UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2013-2014
EVALUATIE VAN DE AMBULANTE WERKING VAN HET ZORGCENTRUM WONDZORG VAN HET UZ GENT
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in het management en het beleid van de gezondheidszorg
Door Katrien Walcarius
Promotor: Prof. dr. Hilde Beele Co-promotor: Dhr. Steven Smet
DANKWOORD Eerst en vooral wil ik alle personen bedanken die een bijdrage hebben geleverd aan de realisatie van dit eindwerk.
Mijn oprechte dank en appreciatie gaat in de eerste plaats uit naar mijn promotor, Prof. dr. Hilde Beele, voor het gericht en deskundig sturen van dit werk.
Verder wil ik in het bijzonder mijn co-promotor, de heer Steven Smet, bedanken voor zijn enthousiaste ondersteuning. Zijn ervaring en kritische blik zorgden steeds voor de nodige inzichten en opmerkingen, hetgeen mij telkens de moed gaf om door te zetten.
Ook wil ik graag de talrijke personen bedanken die tijd hebben vrijgemaakt om een vragenlijst in te vullen.
Uiteraard wil ik mijn (schoon)familie bedanken voor de onvoorwaardelijke steun die ik heb mogen ervaren. Wat de toekomst ook mag brengen, ik weet dat ik altijd een warme thuis heb om op terug te vallen.
Tot slot wil ik graag mijn verloofde Diedrik bedanken omwille van de liefdevolle persoon die hij is. Hij weet me altijd te motiveren als het even wat minder vooruit gaat of leert me te relativeren als ik me weer eens te veel opjaag.
1
ABSTRACT Achtergrond: De prevalentie van chronische en complexe wonden neemt steeds meer toe omwille van de verouderende bevolking en de toenemende comorbiditeit. Hierdoor groeit de nood aan gespecialiseerde, multidisciplinaire wondzorgcentra.
Doelstelling: Het evalueren van de ambulante werking van het Zorgcentrum Wondzorg (m.a.w. de wond- en diabetische voetkliniek) van het UZ Gent aan de hand van relevante kwaliteitscriteria (indicatoren).
Methodologie: De kwaliteitsindicatoren worden zowel op een objectieve als subjectieve wijze beoordeeld. De objectieve beoordeling gebeurt door informatie uit beleidsdocumenten. De subjectieve beoordeling gebeurt aan de hand van een schriftelijke
bevraging
van
medewerkers,
patiënten
alsook
huisartsen
en
thuisverpleegkundigen.
Resultaten: De wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent voldoet aan de meeste van de vooropgestelde kwaliteitsindicatoren. Toch zijn er nog een aantal belangrijke aandachtspunten met betrekking tot de infrastructuur en het materiaal, de tijdsdruk bij de medewerkers, de wachttijden voor de patiënten en de communicatie met de huisartsen en thuisverpleegkundigen.
Conclusie: De wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent kan in de toekomst worden verbeterd indien men de nodige aandacht besteedt aan de indicatoren die momenteel matig scoren en met behoud van de reeds aanwezige sterke punten.
Aantal woorden masterproef: 20.993 (exclusief inhoudstafel, tabellen, referentielijst en bijlagen)
2
INHOUDSTAFEL DANKWOORD…………………………………………………………….....
p.1
ABSTRACT……………………………………………………………………
p.2
INHOUDSTAFEL…………………………………………………………….
p.3-7
INLEIDING……………………………………………………………………
p.8-10
ONDERZOEKSVRAGEN……………………………………………………
p.11
I. LITERATUURSTUDIE…..……………………………………………….
p.12-45
1. Chronische en complexe wonden………………………………………..
p.13-22
1.1. Definitie…………………………………………………………………
p.13
1.2. Types chronische en complexe wonden………………………………...
p.13
1.2.1. Drukulcus………………………………………………………...
p.14
1.2.2. Diabetisch voetulcus……………..………………………………. p.14 1.2.3. Veneuze ulcus……………………………………………………. p.15 1.2.4. Arteriële ulcus……………………………………………………
p.15
1.3. Fasen in de wondgenezing……………………………………………… p.16 1.4. Beïnvloedende factoren…………………………………………………
p.16
1.4.1. Lokale factoren…………………………………………………...
p.16
1.4.2. Algemene factoren…………………………..…………………… p.18 1.5. Implicaties………………………………………………………………
p.20
1.5.1. Persoonlijke implicaties………………………………………….
p.20
1.5.2. Maatschappelijke implicaties……………………………………
p.21
2. Expertisecentra voor chronische en complexe wondzorg………..….....
p.23-45
II. EMPIRISCH ONDERZOEK……….……………………….………...…
p.46-100
1. Doelstelling………………………………………………………….……
p.46
2. Doelpubliek……………………………..………………………………...
p.46-47
2.1. Medewerkers……………………………………………………………
p.46
2.2. Patiënten…………………………………………………………………
p.46
2.3. Huisartsen en thuisverpleegkundigen…………………………………...
p.46
3. Vragenlijsten………………………………………………..…………….
p.47-48
3
3.1. Medewerkers…………………………………………………………….
p.47
3.2. Patiënten…………………………………………………………………
p.47
3.3. Huisartsen en thuisverpleegkundigen…………………………………...
p.48
4. Dataverwerking…………………………………………………………….
p.48
5. Respons en respondentkarakteristieken…………………………………… p.49-50 5.1. Medewerkers…………………………………………………………….
p.49
5.2. Patiënten…………………………………………………………………
p.49
5.3. Huisartsen en thuisverpleegkundigen…………………………………...
p.50
6. Resultaten……………………..…………………………………..............
p.51-74
6.1. Resultaten vragenlijst medewerkers……………………………………..
p.51
6.2. Resultaten vragenlijst patiënten………………………………………….
p.56
6.3. Resultaten vragenlijst huisartsen en thuisverpleegkundigen….…………
p.63
7. Discussie………………………………………………………….………..
p.75-95
7.1. Bespreking indicatoren…………………………………………………..
p.75
7.2. Verwachtingen van de betrokken actoren……………………………….
p.92
7.3. Aanbevelingen…………………………………………………………...
p.94
7.4. Sterktes en beperkingen van het onderzoek……………………..………
p.95
7.5. Suggesties voor toekomstig onderzoek………………………………….
p.95
8. Conclusie…………………………………………………………………
p.96-100
REFERENTIELIJST…….………………………………………………..… p.101-115 BIJLAGEN…….………………………………………………………….… p.116-142
4
Lijst van bijlagen: Bijlage 1: Een overzicht van de wetenschappelijke studies voor de selectie van de indicatoren...............................................................................................
p.117
Bijlage 2: Een toelichting van de regio Groot-Gent en omliggende gemeenten…..
p.118
Bijlage 3: De inleidende brief en de vragenlijst voor de medewerkers van de ambulante wond- en diabetische voetkliniek…………………………..
p.119
Bijlage 4: De inleidende brief en de vragenlijst voor de patiënten van de ambulante wond- en diabetische voetkliniek…………………………..
p.122
Bijlage 5: De inleidende brief en de vragenlijst voor de huisartsen van de regio Groot-Gent en omliggende gemeenten……………………..…………..
p.129
Bijlage 6: De inleidende brief en de vragenlijst voor de thuisverpleegkundigen van de regio Groot-Gent en omliggende gemeenten……………….…..
p.135
Bijlage 7: De verantwoordelijkheden en taken van de wondzorgcoördinator van het Zorgcentrum Wondzorg van het UZ Gent………………………….
p.141
Bijlage 8: Een beknopt overzicht van het beleidsplan van het Zorgcentrum Wondzorg van het UZ Gent…………………….………………………
p.142
Lijst van figuren: Figuur 1:
Voorstelling van het Zorgcentrum Wondzorg van het UZ Gent….........
p.10
Figuur 2:
Tijdslijn die de migratie van de immuuncellen, overeenstemmend met de fasen van wondgenezing, weergeeft…..……………………………
p.16
Theoretisch conceptueel kader ter evaluatie van de dienstverlening, ervaren door de patiënt…………………………………………….…...
p.41
Figuur 4:
Factoren die de patiëntentevredenheid kunnen beïnvloeden…….……..
p.43
Figuur 5:
Medewerkerstevredenheidsscores betreffende de samenwerking tussen de leden van het Team Wondzorg……………………………………...
p.51
Medewerkerstevredenheidsscores betreffende de samenwerking tussen de leden van het Team Wondzorg……………………………………...
p.52
Medewerkerstevredenheidsscores over de ondersteuning door het directiecomité en de medische disciplines en sectoren binnen het ziekenhuis…………………………………………………...................
p.53
Medewerkerstevredenheidsscores betreffende de infrastructuur, de administratie en de organisatie………………………….……………..
p.53
Figuur 3:
Figuur 6: Figuur 7:
Figuur 8:
5
Medewerkerstevredenheidsscores aangaande de technologische middelen……………………………………………………………….
p.54
aangaande de beschikbare Figuur 10: Medewerkerstevredenheidsscores standaarden of richtlijnen en de bijscholingsmogelijkheden betreffende wondzorg……………….………………………………….
p.55
Figuur 11: Patiëntentevredenheidsscores betreffende het maken van de afspraak en de aankomst………………………………………...……………….
p.57
Figuur 12: Patiëntentevredenheidsscores betreffende het wachten………………..
p.57
Figuur 13: Patiëntentevredenheidsscores betreffende de behandelende arts en de verpleegkundige wondzorgconsulent of podoloog….………….……...
p.58
Figuur 14: Patiëntentevredenheidsscores betreffende de privacy, de informatie en de facturatie………...………………………………………..………….
p.59
Figuur 15: Patiëntenbeoordeling over de mogelijke meerwaarde van de ambulante wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent op vlak van kwaliteit van de wondzorg……………………………………………...
p.60
Figuur 16: Patiëntenbeoordeling over het al dan niet aanraden van de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent bij familie of vrienden………
p.60
Figuur 17: Algemene patiëntenbeoordeling van de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent……………………………………………
p.61
Figuur 18: Patiëntenverwachtingen omtrent mogelijkheid om de ambulante wonden diabetische voetkliniek van het UZ Gent op meerdere dagen te raadplegen………………………………………………………………
p.61
Figuur 19: Patiëntenverwachtingen omtrent het krijgen van een informatieve folder met toelichting van de werking van de ambulante wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent……………………………….
p.62
Figuur 20: Gemiddeld aantal patiënten met een chronische of complexe wonde dat de huisarts en thuisverpleegkundige maandelijks ziet……………...
p.63
Figuur 21: Beoordeling door huisartsen en thuisverpleegkundigen van de samenwerking met de eerstelijns-, tweedelijns- en derdelijnszorg omtrent chronische en complexe wondzorg…………………………....
p.65
Figuur 22: Visie van huisartsen en thuisverpleegkundigen op relevante factoren aangaande de transmurale samenwerking bij chronische en complexe wondzorg………………………………………………………………..
p.67
Figuur 9:
Figuur 23: Visie van huisartsen en thuisverpleegkundigen omtrent de voortrekkersrol die een universitair ziekenhuis dient te vervullen bij een transmurale samenwerking………………………………………… Figuur 24: Voornaamste redenen waarom huisartsen en thuisverpleegkundigen niet deelnemen aan bijscholingsactiviteiten omtrent wondzorg………..
p.68
p.69
6
Figuur 25: Doorverwijsgedrag van huisartsen en thuisverpleegkundigen naar A) een willekeurige wondkliniek of diabetische voetkliniek en B) de wondkliniek of diabetische voetkliniek van het UZ Gent……………...
p.70
Figuur 26: Voornaamste redenen die huisartsen en thuisverpleegkundigen aanhalen om de patiënt met een chronische of complexe wonde niet door te sturen naar de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent……………………………………………………………………..
p.71
Figuur 27: Mate waarin huisartsen en thuisverpleegkundigen op de hoogte zijn van het bestaan en de werking van de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent………………………………………………………...
p.71
Figuur 28: Algemene tevredenheid van huisartsen en thuisverpleegkundigen over de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent………………....
p.72
Figuur 29: Tevredenheid van huisartsen en thuisverpleegkundigen over de communicatie vanuit de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent……………………………………………………………………..
p.72
Figuur 30: Verwachtingen van huisartsen omtrent de communicatie vanuit een gespecialiseerd wondzorgcentrum naar de huisarts toe…...……………
p.73
Figuur 31: Houding van huisartsen en thuisverpleegkundigen tegenover teleconsulting……………………………….………………………….
p.74
Figuur 32: Grondplan van de polikliniek heelkunde waarbinnen de wond- en diabetische voetkliniek is gevestigd…………………………………….
p.79
Lijst van tabellen: Tabel 1: Mogelijke actoren binnen een multidisciplinair team van een gespecialiseerd, chronisch wondzorgcentrum……………………………
p.27
Tabel 2: Voorbeeldmodel bedrijfsplan voor een ambulant wondzorgcentrum binnen een ziekenhuissetting……………………….…………………….
p.30
Tabel 3: Karakteristieken van de deelnemende medewerkers…………………….
p.49
Tabel 4: Karakteristieken van de deelnemende patiënten………….……………..
p.49
Tabel 5: Karakteristieken van de deelnemende huisartsen…….………………….
p.50
Tabel 6: Karakteristieken van de deelnemende thuisverpleegkundigen…..………
p.50
Tabel 7: Overzicht van enkele beschikbare standaarden en richtlijnen betreffende wondzorg………………………..……………...………………………...
p.85
Tabel 8: Synopsistabel……………………………………………………………..
p.97
7
INLEIDING Wereldwijd hebben heel wat mensen te kampen met chronische of moeilijk genezende wonden. In Europa wordt geschat dat 1 à 2% van de populatie ooit te maken zal krijgen met een chronische wonde (Böttrich, 2012). In België wordt de prevalentie van moeilijk te helen wonden geschat op 150.000 gevallen (Gryson, 2006). Deze problematiek vormt potentieel een belangrijke bedreiging voor de publieke gezondheid en de economie. Enerzijds is er de verminderde gezondheidsgerelateerde levenskwaliteit van de personen die geconfronteerd worden met chronische of moeilijk helende wonden. Anderzijds lopen de kosten voor de maatschappij hoog op door de uitgaven aan wondzorg en het verlies aan productiviteit. Daarenboven zal de prevalentie van chronische wonden de komende jaren toenemen ten gevolge van de veroudering van de bevolking en het vaker voorkomen van comorbiditeit (oa. diabetes en obesitas).
Aldus dient men de nodige aandacht te besteden aan de noden en de behoeften van personen met een chronische of complexe wonde binnen de huidige organisatie van het gezondheidszorgsysteem. Dit is niet zo eenvoudig te verwezenlijken aangezien de problematiek omtrent chronische wondgenezing een breed spectrum van de gezondheidszorg omvat. Er zijn verschillende vakgebieden, zowel specialistisch als generalistisch, betrokken bij de diagnose en behandeling van complexe of chronische, moeilijk genezende wonden. Het gevaar bestaat erin dat de verschillende gezondheidszorgprofessionals enkel handelen vanuit hun specifiek vakgebied waardoor de kans bestaat op een gefragmenteerde aanpak voor de behandeling van chronische en complexe wonden.
Vandaar dat er de laatste jaren een steeds grotere belangstelling is voor een multidisciplinaire benadering bij de behandeling van chronische en complexe wonden. Deze belangstelling wordt nog meer aangescherpt doordat wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit van een multidisciplinaire aanpak bij chronische en complexe wonden positieve resultaten op vlak van gezondheid aantoont.
8
Dit heeft ertoe geleid dat er nationaal en internationaal reeds verschillende multidisciplinaire wondzorgcentra werden opgericht. Zo beschikt ook het Universitair Ziekenhuis van Gent (UZ Gent) over een multidisciplinaire wondkliniek waar overwegend ambulante patiënten met chronische of complexe wonden terecht kunnen. De wondkliniek omvat eveneens de diabetische voetkliniek waarvoor het UZ Gent een erkenning van het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (R.I.Z.I.V.) kreeg. De wond- en diabetische voetkliniek maakt deel uit van het Zorgcentrum Wondzorg van het UZ Gent. Het Zorgcentrum Wondzorg heeft als doel een verdere structurering van de wondzorg binnen het UZ te bewerkstelligen. Het Zorgcentrum Wondzorg coördineert ziekenhuisbreed de verschillende aspecten van wondzorg op het vlak van dienstverlening, onderwijs, wetenschappelijk onderzoek en patiëntenzorg (d.m.v. de wond- en diabetische voetkliniek voor ambulante patiënten alsook het consult aan bed voor gehospitaliseerde patiënten). Figuur 1 toont de werking van het Zorgcentrum Wondzorg van het UZ Gent.
De doelstelling van deze masterproef is om een evaluatie te maken van de ambulante werking van het Zorgcentrum Wondzorg van het UZ Gent. Concreet betekent dit een evaluatie van de ambulante wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent. Vooreerst zal in de literatuur op zoek gegaan worden naar de belangrijkste criteria (indicatoren) waaraan een wondzorgcentrum in theorie moet voldoen om te kunnen spreken van een kwalitatief hoogstaand, gespecialiseerd wondzorgcentrum. Vervolgens zullen deze vooropgestelde indicatoren één voor één worden afgetoetst aan de huidige werking van de ambulante wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent. Tot slot zal gepeild worden naar de verwachtingen van alle betrokkenen (de medewerkers, patiënten, huisartsen en thuisverpleegkundigen). Hieruit kunnen aanbevelingen worden geconcludeerd, dewelke kunnen bijdragen tot een verdere optimalisatie van de ambulante werking van de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent.
9
10
ONDERZOEKSVRAGEN In het kader van deze masterproef zullen aldus volgende drie onderzoeksvragen onderzocht worden: Onderzoeksvraag 1: Wat zijn belangrijke indicatoren waaraan een wondzorgcentrum in theorie moet voldoen? Het antwoord op onderzoeksvraag 1 zal gebaseerd zijn op een grondige analyse van de Nederlandstalige en Engelstalige wetenschappelijke literatuur.
Onderzoeksvraag 2: In welke mate voldoet de ambulante wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent aan deze indicatoren? Het antwoord op onderzoeksvraag 2 zal gebaseerd zijn op de beschikbare beleidsdocumenten (o.a. beleidsplan, huishoudelijk reglement en jaarverslagen) van het Zorgcentrum Wondzorg UZ Gent, eigen observatie en data bekomen door middel van bevraging van de medewerkers, de patiënten op consultatie alsook de huisartsen en thuisverpleegkundigen werkzaam in de regio Groot-Gent en nabijgelegen gemeenten.
Onderzoeksvraag 3: Wat zijn de verwachtingen van de betrokken actoren (medewerkers, patiënten, huisartsen en thuisverpleegkundigen)? Het antwoord op onderzoeksvraag 3 zal enkel gebaseerd zijn op de resultaten van de bevraging van de medewerkers, de patiënten op consultatie alsook de huisartsen en thuisverpleegkundigen werkzaam in de regio Groot-Gent en nabijgelegen gemeenten.
11
I. LITERATUURONDERZOEK De laatste decennia werden wereldwijd een aanzienlijk aantal wondzorgcentra opgericht. De snelle opkomst van deze wondzorgcentra reflecteert de verhoogde incidentie en prevalentie van chronische en complexe wonden. Dit maakt het boeiend om de problematiek van chronische en complexe wonden alsook het concept van een gespecialiseerd wondzorgcentrum te bestuderen.
Een wondzorgcentrum heeft als kerntaak het onderzoeken en behandelen van complexe of moeilijk te genezen wonden. Het kan gaan om zowel recent ontstane (acute) of reeds lang bestaande (chronische) wonden. Er zal dus eerst gedefinieerd worden wat een chronische of complexe wonde is. Aansluitend zullen de meest voorkomende types van chronische wonden waarmee een wondzorgcentrum in aanraking komt, worden toegelicht. Naast deze kerntaak tracht een wondzorgcentrum de kwaliteitsvolle behandeling van chronische en complexe wonden te verwezenlijken door een patiëntgerichte aanpak te hanteren. Dit gebeurt binnen een holistische visie waarbij de belangen van de patiënt ten volle worden behartigd met voldoende aandacht voor alle mogelijke factoren die een rol spelen in de wondgenezing. Het is aldus opportuun om even stil te staan bij zowel de lokale factoren als de meer persoonlijke, algemene factoren die een invloed uitoefenen op de wondgenezing. Aangezien zoveel mogelijk de patiënt en zijn noden centraal worden gesteld, is het interessant om ook de soms verregaande impact van chronische en complexe wonden op het persoonlijk leven van de patiënt in kaart te brengen.
Tot slot vervult een wondzorgcentrum eveneens een maatschappelijke rol. Ze moet haar taak op een maatschappelijk verantwoorde wijze vervullen. Dit betekent dat de beschikbare middelen efficiënt moeten worden aangewend. Vanuit dit standpunt zullen de maatschappelijke kosten met betrekking tot chronische en complexe wonden kort worden toegelicht.
12
1. Chronische en complexe wonden 1.1. Definitie In het algemeen is een wonde te definiëren als een onderbreking in de continuïteit van de bestaande weefselstructuur (Harding & Queen, 2010). In de literatuur bestaat echter geen eenduidigheid over de definitie van een chronische wonde. Een wonde die er niet in slaagt om binnen een kort tijdsbestek en op een ordelijke wijze een helend proces te doorstaan met als resultaat het herstel van de anatomische en functionele integriteit van de gehavende huid, wordt gedefinieerd als een chronische wonde (Lazarus et al., 1994). Een chronische wonde kan eveneens beschreven worden als een wonde die na zes weken onvoldoende of niet is geheeld (Sharma & John, 2012). Volgens Leaper & Durani (2008) zou elke wonde als chronisch benoemd moeten worden als deze bij een optimale behandeling na 2 à 3 weken geen 20-40% vermindering van het aangetast weefsel vertoont. Bovendien bestaat weinig nuance tussen de benoeming van een chronische en een complexe wonde. Volgens Visser (2013) wordt een complexe wonde gedefinieerd als een wonde met een verstoorde genezingstendens ten gevolge van pathofysiologische factoren.
1.2. Types chronische en complexe wonden Om het ruime begrip "chronische of complexe wonde" te concretiseren, worden de vier meest voorkomende types verduidelijkt. De bepaling van deze vier wondtypes is gebaseerd op twee studies, uitgevoerd bij patiënten in een wondzorgcentrum in Kopenhagen (DK) (Gottrup, 2004) en in Tennessee (VS) (Sholar et al., 2007) waar de onderzoekers de meest voorkomende types van wonden in deze wondzorgcentra in kaart hebben gebracht. Daarnaast bestaat er echter nog een variëteit aan andere voorkomende wondtypes zoals post-operatieve, traumatische, infectieuze of oncologische wonden (Sholar et al., 2007).
13
1.2.1. Drukulcus Een drukulcus is een gelokaliseerd letsel van de huid en/of onderliggend weefsel meestal over een benig uitsteeksel ten gevolge van druk- en schuifkrachten (Baharestani et al., 2010). De meest kwetsbare personen voor het ontwikkelen van een drukulcus zijn ouderen, personen met diabetes of dementie, personen die bedlegerig zijn of personen in een rolstoel (Allman, 1997). Daar bepaalde druk- en schuifkrachten aan de basis liggen van decubitus (doorligwonden) kan er in het algemeen gesteld worden dat immobiliteit en inactiviteit de belangrijkste risicofactoren vormen. Uit onderzoek blijkt dat de prevalentie van drukulcera toeneemt in geval van een onderliggende ziekte. In Europa bijvoorbeeld ligt de prevalentie van drukulcera boven de 20% bij gehospitaliseerde patiënten (Posnett et al., 2009). Drukulcera zijn geregeld een bron van infectie die bijgevolg ernstige complicaties (septicemie, osteomyelitis, etc.) kunnen veroorzaken (Galpin et al., 1976).
1.2.2. Diabetisch voetulcus De prevalentie van diabetes mellitus in Europa bij personen ≥ 50 jaar bedraagt 10.2% voor mannen en 8.5% voor vrouwen (Espelt et al., 2013). Dit zijn belangrijke cijfers daar personen met diabetes mellitus een 15 tot 25% hogere kans vertonen om ooit een diabetisch voetulcus te ontwikkelen en een 50 tot 70% hogere kans op recidief binnen de vijf jaar (Boulton, 2010). Een diabetisch voetulcus kan ontstaan door neuropathie (aantasting van de zenuwen), angiopathie (aantasting van de bloedvaten) of een combinatie van beide (Alavi et al., 2014). De beschadiging van zenuwweefsel en bloedvaten ontstaat door een verstoring van de stofwisseling als gevolg van de hyperglycemie en insuline-resistentie die optreden bij personen met diabetes mellitus. Personen met een diabetisch voetulcus dienen nauwlettend opgevolgd te worden daar er een risico bestaat op infectie met mogelijke amputatie tot gevolg. Uit onderzoek (Hunt, 2009) blijkt dat 12% van de personen met diabetisch voetulcera een amputatie ondergaat.
14
1.2.3. Veneuze ulcus Een veneuze insufficiëntie ligt in ongeveer 85% van de gevallen aan de basis van een chronisch defect op het onderbeen (ulcus cruris) (Van Hecke, Vanhoet & de Vlieger 2006). Hierbij treedt een chronisch falen van het veneus systeem op. Dit falen is hoofdzakelijk te wijten aan het niet goed functioneren ofwel van de veneuze kleppen ofwel van een diepe veneuze trombose met afvoerbelemmering tot gevolg (Nelson et al., 2000). Personen met een chronische veneuze beenulcus ervaren een breed spectrum aan symptomen (pijn, jeuk, oedeem en inflammatie van de onderste ledematen, onrust en verstoorde slaap) (Edwards et al., 2013). Doordat het wondgebied oedemateus is, zal de ulcus vaak veel wondvocht produceren. Het ulcus is meestal ondiep, niet scherp begrensd en geel-rood van kleur. Risicofactoren zijn leeftijd, mannelijk geslacht, oppervlakkige en diepe veneuze trombose, reflux in diepe venen, diabetes, hoge bloeddruk, chronisch obstructieve longziekte alsook overgewicht en fysieke inactiviteit (Vlajinac et al., 2013).
1.2.4. Arteriële ulcus Een arteriële insufficiëntie ligt in ongeveer 10% van de gevallen aan de basis van een chronisch defect op het onderbeen (ulcus cruris) (Van Hecke, Vanhoet & de Vlieger 2006). Arteriële insufficiëntie ontstaat meestal door atherosclerose, al dan niet in combinatie met hypertensie, arteriële trombose of embolie (Ars et al., 2007). Het klinisch beeld is afhankelijk van de lokalisatie van de bloedvatvernauwing en de snelheid waarmede deze ontstaat. De symptomen zijn onder meer een bleke en atrofische huid, pijn (voornamelijk in liggende positie), oedeem, verminderde pulsatie van de perifere arteriën en koude voeten. Het ulcus is meestal scherp begrensd, diep, pijnlijk en vertoont meestal een gelige wondbodem met necrose. Risicofactoren voor perifeer arterieel lijden zijn de leeftijd, roken, verhoogde cholesterol, hypertensie en diabetes mellitus (de Jong, 2007).
