UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen. Academiejaar

UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2011-2012

EVALUATIE VAN EEN ONDERSTEUNINGSAANBOD VOOR KANSARME AUTOCHTONE MOEDERS OMTRENT HUN VOEDINGSKEUZE VOOR DE PASGEBORENE: een kwalitatieve analyse van percepties en ervaringen omtrent de voedingskeuze

Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Verpleegkunde en de Vroedkunde

Door Erlinde De Spiegeleir en Sofie Mestdagh

Promotor: Prof. dr. Lea Maes Co-promotor: Lieselotte Reynvoet

Abstract Achtergrond – Borstvoeding biedt vele gezondheidsvoordelen voor de baby en de moeder. Desondanks start slechts 39.1% van de Belgische kansarme vrouwen met borstvoeding. Kind en Gezin ontwikkelde een nieuw project voor de ondersteuning van kansarme autochtone moeders bij de voedingskeuze. Doelstelling – Prenataal werden gevoelens en percepties omtrent de voedingskeuze nagegaan bij kansarme autochtone moeders. Postnataal werd de ondervonden steun bij borst- of flesvoeding onder de loep genomen. Ten slotte werd gepeild naar de ervaringen van de participanten met het ondersteunings- en standaardaanbod. Methode – Door middel van kwalitatief onderzoek werden de participanten pre- en/of postnataal geïnterviewd, met behulp van een vooraf opgestelde semi-gestructureerde vragenlijst met open vragen. Resultaten – Zestien participanten werden bereid gevonden voor een pre- en/of postnataal interview. Het gezondheidsvoordeel en de band met het kind bleken de belangrijkste redenen te zijn bij de keuze voor borstvoeding. Bij de keuze voor flesvoeding primeerden dan weer de praktische voordelen. Zowel vrouwen die borstvoeding gaven als zij die flesvoeding gaven, werden geconfronteerd met verschillende barrières. Tevens is gebleken dat er geen duidelijk onderscheid te maken valt tussen het klassieke en het nieuwe ondersteuningsaanbod. Conclusie – Bij borst- en flesvoeding worden kennis, sociale steun en eigen effectiviteit aangesproken voor het overwinnen van de barrières. Het vertrouwen van de participanten in deze hulpmiddelen vormt een rode draad doorheen het proces van de voedingskeuze. De vertrouwensband met de hulpverleners speelt een belangrijke rol in het bereiken van kansarme vrouwen. “Aantal woorden masterproef: 18428 (exclusief bijlagen en bibliografie)”

II

Inhoudstafel ABSTRACT

II

INHOUDSTAFEL

III

WOORD VOORAF

V

1

INLEIDING

1

2

LITERATUUROVERZICHT

6

2.1

Inleiding

6

2.2

Zoekmethodologie

7

2.3 Het Attitude, Sociale invloeden en Eigen-effectiviteitmodel 2.3.1 Externe variabelen

8 9

2.3.2

Intentie

9

2.3.3

Gedrag

14

2.4

Besluit

16

3

ONDERZOEKSOPZET

18

3.1

Situering van het project

18

3.2

Onderzoeksvragen

18

3.3

Conceptueel kader

19

3.4 Methodologie 3.4.1 Design

19 19

3.4.2

Populatie

20

3.4.3

Standaardaanbod

21

3.4.4

Ondersteuningsaanbod

22

3.4.5

Datacollectie en -analyse

22

3.4.6

Ethische aspecten

23

III

4

RESULTATEN

24

4.1

Populatie

24

4.2 Ondersteuningsaanbod 4.2.1 Verwachtingen van het ondersteuningsaanbod 4.2.2

Ervaringen met het ondersteuningsaanbod

4.3 Het Attitude, Sociale invloeden en Eigen-effectiviteitmodel 4.3.1 Externe variabelen

25 25 26 27 27

4.3.2

Intentie van voedingskeuze

28

4.3.3

Ervaringen met de voedingskeuze

41

5

DISCUSSIE

53

5.1

Limieten van het onderzoek

57

6

CONCLUSIE

58

6.1

Aanbevelingen voor de praktijk

59

6.2

Aanbevelingen voor verder onderzoek

60

7

BIBLIOGRAFIE

61

8

BIJLAGEN

69

BIJLAGE 1: Resultaten van de kwaliteitsassessments

69

BIJLAGE 2: Gebruikte kansarmoedecriteria bij de geïncludeerde artikels

70

BIJLAGE 3: Vragenroutes: pre- en postnataal

71

BIJLAGE 4: Overzicht uitwerking ondersteuningsaanbod per regio

75

BIJLAGE 5: Leidraad bij telefonische gesprekken

76

BIJLAGE 6: Aandachtspunten en inleiding van het interview

79

BIJLAGE 7: Gebruikte symbolen bij transcriptie

81

BIJLAGE 8: Kaartje met contactgegevens hulpverleners

82

IV

Woord vooraf Voor u ligt de masterproef ‘Evaluatie van een ondersteuningsaanbod voor kansarme autochtone moeders omtrent hun voedingskeuze voor de pasgeborene: een kwalitatieve analyse van percepties en ervaringen omtrent de voedingskeuze’. Dit onderzoek werd gevoerd in samenwerking met de Koning Boudewijnstichting en Kind en Gezin. Deze masterproef werd geschreven in het kader van ons afstuderen binnen de Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen aan de Universiteit Gent. Eerst en vooral willen wij enkele personen danken voor hun hulp bij het tot stand komen van deze masterproef. In het bijzonder richten wij een woord van dank tot onze promotor prof. dr. Lea Maes, onze co-promotor Lieselotte Reynvoet en onze begeleidster Hannie Serlet. Tevens betuigen wij onze dank aan alle medewerkers van de prenatale steunpunten en de inloopteams. Uiteraard bedanken wij ook alle vrouwen die aan het onderzoek deelnamen; zonder hen had deze masterproef niet gerealiseerd kunnen worden. An-Sofie Van Parys heeft ons advies gegeven in verband met het omgaan met kwetsbare zwangeren, waarvoor dank. Eveneens willen we Wim Dalemans bedanken voor taalkundig advies en correctie. Tot slot nog een dankwoord aan onze familie en vrienden, voor de onvoorwaardelijke steun en de vele hartverwarmende aanmoedigingen. Erlinde De Spiegeleir Sofie Mestdagh Augustus 2012

V

1

Inleiding

Kansarmoede is een netwerk van sociale uitsluitingen dat zich uitstrekt over diverse gebieden van het individuele en collectieve bestaan. Het scheidt mensen in kansarmoede af van de algemeen aanvaarde leefpatronen van de samenleving (Studiedienst van de Vlaamse Regering, 2011). Kansarmoede is dus niet louter een kwestie van onvoldoende inkomen, maar een vraagstuk met vele dimensies. Deze verschillende dimensies worden beschreven in de definitie die Kind en Gezin (K&G) hanteert voor kansarmoede. Kansarmoede wordt door K&G gedefinieerd als: “Een duurzame toestand waarbij mensen beknot worden in hun kansen om voldoende deel te hebben aan maatschappelijk hooggewaardeerde goederen, zoals onderwijs, arbeid en huisvesting.” (Kind en Gezin, 2012) Meer concreet worden de volgende criteria gehanteerd: het maandinkomen van het gezin, de arbeidssituatie van de ouders, de opleiding van de ouders, de huisvesting, de ontwikkeling van de kinderen en de gezondheid (Kind en Gezin, 2012). Als een gezin voor drie of meer van deze criteria beneden de norm zit, wordt het als kansarm beschouwd. De kwetsbaarheid van België als welvaartsstaat wordt duidelijk als we kijken naar de stijging van het aantal kinderen die in kansarmoede geboren worden. Deze evolutie wordt weergegeven in figuur 1. 12

10

8

6

4

2

0 2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Figuur 1: Kansarmoede-index (Kind en Gezin, 2012)

In 11 jaar tijd is meer dan een verdubbeling te zien van het aantal kinderen die in een kansarm gezin geboren worden: van 4.7% in 2000 tot 9.7% in 2011 (Van Haarlem &

1

Dierckx, 2011; Kind en Gezin, 2012). Ongeveer 19% van alle kinderen in België leeft in een huishouden waarvan het inkomen lager is dan de armoederisicogrens zoals vastgelegd door de Europese Unie (Interuniversitaire groep onderzoek en armoede vzw, 2008). Bij 80.1% van de kinderen geboren in een kansarm gezin is er een laag maandinkomen. De percentages van lage opleiding en zwakke arbeidssituatie van één of beide ouders bedragen respectievelijk 77.1% en 76.7%. In 49% van de gevallen is er sprake van slechte huisvesting (Interuniversitaire groep onderzoek en armoede vzw, 2008). Deze cijfers zijn de Vlaamse regering niet ontgaan. In 2010 heeft ‘Vlaanderen in Actie’ een pact ontworpen om armoede te bestrijden. ‘Pact 2020’ streeft naar een economisch innovatieve, duurzame en sociaal warme samenleving. Een van de doelstellingen omvat een halvering van het aantal kinderen in kansarmoede (Vlaamse Overheid, 2012). Het belang van armoedebestrijding wordt duidelijk wanneer we kijken naar de gevolgen van armoede op de algemene gezondheid. Hoe lager men zich op de socio-economische ladder bevindt, des te slechter de gezondheid van het individu. Personen die zich in een problematische financiële situatie bevinden, zijn vaak verplicht om gezondheidszorgen uit te stellen wegens een tekort aan financiële middelen. Van de mensen die in kansarmoede leven, kan 60% de gezondheidskosten niet in het huishoudbudget integreren en stelt 17% noodgedwongen de gezondheidszorgen uit (Interuniversitaire groep onderzoek en armoede vzw, 2008). Kansarmen leven minder lang en brengen meer jaren door in slechte gezondheid (Bossuyt & Van Oyen, 2001). De gevolgen van kansarmoede zijn ook zichtbaar bij kinderen. Bij ongeveer 33% van de kinderen is er sprake van zwaktes in de ontwikkeling: 21% van de kinderen in een gezin met een inkomen onder de armoedegrens heeft een schoolse achterstand (Interuniversitaire groep onderzoek en armoede vzw, 2008). Kansarmoede is dus een levenssituatie die een duidelijke negatieve invloed uitoefent op het welzijn, de ontwikkeling, de toekomstmogelijkheden, de gezondheid en de ontwikkeling van kinderen (Lieten, 2010). Moeders uit kansarme gezinnen geven meer gezondheidsproblemen aan tijdens de zwangerschap. Er zijn vele ongunstige perinatale uitkomsten zoals laag geboortegewicht, preterme geboorten, intra-uteriene groeiachterstand en foetoinfantiele mortaliteit en morbiditeit (Collins, 2006; Fairley & Leyland, 2006; Joseph, Liston, Dodds, Dahlgren & Allen, 2007; Salm Ward, Mori, Patrick, Madsen & Cisler,

2

2010; Van Haarlem & Dierckx, 2011). Een prenatale opvolging die rekening houdt met de socioculturele context bij kansarmen dringt zich op in de strijd tegen de ongunstige zwangerschapsuitkomsten. De foeto-infantiele mortaliteit en morbiditeit bij kansarmen kan verminderd worden door het geven van borstvoeding. De meta-analyse van Ip et al. (2007) toont een sterke evidentie aan met betrekking tot de voordelen van borstvoeding voor de neonaat. Kinderen die borstvoeding kregen, hebben minder kans op het ontwikkelen van een acute middenoorontsteking, een ernstige lage-luchtwegeninfectie, een niet-specifieke gastro-enteritis en het Sudden Infant Death Syndrome. Een verband wordt gezien met het voordeel van kinderen die borstvoeding hebben gekregen in het voorkomen van diabetes type I en II en van leukemie in de kindertijd (Ip et al., 2007). Op lange termijn zijn er onder meer voordelen voor de taalontwikkeling (Whitehouse, Robinson, Li & Oddy, 2011). Tevens worden voor de moeder diverse voordelen vastgesteld. Zo blijkt dat borstvoeding een beschermende factor is tegen pre- of postmenopauzale borstkanker (Allen & Hector, 2005). Ip et al. (2007) hebben een verband vastgesteld tussen het niet geven of vroeg stoppen van borstvoeding en het krijgen van diabetes type II, postpartum depressie en ovariumkanker. Voor de gezondheid van zowel de moeder als het kind valt borstvoeding aan te bevelen boven flesvoeding. In Vlaanderen bestaat echter een grote discrepantie in de voedingskeuze bij Vlaamse kansarmen in vergelijking met Vlaamse niet-kansarmen. Slechts 39.1% van de Vlaamse kansarme moeders start met het geven van borstvoeding. Dit cijfer staat in schril contrast met het borstvoedingspercentage van de Vlaamse niet-kansarme gezinnen en van de allochtone kansarme gezinnen, respectievelijk 63.9% en 79.1% (Kind en Gezin, 2011). Behalve door kansarmoede, wordt de voedingskeuze tevens beïnvloed door cultuur en traditie. Het belang van deze socioculturele context wordt bevestigd door verschillende buitenlandse studies (Agboado et al., 2010; Bailey et al., 2004; Bunik et al, 2006; Chapman et al., 2004; Pugh et al., 2010). Kansarmoede wordt vaak geassocieerd met een toename van infantiele mortaliteit en morbiditeit (Pugh et al., 2010). Daarom dient extra aandacht te worden besteed aan het afstemmen van borstvoedingscampagnes op de kansarme vrouwen (Pugh et al., 2010).

3

Het verhogen van de borstvoedingsprevalentie biedt op macroniveau financiële voordelen. Zo heeft een onderzoek in de Verenigde Staten aangetoond dat miljarden dollars bespaard kunnen worden indien 90% van de moeders uitsluitend borstvoeding geeft gedurende de eerste zes levensmaanden, en als de borstvoeding wordt voortgezet tot de leeftijd van één jaar. In directe en indirecte pediatrische gezondheidskosten kan 3.7 miljard dollar bespaard worden, en maar liefst 10.1 miljard dollar dankzij een daling van het aantal overlijdens door pediatrische ziekten (Bartick, 2011). Schanler et al. (2012) bevestigen deze gegevens. Zij merken een daling op van 20% in de totale medische kosten indien gedurende de eerste zes maanden uitsluitend borstvoeding wordt gegeven. In 2010 startte K&G, in samenwerking met de Koning Boudewijn Stichting en de Universiteit Gent, een onderzoek omtrent de voedingskeuze bij kansarmen. In een eerste fase werd in kaart gebracht wat bij Vlaamse kansarme aanstaande ouders belangrijk en bepalend is met betrekking tot de voedingskeuze voor hun kind. Nadien werd een benadering uitgewerkt om deze doelgroep, op een voor hen zinvolle manier, te ondersteunen in de voedingskeuze voor hun kind. In enkele regio’s van Oost- en WestVlaanderen werd het uitgewerkte aanbod omgezet in een pilootproject. Dit project wordt geëvalueerd in drie masterproeven. Ellen Ramon voerde een analyse uit van de standaarden de nieuwe ondersteuningsinterventie van de inloopteams aan de hand van het intervention mapping protocol (Bartholomew et al., 2011 in Ramon, 2012). Verder bekeek Ellen Ramon de implementatie van het ondersteuningsaanbod in de regio Menen. Hiervoor nam zij een procesevaluatie af bij de verantwoordelijke uitvoerders in Menen. Jeroen Bruyland zal het effect nagaan van de interventies inzake voedingskeuze bij kwetsbare groepen in de pilootregio’s, en zal een procesevaluatie uitvoeren in de regio’s Ronse, Gent en Oostende. In de voorliggende masterproef wordt gefocust op de beleving van de kansarme moeders aan de hand van kwalitatieve interviews. Er werd nagegaan welke overwegingen meespeelden bij de keuze voor borst- of flesvoeding. Tevens werd gevraagd naar de ervaringen van deze moeders bij het geven van de voeding. Ten slotte werd gepeild naar de ondersteuning die zij hebben ervaren bij hun voedingskeuze. Het eerste hoofdstuk van deze masterproef omvat de literatuurstudie, gericht naar de mogelijke barrières en determinanten bij de voedingskeuze voor het kind. Dit zal besproken

4

worden aan de hand van het Attitude, Social influence, Self-efficacy model (ASE-model). Het tweede hoofdstuk geeft uitleg over het onderzoeksopzet en de gehanteerde methodologie. In het derde hoofdstuk worden de resultaten van de interviews weergegeven. Het vierde hoofdstuk is gewijd aan de discussie. Het vijfde en laatste hoofdstuk omvat de conclusie en aanbevelingen voor praktijk en verder onderzoek.

5

2 2.1

Literatuuroverzicht Inleiding

Het perspectief van kansarme vrouwen omtrent de voedingskeuze voor hun pasgeborene vormt de focus van deze masterproef. Er wordt nagegaan welke overwegingen meespelen bij de keuze voor borst- of flesvoeding en welke de daaruitvolgende ervaringen zijn. Tevens trachten we te achterhalen welke ondersteuning de vrouwen als belangrijk en zinvol ervaren bij de voedingskeuze. De gekozen doelgroep omvat autochtone kansarme zwangere of pas bevallen vrouwen. Meer en meer evidentie wordt teruggevonden over de kerndeterminanten die het gezondheidsgedrag beïnvloeden, zijnde: attitude, eigen effectiviteit en sociale norm (Noar et al., 2011). In verschillende studies worden deze determinanten als leidraad gebruikt om de bepalende factoren bij de voedingskeuze voor de neonaat te onderzoeken (Khoury et al., 2005; Kools et al., 2005; Mitra et al., 2004; Wambach et al., 2005). Het belang van deze kerndeterminanten wordt benadrukt in het ASE-model. Dit model is ontstaan door de samenvoeging van bestaande modellen: de Theory of Reasoned Action van Fishbein en Ajzen, de Theory of Planned Behaviour van Ajzen en de Social Cognitive Theory van Bandura (Sassen, 2004). Enerzijds beïnvloeden externe factoren de kerndeterminanten die de intentie tot gedragsverandering bepalen. Deze kerndeterminanten zijn de attitude, de sociale invloeden en de eigen effectiviteit. Anderzijds bepalen barrières of de intentie zal leiden tot het stellen van het vooropgesteld gedrag. Noar et al. (2011) merken op dat het ASE-model in verschillende studies wordt gebruikt als conceptueel kader voor de ontwikkeling van interventies. Om tot een gedragsverandering te komen, moet men immers weten welke de knelpunten zijn. Bij kansarme vrouwen zitten deze knelpunten vervat in een complex geheel van factoren die de keuze voor borstvoeding beïnvloeden (Bailey et al., 2004). Andere auteurs sluiten hierbij aan en wijzen op het belang van de afstemming van de borstvoedingsondersteuning op de socioculturele context van kansarme vrouwen (Agboado et al., 2010; Bunik et al., 2006; Chapman et al., 2004; Pugh et al., 2010). Er wordt getracht dit complexe geheel van determinanten bij kansarme vrouwen te verduidelijken aan de hand van het ASE-model, dat weergegeven wordt in figuur 2. De percepties van deze vrouwen omtrent de beïnvloedende factoren van hun voedingskeuze

6

worden geïntegreerd in het ASE-model. Het resultaat hiervan zal later, bij de inhoudsanalyse van de interviews, gehanteerd worden als kader bij het deductief coderen. BARRIERES ATTITUDE

EXTERNE VARIABELEN

SOCIALE INVLOEDEN EIGEN EFFECTIVITEIT

INTENTIE

-

Ten opzichte van BVVOEDINGSTen opzichte KEUZE van FV

Figuur 2: De gedragsdeterminanten van het ASE-model (De Vries, 1996)

2.2

Zoekmethodologie

Om na te gaan welke determinanten meespelen in de voedingskeuze bij kansarme vrouwen, werden bij de selectie van artikels specifieke zoektermen gehanteerd. Deze werden onderverdeeld in drie categorieën. De eerste categorie heeft betrekking op borst- of flesvoeding; de tweede verwijst naar kansarmoede; de derde is een ruime verzameling van termen rond percepties en determinanten. Figuur 3 geeft een overzicht van de gebruikte zoektermen. De databanken van Pubmed, Science Direct en Cinahl werden doorzocht op verschillende zoektermen. Een combinatie van de drie categorieën was nodig om een artikel te selecteren. Alleen Engelstalige artikels van de laatste tien jaar werden geincludeerd. Er werd nagegaan of de titels van deze artikels verwezen naar percepties of determinanten omtrent de voedingskeuze. Bovendien werd gekeken naar het land waar het onderzoek plaatsvond: alleen onderzoeken uitgevoerd in Europa, Noord-Amerika en Australië werden meegenomen naar de volgende stap. Een totaal van 79 artikels werd geselecteerd. De volgende stap omvatte het nalezen van het abstract. Er werden 63 artikels geëxcludeerd omdat de focus niet op kansarmen was gericht. Het kwaliteitsassessment van Laanterä, Pölkki & Pietilä (2011) diende voor de beoordeling van de 13 kwalitatieve onderzoeken. Een score van minimum vijf punten werd nodig geacht om tot een kwalitatief sterk geheel te komen. Op basis van het kwaliteitsassessment werden 11 artikels opgenomen, met een score variërend tussen 5 en 6.5. Verder werden drie kwantatieve crosssectionele onderzoeken beoordeeld op kwaliteit aan de hand van de STROBE-richtlijnen (Von Elm et al., 2008). Deze richtlijnen zijn zeer gedetailleerd, omdat ze ontworpen werden als leidraad voor het uitvoeren van een cross-sectionele studie. Door het hanteren 7

van een minimumscore van 50 procent, diende één artikel geëxludeerd te worden. Een totaal van 13 artikels werd gebruikt voor het schrijven van de resultaten van de literatuurstudie (bijlage 1). Figuur 3 biedt een weergave van de zoekresultaten.

