UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar

UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2008-2009

Accreditatie van ziekenhuizen Case studies van Canada, Frankrijk, Joint Commission International en Nederland gekaderd in de respectievelijke nationale gezondheidszorg

Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in het management en het beleid van de gezondheidszorg

Door Thérèse Aerts en Kristof Vilain

Professor Paul Gemmel

ii

ABSTRACT De voorbije jaren is er wereldwijd een toenemende aandacht wat betreft de kwaliteit en veiligheid van zorg in ziekenhuizen. Accreditatie is een extern, onafhankelijk onderzoek via peer review betreffende de continue kwaliteitsverbetering van de geleverde diensten in een ziekenhuis, op basis van vooraf opgestelde standaarden. Accreditatie van ziekenhuizen wordt via vier casussen (Canada, Frankrijk, Nederland en de JCI) bestudeerd vanuit drie invalshoeken. Vanuit: de link met het gezondheidszorgsysteem, de determinanten van de onderscheiden accrediteringsprogramma‟s en het internationaal perspectief. Hiervoor werd een raamstructuur gecreëerd, wat resulteert in een vergelijkend rooster. Dezelfde projectie gebeurt voor België. De masterproef toont aan dat er nog geen evidentie is betreffende de validiteit van accreditatie en empirisch onderzoek nodig is. De meerwaarde wat betreft de optimalisatie van processen wordt aangetoond, dit is niet het geval voor de outcome. Accreditatie is een trigger voor verandering en stimuleert het multidisciplinair overleg. De accreditatieorganisatie dient een evenwicht te vinden tussen de evaluerende- en ondersteunende rol en hun eigen proces moet eveneens geaccrediteerd worden. Dit is een groot verschil met de audit/visitatie in België, alsook het feit dat de surveyors geen peers zijn. Verder is de evolutie van accreditatie van ziekenhuizen naar accreditatie van het volledige zorgcontinuüm. Ieder land die accreditatie overweegt, dient zich de vraag te stellen of een internationaal accrediteringsprogramma de voorkeur kan wegdragen. De grootschaligheid genereert meer data waardoor gerichter en zuiverder benchmarking mogelijk is. Deelname aan dit netwerk via het delen van „good practices‟ komt ten goede aan de veiligheid en kwalitatieve zorg van iedere patiënt.

iii

INHOUDSTAFEL ABSTRACT ................................................................................................................ iii WOORD VOORAF ..................................................................................................... vi DEEL 1: INLEIDING .............................................................................................. 1 1.1. Algemene inleiding ............................................................................................ 1 1.1.1. Nadere omschrijving, probleem situeren en belang van de bestudering. ....... 1 1.1.2. Externe evaluatiesystemen: ISO, visitatie, EFQM, licentie ........................... 3 1.1.3. Economisch model en gezondheidszorg ...................................................... 5 1.1.4. Besluit ......................................................................................................... 5 1.2. Methodologie ..................................................................................................... 6 1.3. Opbouw van de masterproef ............................................................................. 15 DEEL 2: RAAMWERK EN CASUSSEN............................................................... 16 2.1. Theoretisch raamwerk ...................................................................................... 16 2.2. Canada ............................................................................................................. 20 2.2.1. Situering van de gezondheidszorg. ............................................................. 20 2.2.2. Het accrediteringssysteem van Canada....................................................... 21 2.2.3. Referentiekader ......................................................................................... 23 2.2.4. Verdere ontwikkelingen ............................................................................. 30 2.3. Frankrijk .......................................................................................................... 31 2.4. Nederland ......................................................................................................... 41 2.5. De Joint Commission International (JCI) .......................................................... 51 2.5.1. Situering van de internationale initiatieven ................................................ 51 2.5.2. Het accrediteringssysteem van de Joint Commission International ............. 52 2.5.3. Referentiekader ......................................................................................... 55 2.5.4. Verdere ontwikkelingen ............................................................................. 60 2.6. Vergelijkend rooster van de vier casussen......................................................... 61 DEEL 3: BELGIE .................................................................................................. 68 3.1. Algemeen ......................................................................................................... 68 3.2. Bedenkingen .................................................................................................... 72 DEEL 4: BEDENKINGEN EN CONCLUSIES ...................................................... 74 4.1. Bedenkingen .................................................................................................... 74 4.2. Conclusies ........................................................................................................ 79

iv

LIJST MET FIGUREN Figuur 1.2.1: De methodologie van aanpak voor de casestudies ..................................... 8 Figuur 1.2.2: complexiteit USA, bron American Hospital Association via (Loeb b, 2008) ................................................................................................................................... 13 Figuur 2.2.1: Stappenplan tot accreditatie. Bron (Lanteigne, 2006). ............................ 22

LIJST MET TABELLEN Tabel 1.2.1: Audittrail voor Cochrane ......................................................................... 10 Tabel 1.2.2: Audittrail voor Ebsco............................................................................... 10 Tabel 1.2.3: Audittrail voor Econlit ............................................................................. 11 Tabel 1.2.4: Audittrail voor Pubmed ........................................................................... 11 Tabel 1.2.5: Audittrail voor Web of Science ................................................................ 11 Tabel 1.2.6: Frequentietabel van de 282 weerhouden publicaties per land ................... 12

v

WOORD VOORAF Met gevaar mensen te vergeten willen we enkele woorden van dank richten tot diegene die hebben bijgedragen tot het tot een goed einde brengen van deze masterproef;

In de eerste plaats dank aan onze promotor Prof. P. Gemmel. Gedurende de twee jaar durende opleiding was hij steeds diegene die ons stimuleerde tot het zelfstandig en kritisch denken. Gedurende de opbouw van onze masterproef was hij diegene die ons de richting en de nodige aanbevelingen gaf.

Ook een woord van dank voor de opbouwende feedback en steun van Prof. F. Colardyn en de heer Philippe Valepyn. Aan mevrouw Lut Claeys voor het nalezen van de masterproef.

Een speciale dank voor mijn zussen en broers die steeds klaar stonden met hun onontbeerlijke morele en logistieke steun.

And last but not least neem ik als Nestor van de opleiding de kans waar om mijn medestudent en medescribent Kristof Vilain te danken. Zijn scherpe analytische geest en zijn grote motivatie hebben mij als persoon geholpen om deze masterproef tot een goed einde te brengen.

Trees.

vi

Dit werk is het resultaat van een leerrijke maar soms ook moeizame tocht. De combinatie van voltijds werken en deze studies maakt het traject extra uitdagend. Gedurende deze weg hebben velen mij bijgestaan. Deze mensen wil ik hier bedanken voor hun hulp, inzet en morele steun.

Vooreerst wil ik onze promotor Professor Paul Gemmel bedanken voor de begeleiding en waardevolle tips doorheen dit traject.

Daarnaast gaat een speciaal woord van dank uit naar mijn medestudent en medescribent Trees Aerts: voor de pittige constructieve discussies, haar pragmatische aanpak en de volharding in de realisatie van dit werk. Respect!

Verder wil ik onze reviewers bedanken voor de correcties, tips en inzichten.

Tenslotte en bovenal dank ik mijn gezin; Patricia, Ruben en Arne die me gedurende drie jaar vaak gemist hebben en deelden in de stress, zonder hun onvoorwaardelijke steun was het welslagen van deze opleiding niet mogelijk geweest.

Deze mensen in het bijzonder, maar in het algemeen iedereen die ons tijdens deze periode gesteund heeft en die rechtstreeks of onrechtstreeks bijgedragen heeft tot deze masterproef wil ik bedanken. Hun steun is vast en zeker een bepalende factor geweest voor het welslagen van deze opdracht.

Kristof. “It is impossible to improve what cannot be measured or to measure what hasn’t been defined. Take, for example, the topic healthcare quality. Everyone wants quality, but everyone’s keeping score differently.” Price Waterhouse Coopers, Health Research Institute -Keeping score2007

vii

Afkortingen AIM

Achieving Improved Measurements

ALPHA

Agenda for Leadership in Programs for Healthcare Accreditation

ANAES

Agence National d‟Accreditation et d‟Evaluation en Santé

ANDEM

Agence Nationale pour le Développement de l‟Evaluation Médical

ARH

Agence Regional Hôpital

AWBZ

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

BBP

Bruto Binnenlands Product

BIG

Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg

CABG

Coronary Artery Bypass Graft

CMU

Couverture Maladie Universelle

CQI

Continuous Quality Improvement

EFQM

European Foundation for Quality Management

Expert

External Peer Review Techniques

HAS

Haute Autorité de Santé

ISO

International Organization for Standardization

ISQua

International Society for Quality in Health Care

JCAHO

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations

JCI

Joint Commission International

MARQuIS

Methods of Assessing Response to Quality Improvement Strategies

NGO

Non-Gouvernementele-Organisatie

NIAZ

Nederlands Instituut voor Accreditatie van Ziekenhuizen

viii

NIAZ

Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg (2009)

OECD

Organisation for Economic Cooperation and Development (OESO in het Nederlands)

OTC

Over The Counter (dit is medicatie die in de apotheek verkocht wordt zonder voorschrift)

PACE

Proefproject ACcreditatiE

PATH

Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals

PDCA

Plan-Do-Check-Act

PGB

Persoonsgebonden Budget

SPP

Standaard Pakket Polis

SWOT

Strengths, Weaknesses, Opportunities, Threats

TQM

Total Quality Management

WHO

World Health Organization

WTZ

Wet op de Toegang tot Ziektekostenverzekeringen

ix

x

DEEL 1:

INLEIDING

1.1. Algemene inleiding

1.1.1. Nadere omschrijving, probleem situeren en belang van de bestudering. Er is internationaal een opmerkelijke verantwoorde trend tot continue verbetering van kwaliteit in de gezondheidszorg. De verantwoordingsplicht van ziekenhuizen ten opzichte van de patiënt is hierbij een belangrijke impuls (Klein, Scrivens, Steiner, 1995). Niet enkel de gezondheidsmedewerkers maar ook de individuele patiënt/cliënt wordt steeds kritischer en is bewust van de nood aan kwaliteit in de zorg. Ook de zorgverzekeraars willen kwaliteit voor hun geld. Deze bevindingen worden bevestigd door de miljoenen artikels, al of niet geschreven in de wetenschappelijke pers. “Een ziekenhuis is een complexe omgeving waar zich onvermijdelijk risico’s voordoen” (website UZ Gent). Verantwoording in de gezondheidszorg is een sterk gemediatiseerd onderwerp. Ook ranglijsten, zoals de Elsevier ranglijst en de Roland Berger Strategy consultants, zijn bedoeld om de consumenten informatie te verschaffen over de kwaliteit van ziekenhuizen (Hendrikse 2008). Deze ranglijsten nemen in belangrijkheid toe in de keuzebepaling van een ziekenhuis door de cliënt/patiënt en wordt tegelijkertijd door het ziekenhuis gebruikt als marketingtool ter uitbreiding van zijn attractiezone.

In België bestaat er momenteel nog geen uniform nationaal accrediteringsstysteem voor de ziekenhuizen.Een aantal ziekenhuizen opteerde om van start te gaan met bestaande buitenlandse accrediteringsprogramma‟s. Zoals het Virga Jesse ziekenhuis (Hasselt) dat gebruik maakt van de NIAZ-accreditering. Maar ook de Belgische federale overheid, mutualiteiten en de private verzekeringsmaatschappijen zijn vragende partij om een nationaal accrediteringsprogramma voor ziekenhuizen op te starten. In de toekomst mag, gezien de centrale ligging en de beperkte grootte van België, de concurrentie over de grenzen heen wegens een vlottere mobiliteit (Shaw, 2000) niet onderschat worden. York (2008) benoemt het outsourcen van medische procedures naar het buitenland als „een nieuwe industrie in de USA‟. Dit is beter gekend als het „medical tourism‟(MacReady, 2007).

1

Het is een potentieel risico dat de Belgische patiënt kan kiezen voor een buitenlands geaccrediteerd ziekenhuis. Wat ook aan de basis van deze keuze moge liggen, het doet geen afbreuk aan het gegeven dat elke patiënt recht heeft op hoogstaande kwaliteit binnen elke Belgische zorginstelling. Een externe evaluatieprocedure van de ziekenhuizen kan hiertoe al of niet geïmplementeerd worden in een nationaal programma. Dit is een formeel proces met als doel een hoog gekwalificeerde en veilige gezondheidszorg. In de literatuur is er geen algemeen erkende definitie van accreditatie. Meerdere varianten werden in de literatuur gevonden.

Etymologisch komt accreditatie van het Latijnse accriditus, ad-credere, te geloven. Er is wel een consensus wat betreft de voornaamste doelen. Namelijk de gezondheidszorg beter af te stemmen op de verwachtingen van de bevolking en de ziekenhuizen toelaten hun processen en kwaliteit van zorg te verbeteren (JCAHO, 2004; Linnebank, 2000; Pomey et al, 2005; Klein, Scrivens, Steiner, 1995). Pomey et al (2005) stellen dat de belangrijkste bijdrage van „accreditatie‟ niet de verbetering van de praktijken is. Echter wel de creatie van een forum om waarden te bespreken, kennis en cultureel erfgoed te delen door en met de professionals in de organisatie. Organisaties moeten immers niet alleen investeren in het zich beschermen tegen acute bedreigingen (korte termijn denken) maar moeten tevens investeren aan het opbouwen en versterken van het vertrouwen van de klant in het merk (lange termijn). Binnen het kader van deze masterproef wordt volgende definitie gebruikt:

Accreditatie is een extern, onafhankelijk onderzoek via peer review betreffende de continue kwaliteitsverbetering van de geleverde diensten in een ziekenhuis, op basis van vooraf opgestelde standaarden.

Het doel van deze masterproef is gericht op het verwerven van een inzicht in de evaluatieprocedure van ziekenhuizen. Hiervoor werd er op internationaal vlak nader bekeken hoe in de vier respectievelijk gekozen landen de nationale gezondheidszorgsystemen en de onderling verschillende evaluatieprocedures worden toegepast.

2

1.1.2. Externe evaluatiesystemen: ISO, visitatie, EFQM, licentie Een evaluatieprocedure in de gezondheidszorg voor het behalen van een kwaliteitslabel kan onder meerdere noemers gebeuren. Accreditatie, ISO, Visitatie, EFQM en licentie zijn frequent voorkomende begrippen. Het zijn formele processen met als streven een hoog gekwalificeerde en veilige gezondheidszorg.

1.1.2.1. ISO Een ISO-certificaat wordt wereldwijd toegekend door de ISO-organisatie. Het hoofdkantoor hiervan is gelegen in Genève maar elk deelnemend land kan via de nationaal geautoriseerde instantie ISO-certificaten uitreiken. Het levert standaarden tegen dewelke organisaties kunnen gecertificeerd worden door geaccrediteerde auditoren. Een ISO-certificaat wordt op vrijwillige basis aangevraagd. De toepasbaarheid voor het ISO-certificaat is zeer ruim. Waar deze in het prille begin louter werd toegepast in de industrie kunnen ondertussen zowat alle domeinen en dus ook de gezondheidszorg streven naar het behalen van een ISO-certificaat. Zoals de recent behaalde ISO-15189 in Virga Jesse te Hasselt (De Artsenkrant 2009). Het is in hoofdzaak een procesbenadering meer dan een systeembrede benadering. In de gezondheidszorg wordt een ISO-certificaat eerder gerelateerd aan administratieve procedures dan aan klinische. Het ISO-proces test de conformiteit met de ISOstandaarden en heeft niet een professionele ontwikkeling als doel. De geldigheidsduur van een ISO-certificaat is over het algemeen beperkt tot drie jaar maar er zijn ook specifieke domeinen waar het certificaat slechts één jaar geldig is. Het certificaat is duidelijk, zichtbaar en transparant.

1.1.2.2. EFQM Het EFQM-model komt oorspronkelijk uit de USA , de Baldridgecriteria en Baldridge Awards. Het EFQM- model is getypeerd door een grafisch conceptueel raamwerk. Deze is geëvolueerd tot een beoordeling [assessment] programma in Europa. In België werd het EFQM mede gebruikt ter ontwikkeling van het nationale Kwadrant- model.

3

Organisaties die vrijwillig ontwikkeling zoeken of het Europese kwaliteitsaward ambiëren worden beoordeeld tegen performantiestandaarden. Dit op specifieke gebieden zoals klinische resultaten, patiënttevredenheid, administratie. De performantiestandaarden [standards of excellence] zijn specifiek voor de dienstverlenende sector. Ze hebben 2 doelen : het versterken van een organisatie om diensten te leveren en het onderzoek naar de bereikte resultaten. Deze bevindingen worden gebruikt voor de zelfevaluatie maar ook voor de externe review door peers. Het EFQM stimuleert en helpt de organisaties in het deelnemen aan verbeteringsacties die leiden naar excellentie in klanten werknemerstevredenheid. Hiermee wordt meteen ook een impact op de maatschappij bereikt. Dit EFQM is gebaseerd op de Donabedian-structuur–proces-outcome en legt de nadruk op de organisatieontwikkeling via zelfevaluatie. Een award wordt gegeven op een “single point in time”.

1.1.2.3. Visitatie In Europa en voornamelijk in Nederland is visitatie gekend. Het wordt uitgevoerd door peers, een team van experten uit hetzelfde gebied en dit vooral in de toepassing op de klinische diensten. Er zijn expliciete standaarden met een focus op de kwaliteit van patiëntenzorg en op de verbeteringen. Visitatie is een controlerend orgaan voor de ziekenhuizen met tevens een proactieve en adviserende dimensie (www.zorg-en gezondheid.be) . Het finaal resultaat is de erkenning voor 5 jaar van een verzorgingsinstelling als verantwoording van de besteding van overheidsgelden. Er is geen mogelijkheid tot het reageren op het rapport zoals ingediend door de peers.

1.1.2.4. Licentie Het behalen van een licentie is soms van overheidswege een verplichting. Dit meestal voor personen of organisaties die de publieke gezondheid en veiligheid verzekeren. Er gebeurt een onderzoek door de overheid en het resultaat is het behalen van een licentie waardoor bepaalde activiteiten mogen uitgevoerd worden. De licentie kan verlengd worden mits het betalen van een bepaald bedrag en/of proef van continue bijscholing of professionele competentie. Er moet een minimum aan standaarden worden behaald.

4

1.1.3. Economisch model en gezondheidszorg In het economisch model in de gezondheidszorg is er een relatie tussen de individuele patiënt als consument en de provider. Geneesheren en ziekenhuizen zijn de voorzieners [providers] of de economische producenten, gezondheidszorg is het koopwaar. Zoals bij andere koopwaren moet de consument de keuzemogelijkheid hebben. Prijzen, kwaliteit en voorzieningen kunnen worden vergeleken en een keuze wordt gemaakt wat hem het best geschikt lijkt. Net zoals andere markten in hun strijd om de grootste omzet, kunnen de providers (de ziekenhuizen) streven naar het beste product aan de laagste prijs. “A succesful provider attracts the most consumers” (Ezekiel, 1996). 1.1.4. Besluit De 4 besproken modellen van evaluatieprocedures zijn complementair en sluiten elkaar niet uit. De belangrijkste verschillen liggen in de oorsprong, de perspectieven en de doelstellingen. Het behalen van een ISO-certificaat kan perfect ingebed worden in de accreditering of het EFQM. Visitatie en accreditering zijn ontstaan en leunen dicht aan bij de gezondheidszorg zelf, terwijl het ISO en het EFQM eerder in de mechanische industrie zijn ontstaan. Een mogelijke valkuil voor de vernoemde modellen is de neiging tot bureaucratie. Dit ondermijnt het potentieel van de modellen om veranderingen te durven introduceren.

5

1.2. Methodologie Het doel van deze casestudies is erop gericht inzicht te verwerven in een aantal bestaande accreditatieprogramma‟s. Accreditatie is slechts één facet in een complex gezondheidszorgsysteem. Dit betekent dat een beschrijving nodig is van het accreditatieprogramma in de respectievelijke nationale gezondheidszorgsystemen. De onderzoeksvraag die hieruit voortvloeit is: „Wat zijn de kernelementen waaruit een accreditatieprogramma is opgebouwd en welke lessen kunnen er uit getrokken worden?‟ Dit resulteert in het bestuderen van de materie via drie invalshoeken: vanuit de link met het gezondheidszorgsysteem, vanuit de determinanten van een accreditatieprogramma en vanuit een internationaal perspectief. Dit alles dient te resulteren in: het gestructureerd positioneren van de vier verschillende accreditatieprogramma‟s ten opzichte van elkaar, het formuleren van bedenkingen en trends en reflecties naar België toe maken.

Er wordt geopteerd voor een duo-scriptie omwille van de gecreëerde meerwaarde vier landen te kunnen bestuderen. Hierdoor ligt de externe validiteit hoger dan een individuele scriptie.

De keuze van de landen berust op zowel politiek-sociale, geografische als economische elementen. Het is meteen ook een beperking dezelfde studie niet te kunnen uitvoeren voor andere representatieve landen. Nederland en Frankrijk werden gekozen omwille van het „buurlandschap‟. De accreditatie van ziekenhuizen is er sinds meerdere jaren van toepassing. De toegepaste accreditatieprogramma‟s staan qua aanpak lijnrecht tegen over elkaar. Amerika is de bakermat wat betreft accreditatie en het evolutieve karakter lijkt bijzonder leerrijk. Tevens richtte de Joint Commission [JC] in 1994 een internationaal accreditatieprogramma op, de Joint Commission International [JCI]. Canada is qua gezondheidszorgsysteem en politieke indeling in provincies vergelijkbaar met België. De ervaringen en aanpassingen doorgevoerd in Canada bieden mogelijks een referentiekader voor België.