15
1.3. Fasen in de wondgenezing Bij een chronische wonde verstoren onderliggende factoren de normale sequentie van elkaar overlappende fasen in de wondgenezing (de la Brassinne, 2002). Een wondgenezingsproces is normalitair een dynamisch proces dat bestaat uit vier ononderbroken en gedeeltelijk samenvallende fasen: de hemostase, de inflammatie, de proliferatie en de remodellering waarbij verschillende immuuncellen worden gesecreteerd (Figuur 2).
Fig.2: Tijdslijn die de migratie van de immuuncellen, overeenstemmend met de fasen van wondgenezing, weergeeft (Park & Barbul, 2004).
1.4. Beïnvloedende factoren Er zijn tal van factoren die een rol spelen bij een vertraagde wondgenezing (Guo & DiPietro, 2010). Deze factoren kunnen worden ingedeeld in lokale en algemene factoren. De lokale factoren zijn onderdeel van de wonde of de directe omgeving van de wonde. De algemene of systemische factoren hebben betrekking op het verminderd functioneren van het lichaam in het algemeen.
1.4.1. Lokale factoren
De plaats van de wonde
De anatomische plaats van de wonde en het type weefsel dat beschadigd is, bepaalt de snelheid van de heling. Een wonde in het gelaat zal bijvoorbeeld sneller genezen dan
16
een wonde aan de onderste extremiteiten, hetzelfde met bindweefsel ten opzichte van peesweefsel (Bergin & Wraight, 2006). Daarnaast zijn er een aantal plaatsen op het lichaam die meer onderhevig zijn aan druk- of schuifkrachten zoals de hiel, de elleboog en de stuit. Deze krachten zijn nadelig voor de wondgenezing omdat ze leiden tot ischemie en verdere weefselbeschadiging (Groenewold, Gribnau & ubbink, 2011).
De vorm en diepte van de wonde
Grote diepe wonden of wonden met veel weefselschade genezen langzamer dan kleine oppervlakkige wonden (Lo et al., 2009).
De verontreiniging van de wonde
Een verontreinigde wonde met aanwezigheid van lichaamsvreemd materiaal heeft een hoog risico op ontsteking en infectie (O'Meara et al., 2001). Het is één van de meest voorkomende oorzaken van verstoorde wondgenezing. Het onderscheiden van een chronische wonde die al dan niet geïnfecteerd is, blijkt echter niet eenvoudig (Rosier, 2012). Het is van belang om klinische tekenen van een eventuele infectie zoals roodheid, pus, onderliggende botontsteking, koorts, zwelling of fluctuatie en pijn tijdig op te merken. Een grootschalig onderzoek bevestigt dat bij patiënten met een pijnlijke, chronische wonde de kans op een wondinfectie aanzienlijk is verhoogd (Reddy et al., 2012). Dit betekent echter niet dat een chronische wonde die niet pijnlijk is, niet geïnfecteerd kan zijn. De symptomen van een chronische wondinfectie zijn vaak subtiel en daarom is de diagnose soms moeilijk te stellen (Rondas et al., 2013). Het uitvoeren van een kweek met behulp van een diepe weefselbiopsie wordt nog steeds beschouwd als de gouden standaard (Bill et al., 2001). Het is van belang om een infectie met de nodige antibiotica te behandelen daar een niet goed behandelde wondinfectie zich kan uitbreiden en bijvoorbeeld tot sepsis of botontsteking kan leiden (Rosier, 2012).
Het aantal en de aanvalskracht van de aanwezige bacteriën
Kwantitatieve biopsieën hebben aangetoond dat de heling van voetwonden verband houdt met de bacteriële belasting (Browne, Vearncombe & Sibbald, 2001). Een bacteriële belasting van bijvoorbeeld 105 tot 106 cfu/g komt overeen met een genezingssnelheid van 0.15cm per week, terwijl >106 cfu/g een driemaal tragere genezingsnelheid vertoont.
17
Daarnaast is wondgenezing afhankelijk van de soort bacterie aanwezig in het wondgebied. Een studie van Bowler & Davies (1999) toont aan dat in chronische wonden de aanwezigheid van S. aureus het genezingsproces niet wijzigt, terwijl de aanwezigheid van Gram-negatieve bacteriën (Pseudomonas spp. of Proteus spp.) of van Bacteriodes spp. geassocieerd wordt met een vertraagde genezing. Een studie van Fumal et al. (2002) die biopten van beenzweren onderzocht, lijkt er echter op te wijzen dat S. aureus zelfs in kleine aantallen een vertraagde genezing kan veroorzaken.
De plaatselijke bloedvoorziening (ischemie)
Ischemie is een vaak vernoemde oorzaak van verstoorde wondgenezing. Slechte doorbloeding leidt tot verminderde uitwisseling van gassen en voedingsstoffen in het weefsel. Dit resulteert in een verhoogde doorgankelijkheid van de bloedvaten en een toename van het aantal leukocyten, vrije zuurstofradicalen en allerlei enzymen in het wondgebied (van Leen, 2008).
1.4.2. Algemene factoren
De leeftijd
Er bestaat een groot verschil in wondgenezing tussen jonge en oudere individuen. Onderzoek toont aan dat wondherstel bij oudere proefdieren 20 tot 60% trager verloopt dan bij jongere proefdieren (Quirinia & Viidik, 1991). Een review van Gosain & DiPietro (2004) over de leeftijdsgerelateerde veranderingen in de wondhelingscapaciteit levert bewijs dat elke fase van wondgenezing onderhevig is aan een karakteristieke leeftijdsgerelateerde verandering. Zo bemerken ze een verhoogde aggregatie van bloedplaatjes, een verhoogde secretie van inflammatoire mediatoren, een uitgestelde infiltratie van macrofagen en lymfocyten, een gedaalde secretie van groeifactoren, een vertraagde re-epithelialisatie en een verminderde aanmaak van collageen.
Het medicatiegebruik
De inname van geneesmiddelen kan de wondgenezing op negatieve wijze beïnvloeden (Karukonda et al., 2000). Verschillende geneesmiddelen (anticoagulantia, antiinflammatoire en immunosuppressiva) hebben een invloed op verschillende fasen van de wondgenezing. Sommige geneesmiddelen beïnvloeden de werking van de bloedplaatjes zoals acetylsalicylzuur (bv. aspirine). Anti-inflammatoire geneesmiddelen 18
(corticoïden en NSAID's) onderdrukken dan weer de genezingsprocessen in de inflammatoire fase, wat kan leiden tot een verstoorde wondgenezing (Poot et al., 2008).
Het rook- en alcoholgedrag
Het verband tussen het rookgedrag van een persoon en een vertraagde wondheling is welbekend in de klinische praktijk. Een studie van Silverstein (1992) documenteert de effecten van toxische substanties in sigarettenrook op het wondgenezingsproces. Zo werkt nicotine als een vasoconstrictor en vermindert aldus de nutritionele bloedtoevoer naar de huid wat kan leiden tot ischemie van het weefsel. Verder verhoogt nicotine de adhesie van bloedplaatjes. Tot slot verhindert nicotine een proliferatie van fibroblasten en macrofagen. Ook alcohol tast de wondheling aan en verhoogt het risico op wondinfectie. De meest significante impact is waar te nemen tijdens de proliferatiefase van de wondgenezing: de angiogenese (vorming van nieuwe bloedvaten vanuit bestaande bloedvaten) wordt tot 61% beperkt bij blootstelling aan ethanol (Radek et al., 2005).
De lokale en algemene weerstand
Het cellulair immuunsysteem speelt een belangrijke rol in de regulatie van de verschillende fasen van wondgenezing. Een normale wondgenezing bestaat namelijk uit een zeer complexe sequentie van gebeurtenissen die door veel factoren kan beïnvloed worden. Er bestaat dan ook geen twijfel over het feit dat een behoorlijk immuniteitssysteem van groot belang is bij de regulatie van het wondgenezingsproces alsook bij de preventie van wondinfectie. Bij een verzwakking van het immuniteitssysteem (bv. bij ondervoeding) kunnen de verschillende fasen van wondgenezing verstoord worden met als resultaat een vertraagde wondheling en het ontstaan van een chronische wonde (Martin & Leibovich, 2005).
Psychische factoren
Er is voldoende relevant wetenschappelijk bewijs te vinden waaruit blijkt dat psychische factoren (angst, stress en depressie) de pathogenese en recidiviteit van chronische wonden zowel direct als indirect kunnen beïnvloeden (Solowiej, Mason & Upton, 2010; Gouin & Kiecolt-Glaser, 2011). Psychische factoren kunnen namelijk de
19
activiteit van macrofagen en lymfocyten, noodzakelijk voor het genezingsproces, verstoren.
Comorbiditeit
Onderzoek van Fife et al. (2012) toont aan dat comorbiditeit de wondgenezing significant beïnvloedt. Het zijn vooral aandoeningen zoals hartfalen, obesitas, diabetes, nierinsufficiëntie, perifere neuropathie en perifeer arterieel vaatlijden die een voorspellende waarde hebben voor de ontwikkeling van chronische wonden (Prompers et al., 2008; Lenselink, 2012). De negatieve invloed van verschillende ziekten op de wondgenezing ontstaat voornamelijk door een verminderde doorbloeding en een verhoogde infectiekans (van Mierlo, van den Broek & de Laat, 2012).
1.5. Implicaties 1.5.1. Persoonlijke implicaties Personen met chronische, niet-helende wonden ervaren een diepgaande impact hiervan op hun dagelijks leven. Het vooruitzicht van een langdurig zorgproces, gepaard gaande met dagelijkse verzorging, eventuele wondinfecties en recidiverende ulceraties, speelt hierbij een grote rol (Price & Hardings, 2004). De chronische wonden zijn vaak jeukend, pijnlijk, mutilerend en kunnen resulteren in een extreem verlies van gezondheidsgerelateerde levenskwaliteit (Persoon et al., 2004; Price & Krasner, 2012). In een studie van Phillips et al. (1994) worden de lichamelijke, sociale en psychologische implicaties bij chronische wonden onderzocht. Uit de resultaten blijkt dat een significant aandeel van de personen met een chronisch beenulcus milde tot ernstige symptomen (hoofdzakelijk pijn en slaapproblemen) heeft. Het merendeel van de patiënten (81%) geeft aan mobiliteitsverlies te ervaren met een verhoogde afwezigheid op het werk. 86% van de ondervraagden geeft aan dat een chronisch beenulcus een negatieve, emotionele impact heeft op hun leven omwille van angst, sociale isolatie, frustratie, depressie en negatief zelfbeeld. Heinen et al. (2007) publiceren gelijkaardige resultaten bij een onderzoekspopulatie van 141 personen met een beenulcus. 85% rapporteert dat pijn een grote invloed heeft op het uitoefenen van
20
hun dagelijkse activiteiten en 48% geeft aan beperkt te zijn in huishoudelijke activiteiten. Daarnaast ervaart een kwart van de ondervraagden problemen bij sociale activiteiten. Pijn, verminderde mobiliteit, de onmogelijkheid om gedurende een lange periode rechtop te staan, wondlekkage, schaamte en angst spelen hierbij een rol. Zowat drie kwart van de ondervraagden ervaart negatieve gevoelens van machteloosheid en afhankelijkheid.
1.5.2. Maatschappelijke implicaties Wondzorg in het algemeen, en meer bepaald de behandeling van chronische wonden, wordt in de toekomst uiterst belangrijk in de gezondheidszorg. Dit heeft onder meer te maken met het feit dat de prevalentie van chronische wonden sterk gecorreleerd is met comorbiditeit en leeftijd. In Europa lijden 50 miljoen mensen aan meerdere chronische ziekten (Rijken et al., 2013). Daarenboven wordt geschat dat in Europa tegen 2025 het aandeel personen boven de 65 jaar 30% van de totale populatie zal uitmaken (Europese Commissie, 2009). Het is dan ook niet verwonderlijk dat de gezondheidsuitgaven voor wondzorg de voorbije jaren steeds hoger opliepen. Volgens de Verenigde Naties behoefde in 2009 ongeveer 1% (6-8 miljoen) van de Europese populatie wondzorg, hetgeen 2% van het Europees gezondheidsbudget opslorpte (Böttrich, 2012). Er is nood aan meer onderzoek welke de kosten van chronische wondzorg in kaart brengt. In een aantal Westerse landen werden reeds voorzichtige pogingen ondernomen. Zo werd onder meer in Zweden, Groot-Brittannië en Duitland onderzoek gevoerd naar de gemiddelde kostprijs voor de behandeling van een chronisch beenulcus. De jaarlijkse kosten worden respectievelijk geschat op 2.585 € (Ragnarson Tennvall & Hjelmgren, 2005), 1.994 € (Ragnarson Tennvall & Hjelmgren, 2005) en 7.630 € (Purwins et al., 2010) per behandeld ulcus. Het gebeurt niet zelden dat personen met een chronische wonde een partiële amputatie van de onderste ledematen dienen te ondergaan. In een studie van MacKenzie et al. (2007) worden de kosten van een voetamputatie geschat op meer dan 25.000 €. Dit om te illustreren dat de maatschappelijke gezondheidskosten aanzienlijk kunnen oplopen.
21
Het zijn vooral de niet-helende wonden die belangrijke economische consequenties hebben. De kosten voor diagnostische onderzoeken, chirurgische interventies en het langdurig karakter van de wondzorg met zijn materiaalkosten (bv. verbanden, steriele verzorgingssetjes en crèmes) en personeelskosten (bv. de thuiszorg) kunnen snel hoog oplopen.
Er
wordt
eveneens
geregeld
gebruik
gemaakt
van
geavanceerde
wondbehandelingen zoals bijvoorbeeld negatieve druktherapie, huidgreffes of zilververbanden. Daarenboven gebeurt het niet zelden dat personen met moeilijk helende wonden moeten worden gehospitaliseerd of is er bij reeds gehospitaliseerde patiënten sprake van een verlengde verblijfsduur. Daarnaast dienen ook de indirecte kosten voor patiënt en maatschappij, zoals het verlies van productiviteit, in rekening worden genomen (Ragnarson & Apelqvist, 2004; Wu et al., 2007).
22
2. Expertisecentra voor chronische en complexe wondzorg Het is ondertussen duidelijk gebleken dat chronische en complexe wonden een significant probleem vormen binnen de gezondheidszorg wereldwijd. De verouderende bevolking enerzijds en de toename van chronische ziekten anderzijds zullen het aantal patiënten met een chronische of complexe wonde alleen maar doen toenemen met alle persoonlijke en economische gevolgen van dien. Dit heeft ertoe geleid dat er de laatste decennia een enorme vooruitgang werd geboekt op vlak van wondheling en wondzorg. Innovatieve technieken (topicale negatieve druktherapie, bio-geëngineerde huid,…) deden hun intrede (Metcalfe & Ferguson, 2007; Moues et al., 2010). Ondanks deze medische vooruitgang blijft een optimale organisatie van de wondzorg het meest fundamenteel uitgangspunt. De belangrijkste vooruitgang qua aanpak van wondzorg ligt niet in een specifiek product of techniek maar eerder in een diepgaande, holistische benadering van wondzorg (Werdin et al., 2009; Lazarus, 2013). Dit onderstreept de nood aan gespecialiseerde en gecentraliseerde wondzorgcentra met een verregaande expertise op vlak van chronische en complexe wondzorg.
Er is in de wetenschappelijke literatuur sterk bewijsmateriaal dat aantoont dat een gespecialiseerd wondzorgcentrum betere resultaten boekt op vlak van complexe en chronische wondzorg. Een zevenjarige longitudinale studie in het 'Erlanger Wound Care Center' toont een verbeterde genezingsgraad en een gedaalde frequentie van consultaties bij patiënten met chronische wonden aan (Sholar et al., 2007). Een onderzoek binnen een gespecialiseerd centrum voor personen met een beenulcus getuigt eveneens van verbeterde resultaten zowel op medisch vlak als op vlak van behandelingskosten (Lorimer, 2004). Er zijn tevens resultaten van een verbeterde patiëntentrouw, patiëntentevredenheid en een vermindering van overlappende en onnodige onderzoeken of behandelingen van wonden vast te stellen tijdens een onderzoek in de 'Chronic Wound Care Clinic' in het 'Virginia Health Science Center' (Ratliff & Rodeheaver, 1995).
Dit alles heeft ertoe geleid dat er de afgelopen jaren in verschillende landen meerdere wondzorgcentra werden opgericht. 23
De verschillende wondzorgcentra hebben allen in grote lijnen dezelfde visie: het streven naar een excellente wondzorg, het verbeteren van de gezondheidsgerelateerde levenskwaliteit, het leveren van een optimale service en bereikbaarheid voor patiënten en zorgverleners en tevens het reduceren van de kosten voor chronische en complexe wondzorg. Echter, het organisatiemodel waarbinnen deze doelstellingen worden nagestreefd, is vaak verschillend. Zo zijn er wondzorgcentra die alle types wonden behandelen of wondzorgcentra die zich enkel focussen op één type wonde (bv. diabetische voetwonden). Daarnaast kan een wondzorgcentrum bestaan als afzonderlijke entiteit of deel uitmaken van een gemeenschaps- of academisch ziekenhuis. Opmerkelijk is dat de beschikbare studies betreffende wondzorgcentra, ongeacht het organisatiemodel, steeds dezelfde factoren naar voor brengen welke relevant zijn voor de uitbouw van een wondzorgcentrum. Deze essentiële factoren kunnen als leidraad dienen om de kwaliteit van de zorg in wondzorgcentra te evalueren. In het algemeen is het doel van een behandeling van een complexe of chronische wonde dat de klinische toestand of de levenskwaliteit van de patiënt verbetert. De kwaliteit van wondzorg wordt daarom vaak gemeten aan de hand van klinische uitkomstindicatoren. Zo is het percentage patiënten met een gesloten wonde binnen een vastgelegde periode (rekening houdend met de ernst van de wonde) een voorbeeld van een klinische uitkomstindicator om de kwaliteit van de wondzorg te evalueren. In de praktijk is het echter soms moeilijk om de klinische uitkomst van de patiënt te bepalen. In dat geval kunnen organisatie- of structuurindicatoren als parameter worden gebruikt om de kwaliteit van de wondzorg te beoordelen. Dit zal in deze masterproef worden afgetoetst. Op basis van de beschikbare literatuur zal op zoek worden gegaan naar criteria (indicatoren) waaraan een kwalitatief hoogstaand, gespecialiseerd wondzorgcentrum maximaal zou moeten voldoen.
24
Hierbij zal de focus eerder op organisatorische en structurele indicatoren liggen dan wel op criteria voor klinische uitkomsten. Uiteindelijk situeert deze masterproef zich toch binnen een management en beleidsgerichte opleiding.
Bijlage 1 toont een overzicht van de relevante wetenschappelijke artikels die als basis dienden om tot de volgende elf indicatoren te komen.
Indicator 1: Beschikt het wondzorgcentrum over een nauw samenwerkend, multidisciplinair team? Een wondzorgcentrum kan slechts tot stand komen indien er sprake is van een multidisciplinaire samenwerking tussen medici, paramedici en verpleegkundigen met een zekere expertise in het domein van chronische en complexe wondzorg. Een multidisciplinaire samenwerking refereert naar teams waar meerdere participanten van verschillende professies zich gezamenlijk voor éénzelfde doel inzetten en waarbij de leden niet alleen dicht naast elkaar werken maar ook hun diensten integreren, met elkaar intens en veelvuldig communiceren en wederzijdse afspraken maken (Reinders, 2011).
Het concept van multidisciplinaire zorg is een sterk gevestigd paradigma in de moderne geneeskunde. Vele studies, waaronder deze van Lloyd et al. uit 2007, bevestigen dat het in de moderne gezondheidszorg vrijwel onmogelijk is om geïsoleerd van andere disciplines te werken. Dit heeft te maken met een aantal verschillende ontwikkelingen in de gezondheidszorg waaruit de noodzaak is ontstaan om over te gaan naar een meer multidisciplinaire samenwerking (Bolhuis, 2002). Ten eerste is er binnen de gezondheidszorg meer aandacht voor de patiënt: deze staat centraal en diens behoeften gelden als uitgangspunt voor de zorg. Een multidisciplinaire benadering is hierbij essentieel: verschillende disciplines werken samen in het belang van de patiënt. Ten tweede is er de toegenomen medische kennis wat leidt tot meer diagnostische en therapeutische mogelijkheden. Dit gaat gepaard met een toenemende specialisatie in de zorg. De complexiteit en variëteit bij chronische wondzorg maakt het quasi onmogelijk om als individuele zorgverstrekker over voldoende kennis, vaardigheden en ervaring te beschikken om elk type wonde te kunnen behandelen. 25
Ten derde wordt de wondzorgproblematiek omwille van comorbiditeit steeds complexer en tijdrovender. De aanwezigheid van een multidisciplinair team maakt het mogelijk om op een efficiënte wijze patiënten met complexe comorbiditeit te behandelen. Op een relatief korte tijd kan de patiënt door verschillende specialisten benaderd worden waardoor
een
gecoördineerd
behandelingsplan
kan
worden
opgesteld.
Dit
behandelingsplan is ondersteund door evidence-based kennis vanuit verschillende specialisaties.
Er is in de literatuur veel wetenschappelijk bewijs te vinden over de effectiviteit van een multidisciplinaire aanpak bij chronische wonden. Een studie van Hellingman en Smeets (2008) geeft aan dat een multidisciplinaire aanpak naar wondzorg toe resulteert in een 50% reductie van wondgerelateerde complicaties. Eveneens levert de studie van Sumpio et al. (2010) bewijs dat een multidisciplinaire benadering een significant effect heeft op de preventie van recidiverende ulcera en op het verlagen van het risico op amputaties bij personen met een diabetische voet. Dit is niet onbelangrijk daar de preventie van ulcera en/of amputaties een grote impact heeft zowel medisch als economisch. Het is namelijk zo dat 25% van de diabetici ooit een voetulcus ontwikkelt, vaak met amputatie tot gevolg (Singh, Armstrong & Lipsky, 2005). Larsson et al. (1995) stellen zelfs dat een multidisciplinaire aanpak de incidentie van ingrijpende amputaties bij personen met diabetes met 78% doet afnemen. Dit wordt bevestigd in een studie van Sanders, Robbins & Edmonds uit 2010 waaruit blijkt dat personen met een diabetische voet 36 tot 86% minder kans hebben op een amputatie indien er een partnership bestaat tussen de endocrinoloog, de vaatchirurg en de orthopedisch chirurg.
Dit brengt ons bij de vraag: welke medische en paramedische disciplines dienen vertegenwoordigd te zijn binnen het multidisciplinair team dat chronische of complexe wonden behandelt? Niettegenstaande het feit dat er een uitgebreide lijst van betrokken actoren voorhanden is (Tabel 1), bestaat er geen eenduidige richtlijn noch over de noodzakelijk aanwezige disciplines, noch over de mate van betrokkenheid ervan (Adams & Steinberg, 2008). Rönnemaa et al. (1997) bijvoorbeeld hebben de invloed van de activiteiten van een podoloog bij patiënten met een diabetische voetproblematiek bestudeerd. Uit de
26
resultaten van het onderzoek blijkt dat patiënten die met een podoloog in contact komen meer kennis hebben over diabetische voetzorg en zelfzorg. Er wordt geconcludeerd dat educatie en opvolging door een podoloog in een vroeg stadium leidt tot het voorkomen van bepaalde mineure voetproblemen. Er zijn inderdaad een aantal studies te vinden die suggereren dat een contact met een podoloog een positief effect heeft op de genezing van recidiverende ulcera. Toch dienen deze resultaten heel voorzichtig benaderd te worden. Een meta-analytische studie, uitgevoerd in 2013 door Buckley et al., onderzocht of een podoloog een effect heeft op het verlagen van het risico op amputatie. De onderzoekers concluderen dat er onvoldoende data voorhanden is om een eenduidig bewijs te leveren. Tabel 1::Mogelijke actoren binnen een multidisciplinair team van een gespecialiseerd, chronisch wondzorgcentrum (Attinger et al., 2008).
Een multidisciplinaire samenwerking biedt zowel voor patiënt als zorgverlener vele voordelen (Rowe, 1996). De patiënt krijgt de meest optimale zorg daar het multidisciplinair team kennis en vaardigheden kan bundelen die het mogelijk maakt om de patiënt op een holistische wijze te benaderen. De patiënt krijgt eveneens een eenduidige diagnose met bijhorend behandelplan. Ook zorgverleners hebben baat bij deze manier van samenwerken: men kan van elkaar leren en elkaars competenties aanvullen. Dankzij de combinatie van verschillende partijen kan een nieuwe dynamiek 27
ontstaan. Daarnaast biedt het de mogelijkheid om een betere verhouding tussen de verschillende disciplines uit te bouwen, meer plezier in het werk te beleven of om verantwoordelijkheden te delen. Het leidt tenslotte tot minder frustraties als gevolg van zaken die mislopen door een gebrek aan kennis en samenwerking.
Er zijn uiteraard een aantal absolute vereisten om van een nauw samenwerkend, multidisciplinair team te kunnen spreken: betrokkenheid en engagement van elk van de actoren zijn hier onontbeerlijk. Daarenboven moet wederzijds respect, vertrouwen, de bereidheid tot delen van kennis en optimale steun en feedback aanwezig zijn (de Witte, 2012). Onderlinge samenwerking en communicatie, waardering van de collega's, meningen kritisch kunnen beoordelen en overleg kunnen stimuleren, zijn andere belangrijke factoren (Schuman, 2012). Het gebrek aan een goed samenwerkend, multidisciplinair team kan ernstige gevolgen hebben voor de kwaliteit van de zorg met mindere resultaten tot gevolg.
Het bijeenbrengen van een nauw samenwerkend team is niet eenvoudig. Verschillende barrières kunnen een multidisciplinaire samenwerking in de weg staan (conflicten, machtsstrijd, gebrekkige communicatie en kennis van elkaars kunde,…) (Makaram, 1995). Het feit dat er van de verschillende disciplines een variërende medewerking vereist is, afhankelijk van de noden van de patiënt, maakt het er niet gemakkelijker op. Daarnaast is het in vele ziekenhuizen niet haalbaar om alle kritische specialisaties binnen eenzelfde locatie te organiseren (Sumpio et al., 2010).
