken of bij patiënten langs ging. Dank voor de motiverende woorden en leuke gesprekken om door te zetten. Je enthousiasme werkte aanstekelijk. Als laatste, maar zeker niet minder belangrijk, mogen mijn ouders, broers en schoonzussen niet vergeten worden. Zij hebben mij gedurende deze hele
6
‘mastercarrière’ gesteund en in me geloofd. Steeds toonden ze interesse in deze gekozen studiekeuze. Dankzij hun motiverende en bemoedigende woorden is het me gelukt deze opleiding tot een goed einde te brengen. Ook mogen mijn vrienden en vriendinnen niet vergeten worden. Zij stonden achter me en hebben me geholpen gedurende deze drie drukke jaren. Momenten van hard werken werden afgewisseld met leuke momenten van ontspanning, zodat ik nadien weer met volle moed aan deze masterproef kon verder werken.
Kristien Slowack, juli 2011
7
Lijst met afkortingen ACE-inhibitor: Angiotensine-converting enzym-inhibitor AMI: Acuut myocardinfarct ECASS: European Cooperative Acute Stroke Study EEG: Elektro-encefalogram EKG: Electrocardiogram CT: Computed Tomography CVA: Cerebrovasculair Accident ICB: Intracraniële Bloeding LDL: Low Density Lipoproteïnen LMGH: Laag moleculair heparinegewichten LOS: Length Of Stay MRI: Magnetic Resonance Imaging NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale NINDS: National Institute of Neurological Diseases and Stroke NTR: Not To Reanimate QALY: Quality Adjusted Life Years RIZIV: Rijksintituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering TEE: Transoesophagale Echocardiografie TIA: Transiënt Ischemisch Accident VKF: Voorkamerfibrillatie WHO: World Health Organisation
8
1 Inleiding 1.1 Wat is een CVA? 1.1.1 Definitie Een cerebrovasculair accident (CVA) wordt door de WHO gedefinieerd als ‘rapidly developed signs of focal (or global) disturbance of cerebral function lasting longer than 24 hours (unless interrupted by death), with no apparent nonvascular cause’ (Feigin, Lawes, Bennett & Anderson, 2003; Wolfe, 2000). of ‘plotseling optredende neurologische uitvalsverschijnselen die langer dan 24 uur duren ten gevolge van vasculaire pathologie in de hersenen’ (Cordonnier & Leys, 2008; Giesen et al. 2004). Hierin onderscheidt het CVA zich van het transiënt ischemisch accident (TIA). Een TIA wordt omschreven als ‘plotseling optredende neurologische uitvalsverschijnselen die niet langer dan 24 uur duren’ (Cordonnier & Leys, 2008). Aan de hand van radiologische beeldvorming door het nemen van een computed tomography-scan (CT-scan) of een magnetic resonance imaging-scan (MRI-scan) van de hersenen, kan er een onderscheid gemaakt worden met betrekking tot de pathologische oorsprong van het CVA. Aan de hand van deze beeldvormingstechnieken kunnen twee soorten CVA onderscheiden worden (Cordonnier & Leys, 2008). Een eerste soort CVA dat gedefinieerd kan worden, is het ischemisch CVA. Bij dit type CVA wordt een slagader in de hersenen afgesloten door een bloedklonter (trombus) die de bloeddoorstroming in de hersenen belemmert. Als gevolg hiervan krijgen de hersencellen onvoldoende of geen zuurstof meer en worden deze snel beschadigd of definitief vernietigd. De oorsprong van de bloedklonter kan lokaal, een met de bloedstroom meegevoerd stukje van een bloedstolsel of een stukje weefsel (embool) zijn. De bloedklonter is meestal afkomstig van het hart ten gevolge van een voorkamerfibrillatie (VKF). Tot de groep van het ischemisch CVA behoren ongeveer 80% van de patiënten met een CVA (Albers, Amarenco, Easton, Sacco & Teal, 2008; Bejot et al., 2007; Devroey, Van Casteren & Buntinx, 2003).
9
Tot de tweede soort CVA kunnen patiënten met een hemorrhagisch CVA behoren. De oorsprong van dit CVA wordt omschreven als ‘een breuk in de wand van een hersenslagader waarbij bloed stroomt in het weefsel en in de holtes in de hersenen’. Dit kan een gevolg zijn van een misvorming van een bloedvat of een verhoging van de arteriële bloeddruk (Devroey et al., 2003). Ongeveer 20% van de patiënten met een CVA behoren tot de groep van het hemorrhagisch CVA (Araújo, Teich, Passos & Martins, 2010; Bejot et al., 2007; Cordonnier & Leys, 2008; Feigin et al., 2003; Giesen et al., 2004). 1.1.2 Gevolgen Het doormaken van een CVA is een zeer ingrijpende gebeurtenis voor de patiënt en zijn naaste omgeving. De patiënt wordt geraakt in zijn totale mensbeeld en wordt geconfronteerd met zichzelf en de beperkingen die hijzelf meedraagt na het doormaken van het CVA (Cordonnier & Leys, 2008; Giesen et al., 2004; Wolfe, 2000). Er wordt verwacht dat demografische veranderingen, zoals de vergrijzing van de bevolking en een daling van het aantal overlijdens ten gevolge het CVA nog zullen leiden tot een toename van de prevalentie na het doormaken van een CVA. Dit heeft echter een niet te miskennen impact voor de patiënt en zijn familie op zowel socio-economisch als op emotioneel gebied (Chambers, Koch & Hutton, 2002; Feigin et al., 2003; Giroud, Czlonkowska, Ryglewicz & Wolfe, 2002). Deze socio-economische gevolgen van het CVA zetten een enorme druk op de samenleving, wat wordt uitgedrukt in termen van een veel voorkomende oorzaak van een acute ziekenhuisopname gepaard gaande met hoge ziekenhuis- en revalidatiekosten en een beperkt sociaal functioneren wat leidt tot participatieproblemen in de samenleving. Daarnaast brengt het CVA ernstige morbiditeit met zich mee. Het is de eerste oorzaak van resterende fysieke beperkingen. Regelmatig worden een verlamming van één zijde van het lichaam (hemiparese), een motorische verlamming in (een deel van) één lichaamshelft (hemiplegie), veelvuldig evenwichtsverlies, vermoeidheid, een verminderde/moeilijke spraak om zich uit te drukken (afasie), spraakstoornissen (dysarthrie), slikstoornissen (dysfagie), gevoelsstoornissen, geen aandacht hebben voor één kant van het lichaam en voor de omgeving aan diezelfde kant (neglect), het tweemaal zien van de omgeving (diplopie), onvermogen om complexe handelingen uit
10
te voeren (apraxie), halfzijdige gezichtsuitval (hemianopsie), scheefstand van één kant van het gezicht (facialisparese), een verstoord begrip in het herkennen van voorwerpen, geluiden en geuren (agnosie), een gedaald fysiek prestatievermogen, verwardheid en somnolentie aangehaald als vroegtijdige klachten zowel voor als na het CVA. Vervolgens is het CVA de tweede oorzaak van dementie en een frequente oorzaak van depressie ten gevolge van de cognitieve en lichamelijke stoornissen. Naast dit alles is het de derde oorzaak van vroegtijdige mortaliteit. Het CVA is hierdoor een belangrijk probleem voor de volksgezondheid (Chambers et al., 2002; Leys, 2001). Het is van cruciaal belang maatregelen te treffen om de afhankelijkheid van de patiënt na het doormaken van het CVA te stabiliseren en te minimaliseren. Dit is een zeer concrete doelstelling en kan bereikt worden door een snelle, effectieve behandeling van het acuut ischemisch CVA en een effectieve secundaire preventie van het recidief CVA. Een secundaire preventie houdt in dat alle voorzorgsmaatregelen moeten genomen worden om te voorkomen dat een patiënt die reeds een CVA heeft doorgemaakt, opnieuw een CVA zal ontwikkelen. Patiënten die reeds een TIA hebben meegemaakt, worden absoluut tot de doelpopulatie gerekend voor secundaire preventie (Hankey & Warlow, 1999; WHO, 2002). Vervolgens wordt er gestreefd naar effectieve primaire preventie bij patiënten met een bijzonder risico op een CVA (bijvoorbeeld mensen met een veel te hoge bloeddruk, ook wel ernstige hypertensie) en een doeltreffende primaire preventie van het CVA in de bevolking door een verlaging van de risicofactoren door middel
van
voorlichting.
Deze
primaire
preventie
houdt
in
dat
alle
voorzorgsmaatregelen genomen moeten worden om te voorkomen dat iemand ooit datgene krijgt of ondervindt waarvoor men hem/haar wil beschermen (Hankey & Warlow, 1999; WHO, 2002). 1.1.3 Risicofactoren De risicofactoren voor het ontwikkelen van een CVA zijn grotendeels vergelijkbaar met de risicofactoren van een hartinfarct. Naast hypertensie, wat een veel voorkomende risicofactor is, zijn vervolgens ongezonde eetgewoonten, een te hoge zoutinname,
onderliggende
hartziekten,
diabetes,
roken
en
een
te
hoog
cholesterolgehalte in het bloed andere mogelijke risicofactoren voor het ontwikkelen van een CVA. De meest belangrijke beïnvloedbare risicofactor is de behandeling van
11
hypertensie. Voor elke tien patiënten die sterven ten gevolge van een CVA, kunnen vier patiënten gered worden indien hun te hoge bloeddruk onder controle is. Nietbeïnvloedbare risicofactoren, zoals leeftijd, geslacht en erfelijke aanleg, hebben ook een invloed op het ontwikkelen van een CVA. Voorlichting, massale en effectieve preventie via het onderwijs en/of de overheid is onder de bevolking van groot belang (Cordonnier & Leys, 2008; Hankey & Warlow, 1999; Leys, 2001; WHO, 2002).
1.2 Incidentie 1.2.1 Wereldwijd Omwille van zijn hoog incidentie- en mortaliteitscijfer is het CVA wereldwijd één van de grootste gezondheidsproblemen (Bejot et al., 2007; Cordonnier & Leys, 2008). Jaarlijks worden ongeveer 15 miljoen mensen getroffen door een CVA. Er wordt geschat dat vijf miljoen (33,3%) van deze mensen overlijdt, waaronder circa drie miljoen vrouwen en twee miljoen mannen (WHO, 2002). In het begin van de jaren ’90 stierven elk jaar ongeveer 4,4 miljoen (9%) mensen van een totaal van 50,5 miljoen ten gevolge van een CVA (Feigin et al., 2003; Hankey & Warlow, 1999). In 1999 behoorde deze vasculaire aandoening wereldwijd tot de tweede grootste doodsoorzaak met 5,54 miljoen overlijdens, dit na het ischemisch hartinfarct (Feigin et al., 2003). Uit cijfers, vrijgegeven door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), is in 2002 het CVA van de tweede naar de derde meest gevreesde doodsoorzaak verschoven, zowel wereldwijd als in ontwikkelde landen. Ongeveer 10% van de patiënten kwam te overlijden ten gevolge van een CVA. Dit is ongeveer 5,5 miljoen op 57 miljoen overlijdens. Op de eerste plaats staan nog steeds de cardiovasculaire aandoeningen met ongeveer 13% overlijdens (7,2 miljoen op 57 miljoen overlijdens) gevolgd door oncologische aandoeningen met 12% overlijdens (7,1 miljoen op 57 miljoen overlijdens) (Bejot et al., 2007; Leys, 2001; WHO, 2002). Ongeveer tien van de vijftien miljoen patiënten die getroffen worden door een CVA overleven deze vasculaire aandoening. Vijf miljoen van deze patiënten kunnen niet meer zelfstandig de dagdagelijkse activiteiten uitvoeren en de overige vijf miljoen zijn gerevalideerd en kunnen hun dagdagelijkse activiteiten hernemen (WHO, 2002). In 2008 lagen deze cijfers meer verspreid. Op een aantal van één miljoen patiënten stierf 29% van hen ten gevolge van een CVA. Dit is een lichte daling in vergelijking met
12
2002, waar het mortaliteitspercentage ongeveer 33% bedroeg. Circa 25% van de patienten kon van een positief herstel genieten in het jaar 2008. Ook hier is een lichte daling waar te nemen ten opzichte van het jaar 2002, waar het cijfer 33% bedroeg. Verder is er een stijging waar te nemen in het percentage van patienten die het verlies van zelfredzaamheid ervaren. Dit bedroeg 46% in 2008 ten op zichte van 33% in 2002 (Cordonnier & Leys, 2008; WHO, 2002). 1.2.2 Europa In 1999 werd in Europa elk jaar 0,2% (2000 op 1 000 000) van de bevolking getroffen door een CVA (Hankey, 1999). In de resultaten van 2001 was er echter een lichte stijging waar te nemen en bedroeg het incidentiecijfer van CVA ongeveer 2400 nieuwe patiënten op een aantal van één miljoen. De hogere incidentie, gecombineerd met het hoog percentage van chronische restletsels van het CVA, maken dat het CVA de belangrijkste oorzaak is van functionele beperkingen in Europa. De incidentiecijfers in Oost-Europa zijn bijna dubbel zo hoog in vergelijking met de incidentiecijfers in West-Europa (Leys, 2001; Devroey, Van Casteren & Buntincx, 2005). De laatste 20 jaar heeft er echter een lichte daling plaatsgevonden van de incidentie en mortaliteit in West-Europa, Japan en Amerika (Bejot et al., 2007; Feigin et al., 2003). Deze daling of zelfs stabilisatie van de incidentiecijfers in de ontwikkelde landen wordt ook bevestigd door de WHO. Dit als gevolg van een betere controle en behandeling van hypertensie die het risico op een CVA kan verminderen tot 40%, het gebruik van technologieën die de hersenen in beeld kunnen brengen (CT-scan en MRI-scan) samen met de vernieuwde cardiale en vasculaire beeldvorming. Dit alles heeft mogelijk gemaakt dat de risicofactoren voor het ontwikkelen van een CVA vroeger opgespoord kunnen worden. Een daling van de mortaliteitscijfers is te wijten aan de mogelijkheid tot snel ingrijpen vanaf het vertonen van de eerste mogelijke symptomen van een CVA (Wolfe, 2000). De WHO spreekt echter een stijging van het incidentiecijfer ook niet tegen. De combinatie van een verouderde populatie en de daling van de case fatality rate (aantal overlijdens ten gevolge van een CVA op het totale aantal gevallen met de diagnose CVA) heeft als resultaat een stijging van de prevalentie van de CVA-overlevers. Hierdoor wordt gevreesd voor een toename van patiënten met het verlies van
13
zelfredzaamheid (Bejot et al., 2007; Chambers et al., 2002; Truelsen et al. 2006; WHO, 2002). Tegen 2023 wordt geschat dat er een absolute toename is van patiënten met een eerste CVA met ongeveer 30% ten opzichte van het jaar 1983 (Wolfe, 2000). De gemiddelde leeftijd van de patiënten getroffen door een CVA is 70 jaar bij mannen en 75 jaar bij vrouwen. Meer dan de helft van alle CVA’s komen voor bij mensen ouder dan 75 jaar (Bejot et al., 2007; Feigin et al., 2003). De komende jaren zullen de aantallen in deze leeftijdsgroepen enkel nog maar toenemen. Er wordt geschat dat patiënten ≥ 85 jaar de sterkst groeiende leeftijdscategorie zullen zijn. In het jaar 2025 zou deze populatiegroep verdubbeld zijn en tegen 2050 zou deze toenemen met een factor vijf. De levensduur van de mannen neem toe met een zevental jaren, dit in vergelijking met de vrouwen die gemiddeld negen jaar ouder zullen worden dan in 2000 (Tanne et al., 2000). Bij de westerse populatie zijn atherosclerose van de grote slagader, VKF en ziekte van de kleine intracraniële bloedvaten de meest voorkomende oorzaken van cerebrale ischemie. De belangrijkste oorzaken van intracraniële bloedingen zijn structurele afwijkingen van de bloedvaten als gevolg van chronische arteriële hypertensie, cerebrale amyloïde-angiopathie en vasculaire misvormingen (Cordonnier & Leys, 2008). 1.2.3 België Het Belgische netwerk van huisartsenpeilpraktijken heeft gedurende het jaar 1984 patiënten met een CVA geregistreerd en heeft deze registratie herhaald over het jaar 1998-1999. In deze studie is naar voor gekomen dat in België jaarlijks ongeveer 185 per 100 000 inwoners getroffen worden door een CVA. Dit zijn jaarlijks 18 875 inwoners, waaronder 8 928 mannen en 9 947 vrouwen. In vergelijking met de studie die plaatsvond in het jaar 1984 is er een duidelijke daling van de gemiddelde incidentie op jaarbasis, zowel bij mannen als bij vrouwen ouder dan 60 jaar, respectievelijk met 2,5% en 1,7% (Devroey et al., 2003; Devroey et al., 2005). Een daling in deze incidentie kan te wijten zijn door een verbeterde behandeling van hypertensie en diabetes, het gebruik van acetylsalicylzuur, het toenemend gebruik van lipidenverlagende middelen dat een daling teweeg brengt bij patiënten met een cardiale voorgeschiedenis en de verbeterde socio-economische omstandigheden. Ongeveer 60% van de overlevenden ondervinden
14
tot op één jaar na het CVA nog steeds functionele beperkingen waarvoor zij nog steeds beroep moeten doen op begeleiding en/of bijkomende ondersteuning. Ongeveer één op drie patiënten ontwikkelt een depressie, 37% heeft cognitieve stoornissen en 20-24% heeft dementieproblematiek van drie tot zes maanden na het CVA (Devroey et al., 2003; Devroey et al., 2005). Twaalf maanden na het CVA stierf 47,5% van patiënten met een CVA, waarvan 6% binnen de eerste 24 uur en 29% binnen de eerste maand na het CVA in 1998-1999. Ook in het mortaliteitscijfer is een lichte daling waar te nemen in vergelijking met het mortalitetiscijfer uit de studie van 1984, waar het mortaliteitscijfer 49% bedroeg (Devroey et al., 2003; Devroey et al., 2005).
1.3 De behandeling Patiënten
die
uitvalsverschijnselen
vertonen
zoals
afasie,
dysarthrie,
(hemi)parese, (hemi)plegie van de ledematen, facialisparese, gevoelsstoornissen, neglect, apraxie, agnosie, diplopie of hemianopsie dienen zo snel mogelijk de huisarts te contacteren of zich rechtstreeks richting spoedopname van het dichtstbijzijnde ziekenhuis te begeven. Hoe sneller een patiënt in de acute fase van het CVA kan behandeld worden, hoe minder de hersenschade zal zijn en hoe beter de uitkomsten voor deze patiënt gaan zijn. Neuro-radiologische onderzoeken, zoals de CT-scan en/of MRIscan, gaan uitmaken welk soort CVA zich voordoet bij de patiënt. Aan de hand van deze cruciale beeldvormingsonderzoeken wordt een correcte diagnose gesteld door de radioloog en de spoedarts, waardoor er snel een behandeling opgestart kan worden. Vooraleer een effectieve therapie opgestart kan worden, dient de radioloog een bloeding en andere oorzaken van de symptomen van een CVA uit te sluiten (Davis & Donnan, 2009; Giesen et al., 2004). De behandeling van het ischemisch CVA bestaat uit trombolyse in de acute fase door toediening van alteplase (Actilyse®), een recombinant tissue plasminogen activator (rtPA). Deze behandelingsmethode is gericht op het oplossen van het bloedstolsel dat zich gevormd heeft in het bloedvat in de hersenen. Indien de patiënt niet aan de voorwaarden voldoet, die verder in deze masterproef zullen uiteengezet worden, wordt de conventionele therapie opgestart (Giesen et al., 2004).
15
1.3.1 Trombolyse De zorg voor patiënten met een acuut ischemisch CVA is in een stroomversnelling gekomen door de klinische toepassing van fibrinolyse. Eén van de meest belangrijke momenten is de publicatie van de National Institute of Neurological Diseases and Stroke studie (NINDS-studie) in 1995, die de efficiënte en doeltreffende werking van het alteplase aantoonde bij een ischemisch CVA binnen de drie uur na het ontstaan van de eerste symptomen die wijzen op een CVA. Dit heeft geleid tot een toename van 30% van patiënten die in staat zijn autonoom te kunnen leven (Davis & Donnan, 2009; Mar, Begiristain & Arrazola, 2005; Wein, Hickenbottom & Alexandrov, 1998). Zo werd trombolyse algemeen aanvaard voor de acute behandeling van het ischemisch CVA. Een tweede grote publicatie die positieve resultaten met alteplase weergaf en bevestigde, was de European Cooperative Acute Stroke Study III (ECASS III) waarin de effectiviteit van trombolyse onderzocht werd voor het tijdsvenster drie tot vier en een half uur na aanvang van de symptomen. Deze studie toonde tevens ook aan dat er een stijging was van 7% binnen de 90 dagen na het CVA met betrekking tot de functionele uitkomsten van de patiënt (Davis & Donnan, 2009). In tegenstelling tot een rekanalisatie bij het hartinfarct, waarbij het tijdvenster zes uur bedraagt, kan men dit venster bij het CVA niet zover uitbreiden. Het gevaar van reperfusie van ischemisch en/of necrotisch hersenweefsel bestaat uit hersenoedeem en bloeding (intracraniële bloeding), met het risico op verhoogde intracraniële druk, transtentoriële inklemming en overlijden. Zo vroeg mogelijk behandelen is aangewezen om nog zoveel mogelijk viabele neuronen te behouden en om de gevaren van reperfusie van necrotisch hersenweefsel zo klein mogelijk te houden. Na het verschijnen van de NINDS-studie en ECASS III-studie zijn in meerdere publicaties bewezen dat het alteplase, dat effectief werd toegepast in de Verenigde Staten (VS) vanaf 1996, een positief effect heeft op de functionele uitkomsten bij patiënten met een acuut ischemisch CVA (Araújo et al., 2010; Blinzler et al., 2011; Fugate, Giralod & Rabinstein, 2010; Mishra et al., 2010; Vergouwen et al., 2007). Studies van trombolyse bij patiënten ouder dan 80 jaar zijn echter beperkt, hoewel het CVA zich bij 30% van de patiënten boven de 80 jaar voordoet (Mishra et al., 2010).
