UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2009-2010
WAT ZIJN DE OPVOLGINGSKOSTEN VAN EEN MYOCARDINFARCT IN VLAANDEREN? Een pilootstudie van een Cost-Of-Illness studie op patiëntenniveau
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in Management en beleid in de gezondheidszorg Door Cafmeyer Anthony
Promotor: Prof. Dr. Annemans, L. Begeleider: Dr. Willems, P.
Abstract Eén van de instrumenten binnen het domein van de gezondheidseconomie is het gebruik van de Cost-Of-Illness (COI) studie om de economische impact van een ziektebeeld te meten. Er wordt binnen deze masterproef een vragenlijst ontwikkeld om werkelijke kostenbevraging te bewerkstelligen, dit in tegenstelling tot het ramen en schatten van kosten aan de hand van epidemiologische en financiële databases, de gebruikelijke datacollectiemethode van de COI-studie. De ontwikkelde vragenlijst wordt vervolgens toegepast op een Vlaamse steekproefpopulatie die ooit een myocardinfarct gehad heeft. Dit ziektebeeld werd gekozen, omdat deze, op basis van epidemiologische gegevens, waarschijnlijk een noemenswaardige economische impact heeft. De bevraging had betrekking tot opvolgingskosten, kosten gemaakt in de tijd na of tussen hospitalisatieperioden voor deze aandoening. De pilootstudie die in deze masterproef werd uitgevoerd tracht vervolgens twee subdoelstellingen te realiseren: het bekomen van resultaten waarbij er uitspraken kunnen gedaan worden over de opvolgingskosten van een myocardinfarct in Vlaanderen en het optimaliseren van de datacollectiemethode (de vragenlijst) op basis van deze resultaten. Uit de resultaten (bevraging van 36 deelnemers aan het onderzoek) blijkt dat de gemiddelde totale opvolgingskost voor de periode net na de opname in het ziekenhuis (eerste zes maand) € 8232,92 per patiënt bedroeg en dat de gemiddelde opvolgingskost van de periode net voor het invullen van de vragenlijst, voor een gemiddelde tijdsperiode van 10,5 jaar na de indexfase, € 1157,66 per patiënt per zes maand bedroeg. Deze resultaten zijn weliswaar voorlopig door de kleine steekproefgrootte, maar de aanpak van methodiek toonde aan dat de vragenlijst, mits aanpassingen op detailniveau van bevraging, een goed werkbaar instrument is binnen de COI-studie.
I
Inhoudstafel Inleiding ............................................................................................. 1 1 Myocardinfarct .............................................................................. 5 1.1 Inleiding........................................................................................ 5 1.2 Pathologische definitie van het myocardinfarct ........................... 6 1.3 Klinische classificatie op basis van onderliggend mechanisme ... 7 1.4 Klinische presentatie van het myocardinfarct............................... 8 1.4.1 Biomarker evaluatie............................................................... 8 1.4.2 Elektrocardiografische detectie van het myocardinfarct ....... 9 1.5 Behandeling van het myocardinfarct/secundaire preventie ........ 11 2 Kosten van een ziekte .................................................................. 13 2.1 Cost of illness ............................................................................. 13 2.1.1 Perspectief cost of illness .................................................... 14 2.1.2 Directe vs. indirecte kosten ................................................. 16 2.1.3 Methodologie van cost of illness ......................................... 18 2.2 Opvolgingskosten ....................................................................... 20 3 Literatuuroverzicht ..................................................................... 21 3.1 Selectiecriteria literatuuroverzicht .............................................. 21 3.1.1 Selectiecriterium opvolgingskosten ..................................... 22 3.1.2 Selectiecriterium myocardinfarct ........................................ 23 3.1.3 Selectiecriterium onderzoeksgebied .................................... 23 3.2 Resultaat zoekopdracht ............................................................... 24 3.2.1 Resultaat zoekopdracht Web of science .............................. 25 3.2.2 Resultaat zoekopdracht Pubmed .......................................... 26 3.3 Literatuuroverzicht ..................................................................... 28 3.3.1 Publicaties met kostenberekening als primaire doelstelling 29 II
3.3.2 Publicaties met kostenberekening als secundaire doelstelling ...................................................................................................... 37 4 Onderzoek: “Wat zijn de opvolgingskosten van een myocardinfarct in Vlaanderen?” ........................................... 41 4.1 keuze van methodologie ............................................................. 43 4.1.1 Directe medische opvolgingskosten .................................... 45 4.1.2 Indirecte niet-medische opvolgingskosten .......................... 46 4.1.3 Baselinegegevens ................................................................ 47 4.2 Kwantificeren van kosten ........................................................... 48 4.2.1 Eenheidskost revalidatieperiode .......................................... 48 4.2.2 Eenheidskost zorgverleners ................................................. 49 4.2.3 Eenheidskost geneesmiddelen ............................................. 51 4.2.4 Eenheidskost interventies .................................................... 51 4.2.5 Eenheidskost indirecte niet medische kosten ...................... 52 4.2.6 Eenheidskost niet op voorhand gedefinieerde kostenposten53 4.2.7 Eenheidskosten overzicht .................................................... 53 4.3 Aggregeren tijdslijn .................................................................... 54 4.4 Limitaties eenheidskosten en vragenlijst .................................... 56 5 Resultaten van de pilootstudie .................................................... 58 5.1 Inleiding resultaten subdoelstelling 1 ......................................... 58 5.2 Wat zijn de opvolgingskosten van een myocardinfarct in Vlaanderen........................................................................................ 59 5.2.1 Opvolgingskosten eerste periode na indexfase .................... 60 5.2.2 Opvolgingskosten periode net voor het invullen van de vragenlijsten ................................................................................. 65 5.2.3 Aggregeren tijdslijn ............................................................. 71 5.2.4 Hypothesetoetsing ............................................................... 72 5.3 Resultaten datacollectiemethode (subdoelstelling 2).................. 77 III
6 Conclusies……………………………………………………….79 7 Discussie en aanbevelingen voor verder onderzoek………….82 Literatuurlijst……………………………………………………..85 Lijst van figuren…………………………………………………..91 Lijst van tabellen………………………………………………….93 Lijst van bijlagen…..……………………………………………...94
IV
Woord vooraf Via deze weg wens ik in eerste instantie mijn promotor Prof., Dr. Annemans, L. te bedanken voor zijn inhoudelijke bijdragen en expertise aan deze masterproef. Een dankwoord moet eveneens gericht worden aan Dr. Willems, P., begeleider van deze masterproef voor zijn professionele inzichten met betrekking tot het gekozen ziektebeeld. Daarnaast wens ik iedereen te bedanken die op één of andere manier een bijdrage geleverd hebben tot het realiseren van deze masterproef.
V
VI
Inleiding Cardiovasculaire aandoeningen (CVD) zijn wereldwijd een belangrijke oorzaak van mortaliteit en morbiditeit bij zowel mannen als vrouwen. In de Europese unie overlijdt 47% van de vrouwen en 39% van de mannen aan een cardiovasculaire aandoening (Madsen et al., 2007). Wanneer een CVD niet fataal is, blijft er een grote kans tot verlies van kwaliteit van leven. Er kan bijvoorbeeld een significante invaliditeitsgraad worden vastgesteld of er kan zich een levenslange afhankelijkheid van medicatie opdringen. Gedurende vele jaren al daalt de mortaliteit van CVD in het grootste deel van West-Europa, maar het absolute aantal van patiënten die na een CVD afhankelijk worden van het gezondheidszorgstelsel, daalt niet met gelijke tred. Dit komt door de verhoogde overlevingskans en de toenemende ―oudere‖ populatie. Deze gegevens indachtig blijkt dat CVD zowel enorme economische consequenties als humane kosten heeft. CVD alleen al is verantwoordelijk voor 20% van de globale disability adjusted life years (DALY’s) (Madsen et al., 2007). De DALY kwantificeert gezondheidsverlies en is opgebouwd uit twee componenten: de jaren verloren door vroegtijdige sterfte en de jaren geleefd met ziekte (Hoeymans & Poos, 2006). In termen van gezondheid betekent dit dat dergelijke acute aandoeningen een stijging van afhankelijke, chronisch zieken en invalide personen betekent. Bijgevolg brengt dit extra gezondheidszorgkosten teweeg en weegt dit door op het gehele gezondheidszorgsysteem (Madsen et al., 2007). Deze thesis zal zich focussen op één van de cardiovasculaire aandoeningen: het myocardinfarct. Het myocardinfarct is, naast angina pectoris, een manifestatie van een ischemische hartziekte (Mathers, Truelson, Begg & Satoh, 2004). Deze categorie van CVD (ischemische hartziekten) is in Europa de grootste doodsoorzaak met 744000 doden elk jaar: ongeveer één op zes mannen en één op zeven vrouwen sterft aan deze aandoening (Madsen et al., 2007). Als we de epidemiologische cijfers voor Vlaanderen bekijken, blijkt dat voor het jaar 2008 ischemische hartziekten 10,2% van het absolute mortaliteitscijfer innemen (ter vergelijking: cardiovasculaire aandoeningen in het algemeen nemen 33,6% van het absolute 1
sterftecijfer voor hun rekening). Het myocardinfarct zelf neemt dan weer 61% van de ischemische hartziekten op zich voor wat betreft de mortaliteitscijfers voor Vlaanderen (Vlaams Agentschap zorg en gezondheid, 2007). Indien we voorgaande redenering doortrekken, betreffende de grote kost van cardiovasculaire aandoeningen, kunnen we stellen dat de kosten van het myocardinfarct in Vlaanderen wellicht een grote impact hebben op het gezondheidszorgsysteem. Om een duidelijk economisch beeld te krijgen van wat de kosten van een aandoening nu precies zijn, is het belangrijk om de totale kost van een aandoening te kennen. Zo kan er gesteld worden dat de kosten, die een aandoening met zich meebrengt, zich op verschillende niveaus bevinden: directe kosten (kosten die rechtstreeks aan de ziekte worden gerelateerd) of indirecte kosten (maatschappelijke kosten ten gevolge van morbiditeit of mortaliteit, informele zorgkosten,…), kosten voor de maatschappij of voor de patiënt zelf, acute kosten (tijdens de hospitalisatiefase) of opvolgingskosten (na de hospitalisatiefase), enz. Dit maakt het berekenen van de totale kost van een ziektebeeld niet gemakkelijk. Het onderzoek binnen deze masterproef zal trachten een bijdrage te leveren aan de reeds bestaande kennis en onderzoeksmethodieken betreffende de kosten van een myocardinfarct in Vlaanderen. Deze bijdrage bestaat onder meer uit het ontwikkelen van een instrument om opvolgingskosten van een myocardinfarct op patiëntenniveau in kaart te brengen. Dit instrument, een vragenlijst, zal vervolgens voorgelegd worden aan de beoogde patiëntenpopulatie om twee subdoelstellingen te realiseren. De eerste subdoelstelling beoogt het bekomen van resultaten waarbij er uitspraken kunnen gedaan worden over de opvolgingskosten van een myocardinfarct in Vlaanderen en een tweede subdoelstelling is het optimaliseren van de datacollectiemethode (de vragenlijst) op basis van deze resultaten. Concreet zal er dus een vragenlijst opgemaakt worden die tracht de opvolgingskosten van een myocardinfarct te kwantificeren door een bevraging te doen aan patiënten in Vlaanderen. Op basis van de resultaten bekomen binnen deze masterproef, worden er dan aanpassingen gesuggereerd om de vragenlijst te optimaliseren. Op deze manier wordt getracht een verbreding van kennis te bekomen en een ankerpunt aan te reiken voor verder onderzoek binnen 2
kostenbevraging en –berekening van ziektebeelden aan de hand van vragenlijsten, omdat op heden dergelijk onderzoek vooral steunt op schattingen van epidemiologische gegevens. De opvolgingskosten die binnen deze masterproef bedoeld worden, zijn kosten die zich voordoen in de ambulante sfeer: het zijn kosten gemaakt in de tijd na of tussen hospitalisatieperioden voor de desbetreffende aandoening. We spreken bijgevolg over patiënten die een myocardinfarct hebben gehad, maar waarvan deze niet fataal bleek te zijn. Tijdens de acute fase (indexfase), waarbij een hospitalisatieverblijf is aangewezen, zijn de kosten in België en Vlaanderen welbekend en terug te vinden bij het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering (RIZIV). De opvolgingskosten voor een persoon die een myocardinfarct heeft gehad, zijn echter veel minder gekend. Dit onderzoek is bijgevolg van groot belang omdat de resultaten van een bevraging op patiëntenniveau en een cost-of-illness studie in het algemeen, gehanteerd kunnen worden in de beslissing om al dan niet meer te gaan investeren in preventieve maatregelen. Het staat vast dat een aandoening een kost met zich meebrengt, maar indien er geen objectieve maatstaf is om de kost te verhalen, is er ook niet gekend hoeveel er kan bespaard worden met bijvoorbeeld een adequaat preventiebeleid. Het belang van deze studie bevindt zich echter niet alleen op preventief vlak. Indien de werkelijke totale kost van een aandoening gekend is, kan dit eveneens meewegen in beslissingen over de allocatie van middelen, hulp bieden bij gezondheidseconomische evaluaties,… (Segel E. Joel, 2006) Bovenstaand onderwerp wordt in onderstaande tekst verder uitgewerkt. Zo behandelt het eerste hoofdstuk van deze masterproef een verdere uitklaring van het begrip myocardinfarct om zo een beeld te krijgen van de aandoening. Vervolgens wordt er in de bestaande literatuur gezocht naar verwante onderwerpen en inzichten over bovenstaand onderwerp (de kosten van een ziekte). De uitwerking hiervan kan men terugvinden in hoofdstuk twee, waar aan de hand van de bevindingen uit de literatuur eveneens het begrip opvolgingskosten verder wordt gedefinieerd. Hoofdstuk drie tracht aan de hand van bestaand wetenschappelijk onderzoek te kijken 3
welke beschikbare literatuur er is betreffende de opvolgingskosten en de methodieken bij het opsporen van deze kosten van een myocardinfarct in Vlaanderen. Voor het onderzoek van deze masterproef werd er vervolgens een vragenlijst opgemaakt op basis van de eerste drie hoofdstukken, die onderzoekers in staat zou moeten stellen een voorspelling te doen over de opvolgingskosten van een myocardinfarct in Vlaanderen op patiëntenniveau (zie hoofdstuk vier). Een verdere uitwerking van de methodologie vindt men eveneens terug onder het hoofdstuk vier. Dit hoofdstuk tracht vervolgens de output van de vragenlijsten (in termen van hoeveelheden medische consumptie) uit te drukken in monetaire termen aan de hand van recente zogenaamde eenheidskosten (bv. de kost van een consultatie bij de cardioloog) in België. De verzamelde gegevens worden vervolgens aan de hand van een dataset in SPSS analytisch verwerkt (zie hoofdstuk vijf) om zo voorlopige resultaten te bekomen betreffende het gebruik van de vragenlijst en voorspellingen te doen betreffende de opvolgingskosten van een myocardinfarct in Vlaanderen. Uiteindelijk worden deze resultaten en conclusies medegedeeld (zie respectievelijk hoofdstuk zes en zeven), waar deze masterproef afsluit met een discussie en aanbevelingen voor verder onderzoek en ontwikkeling van de vragenlijst.
4
1 Myocardinfarct Myocardinfarct (hartinfarct) is wereldwijd een belangrijke oorzaak van mortaliteit en morbiditeit (zie inleiding). Het myocardinfarct kan een kleine gebeurtenis in een levenslange chronische ziekte zijn of zelfs onopgemerkt blijven, terwijl het evenwel een groot voorval kan zijn, dat leidt tot plotselinge dood of ernstige hemodynamische verslechtering. Bovendien heeft de term hartinfarct grote psychologische en juridische gevolgen voor het individu en de samenleving. ―Het is bijgevolg een indicator voor één van de grootste gezondheidsproblemen in de wereld, en het is een outcome in vele klinische en observationele studies.‖ (Thygesen, Joseph & Harvey, 2007). Om een beeld te krijgen over wat de opvolgingskosten (zie verder) zijn van dit ziektebeeld is het noodzakelijk verdere inzichten te verwerven over het klinische beeld van de aandoening. Dit hoofdstuk beschrijft het ziektebeeld aan de hand van de opvattingen van de European Society of Cardiology. Deze toonaangevende organisatie op vlak van cardiologie in Europa beschreef in 2007 een universele definitie van het myocardinfarct. Dit document kan afwijken van de opvattingen van the American College of Cardiology, maar aangezien deze thesis rond het thema ―myocardinfarct in Vlaanderen‖ werkt, werd voorkeur gegeven aan de definitie van the European Society of Cardiology.
1.1 Inleiding Een myocardinfarct kan vanuit een aantal verschillende klinische, elektrocardiografische (ECG), biochemische, beeldvormings-, en pathologische kenmerken gedefinieerd worden. In vroegere studies over de prevalentie van ziekten, werd door het World Health Organization (WHO) het myocardinfarct gedefinieerd aan de hand van symptomen, ECG-afwijkingen, en enzymen. Er bestond dus reeds een algemene consensus over het klinische syndroom aangewezen als myocardinfarct. 5
Echter, de ontwikkeling van meer gevoelige en specifieke serologische biomarkers en meer nauwkeurige beeldvormende technieken maakt de ontdekking van steeds kleinere hoeveelheden van de myocardiale necrose (één van de belangrijkste indicatoren om een myocardinfarct te definiëren) mogelijk. Derhalve vereisen de huidige klinische praktijk, het gezondheidszorgsysteem, evenals epidemiologie en klinische studies allemaal een nauwkeurigere definitie van het myocardinfarct en een re-evaluatie van eerdere definities van deze aandoening (Thygesen et al., 2007). Onderstaande hoofdstukken gaan dieper in op de voorstellen van de nauwkeurigere definitie, voorgesteld door the European Society of Cardiology. Hierbij wordt er onderscheid gemaakt tussen de pathologische verschijnselen, onderliggende mechanismen en de klinische manifestatie. Daarna wordt er dieper ingegaan op de gevolgen van het myocardinfarct.
1.2 Pathologische definitie van het myocardinfarct De Joint Task Force of the European Society of Cardiology 2007, American College of Cardiology Foundation, the American Heart Association en het World Health Federation (ESC/ACCF/AHA/WHF) hebben het myocardinfarct gedefinieerd als: ―een klinisch voorval ten gevolge van de dood van cardiale myocyten (myocardnecrose) die wordt veroorzaakt door ischemie (geen andere etiologie zoals myocarditis of trauma)‖ (Thygesen et al., 2007). Bij een hartinfarct sterft dus een gedeelte van de hartspier af door een belemmering in de aanvoer van zuurstofrijk bloed via de kransslagadertak, omdat dit bloedvat afgesloten geraakt. In de meeste gevallen is een afsluiting van een kransslagader het gevolg van de vorming van een bloedstolsel (trombus) op een plaats waar de wand van het vat door arteriosclerose al verdikt en afwijkend was (Kirchmann, 2004). Coronaire arteriosclerose -arteriosclerose is een plaatselijke afzetting van ―vettig‖ materiaal op de binnenlaag van de kransslagaders (Crawford & DiMarco, 2001)- is een chronische ziekte met stabiele en instabiele perioden. Tijdens instabiele perioden, met geactiveerde ontsteking in de vaatwand, bestaat de kans dat 6
patiënten een myocardinfarct ontwikkelen. Arteriosclerose is dus de onderliggende oorzaak van ischemische hartziekten, waar het myocardinfarct één van is (Capet & Van Oyen, 2001). Er wordt echter wel nog onderscheid gemaakt tussen verschillende onderliggende mechanismen gedefinieerd door ESC/ACCF/AHA/WHF (zie 1.3 Klinische classificatie op basis van onderliggend mechanisme). De grootte van het myocardinfarct wordt bepaald door de plaats, de duur en de mate van coronaire afsluiting en door het al of niet aanwezig zijn van functionele collaterale bloedcirculatie. Daarnaast wordt de mate van ischemie eveneens bepaald door het zuurstofgebruik van het myocard (afhankelijk van hartfrequentie, bloeddruk, einddiastolische druk in het linker ventrikel) ten tijde van de coronaire afsluiting (Roelandt, Lie, Wellens & Van de Werf, 2002). In deze thesis wordt er niet verder ingegaan op deze kenmerken, omdat dit te specialistisch van karakter zou zijn. Er wordt wel verder ingegaan op de klinische classificatie van de oorzaken van het myocardinfarct. Deze worden in onderstaande tekst toegelicht.
1.3 Klinische classificatie op basis van onderliggend mechanisme De onderliggende mechanismen, zoals gedefinieerd door ESC/ACCF/AHA/WHF, werden gebruikt om een klinische classificatie op te maken van de verschillende types van een myocardinfarct: type 1: spontaan myocardinfarct ten gevolge van ischemie als gevolg van een primaire coronaire gebeurtenis, zoals plaqueruptuur of coronaire dissectie; type 2: secundair aan ischemie als gevolg van toegenomen zuurstofverbruik of afgenomen aanbod van zuurstof, bijvoorbeeld bij coronaire spasmen, coronaire embolie, bloedarmoede, aritmieën, hypertensie of hypotensie;
7
type 3: plotselinge onverwachte hartdood, met inbegrip van hartstilstand, vaak met verschijnselen die wijzen op myocardischemie, vergezeld van vermoedelijke nieuwe ST-elevatie, of nieuwe LBBB (dit zijn manifestaties op het ECG, zie 1.4.2) of van een verse trombus in een kransslagader bewezen door angiografie en/of bewezen bij de autopsie. De dood heeft zich echter voorgedaan voordat er bloedmonsters kon worden verkregen, of op een tijdstip vóór het verschijnen van cardiale biomarkers in het bloed; type 4a: myocardinfarct als verwikkeling van PCI (percutane coronaire interventies); type 4b: myocardinfarct ten gevolge van stent trombose (zoals) gedocumenteerd door angiografie of door autopsie; type 5: myocardinfarct als verwikkeling na CABG (coronary artery bypass grafting).