6

Om de interne validiteit te verhogen is er geopteerd om te werken met experten voor ieder van de vier landen. Dit creëert automatisch de meerwaarde om bijkomende vragen te stellen, zaken te verduidelijken alsook nieuwe inzichten te verwerven. Systematische fouten [bias] zijn hierbij mogelijk door de vertalingen van het Nederlands naar het Engels. Sommige „Engelse‟ begrippen laten zich niet eenduidig vertalen. Deze Engelse woorden worden tussen vierkante haken geplaatst bij de eerste vermelding. Voor andere woorden is een vertaling niet opportuun en werd de Engelse versie behouden. Voor Canada is dit Professor Marie-Pascale Pomey (Universiteit van Montreal-Ottowa) en specifiek voor Accreditation Canada is dit dr. Gilles Lanteigne (Executive VicePresident and Chief Operating Officer van Accreditation Canada). Voor Frankrijk werd Professor Marie-Pascale Pomey bevraagd. Voor de Joint Commission International is dit Karen Timmons (President and Chief Executive Officer van de JCI). Voor Nederland zijn dit twee accrediteurs van NIAZ. Allen hebben ze expertise in hun land met het accent op accreditatie. De keuze van de reviewers is onderhevig aan systematische fouten, maar hun expertise en de onafhankelijkheid van Professor Pomey reduceert deze kans. Alle vertalingen, teksten, briefwisselingen en de database met weerhouden publicaties zijn beschikbaar en opvraagbaar.

De aanzet is de literatuur zo efficiënt mogelijk te exploreren, vergelijken en onderzoeken. Figuur 1.2.1 geeft de aanpak schematisch weer. Om dit te realiseren werd een raamwerk [referentiekader] gecreëerd. Deze voorbereiding gebeurde op basis van het doornemen van publicaties uit wetenschappelijke tijdschriften met een hoge impactfactor. Het doel was een zo volledig mogelijke beschrijving van accreditatie van ziekenhuizen op internationaal vlak te genereren. De lijst met publicaties is terug te vinden in bijlage 1. Het doornemen van de finale literatuur in een tweede fase optimaliseerde deze structuur.

7

Figuur 1.2.1: De methodologie van aanpak voor de casestudies Voorstudie

Creatie van een raamwerk met negen onderdelen

Genereren van de optimale zoekcombinaties via Web of Science

Opvullen van het raamwerk theoretisch

Pubmed

Econlit

Verwerking via Referencemanager®

Cochrane

Web of Science

Opvullen van het raamwerk voor: * Canada * Nederland * JCI * Frankrijk * België

Ebsco

Websites accreditatie programma

Google Wetenschap

Review + verfijning door de experten per land

Experten per land Health System Profiles (WHO)

8

Het gecreëerde raamwerk bestaat uit negen onderdelen: Accreditatie van ziekenhuizen en: 1. de relatie met het politiek, sociaal en economisch stelsel van het land 2. de graad van betrokkenheid/impact van de overheid en wetgeving 3. de samenstelling en werking van het surveyteam en de accreditatieorganisatie 4. de karakteristieken van de standaarden 5. de resultaten en het kostenbaten perspectief 6. de verplichting versus de vrijheid tot deelname 7. het rapporteren en publiceren van de resultaten 8. de causale relatie met de outcome 9. de geldigheidsduur van het toekennen van accreditatie

Deze studie is toegespitst op acute ziekenhuizen, enkel die publicaties worden weerhouden die gerelateerd zijn aan de ziekenhuizen. In deze studie wordt de term „ziekenhuis‟ gebruikt, tenzij specifiek het brede kader van zorginstellingen bedoeld wordt, dan is het de term „zorginstelling‟. Naast accreditatie in de desbetreffende landen bestaan nog andere „externe kwaliteitssystemen‟ zoals ISO en EFQM. Ze worden niet bestudeerd in deze studie. Enkel de marktleider van accreditatie wordt geanalyseerd en besproken voor ieder land. Een andere aanpak van accreditatie in deze landen wordt niet bestudeerd.

Het genereren en analyseren van de literatuur betreffende dit onderwerp is hoofdzakelijk gebaseerd op deze van „systematische literatuuranalyse‟. Een eerste query met de zoektermen „accredit*‟ AND „hospital*‟ leverde: in Pubmed 5649 resultaten op, 1083 in Web of Science, 8459 in Ebsco. Een tweede query met de zoektermen „health* system*‟ AND „hospital*‟ leverde in Pubmed 40657 resultaten op, 22825 in Web of Sciences, 27570 in Ebsco. Gezien de uitgebreidheid van de resultaten is dit niet geschikt. Het voorgaande impliceert de toevoeging van extra zoektermen.

9

Om een zo accuraat mogelijke lijst te genereren met combinaties van zoektermen, werden meerdere combinaties in Web of Science getest. De juncties die kwantitatief en kwalitatief het hoogst scoorden werden weerhouden. Deze werden aangepast/aangevuld per database volgens de karakteristieken van iedere database. In de volgende tabellen (tabel 1.2.1 tot en met tabel 1.2.5) wordt de audittrail weergegeven. Het volledige detail met de zoektermen is in bijlage 2 terug te vinden. Deze juncties werden in volgende databases voor „management‟ en „gezondheidszorg‟ gequeried: Cochrane, Ebsco, Econlit, Pubmed en Web of Sciences. Het niet gebruiken van andere databases houdt het risico in dat bepaalde publicaties door de mazen van het net glippen. Om het geheel te catalogeren en te structureren werd beroep gedaan op het softwarepakket „Referencemanager®‟. Tabel 1.2.1: Audittrail voor Cochrane Totaal resultaat

117 weerhouden

Duplicaten

114 weerhouden

Inclusie op basis van:

23 weerhouden

Titel: relevantie onderwerp Taal: incl. Engels, Frans en Nederlands Land: incl. de referentielanden en internationale vergelijkingen Exclusie op basis van het abstract

Tabel 1.2.2: Audittrail voor Ebsco Totaal resultaat

3 weerhouden

832 weerhouden

Duplicaten

509 weerhouden


363 weerhouden


96 weerhouden

10

Tabel 1.2.3: Audittrail voor Econlit Totaal resultaat

107 weerhouden

Duplicaten

90 weerhouden


49 weerhouden

Titel: relevantie onderwerp Taal: incl. Engels, Frans en Nederlands Land: incl. de referentielanden en internationale vergelijkingen Exclusie op basis van het abstract Tabel 1.2.4: Audittrail voor Pubmed Totaal resultaat

22 weerhouden

4640 weerhouden

Duplicaten

3543 weerhouden


1777 weerhouden

Titel: relevantie onderwerp Taal: incl. Engels, Frans en Nederlands Land: incl. de referentielanden en internationale vergelijkingen Exclusie op basis van het abstract Tabel 1.2.5: Audittrail voor Web of Science Totaal resultaat

113 weerhouden

1483 weerhouden

Duplicaten

925 weerhouden


269 weerhouden


88 weerhouden

In een volgende stap werden de duplicaten tussen de verschillende databases geëlimineerd wat het totaal van 322 naar 282 verschillende publicaties bracht.

11

Een frequentietabel wordt opgemaakt van de 282 weerhouden publicaties per land (tabel 1.2.6). Tabel 1.2.6: Frequentietabel van de 282 weerhouden publicaties per land Canada 19 publicaties 6,7% Frankrijk

22 publicaties

7,8%

Internationaal of minstens

38 publicaties

13,5%

Nederland

8 publicaties

2,8%

USA

195 publicaties

69,1%

2 landen in de studie

In een laatste stap werden de volledige teksten doorgenomen en de relevante weerhouden. Voor sommige hyperlinken was de publicatie niet beschikbaar of kon ze niet elektronisch opgehaald worden. Gezien de wending in de laatste fase, met een casestudie van de JCI in plaats van de USA [zie verder], is de finale weergave [en resultaat] van de weerhouden publicaties op basis van de volledige teksten niet correct en niet relevant. Dit gezien het feit dat het merendeel van de teksten van de USA niet werd gelezen.

Er werd geopteerd om zoveel mogelijk publicaties uit tijdschriften met een hoge impactfactor te includeren. Dit is nodig om het draagvlak en de structuur zo valide en objectief mogelijk te maken.

In deze casestudies zijn de meningen van experten en de grijze literatuur betreffende de verschillende accreditatieprogramma‟s onontbeerlijk. De naam van de desbetreffende accreditatieprogramma‟s werd gequeried via „Google Wetenschap‟. De teksten met waardevolle informatie werden weerhouden en doorgenomen. Hiernaast werd ook de website van ieder accreditatieprogramma geanalyseerd om de casestudies te vervolledigen. Waar nodig werden bronnen opgezocht om bepaalde begrippen te verduidelijken of gegevens op te zoeken, bvb. Wikipedia, website OECD. Een minpunt in het gebruik van internetbronnen is het feit dat de brongegevens kunnen wijzigen en sommige hyperlinken naar belangrijke publicaties niet werken. Een ander minpunt is de beperkte

12

betrouwbaarheid van deze gegevens. Een laatste bron van grijze literatuur waren de contacten met de „experten‟ per land. Hun inbreng leverde een extra invalshoek op.

Om het systeem van gezondheidszorg van ieder land zo accuraat en gelijkvormig mogelijk te beschrijven, werd geopteerd om de studies „Health system profiles‟ te gebruiken van de WHO Regional Office for Europe (website WHOa): Dit is mogelijk voor Canada, Frankrijk en Nederland. Gezien het hoge aantal publicaties (195 – 69,1%) van de USA werd geopteerd om dit land als laatste te bestuderen. Samen met de complexiteit van het gezondheidszorgsysteem (figuur 1.2.2) en de eerste verzamelde gegevens die geen toegevoegde waarde opleverde voor België, werd in deze laatste fase geopteerd om de USA niet verder te bestuderen. Ondanks alle voorbereidend werk was het opportuun een valabel alternatief te zoeken. De beslissing werd genomen om de JCI te bestuderen als casestudie. Het is een aftakking van de JC USA, het internationale karakter creëert een extra dimensie van een „generiek‟ accreditatiesysteem wereldwijd en de toegevoegde waarde voor België is hoger dan deze van de USA. Figuur 1.2.2: complexiteit USA, bron American Hospital Association via (Loeb b, 2008)

13

De aanpak voor België is vergelijkbaar met de vier landen van de casestudie. Om de interne validiteit hoog te houden werd eveneens beroep gedaan op experten in de gezondheidszorg.

De casus België start met het feit dat er geen nationaal accreditatieprogramma van toepassing is. De complexiteit in België wat betreft het federale niveau, de gemeenschappen en hun onderlinge samenwerking dienen in acht te worden genomen. De benadering berust voornamelijk op de bevraging en informatie van de experten. Het aanbevelingsrapport van de RUZB werd samen met de websites van de Federale Overheid en Vlaamse Gemeenschap gebruikt als informatiebron. De experten die werden bevraagd zijn Professor F. Colardyn (afgevaardigd bestuurder UZ Gent), de heer P. Valepyn (Vlaamse Gemeenschap). Wat betreft Wallonië was de respons dermate laag dat een grondige uitwerking niet mogelijk was. Voor Brussel was er geen respons. Dit is een beperking in deze studie wat betreft de volledigheid voor België.

Tijdens het doornemen van de literatuur werden alle bedenkingen en trends separaat genoteerd. Deze werden in de laatste fase, gebundeld, kritisch besproken en verwerkt tot: landspecifieke bedenkingen en trends, specifieke bedenkingen voor België en dienden voor de algemene besluitvorming.

14

1.3. Opbouw van de masterproef In het eerste deel werd de inleiding tot het onderwerp en de methodologie besproken.

Deel twee is het theoretisch raamwerk, de casussen en het vergelijkend rooster. In punt 2.1. wordt het gecreëerde raamwerk opgevuld met wat in de theorie terug te vinden was op basis van de geselecteerde publicaties. Dit raamwerk bestaat uit negen onderdelen. In punt 2.2. tot en met 2.4. wordt het gecreëerde raamwerk opgevuld met de landenspecifieke gegevens. In punt 2.5. werd het raamwerk in het kader van het JCI opgevuld. De landen worden in alfabetische volgorde weergegeven. Zijnde Canada, Frankrijk, Nederland en het JCI. Voor ieder land wordt de gezondheidszorg en „accreditering‟ gesitueerd. In het verder verloop van de masterproef wordt in punt 2.6. een vergelijkend rooster gegeven van de vier accreditatieprogramma‟s met betrekking tot de verschillende cases..

Deel drie bespreekt de algemene stand van zaken van de externe evaluatieprocedure in België gevolgd door bedenkingen.

Deel vier bestaat uit de discussie en conclusie. Hierin staan de bedenkingen en trends zoals bemerkt doorheen de cases.

Deze masterproef is een duo-scriptie. Het is tot stand gekomen door een intensieve samenwerking tussen Kristof Vilain en Therese Aerts. Over elk persoonlijk besproken onderdeel werd gediscuteerd en grondig overlegd. Beiden hebben met zorg gewerkt aan het verwezenlijken van deze scriptie. Dit met grote eerbied voor de autonomie en de individuele standpunten die op het einde van de rit steeds dezelfde bleken te zijn. De inleiding en opbouw werden opgemaakt door Therese Aerts. De methodologie en het opvullen van het theoretisch raamwerk is het resultaat van de analyse van Kristof Vilain. De drie landen en het JCI werden individueel bestudeerd. Nederland en Frankrijk werden bestudeerd door Therese Aerts. Canada en het JCI door Kristof Vilain. Deel drie, de huidige stand van zaken in België is een onderdeel bewerkt door Therese Aerts. Het abstract, het vergelijkend rooster en het afsluitend deel met de conclusies zijn gezamenlijke projecten.

15

DEEL 2:

RAAMWERK EN CASUSSEN

2.1. Theoretisch raamwerk 2.1.1 Accreditatie van ziekenhuizen en de relatie met het politiek, sociaal en economisch stelsel van het land. Shaw (2000 & 2003) stelt dat het succes van externe kwaliteitssystemen sterk verbonden is met het sociale, politieke- en economische klimaat die de deelname stimuleert of ontmoedigt. Zo ook Champagne, Contandriopoulos, Preval, Sicotte, & Smits (2008) die stellen dat ieder land zijn eigen oplossing ontwikkeld heeft, met als doel de performantie van de ziekenhuizen te verbeteren. De literatuurreview van Cerqueira (2008) concludeert dat de economische en culturele verschillen in acht genomen moeten worden als een accreditatie-protocol ontwikkeld wordt. Dit levert ook steeds problemen van externe validiteit op, want de vraag blijft of de resultaten kunnen gerepliceerd worden in een andere setting en tijdstip (Cerqueira, 2008). Brechat, Hodges, & Segouin (2005) sluiten hierbij aan met de vraag of er internationale standaarden kunnen ontwikkeld worden die passen in de sociale, economische en culturele context van ieder land afzonderlijk. Voor veel landen sluipt het gevaar dat ze de „niet toepasselijke Amerikaanse culturele modellen‟ willen gebruiken/toepassen in hun land (Cerqueira, 2008).

2.1.2. Accreditatie van ziekenhuizen en de graad van betrokkenheid/impact van de overheid en wetgeving. Veel overheid geïnitieerde accreditatieprogramma‟s ondervinden problemen vanwege het ontbreken van de ondersteuning door de ziekenhuizen. Het wordt beschouwd als een conflict met de onafhankelijkheid van lokale overheden en een beperking van de autonomie voor de gezondheidswerkers en instellingen (Scrivens, 1995). Accreditatieprogramma‟s zijn ofwel in competitie met de overheden voor de garantie van kwaliteit of ze evolueren tot een verlengstuk van het overheidsapparaat om deze doelen te bereiken. Dit laatste is sinds 1995 een feit voor de USA, de JC wordt als een onafhankelijk accreditatieprogramma gebruikt in het raamwerk van de overheid. (Scrivens,1995).

16

De landen waar een wet gepubliceerd is met als doel de gezondheidszorg te verbeteren en de kosten hiervan te managen, genereert de grootste vraag naar accreditatieprogramma‟s (Donahue & vanOstenberg, 2000). Accreditatie wordt er vaak gekozen als alternatief voor „controle‟ van de overheid in het domein van externe kwaliteitsgarantie en verantwoording (Klazinga, 2000; Montagu, 2003; Shaw, 2003). Klazinga (2000) meldt dat de keuze voor accreditatie en het accreditatiedebat anders zal verlopen in een land waar het initiatief komt van de professionelen, dan van de overheid.

2.1.3. Accreditatie van ziekenhuizen en de werking van het surveyteam en de accreditatieorganisatie. Bohigas et al. (1998) stellen dat het management van surveyors een kritische activiteit is van de accreditatie-instantie. Een groot deel van de geloofwaardigheid en validiteit van het accrediteringsprogramma hangt af van deze „functie‟. Het is belangrijk te weten welke factoren bijdragen in de inter-rater betrouwbaarheid en te begrijpen hoe attitudes en gedragingen van de surveyors bijdragen tot een effectief systeem. Dit zal de keuze en de training beïnvloeden van de surveyors (Braithwaite et al., 2006)

2.1.4. Accreditatie van ziekenhuizen en de karakteristieken van de standaarden. Het gebruik van één set van standaarden om alle organisaties en programma‟s te onderzoeken in verschillende omgevingen is een uitdaging volgens Cerqueira (2008).

2.1.5. Accreditatie van ziekenhuizen, de resultaten en het kostenbaten perspectief. In een „evidence based‟ wereld hebben we weinig data wat betreft de kosten en baten van iedere individueel programma aan de zorginstellingen (Shaw, 2003). Het accreditatieprogramma is het waard: als de winst voor de organisatie groter is dan de kost (zelfs als dit bedrag buiten de grenzen ligt). Dit wordt een potentieel Pareto efficiënt beleid genoemd (Cerqueira, 2008).

17

Kosten: Volgens Bohigas ea. (1996) is de kostprijs om zich te laten accrediteren haalbaar voor de ziekenhuizen, zelfs veel goedkoper dan een externe financiële audit. Braithwaite & Greenfield (2008) concluderen dat de financiële impact te weinig onderzocht is en de summiere resultaten tegenstrijdige resultaten opleveren. Het is opmerkelijk dat er zeer weinig tot geen onderzoek is naar de kosteneffectiviteit van deze accreditatieprogramma‟s (Dickson & Nicklin, 2008; Shaw, 2003). In 1995 worden deze kritieken reeds gemeld door Klein et al. (1995) met de vraag naar evidentie wat betreft “value for money”. Cerqueira (2008) citeert Zarking et al. (2006) die concluderen dat de totale accreditatiekost onafhankelijk is van grootte en locatie van de instelling. De kost van accreditatie weegt wel verschillend door op de totale operationele kosten van de organisatie. Of anders gesteld: de drempel voor accreditatie zal hoger zijn en zwaarder doorwegen voor kleinere organisaties. (Cerqueira, 2008). Als nadelen gelden: de excessieve hoeveelheid papierwerk die accreditatie teweegbrengt (Klein et al.,1995), de kostprijs en extra werklast voor staf en administratie (Montagu, 2003). Baten: Er is consistentie in twee categorieën wat betreft de baten van accreditatie in de systematic review van Braithwaite & Greenfield (2008), namelijk verandering promoten en professionele ontwikkeling. In de literatuurreview van Dickson & Nicklin (2008) zijn dit: verbetering van de communicatie intern en extern tussen de verschillende stakeholders, versterking van de interdisciplinaire effectiviteit, engagement van het ziekenhuis naar kwaliteitsverbetering toe, versterking van het „lerend‟ vermogen van het ziekenhuis, creatie van een continu zelfonderzoek naar de performantie in relatie tot de standaarden, stimulans voor verandering en vermindering van de variantie in zorgverlening. 2.1.6. Accreditatie van ziekenhuizen en de „verplichting‟ versus de „vrijheid‟ tot deelname. Er werden geen algemeen geldende stellingen teruggevonden in de doorgenomen literatuur. Het is de vigerende wetgeving per land die accreditatie al dan niet verplicht.

18

2.1.7. Accreditatie van ziekenhuizen en het rapporteren en publiceren van de resultaten. Inconsistenties in het schrijven van rapporten tussen de verschillende surveyteams is een uitdaging voor „alle‟ accreditatieorganisaties. Ze kunnen mogelijks variaties opleveren in het aantal aanbevelingen. (Shaw, 2003) Het publiek beschikbaar stellen van de resultaten wordt per casus besproken. Shaw (2003) haalt nog aan dat accreditatieorganisaties soms zelf negen maanden wachten vooraleer de rapporten beschikbaar te stellen.

2.1.8. Accreditatie van ziekenhuizen en de causale relatie met de outcome. De literatuur is quasi unaniem wat betreft de relatie tussen accreditatie en outcome. In de studie van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (2008) wordt geen evidentie gevonden voor een causaal verband tussen accreditatie en de outcome. Braithwaite et al. (2006) geven in hun status betreffende accreditatie duidelijk aan dat er geen positieve noch consistente relatie gevonden wordt tussen accreditatie en de klinische performantie. In een studie van Greenfield & Braithwaite (2008) werd er algemeen gezien geen relatie gevonden tussen een specifieke kwaliteitsmeting en een accreditatie-outcome. Er is zeer weinig evidentie wat betreft de voordelen in termen van outcome (Shaw, 2003) en tevens een tekort aan „onderzoek‟ die een sterke link aantonen tussen de accreditatiestatus en de outcome van de patiënt (Dickson & Nicklin, 2008). Pomey & Touati, (2009) concluderen dat resultatenindicatoren niet gefavoriseerd mogen worden ten opzichte van procesindicatoren. De waarde van procesmetingen [die meestal sensitiever is voor verschillen in kwaliteit], is afhankelijk van de evidentie die het verbindt met de outcome (Arah, Custers, Delnoij, Klazinga, & Ten Asbroek,(2003). Structuur, proces en outcome moeten steeds aan elkaar gelinkt zijn om algemeen aanvaard te worden. Men moet altijd rekening houden dat er verstorende [confounding] variabelen zijn in de bestudering van de outcome (Johnsen, 2008).