Zoektermen: (bottle-feeding OR formula feeding OR infant feeding OR breastfeeding OR breast-feeding OR lactation OR lactating) AND (income OR education OR employment OR work OR welfare OR vulnerable OR at risk OR minority OR poverty OR socio-economic OR socioeconomic OR housing OR accommodation OR child development OR health OR deprivation) AND (perceptions OR barriers OR motivation OR initiation OR cessation OR variables OR obstacles OR mediator OR moderator OR determinants OR initiation) Publicatie vanaf 2002 Engelstalig

Pubmed: 78

Science Direct: 557

Cinahl: 87

Screening titel

Pubmed: 42

Science Direct: 27

Cinahl: 9

Screening abstract

Pubmed: 10

Science Direct: 2

Cinahl: 3

Nalezen tekst

Pubmed: 10

Science Direct: 1

Cinahl: 2

Figuur 3: Flowchart zoekmethodologie

2.3

Het Attitude, Sociale invloeden en Eigen-effectiviteitmodel

Het Attitude, Sociale invloeden en Eigen-effectiviteitmodel (Sassen, 2004) werd gehanteerd om de percepties van kansarme vrouwen omtrent de beïnvloedende factoren van hun voedingskeuze, teruggevonden in de literatuur, weer te geven.

8

2.3.1

Externe variabelen

Externe variabelen hebben een indirecte invloed op het gedrag. Het gaat hier om bepaalde kenmerken van een persoon, zoals onder meer het opleidingsniveau en de werkstatus (Sassen, 2004). De criteria van kansarmoede die K&G hanteert, kunnen gecatalogiseerd worden bij de externe variabelen. Het is niet te achterhalen in hoeverre de participanten van de geïncludeerde artikels voldoen aan de zes kansarmoede-criteria van K&G. Het is echter wel duidelijk dat zij laag opgeleid zijn en/of een laag inkomen hebben. Bijlage 2 geeft een overzicht van de kenmerken van de participanten uit de geïncludeerde artikels volgens de gehanteerde criteria van K&G. 2.3.2

Intentie

De intentie wordt bepaald door de drie kerndeterminanten van het ASE-model. Zoals eerder vermeld gaat het om de attitudes, de sociale invloeden en de eigen effectiviteit. Attitudes De attitude is een determinant die de intentie rechtstreeks beïnvloedt. Een attitude wordt gevormd op basis van overwegingen en waarderingen. Deze waarderingen kunnen zowel in negatieve als in positieve zin bekeken worden. De vorming van attitudes wordt sterk beïnvloed door kennis. De uiteindelijke attitude omvat de kennis die een persoon heeft over de consequenties van een bepaald gedrag. De afweging van de mogelijke voor- en nadelen zal de beslissing over het al dan niet stellen van een bepaald gedrag mede bepalen (Sassen, 2004). Met betrekking tot de voedingskeuze wordt een afweging gemaakt van de voor- en nadelen van borst- en flesvoeding. De attitudes ten voordele van borstvoeding kunnen onderverdeeld worden in voordelen voor het kind en voordelen voor de moeder. Vrouwen kiezen voor borstvoeding omdat dit gezonder is voor het kind (Bailey et al., 2004; Bunik et al., 2006; Entwistle, Kendall & Mead, 2010; Gill et al., 2004; Heinig, 2006; Wambach et al., 2009; Racine, 2009). Uit het onderzoek van Khoury et al. (2005) blijkt dat bij moeders die zeggen dat borstvoeding gezonder is voor de baby, een grotere kans bestaat (OR 4.72, 95% CI [1.24, 17.90]) dat ze effectief borstvoeding zullen geven. Mitra et al. (2004) ondersteunen deze bevinding (OR 3.93, 95% CI [2.81, 5.52]). In het onderzoek van

9

Wambach (2005) wordt aangegeven welke de nadelen van flesvoeding zijn voor de baby in vergelijking met borstvoeding. Zo hebben sommigen het idee dat kinderen die flesvoeding krijgen meer lucht inslikken, sneller tandbederf krijgen en meer last hebben van oorinfecties en spruw (Wambach, 2005). In de uiteindelijke voedingskeuze spelen bovendien de voordelen voor de moeder mee. Vrouwen geven aan dat ze kiezen voor borstvoeding omdat dit minder rompslomp meebrengt dan flesvoeding (Wambach et al., 2009; Wambach, 2005). Mitra et al. (2004) halen aan dat vrouwen die denken dat borstvoeding ’s nachts gemakkelijker is dan flesvoeding, meer kans hebben om borstvoeding te geven (OR 3.42, 95% CI [2.43, 4.82]). Alleen in het onderzoek van Gill et al. (2004) geven vrouwen te kennen dat het geven van borstvoeding voor hen voordelen heeft op medisch vlak. Zo zeggen ze dat het postpartum herstel bevorderd wordt doordat borstvoeding zorgt voor een stimulatie van de baarmoeder. Financiële (Wambach, 2005) en esthetische overwegingen zouden eveneens meespelen bij de voedingskeuze. Sommigen zeggen dat borstvoeding goedkoper is en leidt tot een sneller gewichtsverlies (Gill et al., 2004; Racine et al., 2009; Wambach, 2005). Een laatste attitude die gewicht in de schaal legt ten voordele van borstvoeding, is de band die erdoor gecreëerd wordt tussen moeder en kind (Gill et al., 2004, MacGregor & Hughes, 2010; Racine et al., 2009; Wambach, 2005). Een gelijkaardige attitude wordt vastgesteld in de onderzoeken van Khoury et al. (2005) en Mitra et al. (2004). Wanneer vrouwen denken dat het geven van borstvoeding aangenaam is, bestaat er drie keer zoveel kans dat ze borstvoeding zullen geven aan hun kind. Khoury et al. (2005) hebben een OR 3.18, 95% CI [1.62, 6.21]) en Mitra et al. (2004) hebben een OR 3.02, 95% CI [1.94, 4.74]. Tegengewicht wordt geboden door de attitudes die er zijn ten nadele van borstvoeding. Slechts één van deze attitudes heeft betrekking op het kind: sommige moeders zien in de samenstelling van de flesvoeding een voordeel voor het kind ten opzichte van borstvoeding (Wambach, 2004). Uit de studie van Bunik et al. (2006) blijkt dat soms een combinatie van zowel borst- als flesvoeding wordt gegeven, omwille van de overtuiging dat het kind zo het beste van beide krijgt. Bij vrouwen die veronderstellen dat borstvoeding geen voordelen biedt voor de moeder, bestaat er een grotere kans (OR 0.52, 95% CI [0.27, 0.99]) op het geven van flesvoeding (Khoury et al., 2005).

10

Sociale invloeden De groep waartoe iemand behoort, of graag wil behoren, heeft een belangrijke invloed op het gedrag van de persoon. In een groep gelden bepaalde regels en men is geneigd zich hieraan aan te passen om bij de groep te kunnen horen. Sociale invloed omvat wat een persoon ervaart als instemming of afkeuring van zijn gedrag door zijn omgeving. Sociale invloed kan zowel positief (sociale steun) of negatief (sociale druk) ervaren worden. Wanneer er sprake is van het verstrekken van informatie of het bieden van emotionele of materiële bijstand, spreekt men van sociale steun. De sociale invloeden betreffen de mate waarin iemand al dan niet instemt met de opvattingen van personen uit zijn sociale omgeving. De sociale invloed wordt onder meer bepaald door de motivatie om te confronteren en door de eigen visie op wat anderen denken. Een andere bepalende factor is de geneigdheid van een persoon om zich al of niet iets aan te trekken van de opvattingen van anderen (Sassen, 2004). In de meeste geïncludeerde artikels worden vier bronnen van sociale invloeden onderscheiden: professionelen, vrienden en familie, de partner en de heersende cultuur inzake voedingskeuze. Alleen Wambach (2005) haalt de rol van de media aan als nog een andere vorm van sociale invloed. Meer specifiek gaat het hier bijvoorbeeld om tvprogramma’s waarin om een bepaalde reden geen borstvoeding wordt gegeven. Ook professionele video’s ter promotie van borstvoeding hebben een invloed op de voedingskeuze (Wambach, 2005). De belangrijke rol van professionele ondersteuning bij het aanmoedigen van borstvoeding wordt erkend door Racine et al. (2009) en MacGregor & Hughes (2010). Khoury et al. (2005) stellen dat de kans op het geven van borstvoeding verhoogt indien borstvoeding gestimuleerd wordt door een professionele zorgverlener. De vergelijking wordt telkens gemaakt met het niet aansporen tot borstvoeding. Bij aanmoediging door dokters verhoogt de kans met een factor 1.69 (OR 1.69, 95% CI [0.97, 2.94]), door ziekenhuisverpleegkundigen met een factor 2.4 (OR 2.44, 95% CI [1.43, 4.16]) en door lactatiedeskundigen of peer-counselors met een factor 2.62 (OR 2.62, 95% CI [1.68, 4.08]). Ook Bailey et al. (2004), Entwistle et al. (2010) en Heinig et al. (2006) beamen het belang van de aanmoediging door ziekenhuisverpleegkundigen of vroedvrouwen. Bij schoolgaande zwangeren kan deze aanmoediging op school gebeuren door een birthing

11

teacher (Wambach, 2005). Hier tegenover staan de soms tegenstrijdige raadgevingen van professionelen die kunnen leiden tot het geven van flesvoeding, al dan niet in combinatie met borstvoeding (Bunik et al., 2006; Heinig et al., 2006). Entwistle et al. (2010) stellen dat bij onzekere vrouwen de hulpvraag naar borstvoedingsondersteuning verkeerd begrepen wordt door de professionele hulpverlener. In plaats van de praktische ondersteuning die ze verwachten, krijgen ze veeleer een goedkeuring om de borstvoeding te staken (Entwistle et al., 2010). Naast de steun van professionelen wordt de rol van vrienden en familie in de ondersteuning bij de voedingskeuze geregeld aangehaald (Bailey et al., 2004; Bunik et al., 2006; Entwistle et al., 2010; Heinig et al., 2006). Zo merken Khoury et al. (2005) op dat er 50 procent minder kans is (OR 0.50, 95% CI [0.31, 0.82]) op het geven van borstvoeding indien de familie flesvoeding aanmoedigt. Barona-Viller, Escriba-Aguïr & Ferrero-Gandia (2009), Bunik et al. (2006), Gill et al. (2004), Mitra et al. (2004) en Wambach (2005) beschrijven de belangrijke invloed van vrouwelijke familieleden, zoals moeders, schoonmoeders en zussen, bij de voedingskeuze. Mitra et al. (2004) geven hierbij een OR van 3.87, 95% CI [2.76, 5.44]. Vriendinnen die zelf borst- of flesvoeding hebben gegeven, beïnvloeden de voedingskeuze en worden gezien als rolmodel (Bailey et al., 2004; Barona-Viller et al., 2009; Bunik et al., 2006; Entwistle et al., 2010). Vrienden die achter de keuze van borstvoeding staan, hebben volgens Mitra et al. (2004) een positieve invloed op de voedingskeuze (OR 3.38, 95% CI [2.29, 5.01]). De derde grote bron van sociale invloed is de partner. Verschillende onderzoeken zijn het eens over de invloed van de partner bij de voedingskeuze (Bailey et al., 2004; BaronaViller et al., 2009; Entwistle et al., 2010; Heinig et al., 2006; MacGregor & Hughes, 2010). Indien de partner borstvoeding ondersteunt, is er een factor 8.72 meer kans (OR 8.72, 95% CI [5.95, 12.81]) op het geven van borstvoeding (Mitra et al., 2004). Ten slotte heeft de sociale omgeving een invloed op de attitude ten aanzien van borstvoeding. Rojjannasrirat & Sousa (2010), Racine et al. (2009), MacGregor & Hughes (2010) en Entwistle et al. (2010) merken in deze context op dat in culturen waar flesvoeding de norm is, geen positieve attitude tegenover borstvoeding heerst en vice versa.

12

In tegenstelling tot al het voorgaande, geven sommigen aan dat zij zich bij de voedingskeuze niet hebben laten beïnvloeden door anderen (Gill et al., 2004; Wambach, 2005). Eigen effectiviteit Een derde determinant (naast attitude en sociale invloeden) die de intentie van een persoon bepaalt, is de eigen effectiviteit. De eigen effectiviteit is de inschatting die een persoon maakt over de haalbaarheid van een bepaald gedrag. Volgens Bandura (1986) in Sassen (2004) bepaalt de eigen effectiviteit de mogelijkheden die iemand ziet om een gedrag al dan niet te stellen. Volgens De Vries (1993) in Sassen (2004) ontstaan eigen effectiviteitsverwachtingen door eerdere ervaringen die mogelijk zijn opgedaan met een bepaald gedrag, door observatie van anderen, door overtuiging van anderen en door fysiologische beperkingen. Vaardigheden nemen een belangrijke plaats in bij de eigen effectiviteit. Vanuit de sociale omgeving kan sociale druk uitgeoefend worden op de eigen effectiviteit. Deze druk kan de persoon weerstaan, of hij zal onder invloed van deze druk het gewenste gedrag stellen (Sassen, 2004). De invloed van de eigen effectiviteit op de voedingskeuze bij kansarmen komt in de geïncludeerde artikels slechts enkele keren ter sprake. Bailey et al. (2004), Mitra et al. (2004) en Racine et al. (2009) halen het belang ervan aan bij zwangeren met een laag inkomen. Zij die de intentie hebben om borstvoeding te geven, zien het falen van borstvoeding als een realiteit. Ze gaan er op voorhand al van uit dat de borstvoeding niet probleemloos zal verlopen. Volgens hen zijn deze problemen onoverkomelijk en een reden om over te schakelen op flesvoeding. Bij problemen hoeven ze zich niet te schamen: deze attitude beschermt hen tegen het gevoel van mislukking (Bailey et al., 2004). Indien de partner of de moeder van de vrouw de borstvoeding niet aanmoedigt, zal dit leiden tot een groot gevoel van onzekerheid (Entwistle et al., 2010). De eigen effectiviteit die door Bailey et al. (2004) besproken wordt, heeft meer invloed op de duur van de borstvoeding en minder op de intentie van de voedingskeuze. Toch merken Mitra et al. (2004) op dat bij twijfels over het eigen kunnen met betrekking tot de borstvoeding er een grotere kans bestaat (OR 3.43, 95% CI [1.57, 2.19]) om flesvoeding te geven. In dit onderzoek wordt tevens aangehaald dat vrouwen die veronderstellen dat het

13

geven van borstvoeding moeilijk is, een grotere kans hebben om flesvoeding te geven (OR 3.44, 95% CI [2.46, 4.81]). De perceptie van een onvoldoende melkproductie weerhoudt hen om te starten met de borstvoeding (Bunik et al., 2006; Gill et al., 2004; Racine et al., 2009). Het geloof in eigen kunnen kan een positieve invloed hebben op de voedingskeuze. Vrouwen die trots zullen zijn als ze borstvoeding geven, hebben volgens Mitra et al. (2004) een grotere kans om later effectief borstvoeding te geven (OR 20.50, 95% CI [13.42, 31.42]). Racine et al. (2009) treden dit bij en stellen dat een positieve verwachting ten aanzien van borstvoeding de voedingskeuze beïnvloedt ten voordele van borstvoeding. Eerdere ervaringen met borstvoeding, zowel positief als negatief, hebben een invloed op de voedingskeuze (MacGregor & Hughes, 2010). Verder zouden ervaringen in de kindertijd een positieve of negatieve invloed hebben op het vertrouwen in het geven van borstvoeding (MacGregor & Hughes, 2010). 2.3.3

Gedrag

Het hebben van een bepaalde intentie is geen garantie op het effectief stellen van een bepaald gedrag. De intentie wordt immers gemodereerd door barrières. Barrières De gepercipieerde nadelen van borstvoeding spelen een rol in de voedingskeuze. De percepties over aanlegproblemen (Racine et al., 2009) en pijn (Bunik et al, 2006; Entwistle et al., 2010; Gill et al., 2004; MacGregor & Hughes, 2010; Racine et al., 2009; Wambach, 2004) en de connotatie met seksuele gevoelens (Bunik et al., 2006; Wambach, 2005) bij borstvoeding beïnvloeden mee de voedingskeuze. Gill et al. (2004) verduidelijken hierbij dat het gaat om pijn ten gevolge van tepelproblemen, borststuwing en baby’s die in de tepel bijten. Velen stoppen vroegtijdig met de borstvoeding omwille van een onvoldoende melkproductie (Bunik et al., 2006; Gill et al., 2004; MacGregor & Hughes, 2010; Racine et al., 2009). Andere overwegingen zijn voornamelijk praktisch van aard. Vrouwen die de voorkeur geven aan flesvoeding, vinden dit eenvoudiger en minder complex (Entwistle et al., 2010; Gill et al., 2004; Mitra et al., 2004; Racine et al., 2009; Wambach, 2005). Indien men denkt dat borstvoeding te veel tijd in beslag neemt, is er een factor 5.7 meer kans (OR 5.70,

14

95% CI [3.83, 8.48]) op het geven van flesvoeding (Mitra et al., 2004). De beperking van de vrijheid die borstvoeding meebrengt, speelt mee in de voedingskeuze. Zo heerst de perceptie dat het geven van borstvoeding ten koste gaat van de tijd die men kan besteden aan de kinderen, zichzelf en het huishouden (Gill et al., 2004; MacGregor & Hughes, 2010). De beperkte mobiliteit door borstvoeding is voor sommigen een hindernis om borstvoeding te geven: zij stellen namelijk dat het moeilijk is om zich zonder kind buitenshuis te begeven (Wambach, 2005). Uit de studie van Bunik et al. (2006) blijkt dat sommige zwangeren niet kiezen voor borstvoeding omwille van het esthetisch aspect. Zij zijn ervan overtuigd dat borstvoeding een nadelig effect heeft op de vorm van hun borsten (Bunik et al., 2006). Het idee dat voedingsgewoonten en/of medicatiegebruik aangepast moeten worden bij borstvoeding, is een barrière om voor borstvoeding te kiezen (Bunik et al., 2006; Gill et al., 2004; MacGregor & Hughes, 2010; Wambach, 2005). Het belang van schaamtegevoelens wordt door verschillende auteurs aangehaald als een belangrijke barrière ten nadele van borstvoeding (Bailey et al., 2004; Bunik et al., 2006; Gill et al., 2004; Khoury et al., 2005; MacGregor & Hughes, 2010; Mitra et al., 2004; Wambach, 2005). Vrouwen die het geven van borstvoeding gênant vinden, hebben volgens Khoury et al. (2005) 65 procent minder kans (OR 0.35, 95% CI [0.20, 0.61]) om borstvoeding te geven. Mitra et al. (2004) zeggen dat deze vrouwen een factor 3.45 meer kans hebben om flesvoeding te geven (OR 3.45, 95% CI [2.41, 4.94]). Ook de arbeids- of studiesituatie heeft een invloed op de voedingskeuze. Het moeten hervatten van werk of school weerhoudt een aantal vrouwen ervan om te starten met de borstvoeding of om de borstvoeding verder te zetten (Bunik et al., 2006; Gill et al., 2004; Racine et al., 2009). Volgens Rojjannasrirat & Sousa (2010) wordt de duur van de borstvoeding beïnvloed door het geslacht van de werkgever. Vrouwen voelen zich meer gesteund door een vrouwelijke dan door een mannelijke werkgever; daarom duurt de borstvoeding minder lang in het geval van een mannelijke werkgever. Een traumatische bevallingservaring kan gemengde gevoelens opwekken zoals hopeloosheid, controleverlies en pijn. Indien de vroedvrouw hieraan onvoldoende aandacht besteedt, kan dit leiden tot negatieve gevoelens ten opzichte van borstvoeding (Entwistle et al., 2010). Ten slotte heeft stress een negatieve invloed op het geven van borstvoeding. Vrouwen die leven in

15

stressvolle situaties, worden hierdoor geremd om te starten met borstvoeding (Gill et al., 2004). 2.4

Besluit

Uit de voorgaande literatuurstudie blijkt dat het ASE-model gebruikt kan worden om de determinanten van de voedingskeuze weer te geven. De geïncludeerde artikels bespreken participanten die laag opgeleid zijn en/of een laag inkomen hebben. Volgens het ASEmodel hebben deze externe variabelen een indirecte invloed op de intentie; ze worden gemedieerd door attitude, sociale invloeden en eigen effectiviteit. Een attitude wordt gevormd op basis van overwegingen en waarderingen die beïnvloed worden door kennis. De overwegingen en waarderingen die terug te vinden zijn in de literatuur, hebben uitsluitend betrekking op de voordelen van borstvoeding. Een prominente overweging in de keuze voor borstvoeding is het gezondheidsvoordeel voor het kind. Daarnaast komen praktische, financiële en esthetische overwegingen aan bod. Ten slotte wordt geregeld verwezen naar de band die borstvoeding creëert tussen moeder en kind. Behalve de attitude heeft ook de sociale invloed een mediërend effect op de voedingsintentie. Sociale invloed omvat wat een persoon ervaart als instemming of afkeuring van zijn gedrag door de omgeving. Vier bronnen van sociale invloeden worden onderscheiden in de geïncludeerde artikels. De eerste bron is de professionele ondersteuning. Uit de literatuur komt naar voor dat een correcte ondersteuning nodig is ter bevordering van de borstvoeding. Tegenstrijdige adviezen van professionelen kunnen leiden tot het geven van flesvoeding. Bij onzekere vrouwen wordt de hulpvraag naar borstvoedingsondersteuning vaak verkeerd begrepen: ze krijgen veeleer een goedkeuring om de borstvoeding te staken in plaats van de praktische ondersteuning die ze verwachten. De tweede bron is de steun van vrienden en familie; vooral vrouwelijke familieleden en vriendinnen beïnvloeden de voedingskeuze. De steun van de partner, de derde bron, heeft eveneens een invloed op de intentie. Ten slotte is de heersende cultuur omtrent borst- en flesvoeding mede bepalend in de voedingskeuze. De laatste mediator betreft de eigen effectiviteit. Deze bepaalt de mogelijkheden die iemand ziet om een gedrag wel of niet te vertonen. Eigen effectiviteit wordt slechts in een

16

klein aantal artikels besproken. Hierin wordt duidelijk omschreven dat vrouwen die de intentie hebben om borstvoeding te geven, het falen van de borstvoeding als een realiteit zien. Vaak geven ze vooraf al te kennen dat de borstvoeding niet probleemloos zal verlopen. Bij problemen zullen ze sneller overschakelen op flesvoeding. Deze attitude beschermt hen tegen het gevoel van schaamte en mislukking. Verder hebben eerdere borstvoedingservaringen zowel een negatieve als positieve invloed op het vertrouwen in het geven van borstvoeding. De uiteindelijke borstvoedingskeuze wordt beïnvloed door barrières. Vrouwen die borstvoeding overwegen, worden geconfronteerd met verschillende hindernissen. Indien deze moeilijkheden onoverkomelijk zijn, zullen zij kiezen voor flesvoeding. De voornaamste barrières zijn schaamte, aanlegproblemen, pijn en onvoldoende melkproductie. Daarenboven spelen ook praktische en esthetische aspecten een rol in de uiteindelijke voedingskeuze. De teruggevonden literatuur omtrent de voedingskeuze bij kansarme vrouwen is voornamelijk gericht op borstvoeding. Ondanks de ruime zoekcriteria, werden immers uitsluitend artikels teruggevonden die betrekking hadden op de keuze voor borstvoeding bij kansarmen.