1.4 Klinische presentatie van het myocardinfarct De diagnose infarct wordt gesteld op basis van kenmerkende veranderingen op het ECG (het afgestorven deel toont geen elektrische activiteit meer) en op grond van veranderingen in de bloedwaarden (Kirchmann, 2004). Deze worden in onderstaande hoofdstukken besproken.
1.4.1 Biomarker evaluatie Myocard-celdood [dood van cardiale myocyten (myocardnecrose)] kan worden herkend door de verschijning in het bloed van verschillende eiwitten, vrijgekomen in de bloedcirculatie uit de beschadigde myocyten: myoglobine, cardiale troponine T en I, CK, LDH, evenals vele anderen. Een myocardinfarct kan worden vastgesteld wanneer de bloedspiegels van gevoelige en specifieke biomarkers zoals cardiale troponine of CKMB verhoogd worden teruggevonden in de klinische setting van een acute myocard8
ischemie. Hoewel verhogingen in deze biomarkers myocardiale necrose weerspiegelen, zeggen ze niets over het onderliggend mechanisme. Bijgevolg moet er bij een verhoogde waarde van cardiale troponine en bij het ontbreken van klinisch bewijs van ischemie [belang van klinische presentatie van het ECG, zie onderstaand hoofdstuk], wel een zoektocht gestart worden naar andere etiologieën van myocardiale necrose, zoals myocarditis, aorta dissectie, longembolie, congestief hartfalen, nierfalen en andere,… De ―voorkeur‖ biomarker voor myocardiale necrose is cardiale troponine (I of T). Deze biomarker heeft bijna absolute myocardweefsel-specificiteit, alsook een hoge klinische gevoeligheid en weerspiegelt aldus zelfs microscopisch kleine zones van myocardiale necrose (Thygesen et al., 2007).
1.4.2 Elektrocardiografische detectie van het myocardinfarct Om dus van een myocardinfarct te spreken is het niet alleen nodig een elevatie te hebben van myocard-specifieke biomarkers, maar moet er ook een vaststelling gebeuren via het elektrocardiogram. Een elektrocardiogram, afgekort ECG, registreert de elektrische activiteit (hartritme) van een hart. Op het resultaat staan de drie verschillende fasen van de hartwerking (zie figuur 1: het ECG): de samentrekking (depolarisatie) van de hartboezems (P-top); de samentrekking van de hartkamers (QRS-complex); de periode waarin het hart zich weer oplaadt (repolarisatie, de Ttop).
9
Figuur 1: het ECG
De resultaten van deze drie fasen geven de arts (cardioloog) belangrijke informatie over de hartfunctie, het hartritme, de grootte van het hart en of het hart voldoende zuurstof krijgt. Op het ECG is een myocardinfarct te herkennen aan een afwijking in het lijnstukje tussen het QRS-complex en de T-top, ofwel het STsegment. Dit lijnstukje is tijdens een hartinfarct hoger dan normaal. Er wordt op dat moment gesproken van een elevatie van het STsegment. Een onderscheid wordt wel gemaakt tussen twee types van myocardinfarcten: het myocardinfarct met elevatie (= STEMI) en het hartinfarct zonder elevatie van dit segment (= non-STEMI). De verhoging van het ST-segment ontstaat doordat een deel van de hartspier geen zuurstof meer krijgt als gevolg van het infarct. Dat wordt zichtbaar door een verhoogde elektrische activiteit in de herstelfase na het samentrekken van de kamers (Boon & Braam, 2009). Indien er zich geen elevatie van het ST-segment manifesteert moet er minstens een significante verhoging van troponines aangetoond worden om te spreken van een myocardinfarct. De STEMI gaat gepaard met een acute occlusie (verstopping) van een epicardiale kransslagader, waar een non-STEMI doorgaans overeenstemt met een onvolledige occlusie van de epicardiale kransslagader (Renard & Preumont, 2009). Omdat de klinische classificatie op basis van onderliggend mechanisme van de European Society of Cardiology (2007) nog niet volledig ingebed is, wordt het 10
soort myocardinfarct nog steeds opgedeeld op basis van de twee mogelijk manifestaties op het ECG: STEMI of non-STEMI. Bovenstaande hoofdstukken geven een goed beeld weer van het ziektebeeld gedefinieerd als myocardinfarct. Het is duidelijk dat er geen eenvormige duiding kan gegeven worden over wat ―het myocardinfarct‖ is omdat er verschillende gradaties van zwaarte bestaan (op basis van plaats infarct, onderliggend mechanisme, al dan niet volledige occlusie van de epicardiale kransslagader,…).
1.5 Behandeling van het myocardinfarct/secundaire preventie ―De behandeling van het acute myocardinfarct blijft grote veranderingen ondergaan. Goede behandelingen in de praktijk moeten gebaseerd zijn op duidelijk bewijs verkregen van goed uitgevoerde klinische trials. Om deze reden dienen richtlijnen gebaseerd te zijn op de meest recente gegevens en zijn de huidige richtlijnen telkens een herziening van de vorige richtlijnen. Wel is het zo dat zelfs de resultaten van de beste klinische trials open staan voor interpretatie en dat behandelkeuzen gelimiteerd kunnen zijn door de beschikbare middelen. Zo kan bijvoorbeeld kosteneffectiviteit van belang zijn bij de besluitvorming over therapeutische strategieën [zie het belang van dit onderzoek]. Zoals altijd het geval is met richtlijnen, zijn deze niet voorschrijvend. Patiënten verschillen zoveel van elkaar dat individuele zorg het voornaamste is en dat moet nog steeds een belangrijke plaats voor klinische beoordeling, ervaring en gezond verstand zijn.‖ (NVVC, 2003) Er moet bij de behandeling van het myocardinfarct een onderscheid gemaakt worden tussen behandeling in de acute fase en de opvolgingsfase. Daar deze masterproef niet kadert in het berekenen van kosten tijdens de acute fase wordt niet dieper ingegaan op de therapieaanbevelingen voor het myocardinfarct tijdens de acute zorg en het hospitalisatieverblijf. Het therapiebeleid tijdens de opvolgingsfase (na de indexfase) bevat twee luiken. Indachtig het 11
gegeven dat elke behandeling aangepast moet worden aan de specifieke kenmerken van de patiënt en de ervaren aandoening (type myocardinfarct, grootte van het infarct,…) kan gesteld worden dat de opvolgingsbehandeling van het myocardinfarct bestaat uit revalidatie en secundaire preventie. Revalidatie is gericht op het zo volledig mogelijk herstel van de patiënt, inclusief het hervatten van werk. Er moet rekening gehouden worden met lichamelijke, psychologische en socio-economische factoren. De behandeling moet zo spoedig mogelijk na ziekenhuisopname beginnen, en worden gecontinueerd in de daarop volgende weken en maanden. Revalidatieprogramma’s zouden eveneens moeten trachten de risicofactoren van coronaire hartziekten te reduceren. Zeker als we weten dat patiënten, die een episode van myocardinfarct hebben doorgemaakt, acht tot tien procent kans hebben om een nieuwe episode door te maken binnen het jaar na ontslag uit het ziekenhuis en dat de mortaliteit na ontslag uit het ziekenhuis veel hoger ligt dan binnen de gemiddelde populatie (Van de Werf et al., 2008). Hieruit blijkt de nood aan secundaire preventie. Secundaire preventie na een myocardinfarct heeft betrekking op de levensstijl van patiënten en op ondersteunend medicatiegebruik. Om de risicofactoren van de levensstijl van patiënten te verminderen moet er ingespeeld worden op volgende handelingen: zorgen voor een rookstop, verbeteren van het eetpatroon (dieet, gewichtscontrole,…), verhogen van de fysieke activiteit, bloeddrukcontrole bij hypertensieve patiënten en optimale glycemische controle bij diabetische patiënten. Het ondersteunend medicatiegebruik heeft ook uitlopende mogelijkheden: suppletie met meervoudig onverzadigde vetzuren, het gebruik van aspirine: 75 tot 160 mg per dag en indien aspirine niet verdragen wordt clopidogrel (75 mg per dag), toedienen van orale anticoagulantia, plaatjesaggregatieremmers en bètablokkerende middelen, continueren van de ACE-remming (opgestart tijdens de acute fase), het gebruik van statines, calciumantagonisten en nitraten,… (NVVC, 2003; Van de Werf et al., 2008; Crawford & DiMarco, 2001) Het myocardinfarct brengt voor de patiënt niet alleen heel wat psychosociale gevolgen met zich mee (afhankelijkheid van medicatie, 12
angst,…), er is ook een kost aan verbonden. Hoe we deze kost moeten definiëren en uiteindelijk tot het doel van deze masterproef komen -het ontwikkelen van een instrument om de opvolgingskosten van een myocardinfarct in Vlaanderen op patiëntenniveau te berekenen- wordt in onderstaand hoofdstuk gedefinieerd aan de hand van bestaande literatuur.
2 Kosten van een ziektebeeld Indien er een degelijk gezondheidszorgbeleid wil gevoerd worden, is het nodig om goede kennis te hebben van eventuele gevolgen van beslissingen die moeten genomen worden. Bijgevolg moet er door de overheid, bij het nemen van beslissingen betreffende de gezondheidszorg, steeds rekening gehouden worden met economische aspecten van een ziekte. Hierbij wordt er gebruik gemaakt van methoden die de te nemen beslissingen kunnen ondersteunen (een gezondheidseconomische evaluatie is daar een voorbeeld van). Deze methoden zijn effectief door het voorafgaan van wetenschappelijk onderzoek die stellingen kracht kan bijzetten of juist teniet doen. Dit wetenschappelijk onderzoek is heel uiteenlopend en kan verschillende aspecten beslaan. Eén van de aspecten die aan bod komt bij het onderbouwen van dergelijke methoden, is het berekenen van de kost van een ziekte. Zo tracht de gezondheidseconomische discipline concrete kostengegevens omtrent een ziektebeeld te bepalen om beslissingen te ondersteunen. Onderstaand hoofdstuk gaat in op wat de kost van een ziekte precies is en van daaruit worden opvolgingskosten van een ziekte gedefinieerd.
2.1 Cost of illness Cost-of-illness studies meten de economische last van (een) ziekte(s) en maken een raming van het maximale bedrag dat gespaard of gewonnen wordt als een ziekte uitgeroeid zou kunnen worden (Segel E. Joel, 2006). Een analyse van de kost van een ziekte betreft de 13
identificatie, meting en het evalueren van alle middelen in verband gebracht met een specifiek ziektebeeld (European Heart Network, 2006). Kennis van de kosten van een ziekte kan beleidsmakers helpen bij het nemen van beslissingen over welke ziektebeelden het eerst aangepakt moeten worden inzake het gezondheids- en preventiebeleid. Bovendien kunnen dergelijke cost-of-illness (COI) studies aanduiden voor welke ziektes een nieuw therapiebeleid waardevol zou zijn om de (economische) last van het ziektebeeld te verminderen. Voor specifieke stakeholders, zoals de overheid of werkgevers kan een COI-studie de financiële impact van een ziekte tonen op zorgprogramma’s, werkgerelateerde kosten, enz. Hoewel een COI-studie slechts een deel van een gezondheidseconomische analyse is, kunnen dergelijke studies een raamwerk zijn voor de kostenschatting binnen volledige gezondheidseconomische evaluatie. COI-studies kunnen variëren naargelang het perspectief, databronnen, inclusie van indirecte kosten of het tijdsframe van de kosten,… Er moet dus steeds een duidelijke methodologie beschreven worden om dergelijke studies vergelijkbaar te maken. Indien COI-studies uitgevoerd worden met een voldoende transparantie, kunnen ze een belangrijke tool zijn binnen het publieke gezondheidszorgbeleid (Segel E. Joel, 2006). Er zal in volgend hoofdstuk verder ingegaan worden op deze variaties/ kenmerken van een COI-studie.
2.1.1 Perspectief cost of illness Het perspectief van de analyse is van fundamenteel belang om te bepalen welke middelen er in beschouwing moeten genomen worden, hoe deze middelen moeten gemeten worden en hoe uiteindelijk een evaluatie ervan moet opgemaakt worden (Segel E. Joel, 2006). Een gezondheidszorgbetaler-perspectief (health care payer perspective), bijvoorbeeld, handelt alleen over de kosten die gemaakt worden door ziekenhuizen, andere instellingen en personen die zorg verlenen. Een maatschappelijk (societal) perspectief maakt dan weer een bredere analyse, waarin alle kosten worden beschouwd, ongeacht wie ze 14
draagt of waar ze zijn ontstaan. Een dergelijke benadering omvat niet alleen de kosten voor de gezondheidszorg, maar ook de kosten die buiten de gezondheidszorg vallen, zoals de kosten in verband gebracht met onbetaalde (informele) zorg aan CVD-patiënten, productiviteitsverlies geassocieerd met premature mortaliteit of morbiditeit (European Heart Network, 2006),… Figuur 2 geeft een overzicht van verschillende perspectieven van COI-studies volgens Luce et al. (1996)
Figuur 2: perspectieven van Cost Of Illness-studies
Het is de doelstelling van de studie die uiteindelijk bepaalt welk perspectief men zal hanteren. Daarenboven zijn studies niet gelimiteerd tot slechts één perspectief. Onderzoekers kunnen bijvoorbeeld de kosten van een ziekte berekenen voor het gezondheidszorgsysteem, met daarbij ook rekening te houden met de kosten voor de patiënt zelf. Uiteraard moet er opgelet worden dat kosten niet dubbel berekend worden door verschillende perspectieven te gaan gebruiken. In het volgende hoofdstuk gaan we verder na welke kosten opgenomen moeten worden in dergelijke analyses (Segel E. Joel, 2006). 15
2.1.2 Directe vs. indirecte kosten Kosten in acht genomen bij COI-studies zijn gewoonlijk verdeeld in twee grote categorieën: (1) medische kosten (dit zijn kosten die rechtstreeks voortvloeien uit de ziekte) en (2) de niet-medische kosten van een ziekte (kosten die niet optreden binnen de gezondheidssector, maar die wel ziekte gerelateerd zijn). Binnen elke categorie zijn er directe en indirecte kosten. Directe medische kosten omvatten kosten die rechtstreeks aan de ziekte worden gerelateerd. Ze hebben betrekking op kosten van de in het ziekenhuis verpleegde patiënt, kosten van de arts in het ziekenhuis, de poliklinische arts of huisarts, kosten verbonden aan de spoedeisende hulp, residentieel verblijf binnen een zorgcentrum, revalidatiezorg of kosten van specialisten en andere beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg, specifieke verzorging, diagnostische tests, medicijnen en diversen, medische benodigdheden,… Directe niet-medische kosten omvatten vervoerskosten naar of van een zorgverlener binnen de gezondheidszorg, kosten gemaakt door het veranderen van een dieet, aanpassingen aan het huis van de patiënt of gerelateerde items. Wel hebben de directe kosten, over het algemeen, geen betrekking op kosten gemaakt door onderzoek, training of kapitaalskosten (bijvoorbeeld gebouwen van het ziekenhuis). Wanneer de directe kosten berekend worden is er dus vooral een focus op directe financiële kosten omdat kosten waar geen geldelijke waarde op kan geplakt worden moeilijk te bevatten zijn. Indirecte kosten bestaan uit morbiditeitskosten - de waarde van de verloren productiviteit van de persoon die niet meer in staat is de normale dagelijkse activiteiten uit te voeren of om ze uit te voeren op een niveau van onvolledige effectiviteit als gevolg van de ziekte (bijvoorbeeld absenteïsme of productiviteitsverlies op het werk) - en mortaliteitskosten - de waarde van verloren productiviteit als gevolg van voortijdig overlijden ten gevolge van de ziekte, berekend naar de huidige verdisconteerde waarde van toekomstige winsten op de economische markt plus de ingecalculeerde waarde voor 16
huishoudelijke diensten -. Daarnaast hebben indirecte kosten ook betrekking op informele zorgkosten (hulp die ingeschakeld wordt van buiten het gezondheidssysteem) en in de weinige relevante gevallen het verlies van middelen ten gevolgen van middelengebruik, geweld of criminaliteit. Tabel 1 geeft een voorbeeld weer van de verschillende types van kosten (zie bovenstaand) voor een longtransplantatie volgens Ten Vegert et al. (in Lapré, Rutten & Schut, 2001).
Directe medische kosten verpleegdagen
Directe nietmedische kosten
Indirecte medische kosten
Indirecte nietmedische kosten
informele zorg
ziektekosten bij langere overleving
productieverlies
bezoeken polikliniek medische verrichtingen medicatie
hulpmiddelen reiskosten dieetkosten
fysiotherapie/ revalidatie bloedproducten Tabel 1: verschillende types van kosten
De modaliteiten over de verschillende mogelijkheden van kostenberekening binnen de directe en indirecte kosten (bijvoorbeeld de drie primaire methoden - the human capital methode, the friction cost methode en the willingness to pay methode - om indirecte kosten van productiviteitsverlies te schatten) worden hier niet verder of diepgaander behandeld omdat die bepalingen afhankelijk zijn van de doelstelling en het perspectief van de studie. Wel behandelt hoofdstuk vier de modaliteiten gekozen voor de pilootstudie verbonden aan deze masterproef. (Rice, 2000; Annemans, 2007A; Segel E. Joel, 2006) 17
2.1.3 Methodologie van cost of illness Naast het verschil in perspectief (zie 2.1.1 Perspectief cost of illness) kan er zich variatie voordoen op ander niveaus van methodologie van een COI-studie. Het betreft het verschil tussen incidentiegebaseerde studies en prevalentiegebaseerde studies en het verschil tussen een top-down, bottom-up of econometrische aanpak. Incidentiegebaseerde COI-studies, meten de kosten van een ziekte van casussen vanaf de aanzet tot de ―conclusie‖ van de ziekte, over een periode van meestal één jaar (het eerste jaar na het ontdekken van de ziekte). De kosten worden dan getransponeerd in functie van de volledige levensduur van een patiënt. Incidentiekosten omvatten bijvoorbeeld de verdisconteerde, levenslange medische-, morbiditeits- en mortaliteitskosten voor een onderzocht incidentiecohort (Segel E. Joel, 2006). Prevalentiegebaseerde studies meten daarentegen de kosten van een ziekte in een bepaalde periode, meestal een jaar, ongeacht de datum van aanvang van de ziekte. Prevalentiegebaseerde studies omvatten alle medische zorgkosten en morbiditeitskosten voor een ziekte in het bestudeerde jaar (of de gekozen onderzoeksperiode). De lifetime kosten kunnen dan berekend worden aan de hand van die jaarlijkse kosten, op voorwaarde dat er een steady state is van incidentie, progressie, overlevingsgraad en behandeling van de onderzochte ziekte. Een prevalentiegebaseerde studie kan ook uitgevoerd worden bij chronische ziektes, maar dan moet de studie geïnterpreteerd worden als een snapshot van de kosten in één jaar (of de onderzoeksperiode) en niet dienen als basis voor de conclusie betreffende de hoeveelheid kosten die zou kunnen vermeden worden als de ziekte afgewend zou kunnen worden (Segel E. Joel, 2006). Een andere keuze binnen de methodologie van een COI-studie die de onderzoeker moet nemen is of er een top-down, bottom-up of econometrische aanpak wordt gebruikt. De top-down benadering, ook gekend als de epidemiologische benadering, meet het gedeelte van een ziekte dat te wijten is aan de blootstelling van een ziekte of een risicofactor. De kosten worden dus berekend op basis van epidemiologische gegevens en dan 18
verrekend naar de patiënt toe. Daartegenover staat de bottom-up aanpak die de kosten van een ziekte schat aan de hand van het berekenen van de gemiddelde kost van de behandeling van een ziekte per patiënt en die gemiddelde kost daarna vermenigvuldigt met het prevalentie- of incidentiecijfer van datzelfde ziektebeeld, om zo tot de totale kost van een ziekte te komen. Omdat de gemiddelde kost van een ziekte per patiënt zelden gemakkelijk beschikbaar is, berekent de bottom-up benadering die gemiddelde kost meestal door het samenvoegen van verschillende delen van kennis (betreffende de kosten) over de behandeling van een ziekte. Zo bijvoorbeeld, wordt de gemiddelde kost van een huisartsenbezoek vermenigvuldigd met het aantal bezoeken per pathologie per patiënt om de gemiddelde totale uitgaven van de patiënt aan huisartsenbezoeken voor een ziektebeeld te kennen. Die methode wordt herhaald voor elk type van zorg om een totale gemiddelde kost per case te weten, en die kosten worden dan vermenigvuldigd met de prevalentie van de onderzochte pathologie om een schatting te krijgen van de gehele directe kosten voor dat ziektebeeld (Segel E. Joel, 2006). De econometrische of incrementele aanpak raamt dan weer het verschil in kosten tussen twee cohorten binnen de populatie. Bij de ene cohort manifesteert de ziekte zich wel en bij de vergelijkende cohort is de ziekte niet aanwezig. De twee cohorten worden dan gematched, gewoonlijk via regressie-analyses, aan de hand van verschillende karakteristieken en de aanwezigheid van chronische condities. Daarna worden ook hier verschillende kostenberekeningsmethoden toegepast (Segel E. Joel, 2006). Naast bovenstaande variaties in de methodologie kunnen we ook een verschil in datacollectiemethoden aangeven, maar het werd reeds aangegeven dat alles (ook de manier van collecteren) afhangt van het doel van de studie en de voorgaande keuzes (zo werken prevalentiegebaseerde onderzoeken met epidemiologische gegevens en maken ze vooral gebruik van databanken) (Segel E. Joel, 2006) De doelstelling van deze masterproef is het ontwikkelen van een datacollectiemethode op patiëntenniveau, maar dit wordt verder uitgewerkt in hoofdstuk vier.
