UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2008-2009
Risicofactoren voor ondervoeding bij geriatrische patiënten opgenomen op een geriatrische afdeling, een Belgische prevalentiemeting
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Verpleegkunde en de Vroedkunde
Door De Waele Nathalie
Prof. Tom Defloor Dr. Katrien Vanderwee
Abstract Inleiding: In de gezondheidzorg blijkt ondervoeding een groot probleem, dat nog steeds onvoldoende wordt herkend. Vooral risicopatiënten dienen meer beschermd te worden en op een adequate manier een behandeling te krijgen. Doelstelling: Het doel van deze Belgische prevalentiemeting is het in kaart brengen van patiënten met ondervoeding of risico op ondervoeding verblijvend op een geriatrische afdeling van ziekenhuizen. Daarnaast wil deze studie het voedingsbeleid van de geriatrische verpleegafdelingen belichten en risicofactoren voor ondervoeding in deze doelgroep identificeren. Dit om een breder inzicht te verwerven in het probleem en het beleid rond voedingszorg. Methode: Er werd een nationale, cross-sectionele prevalentiestudie uitgevoerd in 2007. Deze studie betreffende een secundiare databankanalyse. De prevalentie van ondervoeding werd gemeten aan de hand van een gevalideerd screeningsinstrument (MNA). Risicofactoren werden onderzocht aan de hand van vragenlijsten met patiënten-, afdelings- en ziekenhuiskarakteristieken. Deze vragenlijsten werden ontwikkeld aan de hand van een dubbele Delphi-procedure. Resultaten: Ongeveer één derde (32,8%) van de patiënten bleek ondervoed te zijn en nog eens 43,3% liep een risico op ondervoeding. Zowel op ziekenhuis- als afdelingsniveau was een beleid rond voedingszorg onvoldoende aanwezig. Uit de multivariate regressieanalyse bleek dat
vooral
patiëntenkarakteristieken
een
onafhankelijke
invloed
hadden
op
de
voedingstoestand van de patiënt. Conclusie: Het onderzoek toonde aan dat ondervoeding werkelijk een groot probleem is op Belgische geriatrische afdelingen. Er kan gesteld worden dat voedingszorg nog te weinig ingebed zit in de cultuur van geriatrische afdelingen in België. Deze studie toont aan dat er meer aandacht moet worden besteed aan de implementatie van evidence based voedingsrichtlijnen in het bijzonder bij patiënten met risicofactoren voor ondervoeding.
I
INHOUDSTAFEL ABSTRACT…………………………………………………………………………………....I INHOUDSTAFEL ………………………………………………………………………….....II WOORD VOORAF ………………………………………………..………………………....V INLEIDING …………………………………………………………………………………...1 Hoofdstuk 1: Ondervoeding .......................................................................................................3 1.1 Definitie ondervoeding ..................................................................................................3 1.2 Etiologie van ondervoeding ...........................................................................................4 1.3 Gevolgen van ondervoeding ..........................................................................................5 1.4 Prevalentiecijfers ……………........................................................................................6 Hoofdstuk 2: Screening van ondervoeding ................................................................................7 2.1 Doel van screening .........................................................................................................7 2.2 Antropometrie ................................................................................................................8 2.3 Screeningsinstrumenten .................................................................................................9 2.3.1 Inleiding ……………………………………………………………………….9 2.3.2 Mini- Nutritional Assessment ………………………………………………..10 2.3.3 Mini- Nutritional Assessment- Short Form ………………………………….12 2.3.4 Andere screeningsinstrumenten aanbevolen door ESPEN …………………..13 2.3.5 Conclusie ……………………………………………………………………..15 Hoofdstuk 3: Methodologie .....................................................................................................16 3.1 Probleemstelling ...........................................................................................................16 3.2 Doelstellingen van de masterproef ...............................................................................16 3.3 Onderzoeksdesign ........................................................................................................17 3.4 Steekproef …………………………………………………........................................17 3.5 Dataverzameling ..........................................................................................................18 3.5.1 Inhoud van de vragenlijsten ……………………………………………….....18 3.5.2 Validering van de vragenlijsten ……………………………………………...19 3.5.3 Procedure dataverzameling ..............................................................................20 3.6 Ethisch comité .............................................................................................................21
II
3.7 Verwerking van de gegevens .......................................................................................21 Hoofdstuk 4: Resultaten ...........................................................................................................23 4.1 Beschrijvende statistiek ................................................................................................23 4.1.1 Algemene kenmerken geriatrische patiënten ...................................................23 4.1.2 Algemene kenmerken ziekenhuizen ................................................................24 4.1.3 Algemene kenmerken geriatrische afdelingen .................................................27 4.2 Multivariate analyse .....................................................................................................31 4.2.1 Inleiding ...........................................................................................................31 4.2.2 Voorbereidende univariate regressieanalyses ..................................................31 4.2.3 Resultaten van de multivariate analyse.............................................................35 Hoofdstuk 5: Besluit en Discussie ...........................................................................................37 5.1 Prevalentie ....................................................................................................................37 5.2 Risicofactoren ..............................................................................................................37 5.3 Beperkingen ………….……………………………………………………………....39 5.4 Aanbevelingen ……...……………………………………………………………......40 5.4.1 Implicaties voor praktijk en management ……………………………………...40 5.4.2 Aanbevelingen voor verder onderzoek ………………………………………...41
LITERATUURLIJST ………………………………………………………………………...43 BIJLAGEN ……………………………………………………………………………………...
III
LIJST VAN TABELLEN……………………………………………………………………..... Tabel 1: Ernstig risico op ondervoeding volgens European Society for Clinical Nutrition and Metabolism …………………………………………………………………………………….3 Tabel 2: Prevalentiecijfers ondervoeding buurlanden ………………………………………....6 Tabel 3: Geïncludeerde patiënten versus geexcludeerde patiënten ..........................................23 Tabel 4: Algemene kenmerken patiënten …………………………………………………….24 Tabel 5: Frequent voorkomende pathologiën bij geriatrische patiënten ……………………..24 Tabel 6: Frequent voorkomende problemen met voedselinname bij geriatrische patiënten ....25 Tabel 7: Deelnemende ziekenhuizen per provincie ………………………………………….26 Tabel 8: Type voedingsteam aanwezig in ziekenhuizen ……………………………………..27 Tabel 9: Personeelsbezetting op een geriatrische afdeling …………………………………..27 Tabel 10: Frequentie gebruik screeningsinstrumenten ondervoeding ……………………….28 Tabel 11: Frequentie uitvoeren van voedingsanamnese ……………………………………..28 Tabel 12: Frequentie bespreken voedselinname patiënt …………………………………......29 Tabel 13: Univariate logistische regressie-analyse voor patiëntenkarakteristieken …………32 Tabel 14: Univariate logistische regressie-analyse voor ziekenhuiskenmerken ……………..33 Tabel 15: Univariate logistische regressie-analyse voor afdelingskenmerken ………………34 Tabel 16: Multivariate logistische regressie-analyse ………………………………………...36
IV
WOORD VOORAF Velen hebben mij geholpen bij het schrijven van mijn scriptie. Zonder hun hulp zou ik er namelijk niet zijn in geslaagd om dit werk af te leveren in de huidige vorm. Toch wil ik graag een aantal personen in het bijzonder bedanken. Mijn oprechte dank aan mijn promotor, Prof. Tom Defloor, die me de mogelijkheid heeft gegeven dit onderwerp te behandelen. Hij heeft mij uitstekend begeleid met de nodige kritische ingesteldheid. Verder wil ik mijn copromotor, Dr. Katrien Vanderwee bedanken, die me de kans en het vertrouwen heeft gegeven dit eindwerk te maken, de hulp bij de statistische verwerking en om steeds klaar te staan voor advies, vragen en hulp. Ook zou ik graag Herman Van den Abbele willen bedanken voor de helpende hand en de taalen spellingscontrole van het werk. Tot slot wil ik nog mijn ouders, grootouders en vrienden bedanken. Zonder mijn ouders en hun financiële en morele steun gedurende de hele opleiding was dit alles uiteraard niet mogelijk geweest. Ik dank hun voor die steun.
V
INLEIDING Ondervoeding blijkt een groot probleem in de ziekenhuizen, specifiek ouderen hebben een verhoogde vatbaarheid. Ondervoeding vertraagt niet alleen het herstelproces, het verhoogt eveneens de kans op complicaties (Gazzotti, Arnaud-Battandier, Parello, Farine, Seidel, Albert, & Petermans, 2003). Uit het project ‘Strategie voor de transmurale Aanpak van de voedingsproblematiek voor Ouderen’, bleek dat ondervoeding een rëeel probleem is, vooral in de geriatrische patiëntenpopulatie (Heyneman, Van Hecke, Grypdonck, & Defloor, 2006). De laatste jaren krijgt het probleem van ondervoeding echter meer aandacht in wetenschappelijk onderzoek en zijn er campagnes van de Federale Overheidsdienst opgestart, om de prevalentie van ondervoeding in België in kaart te brengen. Volgens het Nationaal Voedings en Gezonheidsplan voor België (2005), werd de prevalentie van ondervoeding in ziekenhuizen geschat op 30-40 % van alle ziekenhuispatiënten. Studies in Nederland toonden aan dat slechts de helft van de ondervoede patiënten tijdig herkend werd en een adequate behandeling krijgt (Kruizenga, Wierdsma, Van Bokhorst de van der Scheuren, et al., 2003). Cijfers voor België zijn hieromtrent nog niet voor handen. Ondanks de verhoogde aandacht van de overheid blijft ondervoeding een probleem dat nog steeds onvoldoende herkend wordt in de praktijk en dus ook niet in voldoende mate behandeld kan worden. Het herkennen van het probleem van ondervoeding, door kennis van de omvang en de mogelijkse risicofactoren, kan ervoor zorgen dat vroegtijdige interventies gestart kunnen worden. Inzicht in de grootte van het probleem en de risicofactoren voor ondervoeding, kan de beleidsmakers en instellingen stimuleren om gerichte maatregelen te nemen. Deze masterproef betreft een secundaire databankanalyse. Het onderzoek van deze masterproef bestaat uit twee delen; (1) prevalentie van ondervoeding bij geriatrische patiënten, (2) risicofactoren voor ondervoeding bij geriatrische patiënten opgenomen in een geriatrische afdeling. De prevalentiemeting is de eerste Belgische studie, waarbij de deelnemende instellingen, afdelingen en patiënten op één dag, volgens een gestandaardiseerde methode zijn bevraagd naar het voorkomen van ondervoeding en het voedingsbeleid. Er werd gebruik gemaakt van een gevalideerd screeningsinstrument naar ondervoeding (Mini-Nutritional Assessment) en
1
verschillende vragenlijsten peilend naar patiënten- afdelings- en ziekenhuiskarakteristieken. De validering van de vragenlijsten gebeurde aan de hand van een dubbele Delphi-procedure. De eerste twee hoofdstukken van deze masterpoef geven een theoretisch overzicht van het probleem van ondervoeding en het belang van screening ernaar. De meest gebruikte definities worden besproken, evenals de etiologie, gevolgen en prevalentiecijfers van ondervoeding binnen de doelgroep. Er wordt specifiek aandacht besteed aan de noodzaak van screenen en screeningsinstrumenten, aangeraden door de European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) worden besproken. De methodologie van het onderzoek wordt besproken in het derde hoofstuk. Hierin wordt de procedure van het onderzoek besproken, de dataselectie, de inclusiecriteria en de verwerking van de gegevens. De laatste twee hoofstukken bevatten achtereenvolgens: de resultaten van het onderzoek, interpretatie, discussie en conclusie.
2
Hoofdstuk 1: Ondervoeding 1.1 Definitie ondervoeding In de literatuur is er geen eenduidige definitie van ondervoeding. De term malnutritie wordt vaak gebruikt als synoniem voor ondervoeding. De meest voorkomende definities worden vervolgens weergegeven. Ondervoeding is een voedingstoestand waarbij een tekort aan energiesubstraat, eiwit of andere specifieke nutriënten (bvb. sporenelementen, vitamines,...) aanwezig is wat een negatieve impact heeft op orgaanfuncties en de definitieve genezingstoestand van de patiënt (Elia, 2001). In deze definitie wordt er vooral de nadruk gelegd op afwezigheid van voedingsstoffen, de impact hiervan op orgaanfuncties en de genezingstoestand. Een andere definitie geeft aan dat ondervoeding een voedingstoestand is waarbij sprake is van een tekort aan energie, eiwit en andere voedingsstoffen die meetbare ongunstige gevolgen hebben op de lichaamssamenstelling, functie en klinische gevolgen. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen acute en chronische ondervoeding. Acute ondervoeding treedt voornamelijk op in ziekenhuizen, als er sprake is van een sterk katabole toestand en een massaal verlies van eiwitten. Bij chronische ondervoeding is er sprake van een licht katabole toestand, waarbij na langere tijd verlies optreedt van de vetreserves en spiermassa (Stegeman, Oude ElferinkSmeets, & Haakman-van Thiel, 1992). Ernstig risico op ondervoeding wordt in de Guidelines van de European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), (Lochs, et al., 2006) gedefinieerd als: Tabel 1: Ernstig risico op ondervoeding volgens European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (Lochs, et al., 2006)
Risico op ondervoeding indien er minimaal aan één van de volgende criteria wordt voldaan: - Gewichtsverlies van > 10-15% binnen 6 maanden - Body Mass Index < 18.5 kg/m2 - Subjective Global Assessment graad C - Serum-albumine < 30 g/ l (en geen bewijs voor lever- of nierfunctiestoornis)
3
In de review van Chen, Schilling, & Lyder (2001) werd ondervoeding gedefinieerd als “een slechte of inadequate voedingstoestand, die gekarakteriseerd wordt door onvoldoende voedselinname, weinig eetlust, spierdegeneratie en gewichtsverlies”. Deze definitie geeft een meerwaarde omdat ze specifiek over ouderen handeld.
1.2 Etiologie van ondervoeding De ontwikkeling van malnutritie is een proces dat begint met onvoldoende voedselopname en dat na verloop van tijd evolueert naar veranderingen in biochemische parameters en lichaamssamenstelling (Ruiz- Lopez, et al., 2003; Vellas, et al., 1999). De oorzaken van ondervoeding bij ouderen kunnen multifactorieel zijn en bevatten zowel de fysiologische, psychologische en sociale veranderingen. Die factoren zijn vaak geassocieerd met het verouderingsproces en hebben zo een invloed op de voedselinname en het lichaamsgewicht (Ruiz- Lopez, et al., 2003). De regulatie van de voedselinname is bij veel oudere mensen gestoord, omdat zij door hun normale fysiologische veranderingen vatbaarder zijn voor problemen met voeding. Ondervoeding bij geriatrische patiënten ontstaat vaak doordat er te weinig juiste voedingsstoffen worden aangeleverd. Wie ouder wordt, heeft meer behoefte aan eiwitten. Die behoefte stijgt tot 20% in vergelijking met de behoefte van een gezonde veertigjarige. Bij ziekte kan die stijging zelfs oplopen tot 50%. Als de aanvoer van eiwitten lange tijd onvoldoende groot is, smelt de spiermassa weg en gaan mobiliteit en zelfstandigheid achteruit (Elia, 2005; Fuller, & Perdigon, 2003). Een fysiologisch verlies van een hongergevoel en verminderde voedingsinname gaan gepaard met het ouder worden. Dat kan ook nog worden verhoogd door acuut en chronisch ziek zijn (Fuller, et al., 2003). Een verandering in het eetpatroon kan tevens voor problemen zorgen. Senioren gaan vaak minder of eenzijdig eten. Dat heeft verschillende oorzaken: alleen eten is niet zo gezellig, koken wordt een last, koken voor één persoon 'is de moeite niet' , de zin en smaak om lekker te eten is er niet meer. Daardoor komt de aanvoer van de benodigde energie vaak in het gedrang. De reserves worden aangesproken, er volgt vermagering, waardoor ondervoeding ontstaat (Cup, & Kalf, 2003).
4
Daarnaast zijn er omgevingsfactoren die kunnen bijdragen tot een risico op ondervoeding. Tot die
factoren
behoren
bijvoorbeeld
medicatie,
depressie,
financiële
problemen,
gebitsproblemen en dementie (Vellas, et al., 1999).