Indicator 2: Beschikt het wondzorgcentrum over een wondzorgcoördinator? De behandeling van patiënten met een complexe of chronische wonde vraagt een multiprofessionele benadering waarbij coördinatie en communicatie centraal staan. Het is bijgevolg noodzakelijk dat één persoon van het multidisciplinair team het gehele wondzorgproces en alle aspecten die hieraan gerelateerd zijn, coördineert: de wondzorgcoördinator. Hij of zij behoudt het overzicht over de diverse aspecten van het cliëntensysteem en bemiddelt tussen individuele vraag en aanbod. De belangrijkste taken van een wondzorgcoördinator zijn het evidence-based toepassen van de
28
wondzorg, het coördineren van de wondzorg, het blijvend bijscholen in de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van behandeling van complexe en chronische wonden alsook het verspreiden van kennis niet alleen binnen het multidisciplinair team maar ook ziekenhuisbreed. Een wondzorgcoördinator dient bijgevolg te beschikken over de kwalificatie verpleegkundig specialist in de wondzorg. Hij of zij voorziet en implementeert protocollen en richtlijnen met betrekking tot wondzorg en stelt de nodige statistische rapporten en beleidsdocumenten op om deze vervolgens aan al de medewerkers, betrokken bij het wondzorgcentrum, voor te leggen. Daarnaast is de wondzorgcoördinator zowel intramuraal als transmuraal het aanspreekpunt voor vragen over wondzorg ten einde de wondzorg tussen de eerstelijns-, tweedelijns- en derdelijnszorg onderling af te stemmen (Bryant & Nix, 2012).
Indicator 3: Beschikt het wondzorgcentrum over een uitgewerkt beleidsplan? Het uitwerken van
een beleidsplan (businessplan) in het bedrijfsleven is
vanzelfsprekend. Echter ook maatschappelijke sectoren zoals de zorg krijgen in toenemende mate te maken met bedrijfseconomische afwegingen (van Ommeren, 2006). Dit geldt evenzeer voor de oprichting en uitbouw van een wondzorgcentrum. Een wondzorgcentrum moet over een meerjarig beleidsplan beschikken waarin een duidelijke visie over de toekomstige noodzakelijke ontwikkelingen wordt geformuleerd om zodoende wondzorg op een kwalitatief hoog niveau blijvend te kunnen garanderen. Het opstellen van een degelijk businessplan voor een ambulant wondzorgcentrum is een zorgvuldig proces. Bryant & Nix (2012) beschrijven de noodzakelijke elementen die een businessplan voor de uitbouw van een wondzorgcentrum omvat. Het beleidsplan moet op zijn minst de huidige content beschrijven, doelstellingen formuleren, de scope van de dienstverlening omschrijven, vereiste benodigdheden en kwalificaties formuleren, de kritische succesfactoren verwoorden en tot slot het financiële kader vastleggen waarbinnen men dit alles dient te realiseren. In 2010 publiceerden Sheehan & Zeigler een artikel waarin een voorbeeldmodel van een bedrijfsplan voor de oprichting van een ambulant wondzorgcentrum binnen een ziekenhuissetting wordt vooropgesteld en waarbij elke fase van het bedrijfsplan uitvoerig wordt toegelicht (Tabel 2).
29
Tabel 2: Voorbeeldmodel bedrijfsplan voor een ambulant wondzorgcentrum binnen een ziekenhuissetting (Sheehan & Zeigler, 2010).
1. De doelstellingen: • Verbeteren
van
3. Het zorgproces: de
patiëntenuitkomsten
(wondherstel,
therapietrouw,
zelfmanagement,…).
• Bij het eerste bezoek van een ambulante patiënt dient de arts een uitgebreid onderzoek uit te voeren.
• Verbeteren van de gezondheidsgerelateerde levenskwaliteit.
• Bij de opvolging van een ambulante patiënt kan een verpleegkundige in
• Verbeteren van de patiëntentevredenheid.
samenwerking met een arts een onderzoek uitvoeren.
• Verminderen van het aantal recidiverende (terugkerende) wonden.
• Een verpleegkundige evalueert zorgvuldig de status en progressie van de wonde.
• Verlenen van educatie aan patiënten, familie en zorgverleners.
• Een multidisciplinair team (minstens 2 zorgprofessionals) bepaalt de
• Genereren van extra inkomsten voor het ziekenhuis.
uiteindelijke verdere behandeling voor de patiënt in samenspraak met de
• Stimuleren van onderzoek omtrent complexe en chronische wondzorg.
partner of familie. • De verpleegkundige, podoloog of arts voert zorgvuldig een eventueel debridement uit.
2. De scope van de dienstverlening:
• De administratieve medewerker brengt de nodige documenten voor de patiënt
• Patiënt gecentreerd en team georiënteerd. • Diagnose en behandeling van chronische en complexe wondtypes (oa.
in orde alsook de facturatie.
drukulcera, veneuze ulcera, arteriële ulcera, traumatische wonden, chirurgische
4. De opportuniteiten:
wonden,…). • Uitgebreide
anamnese
van
de
patiënt
(medische
voorgeschiedenis,
comorbiditeit, sociale situatie,…). • Uitgebreid
wondonderzoek
• Verbeteren van de levenskwaliteit van minder valide patiënten met complexe en chronische wonden door een team van experten samen te stellen die gebruik
(oppervlakte,
diepte,
perfusie,
infectie,
sensibiliteit,...) aangevuld met digitale fotografie. • Passende diagnostische testen (enkel brachiale drukindex, labotesten, radiologie, echografie/doppler,…).
maken van evidence-based, state-of-the-art wondzorg. • Het voorzien van de best mogelijke behandeling van de chronische of complexe wonde ongeacht de financiële situatie van de patiënt. • De klinische dienstverlening is gesitueerd op één locatie: alle diensten
• Evidence-based behandeling gebruikmakend van protocollen.
noodzakelijk voor diagnose en behandeling zijn aanwezig in één en hetzelfde
• Duidelijke communicatie naar de patiënt toe.
ziekenhuis.
• Noodzakelijke doorverwijzingen naar andere zorgverleners (podoloog, huisarts, thuisverpleegkundige,…). • Opvolging op geregelde tijdstippen.
• De infrastructuur en uitrusting is er op voorzien om tegemoet te komen aan de noden van mindervalide patiënten (oa. speciale onderzoekstafel, liftsysteem,...). 30 • Er kan voortgebouwd worden op een reeds gevestigde reputatie.
5. De klinische beleidslijnen:
8. De kritische succesfactoren:
• Schatting van de tijdsindeling afhankelijk van een afspraak voor een nieuwe
• Het aanstellen van een klinisch diensthoofd en een coördinator.
patiënt of een follow-up afspraak. • Acute (complexe) wonden: opvolging van de patiënt om de 2 weken gedurende 4-12 weken of langer indien nodig. • Niet-helende drukulcus: opvolging van de patiënt elke 2-4 weken gedurende 2-6
• Doorverwijzing naar andere zorgprofessionals betrokken bij de wondzorg. • Beschikken
over
de
vereiste
fysieke
zorgomgeving
(materiaal,
onderzoeksruimtes,...). • Engagement van alle gezondheidsprofessionals betrokken bij de wondzorg.
maand. • Arteriële of veneuze ulcus: wekelijkse opvolging van de patiënt gedurende 12 weken (mogelijk meer in functie van druktherapie). • Chronische wonden: maandelijkse opvolging van de patiënt gedurende minstens
9. Het financieel plan en de kostenraming: • Stel een financiële planning op waarbij er een schatting wordt gemaakt van de inkomsten en uitgaven met betrekking tot het wondzorgcentrum.
6-12 maanden. • Schatting van de evolutie voor de komende jaren in aantal patiënten en aantal consultaties.
6. De bekendmaking: • Organiseer een formele presentatie voor de personeelsleden van het ziekenhuis waarbinnen het wondzorgcentrum zich situeert. • Maak een folder waarin de leden van het multidisciplinair team alsook de contactgegevens van het wondzorgcentrum duidelijk in vermeld staan. • Zorg voor bekendmaking van het wondzorgcentrum buiten het ziekenhuis.
7. De benodigde uitrusting: • Accommodatie en materiaal. • Ondersteunende administratie (registratie, planning, facturatie,…). 31
Indicator 4: Heeft het wondzorgcentrum een gezonde financiële situatie? De verzakelijking in de zorgmarkt leidt ertoe dat meer en betere zorg slechts mogelijk is in een financieel gezonde instelling. Er wordt steeds meer gezocht naar een zorgvuldig evenwicht tussen diagnose, behandeling en rendement. Bij complexe zorg bestaat echter de moeilijkheid dat de kosten weinig transparant en aldus lastig te berekenen zijn (van Ommeren, 2006). Attinger et al. (2008) bestuderen in hun studie de financiële situatie van het 'Georgetown Center for Wound Healing' gelokaliseerd binnen het 'Georgetown University Hospital'. Zij oordelen dat de inkomsten, gegenereerd uit de ambulante consultaties en de eenvoudige wondverzorgingen, volstaan om de directe kosten (personeelskosten en materiaalkosten) maar niet de indirecte kosten (energiekosten, onderhoudskosten, interestkosten,…) te dekken. Een 'just break-even' situatie met betrekking tot de directe kosten betekent in feite dat het wondzorgcentrum verlies maakt. Attinger et al. concluderen dat het ambulant segment van het onderzochte wondzorgcentrum niet financieel onafhankelijk kan functioneren. Het 'Georgetown Center for Wound Healing' dient dus bijkomende inkomsten te genereren. Dit wordt bewerkstelligd door zich sterker te focussen op patiënten met meer gecompliceerde wonden. Deze patiënten maken namelijk meer gebruik van bijkomende diensten binnen het ziekenhuis (bv. radiologie, doppleronderzoek,…). Daarnaast zijn patiënten met gecompliceerde wonden meestal patiënten met meerdere ziekten en dient de patiënt aldus geregeld te worden doorverwezen naar andere afdelingen binnen het ziekenhuis (bv. heelkunde, orthopedie, nefrologie,…) mogelijks met opname tot gevolg. Zo wordt bijvoorbeeld een verdrievoudiging van het aantal wondgerelateerde chirurgische opnames binnen het 'Georgetown University Hospital' vastgesteld sinds de oprichting van het 'Georgetown Center for Wound Healing'. Dit illustreert het belang om zich als wondzorgcentrum, verbonden aan een universitair ziekenhuis, binnen de regio zo goed mogelijk te profileren als een expertisecentrum op het vlak van chronische en complexe wondzorg. Dit verhoogt onrechtstreeks de patiënteninstroom - en bijgevolg de inkomsten - bij verschillende technische en klinische diensten binnen het ziekenhuis.
32
Men mag zich dus niet enkel fixeren op de (soms negatieve) financiële balans van een ambulant wondzorgcentrum maar men moet dit bekijken binnen een ziekenhuisbreed kader.
Indicator 5: Beschikt het wondzorgcentrum over de nodige faciliteiten en ondersteunende diensten? Er moet wel degelijk worden nagedacht over de keuze alwaar een ambulant wondzorgcentrum zich binnen een bestaand ziekenhuis zal vestigen. Daarnaast zijn er een aantal basisvereisten voor de locatie van een wondzorgcentrum (Attinger et al., 2008; Kim et al., 2013). Ten eerste zijn personen met een chronische wonde vaak minder mobiel. Een verplaatsing naar een ambulant wondzorgcentrum kan aldus een hele inspanning vergen. Noodzakelijkerwijs moet er een nabijgelegen parking voorbehouden voor mindervaliden worden voorzien. Daarenboven dienen de nodige hulpmiddelen zoals bijvoorbeeld rolstoelen of krukken voorhanden te zijn. Ten tweede moet het mogelijk zijn om een voldoende aantal consultatieruimtes ter beschikking te stellen, afhankelijk van het aantal zorgverleners en patiënten. De inzetbaarheid van meerdere consultatieruimtes is noodzakelijk om de patiëntenrotatie gaande te houden. Voor een ambulant wondzorgcentrum wordt een richtlijn voorgesteld van minimaal zes consultatieruimtes voor 20 à 25 patiënten gedurende een agenda van vier uur. Daarenboven moet de uitrusting van de consultatieruimtes afgestemd zijn op de diagnostiek en behandeling van complexe en chronische wonden (elektromotorische onderzoekstafel, LED-lamp, PC voor raadplegen van elektronisch patiëntendossier,…). Uiteraard moet ook het noodzakelijke wondzorgmateriaal aanwezig zijn. Idealiter zou er bijkomstig binnen het wondzorgcentrum een afzonderlijke opslagruimte voor het wondzorgmateriaal voorzien moeten worden. Ten derde is het geregeld zo dat er bij personen met chronische of complexe wonden allerlei diagnostische onderzoeken moeten worden uitgevoerd. Het is aldus wenselijk dat het wondzorgcentrum een vlotte toegang heeft tot bepaalde diensten (echografie, doppleronderzoek, flebografie,…). Om zo patiëntgericht mogelijk te werken is het
33
belangrijk dat de patiënt de onderzoeken en controles die samenhangen met de diagnose en de wondzorg zoveel mogelijk aansluitend op één dag kan doorlopen.
Indicator 6: Maakt het wondzorgcentrum optimaal gebruik van technologische en digitale mogelijkheden? De zorgsector is een kennisintensieve, dienstverlenende sector. Men zou verwachten dat de verbeterde informatie- en communicatietechnologieën in deze sector snel toenemen. In de praktijk blijkt echter dat de toepassing van ICT in de zorg achterloopt in vergelijking met andere sectoren (van Rijen, de Lint & Ottes, 2002). In Europa wordt gemiddeld 2% van de gezondheidszorguitgaven besteed aan informatie- en communicatietechnologieën. Er wordt verwacht dat dit percentage voor Europa de komende jaren naar 5 à 7% van de gezondheidszorguitgaven zal stijgen (Dybczak & Przywara, 2010). Recente toepassingen die de werking van een wondzorgcentrum kunnen bevorderen, zijn het elektronisch patiëntendossier, digitale wondfotografie en telemedicine (Rennert et al., 2009; Sperring, 2013).
Elektronisch patiëntendossier Een elektronisch patiëntendossier (EPD) is een geautomatiseerd, multidisciplinair zorgdossier waarin diverse hulpverleners een verslag maken van de zorgbehoefte en zorgverlening van de toevertrouwde patiënten. De doelstelling van een elektronisch patiëntendossier is ondersteuning, continuïteit en coördinatie van het zorgproces. Hierdoor kan het zorgproces efficiënter verlopen. Het verhoogt de accuraatheid van patiëntendata, documentatie kan worden gestandaardiseerd en de administratieve lasten worden verminderd. Het EPD is eveneens een belangrijk communicatie-instrument tussen zorgverleners en een hulpmiddel om grote hoeveelheden informatie sneller te kunnen raadplegen, te verwerken en te bewaren (Thijssen, 2009; De Jaegere & DeSmet, 2011). Het EPD is noodzakelijk om patiëntgericht te kunnen werken binnen een wondzorgcentrum. De diagnose of klinische beslissingen omtrent de behandeling van
34
chronische of complexe wonden berusten meestal op een synthese van informatie uit verschillende bronnen (medische voorgeschiedenis, radiologische en vasculaire verslagen, huidig medicatiegebruik,...). Deze informatie moet op een overzichtelijke manier aan de verschillende wondzorgprofessionals worden gepresenteerd.
Digitale wondfotografie Door middel van digitale wondfotografie kan een chronische of complexe wonde op een accurate en objectieve manier worden vastgelegd (Ahn & Salcido, 2008). Digitale wondfotografie is een goede manier om een helingsproces van een wonde te monitoren of om de communicatie tussen hulpverleners te bewerkstelligen. Daarnaast kan wondfotografie bijdragen tot diverse onderwijs- of onderzoeksdoelstellingen. Het nemen van een degelijke foto van een chronische of complexe wonde is geen sinecure. Het is van belang dat bij het nemen van de digitale wondfoto de procedure, het materiaal en de omgevingsfactoren zoveel mogelijk gestandaardiseerd worden. Dit is des te belangrijker indien verschillende foto-opnames van een wonde worden genomen met de bedoeling deze over een bepaalde periode in de tijd te gaan vergelijken. Er zijn een aantal essentiële zaken waar men op moet letten bij het maken van digitale wondfoto's (Van de Vijver, 2013). Het is namelijk belangrijk om zoveel mogelijk dezelfde camera met dezelfde resolutie (uitgedrukt in aantal pixels) te gebruiken. Aangezien digitale fotografie zeer gevoelig is aan licht, moet men proberen om steeds dezelfde lichtbron en intensiteit te gebruiken met een vergelijkbare achtergrond. De foto moet eveneens zoveel mogelijk onder dezelfde hoek (horizontaal met de wonde), afstand en rotatie worden genomen. De digitale wondfoto vindt het beste plaats na het reinigen of debrideren van de wonde. Tot slot is het belangrijk dat er een meetschaal wordt mee opgenomen in de digitale wondfoto. Een kwaliteitsvolle digitale wondfoto moet aldus voldoen aan een aantal eisen (Muller, 2012): - de grootte en locatie van de wonde moeten duidelijk zichtbaar zijn; - de diepte van de wonde moet duidelijk zichtbaar zijn; - de verhouding tussen een rode, gele en zwarte kleur van de wonde moet merkbaar zijn; - de digitale foto moet duidelijk gelabeld en/of genummerd zijn.
35
Telemedicine (teleconsulting) Telemedicine wordt door de World Health Organisation (WHO) gedefinieerd als: " het leveren van gezondheidszorg, waar afstand een kritische factor is, door alle zorgverleners gebruikmakend van informatie- en communicatietechnologie voor de uitwisseling van valide informatie voor diagnose, behandeling en preventie van aandoeningen en verwondingen, onderzoek en evaluatie, en voor de voortdurende educatie van de zorgverleners, geheel in het belang van een verbeterde gezondheidsuitkomst voor het individu of de gemeenschap" (WHO, 2010).
Vroeger was deze technologie erg duur en was er bezorgdheid omtrent de vertrouwelijkheid van de data. De laatste decennia is er echter een enorme technologische innovatie waardoor de snelheid, nauwkeurigheid, kwaliteit en betrouwbaarheid er steeds meer op vooruit zijn gegaan.
Toch blijft het gebruik van telemedicine beperkt tot enkele domeinen binnen de gezondheidszorg. Een systematische review van Hailey, Roine & Ohinmaa (2002) onderzocht 66 studies. De auteurs concluderen dat bij meer dan de helft van de studies telemedicine aantoonbare voordelen oplevert zowel qua gegevensuitwisseling, patiëntenresultaten als economisch. Binnen de domeinen van teleradiologie (vnl. neurochirurgie), telementale gezondheidszorg, teledermatologie en telethuiszorg bekomt men de beste resultaten.
De specialisaties binnen de gezondheidszorg die het meeste voordeel halen uit telemedicine zijn diegene waarbij er een hoge kwaliteitsbeeldvorming vereist is (Jones & Banwell, 2004). Zo blijkt dermatologie zeer geschikt voor telemedicine door haar visuele karakter (Eminovic et al., 2007). In de Nederlandse huisartspraktijk betreft 9% van de consultaties een dermatologische klacht en verwijst de huisarts gemiddeld een vijftigtal patiënten per jaar door naar een dermatoloog. In zowat een kwart van deze gevallen vraagt de huisarts een teledermatologisch advies aan. In 67% van de gevallen blijkt verder verwijzing naar de dermatoloog onnodig (van der Heijden et al., 2010).
36
De voordelen van telemedicine in de gezondheidszorg zijn duidelijk (van Rijen, de Lint & Ottes, 2002):
-
een verbeterde zorgkwaliteit;
- een verhoogde efficiëntie; - een efficiëntere inzet van zorgprofessionals; - een verbeterde relatie tussen zorgverleners onderling of tussen zorgverlener en patiënt; - een mogelijkheid tot adequate follow-up; - een verbeterde toegankelijkheid tot gezondheidszorg.
Ondanks deze voordelen zijn er ook een aantal barrières die het gebruik van telemedicine in de dagelijkse praktijk bemoeilijken (Roine, Ohinmaa & Hailey, 2002; Loane & Wootton, 2002; Stanberry, 2006; Moorthi & Amutha, 2013): - in vele landen bestaat geen vergoeding voor e-health activiteiten; - de onduidelijkheid omtrent de kosteneffectiviteit; - een gebrek aan standaarden en richtlijnen inzake het gebruik; - een gebrek aan voldoende kennis en vaardigheden; - een wantrouwen omtrent privacy en bescherming van gegevens; - een gebrek aan ICT systemen met hoge beeldkwaliteit en snelheid.
Indicator 7: Participeren de leden van het wondzorgcentrum in onderwijs- en onderzoeksactiviteiten omtrent wondzorg? Het is vanzelfsprekend dat elke zorgverlener, betrokken bij de behandeling van complexe en chronische wonden, tijdens zijn basisopleiding bepaalde kennis en vaardigheden moet hebben verworven die hem of haar in staat stelt om een adequate wondzorg te verlenen. Echter door de snelle evolutie op vlak van wondzorg is het als zorgverlener van een gespecialiseerd wondzorgcentrum noodzakelijk om het kennisniveau
op
peil
te
houden.
De
zorgprofessionals
dragen
zelf
de
verantwoordelijkheid voor het up-to-date houden van hun deskundigheid. Een gespecialiseerd wondzorgcentrum moet wel de nodige inspanningen leveren om deskundigheid te bevorderen. Een tertiair, gespecialiseerd wondzorgcentrum heeft nu eenmaal de opdracht om als kennis- en expertisecentrum op te treden dat zich tot doel stelt kennis over klinische wondzorg te verwerven, te verspreiden en toe te passen. Om
37
de kwaliteit van wondzorg op peil te houden, moet het wondzorgcentrum bijscholing en/of symposia aanbieden zowel voor interne als externe (wondzorg)actoren. Daarnaast moet het wondzorgcentrum een bijdrage leveren aan bepaalde (wondzorg)opleidingen en moet het stageplaatsen beschikbaar stellen voor medici, verpleegkundigen, wondzorgconsulenten en paramedici in opleiding.
Een wondzorgcentrum dient niet alleen inspanningen te leveren op vlak van educatie van het personeel maar evenzeer van de patiënten (Hess, 2005). Een chronische of complexe wonde vereist een langdurige, continue zorg waarbinnen de patiënt zelf een belangrijke verantwoordelijkheid draagt. Het bevorderen van het zelfmanagement van deze patiënt kan betere resultaten opleveren. Daarenboven zijn er, zoals reeds besproken, tal van algemene factoren die de wondgenezing op negatieve wijze kunnen beïnvloeden en waarover de patiënt een zekere mate van controle heeft (bv. het drankof rookgedrag). De patiënt voldoende inlichten over de invloed van deze algemene factoren op zijn of haar wondgenezingsproces blijkt zinvol. Tomaselli publiceerde in 2005 voor wondzorgprofessionals een overzicht van educatieve strategieën toepasbaar bij patiënten met chronische wonden. Het wondzorgcentrum moet minstens één keer per jaar een voorlichtingsbijeenkomst voor patiënten met chronische en complexe wonden en hun mantelzorgers aanbieden.
Indicator 8: Maakt het wondzorgcentrum gebruik van een gestandaardiseerd wondclassificatie- en wondregistratiesysteem? Aan de hand van een classificatiesysteem kunnen huidletsels volgens bepaalde, vooraf vastgelegde criteria in een categorie worden onderverdeeld (Strauss & Aksenov, 2005). Het geheel van geobserveerde wondkarakteristieken wordt gestructureerd en schematisch vastgelegd.
Classificatiesystemen
kunnen gebaseerd
zijn op de
wondetiologie, de chroniciteit, het uitzicht van de wonde en de wondevolutie.
Een wondclassificatiesysteem is bedoeld om de continuïteit in het proces rond een wondbehandeling te kunnen garanderen. Het is tevens een belangrijk communicatiemiddel tussen zorgverleners door de objectivering van de genezingstendens.
38
Een goed classificatiesysteem moet aan een aantal basisvereisten voldoen: bruikbaarheid in de dagelijkse praktijk, eenduidigheid in
toepassing, hoge
betrouwbaarheid, duidelijk differentieel diagnose en de koppeling tussen classificatie en prognose van het letsel (Strauss & Aksenov, 2005).
Er zijn volgens het Wond Informatie Centrum (WIC) in Nederland een aantal moeilijkheden verbonden aan de classificatie van wonden. Een eerste moeilijkheid zijn de vele bestaande classificatiesystemen. De complexiteit van de wondzorg maakt dat verschillende wondclassificaties naast en soms door elkaar worden gebruikt, hetgeen hun praktische toepasbaarheid niet ten goede komt en de onderlinge communicatie tussen zorgverleners bemoeilijkt. Een tweede moeilijkheid is de onduidelijkheid in classificatiesystemen omwille van de complexiteit ervan. Enerzijds bestaan er zeer uitgebreide classificatiesystemen dewelke moeilijk hanteerbaar zijn in de praktijk. Anderzijds bestaan er classificatiesystemen die de wondobservatie te sterk simplificeren. Een derde moeilijkheid is de gebrekkige kennis betreffende de betrouwbaarheid van de verschillende classificatiesystemen.
Een veelgebruikt classificatiesysteem voor acute wonden is het Rood-Geel-Zwart classificatiemodel, ook zeer gekend als het WCS classificatiemodel. De grondgedachte achter dit model is dat in het genezingsproces zwarte wonden (necrose) overgaan in gele wonden (infectieverschijnselen en fibrinebeslag) en tenslotte in rode wonden (granulerend weefsel). In de praktijk wordt de classificatie op basis van de kleur veelvuldig aangevuld met een classificatie op basis van de vochtigheid van de wonde (droog, vochtig of nat) (Krasner, 1995).
In het geval van chronische en complexe wonden wordt vaak het TIME ('Tissue', 'Infection', 'Moisture', 'Edge') classificatiemodel gehanteerd om de toestand van de wonde aan te geven. Dit model is gebaseerd op vier kenmerken: weefsel, infectie, vochtigheid en wondranden (Schultz et al., 2004).
39
Indicator 9: Beschikt het wondzorgcentrum over gestandaardiseerde, uniforme richtlijnen voor diagnose en behandeling van wonden? De medewerkers van een wondzorgcentrum moeten enerzijds volgens geldende richtlijnen werken en anderzijds bijdragen aan het opstellen van gestandaardiseerde richtlijnen om deze vervolgens in de praktijk te kunnen toepassen. Richtlijnen leiden tot uniformiteit, veiligheid en professionaliteit in de behandeling van patiënten met chronische en complexe wonden. Het is ontzettend moeilijk om tot een uniform wondbeleid te komen. Dit heeft te maken met de diversiteit in wonden, de uiteenlopende opinies bij diverse professionals, de persoonlijke voorkeur, het grote aantal beschikbare wondmaterialen en het gebrek aan sterk bewijs of richtlijnen over het meest geschikte behandelingsmateriaal voor zowel acute als chronische wonden (Ubbink, Vermeulen & Lubbers, 2006). Er is behoefte aan patiëntgerelateerde studies om de uniformiteit en de kwaliteit van wondbehandelingen voor zowel acute als chronische en complexe wonden te verbeteren. Intussen kan men gebruik maken van de reeds beschikbare nationale richtlijnen (bv. nationale richtlijnen decubitus opgesteld door het KCE in 2012), aanbevelingen
gepubliceerd
in
wetenschappelijke
A1-tijdschriften,
wondbehandelingsprotocollen op basis van consensus die in diverse ziekenhuizen en wondzorgcentra vigeren, het advies van ervaren wondverzorgers en de voorkeur van de patiënt (Ubbink, Vermeulen, & Lubbers, 2006).