16
Het alteplase wordt toegediend met een dosis van 0,9 mg/kg over 60 minuten. Exact 10% van deze dosis dient in bolus gegeven te worden over één minuut. Vervolgens wordt de overige 90% van het alteplase continu intraveneus toegediend over één uur. De totale toe te dienen maximumdosis bedraagt 90 mg (Albers et al., 2008; Chiu et al., 1998; Cordonnier & Leys, 2008; del Zoppo, Saver, Jauch, & Adams, 2009; Derex & Nighoghossian, 2008; Fugate et al., 2010; Sanderrock et al., 2002). Deze behandelingsmethode wordt echter niet bij alle patiënten met een acuut CVA toegepast. Enkel een selecte groep patiënten, zowel mannen als vrouwen ouder dan 18 jaar, komen hiervoor in aanmerking en moeten aan voorwaarden voldoen die vervolgens toegelicht worden. 1.3.1.1 Voorwaarden De tijd tussen het opmerken van de eerste tekens die wijzen op een CVA enerzijds en de start van de therapie anderzijds is van cruciaal belang. In de literatuur wordt immers gezegd en benadrukt: ‘TIME IS BRAIN’. De maximum tijd die mag verstrijken vanaf het waarnemen van de eerste symptomen tot het opstarten van de behandeling bedraagt drie tot vier en een half uur (Albers et al., 2008; Blinzler et al., 2011; Chiu et al., 1998; Davis & Donnan, 2009, del Zoppo et al., 2009; Fugate et al., 2010; Tanne et al., 2000). De beste resultaten worden bereikt indien de behandeling wordt opgestart binnen de eerste 90 minuten na het vertonen van de eerste symptomen. Binnen deze tijdslimiet is de doeltreffendheid en effectiviteit van het alteplase het grootst. Het verhoogt de kans op een gunstige uitkomst na drie maanden met een factor acht. De patiënten krijgen kort na de toepassing van dit geneesmiddel meestal hun normale motorische, sensorische en verbale functies terug, wat wijst op een succesvolle herstelling van de bloeddoorstroming van het bloedvat in de hersenen of ze ervaren een beperkte neurologische schade. Deze patiënten behouden hun zelfredzaamheid. Indien dit geneesmiddel gegeven wordt binnen de 91-180 minuten, is er 30%-50% toename van de kans op het bereiken van functionele onafhankelijkheid met volledig of bijna volledig neurologisch herstel op drie maanden (Blinzler et al., 2011; Chambers et al., 2002; Cordonnier & Leys, 2008; Fugate et al., 2010; Vergouwen et al., 2007). Tijd is één van de belangrijkste en cruciale determinanten van het succes van deze behandeling. De alertheid van de patiënt, zijn omgeving en een snelle, correcte diagnose
17
spelen hierbij een belangrijke rol. Een late herkenning van de symptomen van een CVA door de patiënten, de onbekendheid en/of het niet vertrouwd zijn met de therapie bij patiënten,
eerstelijnswerkers
en
ambulancepersoneel,
vertragingen
bij
het
ambulancevervoer en vertragingen in het ziekenhuis door het niet of te laat beschikbaar zijn van een deskundige specialist en/of CT/MRI-scanner spelen een grote rol bij het niet (meer) in aanmerking komen voor het toedienen van alteplase (Sanderrock et al., 2004; Vergouwen et al.,2007). Naast de beperkte tijdlimiet is radiologisch onderzoek een volgende doorslaggevende factor. Via de CT/MRI-scan worden de hersenen van de patiënt in beeld gebracht en moet hierbij een bloeding uit te sluiten zijn. Indien een bloeding in de hersenen wordt waargenomen, kan en mag de patiënt niet behandeld worden met alteplase en andere bloedverdunners (Albers et al., 2008). CT-scans zijn niet altijd even betrouwbaar, aangezien ze soms een normaal beeld geven bij aanwezigheid van cerebrale ischemie. Hierbij is een MRI aangewezen. Zij brengen de infarctzone duidelijker in beeld. Nadelen aan deze radiologische techniek is dat het duurder en niet altijd beschikbaar is (Cordonnier & Leys, 2008). Vervolgens wordt aan de hand van een checklist, de National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) nagegaan of een patiënt al dan niet in aanmerking komt voor deze behandelingsmethode (Steffenhagen, Hill, Poppe, Buchan, & Coutts, 2009). De NIHSS is een gestandaardiseerde methode die ontwikkeld is om snel, betrouwbaar en eenvoudig de ernst van een CVA bij een patiënt te bepalen. De schaal bestaat uit 15 vragen die gericht zijn op de belangrijkste symptomen van het CVA. De scores geven weer wat de patiënt doet. De symptomen die nagegaan worden, zijn gegroepeerd in het bewustzijn (het bewustzijn zelf, het beantwoorden van vragen en het uitvoeren van bevelen), het zicht (oogbewegingen, gezichtsveld en aangezichtsverlamming), de beweging (motorische functie arm en been links/rechts, schokkerige bewegingen), het gevoel en de spraak (taal, spraakstoornis, visuele en tactiele prikkels aanbieden). Een beperkt CVA levert een score van 0-5, een matig tot ernstig CVA een score van 5-15, een ernstig CVA een score van 15-25 en een zeer ernstige CVA geeft een score van 2542. Er wordt geen alteplase toegediend in situaties waarbij de patiënt een score behaalt hoger dan 25 of kleiner dan 4.
18
Uit een studie is gebleken dat een lage score op de NIHSS en een lagere leeftijd meer kans geven op een vroeg en volledig herstel in vergelijking met een oudere leeftijd en een hogere NIHSS-score dat samenhangt met een mindere uitkomst na de behandeling met alteplase (Wahlgren et al. in Blinzler et al., 2011) Als laatste zijn er, naast de leeftijd, de tijd, het radiologisch onderzoek en de score op de NIHSS, nog mogelijke contra-indicaties voor toediening van alteplase. Deze zijn: een voorgeschiedenis van een recente epileptische aanval, bloeding of vasculaire misvorming, bekende coagulatie, een zwangerschap, een lumbaal of arteriële punctie minder dan 7 dagen geleden, een grote operatie minder dan 15 dagen geleden, een gastro-intestinale bloeding minder dan 21 dagen geleden, een myocardinfarct minder dan 21 dagen geleden, een pericarditis en hoofdtrauma minder dan 3 maanden, een huidige behandeling met heparine of orale antistolling, een mogelijke endocarditis (temperatuur > 37,5°C + hartgeruis), een mogelijke aortadissectie, een systolische bloeddruk >185 mm Hg en diastolische bloeddruk >110 mm Hg, bloedglucose < 3 mmol/l of > 22 mmol/l, een internationale genormaliseerde ratio (INR) >1.5 of geactiveerd cefaline (ACT) >40 of bloedplaatjes <100 000/mm³ (Albers et al., 2008; Cordonnier & Leys, 2008; del Zoppo et al., 2009; Fugate et al., 2010; McCarron, Armstrong & McCarron, 2008). 1.3.1.2 Risicofactoren De behandeling van het ischemisch CVA in de acute fase met alteplase verloopt echter niet zonder risico’s. De mogelijke complicaties worden vooraf besproken met patiënt en familie. De meest gevreesde complicatie is de symptomatische intracraniële bloeding die zich kan ontwikkelen binnen de 24-36 uur na toediening van het alteplase. Studies hebben aangetoond dat ongeveer 6,4% - 7,3% van de patiënten die in aanmerking komen voor trombolyse een bloeding kunnen ontwikkelen (Chiu et al., 1998; del Zoppo et al., 2009; Derex & Nighoghossian, 2008; Fugate et al., 2010). Hogere dosissen van alteplase leiden tot hogere percentages van symptomatische hersenbloedingen, net zoals enkele studies hebben aangetoond dat de leeftijd een gerelateerde voorspellende factor is. Dit zou te wijten zijn aan een bijzonder hoge frequentie van micro-angiopathische processen bij oudere patiënten, wat een bekende
19
risicofactor voor alteplase gerelateerd aan bloedingen in het werkzame weefsel is (Cordonnier & Leys, 2008; Derex & Nighoghossian, 2008). Naast het toedienen van te hoge dosissen van het alteplase wordt benadrukt dat ook een te hoge bloeddruk (>185/>110 mm Hg) tijdens de eerste 24 uur na een CVA een onafhankelijke voorspellende factor is van een intracraniële bloeding. Het is van groot belang dat de bloeddruk nauwlettend wordt opgevolgd de eerste 24 uur. De bloeddruk moet gevolgd worden elke 15 minuten gedurende de eerste twee uur, elke 30 minuten gedurende de daaropvolgende zes uur en elk uur gedurende de 16 resterende uren. Tevens is de aanwezigheid van gestandaardiseerde processen en protocollen van groot belang om patiënten na de toediening van alteplase correct in te schatten, de juiste zorgen toe te dienen en een foutloos medicatieparcours te doorlopen. Zo behoudt de patiënt bedrust gedurende de eerste 24 uur, is er continue saturatiemeting en cardiale monitoring en een temperatuurmeting om de vier uur (Albers et al., 2008; Derex & Nighoghossian, 2008; Fugate et al., 2010). 1.3.1.3 Nieuwe technieken Momenteel worden nog volop andere, nieuwe technieken onderzocht en bestudeerd om een goede en vroege herstelling van de doorgankelijkheid van het bloedvat te creëren zoals:de mogelijkheid van het gebruik van streptokinase, intraarteriële trombolyse met recombinant pro-urokinase en mechanische klonter verbrijzeling, dit versus intraveneuze trombolyse. Binnen deze masterproef wordt hier niet verder op ingegaan (Cordonnier & Leys, 2008; Davis & Donnan, 2009; Fugate et al., 2010). 1.3.2 Conventionele therapie Patiënten met een acuut ischemisch CVA, maar die niet (meer) voldoen aan de voorwaarden voor toepassing van trombolyse, moeten zo snel mogelijk op een andere manier behandeld worden. Na het uitvoeren van de typische neuro-radiologische onderzoeken (CT-scan of MRI-scan) komen deze patiënten in aanmerking voor de conventionele therapie. Deze therapie bestaat uit het opstarten van een antitromboticum door het toedienen van anti-aggregantia en/of anticoagulantia. Antitrombotische middelen verminderen de kans op nieuwe klontervorming in het bloed. Dit brengt heel
20
wat voordelen met zich mee. Naast het voorkomen van een nieuw ischemisch CVA, staat het onder andere ook in voor preventie van het acuut myocardinfarct (AMI) en ter preventie van het vormen van longembolen. Het belangrijkste neveneffect van deze geneesmiddelen is dat ze in extreem hoge dosisssen de kans verhogen op het ontstaan van zowel intracraniële als extracraniële bloedingen (Cordonnier & Leys, 2008; Sudlow, 2008). Er wordt zo snel mogelijk gestart met een plaatjesaggregatieremmer (een antiaggregantia) met als voorkeur acetylsalicylzuur-preparaten (bijvoorbeeld Aspegic®, Asaflow® of Aspirine®). Gedurende minstens twee weken na het CVA zal de dosis van het acetylsalicylzuur 160 - 240 mg bedragen. Deze dosis is hoger dan de levenslange onderhoudsdosis, die varieert van 75 - 150 mg (Hankey & Warlow, 1999; Sudlow, 2008). Giesen et al. (2004) gaat uit van minstens 80 mg acetylsalicylzuur per dag. Acetylsalicylzuur wordt de eerste 24 uur nooit opgestart bij patiënten die in aanmerking komen voor trombolyse, aangezien dit de kans op bloedingen zeer sterk verhoogd. Minstens 24 uur later krijgen deze patiënten dit geneesmiddel wel toegediend. Patiënten die allergisch zijn aan acetylsalicylzuur of dit geneesmiddel reeds toegediend kregen terwijl er zich een nieuw CVA voordeed, gaat de voorkeur uit naar een thiënopyridine (Clopidogrel® 75 mg). Tussen deze twee geneesmiddelen is er echter een verschil. Acetylsalicylzuur produceert meer hoog gastro-intestinale klachten zoals bloedingen, misselijkheid en braken, terwijl een thiënopyridine meer laag gastrointestinale klachten veroorzaakt zoals bijvoorbeeld diarree. Thiënopyridine wordt enkel voorgeschreven indien patiënten geen acetylsalicylzuur kunnen verdragen. Daarnaast ligt de kostprijs van dit geneesmiddel ook hoger tegenover de kostprijs van acetylsalicylzuur (Cordonnier & Leys, 2008; Hankey, 1999; Sudlow, 2008). Indien acetylsalicylzuur wordt toegediend in dosissen hoger dan 75 mg, dan daalt het relatieve risico van een nieuw CVA en andere belangrijke vasculaire voorvallen met ongeveer 13%. Bij patiënten die eerder een CVA hebben meegemaakt, daalt het risico op een nieuw CVA met 6-7% per jaar. Bij een thiënopyridine daalt het risico op een nieuw CVA met 5,4%. Bij patiënten met een VKF wordt er vooreerst een acetylsalicylzuur gegeven. Afhankelijk van de grootte van het CVA varieert het opstarten van een
21
coumarinederivaat (bijvoorbeeld: Marcoumar® of Marevan®) van twee tot zes weken. Hierbij wordt er gestreefd naar een INR-waarde van 2,0-3,0 (Giesen et al., 2004). Naast acetylsalicylzuur worden ook gefractioneerde of laag-moleculair gewicht heparines onder de vorm van Clexane® of Fraxiparine® gegeven (anti-coagulantia). Deze bieden een farmacokinetisch voordeel omwille van de snelle absorptie door het lichaam en hun lange halfwaardetijd. Heel belangrijk is geen te hoge dosissen aan te bieden aan de patiënt. Een verhoogde dosis geeft immers een verhoogde kans op intracraniële bloedingen en brengen dus geen daling in de mortaliteit of afhankelijkheid van de patiënt teweeg (Cordonnier & Leys, 2008; Hankey, 1999; Kay, 2001). 1.3.3 Stroke-unit Bij opname van patiënten met een CVA heeft een goed georganiseerde stroke-unit de voorkeur. Uit onderzoek is gebleken dat behandeling van patiënten met een CVA op een stroke-unit positieve gevolgen heeft voor de revalidatie van de patiënt. Dit gunstig effect is te danken aan een efficiënt geregelde zorg, betere en snellere diagnostiek, een adequatere behandeling van mogelijke complicaties en opvolging hiervan en vroegtijdige intensieve revalidatie en mobilisatie in de acute fase van het CVA. Er wordt gestreefd naar een snelle en kwalitatief goede opvang van alle patiënten met een CVA. Ze worden behandeld volgens protocollen door een interdisciplinair team van artsen, zowel neurologen als revalidatieartsen, kinesitherapeuten en ergotherapeuten, logopedisten, maatschappelijk assistenten en technisch betere opgeleide verpleging. Dit alles met als doel een daling teweeg te brengen in het mortaliteitscijfer en de revalidatie van de patiënt te optimaliseren (Fugate et al., 2010; Giesen et al., 2004).
1.4 Aanvullende onderzoeken Bij elke patiënt met een CVA worden, naast het opstarten van de juiste behandeling, vervolgens onderstaande onderzoeken uitgevoerd. 1.4.1 Labo Een labo wordt bij elke patiënt met een CVA afgenomen. Er wordt extra aandacht gevestigd op de stollingsfactoren en bloedplaatjes van het bloed. Naast deze
22
zaken, worden nog het totale cholesterol, HDL/LDL-cholesterol, de elektrolyten, het ureum en de glucosespiegel bepaald (Cordonnier & Leys, 2008). 1.4.2 EKG Het nemen van een elektrocardiogram (EKG) wordt routinematig uitgevoerd om de eventuele aanwezigheid van een AMI en/of een VKF vast te stellen, vermits dit laatste tot één van de oorzaken kan gerekend worden voor het ontstaan van het acuut ischemisch CVA. Tevens wordt er extra aandacht geschonken aan het EKG bij reeds gekende cardiale problematiek in de voorgeschiedenis (Cordonnier & Leys, 2008). 1.4.3 CT-scan/MRI-scan De voorkeur gaat bij patiënten die symptomen vertonen van een CVA uit naar het nemen van een CT-scan in de acute fase. Via deze neuro-radiologische beelden kan de radioloog de diagnose vaststellen van een zichtbare bloeding of een infarct in de hersenen. Het is van groot belang de juiste diagnose te stellen, vermits de behandeling van deze twee soorten CVA zich onderscheiden van elkaar. De aanwezigheid van een duidelijke infarctzone op CT vormt ook een relatieve contra-indicatie voor de toediening van trombolyse, daar de kans op intracraniële bloeding bij deze patiënten heel hoog is. Bij een ischemisch CVA wordt er na toediening van het alteplase routinematig een controle CT-scan uitgevoerd. Bij verslechtering van toestand van zowel het ischemisch als het hemorrhagisch CVA, wordt er steeds een CT-scan of MRI-scan uitgevoerd. Dit om een eventuele uitbreiding van het infarct of een eventuele symptomatische bloeding waar te nemen (Chiu et al., 1998). 1.4.4 Duplex halsvaten Een duplex van de halsvaten wordt uigevoerd om de doorgankelijkheid van de arteria carotis interna na te gaan. Deze zorgt immers voor de bloedvoorziening in de hersenen. Er wordt gezocht naar mogelijke stenose of occlusie van het bloedvat (Cordonnier & Leys, 2008).
23
1.4.5 Consult bij de cardioloog De cardioloog wordt geraadpleegd voor een echo van het hart. De arts gaat trachten een cardiale trombus of tumor (het myxoom is een zeer emboligene tumor) en/of een gedaalde ventriculaire ejectiefractie uit te sluiten. Daarnaast wordt ook nog gekeken naar een mogelijke opening tussen de twee kamers, het patent foramen ovale. Zo nodig wordt een transoesophagale echocardiografie (TEE) uitgevoerd om dit laatste definitief te kunnen diagnosticeren (Cordonnier & Leys, 2008). 1.4.6 Revalidatieteam Het revalidatie- of oefenprogramma van de patiënt wordt reeds in de acute fase van het CVA opgestart en dient zo veel mogelijk afgestemd te zijn op de individuele patiënt. Het heeft als doel de verloren lichamelijke functies van de patiënt terug te winnen. Het revalidatieteam bestaat uit revalidatieartsen, kinesisten, ergotherapeuten, logopedisten en eventueel een psycholoog. De meeste evolutie bij het herwinnen van de lichaamsfuncties wordt gemaakt gedurende de eerste weken tot enkele maanden na het CVA. Wanneer de patiënt geen verbeteringen meer vertoont, is de behandeling gericht op het leren omgaan met de ziekte en het herstel van de autonomie (Giesen et al., 2004). De aangewezen plaats voor revalidatie na de ziekenhuisopname is afhankelijk van de ernst van de uitvalsverschijnselen, de mogelijkheden voor mantelzorg, de leeftijd en het leervermogen van de patiënt. Een eerste mogelijkheid voor patiënten na de ziekenhuisopname, is een doorverwijzing naar een revalidatiecentrum, al dan niet verbonden aan het ziekenhuis. Een tweede mogelijkheid is een ontslag naar huis. Na afspraak wordt al dan niet het revalidatiecentrum op regelmatige tijdstippen geconsulteerd (Giesen et al., 2004). In de acute fase van het CVA bij de patiënt zijn niet enkel de somatische veranderingen die behandeld moeten worden, maar moet er ook aandacht geschonken worden aan de cognitieve en emotionele functies en relationele veranderingen die ingrijpend kunnen zij bij de patiënt en familieleden. Neuropsychologische begeleiding is hierbij zeer belangrijk en wordt indien nodig verdergezet in de revalidatiefase en de chronische fase na het CVA (Limburg & Tuut, 2000).
24
1.4.7 Telemetrie Dit om mogelijke VKF of andere intermittente aritmieën op te sporen (Cordonnier & Leys, 2008).
1.5 Secundaire preventie Secundaire preventiestrategieën voor welke er evidentie is van effectiviteit zijn: controle van vasculaire risicofactoren, het opstarten van antistollingmedicatie en het al dan niet uitvoeren van een carotis endartiërectomie (Hankey, 1999). Deze laatste houdt een verwijding van de door atherosclerose verdikte binnenwand van een slagader in om de doorgankelijkheid voor de bloedstroom te verbeteren of te herstellen. 1.5.1 Bloeddruk De belangrijkste wijzigbare risicofactor van het CVA is de behandeling van hypertensie, waarbij gestreefd wordt naar een bloeddruk met een systolische waarde van 130 mm Hg en een diastolische waarde van 70 mm Hg. Er wordt geschat dat de incidentie van CVA jaarlijks met 6,6% zou afnemen in een populatie van 2000 personen (Hankey, 1999). Bij patiënten met een vernauwing van de halsslagaders is het aangeraden de bloeddruk rond de 140/80 mm Hg te houden. Bij patiënten die reeds een CVA hebben doorgemaakt, wordt de bloeddruk goed opgevolgd, zowel in de revalidatie als chronische fase (Cordonnier & Leys, 2008; Giesen et al., 2004; Sudlow, 2008). Enkele bloeddrukverlagende middelen zijn bètablokkers, ACE-antagonisten en diuretica. Het is bloeddrukverlagende medicatie die leidt tot 24% minder CVA’s, 21% minder hartinfarcten en 21% minder vasculaire complicaties (Boiten & Voors, 2009). 1.5.2 Cholesterol Een daling van de totale cholesterol vermindert de kans op het ontwikkelen van een CVA. Er wordt ook aandacht geschonken aan de LDL-cholesterol of de ‘slechte’ cholesterol. Patiënten met een reeds doorgemaakt CVA hebben baat bij het gebruik van een cholesterolsyntheseremmer. Elk van deze patiënten die ten minste een totaal cholesterol van 3,5 mmol/l heeft of een LDL-cholesterol van ten minste 2,6 mmol/l, krijgt medicatie voorgeschreven die zich in de groep van de statines bevindt. Dit kan
25
een simvastatine zijn met een dosis die varieert van 20mg tot 40mg (Cordonnier & Leys, 2008; Giesen et al., 2004; Sudlow, 2008). 1.5.3 Antitrombotische behandeling Zoals reeds vermeld bij het deel van de conventionele behandeling, staan antitrombotische geneesmiddelen in om de kans op klontervorming in het bloed te verminderen (Cordonnier & Leys, 2008; Sudlow, 2008). De secundaire preventie van het CVA bestaat uit het toedienen van geneesmiddelen die reeds opgestart worden bij de conventionele behandeling. Patiënten zijn verplicht een onderhoudsdosis van 75 mg tot 160 mg acetylsalicylzuur in te nemen (Hankey & Warlow, 1999; Sudlow, 2008). 1.5.4 Levensstijl Indien mensen stoppen met roken, halveert het risico op het fataal aflopen van een AMI binnen een jaar en daalt het risico op het ontwikkelen van een CVA binnen twee tot vijf jaar. Voorlichting omtrent roken in verband met het ontwikkelen van een CVA wordt aangeraden naar de algemene bevolking toe (Cordonnier & Leys, 2008; Sudlow, 2008). Mensen die regelmatig alcohol drinken, ook degene die reeds een ischemisch CVA meegemaakt hebben, worden aangeraden met mate te drinken. Hiermee worden twee alcoholische consumpties per dag toegelaten (Sudlow, 2008). Mensen met overgewicht worden aanbevolen een dieet te volgen met lage zout- en vetgehaltes. Dit zorgt voor een daling van de bloeddruk en het cholesterolgehalte in het bloed. De gehele populatie wordt gesensibiliseerd om gezond te eten (Sudlow, 2008). Mensen met diabetes moeten ervoor zorgen dat hun glycemie voldoende onder controle is. Bij een gecontroleerde en stabiele diabetespatiënt daalt het risico op microvasculaire complicaties. Regelmatige controle bij een specialist in de diabeteskliniek is aangeraden (Sudlow, 2008).