1.3 Gevolgen van ondervoeding Een slechte voedingstoestand is een belangrijke risicofactor van morbiditeit en mortaliteit bij ouderen (Thomas, Ashmen, Morley, Evans, & the Council for Nutritional Strategies in LongTerm Care, 2000). Bij die groep blijkt tevens dat het probleem van ondervoeding een sterkere relatie heeft met morbiditeit en mortaliteit dan obesitas (Elia, Zellipour, & Stratton, 2005). Ondervoeding bij ouderen veroorzaakt een verhoogd risico op valaccidenten, verlengde hospitalisatieduur en revalidatie, postoperatieve complicaties, infecties, decubitus, slechte wondheling, verminderde spiermassa en daling van de respiratoire functies en overlijden (Milne, Potter, & Avenell, 2005; Stratton, King, Stroud, Jackson, & Elia, 2006). Ook het psychosociaal welzijn van de oudere wordt op een negatieve wijze beïnvloed (Suominen, Laine, Routasalo, Pitkala, & Räsänen, 2004). Die gevolgen hebben een belangrijk impact op de kosten van de gezondheidszorg. Voor België wordt die kost geraamd op 400 miljoen euro per jaar (Ethgen, Spaepen, Moeremans, & Annemans, 2005). De kosten van ondervoeding zullen de komende jaren alleen maar toenemen gezien de groeiende groep ouderen en chronisch zieken. Een
goede
algemene
voedingstoestand
draagt
bij
tot
een
verbeterde
algemene
gezondheidstoestand en een grotere mogelijkheid om van een ziekte te herstellen. Zonder interventie komen ouderen met malnutritie in een neerwaartse spiraal terecht wat kan leiden tot verminderde fysische en psychische gezondheid en kwaliteit van leven (Blaum, O'Neill, Clements, Fries, & Fiatarone, 1997).
5
1.4 Prevalentiecijfers Malnutritie is een algemeen probleem bij ouderen opgenomen in een ziekenhuis (Cederholm, 1999; Muhlethaler, Stuck, Minder, & Frey, 1995; Larsson, Unosson, Ek, Nilsson, Thorslund, & Bjurulf, 1990). De prevalentie van malnutritie is relatief laag bij ouderen die nog thuis wonen (2-10%), maar stijgt zorgwekkend (20-80%) bij ouderen die gehospitaliseerd zijn (Guigoz et al., 2006; Martins, Correia, & Amaral, 2005; Thomas et al., 2002). De variatie in de prevalentiecijfers kan gedeeltelijk verklaard worden door de verschillende onderzoeksmethoden, plaats van setting, gebruik van meetinstrument en operationele indicatoren om ondervoeding te definiëren (Chen, et al., 2001). Tabel 2 geeft recente prevalentiecijfers weer van ondervoeding in Europa. Tabel 2: Prevalentiecijfers ondervoeding buurlanden
Duitsland Nationale studie (Pirlich, et al., 2006) Nederland Nationale studie (Meijers, et al., 2009) Finland Helsinki (Suominen, et al., 2005)
Aantal participanten
Screeningsinstrument
Setting
Prevalentie ondervoeding
1886
SGA
Alle hospitalisaties
27,4 %
20255
Zelf opgemaakt criterium
Alle hospitalisaties
20 %
2114
MNA
Woon- en zorgcentra
29 %
In België zijn duidelijke cijfers over ondervoeding schaars. Volgens het Nationaal Voedingsen Gezondheidsplan voor België (NVGP-B), wordt de prevalentie van ondervoeding in ziekenhuizen geschat op 30-40% van alle ziekenhuispatiënten (Federale Overheidsdienst, 2005). Er wordt aangenomen dat het probleem in de toekomst zal toenemen. De levensverwachting van de bevolking stijgt door de vooruitgang van de medische voorziening en de verbeterde leefomstandigheden. Veertig procent van de ziekenhuisopnamen zijn ouderen die een langere periode in het ziekenhuis verblijven en langdurig ziek zijn (Milne, Potter, & Avenell, 2005).
6
Hoofdstuk 2: Screening van ondervoeding 2.1 Doel van screening Ondervoeding wordt herkend door screening. Door te screenen op ondervoeding wordt de herkenning van ondervoeding verbeterd van 50 % naar 80 % (Kruizenga, Van Tulder, & Seidell, 2005; Kruizenga, Seidell, & De Vet, 2005). Screening van de voedingstoestand van de geriatrische patiënten geeft zo de mogelijkheid om interventies op te starten om de nutritionele status van de bewoner te verbeteren (Green, & Watson, 2006). Er wordt gestreefd naar een uniforme screeningsmethode. Er bestaat echter nog geen overeenstemming over een gouden standaard voor het screenen op ondervoeding (Chen, et al., 2001; Kondrup, Allison, Elia, Vellas, & Plauth, 2003; Kubrak, & Jensen, 2007). Het doel van screening is om op een eenvoudige, snelle en betrouwbare wijze patiënten op te sporen (Kubrak, et al., 2007): -
Die een risico hebben op ondervoeding;
-
De mate van ondervoeding vast te stellen;
-
De voedingstoestand te evalueren.
Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding in het ziekenhuis bleek kosteneffectief te zijn (Kruizenga, et al., 2005; Stratton, 2005). Twee onderzoeken bevestigden dat een multidisciplinaire aanpak van ondervoeding ervoor zorgde dat het aantal ondervoede patiënten binnen het ziekenhuis afnam (O’Flynn, Peake, Hickson, et al., 2005). Tevens toonde een kosteneffectiviteitonderzoek aan dat de afname van ondervoede patiënten bereikt kan worden zonder dat er door de interventie extra kosten worden gemaakt (Rypkema, Adang, Dick, et al., 2003). In meta-analyses naar de effecten van screening en behandeling van ondervoeding werd een afname in mortaliteit en complicaties van sepsis, decubitus en pneumonie, een verbeterde wondgenezing, een toename van de kwaliteit van leven, sneller herstel en een verbeterde immunologische afweer geconstateerd (Elia, et al., 2005; Stratton, 2005).
7
2.2 Antropometrie Om klinische ondervoeding in kaart te brengen kunnen verschillende antropometrische gegevens, klinische en biochemische indicatoren worden gebruikt. Dit zijn parameters die moeilijk te beoordelen zijn door een verpleegkundige of soms zelfs niet tot de verpleegkundige competenties behoren. De Body Mass Index (BMI) is een grove indicatie voor de mate van onder- of overgewicht en kan makkelijk worden berekend door het invullen van twee antropometrische gegevens. De BMI wordt berekend door het gewicht te delen door de lengte in het kwadraat. De BMI-score toont aan in welke mate de patiënt ondervoed is: een BMI lager dan 16 kg/m2 = zwaar ondervoed; een BMI van 16-17 kg/m2 = matig ondervoed; een BMI van 17-18,9 kg/m2 = licht ondervoed (Visscher, Viet, Kroesbergen, & Seidell, 2006). Het gebruik van de BMI is dan wel een goedkope en in de praktijk eenvoudige manier om ondervoeding op te sporen, toch zijn er beperkingen verbonden aan het gebruik van de BMI als maatstaf om ondervoeding bij ouderen op te sporen. De belangrijkste beperking van de BMI is dat er geen onderscheid wordt gemaakt naar het gewicht van spieren, een zwaar skelet, vochtophoping (oedemen) en lichaamsvet. Zo zal een patiënt met veel lichaamsvet een hogere BMI hebben, terwijl de spier- en vetmassa kunnen zijn afgenomen. Een normale of verhoogde BMI sluit ondervoeding dus niet altijd uit. Uit het onderzoek van Kruizenga et al., bleek dat de BMI van ondervoede patiënten veelal in de normale range ligt (Kruizenga, Wierdsma, & Van Bokhorst-de van der Schueren, 2003). Bij ouderen moet de BMI met enige voorzichtigheid worden gebruikt. In de literatuur wordt getwijfeld aan de betrouwbaarheid van de gehanteerde afkapwaarden van de BMI in de oudere populatie (Visscher, et al., 2006). Bovendien geeft het voortgaan op enkel lichamelijke en/of biochemische waarden een lage specificiteit om ondervoeding bij ouderen op te sporen (Christensson, 2002).
8
2.3 Screeningsinstrumenten 2.3.1 Inleiding Vaak worden screeningsinstrumenten ontwikkeld voor een bepaalde doelgroep, zoals ouderen, kinderen of nierpatiënten. Aan screeningsinstrumenten voor ondervoeding worden volgende eisen gesteld door de guidelines van ESPEN, (Kondrup, Allison, Elia, Vellas, & Plauth, 2003): -
Praktisch toepasbaar;
-
Valide, reproduceerbaar;
-
Koppeling aan behandelplan;
-
Breed inzetbaar.
Screeningsinstrumenten dienen als hulpmiddel in het besluitvormingsproces. De score van de screening leidt tot een eventuele verwijzing naar een diëtiste, het opstellen van een zorgplan in verband met voeding en het gebruik van voedingsondersteunende middelen (Green, & Watson, 2006).
2.3.2 Mini- nutritional assessment (MNA) Voor geriatrische patiënten is de MNA (zie bijlage 1) een gevalideerde screeningsmethode op ondervoeding waarin de nadruk ligt op andere parameters dan enkel antropometrische en/of biochemische waarden (Borowiak, & Kostka, 2003; Guigoz, 2006). De MNA is een test die wereldwijd wordt gebruikt om de voedingstoestand specifiek voor ouderen in kaart te brengen. Gepubliceerde studies rapporteren een screening van ongeveer 35.000 ouderen in verschillende settings (gemeenschap, huisartsenpraktijk, thuiszorg, ziekenhuizen en instituties) en in verschillende landen (Guigoz, 2006). Bovendien is de MNA een test die snel een beoordeling kan geven van de voedingstoestand van de oudere patiënt. De test is speciaal ontwikkeld om de voedingstoestand van oudere patiënten in ziekenhuizen, rust- en verzorgingstehuizen en in de algemene gezondheidszorg in kaart te brengen (Guigoz, 2006).
9
De MNA werd ontwikkeld om aan de volgende specificaties te voldoen (Guigoz, 2006): 1. Betrouwbare schaal; 2. Welomlijnde drempels; 3. Compabiliteit met de vaardigheden van een algemeen lid van het evaluatieteam; 4. Minimale mogelijkheden op bias die zouden kunnen worden veroorzaakt door de datacollector; 5. Patiëntvriendelijk (niet-invasief); 6. Lage kosten met zich meebrengend (geen laboratoriumonderzoeken vereist). Alle items van de MNA, de antropometische, globale en subjectieve beoordeling zijn significant om ondervoeding te screenen (Bleda, Bolibar, Pares, & Salva, 2002; Chrisstensson, 2002; Hui et al., 2001; Kagangsky et al., 2005; Murphy, 2000; Ruiz-Lopez et al., 2003; Suominen et al., 2005; Wikby, 2006). Een zeer belangrijk voordeel van de MNA is dat die het risico op ondervoeding al detecteert alvorens grote gewichtsveranderingen gebeuren of albuminewaarden dalen (Ruiz-Lopez et al., 2003; Vellas et al., 1999). 2.3.2.1 Interpretatie De MNA bevat 18 items ingedeeld in vier categorieën: 1) Antropometische beoordeling: BMI, omtrek van bovenarm, kuitomtrek en gewichtsverlies; 2) Globale beoordeling: levensstijl, medicatiegebruik, fysieke en mentale status; 3) Voedingsbeoordeling: aantal maaltijden per dag, voedsel en vochtinname en voedingsautonomie; 4) Subjectieve beoordeling: zelfperceptie van de voedingsstatus en gezondheidstoestand. Het invullen van de volledige MNA brengt een tijdsinvestering met zich mee van ongeveer 10-15 minuten (Guigoz, 2006; Kondrup, Rasmussen, Hamberg, & Stanga, 2003; Rubenstein, Harker, Guigoz, & Vellas, 1999). De MNA vragenlijst geeft een maximum score van 30 punten. Een score van minder dan 17 punten wordt gedefinieerd als ondervoed. Een score tussen 17 en 23,5 betekent risico op ondervoeding en een score van 24 of hoger vormt een indicatie voor een goede voedingstoestand (Guigoz, 2006; Rubenstein, et al., 2001).
10
2.3.2.2 Betrouwbaarheid Betrouwbaarheid geeft de mate aan waarin meetresultaten een afspiegeling zijn van de te meten variabele (Polit & Beck, 2006, pp. 324-325). De MNA-vragenlijst is een screeningsinstrument met een hoge interne consistentie, een cronbach alfa varieerend van 0,74 – 0,83 (Guigoz et al., 2002; Vellas et al., 2000). Voor de equivalentie werden volgens de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid
lage
tot
zeer
hoge
kappa
waarden
(0,04-0,80)
gerapporteerd. (Petermans, & Albert, 2000). De stabiliteit van de MNA werd nagegaan, met een hoge kappa waarde van 0,78 (Bleda, Bolibar, Pares, & Salva, 2002). De intraclass correlatie (ICC) van 0,89 geeft een excellente betrouwbaarheid aan voor de volledige MNA-score (Bleda et al., 2002; Gazzotti, Pepinster, Petermans, & Albert, 2000; Jones, 2004; Vellas et al., 2000). 2.3.2.3 Validiteit De correcte identificatie van patiënten met of zonder malnutritie kan worden beoordeeld door testen van sensitiviteit en specificiteit uit te voeren. Een hoge sensitiviteit is vereist voor screeningstesten en een hoge specificiteit is vereist voor de beoordeling of de bevestiging van een ziektetoestand (Deeks, 2001). De sensitiviteit van een test geeft aan welk percentage van de personen met ondervoeding door de test (terecht) als ondervoed geclassificeerd wordt. Er kan gesteld worden dat de sensitiviteit, de gevoeligheid van een test weergeeft. De specificiteit van een test geeft aan welk percentage van de personen die niet ondervoed zijn, door de test (terecht) als niet ondervoed geclassificeerd wordt. De specificiteit zegt iets over de mogelijkheid van de test om uisluitend de ondervoede patiënten te identificeren en geen andere patiënten als ziek te benoemen (Bouter & Van Drongen, 2000, pp. 281-283). In de literatuur varieert de sensitiviteit tussen de 30,4% en de 92%, de specificiteit varieert tussen de 47,1% en de 98% (Billo, & Thomas, 2000; de Groot, Beck, Schroll, & van Staveren, 1998; Guigoz, & Vellas, 1996). Het verleggen van cut-off scores (afkappunten) deed de specificiteit stijgen (Ferreira, Nascimento, & Marucci, 2008). Uit de review van Guigoz blijkt dat slechts in twee van de dertien studies die de MNA beoordeelden een sensitiviteit van lager dan 70% werd gevonden. Beide studies toonden wel een hoge specificiteit aan (Azad, Murphy, Amos, & Toppan, 1999; Guigoz, 2006; Thomas et al., 2002). 11
De diagnostische (predictieve) waarde van een testuitslag geeft aan hoe groot de kans is dat patiënten met een positieve testuitslag daadwerkelijk ondervoed zijn of dit in de nabije toekomst zullen zijn (Bouter & Van Drongen, 2000, pp. 284). Voor de predictieve (voorspellende) validiteit, werden waarden van 16,3% tot 77% voor positieve predictive value en 47% tot 98% voor de negatieve predictive value gevonden (Harris, Davies, Ward, & Haboubi, 2008). Een goede predictieve validiteit werd eveneens aangetoond, oudere patiënten die als ondervoed werden geclassificeerd hadden een significant hoger mortaliteitsgehalte (Persson, Brismar, Katzarski, Krassimir, Nordenstrom, & Cederholm, 2002). 2.3.3 Mini Nutritional Assessment- Short Form (MNA-SF) De MNA-SF, werd ontwikkeld om een korter screeningsproces toe te laten. Dit met dezelfde validiteit en nauwkeurigheid als de volledige MNA (Ranhoff, Gjoen, & Mowe, 2005; Rubenstein, et al., 2001). Die variant op de MNA vraagt een minder lange tijdsinvestering (3 min.) in vergelijking met de oorspronkelijke MNA (10-15 min.) (Guigoz, & Vellas, 2001; Visvanathan, Penhall, & Chapman, 2004). De opleiding die nodig was tot correct gebruik van het screeningsinstrument, bleek korter bij de MNA-SF dan van de MNA (Rubenstein, et al. 2001). 2.3.3.1 Interpretatie Het eerste deel, de eerste algemene screening bestaat uit zes vragen met een maximum aantal punten van 14. Die eerste zes vragen zijn afkomstig uit de volledige MNA (Guigoz, et al., 2001). Indien de screeningsscore minder dan 12 bedraagt, is er een verhoogd risico op ondervoeding en dient de volledige MNA afgenomen te worden. Het tweede deel is een beoordeling van de voedingstoestand van de patiënt en bestaat uit twaalf vragen met een maximum score van 16 punten (Guigoz, et al., 2001; Rubenstein, et al., 2001).