Indicator 10: Wordt er binnen het wondzorgcentrum patiëntentevredenheidsonderzoek uitgevoerd?
structureel
een
Patiëntentevredenheid is een cruciaal aspect om tot een kwaliteitsvolle zorg te komen. De patiëntentevredenheid over een medische dienstverlening wordt beïnvloed door de mate waarin de prestatie van de zorgverlener tegemoetkomt aan de (subjectieve en objectieve) noden of verwachtingen van de patiënt (Larsen & Rootman, 1976). Het is tenslotte vooral de patiënt die kan bepalen of de toegediende zorg tot een betere levenskwaliteit of gezondheidstoestand heeft bijgedragen. Niet alleen de klinische uitkomst is belangrijk, maar ook de manier waarop de zorg wordt toegediend: de
40
toegankelijkheid van de zorg, de organisatie van de diensten, de attitude van de gezondheidswerkers, de voorlichting van de patiënt en de onderlinge communicatie tussen hulpverlener en patiënt. Zowel beleidsmensen als zorgverstrekkers zijn zich steeds sterker bewust van de centrale rol van de patiënt bij het bepalen van optimale zorg en kwaliteitsbevordering (Beeckmans et al., 2003). Er zijn verschillende redenen waarom de patiëntentevredenheid centraal staat (Vuori, 1991). Ten eerste weerspiegelt patiëntentevredenheid de kwaliteit van de geleverde diensten. Ten tweede is tevredenheid een belangrijke component van de levenskwaliteit. Ten derde zijn het de patiënten die het resultaat van de behandeling ondervinden. Ten vierde vormen patiënten steeds vaker een eigen oordeel. Ten vijfde is tevredenheid ook in een commerciële setting het ultieme kwaliteitscriterium van de klant over het aangeschafte product. Tot slot is het meten van patiëntentevredenheid een middel om tot meer betrokkenheid van de patiënt, meer zelfbeschikking en meer respect te komen. Er bestaat een theoretisch conceptueel kader dat de verschillende componenten beschrijft ter evaluatie van de dienstverlening, ervaren door de patiënt (Figuur 3). Daaruit blijkt dat lange wachttijden een belangrijke factor zijn die een negatieve impact hebben op de evaluatie van de dienstverlening. Dit ongemak is het resultaat van de tolerantiegrens van de patiënt enerzijds en de gepercipieerde wachttijd anderzijds. Deze tolerantiegrens wordt mede bepaald door de gepercipieerde waarde van de dienstverlening (functioneel, sociaal en emotioneel). De maatregelen die de dienstverlener of instelling treft ter compensatie van de wachttijden zullen eveneens een belangrijke impact hebben op de uiteindelijke evaluatie van de dienstverlening, gepercipieerd door de patiënt.
Fig.3: Theoretisch conceptueel kader ter evaluatie van de dienstverlening, ervaren door de patiënt (Yan & Lotz, 2006).
41
Er zijn verschillende studies die de relatie tussen wachttijd en algemene tevredenheid documenteren. Uit studies, uitgevoerd in verschillende spoedafdelingen, kan worden vastgesteld dat een kortere wachttijd een aanzienlijk effect heeft op de patiëntentevredenheid (Trout, Magnusson & Hedges, 2000; Boudreaux et al., 2004; Taylor & Benger, 2004). Camacho et al. (2006) onderzochten in een ambulante setting de relatie tussen de gepercipieerde wachttijd en de tevredenheid. Een korte visitatietijd bij de arts in combinatie met een lange wachttijd zal de patiëntentevredenheid in sterke mate beïnvloeden. Uit onderzoek blijkt dat de patiënt bereid is meer tijd te investeren aan een bepaalde dienst als hetgeen men er voor in de plaats krijgt door de persoon als waardevol wordt aanzien. Bijgevolg is de bereidheid om te wachten in lijn met de gepercipieerde kwaliteit van de gezondheidszorg. Studies omtrent de kwaliteit van de gezondheidszorg, gepercipieerd door de patiënt, tonen aan dat de tijd die de arts voor de patiënt neemt en de bereidheid van de arts om naar de patiënt te luisteren de voornaamste factoren zijn die hiertoe bijdragen (Vranceanu & Ring, 2011). Gelijkerwijze onderzochten Dansky & Miles (1997) de relatie tussen de wachttijd voor de patiënten en de tevredenheid bij ambulante gezondheidszorgdiensten. Uit hun resultaten blijkt dat de totale wachttijd, in de wachtzaal of consultatieruimte, de meest significante predictor van patiëntentevredenheid is. Het informeren van de patiënt over de tijdsduur en zich zinvol kunnen bezighouden tijdens het wachten zijn eveneens significante predictoren van patiëntentevredenheid. Kortom, al kan de wachttijd niet ingekort worden, het effectief beheren van de wachttijd kan reeds leiden tot verhoogde patiëntentevredenheid. Naast de wachttijd zijn er nog tal van andere factoren die de patiëntentevredenheid beïnvloeden (Figuur 4). Onderzoek, verricht in 2001 door Renzi et al., geeft aan dat het verbeteren van de communicatieve vaardigheden van de zorgverlener een significant effect heeft op de patiëntentevredenheid. Een studie van Naidu (2009) stelt dat ook psycho-sociale variabelen een belangrijke invloed hebben op de patiëntentevredenheid. Er blijkt echter geen eensgezindheid te bestaan over de relatie tussen de sociodemografische kenmerken van de patiënt en de tevredenheid van de patiënt over de medische zorg. Een meta-analyse van Hall & Dornan (1990) beschrijft de sociodemografische kenmerken zoals leeftijd, geslacht, etniciteit, scholingsgraad, inkomen, burgerlijke status en
gezinssamenstelling. Er wordt een significant hogere 42
patiëntentevredenheid geconstateerd bij oudere personen en laaggeschoolden. Hall & Dornan vinden echter geen significante relatie voor de kenmerken etniciteit, geslacht, inkomen of gezinssamenstelling. Dit ligt in de lijn met het onderzoek van Rahmqvist (2001) die stelt dat de leeftijd van de patiënt de grootste verklarende waarde heeft op vlak van patiëntentevredenheid en dat geslacht geen correlatie vertoont met patiëntentevredenheid. Dit is in tegenstelling met hetgeen Bjertnaes, Sjetne & Iversen (2011) in hun onderzoek beschrijven. Zij verklaren dat leeftijd geen significante voorspeller is van patiëntentevredenheid in de medische zorg.
Fig.4: Factoren die de patiëntentevredenheid kunnen beïnvloeden (Naidu, 2009).
Het klinkt misschien verwonderlijk maar het management van een ziekenhuis(afdeling) is steeds meer geïnteresseerd in de resultaten van onderzoek naar patiëntentevredenheid. Dit heeft te maken met het feit dat ziekenhuizen steeds meer met de markt bezig zijn en hun concurrentiepositie veilig willen stellen. Er worden bijgevolg meer strategische keuzes gemaakt om ziekenhuizen klantgerichter te maken. Bijgevolg wordt er steeds meer waarde gehecht aan de beoordeling van de dienstverlening door de patiënten.
43
Een hoge score van patiëntentevredenheid is niet enkel in het belang van het ziekenhuis maar evenzeer in het belang van de patiënt en de betrokken zorgverleners. Een hoge patiëntentevredenheid kan namelijk leiden tot een hogere therapietrouw hetgeen belangrijke, positieve gevolgen teweegbrengt voor de gezondheidstoestand en gezondheidsgerelateerde levenskwaliteit van de patiënt (Renzi et al., 2005). De gezondheidswerker ervaart hierdoor dan weer meer voldoening waardoor deze een kwaliteitsvolle dienstverlening nastreeft (Figuur 4). Een kwaliteitsvolle dienstverlening en betere klinische resultaten gaan hand in hand.
Indicator 11: Levert het wondzorgcentrum inspanningen om betrokkenheid met de eerstelijns- en tweedelijnszorg te bevorderen? Naast het multidisciplinair team binnen een intramurale of ambulante setting zijn er nog verschillende andere gezondheidszorgprofessionals betrokken bij de zorg voor chronische en complexe wonden. Zo is er een belangrijke taak weggelegd voor de huisarts, de thuisverpleegkundige, de referentieverpleegkundige, de individuele specialist (dermatoloog, endocrinoloog, orthopedist,…) en andere zorgprofessionals (podoloog, kinesist,...). Deze vorm van samenwerking wordt veelal benoemd als een transmurale samenwerking. Hierbij is er ook sprake van een multiprofessionale samenwerking waarbij verschillende zorgverleners samenwerken aan éénzelfde doel, zij het meer onafhankelijk of op parallelle wijze. Elke professional zal meer zelfstandig handelen en zal voorzichtiger zijn met het betreden van het vakgebied van een ander.
Er is geen eenduidige definitie voor het begrip "transmurale samenwerking". De werkgroep Transmurale Zorg van de FOD Volksgezondheid (2001) omschrijft transmurale samenwerking als volgt: op basis van afspraken over samenwerking, afstemming en regie tussen generalistische en specialistische zorgverleners die zowel binnen als buiten een institutionele setting fungeren, het verlenen van de best mogelijke zorg, afgestemd op de behoefte van de patiënt, waarbij er sprake is van een gemeenschappelijk
gedragen
verantwoordelijkheid
met
expliciete
deelverantwoordelijkheden.
44
De doelstelling van transmurale samenwerking in het kader van chronische en complexe wondzorg is het tot stand brengen van een geïntegreerd wondzorgproces vanuit de gedachte dat samenwerking en afstemming van de wondzorg noodzakelijk zijn voor de kwaliteit van de zorgverlening voor elke patiënt. Dit zou uiteindelijk moeten leiden tot een verbetering van de klinische resultaten en van de patiëntentevredenheid.
Het streven naar een consistente wondzorg met hoge kwaliteit, resulterend in een naadloze aansluiting op alle gebieden van de gezondheidszorg, blijkt geen gemakkelijke opdracht. Ongelukkigerwijze kunnen er op vlak van transmurale samenwerking al wel eens tekortkomingen bestaan door een gebrekkige communicatie tussen de vele behandelaars. Tegenstrijdige ideologieën en belangen, professioneel eigenbelang en autonomie, interprofessionele domeinstrijd en tegenstrijdige overtuigingen met betrekking tot de belangen van de patiënt en de rolverdeling, zijn slechts enkele van de vele weerstanden die tussen zorgprofessionals kunnen optreden (Berendsen et al., 2006).
Tot op heden blijft er op transmuraal vlak een hoge nood aan meer structureel overleg en een betere coördinatie van de chronische en complexe wondzorg. Daarenboven is er geen transmuraal wondzorgtraject of uniform wondprotocol voorhanden en wordt er te weinig gebruik gemaakt van evidence-based richtlijnen. Ook een ontoereikende financiële tegemoetkoming bemoeilijkt transmurale wondzorg (Balliu, 2013). Er is met andere woorden nood aan een meer eenduidig beleid op vlak van wondbehandeling en een betere coördinatie tussen het ziekenhuis, het tertiair wondzorgcentrum en de eerstelijnsgezondheidszorg.
45
II. EMPIRISCH ONDERZOEK 1. Doelstelling Het is belangrijk om bij de evaluatie van de ambulante werking van het Zorgcentrum Wondzorg van het UZ Gent naar de mening van de betrokken partijen te peilen. Het zijn tenslotte de betrokken actoren die het best geplaatst zijn om de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent te evalueren en hun verwachtingen naar de toekomst toe te formuleren.
2. Doelpubliek 2.1. Medewerkers De medewerkers van de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent kunnen inschatten welke invloed de werking van de wond- en diabetische voetkliniek uitoefent op hun beroepsprestaties. Daarenboven draagt elke medewerker bij tot de werking van de wond- en diabetische voetkliniek. Onder de medewerkers wordt verstaan de leden van het Team Wondzorg (cfr. Figuur 1).
2.2. Patiënten De patiënten van de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent zijn het best geplaatst om aan te geven of de huidige aanpak van de wond- en diabetische voetkliniek voldoende patiëntgericht is. Daarenboven kunnen patiënten middels suggesties bijdragen aan een meer patiëntvriendelijke werking. Een wond- en diabetische voetkliniek heeft de opdracht om maximaal tegemoet te komen aan de behoeften van de patiënten dewelke een centrale plaats dienen in te nemen.
2.3. Huisartsen en thuisverpleegkundigen De huisartsen en thuisverpleegkundigen zijn heel nauw betrokken bij de opvolging en behandeling van patiënten met een chronische of complexe wonde. Om een integrale wondzorg te bekomen, is een goede samenwerking tussen de huisartsen en thuisverpleegkundigen enerzijds en de medewerkers van de wond- en diabetische
46
voetkliniek anderzijds van groot belang. De bevraging zal zich echter niet enkel richten tot huisartsen en thuisverpleegkundigen vertrouwd met de ambulante wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent, maar ook tot alle huisartsen en thuisverpleegkundigen werkzaam in de regio Groot-Gent en nabijgelegen gemeenten (Bijlage 2). De doelstelling ligt zowel in een peiling naar de gekendheid van de wonden diabetische voetkliniek van het UZ Gent binnen de regio als in een peiling naar de houding van de huisartsen en thuisverpleegkundigen ten opzichte van het concept van een tertiair wondzorgcentrum en een transmurale samenwerking bij chronische of complexe wondzorg. Deze inzichten kunnen mee in rekening worden gebracht bij een verdere optimalisatie van de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent.
3. Vragenlijsten 3.1. Medewerkers Medewerkers van de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent werden bevraagd aan de hand van een schriftelijke vragenlijst (Bijlage 3). Deze vragenlijst bevat een aantal vragen omtrent de tevredenheid over de onderlinge samenwerking. Daarnaast peilt ze naar hun visie over infrastructuur, administratie, tevredenheid over de organisatorische aanpak en een aantal technische aspecten (oa. EPD en Ultragenda). Aansluitend wordt ook de tevredenheid over de beschikbare richtlijnen bevraagd. Tot slot bevat de vragenlijst ook een aantal vragen omtrent onderwijs- en bijscholingsactiviteiten over wondzorg. Tijdens de periode van 03/04 tot 19/04 werd aan de medewerkers van de wond- en diabetische voetkliniek gevraagd om de vragenlijst in te vullen.
3.2. Patiënten De bevraging van de ambulante patiënten op consultatie bij de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent gebeurde eveneens aan de hand van een schriftelijke vragenlijst (Bijlage 4). Deze vragenlijst peilt naar de patiëntentevredenheid over de wond- en diabetische voetkliniek. Er zijn vragen aangaande het maken van de afspraak, de bereikbaarheid, de wachttijd en de tevredenheid over het contact met de behandelende arts,
47
verpleegkundige wondzorgconsulent of podoloog. Ook vragen over privacy en verkregen informatie zijn opgenomen in de vragenlijst. Tevens moet de patiënt aangeven of hij de wond- en diabetisch voetkliniek van het UZ Gent zou aanraden bij familie of vrienden en wordt er naar een algemene beoordeling gevraagd. Tijdens de periode van 09/01 tot 27/02 werden telkens op donderdagnamiddag tijdens de consultaties vragenlijsten aan de patiënten uitgedeeld. Er werd geopteerd om de vragenlijst met de patiënt mee naar huis te geven zodat de patiënt de vragenlijst in alle rust thuis kon invullen. De patiënt kon in een gefrankeerde enveloppe de vragenlijst eenvoudig terugsturen.
3.3. Huisartsen en thuisverpleegkundigen Ook de bevraging van de huisartsen en thuisverpleegkundigen gebeurde via een schriftelijke vragenlijst (Bijlage 5 en 6). De vragenlijst peilt onder meer naar de mate waarin de huisartsen en thuisverpleegkundigen de samenwerking met de eerstelijns-, tweedelijns- en derdelijnszorg omtrent chronische en complexe wondzorg beoordelen. Daarnaast worden een aantal factoren die van belang zijn bij een transmurale samenwerking bevraagd evenals de verwachtingen inzake communicatie. Er wordt gepeild of men op de hoogte is van het bestaan en de werking van de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent waarna (indien van toepassing) nog een aantal specifieke vragen worden gesteld over de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent. Tijdens de periode van 13/01 tot 07/02 werden de huisartsen en thuisverpleegkundigen gecontacteerd met de vraag of ze bereid waren om naar aanleiding van deze masterproef de
vragenlijst
in
te
vullen.
De
contactgegevens
van
de
huisartsen
en
thuisverpleegkundigen werden bekomen respectievelijk via de Gouden Gids en de Vlaamse Beroepsvereniging voor Zelfstandige Verpleegkundigen.
4. Dataverwerking De dataverwerking vond plaats middels het programma Microsoft Excel (2007) en het statistisch programma SPSS 22.0.
48
5. Respons en respondentkarakteristieken 5.1. Medewerkers De karakteristieken van de 11 deelnemende medewerkers werkzaam in de ambulante wond- en diabetische voetkliniek worden beschreven in Tabel 3. Tabel 3: Karakteristieken van de deelnemende medewerkers.
5.2. Patiënten Aan 124 patiënten op consultatie in de ambulante wond- en diabetische voetkliniek werd gevraagd om deel te nemen aan het patiëntentevredenheidsonderzoek. In totaal werden 52 ingevulde vragenlijsten verkregen. De responsratio ligt hiermee op 42%. De karakteristieken van de 52 deelnemende patiënten worden beschreven in Tabel 4. Tabel 4: Karakteristieken van de deelnemende patiënten.
49
5.3. Huisartsen en thuisverpleegkundigen Van de 237 gecontacteerde huisartsen, werkzaam in de regio Groot-Gent en nabijgelegen gemeenten, waren er 66 bereid om in het kader van deze masterproef de vragenlijst in te vullen. Dit komt overeen met een responsratio van 28%. De karakteristieken van de 66 deelnemende huisartsen worden beschreven in Tabel 5. Tabel 5: Karakteristieken van de deelnemende huisartsen.
Van de 121 gecontacteerde thuisverpleegkundigen, werkzaam in de regio Groot-Gent en nabijgelegen gemeenten, werden 70 ingevulde vragenlijsten bekomen. Dit komt overeen met een responsratio van 58%. De karakteristieken van de 70 deelnemende thuisverpleegkundigen worden beschreven in Tabel 6. Tabel 6: Karakteristieken van de deelnemende thuisverpleegkundigen.
50
6. Resultaten 6.1. Resultaten vragenlijst medewerkers De resultaten van de bevraging van de medewerkers van de ambulante wond- en diabetische voetkliniek (m.a.w. de leden van het Team Wondzorg) worden uitgedrukt aan de hand van een gemiddelde tevredenheidsscore op tien. Een hoge score komt telkens overeen met een hoge mate van tevredenheid. Om die reden werd vraag acht van de vragenlijst (Bijlage 3) gehercodeerd zodat bij alle items een hoge score telkens verwijst naar een hoge tevredenheid.
De tevredenheidsscores betreffende de samenwerking tussen de leden van het Team Wondzorg, werkzaam in de ambulante wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent, worden weergegeven in Figuur 5 en Figuur 6. De leden van het Team Wondzorg zijn tevreden over de onderlinge samenwerking. De goede beoordeling geldt zowel voor de samenwerking met de artsen (score = 8.5), de verpleegkundige wondzorgconsulenten (score = 8.8) als met de podoloog en/of schoenmaker (score = 8.6). Daarenboven zijn de leden van het Team Wondzorg bijzonder tevreden over de samenwerking met de wondzorgcoördinator (score = 9.2).
Fig.5: Medewerkerstevredenheidsscores betreffende de samenwerking tussen de leden van het Team Wondzorg.
51
Het gemiddeld engagement dat de leden van het Team Wondzorg vertonen, krijgt een score van 8.9. De mogelijkheid tot overleg tussen de verschillende aanwezige disciplines tijdens de consultaties behaalt een eerder matige score van 7.3. De leden van het Team Wondzorg zijn van mening dat er voldoende rekening wordt gehouden met hun visie of opvattingen over de in te stellen behandeling van de patiënt. Dit weerspiegelt zich in een score van 8.6. De leden van het Team Wondzorg zijn echter wel van mening dat ze geregeld onder tijdsdruk staan wanneer ze voor de ambulante wond- en diabetische voetkliniek werken. De tevredenheidsscore betreffende de tijdsdruk behaalt de lage score van slechts 3.2.
Fig.6: Medewerkerstevredenheidsscores betreffende de samenwerking tussen de leden van het Team Wondzorg.
De tevredenheidsscores betreffende de ondersteuning door het directiecomité alsook door de medische disciplines en sectoren binnen het ziekenhuis worden weergegeven in Figuur 7. De leden van het Team Wondzorg zijn weinig tevreden over de ondersteuning die wordt geboden door het directiecomité (score = 5.2) of andere medische disciplines en sectoren binnen het ziekenhuis (score = 5.6).
52
Fig.7: Medewerkerstevredenheidsscores over de ondersteuning door het directiecomité en de medische disciplines en sectoren binnen het ziekenhuis.
De tevredenheidsscores betreffende de infrastructuur en de organisatie binnen de ambulante wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent worden weergegeven in Figuur 8. De leden van het Team Wondzorg zijn van mening dat de infrastructuur, de inrichting en het materiaal van de ambulante wond- en diabetische voetkliniek onvoldoende is afgestemd op de specifieke noden van de patiënten (score = 5.3). Ze zijn tevreden over de administratie (score = 8.2) maar slechts matig tevreden over de globale organisatorische aanpak (score = 7.1).
Fig.8: Medewerkerstevredenheidsscores betreffende de infrastructuur, de administratie en de organisatie.
53
De tevredenheidsscores voor de technologische middelen die ter beschikking worden gesteld binnen de ambulante wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent worden weergegeven in Figuur 9. De leden van het Team Wondzorg zijn slechts matig tevreden over het huidig elektronisch patiëntendossier (score = 6.5) en de planning via Ultragenda (score = 6.2).
Fig.9: Medewerkerstevredenheidsscores aangaande de technologische middelen.
De tevredenheidsscores omtrent de beschikbaarheid van standaarden of richtlijnen en de bijscholingsmogelijkheden betreffende wondzorg binnen het ziekenhuis worden weergegeven in Figuur 10. De leden van het Team Wondzorg zijn redelijk tevreden over de beschikbare standaarden of richtlijnen betreffende wondzorg binnen het ziekenhuis (score = 7.8). Daarenboven zijn de leden van het Team Wondzorg van mening dat ze vanuit het ziekenhuis
voldoende
de
mogelijkheid
krijgen
om
bijscholings-
en
ontwikkelingsmogelijkheden omtrent wondzorg te volgen (score = 8.0).
54
Fig.10: Medewerkerstevredenheidsscores aangaande de beschikbare standaarden of richtlijnen en de bijscholingsmogelijkheden betreffende wondzorg.
Vervolgens werd de tevredenheid over de tijdsinvestering van de leden van het Team Wondzorg betreffende het volgen van onderwijs- en bijscholingsactiviteiten omtrent wondzorg bevraagd. 70.0% van de ondervraagden vindt zijn tijdsinvestering betreffende het volgen van bijscholingsactiviteiten omtrent wondzorg goed; 30.0% een beetje te weinig of te weinig (resp. 20.0% en 10.0%). Tevens werd gepeild naar de tevredenheid over de tijdsinvestering betreffende het geven van onderwijs- en bijscholingsactiviteiten omtrent wondzorg. Drie kwart van de ondervraagden vindt de huidige tijdsinvestering goed. Een kwart van de ondervraagden vindt de tijdsinvestering (al dan niet een beetje) te weinig (telkens 12.5%). Tot slot werd gepeild naar de tevredenheid over de tijdsinvestering betreffende de participatie in onderzoeksprojecten. Slechts 57.0% van de ondervraagden beoordeelt de tijdsinvestering betreffende het participeren in onderzoeksprojecten als goed. De andere ondervraagden vinden hun tijdsinvestering (al dan niet een beetje) te weinig (resp. 14.3% en 28.6%).
55
6.2. Resultaten vragenlijst patiënten Eerst en vooral worden de resultaten besproken betreffende de tevredenheid van de patiënt over het maken van de afspraak, de aankomst, de wachttijd, de behandelende arts en de verpleegkundige wondzorgconsulent of podoloog, de privacy, de verkregen informatie en de facturatie naar aanleiding van zijn consultatie(s) in de ambulante wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent. De tevredenheid wordt uitgedrukt middels een gemiddelde score op tien. De vragen zes, elf, twaalf, achttien en vierentwintig van de vragenlijst (Bijlage 4) werden gehercodeerd zodat bij alle items een hoge score correleert met een hoge patiëntentevredenheid.
De tevredenheidsscores betreffende het maken van de afspraak en de aankomst in de ambulante wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent worden weergegeven in Figuur 11. De patiënt is van mening dat het maken van een afspraak bijzonder vlot verloopt (score = 9.1) en dat hij voldoende informatie krijgt omtrent de afspraak (tijdstip van afspraak, waar aan te melden,…) (score = 8.8). Bovendien heeft de patiënt het gevoel dat er bij de planning van de afspraak rekening wordt gehouden met de dringendheid ten gevolge van zijn medische toestand (score = 8.3). De patiënt vindt de periode tussen het maken van de afspraak en het effectief plaatsvinden van de afspraak acceptabel (score = 8.4). Wel geeft de patiënt aan dat het vervoer of de reistijd vaak problemen geeft (score = 4.5). De patiënt vindt relatief gemakkelijk de weg naar de wond- en diabetische voetkliniek binnen het ziekenhuis (score = 7.7). Deze score ligt echter lager bij nieuwe (<1 jaar) patiënten (score = 7.1). De patiënt vindt het relatief duidelijk tot welke receptiemedewerker hij zich moet richten (score = 7.8). Daarenboven kent de behulpzaamheid van de receptiemedewerker een score van 8.8.
56
Fig.11: Patiëntentevredenheidsscores betreffende het maken van de afspraak en de aankomst.
De tevredenheidsscores aangaande het wachten in de ambulante wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent worden weergegeven in Figuur 12. De voorzieningen in de wachtzaal krijgen van de patiënt een gemiddelde score van 7.6. De tevredenheid over de wachttijd heeft een lage score van 3.4. Voorts is er weinig begrip voor de lange wachttijden. De score die aangeeft dat de patiënt de wachttijden niet als storend ervaren (en zich dus tolerant opstelt) is slechts 4.7. De patiënt is eveneens weinig tevreden over de mate waarop hij op de hoogte wordt gehouden van de wachttijden (score = 4.9).
Fig.12: Patiëntentevredenheidsscores betreffende het wachten.