26
1.5.5 Carotischirurgie Bij patiënten met een vernauwing van de arteria carotis interna van meer dan 70% is de ontwikkeling van een nieuw CVA niet uit te sluiten. Een chirurgische ingreep, een endartiërectomie, is hierbij aangewezen, maar houdt een klein risico op complicatie in. Bij het verwijderen van de plaque van de binnenkant van de bloedvatwand kunnen stukjes van de verkalkte vaatwand lossen en zo een nieuw CVA veroorzaken. De kans dat dit voorkomt is echter minder dan 5%. Deze operatie is van belang als de kans op het vormen van een CVA groter is zonder de chirurgische ingreep. Na positieve afloop van deze ingreep daalt de kans op het vormen van een nieuw CVA met meer dan 70% in de daaropvolgende drie jaar (Cordonnier & Leys, 2008; Giesen et al., 2004).
1.6 Economische aspecten Preventie en snelle behandeling van het CVA hebben een invloed op het mortaliteitscijfer en de functionele stoornissen van de patiënt. Het CVA heeft bij overleven een grote impact op zowel het persoonlijk als het sociaal gebied van de patiënt. De patiënt ervaart een belemmering in het fysiek functioneren wat leidt tot een verminderde zelfredzaamheid, waarbij familie als onmisbaar wordt gezien. Naast deze ingrijpende veranderingen in het leven van de patiënt heeft het CVA een belangrijke sociaal-economische impact op zowel de directe als indirecte kosten voor de samenleving en dit op zowel korte als lange termijn. Directe kosten houden verband met acute hospitalisatie, revalidatie en medische complicaties. Deze kosten geven de doorslag voor de totale kostprijs van het CVA. Indirecte kosten hebben betrekking op de verminderde productiviteit met verlies van gezinsinkomen als gevolg en kosten van zorgverlening aan de patiënt (Araújo et al., 2010; Hankey & Warlow, 1999). De
gezondheidskosten
maken
dat
een
groot
aandeel
van
het
nationale
gezondheidszorgbudget besteed wordt aan de zorg voor deze patiënten. Binnen de Europese landen wordt dit aandeel geschat tussen 2,3% en 6,9% (Chambers et al., 2002; Evers et al., 2004; Hankey, 1999; WHO, 2002). In 1994 was in Nederland een CVA verantwoordelijk voor 3% van de directe totale gezondheidskosten. De gemiddelde kostprijs per patiënt werd hier geschat op € 16 000 tot zes maanden na het CVA. In 2008 werd in Duitsland de directe kost van een CVA rond de € 40 000 geschat, dit berekend vanaf de acute fase tot de chronische zorgfase (Cordonnier & Leys, 2008). In
27
de VS bedroegen in 1993 de directe kosten ongeveer 2% ($ 17 miljard = € 12 miljard) van het budget voor gezondheidszorg. In 1999 is deze schatting bijgewerkt tot $ 30 miljard (€ 20,9 miljard). De indirecte kosten bedroegen $ 13 miljard (€ 9 miljard) in 1994 en zijn naar schatting gestegen tot $ 16 miljard (€ 11,1 miljard) in 1999 (Chambers et al., 2002). In 2004 bedroeg in de VS de totale kostprijs reeds $ 40,9 miljard (€ 28,4 miljard) waaronder $ 26,2 miljard (€ 18,2 miljard) toe te schrijven aan directe kosten en $ 14,7 miljard (€ 10,2 miljard) aan indirecte kosten (Wein et al., 1998). Het CVA staat na dementie op de tweede plaats van duurste aandoeningen bij ouderen. De kosten voor een CVA worden verwacht te stijgen met 40% in 2015 (WHO, 2002). Een goed georganiseerd interdisciplinair acuut zorg- en revalidatieteam in de strokeunit is een belangrijke kosteneffectieve interventie voor patiënten met een doorgemaakt ischemisch CVA (Hankey, 1999). Het is gebleken dat patiënten die werden opgenomen op een stroke-unit een kortere hospitalisatieduur behoefden en minder afhankelijk waren van anderen. Er was een sneller herstel van de functionele lichaamsfuncties 24 uur na het toedienen van alteplase (Wein et al., 1998). Hieruit werd gesteld dat toediening van alteplase economisch zowel effectiever als kostenbesparend was en gezondheidswinst opleverde in vergelijking met geen gebruik van alteplase (Albers et al., 2008; Araújo et al., 2010; Hamburg-Van Reenen, Bovendeur, Feenstra & van den Berg, 2009; Mar et al., 2005). De kostenbesparingen konden toegeschreven worden aan de daling van de verblijfsduur in het ziekenhuis en in de verpleeghuizen, met respectievelijk een besparing van $ 1,7 miljoen (€ 1,2 miljoen) en $ 4,8 miljoen (€ 3,3 miljoen) per 1000 patiënten, evenals een verminderd gebruik van de revalidatie- en ziekenhuismiddelen, een besparing van $ 1,3 miljoen (€ 900 000) per 1000 patiënten. Deze resultaten werden neergeschreven in een studie van het jaar 1998 en maakte een totale besparingssom van $ 7,8 miljoen (€ 5,5 miljoen) per 1000 patiënten (Albers et al., 2008; Limburg & Tuut, 2000; Wein et al., 1998). Deze besparing was hoger in vergelijking met de NINDSstudie twee jaar voordien (1996), waar kon weergegeven worden dat patiënten behandeld met trombolyse een kostenbesparing opleverden van $ 4 tot $ 5 miljoen (€ 2,8 tot € 3,9 miljoen) per 1000 patiënten. Via een Markov model (een besliskundig model waarbij patiënten verondersteld worden zich op elk moment in één van meerdere mogelijke gezondheids- of ziektetoestanden te bevinden (Annemans, 2008)) werd
28
voorspeld dat 564 QALY’s per 1000 patiënten gewonnen zouden worden over een periode van 30 jaar (Wein et al., 1998). De gezondheidsuitkomst van de patiënt wordt omschreven als QALY. In het Nederlands wordt dit omschreven als ‘de aan kwaliteit aangepaste levensjaren’. De kwaliteit en kwantiteit van het leven worden gecombineerd in één concept (Annemans, 2008). In een Spaanse studie werden aan de hand van de EQ-5D de utiliteiten berekend van patiënten die in aanmerking kwamen voor trombolyse en nadien enerzijds afhankelijk waren van anderen en anderzijds patiënten die volledig zelfstandig waren. De utiliteiten bedroegen respectievelijk 0,22 en 0,77. De incrementele kosten-effectiviteitsractio (ICER, de verhouding van de netto kost van preventie met de netto winst aan gezondheid (Annemans, 2008)) bedroeg na één jaar € 19000 per QALY. Er werd in deze studie het onderscheid gemaakt tussen hospitaal- en maatschappelijke kosten. De gemiddelde kostprijs bedroeg voor behandeling met trombolyse € 26 199 tegenover een gemiddelde kostprijs van € 12 898 voor patiënten die niet behandeld werden met trombolyse. Deze kostprijzen waren berekend, exclusief de maatschappelijke kosten. Hieruit werd afgeleid dat behandeling voor patiënten die in aanmerking kwamen voor trombolyse duurder was in vergelijking met patiënten die hiervoor niet in aanmerking kwamen. De kostprijzen, inclusief de maatschappelijke kosten, berekend bij patiënten die in aanmerking kwamen voor trombolyse versus patiënten die hiervoor niet in aanmerking kwamen, bedroegen respectievelijk € 82 608 versus € 201 084. De gemiddelde QALY bedroeg bij patiënten die in aanmerking komen voor trombolyse 5,7 QALY tegenover 5,2 QALY bij patiënten die hiervoor niet in aanmerking kwamen (Mar et al., 2005). In de VS komt ongeveer 2% van de patiënten opgenomen met een CVA in aanmerking voor trombolyse. Indien alteplase over een grotere schaal zou toegepast worden en tussen de 4% tot 20% van de bevolking zou bereiken in de VS, zou er een kostenbesparing tussen de $ 15 en $ 74 miljoen (€ 10,7 en € 52,7 miljoen) aan gezondheidskosten zijn (Demaerschalk en Yip, 2005 in Hamburg-Van Reenen et al., 2009). In Canada krijgt momenteel 1,4% van de patiënten trombolyse en met dezelfde toename (4%-20%) zou er een kostenbesparing zijn tussen de $ 1,5 en $ 7,6 miljoen (€ 1,1 en € 5,4 miljoen) (Yip en Demaerschalk, 2007 in Hamburg-Van Reenen et al.,
29
2009). Deze verandering zou na 30 jaar leiden tot een verhoging van 3,1 QALY’s bij patiënten die in aanmerking komen voor trombolyse in vergelijking met 2,6 QALY’s bij patiënten die conventioneel behandeld worden. Tevens zouden de directe medische kosten lager zijn voor patiënten die in aanmerking komen voor trombolyse versus patiënten die conventioneel behandeld worden, respectievelijk $ 96 000 (€ 66 763,8) versus $ 112 000 (€ 77 893,4). Dit wil zeggen dat trombolyse op lange termijn meer gezondheidseffect oplevert en goedkoper zal zijn ten opzichte van de conventionele therapie (Ehlers et al., 2007 in Hamburg-Van Reenen et al., 2009). Bij vergelijking van beide behandelingsmethodes, trombolyse versus conventionele therapie in de VS, was bij toediening van alteplase een waarschijnlijke winst van 78% in kwaliteit van leven gedurende het eerste jaar tegen een kostprijs van £ 13 581 (€ 15 377,9) per QALY. Over een gehele levensduur maakt dit £ 96 565 (€ 109 337,7) per QALY, dit inclusief de directe kosten van hospitalisatieduur, revalidatie, langdurige nazorg en exclusief de indirecte kosten zoals het verlies van werkgerelateerde inkomsten. Slechts 5,3% van de patiënten opgenomen in het ziekenhuis kwamen in aanmerking voor een behandeling met alteplase. Deze behandeling bracht een aanvullende kost van £ 11 001 (€ 12 456,3) met zich mee en resulteerde in een winst van 0,81 QALY per 100 behandelde patiënten. De uitgevoerde analyse in deze studie toonde aan dat er 85,5% kans is op een toename in QALY's (Sanderrock et al., 2004). In België bedragen voor een CVA de totale directe gezondheidskosten ongeveer € 243 miljoen, directe niet-medische kosten € 146 miljoen en indirecte kosten € 139 miljoen (Schoenen, Gianni, Schretlen, & Sobocki, 2006). Over de periode van 1995-1997 werden de kosten van patiënten met een ischemisch CVA opgevolgd. De totale kosten werden onderverdeeld in acute kosten en revalidatie/chronische kosten, respectievelijk € 5 990 en € 11 445. Al deze kosten samen vormen de gemiddelde jaarlijkse kost van € 17 435 per patiënt (Levy et al., 2003).
30
2 Onderzoeksvragen Uit de literatuurstudie is naar voor gekomen dat er twee mogelijke behandelingsmethodes bestaan ter behandeling van het acuut ischemisch CVA. Een eerste behandelingsmethode is het in aanmerking komen van de patiënt voor trombolyse indien deze zich binnen de vier en een half uur na het opmerken van de eerste symptomen naar de spoedafdeling van een erkend ziekenhuis heeft begeven en voldoet aan de reeds opgenoemde criteria. Een tweede behandelingsmethode houdt de conventionele behandeling voor de patiënt in. In het ziekenhuis waar het onderzoek
plaatsvond, is weinig gekend omtrent de
gezondheidseconomische impact van patiënten met een acuut ischemisch CVA in termen van de totale kostprijs. Een eerste onderzoeksvraag werd geformuleerd. Wat is de kost vanuit het perspectief van de gezondheidssector van patiënten met een acuut ischemisch CVA die behandeld werden met trombolyse versus conventionele therapie? Naast de twee mogelijke behandelingsmanieren is uit het literatuuronderzoek naar voor gekomen dat de meeste patiënten een gunstig herstel vertonen drie maanden na het presenteren van het CVA. Een tweede onderzoeksvraag werd geformuleerd. Wat is de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven van patiënten met een acuut ischemisch CVA die behandeld werden met trombolyse versus conventionele therapie voor opname in het ziekenhuis en drie maanden na ontslag uit het ziekenhuis?
31
3 Onderzoeksmethode 3.1 Onderzoeksprotocol Het onderzoek vond plaats op de afdelingen neurologie, intensieve zorgen en stroke-unit van het AZ Nikolaas te Sint-Niklaas gedurende een periode van drie maanden, dit van 1 december 2010 tot en met 28 februari 2011. In dit onderzoek werden patiënten met een CVA consecutief geregistreerd. Zowel mannen als vrouwen, ouder dan 18 jaar, die zich binnen deze observatieperiode aanmeldden op de spoedafdeling met krachtsverlies/verlamming van één zijde van het lichaam, veelvuldig evenwichtsverlies, verminderde/moeilijke spraak om zich uit te drukken, slikstoornissen en/of een afhangende mondhoek of andere symptomen van een CVA vertoonden, werden na de effectieve diagnose ‘CVA’ in beschouwing genomen voor inclusie in de studie. 3.1.1 Gegevensverzameling Uit de literatuur is gebleken dat een onderscheid gemaakt kan worden tussen twee soorten CVA, namelijk het ischemisch en het hemorrhagisch CVA. Van beide groepen werden gegevens verzameld, zoals het geslacht, de leeftijd, de hopitalisatieduur, de opname- en ontslagdatum, de ziekenhuismortaliteit en een eventuele NTR-code. Voor de statistische analyse werden patiënten met een hemorrhagisch CVA geëxcludeerd en werd er verder gegaan met 65 patiënten met een ischemisch CVA. (Bijlage 1) Bij patiënten met een ischemisch CVA werd dieper ingegaan op de behandeling en de kwaliteit van leven. Deze patiëntengroep kon, naargelang de behandeling waarvoor ze in aanmerking kwamen en toegediend kregen, opgesplitst worden in twee subgroepen. In een eerste subgroep bevonden zich patiënten die in aanmerking kwamen voor trombolyse. Hiervoor moesten ze voldoen aan enkele criteria. De belangrijkste criteria hierbij waren een uit te sluiten bloeding aan de hand van een CT-scan, de tijd tussen het vertonen van de eerste symptomen en de start van de behandeling mocht niet meer dan vier en een half uur bedragen en als laatste werden de stollingsfactoren van het bloed nagegaan.
32
Een tweede subgroep werd gevormd door patiënten die niet in aanmerking kwamen voor behandeling met alteplase en waarbij onmiddellijk de conventionele therapie opgestart werd met onder andere acetylsalicylzuur en heparinederivaten. Bij aanvang van de hospitalisatieperiode werden de 65 patiënten met een ischemisch CVA door de onderzoeker geïnformeerd over het doel van het onderzoek en wat met de te verzamelen patiëntengegevens van de patiënt zou gebeuren. Vooraleer gestart werd met de gegevensverzameling, werd eerst en vooral een geïnformeerde toestemming gevraagd aan de patiënt en/of zijn familieleden voor deelname aan het onderzoek, het gebruiken van de gegevens en het inkijken van het verpleegkundig en medisch dossier. Na mondelinge informatieoverdracht van onderzoeker naar patiënt/familie, dienden patiënt of familieleden (in volgorde volgens de cascade van wilsonbekwame volwassene, Bijlage 4) een toestemmingsformulier te ondertekenen. (Bijlage 2 en 3) Absolute anonimiteit werd beloofd en verkregen. Na de hospitalisatieperiode van de patiënt werd toestemming gevraagd aan het ziekenhuis om zowel de patiënten- als de medische dossiers op te zoeken en in te kijken. Van zowel de eerste als de tweede subgroep werden in de dossiers de onderzoeken nagekeken die relevant waren voor het bekomen van de diagnose van het CVA, zoals bijvoorbeeld de uitgevoerde CT-scan van de hersenen, het genomen EKG en het afgenomen labo. Hiernaast werden overige onderzoeken die gerelateerd zijn aan het CVA opgevolgd en genoteerd. Deze onderzoeken zijn een MRI-scan, een RX van de thorax, een duplex halsvaten, het consult bij de neuroloog en het consult bij de cardioloog en mogelijks een TEE. Naast de medisch-technische onderzoeken werd de medicatie en de revalidatietherapie, die opgestart werd ter behandeling van het CVA, gedurende de gehele ziekenhuisopname op de afdeling neurologie nagekeken, dit alles met als doel een juiste totale kostprijs van de verbruikte medicatie en revalidatiekosten in het ziekenhuis te bekomen. De medisch directeur van het ziekenhuis werd hiervoor gecontacteerd. De kostprijzen, vanuit het perspectief van de gezondheissector, die gehanteerd werden voor geneesmiddelen, onderzoeken en revalidatie werden verkregen via de website van het Rijksintituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering (RIZIV).
33
3.1.2 Vragenlijst 3.1.2.1 Gegevensverzameling-fiche De gegevensverzameling-fiche is een zelf opgestelde vragenlijst waarin demografische gegevens (naam, leeftijd, geboortedatum, geslacht, opleiding, huidige activiteit),
antecedenten
(roken,
alcohol,
hypertensie,
overgewicht,
hypercholesterolemie, hartklachten, reeds voorgaande CVA/TIA, CVA in de familie en carotisstenose), diagnostische interventies (de uitgevoerde onderzoeken zoals het labo, EKG, CT-scan, MRI-scan, RX thorax, echo van het hart, elektro-encefalogram (EEG), TEE), therapeutische interventies (de verschillende soorten medicatie die patiënten toegediend kregen) en het revalidatieteam verzameld werden. (Bijlage 5) De demografische gegevens en antecedenten werden verkregen door een individuele benadering van de patiënt en/of dichtstbijzijnde familieleden door de onderzoeker bij opname van de patiënt op de verpleegafdeling. Met de zelf ontwikkelde lijst werden deze zaken bevraagd, opgeschreven en op deze manier mee opgenomen in de studie. De gegevens van de diagnostische en therapeutische interventies werden verzameld door het inkijken van het medisch en verpleegkundig dossier van elke patiënt. 3.1.2.2 EuroQol-6D In het onderzoek werd gebruik gemaakt van de EuroQol-6D (EQ-6D). Deze gestandaardiseerde vragenlijst is de opvolger van de EuroQol-5D (EQ-5D), ontwikkeld door de EuroQol group (1990), waaraan een zesde cognitieve dimensie is toegevoegd (Hoeymans, van Lindert & Westert, 2005). (Bijlage 6a) Deze gestandaardiseerde vragenlijst bestaat uit twee delen. Het eerste deel peilt naar de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven aan de hand van vijf dimensies: mobiliteit, zelfzorg, dagelijkse activiteiten, pijn of andere klachten, angst/depressie en cognitie. Elk van deze dimensies wordt gescoord op drie niveaus, waarbij één voor ‘geen probleem’, twee ‘enig probleem’ en drie voor ‘ernstig probleem’ staat. Samen met de onderzoeker werden al deze dimensies overlopen en ingevuld. De cijfercombinatie, ook status genoemd, die verkregen werd na het invullen van de gestandaardiseerde vragenlijst, werd gekoppeld aan een utiliteit. Dit kon echter maar voor de eerste vijf dimensies,
34
vermits er voor de EQ-6D nog geen utiliteitindex bestaat. De dimensie ‘cognitie’ werd hierdoor afzonderlijk geëvalueerd. De utiliteit geeft een waarde weer tussen nul en één en is een maat voor de levenskwaliteit van een patiënt op een bepaald tijdstip. Het heeft betrekking op hoe de gezondheidstoestand ervaren wordt (Annemans, 2008). De EQ-5D en EQ-6D bevatten naast deze verschillende dimensies ook een visuele analoge schaal (VAS) waarmee gepeild werd naar de persoonlijke gezondheidstoestand van de patiënt. Er werd aan de patiënt gevraagd zijn gezondheidstoestand te evalueren en een cijfer te geven van 0 – 100, met 100 de beste gezondheidstoestand en 0 de slechtste gezondheidstoestand (EuroQol Group. EuroQol, 1990). Omdat het belangrijk en leerrijk zou zijn na te gaan hoezeer er een verschil in kwaliteit van leven was na het doormaken van het CVA, werd drie maanden na opnamedatum een tweede EQ-6D met een begeleidende brief verzonden naar de patiënt. (Bijlage 7) Er werd de patiënt (indien dit niet mogelijk was, de familie) gevraagd de vragenlijst in te vullen en vervolgens terug te verzenden naar de onderzoeker via een voorgeschreven en -gefrankeerde enveloppe, dit om de respons zo hoog mogelijk te maken. Indien patiënten de tweede EQ-6D terugstuurden, kon er nagegaan worden hoe groot de impact van het CVA was op het leven van de patiënt door de uitkomsten van de zes dimensies te vergelijken, zowel voor als na het CVA. (Bijlage 6b)
3.2 Statistische analyse De verkregen data werden verwerkt met behulp van het statistisch programma ‘Statistical Package for the Social Sciences 17’ of SPSS 17 (SPSS, Chicago, IL, USA). Continue data werden weergegeven als gemiddelde ± standaarddeviatie (gemiddelde ± SD), dichotome variabelen werden weergegeven als aantal met percentage (n, %). Er werd gebruik gemaakt van beschrijvende statistiek en univariaatanalyses. Er werd gebruik gemaakt van niet-parametrische testen, omwille van de kleinere steekproef, zoals de Fisher-exact test voor dichotome variabelen en de Mann-Whitney U-test voor continue variabelen. De chi²-test werd gebruikt voor categorische variabelen. De gerapporteerde P-waarden werden tweezijdig weergegeven en indien ze kleiner dan of gelijk waren aan 0,05 werden deze als statistisch significant beschouwd.
35
4 Resultaten De resultaten werden opgedeeld in drie delen. Het eerste deel geeft algemene bevindingen weer van de groep van patiënten die zich aanmeldden met een CVA. In het tweede deel werden resultaten gerapporteerd die bekomen zijn door het vergelijken van de groep van patiënten met een ischemisch CVA met de groep van patiënten met een hemorrhagisch CVA. Het derde deel bevat de resultaten die verkregen werden door het vergelijken van de subgroep die in aanmerking kwam voor behandeling met trombolyse en de subgroep die conventioneel behandeld werd.