12
2.3.3.2 Betrouwbaarheid De interne consistentie van de MNA-SF was hoog met een cronbach’s alfa waarde van 0,84 (Rubenstein, et al., 2001). Een goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid werd gerapporteerd, met kappa waarden tussen de 0,53 en 1,00 ten opzichte van de totale MNA-SF score (Bleda, Bolibar, Pares, & Salva, 2002). 2.3.3.3 Validiteit De validiteit van de MNA-SF is bijna even goed als de volledige MNA, met een sensitiviteit van 86-96% in zes verschillende studies (Cohendy, Rubenstein, & Eledjam, 2001; Borowiak, & Kostka, 2003; Kuzuya, et al., 2005; Ranhoff, Gjoen, & Mowe, 2005; Rubenstein, et al., 2001; Visvanathan, et al., 2004). De specificiteit lag tussen 69,5- 100% (Wikby, & Christensson, 2008). In de studie van Rubenstein et al. (2001) werd tevens een hoge correlatie gevonden tussen de MNA en de MNA-SF (r= 0,945). Die resultaten toonden aan dat de MNA-SF een valide meetinstument was. Er dient voorzichtigheid geboden te worden bij de interpretatie van resultaten met betrekking tot validiteit en betrouwbaarheid van een meetinstrument. Bij het bepalen van de specificiteit en sensitiviteit is het wenselijk dat er een geaccepteerde ‘gouden standaard’ beschikbaar is. Er bestaat echter nog geen overeenstemming over een gouden standaard voor het screenen op ondervoeding. Tevens dient er rekening gehouden te worden met afkappunten die verschoven kunnen worden. Het is mogelijk dat resultaten beïnvloed worden afhankelijk van het afkappunt. Een kritische blik is nodig op elk van de verschillende studies. 2.3.4 Andere screeningsinstrumenten aanbevolen door ESPEN In verband met screenen naar ondervoeding en het risico op ondervoeding, formuleerde de ESPEN evidence based aanbevelingen (Kondrup, et al., 2003). Die aanbevelingen bevatten een aantal aanbevolen meetinstrumenten. De Malnutrition Universal Screening Tool en de Nutrition Screening Tool 2002, worden in de ESPEN evidence based richtlijnen ook aanbevolen. Beide screeningsinstrumenten worden hier volledigheidshalve besproken. 13
2.3.4.1 Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) De MUST werd ontwikkeld en gevalideerd in Groot-Brittanië (Stratton, et al., 2006) en werd ontwikkeld om obesitas en malnutritie bij patiënten op te sporen (Gerasimidis, Drongitis, Murray, Young, & McKee, 2007). De score van de MUST is gebaseerd op: de BMI, ongepland gewichtsverlies, de aanwezigheid van een acute ziekte en de afwezigheid van voedselinname gedurende meer dan 5 dagen (Harris, Davies, Ward, & Haboubi, 2008). De MUST geeft tevens een handleiding over hoe ondervoeding moet worden opgevolgd. Het screeningsinstrument bevat een protocol met te volgen richtlijnen, afhankelijk van de eindscore (Stratton, et al., 2004). Door ESPEN wordt de MUST aanbevolen als screeningsinstrument
voor ouderen in de thuissituatie (Kondrup, et al., 2003). 2.3.4.2 Nutrition Risk Screening 2002 (NRS 2002) Op basis van een retrospectieve analyse van 128 randomized controlled trails over voedingsondersteuning, werd de Nutrition Risk Screening in 2003 ontwikkeld door Kondrup, Rasmussen, Hamberg, & Stanga. Het doel van dat screeningsinstument is het opsporen van wie risico loopt op ondervoeding specifiek in een ziekenhuissetting (Bocquaert, 2006). De NRS-2002 is gebaseerd op de ernst van malnutritie en de verhoogde behoeften resulterend uit de ziektetoestand (Kondrup, et al., 2003). Het omvat vier vragen als pre-screening voor afdelingen met weinig risicolopende patiënten (Schiesser, et al., 2008). De NRS-2002 wordt aanbevolen door ESPEN als screeningsinstrument voor patiënten opgenomen in het ziekenhuis (Kondrup, et al., 2003).
14
2.3.5 Conclusie Aangezien het in deze studie gaat om een prevalentiemeting naar ondervoeding specifiek bij geriatrische patiënten, werd er geopteerd voor het gebruik van de MNA in het kader van dit onderzoek. De literatuur geeft aan dat dit screeningsinstrument uitgebreid gevalideerd is en geschikt is voor systematische en groote studies (Compan, di Castri, Plaze, & ArnaudBattandier, 1999; Guigoz et al., 2002; Vellas et al., 2000). De MNA zorgt voor een volledig inzicht in de voedingstoestand van de doelgroep. Het instument kan patiënten classificeren als ondervoed, risico op ondervoeding en niet ondervoed.
15
Hoofdstuk 3: Methodologie 3.1 Probleemstelling Uit het literatuuronderzoek blijkt dat door de toenemende vergrijzing van de bevolking er steeds meer confrontatie volgt met de specifieke pathologie van de geriatrische patiënt. Ondervoeding heeft een aantal negatieve gevolgen, waarvan sommige de patiënt zelfs in direct levensgevaar kunnen brengen. Bovendien heeft ondervoeding negatieve gevolgen op de mate van herstel en het verloop van de ziekte. Te frequent wordt ondervoeding nog onderschat door artsen, verpleegkundigen en het management, maar ook door de patiënten zelf en hun naaste familie. Prevalentiecijfers over ondervoeding bij geriatrische patiënten uit België zijn echter nog schaars en er werd nog geen nationaal onderzoek verricht. Prevalentiecijfers zijn nodig om een inzicht te krijgen in het probleem ondervoeding en om het beleid hieromtrent aan te kunnen passen.
3.2 Doelstellingen van de masterproef Het doel van deze studie is het in kaart brengen van patiënten met ondervoeding of risico op ondervoeding verblijvend op een geriatrische afdeling van ziekenhuizen in België. De studie wil het voedingsbeleid van de geriatrische verpleegafdelingen belichten. De kennis en inventarisatie van het probleem van ondervoeding is zinvol in functie van een goede zorg, behandeling en preventie van ziekte. Voor dit onderzoek werden volgende hoofdonderzoeksvragen geformuleerd: 1. Wat is de prevalentie van malnutritie bij geriatrische patiënten binnen geriatrische afdelingen in Belgische ziekenhuizen? 2. Welke patiëntenkarakteristieken van geriatrische patiënten zijn geassocieerd met de aanwezigheid van ondervoeding? 3. Welke afdeling- en ziekenhuiskenmerken zijn geassocieerd met de aanwezigheid van ondervoeding?
16
3.3 Onderzoeksdesign Deze masterproef betreft een secundaire databankanalyse. Er werd gebruik gemaakt van de gegevens uit de studie gerapporteerd in het rapport ‘Evaluatie van ondervoeding binnen geriatrische afdeling’ van de Universiteit Gent in opdracht van de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu in het kader van het Nationaal Voedings- en Gezondheidsplan (Defloor, Grypdonck, Bocquaert, Vanderwee, Lardennois, & Folens, 2007). De gegevens werden verzameld aan de hand van een prevalentiemeting die plaats vond in 2007, op geriatrische afdelingen van algemene en universitaire ziekenhuizen in België. De volgende onderdelen van de scriptie, steekproef en datacollectie, zijn deels een synthese van het oorspronkelijke rapport en worden hier opgenomen om duidelijkheid te verschaffen over hoe de gegevens initieel zijn bekomen.
3.4 Steekproef Alle algemene en universitaire ziekenhuizen in België werden in februari 2007 aangeschreven om deel te nemen aan het onderzoek. België telt een totaal van 6827 geriatrische bedden die verspreid zijn over 111 ziekenhuizen. De
dienst
geriatrie
(kenletter/index
G)
wordt
omschreven
als:
‘Een
acute
hospitalisatieafdeling van een algemeen ziekenhuis die voorziet in de medische geriatrische diagnosestelling, -behandeling en revalidatie en die tevens in de beste voorwaarden de ziekenhuisverpleging en de verzorging van geriatrische patiënten verzekert” (Koninklijk Besluit van 23 oktober 1964 en gewijzigd door het Koninklijk Besluit van 12 april 1984 artikel 1). De aangeschreven ziekenhuizen kregen een maand de tijd om te antwoorden of ze al dan niet wilden deelnemen en moesten hierbij een contactpersoon aanduiden. Op 24 maart 2007 werd de inschrijfperiode afgesloten.
17
Voor analyse van de gegevens werden volgende inclusiecriteria gehanteerd: -
Volledig ingevulde MNA-SF;
-
BMI gelegen tussen de 10 en 45 kg/m2;
-
Patiënt ouder dan 75 jaar (deze leeftijdsgrens van ≥ 75 jaar werd gehanteerd, omdat dit ook de leeftijdsgrens is die het Koninklijk Besluit van 29 januari 2007 rond het zorgprogramma geriatrie gebruikt);
-
Afdelingen waar ≥ 10 patiënten werden gescreend aan de hand van de MNA.
3.5 Dataverzameling 3.5.1
Inhoud vragenlijsten
In het originele onderzoek werden drie vragenlijsten opgesteld om relevante data te verzamelen. Deze vragenlijsten verzamelden gegevens over: 1. Patiëntenkenmerken; 2. Afdelingskenmerken; 3. Ziekenhuiskenmerken. De vragenlijsten zijn gebaseerd op literatuur en het doorlopen van een Delphi-procedure. Naast de relevante literatuur omtrent ondervoeding werden ook voedingsrichtlijnen geraadpleegd om de vragenlijsten op te baseren. 3.5.1.1 Patiëntenkenmerken De vragenlijst (bijlage 1) peilde naar de algemene kenmerken van de individuele patiënt. De kennis van deze risicofactoren voor ondervoeding, kan bijdragen om risicopatiënten voor ondervoeding sneller te identificeren. Ziektegerelateerde gegevens werden onderzocht, evenals autonomie op het vlak van voedingsinname,
manier
waarop
de
patiënt
voedsel
consumeert
en
de
huidige
voedingstoestand. Deze data werden gebaseerd op literatuur (Heyneman, et al., 2006; Kondrup, et al., 2003). Volgende mogelijkse risicofactoren voor ondervoeding werden bevraagd: leeftijd, geslacht, opnamdeduur, afkomst van de patiënt, aanwezigheid van een pathologie, de mate van desoriëntatie, problemen met voedselinname (smaak-, vertering- en
18
slikproblemen, mondontstekingen, pijn en niet meer kunnen kauwen), hulp die de patiënt nodig heeft bij de maaltijd en hulp van familie bij de maaltijd. Elke patiënt opgenomen op een geriatrische afdeling werd gescreend aan de hand van de Mini Nutritional Assessment (Vellas, Guigoz, Garry, et al., 1999). Door het screenen van de patiënten met behulp van het gekozen screeningsinstrument (MNA) werden gegevens verkregen met betrekking tot het aantal ondervoede patiënten in de categorieën en in het aantal patiënten met verhoogd risico op ondervoeding. De vragenlijst is in verschillende talen beschikbaar (http://www.mna-elderly.com). 3.5.1.2 Afdelingskenmerken In deze vragenlijst (bijlage 2) werd er aandacht besteed aan de kenmerken die een invloed konden uitoefenen op de voedingstoestand van de geriatrische patiënt. De kenmerken hielden verband met de organisatie van de afdeling (het aantal bedden, samenstelling van het verzorgend team,…) en de kenmerken over de werking van het team en uitkomstkenmerken (gebruik van meetinstrumenten, noteringen van parameters in het verpleegdossier,…) (Heyneman, et al., 2006). 3.5.1.3 Ziekenhuiskenmerken Deze vragenlijst (bijlage 3) peilde naar de algemene omschrijvende kenmerken van de ziekenhuizen. De vragen die hierin voorkwamen waren gerelateerd aan het voedingsbeleid van het ziekenhuis in kwestie. 3.5.2
Validering van de vragenlijsten
De vragenlijsten, waaronder de vertaling van de oorspronkelijk Engelstalige MNA, werden gevalideerd door een panel van experts. Dit panel was samengesteld uit zowel Nederlandstalige als Franstalige deskundigen op het vlak van voedings- of ouderenzorg. De validering van de vragenlijsten gebeurde aan de hand van een dubbele Delphi-procedure. De Delphi-methode wordt door Polit en Hungler (1995, p. 640) omschreven als: “Een methode om oordelen te krijgen uit een panel van experts. Deze worden afzonderlijk 19
ondervraagd en een samenvatting van oordelen wordt verspreid over het gehele panel. De experts worden nogmaals ondervraagd met verdere toevoeging van herhalingen, tot er een vorm van consensus wordt bereikt”. Iedere Delphi-procedure heeft de volgende kenmerken (opgehaald op 15 maart 2009 van http://home.kabelfoon.nl/~anbzijd/hoofdstukken/Bijlagen/bijlage1.htm): 1. De experten uiten hun meningen en opvattingen over het probleem anoniem; 2. Een Delphi-discussie bestaat uit meerdere discussieronden; 3. De bijdrage van de experten wordt steeds samengevat en in een volgende ronde en anoniem teruggeven aan de hele groep; 4. De experten hebben de mogelijkheid om hun oorspronkelijke meningen en opvattingen te herzien in latere rondes. In de eerste Delphi-ronde werden de vragenlijsten elektronisch doorgestuurd naar de experts. Opmerkingen en aanbevelingen van de experts werden geïnventariseerd en geanonimiseerd in tabelvorm. In de tweede ronde werden deze geanonimiseerde opmerkingen samen met een aangepaste versie terugbezorgd aan de experts. Hierbij werd gevraagd of zij akkoord gingen met de nieuwe versie van de vragenlijsten. Na deze tweede ronde van het Delphi-onderzoek werd een consensus bereikt met betrekking tot de vragenlijsten gebruikt in de studie. 3.5.3
Procedure dataverzameling 3.5.3.1 Opleiding zorgverleners
Voor de start van het onderzoek werd aan de deelnemende afdelingen een opleiding over het onderzoek en het correct invullen van de MNA gegeven. Aan elke deelnemende geriatrische afdeling werd gevraagd om minstens één zorgverlener (verpleegkundige, diëtiste,...) naar één van deze opleidingssessies te sturen. Er werden, zowel in het Nederlands als in het Frans, tien opleidingssessies gehouden, voor totaal 270 hulpverleners. Om het probleem van ondervoeding goed te omkaderen, werd het doel van het onderzoek besproken. De klemtoon werd gelegd op het correct gebruik van het screeningsinstrument. In de oefensessies werd niet enkel de theorie uiteengezet, er was ook de mogelijkheid om het invullen van de MNA in te oefenen aan de hand van casussen. 20
Tabellen die de BMI helpen te berekenen werden toegelicht. Tevens werden de alternatieve metingen voor het bepalen van de lengte van de patiënt aan de hand van de kniehoogte uiteengezet (cfr. formule van Chumlea) (Chumlea, Roche, & Steinbaugh, 1985). Tot slot kreeg elke afdeling een meetlint en een informatiegids mee over het gebruik van de MNA. De zorgverlener die de opleiding volgde instrueerde zijn/haar collega’s in het hanteren van de MNA. 3.5.3.2 Organisatie van de dataverzameling Alle data werden op één dag verzameld. Om pragmatische redenen mochten de deelnemende geriatrische afdelingen die dag vrij bepalen tussen de periode van 16 mei 2007 en 15 juni 2007. De algemeen directeur of verpleegkundig directeur werd geacht om de vragenlijst over ziekenhuiskenmerken in te vullen. De vragenlijst met betrekking tot de afdelingskenmerken werd ingevuld door de hoofdverpleegkundige van deze afdeling. Bij elke patiënt die op dat moment was opgenomen op de dienst geriatrie werd een vragenlijst over patiëntenkenmerken afgenomen door een zorgverlener. Die zorgverlener kon zowel verpleegkundige, verzorgende, diëtiste, ergotherapeute als logistiek assistente zijn. De afsluitdag voor het verzamelen van de data was 31 juli 2007.
3.6 Ethisch comité De aanvraag ter goedkeuring van het onderzoek werd ingediend bij het Ethisch Comité van het Universitair Ziekenhuis Gent en bij het ethisch comité van elk deelnemend ziekenhuis. Deze aanvraag werd goedgekeurd (EC Projectnummer: B67020071952 ). Elke patiënt die deelnam aan het onderzoek werd vooraf mondeling ingelicht over het doel van het onderzoek. Nadien werd hun schriftelijke goedkeuring gevraagd. Bij wilsonbekwame patiënten, of diegenen met cognitieve beperkingen werd de schriftelijke toestemming gevraagd aan een vertegenwoordiger van de patiënt. Aangezien er in deze masterproef geen nieuwe gegevens werden verzameld en werd uitgegaan van een bestaande databank, was het niet noodzakelijk een hernieuwde aanvraag te bezorgen aan het ethisch comité.