17

3

Onderzoeksopzet

3.1

Situering van het project

K&G kreeg van de Koning Boudewijnstichting de opdracht om een nieuwe interventie te ontwikkelen en te evalueren omtrent de ondersteuning van kansarme autochtone moeders bij de voedingskeuze. Een benadering werd uitgewerkt om autochtone kansarme aanstaande en jonge ouders op een voor hen zinvolle manier te ondersteunen in de voedingskeuze voor hun kind binnen het gehele proces van zwangerschap en ouderschap. De interventie werd uitgevoerd door de inloopteams van de regio’s Gent, Ronse, Oostende en Menen. Het project ging van start begin 2010 en had een doorlooptijd van anderhalf jaar (Ramon, 2012). Voor de evaluatie werd een beroep gedaan op prof. dr. Lea Maes en drie masterstudenten van de Universiteit Gent. Een analyse van de standaard- en de nieuwe ondersteuningsinterventie van de inloopteams gebeurde aan de hand van het intervention mapping protocol (Ramon, 2012). Naast een effectevaluatie van de interventie op de voedingskeuze zal tevens per regio een procesevaluatie uitgevoerd worden. In deze masterproef ligt de klemtoon op de beleving van de participanten: de kansarme autochtone moeders. 3.2

Onderzoeksvragen

- Welke percepties hebben Vlaamse kansarme zwangere vrouwen omtrent borst- en

flesvoeding voor de bevalling? - Welke overwegingen spelen mee in de voedingskeuze bij Vlaamse kansarme zwangere

vrouwen? - Welke overwegingen spelen mee bij Vlaamse kansarme zwangere vrouwen in het al dan

niet kiezen van het aanvullend ondersteuningsaanbod voor voedingskeuze? - Voelen Vlaamse kansarme moeders zich bij de voedingskeuze ondersteund door de pre-

en postnatale professionele begeleiding? - Hoe ervaren Vlaamse kansarme jonge moeders het geven van borst- of flesvoeding? - Welke steun wordt door de moeders als belangrijk ervaren bij het geven van de voeding?

18

3.3

Conceptueel kader

De literatuurstudie had als doel een conceptueel kader te ontwikkelen omtrent de determinanten van de voedingskeuze. De gevonden literatuur focust echter voornamelijk op borstvoeding. Hierdoor komen de determinanten met betrekking tot flesvoeding minder aan bod in de opgestelde codeboom. Tijdens het coderen van de interviews werd de codeboom verder aangevuld. Deze aanvullingen zijn cursief weergegeven in de codeboom (figuur 4).

EXTERNE VARIABELEN

ATTITUDE

-

-

Leeftijd Voltooide opleiding Inkomen Huisvesting Arbeidssituatie Gezondheidssituatie van de moeder Zwangerschapscomplicaties Beschikbaar sociaal netwerk Gezinssamenstelling

-

Keuze voor BV Keuze voor FV

SOCIALE INVLOEDEN

-

-

Media Partner Moeder Professionelen (gynaecoloog, K&G, materniteit, vroedvrouw of anderen) Vrienden en familie

Aanvullende aspecten: EIGEN EFFECTIVITEIT

-

Ondersteuningsaanbod Toeleidingsgesprek

-

Ten opzichte van BV Ten opzichte van FV

INTENTIE

VOEDINGSKEUZE

HULPMIDDELEN VAARDIGHEDEN

BARRIERES

-

Ten opzichte van BV Ten opzichte van FV

Figuur 4: Codeboom

3.4 3.4.1

Methodologie Design

Aan de hand van een kwalitatief onderzoek werden de gevoelens, percepties en opvattingen van de participanten nagegaan omtrent de voedingskeuze, de ervaren steun en het ondersteunings- en het standaardaanbod. Participanten werden geïnterviewd met behulp van een vooraf opgestelde semi-gestructureerde vragenlijst met open vragen. Deze vragenroutes, één prenatale en één postnatale, zijn terug te vinden in bijlage 3. De participanten behoren tot een kansarme populatie. De complexe problematiek waarmee deze populatie te maken krijgt, heeft een negatieve impact op de instroom en het behoud van participanten in het onderzoek. Ondanks de verschillende acties die ondernomen 19

werden, konden slechts 11 prenatale en 13 postnatale interviews afgenomen worden. Hierdoor moest afgeweken worden van het oorspronkelijke opzet en werd de evolutie tussen beide kernconcepten niet bekeken. Omdat slechts bij acht participanten zowel een pre- als een postnataal interview gebeurde, werden de percepties over borst- en flesvoeding enkel op groepsniveau nagegaan. 3.4.2

Populatie

K&G schatte dat 104 zwangere vrouwen in de geselecteerde regio’s zouden voldoen aan de inclusiecriteria tijdens de duur van het onderzoek. Belgische (van geboorte) zwangere vrouwen uit de regio’s Menen, Oostende, Gent en Ronse met voorziene bevallingsdatum tussen september 2011 en februari 2012 werden meegenomen in de studie. Zij moesten beantwoorden aan minstens drie van de zes kansarmoedecriteria van K&G: het maandinkomen van het gezin, de arbeidssituatie van de ouders, de opleiding van de ouders, de huisvesting, de ontwikkeling van de kinderen en de gezondheidstoestand. Een eerste screening gebeurde door gynaecologen en vroedvrouwen wanneer de kansarme zwangere vrouwen bij hen op consultatie kwamen. Verder werden wijkgezondheidscentra en vroedvrouwen ingeschakeld om vrouwen te screenen en door te verwijzen naar K&G. Deze screening gebeurde op basis van de postcode van de woonplaats, de vermoedelijke bevallingsdatum en het vermoeden van speciale noden. Vrouwen die voldeden aan deze criteria, werden doorverwezen naar de toeleiders van K&G voor een toeleidingsgesprek. Er vond tevens een tweede screening plaats. Wanneer de participanten voldeden aan de inclusiecriteria, werd het ondersteuningsaanbod voorgesteld. Na de voorstelling werd gevraagd of zij wensten deel te nemen aan het ondersteuningsaanbod en het evaluatieproject. Dit laatste omvatte twee interviews, één prentaal en één postnataal. Meer informatie omtrent het verloop van het toeleidingsgesprek is terug te vinden in de masterproef van Ellen Ramon (2012). Reeds vroeg in de studie werd vastgesteld dat het vinden van participanten moeizamer verliep dan verwacht. Verschillende barrières moesten overwonnen worden alvorens een interview afgenomen kon worden. Zo werden veel potentiële participanten niet doorverwezen naar de toeleiders. Van de vrouwen die bij de toeleiders terecht kwamen, haakte een

20

aantal alsnog af wegens de drempel die het interview voor hen vormde. Verschillende acties werden ondernomen om in extremis nog voldoende participanten te vinden. Zo werd de tijdslimiet voor het afnemen van interviews verlengd tot mei 2012. Tevens werd de mogelijkheid ingevoerd om alleen pre- of postnataal een interview af te nemen in plaats van de combinatie van beide. Om drempelverlagend te werken, werd in het contact met de participanten voortaan gesproken over een ‘gesprek’ en niet meer over een ‘interview’. Uiteindelijk zegden slechts 23 participanten toe om deel te nemen aan de studie. De toeleider gaf de contactgegevens van deze vrouwen door aan de projectleider, die ze via mail doorspeelde aan de studenten. De participanten die een informed consent ondertekenden, konden kiezen uit een standaardaanbod of uit een aanbod dat extra ondersteuning bood bij de voedingskeuze tijdens de pre- en postnatale periode. De participanten die kozen voor het standaardaanbod werden toegewezen aan de controlegroep, de participanten die kozen voor de extra ondersteuning werden toegewezen aan de interventiegroep. Gezien de bijzondere kenmerken van de doelpopulatie van de studie, werd niet gekozen voor een externe controlegroep. Om uitval te beperken wordt deze vorm van vrijwillige randomisatie meer en meer toegepast bij kwetsbare en moeilijke doelgroepen (Howard et al., 2006; Macias et al., 2009). Volgens Macias et al. (2009) en Howard et al. (2006) heeft eerder onderzoek immers aangetoond dat een toewijzing aan een conditie waar men niet achter staat, kan leiden tot demotivatie en teleurstellingen met een grotere uitval tot gevolg. 3.4.3

Standaardaanbod

Tijdens de zwangerschap wordt de vrouw begeleid door een arts/gynaecoloog of een vroedvrouw. Bovendien kunnen aanstaande ouders gratis informatie krijgen bij K&G in de vorm van een zwangerschapsmap, een zwangerschapspakket en zwangerschapsnieuwsbrieven. In alle regio’s kunnen kansarme vrouwen terecht bij prenatale steunpunten en inloopteams. Na de bevalling worden de vrouwen bezocht door een regioverpleegkundige van K&G, zowel thuis als in het ziekenhuis. Naast deze bezoeken kunnen ouders op geregelde tijdstippen terecht in het consultatiebureau van K&G.

21

3.4.4

Ondersteuningsaanbod

Vrouwen die kiezen voor het ondersteuningsaanbod, krijgen extra ondersteuning ter aanvulling van het standaardaanbod. In elke regio worden pre- en postnatale groepswerkingen georganiseerd door de inloopteams. Verder kunnen ze een beroep doen op steunfiguren. In de regio’s Menen en Oostende zijn dat gezinsondersteuners van K&G, in de regio Gent ‘buddy’s’ van de Arteveldehogeschool en in de regio Ronse medewerkers van het inloopteam. Tevens vindt overal een prenataal individueel gesprek over de voedingskeuze plaats met een vroedvrouw van de materniteit en/of iemand van het inloopteam, van K&G of van het prenataal steunpunt. Verder kunnen de vrouwen met vragen over de voeding terecht bij de telefonische ondersteuning van materniteiten en zelfstandige vroedvrouwen. Een overzicht van de uitwerking per regio is terug te vinden in bijlage 4. 3.4.5

Datacollectie en -analyse

Binnen de drie weken na aanmelding werd telefonisch contact opgenomen met de participanten om een interview te plannen. Om de uniformiteit te bewaren, werd een leidraad gehanteerd bij de telefonische gesprekken; deze is terug te vinden in bijlage 5. Bij onbereikbaarheid werd zo mogelijk een bericht ingesproken op de voicemail. Aangezien het gaat om kansarmen, werd niet gevraagd om terug te bellen. Er werd op verschillende momenten van de dag gebeld: ’s morgens, ’s middags en ’s avonds. Wanneer de student minstens vijf keer had gebeld op verschillende dagen en uren, werd om deontologische redenen niet verder aangedrongen. De onbereikbaarheid van de participant werd doorgegeven aan de projectleider; deze probeerde via de toeleider te achterhalen waarom de vrouwen niet te bereiken waren. Voor het interview werd een uur uitgetrokken; het vond bij voorkeur plaats in een rustige omgeving met zo weinig mogelijk storende elementen. De keuze van de locatie gebeurde in overleg met de vrouwen en de studenten. De meeste interviews vonden plaats bij de vrouwen thuis of in de lokalen van K&G. Het eigenlijke interview werd voorafgegaan door een korte inleiding. In deze inleiding stelde de student zich voor, werden doelstelling en verloop van het interview uitgelegd, werd mondeling toestemming gevraagd om het gesprek op te nemen en werd uitleg gegeven over de

22

anonimiteit van het interview. Om de uniformiteit te bewaren, hanteerden de studenten bij deze inleiding een leidraad; deze is terug te vinden in bijlage 6. De gebruikte semigestructureerde vragenlijst werd gedurende het gehele traject aangepast naargelang van de bevindingen. De interviews werden digitaal opgenomen en opgeslagen onder een specifieke code om de anonimiteit te bewaren. Het uitschrijven van elk interview gebeurde door de student die het interview had afgenomen. De gebruikte symbolen bij deze transcriptie zijn terug te vinden in bijlage 7. Het conceptueel kader, uitgewerkt in de literatuurstudie, werd gehanteerd bij het deductief coderen van de interviews. Naarmate de interviews vorderden, kreeg de codeboom meer vorm. Voor de codering werd gebruik gemaakt van NVIVO9software. De interviews werden gecodeerd door de beide studenten, onafhankelijk van elkaar. Nadien werden de resultaten samengelegd en werd zo nodig consensus bereikt door discussie. 3.4.6

Ethische aspecten

Tijdens de interviews werden de ethische codes gerespecteerd die we meekregen in onze bacheloropleiding verpleegkunde en/of vroedkunde. Voor de uitvoering van dit onderzoek werd toestemming bekomen van het Ethisch Comité van de Universiteit Gent. Gedurende de interviews hebben we de rol van student-onderzoeker aangenomen, niet die van hulpverlener. Om voorbereid te zijn op moeilijke situaties, werd advies gevraagd aan AnSofie Van Parys. Als doctoraal-studente aan het International Centre of Reproductive Health heeft zij onderzoekservaring bij kwetsbare vrouwen. Er werd geadviseerd om bij elk interview een doorverwijskaartje mee te nemen met de contactgegevens van Tele-Onthaal en het Centrum voor Algemeen Welzijnswerk in de regio (bijlage 8). Wanneer aangevoeld werd dat participanten zich in een moeilijke situatie bevonden, konden zij door middel van dit kaartje aangemoedigd worden om hulp te zoeken. De anonimiteit van de participant werd zorgvuldig bewaakt gedurende het hele onderzoek.

23

4 4.1

Resultaten Populatie

Van de 23 participanten die een informed consent ondertekenden, werden er slechts 16 bereid gevonden voor een prenataal en/of postnataal interview. Van de overige zeven konden drie vrouwen noch door de studenten, noch door de steunfiguur of de toeleider bereikt worden. Wegens tolkproblemen kon bij één vrouw geen interview afgenomen worden. Eén vrouw werd door de toeleiders uitgesloten omwille van de geboorte van een kindje met het syndroom van Down. Na contact met de studenten zagen twee vrouwen af van een interview: één zag het interview niet meer zitten, een andere werd uitgesloten omwille van een doodgeboorte. Uiteindelijk werd bij acht vrouwen een pre- en postnataal interview afgenomen. Drie vrouwen gaven alleen een prenataal interview wegens de late bevallingsdatum, een medische problematiek of een tekort aan motivatie. Bij vier vrouwen werd alleen een postnataal interview afgenomen, omdat deze reeds bevallen waren alvorens de contactgegevens doorgegeven werden. Eén prenataal interview is zoek geraakt door computerproblemen bij een derde student die oorspronkelijk aan de interviews meewerkte. Een schematisch overzicht van het verloop van de participanten is te zien in figuur 5. informed consent: 23

interview: 16

pre- en postnataal: 8

geen interview: 7

niet kunnen bereiken: 2 tolkprobleem: 1 haakten alsnog af: 2

prenataal: 3

syndroom van Down: 1 doodgeboorte: 1

postnataal: 5

Figuur 5: Schematische voorstelling van het participantenverloop

24

4.2

Ondersteuningsaanbod

Op basis van de ingevulde leidraden door de toeleiders kozen 13 participanten het ondersteuningsaanbod en gaven vier de voorkeur aan het standaardaanbod. Indien bij de prenatale interviews de extra ondersteuning nog niet gestart was of gekozen werd voor het standaardaanbod, werd gepeild naar de verwachtingen van de participanten over het ondersteuningsaanbod. Naar de ervaringen met het standaard- of ondersteuningsaanbod werd gevraagd bij de postnatale interviews en, indien van toepassing, bij de prenatale interviews. 4.2.1

Verwachtingen van het ondersteuningsaanbod

Niemand van de participanten kon de hele reeks componenten van het ondersteuningsaanbod benoemen, met name: pre- en postnatale groepswerking, individueel gesprek over de voedingskeuze, begeleiding door een steunfiguur en postnatale telefonische ondersteuning. Slechts twee van de negen participanten konden zich iets herinneren over de betrokkenheid van een steunfiguur, maar ze hadden hierover weinig inhoudelijke informatie gekregen. I: “Die buddy, weet je wat dit juist inhoudt? X: “Hmmm, niet echt. Nee, ze zei ook: ‘Ja die informatie zal u nog wel worden meegedeeld.’ Ik heb er ook nog niet echt bij stilgestaan wat dit inhoudt.” (Pre_BV_X3) De meesten konden zich wel de groepsbijeenkomsten herinneren. Verschillende reacties kwamen naar voren als gevraagd werd hoe men hiertegenover stond. Over het algemeen werd door de participanten een afwachtende houding aangenomen tegenover deze bijeenkomsten. Enkelen werden afgeschrikt door het groepsgebeuren en anderen waren dan weer enthousiast over de groepsbijeenkomsten. “Misschien eens een keer proberen. Als het effectief zo is zoals ik het mij in de negatieve vorm voorstel, zal ik er niet veel naartoe gaan.” (Pre_BV_X1)

25

I: “Je denkt dat je daar veel steun aan zou hebben?” X: “Ja veel steun en veel advies ook en ja ja , veel steun en ergens ook wel een luisterend oor ook.” (Pre_BV_X3) Meestal kon men, behalve de groepsbijeenkomsten, geen andere componenten aangeven van het ondersteuningsaanbod. Bijgevolg kan geen uitsluitsel gegeven worden omtrent de overwegingen die meespelen in de keuze voor standaard- of ondersteuningsaanbod. “Ja, ze gingen kijken hoe de zwangerschap ging verlopen, en wat ik zou kiezen van voeding, zo’n dingen. Het onderzoek is ook niet verplicht hé, … Verder kan ik mij niets meer herinneren.” (Pre_FV_X6) 4.2.2

Ervaringen met het ondersteuningsaanbod

In de regio Oostende werden slechts twee participanten geïnterviewd. Deze hadden toestemming gegeven voor het ondersteuningsaanbod, maar zij konden hierover geen inhoudelijke informatie geven bij de interviews. Drie van de vier geïnterviewde vrouwen in de regio Gent kozen voor het ondersteuningsaanbod en zouden als steunfiguur een ‘buddy’ van de Arteveldehogeschool toegewezen krijgen. Omwille van een verhuis naar een andere regio of omdat ze niet bereikt konden worden, heeft noch de groepswerking noch de begeleiding door de ‘buddy’ plaats kunnen vinden. Niemand van de participanten aan het ondersteuningsaanbod meldde het individueel gesprek over de voedingskeuze als een vorm van ondersteuning. Een aantal keren werd een beroep gedaan op de telefonische beschikbaarheid georganiseerd door K&G. Het was echter niet duidelijk of men hier doelde op de K&G-lijn van het standaard- dan wel van het ondersteuningsaanbod. Slechts zeven geïnterviewde vrouwen, gerekruteerd in de regio’s Menen en Ronse, konden iets vertellen over één of meer componenten van het ondersteuningsaanbod, met name de groepswerking en de steunfiguur. In de regio Ronse werden twee vrouwen geïnterviewd die deelnamen aan het ondersteuningsaanbod. De overige vijf zijn afkomstig uit de regio Menen. In de regio Menen werden zowel in het standaard- als in het ondersteuningsaanbod groepswerkingen georganiseerd. Ondanks de inhoudelijke verschillen was het onderscheid voor de participanten te vaag, waardoor de

26

grens tussen ondersteunings- en standaardaanbod niet getrokken kon worden. In het ondersteuningsaanbod werd de groepswerking georganiseerd door K&G, in het standaardaanbod door het inloopteam. Deze werking vond plaats op dezelfde locatie, telkens in aanwezigheid van de gezinsondersteuner. Door het onduidelijke onderscheid tussen standaard- en ondersteuningsaanbod, is het niet mogelijk uitspraken te doen over het ondersteunings- en het standaardaanbod. De ervaringen van de participanten met de verschillende vormen van professionele ondersteuning, en de invloed hiervan op het proces en de beleving van de voedingskeuze, worden later onder de loep genomen (zie 4.3.2: Intentie van de voedingskeuze en 4.3.3: Ervaringen met de voedingskeuze). 4.3

Het Attitude, Sociale invloeden en Eigen-effectiviteitmodel

De determinanten van het ASE-model zoals besproken door Sassen (2004) werden gehanteerd als structuur om de resultaten weer te geven die betrekking hadden op de percepties over en de ervaringen met de voedingskeuze. 4.3.1

Externe variabelen

Tijdens de interviews werden een aantal gegevens gevraagd, ten einde een duidelijke beschrijving van de populatie te kunnen geven. Volgens het ASE-model hebben de externe variabelen immers een indirecte invloed op de voedingskeuze. Een overzicht van deze externe variabelen is terug te vinden in tabel 1. Als gekeken wordt naar de leeftijd van de participanten, valt op dat de helft (n=8) jonger is dan 21 jaar. Het merendeel (n=9) is samenwonend, maar een groot aantal is alleenstaand (n=6). Opmerkelijk is de lage scholingsgraad bij de participanten: de helft heeft geen diploma secundair onderwijs en niemand heeft een hogeschooldiploma. Weliswaar zit één participant in het tweede jaar van een bacheloropleiding en een andere wil er volgend jaar mee starten. Omtrent de huisvesting valt op dat niemand van hen een eigen woning heeft; de meesten (n=10) betrekken een huurwoning. Vier wonen in bij ouders of grootouders en twee zijn opgenomen in de residentiële hulpverlening. Tevens is de precaire arbeidssituatie opmerkelijk. Slechts drie participanten hebben een contract bij een werkgever en negen zijn werkloos. Eén participant is schoolgaand en één is werkonbekwaam omwille van een chronische ziekte.