57
De tevredenheidsscores betreffende de behandelende arts, de verpleegkundige wondzorgconsulent of de podoloog werkzaam in de ambulante wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent worden weergegeven in Figuur 13. De patiënt is van mening dat de behandelende arts bijzonder aandachtig naar hem luistert (score = 8.6). De patiënt is ook heel tevreden over de tijd die de arts voor hem neemt (score = 8.5) en de begrijpelijke manier waarop de arts de zaken uitlegt (score = 8.4). De patiënt heeft het gevoel dat hij voldoende de kans krijgt om de nodige vragen aan de arts te stellen (score = 8.6). De patiënt is echter van mening dat de arts vaak wordt gestoord of weggeroepen tijdens de consultatie (score = 5.8). De patiënt geeft te kennen dat bij een multidisciplinaire consultatie de reden van de komst en de specialisatie van de arts die er werd bijgeroepen telkens duidelijk is (score = 8.1). Verder ervaart de patiënt dat ook de verpleegkundige wondzorgconsulent of podoloog bijzonder aandachtig luistert (score = 8.5), voldoende tijd neemt (score = 8.5), alles begrijpelijk uitlegt (score = 8.6) en de mogelijkheid biedt om vragen te stellen (score = 8.6). De patiëntentevredenheidsscore over de mate waarin de wondzorgconsulent of podoloog wordt gestoord of weggeroepen tijdens de consultatie bedraagt 6.3.
Fig.13: Patiëntentevredenheidsscores betreffende de behandelende arts en de verpleegkundige wondzorgconsulent of podoloog.
De tevredenheidsscores aangaande de privacy, de informatie en de facturatie naar aanleiding van een consultatie in de ambulante wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent worden weergegeven in Figuur 14.
58
De patiënt is tevreden over de privacy (score = 8.7) en krijgt voldoende informatie omtrent diagnose, behandeling en eventuele verdere onderzoeken (score = 8.4). Tevens geeft de patiënt aan goed op de hoogte te worden gesteld van wat verder dient te gebeuren (vervolgafspraak, contactopname met huisarts of thuisverpleegkundige,…) (score = 8.7). De patiënt is tevens tevreden over de duidelijkheid en correctheid van de factuur die hij krijgt naar aanleiding van een raadpleging in de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent (resp. score = 8.0 en score = 7.6).
Fig.14: Patiëntentevredenheidsscores betreffende de privacy, de informatie en de facturatie.
Tijdens de bevraging konden de patiënten aangeven of de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent naar hun ervaring een meerwaarde levert op vlak van kwaliteit van hun wondzorg en of ze de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent zouden aanraden bij familie of vrienden (Figuur 15 en Figuur 16). Uit Figuur 15 is af te leiden dat bijna de helft (47.1%) van de patiënten helemaal akkoord en bijna een derde (31.4%) akkoord gaat met de stelling dat de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent naar hun ervaring een meerwaarde levert op vlak van kwaliteit van hun wondzorg.
59
Fig.15: Patiëntenbeoordeling over de mogelijke meerwaarde van de ambulante wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent op vlak van kwaliteit van de wondzorg.
Uit Figuur 16 is af te leiden dat 77.6% van de patiënten beslist wel en 12.2% waarschijnlijk wel de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent zouden aanraden bij familie of vrienden.
Fig.16: Patiëntenbeoordeling over het al dan niet aanraden van de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent bij familie of vrienden.
Tot slot werd aan de patiënt gevraagd om een algemene beoordeling van de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent te geven aan de hand van een score van nul tot tien waarbij nul gelijk staat aan heel slechte beoordeling en tien aan een uitstekende beoordeling (Figuur 17).
60
Uit Figuur 17 is af te leiden dat 20.0% van de patiënten de wond- en diabetische voetkliniek een maximale score van tien geeft, 32.0% een score van negen en 30.0% een score van acht.
Fig.17: Algemene patiëntenbeoordeling van de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent.
Naast de bevraging omtrent de tevredenheid werd ook aan de patiënt gevraagd of hij het wenselijk acht dat er op meerdere dagen raadplegingen in de wond- en diabetische voetkliniek mogelijk zijn (Figuur 18). Uit Figuur 18 blijkt dat ongeveer 66.6% van de patiënten enigszins akkoord gaat met de stelling dat de wond- en diabetische voetkliniek op meerdere dagen raadplegingen zou moeten hebben. Slechts 5.9% van de patiënten gaat (eerder) niet akkoord.
Fig.18: Patiëntenverwachtingen omtrent mogelijkheid om de ambulante wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent op meerdere dagen te raadplegen.
61
Er werd eveneens naar de vraag om meer informatieverstrekking over de werking van de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent aan de hand van een informatieve folder gepeild (Figuur 19). 34.9% van de ondervraagden gaat helemaal akkoord met de stelling dat ze graag een folder zouden ontvangen waarin de werking van het multidisciplinair team van de wond- en diabetische voetkliniek uitgebreid wordt toegelicht. Daarenboven gaat nog eens 30.2% van de patiënten akkoord en 9.3% eerder akkoord; 11.6% van de patiënten heeft een neutrale mening. Slechts 14.0% acht dit (eerder) zinloos (Figuur 19).
Fig.19: Patiëntenverwachtingen omtrent het krijgen van een informatieve folder met toelichting van de werking van de ambulante wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent.
62
6.3. Resultaten vragenlijst huisartsen en thuisverpleegkundigen Eerst en vooral is het nuttig om een inschatting te maken hoeveel patiënten met een chronische of complexe wonde een huisarts of thuisverpleegkundige per maand ziet (Figuur 20). Van alle ondervraagde thuisverpleegkundigen geeft 21.4% aan maandelijks meer dan vijftien patiënten met een chronische of complexe wonde te verzorgen. 8.6% verzorgt maandelijks tien tot vijftien patiënten met een chronische of complexe wonde en nog eens zowat 22.9% verzorgt maandelijks zes tot tien patiënten met een chronische of complexe wonde. Bij huisartsen ligt dit aandeel lager. Slechts 10.6% van de huisartsen geeft aan maandelijks zes tot tien patiënten met een chronische wonde of complexe wonde te zien. Het merendeel (86.4%) van de huisartsen ziet maandelijks minder dan zes patiënten met een chronische of complexe wonde.
Fig.20: Gemiddeld aantal patiënten met een chronische of complexe wonde dat de huisarts en thuisverpleegkundige maandelijks ziet.
Voor een optimale behandeling van een patiënt met een chronische of complexe wonde is een goede samenwerking en afstemming tussen de eerstelijns-, tweedelijns- en derdelijnszorg ontzettend belangrijk. Er werd aan huisartsen en thuisverpleegkundigen gevraagd om deze samenwerking en afstemming afzonderlijk te beoordelen (Figuur 21). Van de huisartsen beoordeelt 49.2% de samenwerking met de eerstelijnszorg omtrent chronische en complexe wondzorg als zeer goed en 24.6% als goed. Bij de
63
thuisverpleegkundigen beoordeelt 25.7% de samenwerking met de eerstelijnszorg omtrent chronische en complexe wondzorg als zeer goed en 54.3% als goed. Indien de samenwerking met de tweedelijnszorg omtrent chronische en complexe wondzorg van naderbij wordt bekeken, dan beoordelen 13.6% van de huisartsen en 7.1% van de thuisverpleegkundigen dit als zeer goed en 47.0% van de huisartsen en 51.4% van de thuisverpleegkundigen beoordelen deze samenwerking als goed. De samenwerking met de derdelijnszorg omtrent chronische en complexe wondzorg blijkt echter een stuk minder te zijn. Slechts 13.6% en 19.7% van de huisartsen beoordeelt de samenwerking met de derdelijnszorg omtrent chronische en complexe wondzorg respectievelijk als zeer goed en goed. Voor de thuisverpleegkundigen ligt dit cijfer op respectievelijk 10.0% en 24.3%. Maar liefst 25.8% van de huisartsen en 37.1% van de thuisverpleegkundigen beoordelen de samenwerking met de derdelijnszorg omtrent chronische en complexe wondzorg als matig en 19.7% van de huisartsen en 8.6% van de thuisverpleegkundigen zelfs als slecht. Er blijkt bij 19.7% van de huisartsen en 17.1% van de thuisverpleegkundigen zelfs geen sprake van enige samenwerking met de derdelijnszorg omtrent chronische en complexe wondzorg te zijn.
64
Fig.21: Beoordeling door huisartsen en thuisverpleegkundigen van de samenwerking met de eerstelijns-, tweedelijns- en derdelijnszorg omtrent chronische en complexe wondzorg.
65
Verschillende factoren zijn van belang bij een transmurale samenwerking. Om hierin meer inzicht te verkrijgen, werd de mening van huisartsen en thuisverpleegkundigen bevraagd omtrent factoren die van belang zijn bij een degelijke transmurale samenwerking binnen de chronische en complexe wondzorg (Figuur 22). Van de huisartsen en thuisverpleegkundigen gaan respectievelijk 23.5% en 26.1% (helemaal) akkoord met de stelling dat er te weinig belangstelling is vanwege de betrokken partijen. Maar liefst 57.8% van de huisartsen en 72.9% van de thuisverpleegkundigen gaan (helemaal) akkoord dat er onvoldoende tijd wordt geïnvesteerd in structureel overleg. 39.1% van de huisartsen en 61.4% van de thuisverpleegkundigen vinden dat er onvoldoende financiële tegemoetkoming is. Daarenboven ervaren 46.0% van de huisartsen en 41.4% van de thuisverpleegkundigen vaak ICT-problemen. 40.7% van de huisartsen maar slechts 24.3% van de thuisverpleegkundigen zijn van mening dat er te weinig erkende verpleegkundige wondzorgspecialisten
zijn.
47.6%
van
de
huisartsen
en
50.0%
van
de
thuisverpleegkundigen ervaren de nood aan een duidelijke coördinator voor transmurale wondzorg. Een meerderheid van huisartsen (56.2%) en thuisverpleegkundigen (57.2%) ervaren de nood aan een transmuraal wondzorgpad en maar liefst 64.1% van de huisartsen en 72.9% van de thuisverpleegkundigen ervaren tevens de nood aan een transmuraal wondoverdrachtdossier of patiëntgebonden wonddossier.
66
Fig.22: Visie van huisartsen en thuisverpleegkundigen op relevante factoren aangaande de transmurale samenwerking bij chronische en complexe wondzorg.
67
Verder blijkt dat bijna de helft van de huisartsen (46.2%) en thuisverpleegkundigen (42.9%) van mening is dat een universitair ziekenhuis zoals het UZ Gent een voortrekkersrol dient te vervullen in het uitbouwen van netwerken met huisartsen, thuisverpleegkundigen en externe specialisten bij chronische en complexe wondzorg (Figuur 23).
Fig.23: Visie van huisartsen en thuisverpleegkundigen omtrent de voortrekkersrol die een universitair ziekenhuis dient te vervullen in het uitbouwen van een transmurale samenwerking bij chronische en complexe wondzorg.
Een mogelijkheid om de relatie met de eerstelijnszorg verder te versterken is door op regelmatige
basis
bijscholingsactiviteiten
te
organiseren
voor
huisartsen
en
thuisverpleegkundigen. Het is echter niet altijd eenvoudig bijscholingsactiviteiten te organiseren waarbij het gewenste doelpubliek zich voldoende voelt aangesproken. Het kan aldus nuttig zijn om na te gaan waarom een huisarts of thuisverpleegkundige beslist om niet deel te nemen aan een bijscholingsactiviteit omtrent wondzorg (Figuur 24). Maar liefst 60.0% van de huisartsen en 41.8% van de thuisverpleegkundigen vinden het huidig aanbod van bijscholingsactiviteiten omtrent wondzorg te beperkt. Daarenboven vinden 20.3% van de huisartsen en 29.9% van de thuisverpleegkundigen dat er te weinig interessante onderwerpen omtrent wondzorg worden aangeboden. Tijdsgebrek is zowel voor de huisartsen (50.8%) als voor de thuisverpleegkundigen (64.2%) een belangrijke reden om niet deel te nemen aan bijscholingsactiviteiten omtrent wondzorg.
68
De afstand en het gebrek aan financiële vergoeding worden vooral door thuisverpleegkundigen (resp. 64.2% en 37.3%) als struikelblokken ervaren.
Fig.24: Voornaamste redenen waarom huisartsen en thuisverpleegkundigen niet deelnemen aan bijscholingsactiviteiten omtrent wondzorg.
Via de bevraging wordt eveneens getracht om inzicht te krijgen in het doorverwijsgedrag van huisartsen en thuisverpleegkundigen naar een gespecialiseerd, multidisciplinair, tertiair wondzorgcentrum bij een patiënt met een chronische of complexe wonde (Figuur 25). Slechts 4.5% van de huisartsen en 8.6% van de thuisverpleegkundigen verwijzen geregeld patiënten met een chronische of complexe wonde door naar een wondkliniek of
diabetische
voetkliniek.
16.7%
van
de
huisartsen
en
17.1%
van
de
thuisverpleegkundigen hebben zelfs nog nooit een dergelijke patiënt doorgestuurd. In het geval van de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent hebben bijna de helft van de huisartsen (42.4%) en thuisverpleegkundigen (44.3%) nog nooit een patiënt met een chronische of complexe wonde doorverwezen.
69
Fig.25: Doorverwijsgedrag van huisartsen en thuisverpleegkundigen naar A) een willekeurige wondkliniek of diabetische voetkliniek en B) de wondkliniek of diabetische voetkliniek van het UZ Gent.
Figuur
26
beschrijft
de
voornaamste
redenen
waarom
huisartsen
en
thuisverpleegkundigen een patiënt met een chronische of complexe wonde niet doorsturen naar de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent. Een groot aandeel van de thuisverpleegkundigen (66.2%) neemt zelden het initiatief om een patiënt door te sturen: dit wordt vaak niet geapprecieerd door huisartsen die inspraak eisen of door de patiënt zelf, die overleg wenst met de huisarts. In zowat de helft van de gevallen zien huisartsen en thuisverpleegkundigen nog andere belangrijke redenen: de patiënt is vertrouwd met een ander ziekenhuis of wond- en diabetisch voetkliniek of de patiënt wordt doorverwezen naar één specifieke, medische discipline onafhankelijk van de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent. Daarenboven is de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent bij 33.9% van de huisartsen en 31.9% van de thuisverpleegkundigen niet gekend. Ook de moeilijke bereikbaarheid is voor 24.2% van de huisartsen en 36.8% van de thuisverpleegkundigen een struikelblok. Ontevredenheid over de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent is praktisch geen reden voor de huisartsen (1.6%) of thuisverpleegkundigen (0.0%) om niet door te sturen, al verwijzen een vijftal artsen (bij de antwoordcategorie "andere") specifiek naar een ontoereikende communicatie en feedback naar de huisarts toe.
70
Fig.26: Voornaamste redenen die huisartsen en thuisverpleegkundigen aanhalen om de patiënt met een chronische of complexe wonde niet door te sturen naar de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent.
In
voorgaande
resultaten
werd
reeds
aangegeven
dat
vele
huisartsen
en
thuisverpleegkundigen het bestaan en de werking van de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent onvoldoende kennen. In de vragenlijst werd specifiek de mate waarin de huisartsen en thuisverpleegkundigen op de hoogte zijn van het bestaan en de werking van de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent bevraagd (Figuur 27). 22.7% van de huisartsen en 21.4% van de thuisverpleegkundigen geven aan niet op de hoogte te zijn van het bestaan en de werking van de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent. Daarnaast kennen 37.9% van de huisartsen en 47.1% van de thuisverpleegkundigen slechts vaag het bestaan en de werking van de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent.
Fig.27: Mate waarin huisartsen en thuisverpleegkundigen op de hoogte zijn van het bestaan en de werking van de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent.
71
Aan huisartsen en thuisverpleegkundigen die de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent wel kennen en reeds patiënten hebben doorverwezen (voor huisartsen n = 29 en thuisverpleegkundigen n = 18), werd zowel gevraagd een algemeen oordeel te vellen alsook de communicatie vanuit de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent te beoordelen (Figuur 28 en Figuur 29). Uit Figuur 28 blijkt dat in het algemeen 34.5% van de huisartsen tevreden en 27.6% enigszins tevreden is terwijl 27.6% gewoon neutraal blijft. Wat betreft de thuisverpleegkundigen is 50.0% (zeer) tevreden en 27.8% enigszins tevreden; 16.7% blijft neutraal.
Fig.28: Algemene tevredenheid van huisartsen en thuisverpleegkundigen over de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent.
Uit Figuur 29 blijkt dat 51.6% van de huisartsen (enigszins) tevreden is over de communicatie vanuit de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent. Bij de thuisverpleegkundigen is dan weer 72.2% (enigszins) tevreden.
Fig.29: Tevredenheid van huisartsen en thuisverpleegkundigen over de communicatie vanuit de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent.
72
In Figuur 30 wordt weergegeven in welke mate huisartsen wensen te worden geïnformeerd over de behandeling die voor hun patiënt met een chronische of complexe wonde in een gespecialiseerd wondzorgcentrum werd ingesteld. De meerderheid van de huisartsen (55.4%) verwacht dat er na elke raadpleging bij een wondzorgcentrum een gedetailleerd verslag naar de huisarts wordt doorgestuurd terwijl 38.5% enkel een gedetailleerd verslag wenst bij belangrijke wijzigingen omtrent diagnose en/of behandeling. Daarenboven geeft 29.2% van de huisartsen aan graag een kopie van het thuisverplegingsattest te ontvangen na elke raadpleging van de patiënt in een gespecialiseerd wondzorgcentrum. Er is slechts een klein aandeel (13.8%) van huisartsen die na elke raadpleging een elektronische gestandaardiseerde brief wenst te ontvangen waarin enkel het tijdstip van de volgende afspraken en de contactgegevens van de behandelende arts(en) staan in vermeld.
Fig.30: Verwachtingen van huisartsen omtrent de communicatie vanuit een gespecialiseerd wondzorgcentrum naar de huisarts toe.
Communicatie is van essentieel belang om een zo optimaal mogelijke wondzorg voor de patiënt te garanderen. Bijgevolg dient blijvend te worden geïnvesteerd in een betere en efficiëntere communicatie tussen huisartsen en thuisverpleegkundigen enerzijds en wondzorgcentra anderzijds. Een mogelijk alternatief is het gebruik van teleconsulting: de huisarts of thuisverpleegkundige kan aan de hand van patiëntengegevens en digitale foto's via een beveiligd elektronisch medium een advies of beoordeling door arts(en) van een gespecialiseerd wondzorgcentrum aanvragen (Figuur 31).
73
18.5% van de huisartsen en 25.7% van de thuisverpleegkundigen geven te kennen vaak een advies van arts(en) van een gespecialiseerd wondzorgcentrum via een beveiligd elektronisch medium aan te vragen indien die mogelijkheid zou bestaan. 43.1% van de huisartsen en 54.3% van de thuisverpleegkundigen zouden soms gebruik maken van teleconsulting. Toch zou 38.5% van de huisartsen hier zelden of nooit gebruik van maken terwijl dit bij thuisverpleegkundigen slechts bij 20.0% het geval is.
Fig.31: Houding van huisartsen en thuisverpleegkundigen tegenover teleconsulting.
74
7. Discussie 7.1. Bespreking van de indicatoren De resultaten van de bevraging van de betrokken partijen zullen, samen met informatie uit de beleidsdocumenten (beleidsplan, huishoudelijk reglement en jaarverslagen) van het Zorgcentrum Wondzorg van het UZ Gent en informatie verkregen door eigen observatie en dankzij de contacten met de wondzorgcoördinator en het diensthoofd van het Zorgcentrum Wondzorg van het UZ Gent, aangewend worden voor het beantwoorden van de tweede onderzoeksvraag. Dit betekent dat de indicatoren waaraan een wondzorgcentrum in theorie moet voldoen, zullen worden afgetoetst aan de huidige werking van de ambulante wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent.
Indicator 1: Beschikt de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent over een nauw samenwerkend, multidisciplinair team? De wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent beschikt daadwerkelijk over een multidisciplinair team, het Team Wondzorg. Het Team Wondzorg bestaat uit een wondzorgcoördinator, vijf verpleegkundige wondzorgconsulenten en een aantal artsspecialisten
(en/of
arts-assistenten)
die
verschillende
medische
disciplines
vertegenwoordigen zoals dermatologie, orthopedie, endocrinologie, thoracale en vasculaire heelkunde en plastische heelkunde. Een podoloog, een schoenmaker en een administratief medewerker vervolledigen het team. De beschikbare wetenschappelijke literatuur geeft geen eenduidig antwoord over welke (para)medische disciplines beslist aanwezig moeten zijn binnen het multidisciplinair team werkzaam in een gespecialiseerd wondzorgcentrum (Adams & Steinberg, 2008). Hetgeen wel van belang is, is de mate waarin het multidisciplinair team hecht samenwerkt (Koolen et al., 2008). Een hechte samenwerking tussen de verschillende disciplines leidt namelijk tot de meest optimale zorg voor patiënten met een chronische of complexe wonde (Hellingman & Smeets, 2008). De resultaten bevestigen de goede samenwerking tussen de leden van het Team Wondzorg. Er is een hoge mate van tevredenheid over de samenwerking met de artsen
75
(score = 8.5), de verpleegkundige wondzorgconsulenten (score = 8.8), de podoloog of schoenmaker (score = 8.6) en in het bijzonder met de wondzorgcoördinator (score = 9.2). Daarenboven zijn de leden van het Team Wondzorg tevreden over het gemiddeld engagement dat elk teamlid vertoont (score = 8.9) en de mate waarin rekening wordt gehouden met zijn of haar visie over de in te stellen behandeling van de patiënt (score = 8.6). De leden van het Team Wondzorg zijn gematigd tevreden (score = 7.3) over de overlegmogelijkheid tussen de verschillende disciplines tijdens de consultaties. Een belangrijk aandachtspunt is de tijdsdruk die de leden van het Team Wondzorg ervaren wanneer ze in de ambulante wond- en diabetische voetkliniek werken (score = 3.2). Er staan (te) veel patiënten ingepland (deels noodzakelijk voor de economische haalbaarheid) en er zijn heel wat gecombineerde afspraken waarbij een patiënt door meerdere artsen gezien dient te worden (wat echter voor de patiënt een grote meerwaarde is).
Indicator 2: Beschikt de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent over een wondzorgcoördinator? Sinds 2007 is er binnen het UZ Gent een voltijdse betrekking voor de functie van wondzorgcoördinator. De verantwoordelijkheden en taken van de wondzorgcoördinator worden duidelijk omschreven in het huishoudelijk reglement van het Zorgcentrum Wondzorg van het UZ Gent (Bijlage 7). Wat
betreft
de
ambulante
wondzorgcoördinator
actief
wonddeel
aan
en de
diabetische
voetkliniek
consultaties
als
neemt
de
verpleegkundige
wondzorgconsulent en ondersteunt hij zoveel mogelijk het Team Wondzorg. Daarnaast is de wondzorgcoördinator het centraal aanspreekpunt voor aangelegenheden betreffende de werking van de wond- en diabetische voetkliniek en heeft hij een coördinerende en sturende rol binnen de ambulante wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent. De leden van het Team Wondzorg zijn bijzonder tevreden over de samenwerking met de wondzorgcoördinator (score = 9.2). 76
Indicator 3: Beschikt de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent over een uitgewerkt beleidsplan? De wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent heeft geen afzonderlijk uitgewerkt beleidsplan. Daar de wond- en diabetische voetkliniek deel uitmaakt van het Zorgcentrum Wondzorg van het UZ Gent wordt hiervoor verwezen naar het beleidsplan van het Zorgcentrum Wondzorg dat bij de opstart in 2006 werd opgesteld (Bijlage 8). Er is echter nood aan een meer actueel beleidsplan. Ten eerste is de termijn (2006-2010) van de in het beleidsplan beschreven operationele doelstellingen reeds verstreken. Ten tweede zijn er binnen het UZ Gent belangrijke veranderingen gaande, hetgeen een vlottere organisatie van poliklinische activiteiten zou moeten toelaten. Dit maakt dat de ambulante wond- en diabetische voetkliniek dit momentum dient aan te grijpen, wil het verder uitbreiden en/of zich sterker positioneren binnen het ziekenhuis. Hiervoor is er nood aan een geüpdatet beleidsplan met een duidelijke visie over de verdere noodzakelijke toekomstige ontwikkelingen en de vereiste middelen hiermee gepaard gaande. Zodoende kan de wondzorg binnen de ziekenhuisactiviteiten op een kwalitatief hoog niveau blijven bestaan.
Indicator 4: Heeft de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent een gezonde financiële situatie? De wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent afzonderlijk behaalt geen positief financieel resultaat: er is nog geen evenwicht tussen de directe inkomsten en uitgaven. De directe inkomsten van de wond- en diabetische voetkliniek zijn afkomstig van de tarificaties van de multidisciplinaire consultaties in de wond- en diabetische voetkliniek (artsenhonoraria), de uitzonderlijke tarificaties (bv. een ingewikkeld dermatologisch verband) en de diabetische voetconventie. Dit laatste is een financiële ondersteuning voor erkende diabetische voetklinieken in het kader van de revalidatieovereenkomst afgesloten met het R.I.Z.I.V.
77
De directe uitgaven van de wond- en diabetische voetkliniek hebben voornamelijk betrekking op personeels- en materiaalkosten.
Een eerste manier om een positief financieel resultaat te bekomen is logischerwijze om de directe inkomsten te doen toenemen en de directe uitgaven te beperken. De mogelijkheden om de directe inkomsten te verhogen zijn echter beperkt: er moet rekening worden gehouden met het wettelijk kader waarbinnen de financiering voor de uitvoering van de wondzorgactiviteiten is vastgelegd. De directe uitgaven worden beperkt door intensief samen te werken met de aankoopdienst: er wordt meer gewerkt met raamcontracten of aanbestedingen (voor de aankoop van nieuwe verbandmaterialen en wondproducten) en slechts mits goedkeuring door de Werkgroep Wondzorg. Dit leidt tot meer toezicht en transparantie inzake de directe uitgaven.
Daarenboven is het van belang om op te merken dat het financieel resultaat echter omzichtig moet worden benaderd: niet enkel directe, maar ook indirecte inkomsten en uitgaven spelen een belangrijke rol. Indirecte inkomsten en uitgaven zijn echter moeilijk te objectiveren. De ingevoerde registratie van bijkomende prestaties van de patiënt van de wond- en diabetische voetkliniek bij andere diensten binnen het ziekenhuis, helpt hierbij.
Attinger et al. (2008) bevestigen echter dat het belangrijk is om de financiële balans van een ambulant wondzorgcentrum te bekijken binnen een ziekenhuisbreed kader. Ze concluderen in hun studie dat ook het ambulant wondzorgcentrum binnen het 'Georgetown University Hospital' geen positief resultaat behaalt indien er enkel rekening wordt gehouden met de directe inkomsten en uitgaven. Ze stellen dat het cruciaal is om zich als wondzorgcentrum binnen de regio te profileren als expertisecentrum op vlak van chronische en complexe wondzorg. Hierdoor worden meer patiënten met gecompliceerde wonden aangetrokken. Deze patiënten hebben dikwijls meerdere aandoeningen waardoor ze vaker doorverwezen worden naar andere diensten binnen het ziekenhuis, hetgeen de (indirecte) inkomsten bij verschillende technische en klinische diensten doet verhogen.