2.1.9. Accreditatie van ziekenhuizen en de geldigheidsduur van het toekennen van accreditatie. McLellan, Nicklin, & Robblee (2004) vinden geen publicaties wat betreft de blijvende evaluatie van accreditatiestandaarden of criteria in de periode tussen de surveys.

19

2.2. Canada 2.2.1. Situering van de gezondheidszorg. Het nationaal systeem van gezondheidszorg, beter gekend als het „Medicare systeem‟ (Arah et al., 2003), voorziet voor iedere Canadese burger een terugbetaling van de verzekerde medisch noodzakelijke diensten. Algemeen gesproken betekent dit alle diensten geleverd door ziekenhuizen, dokters en diagnostische centra (WHO a). Het Medicare systeem staat het laatste decennia sterk ter discussie, de vraag naar privatisering duikt regelmatig op (Currie, Donaldson, Lewis, & Mitton, 2001; Lewis 2007; Lozon, 2008). De totale uitgaven aan gezondheidszorg bedragen 10% van het BBP in 2006 (België 10,6%) (Website OECD). Ziekenhuiskosten [hoofdzakelijk een globaal budget] en dokterskosten [hoofdzakelijk fee-for-service] vertegenwoordigen ongeveer 43% van de uitgaven in 2004 (WHO a). De financiering van de gezondheidszorg wordt voor 70% gerealiseerd via de recuperatie van belastingen op federaal en provinciaal/territoriaal niveau (België 72%). De overige 30% is afkomstig via private bijdragen (Pomey & Touati, N., 2009).

De structuur van de gezondheidszorg bestaat uit drie hoofdniveaus. Als eerste het federale niveau, hun hoofddoel is de gezondheid en veiligheid van de Canadese burgers garanderen. Federaal is verantwoordelijk voor de doorstroom van het belastingsgeld (voor gezondheidszorg) naar de provincies/territoria, waardoor het een belangrijke impact blijft behouden. De provincies en territoria vormen het tweede niveau. De „Constitution‟ Act van 1982 kent de verantwoordelijkheid voor quasi de volledige gezondheidszorg toe aan de provincies (Currie, 2001). Via het „single-payer system/Provincial Insurance plans‟ (website Single-payer system via Wikipedia) regelen ze voor hun respectievelijk gebied: de financiering van ziekenhuizen, de nomenclatuur van artsen en het bredere gezondheidsbeleid zoals medicatie, thuiszorg, tandzorg,… . Om de efficiëntie te verhogen werden de meeste provincies/territoria (exclusief Ontario, Québec en Alberta volgens Pomey en Lanteigne) vanaf 1990 ingedeeld in verschillende

20

regio‟s [regionalisering] (Currie, 2001; Pomey & Touati, 2009; Scrivens, 1995; WHOa). De autoriteiten van deze regio‟s zijn verantwoordelijk voor het toewijzen van toelagen en planning van publieke gezondheidsprogramma‟s. Verder maken ze frequent het bestuur uit van één of meerdere ziekenhuizen. Het derde niveau is deze van de „inter-overheden‟. De verschillende comités en raden hebben als doel het faciliteren en coördineren van legio beleids- en programmadomeinen in Canada. Bijvoorbeeld de „Health Council of Canada‟ opgericht in 2004 met als doel: een toekomstig, sterk gezondheidszorgensysteem te garanderen (Website The Health Council of Canada) en de verantwoording en transparantie te verhogen (Baker, Law, Leffs & Norton, 2005; Morris & Zelmer, 2005). Zowel op federaal als op provinciaal/territoriaal niveau worden de professionele associaties betrokken in het beleid van de gezondheidszorg. (Pomey & Touati, 2009).

In 2000 telde Canada 3,2 (België 4,7) acute bedden per 1000 inwoners met een dalende trend in 2005 naar 2,8 (België 4,4) (Website OECD). Deze 2,8 bedden zijn laag in vergelijking met het gemiddelde (3,9) van de andere OECD landen en kan het publieke ongenoegen verklaren van de lange wachtlijsten in Canada (Website OECD; Lozon, 2008). 2.2.2. Het accrediteringssysteem van Canada 2.2.2.1 Situering. Ziekenhuizen worden geaccrediteerd via een NGO: de „Accreditation Canada‟ [AC] (voorheen de CCHSA – Canadian Council on Health Services Accreditation). Volgens Pomey & Touati (2009) helpt dit de uniformiteit te garanderen in het volledige Canadese systeem. Het is een nationale, non-profit, onafhankelijke organisatie opgericht in 1958 en ontstaan uit een consortium van professionele associaties (Pomey & Touati, (2009); website AC). Hun doel is de garantie bieden dat er een acceptabele kwaliteit van zorg wordt geleverd in Canada. Het programma is geëvolueerd van een initiële focus op acute ziekenhuizen en instellingen voor lange termijnzorg naar het volledige continuüm van zorg, zoals instellingen voor: acute zorg, lange termijn zorg, inheemse bevolking, geesteszieken, militairen. Dit wordt bevestigd door Pomey en Lanteigne;

21

ziekenhuizen zijn meestal opgenomen in het groter plaatje van de regionale gezondheidsautoriteiten en voeren een bredere functie uit. De „pure‟ ziekenhuizen in Canada zijn voornamelijk universitaire ziekenhuizen en ziekenhuizen in Ontario. Dit betekent dat het generaliseren van de resultaten, specifiek voor de ziekenhuizen, met uiterste omzichtigheid moet gebeuren.

Het stappenplan (figuur 2.2.1) tot accreditatie bestaat uit als eerste uit een beoordeling of de zorgorganisatie in de mogelijkheid is zich te laten accrediteren. Een tweede stap is de voorbereiding tot accreditatie, daarop volgt de zelfevaluatie die resulteert in een survey bezoek en een gedetailleerd rapport. De follow-up fase en continuïteit in activiteiten legt de brug naar het volgende surveybezoek, voorafgegaan door opnieuw een„zelfevaluatie‟ (Lanteigne, 2006). Sinds Qmentum wordt het evaluatieproces volledig geautomatiseerd (Dyck, Greco, & Lanteigne, (2008); Nicklin (2008)). Figuur 2.2.1: Stappenplan tot accreditatie. Bron (Lanteigne, 2006).

Accreditation Canada is de enige autoriteit die ziekenhuizen en andere gezondheidsinstellingen kan accrediteren in Canada (Klein et al.1995; Scrivens, 1995). Lanteigne nuanceert dit en stelt dat, hoewel Accreditation Canada de marktleider is, het niet de enige is die toestemming heeft om ziekenhuizen te accrediteren. Hij stelt dat 95% van de acute ziekenhuisbedden geaccrediteerd is door Accreditation Canada en geen enkel ander agentschap ziekenhuizen accrediteert.

22

Pomey geeft nochtans aan dat dit voor Québec wel het geval is via de Conseil Québécois d‟Agrément. Canada koos voor accreditatie als middel tot het promoten en beoordelen van de kwaliteit en veiligheid in de ziekenhuizen. (Pomey & Touati, (2009); Lanteigne) Accreditation Canada accrediteert ook zorginstellingen internationaal. Klanten zijn terug te vinden in Europa (Frankrijk, UK, Italië), het Midden-Oosten, Zuid-Amerika en de Caraïben. (Lanteigne, 2006). Lanteigne stelt dat één derde van de nieuw ontwikkelde accreditatieprogramma‟s in de wereld in goede banen werd geleid door Accreditation Canada. Voor de historiek zie bijlage 3. 2.2.3. Referentiekader . 2.2.3.1 Accreditatie van ziekenhuizen en de relatie met het politiek, sociaal en economisch stelsel van het land. Scrivens E.J. ea. 1995 concluderen dat als het concept accreditatie zich verspreidt naar verschillende landen, het zich aanpast om tegemoet te komen aan de beleidsnoden van de verschillende nationale omstandigheden (Klein et al., 1995; Scrivens, 1995). Als voorbeeld Pomey vult aan dat Ierland geïnspireerd werd door Accreditation Canada.

2.2.3.2. Accreditatie van ziekenhuizen en de graad van betrokkenheid/impact van de overheid en wetgeving. Accreditation Canada evolueerde begin de jaren ‟90 parallel met de JC, maar zonder subsidies of competitie van overheden of andere bronnen (Klein et al., 1995). Op heden worden nog steeds geen subsidies uitgekeerd, enkel opdrachten in verband met kwaliteit en accreditatie (Lanteigne). De impact van de overheid is tot het absolute minimum herleid, ook de provinciale overheden hebben relatief weinig macht. (Pomey & Touati, 2009). In de „board of directors‟ hebben de federale en provinciale overheid elk één waarnemer die niet stemgerechtigd is (Scrivens, 1995; Lanteigne). Men kan stellen dat Accreditation Canada fungeert als een verlengstuk en onafhankelijke partij van de overheid (Heidemann & Robblee, 2004) , dit nog maar zeer recent (Pomey).

23

2.2.3.3. Accreditatie van ziekenhuizen en de werking van het surveyteam en de accreditatieorganisatie. Het surveyteam zijn professionelen uit de zorg en vertegenwoordigen een variëteit aan disciplines. Ze spenderen vrijwillig hun tijd aan het uitvoeren van „accreditatiebezoeken‟. Het zijn oa. verpleegkundigen, artsen, ziekenhuisdirecteurs (website Accreditation Canada; Bohigas et al., 1998). Accreditation Canada vereist dat ze werkzaam zijn in een (succesvol) geaccrediteerde instelling (Bohigas et al., 1998). Dit laatste wordt iets afgezwakt door Lanteigne die stelt dat het algemeen zo is, maar er uitzonderingen bestaan. Selectie en rekrutering gebeuren weloverwogen. De consultants werken niet in geaccrediteerde instellingen om „belangenvermenging‟ te vermijden. Het team is meestal samengesteld uit één tot vijf personen, individueel bepaald per ziekenhuis, afhankelijk van de feedback van het ziekenhuis en vorige surveyteams (Bohigas, et al., 1998). Lanteigne corrigeert dit; één persoon komt quasi niet meer voor en een team is samengesteld uit twee tot zestien personen. Een specialist wordt aan het surveyteam toegevoegd als het ziekenhuis een specifieke/unieke dienst aanbiedt. Niettegenstaande grote nadruk wordt gelegd op het vermijden van medicatiefouten wordt in de literatuur geen melding gemaakt van de participatie van een apotheker in het surveyteam. Lanteigne bevestigt dat sinds 2008 een apotheker in het surveyteam opgenomen wordt, als de grootte van de zorgorganisatie dit rechtvaardigt. Momenteel is er een sectie gewijd aan medicatiemanagement, dit deel van de survey wordt best uitgevoerd door apothekers. In 2006 telde Accreditation Canada 450 surveyors (Lanteigne, 2006; Nicklin, 2008).

De samenstelling van het beleidsorgaan van Accreditation Canada is gebaseerd op een vertegenwoordiging van de betrokken professionele organisaties (Jaarverslag 2007; Bohigas et al., 1996). Sinds hun bestaan is er geen meerderheidsparticipatie van artsen, ze maken minder dan de helft uit van het beleidsorgaan. Een afvaardiging voor de verpleegkundigen was onmiddellijk voorzien (Klein et al., 1995).

Opmerkelijk is de betrokkenheid van patiënten in het accreditatieproces. (Pomey & Touati 2009). Sinds 1985 werden patiënten gevraagd deel te nemen aan de multidisciplinaire teams van de organisatie opgericht voor accreditatiedoeleinden.

24

Sinds 2008, met de implementatie van Qmentum, wordt er nationaal breed patiënten ontmoet tijdens de surveys. Accreditation Canada vereist dat er enquêtes worden uitgevoerd wat betreft de ervaringen van de patiënt. Deze enquêtes dekken meer en andere aspecten gerelateerd aan de zorg dan de traditionele tevredenheidenquêtes (Lanteigne). Pomey meldt dat in haar onderzoek niet kan aangetoond worden dat het betrekken van patiënten een belangrijke dimensie is. Cerquera citeert Mays et al. (2004), dat het beleid voor gelijk welk accreditatieprogramma een representatie moet inhouden van het breedspectrum aan stakeholders van het werkveld, om de responsiviteit, eerlijkheid, geloofwaardigheid en gebalanceerd perspectief te garanderen.

2.2.3.4. Accreditatie van ziekenhuizen en de karakteristieken van de standaarden. De Accreditation Canada standaarden worden uitgedrukt als een doel die de ziekenhuizen moeten bereiken, bvb. „ een lerende organisatie zijn‟, „patiëntenveiligheid vooropstellen‟,… (McLellan et al., 2004). Deze standaarden bestaan uit criteria, bvb. „rapportering voor gebeurde ongevallen‟, „preventie van drukletsels‟. De criteria zijn de activiteiten die leiden tot het bereiken van de standaard (McLellan et al., 2004). De resultaten van de survey van een ziekenhuis worden getoetst aan nationale „peer-reviewed‟ standaarden. (Morris & Zelmer, 2005). Standaarden kunnen dus gebruikt worden voor zowel „standaardisatie‟ als voor „benchmarking‟ tav. gelijkaardige organisaties in Canada (Heidemann & Robblee, 2004). De standaarden van „excellence‟ zijn open voor discussie en meer gebaseerd op professionele consensus dan enkel op wetenschappelijk bewijs. (Pomey & Touati, 2009). Ze worden volledig getest vooraleer ze toe te passen en regelmatig bijgewerkt om de relevantie en accuraatheid te garanderen (website Accreditation Canada); Heidemann & Robblee, 2004). Dit gebeurt op basis van een uitvoerig „consultatie‟ proces en houdt in: literatuur reviews, adviserende comités van experten en individuele interviews met referenten in het veld. (Barton & Nicklin, 2007). Het doel van de standaarden is de lat steeds hoger leggen (Barton & Nicklin, 2007). Nieuwe standaarden werden ontwikkeld met hoogrisico criteria (Accreditation Canada). Deze hoogrisico criteria moeten gehaald worden om accreditatie te bekomen. Het percentage hoogrisico criteria in medicatiemanagement is beduidend hoger dan

25

bijvoorbeeld voor de thuiszorg. Deze criteria worden bepaald door iedere specialist per domein van Accreditation Canada. De standaarden worden enkel door de universitaire ziekenhuizen in vraag gesteld, met het argument dat ze niet voldoende de specifieke eigenheden van een universitair ziekenhuis weerspiegelen (Pomey & Touati, 2009).

2.2.3.5 Accreditatie van ziekenhuizen, de resultaten en het kostenbaten perspectief. Resultaten: De resultaten van het accreditatieproces hebben geen financiële consequenties, met uitzondering van de provincies waar er „performantiecontracten‟ bestaan zoals British Columbia (Pomey & Touati, 2009). Het halen van de accreditatie wordt door de ziekenhuizen aanzien als een nationale erkenning, wat resulteert in een fierheid. Er zijn drie niveaus van accreditatie beslissingen: geaccrediteerd, accreditatie met voorwaarden en niet-geaccrediteerd (website Accreditation Canada). Accreditatie met voorwaarden kan een opvolging onder de vorm van een rapport, een gefocusseerd bezoek of beiden inhouden. Er wordt hieraan nog een graad van „dringendheid‟ gekoppeld (hoog, medium en laag) om de organisatie toe te laten de acties te prioritrtrn (Accreditation Canada). Van de 324 accreditatiebezoeken in 2007 werden er 58 uitgevoerd in ziekenhuizen (18%). Van deze 324 bezoeken werd: 20% accreditatie, 78% accreditatie met voorwaarden (68% met rapport, 9% met rapport en gefocusseerd bezoek, 1% gefocusseerd bezoek) en 2% niet-geaccrediteerd toegekend. (website Accreditation Canada). Bij de accreditatie met voorwaarden was 33% van de 5535 aanbevelingen „hoog dringend‟ en vereiste een onmiddellijke opvolging (63% medium en 4% laag). Kosten: Ziekenhuizen die accreditatie wensen, betalen een jaarlijks lidmaatschap en de kosten van het accreditatiebezoek (één om de drie jaar). De som van beiden zorgde in 1995 voor 90% van de inkomsten van Accreditation Canada (Bohigas et al., 1996). Op heden is dit 85%, inclusief de internationale inkomsten volgens Lanteigne. Het jaarlijks bedrag hangt af van de grootte van het budget van het ziekenhuis. Een hekel punt blijft de zwakke participatie van artsen en het falen van „zelfevaluerende‟ teams tussen de accreditatiebezoeken door. (Pomey & Touati, 2009).

26

Baten: Het accreditatieproces wordt aanzien als een goede gelegenheid om veranderingen te introduceren. (Braithwaite & Greenfield, 2008; Pomey & Touati, 2009). De indicatoren helpen ziekenhuizen eveneens om domeinen te selecteren ter verbetering ( Pomey & Touati, 2009). Accreditatie faciliteert de creatie van nieuwe organisatieculturen bij fusies, want de stafleden van de individuele instellingen worden gestimuleerd om samen te werken wat betreft het volgen van de „accreditatiehandleiding‟. Het versterkt de multidisciplinaire samenwerking tussen de clinici en stimuleert het uitschrijven en implementeren van klinische protocollen. Accreditatie versterkt de positie van sommige beroepen, zoals deze van de verpleegkundigen. Accreditatie verbetert het continuüm van zorg zowel in als tussen de organisaties (Pomey & Touati, 2009). Volgens Lanteigne zijn de baten: toename van de geloofwaardigheid van de instelling, promoten van teambuilding, demonstreren van verantwoording, toename van de productiviteit en engagement van de werknemers. 2.2.3.6. Accreditatie van ziekenhuizen en de „verplichting‟ versus de „vrijheid‟ tot deelname. In 1974 werd voor het eerst de vraag om accreditatie te verplichten gesteld. Tot op heden is het accreditatieproces volledig vrijwillig, behalve voor universitaire ziekenhuizen. Stemmen gaan op, ondersteund door de „Kirby Commission‟ en Canadian Health Council (Pomey & Touati, 2009; Sibbald, 2006), om het verplichtend te maken op nationaal niveau. Dit is sinds 2006 een feit voor de provincie Quebec (Pomey & Touati , 2009) en voor de provincie Alberta (Pomey).

2.2.3.7 Accreditatie van ziekenhuizen en het rapporteren en publiceren van de resultaten. De eerste bevindingen en aanbevelingen worden op het einde van het accreditatiebezoek besproken. Dit om de eerste bevindingen als feedback aan het ziekenhuis kenbaar te maken en om de validiteit te toetsen van deze bevindingen (Woods c, 1974). Normaal kunnen hier geen vragen gesteld worden door het ziekenhuis volgens Lanteigne, maar de praktijk leert dat één tot twee vragen toegestaan worden. De reden hiervoor is de beperkte tijdsduur van het feedbackmoment, meestal één uur . Vanaf september 2009

27

wordt naast de PowerPoint presentatie, ook het rapport met de eerste bevindingen nagelaten. De organisatie zal de mogelijkheid hebben om hun reacties hierop te noteren en terug te bezorgen aan Accreditation Canada (Dyck et al.,2008; Lanteigne). De beslissing wordt genomen na analyse van de accreditatiebevindingen en aanbevelingen, ze worden neergeschreven in een gedetailleerd rapport dat strikt confidentieel en eigendom blijft van de instelling (Morris & Zelmer, 2005). Accreditation Canada geeft wel geaggregeerde gegevens en informatie vrij uit de „beoordelingsrapporten‟. De trends gerelateerd aan de aard van de aanbevelingen en de lijst van geaccrediteerde instellingen worden eveneens kenbaar gemaakt. In de provincie Quebec wordt sinds 2006 het rapport wel doorgestuurd naar de desbetreffende „regionale gezondheidsautoriteiten‟ (Pomey & Touati, 2009). De druk wordt opgevoerd door de Health Council om de accreditatierapporten nationaal beschikbaar te stellen voor het publiek, dit in hoofdzaak om de patiëntveiligheid te verhogen (Morris & Zelmer, 2005; Sibbald, 2006). Morris & Zelmer (2005) concluderen uit hun onderzoek in Canada dat er nog veel geleerd en onderzocht moet worden betreffende de effectiviteit van „publiek rapporteren‟. Er zijn tevens weinig ontwikkelde methodologieën om de impact volledig te beschrijven/begrijpen. Ze stellen dat publiek rapporteren nauw gelinkt moet zijn met de gestelde doelen/objectieven. Het publiek maakt meer en meer gebruik van online rapporten en in de Canadese context is dit voornamelijk voor redenen van „verantwoording‟ en „transparantie‟ (Morris & Zelmer, 2005). In één provincie worden de institutionele resultaten van cardiochirurgie beschikbaar gesteld op de website. Elke chirurg in de provincie krijgt een gepersonaliseerde samenvatting van de outcome in zijn/haar praktijk (Heidemann & Robblee, 2004). Inconsistenties in het schrijven van rapporten tussen de verschillende surveyteams, die mogelijks variaties kunnen opleveren in het aantal aanbevelingen (Shaw, 2003) is een uitdaging voor „alle‟ accreditatieorganisaties. Accreditation Canada heeft veel processen gecreëerd om deze inconsistenties te vermijden (raamwerk voor meting, inter-reliability mechanismen) volgens Lanteigne. Hij concludeert dat biasen beter onder controle zijn, maar niet geëlimineerd. Onder meer via Qmentum tracht men dit nog te optimaliseren (Dyck et al., 2008 ; Nicklin (2008). Ondanks dat de rol van de „surveyors‟ strikt afgelijnd is tot evaluatie en geven van advies wat betreft kwaliteit, is er toch een trend

28

om significante problemen te melden aan de provinciale/territoriale autoriteiten. Via de wet „Acces to information act‟ (Wet freedom of information) kan de bevolking rapporten opvragen aan de overheid, maar dit gebeurt zelden. Het ziekenhuis kan de condities en aanbevelingen van het accreditatierapport steeds aanvechten (Pomey). Het kenbaar maken aan de patiënt en zijn familie van opgetreden „ernstige bijwerkingen‟ is een vorm van subrapportage (website Accreditation Canada). Men constateert een te lage rapportage en de „vage‟ standaarden in accreditatie worden als hoofdoorzaak aangehaald (The Academy of Canadian Executive Nurses). Een recente trend in de realisatie van continue kwaliteitsverbetering is het beschikbaar stellen van „Leading Practices‟. Indien surveyors lovenswaardige voorbeelden vonden van excellent leiderschap en hoogkwalitatieve dienstverlening, worden deze beschikbaar gesteld voor anderen op de website van Accreditation Canada (website Accreditation Canada; Barton & Nicklin 2007; Heidemann & Robblee, 2004). Pomey haalt de „Hospital Report Research Collaborative (HRRC)‟ aan, waar gedetailleerde rapporten van de ziekenhuizen in Ontario publiek te consulteren zijn.