27

Zonder er expliciet naar te vragen, kwamen bij 7 participanten een aantal bijzonderheden naar boven omtrent de psychische of fysieke toestand. Twee participanten, waarvan één met een mentale retardatie, waren zwanger (of net bevallen) van een tweeling. Een andere vrouw was tijdens het prenataal interview opgenomen in een vluchthuis en verbleef tijdens het postnataal interview op de afdeling psychiatrie van een algemeen ziekenhuis. Bij twee participanten was er sprake van ernstige drugsproblematiek, waarvoor methadonsubstitutie werd opgestart tijdens de zwangerschap. Om deze reden was bij één van hen borstvoeding geen optie, volgens haar begeleidsters. Een andere vrouw meldde dat ze net voor de zwangerschap enkele suïcidepogingen had gedaan en antidepressiva nam. Tijdens het postnataal interview bleek dat ze weg was bij haar partner omwille van ernstige fysieke en psychische mishandeling en seksuele uitbuiting. Ten slotte had één vrouw fibromyalgie, in die mate dat het een belemmering vormde voor het dagelijks functioneren als moeder. “Ik kan ze niet alleen opheffen. Dus als ik hier heel alleen zit, is dat wel moeilijk hé. Het is dan de buggy boven zetten met de draagbak erop dat ik overal kan rondrijden ermee. Nu is dat al vier weken, je legt u er wel bij neer hé. Maar de eerste weken ben je blij dat je ze uit handen kan geven eigenlijk. En een keer dat je niet, allee dat je ze zelf niet meer kan pakken, verschrikkelijk, ja verschrikkelijk!” (Post_BV_X13) 4.3.2

Intentie van voedingskeuze

Volgens het ASE-model bepalen de attitude, de sociale invloeden en de eigen effectiviteit de intentie van het gedrag, in dit geval de voedingskeuze (Sassen, 2004). De intentie gaat over de percepties, niet over de ervaringen van de eigenlijke voedingskeuze. Bijgevolg zijn de hieronder beschreven resultaten afkomstig van prenatale interviews. Indien tijdens een postnataal interview werd gerefereerd aan percepties tijdens de zwangerschap, werd dit eveneens meegenomen bij de bespreking van de resultaten. Van de 16 geïnterviewde participanten hadden tien de intentie om borstvoeding te geven en zes om flesvoeding te geven. Uiteindelijk zouden negen vrouwen starten met borstvoeding en zeven met flesvoeding. De ervaringen van de participanten met betrekking tot hun voedingskeuze worden later besproken (zie 4.3.3: Ervaringen met de voedingskeuze).

28

Tabel 1: Externe variabelen van de participanten

n (%) Regio van rekrutering Gent Menen Oostende Ronse Leeftijd < 21 jaar 21-30 jaar > 30 jaar Burgerlijke staat Alleenstaand Samenwonend/getrouwd Andere: verblijvend in zorginstelling Voltooide opleiding Lager secundair onderwijs Hoger secundair onderwijs Hogeschool/universiteit Huisvesting Huur Wonend bij derden Hulpverlening Arbeidssituatie Schoolgaand Werkloos Werkzoekend Ziekteverlof

4 (25.0%) 6 (37.5%) 4 (25.0%) 2 (12.5%) 8 (50.0%) 4 (25.0%) 4 (25.0%) 5 (31.2%) 9 (56.3%) 2 (12.5%) 8 (50.0%) 8 (50.0%) 0 (0.0%) 10 (62.5%) 4 (25.0%) 2 (12.5%) 1 (6.3%) 10 (62.5%) 3 (18.8%) 2 (12.5%)

Attitude tegenover borst- en flesvoeding Participanten die de intentie hadden om borstvoeding te geven, benoemden verschillende voor- en nadelen die volgens hen gepaard gaan met borstvoeding. Ondanks de verscheidenheid aan nadelen verkozen de meeste vrouwen borstvoeding te geven. De gezondheidsvoordelen voor het kind en de band die de borstvoeding creëert tussen moeder en kind kwamen als voornaamste beweegredenen naar voren en primeerden op de nadelen. Participanten die tijdens de zwangerschap de intentie hadden om borstvoeding te geven, haalden verschillende voordelen aan van borstvoeding. De gezondheidsvoordelen van borstvoeding voor het kind werden door alle deze participanten erkend. Bij het doorvragen naar wat die voordelen juist zijn, verwezen zij meestal naar het voordeel van vitaminen en afweerstoffen voor de immuniteit van het kind. Andere voordelen voor de gezondheid van het kind werden niet genoemd. Verder zagen zij het geven van borstvoeding als een manier

29

om een intieme band te krijgen met hun kind. Voor een aantal was de nauwere band die het geven van borstvoeding creëert, zelfs de voornaamste reden om borstvoeding te geven. “Voordelen voor het kind? Dat ze minder rap ziek worden vind ik. Allee, dat is mij toch altijd al gezegd. Als je borstvoeding geeft, hebben ze meer immuniteit, dat ze niet sneller ziek worden. Allee, ze krijgen toch bepaalde stoffen van de voeding binnen die ze moeten hebben. En ja, ik vind dat wel belangrijk.” (Pre_BV_X3) “Je hebt dat al negen maanden eten gegeven in uw buik. Maar dan ook allee, dan is dat toch ook al een leventje op zijn eigen als het eruit komt. Allee, hij heeft zijn eigen leventje dat hij gaat beginnen leven. En dat je er toch nog zo intens verbonden mee kunt zijn dat vind ik, allee ja, ik heb er zo'n romantisch beeld van.” (Pre_BV_X1) Van de vrouwen die de intentie hadden om borstvoeding te geven, haalden er slechts twee de voordelen van borstvoeding aan voor zichzelf: een snellere gewichtsafname en een sneller herstel na de bevalling. Een ander voordeel dat meespeelde in de voedingskeuze was het prijskaartje. Vele vrouwen waren zich bewust van de hoge kostprijs van flesvoeding, terwijl borstvoeding eigenlijk gratis is. Bij het merendeel van de vrouwen die kozen voor borstvoeding werd dit veeleer gezien als een voordeel dat mooi is meegenomen. Voor één vrouw, zwanger van een tweeling, gaf het zelfs de doorslag in de voedingskeuze. “Ook financieel, het is gratis eigenlijk hé. Het is wat je zelf produceert. Ik had liever langer borstvoeding gegeven, want nu moet ik 16 euro betalen voor een doos om de zes dagen. Als je rekent dat ik maar een leefgeld heb van 80 euro per week plus daarbij moet ik nog pampers kopen, dat is echt niet veel, echt niet.” (Post_BV_X8) Verder haalden de vrouwen ook praktische voordelen aan van borstvoeding: het is gemakkelijk omdat men het steeds bij zich heeft, het is altijd op de juiste temperatuur en in tegenstelling tot flesvoeding vraagt het geen speciale bereidingswijze.

30

“Je moet niet die flesjes meezeulen, die poedertjes. Je moet dat dan gereed maken op voorhand ook, in die flesjes als je een keer weggaat, en dat is toch ook niet ideaal. Het is niet vers. Als je borstvoeding geeft, je neemt een doekje mee en je kan u een beetje apart zetten en borstvoeding geven. Je moet het niet opwarmen. Ik vind dat wel gemakkelijk.” (Pre_BV_X9) De participanten die de intentie hadden om borstvoeding te geven, waren zich ervan bewust dat borstvoeding niet alleen maar rozengeur en maneschijn is. De geuite bezorgdheden kunnen onderverdeeld worden in drie categorieën. De eerste betreft hindernissen waarvan de oorsprong bij het kind ligt: het ontbreken van de zuigreflex, het niet goed kunnen drinken en het niet lusten en/of verdragen van de borstvoeding. De volgende categorie betreft te overwinnen moeilijkheden door de moeder. Aanstaande moeders associeerden borstvoeding vaak met pijn en tepelkloven. Daarnaast vroegen ze zich af of ze voldoende melk zouden kunnen produceren en of ze het wel zouden merken als het kind onvoldoende drinkt. “Nu ik hoop wel, ik heb er zo’n beetje mee ingezeten zo in mijn hoofd. Er zijn veel vrouwen die melk verliezen van tevoren en ik heb dat niet. Euh dat ik zo schrik heb van: ‘Ik ga toch wel melk hebben als het geboren gaat zijn!’ Zie dat ik het aanleg en ik krijg geen melk, dat kan ik toch niet weten!” (Pre_BV_X9) “Ga ik dat wel doorhebben, dat ze genoeg gedronken heeft?Allee ja, want dat weet je niet. Het kan een half uur aanliggen eigenlijk en bijna niets gedronken hebben.”(Pre_BV_X11) Problemen met het aanleggen vormden eveneens een geregeld aangehaalde verwachte hinderpaal. Verder werden gevoelens van schaamte vaak vermeld als een nadeel van borstvoeding. De meeste vrouwen die kozen voor borstvoeding, verwachtten immers niet dat ze borstvoeding zouden geven in het openbaar.

31

“De blik van de mensen. De mensen zouden zeggen van: ‘Allee wat doet die nu, die toont haar borst, waarom zet die haar nu niet in een apart kamertje?’.” (Pre_BV_X16) “Je hebt ook natuurlijk vrouwen als je op restaurant of zo die hebben er geen problemen meer om de borst uit te halen en borstvoeding te geven. … Ik geneer me daar een beetje voor eigenlijk. … Ik zit dan zo eerder met het dilemma van waar kan ik een rustig plekje zoeken waar ik toch mijn borstvoeding kan geven? Moet ik op de wc gaan kruipen? Of als je in de stad aan het wandelen bent, kan je ergens op uw gemak gaan zitten eigenlijk, is er wel ergens plaats voor?” (Pre_BV_X1) De laatste categorie ging over de verwachtingen met betrekking tot opofferingen die ze zouden moeten doen bij het geven van borstvoeding. Veel moeders hadden de perceptie dat het geven van borstvoeding ten koste zou gaan van een goede nachtrust. Doordat men aannam dat borstvoeding minder vullend is dan flesvoeding, zouden borstgevoede kinderen ’s nachts meer voedingen nodig hebben. Verder gaven enkele ouders aan dat borstvoeding de band tussen vader en kind in de weg kan staan. Flesvoeding werd door hen gezien als een manier om het contact tussen vader en kind te stimuleren. Minder gehoorde belemmeringen hadden betrekking op esthetische bezorgdheden en aanpassingen van de levensstijl. Eén vrouw was bezorgd over de negatieve invloed die de borstvoeding zou kunnen hebben op de vorm van haar borsten. Een andere gaf aan dat bij borstvoeding de eetgewoonten aangepast dienden te worden. Verder deelde één vrouw mee dat haar attitude in de loop van de zwangerschap veranderd was door het groeiend moedergevoel. Waar ze in het begin dacht flesvoeding te geven omwille van het gemak, was ze in het laatste trimester van de zwangerschap overtuigd borstvoeding te zullen geven aan haar kind. “Ten eerste je weet niet van wat houdt moedermelk eigenlijk in. Je ziet dat misschien als iets ongemakkelijks want uw borsten staan dik, uw borsten doen pijn, dat begint te lekken in uw kleren naarmate dat dat verloopt. Dus in het begin lijkt dat echt wel niet aantrekkelijk. … En later hoor je dan van ja, dan begint dat moedergevoel parten te spelen, dus dat doet al heel veel. Je leert bij van wat houdt

32

moedermelk eigenlijk in, wat houdt flesvoeding eigenlijk in. Allee ja, weet je, dat zijn allemaal dingen waar je in de vordering van uw zwangerschap toch allemaal aan begint te denken.” (Pre_BV_X1) Bij vrouwen die de intentie hadden om flesvoeding te geven, werd een andere attitude opgemerkt ten aanzien van borst- en flesvoeding. Flesvoeding werd door hen gezien als een ideale manier om even te ontsnappen aan de drukte die een pasgeborene meebrengt. Het is namelijk gemakkelijk uit handen te geven: zo kan de vrouw zich wat ontspannen, wanneer iemand anders even overneemt. Wanneer de vrouw reeds andere kinderen had, werd dit eveneens opgegeven als reden bij de keuze voor flesvoeding. “Als de jongens eens iets vragen of zo, dan is dat gemakkelijker om even te stoppen hé?”(Pre_FV_X6) “Als ik borstvoeding zou geven, zou ik geen tijd hebben voor hen. En ja dat speelt ook een rol hé. Ze kunnen dan een beetje meehelpen. Ze voelen zich dan ook mee betrokken hé, dat ze niet jaloers zijn hé. Het is meer voor hen dat ik het doe.” (Pre_FV_X10) Sommige vrouwen kozen voor flesvoeding omdat ze schrik hadden dat borstvoeding te veel energie zou vragen. Verder gaven deze vrouwen aan dat borstvoeding alleen gegeven kan worden door een rustig iemand, en dat het slagen van de borstvoeding afhankelijk is van de grootte van de borsten. “Ik heb het te druk en ben ook snel zenuwachtig en daarmee heb ik beslist om flesvoeding te geven. … Je moet al ten eerste rustig zijn om borstvoeding te geven en ja echt rustig ben ik niet. Het zou alleen maar extra stress meebrengen.” (Pre_FV_X6) X5: “En ja, sommige kindjes willen niet altijd direct eten aan de borst, ik vind dat je daar de borsten voor moet hebben.” I: “En wat versta je daar dan onder?” X5: “Groot allee ja, grote toch.”(Pre_FV_X5)

33

Andere genoemde voordelen van flesvoeding zitten bij de praktische aspecten, zoals de gemakkelijke uitvoerbaarheid. Eén vrouw meldde dat ze flesvoeding zou geven om sneller terug aan het werk te kunnen. Ze was tevens de mening toegedaan dat sommige vrouwen borstvoeding geven om zo langer thuis te kunnen blijven. De participanten die kozen voor flesvoeding noemden meestal dezelfde voordelen van borstvoeding als zij die de intentie hadden om borstvoeding te geven. Toch zijn er enkele nuances. Zo werd door sommigen het gezondheidsvoordeel van borstvoeding voor het kind in twijfel getrokken. Verder spraken ze meestal niet over de band die borstvoeding creëert tussen moeder en kind. Indien ze dit wel deden, werd ook dit voordeel in twijfel getrokken. “Omdat ze zeggen dat het een betere band geeft met de kinderen. Maar ja, ik denk dat niet. Allee ik zelf heb al genoeg voorbeelden hier lopen hé!” (Pre_FV_X6) “Omdat het gezonder is, omdat het beter is voor het kindje, voor minder ziek te zijn. Maar ja, dat zeggen ze hé. Mijn oudste heeft borstvoeding gehad, maar heeft meer in het ziekenhuis gelegen.” (Pre_FV_X10) De perceptie van de ervaren steun bij het maken van de voedingskeuze was minder uitgesproken bij vrouwen die kozen voor flesvoeding. Ze meldden dat er veel te doen was om borstvoeding, maar gaven meestal aan dat ze zich niet onder druk gezet voelden om borstvoeding te geven. “Ze hebben dat recht om dat te vragen, maar ja ik wil dat niet. … Gesteund? Ik denk eigenlijk niemand, want iedereen heeft voorgesteld om borstvoeding te geven.” (Pre_FV_X6) Eén participant wilde borstvoeding geven, maar dit werd sterk ontraden wegens de risico’s voor haar kind ten gevolge van methadonsubstitutie. Zowel vrouwen die de intentie hadden om borstvoeding te geven als zij die flesvoeding wilden geven, haalden voorbeelden aan van een borstvoeding die vroeger dan gepland werd stopgezet wegens onvoldoende melk, te omslachtig, borstontsteking en borstabcessen. Voorbeelden van een vlot verlopen borstvoeding bij anderen werden niet aangehaald door

34

de participanten. Uit de interviews is niet af te leiden of deze ervaringen een invloed hadden op de keuze voor borst- of flesvoeding. Vier vrouwen hadden zelf eerdere borstvoedingservaringen opgedaan. Hiervan heeft één participant de borstvoeding als te vermoeiend ervaren; daarom kiest ze nu voor flesvoeding. Bij de andere drie primeerden de positieve ervaringen; zij kiezen nu opnieuw voor borstvoeding. “Bij de tweede was het een fiasco. Ja oververmoeidheid eigenlijk, en ja ook niet genoeg eigenlijk, en ja ze heeft dan reflux gehad. Allee ik heb veel slapeloze nachten gezien hé. Ik wou wel borstvoeding geven, maar ik vind dat ik mijn eigen lichaam moet volgen en mijn lichaam zegt nee.” (Pre_FV_X10) Sociaal netwerk en ondersteuning Ook de bronnen van sociale invloed die weergegeven worden in het literatuuroverzicht (zie 2.3.2:

Intentie;

Sociale

invloeden)

werden

door

de

participanten

aangehaald:

professionelen, vrienden en familie, de partner en de heersende cultuur. De eerste drie werden geregeld vernoemd als kennisbron van de participanten over de voor- en nadelen en de te verwachten hindernissen van een bepaalde voedingskeuze. Een aantal keren leken ze zelfs bepalend te zijn geweest bij de voedingskeuze. Indien zich problemen zouden voordoen bij het geven van de voeding, zegden verschillende vrouwen steun en hulp te verwachten van het sociaal netwerk. De belangrijke rol van het sociaal netwerk na de bevalling, bij het onderhouden van de borst- of flesvoeding, wordt later uitgebreid besproken (zie 4.3.3: Ervaringen met de voedingskeuze). Professionele ondersteuning De diensten en de medewerkers van K&G zijn de enige professionelen die aangehaald werden als bron van informatie over de voedingskeuze tijdens de zwangerschap. Het is echter onduidelijk of deze behoorden bij het standaard- dan wel bij het ondersteuningsaanbod (zie 4.2.2: Ervaringen met het ondersteuningsaanbod). Een enkele keer werd verwezen naar een medewerker van het prenatale steunpunt als informatiebron. De verkregen informatie uit de groepswerking, georganiseerd door K&G of het inloopteam in

35

de regio’s Menen en Ronse, kwam het meest naar voor. Twee participanten gaven aan dat het volgen van deze sessies bepalend is geweest in hun keuze voor borstvoeding. “Ik had altijd gezegd: ‘Ik ga geen borstvoeding geven.’ Maar ik ben dan op gesprek geweest, en eigenlijk de voordelen. … Awel, dat was daar [groepswerking K&G] waar dat ik naartoe ging dat ik dan zei van: ‘Ik ga borstvoeding geven!’.” (Post_BV_X15) Bij de anderen was de invloed van de groepswerking op de intentie van de voedingskeuze niet duidelijk. Eén participant gaf aan dat het te druk werd bij een te grote groep. Niettemin waren de andere geïnterviewde vrouwen er zeer positief over. Ze haalden geregeld aan er veel aan te hebben gehad en waardeerden de wijze waarop informatie werd doorgegeven. Het was tevens een kanaal om ervaringen tussen moeders uit te wisselen, waarbij onder meer medewerkers van K&G fungeerden als moderator. De groepswerking hielp de vrouwen ook bij het uitbreiden van hun sociaal netwerk. “De sessie is wel aangenaam, maar het is te druk. Echt te druk, in het begin waren we met twee à vier personen maximum, maar nu zijn we met een stuk of tien personen en ja als er dan enkele luidruchtige personen tussen zitten die altijd het woord willen voeren, is dat onaangenaam.” (Post_BV_X6) “Ik vind dat wel geestig. Je creëert er maten mee. Ah ja, je hebt vriendschappen.” (Pre_BV_X9) Een aantal keren haalden participanten aan dat ze dankzij de groepsbijeenkomsten nieuwe zaken hadden bijgeleerd, al dan niet met betrekking tot de voedingskeuze. “Ik vind het een fijne manier om informatie te krijgen, want als je bijvoorbeeld een klein foutje maakt, dan ben je in een groep en dan kunnen deze personen u verbeteren. Bijvoorbeeld als je de baby laat drinken moet je de tepel en de tepelhof meenemen en dat wist ik niet.” (Pre_BV_X16)