CVA-patiënten n = 80
Ischemisch CVA
Hemorrhagisch CVA
n = 65
n = 15
Trombolyse
Conventionele therapie
n = 13
n = 52
Figuur 1: Flowchart
4.1 Algemene bevindingen In deze studie werden 80 patiënten met een CVA geregistreerd, zowel mannen als vrouwen ouder dan 18 jaar, respectievelijk 45% (36/80) en 55% (44/80). De gemiddelde leeftijd van de patiëntengroep bedroeg 71,5 jaar ± 12,3 jaar. De totale ziekenhuismortaliteit bedroeg 16,3% (13/80). Het aantal patiënten met een ischemisch en hemorrhagisch CVA bedroeg respectievelijk 65 (81,3%) en 15 (18,7%) patiënten.
36
4.2 Ischemisch CVA versus hemorrhagisch CVA De bekomen resultaten die hieronder gerapporteerd werden, hadden betrekking op de subgroep van 65 patiënten en de subgroep van 15 patiënten die in het ziekenhuis werden opgenomen met de diagnose van een CVA. 4.2.1 Demografische gegevens Er werden geen statistische verschillen gerapporteerd met betrekking tot de gemiddelde leeftijd en het geslacht van de subgroep van het ischemisch CVA versus de subgroep van het hemorrhagisch CVA. (Tabel 1) 4.2.2 Opname-, hospitalisatie- en ontslaggegevens Tussen de subgroep van een ischemisch CVA versus de subgroep van het hemorrhagisch CVA omtrent opnamedag, ontslagdag en NTR-code werden geen statistische verschillen waargenomen. (Tabel 1) 4.2.3 Outcome Bij het vergelijken van de ziekenhuismortaliteit, intensieve zorgenmortaliteit en de gemiddelde hospitalisatieduur (length of stay = LOS) tussen de subgroep van het ischemisch CVA versus de subgroep van het hemorrhagisch CVA werden geen statistische verschillen vastgesteld. (Tabel 1)
37
Tabel 1: Demografische gegevens, opname-,hospitalisatie- en ontslaggegevens en outcome: ischemisch CVA versus hemorrhagisch CVA
Variabele
Ischemisch CVA (n = 65)
Hemorrhagisch CVA (n = 15)
P
Demografische gegevens Leeftijd (jaren) (gem. ± SD) Geslacht, man (n, %)
72,7 ± 11,7 31 (47,7)
66,1 ± 13,8 5 (33,3)
0,109 0,394
Opname-, hospitalisatie- en ontslaggegevens (n, %) Opnamedag (weekdag) Ontslagdag (weekdag) NTR-code
49 (75,4) 63 (96,9) 13 (20,0)
11 (73,3) 14 (93,3) 4 (26,7)
0,999 0,468 0,727
11,6 ± 11,6 9 (13,8) 1 (1,5)
15,2 ± 13,8 3 (20,0) 0 (0,0)
0,326 0,688 0,999
Outcome LOS (dagen) (gem. ± SD) Ziekenhuismortaliteit (n, %) Intensieve zorgenmortaliteit (n, %)
4.3 Trombolyse versus conventionele therapie De bekomen resultaten die hieronder werden gerapporteerd, hadden enkel betrekking op de subgroep van 65 patiënten die in het ziekenhuis werden opgenomen met de diagnose van het ischemisch CVA waarvan 13 patiënten (20%) in aanmerking kwamen voor trombolyse en 52 patiënten (80%) conventioneel behandeld werden. De subgroep van 15 patiënten die in het ziekenhuis werd opgenomen met de diagnose hemorrhagisch CVA werden bij deze resultaten buiten beschouwing gelaten. 4.3.1 Demografische gegevens Er werden geen statistische verschillen gerapporteerd tussen de subgroep van het ischemisch CVA versus de subgroep van het hemorrhagisch CVA omtrent de leeftijd, het geslacht, het opleidingsniveau en de huidige activiteit. (Tabel 2) 4.3.2 Opname-, hospitalisatie- en ontslaggegevens Patiënten die conventioneel behandeld werden, werden allen ontslagen op een weekdag (100%) dit tegenover 11 van de 13 patiënten (84,6%) die in aanmerking
38
kwamen voor trombolyse. Tussen beide subgroepen werd een statistisch verschil gerapporteerd (P = 0,038). (Tabel 2) Tussen de subgroep die in aanmerking kwam voor trombolyse versus de subgroep die conventioneel behandeld werd, werden er geen statistische verbanden gerapporteerd omtrent de dag van opname (week/weekend) en het aantal patiënten die een NTR-code toegewezen gekregen hadden. (Tabel 2) 4.3.3 Outcome Patiënten die in aanmerking kwamen voor trombolyse verbleven gemiddeld langer in het ziekenhuis (14,7 dagen ± 7,7 dagen) versus patiënten die conventioneel behandeld werden (10,8 dagen ± 12,3 dagen; P = 0,010). (Tabel 2) Bij het vergelijken van de ziekenhuismortaliteit en de mortaliteit op de intensieve afdeling tussen de subgroep die in aanmerking kwam voor trombolyse versus de subgroep die conventioneel behandeld werd, werden geen statistische verbanden vastgelegd. (Tabel 2)
4.3.4 Antecedenten Er bevonden zich minder patiënten met hypertensie in de subgroep die in aanmerking kwam voor trombolyse (46,2%) versus de subgroep die conventioneel behandeld werd (78,8%; P = 0,034). (Tabel 2) Er werden geen statistische verbanden gerapporteerd tussen de subgroep die in aanmerking kwam voor trombolyse versus de subgroep die conventioneel behandeld werd omtrent de overige antecedenten. Deze zijn roken, alcohol, diabetes, hypercholesterolemie, overgewicht, hartritmestoornissen, een voorgaand TIA, een voorgaand CVA, familiale voorgeschiedenis met betrekking tot het CVA en een eventuele carotisstenose. (Tabel 2)
39
Tabel 2: Demografische gegevens, huidige activiteit, opname-, hospitalisatie- en ontslaggegevens en outcome: trombolyse versus conventionele therapie
Variabele
Demografische gegevens Leeftijd (jaren) (gem. ± SD) Geslacht, man (n,%) Opleidingsniveau (n, %) Lager onderwijs Middelbaar onderwijs Hoger onderwijs korte type Hoger onderwijs lange type
Trombolyse (n = 13)
Conventionele therapie (n = 52)
P
69,9 ± 13,6 6 (46,2)
73,4 ± 11,1 25 (48,1)
0,301 0,999 0,819
9 (69,2) 2 (15,4) 2 (15,4) 0 (0,0)
30 (57,7) 11 (21,2) 9 (17,3) 2 (3,8) 0,825
Huidige activiteit (n, %) Werkende Huisman/-vrouw Arbeidsongeschikt Gepensioneerd
1 (7,7) 1 (7,7) 0 (0,0) 11 (84,6)
2 (3,8) 3 (5,8) 2 (3,8) 45 (86,5)
Opname-, hospitalisatie- en ontslaggegevens (n, %) Opnamedag (weekdag) Ontslagdag (weekdag) NTR-code
9 (69,2) 11 (84,6) 4 (30,8)
40 (76,9) 52 (100) 9 (17,3)
0,720 0,038 0,274
Outcome LOS (dagen) (gem. ± SD) Ziekenhuismortaliteit (n, %) Intensieve zorgenmortaliteit (n, %)
14,7 ± 7,7 2 (15,4) 1 (7,7)
10,8 ± 12,3 7 (13,5) 0 (0,0)
0,010 0,999 0,200
Antecedenten (n, %) Roken Alcohol Diabetes Hypercholesterolemie Hypertensie Overgewicht BMI (gem. ± SD) Hartritmestoornissen Voorgaand TIA Voorgaand CVA Familiaal m.b.t. CVA Carotisstenose
5 (38,5) 12 (92,3) 3 (23,1) 8 (61,5) 6 (46,2) 7 (53,8) 25,2 ± 3,2 6 (46,2) 1 (7,7) 2 (15,4) 3 (23,1)3 (23,1)
11 (21,2) 42 (80,8) 17 (32,7) 31 (59,6) 41 (78,8) 29 (55,9) 25,8 ± 3,8 28 (53,8) 4 (7,7) 13 (25) 7 (13,5) 11 (21,2)
0,431 0,439 0,739 0,999 0,034 0,999 0,706 0,759 0,999 0,715 0,405 0,999
40
4.3.5 Onderzoeken 4.3.5.1 Aantal patiënten per onderzoek In beide subgroepen van het ischemisch CVA is bij opname op de spoedafdeling een labo afgenomen, een EKG genomen en een CT-hersenen uitgevoerd. (Tabel 3) Er werden geen statistische verschillen gerapporteerd tussen de subgroep die in aanmerking kwam voor trombolyse versus de subgroep die conventioneel behandeld werd met betrekking tot de overige uitgevoerde onderzoeken zoals een MRI-scan van de hersenen, een duplex halsvaten, een echo van het hart, een EEG, een RX-thorax en een TEE. Minstens één patiënt uit beide subgroepen heeft één van deze onderzoeken ondergaan. (Tabel 3) 4.3.5.2 Aantal onderzoeken per patiënt Patiënten die in aanmerking kwamen voor trombolyse moesten meer CT-scans ondergaan (2,5 ± 0,5) versus de patiënten die conventioneel behandeld werden (1,3 ± 0,6; P < 0,001). (Tabel 3) Tussen de subgroep die in aanmerking kwam voor trombolyse versus de subgroep die conventioneel behandeld werd, werden geen statistische verschillen gerapporteerd met betrekking tot de gemiddelde hoeveelheid onderzoeken per persoon zoals labo, EKG, MRI-scan van de hersenen, duplex halsvaten, echo van het hart (echocor), EEG, RXthorax en TEE. (Tabel 3)
41
Tabel 3: Onderzoeken: trombolyse versus conventionele therapie
Variabele
Trombolyse (n = 13)
Conventionele therapie (n = 52)
P
Aantal personen per onderzoek (n, %) Labo EKG CT-hersenen MRI hersenen Duplex halsvaten RX thorax Echocor EEG TEE
13 (100,0) 13 (100,0) 13 (100,0) 4 (30,8) 12 (92,3) 11 (84,6) 12 (92,3) 12 (92,3) 1 (7,7)
52 (100,0) 52 (100,0) 52 (100,0) 13 (25,0) 44 (84,6) 36 (69,2) 47 (90,4) 45 (86,5) 2 (3,8)
0,999 0,999 0,999 0,729 0,674 0,325 0,999 0,999 0,494
Aantal onderzoeken per persoon (gem. ± SD) Labo EKG CT-hersenen MRI hersenen Duplex halsvaten RX thorax Echocor EEG TEE
3,5 ± 1,8 1,2 ± 0,4 2,5 ± 0,5 0,3 ± 0,5 0,9 ± 0,3 1,9 ± 2,4 0,9 ± 0,3 0,9 ± 0,3 0,1 ± 0,3
3,6 ± 3,9 1,1 ± 0,3 1,3 ± 0,6 0,3 ± 0,4 0,9 ± 0,4 1,1 ± 1,4 1,0 ± 0,4 0,9 ± 0,5 0,0 ± 0,2
0,440 0,263 <0,001 0,674 0,476 0,124 0,753 0,844 0,557
4.3.5.3 Gemiddelde kostprijs voor de gemiddelde aantal onderzoeken per patiënt Bij patiënten die in aanmerking kwamen voor trombolyse versus patiënten die conventioneel behandeld werden, werd er een statistisch verschil gerapporteerd met betrekking tot de gemiddelde kostprijs van een CT-scan van de hersenen, respectievelijk € 217,7 ± € 45,9 versus € 114,0 ± € 50,6 (P < 0,001). (Tabel 3) Verder werden geen statistische verschillen waargenomen tussen de subgroep die in aanmerking kwam voor trombolyse versus de subgroep die conventioneel behandeld werd met betrekking tot de gemiddelde kostprijzen per onderzoek. (Tabel 3)
42
Tabel 4: Gemiddelde kostprijs voor de gemiddelde aantal onderzoeken per persoon: trombolyse versus conventionele therapie
Variabele
Gemiddelde kostprijs (€) per onderzoek (gem. ± SD) Labo EKG CT-hersenen MRI hersenen Duplex halsvaten RX thorax Echocor EEG TEE
Trombolyse (n = 13)
Conventionele therapie (n = 52)
P
196,5±102,6 19,5 ± 6,4 217, 7± 45,9 88,5 ± 0,0 72,3 ± 0,0 27,9 ± 30,1 67,2 ± 0,0 66,3 ± 0,0 113,0 ± 0,0
206,3 ± 222,0 18,2 ± 5,7 114,0 ± 50,6 88,5 ± 0,0 72,3 ± 0,0 18,8 ± 17,7 71,4 ± 16,6 70,7 ± 21,3 113,0 ± 0,0
0,440 0,263 <0,001 0,999 0,999 0,420 0,373 0,461 0,999
4.3.6 Medicatie Van alle patiënten die in aanmerking kwamen voor trombolyse, waren alle medicatiegegevens in verband met het toedienen van intraveneuze trombolytica, orale anti-aggregantia en subcutane anticoagulantia (allen antitrombotica) gekend. Dit tegenover de gegevens met betrekking tot de overige medicatiecategorieën die voor twee patiënten van deze subgroep ongekend waren omwille van de afwezigheid van de dossiers in het ziekenhuis. Twee dossiers van patiënten die conventioneel behandeld werden, waren niet aanwezig in het ziekenhuis. Het medicatiebeleid kon hierdoor niet nagegaan worden. 4.3.6.1 Aantal personen per geneesmiddelencategorie Er werd een statistisch verschil gerapporteerd tussen de subgroep die in aanmerking kwam voor trombolyse (100,0%) versus de subgroep die conventioneel behandeld werd met betrekking tot het toedienen van alteplase (0,0%; P < 0,001). (Tabel 5a)
43
Voor
de
orale
anti-aggregantia
en
subcutane
anticoagulantia,
bètablokkers,
calciumblokkers, diuretica, ACE-inhibitoren, sartanen, statines en ezetimibe werden geen statistische verschillen weergegeven tussen de subgroep die in aanmerking kwam voor trombolyse versus de subgroep die conventioneel behandeld werd. (Tabel 5b) Tabel 5a: Aantal personen per geneesmiddel: trombolyse versus conventionele therapie
Variabele
Aantal personen per geneesmiddel (n, %) Antitrombotica Alteplase LMGH Asaflow® Aspegic® Plavix®
Trombolyse Conventionele therapie (n = 13) (n = 50) * (n = 12)
13 (100,0) 13 (100,0) 12 (92,3) 10 (76,9) 5 (41,7)* 0 (0,0)
49 (98,0) 0 (0,0) 40 (80,0) 33 (66,0) 34 (68,0) 6 (12,0)
P
0,999 <0,001 0,433 0,524 0,108 0,330
LMGH = laag moleculair gewicht herparines
44
Tabel 5b: Aantal personen per geneesmiddelencategorie: trombolyse versus conventionele therapie
Variabele Aantal personen per geneesmiddel (n, %) Antihypertensieva Bètablokkers Atenolol Bisoprolol Carvedilol Celiprolol Labetanol Metoprolol Nebivolol Pindolol Propranolol
Trombolyse Conventionele therapie (n = 11) (n = 50)
P
8 (72,7) 5 (45,5) 0 (0,0) 4 (36,4) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (9,1) 0 (0,0) 0 (0,0)
34 (68,0) 22 (44,0) 3 (6,0) 15 (30,0) 2 (4,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 2 (4,0) 2 (4,0) 0 (0,0) 1 (2,0)
0,999 0,999 0,999 0,726 0,999 0,999 0,999 0,999 0,455 0,999 0,999
Calciumblokkers Amlodipine Barnidipine Lercanidipine Nifedipine Nimodipine Verapamil Diltiazem
3 (27,3) 3 (27,3) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
9 (18,0) 4 (8,0) 1 (2,0) 1 (2,0) 1 (2,0) 0 (0,0) 1 (2,0) 1 (2,0)
0,676 0,103 0,999 0,999 0,999 0,999 0,999 0,999
Diuretica Spironolacton Aldactazine Bumetanide Furosemide
3 (27,3) 2 (18,2) 0 (0,0) 1 (9,1) 0 (0,0)
12 (24,0) 4 (8,0) 3 (6,0) 3 (6,0) 8 (16,0)
0,999 0,294 0,999 0,559 0,330
ACE-inhibitoren Captopril Enalapril Lisinopril Perindopril Ramipril
0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
8 (16,0) 0 (0,0) 1 (2,0) 4 (8,0) 3 (6,0) 0 (0,0)
0,330 0,999 0,999 0,999 0,999 0,999
45
Vervolg tabel 5b: Aantal personen per geneesmiddel: trombolyse versus conventionele therapie
Variabele
Trombolyse Conventionele therapie (n = 50) (n = 11)
P
Aantal personen per geneesmiddel (n, %) Sartanen Candesartan Isbesartan Sartaan+diureticum Losartan Olmesartan Telmisartan Valsartan
2 (18,2) 0 (0,0) 1 (9,1) 0 (0,0) 1 (9,1) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
7 (14,0) 0 (0,0) 2 (4,0) 2 (4,0) 1 (2,0) 0 (0,0) 1 (2,0) 2 (4,0)
0,659 0,999 0,455 0,999 0,331 0,999 0,999 0,999
Antihypercholesterolemie Statines Atrovastatine Fluvastaine Pravastatine Rosuvastatine Simvastatine Ezetimibe
2 (18,2) 2 (18,2) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 2 (18,2) 0 (0,0)
22 (44,0) 22 (44,0) 4 (8,0) 1 (2,0) 0 (0,0) 1 (2,0) 16 (32,0) 0 (0,0)
0,175 0,175 0,999 0,999 0,999 0,999 0,481 0,999
4.3.6.2 Gemiddelde kostprijs per geneesmiddel Er werd een statistisch verschil gerapporteerd met betrekking tot de gemiddelde kostprijs van aspirine (Asaflow®) tussen patiënten die in aanmerking kwamen voor trombolyse (€ 0,4 ± € 0,2) versus de patiënten die conventioneel behandeld werden (€ 0,2 ± € 0,3; P = 0,008). (Tabel 6a) Bij patiënten die in aanmerking kwamen voor trombolyse was de gemiddelde kostprijs van de bètablokker bisoprolol hoger (€ 1,6 ± € 0,6) versus de patiënten die conventioneel behandeld werden (€ 0,8 ± € 0,6; P = 0,027). (Tabel 6b)
46
Tabel 6a: Gemiddelde kostprijs voor gemiddeld aantal geneesmiddelen per persoon: trombolyse versus conventionele therapie
Variabele
Trombolyse
Conventionele therapie
P
Kostprijs (€) per geneesmiddel (gem. ± SD) Antitrombotica Trombolyse LMGH Asaflow® Aspegic® Plavix®
829,8 ± 0,0 29,1 ± 13,6 0,4 ± 0,2 5,6 ± 4,0 0,0 ± 0,0
0,0 ± 0,0 33,5 ± 37,8 0,2 ± 0,3 5,2 ± 6,2 5,9 ± 3,1
0,999 0,459 0,008 0,474 0,999
47
Tabel 6b: Gemiddelde kostprijs voor gemiddeld aantal geneesmiddelen per persoon: trombolyse versus conventionele therapie
Variabele
Trombolyse
Conventionele therapie
P
0,0 ± 0,0 1,6 ± 0,6 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 1,7 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0
1,2 ± 1,0 0,8 ± 0,6 0,9 ± 0,1 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 1,0 ± 0,0 1,6 ± 0,7 0,0 ± 0,0 0,6 ± 0,0
0,999 0,027 0,999 0,999 0,999 0,999 0,999 0,999 0,999
Calciumblokkers Amlodipine Barnidipine Lercanidipine Nifedipine Nimodipine Verapamil Diltiazem
1,7 ± 1,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0
1,1 ± 1,1 4,4 ± 0,0 3,1 ± 0,0 4,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,7 ± 0,0 0,7 ± 0,0
0,629 0,999 0,999 0,999 0,999 0,999 0,999
Diuretica Spironolacton Aldactazine Bumetanide Furosemide
0,8 ± 1,0 0,0 ± 0,0 0,6 ± 0,0 0,0 ± 0,0
0,5 ± 0,3 0,6 ± 0,5 1,6 ± 0,4 0,4 ± 0,3
0,999 0,999 0,500 0,999
ACE-inhibitoren Captopril Enalapril Lisinopril Perindopril Ramipril
0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0
0,0 ± 0,0 0,6 ± 0,0 1,3 ± 0,7 1,4 ± 0,1 0,0 ± 0,0
0,999 0,999 0,999 0,999 0,999
Kostprijs (€) per geneesmiddelencategorie (gem. ± SD) Antihypertensieva Bètablokkers Atenolol Bisoprolol Carvedilol Celiprolol Labetanol Metoprolol Nebivolol Pindolol Propranolol
48
Vervolg tabel 6b: Gemiddelde kostprijs voor gemiddeld aantal geneesmiddelen per persoon: trombolyse versus conventionele therapie
Variabele
Kostprijs (€) per geneesmiddelencategorie (gem. ± SD) Sartanen Candesartan Isbesartan Sartaan+diureticum Losartan Olmesartan Telmisartan Valsartan Antihypercholesterolemie Statines Atrovastatine Fluvastaine Pravastatine Rosuvastatine Simvastatine Ezetimibe
Trombolyse (n = 11)
Conventionele therapie (n = 50)
P
0,0 ± 0,0 4,4 ± 0,0 0,0 ± 0,0 2,6 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0
0,0 ± 0,0 4,2 ± 0,9 2,6 ± 1,2 6,9 ± 0,0 0,0 ± 0,0 5,0 ± 0,0 4,2 ± 0,0
0,999 0,999 0,999 0,999 0,999 0,999 0,999
0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,9 ± 1,0 0,0 ± 0,0
8,3 ± 10,0 7,7 ± 0,0 0,0 ± 0,0 7,7 ± 0,0 1,5 ± 1,7 0,0 ± 0,0
0,999 0,999 0,999 0,999 0,641 0,999
4.3.6.3 Gemiddelde kostprijs per geneesmiddelencategorie Er werd een statistisch verschil gerapporteerd met betrekking tot de gemiddelde kostprijs van antitrombotica tussen patiënten die in aanmerking kwamen voor trombolyse (€ 859,1 ± € 15,8) versus de patiënten die conventioneel behandeld werden (€ 31,9 ± € 39,7; P < 0,001). (Tabel 7) Tussen de subgroep van patiënten die in aanmerking kwamen voor trombolyse versus de groep die conventioneel behandeld werd, werden er geen statische verschillen gerapporteerd met betrekking tot de gemiddelde kostprijs van de overige geneesmiddelencategorieën (bètablokkers, calciumblokkers, diuretica, ACE-inhibitoren, sartanen, statines en ezetimibe). (Tabel 7)
49
Tabel 7: Kostprijs per geneesmiddelencategorie: trombolyse versus conventionele therapie
Variabele
Trombolyse
Conventionele therapie
P
Gemiddelde kostprijs (€) per geneesmiddelencategorie (gem. ± SD) Antitrombotica
859,1 ±15,8
31,9 ± 39,7
<0,001
Antihypertensiva Bètablokkers Calciumblokkers Diuretica ACE-inhibitoren Sartanen
2,8 ± 2,0 1,7 ± 0,5 1,7 ± 1,0 0,7 ± 0,7 0,0 ± 0,0 3,5 ± 1,3
3,5 ± 3,8 2,1 ± 3,9 1,9 ± 1,6 1,0 ± 0,8 1,0 ± 0,5 4,9 ± 1,8
0,987 0,113 0,864 0,633 0,999 0,500
Antihypercholesterolemie Statines Ezetimibe
0,9 ± 1,0 0,9 ± 1,0 0,0 ± 0,0
3,3 ± 5,0 3,3 ± 5,0 0,0 ± 0,0
0,406 0,406 0,999
4.3.7 Revalidatieteam De bekomen resultaten met betrekking tot het revalidatieteam en logopedist die hieronder werden gerapporteerd, hadden betrekking op 56 patiënten die in het ziekenhuis werden opgenomen met de diagnose van het ischemisch CVA. Vijf patiënten kwamen niet in aanmerking om op te volgen met het revalidatieteam en vier dossiers waren niet aanwezig in het ziekenhuis. Met betrekking tot de gemiddelde kostprijs van de kinesist en ergotherapeut, werd er een statistisch verschil gerapporteerd tussen de subgroep die in aanmerking kwam voor trombolyse (€ 677,8 ± € 118,0) versus de subgroep die conventioneel behandeld werd (€ 456,5 ± € 356,8; P = 0,019). (Tabel 8) Er werd geen statistisch verschil gerapporteerd met betrekking tot gemiddelde kostprijs voor logopedie tussen de patiënten die in aanmerking kwamen voor trombolyse versus patiënten die conventioneel behandeld werden. (Tabel 8)
50
Tabel 8: Gemiddelde kostprijs per kine, ergo en logo: trombolyse versus conventionele therapie
Variabele Kostprijs (€) per revalidatieonderdeel (gem. ± SD) Kinesitherapie en ergotherapie Logopedie
Trombolyse n = 10
Conventionele therapie n = 46
P
677,8 ± 118,0 56,5 ± 18,2
456,5 ± 356,8 51,7 ± 35,9
0,019 0,311
4.3.8 Totale kostprijzen voor behandeling van het ischemisch CVA trombolyse versus conventionele therapie De bekomen totale kostprijs van de onderzoeken die hieronder werden gerapporteerd, had betrekking op de 65 patiënten die in het ziekenhuis werden opgenomen met de diagnose van het ischemisch CVA. De bekomen totale kostprijs van de toegediende medicatie die hieronder werd gerapporteerd, had betrekking op 61 patiënten die in het ziekenhuis werden opgenomen met de diagnose van het ischemisch CVA. Van vier patiënten, twee in de subgroep trombolyse en twee in de subgroep conventionele therapie, bevond het medisch dossier zich niet in het ziekenhuis en kon het medicatiebeleid niet nagegaan worden. De bekomen totale kostprijs van het revalidatieteam dat hieronder werd gerapporteerd, had betrekking op 56 patiënten die in het ziekenhuis werden opgenomen met de diagnose van het ischemisch CVA. Vijf patiënten kwamen niet in aanmerking om op te volgen met het revalidatieteam en vier dossiers waren niet aanwezig in het ziekenhuis. Bij één patiënt
had gedurende de ziekenhuisopname een endarteriëctomie
plaatsgevonden. De bekomen totale kostprijs van de ligdagen die hieronder wordt gerapporteerd, heeft betrekking op 65 patiënten die in het ziekenhuis werden opgenomen met de diagnose van het ischemisch CVA. Van al de patiënten was de eerste en laatste dag van hospitalisatie bekend.