2.2.3.8. Accreditatie van ziekenhuizen en de causale relatie met de outcome. In 2003 waren 75 aanbevelingen opgemaakt naar aanleiding van 38 recente AIM accreditatiebezoeken in ziekenhuizen waar minstens één chirurgisch team in het accreditatieproces betrokken is. Slechts 2,7% of nog geen twee gevallen waren gerelateerd aan de subsectie „achieving positive outcomes‟, de rest was procesgerelateerd. (Heidemann & Robblee, 2004). De „paper‟ van Nicklin (2007) vermeldt: “de volgende fase van accreditatie-gerelateerd onderzoek zal de impact van de patiëntenoutcome inhouden. Via de nieuwe accreditatiehandleiding (Qmentum) worden specifieke verplichte resultatenindicatoren geïntroduceerd. Het is duidelijk dat met Qmentum het accent op de outcome komt te liggen (Dyck et al., 2008). Pomey & Touati (2009) stellen zich de vraag of dit wijs is, gezien de onvoorspelbare evolutie van de klinische toestand van een patiënt. De perfecte uitvoering van procedures in de zorg garanderen niet steeds de gewenste outcome. Benchmarking op basis van deze unilaterale resultatenindicatoren, vaak gerukt uit andere belangrijke contextuele factoren, ondermijnen de doelstelling van deze metingen en leiden vaak tot duw- en trekwerk tussen de verschillende stakeholders.

29

2.2.3.9. Accreditatie van ziekenhuizen en de geldigheidsduur van het toekennen van accreditatie. Er is een shift van vier jaar geldigheidsduur in de jaren ‟90 naar een geldigheidsduur van drie jaar op heden. Via het Qmentum-programma blijft dit een cyclus van drie jaar (Nicklin, 2008). Het ziekenhuis ontvangt een roadmap, die het moet volgen om de aanpak en continuïteit van de kwaliteitsverbeteringen te monitoren. Deze roadmap wordt op zijn beurt het onderwerp van het volgende accreditatiebezoek (website Accreditation Canada). Het doel van de roadmap is de garantie te bieden dat in de periode tussen de surveys, het ziekenhuis permanent werkt aan kwaliteit. 2.2.4. Verdere ontwikkelingen Volgens Pomey & Touati (2009) is het duidelijk dat accreditatie in Canada groeit naar een meer „autoritaire‟, „verplichtende‟ stijl. Er is de toename van „ja/nee‟ criteria (om de evaluatiecriteria te standaardiseren) die neigen uit te monden in „legale verplichtingen‟ en een accentverschuiving naar resultatenindicatoren. Kwaliteit is volgens hen een polysemisch concept, waarbij medische professionals een ander idee van kwaliteit hebben dan het management. De laatst vernoemde zijn meer voorstander van „gestandaardiseerde‟ processen. In het vinden van een evenwicht tussen beide ligt precies het voordeel van het huidig accreditatiesysteem. Het 2008 Canadian Health Accreditation Report is duidelijk wat betreft deze trend. Het vermeldt dat “de evidentie uit de ondervragingen duidelijk aangeeft dat er een continue integratie van kwaliteitsverbetering is in de geaccrediteerde instellingen, zich verplaatsend van „in‟ de theorie naar „in‟ de praktijk, vnl. op het niveau van de zorg- en dienstenverlening. (website Accreditation Canada). De publicatie van The Health Council of Canada (2008) sluit hierbij aan. Het stelt dat performantie-indicatoren moeten bestaan uit oa. „de outcome van een aantal „selected conditions‟ (website Accreditation Canada). Met de opstart van Qmentum in februari 2008 (website Accreditation Canada) zal er een meer continue ondersteuning ontstaan van de ziekenhuizen, minder papierwerk en een permanente beschikbaarheid van standaarden.

30

2.3. Frankrijk 2.3.1 Accreditatie van ziekenhuizen en de relatie met het politiek, sociaal en economisch stelsel van het land. De gezondheidstatus van de Franse populatie hoort in het algemeen (er zijn sterke regionale verschillen) bij de beste van de geïndustrialiseerde landen (Jacobzone S., Lenain P., Imai Y., 2000). Frankrijk heeft sedert 1945 een nationaal gezondheidszorgsysteem dat een gemengd systeem is van openbare (publieke) en private zorg. Het wordt gefinancierd door zowel overheidsfondsen (76%) als door de private verzekeringen (12%) als door de patiënt (10%) (Paris V., Polton D., Sandler S., 2004). De patiënt heeft een grote vrijheid van keuze in de zorg, de professionele gezondheidswerkers mogen vrij voorschrijven, er zijn bijna geen wachttijden en een groot deel van de gezondheidskost wordt teruggestort aan de patiënt. Het systeem is tengevolge hiervan duur en consumeert in 2008 reeds 11% van het bruto nationaal product (OESO, 2008). Al deze actoren samen hebben geleid tot een niet optimaal geregelde allocatie van financiële middelen (Imai Y. et al, 2000). Deze analyse is des te belangrijker daar de toekomst vergezeld wordt van een voorzienbare groeiende kost in de gezondheidszorg. De Franse gezondheidszorgverzekering steunt op twee systemen. Er is een verplichte publieke pijler en een vrijwillige verzekering betaald door de private verzekeringen en de mutuelles. De publieke pijler verzekert de volledige residentiële populatie. Werknemers en hun familie zijn aangesloten bij de publieke verzekeringsfondsen. Er is een solidariteitsovereenkomst waardoor diegene, die normaal niet zouden verzekerd zijn wegens werkloos of in een overgangsfase zijn, toch verzekerd zijn (CMU). Artsen worden betaald door de patiënt. Een derde-betalerssysteem bestaat maar wordt slechts per mondjesmaat toegepast alhoewel dit in toenemende mate wordt gebruikt (Imai Y. et al, 2000). De patiënt ontvangt een gedeeltelijke teruggave van de gemaakte gezondheidskost. Het remgeld [ticket modérateur] moet de patiënt zelf betalen. Zowat 80% van de Franse bevolking heeft een bijkomende vrijwillige verzekering (Imai Y. et al 2000). Een combinatie van deze verzekeringen betekent dat de gezondheidskost grotendeels terugbetaald wordt aan de patiënt en ligt aan de basis voor de snelle hoge vlucht van de kosten in de gezondheidszorg.

31

De overheid heeft een sterke regulerende rol in de financiering (Pomey M.P., Touati N., 2009) van de gezondheidszorg. De medewerkers van de publieke ziekenhuizen, zowel de directie als de artsen e.a. zijn ambtenaren aangesteld door het Ministerie van Volksgezondheid. Dit weerspiegelt zich in een min of meer gecentraliseerde en homogene cultuur wat de implementatie van de topdown beslissing tot het toepassen van accreditatie vergemakkelijkt heeft (Paris et al, 2004). De publieke ziekenhuizen krijgen jaarlijks een globaal budget toegewezen, gebaseerd op historische en specifieke kosten. Private ziekenhuizen zijn meestal gespecialiseerd in een aantal financieel lucratieve medische specialisaties. Deze klinieken worden fee-for-service betaald. De overheid heeft in samenspraak met een comité van experten officiële barema‟s ingevoerd voor de terugbetaling aan de patiënt. Deze onderlinge verschillen tussen de publieke en private ziekenhuizen hebben nochtans geen onderlinge competitie noch kwaliteitsverbetering gepromoot. De zorg wordt ongeveer 50/50 verdeeld. In 1997 waren er in Frankrijk 8,2 ziekenhuisbedden per 1000 inwoners, deze hadden een bezettingsgraad van 81,9 %. Ongeveer 75% van deze bedden bevinden zich in publieke ziekenhuizen (Imai Y. et al, 2000). 22% van de populatie werd gehospitaliseerd. De totale uitgave aan gezondheidszorg bedraagt in 2008 11 % van het BBP (OESO 2008). In 1996 werd door de wet via een verordening [Ordonnance] opgelegd dat ziekenhuizen geaccrediteerd moeten worden. De ARH‟s werden opgericht. Dit had tot gevolg dat de toepassing van de wet varieerde van regio tot regio. Er kwam een nieuw financieel plan voorgesteld door de ARH‟s wat resulteerde in besparingen. De Franse gezondheidszorg heeft meerdere hervormingen gekend in de voorbije jaren. Historisch werd het nut hiervan door diverse stakeholders in vraag gesteld (Imai Y. et al 2000). Tengevolge hiervan werden meerdere voorstellen gedaan om accreditatie wat op te frissen. Mede door externe factoren dringt de noodzaak om de uitgaven te beperken zich op. Dit vraagt een significante verandering van de mentaliteit in de sector en dus niet louter het implementeren van technieken of tools (Catala C., Fontaine A., Pauchet A., Vinceneux P, 1997). Gezondheidsorganisaties zijn complexe omgevingen waar er multidisciplinair voortdurend uitdagingen zijn. Daarom is de flexibiliteit en de benadering van groot belang in het al of niet succesvol aanvaarden vanwege de professionele culturen. De meeste artsen werken fulltime in het ziekenhuis of hebben

32

hiernaast nog een academische opdracht die zij vervullen. Noch hun persoonlijke medische opleiding noch het huidig promotiesysteem bevordert een kritische evaluatie van de medische praktijk. Volgens Fontaine (Fontaine A., Pauchet Traversat A., Vinceneux P., 1997) zijn er te weinig incentives om kwaliteitsbevordering binnen de publieke ziekenhuizen en externe competitie met andere ziekenhuizen aan te gaan. Ook niet om meer rekening te houden met de vraag van hun cliënten. De subsidiëring van de publieke ziekenhuizen valt immers onder de koepel van het nationaal gezondheidssysteem. Wat de soort, het volume van omzet of de outcome van de ziekenhuis activiteit ook moge wezen, het heeft weinig invloed (Catala C. et al 1997). De financiering heeft echter wel een invloed op de interne competitie die gevoerd wordt voor de interne verdeling/toewijzing van de ziekenhuisgelden. Het heeft tevens een invloed op de vacante plaatsen die voor artsen worden opengesteld.

2.3.2. Accreditatie van ziekenhuizen en de graad van betrokkenheid/impact van de overheid en wetgeving Accreditatie is een vrij onbuigzaam peer review proces. Een zelfevaluatie wordt opgelegd en gemeten t.o.v. een set opgegeven standaarden. Er gebeurt een onderzoek op de site, een rapport wordt opgemaakt dat aanbevelingen kan bevatten. Heel lang heeft het Frans gezondheidszorgsysteem enkele principes omtrent de kwaliteit van de zorg genegeerd. Er werden geen kwaliteitscontroles ontwikkeld en bijgevolg werden de medewerkers hierop niet getoetst (Imai Y., 2000). Uiteindelijk stelde Frankrijk, via het ANDEM (het latere ANAES en het nog latere HAS) als mediator de vraag naar kwaliteits- en veiligheidspolitiek in de gezondheidszorg. De overheid nam dus zelf de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit in de gezondheidszorg (Pomey M.P., Touati N., 2009) nadat duidelijk was geworden dat dit een leemte was. In 1991 was er een hervorming van de wetgeving waarbij werd gesteld dat er voorzieningen moesten getroffen worden om een gedragslijn in de gezondheidszorg te ontwikkelen waarbij de patiënt een garantie voor de kwaliteit en de efficiëntie van de zorg zou krijgen. Gedurende de tien hierop volgende jaren heeft het HAS zich geëngageerd in het ontwikkelen en verspreiden van klinische richtlijnen. Het ANAES nam het initiatief tot het omschrijven van de accreditatie.

33

De instrumenten van deze accreditatie zijn het agentschap ANAES/HAS, de handleiding en de onderzoekers (Giraud A. 2001). In 1996 maakte de wetgever via het ANAES de accreditatie verplicht voor alle ziekenhuizen (publieke, privaat for-profit en not-for-profit). Het ANAES werd in 1996 omschreven als een onafhankelijke en professionele nationale organisatie. Dit in 1996 geïntroduceerde systeem van accreditatie maakt deel uit van het algemeen onderzoek van de gezondheidszorgsystemen. Het doelde op een betere afstemming van de noden van de Franse bevolking en op het versterken van het kwaliteitssysteem in de ziekenhuizen. Binnen de publieke ziekenhuizen, waaronder 40 ziekenhuizen in Parijs met opleidingsmogelijkheid, werd een evaluatiedivisie opgericht. Het eerste voorschrift door deze divisie opgesteld bevat o.m. de volgende inhoud: ”De kwaliteit van de zorg voor de patiënt vormt een essentieel doel voor de gezondheidszorgvoorzieningen (Catala C., 1997).

2.3.3. Accreditatie van ziekenhuizen en de samenstelling van het survey team en de accreditatie instantie Het ANAES werd in 1996 omschreven als een onafhankelijke en professionele nationale organisatie (Giraud A., 2001). Het bestaat uit een bestuur, een wetenschappenlijke college en een accreditatie college, geleid door een directeur. De leden van het ANAES/HAS bestaan uit ¾ professionele zorgenbeoefenaars. Hiervan is minstens 50% geneesheer. De bedoeling van deze professionele representatie is het garanderen van onafhankelijkheid en geloofwaardigheid. Het bestuur is verantwoordelijk voor de wetenschappelijke richtlijnen en andere documenten. Het accreditatiecollege is verantwoordelijk voor het nazien van de rapporten, het toekennen van accreditatie en het schrijven van aanbevelingen Er is één officiële handleiding voor de accreditatie voor de algemene ziekenhuizen. Deze werd in 1989 samengesteld met de hulp van 150 professionals waaronder 57 geneesheren en 9 patiëntenvertegenwoordigers. Men heeft zich hierbij gebaseerd op de handleiding van de Joint Commission for the Healthcare Organization (Giraud A., 2001). Gedurende de accreditatie bezoekt een team van peers de organisatie. Volgens Pomey moeten de peers zichzelf eerder profileren als evaluators dan als inspecteurs. Touati (Pomey M.P., Touati N. 2009) beschrijft de rol van de peers als zijnde soms

34

“schizofreen” vanwege enerzijds de verplichting van onmiddellijke rapportering in geval van gevaar voor de patiënt en anderzijds het (verlaat) rapporteren van de nodige toekomstige acties. Dit kan mede een oorzaak zijn van een zekere terughoudendheid in de deelname in het accreditatiebezoek.

2.3.4. Accreditatie van ziekenhuizen en de karakteristieken van de standaarden Accreditatie is een externe bureaucratische tool die via het gebruik van standaarden een organisatie in de gezondheidszorg evalueert. Deze bureaucratie kan geassocieerd worden met zowel positieve als negatieve gevolgen. Negatief zoals gedemotiveerde medewerkers, stress op de werkvloer, beperkte innovaties en de onmogelijkheid zich aan te passen aan een complexe omgeving. Anderzijds kan de bureaucratie net juist de nodige mogelijkheden geven. De standaarden worden toegepast op nationale basis. Ze zijn uniform voor alle ziekenhuizen. Hierdoor is een benchmarking mogelijk en kunnen de organisaties onderling de beste procedures onderling uitwisselen. Anderzijds brengt dit met zich mee (Pomey M.P., Touati N. 2009) dat niet iedere organisatie zich hiermee kan vereenzelvigen en kan dit weerstand opwekken. De standaarden van uitmuntendheid [standards of excelence] zijn soms wettelijk verplicht. Er zijn vier grote sectoren. Een eerste betreft de kwaliteit van het management in de organisatie en hun politiek naar de human resources, management van de logistiek en van de informaticasystemen. Een tweede is de patiëntenzorg. Met aandacht voor de patiënt en zijn rechten, het patiëntendossier en de patiëntenzorg. De derde betreft ziekenhuisbrede snijpunten en tenslotte als vierde de evaluatie en de verbeteringen in de preventie.

2.3.5. Accreditatie van ziekenhuizen, de resultaten en het kosten-baten perspectief Resultaten: Kosten: Het HAS wordt voor 1/3 gefinancierd door het Ministerie van Volksgezondheid, 1/3 door het Nationale Verzekeringsfonds en de rest door de ziekenhuizen die het onderzoek ondergaan. Op financieel vlak schuilt hier een mogelijks gevaar bij een accreditatie voor de ziekenhuizen. De regionale autoriteiten (ARH‟s) kunnen de

35

gegevens verkregen uit de rapporten van de peers gebruiken om de toegestane budgetten aan te passen, of de toekenning van budgetten te sturen naar bepaalde objectieven. Een andere bezorgdheid is de wettelijke aansprakelijkheid van de ziekenhuizen t.o.v. administratieve en justitiële Hoven. Sommige te gebruiken standaarden zijn immers verplicht te volgen. Bijgevolg kan bij non-compliance met de ANAES-accreditatie de betrokken gezondheidsorganisaties blootgesteld worden aan gerechtelijke vervolgingen (Bertrand D., Contandriopouilos A.P., François P. Pomey M.P., Tosh A., 2004) . Pomey merkt op dat sommige standaarden door hun verplicht karakter veranderingen in de organisatie kunnen teweegbrengen. Dit kan het wantrouwen van de patiënt in de professionele zorgbeoefenaars eerder aanwakkeren. Haar vraag is tevens of deze verplichte veranderingen op lange termijn houdbaar zijn. Baten: Accreditatie geeft een soort goedkeuringszegel aan een ziekenhuis (Betrand D. et al, 2005). Het is een symbolische waarde waarmee een organisatie zichzelf beter kan verkopen tijdens onderhandelingen met de overheid. Het is een toegevoegde waarde voor de gehele organisatie mede naar hun huidige en potentiële patiënten (Bertrand D. et al, 2005) toe. Pomey pleit voor een totale onafhankelijkheid tussen accrediteren en het toekennen van subsidiëring. Tot op heden is het in Frankrijk niet duidelijk hoe subsidiëring verbonden is aan het accreditatierapport. De ARH‟s kunnen de bevindingen en van het onderzoek van accreditatie immers gebruiken in het toekennen van de fondsen. 2.3.6. Accreditatie van ziekenhuizen en de „verplichting‟ versus de „vrijheid‟ tot deelname. In Frankrijk is accreditatie door de overheid verplicht om de kwaliteit in ziekenhuizen te garanderen daar waar wereldwijd dit meestal op vrijwillige basis gebeurt. Het is eigen aan de Franse cultuur dat regelgeving van de overheid komt. Pomey merkt hierbij een zekere vorm van ambiguïteit op met een “inspectie” en vermoedt dat ziekenhuizen, wanneer accreditatie niet verplicht zou zijn zoals in andere landen, ziekenhuizen zich toch spontaan zouden aanmelden om het proces van accreditatie te doorlopen (Betrand D. et al, 2005). Opnieuw volgens Pomey moeten alle vormen van accreditatiesystemen zich bewust worden dat er zekere paradoxen zijn (Betrand D. et al, 2005). Men moet

36

grondig overwegen in welke mate de overheid kan betrokken zijn en of accreditatie mag gerelateerd zijn aan allocatie van middelen. Pomey is geen voorstander van verplichte accreditatie louter omwille van de allocatie van financiële middelen. Verplichte accreditatie lijkt haar dan eerder een voorwendsel dan opportuniteit in het ontwikkelen van kwaliteitsprocessen. Desalniettemin lijkt haar de ontwikkeling van kwaliteitsprocessen en accreditatie als indicatoren voor het toekennen van budgetten, zoals in Luxemburg wordt toegepast, wel een goede manier van werken (Betrand D. et al 2005). De discussie blijft of accreditering al of niet verplicht moet blijven.