19
2.2 Opvolgingskosten Binnen het gehele verhaal van de kosten van een ziekte werd er nog niet gerefereerd naar wat opvolgingskosten nu precies zijn. Opvolgingskosten zijn kosten die zich voordoen in de ambulante sfeer van het ziekteproces: het zijn kosten gemaakt in de tijd na of tussen hospitalisatieperioden voor een aandoening. De tegenpool van de opvolgingskosten zijn de acute kosten. Deze doen zich voor tijdens de acute fase van een ziekte (indexfase), waarbij een hospitalisatieverblijf aangewezen is. Er werd gekozen om de term opvolgingskosten te hanteren door de manier waarop het gezondheidszorgsysteem in België georganiseerd is. De kosten die zich voordoen tijdens de indexfase kunnen we terugvinden bij het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering (RIZIV). Dit betreffen dus vooral directe medische kosten. De focus van de studie die uitgevoerd wordt binnen deze masterproef ligt vooral bij de directe medische kosten, maar ook bij de indirecte niet-medische kosten, ervaren door de patiënt na een hospitalisatieperiode. Het kan dus zijn dat het een patiënt betreft die enkele jaren geleden een myocardinfarct heeft gehad, maar daar op heden nog steeds kosten van ondervindt (bijvoorbeeld medicatiegebruik) en dat dit ook een kost betekent voor de maatschappij (en het gezondheidszorgstelsel). De gegevens betreffende de terugbetaling van de medicatie is dan wel gekend, maar de gehele opvolgingskost die de pathologie met zich meebrengt, is niet zo geweten. Een diepgaandere invulling van wat de opvolgingskosten specifiek zijn en wat ze inhouden wordt meegegeven in hoofdstuk vier betreffende de methodologie van het onderzoek. Eerst wordt een literatuuroverzicht gegeven van studies die reeds gebeurd zijn in België betreffende bovenstaand onderwerp. Deze studies werden opgezocht aan de hand van de kennis in de vakliteratuur, beschreven in de twee voorgaande hoofdstukken.
20
3 Literatuuroverzicht De doelstelling en het onderwerp van deze masterproef werd in voorgaande tekst reeds aangehaald. Dit hoofdstuk zal aan de hand van twee databanken (Pubmed en Web of science) inzichten proberen te geven over de reeds bestaande wetenschappelijke literatuur betreffende dit onderwerp. Er wordt een antwoord gezocht op vragen zoals ―Bestaat er reeds dergelijke literatuur in België of in het algemeen?‖ of ―Hoe het best opvolgingskosten kwantificeren in België?‖ en ―Welke methodieken, datacollectiemethoden werden gebruikt bij het opsporen van deze opvolgingskosten?‖. Voor beide databanken werd telkens hetzelfde procedé gevolgd om op zoek te gaan naar relevante literatuur. Er werd steeds begonnen met heel specifieke zoekcriteria. Zo werd er bij elke databank gebruik gemaakt van een ―search query‖ waarbij een zo breed mogelijke scope werd toegepast. Er werd wel gekozen om geen artikels te integreren van voor het jaar 2000, dit om een bepaalde tijds- en relevantieselectie op te leggen. Artikels opgenomen in het literatuuroverzicht werden geselecteerd uit de eerste resultaten op basis van het abstract. In het abstract werd gescreend naar relevante informatie betreffende kosten van cardiovasculaire aandoeningen of het myocardinfarct specifiek, setting en methodologie van het onderzoek. De artikels die aan de selectie voldeden werden uiteindelijk gelezen en de relevante bevindingen werden uit deze artikels gehaald. Volgende hoofdstukken behandelen achtereenvolgens de selectiecriteria, de gevonden resultaten en een flowchart van de opgenomen literatuur en het grootste hoofdstuk betreffende het literatuuroverzicht zelf en uiteindelijk de te gebruiken informatie voor het onderzoek van deze masterproef.
3.1 Selectiecriteria literatuuroverzicht De doelstelling en de vooropgestelde vragen waar we een antwoord op trachten te krijgen, kunnen bij het zoeken naar relevante wetenschappelijke literatuur onderverdelen in drie aspecten: opvolgingskosten, myocardinfarct, en de onderzoekssetting 21
Vlaanderen. Om aan elk van deze aspecten te voldoen wordt er onderstaand uitleg gegeven over de verschillende selectiecriteria voor de onderzoeksliteratuur per onderwerp. Het enige selectiecriterium dat alle drie de aspecten beslaat, is de datum van publicatie van de artikels. Die datum moest zich tussen het jaar 2000 en heden bevinden. Elk deelonderwerp werd vertaald in het Engels en voor elk aspect werd er via Pubmed gezocht naar de relevante MeSH-termen.
3.1.1 Selectiecriterium opvolgingskosten Opvolgingskosten kunnen in het Engels vertaald worden als followup costs. De betekenis van opvolgingskosten werd reeds in voorgaande hoofdstukken gedefinieerd. Indien we echter op de MeSH-term follow-up cost(s) zoeken, zien we dat er naar deze term in wetenschappelijke literatuur niet rechtstreeks verwezen wordt. Wat we wel vinden zijn kosten berekend tijdens vervolgonderzoek. Er kan gesteld worden dat dit de bedoeling is van het onderwerp, maar in dergelijke studies wordt er dan wel weer verwezen naar cost of illness, indirecte en directe kosten. Voor indirecte en directe kosten (―indirect cost(s)‖ en ―direct cost(s)‖) vinden we geen MeSHtermen terug, daarentegen werden voor Cost of illness volgende termen gevonden: ―Illness Cost(s), Cost(s) (of) Disease, Sickness Cost(s) en Burden(s) (of) Illness‖. De volgorde van de zoektermen kunnen wisselen van plaats (bijvoorbeeld cost of illness en illness cost), maar daar werd bij het opmaken van de ―search query‖ rekening mee gehouden. Voor het aspect van de opvolgingskosten werden deze MeSH termen in de selectiecriteria aangevuld met ―follow-up cost(s)‖, ―direct cost(s)‖ en ―indirect cost(s)‖ om volledig te zijn. Zo werd getracht een zo breed mogelijke scope te behouden betreffende de opvolgingskosten. De relevante literatuur met betrekking tot de methodieken (en de daarbijhorende datacollectiemethoden) die gebruikt worden bij het onderzoeken van de (opvolgings)kosten vallen eveneens onder de aspecten opvolgingskosten en cost-of-illness (overkoepelende term). Met andere woorden moet er geen apart deelaspect gecreëerd worden 22
naar aanleiding van de doelstelling van de masterpoef, omdat indien de zoekterm cost-of-illness wordt gehanteerd, de methodes en datacollectiemethodes van een COI beschreven zullen worden in de gevonden publicaties.
3.1.2 Selectiecriterium myocardinfarct Voor het aspect betreffende myocardinfarct werd dezelfde systematiek toegepast. Myocardinfarct vertaald in het Engels is Myocardial Infarction. ―Myocardial infarction‖ is een MeSH-term op zich. Uit hoofdstuk één blijkt dat het myocardinfarct een ischemische hartziekte is en onder de grote noemer cardiovasculaire ziekten valt. Om ook hier de scope zo breed mogelijk te houden werden in de ―search query‖ de MeSH-termen ―Cardiovascular disease(s)‖, ―Ischemic heart disease‖ en ―Myocardial Ischemia‖ opgenomen.
3.1.3 Selectiecriterium onderzoeksgebied Het onderzoek dat deze masterproef behandelt gaat enkel over het onderzoeksgebied Vlaanderen. Omdat dit onderzoek zich mede zal baseren op de relevante wetenschappelijke literatuur en omdat het gezondheidszorgsysteem, met daarbinnen alle bepalingen betreffende kosten en terugbetalingen, enz., uniek is voor België (en bijgevolg Vlaanderen), werd er gekozen om het selectiecriteria van het onderzoeksgebied te beperken tot België (Belgium). Zo worden wetenschappelijke onderzoeken uitgevoerd voor enkel en alleen Engeland, Nederland,… geëxcludeerd, maar indien er een studie over de landsgrenzen heen gevonden wordt, kan deze geïncludeerd worden. Zo kunnen we stellen dat met de MeSH-term ―Belgium‖ zowel wetenschappelijke onderzoeken in België, en bijgevolg Vlaanderen, opgenomen zullen worden, maar eveneens onderzoeken met betrekking tot het onderzoeksgebied Europa, waar België op dat moment een deelaspect van is. Een ander voordeel bij het hanteren van dit selectiecriterium is dat er een afbakening gebeurt van de literatuur betreffende de onderliggende vraag over de op heden 23
gebruikte COI-methodieken en datacollectiemethoden in Vlaanderen bij het zoeken naar (opvolgings)kosten. Op basis van deze drie selectiecriteria van de deelaspecten van het onderwerp van deze masterproef werd er voor zowel Pubmed als Web of Science een ―search query‖ opgesteld. Er werd, door deze methodiek te gebruiken, getracht een zo breed mogelijk basis aan relevante wetenschappelijke artikels te verzamelen. De resultaten van deze zoekopdracht worden onderstaand besproken.
3.2 Resultaat zoekopdracht De resultaten van de zoekopdracht worden apart besproken per databank die werd geraadpleegd. Er werd bij de gevonden resultaten een selectie gemaakt op basis van het abstract waar gekeken werd of de twee grote deelaspecten van de onderzoeksvraag wel aan bod kwamen (selectiecriteria betreffende kosten en betreffende het ziektebeeld) en of de studie relevant was voor het verdere onderzoek binnen deze masterproef. Indien beide grote selectiecriteria aanwezig waren, werd gekeken of het onderzoek in zekere mate voldeed aan het onderzoeksgebied België. De relevante artikels en de bevindingen uit die literatuur worden besproken in 3.3 Literatuuroverzicht. Om de selectie van de artikels te duiden wordt er voor elke databank een vorm van flowchart aangegeven om aan te tonen welke artikels wel of niet werden geëxcludeerd en waarom.
24
3.2.1 Resultaat zoekopdracht Web of science
Figuur 3: "Search Query" Web of science
Figuur 4 illustreert de gebruikte "Search Query" van de databank Web of Science. Op basis van deze zoektermen werden 105 resultaten bekomen. Zoals gezegd werden deze resultaten gescreend op basis van het abstract. Er werd gezocht naar een relevante link met de vooropgestelde selectiecriteria. Op basis van deze vooropgestelde selectiecriteria werden er 9 artikels geïncludeerd in het literatuuroverzicht die relevant waren voor de onderzoeksdoelstelling. De overige 95 artikels werden niet opgenomen omwille van volgende redenen: 42 artikels werden geëxcludeerd omdat er geen relevantie was ten opzicht van de vooropgestelde selectiecriteria (geen van de drie deelaspecten kwam aan bod in de zin dat het relevant was voor het literatuuroverzicht); 42 artikels werden geëxcludeerd omdat er geen relevantie was ten opzicht van het vooropgestelde selectiecriterium betreffende het ziektebeeld. De onderzoeksdoelstelling van deze artikels was wel degelijk het myocardinfarct of cardiovasculaire ziekte(s), maar bij deze geëxcludeerde publicaties was er geen duiding ten opzichte van het volledige selectiecriterium. Zo werd in veel artikels het myocardinfarct beschouwd als risicofactor binnen een ander ziektebeeld of was er geen link te vinden met het deelsaspect betreffende de kosten; 5 artikels werden geëxcludeerd omdat er geen relevantie was ten opzicht van het vooropgestelde selectiecriterium betreffende de kosten. Er werd in deze artikels bijvoorbeeld wel verwezen naar 25
de term kost(en) in de zin van (in)directe kosten of absenteïsme op het werk, maar er was geen relevante link te vinden naar het selectiecriterium betreffende het ziektebeeld of de doelstellingen van dit literatuuroverzicht; in 5 artikels kwamen alle selectiecriteria aan bod, maar niet in navolging van de doelstelling van het onderzoek. Zo werden bijvoorbeeld de kosten berekend van Enalapril binnen primaire preventie van het Europese - The HEALTH Model, waarbij het myocardinfarct als risicofactor of gevolg werd beschouwd, maar er geen betrekking was naar het ziektebeeld als volwaardige entiteit; 1 artikel voldeed aan de twee grote selectiecriteria betreffende kosten en het ziektebeeld, maar deze werd geëxcludeerd omdat er geen link was naar het onderzoeksgebied België (dit artikel behandelde de kosteneffectiviteit van Clopidogrel versus Aspirine bij patiënten met arteriotrombose in Duitsland).
3.2.2 Resultaat zoekopdracht Pubmed
Figuur 4: "Search Query" Pubmed
Figuur 5 illustreert de gebruikte "Search Query" van de databank Pubmed. Op basis van deze zoektermen werden 76 resultaten bekomen en werden hiervan 11 artikels geïncludeerd in het literatuuroverzicht. De overige 65 artikels werden niet opgenomen in het literatuuroverzicht omwille van volgende redenen: 27 artikels werden geëxcludeerd omdat er geen relevantie was ten opzicht van de vooropgestelde selectiecriteria (geen van de drie deelaspecten kwam aan bod in de zin dat het relevant was voor het literatuuroverzicht); 26
20 artikels werden geëxcludeerd omdat er geen relevantie was ten opzicht van het vooropgestelde selectiecriterium betreffende het ziektebeeld. De onderzoeksdoelstelling van deze artikels was wel degelijk het myocardinfarct of cardiovasculaire ziekte(s), maar er was geen duiding ten opzichte van het volledige selectiecriterium. Zo werd in veel artikels het myocardinfarct beschouwd als risicofactor binnen een ander ziektebeeld of was er geen link te vinden met het deelsaspect betreffende de kosten; 9 artikels werden geëxcludeerd omdat er geen relevantie was ten opzicht van het vooropgestelde selectiecriterium betreffende de kosten. Er werd in deze artikels wel verwezen naar de term kost(en) in de zin van (in)directe kosten of absenteïsme op het werk, maar er was geen relevante link te vinden naar het selectiecriterium betreffende het ziektebeeld of de doelstellingen van dit literatuuroverzicht; in 6 artikels kwamen alle selectiecriteria komen aan bod, maar niet in navolging van de doelstelling van het onderzoek. Zo werd er bijvoorbeeld in één van deze zes publicaties gekeken naar welke de pitfalls in gezondheidseconomische evaluaties zijn. Dit gebeurde aan de hand een uitgevoerd kosteneffectiviteitsonderzoek voor ingeplante cardiodefibrilators in België; 2 artikels voldeden aan de twee grote selectiecriteria betreffende kosten en het ziektebeeld, maar deze werd geëxcludeerd omdat er geen link was naar het onderzoeksgebied België; 1 artikels werd geëxcludeerd omdat het niet voldeed aan de relevantie van het selectiecriterium betreffende het ziektebeeld als entiteit (het betreft een onderzoek naar de kost van diabetes type 2 in België).
Er werden via de databank Web of Science dus 9 relevante artikels gevonden en via de databank Pubmed 11 relevant artikels. Er werden weliswaar 8 artikels opgenomen die betrekking hadden op beide databanken. Bijgevolg zijn er slechts 12 relevante artikels gevonden betreffende de vooropgestelde selectiecriteria. Bij het lezen van de artikels bleken twee artikels een duplicaat te zijn, weliswaar onder 27
een andere titel1 en kon er van één artikel geen full text bemachtigd worden2. Daarenboven werden van de gevonden artikels opnieuw 4 publicaties geëxcludeerd omdat bij het nalezen bleek dat er niet voldaan werd aan het selectiecriterium betreffende de onderzoekssetting. Zo werd in de abstracten van deze studies Europa als onderzoekssetting benoemd, maar was België niet opgenomen als één van de onderzochte landen. Bij het nalezen van de referentielijst van de opgenomen artikels werden 4 additionele onderzoekspublicaties geïncludeerd. Het literatuuroverzicht in volgend hoofdstuk zal dus 10 relevante artikels omvatten.
3.3 Literatuuroverzicht De geïncludeerde artikels kunnen opgedeeld worden in twee categorieën. De eerste categorie bevat wetenschappelijk onderzoek dat de kost van het ziektebeeld zelf onderzoekt als hoofddoelstelling. De tweede categorie bevat publicaties waar er verwezen wordt naar de kost van het ziektebeeld, maar waar de hoofddoelstelling een andere focus heeft. Een voorbeeld hiervan is het onderzoek van Annemans, Lamotte, Levy en Lenne (2003), waar een vergelijking wordt gedaan op basis van economische parameters tussen twee medicijnen voor de secundaire preventie van ischemische hartziektes. Dit gebeurt door het verstrekken van een incrementele kosteneffectiviteitsratio voor clopidogrel versus aspirine, waar België de case-setting was. Om een vergelijking te kunnen maken moet er eerst onderzocht worden welke economische parameters 1
Vlayen, J., De Backer, G., Peers, J., Moldenaers, I., Debruyne, H. & Simoens, S. (2009). Costs of atherosclerotic cardiovascular diseases in Belgium. Pharmacy World & Science, 31(2), 254-255. 2 Caro, J. J., Huybrechts, K. F., De Backer, G., De Bacquer, D., & Closon, M. C. (2000). Are the WOSCOPS clinical and economic findings generalizable to other populations? A case study for Belgium. Acta Cardiologica, 55(4), 239-246.
28
(lees welke kosten) moeten opgenomen worden in de studie. In deze studie wordt dit extensief gedaan, maar er zijn eveneens onderzoeken binnen deze tweede categorie waar dit niet gebeurt. Deze studies zullen later besproken worden. Eerst wordt er dieper ingegaan op onderzoek waar het berekenen van de kosten van het ziektebeeld de primaire doelstelling was.
3.3.1 Publicaties met kostenberekening als primaire doelstelling Deze categorie van publicaties bevat vijf artikels, waarvan er maar één artikel is waarin de totale kosten van cardiovasculaire ziekten in België berekend worden. Het betreft het onderzoek van Vlayen et al. (2008). Deze studie is de eerste studie die getracht heeft de kosten van arteriosclerotische cardiovasculaire ziektes in België te kwantificeren. Deze prevalentiegebaseerde studie heeft het ―societal‖-perspectief gebruikt. Men heeft gewerkt met een bottomup aanpak, waarbij men een onderscheid maakte tussen drie fases van het ziekteproces: screening en preventie, preklinische ziekte (patiënten waar nog geen cardiovasculaire aandoening werd vastgesteld, maar die een hoge risicofactor hebben) en de vastgesteld ziekte. Voor elke fase in het proces werden de kosten berekend, maar aangezien we voor de focus van deze masterproef enkel de gegevens nodig hebben voor vastgestelde ziekte, wordt deze fase verder besproken. Bij de kostenberekening over een timeframe van één jaar werden volgende kosten in acht genomen: kosten voor ambulante zorg (de eerstelijnsgezondheidszorg en ambulante zorg buiten ZH): doktersbezoeken, klinische biologie, beeldvorming, diagnostische procedures, niet farmacologische therapeutische interventies (revalidatie/fysiotherapie, voedingsadvies, rookstopadvies) en thuiszorg (thuisverpleegkundige, familiaal werker en sociaal assistent); kosten van de in het ziekenhuis verpleegde patiënt; kosten van spoedeisende hulp; kosten van preventiecampagnes; 29
kosten door productiviteitsverlies (kosten in verband gebracht met CVD-toerekenbare afwezigheid van het werk); kost van geneesmiddelen.