51
De bekomen algemene totale kostprijs is berekend op een populatie van 61 patiënten, omdat er vier dossiers afwezig waren en er geen totale kostprijs van elk van deze patiënten kon berekend worden. Er werd een statistisch verschil waargenomen bij de totale gemiddelde kostprijs van de onderzoeken tussen de subgroep die in aanmerking kwam voor trombolyse (€ 683,3 ± € 142,7) versus de subgroep die conventioneel behandeld werd (€ 565,0 ± € 315,0; P = 0,003). (Tabel 9) Tussen de subgroep die in aanmerking kwam voor trombolyse en de subgroep die conventioneel behandeld werd, is er een statistisch verschil waar te nemen in de totale gemiddelde kostprijs van de medicatie, respectievelijk € 861,2 ± € 18,0 versus € 35,1 ± € 42,3; P < 0,001. (Tabel 9) Bij het vergelijken van de kostprijzen van de revalidatie en de logopedie tussen de subgroep die in aanmerking kwam voor trombolyse versus de subgroep die conventioneel behandeld werd, werd er een statistisch verschil gerapporteerd, respectievelijk € 729,2 ± € 382,6 en € 495,8 ± € 380,7; P = 0,020. (Tabel 9) Er werd een statistisch verschil waargenomen bij de totale gemiddelde kostprijs van de ligdagen tussen de subgroep die in aanmerking kwam voor trombolyse (€ 4998,5 ± € 2625,7) versus de subgroep die conventioneel behandeld werd (€ 3676,9 ± € 4179,8; P = 0,010). (Tabel 9) Tussen de subgroep die in aanmerking kwam voor trombolyse en de subgroep die conventioneel behandeld werd, is er een statistisch verschil waar te nemen in de gehele totale gemiddelde kostprijs, respectievelijk € 7157,4 ± € 3295,8 en € 4742,0 ± € 4878,2 (P = 0,003). (Tabel 9)
52
Tabel 9: De gemiddelde kostprijs per categorie en de totale gemiddelde kostprijs: trombolyse versus conventionele therapie
Variabele
Trombolyse
Conventionele therapie
P
Totale gemiddelde kostprijs (€) (gem. ± SD) Onderzoeken Medicatie Revalidatie en logo Endarteriëctomie Ligdagprijs
683,3 ± 142,7 861,2 ± 18,0 729,2 ± 382,6 753,13 4998,5 ± 2625,7
565,0 ± 315,0 35,1 ± 42,3 495,8 ± 380,7
0,003 <0,001 0,020
3676,9 ± 4179,8
0,010
Algemene totale gemiddelde kostprijs (€) (gem. ± SD)
7157,4 ± 3295,8
4742,0 ± 4878,2
0,003
4.3.9 Medische zorgverstrekking 4.3.9.1 De eerste zorgen Patiënten die in aanmerking kwamen voor trombolyse consulteerden vaker rechtstreeks de spoedafdeling (92,3%) versus patiënten die conventioneel behandeld werden (48,1%). Amper één patiënt (7,7%) die in aanmerking kwam voor trombolyse consulteerde eerst de huisarts versus 24 patiënten (46,2%) die eerst de huisarts consulteerden en conventioneel behandeld werden (P = 0,040). (Tabel 10) 4.3.9.2 Verblijfplaats 24 uur sinds opname De gehele subgroep patiënten die in aanmerking kwam voor trombolyse verbleef de eerste 24 uur sinds opname op intensieve zorgen versus de overige 52 patiënten die conventioneel behandeld werden (P < 0,001). (Tabel 10) 4.3.9.3 Verblijfplaats na ziekenhuisopname Er werden geen statistische verschillen gerapporteerd tussen de subgroep die in aanmerking kwam voor trombolyse versus de subgroep die conventioneel behandeld werd met betrekking tot de verblijfplaats na de ziekenhuisopname. Deze zijn onder andere het ontslag naar huis, een revalidatiecentrum, een RVT, een ander ziekenhuis,
53
een andere instelling (psychiatrie) en patiënten die overleden zijn op de afdeling. (Tabel 10) 4.3.10 Tijd Patiënten die in aanmerking kwamen voor trombolyse hadden een kleiner tijdsinterval (74,4 minuten ± 30,9 minuten) versus de subgroep die conventioneel behandeld werd omtrent het opmerken van de eerste symptomen en het aanmelden op de spoedafdeling (406,1 minuten ± 471,3 minuten; P < 0,001). (Tabel 10) Er werd geen vergelijking gemaakt tussen beide subgroepen met betrekking tot de tijdspanne na de aanmelding op de spoedafdeling tot de start van de behandeling. Deze tijdstippen werden enkel genoteerd voor de groep van patiënten die in aanmerking kwam voor trombolyse en bedraagt 60,1 minuten ± 31,2 minuten. Verder werd er ook geen vergelijking gemaakt tussen beide subgroepen met betrekking tot de tijdspanne vanaf het opmerken van de eerste symptomen tot de start van de behandeling. Deze bedraagt in de groep die in aanmerking komt voor trombolyse 130,6 minuten ± 36,7 minuten. (Tabel 10)
54
Tabel 10: Eerste medische zorgverlening, ontslagmogelijkheden en tijdspanne: trombolyse versus conventionele therapie
Variabele
Trombolyse (n = 13)
Conventionele therapie (n = 52)
Eerste medische zorgverlening (n, %) Verwijzing huisarts Spoed Ander ziekenhuis Andere: psychiatrie
1 (7,7) 12 (92,3) 0 (0,0) 0 (0,0)
24 (46,2) 25 (48,1) 2 (3,8) 1 (1,9)
Opname IC eerste 24 uur (n, %)
13 (100,0)
0 (0,0)
Ontslag naar (n, %) Huis Revalidatiecentrum RVT Verpleegafdeling Ander ziekenhuis Overleden op de afdeling Andere: psychiatrie Tijd (minuten) Tijd thuis-spoed Spoed-behandeling Thuis-behandeling
P
0,040
<0,001 0,915
5 (38,5) 2 (15,4) 1 (7,7) 1 (7,7) 1 (7,7) 3 (23,1) 0 (0,0)
25 (48,1) 6 (11,5) 3 (5,8) 8 (15,4) 2 (3,8) 7 (13,5) 1 (1,9)
74,4 ± 30,9 60,1 ± 31,2 130,6 ± 36,7
406,1 ± 471,3
<0,001
4.3.11 Symptomen voor het CVA De bekomen resultaten die hieronder werden gerapporteerd, hadden betrekking op 64 (64/65) patiënten met een ischemisch CVA. Eén patiënt (1/13) van de groep die behandeld werd met trombolyse werd als ‘missing value’ opgegeven. Het aantal patiënten dat een hemiplegie vertoonden en in aanmerking kwamen voor trombolyse is hoger (50,0%) versus het aantal patiënten die conventioneel behandeld werden en een hemiplegie vertoonden (13,5%; P = 0,011). (Tabel 11)
55
Er zijn meer patiënten met afasie die in aanmerking kwamen voor trombolyse (91,7%) versus het aantal patiënten met afasie die conventioneel behandeld werden (34,6%; P = 0,001). (Tabel 11) Het gemiddeld aantal patiënten met een neglect en die in aanmerking kwamen voor trombolyse is hoger (50,0%) versus het gemiddeld aantal patiënten met een neglect die conventioneel behandeld werden (17,3%; P = 0,025). (Tabel 11) Het aantal patiënten die dysfagie vertoonden en die in aanmerking kwamen voor trombolyse is hoger (58,3%) versus het aantal patiënten die dysfagie vertoonden en conventioneel behandeld werden (17,3%; P = 0,007). (Tabel 11) Er werden geen statistische verschillen gerapporteerd tussen de subgroep die in aanmerking kwam voor trombolyse versus de subgroep die conventioneel behandeld werd met betrekking tot de overige symptomen die kunnen voorkomen bij een CVA vooraleer deze behandeld werd. Deze overige symptomen die nagegaan werden waren hemiparese, gevoelsstoornissen, hemianopsie, dysarthrie, facialisparese, diplopie en apraxie. (Tabel 11) 4.3.12 Symptomen na het CVA De bekomen resultaten die hieronder werden gerapporteerd, hadden betrekking op 58 van de 65 patiënten die een ischemisch CVA doorgemaakt hebben. Twee patiënten van de groep die behandeld werden met trombolyse werden als ‘missing value’ opgegeven. Eén dossier was niet aanwezig in het ziekenhuis te Sint-Niklaas en één patiënt is de dag na behandeling overleden ten gevolge van het ontwikkelen van verschillende
kleine
hersenbloedingen,
hieropvolgend
het
vertonen
van
inklemmingsverschijnselen met overlijden als gevolg. Vijf patiënten (5/52) werden in de groep van de conventionele therapie als ‘missing value’ opgegeven. Twee dossiers van patiënten waren niet aanwezig in het ziekenhuis te Sint-Niklaas, drie patiënten overleden binnen de 24 uur na opname in het ziekenhuis. Er werden geen statistische verschillen gerapporteerd tussen de subgroep die in aanmerking kwam voor trombolyse versus de subgroep die conventioneel behandeld werd omtrent de aanwezige symptomen na de behandeling. (Tabel 12)
56
Tabel 11: Symptomen voor de behandeling: trombolyse versus conventionele therapie
Variabele Symptomen voor behandeling (n, %) Hemiplegie Hemiparese Gevoelsstoornissen Hemianopsie Afasie Dysartrie Neglect Dysfagie Facialisparese Diplopie Agnosie Apraxie Misselijk
Trombolyse (n = 12)
Conventionele therapie (n = 52)
P
6 (50,0) 8 (66,7) 4 (33,3) 4 (33,3) 11 (91,7) 4 (33,3) 6 (50,0) 7 (58,3) 6 (50,0) 1 (8,3) 0 (0,0) 0 (0,0) 3 (25,0)
7 (13,5) 34 (65,5) 13 (25%) 12 (23,1) 18 (34,6) 20 (38,5) 9 (17,3) 9 (17,3) 20 (38,5) 3 (5,8) 0 (0,0) 1 (1,9) 8 (15,4)
0,011 0,999 0,718 0,475 0,001 0,999 0,025 0,007 0,525 0,574 0,999 0,999 0,418
Tabel 12: Symptomen na de behandeling: trombolyse versus conventionele therapie
Variabele Symptomen na behandeling (n, %) Hemiplegie Hemiparese Gevoelsstoornissen Hemianopsie Afasie Dysartrie Neglect Dysfagie Facialisparese Diplopie Agnosie Apraxie Misselijk
Trombolyse (n = 11)
Conventionele therapie (n = 48)
P
2 (18,2) 3 (27,3) 1 (9,1) 2 (18,2) 3 (27,3) 0 (0,0) 1 (9,1) 2 (18,2) 1 (9,1) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
3 (6,3) 15 (31,3) 3 (6,3) 3 (6,3) 8 (16,7) 9 (18,8) 1 (2,1) 6 (12,5) 3 (6,3) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
0,230 0,999 0,572 0,230 0,413 0,126 0,431 0,635 0,572 0,999 0,999 0,999 0,999
57
4.3.13 Perceptie van de levenskwaliteit 4.3.13.1 Voor het CVA De bekomen resultaten die hieronder werden gerapporteerd, hadden betrekking op 58 (58/65) patiënten met een ischemisch CVA. Zeven (7/65) patiënten werden als missing value opgegeven. Eén van deze patiënten sprak geen Nederlands, twee patiënten hadden de EQ-6D nooit bij de onderzoeker binnengebracht. Bij de overige vier patiënten waren geen familieleden aanwezig of nadien te bereiken. Er werden geen statistische verschillen gerapporteerd tussen de subgroep die in aanmerking kwam voor trombolyse versus de subgroep die conventioneel behandeld werd met betrekking tot de perceptie van de levenskwaliteit ongeveer twee weken voor het CVA. De perceptie van de levenskwaliteit hield de Quality of Life (QoL), cognitie en berekende utiliteit in. (Tabel 13) 4.3.13.2 Na het CVA De bekomen resultaten die hieronder werden gerapporteerd, hadden betrekking op 47 (47/65) patiënten met een ischemisch CVA. Zeven patiënten (7/65) werden als missing value opgegeven. Eén van deze patiënten sprak geen Nederlands, zes patiënten hadden de EQ-6D niet teruggestuurd naar de onderzoeker. Elf (11/65) patiënten, waaronder tien patiënten gedurende de hospitalisatieperiode en één patiënt thuis, waren drie maanden na het doormaken van het CVA overleden. Er werden geen statistische verschillen gerapporteerd tussen de subgroep die in aanmerking kwam voor trombolyse versus de subgroep die conventioneel behandeld werd omtrent de QoL, cognitie en utiliteit drie maanden na het CVA. (Tabel 14a en 14b) Tabel 13: Perceptie van de levenskwaliteit voor het CVA: trombolyse versus conventionele therapie
Variabele Perceptie van de levenskwaliteit voor het CVA QoL (%) Cognitie Utiliteit
Trombolyse (n = 12)
Conventionele therapie (n = 46)
P
74,2 ± 9,5 1,2 ± 0,4 0,8 ± 0,2
71,5 ± 16,3 1,4 ± 0,6 0,7 ± 0,3
0,801 0,266 0,169
58
Tabel 14a: Perceptie van de levenskwaliteit na het CVA: trombolyse versus conventionele therapie
Variabele Perceptie van de levenskwaliteit drie maanden na het CVA QoL (%) Cognitie
Trombolyse (n = 8)
Conventionele therapie (n = 39)
P
61,0 ± 24,3 1,8 ± 0,9
62,3 ± 18,9 1,8 ± 0,6
0,923 0,728
Tabel 14b: Perceptie van de levenskwaliteit na het CVA: trombolyse versus conventionele therapie
Variabele Perceptie van de levenskwaliteit drie maanden na het CVA Utiliteit
Trombolyse (n = 12)
Conventionele therapie (n = 46)
P
0,4 ± 0,5
0,4 ± 0,4
0,220
4.3.13.3 Quality Adjusted Life Years (QALY) De bekomen resultaten die hieronder werden gerapporteerd, hadden betrekking op 47 (47/65) patiënten met een ischemisch CVA. Zeven patiënten (7/65) werden als missing value opgegeven. Eén van deze patiënten sprak geen Nederlands, zes patiënten hadden de EQ-6D niet teruggestuurd naar de onderzoeker. Elf (11/65) patiënten waren drie maanden na het doormaken van het CVA overleden. Er werden geen statistische verschillen gerapporteerd tussen de subgroep die in aanmerking kwam voor trombolyse versus de subgroep die conventioneel behandeld werd met betrekking tot de QALY drie maanden na het doormaken van het CVA. (Tabel 15) Tabel 15: QALY: trombolyse versus conventionele therapie: trombolyse versus conventionele therapie
Variabele
Trombolyse (n = 8)
Conventionele therapie (n = 39)
P
QALY (3 maanden na CVA)
0,18 ± 0,07
0,16 ± 0,06
0,444
59
5 Discussie Het doormaken en het overleven van een CVA is een ingrijpende gebeurtenis in het leven van de patiënt en heeft een invloed op zijn nabije omgeving. Het is een niet te onderschatten en frequente vasculaire aandoening in de hersenen van de mens (Cordonnier & Leys, 2008; Giesen et al., 2004; Wolfe, 2000). Een snelle herkenning van de eerste symptomen en een correcte behandeling van het CVA geven een hogere kans op geen of minimale neurologische uitval. Time is brain. Trombolyse wordt enkel toegepast bij patienten die zich tijdig, binnen drie uur (180 minuten) tot vier en een half uur (270 minuten), aanmelden in het ziekenhuis en levert de beste resultaten bij toediening binnen de eerste 90 minuten (Albers et al., 2008; Blinzler et al., 2011; Chambers et al., 2002; Chiu et al., 1998; Cordonnier & Leys, 2008; Davis & Donnan, 2009, del Zoppo et al., 2009; Fugate et al., 2010; Tanne et al., 2000; Vergouwen et al., 2007). De behandeling van het CVA brengt tevens hoge kosten met zich mee. Patiënten kunnen een verminderd fysiek functioneren en een verminderde zelfredzaamheid ervaren waardoor ze voor een revalidatieperiode staan en nadien nog al dan niet beroep moeten doen op anderen. Dit maakt dat een groot aandeel van het nationale gezondheidszorgbudget besteed wordt aan de zorg van deze patiënten. Binnen de Europese landen wordt dit aandeel geschat tussen 2,3% en 6,9% (Evers et al., 2004). Aan de hand van de uitgevoerde studie tracht men een antwoord te geven op de twee onderzoeksvragen die eerder in deze masterproef gesteld worden. Vooreerst worden een aantal algemene bevindingen van deze studie meegegeven.
5.1 Algemene bevindingen De uitgevoerde studie sluit aan bij de literatuur met betrekking tot de verhouding van het aantal patiënten met een ischemisch en hemorrhagisch CVA. In de literatuur wordt weergegeven dat zich bij 80% van de patiënten met een CVA een ischemisch CVA voordoet tegenover de overige 20% waarbij zich een hemorrhagisch CVA voordoet (Albers et al., 2008; Araújo et al., 2010; Bejot et al., 2007; Cordonnier & Leys, 2008; Devroey et al., 2003; Feigin et al., 2003; Giesen et al., 2004). In deze studie is dat respectievelijk 81,3% tegenover 18,7%.