21
3.7 Verwerking van de gegevens De statistische verwerking van de gegevens gebeurde met behulp van het statistisch pakket SPSS (15.0). Beschrijvende gegevens werden in percentages of aantallen en gemiddelde en standaarddeviatie weergegeven. Om na te gaan welke (risico)factoren onafhankelijk predictors waren voor ondervoeding bij geriatrische patiënten, werd een multivariate logistische regressie analyse uitgevoerd. Aangezien de afhankelijke variabele, de voedingstoestand, weergegeven werd aan de hand van een dichotome variabele, namelijk het hebben van ondervoeding versus het risico hebben op ondervoeding of niet ondervoed zijn, werd er gekozen voor een multivariate logistische regressie. Voorafgaand aan de multivariate logistische regressie analyse werd er een univariate logistische regressie analyse uitgevoerd. De variabelen die in de univariate analyse een p-waarde hadden van < 0,100, werden vervolgens in het multivariate logistische regressie model geïncludeerd.
22
Hoofdstuk 4: Resultaten In dit hoofdstuk worden eerst de beschrijvende gegevens met betrekking tot de patiëntenkenmerken, afdelingskenmerken en ziekenhuiskenmerken besproken. Vervolgens worden de resultaten van de univariate en multivariate logistische regressies analyses weergegeven om mogelijkse risicofactoren voor ondervoeding bij patiënten verblijvend op een geriatrische afdeling te identificeren. In totaal namen 85 ziekenhuizen deel aan dit onderzoek, dit is een response rate van 76,6 %. In totaal werden 36 afdelingen met 235 patiënten geexludeerd omdat minder dan 10 patiënten werden gescreend. Tabel 3 geeft de algemene kenmerken weer van de geïncludeerde en de geexcludeerde patiënten. Er was geen significant verschil tussen de twee groepen patiënten. Tabel 3: Geïncludeerde patiënten versus geexcludeerde patiënten Geïncludeerde patiënten (n= 2094)
Geexcludeerde patiënten (n= 235)
p
29,3 % (n= 601) 70,7 % (n= 1457) 83,8 (SD ± 5,2) 63,5 (SD ± 14,0) 160,3 (SD ± 9,0) 24,7 (SD ± 5,2)
27 % (n= 63) 73 % (n= 170) 83,7 (SD ± 5,0) 63,3 (SD ± 14,1) 161,4 (SD ± 8,6) 24,3 (SD ± 5,3)
0,490
Geslacht Man (%) Vrouw (%) Gemiddelde leeftijd Gemiddeld gewicht (kg) Gemiddelde lengte (cm) Gemiddelde BMI (kg/ m2)
0,800 0,797 0,090 0,303
4.1 Beschrijvende statistiek
Eerst
worden
de
patiëntenkenmerken
besproken,
daarna
de
ziekenhuis-
en
afdelingskenmerken.
4.1.1 Algemene kenmerken geriatrische patiënten In totaal voldeden 2094 patiënten aan de vooropgestelde inclusiecriteria. Tabel 4 geeft de algemene kenmerken van de geriatrische patiënten opgenomen in de databank weer. De steekproef bestond uit 2094 patiënten. Bijna 70% (n=1457) van de patiëntenpopulatie was vrouwelijk en 29,3% (n=601) was mannelijk. De gemiddelde leeftijd was 83,8 jaar (SD ± 5,2). De gemiddelde lengte van de patiënten was 160,3 cm (SD ± 8,9) en het gemiddeld
23
gewicht 63,5 kg (SD ± 14,1). De gemiddelde BMI bedroeg 24,7 kg/m2 (SD ± 5,2). Op het moment van de prevalentiemeting verbleven de patiënten gemiddeld 21,4 dagen op de afdeling. Tabel 4: Algemene kenmerken patiënten (n= 2094) Gemiddelde Variabele Leeftijd Lengte (cm) Gewicht (kg) BMI (kg/ m2) Opnameduur (dagen)
83,8 160,3 63,51 24,7 21,4
Standaarddeviatie (SD) 5,2 8,9 14,1 5,2 24,8
Mediaan
Min.
Max.
83 160 62 24,2 14
75 124 27 11,7 1
102 190 122 44,1 256
Van de geriatrische patiënten kwamen 61,7% vanuit de thuissituatie, 16,7% waren afkomstig uit een woon- en zorgcentrum, voor ze werden opgenomen op een geriatrische afdeling. 20,6 % van de geriatrische patiënten kwam van een andere afdeling binnen het ziekenhuis (10,6%) of van een ander ziekenhuis (10%). De drie meest frequente pathologiën waren diabetes (19,2%), hartdecompensatie (19%) en urineweginfecties (12,8%). Dementie was aanwezig bij 25,9% van de patiënten. Depressie was in 12,9% van de gevallen aanwezig en delier bij 10,6%. De mate waarop geriatrische patiënten gedesoriënteerd waren in de loop van de dag varieerde in sterke mate, slechts de helft (51,2%) van de geriatrische patiënten had nooit last van desoriëntatie. In tabel 5 wordt de frequentie van de pathologiën weergegeven van de geriatrische patiënten: Tabel 5: Frequent voorkomende pathologiën bij geriatrische patiënten (n=2094) Diabetes Hartdecompensatie Urineweginfectie Heupfractuur CVA* COPD** Ernstige pneumonie Oncologische problemen Majeure abdominale heelkunde Reumotoïde artritis Hematologische aandoening Schedeltrauma Levercirrose Chronische hemodialyse Beenmergtransplantatie
% 19,2 19 12,8 12,6 11,1 10,4 9,2 8,3 3,8 3,8 2,6 1 0,9 0,5 0
aantal 403 398 267 270 233 218 192 173 80 80 55 21 19 10 1
*CVA= cerebro vasculair accident, **COPD= Chronic obstructive pulmonary disease
24
De frequent voorkomende problemen in verband met de voedselinname waren smaak-, verterings- en slikproblemen, mondinfecties, pijn en niet meer kunnen kauwen (zie tabel 6). Bij de bevraagde geriatrische patiënten gaf 28% aan niet meer te kunnen kauwen en ongeveer één vijfde (22%) van de populatie had pijn bij het nuttigen van voedsel. Tabel 6: Frequent voorkomende problemen met voedselinname bij geriatrische patiënten Niet meer kunnen kauwen Pijn Verteringsproblemen Slikproblemen Smaakproblemen Mondinfecties
% 28 22 16,9 12 5,3 3
aantal 586 461 353 251 112 63
Éen kwart (25,5%) van de patiënten kreeg enterale voedingssupplementen. Hieronder werd verstaan, alle voedingsmiddelen die via de mond of maagdarmstelsel ter ondersteuning van de voedings, bovenop de normale voeding toegediend werden (vb. energie- of eiwit verrijkte drinkvoeding, lepelbare bijvoeding, …). Enterale voeding kan continue gebruikt worden bij maaltijden maar kan ook verdeeld worden tussen enkele maaltijden per dag door. Deze voedingssupplementen werden in 14,6% tijdens de maaltijd extra bijgegeven en in 13,7% tussen de maaltijden door. Slechts 10,8% van de geriatrische patiënten had volledige hulp nodig van derden om voedsel tot zich te nemen. Geriatrische patiënten opgenomen op een geriatrische afdeling kregen slechts in 10,2% van de gevallen regelmatig hulp van familie bij het eten. Bij drie kwart van de patiënten werd zelden (14,9%) of nooit (70,4%) de familie ingeschakeld. Prevalentie De prevalentie van ondervoeding van de patiënten die verbleven op een geriatrische afdeling bedroeg 32,8% (MNA score <17). De prevalentie van patiënten met een risico op ondervoeding bedroeg 43,3% (MNA score > 17 en < 24 punten) en 23,9% was niet ondervoed (MNA score > 24 punten).
25
4.1.2 Algemene kenmerken ziekenhuizen In totaal namen 85 ziekenhuizen deel waarvan vijf universitaire en 80 algemene, perifere ziekenhuizen. Tabel 7 geeft het aantal deelnemende ziekenhuizen verspreid in België volgens provincie weer. Het gemiddelde aantal bedden van de deelnemende ziekenenhuizen bedroeg 428 (SD ± 302,11). De ziekenhuizen telden minimaal 54 en maximaal 1820 bedden. Tabel 7: Deelnemende ziekenhuizen per provincie (n= 85) Provincie Vlaanderen Antwerpen Oost-Vlaanderen West-Vlaanderen Limburg Vlaams-Brabant Wallonië Henegouwen Luik Namen Luxemburg Waals-Brabant Brussels Hoofdstedelijk Gewest
Aantal deelnemende ziekenhuizen 47 12 12 12 7 4 27 12 7 4 2 2 11
In iets meer dan de helft van de ziekenhuizen (52,9 %) was er een voedingsteam aanwezig. Een voedingsteam is een multidisciplinair team dat zich bezighoudt met het optimaliseren van het voedingsbeleid van de patiënt. Een voedingsteam kan verschillende vormen hebben. Een beleidsmatig voedingsteam houdt zich bezig met het bepalen van het enteraal/parenteraal formularium, budgetbeheer, etc... . Het beleidsmatig voedingsteam komt meestal 3 tot 4 keer per jaar samen, 17,6 % van de ziekenhuizen had een beleidsmatig voedingsteam. In een klinisch voedingsteam wordt de nadruk gelegd op een multidisciplinaire aanpak van de individuele patiënt op gebied van voeding. Het klinisch voedingsteam houdt zich vooral bezig met het screenen op ondervoeding en het opvolgen van de voedingstoestand van de patiënt. Dit was het geval voor 15,3 % van de ziekenhuizen. Er kan tevens een combinatie zijn van zowel beleidsmatig als een klinisch voedingsteam. Dit was zo voor 20 % van de deelnemende ziekenhuizen. Tabel 8 geeft het aantal en type voedingsteam weer van de deelnemende ziekenhuizen. Procentueel waren er bijna evenveel beleidsmatige als klinische of gecombineerde voedingsteams aanwezig in de ziekenhuizen.
26
Tabel 8: Type voedingsteam aanwezig in ziekenhuizen (n=85) Voedingsteam Geen Beleidsmatig Klinisch Klinisch en Beleidsmatig Missings
Percentage 45,9 % 17,6 % 15,3 % 20,0 %
Aantal 39 15 13 17
0,2 %
1
4.1.3 Algemene kenmerken geriatrische afdelingen Het aantal bedden op de 140 geriatrische afdelingen varieerde tussen 20 en 55 bedden, met een gemiddelde van 28,1 (SD ± 4,8) bedden. De personeelsbezetting op de geriatrische afdelingen wordt weergegeven aan de hand van Full Time Equivalenten (FTE) hulpverleners. Tabel 9 geeft de bezetting weer in FTE hulpverleners van zowel A1, A2, verzorgenden (VZ) en verpleegassistenten (VAS), evenals de verhouding ten opzichte van de verschillende hulpverleners. Per geriatrisch bed was er gemiddeld een personeelsbezetting van 0,56 FTE hulpverleners en minimaal 0,38 FTE tot maximaal 0,84 FTE hulpverleners. Tabel 9: Personeelsbezetting op een geriatrische afdeling Variabele Min Max Gemiddelde Mediaan Totaal aantal FTE hulpverleners 9 28,78 15,96 14,97 Aantal FTE/bed 0,38 0,84 0,56 0,56 Aantal FTE A1/bed 0,03 0,61 0,20 0,18 Aantal FTE A2, VZ, VAS/bed 0,00 0,48 0,24 0,23 Aantal FTE A1/ aantal FTE A2, VZ, 0,07 5,13 0,64 0,46 VAS FTE= Full Time Equivalenten, VZ= verzorgenden, VAS= verpleegassistenten, A1= gegradueerde verpleegkundigen, A2= gediplomeerde verpleegkundigen
-
SD 2,95 0,07 0,10 0,10 0,61
Wegen en BMI
In bijna de helft (46,4%, n=65) van de geriatische afdelingen werd de patiënt in de grote meerderheid (>75%) routinematig gewogen bij opname op de afdeling. Op bijna 30% (n=41) van de afdelingen werden patiënten niet routinematig gewogen bij opname. Indien men het gewicht registreerde bij opname, werd het op 105 afdelingen (75%) genoteerd in het verpleegdossier bij de grote meerderheid van de patiënten (>75%). Het wegen van de patiënt bij opname gebeurde in 45% op vraag van de arts (n= 63) en op 68 afdelingen gebeurde dit 1 keer per week (48,6%).
27
Het routinematig berekenen van de BMI vond plaats op 23 afdelingen (16,3%) bij de grote meerderheid van de patiënten (>75%). Op 98 afdelingen gebeurde de berekening van de BMI niet systematisch (70%). -
Screeningsinstrumenten
Afdelingen konden naast het opvolgen van het gewicht en/of het berekenen van de BMI ondervoeding opsporen aan de hand van screeningsinstrumenten. Iets minder dan de helft 49,6% (n= 68) van de geriatrische afdelingen maakte gebruik van een screeningsinstrument om ondervoeding op te sporen. Tabel 10 geeft een overzicht van de gebruikte screeningsinstrumenten voor ondervoeding. De meest gebruikte instrumenten waren de MNA (14,3%) , een zelfontwikkeld screeningsinstrument (12,1%) en de MUST (5,7%). Tabel 10: Frequentie gebruik screeningsinstrumenten ondervoeding Screeningsintrument Geen Mini-Nutritional assessment (MNA) Zelf ontwikkeld meetinstrument Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002) Andere Mini Nutritional Assessment Short Form (MNA-SF) Short nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ)
-
Percentage 51,4 % 14,3 % 12,1 % 5,7 % 5,0 % 5,0 % 3,6 % 2,9 %
Voedingsanamnese
Het uitvoeren van een voedingsanamnese gebeurde in iets meer dan de helft (55,7%) van de gevallen niet bij opname van de patiënt. In 65,7% werd er geen anamnese bij opname of tijdens het verblijf opgemaakt. Tabel 11 geeft de frequentie van het uitvoeren van een voedingsanamnese weer evenals het aantal afdelingen. Tabel 11: Frequentie uitvoeren van voedingsanamnese Voedingsanamnese Niet Bij < 25 % van de patiënten Bij > 25 –< 50 % van de patiënten Bij > 50 –< 75 % van de patiënten > 75 % van de patiënten
Bij opname Percentage (n) 55,7 % (n= 78) 5,0 % (n= 7) 2,9 % (n= 4) 8,6 % (n= 12) 27,9 % (n= 39)
Ander moment of bij opname Percentage (n) 65,7 % (n= 92) 15,0 % (n= 21) 5,7 % (n= 8) 2,1 % (n= 3) 11,4 % (n= 16)
28
-
Protocol
In 86,4% van de afdelingen (n= 121), was er geen protocol voor ondervoeding. Wanneer er toch een protocol was, dan was het in 6,4% aanwezig op afdelingsniveau. -
Voedingsteam
Bijna de helft (48,6%) van de deelnemende geriatrische afdelingen gaf aan zich te kunnen beroepen op een voedingsteam. -
Inschakelen diëtiste
Éen derde (32,1%) van de geriatrische afdelingen schakelde niet systematisch een diëtiste (of voedingsteam) in bij opname van de patiënt. Indien die wel werd ingeschakeld was dat in 33,6% voor alle opgenomen patiënten, 29,3% op vraag van de zorgverlener en slechts op 2,9% op vraag van de patiënt zelf. De diëtiste kwam wekelijks langs op 57 afdelingen (40,7%) voor alle opgenomen geriatrische patiënten. -
Registratie voedselinname
Van de deelnemende geriatrische afdelingen hadden 114 afdelingen (81,4%) een formulier voor het registreren van de voedselinname van de individuele patiënt. Het systematisch bespreken van de voedselinname van de geriatrische patiënt, vond plaats in 26 afdelingen voor alle patiënten die op dat moment opgenomen waren. Meestal werd de voedselinname enkel besproken bij patiënten die problemen hadden met voeding (68,6%) (zie tabel 12). Tabel 12: Frequentie bespreken voedselinname patiënt Bespreken voedselinname Patiënten met voedingsproblemen Voor alle patiënten Niet Op verzoek van arts Op verzoek van zorgverlener Missings
-
Percentage 68,6 % 18,6 % 5% 2,1 % 1,4 % 4,3 %
Aantal afdelingen 96 26 7 3 2 6
Menukeuze
In 48,6 % van de afdelingen had de geriatrische patiënt de mogelijkheid om te kiezen tussen meerdere menu’s en in 24,3 % van de afdelingen kon de patiënt beperkte wijzigingen doorgeven in de menukeuze.