Door het gebruiken van de bottom-up aanpak werd voor elk van deze kosten onderzoek gedaan naar gegevens in nationale databanken (RIZIV, Securex,…) en werden de gegevens verwerkt via Microsoft Excel. Vereenvoudigd voorgesteld werd voor elke interventie (kostenpost) de kost berekend (eenheidskost op basis van de nationale databanken) en werd dit vermenigvuldigd met het aantal patiënten en het aantal interventies om zo een totale kost te krijgen. Het aantal patiënten en het aantal interventies werden eveneens geschat aan de hand van epidemiologische gegevens en databanken (RIZIV). Er werd met andere woorden geen bevraging gedaan naar de patiënten zelf. Dit gaven de onderzoekers eveneens mee als één van hun grootste limitaties. Zo was deze studie onderhevig aan het feit dat er niet altijd accurate data over epidemiologie en medische consumptie (kost van interventie, bv. kost van sociaal assistent) beschikbaar was. Op dat moment werden experten geconsulteerd of werden gegevens gebruikt van andere landen die een gelijksoortige economische CVD-last waarnemen. Deze studie concludeerde dat de totale kost van bevestigde cardiovasculaire ziekte in België voor 2004 € 2,159,469,301 was. De doelstelling van deze studie was eveneens om de kostenplaat onder te verdelen in de uiteindelijk stakeholders. Zo berekenden de auteurs dat de kost van een cardiovasculaire ziekte per patiënt per jaar € 3782 bedraagt, waarvan 56% betaald wordt door het RIZIV, 6% door de patiënten zelf en 38% door derde partijen (werkgever, aanvullende verzekering,..). Dit bedrag stelt de totale kost voor. Deze studie betreft wel cardiovasculaire ziektes in het algemeen, dus zijn er geen gegevens gebruikt voor het myocardinfarct zelf. Aangezien het myocardinfarct een ischemische hartziekte is, kunnen we de resultaten wel extrapoleren. Volgens de gegevens in deze studie is 63% van de cardiovasculaire ziektes immers ten gevolge van coronaire arteriosclerotische ziektes (myocardinfarct en angina pectoris). 30
Voor de extrapolatie van de gegevens en de verdere behandeling in deze studie zijn we geïnteresseerd in de kost van een cardiovasculaire ziekte buiten het ziekenhuis. Van de totale kost bleek 62% ten laste te vallen van het gebruik van het gezondheidszorgsysteem (€ 2344,84) en 38% valt ten laste van indirecte kosten (€ 1437,16). Het gebruik van het gezondheidszorgsysteem werd opgesplitst in kosten tijdens hospitalisatie (50% of € 1172,42 per patiënt) en ambulante kosten (50% of € 1172,42 per patiënt). Binnen de ambulante kosten per patiënt was 56% te wijten aan farmacologische producten (€ 656,5). We kunnen dus stellen dat de kost van een cardiovasculaire aandoening buiten de hospitalisatieperiode en berekend over een periode van één jaar € 2609,58 per patiënt is (= € 1437,16 indirecte kosten + € 1172,42 ambulante kosten). Dit cijfer kan in de verdere uiteenzetting gebruikt worden als benchmark. Voor deze studie werden er wel geen kosten van informele zorg of vervoerskosten opgenomen. Uit onderzoek van Leal, Luengo-Fernandez, Gray, Petersen & Rayner (2006) blijkt immers dat die maar een klein percentage van de totale kosten beslaan. Bijgevolg is de studie van Vlayen et al. (2008) binnen het kader van deze masterproef zeker een maatstaf voor de verdere afhandeling. Bij het opstellen van de vragenlijst kunnen bijvoorbeeld de kostenposten van deze studie worden geïntegreerd. Niet alleen indirecte en directe kosten komen aan bod, maar ook de methodiek kan gemakkelijk herhaald worden. Vlayen et al. (2008) wijst wel op het gegeven dat deze studie in België tot op datum van publicatie de enige in zijn soort was (zelfde onderzoeksdoelstelling voor CVD,…). Twee studies hebben wel een gelijksoortige onderzoeksdoelstelling gehad, maar met Europa (en België als land van) als setting. Levy, Gabriel en Dinet (2003) trachtten de managementkosten van het myocardinfarct en het herseninfarct in kaart te brengen per patiënt en eveneens de managementskosten over twee jaar te berekenen van een patiënt met een arteriosclerotische aandoening. Beide ziektebeelden (myocardinfarct en herseninfarct) werden opgesplitst en er werd een onderscheid gemaakt tussen kosten in de acute fase en opvolgingskosten van het eerste jaar en opvolgingskosten van het tweede jaar. Deze doelstelling komt bijgevolg overeen met de 31
subdoelstelling betracht in deze masterproef (de opvolgingskosten berekenen). De methodologie is wel anders dan het onderzoek van Vlayen et al. (2008). Zo werd in het onderzoek van Levy et al. (2003) gebruik gemaakt van de incidentiegebaseerde aanpak en werd er gewerkt vanuit het perspectief van het gezondheidszorgsysteem. De moeilijkheid in het berekenen van een vergelijkende kost met andere landen in Europa was het gegeven dat de ziekte per land anders wordt aangepakt (daarom ook de focus van dit eindwerk, waar het gezondheidszorgsysteem van België als uniek wordt gezien). Voor elk land werd een decision tree gemaakt, waar er een duidelijk verschil was op te merken betreffende behandelingspatronen (en de daaraan verbonden kosten). Bijgevolg werden in deze studie enkel directe medische kosten opgenomen. Voor België werd gebruik gemaakt van ziekenhuisdatabases en nationale tarieven of expertdatabases (opnieuw een bottom-up aanpak, waarbij schattingen van medische consumptie per patiënt geraamd werden op basis van databases en niet aan de hand van bevraging aan de patiënten zelf). De kost per patiënt werd geschat aan de hand van hypothetische cohorten met telkens 1000 patiënten. Daarna werd de totale gemiddelde kost van een patiënt met een arteriosclerotische aandoening berekend aan de hand van een Markovmodel door het koppelen van incidentiegegevens met de gemiddelde kost van het ziektebeeld. Hierbij werd een discount-rate van 5% gebruikt vanaf het tweede jaar (om toekomstige kosten terug te rekenen naar hun actuele waarde). De kosten die werden opgenomen in deze studie waren: acute kosten: initiële opname in het ziekenhuis, initiële onderzoeken, interventies, heropname voor interventies, revalidatie binnen het ziekenhuis en bezoeken aan de huisarts of specialist; follow-up kosten: follow-up onderzoeken, verdere complicaties, thuiszorg, thuiszorg binnen een residentiële instelling (bijvoorbeeld rust- en verzorgingstehuis) en medicatiekosten.
Ook in deze studie werden transportkosten en informele zorgkosten niet opgenomen omdat deze te weinig gedocumenteerd zijn. Tussen 32
de Europese landen was er een duidelijk verschil vast te stellen in de waargenomen kosten. Levy et al. (2003) schrijven dit toe aan de manier van behandelen van het ziektebeeld en de beschikbaarheid van aangepaste structuren, bijvoorbeeld mogelijkheid tot gebruik van aangepaste revalidatiecentra of het al dan niet kunnen rekenen op familie als mantelverzorger. Voor België werd in 2003 per patiënt een acute kost van € 4871vastgesteld, een follow-up kost voor het eerste jaar van € 2994 en een follow-up kost voor het tweede jaar van € 1647 (er werden in deze publicatie geen betrouwbaarheidsintervallen opgenomen). Dit resultaat is interessant omdat het aantoont dat naarmate de patiënt verder evolueert in het ziekteproces, de kost vermindert (belangrijke hypothese die indachtig kan genomen worden bij het opstellen van de vragenlijst). Hoewel de studie van Vlayen et al. (2008) ongeveer dezelfde onderzoeksdoelstelling had als van Levy et al. (2003), merken we een belangrijk verschil in het bedrag van de kosten. Dit kan te wijten zijn aan het verschil van de opgenomen kosten in de publicaties en de manier van kostenberekening. Volgens Levy et al. (2003) is het eveneens belangrijk om de opvolgingskosten te integreren bij het bekijken naar de managementkosten van het myocardinfarct of van ischemische hartziektes, waartegenover er een ander onderscheid wordt gemaakt in de publicatie van Vlayen et al. (2008) (geen duidelijke afscheiding van wat opvolgingskosten zijn). Hier stelden de onderzoekers eveneens vast dat er een tekort is aan studies over het verzamelen van informatie over de kost van het behandelen van een myocardinfarct. De tweede Europese studie binnen deze categorie van publicaties is het onderzoek van Leal, Luengo-Fernandez, Gray, Petersen en Rayner (2006), waar het de doelstelling was om de economische last van hart- en vaatziekten voor de EU te onderzoeken (waarbij België één van de onderzochte landen was). Voor deze studie werd een andere aanpak gebruikt dan de eerste twee studies besproken in dit literatuuroverzicht. De auteurs gebruikten, met behulp van de totale geaggregeerde gegevens over morbiditeit, mortaliteit, ziekenhuisopnames en andere gerelateerde indicatoren, een ―topdown‖ benadering voor de berekening van de gezondheidsuitgaven. De resultaten werden hierdoor uitgedrukt in kosten per capita en niet 33
per patiënt die aan een cardiovasculaire ziekte leed. Een societalperspectief werd toegepast: niet alleen de kosten van de gezondheidszorg zelf, maar ook de kosten die buiten de gezondheidszorgsector vallen, waaronder de ―opportunity‖- kosten in verband gebracht met informele zorg en het productiviteitsverlies (indirecte kost) in verband gebracht met vroegtijdige sterfte, werden opgenomen. Hoewel beide Europese studies ongeveer dezelfde doelstelling hebben zien we dus een duidelijk verschil in methodologie. Zoals reeds aangegeven in het tweede hoofdstuk van deze masterproef, blijkt dat de beschrijving van de methodologie, datacollectiemethode en welke kosten uiteindelijk worden opgenomen, met betrekking op de focus van de studie, van groot belang zijn om vergelijking of aggregatie mogelijk te maken. De kosten in de publicatie van Leal et al. (2006) werden berekend over een timeframe van één jaar (prevalentiegebaseerd), waarbij de kosten werden omgezet naar het onderzoeksjaar. Ook in deze studie werd dataverzameling gedaan aan de hand van internationale bronnen , nationale ministeries, en statistische instituten (de datacollectiemethode in deze publicatie heeft dus geen betrekking op kosten op patiëntenniveau). Wanneer de gegevens niet werden verkregen uit deze bronnen, werd de gepubliceerde literatuur geraadpleegd. Als er geen gegevens werden gevonden vanuit de literatuur, werden extrapolaties uitgevoerd vanuit vergelijkbare landen. De opgenomen kosten werden, zoals reeds vermeld, opgedeeld in twee categorieën: kosten van de gezondheidszorg zelf en kosten buiten de gezondheidszorg. De kosten binnen de gezondheidszorg hadden betrekking op: primaire zorg (=eerstelijnsgezondheidszorg): primaire zorg activiteiten bestonden uit CVD-gerelateerde bezoeken aan huisartsen, huisartsbezoeken aan patiënten thuis en, indien beschikbaar, bezoeken aan of door een thuisverpleegkundige; ambulante zorg: ambulante zorg bestaat uit gespecialiseerde raadplegingen die worden uitgevoerd in de ambulante afdelingen van ziekenhuizen of bij patiënten thuis; spoedeisende hulp: aantal contactnames met betrekking op CVD; intramurale zorg: intramurale zorg werd geschat op grond van het aantal CVD-gerelateerde ligdagen in het ziekenhuis, met 34
inbegrip van dagopnames en revalidatiesessies en op grond van de unit-kosten in het ziekenhuis (de kosten per eenheid (gebruikt materiaal) van een intramurale dag werden verkregen uit nationale bronnen (RIZIV)); uitgaven aan medicatie.
Voor elk van deze ―kostenposten‖ werd hetzelfde principe toegepast als in het onderzoek van Vlayen et al. (2008): voor elke interventie werd de kost berekend (eenheidskost) en werd dit vermenigvuldigd met het aantal patiënten en het aantal interventies om zo een totale kost te krijgen. De kosten buiten de gezondheidszorg hadden in de publicatie Leal et al. (2006) van betrekking op: informele zorgkosten: informele zorg kosten zijn gelijk aan de kosten van de onbetaalde zorg, dat wil zeggen de tijd (werk en / of vrije tijd) dat er gebruik wordt gemaakt van mantelzorgers. Deze tijd werd gewaardeerd in monetaire termen (in functie van het uurloon van een al dan niet tewerkgesteld persoon). Uit de studie bleek echter (zoals ook vermeld in het onderzoek van Vlayen et al. (2008)) dat deze kosten slecht een klein percentage van de totale kost bedragen; kosten van productiviteitsverlies werden opgedeeld in morbiditeits- en mortaliteitskosten (de focus van de studie was dan ook om de gehele kost van een CVD te berekenen). Morbiditeitskosten zijn die kosten in verband gebracht met CVD-toerekenbare afwezigheid van het werk. Er werd gebruik gemaakt van de ―friction-methode‖ om de werkelijk kost hiervan in te schatten (hierbij wordt er rekening gehouden met het gegeven dat afwezige werknemers vervangen worden door collega’s voor een bepaalde periode).
Door alle resultaten te aggregeren werd geschat dat CVD aan Europa 169 miljard euro per jaar kost, waarbij het gebruik van de gezondheidszorg goed was voor 62% van de kosten. Productiviteitsverliezen en informele zorg vertegenwoordigden respectievelijk 21% en 17% van de kosten. 35
Het betreft hier wel de kosten van alle cardiovasculaire aandoeningen samen en een aggregatie van andere kostenposten dan voorgaande onderzoeken! Uitgedrukt in monetaire termen komt dit voor België neer op een kost van € 199 per capita per jaar (voor 2003). De publicaties van Van Brabandt (2006) en Claes, Jacobs en Vijgen (2008), waarbij België als onderzoekssetting werd gebruikt, hebben een veel engere focus dan het onderzoek van Vlayen et al. (2008). Hier wordt er respectievelijk getracht de outcome en de kosten van patiënten met een myocardinfarct bij de initiële opname in ziekenhuizen met of zonder katheterfaciliteiten in België te evalueren en het aantal opnames voor hartfalen, de gemiddelde verblijfsduur, en de directe medische kosten verbonden aan de ziekenhuisopnames in België voor hartfalen in kaart te brengen. Bij deze publicaties werden enkel de directe medische kosten verbonden aan het ziekenhuisverblijf geëvalueerd. Er werd telkens een retrospectieve analyse uitgevoerd op basis van het registratiesysteem in België, waarna de gegevens werden gekoppeld. In deze publicaties werd dezelfde methodiek toegepast als het onderzoek van Vlayen et al. (2008): voor elke interventie werd de kost berekend (eenheidskost) en werd dit vermenigvuldigd met het aantal patiënten en het aantal interventies om zo een totale kost te krijgen, weliswaar voor een beperkte setting. Zo kwam men telkens tot een kost verbonden aan het ziekenhuisverblijf (Claes et al., 2008) of aan een kost verbonden aan ziekenhuisopnames over een follow-up periode van 4,5 jaar (Van Brabandt, 2006). Deze kosten hebben weliswaar geen betrekking op de uiteindelijke doelstelling van deze masterproef, dus worden ze niet verder benoemd (directe medische kosten tijdens de hospitalisatieperiode worden niet in deze masterproef opgenomen). Een bevinding die bij Claes et al. (2008) teruggevonden kan worden als hypothese waar rekening mee moet gehouden worden bij het opstellen van de vragenlijst, is een opsplitsing van de kosten naar ernst van het ziektebeeld. Hierbij concludeerde de auteur dat naarmate de graad van het hartfalen hoger was, er een grotere kost aan verbonden was. De inzichten die de publicaties binnen dit luik meegeven -publicaties met kostenberekening van het ziektebeeld als primaire doelstelling36
hebben vooral betrekking op de methodologie en de focus van het te behandelen onderwerp. In geen enkele publicatie is er bijvoorbeeld sprake van een bevraging op patiëntenniveau naar medische consumptie (wat het belang van het onderzoek binnen deze thesis duidt, maar daar wordt later nog op ingegaan). De gegevens van de eerste twee publicaties kunnen daarnaast meegenomen worden als benchmarker voor de voorlopige resultaten van het onderzoek binnen deze masterproef. Daarenboven kunnen ook enkele hypotheses meegenomen worden naar verder behandeling van het onderwerp: kosten van het myocardinfarct verminderen naarmate het proces van het ziektebeeld vordert (Levy et al., 2003) en hoe zwaarder het ziektebeeld, hoe meer kosten er verbonden zijn aan de follow-up fase (Claes et al., 2008). Bij het opstellen van de vragenlijst kan er rekening mee gehouden worden dat er een mogelijkheid bestaat om deze hypotheses te testen. De methodes die in de publicaties binnen dit luik van het literatuuroverzicht gebruikt worden, zijn ook een bevestiging van de vooropgestelde methodieken die gebruikt worden in cost-of-illnessstudies, zoals besproken in hoofdstuk twee (Kosten van een ziektebeeld), en geven eveneens aan dat het doel en het perspectief van een studie van groot belang zijn voor de kosten die men opneemt. Een tweede luik van wetenschappelijk onderzoek dat dit literatuuroverzicht behandelt, heeft betrekking op publicaties die als secundaire doelstelling het berekenen van de kosten van een ziektebeeld hebben (wel met betrekking tot myocardinfarct of cardiovasculaire aandoeningen).
3.3.2 Publicaties met kostenberekening als secundaire doelstelling De publicaties binnen dit luik zijn vooral studies in het kader van het berekenen van kosteneffectiviteit van een behandeling. Zo concentreren Neyt, De Laet, Van Brabandt, Franco en Ramaekers, (2009) zich bijvoorbeeld op het vaststellen van de kosteneffectiviteit van het gebruik van statines voor de primaire preventie van cardiovasculaire ziekten met België als setting. De methodologie van 37
dergelijk onderzoek bestaat uit het onderzoeken van kosten die gespaard kunnen worden door het toepassen van een bepaalde behandeling, in vergelijking met een controlegroep die geen of een andere behandeling krijgt. Om te weten welke kosten kunnen gespaard worden, is er binnen dergelijke kosteneffectiviteitsanalyse een gezondheidseconomisch onderzoek nodig naar hoeveel het ziektebeeld op dat moment kost (met of zonder de behandeling). Zo stellen Neyt et al. (2009) dat ze het healthcare-payer-, third party payer-, als het societal perspectief opnemen in de kosteneffectiviteitsanalyse van hun onderzoek. Aan de hand van een systematische literatuuranalyse werd een model gekozen voor de kosteneffectiviteit te berekenen en werden Belgische kostendata ingevoerd om zo tot een conclusie te komen (opnieuw op basis van een model en schattingen). Op basis van het resultaat van de systematische literatuuranalyse werd het model aangenomen, dat in het onderzoek van Franco, der Kinderen, De Laet, Peeters en Bonneux (2007) gebruikt werd. Deze publicatie betreft een kosteneffectiviteitsanalyses van de verschillende primaire preventiemethoden voor cardiovasculaire aandoeningen met Nederland als onderzoekssetting. Het resultaat van de kosten in die studie (voor het jaar 2003 per patiënt) werden verwerkt naar kosten in België (voor het jaar 2007 per patiënt). Op die manier werd er voor een niet fataal myocardinfarct in België een kost gevonden van € 12539,48 per patiënt voor het eerste jaar. De kosten die werden opgenomen in deze studie (Franco et al., 2007) kunnen niet besproken worden in dit literatuuroverzicht omdat er geen full text is kunnen bemachtigd worden van deze publicatie. In de publicatie van Neyt et al. (2009) worden de kosten ook niet verder geduid en kan er bijgevolg geen onderscheid gemaakt worden tussen bijvoorbeeld een kostenberekening per fase (acute fase tegenover opvolgingsfase). De auteurs bevestigen wel het belang van het opnemen van indirecte kosten (verlies van job en verminderde zelfredzaamheid), als het belang van het opnemen van directe kosten in dergelijke studies omdat deze het resultaat kunnen beïnvloeden. De publicatie van Annemans, Lamotte, Levy en Lenne (2003), waar de kosteneffectiviteit van clopidogrel versus aspirine voor arteriotrombosepatiënten werd vergeleken, met België als setting, is 38
in de optiek van bovenstaande publicatie van Neyt et al. (2009) veel relevanter voor de (sub)doelstellingen van deze masterproef. De CAPRIE-onderzoeksdatabase, die in de studie van Annemans, et al. (2003) gebruikt werd voor het aggregeren van gegevens, verzamelde geen gezondheidseconomisch gerelateerde gegevens, waardoor de studie externe gegevensbronnen gebruikte voor de beoordeling van de incrementele kosteneffectiviteitsverhouding. Het perspectief dat men in deze studie nam was dat van de openbare-gezondheidszorgbetaler (health care payer) voor België (RIZIV), en dus hield de analyse geen rekening met indirecte kosten. Wel werd er ook hier in de raming van de totale kosten een onderscheid gemaakt tussen de acute kosten en de follow-up kosten per patiënt. De kosten zelf werden geschat op basis van DRG-codes en een expertenpanel (zoals andere publicaties) en niet op basis van patiëntenbevraging. Acute kosten waren die van een opname in het ziekenhuis: gedekte kosten, initieel onderzoek, interventies, overname voor verdere interventies; klinische revalidatie.
De follow-up kosten die in deze studie in acht werden genomen waren die van: ambulante revalidatie, huisarts/specialist bezoeken, follow-up onderzoek, complicaties, verblijf in verpleeghuizen (rust- en verzorgingstehuizen), thuiszorg.
Op basis van de gegevens (door gebruik te maken van de methodiek die ook Vlayen et al. (2008) hebben gebruikt) werden volgende verdisconteerde kosten berekend: € 6178 voor de acute fase per patiënt, follow-up kosten van de eerste zes maand: € 2660 per patiënt, follow-up kosten van de volgende zes maand: € 1197 per patiënt en 39
follow-up kosten van de laatste zes maand die in beschouwing werden genomen: € 991 per patiënt. Deze gegevens komen in grote mate overeen met de gegevens die uit voorgaande publicaties (zie bovenstaand hoofdstuk) werden gevonden en bevestigen de hypothese die werd vooruitgeschoven dat, naarmate het ziekteproces vordert, de kost die het met zich meebrengt vermindert. Een punt van kritiek die de onderzoekers zelf verwoorden is dat, omdat het perspectief werd genomen van de openbare-gezondheidszorg-betaler, de indirecte kosten (bijvoorbeeld productiviteitverlies) niet opgenomen zijn in hun analyses. Dit kan leiden tot een onderschatting van de kosteneffectiviteit van clopidogrel. De conclusies die werden gemaakt na het eerste luik van dit literatuuroverzicht kunnen we dus doortrekken. Dit alles wordt eveneens bevestigd door de overige publicaties binnen dit luik van Lamotte, Annemans, Kawalec, en Zoellner (2006) (enkel directe medische kosten verbonden aan een verblijf in het ziekenhuis werden opgenomen in de berekening van een kosteneffectiviteitsanalyse), Annemans, Lamotte, Clarys en Van den Abeele (2007B) (hier worden mede de indirecte kosten in kaart gebracht, maar ze baseren zich voor de kostenberekening op het reeds besproken onderzoek van Annemans, et al.(2003)) en Dendale, Hansen, Berger en Lamotte (2008) (in deze publicatie worden directe medische kosten per ziekenhuisverblijf en indirecte kosten ten gevolge van mortaliteit opgenomen). Deze publicaties geven geen additionele inzichten of gegevens mee die nog binnen deze masterproef kunnen gebruikt worden. Bijgevolg worden ze niet verder besproken. Bij de publicaties die werden opgenomen in dit literatuuroverzicht kan er gesteld worden dat er vraag is naar meer onderzoek betreffende de kosten van cardiovasculaire aandoeningen in België terug. Het onderzoek, verbonden aan deze thesis, probeert aan de bevindingen, inzichten en bepalingen van de tot nu toe meegegeven literatuur te voldoen. De methodologie, datacollectiemethode en de inhoudelijke aspecten van het onderzoek verbonden aan deze thesis worden in volgend hoofdstuk behandeld.