60
Het aantal patiënten die gedurende de studieperiode kwamen te overlijden, bedraagt 13 patiënten. Dit aantal geeft een percentage van 16,3% overlijdens ten gevolge van een CVA in het ziekenhuis, wat een relatief hoog cijfer is. Literatuur geeft ook aan dat omwille
van
het
hoog
mortaliteitscijfer,
het
CVA één
van
de
grootste
gezondheidsproblemen is, zowel in België als in Europa als wereldwijd. Na één maand is 29% van de patienten met een CVA in België overleden (Bejot et al., 2007; Cordonnier & Leys, 2008; Devroey et al., 2003; Devroey et al., 2005). Binnen deze studie is er een duidelijk tijdsverschil merkbaar tussen de subgroep die in aanmerking komt voor trombolyse in vergelijking met de subgroep die conventioneel behandeld wordt omtrent het opmerken van de eerste symptomen en de aanmelding op de spoedafdeling. Bij patiënten die in aanmerking komen voor trombolyse bedraagt de gemiddelde tijdsduur 74,4 minuten, dit tegenover patiënten die hiervoor niet in aanmerking komen waarbij de gemiddelde tijdsduur 406,1 minuten bedraagt. Hieruit kan afgeleid worden dat patiënten uit de laatstgenoemde subgroep de symptomen van een CVA te laat of niet herkennen, te laat professionele hulp inschakelen of dat het CVA zich ’s nachts voordoet en de patiënt pas de symptomen waarneemt bij het opstaan. Omdat bij dit laatste het exacte tijdstip van het voorkomen van de eerste symptomen ongekend is, wordt er bij deze patiënten geen trombolyse toegediend. Een andere reden kan tevens ook de onwetendheid bij sommige eerstelijnswerkers zijn met betrekking tot het bestaan van trombolyse en de voorwaarden waaraan de patiënt in deze gevallen moet voldoen (Sanderrock et al., 2004; Vergouwen et al., 2007). De tijd vanaf het vertonen van de eerste symptomen tot de start van de behandeling met alteplase bij patiënten met een ischemisch CVA bedraagt in deze studie gemiddeld twee uur en elf minuten (130,6 minuten). Dit gemiddelde ligt precies in de vooropgestelde afgebakende tijdszone, wat aansluit bij de bevindingen in de literatuur die weergeeft dat de behandeling mag opgestart worden tot maximum 270 minuten na het vertonen van de eerste symptomen die wijzen op een CVA, maar valt buiten de belangrijkste 90 minuten waarbij zeer goede functionele uitkomsten worden bereikt (Albers et al., 2008; Blinzler et al., 2011; Chambers et al., 2002; Chiu et al., 1998; Cordonnier & Leys, 2008; Davis & Donnan, 2009, del Zoppo et al., 2009; Fugate et al., 2010; Tanne et al., 2000; Vergouwen et al., 2007). Op de spoedafdeling bedraagt de gemiddelde wachtduur
61
ongeveer één uur (60 minuten), met een minimum wachtduur van 27 minuten en een maximum wachtduur van 147 minuten. Het grote verschil tussen deze twee tijdstippen kan te wijten zijn aan het wachten op de labo- en CT-uitslag, maar ook het wachten op een vrij bed op de intensieve zorgenafdeling. Indien de drukte op de spoedafdeling het toelaat, omdat patiënten die dit geneesmiddel toegediend krijgen extra zorgen nodig hebben met betrekking tot onder andere het opvolgen van de bloeddruk op regelmatige tijdstippen, wordt het alteplase reeds opgestart op de spoedafdeling. De tijd tussen de aanmelding op de spoedafdeling en het opstarten van de behandeling, het herkennen van de eerste symptomen van het CVA en de start van de behandeling voor de groep conventioneel behandeld wordt, is niet geregistreerd omwille van de slechte of geen notatie van het tijdstip van toediening van de geneesmiddelen in het verpleegkundig dossier. De patiënten die in aanmerking komen voor trombolyse worden vaker rechtstreeks via de spoedafdeling opgenomen in vergelijking met patiënten die conventioneel behandeld worden, respectievelijk 92,3% tegenover 48,1%. Dit kan te wijten zijn aan de grotere alertheid van veranderingen van het lichaam en de snellere reactie om zich naar de spoedafdeling te begeven van de eerst genoemde groep en zo de kans groter is om in aanmerking te komen voor trombolyse. De klachten bij deze patiënten zouden mogelijks meer uitgesproken kunnen zijn of mogelijks zijn familieleden sneller in de buurt in vergelijking met patiënten die conventioneel behandeld worden. In de subgroep van patiënten behandeld met alteplase meldt 50% een duidelijke hemiplegie en 50% een zichtbaar neglect, dit tegenover respectievelijk 13,5% en 17,3% van de patiënten die conventioneel behandeld worden. Naast de hemiplegie en het neglect zijn afasie en dysfagie veel voorkomende symptomen van het CVA. De incidentie in de groep van patiënten die in aanmerking komen voor trombolyse bedraagt voor afasie 91,7% ten opzichte van 34,6% bij patiënten die conventioneel behandeld worden en voor dysfagie respectievelijk 58,3% tegenover 17,3%. Na de behandeling van het CVA zijn er geen significante verschillen waar te nemen tussen beide subgroepen. Er zou verwacht worden dat patiënten die in aanmerking komen voor trombolyse een sneller en beter herstel zouden vertonen omwille van het sneller herstel van de circulatie in de hersenen en zo een betere uitkomst zouden
62
bekomen met betrekking tot het lichamelijk functioneren na het CVA (Blinzler, 2011; Chambers et al., 2002; Cordonnier & Leys, 2008; Fugate et al., 2010; Vergouwen et al., 2007). De percentages in beide subgroepen zijn wel aanzienlijk gedaald, maar in verhouding blijven beide subgroepen gelijk aan elkaar. Dit zou te wijten kunnen zijn aan de tijd waarop de behandeling met alteplase opgestart is. De ideale tijdslimiet bedraagt namelijk 90 minuten, maar in deze studie is reeds aangetoond dat de gemiddelde tijdsduur 130 minuten bedraagt met een minimumduur van 65 minuten en een maximumduur van 192 minuten waarin de behandeling is opgestart. Naast de betere uitkomsten na het toedienen van het trombolyticum wordt verwacht dat patiënten die in aanmerking komen voor trombolyse sneller het ziekenhuis zouden verlaten omwille van het snellere herstel na het CVA (Albers et al., 2008). De resultaten in deze studie spreken de literatuur echter tegen, waarin wordt aangehaald dat de hospitalisatieduur 10,9 dagen bedraagt voor de patiënten behandeld met alteplase tegenover 12,4 dagen voor de conventioneel behandelde patiënten (Wein et al., 1998). Patiënten die conventioneel behandeld worden, verlaten in deze studie het ziekenhuis gemiddeld na ongeveer 10 dagen ten opzichte van patiënten die alteplase krijgen toegediend en de gemiddelde hospitalisatieduur 14 dagen bedraagt. Dit kan te wijten zijn aan de vooral oudere patiëntenpopulatie die gedurende langere periode op de verpleegafdeling verblijven omwille van een zwaarder CVA met verminderde recuperatie na de behandeling in de acute fase. Hiernaast kan het wachten op een plaats in het revalidatiecentrum of op de geriatrische afdeling mede een oorzaak zijn van de hogere gemiddelde hospitalisatieperiode. Met betrekking tot de antecedenten worden er geen statistische verschillen opgemerkt. Hieruit kan afgeleid worden dat de voorbeschikkende factoren geen doorslaggevende factoren zijn voor het al dan niet in aanmerking komen voor trombolyse. Er wordt verondersteld dat beide subgroepen gelijk zijn en deze niet gemaakt worden op basis van de antecedenten. Wel wordt er een significant verband opgemerkt in deze studie tussen beide subgroepen met betrekking tot hypertensie. Er bevinden zich minder patiënten met hypertensie in de subgroep die in aanmerking komt voor trombolyse (46,2%) in vergelijking met de subgroep die conventioneel behandeld wordt (78,8%). Er wordt echter niet exact nagegaan hoeveel de bloeddruk bedraagt van de patiënten die
63
geïncludeerd worden in de studie, maar het fenomeen kan wel verklaard worden aan de hand van één van de voorwaarden waaraan een patiënt moet voldoen om alteplase toegediend te krijgen, namelijk dat de systolische en de diastolische bloeddruk van de patiënt respectievelijk niet hoger dan 180 en 110 mm Hg mag bedragen (Albers et al., 2008; Cordonnier & Leys, 2008; del Zoppo et al., 2009; Fugate et al., 2010; McCarron et al., 2008). De dichotome variabele ‘telemetrie’ wordt niet vermeld in dit onderzoek. Deze werd wel geregistreerd, maar na de verpleegkundige en medische dossiers ingekeken te hebben, blijkt de begin- en einddatum onnauwkeurig genoteerd te zijn waardoor de juiste duur niet kon genoteerd worden en deze hierdoor niet mee verwerkt kon worden in de resultaten.
5.2 Antwoord op onderzoeksvraag 1 In deze studie komen alle patiënten, opgenomen in het ziekenhuis, in aanmerking voor een labo, een EKG en een CT-scan van de hersenen. Bij de meerderheid van de patiënten uit zowel de subgroep van de trombolysebehandeling en de subgroep van de conventionele therapie wordt vervolgens een RX thorax, respectievelijk 84,6% en 69,2%, een consult bij de cardioloog voor een echo van het hart, respectievelijk 92,3% en 90,4%, een consult bij de neuroloog, respectievelijk 92,3% en 86,5%, en indien nodig een MRI-hersenen, respectievelijk 30,8% en 25%, voorgeschreven. Deze onderzoeken die genomen worden, worden allen bevestigd in de literatuur (Cordonnier & Leys, 2008). Naast de eerder genoemde onderzoeken wordt in deze studie ook een EEG uitgevoerd, dit in tegenstelling tot de literatuur waar de noodzaak van dit onderzoek niet vermeld wordt. Het uitvoeren van een EEG gedurende de hospitalisatieperiode kan verschillende redenen hebben zoals het lokaliseren van de infarctzone aan de hand van de trage haard indien het niet zichtbaar is op CT, het uitsluiten van metabole encephalopathie of encephalitis of voor de differentiaal diagnose met partiële epilepsie In deze studie blijken er geen noemenswaardige verschillen te bestaan met betrekking tot het gemiddeld aantal onderzoeken per patiënt, met uitzondering van de CT-hersenen waarbij wel een verschil in het gemiddeld aantal onderzoeken per patiënt wordt
64
gerapporteerd. Bij patiënten die in aanmerking komen voor trombolyse wordt gemiddeld 2,5 keer een CT-scan genomen, dit ten opzichte van 1,3 keer bij patiënten die conventioneel behandeld worden. Dit kan verklaard worden door het feit dat patiënten die alteplase toegediend krijgen een controle CT-scan van de hersenen moeten laten nemen om na te gaan of er zich al dan niet een symptomatische hersenbloeding heeft voorgedaan, wat tevens ook bevestigd wordt in de literatuur (Chiu et al., 1998). Nu dit bekend is, volgt automatisch een verschil in de gemiddelde kostprijs per onderzoek per subgroep. Voor patiënten die tot de subgroep van de trombolyse behoren, wordt gemiddeld ongeveer € 100 meer betaald op het bedrag van de CT-scan. De kostprijzen van de overige onderzoeken zijn gelijklopend in beide subgroepen. Ook in de totale kostprijs van de onderzoeken is er een verschil op te merken tussen de subgroep die in aanmerking komt voor trombolyse versus de subgroep die conventioneel behandeld wordt. Met betrekking tot de toegediende medicatie is er een verschil zichtbaar in de totale gemiddelde kostprijs van de antitrombotica in de subgroep van patiënten die in aanmerking komt voor trombolyse in vergelijking met de subgroep van patiënten die conventioneel behandeld wordt, respectievelijk € 859,1 en € 31,9. Dit grote verschil is te wijten aan de hoge kostprijs van het geneesmiddel alteplase dat aan patiënten in de subgroep trombolyse wordt toegediend (Albers et al., 2008). De totale kostprijs van het revalidatieteam ligt in de subgroep van patiënten die in aanmerking komen voor trombolyse hoger (€ 677,8) ten opzichte van de patiënten die conventioneel behandeld worden (€ 456,5). Dit fenomeen wordt niet bevestigd in de literatuur, maar in deze studie kan het hogere bedrag in de subgroep die behandeld wordt met alteplase te wijten zijn aan de langere hospitalisatieduur, waardoor er langer beroep kan gedaan worden op het revalidatieteam in het ziekenhuis. De totale gemiddelde kostprijs is voor patiënten die behandeld worden met trombolyse hoger in vergelijking met de totale gemiddelde kostprijs voor patiënten die conventioneel behandeld worden, respectievelijk € 7157,4 versus € 4742,0. Deze kostprijs bevat
de totale kostprijs van de antitrombotica, antihypertensiva,
antihypercholesterolemie, uitgevoerde onderzoeken, revalidatie en logopedie en de
65
totale ligdagprijs in het ziekenhuis. De ligdagprijs voor één dag indien de patiënt op een verpleegafdeling of intensieve zorgenafdeling lag, is dezelfde. In deze studie zijn de hogere kosten voor patiënten die in aanmerking komen voor trombolyse te verklaren door het feit dat het geneesmiddel alteplase, het nemen van gemiddeld 2,5 CT-scans bij deze patiënten en de langere ligduur doorslaggevende factoren zijn in de totale kostprijs (Wein et al., 1998). Alle kostprijzen die worden meegedeeld, zijn de directe kostprijzen voor een patiënt met een CVA opgenomen in het ziekenhuis enkel op de afdeling neurologie. De kostprijzen bevatten geen forfaits van geneesmiddelen, technische vertrekkingen, laboonderzoeken en radiologie. Deze worden voor berekening van de resultaten buiten beschouwing gelaten. De kostprijzen zijn de totale kostprijzen, vanuit het perspectief van de gezondheidssector, van de onderzoeken, de geneesmiddelen, het revalidatieteam en de ligdagprijs. De kostprijzen zijn verkregen via de site van het RIZIV.
5.3 Antwoord op onderzoeksvraag 2 Er wordt een hoge responsgraad bekomen (89,2%) bij het terugsturen van de EQ6D door de patiënten met een ischemisch CVA en/of hun familieleden. Een mogelijke verklaring hiervoor kan gevonden worden in het feit dat de patiënten en hun familieleden persoonlijk werden benaderd door de onderzoeker bij de start van de hospitalisatieperiode en goed geïnformeerde informatie hebben gekregen. Tevens was er bij het versturen van de EQ-6D ook een begeleidende brief waarin het doel van het onderzoek vermeld werd en wat verwacht werd van de patiënt. Deze brief was ook handgetekend door beide onderzoekers. Daarnaast kan de hoge responsgraad ook te wijten zijn aan de reeds voorgefrankeerde en -geschreven bijgevoegde enveloppe, zodat de patiënt enkel de EQ-6D in de bijgevoegde enveloppe hoefde te steken. De perceptie van de levenskwaliteit voor het plaatsvinden van het CVA dat het gemiddelde percentage van de levenskwaliteit en de gemiddelde cognitie bevat, is in beide subgroepen gelijk. Drie maanden na de hospitalisatiedatum worden de patiënten met een ischemisch CVA opnieuw gecontacteerd. De resultaten van deze peiling, het gemiddelde percentage van kwaliteit van leven drie maanden na het CVA, tonen aan dat de patiënten afkomstig uit beide subgroepen in deze studie geen verschil in kwaliteit
66
van leven ervaren. Dit in tegenstelling tot de literatuur waaruit blijkt dat patiënten die behandeld worden met trombolyse het beter zouden stellen dan de patiënten die conventioneel behandeld worden drie maanden na het CVA (Blinzler, 2011; Chambers et al., 2002; Cordonnier & Leys, 2008; Fugate et al., 2010; Vergouwen et al., 2007). Vervolgens wordt de QALY over de drie maanden in beide subgroepen berekend aan de hand van de bekomen utiliteiten en indexwaarden. Verwachtingen tonen aan dat patiënten behandeld met alteplase een beter algemeen functioneren ervaren in vergelijking met patiënten die conventioneel behandeld worden en dit vanaf drie maanden na het voordoen van het CVA. Binnen deze studie blijkt er echter geen statistisch verschil te zijn tussen beide subgroepen. De gemiddelde QALY berekend over drie maanden toonde geen statistisch verschil aan, maar bedraagt voor de subgroep die in aanmerking komt voor trombolyse en de subgroep die conventioneel behandeld wordt respectievelijk 0,18 QALY en 0,16 QALY. Voor beide subgroepen zou dit berekend over één jaar respectievelijk 0,72 QALY en 0,64 QALY zijn indien de utiliteit constant blijft wat wellicht niet het geval is, omdat er bij sommige patiënten een verdere verbetering verwacht wordt. In de literatuur wordt weergegeven dat de winst voor patiënten die trombolyse toegediend krijgen 0,81 QALY bedraagt. Deze QALY vergeleken met een berekende winst van 0,72 QALY in deze studie, wijkt slechts 0,09 QALY af van wat in de literatuur wordt gezegd (Sanderrock, 2004). Bij het analyseren van de resultaten van de EQ-6D en het geven van een percentage aan de levenskwaliteit moet rekening gehouden worden met de subjectiviteit van de patiënt. Dit kan een mogelijke oorzaak zijn van het dicht bijeen liggen van de resultaten van beide groepen zodat er geen significant verschil optreedt.
5.4 Besluit Deze studie is tot een persoonlijk contact van de onderzoeker met de patiënten en hun familieleden gekomen, waardoor er een vlotte samenwerking ontstond tussen beide partijen. Met behulp van een gestandaardiseerde vragenlijst, een zelf opgemaakte vragenlijst voor het registeren van verschillende variabelen, samen met het sociaal contact tussen de patiënt en onderzoeker heeft dit tot een stevige basis voor het onderzoek geleid. De studiepopulatie is afhankelijk geweest van het aantal patiënten dat zich zou aanmelden op de spoedafdeling van het ziekenhuis. Met inclusie van 80
67
patiënten gedurende drie maanden is men tot een mooie maar echter beperkte studiecohort gekomen. Met betrekking tot veralgemening van het onderzoek wordt aangeraden de studiecohort uit te bereiden door de studie over een langere periode plaats te laten vinden. In deze studie werd enkel gebruik gemaakt van univariaat statistiek. Multivariaat statistiek werd buiten beschouwing gelaten, omwille van de beperkte steekproef. Multivariaatanalyses zouden gebruikt kunnen worden om eventuele verschillen tussen patiëntenkarakteristieken en mogelijk storende variabelen te corrigeren. De analyses zouden in deze studie een vertekende weergave geven van de resultaten net omwille van de beperkte studiecohort. Verder onderzoek is aangewezen om de incidentie van het CVA op te volgen en eventueel een duidelijke afname en/of stabilisatie waar te nemen. Aan de hand van campagnes en educatieve programma’s kan het publiek en de gezondheidswerkers vertrouwd gemaakt worden met de symptomen van een acuut CVA. Dit zal ertoe leiden dat bij het optreden van deze symptomen de patiënten sneller medische hulp gaan opzoeken, zodat er tijdig een juiste behandelingsmethode kan opgestart worden om het ischemisch gebied in de hersenen zo klein mogelijk te houden en de kans op een positieve evolutie te verhogen. Hiernaast zouden alle ziekenhuizen voorzien moeten zijn van een acute stroke-unit. Dit om multidisciplinaire zorg te bieden, snel in te kunnen grijpen bij het vertonen van mogelijke complicaties en de patiënten van dichtbij op te volgen, om de autonomie van de patiënt zo snel mogelijk te herwinnen en om het revalidatieproces zo vlot mogelijk te laten verlopen (Sanderrock et al., 2004).
68
Conclusies Uit dit onderzoek kunnen zes conclusies weerhouden worden. Vooreerst de antwoorden op de onderzoeksvragen: Antwoord op onderzoeksvraag 1: 1. De
totale
gemiddelde
kostprijs,
vanuit
het
perspectief
van
de
gezondheidssector, van de behandeling van patiënten die in aanmerking komen voor trombolyse is na ziekenhuisopname hoger dan de gemiddelde kostprijs van patiënten die conventioneel behandeld worden. Deze totale gemiddelde kostprijs bevat de kostprijzen van de geneesmiddelen, de onderzoeken, het revalidatieteam, de eventuele ingrepen specifiek gebonden ter behandeling of preventie van het CVA en de ligdagprijs. 2. Patiënten met een ischemisch CVA die in aanmerking komen voor trombolyse hebben gemiddeld één CT-scan van de hersenen meer dan patiënten die conventioneel behandeld worden, wat zich tevens ook laat uitschijnen in een hogere gemiddelde kostprijs voor een CT-scan voor een patiënt die in aanmerking komt voor trombolyse. Daarnaast geeft de kostprijs van alteplase een grote doorslag in de totale kostprijs van de geneesmiddelen. Antwoord op onderzoeksvraag 2: 1. In deze studie zijn de gemiddelde cijfers die verwijzen naar de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven zowel voor als drie maanden na het CVA gelijklopend in beide subgroepen. 2. Patiënten die behandeld worden met alteplase versus patiënten die conventioneel behandeld worden, hebben in deze studie gelijklopende QALY’s over een periode van drie maanden. Overige conclusies: 1. De patiënten die in aanmerking komen voor trombolyse, melden zich binnen de volgens de literatuur vooropgestelde tijdslimiet aan op de spoedafdeling
69
van het ziekenhuis en krijgen het geneesmiddel alteplase toegediend na het vertonen van de eerste symptomen die wijzen op een CVA. De meerderheid van de patiënten die in aanmerking komen voor trombolyse melden zich rechtstreeks aan op de spoedafdeling in deze studie. 2. Patiënten met een ischemisch CVA die in aanmerking komen voor trombolyse hebben een langere hospitalisatieduur in vergelijking met de patiënten die conventioneel behandeld worden.
70
Literatuurlijst Artikels Albers, G.W., Amarenco, P., Easton, J.D., Sacco, R.L. & Teal, P.A. (2008). Antithormbotic and thrombolytic Therapy for Ischemic Stroke: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest, 133, 6, 630-669. Araújo, D.V., Teich, V., Passos, R.B.B. & Martins, S.C.O. (2010). Analyses of the Cost-Effectiveness of Thrombolysis with Alteplase in Stroke. Arq. Bras. Cardiol., vol. 95, nr. 1. Bejot, Y., Benatru, I., Rouaud, O., Fromont, A., Beancenot, J.P., Moreau, T. & Giroud, M. (2007). Epidemiology of stroke in Europe: Geographic and environmental differences. Journal of Neurological Sciences, 262, 85-88. Blinzler, C., Breuer, L., Huttner, H.B., Schellinger; P.D., Schwab, S. & Köhrmann, M. (2011). Characteristics and outcome of patients with early complete neurological recovery after thrombolysis for acute ischemic stroke. Cerebrovasc Des, 31, 185-190. Boiten, J. & Voors, A.A. (2009). Behandeling van patiënten met een TIA of herseninfarct met angiotensine II antagonisen ter voorkoming van vasculaire complicaties. Neurologisch Neuroch, 110, 42-46. Chambers, M.G., Koch; P & Hutton, J. (2002). Development of a Decision-Analytic Model of Stroke Care in the United States and Europe. Value in Health, Vol. 5, nr. 2, 82-97. Chiu, D., Krieger, D., Villar-Cordova, C., Kasner, S.E., Morgenstern, L.B., Bratina; P.L., Yatsu, F.M. & Grotta, J.C. (1998). Intraveneus Tissue Plasminogen Activator for Acute Ischemic Stroke: Feasibility, Safety, and Efficacy in the first year of clinicl practice. Stroke, 29, 18-22.