29
-
Eetzaal
Er was een gemeenschappelijke eetzaal aanwezig op 71,4% deelnemende afdelingen (n= 100). -
Aanpak slikproblemen
In 61,7 % van de afdelingen (n= 30) werden slikproblemen bevraagd. Dit gebeurde in de meeste gevallen (35%) op vraag van de directe zorgverlener, bij 13,6% op vraag van de arts (13,6%) en bij 3,6% op vraag van de logopedist(e). Wanneer de zorgverlener problemen tijdens het consumeren van de maaltijd opmerkte werd een test op slikproblemen in 63,6% van de afdelingen uitgevoerd. In 12,6% van de afdelingen (n= 18) werd er helemaal geen test op slikstoornissen uitgevoerd en in 2,1% van de afdelingen (n= 3) bij elke opgenomen patiënt. -
Hulp bij maaltijden
Het gemiddelde aantal zorgverleners die ingeschakeld werden tijdens de maaltijden bedroeg in de week 3,68 (SD ± 1,45) en in het weekend 2,84 (SD ± 1,17).
30
4.2 Multivariate analyse 4.2.1 Inleiding Om na te gaan welke (risico)factoren onafhankelijke predictors waren voor ondervoeding bij geriatrische patiënten, werd een multivariate logistische regressie-analyse uitgevoerd. Vóór de multivariate analyse werd via een correlatie-analyse de multicollineariteit tussen de verschillende onafhankelijke risicofactoren nagegaan. Hieruit bleek dat voor alle onafhankelijke variabelen de waarde van Spearmans’rho kleiner was dan 0,80. Er was dus geen multicollineariteit tussen de mogelijk verklarende risicofactoren. 4.2.2 Voorbereidende univariate regressieanalyses Per variabele werd het verband nagegaan tussen de verschillende onafhankelijke variabelen en de voedingstoestand van de patiënt, voor de verschillende patiënten-, ziekenhuis- als afdelingskenmerken. De univariate regressieanalyse geeft de Odds Ratio’s (O.R.) weer. Een Odds ratio van > 1 geeft weer dat een patiënt meer kans had op het hebben van ondervoeding, een Odds Ratio van < 1 geeft weer dat een patiënt minder kans had op ondervoeding. In bijlage 4 zijn de univariate analyses aan de hand van de Chikwadraat analyses toegevoegd. In tabel 13, worden de verschillende variabelen van de geriatrische patiënten weergegeven die een mogelijkse invloed hadden op de voedingstoestand (ondervoed versus risico op ondervoeding en niet ondervoed) van de patiënt.
31
Tabel 13: Univariate logistische regressie analyse voor patiëntenkarakteristieken met voedingstoestand als afhankelijke variabele en risicofactoren als onafhankelijke variabelen (n= 2094) Risicofactoren patiënten Leeftijd Geslacht Mannelijk Vrouwelijk* Opnameduur Afkomst Serviceflat Woon- en zorgcentrum Ziekenhuis Thuis* Pathologiëna COPD Levercirrose Chronische hemodialyse Diabetes Oncologische problemen Majeure abdominale heelkunde CVA Ernstige pneumonie Hematologische maligniteit Schedeltrauma Urineweginfectie Hartdecompensatie Delier Dementie Reumatoïde artritis Depressie Heupfractuur Mate van desoriëntatie Niet* Zelden Nu en dan Bijna gans de dag Volledige dag Problemen voedselinnameb Smaakproblemen Mondontstekingen Verteringsproblemen Pijn Slikproblemen Niet kunnen kauwen Hulp nodig bij maaltijd Geen hulp* Voorbereidende hulp Gedeeltelijke hulp Volledige hulp
B (S.E.) 0.046 (0.009)
Wald x2 25.97
O.R. 1.05
95% BI 1.03-1.07
p ≤ 0,001
0.097 (0.103
0.90
0.005 (0.002)
7.76 121.22 0.52 114.33 0.00
1.10 1 1.01
0.90-1.35 1.00-1.01
1.31 4.05 1.00 1
0.63-2.73 3.14-5.24 0.79-1.28 -
0.344 0,005 ≤ 0,001 0,471 ≤ 0,001 0,993 -
1.06 1.50 2.06 0.95 1.73 1.46 1.28 2.33 1.18 1.27 1.44 1.35 2.14 2.04 0.68 1.77 0.97
1.21-2.14 0.60-3.74 0.59-7.14 0.75-1.19 1.26-2.37 0.93-2.31 0.97-1.70 1.73-3.14 0.68-2.06 0.52-3.07 1.11-1.88 1.07-1.69 1.62-2.84 1.66-2.49 0.40-1.13 1.36-2.29 0.74-1.28
0.270 (0.374) 1.400 (0.131) - 0.001 (0.124) 0.476 (0.146) 0.404 (0.467) 0.723 (0.634) - 0.056 (0.119) 0.547 (0.161) 0.381 (0.232) 0.248 (0.144) 0.846 (0.153) 0.164 (0.284) 0.236 (0.452) 0.366 (0.135) 0.296 (0.116) 0.761 (0.144) 0.710 (0.103) -0.394 (0.263) 0.568 (0.132) -0.028 (0.139)
10.68 0.75 1.30 0.23 11.59 2.69 2.97 30.70 0.33 0.27 7.38 6.55 28.13 47.51 2.25 18.42 0.04 232.80
0.916 (0.131) 0.946 (0.146) 1.625 (0.162) 2.499 (0.195)
47.99 24.10 100.88 164.70
1 2.50 2.58 5.08 12.17
1.93-3.24 1.94-3.43 3.70-6.97 8.31-17.82
0,001 0,386 0.254 0.635 0,001 0.101 0.085 ≤ 0,001 0,564 0.601 0.007 0.010 ≤ 0,001 ≤ 0,001 0.134 ≤ 0,001 0.840 ≤ 0,001 ≤ 0,001 ≤ 0,001 ≤ 0,001 ≤ 0,001
1.109 (0.198) 0.974 (0.258) 0.974 (0.119) 0.271 (0.110) 1.836 (0.148) 1.441 (0.103)
31.53 14.27 61.50 6.08 154.01 195.19
3.03 2.65 2.54 1.31 6.30 4.22
2.06-4.46 1.60-4.39 2.01-3.21 1.06-1.63 4.69-8.38 3.45-5.17
≤ 0,001 ≤ 0,001 ≤ 0,001 0,014 ≤ 0,001 ≤ 0,001
1 2.80 9.07 39.82
2.18-3.60 6.31-13.03 25.85-61.35
≤ 0,001 ≤ 0,001 ≤ 0,001 ≤ 0,001
340.31 1.030 (0.128) 2.205 (0.185) 3.684 (0.221)
64.79 142.17 279.14
Hulp van familie bij maaltijd 120.05 ≤ 0,001 Geen hulp* 1 Zelden 0.861 (0.128) 44.98 2.37 1.84-3.04 ≤ 0,001 Regelmatig 1.290 (0.150) 73.66 3.63 2.71-4.88 ≤ 0,001 Systematisch 1.473 (0.264) 31.04 4.36 2.60-7.32 ≤ 0,001 O.R.= Odds ratio, BI= Betrouwbaarheidsinterval, COPD= Chronic obstructive pulmonary disease, CVA= Cerebro vasculair accident, *= referentiecategorie, areferentiecategorie= geen pathologie, breferentiecategorie= geen probleem met voedselinname
32
De univariate regressieanalyse toonde aan dat de variabelen: leeftijd, opnamdeduur, afkomst van de patiënt, aanwezigheid van een pathologie (COPD, oncologische problemen, ernstige pneumonie, urineweginfectie, hartdecompensatie, delier, dementie en depressie), de mate van desoriëntatie, problemen met voedselinname (smaak-, vertering- en slikproblemen, mondontstekingen, pijn en niet meer kunnen kauwen), hulp die de patiënt nodig heeft bij de maaltijd en hulp van familie bij de maaltijd, een significante invloed hadden op het al dan niet ontwikkelen van ondervoeding. Tabel 14 geeft het verband tussen de verschillende ziekenhuisvariabelen en de voedingstoestand (ondervoed versus risico op ondervoeding en niet ondervoed) van de geriatrische patiënt weer. Uit deze tabel blijkt dat geen enkele van de variabelen een significante invloed had op de voedingstoestand van de patiënt. Tabel 14: Univariate logistische regressie analyse voor ziekenhuiskenmerken met voedingstoestand als afhankelijke variabele en risicofactoren als onafhankelijke variabelen (n= 85) O.R. 95% BI p B (S.E.) Wald x2 Risicofactoren ziekenhuizen Soort ziekenhuis Universitair -1.225 (1.119) 1.20 0.29 0.03-2.63 0.274 Algemeen, perifeer* 1 Taalgebied 6.92 0.031 Vlaanderen* 1 Wallonië 1.336 (0.510) 6.87 3.80 1.40-10.33 0.109 Brussels Hoofdstedelijk Gewest 0.402 (0.707) 0.32 1.50 0.37-5.97 0.570 Aantal bedden/ ziekenhuis 0.000 (0.001) 0.06 1 1.00-1.00 0.810 Aanwezigheid voedingsteam
3.59 Geen* Beleidsmatig 0.827 (0.619) 1.78 Klinisch 0.847 (0.652) 1.69 Klinisch en beleidsmatig -0.182 (0.631) 0.08 O.R.= Odds ratio, BI= Betrouwbaarheidsinterval, *= referentiecategorie
1 2.29 2.33 0.83
0.68-7.69 0.65-8.37 0.24-2.87
0.310 0.182 0.194 0.773
Tabel 15 geeft het verband weer tussen de verschillende afdelingskenmerken en de voedingstoestand van de geriatrische patiënt. De univariate regressieanalyses voor ziekenhuisen afdelingskenmerken toonde aan dat het aantal verpleegassisstenten werkende op een afdeling en het uitvoeren van een voedingsanamnese bij opname op een afdeling, een significante invloed hadden op het al dan niet ontwikkelen van ondervoeding.
33
Tabel 15: Univariate logistische regressie analyse voor afdelingskenmerken met voedingstoestand als afhankelijke variabele en risicofactoren als onafhankelijke variabelen (n= 140) B (S.E.) Wald x2 O.R. 95% BI p Risicofactoren afdelingen Aantal bedden / afdeling -0.006 (0.36) 0.03 0.99 0.93-1.07 0.871 Aantal A1 verpleegkundigen -0.015 (0.066) 0.05 0.99 0.87-1.12 0.821 Aantal A2 verpleegkundigen -0.031 (0.060) 0.27 0.10 0.86-1.09 0.604 Aantal verzorgenden
-0.180 (0.098)
3.33
0.84
0.69-1.01
0.068
Aantal verpleegassistenten
0.263 (0.129)
4.14
1.30
1.01-1.68
0.042
Totaal aantal FTE
-0.058 (0.061)
0.89
0.94
0.84-1.06
0.347
Aantal FTE A1/ FTE hulpverleners
-2.722 (2.433) 0.557 (1.163)
1.25 0.23
0.07 1.75
0.00-7.74 0.18-17.04
0.263 0.632
Beroep voedingsteama
0.252 (0.348)
0.53
1.29
0.65-2.54
0.468
0.766 (0.360)
4.53
2.15
1.06-4.36
0.033
0.285 (0.408)
0.49
1.33
0.60-2.96
0.485
0.736 (0.408) 0.245 (0.454)
3.26 0.29
2.01 1.28
0.94-4.64 0.53-3.11
0.071 0.589
1 1.05 1.26 1.04
0.28-3.92 0.32-4.93 0.53-2.04
0.945 0.943 0.740 0.920
1 1.82 1.60 0.72
0.83-4.00 0.60-4.26 0.34-1.51
0.308 0.137 0.343 0.382
1 0.73 1.73
0.32-1.67 0.68-4.40
0.139 0.461 0.254
Aantal FTE hulpverleners /bedden
Voedingsanamnese bij opnameb Bij de meerderheid (> 50%) Gewicht in verpleegdossierb Bij de meerderheid (> 50 %) Systematische berekening BMI b Bij de meerderheid (> 50 %) Formulier voedselinnamec Aanwezigheid protocol Geen* Ziekenhuisniveau Afdelingsniveau Gebruik screeningsinstrumentd
0.11 0.048 (0.672) 0.231 (0.696) 0.034 (0.346)
Bevraging op slikproblemen Niet* Op vraag zorgverlener Op vraag arts/logopediste Aanwezigheid van eetzaale
2.36 0.598 (0.403) 0.472 (0.498) -0.332 (0.379)
Menukeuze Geen* Keuze uit meerdere menu’s Beperkte aanpassingen
0.01 0.11 0.01
2.21 0.90 0.76 3.95
-0.310 (0.421) 0.545 (0.478)
0.54 1.30
O.R.= Odds ratio, BI= Betrouwbaarheidsinterval, FTE= Fulltime equivalenten, BMI= Body Mass Index, a referentiecategorie= geen beroep op voedingsteam, breferentiecategorie= bij de minderheid (< 50%), c referentiecategorie= geen formulier voedselinname, dreferentiecategorie= geen gebruik van screeningsinstrument, ereferentiecategorie= geen eetzaal aanwezig
34
4.3.3 Resultaten multivariate analyse Om de variabelen weer te geven die een onafhankelijke invloed hadden op de voedingstoestand van de patiënt, werd een multivariate logistische regressieanalyse uitgevoerd. Volgende mogelijks verklarende variabelen werden opgenomen in de multivariate analyse: leeftijd, opnameduur, afkomst van de patiënt, mate van desoriëntatie, hulp nodig bij maaltijd, hulp van familie bij maaltijd, problemen met voedselinname, aanwezigheid van significante pathologiën, aantal verzorgenden en verpleegassistenten op de afdeling, uitvoeren van voedingsanamnese bij opname en het systematisch berekenen van de BMI. Het model had een predictieve waarde van 66,6 %. Het model voorspelde op die manier voor 66,6 % welke kenmerken risicofactoren waren voor ondervoeding (zie tabel 16). Tabel 16: Multivariate logistische regressie analyse met voedingstoestand als afhankelijke variabele en risicofactoren als onafhankelijke variabelen (n=2094) Risicofactoren Leeftijd Opnameduur Afkomsta Serviceflat Bejaardenzorg Ziekenhuis Mate van desoriëntatieb Zelden Nu en dan Bijna gans de dag Volledige dag Hulp nodig bij maaltijdc Voorbereidende hulp Gedeeltelijke hulp Volledige hulp Hulp van familie bij maaltijdd Zelden Regelmatig Systematisch Problemen voedselinnamee Smaakproblemen Mondontstekingen Verteringsproblemen Pijn Slikproblemen Niet kunnen kauwen Pathologiënf COPD Oncologische problemen CVA Ernstige pneumonie Urineweginfectie
B (S.E.)
Wald x2
O.R.