2.3.7. Accreditatie van ziekenhuizen en het rapporteren en publiceren van de resultaten Na het bezoek van de peers aan een gezondheidszorgorganisatie moet een rapport via de ARH‟s aan de directie van het ANAES/HAS bezorgd worden. Dit rapport moet alle gevallen van non-compliance met de veiligheidsvoorschriften rapporteren. De werking van de organisatie waarbij het leven van de patiënt in gevaar dreigt te komen (Betrand D. et al, 2005) moet echter onmiddellijk gemeld worden aan de directie van het HAS. Hierna wordt contact opgenomen met de directie van de betrokken organisaties en de betrokken ARH. Dan wordt beslist hoe het probleem moet opgelost worden (Pomey M.P., 2009). De rapporten die de ARH‟s ontvangen na een bezoek van de peers in het kader van een accreditatie kunnen gebruikt worden voor de herschikking van de budgetten van de ziekenhuizen (Bertrand D. 2005). Een bijzonderheid omtrent de procedure van het neerleggen van rapporten is dat, eenmaal de accreditatierapporten worden voorgelegd aan de ARH‟s het niet meer duidelijk is onder welke voorwaarden (Pomey M.P. 2009) een synthese van deze rapporten publiek wordt gemaakt op de website van het HAS. Pomey concludereert dat door het publiceren van een niet-vertrouwelijk rapport accreditering in Frankrijk meer gelijkenissen vertoont met een verplichte inspectie dan met een doorlopend proces van kwaliteitsverbetering (CQI). Er is weinig transparantie is omtrent de definitie van hoe een rapport dient te worden opgemaakt (Betrand D. 2005) aan de overheden. De ARH‟s meten kwaliteit in de gezondheidszorg aan de hand van hun eigen standaarden. Deze zijn verschillend van het ANAES. Naast accreditatie gebruiken de

37

ARH‟s ook andere bijvoegsels die variëren van organisatie tot organisatie. Deze zijn belangrijk in het budgetteren (Bertrand D., 2005). Opnieuw mede omwille van dit gebrek aan transparantie en de relatie met de toekenning van subsidies wordt een zeker wantrouwen opgewekt bij de organisaties. De organisatie mag de rapporten en de aanbevelingen zoals ingediend steeds betwisten. Anderzijds moet hier meteen aan toegevoegd worden (Pomey M.P., 2009) dat wanneer aanbevelingen niet opgevolgd worden deze kunnen omgezet worden in een beperkende procedure. Volgens Pomey ontkracht accreditatie de mate van veranderingen in de organisaties. Het neigt teveel naar een bureaucratische oefening. Sterker nog het wekt achterdocht bij de professionelen die in accreditatie geen hulpmiddel zien om veranderingen aan te brengen. Een topdown implementeren van CQI processen kan slechts slagen als de gezondheidszorgbeoefenaars hieraan willen meewerken. Pomey pleit voor het afbakenen van territoria en het bevorderen van complementair werken. Door het vinden van een modus vivendi in de accreditatie zou niemand zich noch gebruikt noch beschadigd mogen voelen (Bertrand D. 2005).

2.3.8. Accreditatie van ziekenhuizen en de causale relatie met de outcome Het doel van accreditaties is het verbeteren van de kwaliteit in de gezondheidszorg. Het hieraan koppelen van allocatie van financiële middelen draagt intrinsiek het risico dat de organisatie in plaats van de regels te volgen [playing the games], het proces doet ontsporen omdat ze enkel tot doel hebben om de accreditatie te verwerven. Bovendien is er door het opgelegd karakter van de Franse accreditering op basis van vaststaande standaarden nog weinig ruimte voor persoonlijke opmerkingen en wordt de accreditatie ervaren als een inspectie. Verbeteringsprocessen betekenen niet louter het implementeren van “tools” of technieken. Gezondheidszorg is complex en multidisciplinair. Dit brengt confrontaties en uitdagingen met zich mee en de nood aan een flexibele benadering om veranderingen in de cultuur van een organisatie te doen aanvaarden. Het identificeren van een programma met een te hoge nadruk op vooral een financiële impact creëert een zekere dosis van scepticisme bij de gezondheidswerker die zich vooral bekommert om een technische expertise en de outcome van de patiënt. Kwaliteit is een voortdurend

38

proces van verbetering (Bertrand D., 2005). Pomey pleit dus voor een verbetering van het accreditatieproces. Paradoxen moeten ontleed worden en men moet ervan leren.

In Frankrijk had accreditatie tot gevolg dat op organisatieniveau informaticasystemen werden ontwikkeld met betrekking op de patiëntendossiers en de privacy. Evenals technieken omtrent de patiëntveiligheid (Pomey M.P., 2009). Accreditatie heeft volgens Touati quasi geen verandering gebracht in de relaties tot de externe stakeholders. Veiligheid in de gezondheidszorg voor de bevolking is volgens Pomey (Betrand D. et al 2005) een taak van de overheid. Het implementeren van kwaliteitsprocessen is bovenal de taak van de professionele gezondheidszorgbeoefenaars. Hierbij ziet Pomey opnieuw een paradox verschijnen. De peers die de inspectie/accreditering uitvoeren bevinden zich immers in een schizofrene situatie. Zij worden verondersteld tegelijkertijd zowel “inspecteur” als “adviseur te zijn. Hierbij heeft het ANAES de neiging om het werk van de overheid uit te voeren en treedt zij op als in een “inquisitie”. Daardoor dreigt het gevaar dat de vertrouwensrelatie tussen de accreditoren en de gevestigde orde (het establishment) wordt ondermijnd.

Studies hebben uitgewezen dat het implementeren van kwaliteitsprocessen niet het verbeteren van de medische praktijk is, wat het origineel doel was, maar eerder het creëren van een forum voor het bediscussiëren (Betrand D. et al, 2005) van de kennis en de culturele erfenis zoals gedeeld door de professionals in een organisatie. Het kan een cross-sectionele benadering ten goede komen, het uitwisselen van gedachtegoed bevorderen en kan mogelijkheden tot nieuwe benadering van activiteiten openen. Het wordt dus een positief zoeken naar oplossingen veel meer dan het zoeken naar schuldigen. Dit wordt bevestigd door Touati (Pomey M.P., Touati N., 2009) die de mening is toegedaan dat accreditatie het multidisciplinair samenwerken in Frankrijk geïnitieerd heeft. Het opent tevens de mogelijkheid om klinische protocols en procedures duidelijk en schriftelijk op punt te stellen. Tevens wordt de opmerking gemaakt dat er een zwakke medewerking van de medische diensten is tijdens de accreditatie en dat het proces van zelfevaluatie vervalt tussen twee accreditatieperiodes in. Anderzijds moet ook gezegd dat accreditatie de interne power van de verpleegkundigen verhoogt. Het biedt tevens een unieke kans om de

39

verantwoordelijken in de kwaliteit van de zorg te legitimeren. Het dwong de ziekenhuizen tevens om de patiënt op regelmatige basis te betrekken in het voortdurend kwaliteitsproces (Pomey M.P., Touati N., 2009). Pomey stelt dat verder onderzoek zich opdringt (Betrand D. et al, 2005) om uit te maken of accreditering een verhoging van de waarde kan zijn voor de gezondheidsorganisaties.

2.3.9. Accreditatie van ziekenhuizen en de geldigheidsduur van de accreditatie/. In Frankrijk is accreditatie van alle gezondheidszorgorganisaties verplicht en heeft een geldigheidsduur van vijf jaar. Touati maakt gewag van een 4-jarige cyclus.

Verdere ontwikkelingen Door het complementair samenwerken, daar waar voorheen de hiërarchische relaties voorop stonden, werd het multidisciplinair samenwerken verder ontwikkeld. Mede hierdoor werden de medische professionals geïntroduceerd in de management activiteiten. Pomey stelt dat gouden opportuniteiten worden gecreëerd om dieper na te denken over diverse materies en om zich te heroriënteren op de noden van de cliënt/patiënt. Het gevaar dreigt dat accreditatie zich enkel zou richten op een welbepaalde groep van gezondheidsmedewerkers. Idealiter zouden artsen, verpleegkundigen, managers, stafleden te betrekken in de accreditatie. De overheid denkt erover na om het opzet van zelfevaluatie door de organisaties zelf te laten regelen (Pomey M.P., Touati N., 2009). Ook het gebruik van standaarden wordt opnieuw bekeken. De outcome van de individuele klinische status van de patiënt is onvoorspelbaar. Geen enkele naadloze toepassing van een procedure kan een garantie zijn voor een gewenste outcome (Pomey M.P., Touati N., 2009). Mede hierdoor zijn professionele gezondheidswerkers sterk argwanend tegenover resultaatsindicatoren daar deze weinig rekening houden met de totale context van de patiënt. Touati wenst de resultaatsindicatoren niet te veroordelen maar evenmin mogen zij bevoordeeld worden. Studies hebben aangetoond dat sterke standaardisering een negatieve invloed heeft op de kwaliteit van de zorg.

40

2.4. Nederland 2.4.1. Accreditatie van ziekenhuizen en de relatie met het politiek, sociaal en economisch stelsel van het land De economie in Nederland is grotendeels gebaseerd op private ondernemingen en industriële activiteiten zoals voeding, grondstoffen en metaalindustrie. Een vrij recent onderzoek (Van Oers, 2003) concludeert dat het merendeel van de bevolking in goede subjectieve gezondheid is. Nederland bekleedt de eerste plaats als hebbende het meest consumentvriendelijke gezondheidszorgsysteem van Europa. Dat blijkt uit de Euro Health Consumer Index 2008, een jaarlijkse ranglijst van de nationale gezondheidszorgsystemen in 31 landen. In 2008 werd volgens het OECD 9,5 % van het BBP besteed aan totale uitgave van de gezondheidszorg.

De gezondheidszorgverzekeringen is gebaseerd op de Ziekenfondswet van 15 oktober 1964. De huidige belangrijkste relevante wetteksten (Nederlands Staatsblad 1993) gerelateerd aan kwaliteit in de gezondheidszorg zijn de Wet van 11 november 1993, Stb 1993, 655 houdende regelen inzake beroepen op het gebied van de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) en de Wet van 18 januari 1996 Kwaliteitswet Zorginstelling (Nederlands Staatsblad 1996). Het doel van de wet BIG is ondermeer het beschermen van de beroepstitels en het versterken van de regelgeving op (her)inschrijvingen op de beroepslijst, disciplinaire wetgeving en peer review. Meteen wordt de nadruk gelegd op de verantwoordelijkheid van professionele organisaties betreffende opleiding en gedrag van de beroepsbeoefenaars en worden de krijtlijnen gezet voor zelfregulatie (Van Gennip E.M., 2000) bij de zorgbeoefenaar. In Nederland zijn er drie parallel verlopende compartimenten van verzekerbaarheid in de gezondheidszorg (Busse E., den Exter A., Dosjljak M., Hermans H., 2004). Het is het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport in samenspraak met het Ministerie van Financiën die hierop toekijkt. Het is een vermenging van zowel publieke als van private financiering (Hamilton G., 2003) . De verantwoordelijkheden hiervoor worden gedragen door de overheid, de verzekeraars en de zorgbeoefenaars.

41

Een eerste compartiment is gericht op de lange termijn zorg, de sedert 1 januari 2006 nieuwe verplichte zorgverzekeringswet. Deze is van kracht voor alle inwoners van Nederland. Het is een door de overheid verplicht standaard pakket polis (SPP) die de noodzakelijke, op genezing gerichte zorg, dekt. Georganiseerd door de private zorgverzekeraars, non-profit of profit, al of niet gelinkt aan ziekenfondsen (Busse E. et al 2004). Specifiek voor deze zorgverzekering is de verzekerings- en acceptatieplicht die moeten gehanteerd worden.. Dit wordt beschreven in de Wet op de Toegang tot Ziektekostenverzekeringen, het WTZ (Busse E. et al 2004). M.a.w. de verzekeringsplichtigen moeten zich van de overheid verzekeren en de verzekeraars zijn verplicht iedereen die zich bij hen wil aansluiten te accepteren. De cliënt kan zelf kiezen bij welke verzekeraar/aanbieder hij zich wenst aan te sluiten. Het gevolg hiervan is dat er vrij geconcurreerd kan worden door de zorgverzekeraars. Een tweede compartiment betreft diverse reglementeringen gaande van verzekering naargelang het inkomen,vrijwillige verzekeringen of de sedert 01 januari 2006 de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), de volksverzekering. Deze laatste betreft een verplichte, collectieve ziektekostenverzekering voor de niet individueel verzekerbare ziektekostenrisico‟s zoals langdurige opname in een ziekenhuis of inrichting. De verzekerde kan hierbij kiezen tussen een persoonsgebonden budget of de zorg in natura. Met dit laatste wordt bedoeld dat de patiënt een vastgesteld budget krijgt waarmee hij zichzelf voorziet van de nodige aankopen voor de zorg en hiervoor financiële verantwoording moet afleggen. Een derde compartiment zijn de volledig vrijwillige supplementaire gezondheidszorgverzekeringen.

In 1999 werd het NIAZ opgericht na enkele jaren van voorbereidend werk door het PACE. Het is een samenwerking tussen het Nederlands Instituut voor Accreditatie van Ziekenhuizen, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, de Vereniging van Academische Ziekenhuizen en de orde van Medische Specialisten die het project ook gezamenlijk financieel ondersteunen. Mede hierdoor kan het NIAZ onafhankelijk van

42

de industrie en de overheid blijven werken. Het PACE was het pilootproject van 8 ziekenhuizen die een eigen initiatief namen voor de opbouw van een kwaliteitssysteem. Men richtte zich hierbij voornamelijk op de organisatorische aspecten van kwaliteit (Geldof C., Linnebak F., Sillevis P., Van Gennep E. 1999), gestuurd door de vraag van de overheid, de verzekerings- en patiëntenorganisaties en uiteindelijk vanuit de ziekenhuizen zelf (Linnebak F., 2000). Dit alles naar aanleiding van een groeiende vraag van de Nederlandse bevolking naar de beste kwaliteit van gezondheidszorg. Het NIAZ systeem is de enige organisatie van deze aard in Nederland. Gedurende enkele jaren werkten het PACE en 19 van de toenmalige 120 Nederlandse ziekenhuizen samen om 35 standaarden op departementsniveau te formuleren die konden gelden voor heel Nederland, voor alle medische specialiteiten en voor typische ziekenhuisdepartementen en functies. Dit werd financieel ondersteund door de Ziekenfondsraad, een zelfstandig bestuurs- en adviesorgaan. De missie van het NIAZ in 2009 is de wil een bijdrage te leveren aan het borgen en verbeteren van de zorg door normen te ontwikkelen en instellingen aan de hand hiervan te toetsen. Na een 10-jarig bestaan besluit het NIAZ zijn activiteiten te verruimen. Waar voorheen de “Z” de lading “ziekenhuizen” dekte wordt de betekenis van “Z” in 2009 uitgebreid naar alle sectoren van de zorg voor alle Nederlandstalige landen. De nieuwe NIAZ is dus voortaan het Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg voor zo‟n 24 miljoen Nederlands sprekende burgers.

2.4.2. Accreditatie van ziekenhuizen en de graad van betrokkenheid/impact van de overheid en wetgeving In de Kwaliteitswet Zorginstellingen wordt letterlijk beschreven dat de kwaliteit van zorg expliciet moet worden gemanaged: “het uitvoeren van art. 3 (i.e. de zorgverlening) omvat mede de systematische bewaking, beheersing en verbetering van kwaliteit van zorg “ Men ging er van uit dat de gezondheidsmedewerkers het best zijn geplaatst om dit zelf te doen. Inmenging van de overheid wordt niet gegeerd. . NIAZ maakt heel bewust geen gebruik van overheidssubsidie. Dankzij deze financiële onafhankelijkheid van de overheid kan het NIAZ autonoom handelen

43

2.4.3. Accreditatie van ziekenhuizen en de werking van het surveyteam en de accreditatieorganisatie De principes van accreditatie zijn gebaseerd op peer review, zelfevaluatie en het doel van het systeem. NIAZ gelooft sterk in het principe van toetsing door peers. Dit is een beoordeling van kwaliteit van de organisatie door ervaren collega‟s, experten uit het hoger management van ziekenhuizen, kwaliteitsmanagers, medisch specialisten enz.. die hiertoe gerekruteerd en getraind worden door het NIAZ. Het corps van het NIAZ heeft momenteel meer dan 200 opgeleide auditoren. Van Weert (2000) meent te mogen stellen dat het succes van een peer review afhankelijk is van de expertise en attitude van de peers. In Nederland wordt heel sterk de nadruk gelegd op professionele zelfevaluatie. Dit is het uitgangsdocument waarin de zorginstelling verslag uitbrengt van het functioneren van het kwaliteitssysteem. Deze zelfevaluatie wordt sterk ondersteund door het gebruik van de formele vragenlijsten die worden ingevuld ten behoeve van de peers. Deze zelfbeoordeling vindt plaats vóór een bezoek van de externe auditoren (beoordelaars). Alle standaarden, de evaluaties en de score instrumenten worden elektronisch aangereikt en zijn gebaseerd op de PCDA-cyclus. Hierdoor heeft ieder ziekenhuis onmiddellijke toegang tot het meest recente materiaal, niet enkel voor accreditatie maar heel zeker ook voor kwaliteitsbevorderende acties. Ook het publiek heeft hier toegang toe (Linnebak 2000). Het zelfevaluatierapport wordt beoordeeld door de auditoren. Naar aanleiding van de resultaten van dit rapport bepalen de auditoren welke organisatie-eenheid en welke werkprocessen vervolgens in de tweede fase worden getoetst. Tussen fase een en twee krijgen de geselecteerde afdelingen de gelegenheid zich voor te bereiden. De auditoren leggen hun bevinding in onderlinge consensus vast in een rapport. Hierin worden o.a. aanbevelingen gedaan om het kwaliteitssysteem dan wel de kwaliteitszorg daar waar nodig te verbeten. Dit rapport voor beoordeeld door de commissie Kwaliteitsverklaringen van het NIAZ. Deze adviseert over het al dan niet verlenen van een accreditatiebewijs, eventueel afhankelijk van het uit te voeren verbeterproject.

44

2.4.4. Accreditatie van ziekenhuizen en de karakteristieken van de standaarden De standaarden zijn gebaseerd op de ISO 9000 series en de ervaring en de methode zoals ontwikkeld door het Canadian Council of Health Facilities Accreditations (1988). Men heeft bewust gekozen voor een sectoreigen systeem van accreditatie en niet voor een externe beoordeling door een derde partij (Geldof C., 1999). Alle standaarden werden nationaal gevalideerd waarop partijen hun mening konden geven. Het resulteerde in het toepassen van 19 accreditaties door het NIAZ, die een specifiek accreditatiesysteem werd voor en door de sector zelf. Deze samenwerking kwam een hoge betrokkenheid met het systeem ten goede. Aandachtspunt is dat de standaarden niet resulteerden in een soort kookboek (Linnebak F. 2000) waarin verteld wordt hoe te handelen in een bepaalde materie. De standaarden worden voorgesteld in een diagram. Alle normen werden ontwikkeld op basis van feitelijke processen binnen deelnemende ziekenhuizen. Dit aan de hand van voor de kwaliteit kritische uitgangspunten die door de mensen van de afdeling werden geïdentificeerd vanuit een eigen professionele achtergrond. Door deze basis zijn de normen herkenbaar en uitvoerbaar voor diegenen die er mee moeten werken. Mede hierdoor kan elk ziekenhuis een accreditatie aanvragen, onafhankelijk van de gekozen aanpak voor het ontwikkelen van een kwaliteitssysteem (Geldof C., 1999). De normen beschrijven in feite wat moet worden geregeld, niet hoe. Ze zijn niet beschreven als minimale voorwaarden maar als streefnormen. Het objectief van de NIAZ is het verhogen van de kwaliteitsverbetering en kwaliteitszekerheid van zorg in de ziekenhuizen en de verantwoording (accountability) ervan. Dit ziekenhuisbreed verbeteren van kwaliteit wordt getoetst aan deze standaarden die kunnen beschouwd worden als een paraplu-standaard. Het is een overkoepelende norm dat als referentiekader aansluit bij de verschillende organisatievormen in ziekenhuizen en bij de verschillende kwaliteitsmodellen kan gebruikt worden. Linnebak meent te mogen stellen dat het de ambitie van elk Nederlands ziekenhuis moet zijn om aan deze standaarden te kunnen voldoen. De “paraplu” standaarden van het kwaliteitssysteem zijn immers de actuele minimale standaarden waaraan elk ziekenhuis moet kunnen voldoen. Tijdens een lopend onderzoek van de NIAZ worden alle standaarden gebruikt teneinde een zicht te krijgen hoe processen verlopen binnen de onderzochte departementen. Op

45

het laatst worden alle standaarden getoetst aan het Plan-Do-Check-Act principe. Deze PDCA- cyclus is de core, de kern van het accreditatie systeem (Van Gennip 2000). Deze cyclische benadering kan in alle standaarden teruggevonden worden. Het Standaard Kwaliteitssysteem slaat op het geheel van een ziekenhuis. Het beschrijft de structuur en de voorwaarden voor kwaliteits management. De focus ligt op de processen en de voorwaarden voor meerdere departementen. Een ziekenhuis kan het NIAZ certificaat slechts behalen wanneer het voldoet aan dit standaard Kwaliteitssysteem. Het NIAZ heeft bewust gekozen om zowel de instellingsbrede norm als de belangrijkste items op de verschillende werkeenheden.

De departementenspecifieke standaarden beschrijven hoe idealiter een departement georganiseerd zou kunnen zijn en verlopen simultaan met deze van het standaard Kwaliteitssysteem. Ze omschrijven de vereisten voor het management, de processen, personeel, voorzieningen en kwaliteitsverzekering.

2.4.5. Accreditatie van ziekenhuizen, de resultaten en het kostenbaten perspectief Er zijn geen financiële incentives verbonden aan het behalen van een accreditatie. Het leeuwendeel van de gemaakte kosten worden gedragen door de in vrijheid kiezende klanten. Dit is een gevolg van het bewust afstand doen door het NIAZ van overheidssubsidies. De klanten, in casu de ziekenhuizen, betalen voor de diensten op een not-for-profit basis. Deze bestaan uit o.m. de kosten van de externe toetsing, maar ook alle interne kosten die de organisatie moet maken om zich voor te bereiden en verantwoorden naar de externe peers. Een positief gevolg is het uitwerken van de Patiëntenrechten. De patiënt kreeg als belangrijke stakeholders uitdrukkelijke rechten. Recht op kwaliteitsvolle zorg, informatie, vrije keuze van beroepsbeoefenaar, recht op privacy, recht op goede en inzagerecht in zijn persoonlijk medisch dossier. Deze werden vastgelegd Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), de Wet van 17 november 1994. Tevens in de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector (WKCZ), die het recht op klachtbehandeling betreft. Wet van 29 mei 1995.