40
4 Onderzoek: “Wat zijn de opvolgingskosten van het myocardinfarct in Vlaanderen?” Voorgaande hoofdstukken hebben inzichten geleverd in het ziektebeeld van het myocardinfarct, de methodologie van een costof-illness studie en de reeds bestaande literatuur. Uit deze hoofdstukken blijkt dat er op heden onvoldoende onderzoek is naar de kosten van een myocardinfarct in België. Alle publicaties tot nu toe volgen min of meer dezelfde methodiek van een cost-of-illness studie, maar de datacollectiemethoden die werden gebruikt, hebben telkens betrekking op ramingen op basis van epidemiologische gegevens. De doelstelling van het onderzoek binnen deze thesis is om een datacollectiemethode ontwikkelen op patiëntenniveau, met als subdoelstelling deze vragenlijst te testen en voorlopige resultaten te bekomen. Deze resultaten zullen voorlopig zijn, omdat bij de eerste uitwerking van de vragenlijst en resultaten zal blijken dat er aanpassingen nodig zijn aan de vragenlijst. De subdoelstelling die deze masterproef behandelt werd eveneens al aangehaald en gedefinieerd: ―Wat zijn de opvolgingskosten van het myocardinfarct in Vlaanderen?‖. Indien de vragenlijst wordt ontwikkeld om een bevraging van opvolgingskosten mogelijk te maken, moet er dus wel rekening gehouden worden met de methodologie van een cost-of-illness studie. Zo moeten de kostenposten die aan de patiënten bevraagd zullen worden relevant zijn. In de verdere uiteenzetting wordt er ondermeer voor gekozen om een onderscheid te maken tussen de kosten in de acute fase en de kosten van de opvolgingsfase zoals ook Levy et al. (2003) gedaan hebben. Deze keuze (voor de fase van de opvolgingskosten) werd bewust gemaakt omdat uit de literatuur blijkt dat er op heden wel voldoende informatie is over hoeveel de kost van een myocardinfarct bedraagt in de acute fase (waar een hospitalisatieverblijf zich opdringt). Het registratiesysteem in België is zo opgedeeld dat deze kosten gemakkelijk en accuraat achterhaald kunnen worden door gegevens te koppelen van nationale databanken (Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering, Diagnosis Related Group-gegevens, Minimaal Klinische Gegevens, Minimaal Financiële Gegevens,…). In de acute fase is een 41
kostenpostenbevraging aan patiënten dus niet nodig, daar de gegevens door het registratiesysteem zo accuraat zijn. Uit de literatuur blijkt echter dat, indien er onderzoek gedaan wordt naar kosten buiten de hospitalisatieperiode, er eveneens gebruik wordt gemaakt van diezelfde databanken (RIZIV, DRG- gerelateerde databestanden van ziekenhuizen), expertengegevens,… om de kosten te schatten. Er is wordt met andere woorden nog geen onderzoek gedaan naar de kosten op het niveau van de patiënt zelf. Hiermee worden niet alleen de kosten die de patiënt zelf ervaart te moeten betalen bedoeld, maar ook een kostenberekening waarbij de patiënt de aangever van gegevens is. Indien er bijvoorbeeld binnen deze masterproef een voldoende grote steekproef van patiënten met een myocardinfarct is, en de kostenposten aan de patiënt zelf kunnen bevraagd worden (aan de hand van een vragenlijst) en nadien de kost berekend kan worden, dan zal het niet meer nodig zijn om schattingen te doen op basis van epidemiologische gegevens voor de opvolgingsfase, maar kan er een werkelijke kost op het gegeven geplakt worden. Doordat de studie van deze masterproef dergelijke aanpak zal gebruiken, maakt het deze studie tot op heden uniek voor de onderzoeksvraag die voorop werd gesteld en zou het eventueel een maatstaf kunnen zijn voor verder onderzoek. Niet alleen kan het als controle dienen voor de huidige kostenberekeningen op basis van schattingen, maar indien blijkt dat deze methode effectief is, kan ze gebruikt worden voor heel wat andere ziektebeelden. Hoe deze methode toegepast kan worden, zal in de rubrieken die nog komen verder uitgewerkt worden. De vakliteratuur heeft het belang geduid van het beschrijven van een goede methodologie om vergelijkingen en aggregatie van gegevens in de toekomst mogelijk te maken. Onderstaand hoofdstuk zal de keuzes binnen de methodologie, die gebruikt zal worden voor het ontwikkelen van de vragenlijst, toelichten.Vervolgens wordt er verder ingegaan op de verschillende elementen van de opgenomen kosten die gebruikt zullen worden.
42
4.1 keuze van methodologie De keuzes die moeten gemaakt worden betreffende de methodologie worden besproken aan de hand van het tweede hoofdstuk van deze masterproef. Er moet namelijk eerst, voor er een vragenlijst kan opgesteld worden, bepaald worden welk perspectief aangenomen wordt en welke keuzes er gemaakt worden met betrekking tot welke kostenposten opgenomen worden,… Het perspectief dat het onderzoek zal aannemen, is het maatschappelijk perspectief. Er wordt getracht een zo breed mogelijke focus betreffende de kosten te hanteren. De subdoelstelling die de studie voor ogen heeft, is het kwantificeren van de opvolgingskosten. Zo worden de mortaliteitskosten van het ziektebeeld, de transportkosten en informele zorgkosten (omdat die volgens Leal et al. (2006) slechts een klein percentage van de volledige kosten uitmaken en omdat ze te weinig gedocumenteerd zijn) niet opgenomen. De directe medische opvolgingskosten en de indirecte niet-medische opvolgingskosten worden wel opgenomen. De mening wordt gehanteerd dat deze het grootste kostenaandeel van de totale opvolgingskost bepalen. De opgenomen kosten worden verder in deze masterproef nog meer gespecificeerd. Om de eerste subdoelstelling te realiseren (het berekenen van de opvolgingskosten van een myocardinfarct in Vlaanderen) wordt binnen deze masterproef dus gekozen om een bottom-up aanpak voor de studie te gebruiken. Zo zullen de gegevens verzameld worden aan de hand vragenlijsten (de ontwikkelde en gebruikte vragenlijsten worden later nog besproken in de masterproef), die ingevuld worden door patiënten die, in het al dan niet recente verleden, een myocardinfarct gehad hebben. Indien er gewerkt wordt aan de hand van vragenlijsten moet er binnen dergelijke studie geen keuze gemaakt worden tussen een op incidentie- of prevalentiegebaseerde aanpak. Zo kan aan de patiënten gevraagd worden welke kostenposten zij ervaren voor een periode net na het ziekenhuisverblijf en welke kosten zij ervaren voorafgaande het moment dat zij de vragenlijst invullen. Op die manier kunnen zowel kosten kort na de acute fase, als kosten in het verdere verloop van het ziekteproces opgespoord worden. Bijgevolg moeten er ook geen bedragen verdisconteerd worden omdat we als 43
het ware een snapshot zullen nemen van het gehele opvolgingsproces van de ziekte. Indien er voldoende participanten binnen deze studie zijn, kan er eveneens een tijdslijn geaggregeerd worden van het ziekteproces, met een kost voor gelijk welk standpunt op deze tijdslijn. Op deze manier wordt de eerste subdoelstelling van deze masterproef betracht (het berekenen van de opvolgingskosten zelf). Deze aanpak van kostenberekening en –bevraging aan de hand van vragenlijsten zorgt dus voor extra mogelijkheden (zie 4.3 Aggregeren tijdslijn). Betreffende de praktische aanpak van deze subdoelstelling, werd de vragenlijst (zie bijlage 1A, 1B en 1C), die opgemaakt werd om de opvolgingskosten te bevragen bij de patiënten, verdeeld door huisartsen met een praktijk op het grondgebied Vlaanderen. De adressen van de huisartsen in Vlaanderen werden bekomen via de website van Domus Medica (http://www.domusmedica.be/). Op basis van deze website en de adressengegevens van de huisartsenkringen in Vlaanderen werd een groot databestand opgemaakt. Uit dit databestand werden tweemaal 400 huisartsen, met een gelijke verdeling per provincie in Vlaanderen: Antwerpen, Limburg, Oost-Vlaanderen, Vlaams-Brabant en West-Vlaanderen, aangeschreven met de vraag of ze wilden meewerken aan dit onderzoek (zie bijlage 2). Indien zij akkoord waren, werd een door de huisartsen zelf gekozen aantal vragenlijsten opgestuurd, die zij dan aan de patiënten moesten verdelen waarvan zij wisten dat ze een al dan niet recent myocardinfarct ondergaan hebben (zie bijlage 3). Bij elke vragenlijst zat er een informatieformulier voor de patiënt zelf, zodoende deze geïnformeerd was over het onderzoek (zie bijlage 4). De studieperiode liep van 22/03/2010 tot 16/06/2010. De ingevulde vragenlijsten, die uiteindelijk werden terugbezorgd, werden statistisch en analytisch verwerkt aan de hand van de gegevens die verder nog zullen besproken worden. Nadien werd gekeken of de ontwikkelde vragenlijst voldoende gedetailleerd waren om resultaten te bekomen en waar er aanpassingen konden gebeuren. De opvolgingskosten die uiteindelijk worden opgenomen, worden in volgend hoofdstuk beter uitgediept aan de hand van de luiken die werden opgemaakt voor de vragenlijst. In onderstaande hoofdstukken worden dus de keuzes van de methodologie 44
(perspectief) verder uitgewerkt naar de te bevragen kostenposten en wordt alles in de werkbare vorm van een vragenlijst gegoten (zie bijlage 1A, 1B en 1C).
4.1.1 Directe medische opvolgingskosten Elke directe medische opvolgingskost, die werd opgenomen in de vragenlijst, werd bevraagd voor een bepaalde periode. De eerste periode die werd bevraagd was voorafgaande het moment waarop de vragenlijst werd ingevuld. Indien een participant bijvoorbeeld vijf jaar geleden een myocardinfarct heeft gehad en er hem een bepaalde kostenpost werd bevraagd, dan werd het aantal interventies gedurende een bepaalde periode voor het invullen van de vragenlijst bevraagd (bijvoorbeeld: hoe vaak bent u de afgelopen maand in contact gekomen met een thuisverpleegkundige betreffende uw hartproblematiek). Op deze manier kunnen we recall-bias voorkomen. Deze vraag wordt in de vragenlijst herhaald voor de periode direct na de indexfase (hospitalisatie). Zo kunnen de gegevens gebruikt worden om een tijdslijn te aggregeren (zie 4.3 Aggregeren tijdslijn). Daarenboven was het van belang om het tijdstip van de gebeurtenis te kaderen binnen het gehele ziekteproces. Zo werd het aantal myocardinfarcten van de patiënt bevraagd en werd er telkens een specifieke periode bevraagd per myocardinfarct. De bevraging van de directe medische opvolgingskosten, opgenomen in de studie van deze masterproef, hadden betrekking op: de revalidatieperiode na de indexfase (contactnames in een revalidatiecentrum, hersteloord, andere,…) en hoelang ze er eventueel verbleven zijn; de zorg ontvangen na de indexfase van de kinesitherapeut, thuisverpleegkundige, diëtist en andere, en dit gedurende welke periode met welke frequentie; het aantal raadplegingen van de huisarts (gewone raadplegingen en in functie van het myocardinfarct) gedurende de maand vóór het invullen van de vragenlijst; het aantal raadplegingen van een cardioloog gedurende de laatste zes maand vóór het invullen van de vragenlijst; 45
het aantal keer dat de patiënt de zorg ontvangen had van een thuisverpleegkundige (al dan niet in functie van de hartproblematiek) gedurende de laatste maand vóór het invullen van de vragenlijst; het aantal keer dat de patiënt een diëtist(e) geraadpleegd heeft (al dan niet in functie van de hartproblematiek) gedurende de laatste maand vóór het invullen van de vragenlijst; het aantal keer dat de patiënt een kinesitherapeut geraadpleegd heeft (al dan niet in functie van de hartproblematiek) gedurende de laatste maand vóór het invullen van de vragenlijst; het gebruik van geneesmiddelen gedurende de laatste maand vóór het invullen van de vragenlijst (met frequentie en dosering); eventuele medische onderzoeken die de patiënt had ondergaan de laatste maand vóór het invullen van de vragenlijst; het aantal opnames in het ziekenhuis, verblijven in het daghospitaal of operaties in de zes maand vóór het invullen van de vragenlijst (al dan niet met betrekking tot de hartproblematiek); eventuele comorbiditeiten.
4.1.2 Indirecte niet-medische opvolgingskosten De voorwaarden verbonden aan de directe medische opvolgingskosten kunnen eveneens verhaald worden op de indirecte niet-medische opvolgingskosten (opvolgingsperiode per myocardinfarct). Binnen dit luik werd voor de periode na elk myocardinfarct bevraagd of er eventueel sprake was van arbeidstijdvermindering (en hoe lang deze aanhield, met eventuele verandering van werksituatie) en hoelang de patiënt in kwestie niet in staat was om te gaan werken (tijdens bijvoorbeeld de revalidatieperiode). Voor zowel de periode na de indexfase als de periode juist voor het invullen van de vragenlijst door de participanten, wordt ook het aantal contacten bevraagd met een maatschappelijk werker, poetshulp, gezinshulp of andere, al dan niet professionele, zorgverleners. 46
4.1.3 Baselinegegevens De bovenstaande twee luiken werden in de vragenlijst aangevuld met het bevragen van baselinegegevens voor vergelijking en (statistische) analyse nadien mogelijk te maken. Deze baseline gegevens hadden betrekking op kenmerken van de patiënt en kenmerken van het eerste myocardinfarct van de patiënt (dit laatste deel werd telkens ingevuld door de huisarts die de vragenlijst verdeelde). De kenmerken van de patiënt hadden betrekking op de datum van invullen van de vragenlijst, geslacht, leeftijd, woonplaats, onderwijsgraad, gewicht, lengte en data van de myocardinfarcten. De kenmerken van het myocardinfarct hadden betrekking op het soort myocardinfarct en het onderliggend mechanisme (zie hoofdstuk één). Deze gegevens werden bevraagd om de hypotheses, betreffende de kost die vermindert naarmate het ziekteproces vordert en de verhoogde kost naar de ernstigheidsgraad van het myocardinfarct, op te kunnen volgen. De keuzes van de methodologie van het onderzoek werden reeds in hoofdstuk 4.1 keuze van methodologie gemotiveerd. De kostenposten die uiteindelijk in aanmerking kwamen voor het onderzoek en de vooropgestelde subdoelstelling werden besproken in de drie daaropvolgende hoofdstukken. Om de gegevens die uiteindelijk bekomen worden te kunnen (statistisch) analyseren en naar één opvolgingskost per periode te kunnen aggregeren is er nog kennis nodig betreffende het kwantificeren van de opvolgingskosten. Deze gegevens werden bekomen door het raadplegen van voorgaand onderzoek, het raadplegen van nationale databanken (bijvoorbeeld RIZIV), het bevragen van mutualiteiten, enz. Op deze manier kon er per kostenpost een monetaire eenheid (eenheidskost) opgevraagd worden. De resultaten hiervan worden in onderstaand hoofdstuk besproken. Daarna wordt er verder ingegaan op het verwerken van de gegevens, de resultaten van het onderzoek en de aanpassingen die nodig zijn aan de vragenlijst.
47
4.2 Kwantificeren van kosten Om de kost van een ziektebeeld, voor een welbepaalde periode (bijvoorbeeld zes maanden) te kunnen berekenen, zal elke kostenpost berekend worden aan de hand van zogenaamde recente eenheidskosten. Deze methodiek vinden we terug in de publicaties van het literatuuroverzicht (zie Neyt et al., 2009; Vlayen et al., 2008; Claes et al., 2008; Van Brabandt, 2006). Onderstaande hoofdstukken gaan, voor elke kostenpost die in de vragenlijst voor het praktisch onderzoek opgenomen is, een eenheidskost trachten uit te drukken. Deze eenheidskosten worden dan gebruikt bij de verwerking van de vragenlijsten om de totale kost voor een bepaalde periode te aggregeren (een subdoelstelling binnen deze masterproef). Dit gebeurt door elke eenheidskost per kostenpost te vermenigvuldigen met het aantal contactnames in een op voorhand vastgelegde periode (zie 4.3 Aggregeren tijdslijn) en door vervolgens alle andere kostenposten met elkaar op te tellen. Elke eenheidskost wordt eveneens onderverdeeld per stakeholder (per perspectief: dat van de patiënt, het RIZIV of de maatschappij).
4.2.1 Eenheidskost revalidatieperiode Onder het luik revalidatieperiode kunnen we twee kostenposten terugvinden: contactnames met een revalidatiecentrum en verblijf in een hersteloord. Voor het revalidatiecentrum wordt de eenheidskost gelijkgesteld aan € 25,46 per zitting (RIZIV, 2010A). Dit betreft een collectieve pluridisciplinaire revalidatiezitting, volgend op een individueel revalidatieprogramma van een gehospitaliseerde patiënt. Deze kost komt ten laste van het RIZIV (nomenclatuur 771212 – 771223). Voor het verblijf in een hersteloord werden de kosten geschat aan de hand van gegevens van het hersteloord Ter Duinen in Nieuwpoort. De kost per verblijfsdag als acute zieke bedraagt € 69,60. Het bedrag dat ten laste is van de patiënt hangt af van het sociaal statuut dat de patiënt heeft (al dan niet verhoogde tegemoetkoming, VT). Patiënten met VT moeten per dag € 13,20 opleggen, waartegenover patiënten 48
zonder VT € 34,40 per dag moeten betalen. Dit betekent voor het RIZIV (via de mutualiteit) een respectievelijke kost van € 56,40 of € 35,20 (Christelijke mutualiteit, 2010).
4.2.2 Eenheidskost zorgverleners De eenheidskost van de verschillende, al dan niet professionele, zorgverleners wordt berekend per contactname/consultatie: huisarts: er wordt een onderscheid gemaakt tussen een consultatie op het kabinet van de huisarts of een huisbezoek aan de patiënt. Voor beide categorieën wordt er eveneens onderscheid gemaakt tussen patiënt met al dan niet een sociaal statuut (VT). De kost van een raadpleging in de spreekkamer van een erkende huisarts is volgens het RIZIV (2010B) € 19,37; waarvan € 18,33 aan patiënten met VT en € 15,31aan patiënten zonder VT door het RIZIV wordt terugbetaald. Betreffende een huisbezoek vinden we volgende eenheidskosten terug voor een erkende huisarts: € 34,03 per consultatie, waarvan € 31,38 aan patiënten met VT en € 22,12 aan patiënten zonder VT door het RIZIV wordt terugbetaald; cardioloog: een raadpleging bij een cardioloog kost volgens RIZIV (2010B) € 29,10; waarvan € 26,63 aan patiënten met VT en € 17,46 aan patiënten zonder VT door het RIZIV wordt terugbetaald; kinesitherapeut: voor een behandeling bij de kinesitherapeut wordt het tarief gehanteerd van een C-pathologie of "courante pathologie" (nomenclatuur 560011). De kost per verstrekking bedraagt volgens RIZIV (2010C) € 20,45. Hiervan wordt € 18,26 aan patiënten met VT en € 15,04 aan patiënten zonder VT door het RIZIV terugbetaald; thuisverpleegkundige: het RIZIV rekent een kost aan van € 3,67 per basisverstrekking van de verzorgingsdag (nomenclatuur 425014). Hiervan wordt € 3,44 aan patiënten met VT en € 2,76 aan patiënten zonder VT door het RIZIV terugbetaald (RIZIV, 2010C). 49
diëtist(e): volgens VBVD (2008) bestaan er geen wettelijke tarieven voor consultaties bij een diëtist(e). Een diëtist(e) kan dus haar eigen tarief bepalen. De Vlaamse Beroepsvereniging van Voedingdeskundigen en Diëtisten stelt wel richtprijzen voor. Het richttarief voor een dieet- en voedingsconsultatie van 30 min. bedraagt 20,60 €; te betalen door de patiënt. Deze richtprijs wordt binnen het onderzoek van deze masterproef als eenheidskost gehanteerd; maatschappelijk werker: de diensten van een maatschappelijk werker zijn over het algemeen gratis voor de patiënt. In deze optiek kunnen we de kosten van een maatschappelijk werker verhalen naar de maatschappij. Er is geen eenheidskost per consultatie gekend bij het RIZIV, dus wordt deze kost geschat aan de hand van het gemiddeld bruto-uurloon in België. Volgens de Algemene Directie Statistiek en Economische informatie (in: Instituut voor de gelijkheid van vrouwen en mannen, 2009) bedraagt deze € 15,97 (recentste gegevens en gemiddelde van uurloon vrouwen en mannen). Bij bevraging van enkele mutualiteiten (Christelijke mutualiteit en Bond Moyson) en de sociale dienst van het ziekenhuis AZ Sint-Jan AV te Brugge blijkt een contact gemiddeld 20 minuten per patiënt te zijn. Bijgevolg wordt binnen deze masterproef de eenheidskost van een contactname met een maatschappelijk werker gelijkgesteld aan € 5,32 (€ 15,97 uurloon maal 20 minuten). poetshulp: omdat er verschillende mogelijkheden betreffende de poetshulp bestaan (dienstencheques, privé, afhankelijk van loon,…), wordt de eenheidskost per uur van een poetshulp geschat aan de hand van het bruto-uurloon in België: € 15,97 (Instituut voor de gelijkheid van vrouwen en mannen, 2009). De kost ten laste van de patiënt wordt geschat op € 5,25 per uur (op basis van de kost van dienstencheques). De overige kost (€ 10,72) valt ten laste van de maatschappij. gezinshulp: omdat er verschillende mogelijkheden betreffende de gezinshulp bestaan (dienstencheques, privé, afhankelijk van loon,…), wordt de eenheidskost per uur van gezinshulp geschat aan de hand van het bruto-uurloon in België: € 15,97 (Instituut voor de gelijkheid van vrouwen en mannen, 2009). De kost ten 50
laste van de patiënt wordt geschat op € 5,25 per uur (op basis van de kost van dienstencheques). De overige kost (€ 10,72) valt ten laste van de maatschappij.