36

Aan de vrouwen werd gevraagd bij wie of waar ze terecht zouden kunnen als er zich problemen voordeden bij de borst- of flesvoeding. De meesten verwachtten onder meer steun te krijgen van de medewerkers van K&G. Sommige vrouwen verwezen hiervoor naar de groepswerking, anderen zouden hiervoor contact opnemen met individuele medewerkers van K&G of het prenatale steunpunt. “Ik zal sneller komen naar hier (K&G) en dan vragen aan mijn maat (gezinsondersteuner van K&G) van: ‘Wat moet ik nu doen?’.” (Pre_BV_X9) Enkelen gaven aan een beroep te zullen doen op de vroedvrouwen van de materniteit, op een zelfstandige vroedvrouw of de kinderarts, indien zich problemen met de voeding zouden voordoen. “Je kan altijd natuurlijk een keer bellen naar hier, heb je ook een hoop vroedvrouwen natuurlijk die je kan aanspreken. Maar ik denk, moest het problematisch zijn, dat ik rapper naar de kinderarts zou gaan. Ze houden zich toch ook bezig met kinderen, moest er dan iets met de borstvoeding zijn, peins ik dat zij redelijk wat kennis hebben over dat feit. Dus ik zou eerder ook die kant opgaan en men kan terwijl ook de kleine controleren.”(Pre_BV_X1) Partner De steun van de vader van het kind bij de voedingskeuze verschilt sterk van vrouw tot vrouw. Sommigen hadden geen contact meer met de vader van het kind of waren reeds een andere relatie aangegaan. In één geval was het moeilijk om contact te leggen omdat de vader in hechtenis zat. Deze vrouwen gaven aan dat de invloed en de steun van de vader met betrekking tot de voedingskeuze nihil was. De meesten waren nog samen met de vader van het kind, maar ook hier varieerde de invloed van de vader op de voedingskeuze. De meeste vrouwen hadden de keuze voor borst- of flesvoeding zelf gemaakt en voelden zich hierin gesteund door hun partner. “Hij zei: ‘Ik vind dat tof.’ Het is niet dat hij mij pusht. Het was zo maar hij zei ook van: ‘Ik ben blij dat je borstvoeding wil geven, ik vind dat de beste keuze ook.’ Ik

37

heb dat eigenlijk onmiddellijk zelf gezegd: ‘Het wordt borstvoeding’ en ja, samen met mijn vriend eigenlijk in overleg. Maar eigenlijk veel overleg was er niet aan.” (Pre_BV_X11) Een enkele keer had een moeder gekozen voor borstvoeding onder druk van de vader, ondanks het feit dat ze het niet zag zitten. I: “Je was van plan om borstvoeding te geven. Was dat iets dat je al altijd hebt geweten?” X: “Nee, ik wilde eigenlijk niet. Maar ik moest van mijn man!” I: “ En hoe heeft hij u kunnen overhalen?” X: “Het was dat of het was niet hé. Ja zei hij, niets anders dan die borstvoeding, het is het gezondste. En ik mocht niet klappen van die flesvoeding hé. Ja, het was dat, dus ik moest euh, ik had geen keuze eigenlijk. Het was van moeten. Ik heb dat dan geprobeerd.” (Post_BV_X13) Bij een andere vrouw, die de intentie had om borstvoeding te geven, was de steun van de vader bij de voedingskeuze dubieus. Enerzijds stond hij er wel achter, anderzijds twijfelde hij aan het doorzettingsvermogen van de moeder en gaf hij te kennen zich zorgen te maken over de lichamelijke veranderingen die borstvoeding met zich mee zou brengen. “Voor hem was het dan zo direct van: ‘Ja als je borstvoeding geeft, je moet weten uw borsten gaan hangen.’ … Mijn partner is dan ook een beetje bezig geweest van: ‘Je moet het voor uw eigen uitmaken wat het gaat zijn.’ Maar bij hem was het zo direct van: ‘Je bent een kleinzerig mens, jij gaat rap pijn hebben aan uw borsten en je zal dat waarschijnlijk rap opgeven, maar ik ben wel blij dat je het gaat proberen.’.” [Particpant heeft later haar partner verlaten wegens emotioneel- en fysiek misbruik en seksuele uitbuiting] (Pre_BV_X1) Als gevraagd werd naar de verwachte steun bij de voeding, zij het borst- of flesvoeding, werd de partner zelden vernoemd. Meestal verwezen de participanten naar professionele ondersteuning of steun van vrouwelijke familieleden.

38

Vrienden en familie Als familieleden werden aangehaald bij het bespreken van de ervaren en de verwachte steun, ging het voornamelijk om vrouwelijke familieleden. Meestal werd hier verwezen naar de moeder en/of zus van de participant. Verder werden schoonmoeders en -zusters, grootmoeders, tantes en nichten af en toe vermeld als bron van sociale steun. Enkele participanten gaven te kennen geen beroep meer kunnen doen op hun moeder. In een aantal gevallen was deze reeds overleden of was het contact verbroken. “Sinds dat ik samen ben met mijn vriend heb ik geen contact meer mijn ouders, toch al sinds mijn drugsgebruik. Mijn ouders, ja het laatste wat ze zeiden was dat ik moest kiezen tussen hen of dat kind.” (Pre_FV_X14) De aanstaande grootmoeders (langs moeders kant) leken geen bepalende rol te spelen in de voedingskeuze. Voor een aantal vrouwen leek de invloed en de steun van zussen een rol te spelen bij de voedingskeuze. Eén participant werd door haar zus overgehaald om borstvoeding te geven omdat dit veel goedkoper is. Een andere participant had op aanraden van haar zus een zelfstandige vroedvrouw ingeschakeld. “Allee, eerst was ik ook niet van plan om borstvoeding te geven. Mijn zus die begon daar ook telkens over dus, omdat het veel goedkoper zou zijn.” (Pre_BV_X7) “Dat mijn zus zei: ‘Het is best van al om dat te laten begeleiden. Als je vragen hebt, je weet dat ze komt je kan ze stellen, ze kan je helpen.’.”(Post_BV_X13) Andere bronnen Ten slotte werden een aantal andere bronnen af en toe aangehaald door de participanten. Zo vertelden enkele vrouwen dat ze zelf informatie over de voedingskeuze hadden gevonden via het internet of op een beurs voor aanstaande ouders. Daarnaast werden de folders van K&G door vele participanten genoemd als bron van informatie. Door één vrouw werd de culturele achtergrond van haar echtgenoot vermeld. Hierdoor werd ze in de richting van borstvoeding gepusht, maar uiteindelijk heeft ze toch flesvoeding gegeven.

39

“Hij is tegen flesvoeding maar ja, hij is een vreemdeling hé. Hij is een Egyptenaar en daar is dat altijd borstvoeding.” (Pre_FV_X10) Eigen effectiviteit Vrouwen die planden om borstvoeding te geven, gingen ervan uit dat dit niet evident zou zijn. De meesten maakten zich zorgen over te verwachten moeilijkheden en hoopten deze te kunnen overwinnen. Over het algemeen schatten ze hun eigen mogelijkheden positief in en werd een afwachtende houding aangenomen. “Je bent er toch ook al mee bezig van: ‘Ik hoop dat ik dat toch ook niet ga hebben en zo, of ik hoop toch niet dat hij al tanden krijgt zodat hij er niet te hard in gaat bijten, ik hoop dat ik het ga kunnen volhouden, ik hoop dat ik genoeg melk aanmaak, wat zal het zijn als ik geen melk aanmaak.’ Ja dat zijn toch dingen waar ik mij mee bezig hou zo. Maar natuurlijk, dat weet ik pas als het er zal zijn hé.” (Pre_BV_X1) Drie vrouwen met eerdere borstvoedingservaringen waren heel positief over hun eigen kunnen en verwachtten geen noemenswaardige problemen bij het geven van de borstvoeding. Zij waren trots omdat ze borstvoeding hadden gegeven. Eén van hen keek zelfs neer op mensen die flesvoeding geven. “Dat is voor mij luiheid of laksheid. Ze kiezen voor zichzelf en niet voor het kind en dat vind ik wel ergens begrijpelijk maar toch een beetje een stuk verkeerd. … Maar ergens had ik ook wel zo iets van: ‘Uhuh, ik kan nog borstvoeding geven!’ Ik ben er altijd trots op geweest.” (Pre_BV_X3) Vrouwen die de intentie hadden om borstvoeding te geven, gingen er meestal vanuit dat de barrières te overwinnen zijn. Eén vrouw gaf aan dat ze niet zou twijfelen om over te schakelen op flesvoeding indien ze problemen had met de borstvoeding. De participanten die kozen voor flesvoeding uitten geen bezorgdheden over de slaagkansen ervan. Een grote twijfel aan de eigen mogelijkheden leek een invloed te hebben op de voedingskeuze, in het voordeel van flesvoeding. Twee vrouwen begonnen namelijk niet met borstvoeding omdat

40

ze vonden dat ze er niet de juiste persoon voor waren. Ze zagen zichzelf als te zenuwachtig of niet rustig genoeg. “Ik heb het nu al druk druk druk. Dus ja ook schrik dat ik het niet aan zou kunnen. … Ja ik zou het toch opgeven en dan toch kiezen voor flesvoeding hé!” (Pre_FV_X6) 4.3.3

Ervaringen met de voedingskeuze

Eén tot twee maanden na de bevalling werd bij de participanten gepeild naar de ervaringen met de voedingskeuze. Hieruit bleek dat acht vrouwen begonnen waren met het geven van borstvoeding. Alle acht gaven ze een combinatie van borst- en flesvoeding, of ze waren reeds volledig overgeschakeld op flesvoeding. Na het overschakelen op flesvoeding bleven deze vrouwen achter met een verslagen gevoel. “Goh, ik vind dat spijtig hé, heel spijtig heel heel spijtig. Er zijn vrouwen die zoveel melk hebben en die het niet geven aan hun kindje. Ik wil het zo graag geven en het kan niet. Allee ik kan het wel met de melk dat ik heb, maar ik kan het niet volledig doen. Dat is wel jammer hé.” (post_BV_X9 ) “Gewoon omdat ik zodanig onder stress stond en met dat het niet lukte. Ik vind het echt spijtig. Ik zou het aan iedereen aanraden om borstvoeding te geven, omdat dat is echt een zalig moment dat je samen hebt met je kindje.” (Post_BV_X8) Vijf vrouwen waren gestart met het geven van flesvoeding. Hiervan had er één de intentie om borstvoeding te geven, maar koos ervoor om dat niet te doen wegens opname van haar tweeling op de afdeling neonatologie. De participanten werden geconfronteerd met verschillende moeilijkheden bij het uitvoeren van hun voedingskeuze. Dankzij de beschikbare hulpmiddelen en vaardigheden slaagden ze erin om deze, al dan niet gedeeltelijk, te overwinnen. Ondervonden moeilijkheden bij de voedingskeuze Bij de analyse van de postnatale interviews werd opgemerkt dat het geven van borstvoeding bij niemand van een leien dakje liep. Vrouwen die na de geboorte kozen voor borstvoeding, moesten verschillende moeilijkheden overwinnen. Aanlegproblemen of onvoldoende melk-

41

productie waren bij verschillende vrouwen de aanleiding om te starten met de introductie van flesvoeding, al dan niet gecombineerd met borstvoeding. Verschillende oorzaken van aanlegproblemen werden weergegeven, zoals: ingetrokken tepels, te ongeduldig kind, niet weten hoe de baby aan te leggen en een niet geschikte vorm van de borsten waardoor het kind moeilijk grip kon krijgen. “Want, ik zeg het, je moet al proberen om de ingetrokken tepel eruit te krijgen en dan moet je eerst er een beetje melk uithalen om ze dan te kunnen aanleggen. Want kijk, als ik dat alleen thuis moet doen, dat gaat niet!” (Post_BV_X9) “En dat begin ik nu ook wel te merken, aan de ene borst kan hij dat wel al omdat die meer peervormig is, dat is deze en die andere is meer zoals een meloentje, dat is echt een ronde borst. En daar heeft hij zo geen grip op. Met die zachtere kan hij het wel al.” (Post_BV_X1) Bij verschillende vrouwen verliep de borstvoeding moeilijk omdat ze onvoldoende melk produceerden of omdat de borstvoeding niet vullend genoeg was. De oorzaak van de verminderde melkproductie was volgens hen te wijten aan het gebruik van antibiotica of tepelhoedjes, of aan een teveel aan stress. “Na twee weken was mijn borstvoeding niet meer mogelijk door onvoldoende melk. Ik denk dat dit was door de stress van het thuiskomen na de bevalling.” (Post_BV_X8) Tepelkloven, borststuwing en pijnlijke borsten werden genoemd als barrières, die evenwel niet onoverkomelijk waren. “De eerste keer dat hij aangelegen heeft, stonden mijn tepels letterlijk paars. Hij had gewoon zo hard gezogen, dat ze echt paars stonden. En de volgende dag, toen hij ook aangelegen had, was het vel eigenlijk grotendeels weg. Je kon het er eigenlijk een beetje afpellen omdat hij gewoon zo hard zoog.” (Post_BV_X1) “Ik heb ontzettend veel pijn gehad ter hoogte van de tepel en de tepelhof omdat ze

42

niet op de correcte manier zoog. Ik had allemaal kleine kloofjes. Op een bepaald moment wou ik niet meer verder doen, zoveel pijn had ik.” (Post_BV_X16) Een aantal moeders gaven slaapgebrek en de daarbij horende vermoeidheid aan als een belangrijke hindernis bij de borstvoeding. Eén vrouw vertelde dat ze haar kind alleen kon troosten door het aan de borst te leggen, wat ten koste ging van haar nachtrust. Om er niet helemaal onderdoor te gaan, is ze daarom gedeeltelijk overgestapt op flesvoeding. Verder bleek dat slechts één vrouw het geven van borstvoeding in het openbaar als een barrière ondervond. Door de participanten werden tevens een aantal praktische moeilijkheden aangehaald, die doorgaans onoverkomelijk waren. Eén vrouw moest noodgedwongen overschakelen op flesvoeding omdat ze medicatie nam, waardoor aan de baby schadelijk stoffen werden doorgegeven die wiegendood tot gevolg konden hebben. Een andere, die de intentie had om borstvoeding te geven, is toch gestart met flesvoeding. Ze nam deze beslissing toen bleek dat haar tweeling na de geboorte op de afdeling neonatologie zou moeten verblijven. De afstand tussen het ziekenhuis en haar thuis was moeilijk te overbruggen. “Ik wou wel borstvoeding geven, maar toen ik had gehoord dat ze in de couveuse moesten liggen, ging dat al veel moeilijker zijn omdat ik daar anders om de twee uren moest zijn en dan ging dat niet gemakkelijk zijn. Nee, maar anders had ik dat wel gedaan als ze niet in de couveuse moesten liggen.” (Post_BV_FV_X7) Een andere participant, van wie het kindje ook was opgenomen op de afdeling neonatologie, gaf borstvoeding ten tijde van het postnataal interview. Zij gaf wel aan dat de opstart van de borstvoeding bemoeilijkt werd door de opname. “Ik heb dan wel afgekolfd voor gewoon melk te houden. Ik heb dat toen ingevrozen maar ze mocht dat toen niet direct drinken, ze kon dat ook niet. Dus ze hebben dat via een dingetje in de navel en zo voeding en dat erdoor gegeven. Dus omdat ze niet kon drinken. Het ging sowieso niet lukken, en ook met de draadjes die ze in haar had. We mochten ze niet vastpakken.” (Post_BV_X15)

43

Een opmerkelijke vaststelling betreft een hindernis omtrent de borstvoedingsbegeleiding die de participanten op de materniteit hadden gekregen. Van de acht vrouwen die startten met borstvoeding, waren er drie ontevreden over de steun van de vroedvrouwen op de materniteit. Soms zagen ze hierin zelfs de oorzaak van de moeilijk verlopende borstvoeding. Tegenstrijdige adviezen over hoe en wanneer het kind aan te leggen, werkten voor hen demotiverend op het doorzetten van de borstvoeding. “De ene zei het zo en de andere zei het zo, en de ene die zei binnen drie uren aanleggen en de andere zei, ja je moet vier uren tussenlaten en die zei het dan zo en zo. En op de duur wist ik het niet meer en gaf ik haar eten wanneer dat ik peinsde dat ze honger had. Maar ja op de duur weet je het niet meer hé.” (Post_BV_X9) “Dan is het zo op de duur van: ‘Wat moet ik nu doen, dat wel goed is?’ Vooral bij die borstvoeding was dat vreselijk frustrerend omdat, ik gaf al niet veel melk, ik kon hem niet goed vastpakken aan mijn tepel, dus dat was dan nog een probleem en dan nog een keer al die verschillende manieren allee ja, dat was zo op den duur teveel teveel teveel teveel. Ja dat was echt.” (Post_BV_X1) Verder ondervonden ze een stroeve relatie tussen vroedvrouw en patiënt. Deze vrouwen hadden een ondersteunende rol verwacht, maar kregen net het tegenovergestelde. “Ja gewoon, dat ik gelijk een last was voor hen, ik weet het gelijk niet. Ja, ik had dat gevoel. Maar daarvoor is dat nog zo niet hé, maar ik had dat gevoel.” (Post_BV_X15) “Ik voelde me echt slecht dat ik het niet kon doen en dan krijg je nog meer te horen: ‘Het gaat niet gaan, want uw borsten zijn te…’ Het was altijd wel iets! Het lag altijd aan mij! Dan dacht ik: ‘Allee, help mij dan of zeg dan hoe ik het wel moet doen!’. Dat was altijd van… allee ja dat je op de duur wel echt zo ontmoedigd geraakt, dat je echt zegt van: ‘Ja weet je wat, geef hem die fles maar, laat maar zitten, het is euh, laat maar zitten, het hoeft voor mij niet meer.’.”(Post_BV_X1)

44

Vrouwen die flesvoeding gaven, meldden eveneens enkele moeilijkheden die hiermee gepaard gingen. Voor vele participanten was het een zoektocht naar de meest geschikte flesvoeding voor hun kind. Zo werd verteld dat de flesvoeding vaak aangepast werd omdat deze onvoldoende vullend was voor hun baby. I: “Hoe is de voeding tot nu toe verlopen sinds de geboorte?” X:”Eigenlijk zeer moeilijk. We zijn gestart met Nutrilon, dus de gewone voeding en ja, zij had er eigenlijk niet genoeg mee dus we moesten alsmaar eigenlijk vermeerderen met de melk. Dan zijn we eigenlijk raad gaan vragen aan de vroedvrouw. Zij heeft gezegd van Nutrilon voor hongerige baby’s te proberen, dat was ook niet goed. Dus ja, dan zijn we eigenlijk overgeschakeld naar BEBA 1.” (Post_FV_X5) Verder diende de flesvoeding aangepast te worden omdat het kind last had van reflux of allergieën. Bij één vrouw is de baby verschillende keren ziek geweest van het melkpoeder, en na enkele aanpassingen heeft de baby de gepaste melk gekregen. “Er zijn dan een paar dagen tussen geweest en terug in het ziekenhuis en hij bleef maar vermageren en doen. En ze zeiden dat dat reflux kon zijn van de melk.” (Post_FV_X6) Vrouwen die flesvoeding gaven, vertelden ook dat het moeilijk was om te merken wanneer de baby genoeg gedronken had. Verder zagen de participanten de kostprijs van het melkpoeder als een barrière. “Flesvoeding is enorm duur. Ik moet zeggen in één week is het 20 euro, dus ja dat loopt op hé! Plus het water, je moet dan nog genoeg water in huis hebben.” (Post_BV_X13) Vaardigheden en hulpmiddelen Bij de analyse van de postnatale interviews werd opgemerkt dat de kerndeterminanten van het ASE-model (attitude, sociale invloeden en eigen effectiviteit) een rol speelden om de barrières van borstvoeding te overwinnen. Net als bij de intentie van de voedingskeuze,

45

werden de genoemde kerndeterminanten hier beïnvloed door externe variabelen. Zo meldden enkele vrouwen de borstvoedingspremie als motivatie om door te zetten. Indien ze gedurende drie maanden borstvoeding gaven, kregen ze hiervoor een premie van de mutualiteit. “Als je het kunt volhouden tot dan, krijg je een schone premie. … Het is ook weer, allee het is een beloning hé dat je krijgt voor je werk dat je gedaan hebt. Ik vind dat ook wel iets motiverend voor mensen die borstvoeding geven.” (Post_BV_X9) Verder bleek ook de achtergrond en het verleden van sommige participanten belangrijk te zijn. Zo speelden bij één moeder slechte ervaringen uit haar kindertijd mee om tot elke prijs het beste te geven aan haar kind. Het eigen gemis van een moederfiguur was bij haar een sterke motivatie om door te bijten. “Je moet doorzetten! Je doet dat niet voor jezelf maar voor diegene die daar ligt in dat mandeke daar. Ja, alles voor je kindje! Je moet er alles voor over hebben. Al ben je zo moe, al ben je doodziek, je moet dat doen. Het is waar, je ziet dat graag hé, allee ja!” (Post_BV_X9) De kerndeterminant attitude werd aangehaald als een motivatie om de borstvoeding ondanks de moeilijkheden toch door te zetten. Een aantal participanten gebruikten hun beschikbare kennis over de werkingsmechanismen van borstvoeding als hulpmiddel en motivatie om de moeilijkheden te overwinnen. “Allee ja, dat je ook niet mag opgeven. Zelfs al geef je niet veel melk, leg ze gewoon een keer een minuutje aan. Dat is zo, allee een minuutje zelfs niet! Leg ze gewoon even aan, dat ze een beetje zuigen. Dat is gewoon dat uw borsten het gevoel hebben van: ‘Ik moet produceren, ik moet produceren.’.” (Post_BV_X1) “Het is echt gezond voor hem, voor zijn afweersysteem, en ja een innig moment. Je moet op je tanden bijten hé. Maar als je het beste voor je kindje wil, is dat borstvoeding.” (Post_BV_X8)