78
Indicator 5: Beschikt de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent over de nodige faciliteiten en ondersteunende diensten? De wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent is geen zelfstandig functionerende entiteit maar wordt geïntegreerd binnen de overkoepelende structuur van het Zorgcentrum Wondzorg. Wat betreft de locatie wordt de ambulante wond- en diabetische voetkliniek geïntegreerd binnen de polikliniek heelkunde (Figuur 32) dewelke zich op het gelijkvloers van de K12 bevindt.
wachtzaal
opslagruimte
boxen ter beschikking van de ambulante wond- en diabetische voetkliniek
balie ingang
Fig.32: Grondplan van de polikliniek heelkunde waarbinnen de wond- en diabetische voetkliniek is gevestigd.
Verschillende studies benadrukken het belang van bereikbaarheid van een ambulant wondzorgcentrum aangezien patiënten met een chronische of complexe wonde vaak minder mobiel zijn (Kim et al., 2013). De situering van de ambulante wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent op het gelijkvloers is aldus een voordeel. De patiënten hebben echter meermaals hun ongenoegen geuit over de parkeerproblemen op de campus alsook het tekort aan beschikbare parkeerplaatsen voor mindervaliden aan de ingang van de K12. Kim et al. (2013) benadrukken ook het belang van het aantal consultatieruimtes om een vlotte patiëntenrotatie te bewerkstelligen en de noodzaak om over adequaat materiaal te beschikken voor diagnose en behandeling van chronische en complexe wonden. Verder erkennen de onderzoekers het belang van administratieve ondersteuning binnen een wondzorgcentrum.
79
De leden van het Team Wondzorg zijn echter van mening dat de infrastructuur, de inrichting en het materiaal onvoldoende zijn afgestemd op de specifieke noden van de patiënt (score = 5.3). Zo werd tijdens de bevraging bijvoorbeeld aangehaald dat er te weinig materiaal voorhanden is en dat er geen elektromotorische onderzoekstafels beschikbaar zijn. Dit is niet alleen belangrijk om de patiënt op een zo comfortabel mogelijke manier te onderzoeken maar evenzeer voor de ergonomie van de medewerkers. Men is echter wel tevreden over de vlotte werking van de administratie (score = 8.2). Het geïntegreerd bestaan van de ambulante wond- en diabetische voetkliniek binnen de polikliniek heelkunde is geen ideale situatie. Het parallel verloop van de consultaties zorgt geregeld voor verwarring bij de (nieuwe) patiënten. Het is dan ook aan te raden duidelijker aan te geven welke receptiemedewerker instaat voor de wond- en diabetische voetkliniek en welke receptiemedewerker voor de polikliniek heelkunde. Daarenboven moeten nieuwe patiënten aan de balie beter worden geïnformeerd over de wijze waarop de multidisciplinaire werking van de ambulante wond- en diabetische voetkliniek verloopt. Indien men de ambulante wond- en diabetische voetkliniek verder wil uitbouwen, zal het zich binnen het ziekenhuis sterker moeten positioneren als entiteit. Dit vraagt enerzijds meer ondersteuning door het directiecomité (score = 5.2) en anderzijds een sterkere ondersteuning door de medische disciplines en sectoren binnen het ziekenhuis (score = 5.6).
Indicator 6: Maakt de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent optimaal gebruik van technologische en digitale mogelijkheden? Het gebruik van technologische middelen zoals het elektronisch patiëntendossier en de elektronische
agendaplanner
Ultragenda
kunnen
bijdragen
tot
een
betere
organisatorische werking van de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent. Elektronisch patiëntendossier (EPD) Het EPD beschikt over een afzonderlijk (discipline overschrijdend) observatieblad 'Zorgcentrum Wondzorg' dat een administratief, medisch en verpleegkundig luik omvat. 80
Dit zou de onderlinge communicatie binnen de ambulante wond- en diabetische voetkliniek moeten verbeteren. De leden van het Team Wondzorg zijn echter slechts matig tevreden over de huidige werking van het EPD binnen de wond- en diabetische voetkliniek (score = 6.5).
Ultragenda Het plannen van de multidisciplinaire consultaties voor de wond- en diabetische voetkliniek gebeurt via de elektronische agendaplanner Ultragenda. De leden van het Team Wondzorg zijn ook wat betreft het plannen van multidisciplinaire consultaties voor de ambulante wond- en diabetische voetkliniek via Ultragenda slechts matig tevreden (score = 6.2).
Digitale wondfotografie De wond- en diabetische voetkliniek beschikt over één digitale camera voor het nemen van digitale wondfoto's. Door middel van digitale wondfotografie kan een chronische of complexe wonde op een accurate en objectieve manier worden vastgelegd (Ahn & Salcido, 2008). Er wordt uiteraard niet bij elke patiënt op consultatie in de wond- en diabetische voetkliniek een digitale wondfoto genomen. Dit gebeurt wel bij patiënten waarbij de evolutie van de wondgenezing nauwlettend in het oog moet worden gehouden. Zoals Van de Vijver in 2013 uitvoerig beschreef, is het van groot belang om deze opnames te standaardiseren qua materiaal, procedures en omgevingsfactoren. De leden van Team Wondzorg hebben hieromtrent duidelijke afspraken gemaakt. Daarnaast benadrukt Muller (2012) dat een wondfoto aan een aantal eisen moet voldoen waaronder veilig beheer en opslag. Het Team Wondzorg zorgt voor een gebruiksvriendelijke en correcte archivering van digitale fotografiebeelden. De digitale foto's kunnen geraadpleegd worden via het elektronisch patiëntendossier.
Telemedicine Tot op heden zijn de mogelijkheden voor telemedicine beperkt.
81
Indicator 7: Participeren de leden van de wond- en diabetisch voetkliniek in onderwijs- en onderzoeksactiviteiten omtrent wondzorg? Onderwijs (opleiding en vorming) De leden van het Team Wondzorg hebben de afgelopen jaren aan verschillende onderwijsactiviteiten deelgenomen. Zo waren de teamleden nauw betrokken bij de uitbouw van het onderwijsplatform 'EduWond'. EduWond is een overkoepelend onderwijsplatform, ontstaan uit een samenwerking tussen het Zorgcentrum Wondzorg UZ Gent, de Universiteit Gent en de hogescholen van de Associatie UGent. Hier leveren ze een belangrijke bijdrage aan de jaarlijkse wondtopics en workshops die vanuit EduWond worden aangeboden aan het interne of externe publiek. Meerdere teamleden staan in voor bepaalde lessen binnen het postgraduaat stomatherapie en wondzorg en spreken regelmatig op opleidingsavonden alsook op het jaarlijks wondsymposium, gezamenlijk georganiseerd door het Zorgcentrum Wondzorg en EduWond. Ze hebben tevens bijgedragen tot de uitwerking van de casuïstiek van het digitiaal leerplatform 'DigiWond'. Ook buiten de overkoepelende organisatie van EduWond participeren de teamleden in verschillende onderwijsprojecten. De artsen, verpleegkundige wondzorgconsulenten en andere leden die deel uitmaken van het Team Wondzorg doceren binnen het postgraduaat orthopedie en de opleiding geneeskunde. Ze organiseren informatiesessies betreffende een specifieke wondzorgproblematiek op verschillende afdelingen (oa. geriatrie, hematologie en endocrinologie) binnen het ziekenhuis en spreken geregeld op symposia. Daarnaast engageren ze zich als promotor, begeleider of leescommissaris voor bachelor- en masterproeven. Tot slot worden stageplaatsen aangeboden voor studenten verpleegkunde, geneeskunde, diabeteseducator en podologie binnen de wonden diabetische voetkliniek.
Het is duidelijk dat een universitair ziekenhuis een belangrijke opdracht heeft op vlak van verspreiding van expertise en kennis omtrent wondzorg en wondbehandeling. Bijgevolg is het belangrijk dat het UZ Gent een bijscholingsbeleid hanteert waarbij de teamleden maximaal worden gestimuleerd om zich blijvend te verdiepen in deze materie. De teamleden moeten blijvend geïnformeerd worden over de meest recente
82
(evidence-based) bevindingen. In dit kader werden reeds verschillende initiatieven gelanceerd. Zo nam de wondzorgcoördinator deel aan de 'Wound Healing Summer School' in Oxford. Daarnaast behaalden alle verpleegkundige wondzorgconsulenten het certificaat
van
'Postgraduaat
Stomatherapie
en
Wondzorg'
en
volgde
één
wondzorgconsulent bijkomend de opleiding tot diabeteseducator. Daarenboven namen alle verpleegkundige wondzorgconsulenten reeds deel aan verschillende opleidingen betreffende diabetische voetzorg, regionale vormingsmomenten en congressen (Europees Wondzorgcongres en Woundcare Consultant Society congres).
De leden van het Team Wondzorg blijken tevreden over de intramurale mogelijkheden tot het volgen van bijscholings- en ontwikkelingsmogelijkheden omtrent wondzorg (score = 8.0). Daarnaast omschrijft het merendeel van de ondervraagden hun tijdsinvestering betreffende het volgen (70.0%) en het geven (75.0%) van onderwijs- en bijscholingsactiviteiten omtrent wondzorg als goed. Een aantal teamleden zou zelfs graag nog meer tijd investeren in het volgen (30.0%) en het geven (25.0%) van onderwijs- en bijscholingsactiviteiten omtrent wondzorg.
Ondanks het bewezen belang van de bevordering van zelfmanagement van de patiënt (Hess, 2005), zijn er nog geen educatieve initiatieven ondernomen vanuit de wond- en diabetische voetkliniek zoals voorlichtingsbijeenkomsten voor patiënten met chronische en complexe wonden en hun mantelzorgers.
Onderzoek Verschillende
leden
van
het
Team
Wondzorg
nemen
vaak
deel
aan
onderzoeksprojecten. Het testen van nieuwe verbanden, de deelname aan een decubitusprevalentiemeting en het project 'EduWond Onderzoek' zijn slechts enkele voorbeelden. Daarenboven zien de teamleden erop toe dat deze kennis wordt gebruikt in de alledaagse praktijk. De wetenschappelijke bevindingen en expertise omtrent wondzorg, verzameld binnen het UZ, worden door de teamleden overgemaakt aan de individuele zorgverstrekkers binnen en buiten het ziekenhuis, naar andere instellingen en organisaties alsook naar de overheid.
83
Meer dan de helft van de teamleden (57.0%) is tevreden over de tijdsinvestering betreffende het participeren in onderzoeksprojecten. Meer dan 40% van de ondervraagden zou zelfs graag nog meer tijd willen investeren in onderzoeksprojecten.
Indicator 8: Maakt de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent gebruik van een gestandaardiseerd wondclassificatieen wondregistratiesysteem? Binnen de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent wordt wel degelijk gebruik
gemaakt
van
een
gestandaardiseerd
wondclassificatie-
en
wondregistratiesysteem via de observatiebladen in het elektronisch patiëntendossier. Zo wordt onder meer de afmeting en de diepte van de wonde, de lokale infectie, het necrotische en granulerende aspect, het exsudaat, de wondranden, de wondomgeving (= de aspecten van de TIME classificatie) en de aanwezigheid van pijn en jeuk systematisch geregistreerd binnen het elektronisch patiëntendossier.
Indicator 9: Beschikt de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent over gestandaardiseerde, uniforme richtlijnen voor diagnose en behandeling van wonden? Er werden binnen het UZ Gent reeds vele standaarden en richtlijnen betreffende wondzorg ontwikkeld, voornamelijk door de Ondersteunende Cellen. Desalniettemin zijn verschillende standaarden en richtlijnen tot stand gekomen door een intensieve samenwerking tussen het Team Wondzorg en de Werkgroep Wondzorg.
Tabel 7 geeft een overzicht van de beschikbare standaarden en richtlijnen betreffende wondzorg. De verschillende standaarden en richtlijnen worden ter beschikking gesteld via intranet. Daarnaast zijn er nog verschillende andere manieren waarop de uniforme richtlijnen worden aangebracht bijvoorbeeld door middel van een wondzorgposter, de handleiding chronische
wondzorg
en
het
formularium
voor
wondverbanden
en
wondbehandelingsmiddelen.
84
De leden van het Team Wondzorg blijken redelijk tevreden over de beschikbare standaarden en richtlijnen betreffende wondzorg binnen het ziekenhuis (score = 7.8). Er blijft echter wel een nood aan bijkomende standaarden en richtlijnen omtrent wondzorg.
Tabel 7: Overzicht van enkele beschikbare standaarden en richtlijnen betreffende wondzorg.
Indicator 10: Wordt er binnen de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent structureel een patiëntentevredenheidsonderzoek uitgevoerd? Er werd in het verleden nog geen patiëntentevredenheidsonderzoek bij de ambulante patiënten in de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent uitgevoerd. Nochtans is een patiëntentevredenheidsonderzoek een goede manier om een aantal knelpunten in de huidige werking van de wond- en diabetische voetkliniek aan het licht te brengen. In het kader van deze masterproef werd dan ook beslist om bijkomend een patiëntentevredenheidsonderzoek bij de ambulante patiënten van de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent uit te voeren. Algemeen gesproken zijn patiënten tevreden over de ambulante wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent. Dit blijkt uit het feit dat 82.0% van de patiënten de wonden diabetische voetkliniek een algemene score van minimaal acht op tien geeft. Daarenboven zou maar liefst negen op de tien patiënten de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent aanraden bij familie of vrienden.
85
Indien specifiek wordt gefocust op de afzonderlijke, relevante parameters voor patiëntentevredenheid dan wordt vastgesteld dat nagenoeg alle parameters (het maken van de afspraak, de aankomst, de behandelende arts, de verpleegkundige wondzorgconsulent of podoloog, de privacy, de informatie en de facturatie) bijzonder goed scoren. Een parameter die minder scoort, is de ervaring van de patiënt dat de arts en de verpleegkundige wondzorgconsulent of podoloog te vaak worden gestoord of weggeroepen tijdens de consultatie (resp. score = 5.8 en 6.3). Een tweede parameter die minder goed scoort, is de wachttijd in de wachtzaal of consultatieruimte (score = 3.4). De patiënt vindt het wachten storend en is van mening dat hij onvoldoende op de hoogte wordt gehouden van de duur en reden van de wachttijd.
Verschillende studies bewijzen dat lange wachttijden een belangrijke negatieve invloed hebben op de patiëntentevredenheid bij ambulante gezondheidsdiensten (Dansky & Miles 1997; Camacho et al., 2006). De mate van ontevredenheid hangt af van de tolerantiegrens van de patiënt en de gepercipieerde wachttijd (Yan & Lotz, 2006). De tolerantiegrens betreffende het wachten wordt bepaald door de gepercipieerde waarde van de dienstverlening. De patiënt zal meer tolerant zijn als de verleende dienst als waardevol wordt aanzien en als de arts voldoende tijd neemt voor de patiënt en bereid is om naar de patiënt te luisteren (Vranceanu & Ring, 2011). Dit is waarschijnlijk de reden waarom ondanks de lange wachttijd de algemene beoordeling van de ambulante wond- en diabetische voetkliniek toch zeer positief blijft. Patiënten hebben meermaals lovende woorden geschreven over de medewerkers van de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent, wat ook blijkt uit de tevredenheidsscores. Zo behaalt de behulpzaamheid van de receptiemedewerker een score van 8.8. Daarenboven zijn de patiënten van mening dat zowel de artsen als de verpleegkundige wondzorgconsulenten of podoloog aandachtig luisteren (resp. score = 8.6 en 8.5), voldoende de tijd nemen (beide scores = 8.5), de zaken op een begrijpelijke manier uitleggen (resp. score = 8.4 en 8.6) en voldoende de mogelijkheid bieden om vragen te
86
stellen (beide scores = 8.6). Hierdoor ervaren de patiënten de consultaties bij de wonden diabetische voetkliniek van het UZ Gent als zeer waardevol. De gepercipieerde wachttijd kan beïnvloed worden door de patiënt te informeren over de tijdsduur en door de mate waarop de patiënt zich zinvol kan bezighouden tijdens het wachten. De patiënt wordt duidelijk onvoldoende geïnformeerd omtrent de wachttijd, wat zich uit in een lage tevredenheidsscore van 4.9. De voorzieningen in de wachtzaal om zich zinvol bezig te kunnen houden, krijgen van de patiënten een tevredenheidsscore van 7.6. Bijgevolg dient men maatregelen te nemen om de wachttijden te beperken, wat niet eenvoudig is in een multidisciplinaire setting. Indien de wachttijden niet kunnen worden ingekort, is het aan te raden om de gepercipieerde waarde van de dienstverlening zo hoog mogelijk en de gepercipieerde wachttijd zo laag mogelijk te houden. De door de patiënt gepercipieerde waarde van de zorg, verleend door de medewerkers van de wonden diabetisch voetkliniek, is reeds bijzonder goed. Wat betreft de gepercipieerde wachttijd dient men extra inspanningen te leveren om de patiënt tijdig te informeren over de duur (en eventueel de reden) van de wachttijd en om de patiënt de mogelijkheid te bieden zich intussen zinvol bezig te houden.
Indicator 11: Levert de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent inspanningen om betrokkenheid met de eerstelijns- en tweedelijnszorg te bevorderen? De wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent levert inspanningen om de betrokkenheid met de eerstelijns- en tweedelijnszorg te versterken. Ten
eerste
wordt
(thuisverplegingsattest)
bij
de
(patiënten)consultatie
meegegeven
met
een
duidelijke
voorschrift
wondzorg
instructies
voor
de
thuisverpleegkundige. Voor de huisarts wordt een verslag opgemaakt indien de patiënt werd doorverwezen door de huisarts, op vraag van de patiënt of bij opstart van een belangrijke therapie. Ten tweede probeert men de drempel tot contactname te verlagen door een vlotte telefonische bereikbaarheid (elke werkdag van 8u tot 16.30u).
87
Ten derde organiseert het Team Wondzorg (samen met de Werkgroep Wondzorg) geregeld externe opleidingen of stelt ze interne vormingen open voor huisartsen, personen uit de thuiszorg en gezondheidspersoneel uit rustoorden en RVT's. Ten vierde werd in 2012 de werkingsstructuur van de ambulante wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent extern kenbaar gemaakt met een artikel in het medisch vakblad "UZ letters". Tot slot werd in datzelfde jaar (binnen EduWond) gestart met een wetenschappelijk onderzoek inzake transmurale zorg waarin wordt getracht een beter inzicht te krijgen in de noden en mogelijkheden om transmurale zorg te verbeteren.
Ondanks al deze inspanningen is het ontzettend belangrijk om zich blijvend in te zetten om de betrokkenheid met de eerstelijns- (en tweedelijns)zorg te verbeteren. Aangezien de tweedelijnszorg niet werd bevraagd binnen het kader van dit onderzoek, wordt hier gefocust op de eerstelijnszorg. Uit de bevraging van de huisartsen en thuisverpleegkundigen blijkt namelijk dat ze de samenwerking en afstemming met de derdelijnszorg omtrent chronische en complexe wondzorg (m.a.w. de multidisciplinaire wondzorgcentra of diabetische voetklinieken) minder goed beoordelen dan de samenwerking en afstemming met de eerstelijns- en tweedelijnszorg. 25.8% van de huisartsen en 37.1% van de thuisverpleegkundigen beoordelen de samenwerking met de derdelijnszorg omtrent chronische en complexe wondzorg als matig en 19.7% van de huisartsen en 8.6% van de thuisverpleegkundigen zelfs als slecht. De matige beoordeling van de samenwerking met de derdelijnszorg verdient de nodige aandacht. Thuisverpleegkundigen zijn net die beroepsgroep die regelmatig in contact komt met de verzorging van chronische en complexe wonden. Van alle ondervraagde thuisverpleegkundigen geeft één op vijf aan maandelijks meer dan vijftien patiënten met een chronische of complexe wonde te verzorgen. Bij de huisartsen ligt dit aandeel een stuk lager. Daarenboven toont het doorverwijsgedrag van huisartsen en thuisverpleegkundigen aan dat er enige terughoudendheid bestaat omtrent het doorverwijzen van patiënten met een chronische of complexe wonde naar een gespecialiseerd, tertiair wondzorgcentrum. 88
Minder dan één op twintig huisartsen en één op tien thuisverpleegkundigen geven aan geregeld patiënten met een chronische of complexe wonde door te verwijzen naar een wondkliniek of diabetische voetkliniek. Voor wat betreft het doorverwijsgedrag naar de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent geeft bijna de helft van de huisartsen en thuisverpleegkundigen aan nog nooit een patiënt met een chronische of complexe wonde te hebben doorverwezen naar de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent. Het is voor de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent dan ook belangrijk om te weten waarom huisartsen en thuisverpleegkundigen slechts zelden (40.9% van de huisartsen en 32.9% van de thuisverpleegkundigen) of nooit (42.4% van de huisartsen en 44.3% van de thuisverpleegkundigen) patiënten doorsturen. De thuisverpleegkundige voelt zich vaak niet gemachtigd om patiënten met een chronische of complexe wonde rechtstreeks door te verwijzen naar een tertiair wondzorgcentrum. Twee op de drie thuisverpleegkundigen zijn geneigd om de patiënt door te verwijzen naar de huisarts. Verschillende thuisverpleegkundigen vermelden dat de huisarts het niet apprecieert dat de thuisverpleegkundige zonder overleg de patiënt doorverwijst en ook de patiënt raadpleegt liever eerst de huisarts hierover. Verder is de patiënt vaak vertrouwd met een ander(e) ziekenhuis, wondkliniek of diabetische voetkliniek of wordt hij doorverwezen naar één specifieke medische discipline onafhankelijk van de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent. Daaropvolgend geeft zowat een derde van de huisartsen en thuisverpleegkundigen aan dat ze geen patiënten met chronische en complexe wonden doorsturen omdat ze de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent niet kennen. Ontevredenheid over de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent komt praktisch niet als reden aan bod. Wel vermelden een vijftal huisartsen expliciet een slechte en laattijdige communicatie en onvoldoende feedback als reden om patiënten niet door te sturen naar de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent. Uit de bevraging blijkt effectief dat een groot deel van de huisartsen (60.6%) en thuisverpleegkundigen (68.5%) de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent niet of slechts vaag kennen. Bijgevolg dient men zich verder te richten op het vergroten van naamsbekendheid binnen de regio. 89
Ook de beoordeling van de communicatie vanuit de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent is matig, zeker wat betreft de beoordeling door de huisartsen. Slechts 3.4% en 24.1% van de huisartsen is respectievelijk zeer tevreden of tevreden over de communicatie. Dit heeft vooral te maken met het niet of laattijdig ontvangen van een verslag voor de huisarts naar aanleiding van een consultatie van een patiënt. Van de thuisverpleegkundigen is de helft tevreden, vnl. dankzij het verpleegkundig wondzorgvoorschrift. Indien de beoordeling van de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent in het algemeen wordt bekeken, zijn de cijfers beter: 34.5% van de huisartsen en 44.4% van de thuisverpleegkundigen zijn tevreden. Van de thuisverpleegkundigen is bovendien 5.6% zeer tevreden.
Uit de resultaten blijkt dat men nog meer dient te streven naar een betere communicatie tussen de huisarts en thuisverpleegkundige enerzijds en de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent anderzijds. Er zijn een aantal elementen die hiertoe kunnen bijdragen. Ten eerste is een tijdig verslag met bijhorende feedback voor de huisarts van belang. Uit de bevraging blijkt dat de meerderheid van de huisartsen (55.4%) na elke raadpleging een gedetailleerd verslag wenst te ontvangen. Daarenboven ontvangt 29.2% van de huisartsen graag na elke raadpleging eveneens een kopie van het thuisverplegingsattest. De financiële haalbaarheid bemoeilijkt de toepassing van deze wensen: de opmaak van zo'n verslag neemt zowat een kwartier in beslag. Ten tweede kunnen nieuwe communicatiemiddelen bijdragen tot een betere communicatie. De wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent kan zich hierin vooruitstrevend opstellen door de toepassing van teleconsulting te overwegen. Dit zou de huisarts of thuisverpleegkundige in staat stellen om via een beveiligd elektronisch medium een advies of beoordeling door arts(en) van de wond- en diabetische voetkliniek aan te vragen. Uit de bevraging blijkt alvast dat hiervoor een draagvlak bestaat bij huisartsen en thuisverpleegkundigen. 18.5% van de huisartsen en 25.7% van de thuisverpleegkundigen zouden geregeld gebruik maken van teleconsulting omtrent
90
chronische of complexe wondzorg. Daarenboven zouden 43.1% van de huisartsen en 54.3% van de thuisverpleegkundigen hier soms van gebruik maken. Telemedicine in de wondzorg blijkt inderdaad geschikt omwille van haar visuele karakter (Jones & Banwell, 2004). Dit leidt tot een hogere efficiëntie en kwaliteit en tot een verbeterde relatie tussen de zorgverleners (van Rijen, de Lint & Ottes, 2002). Helaas zijn er ook beperkingen verbonden aan de toepassing ervan, zoals het ontbreken van een financiële vergoeding (Moorthi & Amutha, 2013). Ten derde kan de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent de relatie met de eerstelijnszorg verder versterken door regelmatig bijscholingsactiviteiten voor huisartsen en thuisverpleegkundigen te organiseren. Hierdoor creëert men een meer persoonlijk contact en bevordert men de deskundigheid van huisartsen en thuisverpleegkundigen omtrent chronische en complexe wondzorg. Het is echter niet eenvoudig bijscholingsactiviteiten te organiseren waarbij de doelgroep zich voldoende voelt aangesproken. 60.0% van de huisartsen en 41.8% van de thuisverpleegkundigen vinden dat het huidig regionaal aanbod van bijscholingsactiviteiten omtrent wondzorg te beperkt is. Ook worden er te weinig interessante onderwerpen aangeboden. Hier kan men echter gemakkelijk op inspelen. Vanuit EduWond worden trouwens reeds expertmeetings georganiseerd waarbij zowel artsen als thuisverpleegkundigen worden bevraagd over mogelijke hiaten binnen de opleidings- en bijscholingsactiviteiten. Ten vierde moet de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent een voortrekkersrol
nemen
in
het
uitbouwen
van
netwerken
met
huisartsen,
thuisverpleegkundigen en externe specialisten. Bijna de helft van de huisartsen en thuisverpleegkundigen verwacht van een universitair ziekenhuis zoals het UZ Gent dat het een voortrekkersrol vervult in het uitbouwen van netwerken met huisartsen, thuisverpleegkundigen en externe specialisten omtrent chronische en complexe wondzorg.
Uit de bevraging blijkt dat de huidige transmurale samenwerking omtrent chronische en complexe wondzorg niet op punt staat. Er wordt volgens de huisartsen (57.8%) en thuisverpleegkundigen (72.9%) onvoldoende tijd geïnvesteerd in gestructureerd overleg tussen de verschillende partijen. Daarenboven zijn er vaak knelpunten op vlak van ICT
91
(46.0% van de huisartsen en 41.4% van de thuisverpleegkundigen) en zijn er te weinig erkende verpleegkundige wondzorgspecialisten (40.7% van de huisartsen en 24.3% van de thuisverpleegkundigen). Er wordt tevens door 47.6% van de huisartsen en 50.0% van de thuisverpleegkundigen aangegeven dat er nood is aan een duidelijke coördinator voor transmurale
wondzorg.