4.2.3 Eenheidskost geneesmiddelen Om de eenheidskost per geneesmiddel te kennen, wordt er gebruik gemaakt van het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium (zie http://www.bcfi.be/). Voor elk merknaam van geneesmiddel is het mogelijk de publieksprijs op te vragen (het betreft geneesmiddelen buiten het ziekenhuisgebruik). Deze prijs kan opgedeeld worden volgens bepaalde terugbetalingsmodaliteiten. Zo wordt de prijs per geneesmiddel meegegeven naargelang sociaal statuut (al dan niet verhoogde tegemoetkoming). Bij de berekening van de kosten van een geneesmiddel zal de prijs per geneesmiddel terugberekend worden per pil en vervolgens vermenigvuldigd worden met het werkelijke gebruik van de participant. Er zal in dit proces eveneens rekening gehouden worden met de terugbetalingsmodaliteiten die vermeld staan op de website van het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium.
4.2.4 Eenheidskost interventies Onder interventies worden de kosten verstaan van opnames in het ziekenhuis, verblijven in het daghospitaal en operaties uitgevoerd tijdens één van deze gebeurtenissen. De eenheidskost van het verblijf in het ziekenhuis wordt geschat aan de hand van gegevens van de Technische Cel voor het beheer van de MKG-MFG data (https://tct.fgov.be/etct/). Aan de hand van het soort pathologie of verblijf verbonden aan een chirurgische ingreep, wordt er een APRDRG-code toegekend. Via deze code wordt er gekeken naar de gemiddelde kost per verblijf. Indien het bijvoorbeeld het myocardinfarct (APR-DRG=190) betreft kunnen we per verblijf een gemiddeld totaal bedrag van € 4248, 88 aanrekenen. Dit bedrag betreft het gemiddelde bedrag aan "verpleegdagprijs" (het deel 51
"Volksgezondheid" en/of "Patiënt" werden in sommige ziekenhuizen niet altijd meegedeeld). Bijgevolg gaat de feedback over de bedragen, terugbetaald door de mutualiteiten in het kader van de verplichte ziekteverzekering. Persoonlijke aandelen, ereloontoeslagen of tussenkomsten van andere verzekeringen zijn dus niet opgenomen in de gegevens (Technische Cel voor de verwerking van de gegevens met betrekking tot de ziekenhuizen, 2010). De kost wordt in deze masterproef aangeschreven aan het RIZIV. Ingeval van verblijf in een dagziekenhuis kan er een forfaitaire waarde worden vastgesteld op basis van gegevens van het RIZIV (RIZIV, 2010E). De kosten binnen dit luik worden ook enkel in de resultaten opgenomen, indien zij betrekking hebben tot het myocardinfarct.
4.2.5 Eenheidskost indirecte niet medische kosten De eenheidskost van de indirecte niet medische kosten worden binnen deze masterproef beschouwd als een kost per dag afwezigheid van het werk ten gevolge van het ziektebeeld (elke dag is als het ware één dag absenteïsme). De kost van één dag absenteïsme voor een arbeider bedraagt volgens Securex (2009) € 120 en voor een bediende €182. Er kan dus gesteld worden dat er per werknemer een gemiddelde kost is van € 151 (gemiddelde kosten arbeider en bediende) per dag absenteïsme. Dit betreffen wel directe kosten (op basis van de loonkosten) verbonden aan één dag afwezigheid. Voor de specifieke berekening van dit bedrag wordt verwezen naar het originele document (Securex, 2009). Indien bij de latere berekening sprake is van arbeidstijdvermindering, dan wordt dit bedrag vermenigvuldigd met het aantal dagen arbeidstijdvermindering (met de veronderstelling dat één maand gelijk is aan 20 werkdagen). Bijvoorbeeld: we onderzoeken een follow-up periode (de eerste zes maand na ontslag uit het ziekenhuis) van een patiënt die voltijds werkte voor het hartinfarct en na het hartinfarct, na 30 dagen thuis te zijn na een ziekenhuisopname, een jaar halftijds is gaan werken. Dan bedraagt de opvolgingskost, die de indirecte niet medische kosten voor die patiënt voor die periode 52
(eerste zes maand) met zich meebrengt, € 10570. Dit bedrag wordt als volgt berekend: gedurende 30 dagen (één maand) na ontslag uit het ziekenhuis volledig afwezig van het werk (20 werkdagen * € 151), opgeteld met de overige vijf maanden van die opvolgingsperiode aan halftijdse arbeidstijdvermindering ((100 werkdagen * € 151) / 2). Indien een participant na het myocardinfarct op pensioen gaat, dan wordt een frictieperiode van drie maand gebruikt. Er wordt verondersteld dat dit de periode is die nodig is voor het zoeken van een vervangend personeelslid en de kost wordt bijgevolg uitgedrukt naar die periode (Koopmanschap, Rutten, van Ineveld & van Roijen, 1995). De kosten die berekend worden via deze kostenpost worden verhaald op de maatschappij.
4.2.6 Eenheidskost niet op voorhand gedefinieerde kostenposten Indien er zich kostenposten voordoen met betrekking tot een myocardinfarct, die niet op voorhand opgenomen zijn in de vragenlijst (bijvoorbeeld een consultatie homeopaat), dan wordt de eenheidskost berekend op de manier zoals dit voor de voorgaande kostenposten werd beschreven. Er wordt eerst gekeken of er een voldoende goede databank met gegevens voor handen is en als dit niet het geval is, zal getracht worden de kost te schatten op basis van een expert of de beroepsvereniging.
4.2.7 Eenheidskosten overzicht Tabel 2 geeft een vereenvoudigde weergave mee van de verschillende eenheidskosten en het aandeel van de uiteindelijke stakeholders.
53
Kostenpost
Patiënt met VT
Patiënt zonder VT
RIZIV indien VT
RIZIV indien geen VT
Maatschappij
hartrevalidatie
€ 0,00
€ 0,00
€ 25,46
€ 25,46
€ 0,00
hersteloord
€ 13,20
€ 34,40
€ 56,40
€ 35,20
€ 0,00
huisarts kabinet
€ 1,04
€ 4,06
€ 18,33
€ 15,31
€ 0,00
huisarts thuis
€ 2,65
€ 11,91
€ 31,38
€ 22,12
€ 0,00
cardioloog
€ 2,47
€ 11,64
€ 26,63
€ 17,46
€ 0,00
kinesitherapeut
€ 2,19
€ 5,41
€ 18,26
€ 15,04
€ 0,00
thuisverpleegkundige
€ 0,23
€ 0,91
€ 3,44
€ 2,76
€ 0,00
diëtist
€ 20,60
€ 20,60
€ 0,00
€ 0,00
€ 0,00
maatschappelijk werker
€ 0,00
€ 0,00
€ 0,00
€ 0,00
€ 5,32
poetshulp
€ 5,25
€ 5,25
€ 0,00
€ 0,00
€ 10,72
gezinshulp
€ 5,25
€ 5,25
€ 0,00
€ 0,00
€ 10,72
geneesmiddelen
http://www.bcfi.be/
opname ziekenhuis
https://tct.fgov.be/etct/
dagziekenhuis
http://www.inami.fgov.be/
arbeidstijdvermindering per werkdag …
€ 0,00
€ 0,00
€ 0,00
€ 151
€ 0,00
Tabel 2: eenheidskosten in functie van uiteindelijke stakeholders
4.3 Aggregeren tijdslijn Er werd reeds vermeld dat er, binnen het onderzoek van de subdoelstelling van deze masterproef, getracht zal worden om een tijdslijn te aggregeren aan de hand van alle gegevens die opgenomen worden in de vragenlijst. Voor elke participant worden twee periodes bevraagd: de periode net na de indexfase en de periode juist voor het invullen van de vragenlijst. Aan de hand van de eenheidskosten zal er per participant per periode (van zes maand) een gemiddelde totale kost berekend worden. Dit is dezelfde methodiek die we terugvinden bij publicaties van het literatuuroverzicht (zie Neyt et al., 2009; 54
Vlayen et al., 2008; Claes et al., 2008; Van Brabandt, 2006). Zo werd er voor elke kostenpost een eenheidskost berekend (zie 4.2 Kwantificeren van kosten) en wordt deze vermenigvuldigd met het aantal ―contactnames‖ om zo een totale kost te krijgen. Daarna wordt elke periode gelijkgesteld aan zes maand. Het aantal geneesmiddelen die een patiënt consumeert werd bijvoorbeeld bevraagd voor één maand en de gegevens hiervan worden dan vermenigvuldigd met 6. Zo kan de opvolgingskost van de consumptie van geneesmiddelen voor die halfjaarlijkse periode, met betrekking tot het myocardinfarct, bekomen worden. Indien er voldoende participanten zijn kan er met deze gegevens een tijdslijn opgesteld worden voor het ziektebeeld van het myocardinfarct. Figuur 5 illustreert dit gegeven. In dit voorbeeld is X het moment van ontslag na een ziekenhuisverblijf met betrekking tot een myocardinfarct, en is X+5 de periode vóór het invullen van de vragenlijst. X+5 omvat dan de periode van een patiënt die de vragenlijst twee en een half jaar na een initiële ziekenhuisopname met betrekking tot een myocardinfarct invult.
Figuur 5: aggregeren van een tijdslijn
Indien dit voor voldoende participanten kan gedaan worden, is het mogelijk een gemiddelde kost per opvolgingsperiode te berekenen (en zo een tijdslijn te aggregeren) en is het eveneens mogelijk een vergelijking te maken tussen de verschillende participanten.
55
4.4 Limitaties eenheidskosten en vragenlijst Op basis van de gegevens die in voorgaande hoofdstukken werden meegegeven, is het nodig enkele limitaties of assumpties binnen het onderzoek van de subdoelstellingen te vermelden. Zodoende kan er hiermee rekening gehouden worden in de verdere analyse van de gegevens. Bij het opmaken van de eenheidskosten was het niet altijd mogelijk een onderscheid te maken tussen de verschillende stakeholders. Zo was het bijvoorbeeld niet mogelijk het patiëntenaandeel van de opvolgingskost van het verblijf in het ziekenhuis te kennen. Deze beperking manifesteerde zich niet alleen binnen de geraadpleegde databanken, maar ook bij het bevragen aan de hand van de vragenlijst. Zo werd er voor gekozen om de vragenlijst overzichtelijk te maken en de participanten de mogelijkheid te geven deze zo snel als mogelijk in te vullen. Hierdoor zijn er enkele zaken, die een invloed kunnen hebben op de uiteindelijke opvolgingskost, niet opgenomen in de vragenlijst. Het betreft hier bijvoorbeeld kosten opgenomen door aanvullende verzekeringen, de aansluiting van de patiënt bij een bepaalde mutualiteit met de daaraan verbonden voordelen (sommige mutualiteiten betalen wel een deel terug van de consultatie van een diëtist(e) (VBVD, 2008)),… Andere zaken die invloed kunnen hebben op de resultaten van de verdeling van de opvolgingskosten per stakeholder zijn: de identiteit van de zorgverleners, waarmee de patiënt in aanraking is gekomen. Zo kan er tussen de artsen een onderscheid gemaakt worden tussen al dan niet geconventioneerde artsen, tussen al dan niet geaccrediteerde artsen,… en de tarieven zijn daarvan afhankelijk (RIZIV, 2010B); de verstrekkingen die de thuisverpleegkundige toepast bij de patiënt zijn afhankelijk van persoon tot persoon en de betrekking tot het myocardinfarct is niet altijd duidelijk (de basisverstrekking wordt opgenomen, maar het is niet geweten welke technische verstrekkingen aan de patiënt worden toegediend. Bijvoorbeeld: naast de basisverstrekking kan ook hygiënische verzorging (technisch verpleegkundige verstrekking nomenclatuur 425110) toegediend worden. Dan komt er € 4,87 56
bij het tarief van de basisverstrekking. Hiervan wordt € 4,87 aan patiënten met VT en € 3,66 aan patiënten zonder VT door het RIZIV terugbetaald (RIZIV, 2010D)); de keuze die gemaakt werd voor bepaalde eenheidskosten zoals het gegeven dat een dag absenteïsme wordt gerekend als directe loonskost; het aantal arbeiders of bedienden binnen de steekproef. Er werd geen bevraging gedaan binnen de vragenlijst over het werkstatuut van de patiënt. Bijgevolg werd gewoon het gemiddelde van de twee statuten als kost bezien per werknemer, …
Bij het analyseren van de gegevens zullen enkel de basiskosten opgenomen worden. Er wordt dus alleen rekening gehouden met de gegevens die opgenomen zijn in 4.2.7 (Eenheidskosten overzicht). Een andere limitatie van de vragenlijst is het gegeven dat er geen bevraging is geweest naar het aantal consulten van de patiënt bij de huisarts of cardioloog in de periode na de indexfase. Er zal bij het analyseren van de gegevens telkens één consult van de huisarts en één raadpleging bij de cardioloog per patiënt opgenomen worden voor die periode. Hetzelfde kan gezegd worden over de geneesmiddelenconsumptie in de periode na de indexfase. Om deze te schatten worden de gegevens gebruikt van de bevraging over de periode net voor het invullen van de vragenlijst. Een laatste assumptie die de vragenlijst met zich meebrengt is het al dan niet toekennen van een sociaal statuut (VT) aan de participanten. In de vragenlijst zelf werd geen bevraging gedaan naar dit statuut, waardoor er in de verdere analyse rekening mee gehouden zal worden dat participanten onder de 70 jaar geen statuut van verhoogde tegemoetkoming toegekend zullen krijgen, waartegenover participanten boven de 70 jaar deze toekenning wel zullen krijgen. Deze limitaties en assumpties kunnen evenwel een over- of onderschatting van de opvolgingskosten betekenen. Volgend rubriek geeft, op basis van alle gegevens van voorgaande hoofdstukken, de resultaten mee van het onderzoek. 57
5 Resultaten van de pilootstudie De resultaten van het onderzoek zullen voorgesteld worden naar de twee subdoelstellingen in deze masterproef toe: het bekomen van resultaten waarbij er uitspraken kunnen gedaan worden over de opvolgingskosten van een myocardinfarct in Vlaanderen en het optimaliseren van de datacollectiemethode (de vragenlijst) op basis van deze resultaten. Er werd in hoofdstuk 4 reeds vermelding gemaakt van het gegeven dat de vragenlijsten die werden opgemaakt om deze subdoelstellingen te onderzoeken, verdeeld werden door huisartsen in Vlaanderen. Er werden in totaal 800 huisartsen aangeschreven, evenredig verdeeld overheen de vijf provincies in Vlaanderen. In totaal reageerden slechts 17 huisartsen (2,1%) op de vraag tot medewerking bij het verdelen van de vragenlijsten aan mensen die in het al dan niet recente verleden een myocardinfarct gehad hebben. Via deze huisartsen werden in totaal 108 vragenlijst verdeeld, waarvan 36 vragenlijst werden teruggestuurd, wat overeen komt met een responsrate van 33%. Doordat het onderzoek in volgend hoofdstuk slechts een beperkt aantal vragenlijsten bevat, kunnen de resultaten enkel beschouwd worden als pilootstudie voor de vragenlijst die werd opgemaakt en geven ze enkel voorlopige resultaten mee.
5.1 Inleiding resultaten subdoelstelling 1 Bij het verwerken van de vragenlijst werd een database opgemaakt met het programma SPSS 16. De gegevens die werden ingeput werden berekend via Microsoft Excel (berekenen van de verschillende kosten aan de hand van de eenheidskosten). Met betrekking tot de eerste subdoelstelling werden er voor er berekeningen werden gedaan met SPSS case summaries opgevraagd. Op deze manier werden missing values en outliers opgespoord (zie bijlage 5: Frequentietabellen). Volgende belangrijke zaken werden daarin meegegeven:
58
bij één participant werden geen notities gemaakt van meerdere myocardinfarcten of informatie meegegeven met betrekking tot verminderde arbeidstijd na deze myocardinfarcten, twee participanten hebben geen info meegegeven over arbeidstijdvermindering na andere myocardinfarcten, één participant heeft de vragenlijst ingevuld net na de indexfase, waardoor de periode net voor het invullen van de vragenlijst vervalt, twee participanten hebben geen informatie meegegeven met betrekking tot hun geneesmiddelengebruik.
Om uitspraken te doen met betrekking tot de periode net na de indexfase worden er dus 36 vragenlijsten opgenomen in de analyse, waarvan twee vragenlijsten met een missing value voor gebruik van geneesmiddelen. Om uitspraken te doen met betrekking tot de periode net voor het invullen van de vragenlijst worden er 35 vragenlijsten opgenomen in de analyse (één vragenlijst werd niet opgenomen omdat deze enkel betrekking had tot de periode net na de indexfase), waarvan twee vragenlijsten met een missing value voor gebruik van geneesmiddelen.
5.2 Wat zijn de opvolgingskosten van een myocardinfarct in Vlaanderen Bij het bevragen van de opvolgingskosten aan de patiënten met een myocardinfarct werd er, zoals reeds vermeld, een onderscheid gemaakt tussen de periode net na de indexfase (eerste zes maand) en de periode net voor het invullen van de vragenlijst (laatste zes maand voor het invullen van de vragenlijst). Voor elke fase werd voor elke stakeholder apart de (opvolgings)kost berekend die zij moeten dragen (via Microsoft Excel). Deze gegevens werden vervolgens per stakeholder opgeteld en samengevoegd om zo een gemiddelde totale kost te bekomen.
59
5.2.1 Opvolgingskosten eerste periode na indexfase Op basis van de gegevens van de vragenlijsten die werden ingevoerd in het programma SPSS (zie tabel 3: opvolgingskosten eerste periode na indexfase) werd er een gemiddelde totale opvolgingskost gevonden van € 8232,92. Deze kost heeft betrekking op de periode net na ontslag uit een ziekenhuis in verband gebracht met het eerste myocardinfarct die iemand kreeg. Deze gemiddelde totale kost bestaat uit vier grote luiken: kosten in verband gebracht met het RIZIV (hartrevalidatie, verblijf hersteloord, contacten met de huisarts, cardioloog, kinesitherapeut, thuisverpleegkundige en het deel van de kosten van gebruik van geneesmiddelen waar het RIZIV voor instaat), goed voor gemiddeld € 752,69; kosten in verband gebracht met de patiënt zelf (verblijf hersteloord, contacten met de huisarts, cardioloog, kinesitherapeut, thuisverpleegkundige, diëtist, gezinshulp, poetshulp en het deel van de kosten van gebruik van geneesmiddelen waar de patiënt voor instaat), goed voor gemiddeld € 174,09; kosten in verband gebracht met de maatschappij (gezinshulp, poetshulp, maatschappelijk werker en indirecte medische kost (absenteïsme op het werk)), goed voor gemiddeld € 730,14; extra kosten werden bevraagd (bv. andere hulpverlener zoals homeopaat), maar bij geen enkele vragenlijst werden er extra contacten genoteerd. De bijdrage van dit luik aan de gemiddelde totale kost is dus 0,00 € en werd bijgevolg niet opgenomen in de grafieken en tabellen.
60
Tabel 3: opvolgingskosten eerste periode na indexfase
61
Tabel 3: opvolgingskosten eerste periode na indexfase
Figuren 6 en 7 geven dan weer een overzicht van de opvolgingskosten van de eerste periode na de indexfase, onderverdeeld per stakeholder naar de totale kost toe (de volledige som van alle kosten per stakeholder werd onderverdeeld in de kostenposten), waarbij de extra kosten niet werden opgenomen omdat deze geen waarde hebben. Voor de kosten die het RIZIV draagt in de periode net na de indexfase (zie figuur 6) nemen vooral het gebruik van geneesmiddelen en de contacten met de kinesitherapeut(e) het grootste deel in beslag. Dit is niet te verwonderen want zoals vermeld in hoofdstuk 1.5 (Behandeling van het myocardinfarct/secundaire preventie) zijn dit de twee grootste determinanten bij de behandeling. Daarenboven liggen de kosten van thuisverpleging heel wat lager want als de frequentietabellen bekeken worden, blijkt dat er slechts vier van de 36 (11,1%) participanten gebruik maakten van een thuisverpleegkundige. 62
Figuur 6: Onderverdeling kostenposten Riziv Post Index
Dezelfde opmerkingen kunnen meegegeven worden met figuur 7, die gelijklopende kostenposten onderverdeelt naar bijdragen van de patiënt. Een dergelijke benadering zou eveneens gehanteerd kunnen worden voor kosten met betrekking tot de maatschappij. Dit blijkt echter overbodig. Binnen deze kosten, die betrekking hebben op drie luiken (gezinshulp, poetshulp en indirecte medische kost (absenteïsme op het werk)), worden enkel indirecte medische kosten aangegeven. Geen enkele participant heeft dus gebruik gemaakt van gezins- of poetshulp in de periode na de indexfase (gegevens die eveneens terug kunnen gevonden worden op figuur 7). Figuur 8 geeft een visuele weergave van de totale gemiddelde kost, onderverdeeld naar de verschillende luiken waaruit deze gemiddelde opvolgingskost bestaat. Het valt direct op dat de totale gemiddelde kost voor het grootste deel bestaat uit opvolgingskosten in verband gebracht met de maatschappij (maar liefst 88,74%). Dit percentage is echter maar te verklaren door 22 van de 36 (61,11%) participanten.