46

Fijne herinneringen en ervaringen waren een hulpmiddel om door te zetten in moeilijke tijden. De innige band met de baby die men ondervond bij het geven van borstvoeding, was een motivatie om ondanks de moeilijkheden toch door te zetten. “Het is echt een zalig moment dat je samen deelt met je kindje. De warmte en de liefde die je ervaart als je borstvoeding geeft.” (Post_BV_X8) “Ik moet eerlijk zeggen, de borstvoeding heeft veel veranderd hé omdat het zo moeilijk gaat. Had ik het geweten, ik had misschien van de eerste keer flesjes gegeven. Maar ja, langs de andere kant, ik wil dat niet opgeven hé! Het is bijzonder dat ze dat krijgt van mij hé.” (Post_BV_X9) Het beschikbaar sociaal netwerk, de tweede kerndeterminant, was een belangrijke steun bij het geven van de borstvoeding. Niettegenstaande de negatieve ervaringen van sommige vrouwen, hadden enkelen toch steun ondervonden van de vroedvrouwen op de materniteit. Deze steun werd gegeven door de moeders bij te staan bij het geven van de borstvoeding of door informatie te geven over oorzaak en behandeling van problemen bij de borstvoeding. “En dan heb ik gezegd: ‘Kijk, ik wil zo graag borstvoeding geven, kan je me alstublieft een keer helpen om hem aan te leggen?’ En dan heeft die eigenlijk ’s avonds een keer bij mij geweest na haar dienst en dan is zij komen helpen om hem aan te leggen. Dus die is dan speciaal bij mij gebleven. Dat was een jong meisje, dat ga ik nooit vergeten.” (Post_BV_X1) “En die had dan nog maar gegeten en dan voelde ik hier soms knobbels. Maar echt dikke knobbels! Ik zeg: ‘Subiet heb ik hier borstkanker!’ Ik begon dan al in paniek te schieten. … Ja de vroedvrouw heeft me dat een keer uitgelegd van die melkkanaaltjes, en die zijn dan een beetje verstropt, en dan moet je uw borst een keer masseren, en dan komt dat weer goed.” (Post_BV_X3) Veel participanten hebben steun gekregen van een zelfstandige vroedvrouw. De persoonlijke begeleiding en de vertrouwensband werd enorm geapprecieerd door de moeders. De

47

vroedvrouw was voor veel moeders een rots in de branding bij het doorzetten van de borstvoeding. “X, de vroedvrouw, zij stelt me het meest op mijn gemak. De momenten dat ik het eigenlijk niet meer zie zitten voor dat te doen, zegt zij van, ja. … Ze kikkert u wat op en je hebt weer de courage om er mee voort te gaan.” (Post_BV_X9) “Nu dat ik naar een vroedvrouw ga, peins ik wel dat het gaat lukken. ... Ze heeft me geleerd hoe ik borstvoeding moet geven, ook hoe dat ik het moet doen en zo. Ik ben wel content.” (Post_BV_X15) Het advies om een zelfstandige vroedvrouw te betrekken bij de borstvoedingsbegeleiding kwam een enkele keer van de materniteit of van de zus van de jonge moeder. Eén moeder nam zelf het initiatief. De meesten zijn echter via K&G terechtgekomen bij een zelfstandige vroedvrouw. Naast deze doorverwijzing werden andere diensten van K&G geregeld aangehaald als ondersteuning bij de borstvoeding. De groepswerking werd door vele participanten gezien als een hulpmiddel om kennis te vergaren over borstvoeding en andere zaken. “Je doet er veel nieuwe kennis op. Bijvoorbeeld gelijk met melkkorstjes, één iemand gaat zeggen: ‘ Doe het met olijfolie’, iemand anders zegt dan: ‘Doe het met amandelolie’. Je probeert het allemaal uit en bekijkt wat het beste is.” (Post_BV_X16) Participanten maakten tevens gebruik van de telefonische beschikbaarheid van K&G. Via deze weg werden vragen gesteld over de voeding, maar ook over andere aspecten zoals bijvoorbeeld de navelverzorging. “Als er dingen zijn waar ik echt geen weg mee weet, dan bel ik naar K&G, naar die lijn. Dat is een gratis lijn. Dus daar durfde ik wel naar bellen als ik vragen had en er geen weg mee wist.” (Post_BV_X1)

48

Moeders die voor borstvoeding kozen, kregen van K&G een boekje mee over de verschillende aspecten van de borstvoeding. Dit werd minder genoemd als een hulpmiddel. Een Franstalige dame gaf aan een Nederlandstalig boekje te hebben gekregen, waarmee ze niets kon doen omdat ze het niet begreep. Twee moeders vertelden hiervan gebruik te hebben gemaakt als bron van informatie, maar meldden tevens het contrast tussen theorie en praktijk. Verder werd de individuele begeleiding door de medewerkers van K&G gewaardeerd. Zij werden geapprecieerd als raadgevers en steunfiguren bij de ondersteuning van de borstvoeding en andere zaken. “In het ziekenhuis hebben ze ook een vroedvrouw van hen voorgesteld. Maar ja, ik zeg: ‘Nu vrijdag komt er bezoek van K&G, ik ga dat wel regelen met hen!’ Want anders was het iemand van het ziekenhuis zelf die dan was gekomen. Maar ja, ik zeg: ‘Het is al niet nodig hé, ik heb al ander volk’ … Ja nee, omdat ik X (gezinsondersteuner) goed ken en zo. Dat ik zei van: ‘Zij zullen me er wel mee helpen.’.” (Post_BV_X9) “Ik heb eigenlijk X (medewerker van K&G) hier leren kennen een maand voor dat ik bevallen ben. En doordat mijn mama en papa gestorven zijn, heb ik niemand meer. Ik heb geen familie meer. Zij hebben mij echt gesteund. Na mijn bevalling was X bij mij thuis geweest om mijn koffer te halen. Ze is achter mijn kleren gegaan want ja want ik ben ’s nachts eigenlijk te voet naar het ziekenhuis gegaan. … Ik denk dat ik wel naar X zou bellen. Gisteren heb ik naar X gebeld of ik een bepaald soort water mocht gebruiken. Het zijn altijd dezelfde personen die ik bel. De meesten bellen naar hun mama, maar ja ik kan dat niet meer hé.”(Post_BV _X8) Omwille van persoonlijke problemen kregen enkele vrouwen aangepaste hulpverlening, soms ambulant, een andere keer residentieel. De nadruk van deze begeleiding lag op de psychische ondersteuning van de vrouwen, maar ze konden hier ook wel terecht met vragen over de voeding. Ten slotte werden de gynaecoloog en de kinderarts een enkele keer vermeld als professionele hulpverleners. Zij gaven advies over hulpmiddelen om de productie van borstvoeding te stimuleren of tepelkloven te behandelen.

49

Verschillende participanten kregen raad en hulp van nabije vrouwelijke familieleden zoals grootmoeder, moeder of zus. Voor één participant was de steun van de moeder cruciaal in het doorzetten van de borstvoeding. Een taak van het beschikbaar sociaal netwerk was tevens het introduceren van praktische hulpmiddelen om bepaalde barrières te overwinnen. Om de melkproductie te stimuleren, kolfden vele vrouwen hun melk af. Tepelhoedjes werden door verschillende participanten met wisselend succes gebruikt bij ingetrokken tepels, te kleine tepels of tepelkloven. Voor de behandeling van tepelkloven werd soms een zalf en soms de eigen borstvoeding gebruikt. “Mijn mama had het idee van het tepelhoedje en het werkt echt effectief. Ik zou het iedereen aanraden!” (Post_BV_X1) “De gynaecoloog had verteld om geen zalf maar wel moedermelk op de tepel en de tepelhof te smeren, omdat de kloofjes zich dan sneller zouden herstellen. Na twee dagen was mijn huid terug zacht.” (Post_BV_X16) Ten slotte speelde de eigen effectiviteit, de laatste kerndeterminant van het ASE-model, een rol bij het doorzetten van de borstvoeding. Een positieve ingesteldheid van zichzelf en anderen over de slaagkansen van de borstvoeding zorgde ervoor dat de vrouwen, ondanks tegenslagen, doorgingen met de borstvoeding. Het belang hiervan kwam naar voor in verschillende postnatale interviews. “Met de weeën moet je op uw tanden bijten, het passeert uiteindelijk, de pijn gaat weg. Dat is hetzelfde met borstvoeding: de kloven, de borstontsteking en de blaasjes gaan ook weg.” (Post_BV_X8) “Als je zo gaat zeggen van: ‘Ja, het gaat niet, het gaat niet.’ Ja, dan gaat het van eigen niet gaan hé! Als je op voorhand zegt dat het niet gaat gaan, ja. Moeilijk gaat ook vind ik, het moet gaan. Ik ben zo, het moet gaan! En ook al heeft ze maar 30 cc borstvoeding gehad, ze heeft toch 30 cc gehad. En moet ze dan 90cc flesvoeding bij krijgen, wel het is al!” (Post_BV_X9)

50

“De mensen rondom, dat ze positieve dingen zeggen en u proberen op te monteren en zeggen: ‘Ah, dat komt wel goed en we gaan dat en dat en dat proberen.’ Dat is wel belangrijk.” (Post_BV_X1) Ook bij het geven van flesvoeding kwam het beschikbaar sociaal netwerk naar voor als hulpmiddel om moeilijkheden het hoofd te bieden. De aangeboden diensten van K&G werden ook hier genoemd als sterke hulpbronnen. Zo deden sommige participanten met problemen en vragen een beroep op de telefonische beschikbaarheid van K&G. I: “En als je nu vragen hebt, waar zou je ze dan stellen?” X7: “Dan bel ik soms naar de K&G-lijn of anders vraag ik het aan mijn zus.” I: “Ah ja, en je hebt al naar de K&G-lijn gebeld?” X7: “Ja, al zoveel!” (Post_BV_FV_X7) “Ik mag altijd bellen naar K&G of ik stuur een berichtje en dan bellen ze naar mij. Ik mag hun alles vragen.” (Post_FV_X6) Een andere participant gaf aan veel te hebben gehad aan de folder bij het boekje over flesvoeding van K&G. Zij gebruikte deze als handleiding bij het bereiden van de flesvoeding. “Ja awel, ik heb er overlaatst toch in gekeken. Bijvoorbeeld hoeveel, om te weten over de flesvoeding en zo. Ja, ik vind dat echt wel goed. Ze hebben zo een folder van hoe je de fles moet bereiden en hoeveel water en hoeveel schepjes.” (Post_FV_X5) In één geval werd bij het geven van flesvoeding tevens professionele hulp verleend door een zelfstandige vroedvrouw. De participant had hiervoor zelf het initiatief genomen. Zij was zeer tevreden over deze vroedvrouw, bij wie ze terecht kon met vragen over de voeding en andere zaken die het jonge ouderschap aanbelangen. “De vroedvrouw die hier aan huis kwam. We hadden dat in het begin gevraagd om af en toe langs te komen. Voor het gewicht en zo en voor de voeding. En zij heeft ons echt veel geholpen, met alles.” (Post_FV_X5)

51

Verder werden vrouwelijke familieleden met ervaring geraadpleegd als er vragen of problemen waren omtrent de flesvoeding.

52

5

Discussie

Het verloop van het onderzoek werd gecompromitteerd door de moeizame instroom van participanten. Wat flesvoeding betreft, werden prenataal vier vrouwen geïnterviewd die de intentie hadden om flesvoeding te geven; postnataal werden vijf vrouwen geïnterviewd die gestart waren met flesvoeding. Het was opmerkelijk dat bij de laatste pre- en postnatale interviews geen nieuwe gegevens meer naar boven kwamen. Dit doet vermoeden dat, ondanks het kleine aantal participanten, mogelijk datasaturatie werd bereikt. Holloway & Wheeler (2010) zeggen immers dat bij een homogene groep datasaturatie bereikt kan worden vanaf vier participanten. Aangaande borstvoeding werden, zowel pre- als postnataal, meer participanten bereikt. Bij het prenataal interview hadden zeven vrouwen de intentie om borstvoeding te geven. Acht van de postnataal geïnterviewde vrouwen bleken te zijn gestart met borstvoeding. Hoewel geregeld dezelfde factoren werden aangehaald, kwamen bij de laatste interviews toch nog nieuwe gegevens aan het licht. Vermoedelijk werd hier net geen datasaturatie bereikt. Toch moet men omzichtig omgaan met deze term. Mason (2010) merkt op dat de betekenis van datasaturatie dikwijls overschat wordt. Hij stelt dat een te grote steekproef geen garantie geeft voor saturatie wegens de omslachtige en complexe analyse van de gegevens. Tevens kunnen ook bij datasaturatie nog nieuwe gegevens naar boven komen; de afweging moet daarom steeds gemaakt worden tussen de waarde van nieuwe en repetitieve data (Holloway & Wheeler, 2010; Mason, 2010). De moeizame instroom is niet verwonderlijk: onderzoek naar sociaal kwetsbare populaties wordt immers gekenmerkt door een moeilijke bereikbaarheid (Van Loon, Tijhuis, Picavet, Surtees & Ormel, 2003; Tough, Siever & Johnston, 2007). In onderzoek bij kwetsbare populaties is vertrouwen een belangrijk kernconcept (Cricco-Lizza, 2007). Dit kan een verklaring zijn voor de verschillende instroom in de vier regio’s. In verhouding werden de meeste participanten gerekruteerd in de regio’s Menen en Ronse. Meestal waren de doorverwijzers ook de toeleiders en de uitvoerders van het ondersteuningsaanbod. Dit verlaagde waarschijnlijk de drempel voor de participanten om deel te nemen aan het onderzoek. De participanten uit deze regio’s verwezen immers geregeld naar de band die ze hadden met deze personen. Volgens Sheppard, Zambrana & O’Malley (2004) zal 53

vertrouwen tussen participant en professionele medewerker de slaagkansen vergroten om tot een bepaald gedrag te komen. Ongeacht de al dan niet bereikte datasaturatie, brachten de interviews waardevolle informatie aan het licht omtrent borst- en flesvoeding bij kansarme autochtone vrouwen. Zo werd bij één participant borstvoeding ten onrechte ontraden wegens methadonsubstitutie. Dit mag echter geen reden zijn om borstvoeding te ontzeggen; in een dergelijke situatie verdient borstvoeding zelfs de voorkeur boven flesvoeding (Glatstein, Garcia-Bournissen, Finkelstein, Koren, 2008; Jansson,

2009; Mc Queen, Murphy-Oikonen, Gerlach,

Montelpare, 2011; Pritham , 2012). Dit onterechte advies, vermoedelijk gegeven op basis van intuïtie van de hulpverlener, had voorkomen kunnen worden door kritische reflectie en zoeken naar beschikbare evidentie inzake dit onderwerp. Het belang van deze kritische houding wordt eveneens duidelijk bij het zoeken naar beschikbare evidentie omtrent het gebruik van tepelhoedjes. Nieuwe ontwikkelingen lijken een verandering te brengen in de adviezen over het gebruik van tepelhoedjes. Morland-Schultz & Hill (2005) raden het gebruik van tepelhoedjes af, op basis van studies gepubliceerd tussen 1980 en 1990. Meer recente onderzoeken zijn positiever over het gebruik van ultradunne siliconen tepelhoedjes. Zij stellen dat de introductie, op het juiste moment, van deze tepelhoedjes het vroegtijdig stoppen van de borstvoeding voorkomt (Chertok, Schneider & Blackburn, 2006; Hanna, Wilson & Norwood, 2012; Meier et al., 2000). Meier et al. (2000) merkten zelfs een toename van de melkoverdracht naar het kind bij het gebruik van tepelhoedjes. Verder geven de resultaten aan dat een verscheidenheid van factoren meespeelt, prenataal bij de intentie van de voedingskeuze en postnataal bij het verloop van de voeding. Deze factoren kunnen ondergebracht worden in de structuur van het ASE-model. Bij het ondersteunen van kansarme vrouwen blijkt een holistische benadering nodig te zijn. De verschillende determinanten van het ASE-model kunnen immers niet los van elkaar gezien worden. Een interventie ter ondersteuning van de voedingskeuze bij kansarmen moet daarom rekening houden met al deze factoren (Brown, Raynor & Lee, 2011; Hill, Arnett & Mauk, 2008). De complexe problematiek waarmee vele participanten geconfronteerd werden, toont nog treffender de noodzaak van een holistische benadering waardoor immers vertrouwen kan groeien tussen moeder en hulpverlener. Vertrouwen in de hulpverlening

54

heeft een invloed op de tevredenheid en op het naleven van de gemaakte afspraken (Sheppard et al., 2004). Om vertrouwen te bekomen, moeten verschillende componenten aanwezig zijn: communicatie, continuïteit, zorg en competentie (Sheppard et al., 2004). Dit kan de vertrouwensband verklaren tussen enerzijds de participanten die deelnamen aan de groepswerkingen van Menen en Ronse en anderzijds de medewerkers van K&G of het inloopteam. Deze participanten gaven immers te kennen dat de communicatie op hen was afgestemd. De continuïteit blijkt uit het feit dat ze telkens weer dezelfde medewerkers vernoemden. Tevens werd aangepaste zorg geboden, doordat de medewerkers oog hadden voor de complexe situatie waarin vele participanten zich bevonden. Ten slotte werd de competentie van de medewerkers gewaardeerd door de participanten, die dan ook rekening hielden met hun kennis en de adviezen. Naast de individuele benadering werd eveneens de groepswerking als zeer waardevol ervaren door de participanten. De meerwaarde van een prenatale groepswerking wordt beaamd door Ickovics et al. (2007). Zij vergeleken een prenatale groepswerking met een individuele prenatale zorg, en stelden vast dat de groepswerking een positieve invloed had op de start van borstvoeding. Tevens werd opgemerkt dat de deelnemers uit de groepswerking meer kennis hadden opgestoken over zwangerschap en bevalling dan zij die alleen individueel gerichte zorg hadden gekregen (Ickovics et al., 2007). Uit het voorgaande kan afgeleid worden dat een project ter promotie van borstvoeding of ruimer, ter ondersteuning van de voedingskeuze, zijn doel zal missen indien geen rekening gehouden wordt met de brede context waarin de vrouwen zich bevinden. Dit wordt bijgetreden door Reifsnider, Gallagher & Forgione (2005): om gezondheidsverschillen tussen bevolkingsgroepen aan te pakken, adviseren zij gebruik te maken van het ecologisch model. In dit model wordt rekening gehouden met individueel, familiaal, regionaal en maatschappelijk gebonden factoren. Waar prenataal de individuele benadering en de groepswerking erg op prijs gesteld werden door de participanten, kwam postnataal voornamelijk de individuele benadering naar voor als gewaardeerde ondersteuning bij de voedingskeuze. Ook hier blijkt vertrouwen een cruciale rol te spelen. Participanten zochten steun bij personen met wie ze prenataal een vertrouwensband hadden: moeder, zus of medewerkers van K&G. Adviezen van deze personen werden meestal opgevolgd, zo ook doorverwijzingen naar een zelfstandige

55

vroedvrouw. De begeleiding door deze vertrouwenspersonen bleek tevens een belangrijke invloed te hebben op het gevoel van eigenwaarde bij de participanten. De aanmoedigingen, de positieve benadering en de concrete tips leken hun moed en kracht te geven om opnieuw te geloven in het welslagen van de borstvoeding, zodat ze de ondervonden moeilijkheden konden overwinnen. Ondanks de intensieve begeleiding gaf geen enkele participant uitsluitend borstvoeding ten tijde van het postnataal interview. Opmerkelijk was hoeveel problemen de participanten ontmoetten bij de borstvoeding en hoe cruciaal de professionele steun hierbij was. De continuïteit van de zorg en een aangepaste communicatie spelen hier eveneens een rol van betekenis, teneinde de geboden hup aan te passen aan de persoonlijke situatie van de moeders (Hauck, Graham-Smith, McInerney & Kay, 2011). Bij diverse participanten ontbrak deze steun echter bij de start van de borstvoeding. De tegenstrijdige adviezen en het aanmoedigen van flesvoeding door sommige vroedvrouwen op de materniteit belemmerden de start van de borstvoeding. Andere onderzoeken over borstvoeding bij een kansarme populatie melden eveneens de ontmoedigende tussenkomsten van professionelen tijdens de kraamperiode (Bunik et al., 2006; Entwistle et al., 2010; Hauck et al., 2011; Heinig et al., 2006). Dergelijke tussenkomsten moeten vermeden worden: ze schaden immers de geloofwaardigheid van hulpverleners, en vrouwen verliezen erdoor hun vertrouwen in de hulpverlening (Hauck et al., 2011). Mogelijk kan deze nefaste aanpak gecounterd worden door de implementatie van een Baby Friendly Hospital Initiative. Dit programma omschrijft tien vuistregels die toegepast dienen te worden om het geven van borstvoeding aan te moedigen op de kraamafdeling (World Health Organisation, UNICEF, 2009). Ziekenhuizen die deze regels consequent toepassen, kunnen een wereldkwaliteitscertificaat behalen. In 2011 hadden 22 materniteiten in België dit certificaat behaald (Federaal Borstvoedingscomité, 2011). Geen van de participanten is echter terechtgekomen op een van deze materniteiten. Het positief effect van dit certificaat op de initiatie en de duur van de borstvoeding is aangetoond in verschillende studies (Venancio, Saldiva, Escuder & Giugliani, 2011). Het kwaliteitscertificaat kan echter aanleiding geven tot onvoldoende ondersteuning van vrouwen bij het geven van flesvoeding (Lakshman, Ogilvie & Ong, 2009; Lee, 2007; Wirihana & Barnard, 2011). Ook deze ondersteuning is immers zeer belangrijk, omdat de aanbevelingen omtrent hygiëne, bereiding en hoeveelheid van de