95% BI
p
0,032 (0,012) 0,004 (0,002)
1,03 1,00 1 1,07 2,68 0,94 1 1,58 1,92 2,57 4,39 1 2,07 4,55 14,12 1 1,27 1,34 1,38
1,01-1,06 1,08-1,01
0,237 (0,165) 0,292 (0,198) 0,325 (0,359)
7,55 2,77 36,07 0,02 33,71 0,15 28,96 7,08 10,63 14,80 24,51 89,43 23,72 41,59 81,14 3,77 2,05 2,18 0,82
0,92-1,75 0,90-1,96 0,69-2,80
0,006 0,096 ≤ 0,001 0,878 ≤ 0,001 0,695 ≤ 0,001 0,008 0,001 ≤ 0,001 ≤ 0,001 ≤ 0,001 ≤ 0,001 ≤ 0,001 ≤ 0,001 0,288 0,152 0,140 0,365
1,169 (0,226) 0,377 (0,375) 0,738 (0,154) 0,166 (0,147) 0,415 (0,207) 0,528 (0,142)
19,35 1,01 22,91 1,28 4,01 13,88
3,22 1,46 2,09 1,18 1,51 1,70
1,91-5,42 0,70-3,04 1,55-2,83 0,89-1,57 1,01-2,27 1,28-2,24
≤ 0,001 0,314 ≤ 0,001 0,259 0,045 ≤ 0,001
0,532 (0,186) 0,600 (0,208) -0,721 (0,209) 0,364 (0,202) -0,016 (0,179)
8,19 8,33 11,90 3,24 0,01
1,70 1,82 0,49 1,44 0,99
1,10-2,45 1,21-2,74 0,32-0,73 0,97-2,14 0,69-1,40
0,004 0,004 0,001 0,072 0,931
0,067 (0,437) 0,986 (0,170) -0,064 (0,164) 0,457 (0,172) 0,657 (0,201) 0,943 (0,245) 1,478 (0,299) 0,726 (0,149) 1,516 (0,235) 2,647 (0,294)
0,45-2,52 1,94-3,74 0,68-1,29 1,13-2,21 1,30-2,86 1,59-4,15 2,44-7,87 1,54-2,77 2,87-7,22 7,94-25,11
35
Hartdecompensatie Delier Dementie Depressie Aantal VZ /afdeling
-0,113 (0,153) 0,365 (0,197) -0,556 (0,177) 0,767 (0,170) -0,001 (0,032)
0,55 3,43 9,81 20,35 0,00
0,89 1,44 0,57 2,15 1,00
0,66-1,21 0,98-2,12 0,41-0,81 1,54-3,00 0,94-1,06
0,459 0,064 0,002 ≤ 0,001 0,968
Aantal VAS /afdeling
-0,001 (0,047)
0,00
1,00
0,91-1,10
0,988
-0,072 (0,131)
0,30
0,93
0,72-1,20
0,583
-0,099 (0,149) -5,353 (0,990)
0,44 27,20
0,91 0,01
0,68-1,21
0,506 ≤ 0,001
Voedingsanamnese bij opnameg Bij de meerderheid (> 50%) Systematische berekening BMI g Bij de meerderheid (> 50 %) Constant
O.R. = Oddsratio, BI = Betrouwbaarheidsinterval, VZ = verzorgenden, VAS = verpleegassistenten, COPD= Chronic obstructive pulmonary disease, CVA= Cerebro vasculair accident, BMI= Body Mass Index, a referentiecategorie = thuis, breferentiecategorie = niet gedesoriënteerd, creferentiecategorie= geen hulp nodig bij maaltijd, dreferentiecategorie = geen hulp van familie bij maaltijd, ereferentiecategorie = geen problemen met voedselinname, freferentiecategorie = geen pathologie, greferentiecategorie = bij de minderheid (< 50%).
Uit bovenstaande multivariate regressie analyse bleek dat naar mate de leeftijd van de patiënt stijgt, de kans op ondervoeding toeneemt. Geriatrische patiënten die afkomstig waren uit een woon- en zorgcentrum (RVT of rusthuis), hadden ongeveer drie keer meer kans om ondervoed te zijn in vergelijking met mensen die van thuis kwamen. Patiënten die een volledige dag gedesoriënteerd waren, hadden ongeveer vier keer meer kans op ondervoeding dan patiënten die nooit gedesoriënteerd waren. Patiënten met slikproblemen, hadden ongeveer 1,5 keer meer kans op het ontwikkelen van ondervoeding dan degene zonder slikproblemen. Geriatrische patiënten die volledige hulp nodig hadden bij de maaltijd, hadden ongeveer een veertien maal grotere kans op het ontwikkelen van ondervoeding dan patiënten die geen hulp nodig hadden bij het eten. Ten slotte bleek uit de regressie analyse dat vooral patiënten met een depressie een ongeveer twee maal zo grotere kans hadden op het ontwikkelen van ondervoeding, dan patiënten zonder depressie.
36
Hoofdstuk 5: Besluit en Discussie 5.1 Prevalentie Dit was de eerste prevalentiemeting voor ondervoeding op geriatrische afdelingen op nationaal niveau in België. Deze studie toonde aan dat 32,8 % van de geriatrische patiënten effectief ondervoed waren en 43,3 % een risico hadden op ondervoeding. De grootte van deze groep heeft het vermoeden van een probleem in voedingstoestand van deze doelgroep bevestigd. Resultaten van recente prevalentieonderzoeken naar ondervoeding uit andere landen geven gelijkaardige cijfers voor ondervoeding, variërend van 20 tot 45 % (Meijers, Halfens, van Bokhorst-de van der Schueren, Dassen, & Schols, 2009; Pirlich, et al., 2006; Suominen, et al., 2005). In nationaal uitgevoerde studies rond ondervoeding in ziekenhuizen van Meijers et al. en Pirlich et al., werden de hoogste prevalentiewaarden (32% en 43%) weergevonden op geriatrische afdelingen. De variatie in de prevalentiecijfers kan gedeeltelijk verklaard worden door de verschillende onderzoeksmethoden, plaats van setting, gebruik van meetinstrument en operationele indicatoren om ondervoeding te definiëren (Chen, et al., 2001).
5.2 Risicofactoren Uit de multivariate regressie-analyse bleek dat een aantal patiëntenkarakteristieken onafhankelijk een invloed hadden op de voedingstoestand van de geriatrische patiënt: leeftijd, mate van desoriëntatie, bepaalde pathologiën, afkomst van de patiënt, hulp nodig bij de maaltijd en problemen met voedselinname. De kennis van die risicofactoren kan bijdragen om risicopatiënten voor ondervoeding sneller te identificeren. Bij die patiënten kan vroegtijdig een behandeling worden gestart, dit om complicaties van ondervoeding tegen te gaan en de voedingstoestand te optimaliseren. Uit de studie bleek dat naar mate de leeftijd van de patiënt steeg de kans op ondervoeding toenam. Patiënten die gedesoriënteerd waren, hadden naar gelang de mate van desoriëntatie toenam, een grotere kans op ondervoeding. Verschillende problemen met de voedselinname zoals niet meer kunnen kauwen, smaak-, verterings-, en slikproblemen, kunnen de
37
voedingstoestand van de patiënt in negatieve zin beïnvloeden. Problemen bij het slikken bleek ook een risicofactor in de studie van Suominen et al. (2005). Patiënten afkomstig uit een woon- en zorgcentrum hadden meer kans om ondervoed te zijn in vergelijking met patiënten die van thuis kwamen. Of hierbij de oorzaak ligt bij de karakteristieken van geriatrische patiënten die uit deze sector komen of bij de karakteristieken van een woon- en zorgcentrum, is uit deze studie niet af te leiden. Verschillende pathologiën (COPD, CVA, oncologische problemen, dementie en depressie) waren geassocieerd met ondervoeding. Uit de studie van Souminen et al., komt eveneens naar voor dat dementie en verminderde functionering geassocieerd zijn met ondervoeding (Souminen, et al., 2005). Het is evenwel niet mogelijk om te bepalen of de slechte voedingstoestand van de patiënt de oorzaak of het gevolg is van die pathologiën. Desalniettemin dienen patiënten die lijden aan één van die voornoemde pathologiën extra aandacht te krijgen van de zorgverlener op het gebied van voedingszorg. Geriatrische patiënten die hulp nodig hebben bij de maaltijd, hadden een grotere kans op ondervoeding. Het zich niet meer zelfstandig kunnen voeden en bijgevolg het hebben van een grotere mate van afhankelijkheid van derden, heeft tot gevolg dat patiënten meer ondervoed waren. Het is niet mogelijk om aan de hand van deze studie een uitspraak te doen of de slechte voedingstoestand bij deze hulpbehoevende groep voortkomt uit de te hoge werkdruk, verminderde aandacht of te weinig begeleidende hulp van de zorgverlener. Ook al werd er geen significante invloed aangetoond tussen afdelingskarakteristieken en de voedingstoestand van de patiënt, is het nuttig stil te staan bij het gehanteerde voedingsbeleid van de afdelingen. Er kan gesteld worden dat evidence based voedingszorg nog te weinig ingebed zit in de cultuur van geriatrische afdelingen in België. Slechts in de helft van de ziekenhuizen was er een voedingsteam aanwezig en konden afdelingen daar een beroep op doen. Het routinematig wegen en berekenen van de BMI, zijn nog geen frequente handelingen op geriatrische afdelingen. Iets minder dan de helft van de afdelingen maakte gebruik van een screeningsinstrument om ondervoeding op te sporen. Dat komt overeen met cijfers uit de studie van Meijers et al., waar ook slechts de helft van de afdelingen gebruik maakte van een gevalideerd screeningsinstument naar ondervoeding (Meijers, et al., 2009).
38
Het belang van screening is niet te onderschatten in deze kwetsbare doelgroep. Zonder systematische screening is het onmogelijk een duidelijk beeld te krijgen van de voedingstoestand van de individuele geriatrische patiënt en een adequaat voedingsbeleid te starten. Uit de literatuur blijkt niet alleen dat literatuur ervoor zorgt dat ondervoeding sneller herkend wordt en het aantal ondervoede patiënten afneemt (Kruizenga, et al., 2005; O’Flynn, et al., 2005). Screenen naar ondervoeding blijkt tevens kosteneffectief te zijn (Kruizenga, et al., 2005; Stratton, 2005).
5.3 Beperkingen Aangezien het in deze studie gaat om een prevalentiemeting, een momentopname, uitgevoerd op één dag, zijn er enkele opmerkingen die moeten in acht worden genomen bij de interpretatie van voorgaande resultaten. Deze studie geeft enkel de situatie weer op één dag, onafhankelijk van de maatregelen die misschien al genomen werden om de voedingstoestand van de patiënt te verbeteren. Bijgevolg kunnen er geen oorzakelijke verbanden aangetoond worden. Het is mogelijk dat geriatrische patiënten al van bij opname een risico liepen op ondervoeding, of al ondervoed waren. Ondervoeding kan eveneens een oorzaak zijn van opname op een geriatrische afdeling. Het is niet mogelijk om in deze studie het effect van eventueel verhoogde aandacht voor ondervoeding of mogelijks gestarte interventies weer te geven. Hiervoor dient ander onderzoek te worden aangeraden. De voedingstoestand werd gescreend aan de hand van het gebruik van een gevalideerd screeningsinstrument, de MNA. Niettegenstaande de MNA frequent wordt aanbevolen als screeningsinstrument bij geriatrische patiënten, kunnen er zich enkele problemen voordoen bij het gebruik van de MNA (Guigoz, 2006; Guigoz, et al., 2002). Lengte en gewicht van bedlegerige patiënten konden niet altijd gemeten worden. Er werden alternatieve metingen voor het bepalen van de lengte van de patiënt aan de hand van de kniehoogte voorgesteld (cfr. formule van Chumlea) (Chumlea, Roche, & Steinbaugh, 1985). Dit was niet mogelijk bij patiënten die niet konden gewogen worden, bijgevolg was een schatting van het gewicht nodig. Dit heeft tot gevolg dat er bij de gegevens verkregen met deze parameters lichte variaties kunnen voorkomen. De MNA werd ingevuld door verschillende zorgverleners om praktische redenen. Om de correctheid en de uniformiteit van het invullen van de MNA te verhogen kregen zorgverleners
39
voor de start van de prevalentiemeting een opleiding over het gebruik van de MNA. Dat verhoogde de mate waarin de MNA correct werd ingevuld. Het kon echter niet garanderen dat elke zorgverlener dit ook daadwerkelijk op dezelfde uniforme wijze interpreteerde en invulde. Voorts was de medewerking van de geriatrische patiënt nodig bij een aantal vragen van de MNA. Sommige patiënten waren niet in staat om die vragen zelfstandig te beantwoorden. In dat geval moest er een beroep worden gedaan op een familielid of een verantwoordelijke hulpverlener. Dit kan mogelijks een invloed hebben op de resultaten.
5.4 Aanbevelingen 5.4.1 Implicaties voor de praktijk en management Het inzicht in de omvang van het probleem inzake de voedingstoestand kan ziekenhuizen en beleidsmakers helpen om maatregelen te nemen en het probleem van ondervoeding op zowel patiënt-, afdelings-, als ziekenhuisniveau aan te pakken. Deze studie toont aan dat er meer aandacht moet worden besteed aan de implementatie van evidence based voedingsrichtlijnen (registratie van voedselinname, weegbeleid van de individuele patiënt en screeningsbeleid op afdelingen). Dat kan van bij de start en gedurende de hele opname op een geriatrische afdeling. Hierbij kan een multidisciplinair klinisch voedingsteam zijn meerwaarde aantonen. Gekwalificeerde zorgverleners met de nodige deskundige kennis kunnen op afdelingen ingeschakeld worden voor advies in specifieke situaties. Ook kan een voedingsteam het voedingsbeleid extra onder de aandacht brengen van de zorgverleners en afdelingenshoofden. Het is wenselijk dat er in de toekomst een structureel en uniform beleid over de preventie, screening en behandeling van ondervoeding komt. Op federaal niveau is een project gestart waar
ziekenhuizen
verplicht
worden
om
een
voedingsverantwoordelijke
en
een
voedingscomité aan te stellen (Nationaal Voedings- en Gezondheidsplan België, 2005-2010). Ziekenhuizen kunnen zelfstandig op instellingsniveau gegevens verzamelen en verwerken om kennis te hebben van de eigen huidige situatie rond voedingszorg. Via benchmarking is het mogelijk om eigen processen en prestaties te vergelijken met die van andere ziekenhuizen. De ziekenhuizen moeten zich wel bewust zijn van de nood aan uniforme en betrouwbare gegevensverzameling. 40
Naast het optimaliseren van de voedingstoestand voor de individuele patiënt moet er nog aandacht worden besteed aan de registratie van ondervoeding in functie van de ziekenhuisfinanciering. Binnen de Minimaal Klinische Gegevens voor ziekenhuizen, bestaan er een reeks van ICD-9 codes voor de registratie van ondervoeding. Ziekenhuizen dienen dan ook systematisch naar ondervoeding te screenen en dat daadwerkelijk te documenteren in het patiëntendossier. Het correct gebruik van die codes voor ondervoeding kan voor het managment van het ziekenhuis een belangrijk financieel effect hebben.
5.4.2 Aanbevelingen voor verder onderzoek Tot slot is het zinvol stil te staan bij enkele aanbevelingen voor toekomstig onderzoek. Zoals reeds in de vorige paragrafen werd aangehaald, gaat de studie om een momentopname in de ziekenhuisopname van de geriatrische patiënt. In de toekomst zouden longitudinale studies kunnen worden uitgevoerd. In een longitudinale studie worden de geriatrische patiënten gedurende langere tijd geobserveerd. Zo is het mogelijk om inzicht te krijgen in risicofactoren (patiënten-, afdelings- en ziekenhuiskarakteristieken) die bijdragen tot het ontstaan van ondervoeding. Met een longitudinale studie kan de impact van interventies of behandelingsplannen worden geëvalueerd en kunnen oorzakelijke verbanden worden gelegd. Er zou eveneens een meerwaarde kunnen liggen in herhaalde Belgische prevalentieonderzoeken onder geriatrische patiënten. Op die manier kunnen trends en ontwikkelingen in de voedingstoestand door de jaren heen in kaart worden gebracht. Door de resultaten van opeenvolgende prevalentiestudies over een bepaalde periode met elkaar te vergelijken, wordt er inzicht verworven in het effect van de maatregelen die worden genomen om de voedingstoestand van de geriatrische patiënt te verbeteren. De herhaalde prevalentiestudies zijn zo een middel om te bepalen of de ingezette behandelingsplannen, nutritionele actieplannen, procedures en initiatieven effectief zijn.
41
Aangezien de huidige benadering in de gezongdheidszorg een verkorting van het aantal ligdagen in het ziekenhuis impliceert, zal het accent met betrekking tot de voedingsstatus van de geriatrische patiënt de komende jaren mede verschuiven naar de thuiszorg. Het zal dan ook cruciaal zijn om ondervoeding in het kader van de thuiszorg te inventariseren in verdere onderzoeken. Deze snelgroeiende sector zal professionele hulp in verband met het optimaliseren van de voedingstoestand van de geriatrische patiënt kunnen gebruiken. Tenslotte, zou het wenselijk zijn om de economische impact van ondervoeding in verder onderzoek in kaart te brengen.