63
Figuur 7: Onderverdeling kostenposten Patiënt Post Index
Figuur 8: totale gemiddelde opvolgingskost Post Index, onderverdeeld naar perspectief
64
5.2.2 Opvolgingskosten periode net voor het invullen van de vragenlijsten Op basis van de gegevens van de vragenlijsten die werden ingevoerd in het programma SPSS (zie tabel 4: opvolgingskosten periode voor invullen vragenlijst) werd er een gemiddelde totale opvolgingskost gevonden van € 1157,66 per zes maand. Deze kost heeft betrekking op de periode net voor het invullen van de vragenlijst. Dit bedrag moet echter beschouwd worden als een gemiddelde totale opvolgingskost in functie van de tijdsperiode. De gemiddelde opvolgingsperiode is 10,5 jaar (X+21). Indien bijvoorbeeld de vragenlijsten enkel werden verdeeld onder participanten in het eerste jaar na een myocardinfarct zou het bedrag een accurater beeld geven van de opvolgingskost voor dat eerste jaar. Er is binnen deze pilootstudie sprake van een te grote spreiding in functie van de tijd, maar dit wordt verder nog besproken (zie 5.2.5 Aggregeren tijdslijn). De gemiddelde totale kost bestaat uit vier grote luiken: kosten in verband gebracht met het RIZIV (contacten met de huisarts, cardioloog (indien een ECG werd aangegeven, werd ook hier de kost in kaart gebracht), kinesitherapeut, thuisverpleegkundige, het deel van de kosten van gebruik van geneesmiddelen waar het RIZIV voor instaat en extra kostenposten zoals opname in het ziekenhuis in verband gebracht met het myocardinfarct), goed voor gemiddeld € 1019,36; kosten in verband gebracht met de patiënt zelf (contacten met de huisarts, cardioloog (indien een ECG werd aangegeven, werd ook hier de kost in kaart gebracht), kinesitherapeut, thuisverpleegkundige, diëtist, gezinshulp, poetshulp en het deel van de kosten van gebruik van geneesmiddelen waar de patiënt voor instaat), goed voor gemiddeld € 138,30; kosten in verband gebracht met de maatschappij (gezinshulp, poetshulp, maatschappelijk werker en indirecte medische kost (absenteïsme op het werk)) werden bevraagd, maar bij geen enkele vragenlijst werden er kostenposten genoteerd. De bijdrage van dit luik aan de gemiddelde totale kost is dus 0,00 € en werd bijgevolg niet opgenomen in de grafieken en tabellen; 65
extra kosten in verband gebracht met het myocardinfarct (kosten van een andere hulpverlener) werden bevraagd, maar ook hier werden er bij geen enkele vragenlijst extra kostenposten genoteerd. De bijdrage van dit luik aan de gemiddelde totale kost is dus 0,00 € en werd bijgevolg niet opgenomen in de grafieken en tabellen.
Tabel 4: opvolgingskosten periode voor invullen vragenlijst
66
Tabel 4: opvolgingskosten periode voor invullen vragenlijst
Figuren 9 en 10 geven dan weer een overzicht van de opvolgingskosten van de periode net voor het invullen van de vragenlijst, onderverdeeld per stakeholder naar de totale kost toe (de volledige som van alle kosten per stakeholder werd onderverdeeld in de kostenposten), waarbij de kosten voor de maatschappij en de extra kosten niet werden voorgesteld omdat deze geen waarde hebben. Voor de kosten die het RIZIV draagt in de periode voor het invullen van de vragenlijst (zie figuur 9) nemen ook hier het gebruik van geneesmiddelen en de kinesitherapie een groot deel van de totale kost in beslag. Het grootse deel van de kosten ten laste van het RIZIV bestaat echter uit opvolgingskosten veroorzaakt door 67
opnames in een ziekenhuis. Er moet echter een nuancering gemaakt worden.
Figuur 9: Onderverdeling kostenposten Riziv periode voor invullen vragenlijst
De kosten van de kinesitherapie gerelateerd aan het RIZIV in de periode net voor het invullen van de vragenlijst zijn te wijten aan slechts één participant van de 35 (2,86%), dit ten opzichte van de kosten van kinesitherapie gerelateerd aan het RIZIV in de periode net na de indexfase, waar deze toe te schrijven zijn aan 14 van de 36 participanten (38,89%). Hetzelfde verhaal kunnen we terugvinden (zie frequentietabellen, bijlage 5) voor opvolgingskosten met betrekking tot opnames in het ziekenhuis. Slechts 2 van de 35 (5,71%) participanten noteren dergelijke kostenpost, maar bepalen wel 51,74% van de totale gemiddelde opvolgingskost voor het RIZIV. Deze opnames hadden telkens betrekking tot een myocardinfarct (inbrengen van stents en een ziekenhuisverblijf te wijten aan een micro-infectie op een stent van een participant).
68
Het grootste deel van de kosten gerelateerd aan het RIZIV die bij alle participanten genoteerd wordt, is het gebruik van geneesmiddelen.
Figuur 10: Onderverdeling kostenposten Patiënt periode voor invullen vragenlijst
Dezelfde bemerkingen van figuur 9 kunnen meegegeven worden met figuur 10, maar hier is het duidelijker dat de gemiddelde totale kost minder beïnvloed wordt door uitschieters (het grootste luik wordt bepaald door gebruik van geneesmiddelen, wat bij alle deelnemers teruggevonden kan worden). Er kan een veel groter verschil in kostenverdeling gezien worden als het gehele plaatje bekeken wordt. Figuur 11 geeft de totale gemiddelde opvolgingskost van de periode net voor het invullen van de vragenlijst weer, onderverdeeld naar de verschillende perspectieven binnen de totaalkost. De tegenstelling met de periode net na de indexfase (zie figuur 8: totale gemiddelde opvolgingskost Post Index, onderverdeeld naar perspectief), is terug te vinden in alle luiken. 69
Figuur 11: Totale gemiddelde opvolgingskost periode voor invullen vragenlijst, onderverdeeld naar perspectief
De grootste kostenpost in de periode net na de indexfase (kosten gerelateerd aan de maatschappij) speelt in deze opvolgingskost geen enkele rol meer. Het is dus duidelijk dat de indirecte medische kosten (kosten gerelateerd aan absenteïsme op het werk door de aandoening) een enorme invloed hebben op de totale gemiddelde opvolgingskost net na de indexfase, waar deze geen rol spelen in de opvolgingsperiode net voor het invullen van de vragenlijst (wat het grote verschil in de gemiddelde totale bedragen voor beide periodes bepaalt). In de periode net voor het invullen van de vragenlijst zien we dat het RIZIV de meeste opvolgingskosten op zich neemt. De verhouding ten opzicht van de opvolgingskosten die de patiënt op zich neemt is eveneens veranderd. In de periode net na de indexfase is het aandeel dat de patiënt betaalt ten opzicht van het RIZIV groter dan in de periode net voor het invullen van de vragenlijst.
70
5.2.3 Aggregeren tijdslijn De resultaten met betrekking tot de opvolgingsperiode net na de indexfase kunnen aan de juiste periode gerelateerd worden. De resultaten die daarentegen gevonden werden voor de periode net voor het invullen van de vragenlijsten staan op zich alleen als deze niet bekeken worden in functie van de tijd. Er werd reeds geopperd dat, indien er voldoende proefpersonen waren, er een tijdslijn kon opgesteld worden met een gemiddelde opvolgingskost per periode. In deze pilootstudie zijn er echter onvoldoende proefpersonen om een correcte weergaven te bekomen. Tabel 5 geeft een overzicht van de verschillende periodes die werden opgenomen bij de participanten.
Tabel 5: frequenties van opvolgingsperiodes
71
Voor elke periode zou dus een gemiddelde kost kunnen berekend worden, maar er zijn echter niet alleen periodes die bij de participanten niet voorkomen, heel wat periodes bevatten slechts één participant. Er kan dus moeilijk gesteld worden dat die ene participant de desbetreffende opvolgingsperiode en bijhorende opvolgingskost bepaalt. Indien dit gebeurt zou er heel wat vertekening zijn. Deze vertekening kan reeds teruggevonden worden in de gemiddelde totale kost, waar één participant een grote invloed heeft op het totaalresultaat. Als er bijvoorbeeld gekeken wordt naar de resultaten (de opvolgingskostenberekening) in Tabel 4 (opvolgingskosten periode voor invullen vragenlijst), zien we dat de variantie van de uiteindelijke kosten in verband gebracht met een opvolgingsperiode enorm groot is. Er is dus niet alleen sprake van periodes die niet opgenomen zijn in het onderzoek, er is eveneens sprake van mogelijke vertekening door outliers (zoals reeds gesteld in 5.2.2 Opvolgingskosten periode net voor het invullen van de vragenlijsten). Bijgevolg is het niet nuttig om resultaten mee te geven binnen dit luik. Indien de steekproef echter voldoende groot zou zijn, laten de vragenlijst en de resultaten bewerkingen en statistische verwerking toe.
5.2.4 Hypothesetoetsing Vanuit de literatuur werden twee hypotheses naar voor geschoven (zie 3.3.1 Publicaties met kostenberekening als primaire doelstelling): de kosten van het myocardinfarct verminderen naarmate het proces van het ziektebeeld vordert en hoe zwaarder het ziektebeeld, hoe meer kosten er verbonden zijn aan de follow-up fase. Door de opmerking die werd meegegeven in vorig hoofdstuk is het weliswaar moeilijk de eerste hypothese te testen binnen dit luik. Er moet immers per interval in de opvolgingsperiode een gemiddelde opvolgingskost kunnen berekend worden om te kijken of er effectief een negatief verband is tussen de opvolgingskosten in functie van de tijd. Een vergelijking tussen de gemiddelde totale opvolgingskost van de periode net na het invullen van de vragenlijst en de gemiddelde totale kost voor de periode net voor het invullen van de 72
vragenlijst is evenmin nuttig. Er is immers een te groot verschil tussen de kosten (omdat in de eerste periode de maatschappelijk kost zodanig doorweegt) en uitspraken rond een vergelijking hebben geen betekenis doordat de opvolgingskost moet bekeken worden in functie van de tijd. Doordat deze beperkingen zich opdringen werd er voor gekozen om de variabelen met betrekking tot de toegewezen tijdsperiode te hercoderen, waarbij alle opvolgingsperioden van één tot 10, 11 tot 20,… werden samengenomen en er in totaal zes categorieën werden bekomen (in de laatste categorie werd de ene waarde van de participant die een tijdsperiode van X+61 had ook opgenomen). Dan nog is er een verschil in de grootte van de populatie per onderverdelingsgroep, zoals tabel 6 illustreert, wat de resultaten kan beïnvloeden, maar het maakt bewerkingen reeds mogelijk.
Tabel 6: hercodering van de periodetijdslijn
Aan de hand van een Kruskal-Wallis test wordt vervolgens gekeken of er een verband is tussen de verschillende opvolgingsperiodes en de totale gemiddelde totale kost van de periode net voor het invullen van de vragenlijst. Er wordt gebruikt gemaakt van deze nonparametrische test omdat niet gegarandeerd kan worden dat de waarnemingen in elke groep Gaussiaans verdeeld zijn, noch dat de 73
populatievarianties in elke groep gelijk zijn (zie Tabel 4: opvolgingskosten periode voor invullen vragenlijst). Uit de test blijkt echter dat er geen significant verschil is tussen de groepen (zie Tabel 7: resultaat hypothese 1 Kruskal-Wallis).
Tabel 7: resultaat hypothese 1 Kruskal-Wallis
Deze bevinding kan ook gezien worden op een scatterplot, waarbij de gemiddelde opvolgingskost voor de periode net voor het invullen van de vragenlijst wordt uitgezet in functie van de tijd (de toegewezen periode). Hier geeft figuur 12 een illustratie van (er werd gebruik gemaakt van select cases -gemiddelde totale kost > €5000 werden niet opgenomen- om extreme waarden te weren).
74
Figuur 12: Scatterplot totale gemiddelde opvolgingskost in functie van de tijd
Om de tweede hypothese te toetsen moet er eveneens gebruik gemaakt worden van niet-parametrische testen. De parametrische ongepaarde student’s t-test zou kunnen gebruikt worden indien er voldoende participanten zijn, deze de normaalverdeling benaderen en wanneer de variantie niet zo groot is, maar dat is in deze pilootstudie niet het geval. Binnen de tweede hypothese wordt de categorie van klinische presentatie van het myocardinfarct op basis van de diagnose met het ECG gebruikt als indicator om de zwaarte van het myocardinfarct uit te drukken. Deze kwalitatieve variabele bestaat uit twee categorieën: de STEMI en de non-STEMI, waarbij de STEMI als ―zwaarder‖ wordt aanzien omdat er op dat moment een volledige occlusie van de epicardiale kransslagader voorvalt (zie 1.4.2 Elektrocardiografische detectie van het myocardinfarct). Deze twee categorieën kunnen aan 75
de hand van de Mann-Whitney U-test getest worden om te kijken of er een significant verschil is in kosten tussen beide categorieën, getest voor beide periodes in de tijdslijn (net na indexfase en net voor het invullen van de vragenlijst, ook hier moet de bemerking gegeven worden dat deze laatste kost moet bekeken worden in functie van de tijd, maar dit wordt nu even achterwege gelaten). Tabel 8 en 9 geven een weergave van de resultaten.
Tabel 8: resultaat 1 hypothese 2 Mann-Whitney U-test
Tabel 9: resultaat 2 hypothese 2 Mann-Whitney U-test
76
Op basis van deze test kan gezien worden dat er, noch voor de periode net na de indexfase, noch voor de periode net voor het invullen van de vragenlijst, een significant verschil is in de totale gemiddelde kost, bekeken naar de ernstigheidsgraad (STEMI vs. non-STEMI) van het myocardinfarct toe. Dit resultaat moet evenwel ook hier genuanceerd worden, want van de 36 participanten voor de ene periode en 35 participanten voor de andere periode, was het van vijf participanten niet gekend onder welke categorie van myocardinfarct zij ondergebracht konden worden en van de nog overblijvende deelnemers, werd van slechts vier participanten aangewezen dat het om een non-STEMI ging. Hier speelt de beperking in het aantal proefpersonen dus ook een rol. Desondanks deze limitaties kan er gesteld worden dat beide hypotheses getoetst kunnen worden aan de hand van statistische analyses indien er voldoende participanten voor de studie zouden zijn. Er kunnen nog andere testen uitgevoerd worden met de gegevens die bekomen zijn via de vragenlijsten. Deze zullen weliswaar eveneens gekleurd worden door het gegeven dat er te weinig participanten zijn om relevante resultaten te bekomen. Daarenboven zouden deze testen voorbij gaan aan de doelstellingen van deze masterproef.
5.3 Resultaten datacollectiemethode (subdoelstelling 2) Op basis van de pilootstudie die in voorgaande hoofdstukken werd beschreven kunnen er enkele resultaten, conclusies meegegeven worden met betrekking tot het gebruik van de datacollectiemethode. Een eerste limitatie die steeds terugkeert is het verzamelen van voldoende participanten. De reden dat bij de meeste Cost-of-Illness studies gebruik wordt gemaakt van schattingen aan de hand van epidemiologische gegevens komt hier duidelijk in terug. Indien internationale databanken geraadpleegd worden zijn de gegevens immers reeds voor handen. Dit probleem stelt zich in deze datacollectiemethode, waardoor er moeilijk een conclusie kan meegegeven worden in verband met opvolgingskosten voor een niet 77
op voorhand gedefinieerde periode. Zo werden in vorig hoofdstuk wel resultaten meegegeven, maar deze zijn voorlopig omdat deze moeten bekeken worden in functie van de tijd. Daarenboven werd aan de hand van de vragenlijst niet direct voldaan aan een poging om geen gebruik meer te maken van schattingen van gegevens. Naast het onoverkomelijk gebruik maken van assumpties bij het bepalen van de eenheidskosten (zie 4.1 keuze van methodologie), werden eveneens de opvolgingskosten voor het gebruik van geneesmiddelen en de contacten met een huisarts of cardioloog in de periode net na de indexfase geschat aan de hand van de gegevens die werden bekomen uit de periode net voor het invullen van de vragenlijst, dit om recall-bias te voorkomen (maar dat geeft dan weer een vertekening van de effectieve kosten). Een ander probleem dat zich in deze optiek voordoet is het bevragen van periodes met een interval van één tot zes maanden. Consumptiegegevens van één maand werden vermenigvuldigd om tot een interval van zes maanden te komen. Dit zorgt er evenwel voor dat ook hier geen accuraat beeld kan worden gevormd en dit kan over- of onderschatting in de hand werken. Er kan dus gesteld worden dat, desondanks dat het gebruik van de vragenlijst extra mogelijkheden geeft (statistische testen), deze op limitaties botst, wat de validiteit van deze datacollectiemethode tegengaat. Deze limitaties kunnen evenwel tegengegaan worden door enkele aanpassingen aan de vragenlijst te doen om de werkbaarheid en de validiteit te verhogen. Deze aanpassingen hebben vooral betrekking op het detailniveau van bevraging. Indien de vragenlijst gedetailleerder gemaakt wordt, is het mogelijk om schattingen te voorkomen en betere resultaten te bekomen. Zo zou de keuze kunnen gemaakt worden om, desondanks het risico op recall-bias, alle kostenposten te bevragen in de periode net na de indexfase. Ook kunnen heel wat assumpties tenietgedaan worden door een meer gedetailleerde bevraging. In de pilootstudie die aan deze masterproef werd verbonden, werden er assumpties gemaakt met betrekking tot het al dan niet geven van een sociaal statuut van de participanten (er kan meer detail gevraagd worden over de leeftijd en het al dan niet hebben van het statuut), werd er in het berekenen van de gemiddelde kost voor geneesmiddelengebruik altijd gekeken naar de verpakking 78
met het minst aantal eenheden om de eenheidsprijs te berekenen (er kan meer detail gevraagd worden naar de grootte van de gebruikte verpakking),… Een meer gedetailleerdere bevraging zorgt ook voor een betere invulling van de kostenposten. Zo zijn alle kostenposten die werden bevraagd wel een indicatie voor die kostenpost, maar geven ze geen accuraat beeld. Een meer gedetailleerdere bevraging kan er voor zorgen dat onderzoekers weet hebben van de gestelde handelingen van een thuisverpleegkundige, kinesitherapeut, onderzoeken bij de cardioloog,… en de daaraan verbonden kosten. Een laatste probleem dat zich stelt is de vraag in de periode net na de indexfase of er contact geweest was met een revalidatiecentrum. Hier zou er beter onderscheid gemaakt moeten worden tussen een revalidatiecentrum als entiteit en de ambulante revalidatiebehandelingen die de patiënt krijgt. Een indicator die er weliswaar op wijst dat het gebruik van de vragenlijst naar inhoud toe niet hoeft onder te doen voor schattingen op basis van databases, is het gegeven dat er bij geen enkele participant aangegeven werd dat er kostenposten waren die niet werden bevraagd, dit voor alle bevraagde periodes.