56

flesvoeding niet altijd correct worden opgevolgd (Lakshman et al., 2009; Wirihana & Barnard, 2011). Onderzoek over ervaringen bij het geven van flesvoeding geeft echter weer dat veel vrouwen zich tekort gedaan voelen in de begeleiding omtrent flesvoeding (Lakshman et al., 2009; Lee, 2007; Wirihana & Barnard, 2011). Lee (2007) wijst hierbij op de nefaste gevolgen voor de gezondheid van het kind, maar evenzeer op de mogelijke negatieve implicaties voor de relatie tussen moeders en hulpverleners. Kukla (2006) waarschuwt voor de risico’s van stigmatisering door een borstvoedingscampagne in de Verenigde Staten, waarbij het geven van flesvoeding zelfs vergeleken wordt met het stellen van extreem risicovol en destructief gedrag! Met dergelijke uitspraken moet omzichtig omgesprongen worden, wegens de broze eigen effectiviteit van de kansarme populatie. Bij het voeren van borstvoedingscampagnes dient dus steeds rekening gehouden te worden met de ambiguïteit tussen de voordelen van borstvoeding en de nadelen van onvoldoende ondersteuning en stigmatisering bij flesvoeding. 5.1

Limieten van het onderzoek

Het werken met een moeilijk bereikbare populatie heeft beperkingen op methodologisch vlak. Gedurende het onderzoek haakten enkele participanten af, waardoor de resultaten een vertekend beeld kunnen geven. Er zijn immers geen gegevens beschikbaar over deze personen, die misschien een andere visie hadden op de voedingskeuze en de ondersteuning ervan. Een beschrijving van de demografische gegevens van de participanten moet de onderzoeksresultaten echter wel transfereerbaar maken. Doorheen de discussie werd duidelijk dat vertrouwen een cruciale factor is gedurende het begeleidingstraject van kansarme vrouwen. De interviews werden afgenomen door personen met wie de participanten niet vertrouwd waren. Dit kan een drempel geweest zijn voor deelname aan het onderzoek. Om deze te overwinnen, was bij enkele interviews een derde persoon aanwezig. Het gebrek aan vertrouwdheid, of een verschil in taal of dialect tussen interviewer en participant, kan een hindernis geweest zijn voor een vlot verloop van het gesprek. Om dit zoveel mogelijk te voorkomen werd bij de inleiding, voorafgaand aan het interview, getracht het vertrouwen te winnen van de participanten. De meeste interviews verliepen echter zeer vlot, wat aangetoond werd door de openhartigheid van vele participanten.

57

Behalve de moeilijke bereikbaarheid van de populatie, speelden eveneens andere factoren mee bij de moeizame instroom van participanten. Volgens gegevens van K&G komt 94% van de kansarme vrouwen tijdens de zwangerschap in contact met een gynaecoloog (K&G, 2012). De gynaecologen uit de deelnemende regio’s werden dan ook aangesproken om mogelijke participanten door te verwijzen naar de toeleiders. Toch kwam slechts een kleine minderheid bij een toeleider terecht na doorverwijzing door een gynaecoloog, wat vermoedelijk te wijten is aan onder meer de korte duur en de onduidelijke profilering van het project. Het ‘PAReL’-project, een ondersteunend netwerk van perinatale zorg voor kwetsbare mensen in de regio Leuven, toont aan dat het ook anders kan: de meeste vrouwen worden hier wel doorverwezen door gynaecologen (De Ryck, 2009). Volgens coördinator Sylvia De Ryck ligt de doorgedreven communicatie tussen de betrokken partners aan de basis van het succes van dit project (De Ryck, 2005).

6

Conclusie

De doelgroep wordt gekenmerkt door een moeilijke bereikbaarheid. In de loop van de studie werd meermaals geprobeerd de drempel tot deelname te verlagen, maar desondanks bleef het aantal participanten klein. Het onderscheid tussen ondersteunings- en standaardaanbod was onduidelijk voor de participanten; hierdoor kunnen de overwegingen die te maken hebben met het verschil met het ondersteuningsaanbod niet weergegeven worden. De gezondheidsvoordelen voor het kind en de band die borstvoeding creëert tussen moeder en kind primeerden bij de intentie tot het geven van borstvoeding. De vrouwen die hiervoor kiezen, zijn zich bewust van enkele te overwinnen hindernissen: onvoldoende melkproductie, pijn, tepelkloven en aanlegproblemen. Dezelfde problemen van borstvoeding werden genoemd door de participanten die de intentie hadden om flesvoeding te geven. Deze vrouwen zagen borstvoeding als een omslachtige bedoening die niet verenigbaar was met de drukte en de stress die ze al hadden in hun leven. Bij het geven van zowel borst- als flesvoeding ondervonden de meeste participanten moeilijkheden. Moeilijkheden als aanlegproblemen, onvoldoende melkproductie en kloven traden op de voorgrond bij borstvoeding. Participanten die flesvoeding gaven, meldden dan 58

weer moeilijkheden met de zoektocht naar de juiste melk wegens allergieën, reflux of een onverzadigbare baby. Bij borst- en flesvoeding waren de beschikbare kennis, de sociale steun en de eigen effectiviteit belangrijk bij het overwinnen van de barrières. Het vertrouwen van de participanten in deze hulpmiddelen vormde een rode draad doorheen het proces van de voedingskeuze. De vertrouwensrelatie tussen de hulpverlener en de kansarme vrouw is dus cruciaal; hierbij moet tevens respect betoond worden voor de ruime context waarin de vrouw zich bevindt. De geboden ondersteuning omtrent borst- of flesvoeding mag dus niet enkel en alleen toegespitst zijn op de voedingskeuze. Veel informatie over de voedingskeuze en andere zaken aangaande zwangerschap en ouderschap werd doorgegeven via de groepswerking. Eenmaal de drempel voor deelname overwonnen, had deze werking voor de participanten een grote meerwaarde. De begeleiding bij de start van de borstvoeding verdient extra aandacht. Helaas werd het geloof in het welslagen van de borstvoeding in veel gevallen ondermijnd door de ontmoedigende tussenkomsten van sommige vroedvrouwen op de materniteit. De vrouwen voelden zich sterk gesteund door de medewerkers van K&G die hen pre- en postnataal bijstonden. Deze medewerkers werden gezien als centrale steunfiguren en speelden een essentiële rol in het uitbouwen van het ondersteunend netwerk. Tevens zorgde de positieve betrokkenheid van zelfstandige vroedvrouwen ervoor dat de barrières omtrent borstvoeding overwonnen konden worden. 6.1

Aanbevelingen voor de praktijk

Ter ondersteuning bij de voedingskeuze en ter promotie van borstvoeding verdient een holistische benadering door een professionele steunfiguur aanbevolen te worden. Idealiter wordt met deze persoon reeds prenataal een vertrouwensrelatie opgebouwd. Door de laagdrempelige en niet-loslatende werking staat de steunfiguur, samen met de kansarme vrouw, centraal in het uitbouwen van het ondersteunend netwerk. Het deelnemen aan een groepswerking met andere zwangere vrouwen of jonge moeders biedt een belangrijke meerwaarde bij deze ondersteuning. Tevens moet de steunfiguur beschikken over een goede kennis van de regionale sociale kaart om, indien nodig, de vrouwen toe te leiden tot

59

meer specifieke hulpverlening zoals bijvoorbeeld een zelfstandige vroedvrouw. Extra aandacht moet gaan naar de respectvolle begeleiding van kansarme vrouwen bij de start van de borstvoeding in de kraamperiode. Zelfreflectie van hulpverleners over de omgang met kansarme moeders moet gestimuleerd worden. 6.2

Aanbevelingen voor verder onderzoek

Het bestaande onderzoek omtrent de voedingskeuze bij kansarmen is voornamelijk gericht op borstvoeding. Bij kansarmen is relatief weinig onderzoek gevoerd naar de overwegingen die meespelen in de keuze voor flesvoeding en naar de ondervonden moeilijkheden bij het geven ervan. Internationaal onderzoek bij de algemene bevolking heeft aangetoond dat de aanbevelingen omtrent de bereiding en het geven van flesvoeding dikwijls niet worden opgevolgd, met negatieve gevolgen voor de gezondheid van het kind. Gezien een meerderheid van de Vlaamse kansarme autochtone moeders flesvoeding geeft, is doorgedreven onderzoek hier van vitaal belang. Om hen optimaal te ondersteunen bij deze keuze dient onderzocht te worden hoe ze komen tot het bepalen van de soort, de bereiding, de hoeveelheid en de frequentie van de flesvoeding. Eveneens dient bij deze moeders nagegaan te worden in welke mate de aanbevelingen worden opgevolgd, welke consequenties het niet eventueel niet opvolgen ervan heeft voor de gezondheid van het kind. Het Baby Friendly Hospital Initiative heeft zijn positieve invloed op de intitiatie en de duur van borstvoeding reeds bewezen. Doorgedreven onderzoek zou moeten uitmaken of dit evenzeer geldt voor kansarme vrouwen. Daarbij moet tevens aandacht besteed worden aan de ambiguïteit die kan ontstaan tussen de voordelen van borstvoeding en de nadelen van onvoldoende ondersteuning en stigmatisering bij flesvoeding. Bovendien moet bekeken worden hoe de drempel naar de hulpverlening verlaagd kan worden, teneinde deze kwetsbare populatie beter te bereiken. De laatste aanbeveling betreft veeleer een bezorgdheid over de ontmoedigende tussenkomsten die veel participanten aan het onderzoek ervaren hebben op de kraamafdeling. Alvorens dit aan te pakken, moet nagegaan worden welke percepties vroedvrouwen op de materniteit hebben inzake kansarme moeders en voedingskeuze.

60

7

Bibliografie

Agboado, G. M., Michel, E., Jackson, E., Verma, A. (2010). Factors associated with breastfeeding cessation in nursing mothers in a peer support programme in Eastern Lancashire. BMC Pediatrics, 10(3). Allen, J., & Hector, D. (2005). Benefits of breastfeeding. NSW Public Health Bull , 16 (34), 42-56. Bailey, C. A., Pain, R.H., Aarvold, J.E. (2004). A 'give it a go' breastfeeding culture and early cessation among low-income mothers. Midwifery, 20, 240-250. Bandura, A. (1986). Social foundations of thought and action. Pretence Hall, Englewood cliffs. Barona-Vilar, C., Escriba-Aguïr, V., Ferrero-Gandia, R., (2009). A qualitative approach to social support and breast-feeding decisions. Midwifery, 25, 187-194. Bartholomew, K.L., Parcel, G.S. , Kok G., Nell H. Gottlieb, N.H., Fernandez, M.E., (2011). Planning Health Promotion Programs: An Intervention Mapping Approach. San Francisco, CA: Jossey-Bass. Bartick, M. (2011, oktober). Breastfeeding and the U.S. economy. Breastfeed Med , 313318. Bossuyt, N., & Van Oyen, H. (2001). Gezondheidsrapport: socio-economische verschillen in gezondheid. Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Epidemiologie, Brussel. Bunik M., Clark L., Zimmer L.M., Jimenez L.M., O'Connor M.E., Crane L.A., Kempe A. (2006). Early Infant Feeding Decisions in Low- Income Latinas. Breastfeeding Medicine , 225-235. Brown, A., Raynor, P., Lee, M. (2011). Young mothers who choose to breastfeed: the importance of being part of a supportive breast-feeding community. Midwifery, 61

27(1), 53-9. Chapman, D.J., Damio, G., Young, S., Pérez-Excamilla, R. (2004). Effectiveness of Breastfeeding Peer Counseling in a Low-Income, Predominantly Latina Population. Arch Pediatr Adolesc Med.,158(9), 897-902. Chertok, I. R., Schneider, J., & Blackburn, S. (2006). A pilot study of maternal and term infant outcomes associated with ultrathin nipple shield use. JOGNN , 35 (2), 265272. Cricco-Lizza, R. (2007). Ethnography an de generation of trust in breastfeeding disparities research. Nursing Research, 20, 200-204. Collins, A. (2006). Perinatal Outcomes Among US Minority Populations. The Journal for Nurse Practitioners , 2 (3), 165-169. De Ryck, S. (2005) Perinataal Aanbod Regio Leuven. VLOV, 11 (2). De Ryck, S. (2009). Perinataal aanbod regio Leuven: jaarverslag 2009. De Vries, H. (1993). 'Determinanten van het gedrag' en ' Diffusie van interventies'. In: V. Damoiseaux, H.T. van der Molen & G.J. Kok, Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering, Van Gorcum, Assen. Entwistle F., Kendall, S., Mead, M. (2010). Breastfeeding support - the importance of selfefficacy for low-income women. Matern Child Nutr, 6(3), 228-42. Fairley, L., & Leyland, A. H. (2006). Social class inequalities in perinatal outcomes: Scotland 1980-2000. Journal of Epidemiology Community Health (60), 31-36. Finch, B. K. (2003). Socioeconomic Gradients and Low Birth-Weight: Empirical and Policy Considerations. Health Services Research , 38 (6), 1819-1841. Glatstein, M.M., Garcia-Bournissen, F., Finkelstein, Y., Koren, G. (2008). Methadone exposure during lactation. Can Fam Physician, 54(12), 1689–1690.

62

Gill, S.L., Mann, A.R., Villarreal, P., Tinkle, M.B. (2004). Assessing infant breastfeeding beliefs among low-income mexican americans. J Perinat Educ.13(3), 39-50. Hanna, S., Wilson, M., & Norwood, S. (2012). A description of breast-feeding outcomes among U.S. mothers using nipple shields. Midwifery . Hauck, Y. L., Graham-Smith, C., McInerney, J., & Kay, S. (2011). Western Australian women's perceptions of conflicting advice around breast feeding. Midwifery , 27, 156-162. Heinig, M.J., Follet, J.R., Kavavagh-Prochaska, K., Cohen, R., Panchula, J. (2006). Barriers with infant-feeding recommendations among low-income women. Department of Nutrition, University of California. Hill, G.J., Arnett, D.B., Mauk, E. (2008). Breast-feeding intentions among low-income pregnant and lactating women. Am J Health Behav, 32(2), 125-36. Holloway I., Wheeler S. (2010). Qualitative research in Nursing and Healthcare. Verenigd Koninkrijk: Wiley-Blackwell. Howard, L., Thornicroft, G. (2006). Patient preference randomised controlled trials in mental health research. The Britisch Journal of Psychiatry, 188, 303-304. Ickovics, J.R., Kershaw, T.S., Westdahl C., Magriples U., Massey Z., Reynolds, H., Rising, S.S. (2007). Group Prenatal Care and Perinatal Outcomes: A Randomized Controlled Trial. Obstet Gynecol, 110, 330-339. Interuniversitaire groep onderzoek en armoede vzw. (2008). Kinderen in armoede: Status queastionis

van

het

wetenschappelijk

onderzoek

voor

België.

POD

Maatschappelijke integratie. Ip, S., Chung, M., Raman, G., Chew, P., Magula, N., De Vine, D., et al. (2007). Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in developed countries. Evid Rep Technol Assess (153).

63

Jansson, L.M. (2009). Guidelines for Breastfeeding and the Drug-Dependent Woman. Breastfeed Med, 4(4), 225 - 228. Joseph, K., Liston, R., Dodds, L., Dahlgren, L., & Allen, A. (2007). Socioeconomic status and perinatal outcomes in a setting with universal access to essential health care services. CMAJ , 6 (177), 583-590. Khoury, A. M., Moazzem, S.W., Jarjoura,C.M., Carothers, C., Hinton, A. (2005). Breastfeeding initiation in low-income women: role of attitudes, support, and percieved control. Women's Health Issues , 64-72.Kukla, R. (2006). Ethics and Ideology in Breastfeeding Advocacy Campaigns. Hypatia, 21(1), 157-180. Kind en Gezin. (2012). Kind in Vlaanderen. Brussel: Kind en Gezin. Kind en Gezin. (2012). Kansarmoederegistratie binnen Kind en Gezin. Opgehaald 15 januari, 2012, van www.kindengezin.be Kools, E.J., Thijs, C. De Vries, H. (2005). The Behavioral Determinants of Breast-Feeding in the Netherlands: Predictors for the initiation of Breast-Feeding. Health Educ Behav , 809- 824. Kukla, R. (2006). Ethics and Ideology in Breastfeeding Advocacy Campaigns. Hypatia, 21 (1), 157-180. Laanterä, T, S., Pölkki, A, A., & Pietilä, A. (2011). A descriptive qualitative review of the barriers relating to breast-feeding counselling. International Journal of Nursing Practice, 72-84. Lakshman, R., Ogilvie, D., Ong, K.K. (2009). Mothers’ experiences of bottle-feeding: a systematic review of qualitative and quantitative studies. Arch Dis Child, 94, 596601. Lee, E. (2007). Health, morality, and infant feeding: British mothers’experiences of

64

formula milk use in the early weeks. Sociology of Health & Illness, 29(7), 1075– 1090. Lieten, I. (2009, november). Beleidsnota's van de Vlaamse Regering 2009-2014. Retrieved november 26, 2011, from www.vlaanderen.be: http://www.vlaanderen.be Macias, C., Rodican, C. R., Gold, P. B., Hargreaves, W. A., Aronson, E., Bickman, L., et al. (2009). Preference in Random Assignment: Implications for the Interpretation of Randomized Trials. Springer Science & Business Media (36), 331-342. MacGregor, E., Hughes, M. (2010). Breastfeeding experiences of mothers from disadvantaged groups: a review. Community Pract, (7), 30-3. Mason, M. (2010) in Wolf, P., Meissner J., Nolan, T., Lemon, M., John, R., Baralou, E., Seemann, E. (2010). Methods for Qualitative Management Research in the Context of Social Systems Thinking, 11 (3). Mc Queen, K., Murphy – Oikonen, J., Gerlach, K. Montelpare, W. (2011). The Impact of Infant Feeding Method on Neonatal Abstinence Scores of Methadone-Exposed Infants. Adv Neonatal Care., 11(4), 282-90. Meier, P. P., Brown, L. P., Hurst, N. M., Spatz, D. L., Engstrom, J. L., Borucki, L. C., et al. (2000). Nipple Shields for Preterm Infants: Effect on Milk Transfer and Duration of Breastfeeding. J Hum Lact , 16 (2), 106-114. Morland-Schultz, K., & Hill, P. D. (2005). Prevention of and Therapies for Nipple Pain: A Systematic Review. JOGNN , 34 (4), 428-437. Mitra, A.K., Khoury, A.J., Hinton, A.W., Carothers, C. (2004). Predictors of Breastfeeding Intention Among Low-Income Women. Maternal and Child Health Journal, 8 (2), 65-69. Noar, S. M., Crosby, R., Benac, C., Snow, G., & Troutman, A. (2011). Application of the attitude-social influence-efficacy model to condom use among African-american

65

STD clinic pattients: imlpications for tailored health communication. AIDS Behav , 15 (5), 1045-1057. Pritham, U.A. (2012). Effects of Breast and Formula Feedings on Neonatal Abstinence Syndrome. Health, Obstetric and Neonatal Nurses. Pugh, L. C., Serwint, J. R., Frick, K. D., Nanda, J. P., Sharps, P. W., & Milligan, R. A. (2010). A randomized controlled community-based trial to improve breastfeeding rates among urban low-income mothers. Acad Pediatr , 10 (1), 14-20. Racine E.F., Frick K.D., Strobino D., Carpenter L.M., Milligan R., Pugh L.C. (2009). How motivation influences breastfeeding duration among low-income women. Journal of Human Lactation, 25 (2), 173-81. Ramon, E., (2012). Een interventie voor voedingskeuze voor de baby van kwetsbare moeders: analyse van de interventie en procesevaluatie in regio Menen. (Masterproef) Universiteit Gent, Gent. Reifsnider, E., Gallagher, M., Forgione, B. (2005). Using ecological models in research on health disparities. J Prof Nurs., 21(4), 216-22. Rojjanasrirat W., Sousa V.D. (2010). Perceptions of breastfeeding and planned return to work or school among low-income pregnant women in the USA. J Clin Nurs, 201422. Salm Ward, T. C., Mori, N., Patrick, T. B., Madsen, M. K., & Cisler, R. A. (2010). Influence of Socioeconomic Factors and Race on Birth Outcomes in Urban Milwaukee. Wisconsin Medical Journal , 109 (5), 254-260. Sassen, B. (2004). Gezondheidsvoorlichting en preventie: leidraad voor verpleegkundigen. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg. Schanler, R. J. (2012). Maternal and economic benefits of breastfeeding. Wolters Kluwer Health , 4.