42
LITERATUURLIJST Azad, N, Murphy, J., Amos, S. S., & Toppan, J. (1999). Nutrition survey in an elderly population following admission to a tertiary care hospital. CMAJ, 161, 511-515. Billo, R., & Thomas, P. (2000). Le MNA peut-il être utilisé seul? Validité dans le dépistage d’une valeur anormale de l’albuminémie ou de la préalbuminémie. Année Gerontologie, 14, 123-132. Blaum, C. S., O'Neill, E. F., Clements, K. M., Fries, B. E., & Fiatarone, M. A. (1997). Validity of the minimum data set for assessing nutritional status in nursing home residents. American Journal of Clinical Nutrition, 66, 787-794. Bleda, M. J., Bolibar, I., Pares, R., & Salva, A. (2002). Reliability of the Mini Nutritional Assessment in institutionalized elderly people. Journal of Nutritional Health Aging, 6, 134-137. Bocquaert, I. (2006). Opsporen van ondervoeding in het ziekenhuis door middel van Nutrition Screening Tool 2002. Hospitalia, 50, 30-33. Borowiak, E., & Kostka, T. (2003). Usefulness of short (SF) and full version of the MNA in examining the nutritional state of older persons. New Medicine, 6, 125-129. Bouter, L. M., & van Drongen, M. C. (2000). Epidemiologisch onderzoek: opzet en interpretatie. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum. Cederholm, T. (1999). Assessment of nutritional status in elderly: Methodology and problems. Scandinavian Journal of Nutrition, 43, 23-26. Chen, C. C. H., Schilling, L. S., & Lyder, C. H. (2001). A concept analysis of malnutrition in elderly. Journal of Advanced Nursing, 36(1), 131-142. Christensson, L. (2002). Evaluation of nutritional assessment techniques in elderly people newly admitted to municipal care. European Journal of Clinical Nutrition, 56(9), 810818.
43
Chumlea, W. C., Roche, A.F., & Steinbaugh, M. L. (1985). Estimating stature from knee height for persons 60 to 90 years of age. J Am Geriatr Soc, 33(2), 116-120. Cohendy, R., Rubenstein, L. Z., & Eledjam, J. J. (2001). The mini Nutritonal Assessment Short-Form for preoperative nutritional evaluation of elderly patients. Aging, 13, 293297. Compan, B., di Castri, A., Plaze, J. M., & Arnaud-Battandier, F. (1999). Epidemiological study of malnutrition in elderly patients in acute, sub-acute and long-term care using MNA. Journal of Nutrition, Health and Aging, 3, 146-151. Cup, E., & Kalf, H. (2003). Voedingsrichtlijn geriatrie : richtlijn voor multidisciplinaire preventie en behandeling van ondervoeding, dehydratie en kauw- en slikstoornissen bij geriatrische patiënten in het ziekenhuis. Nijmegen: Kenniscentrum Geriatrie UMC St Radboud. Deeks, J. J. (2001). Systematic reviews in health care: Systematic reviews of evaluations of diagnostic and screening tests. BMJ, 323, 157-162.
Defloor, T., Grypdonck, M., Bocquaert, I., Vanderwee, K., Lardennois, M., & Folens, B. (2007). Evaluatie van ondervoeding binnen geriatrische afdelingen. Brussel, Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu. de Groot, L. C., Beck, A. M., Schroll, M., & van Staveren, W. A. (1998). Evaluating the DETERMINE Your Nutritional Health Checklist and the Mini Nutritional Assessment as tools to identify nutritional problems in elderly Europeans. European Journal of Clinical Nutrition, 52(12), 877-883. Elia, M. (2001). The Malnutrition Advisory Group consensus guidelines for the detection and management of malnutrition in the community. Nutrition Bulletin, 26(1), 81-83. Elia, M. (2005). Insights into energy requirements in disease. Public Health Nutrition, 8(7), 1037–1052.
44
Elia, M., Zellipour, L., Stratton, R. J. (2005). To screen or not to screen for adult malnutrition. Clinical Nutrition, 24(6), 867-885. Ethgen, O., Spaepen, E., Moeremans, K., & Annemans, L. (2005). Potentiële economische implicaties in België van ondervoeding in het ziekenhuis. HEDM-IMS Health. Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en leefmilieu (2005). Nationaal Voedings- en Gezondheidsplan voor België 2005-2010. Finale versie december 2005. Brussel: Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu. Opgehaald 10 mei, 2009, van: https://portal.health.fgov.be/pls/portal/docs/PAGE/INTERNET_PG/HOMEPAGE_M ENU/MIJNGEZONDHEID1_MENU/PRODUITSDECONSOMMATION1_MENU/ ALIMENTATION1_MENU/ALIMENTATION1_DOCS/WETENSCHAPPELIJKE% 20TEKST%20NVGP.PDF Ferreira, L. S., Nascimento, L. F. C., & Marucci, M. F. N. (2008). Use of the mini nutritional assessment tool in elderly people from long-term care institutions of southeast of Brazil. The Journal of Nutrition, Health and Aging, 12, 213-217. Fuller, R., & Perdigon, G. (2003). Gut Flora, Nutrition, Immunity and Health. Oxford, UK: Blackwell Publishing 2003. pp. 288. Garry, P. J., Goodwin J. S., & Hunt, W. C. (1982). Nutritional status in a healthy elderly population: dietary and supplemental intakes. American Journal of Clinical Nutrition, 36, 319-331. Gazzotti, C., Pepinster, A., Petermans, J., & Albert, A. (2000). Clinical usefulness of the mini nutritional assessment (MNA) scale in geriatric medicine. Journal of Nutrition, Health and Aging, 4, 176-181. Gazzotti, C., Arnaud-Battandier, F., Parello, M., Farine, S., Seidel, L. A. , & Petermans J. (2003). Prevention of malnutrition in older people during and after hospitalisation: results from a randomised controlled clinical trial. Age Ageing, 32(3), 321-325.
45
Gerasimidis, K., Drongitits P., Murray, L., Young, D., & McKee, R. F. (2007). A local nutritional screening tool compared to malnutrition universal screening tool. European Journal of Clinical Nutrition, 61, 916–921. Green, S. M., & Watson, R. (2006). Nutritional screening and assessment tools for older adults: literature review. Journal of Advanced Nursing, 54(4), 477-490. Guigoz, Y., Vellas, B., & Garry, P. J. (1996). Assessing the nutritional status of the elderly: The Mini Nutritional Assessment as part of the geriatric evaluation. Nutrition Review, 54, 59-65. Guigoz, Y., & Vellas, B. (1999). The Mini Nutritional assessment (MNA) for grading the nutritional state of elderly patients: presentation of the MNA, history and validation. In: Mini Nutritional assessment (MNA): Research and practice in the elderly. Nestlé Nutrition Workshop Series Clinical & Performance Programme, 1, 3-11. Guigoz, Y., Lauque, S., & Vellas, B. (2002). Identifying the elderly at risk for malnutrition. The Mini Nutritional Assessment. Clinics of Geriatric Medicine, 18(4), 737-757. Guigoz, Y. (2006). The Mini Nutritional Assessment (MNA) review of the literature-what does it tell us? Journal Nutrition Health Aging, 10(6), 466-485. Green, S. M., & Watson, R. (2006). Nutritional screening and assessment tools for older adults: literature review. Journal of Advanced Nursing, 54(4), 477-490. Harris, D. G., Davies, C., Ward, H., & Haboubi, N. (2008). An observational study of screening for malnutrition in elderly people living in sheltered accommodation. Journal of Humanity, Nutrition and Dietery, 21, 3-9. Heyneman, A., Van Hecke, A., Grypdonck, M., & Defloor, T. (2006). Strategie voor de transmurale aanpak van de voedingsproblematiek bij ouderen. Brussel: Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu.
46
Hui, W. H., Law, C. B., & So, K. Y. (2001). Validating a modified version of the MiniNutritional Assessment in institutionalized elderly patients. Journal of Georontology, 15, 35-43. Jones, J. M. (2004). Reliability of nutritional screening and assessment tools. Nutrition, 20, 307-311. Kagansky, N., Berner, Y., Koren-Morag, N., Perelman, L., Knobler, H., & Levy, S. (2005). Poor nutritional habits are predictors of poor outcome in very old hospitalized patients. American Journal of Clinical Nutrition, 82, 784-791. Kondrup, J., Rasmussen, H. H., Hamberg, O., & Stanga, Z. (2003). Nutritional Risk Screening (NRS 2002): a new method base on analysis of controlled clinical trials. Clinical Nutrition, 22(3), 321-336. Kondrup, J., Allison, S. P., Elia, M., Vellas, B., & Plauth, M. (2003). ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clinical Nutrition, 22(4), 415-421. Kruizenga, H. M., Wierdsma, N. J., & Van Bokhorst de van der Schueren, M. A. E. (2003). Screening of nutritional status in The Netherlands. Clinical Nutrition, 22(2), 147-152. Kruizenga, H. M., Seidell, J., & De Vet, H. (2005). Development and validation of a hospital screening tool for malnutrition: the short nutritional assessment questionnaire (SNAQ). Clinical Nutrition, 24, 75–82. Kruizenga, H. M., Van Tulder, M. W., & Seidell, J. C. (2005). Effectiveness and costeffectiveness of early screening and treatment of malnourished patients, American Journal of Clinical Nutrition, 82, 1082-1089. Kuzuya, M., Kanda, S., Koike, T., Suzuki, Y., Satake, S., & Iguchi, A. (2005). Evaluation of Mini-Nutritional Assessment for Japanese frail elderly. Nutrition, 21, 51-56. Larsson, J., Unosson, M., Ek, A. C., Nilsson, L., Thorslund, S. & Bjurulf, P. (1990). Effect of dietary supplement on nutritional status and clinical outcome on 501 geriatric patients - a randomized study. Clinical Nutrition, 9, 179-184.
47
La-Rue, A., Koehler, M. K., & Wayne, S. J. (1997). Nutritional status and cognitive functioning in a normally aging sample : a 6-y reassessment. American Journal of Clinical Nutrition, 65, 20-29. Lochs, H., Dejong, C., Hammarqvist, F., Hebuterne, X., Leon-Sanz, M., Schütz, T., van Gemert, W., van Gossum, A., Valentini, L., Lübke, H., Bischoff, S., Engelmann, N., & Thul, P. (2006). ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Gastroenterology. Clinical nutrition, 25(2), 260-74. Martins, C. P., Correia, J. R., & Amaral, T. F. (2005). Undernutrition risk screening and length of stay of hospitalized elderly. Journal of Nutrition for the elderly, 25(2), 5-21. Meijers, J. M. M., Halfens, R.J. G., van Bokhorst-de van der Schueren, M. A. E., Dassen, T., & Schols, J. M. G. A. (2009). Malnutrition in Dutch health care: Prevalence, prevention, treatment and quality indicators. Nutrition, article in press. Milne, A. C., Potter, J., & Avenell, A. (2005). Protein and energy supplementation in elderly people at risk from malnutrition. Cochrane Database Systematic Review, 18(2): CD003288. Muhlethaler, R., Stuck, A. E., Minder, C. E., & Frey, B. M. (1995), The prognostic significance of protein-energy malnutrition in geriatric patients. Age Ageing, 24(3), 193-197. Murphy, M. C. (2000). The use of the Mini Nutritional Assessment tool in elderly orthopaedic patients. European Journal of Clinical Nutrition, 54(7), 555-562. O’Flynn, J., Peake, H., & Hickson, M. (2005). The prevalence of malnutrition in hospitals can be reduced: Results from three consecutive cross-sectional studies. Clinical Nutrition, 24(6), 1078-1088. Persson, M. D., Brismar, K. E., Katzarski, J., Krassimir S., Nordenstrom, J., & Cederholm, T. E. (2002). Nutritional Status Using Mini Nutritional Assessment and Subjective
48
Global Assessment Predict Mortality in Geriatric Patients. Journal of the American Geriatrics Society, 50(12), 196-202. Pirlich, M., Schütz, T., Norman, K., Gastell, S., Lübke, H. J., Bishoff, S. C., Bolder, U., Frieling, T., Güldenzoph, H., Hahn, K., Jauch, K. W., Schindler, K., Stein, J., Volkert, D., Weimann, A., Werner, H., Wolf, C., Zürcher, G., Bauer, P., & Lochs, H. (2006). The German hospital malnutrition study. Clinical Nutrition, 25, 567-572. Polit, D. F., & Beck, C. T. (2006). Evaluating Measurements and Data Quality. Essentials of nursing research (pp. 323-345). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Polit, D.F., & Hungler, P. (1995). Nursing research, principles and methods. Philadelphia: J.B. Lippincott Company. Ranhoff, A. H., Gjoen, A. U., & Mowe, M. (2005). Screening for malnutrition in elderly acute medical patients: the usefulness of MNA-SF. Journal of Nutrition Health Aging, 9, 211-215. Rubenstein, L. Z., Harker, J. O., Guigoz, Y., & Vellas, B. (1999). Comprehensive geriatric assessment (CGA) and the MNA: an overview of CGA, nutritional assessment, and development of a shortened version of the MNA. In: Mini Nutritional assessment (MNA): Research and practice in the elderly. Nestlé Nutrition Workshop Series Clinical & Performance Programme, 1, 101-115. Rubenstein, L. Z., Harker, J. O., Salva, A., Guigoz, Y., & Vellas, B. (2001). Screening for undernutrition in geriatric practice: developing the short form mini nutritional assessment (MNA-SF). Journal of Gerontology: Medical Science, 56(6), 366- 372. Ruiz-López, M., Artacho, R., Oliva, P., Moreno-Torres, R., Bolaños, J., de Teresa, C., & López, M. (2003). Nutritional risk in institutionalized older women determined by the Mini Nutritional Assessment test: what are the main factors? Nutrition, 19(9), 767771.
49
Rypkema, G., Adang, E., & Dicke, H. (2003). Cost-effectiveness of an interdisciplinary intervention in geriatric inpatients to prevent malnutrition. The Journal of Nutrition, Health and Aging, 12, 8-2. Schiesser, M., Muller, S., Kirchhoff, P., Breitenstein, S., Schafer, M., & Clavien, P. A. (2008). Assessment of a novel screening score for nutritional risk in predicting complications in gastro-intestinal surgery. Clinical Nutrition, 27, 565-570. Stegeman, N. E., Oude Elferink-Smeets, H. M. A., & Haakman-van Thiel, N. (1992). Voedingsbij gezondheid en ziekte: handboek voor de gezondheidszorg. Groningen: Wolters-Noordhoff. Stratton R. J., Hackston, M. P., Longmore, D., Dixon, R., Price, S., Stroud, M., King, C., & Elia M. (2004). Malnutrition in hospital outpatients and inpatients: prevalence, concurrent validity and ease of the use of the ‘malnutrition universal screening tool’ (‘MUST’) for adults. British Journal of Nutrition, 95, 325-330. Stratton, R. J. (2005). Elucidating effective ways to identify and treat malnutrition. Proceedings of the Nutrition Society, 64(3), 305-311. Stratton, R. J., King, C. L., Stroud, M. A., Jackson, A. A., & Elia, M. (2006). Malnutrition Universal Screening Tool Predicts mortality and length of hospital stay in acutely ill elderly. British Journal of Nutrition, 95, 325-330. Suominen, M., Laine, A., Routasalo, P., Pitkala, K. H., & Räsänen, L. (2004). Nutrient content of served food, nutrient intake and nutritional status of residents with dementia in a Finnisch nursing home. Journal of Nutrition Health aging, 8, 234-238. Suominen, M., Muurinen, S., Routasalo, P., Soini, H., Suur-Uski, I., Peiponen, A., FinneSoveri, H., & Pitlaka, K. H. (2005). Malnutrition ans associated factors among aged residents in all nursing homes in Helsinki. European Journal of Clinical Nutrition, 59, 578-583.
50
Thomas, D. R., Ashmen, W., Morley, J. E., Evans, J. E., & the Council for Nutritional Strategies in Long-Term Care (2002). Nutritional Management in Long-Term Care. The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences, 55, 725-734. Vellas, B., Guigoz, Y., Garry, P. J., Nourhashemi, F., Bennahum, D., Lauque, S., & Albarede, J. L. (1999). The Mini Nutritional Assessment (MNA) and its use in grading the nutritional state of elderly patients. Nutrition, 15, 116-122. Vellas, B., Guigoz, Y., Baumgartner, M., Garry, P. J., Lauque, S., & Albarede, J. L. (2000). Relationship between nutritional markers and the mini-nutritional assessment in 155 older persons. Journal of American Geriatrics Society, 48(10), 1300-1309. Visscher, T. L. S., Viet, A. L., Kroesbergen, I. H., & Seidell, J. C. (2006). Underreporting of BMI in adults and its effect on obesity prevalence estimations in the period 1998 to 2001. Obesity, 14, 2054-2063. Visvanathan, R., Penhall, R., & Chapman, I. (2004). Nutritional screening of older people in a subacute care facility in Australia and its relation to discharge outcomes. Age Ageing, 33, 260-265. Wikby, K. (2006). Nutritional status in elderly people admitted to community residential homes: comparisation between two cohorts. Journal of Nutritional Health Aging, 10(3), 232-238. Wikby, K., & Christensson, L. (2008). The two-step mini nutritional assessment procedure in community resident homes. Journal of Clinical Nursing, 17, 1211-1218.