46

2.4.6. Accreditatie van ziekenhuizen en de „verplichting‟ versus de „vrijheid‟ tot deelname. De deelname aan een NIAZ-onderzoek of accreditatie is in beginsel volledig vrijwillig. Een ziekenhuis kan zelf vrijwillig een accreditatie aanvragen voor de gehele organisatie of voor onderdelen ervan. Het NIAZ heeft een periode van 10 jaar gehad om zich te ontwikkelen tot op huidig niveau. Men betrachtte steeds een ruime betrokkenheid en consensus binnen de sector zelf. Mede dank zij de brede consensus bij het ontwikkelen ervan, vroegen in 2009 reeds meer dan 80% van de Nederlandse ziekenhuizen een eerste accreditatie aan. Het ligt echter in de lijn van de verwachting dat in de toekomst de sociale druk zo hoog zal zijn dat accreditaties van alle ziekenhuizen zal geëist worden (Van Gennip 2000). Alhoewel accreditatie onafhankelijk is en beheerd wordt door de sector zelf wordt er gezocht naar verwantschap met andere vormen van standaard systemen. NIAZ heeft het zichzelf opgelegd om zich te specialiseren op het gebied van indicatoren.

2.4.7. Accreditatie van ziekenhuizen en het rapporteren en publiceren van de resultaten De gezondheidsmedewerkers traden vanaf het begin het standpunt bij dat de rapporten transparant moesten zijn. Deze visie verloopt parallel aan de algemene trend tot transparantie in de gezondheidszorg. Het NIAZ investeert in het transparant maken van zijn eigen activiteiten. De resultaten van de kwaliteitsverbeteringen in de ziekenhuizen dienden touwens verplicht te worden publiek gemaakt zoals in de Wet op de kwaliteit in gezondheidsinstellingen van 18 januari 1996 vermeld staat. Men gelooft in het publiceren van cijfers en feiten met andere organisaties zonder verantwoording (Linnebak 2000) hiervoor te moeten geven. Prestatie- en risico-indicatoren moeten de effectiviteit en de veiligheid van de geleverde zorgtransparant maken (Schaaf 2008) en de uitkomsten van de waarderingsonderzoeken moeten het nodige zicht bieden op “de mare van patiënt/cliënt gerichtheid”. Zorginstellingen evolueren tot zorgondernemingen die door de buitenwacht vooral op hun eindresultaten worden beoordeeld. Het publicatiebeleid van NIAZ geeft aan de patiënt een duidelijk beeld op een vertrouwenwekkende kwaliteit van de organisatie en de besturing van de zorgprocessen door de zorgaanbieder. Het NIAZ publiceert via zijn website (www.niaz.nl). De instellingen die zich voorbereiden op een accreditatieovereenkomst

47

kunnen verzoeken om op de website van NIAZ te worden vermeld. Bij het sluiten van een eerste accreditatieovereenkomst wordt dit onverwijld op de website vermeld. In geval van geen (her)accreditatie vermeldt de website de betrokken instelling en de actuele accreditatiestatus. Het behalen van een accreditatie certificaat geeft meteen de mogelijkheid om aan te tonen dat de structuur en de voorwaarden voor kwaliteitsmanagement beschikbaar zijn in het betrokken ziekenhuis.

2.4.8.Accreditatie van ziekenhuizen en de causale relatie met de outcome Een volgend doel is het ontwikkelen van outcome-indicatoren. Deze kunnen een objectief hulpmiddel zijn tijdens het onderzoek. Ze kunnen echter tevens gebruikt worden als objectief instrument in de verantwoording naar het publiek. Het NIVEL rapport in 2005 merkt op dat er geen significant positief effect is in de outcome. Het meest genoemde effect in de ziekenhuissector is de toename van productiviteit. NIAZ heeft het verband tussen inspanning voor toetsing en kwaliteit ontleedt. Zonder normering of toetsing is de kwaliteit niet nihil. Bij het groter worden van organisaties is het echter van belang om kwaliteitssystemen in te bouwen. Het is ook nuttig om regelmatig in de spiegel te kijken (de zelfevaluatie). Elke organisatie is immers gevoelig aan sleetsheid en blinde vlekken. Normering en toetsing zijn dus belangrijk voor het verhogen van kwaliteit. Protocollen en standaarden zijn de gebruikte instrumenten. Naast bedoelde effecten van kwaliteitszorg treden ook neveneffecten op. Certificering vereist dat een groot aantal zaken op schrift worden gesteld. Er zijn meer regels en procedures gekomen. Deze regels worden beter gecontroleerd en geactualiseerd. Een te grote regeldichtheid en te veel nadruk op formalistische opvolging kan echter ook verstikkend werken (Schaaf 2008). Als een negatief effect (Van Weert C., 2000) worden o.m. vermeld de weerstand bij medewerkers (25%) en toegenomen werkdruk( 44%) het opgeven van denken door de organisatie.

2.4.9. Accreditatie van ziekenhuizen en de geldigheidsduur van de accreditatie Er is een vierjarige cyclus. Met vooraf aangekondigde bezoeken door algemeen georiënteerde auditoren. De geldigheidsduur wordt deels bepaald door de bevindingen

48

van de peers. . Het oordeel kan zich uiten in de geldigheidsduur van de accreditatie (Van Gennip E., 1999).

Het is een formele gebeurtenis. D.w.z. het wordt gepland en georganiseerd aan de hand van bepaalde procedures, vragenlijsten, gestructureerde interviews en uiteindelijk gerapporteerd. Deze rapportage wordt eerst in een plenair comité besproken om zich ervan te vergewissen dat de conclusies en aanbevelingen gelijkgestemd zijn. Het proces start wanneer een ziekenhuis management een aanvraag indient voor accreditatie. Dit kan voor heel het ziekenhuis of voor een afdeling apart. Het accreditatie proces kent twee fases. In de eerste fase schrijft het aanvragend ziekenhuis een zelfevaluerend rapport. Waarin zij aangeven in hoerverre zij beantwoorden aan het Standaard Kwaliteitsysteem. Op basis hiervan wordt door de auditors een score geplaatst op de resultaten die zij verkregen hebben op de antwoorden van een elektronische vragenlijst. Het zijn de auditoren zelf die bepalen welk departement zij vervolgens wensen te onderzoeken. In de tweede fase wordt aan het verkozen departement gevraagd om een zelfevaluerend rapport op te maken aan de hand van de specifieke accreditatiegids. Deze specifieke afdelingen worden getoetst aan de nationaal toegestane kwaliteitsstandaarden voor deze afdeling. Er gebeurt bijgevolg een score op het totale kwaliteitssysteem van het hele ziekenhuis. Hierin wordt nadruk gelegd op het management en de medische staf. Verder worden er parallel en tegelijkertijd enkele verplichte en optionele interdepartementale afdelingen getest. Gedurende het accreditatiebezoek onderzoekt het audit team “on the spot” (Linnebak F., 2000). Er wordt een score toegekend van 1 tot 4. 1 betekent : er is een actie gepland, 2 actie is ondernomen, 3 is er een toetsing gebeurd en 4 wanneer het proces volledig werd aangepast en het gebrek aan overeenstemming volledig is weggewerkt. Deze scores wordt gebruikt voor alle deelaspecten van een standaard. Voor iedere subparagraaf in het uiteindelijke rapport moet het ziekenhuis minstens in fase 2 (de “doe” fase) van het PDCA-cyclus zitten. PDCA leid tot continue verbetering van de kwaliteit. Het resultaat van een accreditatie is een rapport met aanbevelingen.

49

Verdere ontwikkelingen Het hoogste doel van een NIAZ-certificering is het Total Quality Management .. Dit is de integrale benadering van de dienstverlening met de nadruk op het streven naar een continu kwaliteitsverbetering.

Alhoewel accreditatie onafhankelijk is en beheerd wordt door de sector zelf wordt er gezocht naar verwantschap met andere vormen van standaard systemen. NIAZ heeft hierin het zichzelf opgelegd om zich te specialiseren op het gebied van indicatoren.

Er zal een nieuwe Kwaliteitsnorm Zorginstellingen worden uitgebracht. Het NIAZ overweegt om deze Kwaliteitsnorm als instrument te gebruiken voor de ontwikkeling van de kennisgemeenschap.

NIAZ zal in de toekomst meer aandacht besteden aan de outcome. Men richt zich steeds vaker op de veiligheid van de geleverde zorg. Daarbij gaat het steeds vaker over individuele behoefte van de patiënt/cliënt (Schaaf 2008) en steeds minder over de reële behoefte. Het ultieme doel van de vraag tot het bekomen een accreditatie is de zorg om de beste zorg te leveren die kan voldoen aan de nationale standaarden. Dit door gebruik van de juiste goede tools en het verzekeren en behoud van het bekomen resultaat. Dit vergt grote inspanning van alle medewerkers. Gezondheidszorg is immers een werk van vele individuen. Elk individu draagt zijn eigen verantwoordelijkheid om juist te handelen.

50

2.5. De Joint Commission International (JCI) 2.5.1. Situering van de internationale initiatieven In 2000 waren er naast de JCI drie internationale projecten opgestart. Als eerste het Wellington Group project. Zowel Australië, Canada, USA en UK waren geïnteresseerd en hadden nood aan internationale geloofwaardigheid van Accreditatie. Er was de nood aan „accreditors to be accredited‟. Naast het beoordelingsprogramma van de verschillende accreditatieorganisaties, vergaderden de leden frequent met als doel de uitwisseling van informatie over „accreditatieaangelegenheden‟ (Heidemann, 2000). De Wellington Group kwam snel een belangrijk onderdeel van ISQua‟s grote inspanning: namelijk het ALPHA-programma.

Ten tweede is er het ALPHA (Agenda for Leadership in Programs for Healthcare Accreditation) programma als subgroep van de ISQua. Dit is opgestart met de vraag van Shaw om een forum op te richten voor discussies en wederzijds leren wat betreft accreditatie (Heidemann, 2000). Naast de ontwikkeling van generische principes werd ook een accreditatieprogramma voor accreditatieorganisaties ontwikkeld (Shaw, 2001).

Ten derde is er het ExPeRT project (External Peer Review Techniques) waarbij drie doelen onderscheiden worden: de uitwisseling van ervaringen betreffende externe peer review en organisatiestandaarden, de installatie van een mechanisme voor collectie en verspreiding van concepten wat betreft externe peer review en het definiëren van een gemeenschappelijk raamwerk en criteria van standaarden in de gezondheidszorg. ExPeRT is volledig congruent met het werk van de Wellington en het ALPHAprogramma. Het enige verschil is het doelgebied, nl. „Europa‟ (Heidemann, 2000).

In 2003 werd het PATH (Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals) project gelanceerd door de WHO (afdeling Europa). Het doel is: ziekenhuizen te ondersteunen in het verzamelen van data wat betreft hun performantie, identificatie van hun prestaties ten opzichte van hun peergroepen en acties initiëren om

51

de kwaliteit te verbeteren. Het is ontwikkeld als intern hulpmiddel en alleen op vrijwillige basis te gebruiken. Het is niet bedoeld als een extern rapportmiddel ter accreditatie of voor herstructureringsdoeleinden. Door zich bij PATH aan te sluiten wordt het ziekenhuis deel van een internationaal netwerk die hun „best practices‟ en strategieën ter kwaliteitsverbetering onderling delen (Arah, 2005; WHO).

In 2004 werd het MARQuIS-project (Methods of Assessing Response to Quality Improvement Strategies) opgestart. Dit project gaat uit van de Europese Unie en focust zich op de „crossborder‟ zorg. Een eerste doel was het identificeren van het huidige gebruik aan kwaliteitsmanagementsystemen in de ziekenhuizen. Het andere doel was de ontwikkeling van een potentieel instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van ziekenhuizen. De simpele beoordelingscriteria, ontwikkeld voor dit project, kunnen omgezet worden in een simpel praktisch instrument voor zelfevaluatie, peer review of benchmarking van ziekenhuizen over de grenzen heen (Crisp, Kutryba, Shaw, Suñol, & Vallejo, 2009).

Als laatste zijn er de internationale divisies zoals ondermeer: Accreditation Canada [zie casus Canada], Det Norske Veritas [Noorwegen], The Australian Council on Health Care Standards [Australië]. 2.5.2. Het accrediteringssysteem van de Joint Commission International. 2.5.2.1. Situering. Het JCI programma werd ontwikkeld met als doel internationale vergelijking mogelijk te maken tussen gezondheidszorginstellingen. Met dit project boden ze antwoord op de nood aan een set van internationale accreditatiestandaarden (Braithwaite et al., 2006; Donahue & vanOstenberg, 2000; Heidemann, 2000) specifiek voor de ziekenhuizen, gezien deze nog niet bestonden (Donahue & vanOstenberg, 2000). Donahue et al. (2000) concluderen dat het internationale JCI accreditatieprogramma een raamwerk kan bieden voor de convergentie en integratie van de sterktes van alle andere modellen (ISO, EFQM, visitatie,…). Het ultieme doel is te resulteren in één gemeenschappelijk evaluatiemodel voor kwaliteit in de gezondheidszorg (Donahue

52

& vanOstenberg, 2000). De JCI werkt nauw samen met ziekenhuizen, overheidsagentschappen, experten in wetgeving, … . The JCI heeft twee partners: Fundación Avedis Donabedian [FAD] en Consotium for Brazil Accreditation [CBA] (JCI; Facts about JCI). WHO werkt exclusief samen met de JCI aan oplossingen in verband met de patiëntenveiligheid (About JCR). De JCI biedt naast zijn accreditatiediensten ook consulting en educatieve diensten aan (About JCI). De focus van de JCI‟s gecreëerde raamwerk ligt op de veiligheid van de patiënt en zijn familie (Donahue & vanOstenberg 2000; About JCI). Het bestaat uit een mix aan structuur [minimaal], proces [focus] en outcome standaarden die georganiseerd zijn rond de belangrijkste systemen en functies aanwezig in de gezondheidszorgorganisatie. De standaarden zijn terug te vinden op het volledige pad van de patiënt vanaf opname tot ontslag, met eenvoudige pre- en postontslag vereisten (Donahue & vanOstenberg, 2000; Shaw, 2000). De inhoud en de focus van het JCI accreditatieproces ligt op het reduceren van risico‟s voor patiënten, familie en gezondheidsmedewerkers (Donahue & vanOstenberg, 2000). Ziekenhuizen weten meestal wel „hoe‟ ze kwaliteit en patiëntveilige zorg moeten leveren. Het ontbreekt hen echter vaak aan leiderschap en kennis door de staf of structuur van de organisatie om hieraan te beginnen [JCI International Essentials]. Het JCI programma sluit hierop aan en levert een volledig raamwerk voor kwaliteitsmanagement (Donahue & vanOstenberg, 2000). De standaarden vereisen „zelfevaluatie‟ als een fundamenteel element van elke benadering van kwaliteitsmanagement. Het maakt hierbij gebruik van de deming-cyclus (Donahue & vanOstenberg, 2000). De oprichting van de JCI was duidelijk bedoeld als strategische uitloper van de JC wereldwijd [Facts about JCI]. In de projectgroep werden twee leden van ISQua opgenomen (Donahue & vanOstenberg, 2000). Dit was een strategische keuze want de „principes‟ voor de ontwikkeling van de standaarden van de JCI dienden compatibel te zijn met het „tien-concepten‟ principe ontwikkeld/beschreven door ISQua (Donahue & vanOstenberg, 2000; Shaw, 2000; Timmons, 2008). ISQua creëerde deze principes op basis van de analyse van verschillende accreditatieprogramma‟s (Shaw, 2000). Deze principes zijn generisch en potentieel toepasbaar op alle accreditatiestandaarden; ongeacht de accreditatie-organisatie, ongeacht of ze nationaal uniek zijn of niet en

53

ongeacht hun niveau van ontwikkeling (Heidemann, 2000). Tot op heden werden meer dan 220 publieke en private organisaties in 33 verschillende landen geaccrediteerd door de JCI (vanOstenberg, 2008). Ziekenhuizen maken hier 82% van uit, bevestigt Timmons. JCI accrediteert ziekenhuizen, ambulante centra, … (Bohigas et al., 1996). De missie van de JCI (in lijn met de missie van de JCR) is “to continuously improve the safety and quality of care in the international community through the provision of education and consultation services and international accreditation and certification” (Donahue & vanOstenberg, 2000; Facts about JCI).

2.5.2.2. Historiek: Gezien de JCI een vertakking is van de JC, en de evolutie bepalend is voor de huidige werking van de JCI wordt de historiek van de JC in bijlage 3 toegevoegd.

Joint Commission International In 1994 ging the Joint Commission International van start, de internationale divisie van de JCAHO (About JCI). In 1999 publiceert de JCI zijn eerste editie van het „hospital accreditation program‟ die alle functies van „acute zorg‟ ziekenhuizen evalueert (Donahue & vanOstenberg, 2000; Shaw, 2001). De eerste surveys vinden plaats in het laatste kwartaal. In 2000 reikt de JCI het eerste accreditatiecertificaat/Award uit. In 2005 richt de JCAHO en JCR de JCI Center for Patient Safety op. Dit wordt door de WHO erkend als hun eerste en enige centrum voor samenwerking, toegewijd aan patiëntenveiligheid (Facts about JCI). Het toeleveren van outcome data aan de JCI is van start (Timmons). In 2007 werd het JCI geaccrediteerd door ISQua (About JCI). In juli 2008 werd het toeleveren van data aan de JCI stopgezet wegens te weinig participerende ziekenhuizen, te weinig gevallen per ziekenhuis en een te beperkte leermogelijkheid (vanOstenberg,2008). Momenteel wordt een „internationale bibliotheek‟ gecreëerd van mogelijke metingen. Dit zal een grotere complementariteit bieden aan metingen die momenteel uitgevoerd worden door de ziekenhuizen (Timmons).

54

2.5.3. Referentiekader . 2.5.3.1 Accreditatie van ziekenhuizen en de relatie met het politiek, sociaal en economisch stelsel van het land. Het JCI accreditatieprogramma [zowel standaarden als het accreditatieproces] was van in het begin ontworpen om rekening te houden met de sociale, politieke en economische situaties in ieder land (Donahue & vanOstenberg, 2000; Heaton, 2000). Het houdt eveneens rekening met de culturele, religieuze en wettelijke factoren binnen de specifieke landen en regio‟s (Timmons, 2008). Dit wordt mogelijk gemaakt door de focus van iedere standaard te leggen op de „principes‟ [de geest, de intentie van de standaard] die hierop betrekking hebben en niet op de specifieke structuur of proces in de zorginstelling (Donahue & vanOstenberg, 2000). Volgens Timmons zijn het voornamelijk de structuur-standaarden onderhevig aan landspecifieke wetten, cultuur en tradities, die wereldwijd sterk verschillen.

2.5.3.2. Accreditatie van ziekenhuizen en de graad van betrokkenheid/impact van de overheid en wetgeving. De JCI accreditatiestandaarden werden ontwikkeld om aan de legale en wettelijke context van iedere zorginstelling te voldoen (Donahue & vanOstenberg, 2000). In de JCI stelt men vast dat 41% van de respondenten gebonden zijn aan de regelgeving of wetten van hun land, die het verbieden (of limiteren) om informatie door te sturen buiten hun organisatie of land (vanOstenberg, 2008). Hieruit blijkt dat de vigerende wetgeving en de overheid een belangrijke rol spelen in de spelregels met betrekking tot accreditatie. Ze worden niet in het surveyproces betrokken volgens Timmons.

2.5.3.3. Accreditatie van ziekenhuizen en de werking van het surveyteam en de accreditatieorganisatie. De surveys hebben een convergente validiteitbenadering. Alle surveyors evalueren alle standaarden door middel van interviews, review van documenten en observaties. Op deze wijze komen ze tot een teambeslissing wat betreft het conform zijn met de standaard. Deze manier van surveyen [alle leden evalueren alle standaarden] lijkt sterker over te komen dan de andere modellen gezien het meer substantiële, objectieve en

55

externe valide data oplevert voor comparatieve doeleinden (Donahue & vanOstenberg, 2000). Interne of externe consulenten starten met een gedetailleerd „basisassessment‟ van de organisatie. Dit wordt uitgevoerd om de huidige stand van zaken te detecteren wat betreft het conform zijn met de standaarden. Ten laatste vier tot zes maand vóór de werkelijke survey, wordt een finale testsurvey uitgevoerd. Idealiter gebeurt dit door surveyors die niet in het basisassessment betrokken waren (How to Get Started with JCI Accreditation ). Gezien deze surveyors op voorhand niets weten over de organisatie kunnen ze de conformiteit met de standaarden evalueren via een zuiver, valide en betrouwbaar proces (Donahue & vanOstenberg, 2000). De finale survey wordt uitgevoerd door een team van surveyors, niet betrokken in de vorige stappen. De bevindingen van de eerder uitgevoerde surveys wordt niet kenbaar gemaakt aan deze laatste en hebben geen impact op het resultaat (Donahue, & vanOstenberg, 2000; Timmons). Het surveyproces werd onlangs aangepast met de introductie van – the Tracer Methodology- ontwikkeld door de Joint Commission. Hierbij wordt een patiënt geselecteerd en zijn dossier wordt gebruikt als roadmap om de organisatie door te lichten (Costs of accreditation). Het surveyteam volgt het pad die deze patiënt aflegt binnen de organisatie en in al zijn facetten (apotheek, consultaties,…). Het surveyteam is samengesteld uit getrainde, betrouwbare peers met de nodige kennis van zaken (How to Get Started with JCI Accreditation). Het zijn dokters, verpleegkundigen, ziekenhuisdirecteurs,… die in het bezit moeten zijn van: gespecialiseerde vaardigheden, de nodige kennis (Donahue & vanOstenberg, 2000) en minstens een master diploma (Bohigas & heaton, 2000; Timmons). Een teamleider van de JCI leidt de survey. Het team kan variëren van twee surveyors voor twee dagen in heel klein gespecialiseerde ziekenhuizen tot vijf surveyors voor zes dagen in grote multi-gespecialiseerde universitaire ziekenhuizen (Costs of accreditation). Het consistent scoren door de surveyors garandeert een consistente beslissing tot accreditatie. Transparantie omtrent de beoordeling van standaarden is van toepassing en zeer belangrijk (Timmons, 2008).