6 Conclusies Cardiovasculaire aandoeningen zorgen steevast voor heel wat menselijk leed, maar hebben eveneens economische gevolgen op het niveau van de maatschappij. De gezondheidseconomische discipline bestudeert deze economische gevolgen die in verband gebracht worden met ―de gezondheid‖. Gezondheidseconomen gebruiken binnen dit domein enkele instrumenten om de gevolgen van een ziektebeeld in te schatten, zoals de methodologie van een Cost-OfIllness (COI) studie. Kennis omtrent economische gevolgen verbonden aan de gezondheid is belangrijk, omdat deze kan bijdragen aan het nemen van beslissingen op beleidsniveau (bijvoorbeeld beslissingen omtrent preventie). 79
De methodologie van de COI-studie is veelal gebaseerd op ramingen van epidemiologische gegevens in verband gebracht met financiële gegevens van (inter)nationale databanken. Deze masterproef trachtte weliswaar om een andere invalshoek van methodologie te hanteren binnen de COI-studie, specifiek gericht op de datacollectiemethode. De onderzoeksvraag werd vooropgesteld of het mogelijk was om de gegevens die nodig zijn om een COI-studie op te stellen, te kunnen bevragen aan de hand van vragenlijsten op patiëntenniveau. Deze methodiek werd vervolgens getest op een cardiovasculaire aandoening in Vlaanderen, het myocardinfarct. Hierbij wel te verstaan dat de COI-studie en de gegevens binnen deze masterproef enkel betrekking hadden op opvolgingskosten, kosten gemaakt in de tijd na of tussen hospitalisatieperioden voor de aandoening. Deze focus werd gekozen omdat de gegevens met betrekking tot het hospitalisatieverblijf goed gekend zijn vanuit het RIZIV. Dit in tegenstelling tot de opvolgingskosten van het myocardinfarct, waar, uit de reeds bestaande wetenschappelijke literatuur en de resultaten daarvan, die gebaseerd zijn op ramingen vanuit epidemiologische gegevens, blijkt dat er in Vlaanderen en België nog onvoldoende kennis bestaat met betrekking tot deze opvolgingskosten, desondanks dat deze cardiovasculaire aandoening één van de grootste kwaaddoeners is vanuit epidemiologisch en waarschijnlijk ook economisch standpunt. Bijgevolg werd getracht een datacollectiemethode te ontwikkelen aan de hand van de reeds bestaande kennis. Er werd gekozen om gebruik te maken van een vragenlijst omdat deze datacollectiemethode extra mogelijkheden creëert om mee te werken. Zo kan er een tijdslijn geaggregeerd worden waaruit, indien er voldoende participanten zijn, kan afgeleid worden wat de opvolgingskost is van een bepaalde periode, bekeken vanuit de levenslange opvolgingsperiode van het initiële myocardinfarct. Dit is eveneens in tegenstelling tot de huidige COI-studies die bestaan rond dit onderwerp, waar telkens een periode van maximaal twee jaar na het voorval van een myocardinfarct berekend werd. Bij het uiteindelijk uitwerken van deze ideeën in de praktijk, bleek dat het heel moeilijk was om voldoende participanten te verzamelen 80
die de vragenlijst konden invullen. Dit niettegenstaande het gegeven dat het enige inclusiecriteria ―een myocardinfarct gehad hebben‖ was. Er werd een pilootstudie uitgevoerd (op 36 deelnemers) die de inhoud van de vragenlijst testte en voorlopige resultaten kon meegeven met betrekking tot de onderzoeksvraag ―Wat zijn de opvolgingskosten van een myocardinfarct in Vlaanderen?‖. Er werd gevonden dat de totale opvolgingskost voor de periode net na de indexfase (eerste zes maand na ontslag uit het ziekenhuis), per participant gemiddeld € 8232,92 bedroeg. Dit bedrag werd vooral bepaald door de indirecte medische kosten, die gemiddeld 88,74% van het totale gemiddelde bedrag bedroegen. Over de periodes net voor het invullen van de vragenlijst kan er niet direct een conclusie meegegeven worden (door het tekort aan participanten), maar eerder een richtlijn dat de gemiddelde totale kost per patiënt per zes maand, voor de gemiddelde tijdsperiode van 10,5 jaar na de indexfase, € 1157,66 bedroeg. Beide bedragen moeten dus genuanceerd worden omdat deze vertekend zijn door het aantal participanten waarop de pilootstudie werd uitgevoerd. Zo kunnen de gegevens van slechts één participant de volledige totale gemiddelde kost beïnvloeden. Het tekort aan deelnemers zorgt eveneens voor een tekort aan gegevens. Het lijkt bijvoorbeeld onmogelijk dat er niemand in langdurig ziekteverlof is gegaan ten gevolge van het myocardinfarct en daardoor een opvolgingskost meeneemt naar de periode net voor het invullen van de vragenlijst, maar, naast de participantenten die aangaven dat ze door het myocardinfarct op pensioen zijn gegaan (en waar een frictieperiode van drie maand werd gebruikt), heeft geen enkele participant dergelijke kostenpost aangegeven. Indien er echter voldoende participanten zijn voor het onderzoek blijkt dat de ontwikkelde vragenlijst een goed werkbaar instrument is. Op basis van inhoudelijke aspecten kan gesteld worden dat alle relevante kostenposten werden bevraagd. Om statistische verwerking van de gegevens beter en betrouwbaarder te maken zijn er wel nog aanpassingen nodig aan de vragenlijst, maar die hebben vooral betrekking op een meer gedetailleerdere bevraging. Zo werden de hypotheses die werden meegenomen uit de literatuurstudie (zie hoofdstuk 3.3 Literatuuroverzicht) getest, maar werden er geen 81
significante resultaten gevonden, hoogst waarschijnlijk door het tekort aan deelnemers van de pilootstudie. Mits aanpassingen om meer gedetailleerdere gegevens te bekomen en mits voldoende deelnemers, kan gesteld worden dat de ontwikkelde vragenlijst in deze masterproef gemakkelijk te hanteren is om de opvolgingskosten van een myocardinfarct, en bijgevolg andere aandoeningen, te berekenen. Dit zou het schatten van gegevens op basis van (inter)nationale financiële en epidemiologische databases overbodig maken. Daarenboven zou de beperking van de bevraagde periode in COI-studies zich niet meer opleggen. COI-studies op heden gebruiken namelijk steeds een referentiejaar om de levenslange kost van een ziektebeeld te berekenen, maar indien de gegevensverzameling gebeurt aan de hand van de ontwikkelde vragenlijst, kan er een snapshot genomen worden van de volledige ziektebeleving (zie 4.3 Aggregeren tijdslijn). Dit zowel van de indexfase zelf (op basis van RIZIV gegevens), als de levenslange opvolgingsperiode. Daarenboven zorgt het verzamelen van baselinegegevens (met de vragenlijst) er voor dat statistische verwerking mogelijk is, waar het schatten bij de COI-studies dit op heden moeilijker maakt, omdat de kost niet kan herleid worden naar elke patiënt op zich met zijn specifieke karakteristieken.
7 Discussie en aanbevelingen voor verder onderzoek De resultaten die bekomen werden in de pilootstudie van deze masterproef moeten beschouwd worden als voorlopige resultaten. Dit omdat de validiteit van de resultaten niet gegarandeerd kan worden door het lage aantal participanten in de steekproef. Desondanks kan er gesteld worden dat er een opmerkelijk verschil is tussen de berekende gemiddelde totaalkost (€ 8232,92) van de opvolgingsperiode net na de indexfase (eerste zes maand) in de pilootstudie verbonden aan deze masterproef en de resultaten die werden gevonden in de literatuurstudie. Vlayen et al. (2008) gebruikten hetzelfde perspectief als de beschreven pilootstudie in deze masterproef en kwamen tot een 82
gemiddelde berekende kost van € 2609,58 per patiënt (= € 1437,16 indirecte kosten + € 1172,42 ambulante kosten). Deze kost was weliswaar berekend voor een opvolgingsperiode van één jaar. Er zou dus gesteld kunnen worden dat de gemiddelde kost die werd gevonden in de beschreven pilootstudie een overschatting betekent. Deze stelling zou dan evenwel ook kunnen gebruikt worden voor andere resultaten die in de literatuurstudie werden gevonden. In vergelijking tot Vlayen et al. (2008) vonden Annemans, et al. (2003) een totale gemiddelde opvolgingskost van € 2660 per patiënt voor de eerste zes maand. In deze studie werd weliswaar het perspectief genomen van de openbare-gezondheidszorg-betaler, waardoor de indirecte kosten (bijvoorbeeld productiviteitverlies) niet opgenomen werden in hun analyses. Indien dan de indirecte kosten buiten beschouwing worden gelaten in de beschreven pilootstudie van deze masterproef, wordt er een resultaat gevonden die nog niet de helft bedraagt van de gevonden kost door Annemans, et al. (2003): € 927,03 (11,26% van € 8232,92). Levy et al. (2003) die gebruik maakten van de incidentiegebaseerde aanpak en vanuit het perspectief van het gezondheidszorgsysteem werkten, vonden een follow-up kost voor het eerste jaar van € 2994 en een follow-up kost voor het tweede jaar van € 1647. Het verschil in de resultaten kan, naast het perspectief, ook door andere factoren beïnvloed worden. Zo worden in alle COI-studies assumpties gemaakt over de eenheidskosten en indien er in de pilootstudie van deze masterproef bijvoorbeeld een andere eenheidskost werd gebruikt voor de indirecte medische kosten, dan zou dit het resultaat zeker beïnvloeden. Dit kan bijvoorbeeld één van de redenen zijn (naast onvoldoende participanten) waarom beide hypotheses die in de pilootstudie getest werden niet significant waren. De op heden gevonden resultaten zijn dus uiteenlopend en de waarheid zal waarschijnlijk ergens in het midden liggen. De aanpak en de methodologie van de pilootstudie heeft eveneens zijn positieve (alle kostenposten werden opgenomen, methodologiebeschrijving, werkbaarheid van de datacollectiemethode en de eraan verbonden voordelen (tijdslijn aggregeren, statistische analyse,..),…) als negatieve (voldoende participanten behalen, over- of onderschatting van de kosten,…) 83
aspecten. De werkbaarheid van de datacollectiemethode (vragenlijst) is hoog, maar er kan afgevraagd worden of er geen betere methode is om een nog accurater beeld te krijgen (ook zonder een schatting te moeten doen op basis van epidemiologische en financiële databases). Zo zou er in verder onderzoek gebruikt kunnen gemaakt worden van een dagboek, waarbij mensen met een myocardinfarct alle kosten/activiteiten bijhouden met betrekking tot hun aandoening over een bepaalde tijdsperiode. Zo is er geen vertekening door een retrospectieve beschouwing, maar ook hier zouden er zich problemen kunnen stellen bij het zoeken naar participanten en de validiteit (vullen de deelnemers wel alles in?). Een ander punt waar de aanpak op zou kunnen verschillen in verder onderzoek, is het wel degelijk gebruik maken van een vragenlijst, maar een verdeling bewerkstelligen van de vragenlijsten door cardiologen, of via zelfhulpgroepen om zo een hogere respons te bekomen. Er kan op zijn minst gesteld worden dat er nog meer onderzoek nodig is, maar dat indien de methodologie goed beschreven wordt, ongeacht de datacollectiemethode, de resultaten gebruikt kunnen worden om ergens een maatstaf te bekomen.
84
Literatuurlijst Annemans, L. (2007A). Gezondheidseconomie voor niet-economen. Gent: Academia Press. Annemans, L., Lamotte, M., Clarys, P. & Van den Abeele, E. (2007B). Health economic evaluation of controlled and maintained physical exercise in the prevention of cardiovascular and other prosperity diseases. European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation, 14(6), 815-824 Annemans, L., Lamotte, M., Levy, E. & Lenne, X. (2003). Cost-effectiveness analysis of clopidogrel versus aspirin in patiënts with atherothrombosis based on the CAPRIE trial. Journal of medical economics, volume 6, 55-68. Boon, B., Braam, B. (2009). Hartwijzer. Amsterdam, Utrecht: Thoeris, NVVC. Capet, F., Van Oyen, H. (2001). Ischemische hartaandoeningen: huidige toestand en aanbreng voor een gezondheidsbeleid. Opgehaald 04 april, 2010, van http://www.iph.fgov.be/epidemio/morbidat/Nl/Zie/ZIEK02T. pdf. Christelijke mutualiteit (2010). Kostprijs van het herstelverblijf. Opgehaald 30 april, 2010, van http://www.cm.be/nl/110/dienstenenvoordelen/thuiszorg/tij elijke_opvang/herstelverblijf/TO_herstel_prijs.jsp?Compon ntId=4902&SourcePageId=4693 Claes, N., Jacobs, N. & Vijgen, J. (2008). Impact of heart failure on hospital activity and healthcare costs in Belgium. J.Med.Econ, 11(1), 71-79.
85
Crawford, M. H., DiMarco, J. P. (2001). Cardiology. Mosby: International Ltd. London. Dendale, P., Hansen, D., Berger, J. & Lamotte, M. (2008) Long-term cost-benefit ratio of cardiac rehabilitation after percutaneous coronary intervention. Acta Cardiol, 63(4), 451-456. European Heart Network (2006). Methods no reference manager1. Opgehaald 04 april, 2010, van http://www.ehnheart.org/files/Methods%20cost 142252A.pdf. Franco, O.H., der Kinderen, A.J., De Laet, C., Peeters, A. & Bonneux, L. (2007). Primary prevention of cardiovascular disease: cost-effectiveness comparison. Int J Techn assessment in Health care, 23(1), 71-9. Hoeymans, N., Poos, M. J. J. C. (2006). Wat is de ziektelast en hoe wordt deze berekend? Opgehaald 17 maart, 2010, van http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o1669n18840.html. Instituut voor de gelijkheid van vrouwen en mannen (2009). De loonkloof tussen vrouwen en mannen in België. Opgehaald 30 april, 2010, van http://igvmiefh.belgium.be/nl/binaries/24%20%20Loonkloof%202009_NL_tcm336-53926.pdf Kirchmann, L. L. (2004). Anatomie en fysiologie van de mens. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg. Koopmanschap, M. A., Rutten, F. F. H., van Ineveld, M. B. & van Roijen, L. (1995). The friction cost method for measuring indirect cost of disease. Journal of Health Economics, 14(1995), 171-189. 86
Lamotte, M., Annemans, L., Kawalec, P. & Zoellner, Y. (2006). A multi-country health-economic evaluation of highly concentrated n-3 polyunsaturated fatty acids in the secondary prevention after myocardial infarction. Herz, 31, 74-82.
Leal, J., Luengo-Fernandez, R., Gray, A., Petersen, S. & Rayner, M. (2006). Economic burden of cardiovascular diseases in the enlarged European Union. European Heart Journal, 27(13), 1610-1619. Levy, E., Gabriel, S. & Dinet, J. (2003). The comparative medical costs of atherothrombotic disease in European countries. Pharmacoeconomics, 21(9), 651-659. Madsen, M., Gudnason, V., Pająk, A., Palmieri, L., Rocha, E. C., Salomaa, V., et al. (2007). Population-based register of acute myocardial infarction: manual of operation. Opgehaald 17 maart, 2010, van http://www.escardiocontent.org/periodicals/ejcpr/articl /S1741-8267(07)14910-0/abstract. Mathers, C., Truelsen, T., Begg, S., Satoh, T. (2004). Gobal burden of ischaemic heart disease in the year 2000. Opgehaald 17 maart, 2010, van www.who.int/entity/healthinfo/statistics/bod_ischaemi heartdisease.pdf Neyt, M., De Laet, C., Van Brabandt, H., Franco, O. & Ramaekers, D. (2009). Cost-effectiveness of statins in the primary prevention of cardiovascular disease: a systematic review and economic analysis for Belgium. Acta Cardiologica, 64(1), 1-10. NVVC – Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (2003). Acuut myocardinfarct met ST-segmentelevatie: 87
gebaseerd op de ESC Guidelines on Management of Acute Myocardial Infarction. Opgehaald 05 april, 2010, van http://www.nhj.nl/cardiologie.nl/2/pagecontent/main_richtlij nen/riz/ami_met_st.pdf Renard, M., Preumont, N. (2009, november). Back to basics: is het een STEMI?. BHL, volume 14, nummer 7, 212 – 217. Rice, D. P. (2000). Cost of illness studies: what is good about them?. Injury Prevention, nummer 6, 177-179. In: BMJ Publishing Group Ltd (2010). Archive. Opgehaald 12 april, 2010, van http://injuryprevention.bmj.com/content/6/3/177.full RIZIV (2010A). Nomenclatuur van de revalidatieverstrekkingen: hartrevalidatie. Opgehaald 30 april, 2010, van http://www.riziv.fgov.be/care/nl/revalidatie/nomenclature/p f/arkb19910110.pdf RIZIV (2010B). Tarieven; geneesheren - raadplegingen en Bezoeken; 01-04-2010. Opgehaald 30 april, 2010, van http://www.riziv.fgov.be/insurer/nl/rate/pdf/last/doctors/raa 20100401nl.pdf RIZIV (2010C). Tarieven die tot basis dienen voor de verstrekkingen verricht doorkinesitherapeuten vanaf 1 januari 2010. Opgehaald 30 april, 2010, van http://www.riziv.fgov.be/insurer/nl/rate/pdf/last/other/kine2 100101nl.pdf RIZIV (2010D). Tarieven voor verpleegkundige verzorging vanaf 1 februari 2010. Opgehaald 30 april, 2010, van http://www.riziv.fgov.be/insurer/nl/rate/pdf/last/other/infir2 100201nl.pdf en http://www.riziv.fgov.be/care/nl/nomenclature/pdf/art08.pdf 88
RIZIV (2010E). Nationale overeenkomst tussen de Verpleeginrichtingen en de verzekeringsinstellingen van 18 juni 2007 GECOORDINEERDE TEKST op 20 mei 2008. Opgehaald 30 april, 2010, van http://www.riziv.be/care/nl/hospitals/pdf/hospitals083.pdf Roelandt, J. R. T. C., Lie, K. I., Wellens, H. J. J., Van de Werf, F. (2002). Cardiologie. Mechelen/Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Securex (2009). Absenteïsme in de privé-sector. Opgehaald 01 mei, 2010, van http://www.securex.be/nl/index.html Segel E. Joel, B.A. (2006). Cost-of-Illness Studies—A Primer. Opgehaald 10 april, 2010, van http://www.rti.org/pubs/coi_primer.pdf. Technische Cel voor de verwerking van de gegevens met betrekking tot de ziekenhuizen (2009). Financiële feedback per pathologie. Opgehaald 30 april, 2010, van https://tct.fgov.be/etct/html/nl/fbho_faq.jsp Thygesen, K., Joseph, S., & Harvey, D. W. (2007). Universal definition of myocardial infarction. Opgehaald 15 februari, 2010, van http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc guidelines/Pages/GuidelinesList.aspx. Van Brabandt, H., Camberlin, C., Vrijens, F., Parmentier, Y., Ramaekers, D. & Bonneux, L. (2006). More is not better in the early care of acute myocardial infarction: a prospective cohort analysis on administrative databases. European Heart Journal, 27(22), 2649-2654. Van de Werf, F., Bax, J., Betriu, A., Blomstrom-Lundqvist, C., Crea, F., Volkmar, F. et al. (2008). Management of acute myocardial infarction in patients 89
presenting with persistent ST-segment elevation. European Heart Journal, 29(23), 2909-2945. VBVD (2008). Richttarieven: hoeveel kost een raadpleging bij de diëtist(e)? Opgehaald 30 april, 2010, van http://www.vvvd.be/tarieven.html Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid (2007). Sterfte door ziekten van het hart- en vaatstelsel. Opgehaald 17 maart, 2010, van http://www.zorg-en-gezondheid.be/sterfte hart-vaat.aspx Vlayen, J., De Backer, G., Peers, J., Moldenaers, I., Debruyne, H. & Simoens, S. (2008). Atherosclerotic Cardiovascular Diseases in Belgium: A Cost-of-illness Analysis. Cardiovascular Drugs and Therapy, 22(6), 487-494.
90
Lijst van figuren Figuur 1: het ECG, uit Biomedical Engineering Dept., Vanderbilt University (2006). Electrocardiogram Mosaic. Opgehaald 19 april, 2010, van http://www.vanth.org/vibes/images/normalECG2.PNG Figuur 2: perspectieven van Cost Of Illness-studies, uit Luce, B.R., Manning W.G., Siegel J.E. & Lipscomb, J. (1996). Estimating Costs in Cost-effectiveness Analysis. New York: Oxford University Press. In: Segel E. Joel, B.A. (2006). Cost-of-Illness Studies—A Primer. Opgehaald 10 april, 2010, van http://www.rti.org/pubs/coi_primer.pdf Figuur 3: ―Search Query‖ Web of science Figuur 4: ―Search Query‖ Pubmed Figuur 5: Aggregeren van een tijdslijn Figuur 6: Overzicht opvolgingskosten eerste periode na indexfase Figuur 7: Onderverdeling kostenposten Patiënt Post Index Figuur 8: totale gemiddelde opvolgingskost Post Index, onderverdeeld naar perspectief Figuur 9: Onderverdeling kostenposten RIZIV periode voor invullen vragenlijst Figuur 10: Onderverdeling kostenposten Patiënt periode voor invullen vragenlijst Figuur 11: Totale gemiddelde opvolgingskost periode voor invullen vragenlijst, onderverdeeld naar perspectief 91
Figuur 12: Scatterplot totale gemiddelde opvolgingskost in functie van de tijd
92
Lijst van tabellen Tabel 1: verschillende types van kosten, uit Ten Vegert et al. (in Lapré, R., Rutten, F. & Schut, E. (2001). Algemene economie van de gezondheidszorg. Maarssen: Elsevier). Tabel 2: eenheidskosten in functie van de uiteindelijke stakeholders Tabel 3: opvolgingskosten eerste periode na indexfase Tabel 4: opvolgingskosten periode voor invullen vragenlijst Tabel 5: frequenties van opvolgingsperiodes Tabel 6: hercodering van de periodetijdslijn Tabel 7: resultaat hypothese 1 Kruskal-Wallis Tabel 8: resultaat 1 hypothese 2 Mann-Whitney U-test Tabel 9: resultaat 2 hypothese 2 Mann-Whitney U-test
93
Lijst van bijlagen3 Bijlage 1A: Vragenlijst ―Wat zijn de opvolgingskosten van het myocardinfarct in Vlaanderen?‖
3
Elke bijlage werd geconverteerd van WORD 2003 naar WORD 2007 en van A4 formaat naar A5 formaat. Hierdoor is het mogelijk dat er kwaliteitsverlies is.
1
Bijlage 1B: Vragenlijst ―Wat zijn de opvolgingskosten van het myocardinfarct in Vlaanderen?‖
1
2
3
4
5
6
7
8
Bijlage 1C: Informed consent patiënten
1
Bijlage 2: Uitnodigingsformulier tot assistentie huisartsen
1
2
Bijlage 3: Begeleidingsbrief voor huisartsen bij het uitdelen van vragenlijsten
1
Bijlage 4: Informatieformulier patiënten
1
2
Bijlage 5: Frequentietabellen
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Bijlage 6: Nodige opvolgingsdocumenten masterproef
1
2
3