51
Bijlage 1: Vragenlijst naar Patiëntenkenmerken en MNA
1
2
3
4
Bijlage 2: Vragenlijst naar Afdelingskenmerken
1
2
3
4
Bijlage 3: Vragenlijst naar Ziekenhuiskenmerken
1
1
Bijlage 4: Univariate analyses: Chikwadraat
1. Analyses op ziekenhuisniveau
A/ De relatie tussen de voedingstoestand en de grootte van het ziekenhuis Tabel 1 : Voedingstoestand volgens grootte ziekenhuis Ondervoed % (N) 21,1 % (4) 52,2 % (12) 32,4 % (12)
Klein ziekenhuis (< 300 bedden) Middelgroot ziekenhuis (300-450 bedden) Groot ziekenhuis (>450 bedden)
Risico op ondervoeding % (N)
Niet ondervoed % (N) 31,6 % (6) 21,7 % (5) 24,3 % (9)
47,4 % (9) 26,1 % (6) 43,2 % (16)
X2 = 4,931, df = 4, p = 0,294
B/ De relatie tussen de voedingstoestand en de aanwezigheid van een voedingsteam Tabel 2: Voedingstoestand volgens aanwezigheid voedingsteam Ondervoed Geen voedingsteam Voedingsteam
% (N) 32,4 % (12) 39,0 % (16)
Risico op ondervoeding % (N) 37,8 % (14) 39,0 % (16)
Niet ondervoed % (N) 29,7 % (9) 22,0 % (9)
X2 = 0,701, df = 2, p = 0,704 2. Analyses op afdelingsniveau
A/ De relatie tussen de voedingstoestand en het aantal FTE hulpverleners/bedden Tabel 3: Voedingstoestand volgens aantal FTE hulpverleners/bedden Ondervoed < 0,50 FTE 0,50- 0,60 FTE > 0,60 FTE
% (N) 45,5 % (10) 34,6 % (27) 33,3 % (10)
Risico op ondervoeding % (N) 36,4 % (8) 38,5 % (30) 50,0 % (15)
Niet ondervoed % (N) 18,2 % (4) 26,9 % (21) 16,7 % (5)
X2 = 2,740, df = 4, p = 0,602
1
B/ De relatie tussen de voedingstoestand en het aantal FTE A1/ FTE hulpverleners Tabel 4: Voedingstoestand volgens aantal FTE A1/ FTE hulpverleners Ondervoed
Risico op ondervoeding % (N)
% (N) 36,8 % (7) 41,5 % (17) 23,3 % (7) 40,0 % (16)
< 0,20 FTE 0,20-0,30 FTE 0,30-0,40 FTE > 0,40 FTE
Niet ondervoed % (N) 21,1 % (4) 17,1 % (7) 16,7 % (5) 35,0 % (14)
42,1 % (8) 41,5 % (17) 60,0 % (18) 25,0 % (10)
X2 = 10,696, df = 6, p = 0,098
C/ De relatie tussen de voedingstoestand en het aantal bedden/ afdeling Tabel 5: Voedingstoestand volgens aantal bedden/afdeling Ondervoed
Risico op ondervoeding % (N)
% (N) 41,9 % (21) 32,1 % (26)
< 25 bedden > 25 bedden
Niet ondervoed % (N) 20,4 % (10) 24,7 % (20)
36,7 % (24) 43,2 % (35)
X2 = 1,534, df = 2, p = 0,464
D/ De relatie tussen de voedingstoestand en het beroep kunnen doen op een voedingsteam, aanwezigheid van een formulier voor voedselinname en gebruik van een screeningsinstrument Tabel 6: Voedingstoestand volgens beroep voedingsteam/formulier voedselinname/ screeningsinstrument Ondervoed Beroep voedingsteam Formulier voedselinname Screeningsinstrument
% (N) 38,1 % (24) 37,1 % (39) 36,5 % (23)
Risico op ondervoeding % (N) 44,4 % (28) 38,1 % (40) 46,0 % (29)
Niet ondervoed % (N)
X2
df
p
17,6 % (11) 24,8 % (26) 17,5 % (11)
2,394
2
0,302
1,777
2
0,411
2,506
2
0,286
2
E/ De relatie tussen de voedingstoestand en de aanwezigheid van een protocol voor de zorg voor ondervoeding Tabel 7: Voedingstoestand volgens aanwezigheid van protocol Ondervoed Geen protocol Protocol op ziekenhuisniveau Protocol op afdelingsniveau
Risico op ondervoeding % (N)
Niet ondervoed
% (N) 36,3 % (41)
38,9 % (44)
% (N) 24,8 % (28)
33,3 % (3)
55,6 % (5)
11,1 % (1)
37,2 % (3)
50,0 % (4)
12,8 % (1)
2
X = 1,855, df = 4, p = 0,762
F/ De relatie tussen de voedingstoestand en voedingsanamnese bij opname Tabel 8 : Voedingstoestand volgens voedingsanamnese bij opname Ondervoed Voedingsanamnese bij de minderheid (< 50 %) Voedingsanamnese bij de meerderheid (> 50 %)
% (N) 28,9 % (24) 48,9 % (23)
Risico op ondervoeding % (N) 39,8 % (33) 42,6 % (20)
Niet ondervoed % (N) 31,3 % (26) 8,5 % (4)
X2 = 10,153, df = 2, p = 0,006
G/ De relatie tussen de voedingstoestand en de notatie van het gewicht in het verpleegdossier Tabel 9: Voedingstoestand volgens notatie van gewicht in vpdossier Ondervoed Notatie gewicht bij de minderheid (< 50 %) Notatie gewicht bij de meerderheid (> 50 %)
% (N) 33,3 % (11) 37,1 % (36)
Risico op ondervoeding % (N) 42,3 % (14) 40,2 % (39)
Niet ondervoed % (N) 24,2 % (8) 22,7 % (22)
X2 = 0,153, df = 2, p = 0,926
3
H/ De relatie tussen de voedingstoestand en het berekenen van de BMI Tabel 10: Voedingstoestand volgens berkenen BMI Ondervoed % (N) 32,4 % (33) 50,0 % (14)
Berekenen BMI bij de minderheid (< 50 %) Berekenen BMI bij de meerderheid (> 50 %)
Risico op ondervoeding % (N)
Niet ondervoed % (N) 24,5 % (25) 17,9 % (5)
43,1 % (44) 32,1 % (9)
X2 = 2,965, df = 2, p = 0,227
I/ De relatie tussen de voedingstoestand en het bevragen op slikproblemen Tabel 11: Voedingstoestand volgens bevraging slikproblemen Ondervoed % (N) 34,0 % (18) 43,2 % (19) 40,9 % (9)
Geen bevraging Op vraag van zorgverlener Op vraag van arts/ logopediste
Risico op ondervoeding % (N) 39,6 % (21) 40,9 % (18) 36,4 % (8)
Niet ondervoed % (N) 26,4 % (14) 15,9 % (7) 22,7 % (5)
X2 = 1,864, df = 4, p = 0,761
J/ De relatie tussen de voedingstoestand en de menukeuze Tabel 12 : Voedingstoestand volgens menukeuze Ondervoed Geen menukeuze Meerdere menukeuzes Beperkte wijzigingen mogelijk
% (N) 37,1 % (13) 29,7 % (19) 48,4 % (15)
Risico op ondervoeding % (N) 42,9 % (15) 48,4 % (31) 22,6 % (7)
Niet ondervoed % (N) 20,0 % (7) 21,9 % (14) 29,0 % (9)
X2 = 6,169, df = 4, p = 0,187
4
3. Analyses op patiëntenniveau
B/ Prevalentie van ondervoeding volgens provincie en regio Tabel 13: Voedingstoestand volgens regio en provincie Ondervoed
Risico op ondervoeding % (N)
Niet ondervoed
% (N) 31,1 % (372) 30,9 % (98) 31,9 % (103) 28,6 % (84) 36,5 % (38) 30,8 % (49)
44,7 % (535) 41,0 % (130) 44,9 % (145) 50,0 % (147) 41,3 % (43) 44,0 % (70)
% (N) 24,2 % (290) 28,1 % (89) 23,2 % (75) 21,4 % (63) 22,1 % (23) 25,2 % (40)
Wallonië Luik Henegouwen Luxemburg Namen
37,1 % (244) 30,9 % (71) 36,3 % (96) 45,9 % (17)
40,1 % (264) 42,6 % (98) 40,9 % (108) 32,4 % (12)
22,8 % (150) 26,5 % (61) 22,7 % (60) 21,6 % (8)
Brussels Hoofdstedelijk Gewest Brussel
29,3 % (70)
45,2 % (108)
25,5 % (61)
29,3 % (70)
45,2 % (108)
25,5 % (61)
Vlaanderen Antwerpen Oost-vlaanderen West-vlaanderen Vlaams Brabant Limburg
2
X = 8,585, df = 4, p = 0,072
C/ De relatie tussen de voedingstoestand en leeftijd van de geriatrische patiënt Tabel 14: Voedingstoestand per leeftijdscategorie Ondervoed % (N) 25,8 % (120) 31,6 % (225) 37,3 % (341)
75- 80 jaar 80- 85 jaar > 85 jaar
Risico op ondervoeding % (N) 44,4 % (207) 45,0 % (321) 41,4 % (379)
Niet ondervoed % (N) 29,8 % (139) 23,4 % (167) 21,3 % (195)
X2 = 23,822, df = 4, p = <0,001
D/ De relatie tussen de voedingstoestand en geslacht van de geriatrische patiënt Tabel 15: Voedingstoestand volgens geslacht Ondervoed Mannelijk Vrouwelijk
% (N) 34,3 % (206) 32,1 % (468)
Risico op ondervoeding % (N) 44,1 % (265) 43,3 % (631)
Niet ondervoed % (N) 21,6 % (130) 24,6 % (358)
X2 = 2,215, df = 2, p = 0,330
5
E/ De Relatie tussen ondervoeding en de herkomst van de patiënt . Tabel 16: Voedingstoestand volgens afkomst Ondervoed % (N) 33,3 % (11) 66,8 % (192) 56,9 % (66) 63,3 % (126) 27,6 % (109) 31,2 % (69) 23,8 % (50) 27,6 % (357)
Serviceflat Bejaardenzorg Rusthuis RVT Ziekenhuis andere afdeling ander ziekenhuis Huis
Risico op ondervoeding % (N) 51,5 % (17) 27,9 % (88) 31,0 % (36) 26,0 % (52) 48,5 % (209) 46,2 % (102) 51,0 % (107) 45,4 % (587)
Niet ondervoed % (N) 15,2 % (5) 11,4 % (36) 12,2 % (14) 11,0 % (22) 23,9 % (103) 22,6 % (50) 25,2 % (53) 26,9 % (348)
X2 = 142,185, df = 10, p < 0,001
F/ De relatie tussen ondervoeding en de opnameduur van geriatrische patiënten Tabel 17: Voedingstoestand en opnameduur in categoriën Ondervoed % (N) 27,4 % (139) 33,6 % (158) 31,8 % (109) 31,2 % (62) 39,9 % (201)
1* week 1* – 2 weken 2* – 3 weken 3* – 4 weken 4* weken
Risico op ondervoeding % (N)
Niet ondervoed % (N) 27,2 % (138) 26,0 % (122) 27,4 % (94) 21,1 % (42) 17,9 % (90)
45,4 % (230) 40,4 % (190) 40,8 % (140) 47,7 % (95) 42,3 % (213)
X2 = 28,478, df = 8, p < 0,001
G/ De relatie tussen de voedingstoestand en delier, dementie en depressie Tabel 18: Voedingstoestand en delier, dementie en depressie Ondervoed
Niet ondervoed % (N)
X2
df
p
Delier
% (N) 48,9 % (108)
Risico op ondervoeding % (N) 39,8 % (88)
11,3 % (25)
36,697
2
< 0,001
Dementie
44,8 % (243)
41,9 % (227)
13,3 % (72)
67,498
2
< 0,001
Depressie
44,3 % (120)
43,5 % (118)
12,2 % (33)
30,572
2
< 0,001
6
H/ De relatie tussen ondervoeding en de mate van desoriëntatie Tabel 19: Voedingstoestand en mate van desoriëntatie Ondervoed Nee Zelden Nu en dan Bijna ganse dag Volledig
Risico op ondervoeding % (N)
% (N) 19,4 % (208) 37,6 % (139) 38,3 % (106) 55,0 % (110) 74,5 % (123)
46,4 % (497) 44,6 % (165) 47,7 % (132) 35,0 % (70) 23,0 % (38)
Niet ondervoed % (N) 34,2 % (367) 17,8 % (66) 14,1 % (39) 10,0 % (20) 2,4 % (4)
X2 = 316,581, df = 8, p < 0,001
I/ De relatie tussen de voedingstoestand en het hebben van een pathologie Tabel 20: Voedingstoestand en pathologie Ondervoed Ernstige pneumonie Chronische Hemodialyse COPD Levercirrose Majeure abdominale HK Urineweg-infectie Hart-decompensatie Schedeltrauma CVA Hematologische aandoening Heupfractuur Diabetes Oncologische problemen Reumatoïde artritis Beenmergtransplantatie
Niet ondervoed % (N)
X2
df
p
% (N) 51,0 % (98) 50,0 % (5)
Risico op ondervoeding % (N) 35,4 % (68) 40,0 % (4)
13,5 % (26) 10,0 % (1)
34,135 1,751
2 2
< 0,001 0,417
42,7 % (93) 42,1 % (8) 41,3 % (33)
39,9 % (67) 26,3 % (5) 38,8 % (31)
17,4 % (38) 31,6 % (6) 20,0 % (16)
12,221 2,260 2,766
2 2 2
0,002 0,323 0,251
40,1 % (107) 38,2 % (152) 38,1 % (8) 37,8 % (88) 36,4 % (20)
44,6 % (119) 41,0 % (163) 52,4 % (11) 42,5 % (99) 38,2 % (21)
15,4 % (41) 20,9 % (83) 9,5 % (2) 19,7 % (46) 25,5 % (14)
14,503 6,993 2,426 3,966 0,623
2 2 2 2 2
0,001 0,030 0,297 0,138 0,733
32,2 % (87) 31,8 % (128) 31,7 % (77)
48,5 % (131) 43,4 % (175) 42,2 % (73)
19,3 % (52) 24,8 % (100) 13,3 % (23)
4,787 0,318 16,907
2 2 2
0,091 0,853 < 0,001
25,0 % (20) 0,0 % (0)
50,0 % (40) 100,0 % (1)
25,0 % (20) 0,0 % (0)
2,428 1,309
2 2
0,297 0,520
7
J/ Relatie tussen voedingstoestand en problemen die patiënten hebben met voedselinname Tabel 21: Voedingstoestand en problemen met voedselinname Ondervoed Slikproblemen Smaakproblemen Niet meer kunnen kauwen Mondinfecties Verterings-problemen Pijn
Niet ondervoed % (N)
X2
df
p
% (N) 70,5 % (177) 58,0 % (65) 56,5 % (331)
Risico op ondervoeding % (N) 21,9 % (55) 27,7 % (31) 31,1 % (182)
7,6 % (19) 14,3 % (16) 12,5 % (428)
186,149 34,350 213,207
2 2 2
< 0,001 < 0,001 < 0,001
55,6 % (35) 51,0 % (180) 37,5 % (173)
31,7 % (20) 38,0 % (134) 42,5 % (196)
12,7 % (8) 11,0 % (39) 20,0 % (92)
15,731 75,313 8,079
2 2 2
< 0,001 < 0,001 0,018
K/ De relatie tussen de voedingstoestand en de mate van autonomie bij geriatrische patiënten . Tabel 22: Voedingstoestand en nood aan hulp tijdens maaltijd Ondervoed Geen hulp Voorbereidende hulp Gedeeltelijke hulp Volledige hulp
% (N) 13,6 % (103) 30,7 % (281) 58,9 % (106) 86,3 % (195)
Risico op ondervoeding % (N) 49,7 % (375) 47,6 % (436) 35,6 % (64) 10,3 % (23)
Niet ondervoed % (N) 36,7 % (277) 31,7 % (199) 5,6 % (10) 3,5 % (8)
X2 = 507,839, df = 6, p < 0,001 Tabel 23: Voedingstoestand en hulp van familie Ondervoed Nooit hulp Zelden hulp Regelmatige hulp Systematische hulp
% (N) 25,8 % (381) 45,2 % (141) 55,9 % (119) 60,3 % (38)
Risico op ondervoeding % (N) 46,2 % (681) 38,8 % (121) 32,9 % (70) 30,2 % (19)
Niet ondervoed % (N) 28,0 % (412) 16,0 % (50) 11,3 % (24) 9,5 % (6)
X2 = 135,257, df = 6, p < 0,001
8