56

De samenstelling van de JCI directieraad bestaat uit 17 stemgerechtigde directeurs, de overige vier leden zijn stemmende „ex officio‟ topdirecteurs van de JC en JCR (Timmons)

2.5.3.4. Accreditatie van ziekenhuizen en de karakteristieken van de standaarden. De JCI definieert een standaard als een vereiste die uniforme en bereikbare verwachtingen definieert wat betreft de structuur, proces en outcome van een organisatie. Ze moeten substantieel aanwezig zijn en de nadruk leggen op de veiligheid en kwaliteit van patiëntenzorg. Het zijn „optimaal‟ te bereiken standaarden (Timmons, 2008). Er zijn een aantal „kern‟ of drempel standaarden die alle organisaties „moeten‟ halen en een aantal „better practice‟ standaarden die nagestreefd moeten worden (Timmons, 2008). De JCI standaarden zijn afgeleid via consensus door internationale experten in de gezondheidszorg en werden getest in elke regio van de wereld (About JCI). Consistent met de principes van continue kwaliteitsverbetering, zullen de standaarden continu evolueren volgens de ervaringen, nieuwe wetenschappelijke en technische kennis, de mening van experten en via het advies van een internationaal raadgevend orgaan (Donahue & vanOstenberg, 2000). Optimalisatie van standaarden gebeurt op basis van: wetenschappelijke literatuur, onderzoeksgegevens, survey „conforme‟ data, best practices en focusgroepen/ expertraden (Timmons, 2008). In 2008 werd de „waarde van accreditatie‟ verhoogd met de introductie van nieuwe standaarden om conform te zijn met de nieuwe internationale verwachtingen wat betreft kwaliteit en patiëntenveiligheid (Costs of accreditation).

2.5.3.5. Accreditatie van ziekenhuizen, de resultaten en het kostenbaten perspectief. Resultaten: De beslissing tot accreditatie wordt genomen door een internationaal comité aan experten in de gezondheidszorg (About JCI). Om tot een gefundeerde beslissing te komen, wordt alle informatie in beschouwing genomen: de initiële survey, de driejaarlijkse survey en elke follow-up focus survey (Donahue & vanOstenberg, 2000).

57

De volledige instelling wordt beoordeeld naargelang het goede resultaten kan weerleggen voor tal van functies en systemen. Dit van zowel de geleverde patiëntenzorg [voorlichting, toegang tot de zorg, de zorg op zich, …] als van de werking en het management [leiderschap, informatiemanagement, …] (Donahue & vanOstenberg, 2000). Er zijn maar twee potentiële resultaten mogelijk op basis van kwantificeerbare scores: „geaccrediteerd‟ of„accreditatie geweigerd‟ (JCI accreditation rules). Tijdens de survey wordt iedere individuele standaard gescoord via drie scoremogelijkheden: bereikt, deels bereikt of niet bereikt. Specifieke bevindingen en aanbevelingen worden apart genoteerd (How to get started with JCI accreditation).

Kosten: De gemiddelde kostprijs voor een accreditatiebezoek door de JCI bedraagt $42000 USD (€32225, wisselkoers 04/2009 1 USD = 0,767€). Dit is exclusief de maaltijden, transport- en hotelkosten voor het surveyteam (Costs of accreditation). De kost wordt bepaald volgens de grootte en complexiteit van het ziekenhuis, want dit bepaalt het aantal surveyors en aantal dagen nodig voor de survey. Consensus vinden wat betreft de standaarden en het accreditatieproces met de internationale stakeholders is een complexe en tijdrovende uitdaging (Timmons, 2008). Accreditatie wordt vaak ervaren als extra werk waar de staf niet voor erkend of beloond wordt. Het mag niet bestraffend overkomen zoals een inspectie, maar dient een motiverend effect te creëren (How to get started with JCI accreditation). Baten: Uit de ervaring van de implementatie van 60 JCI standaarden in 190 ziekenhuizen in Lombardije (Italië), komt duidelijk naar voor dat de systematische benadering van deze methodologie toelaat „verandering‟ te introduceren. In veel gevallen verbetert het de activiteiten uitgevoerd in de ziekenhuizen (Azzali, Banks, Brumana, Merlino, Pagani, Ramponi, & Zangrandi, 2008). Het is de enige accreditatieorganisatie die standaarden heeft ontwikkeld, door een „internationaal subcomité voor standaarden‟ met expertise in patiëntenveiligheid en kwaliteitsverbetering en dit specifiek „wereldwijd‟ (Timmons). Timmons beschouwt het voor de patiënt als een gerichte keuze voor een ziekenhuis met een „reductie van het risico‟. Ze gaat ervan uit dat het rigoureus volgen van de standaarden voor patiëntenzorg en –veiligheid, hoogst waarschijnlijk resulteert in betere

58

outcomes. Dit verband werd nog niet bewezen volgens het de wetenschappelijke literatuur [zie ook het theoretisch gedeelte]. 2.5.3.6. Accreditatie van ziekenhuizen en de „verplichting‟ versus de „vrijheid‟ tot deelname. Momenteel zijn de gezondheidorganisaties vrij hier aan deel te nemen (vanOstenberg). Dit wordt bevestigd door Timmons en ze haalt ook aan dat voor sommige ziekenhuizen dit kan leiden tot hogere inkomsten [incentives]. Privéverzekeraars in de USA sluiten contracten af met ziekenhuizen in ontwikkelingslanden (medical tourism), waarbij als voorwaarde wordt gesteld dat ze door de JCI geaccrediteerd moeten zijn (Brechat et al., 2005; Macready, 2007).

2.5.3.7. Accreditatie van ziekenhuizen en het rapporteren en publiceren van de resultaten. Inconsitentie in het rapporteren tussen surveyors wordt vermeden via jaarlijkse training en opleiding van de surveyors. Dit specifiek gericht op een consistent gebruik van de methodologie en interpretatie van de standaarden (Timmons). Alle survey rapporten worden ook gereviewed door het beleid van de JCI in hun centraal bureau (Timmons). De JCI-rapportering en het evaluatieproces van het rapport is vergelijkbaar met de andere modellen. Op het einde van de survey wordt een voorlopig rapport overgemaakt aan de instelling. De surveybevindingen worden gevalideerd om later tot een gefundeerde beslissing te komen (Bohigas & Heaton, 2000; Donahue & vanOstenberg, 2000). De JCI bezorgt de beslissing binnen de twee maand na het surveybezoek, alsook het gedetailleerd rapport met de bevindingen. De resultaten kunnen eventueel gebruikt worden om de performantie van JCI geaccrediteerde instellingen te vergelijken, zowel „within‟ als „between‟ de landen (Donahue & vanOstenberg, 2000). De JCI stelt een database op zijn website ter beschikking om de „Best Practices‟ te delen met anderen (Timmons, 2008).

2.5.3.8. Accreditatie van ziekenhuizen en de causale relatie met de outcome. Gregg, Johnson, Naessens & VanSuch (2008) concluderen dat een toename in het conform zijn met procesmetingen niet noodzakelijk leidt tot een verbeterde outcome.

59

Ze achten het nodig dat verder onderzoek wordt gedaan om de relatie te bepalen tussen evidence based metingen en outcomes. Nochtans stelt Timmons dat de JCI de focus legt op proces-standaarden die volgens haar bepalend zijn voor een goede outcome. De meeste outcomemetingen testen alleen tijdelijke outcomes bvb. mortaliteit. Loeb stelt kritisch de vraag welke outcome de meest belangrijke is: mortaliteit in het ziekenhuis of na 30 dagen of na 90 dagen of na één jaar of … (Loeb, 2008). Er moet een onderscheid gemaakt worden tussen „ogenblikkelijke‟ outcome bvb. bloeding en „intermediaire‟ outcome [vindt plaats binnen een bepaalde tijdsepisode]. Deze laatste zijn meestal gelinkt met de procedure of met de „activiteit‟ [aantal doden na CABG binnen het jaar]. Loeb haalt vijf hoog profiel artikels aan die enige relatie aantonen tussen proces en outcome, maar: in wisselende mate (Loeb, 2008), in verschillende types van outcome [mortaliteit, heropname,…] of over verschillende punten in de tijd [30 dagen, 60 dagen, 1 jaar]. Evidentie voor de impact op klinische outcomes is zwak of onzeker op tal van gebieden (Johnsen, 2008). De belangrijke vraag die gesteld moet worden is welke relatie men denkt/wilt vinden tussen proces en outcome. Zowel proces- als outcomemetingen zijn nodig (Loeb, 2008). In bepaalde outcomes moet men rekening houden met het feit dat „relevante‟ of „kritische‟ indicatoren geografisch of etnisch kunnen variëren (vb. de incidentie van leverpathologie: USA 5/100.000 patiënten – Thailand 55/100.000) (Timmons, 2008).

2.5.3.9. Accreditatie van ziekenhuizen en de geldigheidsduur van het toekennen van accreditatie. De geldigheidsduur van het certificaat bedraagt drie jaar, tenzij dit herroepen wordt door de JCI (Timmons; Azzali et al., 2008). 2.5.4. Verdere ontwikkelingen Het JCI (vanOstenberg) stelt zich de volgende vragen: Dienen de opgeleverde data publiek gemaakt te worden of niet? Wie bepaalt de normen? Verder dient er een juiste balans gevonden te worden tussen proces- en outcome-metingen. Volgens Timmons zal er ontwikkeling zijn in twee gebieden: aanpassing van de standaarden voor universitaire ziekenhuizen en het collecteren van data voor de ondersteuning van benchmarking, eventueel beschikbaarheid voor het publiek.

60

2.6. Vergelijkend rooster van de vier casussen Ontstaan uit: Canada

JC

JCI

JC & ISQua + de voordelen uit andere modellen als ISO en EFQM

Nederland

ISO 9000 & CCHF Canada

Frankrijk

JCI

Doel: Canada

Garantie helpen bieden van een „acceptabele‟ kwaliteit van zorg in Canada, evenals het promoten en beoordelen van de kwaliteit en veiligheid in de ziekenhuizen.

JCI

Internationale vergelijking mogelijk maken tussen ziekenhuizen. Veilige en kwalitatieve zorg garanderen.

Nederland

Vraag naar garantie van kwaliteit van de zorg door de overheid, verzekeringsorganisaties, ziekenhuizen en patiënt.

Frankrijk Doelgroep: Canada

Overheid rationalisatie van financiële uitgave bij kwalitatieve zorg.

Het volledige continuüm van zorg.

JCI

In hoofdzaak ziekenhuizen.

Nederland

Ziekenhuizen in eerste instantie. Recent uitgebreid naar alle zorginstellingen.

Frankrijk

Private en publieke ziekenhuizen.

Focus van het accreditatieprogramma: Canada Op acht dimensies: de populatie, toegang tot de zorg, veiligheid, balans werk-leven, patiëntgerichte dienstverlening, continuïteit van diensten, effectiviteit en efficiëntie. JCI

Op de veiligheid van de patiënt, zijn familie en de medewerkers.

Nederland

Total Quality Management. Het bestendigen van de ontwikkeling van continue kwaliteitsverbetering.

Frankrijk

Evaluatie van de organisaties in de gezondheidszorg.

61

Initiatief komt van: Canada Het consortium aan professionele associaties. JCI

De JC en de nood aan internationale standaarden.

Nederland

PACE: NIAZ, VAZ en de orde van Medische Specialisten.

Frankrijk

Franse overheid.

Uniek accreditatieprogramma: Canada Nee. Wel de marktleider, 95% van de acute ziekenhuisbedden JCI

Nee, bvb. Accreditation Canada International.

Nederland

Ja.

Frankrijk

Ja.

Internationaal georiënteerd: Canada JA via Accreditation Canada International. JCI

JA is het doel van de JCI.

Nederland

Niet in eerste instantie. Recent uitgebreid naar alle Nederlandstalige landen.

Frankrijk

Nee.

Nevenactiviteiten: Canada Consultancy en opleiding. JCI

Consultancy en opleidingen.

Nederland

Consultancy en opleiding van auditoren.

Frankrijk

Consultancy en opleidingen van auditoren

Relatie met de overheid: Canada Onafhankelijk onderaannemer. JCI

Verschillend per land.

Nederland

Onafhankelijk.

Frankrijk

Is 100% een instantie van de overheid.

62

Impact van de overheid: Canada Minimaal, één niet stemgerechtigde waarnemer federaal en provinciaal, geen subsidies. JCI

Moeilijk te bepalen.

Nederland

Geen.

Frankrijk

100%.

De organisatie van het accreditatieproces: Canada Volgt het zorgpad dat een patiënt aflegt binnen het ziekenhuis. JCI

Volgt het zorgpad dat een patiënt aflegt binnen het ziekenhuis.

Nederland

Zelfevaluatie van de organisatie, pas na een positieve bevinding hiervan gevolgd door een bezoek door peers.

Frankrijk

Onderzoek van de organisatie.

Accent in het accreditatieproces: Canada Zelfevaluatie, het surveybezoek, en continuïteit tussen de surveys. JCI

Zelfevaluatie en het surveybezoek.

Nederland

Zelfevaluatie, het surveybezoek, het rapport.

Frankrijk

Zelfevaluatie, het surveybezoek, het rapport.

Survey team: Canada

Peers vnl. artsen, verpleegkundigen en ziekenhuisdirecteurs.

JCI

Peers vnl. artsen, verpleegkundigen en ziekenhuisdirecteurs.

Nederland

Peers: ervaren experten uit hoger management, kwaliteitsmanagers, medische specialisten…

Frankrijk

¾ professionele zorgbeoefenaars waarvan 50% geneesheer.

Rol van de surveyors: Canada Eerder raadgevers, evalueren eveneens het conform zijn met de standaarden. JCI

Evaluatie van het conform zijn met de standaarden.

Nederland

Beoordeling door auditoren. Beperkte raadgevende rol.

Frankrijk

Auditoren, wordt soms ondervonden als optredend als inspecteurs.

63

Survey team en duurtijd van de survey: Canada 2 tot 16 personen (één tot meerdere dagen). JCI

2 tot 5 personen (één tot meerdere dagen).

Nederland

Afhankelijk van de grootte van de organisatie.

Frankrijk

Onbekend.

Betrokkenheid van de patiënt in het accreditatieproces: Canada Ja, enquêtes wat betreft de tevredenheid en ervaringen. JCI

Ja

Nederland

Niet tijdens het accreditatieproces.

Frankrijk

Niet tijdens het accreditatieproces.

Standaarden Canada JCI

Zijn doelen die ziekenhuizen moeten bereiken, ze bestaan uit criteria. Zijn vereisten die uniforme en bereikbare verwachtingen definiëren betreffende structuur, proces (focus) en outcome van een organisatie.

Nederland

Sectoreigen nationaal gevalideerd standaarden, specifiek voor en door het NIAZ (dienstenspecifiek, management) Algemene standaarden voor organisatiebrede diensten.

Frankrijk

Uniform en nationaal toegepast. Men denkt er recent over na om deze te wijzigen.

Doel standaarden: Canada Standaardisatie van de zorg en benchmarking van zorgorganisaties. JCI

Nadruk leggen op de veiligheid en kwaliteit van patiëntenzorg.

Nederland

Nadenken over eigen handelswijze. Geen “kookboek” systeem.

Frankrijk

Nationaal en ziekenhuisbreed de beste standaard toepassen.

64

Ontwikkeling en up-to-date houden van standaarden: Canada Hoofdzakelijk via professionele consensus, ook literatuur review en adviserende comités. JCI

Consensus door internationale experten, wetenschappelijke literatuur, gegevens uit de surveys, best practices en focus groepen/ expert raden.

Nederland

Hoofdzakelijk via professionele consensus waardoor hoge betrokkenheid van de sector.

Frankrijk

Historisch ontwikkeld door experten. Recent denkt men erover na de standaarden aan te passen.

Outcome gerelateerde standaarden: Canada De volgende fase van „accreditatie-gerelateerd‟ onderzoek zal de impact van de outcome inhouden, het accent ligt op de outcome. JCI

Outcome standaarden is een belangrijk onderdeel, gezien de nood aan benchmarking tussen de verschillende landen.

Nederland

Alle standaarden worden getoetst aan de PCDA-cyclus.

Frankrijk

Onbekend

Financiële consequenties accreditatie: Canada Geen financiële consequenties, een nationale erkenning. JCI

Soms contractuele verplichting cfr. „medical tourism‟ en op deze wijze een financiële impact.

Nederland

Geen financiële incentives.

Frankrijk

Kan via de ARH‟s financiële gevolgen hebben.

Kostprijs accreditatie: Canada Jaarlijks lidmaatschap en de kosten van het accreditatiebezoek. JCI

Gemiddelde kostprijs voor een accreditatiebezoek door de JCI bedraagt $42000 USD (€32225).

Nederland

Deelname in de kosten. Non for profit.

Frankrijk

Deelname in de kosten.

65

Baten van accreditatie: Canada Verandering introduceren, domeinen ter verbetering selecteren, versterking multidisciplinaire samenwerking, demonstreren verantwoording, continue kwaliteitsverbetering. JCI

Verandering introduceren, verbeteren van de activiteiten uitgevoerd in de ziekenhuizen, continue kwaliteitsverbetering.

Nederland

Continue kwaliteitsverbetering, patiëntenrecht, publiek gekende kwaliteitszetel.

Frankrijk

Openen van multidisciplinair overleg.

Uitspraak van resultaat: Canada Geaccrediteerd, accreditatie met voorwaarden en niet-geaccrediteerd. JCI

Geaccrediteerd of accreditatie geweigerd.

Nederland

Geaccrediteerd, accreditatie met mogelijkheid tot herkansen, niet geaccrediteerd.

Frankrijk

Geaccrediteerd of accreditatie geweigerd.

Verplichte of vrije deelname: Canada Vrijwillig, behalve voor Universitaire ziekenhuizen en enkele provincies. JCI

Vrijwillige deelname, maar ook soms contractuele verplichting cfr. het „medical tourism‟.

Nederland

Vrijwillig.

Frankrijk

Verplicht.

Einde van het survey bezoek: Canada PowerPoint presentatie en het rapport met de eerste bevindingen JCI

Bespreking van de eerste bevindingen.

Nederland

Voorlopig rapport  reactie van organisatie  tussentijdse opvolging  indien positief tweede rapport eindbeoordeling door bestuur NIAZ + voorzitter surveyteam.

Frankrijk

Rapport via het HAS naar de HRG‟s.

66

Publiek maken van resultaten: Canada Geaggregeerde data, lijst van geaccrediteerde instellingen. Database met „leading practices‟. Melding van significante problemen door de surveyors aan overheid. Verplichting in Québec. JCI

Resultaten kunnen gebruikt worden om de performantie te vergelijken, zowel „within‟ als „between‟ de landen. Database met „Best Practices‟.

Nederland

Enkel indien geaccrediteerd via de website van NIAZ of door het ziekenhuis zelf.

Frankrijk

Resultaten kunnen gebruikt worden door de HRG‟D. Publiek van HAS

Geldigheid Accreditatie: Canada 3 jaar. JCI

3 jaar.

Nederland

5 jaar.

Frankrijk

5 jaar.

67

DEEL 3:

BELGIE

3.1. Algemeen Er is geen accreditatiesysteem in België. Wetenschappelijke literatuur werd niet gevonden. De term “visitatie” werd gequeried op Google Wetenschap en Google. Hieruit werden teksten en websites weerhouden die subjectief belangrijk leken wat meteen ook een beperking is. Ook voor België werden gegevens opgevraagd op de OECD website en Wikipedia. Deze grijze literatuur werd aangevuld met de website van de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid en de website van het Vlaamse Agentschap Zorg en Gezondheid. Tevens werd er gebruik gemaakt van de verslagen van workshops (MINOZ), reeds bestaande ontwerpen van accreditering voor België (VAZO) en voorbije congressen in België. Experten werden bevraagd die ons doorverwezen naar grijze literatuur op het net. Prof. F. Colardyn (afgevaardigd bestuurder UZ Gent), de heer P. Valepyn (Vlaamse Gemeenschap). Ook hier moest omgegaan worden met beperkingen van de quasi eenzijdige medewerking van de Vlaamse Gemeenschap.