71
Cordonnier, C. & Leys, D. (2008). Stroke. Neurology in Practice, vol. 8, 263-272. Davis, S.M. & Donnan, G.A. (2009). 4,5 Hours: The New Window for Tissue Plasminogen Activator in Stroke. Stroke, 40, 2266-2267. del Zoppo, G.J., Saver, J.L., Jauch, E.C. & Adams, H.P. (2009). Expansion of the Time Wondow for Treatment of Acute Ischemic Stroke With Intravenous Tissue Plasminogen Activator: a Science Advisory From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 40, 2945-2948. Derex, L. & Nighoghossian, N. (2008). Intracerebral haemorrhage after trhombolysis for acute ischaemic stroke: an update. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 79, 1093-1099. Devroey D, Van Casteren V, Buntinx F. (2005). De morbiditeit en mortaliteit van cerebrovasculaire incidenten in België. Tijdschrift voor Geneeskunde, 61 (19), 13281338. Evers, S.M.A.A., Struijs, J.N., Ament, A.J.H.A., van Genugten, M.L.L., Jager, J.C., van den Bos, G.A.M. (2004). International Comparison of Stroke Cost Studies. Stroke, Vol. 35, 1209-1215. EuroQol Group: EuroQol (1990). A new facility for measurement of health-releated quality of life. Health Policy, 16, 199-208. Feigin, V.L., Lawes, C.M.M., Bennett, D.A. & Anderson, C.S. (2003). Stoke epidemiology: a review of population-based studies of incidence, prevalence and casefatality in the late 20th century. The Lancet Neurology, Vol. 2, 43-53. Fugate, J.F., Giraldo, E.A. & Rabinstein, A.A. (2010). Thromboysis for cerebral ischemia. Frontiers in Neurology, Vol. 1, 1-7. Giesen, A.G.M., Franke, C.I., Wiersma, T., van Binsbergen, J.J., Boiten, J., Flikweert, van der Kruijk, R.A., Luijckx, G.J.R.; Plenmeekers, H.C.J.M, Verhoeven, S. & Vriezen, J.A. (2004). Landelijke Transmurale Afspraak TIA/CVA. Tijdschrift voor neurologie en neurochirurgie, Vol. 105, nr. 6, 259-269.
72
Hankey, G.J. & Warlow, C.P. (1999). Treatment and secundary prevention of stroke: evidence, costs, and effects on individuals and populations. The Lancet, Vol. 354, 14571463. Hankey, G.J. (1999). Stroke: How large a public health problem, and how can the neurologischt help? Arch Neurol., 56, 748-754. Hoeymans, N., van Lindert, H. & Westert G.P. (2005). The health status of the Dutch population as assessed by the EQ-6D. Quality of Life Research, 14, 655-663. Kay, R. (2001). Anticoagulation for acute ischemic stroke? Practical Neurology, 30-35. Levy, E., Gabriel, S. & Dinet, J. (2003). The Comparative Medical Costs of Atherothrombotic Disease in European Countries. Pharmacoeconomics , 21 (9), 651659. Leys, D. (2001). Atherothrombosis: A Major Health Burden. Cerebrovascular Diseases, 11, 1-4. Mar, J., Begiristain, J.M. & Arrazola, A. (2005). Cost-Effectiveness Analysis of Thrombolytic Treatment for Stroke. Cerebrovascular Diseases, 20, 193-200. McCarron, M.O., Armstrong, M. & McCarron, P. (2008). Potential for quality improvement of acute stroke management in a district general hospital. Emerg Med. Jourbal, 25, 270-273. Mishra, N.K., Ahmed, N., Andersen, G., Egido, J.A., Lindsberg, P.J., Ringleb, P.A., Wahlgren, N.G. & Lees, K.R. (2010). Thrombolysis in very elderly people: controlled comparison of SITS International Stroke Trombolysis Registry and Virual International Stroke Trials Archive. BMJ, 341, 1-9. Limburg, M & Tuut, M.K. (2000). CBO richtlijn Beroerte (herziening). Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 144(22), 1058-1062. Sanderrock; P., Berge, E., Dennis, M., Forbes, J., Hand; P., Kwam, J., Lewis, S., Lindley, R., Neilson, A. & Wardlaw, J. (2004). Cost-Effectiveness of Thrombolysis With Recombinant Tissue Plasminogen Activator for Acute Ischemic Stroke Assessed by a Model Based on UK NHS Costs. Stroke, Vol. 35, 1490-1497.
73
Schoenen, J., Gianni, F., Schretlen, L. & Sobocki, P. (2006). Cost estimates of brain disorders in Belgium. Acta Neurol. Belg., Vol. 106, 1-7. Steffenhagen, N., Hill, M.D., Poppe, A.Y., Buchan, A.M. & Coutts, S.B. (2009). Schould You Thrombolyze All or Any Stroke Patients with Baseline Institutes of Health Stroke Scale Scores ≤ 5? Cerebrovascular Diseases, Vol. 28, 201-202. Sudlow, C. (2008). Preventing further vascular events after a stroke or transient ischaemic attack: an update on medical management. Pract. Neurol., Vol 8, 141-157. Tanne, D., Gorman, M.J., Bates, V.E., Kasner, S.E., Scott; P., Verro; P., Binder, J.R., Dayno, J.M., Schultz, L.R. & Levine, S.R. (2000). Intraveneus Tissue Plasminogen Activator for Acute Ischemic Stroke in Patients Ages 80 years and Older: the tPA Stroke Survey Experience. Stroke, 31, 370-375. Truelsen, T., Piechowski-Józwiak, B., Bonita, R., Mathers, C., Bogousslavsky, J. & Boysen, G. (2006). Stroke incidence and prevalence in Europe: a review of available data. European Journal of Neurology, 13, 581-598. Vergouwen, M.D.J., Kwa, V.I.H., Weinstein, H.C., Imanse, J.G., Visser, M.C. & Stam, J. (2007). Trombolyse bij acute herseninfarcten - implementatie van een nieuwe therapie. Tijdschrift voor neurologie en neurochirurgie, Vol. 108, nr. 2, 57-62. Wein, T.H., Hickenbottom, S.L. & Alexandrov, A.V. (1998). Thrombolysis, Stroke Units and Other Strategies for Reducing Acute Stroke Costs. Pharmacoeconomics, 14 (6), 603-611. Wolfe, C.D.A. (2000). The impact of stroke. Britisch Medical Bullletin, Vol. 56, nr. 2, 275-286.
Boeken en rapporten Annemans, L. (2008). Gezondheidseconomie voor niet-economen. Een inleiding tot de begrippen, methoden en valkuilen van de gezondheidseconomische evaluatie. Gent.
74
Devroey, D., Van Casteren, V. & Buntinx, F. (2003). De epidemiologie van cerebrovasculaire accidenten in België. Registratie door het Belgische netwerk van huisartsenpeilpraktijken in 1998 en 1999. Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Dienst epidemiologie, Brussel. Hamburg-Van Reenen, H.H., Bovendeur, I., Feenstra, T.L. & van den Berg, M. (2009). Kosteneffectiviteit van preventie en zorg. Vergelijking preventieve en curatieve interventies. 'Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Bilthoven. Giroud, M., Czlonkowska, A., Ryglewicz, D. & Wolfe, C. (2002). The problem of interpreting variations in health status (morbidity and mortality) in Europe. In C. M. Wolfe, Stroke Services: Policy and practice in Europe (pp. 1-17). Abingdon: Radcliff Medial Press.
Website WHO: http://www.who.int/topics/cerebrovascular_accident/en/ http://www.go2.be/wisselkoers.php www.riziv.be
75
Bijlagen Bijlage 1: Gegevensverzamelingsfiche van bloedingen .................................................... 77 Bijlage 2: Informatiebrief voor patiënten .......................................................................... 78 Bijlage 3: Informatiebrief voor familieleden/verwanten van de patiënten ......................... 81 Bijlage 4: Cascade van wilsonbekwame volwassene ........................................................ 84 Bijlage 5 : Gegevensverzamelingsfiche ............................................................................ 85 Bijlage 6a : EQ-6D twee weken voor opname…………………………………………… 101 Bijlage 6b: EQ-6D drie maanden na opname…………………………………………….. 104 Bijlage 7: Begeleidende brief…………………………………………………………….. 107 Bijlage 8: Schema kostprijzen onderzoeken (RIZIV)……………………………………. 108
76
Bijlage 1: Gegevensverzamelingsfiche van bloedingen
1. Demografische gegevens 1. Naam (code nr):
______________________________
2. Opvolgnummer:
______________________________
3. Patiëntennummer:
______________________________
4. Geslacht:
Man
Vrouw
5. Geboortedatum:
______________________________
6. Leeftijd:
______________________________
2. Opname Week: Weekend: 1. Opnamedatum:
______________________________
3. Ontslag Week: Weekend: 1. Ontslagdatum:
______________________________
2. Ziekenhuismortaliteit:
Ja
Neen
3. IC mortaliteit:
Ja
Neen
4. NTR-CODE
Ja
Neen
4. Totale verblijfsduur ziekenhuis:
77
Bijlage 2: Informatiebrief voor patiënten
Informatiebrief voor patiënten
Beste patiënt, Vanuit de Universiteit Gent, vakgroep maatschappelijke gezondheidkunde,
wordt in
samenwerking met AZ Nikolaas een onderzoek uitgevoerd op de afdeling neurologie inzake het gebruik van gezondheidszorgen en de levenskwaliteit bij patiënten met een acuut cerebrovasculair accident (CVA), ook wel herseninfarct genoemd.
In het kader van dit onderzoek worden gegevens verzameld en geanalyseerd om zo een beeld te krijgen van het gezondheidsprofiel, het gebruik van zorgen en de uitkomst van patiënten die opgenomen worden op deze eenheid. Aan de hand van deze gegevens kan een evaluatie van de ziekenhuiskosten uitgevoerd worden en tevens onderzocht worden in welke mate uw gezondheidstoestand uw levenskwaliteit beïnvloedt. Voor het welslagen van de studie is het belangrijk dat we uw toestemming krijgen om gegevens uit het patiëntendossier op te zoeken, te verzamelen en te verwerken.
Als u toestemt tot deelname aan dit onderzoek, zal er gevraagd worden een korte vragenlijst te beantwoorden betreffende uw ervaren levenskwaliteit. U zult dezelfde vragenlijst opnieuw toegestuurd krijgen 3 maanden na datum van opname op de afdeling neurologie, dit om een evaluatie over de tijd heen mogelijk te maken.
Gezien gedurende deze studie enkel gegevens verzameld en verwerkt worden, houdt deze studie geen enkel risico in. De onderzoekers wensen te benadrukken dat geen van deze gegevens de persoonlijke levensfeer van patiënt, noch van familieleden zal aantasten. Ondanks het feit dat deze studie geen risico met zich meebrengt, werd er volgens de Belgische wet van 7 mei 2004 voor deze studie een ‘foutloze’ verzekering afgesloten.
78
In overeenstemming met de Belgische wet van 8 december 1992 en de wet van 22 augustus 2002, zullen uw gegevens op strikt vertrouwelijke wijze behandeld worden en enkel door de onderzoekers ingekeken en verwerkt worden. De onderzoekers wensen te benadrukken dat uw antwoorden strikt persoonlijk en anoniem blijven. Als u akkoord gaat om aan deze studie deel te nemen, zullen uw gegevens gecodeerd worden (hierbij kan men uw gegevens nog terugkoppelen naar uw persoonlijk dossier). Verslagen waarin u wordt geïdentificeerd, zullen niet openlijk beschikbaar zijn. Als de resultaten van de studie gepubliceerd/openbaar gemaakt worden, zal uw identiteit anoniem blijven.
Deze studie werd goedgekeurd door een onafhankelijke Commissie voor Medische Ethiek verbonden aan het UZ Gent, alsook door deze van het AZ Nikolaas, en zal uitgevoerd worden volgens de richtlijnen voor de goede klinische praktijk (ICH/GCP) en de verklaring van Helsinki (2000), opgesteld ter bescherming van mensen deelnemend aan wetenschappelijk onderzoek. In geen geval dient u de goedkeuring door de Commissie voor Medische Ethiek te beschouwen als een aanzet tot deelname aan deze studie.
Deelname aan dit onderzoek gebeurt op vrijwillige basis. U kunt weigeren om deel te nemen aan de studie en u kunt zich op elk ogenblik terugtrekken uit de studie zonder dat u hiervoor een reden moet opgeven en zonder dat dit op enigerlei wijze invloed zal hebben op uw verdere relatie en/of behandeling met de onderzoeker of de behandelende arts. Uw deelname aan deze studie brengt geen extra kosten mee voor u of voor familieleden en u ontvangt ook geen vergoeding voor deelname aan dit onderzoek. U hebt op elk ogenblik het recht op inzage van de verzamelde gegevens of op het stopzetten van deelname aan dit onderzoek (contactpersoon: dr. Dominique Vandijck (09/332.50.47)).
Als u toestemt in deelname aan dit onderzoek, vragen wij u zo volledig mogelijk te zijn in uw antwoorden ten einde de kwaliteit van het onderzoek te verhogen. Wij willen u vriendelijk verzoeken het bijgevoegde toestemmingsformulier te ondertekenen.
Mocht u nog vragen hebben over dit onderzoek, aarzel dan niet om contact op te nemen met de behandelende arts - neuroloog, Dr. Dominique Vandijck (09/332.50.47, onderzoeker, UGent), of Kristien Slowack (onderzoeksmedewerker UGent, 03/760.22.72).
De onderzoekers wensen u oprecht te danken voor uw engagement tot deelname.
79
Toestemmingsformulier
Ik (naam + voornaam),__________________________________, heb de “Informatiebrief in verband met studie aangaande kostenanalyse en levenskwaliteit” gelezen en volledig begrepen.
Ik stem in met de inhoud van het document en stem ook in met de deelname aan dit onderzoek.
Opgemaakt op ____/____/20___
Handtekening patiënt:
Naam + handtekening informatieverstrekker:
80
Bijlage 3: Informatiebrief voor familieleden/verwanten van de patiënten
Informatiebrief voor familieleden/verwanten van patiënten Beste familie/verwant,
Vanuit de Universiteit Gent, vakgroep maatschappelijke gezondheidkunde,
wordt in
samenwerking met AZ Nikolaas een onderzoek uitgevoerd op de afdeling neurologie inzake het gebruik van gezondheidszorgen en de levenskwaliteit bij patiënten met een acuut cerebrovasculair accident (CVA), ook wel herseninfarct genoemd.
In het kader van dit onderzoek worden gegevens verzameld en geanalyseerd om zo een beeld te krijgen van het gezondheidsprofiel, het gebruik van zorgen en de uitkomst van patiënten die opgenomen worden op deze eenheid. Aan de hand van deze gegevens kan een evaluatie van de ziekenhuiskosten uitgevoerd worden en tevens onderzocht worden in welke mate deze gezondheidstoestand de levenskwaliteit van uw familielid/verwant(e) beïnvloedt. Voor het welslagen van de studie is het belangrijk dat we uw toestemming krijgen om gegevens uit het patiëntendossier op te zoeken, te verzamelen en te verwerken.
Als u toestemt tot deelname aan dit onderzoek, zal er gevraagd worden een korte vragenlijst te beantwoorden betreffende de levenskwaliteit van uw familielid/verwant(e). U zult deze vragenlijst opnieuw toegestuurd krijgen 3 maanden na datum van opname op de afdeling neurologie, dit om een evaluatie over de tijd heen mogelijk te maken.
Gezien gedurende deze studie enkel gegevens verzameld en verwerkt worden, houdt deze studie geen enkel risico in. De onderzoekers wensen te benadrukken dat geen van deze gegevens de persoonlijke levensfeer van patiënt, noch van familieleden zal aantasten. Ondanks het feit dat deze studie geen risico met zich meebrengt, werd er volgens de Belgische wet 7 mei 2004 voor deze studie een ‘foutloze’ verzekering afgesloten.
81
In overeenstemming met de Belgische wet van 8 december 1992 en de wet van 22 augustus 2002, zullen de gegevens van uw familielid/verwant(e) op strikt vertrouwelijke wijze behandeld worden en enkel door de onderzoekers ingekeken en verwerkt worden. De onderzoekers wensen te benadrukken dat uw antwoorden strikt persoonlijk en anoniem blijven. Als u akkoord gaat om aan deze studie deel te nemen, zullen de gegevens van uw familielid/verwant(e) gecodeerd worden (hierbij kan men de gegevens nog terugkoppelen naar het persoonlijk dossier). Verslagen waarin van uw familielid/verwant(e) wordt geïdentificeerd, zullen niet openlijk beschikbaar zijn. Als de resultaten van de studie gepubliceerd/openbaar gemaakt worden, zal de identiteit van uw familielid/verwant(e) te allen tijde anoniem blijven.
Deze studie werd goedgekeurd door een onafhankelijke Commissie voor Medische Ethiek verbonden aan het UZ Gent, alsook door deze van het AZ Nikolaas en zal uitgevoerd worden volgens de richtlijnen voor de goede klinische praktijk (ICH/GCP) en de verklaring van Helsinki (2000), opgesteld ter bescherming van mensen deelnemend aan wetenschappelijk onderzoek. In geen geval dient u de goedkeuring door de Commissie voor Medische Ethiek te beschouwen als een aanzet tot deelname aan deze studie.
Deelname aan dit onderzoek gebeurt op vrijwillige basis. U kan weigeren om deel te nemen aan de studie en u kan zich op elk ogenblik terugtrekken uit de studie zonder dat u hiervoor een reden moet opgeven en zonder dat dit op enigerlei wijze invloed zal hebben op uw verdere relatie met de onderzoeker of de behandelende arts. Uw deelname aan deze studie brengt geen extra kosten mee voor u of voor uw familielid en u, noch uw familielid/verwant(e) ontvangt ook geen vergoeding voor deelname aan dit onderzoek. U hebt op elk ogenblik het recht op inzage van de verzamelde gegevens of op het stopzetten van deelname aan dit onderzoek (contactpersoon: dr. Dominique Vandijck (09/332.50.47)).
Als u toestemt in deelname van uw familielid/verwant(e) aan dit onderzoek, vragen wij u zo volledig mogelijk te zijn in uw antwoorden ten einde de kwaliteit van het onderzoek te verhogen. Wij willen u vriendelijk verzoeken het bijgevoegde toestemmingsformulier te ondertekenen.
Mocht u nog vragen hebben over dit onderzoek, aarzel dan niet om contact op te nemen met de behandelende arts-neuroloog, Dr. Dominique Vandijck (09/332.50.47) (onderzoeker, UGent), of Kristien Slowack (onderzoeksmedewerker UGent, 03/760.22.72).
De onderzoekers wensen u oprecht te danken voor uw engagement tot deelname.
82
Toestemmingsformulier
Ik
(naam
+
voornaam),__________________________________,
samenlevende
echtgeno(o)t(e)/samenlevende partner/meerderjarige zoon of dochter/ouders/broer of zus (schrappen
wat
niet
van
toepassing
is)
van
patiënt(e),
____________________________________________, heb de “Informatiebrief in verband met studie aangaande kostenanalyse en levenskwaliteit” gelezen en volledig begrepen.
Ik stem in met de inhoud van het document en stem ook in met de deelname aan dit onderzoek.
Opgemaakt op ____/____/20___
Handtekening familielid/verwant:
Naam + handtekening informatieverstrekker:
83
Bijlage 4: Cascade van wilsonbekwame volwassene De aangewezen volgorde van de personen die als vertegenwoordiger van een volwassen onbekwame patiënt toestemming kunnen geven is als volgt: *
de met de patiënt samenlevende echtgenoot of - indien de patiënt niet gehuwd of feitelijk gescheiden is - de met de patiënt samenlevende partner;
*
bij gebreke daarvan de meerderjarige kinderen van de patiënt;
*
bij gebreke daarvan de ouders van de patiënt;
*
en bij gebreke daarvan de broers en zussen van de patiënt.
Het is niet aangewezen om verdere familieleden op te nemen in deze lijst. (voor
psychische
aandoeningen:
Bij
patiënten
met
minder
gevorderde
aandoeningen die zelf nog kunnen worden geïnformeerd, wordt naast het hierboven vermeld consent ook hun consent gevraagd.)
Uit het toestemmingsformulier voor de vertegenwoordiger van de patiënt dient men duidelijk te kunnen afleiden dat deze volgorde gerespecteerd wordt. Dientengevolge moet bij de naam van de vertegenwoordiger van de patiënt de relatie tot de patiënt vermeld worden, alsook de reden waarom deze volgorde niet gerespecteerd werd. Derhalve is het wenselijk in het informed consent formulier de te respecteren lijst op te nemen.
84
Bijlage 5 : Gegevensverzamelingsfiche
Gegevensverzamelingsfiche Informed consent in orde:
Ja
Neen
1. Demografische gegevens 1. Naam (code nr):
______________________________
7. Opvolgnummer:
______________________________
8. Patiëntennummer:
______________________________
9. Geslacht:
Man
Vrouw
10. Geboortedatum:
______________________________
11. Leeftijd:
______________________________
12. Adres:
______________________________ ______________________________
13. Telefoonnummers/gsm:
______________________________
14. Emailadres:
______________________________
15. Opleiding: a. Lager onderwijs: b. Middelbaar onderwijs: c. Hoger onderwijs korte type: d. Hoger onderwijs lange type: e. Universiteit: f. Universiteit met aanvullende opleiding: 16. Huidige activiteit: a. Werkende: b. Werkzoekende: c. Huisvrouw/huisman: d. Arbeidsongeschikt/invalide: e. Gepensioneerd:
85
2. Opname Week: Weekend: 2. Opnamedatum:
______________________________
3. Opname via: a. Verwijzing huisarts: b. Spoed: c. Ander ziekenhuis: d. RVT: e. Andere:
______________________________
4. Tijdstip: a. Begin eerste symptomen:
______________________________
b. Opname spoedafdeling:
______________________________
5. Glasgowcomaschaal bij opname:
______________________________
86
3. Ontslag Week: Weekend: 5. Ontslagdatum:
______________________________
6. Ontslag naar: a. Huis: b. Revalidatiecentrum: c. RVT: d. Verpleegafdeling: e. Verpleegafdeling ander ziekenhuis: f. IC: g. Stroke Unit: h. Overleden op de afdeling: i.
Andere:
______________________________
7. NTR-code bij ontslag:
Ja
Neen
8. Ziekenhuismortaliteit:
Ja
Neen
9. IC mortaliteit:
Ja
Neen
10. Totale verblijfsduur ziekenhuis:
______________________________
87
4. Antecedenten 1. Roken:
Ja
Neen
> 1jaar gestopt
2. Alcohol: a. Geen of sporadisch: b. Regelmatig (niet problematisch): c. Excessief (leverlijden, hoog MCV, hoge gamma GT): 3. Diabetes:
Ja
Neen
4. Verhoogde cholesterol:
Ja
Neen
5. Overgewicht:
Ja
Neen
a. Lengte:
______________________________
b. Gewicht:
______________________________
c. BMI:
______________________________
6. Verhoogde bloeddruk (≥ 140 mm Hg/ ≥ 90 mm Hg): (Goldstein, L.B. et al., 2006) 1
Ja
Neen
Ja
Neen
7. Reeds voorgaande infarcten: a. TIA: - Aantal:
______________________________
b. CVA:
Ja - Aantal:
Neen
______________________________
8. Familiaal/erfelijk m.b.t. CVA:
Ja
Neen
9. Hartritmestoornissen:
Ja
Neen
10. Carotisstenose:
Ja
Neen
1
Goldstein, L.B., Adams, R., Alberts, M.J., Appel, L.J., Brass, L.M., Bushnell, C.D., Culebras, A. DeGraba, T.J., Gorelick, P.B., Guyton, J.R., Hart, R.G., Howard, G., Kelly-Hayes, M., Nixon, J.V., Sacco, R.L. (2006). Primary Prevention of Ischemic Stroke. A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council. Journal of the American Heart Association: Stroke, Vol. 37, pp. 1583-1633.