De
meerderheid
van
de
huisartsen
(56.2%)
en
thuisverpleegkundigen (57.2%) vindt dat er nood is aan een transmuraal wondzorgpad en maar liefst 64.1% van de huisartsen en 72.9% van de thuisverpleegkundigen geven aan dat er nood is aan een transmuraal wondoverdrachtformulier of patiëntgebonden wonddossier.
7.2. Verwachtingen van de betrokken actoren. Alle indicatoren werden afzonderlijk afgetoetst aan de huidige ambulante werking van de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent. In het kader van de derde en laatste onderzoeksvraag worden de verwachtingen van de betrokken partijen nog eens overzichtelijk in kaart gebracht.
De medewerkers (m.a.w. de leden van het Team Wondzorg) verwachten: ▪
Meer mogelijkheid tot overleg tussen de verschillende aanwezige disciplines tijdens de consultaties;
▪
Minder tijdsdruk;
▪
Betere ondersteuning door het directiecomité en door de medische disciplines en sectoren binnen het ziekenhuis;
▪
Betere afstemming van de infrastructuur, de inrichting en het materiaal op de noden van de patiënten en de medewerkers;
▪
Betere globale organisatorische aanpak;
▪
Beter gebruik van het EPD en een betere planning via Ultragenda;
▪
Iets ruimere tijdsinvestering betreffende het volgen en het geven van onderwijsactiviteiten
maar
vooral
betreffende
de
participatie
in
onderzoeksprojecten.
92
De patiënten verwachten: ▪
Meer stiptheid omtrent het uur van afspraak en meer inlichtingen omtrent de duur (en eventueel de reden) van de wachttijd;
▪
Minder storen of wegroepen van de arts en de verpleegkundige wondzorgconsulent of podoloog tijdens de consultatie;
▪
Een uitbreiding van de consultaties van de ambulante diabetische voetkliniek naar andere weekdagen; Momenteel is het voor de patiënt enkel mogelijk om de diabetische voetkliniek te raadplegen op donderdagnamiddag. Dit brengt voor de patiënten geregeld problemen met zich mee inzake vervoer of reistijd naar de diabetische voetkliniek van het UZ Gent. Patiënten zijn vaak afhankelijk van derden (familie, vrienden, hulpverleners) voor de verplaatsing.
▪
Een informatieve folder waarin de werking en de medewerkers van de ambulante wond- en diabetische voetkliniek uitgebreid worden toegelicht.
De huisartsen en thuisverpleegkundigen verwachten: ▪
Tijdige en degelijke feedback omtrent de ingestelde behandeling door middel van een gedetailleerd verslag of duidelijk voorschrift wondzorg;
▪
Betere communicatie vanuit de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent naar de huisarts toe;
▪
Betere samenwerking met de derdelijnszorg omtrent chronische en complexe wondzorg;
▪
Voornamelijk meer structureel overleg tussen de verschillende partijen bij transmurale
wondzorg
en
de
ontwikkeling
van
een
transmuraal
wondzorgpad en een transmuraal patiëntgebonden wonddossier; ▪
Het opnemen van een voortrekkersrol door een universitair ziekenhuis zoals het UZ Gent betreffende het opzetten van netwerken met huisartsen, thuisverpleegkundigen en externe specialisten omtrent chronische en complexe wondzorg;
▪
Een uitgebreider aanbod en meer interessante onderwerpen omtrent wondzorg wat betreft bijscholingsactiviteiten.
93
7.3. Aanbevelingen Afgaande op de resultaten kunnen enkele aanbevelingen geformuleerd worden. Ten eerste moet de ambulante wond- en diabetische voetkliniek binnen het ziekenhuis de mogelijkheid krijgen om zich verder als volwaardig expertisecentrum op vlak van chronische en complexe wonden te ontplooien. Dit is slechts mogelijk als het enerzijds over de noodzakelijke faciliteiten en materialen, en anderzijds over een degelijke organisatie beschikt. Er werd reeds heel wat tijd en energie geïnvesteerd in de uitbouw van de wond- en diabetische voetkliniek. Toch zou een betere ondersteuning vanuit het directiecomité en de verschillende medische disciplines en sectoren binnen het ziekenhuis de wond- en diabetische voetkliniek naar een nog hoger niveau kunnen tillen. De medewerkers verdienen waardering voor de goede zorg die ze verlenen aan de patiënten met een chronische of complexe wonde. Dit wordt bevestigd door de hoge patiëntentevredenheid over de artsen, de verpleegkundige wondzorgconsulenten, de podoloog en de administratief medewerker werkzaam in de ambulante wond- en diabetische voetkliniek. Een uitbreiding van de erkenning van de diabetische voetkliniek van 4u naar 8u moet overwogen worden. Dit zou mogelijks het teveel aan consultaties kunnen verlichten (mits afweging van de economische haalbaarheid), wat zowel voor medewerkers als patiënten voordelig is. De medewerkers krijgen meer ruimte voor multidisciplinair overleg en de tijdsdruk vermindert. De patiënten ervaren kortere wachttijden en kunnen op een meer flexibele wijze hun afspraak en de hiermee gepaard gaande verplaatsing regelen.
Ten tweede moet de ambulante wond- en diabetische voetkliniek zich binnen de regio profileren als expertisecentrum op vlak van chronische en complexe wonden. Dit vereist een grotere naamsbekendheid. De huisartsen en thuisverpleegkundigen uit de regio Groot-Gent en omliggende gemeenten zijn nog te weinig op de hoogte van de werking van de ambulante wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent. Verder dient ook voldoende aandacht te worden besteed aan een goede communicatie naar zowel huisartsen als thuisverpleegkundigen toe.
94
7.4. Sterktes en beperkingen van het onderzoek Een sterkte van het onderzoek bestaat erin dat er verschillende groepen respondenten (medewerkers, patiënten, huisartsen en thuisverpleegkundigen) betrokken werden binnen de studieopzet. Zodoende wordt het onderzoeksonderwerp vanuit verschillende perspectieven belicht. Verder is zowel de steekproef als de responsratio van elke doelgroep telkens voldoende groot om concrete besluiten te trekken. Een beperking binnen het gevoerde onderzoek is het gebruik van niet gevalideerde vragenlijsten. Enkel de vragenlijst voor de patiënt is deels gebaseerd op het SERVQUAL model. Dit model bestaat uit vijf dimensies (tastbare zaken, betrouwbaarheid, responsiviteit, zekerheid en empathie) die een beeld geven over de algemene kwaliteit van de dienstverlening. Ook wordt de tweedelijnszorg niet betrokken binnen het onderzoek. Verder is enige voorzichtigheid geboden bij het gebruik van kwaliteitsmetingen aan de hand van indicatoren. Deze indicatoren kunnen namelijk ook ongewenste effecten teweegbrengen. Zo kan een eenzijdige aandacht voor de vooropgestelde indicatoren leiden tot de verwaarlozing van andere, moeilijker te meten elementen. Bovendien moet rekening worden gehouden met het feit dat de indicatoren voornamelijk subjectief worden afgetoetst.
7.5. Suggesties voor toekomstig onderzoek Naar de toekomst toe is verder onderzoek naar bruikbare kwaliteitscriteria voor gespecialiseerde wondzorgcentra wenselijk. Zij kunnen als houvast dienen om de kwaliteit van de wondzorg te monitoren. Daarnaast dient men te onderzoeken hoe de communicatie tussen de verschillende zorgverleners (intramuraal en extramuraal) kan worden verbeterd om een optimale zorgverlening aan de patiënt met een chronische of complexe wonde te garanderen. Tot slot is bijkomend onderzoek nodig naar samenwerking tussen gespecialiseerde wondzorgcentra en rust- en verzorgingstehuizen. Ouderen zijn (mede omwille van de comorbiditeit) namelijk een belangrijke risicogroep voor het ontwikkelen van chronische en complexe wonden.
95
8. Conclusie Er is een stijgende prevalentie van chronische en complexe wonden omwille van de vergrijzing en de toenemende comorbiditeit. De behandeling van en zorg voor een patiënt met een chronische of complexe wonde vereist specialistische kennis en vaardigheden. Hierdoor is er steeds meer nood aan gespecialiseerde, multidisciplinaire wondzorgcentra. Een multidisciplinair wondzorgcentrum moet garanties bieden op vlak van optimale (zowel efficiënte als effectieve) wondzorg voor de patiënt. Vandaag de dag wordt het steeds belangrijker om de kwaliteit van deze zorg enigszins meetbaar te maken. Dit is mogelijk door gebruik te maken van kwaliteitscriteria (indicatoren).
De wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent werd aldus geëvalueerd aan de hand van elf indicatoren. De onderstaande, synoptische tabel (Tabel 8) biedt per indicator een overzicht van de tekortkomingen en sterktes van de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent.
In de toekomst zal de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent inspanningen moeten leveren om de huidige tekortkomingen bij te sturen, met behoud van de reeds aanwezige sterke punten, om zo een kwaliteitsvolle dienstverlening blijvend te kunnen garanderen.
96
Tabel 8: Synoptische tabel Legende voor de synoptische tabel (subjectief gedeelte):
▪ Tevredenheidsscore 8.0 - 10.0
of
▪ Aandeel 80.0% - 100.0%
▪ Tevredenheidsscore 6.0 - <8.0
of
▪ Aandeel 60.0% - <80.0%
▪ Tevredenheidsscore <6.0
of
▪ Aandeel <60.0%
Indicator 1: Beschikt de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent over een nauw samenwerkend, multidisciplinair team? Objectief
▪ Team Wondzorg: een wondzorgcoördinator, vijf verpleegkundige wondzorgconsulenten, een aantal artsen van verschillende disciplines (dermatologie, orthopedie, endocrinologie, thoracale en vasculaire heelkunde en plastische heelkunde), een podoloog, een schoenmaker en een administratief medewerker. ▪ Hoge tevredenheid over de onderlinge samenwerking, het gemiddeld engagement en de mate waarin rekening wordt gehouden met elkaars visie/opvattingen over de in te stellen behandeling van de patiënt.
Subjectief: bevraging medewerkers
▪ Matige tevredenheid over de mogelijkheid tot overleg tussen de verschillende aanwezige disciplines tijdens de consultaties. ▪ Weinig tevredenheid over de tijdsdruk.
Indicator 2: Beschikt de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent over een wondzorgcoördinator? Objectief Subjectief: bevraging medewerkers
▪ Voltijdse betrekking voor de functie van wondzorgcoördinator. ▪ Hoge tevredenheid over de samenwerking met de wondzorgcoördinator.
Indicator 3: Beschikt de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent over een uitgewerkt beleidsplan? ▪ Uitgeschreven beleidsplan van het Zorgcentrum Wondzorg van het UZ Gent (Bijlage 8). Objectief
▪ Nood aan actualisatie van het beleidsplan.
97
Indicator 4: Heeft de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent een gezonde financiële situatie? Objectief
▪ Geen positief financieel resultaat indien enkel rekening wordt gehouden met de directe inkomsten en uitgaven. Voorzichtige interpretatie geboden: ook rekening houden met indirecte inkomsten en uitgaven.
Indicator 5: Beschikt de wond- en diabetisch voetkliniek van het UZ Gent over de nodige faciliteiten en ondersteunende diensten? Objectief
▪ Geïntegreerd in de polikliniek heelkunde waardoor beschikbaarheid van faciliteiten en lokalen afhangt van de polikliniek heelkunde. ▪ Tevredenheid over de administratieve ondersteuning.
Subjectief: bevraging medewerkers
▪ Matige tevredenheid over de globale organisatorische aanpak. ▪ Weinig tevredenheid over de infrastructuur, de inrichting en het materiaal. ▪ Weinig tevredenheid over de ondersteuning door het directiecomité en de medische disciplines en sectoren binnen het ziekenhuis.
Indicator 6: Maakt de wond- en diabetische voetkliniek optimaal gebruik van technologische en digitale mogelijkheden? ▪ Gebruik van een elektronisch patiëntendossier (EPD). Objectief
▪ Gebruik van een elektronische planningsagenda (Ultragenda). ▪ Eerder sporadisch gebruik van digitale wondfotografie. ▪ Beperkt gebruik van telemedicine.
Subjectief: bevraging medewerkers
▪ Matige tevredenheid over gebruik van het elektronisch patiëntendossier (EPD). ▪ Matige tevredenheid over gebruik van de elektronische planningsagenda (Ultragenda).
98
Indicator 7: Participeren de leden van de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent in onderwijs- en onderzoeksactiviteiten omtrent wondzorg? Objectief
▪ De leden participeren in verschillende onderwijs- en onderzoeksactiviteiten omtrent wondzorg. ▪ Hoge tevredenheid over de mogelijkheid vanuit het ziekenhuis om bijscholingsactiviteiten omtrent wondzorg te volgen.
Subjectief: bevraging medewerkers
▪ (Beetje) te weinig tijdsinvestering betreffende het volgen en het geven van onderwijs- en bijscholingsactiviteiten omtrent wondzorg. ▪ (Beetje) te weinig tijdsinvestering betreffende het participeren in onderzoeksprojecten.
Indicator 8: Maakt de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent gebruik van een gestandaardiseerd wondclassificatie- en registratiesysteem? Objectief
▪ Systematische classificatie en registratie van elke wonde binnen het EPD.
Indicator 9: Beschikt de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent over gestandaardiseerde, uniforme richtlijnen voor diagnose en behandeling van wonden? Objectief
▪ Beschikbaarheid van vele standaarden en richtlijnen betreffende wondzorg (Tabel 5).
Subjectief:
▪ (Matige) tevredenheid over de beschikbare standaarden en richtlijnen betreffende wondzorg. Nood aan bijkomende standaarden en richtlijnen betreffende wondzorg.
bevraging medewerkers
Indicator 10: Wordt er binnen de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent structureel een patiëntentevredenheidsonderzoek uitgevoerd? Objectief
▪ In het verleden werd nog nooit een patiëntentevredenheidsonderzoek uitgevoerd. ▪ Zeer hoge tevredenheid in het algemeen. ▪ Zeer hoge tevredenheid over de artsen, de verpleegkundige wondzorgconsulenten of podoloog en de administratief medewerker.
Subjectief: bevraging van de patiënten
▪ Tevredenheid over het maken van de afspraak, de aankomst, de privacy, de informatie en de facturatie. ▪ Weinig tevredenheid over de mate waarin de arts en de verpleegkundige wondzorgconsulent of podoloog tijdens de consultatie worden gestoord of weggeroepen. ▪ Weinig tevredenheid over de lange wachttijden en het niet op de hoogte worden gesteld van de duur van de wachttijd.
99
Indicator 11: Levert de wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent inspanningen om betrokkenheid met de eerstelijns- en tweedelijnszorg te bevorderen? Objectief
▪ Er werden reeds een aantal inspanningen geleverd om de betrokkenheid met de eerstelijns- en tweedelijnszorg te bevorderen maar er is nog ruimte voor verbetering. ▪ De huisartsen en thuisverpleegkundigen zijn in het algemeen enigszins tevreden over de ambulante wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent.
Subjectief: bevraging van huisartsen en thuisverpleegkundigen
▪ De thuisverpleegkundigen zijn enigszins tevreden over de communicatie vanuit de ambulante wond- en diabetisch voetkliniek van het UZ Gent. ▪ De huisartsen zijn matig tevreden over de communicatie vanuit de ambulante wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent. ▪ Het bestaan en de werking van de ambulante wond- en diabetische voetkliniek van het UZ Gent zijn te weinig gekend bij de huisartsen en thuisverpleegkundigen binnen de regio.
100
REFERENTIELIJST Adams, M., & Steinberg, J. (2008, november). Emphasizing the multidisciplinary approach to diabetic limb salvage. Podiatry, 21(11), 20-22. Ahn, C., & Salcido, R. S. (2008, februari). Advances in wound photography and assessment methods. Advances in Skin and Wound Care, 21(2), 85-93. Alavi, A., Sibbald, R. G., Mayer, D., Goodman, L., Botros, M., Armstrong, D. G., Woo, K., Boeni, T., Ayello, E. A., & Kirsner, R. S. (2014, januari). Diabetic foot ulcers: part I. Pathophysiology and prevention. Journal of the American Academy of Dermatology, 70(1), 1-18. Allman, R.M. (1997, augustus). Pressure ulcer prevalence, incidence, risk factors and impact. Clinics in Geriatric Medicine, 13(3), 421-436. Ars, L., van Kempen, H., Kooren, H., Lamers, E., Neumann, H., Ploeg-Schreur, E., Scheernhorn, A., Sigurdsson, V., Verbeek-Gijsbers, W., & Zeilstra, J. (2007). Wondenboek, ulcus cruris. Leiden: Woundcare Consultant Society. Attinger, C. E., Hoang, H., Steinberg, J., Couch, K., Hubley, K., Winger, L., & Kugler, M. (2008). How to make a hospital-based wound center financially viable: The Georgetown University Hospital model. Gynecologic Oncology, 111(2), S92-S97. Baharestani, M., Black, J., Carville, K, Clark, M., Cuddigan, J., Dealey, C., et al. (2010). Preventie van decubitus: druk, schuifkrachten, wrijfkrachten en microklimaat in context.
Opgehaald
18
april
2014,
van
http:www.woundsinternational.com/
pdf/content_9624.pdf Balliu, K. (2013). De opportuniteiten van een wondzorgspecialist in de thuiszorg: op weg naar een betere transmurale zorg. Opgehaald 2 september 2013, van http://www.wondzorg.be/joomla/images/redactie_congres/vlaams-congres-2013- oppor tuniteiten-wondzorgspecialist-in-thuiszorg.pdf Beeckmans, J., Corens, D., Ackaert, K., Lips, T., Ooms, D., Putman, K., Wissels, G., Puttevils,
D.,
Six,
C.,
Steens,
I.,
&
Van
Tiggelen
(2003).
Handboek
gezondheidseconomie. Diegem: Kluwen.
101
Berendsen, A. J., Benneker, W., Schuling, J., Rijkers-Koorn, N., Slaets, J., & Meyboom-de Jong, B. (2006, december). Collaboration with general practitioners: preferences of medical specialists: a qualitative study. BMC Health Service Research, 6(155), 1-9. Bergin, S., & Wraight, P. (2006, januari). Silver based wound dressing and topical agents for treating diabetic foot ulcers. The Cochrane database of systematic reviews, 25(1), CD005082. Bill, T. J., Ratliff, C. R., Donovan, A. M., Knox, L. K., Morgan, R. F., & Rodeheaver, G. T. (2001). Quantitative swab culture versus tissue biopsy: a comparison in chronic wounds. Ostomy and Wound Management, 47(1), 34-37. Bjertnaes, O. A., Sjetne, I. S., & Iversen, H. H. (2011, augustus). Overall patient satisfaction with hospitals: effects of patient-reported experiences and fulfillment of expectations. British Medical Journal, 10(11), 1-8. Bolhuis, S. (2002). Multiprofessioneel samenwerken in de gezondheidszorg. Onderzoek naar educatieve interventies. Opgehaald 20 november 2013, van http://www.hbokennisbank.nl Böttrich, J. G. (2012). Challenges in chronic wound care: the need for interdisciplinary collaboration. Opgehaald 5 september 2013, van http://www.eucomed.org Boudreaux, E. D., D' Autremont, S., Wood K., & Jones, G. N. (2004, januari). Predictors of emergency department patient satisfaction: stability over 17 months. Academic Emergency Medicine, 11(1), 51-58. Boulton, A. J. (2010, december). The diabetic foot. Medicine, 38(12), 644-648. Bowler, P. G., & Davies, B. J. (1999, augustus). The microbiology of infected and noninfected leg ulcers. International Journal of Dermatology, 38(8), 573-578. Browne, A. C., Vearncombe, M., & Sibbald, R. G. (2001, oktober). High bacterial load in asymptomatic diabetic patients with neurotrophic ulcers retards wound healing after application of Dermagraft. Ostomy and Wound Management, 47(10), 44-49.
102
Bryant, R. A., & Nix, D. P. (2012). Acute en chronic wounds: current management concepts. St. Louis: Elvesier. Buckley, C. M., Perry, I. J., Bradley, C. P., & Kearney, P. M. (2013, mei). Does contact with a podiatrist prevent the occurrence of a lower extremity amputation in people with diabetes? A systematic review and meta-analysis. BMJ Open, 3(5), 1-9. Camacho, F., Anderson, R., Safrit, A., Jones, A. S., & Hoffmann P. (2006, novemberdecember). The relationship between patient's perceived waiting time and office-based practice satisfaction. North Carolina Medical Journal, 67(6), 409-413. Dansky, K. H., & Miles, J. (1997). Patient satisfaction with ambulatory healthcare services: waiting time and filling time. Hospital and Health Services Administration, 42(2), 165-177. De Jaegere, V., & DeSmet, A. (2011). Monitoring systemen en indicatoren. Opgehaald 20 februari 2014 van, http://www.kuleuven.be/lucas/pub/publi_upload/2011_7_VDJ _ADS_CVA_Monitoringssystemen%20en%20indicatoren.pdf de Jong, A. E. E. (2007). WCS Wondenboek. Leiden: Woundcare Consultant Society. de la Brassinne, M., Piérard, G. E., De Mol, P., del Marmol, V., Beele, H., & Tennstedt, D. (2002). Vademecum over de aanpak van wonden. Roeselare: Crea. de Witte, L. (2012, april). Samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen. Opgehaald 3 februari 2014, van
http://thesis.eur.nl/pub/11223/Masterscriptie%252c%20L.%
20de%20Witte%252c%20april%202012.pdf Dybczak, K. & Przywara (2010, februari). The role of technology in health care expenditure in the EU. Economic and Financial Affairs, 1-28. Edwards, H., Finlayson, K., Skerman, H., Alexander K., Miaskowski, C., Aouizerat, B., & Gibb, M. (2013). Identification of symptom clusters in patients with chronic venous leg
ulcers.
Opgehaald
4
oktober
2013,
van
http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/pubmed/23998779
103
Eminovic, N., de Keizer, N.F., Bindels, P. J., & Hasman, A. (2007, maart). Maturity of teledermatology evaluation research: a systematic literature review. The British Journal of Dermatology, 156(3), 412-419. Espelt, A., Borrell, C., Palència, L., Goday, A., Spadea, T., Gnavi, R., Font-Ribera, L., & Kunst, A. E. (2013, november-december). Socioeconomic inequalities in the incidence and prevalence of type 2 diabetes mellitus in Europe, Gaceta Sanitaria, 27(6), 494-501. Europese Commissie. (2009). The world in 2025. Opgehaald 4 oktober, 2013, van http://ec.europa.eu/research/social-sciences/pdf/the-world-in-2025-report_en.pdf Fife, C. E., Carter, M. J., Walker, D., & Thomson, B. (2012). Wound care outcomes and associated cost among patients treated in US outpatient wound centers. Wounds, 24(1), 1-6. FOD
Volksgezondheid
(werkgroep
Transmurale
Zorg).
(2011).
Conceptnota
transmurale zorg. Opgehaald 18 november 2013, van http://www.kava.be/docs/d/sekr/ Conceptnota_transmurale_zorg_FOD.pdf Fumal, I., Braham, C., Paquet, P., Piérard-Franchimont, C., & Piérard, G. E. (2002). The beneficial toxicity paradox of antimicrobials in leg ulcer healing impaired by a polymicrobial flora: a proof-of-concept study. Dermatology, 204(1), 70-74. Galpin, J. E., Chow, A. W., Bayer, A. S., & Guze, L. B. (1976, september). Sepsis associated with decubitus ulcers. The American Journal of Medicine, 61(3), 346-350. Gosain, A., & DiPietro, L. A. (2004). Aging and Wound Healing. World Journal of Surgery, 28(3), 321-326. Gottrup F. (2004, mei). A specialized wound-healing center concept: importance of a multidisciplinary department structure and surgical treatment facilities in the treatment of chronic wounds. American Journal of Surgery, 187(5A), 38S-43S. Gottrup, F. (2004, maart-april). Optimizing wound treatment through health care structuring and professional education. Wound Repair and Regeneration, 12(2),129133.
104
Gottrup, F., Holstein, P., Jorgensen, B., Lohmann, M., & Karlsmark, T. (2001, juli). New concept of a multidisciplinary wound healing center and a national expert function of wound healing. Journal of the American Medical Association Surgery, 136(7), 765772. Gouin, J. P., & Kiecolt-Glaser, J. K (2011, februari). The impact of psychological stress on wound healing: methods and mechanisms. Immunology and Allergy Clinics of North America, 31(1), 81-93. Groenewold, M. D., Gribnau, A. J., & Ubbink, D. T. (2011). Topical haemostatic agents for skin wounds: a systematic review. BMC Surgery, 11(15), 1-8. Gryson, L. (2006). Prevalentie van wonden in Europa en België. Opgehaald 8 september
2013,
van
http://www.hubrussel.net/wound-ex-site/Wound/Wound-
NL/Kennis-en-expertisecentrum/Presentaties.html Guo, S., & DiPietro, L. A. (2010). Factors affecting wound healing. Journal of dental research, 89 (3), 219-229. Hailey, D., Roine, R., & Ohinmaa, A. (2002, maart). Systematic review of evidence for the benefits of telemedicine. Journal of Telemedicine and Telecare, 8(1), 1-7. Hall, J. A., & Dornan, C. M. (1990). Patient sociodemographic characteristics as predictors of satisfaction with medical care: a meta-analysis. Social Science and Medicine, 30(7), 811-818. Harding, K., & Queen, D. (2010, juni). Chronic wounds and their management and prevention in a significant public health issue. International Wound Journal, 7(3), 125126. Heinen, M. M., Persoon, A., van de Kerkhof, P., Otero, M., & van Achterberg, T. (2007, november). Ulcer-related problems and health care needs in patients with venous leg ulceration: a descriptive, cross-sectional study. International Journal of Nursing Studies, 44(8), 296-303.