66

Sheppard, V., Zambrana, R., and O'Malley, A. (2004). Providing Health Care to Low-Income Pregnant Women: A Matter of Trust Family Practice, 21(5), 484-491. Studiedienst van de Vlaamse Regering. (2011). Vlaamse armoedemonitor. Brussel: Vlaamse Overheid. Tough, S. C., Siever, J. E., & Johnston, D. W. (2007). Retaining women in a prenatal care randomised controlled trail in Canada: implications for program planning. BMC Public Health , 148 (7). Van Haarlem, A., & Dierckx, D. (2011). Armoedebarometer 2011 Decenniumdoelen 2017. Universiteit Antwerpen - Onderzoeksgroep OASeS. Van Loon, A. J., Tijhuis, M., Picavet, H. S., Surtees, P. G., & Ormel, J. (2003). Survey Non-response in the Netherlands: Effects on Prevalence Estimates and Associations. Annals of Epidemiology , 13 (2), 105-110. Venancio, S. I., Saldiva, S. R., Escuder, M. M., & Giugliani, E. R. (2011). The BabyFriendly Hospital Initiative shows positive effects on breastfeeding indicators in Brazil. BMJ Publishing Group . Vlaamse overheid. (n.d.). Vlaanderen in actie. Retrieved 03 13, 2012, from www.vlaandereninactie.be: http://vlaandereninactie.be/actie/ von Elm, E., Altman, D. G., Egger, M., Pocock, S. J., Gotzsche, P., & Vandenbroucke, J. P. (2008). The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE)statement: guidelines for reporting observational studies. J Clin Epidemiol (61), 344-359. Wambach, K.A. (2005). Experiences of infant-feeding decision-making among urban economically disadvantaged pregnant adolescents. J. Adv Nurs. , 329-334. Wambach K.A., Cohen, S.M. (2009). Breastfeeding experiences of urban adolescent mothers. J Pediatr Nurs.24(4), 244-54.

67

Whitehouse, A. J., Robinson, M., Li, J., & Oddy, W. H. (2011). Duration of Breats feeding on language ability in middle childhood. Paediatric and Perinatal Epidemiology , 25 (1). WHO/Unicef (2011). Baby Friendly Hospital Initiative BFHI. Bevordering van de kwaliteitszorg voor de promotie,bevordering en begeleiding van borstvoeding vanuit de ziekenhuizen. Wirihana, L.A., Barnard, A. (2011). Women's perceptions of their healthcare experience when they choose not to breastfeed. Women and Birth. World Health Organisation, UNICEF. (2009). Baby-Friendly Hospital Initiative: revised, updated and expanded for integrated care. Geneve, Zwitserland: WHO.

68

8

Bijlagen

BIJLAGE 1: Resultaten van de kwaliteitsassessments De geïncludeerde kwalitatieve artikels en hun kwaliteitsassessmentscore Auteur (jaar)

Score volgens Laanterä et al. (2011)

Racine et al. (2009)

6

Wambach et al. (2004)

6.5

Bailey et al. (2004)

6

Barona-Viller et al. (2009)

5.5

Wambach et al. (2009)

5.5

Entwistle et al. (2010)

5.5

Bunik et al. (2006)

5.5

MacGregor & Hughes (2010)

5

Heinig et al. (2006)

5

Gill et al. (2004)

5

Rojjanasrirat et al. (2010)

5.5

De geëxludeerde kwalitatieve artikels en hun kwaliteitsassessmentscore Auteur (jaar)

Score volgens Laanterä et al. (2011)

Twamley et al. (2011)

3,5

De geïncludeerde kwantitatieve artikels met hun kwaliteitsassessmentscore Auteur (jaar)

Score volgens de STROBE-richtlijnen

Khoury et al. (2005)

32/64

Mitra et al. (2004)

34/64

De geëxcludeerde kwantitatieve artikels met hun kwaliteitsassessmentscore Auteur (jaar)

Score volgens de STROBE-richtlijnen

Gill et al. (2009)

26/64

69

BIJLAGE 2: Gebruikte kansarmoedecriteria bij de geïncludeerde artikels Auteur (jaar)

Kansarmoedecriteria

Heinig et al. (2006)

Laag inkomen

Rojjanasrirat et al. (2010)

Laag inkomen

Wambach et al. (2009)

Lage opleiding en tienermoeder

Mitra et al. (2004)

Laag inkomen

Khoury et al. (2005)

Laag inkomen en lage opleiding

MacGregor & Hughes (2010)

Laag inkomen en tienermoeder

Barona-Viller et al. (2009)

Laag inkomen en lage opleiding

Bunik et al. (2006)

Laag inkomen

Bailey et al. (2004)

Lage opleiding

Wambach et al. (2004)

Laag inkomen, lage opleiding en tienermoeder

Entwistle et al. (2010)

Laag inkomen

Gill et al. (2004)

Laag inkomen

Racine et al. (2009)

Laag inkomen

70

BIJLAGE 3: Vragenroutes: pre- en postnataal PRENATAAL Algemeen: -

Hoe oud bent u? Werkt u op dit moment? Wat hebt u gestudeerd in het middelbaar onderwijs? o Hebt u daarna nog iets gestudeerd? Woont u alleen of woont u samen met man, partner of vriend (vader van de baby)? Met hoeveel woont u hier? Hoeveel kinderen heeft u, deze zwangerschap niet meegerekend? Welke voeding heeft u uw kinderen gegeven als pasgeborene? Welke voeding zou u nu geven aan je pasgeborene? Wanneer heb je dit beslist? Kreeg je zelf borstvoeding of flesvoeding?

Heb je al veel horen praten of gelezen over de voeding van pasgeboren kinderen? Vertel eens iets over je ervaringen met de voeding van pasgeboren kinderen? -

Waarom denk je dat sommige personen voor BV of FV kiezen? Wat maakt BV moeilijk en gemakkelijk? Wat maakt FV moeilijk en gemakkelijk? Wat zijn voor jou de belangrijkste voor- en nadelen van borstvoeding? Wat zijn voor jou de belangrijkste voor- en nadelen van flesvoeding? Hoe denk je dat de BV/FV bij u zal verlopen? Zijn er dingen waarover je onzeker bent? Vertel er eens iets meer over.

Kan je me vertellen waarom je van plan bent om BV/FV te geven? -

-

Wat heeft voor u de doorslag gegeven voor de voedingskeuze? Kan je me vertellen waarom je niet voor BV/FV hebt gekozen? Zijn er personen die je geholpen hebben/ advies gegeven hebben bij het kiezen van de voeding? o Wie heeft je hierbij geholpen? o Hoe hebben ze bij deze keuze geholpen? Indien BV: Hoelang zou je graag BV willen geven? o Denk je dat dit zal lukken? o Verwacht je er moeilijkheden mee?  Hoe denk je dat je met deze moeilijkheden zal omgaan?

71



Wie kan/zal je hierbij helpen?

Kan je me wat meer vertellen over het gesprek dat je onlangs hebt gehad over dit onderzoek? -

Weet je nog met wie je een gesprek hebt gehad? Van welke organisatie of dienst? Waarover ging dit gesprek precies? Waren er dingen die je stoorden aan dit gesprek? Wat? Kan je wat meer vertellen over de fijne herinneringen aan dit gesprek? Als je nu zelf zo’n gesprek zou moeten voeren, hoe zou je dat dan aanpakken? Welke zaken had je liever anders gehad?

Ondersteuning: -

-

Tijdens dat gesprek heb je de keuze gekregen tussen verschillende vormen van hulp/advies bij de voeding van je baby. Welke keuzes waren er? o Waren die duidelijk uitgelegd? o Zou je ze zelf beter kunnen uitleggen? Hoe? Welke van deze vormen van hulp/advies spreken je aan? Waarom? Welke verwachtingen heb je hierbij? Welke van deze vormen van hulp/advies spreken je niet aan? Waarom niet?

POSTNATAAL Kan je wat meer vertellen over je oorspronkelijke voedingskeuze en hoe dit tot nu toe is verlopen?: -

Met welke voeding ben je gestart na de bevalling? Wanneer heb je dit beslist? (indien keuze nog niet vastlag tijdens eerste gesprek) Wie heeft je hierbij geholpen? Was dit je eerste idee of ben je na de bevalling van idee veranderd? Zo ja, waarom? Wat geef je nu van voeding? o Indien overgeschakeld van BV op FV: Wat zijn hiervan de voornaamste redenen?

Als andere vrouwen je om advies vragen, wat zou je hen dan vertellen?Zijn er zaken die je hen zeker niet zou vertellen? Wat? Welke ervaringen ivm met BV/FV zullen je zeker bijblijven? -

Hoe is de eerste week verlopen in het ziekenhuis? Hoe is de overgang verlopen van ziekenhuis naar thuis? Hoe zijn de eerste weken thuis verlopen?

72

-

Wat loopt er moeilijker dan verwacht? Wat loopt er gemakkelijker dan verwacht? Zou u borstvoeding/flesvoeding aanbevelen aan anderen? Waarom wel/niet? Zou je zelf opnieuw voor borstvoeding/flesvoeding kiezen als je nog eens zwanger zou zijn? Waarom wel/niet?

Vertel eens wat meer over de steun mbt de voeding die je tot nu toe hebt gekregen? -

Van wie ervaar je de meeste steun? Zijn er mensen van wie je meer had verwacht? Indien BV: Wat maakt dat je zolang BV hebt gegeven? Bij wie zou je nu terecht kunnen als je vragen hebt omtrent de BV/FV? Ben je naar de groepssessies gegaan? o Waarom wel/niet? o Indien wel:  Waren er mensen die je kende?  Hoe voelde je u hierbij?  Hoe zouden die sessies beter kunnen gaan?

Indien in ondersteuningsaanbod: Hoe heb je dit nieuwe aanbod tot nu toe al ervaren? -

Welke vormen van hulp/advies heb je gekregen? Welke vormen van hulp/advies spraken je wel/niet aan? Waarom wel/waarom niet? Wat vond je van de gesprekken met mevrouw x (buddy/steunfiguur)? Hoe voelde je je daarbij? (Indien van toepassing:) Wat vond je van de gesprekken met mevrouw x (vroedvrouw)? Hoe voelde je je daarbij? Wat vond je van de gesprekken met mevrouw x (regioverpleegkundige)? Hoe voelde je je daarbij? Heb je een telefonisch beroep gedaan op één van deze mensen? Hoe verliep dit? Hoe voelde je je daarbij? Heeft één van deze personen je geholpen bij de voeding(skeuze) voor je kind? Hoe? Hoe denk je dat de voeding zou zijn verlopen als je deze ondersteuning niet zou hebben gekregen? Wat zou er beter aan kunnen? Had het intensiever mogen zijn of net niet? Waarom?

73

-

Werd je partner voldoende betrokken bij de ondersteuning? Hoe voelden jullie je daarbij? Waren de gesprekken behulpzaam? Waarom (niet)? Kwam de ondersteuning voor jou op het juiste moment? Wanneer had je het meest nood aan ondersteuning? Was die er op dat moment? Door wie? Verkies je persoonlijke ondersteuning of ondersteuning in groep (vb. groepssessies)? Welke vormen van hulp/advies zou je aanraden aan andere personen? Waarom wel/niet? Als je drie zaken eraan zou kunnen veranderen, wat zou dat dan zijn?

74

BIJLAGE 4: Overzicht uitwerking ondersteuningsaanbod per regio Regio

Menen

Prenatale

Prenataal individueel

Pre- & postnatale

Postnatale

Postnatale tel.

groepssessie

gesprek

steunfiguur: ind. +

ontmoetings-

ondersteuning

voedingskeuze

voedingskeuze

tel. ondersteuning

groepen

- Inloopteam

- Vroedvrouw

- GO K&G

- Inloopteam

i.s.m. LK

materniteit

- Materniteit - Zelfstandige vroedvrouwen

Oostende

- Inloopteam

- Inloopteam

- GO K&G

- Inloopteam

- Materniteit

- Vroedvrouw

- Zelfstandige

materniteit

vroedvrouwen

- Kind en Gezin Ronse

- Inloopteam

- Vroedvrouwen

i.s.m. LK

(zelfst. + materniteit)

- Inloopteam

- Inloopteam

- Materniteit - Zelfstandige vroedvrouwen

Gent

- Inloopteams

- Inloopteams

- Buddy’s

afwisselend i.s.m.

- Prenatale steunpunten

ArteveldeHS

vroedvrouwen

- Inloopteams

- Materniteit - Zelfstandige vroedvrouwen

75

BIJLAGE 5: Leidraad bij telefonische gesprekken VOOR AFSPRAAK PRE-INTERVIEW Goedemorgen/middag/ avond mevrouw, U spreekt met …. Ik ben verpleegkundige en werk mee aan een onderzoek van de universiteit Gent en K&G. Past het u dat ik nu bel? o Zo nee, Wanneer kan ik je dan best terugbellen? … Ok, tot … o Zo ja, U hebt toegestemd om deel te nemen aan een onderzoek van K&G. U zou ons kunnen helpen bij dit onderzoek door uw mening te geven. Daarom zouden we graag een gesprek met u hebben over uw voedingskeuze. Ik bel u op om een afspraak te maken voor dit gesprek. Het gesprek zal maximum 1 uurtje duren. Wanneer past dit het best voor u? … Dit gesprek gaat best door op een plaats waar we rustig kunnen praten. Wilt u dat ik hiervoor tot bij u thuis kom, of spreekt u liever ergens anders af? Ok, dan zien we elkaar bij (plaats) om (uur). Ik zal je de avond voordien bellen ter herinnering. Alvast bedankt en tot …. o Indien mensen toch geen gesprek willen, Ok. Kan u ons zeggen waarom u geen gesprek wenst? (Eventueel overtuigen om toch nog deel te nemen) VOOR AFSPRAAK POST-INTERVIEW Goedemorgen/middag/avond mevrouw, U spreekt met …. Ik ben verpleegkundige en werk mee aan een onderzoek van de universiteit Gent en K&G. Past het u dat ik nu bel? o Zo nee, Wanneer kan ik je dan best terugbellen? … Ok, tot …

76

o Zo ja, Tijdens je zwangerschap heb ik een gesprek met je gehad ivm de voedingskeuze. Tijdens dit gesprek had ik u uitgelegd dat er twee maand na je bevalling terug een gesprek zou plaatsvinden. Ik bel je nu om hiervoor een afspraak te maken. . Het gesprek zal maximum 1 uurtje duren. Wanneer past dit het best voor u? … Dit gesprek gaat best door op een plaats waar we rustig kunnen praten. Wilt u dat ik hiervoor tot bij u thuis kom, of spreekt u liever ergens anders af? Ok, dan zien we elkaar bij (plaats) om (uur). Ik zal je de avond voordien bellen ter herinnering. Alvast bedankt en tot … o Indien mensen toch geen gesprek willen, Ok. Kan u ons zeggen waarom u geen gesprek wenst? (Eventueel overtuigen om toch nog deel te nemen) VOOR AFSPRAAK ENKEL POST-INTERVIEW Goedemorgen/middag/ avond mevrouw, U spreekt met …. Ik ben verpleegkundige en werk mee aan een onderzoek van de universiteit Gent en K&G. Past het u dat ik nu bel? o Zo nee, Wanneer kan ik je dan best terugbellen? … Ok, tot … o Zo ja, U hebt toegestemd om deel te nemen aan een onderzoek van K&G. U zou ons kunnen helpen bij dit onderzoek door te vertellen hoe de voeding van je baby tot nu toe is verlopen. We zouden ook graag wat meer willen weten over de hulp die je hierbij hebt gekregen. Hierover zou ik graag een gesprek met je hebben. Ik bel u nu op om een afspraak te maken voor dit gesprek. Het gesprek zal maximum 1 uurtje duren.

77

Wanneer past dit het best voor u? … Dit gesprek gaat best door op een plaats waar we rustig kunnen praten. Wilt u dat ik hiervoor tot bij u thuis kom, of spreekt u liever ergens anders af? Ok, dan zien we elkaar bij (plaats) om (uur). Ik zal je de avond voordien bellen ter herinnering. Alvast bedankt en tot …. o Indien mensen toch geen gesprek willen, Ok. Kan u ons zeggen waarom u geen gesprek wenst? (Eventueel overtuigen om toch nog deel te nemen)

78

BIJLAGE 6: Aandachtspunten en inleiding van het interview Benodigdheden interview: -

Recorder (controle batterij)

-

Notitieboekje om eventuele non-verbale communicatie te noteren

-

Kaartje met nuttige adressen van hulpverlening

Aandachtspunten tijdens het interview -

Behandel participant als gelijkwaardige gesprekspartner

-

In hoek van 90° zitten

-

Omgevingsfactoren proberen te neutraliseren

-

Actief luisteren o Probeer je te verplaatsen in de participant o Non-verbale signalen betrekken bij informatieverwerking o Analytisch meedenken o Verbaal aangeven dat het verhaal wordt gehoord 

‘Hmm’-en, ‘ja’-en



Samenvatten wat is gezegd (als ik het goed begrijp...)



Doorvragen (wat bedoel je, kun je een concreet voorbeeld geven…)



Stiltes laten

o Non-verbaal aangeven dat het verhaal wordt gehoord 

Geïnteresseerde en rustige houding aannemen



Kijken naar participant

-

Niet sturen, neurtaal blijven

-

Rustmoment inbouwen nadat opnameapparatuur is uitgezet, mogelijkheid bieden om even na te praten.

Goeie morgen/middag/avond mevrouw, Alvorens het interview te starten, zal ik beginnen met mezelf voor te stellen. Ik ben … en werk mee aan een onderzoek van K&G en de universiteit van Gent. Met dit onderzoek proberen we te achterhalen hoe we vrouwen het best kunnen ondersteunen in de 79

voedingskeuze. Eerst zal ik u wat algemene vragen stellen, dan enkele vragen over uw voedingskeuze en tenslotte wat vragen over het gesprek dat je hebt gehad over dit onderzoek. Gedurende het interview bepaalt u wat en hoeveel u mij wilt vertellen. Indien u een vraag niet volledig begrijpt mag u mij steeds onderbreken. U bent niet verplicht om te antwoorden en u kan het gesprek op eender welk moment stoppen. Alles wat u mij vertelt, is strikt vertrouwelijk. Dit gesprek volledig anoniem verwerkt, uw naam zal dus nergens vermeld worden. Ik zou dit gesprek willen opnemen. Dit is nodig omdat ik het gesprek helemaal moet uittypen om te kunnen verwerken. Ook hierbij wordt uw naam of andere gegevens nergens vermeld of onherkenbaar gemaakt. Vindt u het goed dat ik dit gesprek opneem? Met dit gesprek willen we dus te weten komen hoe jij denkt dat vrouwen het best ondersteund kunnen worden bij de voedingskeuze. Het is dus geen hulpverlenend gesprek. Indien u nadien nood zou hebben aan een gesprek met een hulpverlener, verwijs ik u graag door naar iemand met meer ervaring hierin. Zijn er voor de rest nog vragen of onduidelijkheden? Ok, dan zou ik graag starten met enkele algemene vragen

80

BIJLAGE 7: Gebruikte symbolen bij transcriptie Tekens

Uitleg

Onderstrepen

Wat gezegd wordt, werd stil gezegd

Vet

Wat gezegd wordt, werd benadrukt (luid gesproken)

Italic

Wat gezegd wordt, werd sneller gezegd

(uitleg)

Uitleg over wat gezegd wordt, verduidelijking, commentaar (bijv veegt traan weg, stond recht om koffie te halen)

…

Onafgemaakte zin

…//

Een onafgewerkte zin door onderbreking (iemand zorgt ervoor dat men niet kan uitspreken)

(5)

Stilte, vanaf 5 sec wordt de duur aangeduid met een cijfer

&&&

Onbegrijpbare tekst, aantal woorden of aantal seconden wordt aangeduid met x-aantal &

<<emoties>>

Gevoelens die in het interview geuit werden (lachen, huilen,…)

[commentaar interviewer]

Zijn er bepaalde dingen die op dat moment opvielen, had de interviewer het gevoel dat iets niet gemeend was, dat er twijfel of onzekerheid of onrust was.

81

BIJLAGE 8: Kaartje met contactgegevens hulpverleners Regio Gent Waar kan je terecht voor hulp? CAW Visserij CAW Artevelde J.B. Guinardstraat 34, Gent Visserij 153, Gent Tel : 09/225.06.52 Tel : 09/223.66.55 www.artevelde.be www.cawvisserij.be Tele-onthaal: Gratis en anoniem, 24u/24, Tel = 106 Uw huisarts: Anderen:

Regio Ronse Waar kan je terecht voor hulp? CAW Zuid Oost-Vlaanderen O. Ponettestraat 87, Ronse Tel : 055/20.83.32, www.cawzuidoostvlaanderen.be Tele-onthaal: Gratis en anoniem, 24u/24, Tel = 106 Uw huisarts: Anderen:

Regio Menen Waar kan je terecht voor hulp? CAW Piramide CAW Stimulans Beheerstraat 46, Kortrijk Voorstraat 53, Kortrijk Tel : 056/24.56.24, Tel : 056/53.21.51, www.piramide.be www.cawstimulans.be Tele-onthaal: Gratis en anoniem, 24u/24, Tel = 106 Uw huisarts: Anderen:

Regio Oostende Waar kan je terecht voor hulp? CAW Middenkust St. Sebastiaanstraat 18, Oostende Tel : 059/70.37.42, www.cawjz.be Tele-onthaal: Gratis en anoniem, 24u/24, Tel = 106 Uw huisarts: Anderen:

82

83