88
6. Onderzoeken CT Labo
EKG
MRI
Hersenen Hersenen
Duplex HV
RX EEG
Consult
Thorax Cardio
TEE
TELE
bij opname Herhaald op tijdstip Herhaald op tijdstip Herhaald op tijdstip Herhaald op tijdstip Herhaald op tijdstip Herhaald op tijdstip Totaal
89
7. Behandeling 1. Trombolyse:
Ja
Neen
a. Soort trombolyse:
______________________________
b. Dosis:
______________________________
c. Duur behandeling:
______________________________
d. Duur opname IC:
______________________________
e. Kostprijs per unit:
______________________________
2. Conventionele therapie: a. Laag Moleculair Gewicht Heparine (Clexane, Fraxiparine): Ja
Neen
Dosis:
______________________________
Aantal x per dag:
______________________________
Datum start:
______________________________
Datum stop:
______________________________
Kostprijs per unit:
______________________________
b. Cardioaspirine (Asaflow): Dosis:
Ja
Neen
_____________________________
Aantal per dag:
_____________________________
Datum start:
_____________________________
Datum stop:
_____________________________
Kostprijs per unit:
_____________________________
c. Aspegic
Ja
Neen
Dosis:
_____________________________
Aantal per dag:
_____________________________
Datum start:
_____________________________
Datum stop:
_____________________________
Kostprijs per unit:
_____________________________
d. Plavix/Ticlid:
Ja
Neen
Dosis:
_____________________________
Aantal per dag:
_____________________________
90
Datum start:
_____________________________
Datum stop:
_____________________________
Kostprijs per unit:
_____________________________
3. Behandeling uitlokkende factoren tijdens de ziekenhuisopname: a. Carotisstenose: Carotisdilatatie: Kostprijs per unit: Endarterectomie: Kostprijs per unit:
Ja
Neen
_____________________________ Ja
Neen
_____________________________
b. Hypertensie: Bèta-blokkers:
Ja
Neen
Atenolol (Tenormin) Dosis:
_____________________________
Aantal per dag:
_____________________________
Datum start:
_____________________________
Datum stop:
_____________________________
Kostprijs per unit:
_____________________________
Bisoprolol (Emconcor) Dosis:
_____________________________
Aantal per dag:
_____________________________
Datum start:
_____________________________
Datum stop:
_____________________________
Kostprijs per unit:
_____________________________
Carvedilol (Kredex) Dosis:
_____________________________
Aantal per dag:
_____________________________
Datum start:
_____________________________
Datum stop:
_____________________________
Kostprijs per unit:
_____________________________
91
Celiprolol (Selectol) Dosis:
_____________________________
Aantal per dag:
_____________________________
Datum start:
_____________________________
Datum stop:
_____________________________
Kostprijs per unit:
_____________________________
Labetanol (Trandate) Dosis:
_____________________________
Aantal per dag:
_____________________________
Datum start:
_____________________________
Datum stop:
_____________________________
Kostprijs per unit:
_____________________________
Metoprolol (Selozok) Dosis:
_____________________________
Aantal per dag:
_____________________________
Datum start:
_____________________________
Datum stop:
_____________________________
Kostprijs per unit:
_____________________________
Nebivolol (Nobiten) Dosis:
_____________________________
Aantal per dag:
_____________________________
Datum start:
_____________________________
Datum stop:
_____________________________
Kostprijs per unit:
_____________________________
Pindolol (Visken) Dosis:
_____________________________
Aantal per dag:
_____________________________
Datum start:
_____________________________
Datum stop:
_____________________________
Kostprijs per unit:
_____________________________
92
Propranolol (Inderal) Dosis:
_____________________________
Aantal per dag:
_____________________________
Datum start:
_____________________________
Datum stop:
_____________________________
Kostprijs per unit:
_____________________________
Calciumblokkers:
Ja
Neen
Barnidipine (Vasexten) Dosis:
_____________________________
Aantal per dag:
_____________________________
Datum start:
_____________________________
Datum stop:
_____________________________
Kostprijs per unit:
_____________________________
Lercanidipine (Zanidip) Dosis:
_____________________________
Aantal per dag:
_____________________________
Datum start:
_____________________________
Datum stop:
_____________________________
Kostprijs per unit:
_____________________________
Nifedipine (Adalat/Hypan) Dosis:
_____________________________
Aantal per dag:
_____________________________
Datum start:
_____________________________
Datum stop:
_____________________________
Kostprijs per unit:
_____________________________
Nimodipine (Nimotop) Dosis:
_____________________________
Aantal per dag:
_____________________________
Datum start:
_____________________________
Datum stop:
_____________________________
Kostprijs per unit:
_____________________________
93
Verapamil (Isoptine) Dosis:
_____________________________
Aantal per dag:
_____________________________
Datum start:
_____________________________
Datum stop:
_____________________________
Kostprijs per unit:
_____________________________
Diltiazem (Tildiem) Dosis:
_____________________________
Aantal per dag:
_____________________________
Datum start:
_____________________________
Datum stop:
_____________________________
Kostprijs per unit:
_____________________________
Diuretica:
Ja
Neen
Spironolacton (Aldactone) Dosis:
_____________________________
Aantal per dag:
_____________________________
Datum start:
_____________________________
Datum stop:
_____________________________
Kostprijs per unit:
_____________________________
Aldactazine/Moduretic Dosis:
_____________________________
Aantal per dag:
_____________________________
Datum start:
_____________________________
Datum stop:
_____________________________
Kostprijs per unit:
_____________________________
Bumetanide (Burinex) Dosis:
_____________________________
Aantal per dag:
_____________________________
Datum start:
_____________________________
Datum stop:
_____________________________
Kostprijs per unit:
_____________________________
94
Furosemide (Lasix) Dosis:
_____________________________
Aantal per dag:
_____________________________
Datum start:
_____________________________
Datum stop:
_____________________________
Kostprijs per unit:
_____________________________
ACE-inhibitoren:
Ja
Neen
Captopril Dosis:
_____________________________
Aantal per dag:
_____________________________
Datum start:
_____________________________
Datum stop:
_____________________________
Kostprijs per unit:
_____________________________
Enalapril (Renitec) Dosis:
_____________________________
Aantal per dag:
_____________________________
Datum start:
_____________________________
Datum stop:
_____________________________
Kostprijs per unit:
_____________________________
Lisinopril (Zestril) Dosis:
_____________________________
Aantal per dag:
_____________________________
Datum start:
_____________________________
Datum stop:
_____________________________
Kostprijs per unit:
_____________________________
Perindopril (Coversyl) Dosis:
_____________________________
Aantal per dag:
_____________________________
Datum start:
_____________________________
Datum stop:
_____________________________
Kostprijs per unit:
_____________________________
95
Ramipril (Tritace) Dosis:
_____________________________
Aantal per dag:
_____________________________
Datum start:
_____________________________
Datum stop:
_____________________________
Kostprijs per unit:
_____________________________
Sartanen:
Ja
Neen
Candesartan (Atacand) Dosis:
_____________________________
Aantal per dag:
_____________________________
Datum start:
_____________________________
Datum stop:
_____________________________
Kostprijs per unit:
_____________________________
Isbesartan (Aprovel) Dosis:
_____________________________
Aantal per dag:
_____________________________
Datum start:
_____________________________
Datum stop:
_____________________________
Kostprijs per unit:
_____________________________
Losartan (Cozaar) Dosis:
_____________________________
Aantal per dag:
_____________________________
Datum start:
_____________________________
Datum stop:
_____________________________
Kostprijs per unit:
_____________________________
Olmesartan (Belsar) Dosis:
_____________________________
Aantal per dag:
_____________________________
Datum start:
_____________________________
Datum stop:
_____________________________
Kostprijs per unit:
_____________________________
96
Telmisartan (Micardis) Dosis:
_____________________________
Aantal per dag:
_____________________________
Datum start:
_____________________________
Datum stop:
_____________________________
Kostprijs per unit:
_____________________________
Valsartan (Diovane) Dosis:
_____________________________
Aantal per dag:
_____________________________
Datum start:
_____________________________
Datum stop:
_____________________________
Kostprijs per unit:
_____________________________
c. Hypercholerolemie:
Ja
Neen
Atorvastatine (Lipitor) Dosis:
_____________________________
Aantal per dag:
_____________________________
Datum start:
_____________________________
Datum stop:
_____________________________
Kostprijs per unit:
_____________________________
Fluvastaine (Lescol) Dosis:
_____________________________
Aantal per dag:
_____________________________
Datum start:
_____________________________
Datum stop:
_____________________________
Kostprijs per unit:
_____________________________
Pravastatine (Pravasine) Dosis:
_____________________________
Aantal per dag:
_____________________________
Datum start:
_____________________________
Datum stop:
_____________________________
Kostprijs per unit:
_____________________________
97
Rosuvastatine (Crestor) Dosis:
_____________________________
Aantal per dag:
_____________________________
Datum start:
_____________________________
Datum stop:
_____________________________
Kostprijs per unit:
_____________________________
Simvastatine (Zocor) Dosis:
_____________________________
Aantal per dag:
_____________________________
Datum start:
_____________________________
Datum stop:
_____________________________
Kostprijs per unit:
_____________________________
Dosis:
_____________________________
Aantal per dag:
_____________________________
Datum start:
_____________________________
Datum stop:
_____________________________
Kostprijs per unit:
_____________________________
Ezetrol
98
8. Inschakeling hulpverleners op de afdeling 1. Kiné:
Ja
Neen
a. Startdatum:
______________________________
b. Frequentie:
______________________________
c. Duurtijd/dag:
______________________________
d. Kostprijs:
______________________________
2. Ergo:
Ja
Neen
a. Startdatum:
______________________________
b. Frequentie:
______________________________
c. Duurtijd/dag:
______________________________
d. Kostprijs :
______________________________
3. Logo:
Ja
Neen
a. Startdatum:
______________________________
b. Frequentie
______________________________
c. Duurtijd/dag:
______________________________
d. Kostprijs:
______________________________
99
9. Gevolgen van het CVA (voor behandeling) 1. Hemiplegie:
Ja
Neen
2. Hemiparese:
Ja
Neen
3. Gevoelsstoornissen:
Ja
Neen
4. Hemianopsie:
Ja
Neen
5. Afasie:
Ja
Neen
6. Dysartrie:
Ja
Neen
7. Neglect:
Ja
Neen
8. Dysfagie:
Ja
Neen
9. Incontinentie:
Ja
Neen
10. Agnosie:
Ja
Neen
11. Apraxie:
Ja
Neen
12. Misselijk/braken:
Ja
Neen
10. Gevolgen van het CVA (na behandeling) 1. Hemiplegie:
Ja
Neen
2. Hemiparese:
Ja
Neen
3. Gevoelsstoornissen:
Ja
Neen
4. Hemianopsie:
Ja
Neen
5. Afasie:
Ja
Neen
6. Dysartrie:
Ja
Neen
7. Neglect:
Ja
Neen
8. Dysfagie:
Ja
Neen
9. Incontinentie:
Ja
Neen
10. Agnosie:
Ja
Neen
11. Apraxie:
Ja
Neen
12. Misselijk/braken
Ja
Neen
100
Bijlage 6a : EQ-6D twee weken voor opname
Naam en voornaam patiënt: …
Geboortedatum patiënt: …
Ingevuld door (relatie tot de patiënt): … Datum: …
Uw Gezondheid en Welzijn
Deze vragenlijst gaat over uw kijk op uw gezondheid. Met behulp van deze gegevens kan worden bijgehouden hoe u zich voelt en hoe goed u in staat bent uw dagelijkse bezigheden uit te voeren. Dank voor het invullen van deze vragenlijst! Beantwoord elk van de volgende vragen door een
kruisje in het hokje te plaatsen achter de
zin die het best past bij hoe uw gezondheidstoestand was twee weken voor opname op de afdeling neurologie.
1. Wat is uw nationaliteit? …………
2. Mobiliteit Ik heb geen problemen met lopen Ik heb enige problemen met lopen Ik ben bedlegerig
3. Zelfzorg Ik heb geen problemen om mijzelf te wassen of aan te kleden Ik heb enige problemen om mijzelf te wassen of aan te kleden Ik ben niet in staat mijzelf te wassen of aan te kleden
101
4. Dagelijkse activiteiten (bijv. werk, studie, huishouden, gezins- en vrijetijdsactiviteiten) Ik heb geen problemen met mijn dagelijkse activiteiten Ik heb enige problemen met mijn dagelijkse activiteiten Ik ben niet in staat mijn dagelijkse activiteiten uit te voeren
5. Pijnklachten Ik heb geen pijn of andere klachten Ik heb matige pijn of andere klachten Ik heb zeer ernstige pijn of andere klachten
6. Stemming Ik ben niet angstig of somber Ik ben matig angstig of somber Ik ben erg angstig of somber
7. Cognitie (het geheugen, de concentratie, het denken) Ik heb geen problemen met mijn cognitief functioneren (bv. geheugen, concentratie, IQ, …) Ik heb enige problemen met mijn cognitief functioneren (bv. geheugen, concentratie, IQ, …) Ik heb ernstige problemen met mijn cognitief functioneren (bv. geheugen, concentratie, IQ, …)
8. Hier willen we u vragen hoe goed of slecht uw gezondheidstoestand twee weken geleden was volgens uw persoonlijke mening. Om u te helpen aangegeven hoe goed of slecht uw gezondheidstoestand was, hebben we een schaal getekend (net als een thermometer) waarop de best mogelijke gezondheidstoestand overeenkomt met ‘100’ en de slechts mogelijke gezondheidstoestand overeenkomt met ‘0’. Trek een lijn vanuit het onderstaande vierkant (“uw gezondheidstoestand twee weken geleden”) naar een punt op de schaal welk het best aangeeft hoe goed of slecht uw gezondheidstoestand was twee weken voor opname op de afdeling neurologie?
102
Best inbeeldbare gezondheidstoestand
Uw gezondheidstoestand twee weken geleden
Slechtst inbeeldbare gezondheidstoestand DANK U WEL VOOR HET BEANTWOORDEN VAN DEZE VRAGEN!
103
Bijlage 6b: EQ-6D drie maanden na opname
Naam en Voornaam patiënt:
Geboortedatum patiënt:
Ingevuld door (relatie tot de patiënt):
Datum:
Uw Gezondheid en Welzijn Deze vragenlijst gaat over uw kijk op uw gezondheid. Met behulp van deze gegevens kan worden bijgehouden hoe u zich voelt en hoe goed u in staat bent uw dagelijkse bezigheden uit te voeren. Dank voor het invullen van deze vragenlijst! Beantwoord elk van de volgende vragen door een
kruisje in het hokje te plaatsen achter de
zin die het best past bij hoe uw gezondheidstoestand is op dit ogenblik.
1. Mobiliteit Ik heb geen problemen met lopen Ik heb enige problemen met lopen Ik ben bedlegerig
2. Zelfzorg Ik heb geen problemen om mijzelf te wassen of aan te kleden Ik heb enige problemen om mijzelf te wassen of aan te kleden Ik ben niet in staat mijzelf te wassen of aan te kleden
3. Dagelijkse activiteiten (bijv. werk, studie, huishouden, gezins- en vrijetijdsactiviteiten) Ik heb geen problemen met mijn dagelijkse activiteiten Ik heb enige problemen met mijn dagelijkse activiteiten Ik ben niet in staat mijn dagelijkse activiteiten uit te voeren
104
4. Pijnklachten Ik heb geen pijn of andere klachten Ik heb matige pijn of andere klachten Ik heb zeer ernstige pijn of andere klachen 5. Stemming Ik ben niet angstig of somber Ik ben matig angstig of somber Ik ben erg angstig of somber
6. Cognitie (het geheugen, de concentratie, het denken) Ik heb geen problemen met mijn cognitief functioneren (bv. geheugen, concentratie, IQ, …) Ik heb enige problemen met mijn cognitief functioneren (bv. geheugen, concentratie, IQ, …) Ik heb ernstige problemen met mijn cognitief functioneren (bv. geheugen, concentratie, IQ, …)
7. Hier willen we u vragen hoe goed of slecht uw gezondheidstoestand is op dit ogenblik volgens uw persoonlijke mening. Om u te helpen aangeven hoe goed of slecht uw gezondheidstoestand is, hebben we een schaal getekend (net als een thermometer) waarop de best mogelijke gezondheidstoestand overeenkomt met ‘100’ en de slechts mogelijke gezondheidstoestand overeenkomt met ‘0’. Trek een lijn vanuit het onderstaande vierkant (“uw gezondheidstoestand op dit ogenblik”) naar een punt op de schaal welk het best aangeeft hoe goed of slecht uw gezondheidstoestand is op dit ogenblik?
105
Best inbeeldbare gezondheidstoestand
Uw gezondheidstoestand op dit ogenblik
Slechtst inbeeldbare gezondheidstoestand DANK U WEL VOOR HET BEANTWOORDEN VAN DEZE VRAGEN!
106
Bijlage 7: Begeleidende brief
Informatiebrief
Beste patiënt/familieleden
Gedurende uw ziekenhuisopname (of deze van uw naaste) nu drie maanden geleden op de afdeling neurologie van het AZ Nikolaas, heeft u/een familielid toegestemd voor deelname aan een onderzoek. Dit onderzoek wordt in samenwerking met de Universiteit Gent en AZ Nikolaas uitgevoerd inzake het gebruik van gezondheidszorgen en de levenskwaliteit bij patiënten met een acuut cerebrovasculair accident (CVA) of herseninfarct. In dit kader werd er drie maanden geleden een korte vragenlijst afgenomen betreffende de ervaren levenskwaliteit. Tijdens de ziekenhuisopname werd reeds door de onderzoeker, alsook door de informatiebrief die u toen kreeg, vermeld dat u drie maanden na de ziekenhuisopname dezelfde vragenlijst toegestuurd zou krijgen. Deze bevindt zich in bijlage. Voor het welslagen van de studie is het belangrijk dat deze tweede vragenlijst ingevuld en teruggestuurd wordt met de bijgevoegde en voorgefrankeerde enveloppe. Zouden wij u vriendelijk mogen vragen deze vragenlijst zo correct mogelijk in te vullen?
De onderzoekers wensen u reeds oprecht te danken voor uw engagement en deelname.
Prof. Dr. Dominique Vandijck (onderzoeker, UGent, 09/332.50.47), Kristien Slowack (onderzoeksmedewerker, UGent, 03/760.22.72).
107
Bijlage 8: Schema kostprijzen onderzoeken (RIZIV)
Nomenclatuur 458684 459406 460342 452701 477142 469825 475086 469840 558843 235082 712316 125020 125064 125086 127024 127046 127061 127120 127201 540201 540260 540341 540886 541365 541380 554584 554606 540282 541063 540945 125145 541925 546184 541903 540304
Onderzoek Ligdagprijs juli 2011 CT hersenen MRI hersenen Duplex halsvaten RX thorax EEG Echo cor EKG TEE Revalidatie Endartiërectomie Logopedie Labo Urinezuur Glucose Ureum Hemoglobine Erythrocyten Leukocyten Thrombocyten Leukocytenformule Calcium Chloor Creatinine Fosfaten Natrium Triglyceriden PTT aPTT Cholesterol totaal CRP Kalium Aminotransferasen Alkalische fosfatasen TSH Gammaglobulines Lipoproteïnen
Prijs (€) 340,21 88,45 88,45 72,33 12,65 66,32 67,16 16,94 113,01 66,45 753,13 20,55 1,87 1,55 1,55 1,24 1,24 1,24 1,24 2,45 1,87 1,87 2,18 1,87 1,87 2,18 2,49 3,11 2,18 3,11 1,87 3,89 2,49 7,77 2,49 3,11
108
Lijst van figuren en tabellen Figuur 1: Flowchart..................................................................................................... 36 Tabel 1: Demografische gegevens, opname-,hospitalisatie- en ontslaggegevens en outcome: ischemisch CVA versus hemorrhagisch CVA .............................................. 38 Tabel 2: Demografische gegevens, huidige activiteit, opname-, hospitalisatie- en ontslaggegevens en outcome: trombolyse versus conventionele therapie ..................... 40 Tabel 3: Onderzoeken: trombolyse versus conventionele therapie ............................... 42 Tabel 4: Gemiddelde kostprijs voor de gemiddelde aantal onderzoeken per persoon: trombolyse versus conventionele therapie ................................................................... 43 Tabel 5a: Aantal personen per geneesmiddel: trombolyse versus conventionele therapie ................................................................................................................................... 44 Tabel 5b:
Aantal personen per geneesmiddelencategorie:
trombolyse
versus
conventionele therapie ................................................................................................ 45 Vervolg tabel 5b: Aantal personen per geneesmiddel: trombolyse versus conventionele therapie ....................................................................................................................... 46 Tabel 6a: Gemiddelde kostprijs voor gemiddeld aantal geneesmiddelen per persoon: trombolyse versus conventionele therapie ................................................................... 47 Tabel 6b: Gemiddelde kostprijs voor gemiddeld aantal geneesmiddelen per persoon: trombolyse versus conventionele therapie ................................................................... 48 Vervolg tabel 6b: Gemiddelde kostprijs voor gemiddeld aantal geneesmiddelen per persoon: trombolyse versus conventionele therapie ..................................................... 49 Tabel 7: Kostprijs per geneesmiddelencategorie: trombolyse versus conventionele therapie ....................................................................................................................... 50 Tabel 8: Gemiddelde kostprijs per kine, ergo en logo: trombolyse versus conventionele therapie ....................................................................................................................... 51 Tabel 9: De gemiddelde kostprijs per categorie en de totale gemiddelde kostprijs: trombolyse versus conventionele therapie ................................................................... 53
109
Tabel 10: Eerste medische zorgverlening, ontslagmogelijkheden en tijdspanne: trombolyse versus conventionele therapie ................................................................... 55 Tabel 11: Symptomen voor de behandeling: trombolyse versus conventionele therapie ................................................................................................................................... 57 Tabel 12: Symptomen na de behandeling: trombolyse versus conventionele therapie .. 57 Tabel 13: Perceptie van de levenskwaliteit voor het CVA: trombolyse versus conventionele therapie ................................................................................................ 58 Tabel 14a: Perceptie van de levenskwaliteit na het CVA: trombolyse versus conventionele therapie ................................................................................................ 59 Tabel 14b: Perceptie van de levenskwaliteit na het CVA: trombolyse versus conventionele therapie ................................................................................................ 59 Tabel 15: QALY: trombolyse versus conventionele therapie: trombolyse versus conventionele therapie ................................................................................................ 59
110