105
Hellingman, A. A., & Smeets, H. J. (2008, december). Efficacy and efficiency of a streamlined multidisciplinary foot ulcer service. Journal of Wound Care, 17(2), 541544. Hess, C. T. (2005). Wound Care. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins. Hunt, D. L. (2009). Diabetes: foot ulcers and amputations. Opgehaald op 4 oktober 2013, van https:www.ncbi.nih.gov/pmc/articles/PMC2907821 Jones, S. M., & Banwell, P. E. (2004). Telemedicine in wound healing. International Wound Journal, 1(4), 225-230. Karukonda, S. R., Flynn, T. C., Boh, E. E., McBurney, E. I., Russo, G. G., & Millikan, L. E. (2000, april). The effect of drugs on wound healing part 1. International Journal of Dermatology, 39(4), 250-257. Kim, P. J., & Evans, K. K., Steinberg, J. S., Pollard, M. E., & Attinger, C. E. (2013, juni). Critical elements to building an effective wound care center. Journal of vascular surgery, 57(6), 1703-1709. Koolen, L., Renders, L., Sleutjes, F., & Vergouwe A. (2008). Multidisciplinair overleg: toekomstmuziek of utopie? Opgehaald 14 december 2013, van http://www.hbokennisbank.nl
Krasner, D. (1995, mei). Wound care: how to use the red-yellow-black system. American Journal of Nursing, 95(5), 44-47. Larsen, D. E., & Rootman, I. (1976, januari). Physician role performance and patient satisfaction. Social Science and Medicine, 10(1), 29-32. Larsson, J., Stenström, A., Apelqvist, J., & Agardh, C. D. (1995, september). Decreasing incidence of major amputation in diabetic patients: a consequence of a multidisciplinairy foot care team approach? Diabetic Medicine, 12(9), 770-776. Lazarus, G. (2013). Treating wounds the holistic way. Opgehaald 2 maart 2014, van http://online.wsj.com/news/articles/SB100014240527023040235045773214040934506 24
106
Lazarus, G. S., Cooper, D. M., Knighton, D. R., Percoraro, R. E., Rodeheaver, G., & Robson, M. C. (1994, april). Definitions and guidelines for assessment of wounds and evaluation of healing. Archives of Dermatology, 130(4), 489-493. Leaper, D. J., & Durani, P. (2008, juni). Topical antimicrobial therapy of chronic wounds healing by secondary intention using iodine products. International Wound Journal, 5(2), 361-368. Lenselink, E. (2012). Co-morbiditeit in relatie tot de diabetische voet. Woundcare Consultant Society, 28(3), 16-18. Lloyd, H., Hancock, H., & Campell, S. (2007). Principles of care. Oxford: Blackwell Publishing. Lo, S. F., Chang, C. J., Hu, W. Y., Hayter, M., & Chang, Y. T. (2009, maart). The effectiveness of silver-releasing dressing in the management of non-healing chronic wounds: a meta-analysis. Journal of Clincial Nursing, 18(5), 716-728. Loane, M., & Wootton, R. (2002, april). A review of guidelines and standards for telemedicine. Journal of Telemedicine and Telecare, 8(2), 63-71. Lorimer, K. (2004, juni). Continuity through best practice: design and implementation of a nurse-led community leg-ulcer service. The Canadian Journal of
Nursing
Research, 36(2), 105-112. MacKenzie, E. J., Jones, A. S., Bosse, M. J., Castillo, R. C., Pollak, A. N., Webb, L. X., Swiontkowski, M. F., Kellam, J. F., Smith, D. G., Sanders, R. W., Jones, A. L., Starr, A. J., McAndrew, M. P., Patterson, B. M., & Burgess, A. R. (2007, augustus). Health-care costs associated with amputation or reconstruction of a limb-threatening injury. Journal of Bone and Joint Surgery, 89(9), 1685-1692. Makaram, S. (1995). Interprofessional cooperation. Medical Education, 29(1), 65-69. Martin, P., & Leibovich, S. J. (2005, november). Inflammatory cells during wound repair: the good, the bad and the ugly. Trens in Cell Biology, 15(11), 599-607.
107
Metcalfe, A. D., & Ferguson, M. W. (2007, december). Bioengineering skin using mechanisms of regeneration and repair. Biomatrials, 28(34), 5100-5113. Moorthi, M., & Amutha, R. (2013, november). High quality model for compression of medical images in telemedicine. Academic Journals, 8(41), 2022-2030. Moues, C., Heule, F., Legerstee, R., & Hovius, S E. (2010, december). Vijf millennia wondzorg: een literatuur overzicht deel 1. WCS Nieuws, 26(4), 14-20. Muller, F. (2012, september). Wondfotografie: les 1. WCS Nieuws, 28(3), 4-6. Naidu, A. (2009). Factors affecting patiënt satisfacton and healthcare quality International Journal of Health Care Qulity Assurance, 22(4), 366-381. Nelson, E. A., Bell-Syer, S. E. M., & Cullum, N. A. (2000). Compression for preventing recurrence of venous ulcers. Cochrane Database Systematic Review, (4): CD002303. O'Meara, S. M., Cullum, N. A., Majid, M., & Sheldon, T. A. (2001, januari). Systematic review of antimicrobial agents used for chronic wounds. British Journal of Surgery, 88(1), 4-21. Park, J. E., & Barbul, A. (2004). Understanding the role of immune regulation in wound healing. The American Journal of Surgery, 187(5), S11-S16. Persoon, A., Heinen, M. M., van der Vleuten, C. J., de Rooij, M. J., van de Kerkhof, P. C., & van Achterberg, T. (2004, maart). Leg ulcers: a review of their impact on daily life. Journal of Clinical Nursing, 13(3), 341-354. Phillips, T., Stanton, B., Provan, A., & Lew, R. (1994). A study of the impact of leg ulcers on quality of life: financial, social and psychological implications. Journal of the American Academy of Dermatology, 31(1), 49-53. Poot, E., Mintjes-De Groot, J., Weststrate, J., Van Der Eerder, L., & Adriaansen, M. (2008). Decubitus te lijf: handboek decubituspreventie voor verpleegkundigen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Posnett, J., & Franks, P. J. (2008). The burden of chronic wounds in the UK. Nursing Times, 104(3), 44-45.
108
Posnett, J., Gottrup, F., Lundgren, H., & Saal, G. (2009, april). The resource impact of wounds on health-care providers in Europa. Journal of Wound Care, 18(4), 154-161. Price, P. E., & Mudge, E. J. (2011). The impact of chronic lower limb wounds on a person’s quality of life. Advances in Wound Care, 2, 292-297. Price, P., & Harding, K. (2004, april). Cardiff wound impact schedule: the development of a condition-specific questionnaire to assess health-related quality of life in patient with chronic wounds of the lower limb. International Wound Journal, 1(1), 10-17. Price, P., & Krasner, D. L. (2012). Health-related quality of life and chronic wounds: evidence and implications for practice. Chronic Wound Care, 1(5), 1-8. Prompers, L., Schaper, N., Apelqvist, J., Edmonds, M., Jude E., Mauricio, D., Uccioli, L., Urbancic, V., Bakker, K., Holstein, P., Jirkovska, A., Piaggesi A., RagnarsonTennvall, G., Reike, H., Spraul, M., Van Acker, K., Van Baal, J., Van Merode, F., Ferreira, I., & Huijberts, M. (2008, mei). Prediction of outcome in individuals with diabetic foot ulcers: focus on the differences between individuals with and without peripheral arterial disease. The EURODIALE study. Diabetologia, 51(5), 747-755. Purwins, S., Herberger, K., Debus, E. S., Rustenbach, S. J., Pelzer, P., Rabe, E., Schäfer, E., Stadler, R., & Augustin, M. (2010, april). Cost-of-illness of chronic leg ulcers in Germany. International Wound Journal, 7(2), 97-102. Quirinia, A., & Viidik, A. (1991, mei). The influence of age on the healing of normal and ischemic incisional skin wounds. Mechanisms of ageing and development, 58(2-3), 221-231. Radek, K. A, Matthies, A. M., Burns, A. L., Heinrich, S. A., Kovacs, E. J., & DiPietro, L. A. (2005). Acute ethanol exposure impairs angiogenesis and the proliferative phase of wound healing. American Journal of Physiology, 289(3), H1084-H1090. Ragnarson Tennvall, G., & Apelqvist, J. (2004, augustus). Health-economic consequences of diabetic foot lesions. Clinical Infectious Disease, 39(2), S132-S139.
109
Ragnarson Tennvall, G., & Hjelmgren, J. (2005, januari-februrari). Annual costs of treatment for venous leg ulcers in Sweden en the United Kingdom. Wound Repair and Regeneration, 13(1), 1-13. Rahmqvist, M. (2001). Patient satisfaction in relation to age, health status and other background factors: a model for comparisons of care units. International Journal of Quality in Health Care, 13(5), 385-390. Ratliff, C. & Rodeheaver, G. (1995, maart). The chronic wound care clinic: "one-stop shopping". Journal of Wound, Ostomy, and Continence nursing, 22(2), 77-80. Reddy, M., Gill, S. S., Wu, W., Kalkar, S. R., & Rochon, P. A. (2012, februari). Does this patient have an infection of a chronic wound? Journal of the American Medical Association, 307(6), 605-611. Reinders, J. J. (2011). Wat is de invloed van professionele rolidentiteit op interprofessionele samenwerking tussen medici en paramedici na taakherschikking? Opgehaald
op
10
november
2013,
van
http://www.hanze.nl/NL/Onderzoek/kennisportal/kenniscentra/kenniscentrum-cares/lec toraten/transparante-zorgverlening/projecten/Documents/leesverderjanjaa preinders. pdf Rennert, R., Golinko, M., Kaplan, D., Flattau, A., & Brem, H. (januari, 2009). Standardization of wound photography using the wound electronic medical record. Advances in Skin and Wound Care, 22(1), 32-38. Renzi, C., Abeni, D., Picardi, A., Agostini, E., Melchi, C. F., Pasquini, P., Puddu, P., & Braga, M. (2001, oktober). Factors associated with patient satisfaction with care among dermatological outpatients. The British Journal of Dermatology, 145(4), 617-623. Renzi, C., Tabolli, S., Picardi, A., Abeni, D., Puddu, P., & Braga, M. (2005, november). Effects of patient satisfaction with care on health-related quality of life: a prospective study. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 19(6), 712718.
110
Rijken, M., Struckmann, V., Dyakova, Melchiorre, M. G., Rissanen, S., & van Ginneken, E. (2013). ICARE4EU: Improving care for people with multiple chronic conditions in Europe. Eurohealth incorporating Euro Observer, 19(3), 29-31. Roine, R., Ohinmaa, A., & Hailey, D. (2001, september). Assessing telemedicine: a systematic review of literature. Canadian Medical Association Journal, 165(6), 765771. Rondas, A. A., Schols, J, M., Halfens, R. J., & Stobberingh, E. E. (2013, september). Diagnostiek en behandeling van geïnfecteerde chronische wonden. WCS Nieuws, 29(3), 14-16. Rönnemaa, T., Hämäläinen, H., Toikka, T., & Liukkonen, I. (1997, december). Evaluation of the impact of podiatrist in the primary prevention of foot problems in diabetic subjects. Diabetes Care, 20(12), 1833-1837. Rosier, J. (2012, juni). Wondinfecties: enkele veel gestelde vragen. WCS Nieuws, 28(2), 36-38. Rowe, H. (1996, maart). Multidisciplinary teamwork - myth of reality? Journal of Nursing Management, 4(2), 93-101. Sanders, L. J., Robbins, J. M., & Edmonds, M. E. (2010, september-oktober). History of the team approach to amputation prevention: pioneers and milestones. Journal of the American Podiatric Medical Association, 100(5), 317-334. Schultz, G. S., Barillo, D. J., Mozingo, D. W., & Chin, G. A. (2004, april). Wound bed preparation and a brief history of TIME. International Wound Journal, 1(1), 19-32. Schuman, H. (2012). Interdisciplinair werken in de context van onderwijs en zorg. Opgehaald 17 februari 2014, van http://hbo-kennisbank.uvt.nl/ Sen, C. K., Gordillo, G. M., Roy, S., Kirsner, R., Lambert, L., Hunt, T. K., Gottrup, F., Gurtner, G., & Longaker, M. T. (2009, november-december). Human skin wounds: a major and snowballing threat to public health and the economy. Wound Repair and Regeneration, 17(6), 763-771.
111
Sharma, R. K., & John, J. R. (2012, mei-augustus). Role of stem cells in the management of chronic wounds. Indian Journal of Plastic Surgery, 45(2), 237-243. Sheehan, D. D., & Zeigler, M. H. (2010, mei-juni). Developing an outpatient wound care clinic in an acute rehabilitation setting. Rehabilitation nursing, 35(3), 91-98. Sholar, A. D., Wong, L. K., Culpepper, J. W., & Sargent, L. A. (2007, maart). The specialized wound care center: a 7-year experience at a tertiary care hospital. Annals of Plastic Surgery, 58(3), 279-284. Silverstein, P. (1992, juli). Smoking and wound healing. American Journal of Medicine, 15(93). 22S-24S. Singh, N., Armstrong, D. G., & Lipsky, B. A. (2005, januari). Preventing foot ulcers in patients with diabetes. Journal of the American Medical Association, 293(2), 217-228. Siregar, S., Groenwold, R., Versteegh, M., & van Herwerden, L. A. (2012). Prestatieindicatoren voor ziekenhuizen: meten van de kwaliteit van zorg. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 156, 1-6. Solowiej, K., Mason, V., & Upton, D. (2010, maart). Psychological stress and pain in wound care, part 2: a review of pain and stress assessment tools. Journal of Wound Care, 19(3), 1-6. Sperring, B. (2013, december). Using telehealth and photography for wound assessment in Western Australia. Wounds International, 4(4), 26-29. Stanberry, B. (2006, juni). Legal and ethical aspects of telemedicine. Journal of Telemedicine and Telecare, 12(4), 166-175. Strauss, M. B., & Aksenov, I. V. (2005, oktober). Evaluation of diabetic wound classifications and a new wound score. Clinical Orthopaedics and Related Research, 439, 79-86. Sumpio, B. E., Armstrong, D. G., Lavery, L. A., & Andros, G. (2010, juni). The role of interdisciplinary team approach in the management of the diabetic foot. Journal of Vascular Surgery, 51(6), 1504-1506.
112
Taylor, C., & Benger, J. R. (2004). Patient satisfaction in emergency medicine. Emergency Medicine Journal, 21(5), 528-532. Thijssen, B. (2009). Het elektronisch patiëntendossier: informatisering voor een efficiënte en kwaliteitsvolle gezondheidszorg. Leuven: Universitaire Pers Leuven. Tomaselli, N. L. (2005, september). Teaching the patient with a chronic wound. Advances in Skin & Wound Care, 18(7), 379-387. Trout, A., Magnusson, A. R., & Hedges, J. R. (2000, juni). Patient satisfaction investigations and the emergency department: what does the literature say? Academic Emergency Medicine, 7(6), 695-709. Ubbink,
Vermeulen,
&
Lubbers
(2006).
Locale
wondzorg:
evidence-based
behandelingen en verbandmaterialen. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 150, 1165-1172. Van de Vijver, J. (2013). Rol van fotografie bij de beoordeling van wonden. Opgehaald op 20 februari, van http://www.wondzorg.be/joomla/images/redactie_congres/vlaamscongres-2013-fotografie%20-wondzorg.pdf Van den Akker, T. W., Reker, C. H., Knol, A., Post, J., Wilbrink, J., & Van der Veen, J. P. (2001, augustus). Teledermatology as a tool for communication between general practitioners and dermatologist. Journal of Telemedicine and Telecare, 7(4), 193-198. van der Heijden, J. P. (2010, februari). Klinische fotografie voor teledermatologie. Huisarts en Wetenschap, 53(2), 84-87. van der Heijden, J. P., de Keizer, N. F., Spuls, P. I., & Witkamp, L. (2012). Teledermatologisch consult door de huisarts: betere zorg tegen lagere kosten. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 156, 11-19. Van Hecke, A., Vanhoet, C., & de Vlieger K. (2006). Ulcus cruris en compressietherapie. Thuis Verplegen, 2(4), 12-14.
113
van Leen, M. (2008). Hard-to-heal wounds: a holistic approach (deel 1): wondcomplexiteit en genezing. Nederlands Tijdschrift voor Wondverzorging, 3(8), 2630. van Mierlo, P. A., van den Broek, M., & de Laat, M. (2012). Verkenning wondbehandeling
in
Nederland.
Opgehaald
15
oktober,
2013,
van
http://www.venvn.nl/LinkClick.aspx? fileticket=Qv9dzb-vfPw%3D&tabid=679 van Ommeren, B. (2006). Businessplan bij ziekenhuizen vaak noodzakelijk. B & G, 33(11), 22-26. van Rijen, A. J., de Lint, M. W., & Ottes L. (2002). Inzicht in e-health. Opgehaald 14 februari 2014, van http://www.rvz.net/publicaties/bekijk/inzicht-in-e-health Visser, E. C. M. (2013). Analyse complexe wondzorg. Opgehaald 10 februari 2014, van http://www.zorginstituutnederland.nl Vlajinac, H., Marinkovic, J., Maksimovic, M., & Radak, D. (2013, oktober). Factors related to venous ulceration: a cross-sectional study. Angiology, 65(3), 1-8. Vranceanu, A. M., & Ring, D. (2011, september). Factors associated with patient satisfaction. The Journal of Hand Surgery, 36(9), 1504-1508. Vuori, H. (1991). Patient satisfaction, does it matter? Quality. International Journal for Quality in Health Care, 3(3), 183-189. Werdin, F., Tennenhaus, M., Schaller, H. E., & Rennekampff, H. O. (2009). Evidencebased management strategies for treatment of chronic wounds. Opgehaald 5 november 2013, van http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2691645 WHO (2010). Telemedicine: opportunities and developments in Member States. Opgehaald 10 februari 2014, van http://www.who.int/goe/publications/goe_tele medicine_2010.pdf WIC, Wond Informatie Centrum (2013). Wondclassificatie. Opgehaald 16 december 2013,
van
http://www.wondprofessionals.nl/content/index.php/wond-informatie-
centrum?pid=129&sid=183:Wondclassificatie
114
Wu, S. C., Driver, V. R., Wrobel, J. S., & Armstrong, D. G. (2007, februari). Foot ulcers in the diabetic patient, prevention and treatment. Vascular Health and Risk Management, 3(1), 65-76. Yan, R. N., & Lotz, S. (2006, januari). The role of predicted value, wait disconfirmation and providers' actions in consumers' service evaluations. Advances in Consumer Research, 33 (1), 412-418.
115
BIJLAGEN
Bijlage 1: Een overzicht van de wetenschappelijke studies voor de selectie van de indicatoren.
Bijlage 2: Een toelichting van de regio Groot-Gent en omliggende gemeenten.
Bijlage 3: De inleidende brief en de vragenlijst voor de medewerkers van de ambulante wond- en diabetische voetkliniek.
Bijlage 4: De inleidende brief en de vragenlijst voor de patiënten van de ambulante wond- en diabetische voetkliniek.
Bijlage 5: De inleidende brief en de vragenlijst voor de huisartsen van de regio GrootGent en omliggende gemeenten.
Bijlage 6: De inleidende brief en de vragenlijst voor de thuisverpleegkundigen van de regio Groot-Gent en omliggende gemeenten.
Bijlage 7: De verantwoordelijkheden en taken van de wondzorgcoördinator van het Zorgcentrum Wondzorg van het UZ Gent.
Bijlage 8: Een beknopt overzicht van het beleidsplan van het Zorgcentrum Wondzorg van het UZ Gent.
116
Bijlage 1: Een overzicht van de wetenschappelijke studies voor de selectie van de indicatoren.
Attinger, C. E., Hoang, H., Steinberg, J., Couch, K., Hubley, K., Winger, L., & Kugler, M. (2008). How to make a hospital-based wound center financially viable: The Georgetown University Hospital model. Gynecologic Oncology, 111 (2), S92-S97. Gottrup F. (2004, mei). A specialized wound-healing center concept: importance of a multidisciplinary department structure and surgical treatment facilities in the treatment of chronic wounds. American Journal of Surgery, 187(5A), 38S-43S. Gottrup, F. (2004, maart-april). Optimizing wound treatment through health care structuring and professional education. Wound Repair and Regeneration, 12(2),129-133. Gottrup, F., Holstein, P., Jorgensen, B., Lohmann, M., & Karlsmark, T. (2001, juli). New concept of a multidisciplinary wound healing center and a national expert function of wound healing. Journal of the American Medical Association Surgery, 136(7), 765-772. Kim, P. J., Evans, K. K., Steinberg, J. S., Pollard, M. E., & Attinger, C. E. (2013, juni). Critical elements to building an effective wound care center. Journal of vascular surgery, 57(6), 17031709. Sheehan, D. D., & Zeigler, M. H. (2010, mei-juni). Developing an outpatient wound care clinic in an acute rehabilitation setting. Rehabilitation nursing, 35(3), 91-98. Sholar, A. D., Wong, L. K., Culpepper, J. W., & Sargent, L. A. (2007, maart). The specialized wound care center: a 7-year experience at a tertiary care hospital. Annals of Plastic Surgery, 58(3), 279-284. Steed, D. L., Edington, H., Moossa, H. H., & Webster, M. W. (1993, oktober). Organization and development of a university multidisciplinary wound care clinic. Surgery, 114(4), 775-778.
Indicatorenset voor WondExpertiseCentra in Nederland opgesteld door V&VN Wondconsulenten en de Woundcare Consultant Society (WCS). Te raadplegen op: http://www.wcs.nl/fileadmin/user_upload/Documenten/PDF/V_VN_bestanden/Indicatorenset_ WEC_2012.pdf
117
Bijlage 2: Een toelichting van de regio Groot-Gent en omliggende gemeenten
Huisartsen: Groot-Gent: • Gent: n = 93 •Gent-Brugge: n = 10 • Sint-Amandsberg: n = 14 • Ledeberg: n = 8 • Desteldonk: n = 1 • Sint-Denijs-Westrem: n = 3
• Wondelgem: n = 11 • Drongen: n = 7 • Oostakker: n = 8 • Zwijnaarde: n = 4 • Mariakerke: n = 11
Lochristi: Huisartsen: n = 5 Nevele: Huisartsen: n = 4
Destelbergen: Huisartsen: n = 11
Deinze: Huisartsen: n = 20
Melle: Huisartsen: n = 1
De Pinte:
Merelbeke:
Oosterzele:
Huisartsen: n = 8
Huisartsen: n = 14
Huisartsen: n = 4
Thuisverpleegkundigen: De thuisverpleegkundigen zijn niet toe te schrijven aan één bepaalde gemeente. De contactgegevens van de verpleegkundigen kunnen echter wel op de site van de Vlaamse Beroepsvereniging voor Zelfstandige Verpleegkundigen per regio (postcode) worden opgezocht. Er werd dan ook gezocht op de postcode van bovenvermelde gemeenten.
118
Bijlage 3: De inleidende brief en de vragenlijst voor de medewerkers van de ambulante wond- en diabetische voetkliniek
119
120
121
Bijlage 4: De inleidende brief en de vragenlijst voor de patiënten van de ambulante wond- en diabetische voetkliniek.
122
123
124
125
126
127
128
Bijlage 5: De inleidende brief en de vragenlijst voor de huisartsen van de regio Groot-Gent en omliggende gemeenten.
129
130
131
132
133
134
Bijlage 6: De inleidende brief en de vragenlijst voor de thuisverpleegkundigen van de regio Groot-Gent en omliggende gemeenten.
135
136
137
138
139
140
Bijlage 7: De verantwoordelijkheden en taken van de wondzorgcoördinator van het Zorgcentrum Wondzorg van het UZ Gent. De verantwoordelijkheden en taken van de wondzorgcoördinator van het Zorgcentrum Wondzorg van het UZ Gent zoals beschreven in het huishoudelijk reglement van het Zorgcentrum Wondzorg UZ Gent. De wondzorgcoördinator heeft de volgende verantwoordelijkheden: een formeel aanspreekpunt zijn voor het Zorgcentrum, de Werkgroep Wondzorg en het Team Wondzorg, zowel intra- als extramuraal; laagdrempelig contact wordt nagestreefd ervoor zorgen dat het samenwerkingsverband van het Zorgcentrum gecoördineerd wordt en de verantwoordelijkheden door eenieder gekend zijn om de doelstellingen van de Werkgroep en het Zorgcentrum te realiseren coördineren en coachen via zorgopdrachten, -trajecten en –processen; de opmaak van één of meerdere zorgpaden behoort tot de mogelijkheden nauw contact opbouwen en onderhouden met de andere leden van de Werkgroep Wondzorg en participatie in de verschillende ondersteunende cellen voeling houden met wat leeft op het werkveld, behoeften inzake samenwerking en wederzijdse ondersteuning vastleggen de verantwoordelijkheden en bevoegdheden vanuit het kernteam opnemen contacten onderhouden met firma’s en experten inzake wondzorg buiten het ziekenhuis interne vorming en onderwijs organiseren en externe vorming en onderwijs bijwonen en ondersteunen het voeren van een correct en nauwgezet personeelsbeleid betreffende de consulenten en de administratief medewerker De wondzorgcoördinator heeft de volgende taken: het situeren van de ‘wondzorg’ in de organisatie en detecteren van te behouden en/of te verbeteren elementen inzake organisatie, beleid en uitvoering van wondzorg operationaliseren van beleidspunten uit de beleidsnota, na prioritisering binnen de Werkgroep Wondzorg uitbouwen van de wondzorg zowel intra-, trans- alsook extramuraal via lopende en nieuwe projecten, oa. de consultvoering aan bed en de ambulante wond- en voetkliniek taken vanuit het kernteam voorbereiden en finaliseren een actieve en sturende participatie binnen de Werkgroep Wondzorg coachen en aansturen van de wondconsulenten en de administratief medewerker bijsturen van het functieprofiel coördinator o.a. via een persoonlijk beleidsplan opmaken en opvolgen van een jaarplanning mede de taken van de consulenten opnemen: consulten wondzorg aan bed, participatie op de ambulante voet- en wondkliniek minimum 1X-jaarlijks enkele vroegdiensten bijwonen op enkele verpleegafdelingen in het ziekenhuis een link vormen tussen het onderwijsplatform EduWond en het Zorgcentrum Wondzorg contacten uitbouwen met externe wondzorgspecialisten, andere verzorgingsinstellingen,… de opmaak van een eenduidige uurregeling met een duidelijke registratie van de prestaties
141
Bijlage 8: Een beknopt overzicht van het beleidsplan van het Zorgcentrum Wondzorg van het UZ Gent. Bij de oprichting van het Zorgcentrum Wondzorg van het UZ Gent, waar de ambulante wond- en diabetische voetkliniek deel van uitmaakt, werd een beleidsplan opgemaakt en goedgekeurd (2006).
Ten eerste omvat het beleidsplan een duidelijke omschrijving van de missie en visie van het Zorgcentrum Wondzorg UZ Gent.
Missie en visie: een optimalisering van de wondzorg bij alle disciplines, binnen het ziekenhuis en transmuraal, en dit op vlak van: 1° Patiëntenzorg; 2° Onderwijs; 3° Onderzoek; 4° Dienstverlening.
Ten tweede verduidelijkt het beleidsplan de beoogde strategische doelstellingen van het Zorgcentrum Wondzorg UZ Gent.
Strategische doelstellingen: 1° Structurering van de wondzorg binnen het UZ Gent; 2° Kwaliteitszorg; 3° Profilering als tertiair centrum; 4° Profilering als universitaire instelling; 5° Uitbouw van dienstverlening.
Ten derde beschrijft het beleidsplan de middelen noodzakelijk voor het uitwerken van de bovengenoemde strategische doelstellingen op korte en middellange termijn (20062010) aan de hand van uitgewerkte operationele doelstellingen.
142