3.1.1. Accreditatie van ziekenhuizen en de relatie met het politiek, sociaal en economisch stelsel van het land. België is een federaal land met een constitutionele en parlementaire monarchie. Federaal België is onderverdeeld in vier taalgebieden: het Nederlands, het Frans, het tweetalig en het Duits taalgebied. Er zijn drie gemeenschappen: de Vlaamse, de Franse en de Duitstalige gemeenschap. Er zijn drie gewesten: het Vlaams, het Waals en het Brussels Gewest. De regelgeving inzake gezondheidszorg wordt hoofdzakelijk bepaald door de federale overheid. De Gemeenschappen hebben de opdracht om de federaal opgelegde erkenningsvoorwaarden te controleren. Op basis hiervan zullen de Gemeenschappen al dan niet erkenning verlenen. Enkel erkende ziekenhuizen maken (bij de federale overheid) aanspraak op financiering, hetzij via het Budget van Financiële Middelen, hetzij via geleverde prestaties bij de mutualiteiten de patiënten. De bevoegde ministers zijn de federale en gewestelijke ministers voor Volksgezondheid en Sociale Zaken. België heeft het twaalfde meest consumentvriendelijke gezondheidszorgsysteem

68

van Europa. Dat blijkt uit de Euro Health Consumer Index 2008, een jaarlijkse ranglijst van de nationale gezondheidszorgsystemen in 31 landen. In 2006 werd volgens het OECD 10,6 % van het BBP besteed aan totale uitgave van de gezondheidszorg. Er is een algemene sociale zekerheid waar de financiële kost voor de gezondheidszorg deel van uitmaakt. Naast deze publieke middelen zijn er ook de aanvullende private verzekeringen

3.1.2. Accreditatie van ziekenhuizen en de graad van betrokkenheid/impact van de overheid en wetgeving. In België bestaat er tot op heden geen uniform federaal accreditatiesysteem voor de ziekenhuizen. In Vlaanderen is de visitatie sedert 2002 verplichte. Recent werd beslist om de naam visitatie te vervangen door audit. De bepalingen van het Kwaliteitsdecreet (Decreet van 17 oktober 2003 betreffende de kwaliteit van de gezondheids- en welzijnsvoorzieningen(B.S. 10.XI.2003) vormen een bijkomende erkenningvoorwaarde voor de ziekenhuizen in Vlaanderen. Elk Vlaams ziekenhuis moet een maximaal vijfjaar durende cyclus doorlopen. Een zelfevaluatie dient te gebeuren aan de hand van een SWOT analyse. Er moet een verbeteringsprogramma opgesteld worden dat effectief moet worden toegepast. Een verslag met de resultaten moet aan de betrokken overheid worden overgemaakt. Dit is een zuiver Vlaamse materie. In het Waals noch in het Brussels Gewest bestaat de Visitatie (met uitzondering voor UZ Brussel, dat door de Vlaamse Gemeenschap erkend wordt)

Sinds 2007 is er een Federaal project dat zich toespits op patiëntveiligheid. Het staat de ziekenhuizen vrij hieraan deel te nemen en een contract aan te gaan met de federale overheid. Er staat een financiering tegenover van €7,2 milj. te verdelen over de deelnemende ziekenhuizen. Ongeveer 80% van de Belgische ziekenhuizen neemt hieraan deel, deze vertegenwoordigen ongeveer 90% van de ziekenhuisbedden in België. De federale overheid bepaalt de erkenningvoorwaarden waaraan een ziekenhuis moet voldoen om te kunnen worden erkend.

69

Erkenning van ziekenhuis of –dienst is essentieel om van financiering te kunnen genieten. Erkenningnormen zijn gebaseerd op een kwantitatieve controle aangaande het naleven van wettelijke criteria (RUZB 2007). De erkenningvoorwaarden worden nagezien door de Vlaamse Gemeenschap. Een Koninklijk Besluit (van toepassing voor heel België) van 15/02/1999 stelt dat de kwaliteit van de medische activiteit in het ziekenhuis moet getoetst worden betreffende de kwalitatieve toetsing van de medische activiteit in de ziekenhuizen. Met het oog op verbeteringen van de kwaliteit werden negen zorgprogramma‟s opgestart. De ziekenhuizen zijn ertoe gehouden over te gaan tot een interne en externe toetsing van hun activiteit van de medische activiteit.

3.1.3. Accreditatie van ziekenhuizen en de werking van het surveyteam en de werking van het auditteam. Tijdens de visitatie van ziekenhuizen worden er geen peers betrokken. De doorlichting gebeurt door ambtenaren (geneesheren, verpleegkundigen, criminologe) van het Vlaams Agentschap voor Inspectie, in opdracht van het Vlaams Agentschap voor Zorg en Gezondheid. Daar waar het oorspronkelijk de bedoeling was om met peers te werken werd dit, ondermeer omwille van budgettaire en politieke redenen afgelast.

3.1.4. Accreditatie van ziekenhuizen en de karakteristieken van de standaarden. De standaarden voor de visitatie/audit zijn niet gepubliceerd. Het onderzoeksteam focust zich op de wettelijke normen, aangevuld met kwaliteitscriteria voornamelijk gebaseerd op ervaring en expertise. Voorafgaand aan een audit wordt aan het ziekenhuis gevraagd een zelfevaluatie te maken. Hiervoor worden per dienst of functie vragenlijsten overgemaakt, zogeheten “spiegels. Op basis van deze zelfevaluatie wordt het auditplan opgesteld en worden accenten bepaald.

3.1.5. Accreditatie van ziekenhuizen, de resultaten en het kostenbaten perspectief. De kostprijs van de Visitatie wordt gedragen door de Vlaamse Gemeenschap. De voorziening draagt de kosten voor de voorafgaande zelfevaluatie. De geregistreerde gegevens van de interne toetsing betreffende de zorgprogramma‟s (KB 15/02/1999) dienen te worden overgemaakt aan de respectievelijke colleges. Deze colleges maken

70

een rapport op over goede medische praktijkvoering. Dit rapport wordt overgemaakt aan de Minister van Sociale Zaken. Tot op heden zijn slechts enkele van deze colleges actief. 3.1.6. Accreditatie van ziekenhuizen en de „verplichting‟ versus de „vrijheid‟ tot deelname. In Vlaanderen is de visitatie een methode, een werkwijze om na te gaan in hoeverre het ziekenhuis voldoet aan der erkenningsvoorwaarden. De Visitatie is voor de Vlaamse ziekenhuizen daarom een verplichting. Elk ziekenhuis wordt sedert 2002 in een vijfjarige-cyclus onderzocht.

3.1.7. Accreditatie van ziekenhuizen en het rapporteren en publiceren van de resultaten. Na de audit wordt een voorlopig rapport opgemaakt en mondeling en schriftelijk gepresenteerd aan het ziekenhuis. Het ziekenhuis krijgt ongeveer één maand de tijd om hierover intern te reflecteren. Op een gezamenlijk communicatiemoment, de zogeheten terugkomdag, kunnen aspecten uit de rapporten becommentarieerd, verduidelijkt, rechtgezet…worden. Op basis van deze dialoog wordt een definitief rapport opgemaakt. Er is geen public disclosure voor de verslagen van de visitatie in Vlaanderen. Er gebeurt ook geen actieve benchmarking. Deze cultuur is nog niet aanwezig. Hoewel alle auditrapporten door iedere burger opgevraagd kunnen worden (de rapporten vallen immers onder openbaarheid van bestuur), gebeurde dit nog maar sporadisch.

Kaderend binnen het Vlaams Kwaliteitsdecreet worden indicatoren voor klinische performantie teruggekoppeld aan de ziekenhuizen. Ziekenhuizen kennen hierdoor de positie van de eigen voorziening ten opzichte van de Vlaamse ziekenhuizen. Dit is een manier om het ziekenhuis te laten reflecteren over deze parameters en waar nodig onderzoek en bijsturing te doen. Binnen het Federaal project patiëntveiligheid wordt op een analoge manier gewerkt voor de Belgische ziekenhuizen.

3.1.8. Accreditatie van ziekenhuizen en de causale relatie met de outcome. Er is geen causaliteit tussen de outcome van ziekenhuizen en de visitatie.

71

De Visitatie kan enkel een positieve invloed uitoefen via het opleggen van minimumvoorwaarden en het opleggen van infrastructuurindicatoren.

3.1.9. Accreditatie van ziekenhuizen en de geldigheidsduur van het toekennen van accreditatie. De geldigheidsduur van de erkenning wordt bepaald door de bevindingen tijdens de audit. In de meest gunstige situatie krijgt het ziekenhuis een verlenging van erkenning voor vijf jaar. Ziekenhuizen waar geoordeeld wordt dat een meer uitdrukkelijk toezicht een groter perspectief biedt op noodzakelijk kwaliteitsverbetering, zullen een kortere erkenningsperiode krijgen. Omtrent de Visitatie is er geen strikte regelgeving. De Visitatie beslist zelf hoelang een erkenning, op basis van vooropgestelde normen, kan worden behouden. Het federaal contract omtrent patiëntveiligheid is jaarlijks te hernieuwen. Het contract beschrijft echter langetermijn doelstelling op vijf jaar.

3.2. Bedenkingen Naar aanleiding van de aanbeveling van het RUZB kunnen volgende kritische bedenkingen gesteld worden. Op vlak van de organisatie van accreditatie in het land stemt de visie van de RUZB stemt overeen met deze van Canada en Nederland. De regels moeten namelijk van toepassing zijn voor alle ziekenhuizen in het land. De accrediterende organisatie moet als een onafhankelijk onderaannemer van de overheid kunnen werken. Om een verspilling van middelen te voorkomen wordt voorgesteld om te evolueren naar één traject waarbij de accreditatie geleidelijk “erkenning” en “Visitatie/audit zou vervangen. De graad van betrokkenheid vanwege de overheid zou drastisch verminderen. Hierbij wordt aangesloten bij de visie van het NIAZ om onafhankelijk van de overheid te accrediteren. Dit impliceert voor België één federale organisatie. “Accreditting the accredittors” is niet van toepassing in België. De visitatie/auditoren worden op geen enkele externe onafhankelijke wijze beoordeelt. De RUZB-CHAB heeft hier geen voorstel voor klaar. Gelijklopend met het NIAZ is het RUZB wel voorstander van experten die als peers kunnen optreden tijdens het accrediteringsproces.

72

De RUZB wil een eigen accreditatieprotocol ontwikkelen en implementeren. De literatuur toont echter een trend tot aansluiting op een internationaal bestaand accreditatieprogramma zoals het NIAZ of nog meer op de toekomst gericht bij het Accreditation Canada International. Ook aansluiten bij de JCI is een optie. Aansluiten bij een bestaand accreditatieprogramma biedt de meerwaarde van gedeelde expertise en mogelijke benchmarking. Het RUZB stelt dat in het protocol wordt nagegaan of bij accreditatie een daadwerkelijke kwaliteitsverbetering optreedt. De definitie zoals gesteld door het RUZB is zeer breed. Om dit doel te realiseren lijkt een gedetailleerde en meetbare definitie van kwaliteit noodzakelijk. De RUZB deelt de visie van Accreditation Canada en de JCI: het accreditatieproces gericht moet gericht zijn op het zorgtraject dat een patiënt aflegt in het ziekenhuis (“ tracer methodology”). Deze trend is een argumentatie in de verhoging van kwaliteit van zorg. Het kan in vraag gesteld worden of een volledige doorlichting om de vier tot vijf jaar zoals voorgesteld door de RUZB niet te lang is. De hypothese dat de peers uit de praktijk moeten komen omwille van de zowel praktische als theoretische realiteit van huidige snelle evolutie van de zorg lijkt immers een tegenstelling op een doorlichting om de vijf jaar. Idealer lijkt drie jaar. Hierbij wordt rekening gehouden met het tijdframe van zelfevaluatie – verbeteracties – accreditatie bezoek – rapport en beslissing. Het RUZB stelt dat een financiële steun moet voorzien worden bij het zoeken naar kwaliteitsverbetering in de organisaties. Hiertoe werden op Belgisch niveau reeds enkele bescheiden stappen gezet. De audit in de Vlaamse ziekenhuizen wordt via de Gemeenschapsmiddelen bekostigd. In het kader van het toetreden tot het federaal contract betreffende patiëntveiligheid wordt een beperkte financiële steun toegekend. Het RUZB gaat verder en stelt dat de financiering moet gebeuren in verhouding tot de kwaliteit van zorg. De RUZB is voorstander van public disclosure. Op vandaag worden de bevindingen van een audit enkel aan de betrokken voorziening gecommuniceerd. Via de regelgeving inzake openbaarheid van bestuur kunnen volledige auditrapporten publiek gemaakt worden.

73

DEEL 4:

BEDENKINGEN EN CONCLUSIES

4.1. Bedenkingen Bij het doornemen van de literatuur en het spreken over externe evaluatiesystemen wat betreft de kwaliteit in ziekenhuizen is er veel begripsverwarring. De begrippen licentie, accreditatie, ISO worden vaak door elkaar gehaald. In de literatuur zijn verschillende definities en betekenissen voor „accreditatie‟ terug te vinden. Een type voorbeeld is „accreditatie‟ van artsen, dat een totaal verschillend begrip is dan „accreditatie‟ van ziekenhuizen. Er kan geconcludeerd worden dat een duidelijke definitie en afbakening van deze begrippen een eerste voorwaarde is, vooraleer te spreken over de inhoud van externe evaluatiesystemen.

Voor de vier bestudeerde cases kan dezelfde trend in hun evolutie teruggevonden worden. Alle programma‟s starten met het beoordelen van de „structuur‟ om een minimale kwaliteitsgarantie te garanderen. Dit wordt gerealiseerd via „minimum‟ te behalen standaarden. In een volgende stap worden ze aangepast naar „optimaal‟ te bereiken standaarden. Er wordt gestreefd naar het continu verbeteren van de kwaliteit. Het accent wordt verlegd van structuur naar proces. De volgende stap is het streven naar een verbetering van de outcome. De standaarden evolueren naar prestatie indicatoren en zijn gericht op de outcome. Dit kan geënt worden op het feit en de vraag naar verantwoording, transparantie en toegang tot de zorg in vele landen. Het is een belangrijk domein geworden in het veld van accreditatie. Er is een tensie tussen het creëren van standaarden als oefening voor publieke verantwoording om een bepaald niveau van zorg te garanderen, en de onverenigbaarheid met het concept van kwaliteit als iets dat continu in beweging en evolutie is. De publieke verantwoording kan gekoppeld worden aan de fase van minimaal te behalen voorwaarden. Het concept „kwaliteit‟ continu in beweging is gekoppeld aan de fase van „optimaal‟ te bereiken standaarden. Er kan gesteld worden dat het visitatiemodel in België de eerste fase is van minimaal te behalen standaarden, gezien ze quasi volledig gericht is op structuur. Accreditatie in de volgende fase kan verder bouwen op deze visitatie en het aldus opnemen als één van de facetten.

74

Men kan stellen dat de vier accreditatieprogramma‟s zich richten op patiëntenveiligheid en op de kwaliteit van zorg. Zowel op nationaal als internationaal niveau wordt de nadruk sterk gelegd op patiëntenveiligheid. Dit wordt eveneens frequent gerapporteerd in de media.WHO creëerde een wereldalliantie voor patiëntenveiligheid in nauwe samenwerking met de JCI. Er kan geconcludeerd worden dat de zinvolheid van accreditatie en „accreditatie als beste keuze‟ regelmatig in vraag wordt gesteld doorheen de literatuur. De reden is dat de validiteit om accreditatie programma‟s te claimen ontbreekt. Braithwaite en Greenfield citeren vretveit et al. (2003): Zolang er geen evidentie is op basis van empirisch onderzoek zal deze twijfel blijven bestaan.Verder en diepgaander onderzoek, specifiek op dit gegeven lijkt aangewezen.Het dient gesteld te worden dat dit bijzonder moeilijk te onderzoeken is. De verschillende stakeholders hebben nog steeds een verschillend zicht van hoe processen en outcomes zouden moeten gemeten worden (Arah et al.2003). Alles start met het definiëren van hoe kwaliteit „kan en dient‟ gemeten te worden. De opbouw van een „performantie raamwerk‟ lijkt wenselijk. Accreditatie instanties hebben als nevenactiviteit consulting activiteiten wat kan leiden tot een discussie. De verwachting kan ontstaan dat deze ziekenhuizen „vlotter en gemakkelijker‟ geaccrediteerd zullen worden. JCI vermeldt zelf dat het de consult- en accreditatieservices totaal onderscheidt om de integriteit van het evaluatieproces te garanderen. Timmons verduidelijkt dat JCI consultants geen klanten kunnen bespreken met het JCI bestuur, deze laatste moet de beleidsnota hieromtrent tekenen. Accreditation Canada zorgt ervoor dat hun consultants nooit betrokken worden in het proces dat leidt tot het verwerven van accreditatie (Lanteigne). Hieruit blijkt het belang van duidelijk meetbare standaarden om deze twijfel weg te nemen. Het surveyproces waarbij voor iedere standaard een beslissing in consensus dient genomen te worden tussen de verschillende surveyors, biedt ook hier een meerwaarde.

75

Een aantal discussiepunten rijzen op waarbij het moeilijk is de correctheid of juiste impact in te schatten. Er is een stelling dat het gevaar reëel is, dat men zich baseert op de gegevens van de „zelfevaluatie‟ die potentieel onvolledig en inaccuraat kunnen zijn. In een aantal accreditatieprogramma‟s [JCI – AC] wordt dit opgelost via „Tracer methodology‟. Hierbij wordt in het accreditatieproces het pad gevolgd van de patiënt en niet meer op basis van de zelfevaluatie. Ook de RUZB neemt dit in zijn aanbevelingen op. Een andere stelling is het potentiële gevaar dat surveys momentopnames zijn en niet de continue levering van zorg monitoren. Het verwijt is dat men zich enkel toespitst op de survey en in de periodes ertussen niet meer verder evolueert. Een oplossing wordt aangereikt door Accreditation Canada om te werken met een roadmap die een tijdframe aanbiedt met na te streven actiepunten. Een nog andere methode is het onaangekondigd surveyen, wat meer oogt op een inspectie. De RUZB sluit zich aan bij een derde methode die stelt dat er een dynamiek van continue zelfevaluatie moet ontstaan. Het lijkt dat accreditatieprogramma‟s het meest effectief zijn als ze zowel de ziekenhuizen evalueren als ondersteunen om hun kwaliteit te verbeteren. Ongeacht het type van evaluatie, moet het gebouwd zijn op sterke en relevante standaarden en op een sterke en geloofwaardige externe assessment component. Deze programma‟s moeten zelf onderworpen worden aan continue review en beoordeling. Dit is een fundamenteel verschil met het Belgische visitatiesysteem, waarbij de inspectie/audit zelf niet gereviewd en beoordeeld wordt. De auditeurs zijn tevens geen peers. Andere stellingen zijn quasi unaniem in oordeel: cruciaal voor het doen slagen van gelijk welk accreditatiesysteem is de bereidwilligheid van de artsen hieraan deel te nemen. Er zijn argumenten om de connotatie te maken dat het slagen in dit opzet ook afhankelijk is van de visie en bereidwilligheid van de directie. Daar waar de artsen een cruciale rol spelen in de outcome, speelt de directie een cruciale rol in het afstemmen van de structuur en de processen op deze outcome. Men mag stellen dat de slaagkans nog vergroot als beiden overtuigt zijn van elkaars rol.

76

Op basis van het voorgaande gegeven, zijn er eveneens voldoende argumenten beschikbaar om aan te nemen dat accreditatieprogramma‟s in een goede mix moeten voorzien van zowel structuur, proces als outcome standaarden. Op deze wijze kan iedere partij er zich in terug vinden en dienen ze op elkaar afgestemd te zijn. Uit de voorgaande casussen is de trend terug te vinden van de verschuiving van het accent op 'outcome-standaarden‟. Nochtans zijn er voldoende studies [zie theorie] om te concluderen dat er nog geen relatie bestaat tussen accreditering en een verbetering in outcome. Omzichtigheid is hier geboden.

Benchmarking lijkt het ultieme streefdoel om de prestaties te meten van het ziekenhuis ten opzichte van zijn peer ziekenhuizen, nationaal en internationaal. Shaw (2003) stelt dat in verband met accreditatie er weinig data beschikbaar zijn wat betreft de consistentie, compatibiliteit en validiteit van programma‟s als basis om zorginstellingen te vergelijken over Europa. Dit betekent de bevestiging van de nood aan empirisch onderzoek omtrent de validiteit van accreditatie. De resultaten van dergelijk onderzoek kunnen dan opnieuw aangewend worden om de verschillende accreditatieprogramma‟s empirisch te onderzoeken. Zolang men geen gevalideerde normen beschikbaar heeft, dienen de resultaten van deze benchmarking omzichtig geïnterpreteerd te worden. Een trend werd geïdentificeerd tot het beschikbaar stellen van een database met „best practices‟. Hierbij worden lonende initiatieven en goede praktijken als voorbeeld beschikbaar gesteld voor andere organisaties. Dit is operationeel voor de JCI en Canada. Dit lijkt een goede manier om de kwaliteit van zorg te doen toenemen op een constructieve en positieve manier. Een andere trend is het verleggen van accreditatie van ziekenhuizen, naar het accrediteren van het volledige continuüm aan zorg. In een volgende fase is het denkbeeldig dat het accreditatieproces zich zal oriënteren op de volledige flow van de patiënt, zowel intra- als extramuros en waarbij alle zorgactoren aan bod komen.

Een land dat overweegt om een accreditatieprogramma te implementeren, dient te kiezen tussen een bestaand [internationaal] accreditatieprogramma en een lokaal of

77

eigen programma. In het eerste geval zal de geloofwaardigheid hoger zijn, wordt de know-how een stuk mee betaald en is benchmarking within het gekozen programma mogelijk. Als nadeel geldt het hoge kostenplaatje die hier aan vast hangt. Een lokaal programma biedt als voordeel de lagere kost en het op maat gesneden zijn van het programma. Implementatie van een accreditatieprogramma is automatisch gelinkt aan de overheid. De bestudeerde cases tonen aan dat de verhouding met de overheid bepalend is in het volledige accreditatieproject. De effectiviteit van accreditatie hangt af van: het vrijwillige karakter, van het niet-bedreigend proces en van een positieve consulting, want anders zullen een aantal organisaties niet participeren. Als de overheid kiest om dit verplichtend te maken met financiële consequenties [erkenningvoorwaarden] dan gaat het zijn doel voorbij als medium om de kwaliteit van zorg in de ziekenhuizen continu te verbeteren. Het element inspectie weegt dan het meeste door. Er zijn argumenten om te stellen dat de win-win situatie zich bevindt in een vorm van „onafhankelijke onderaanneming‟ van de overheid. Het accreditatieprogramma kan op deze wijze ingepast worden in de vigerende wetgeving en biedt anderzijds de vrijheid om te werken aan continue kwaliteitsverbetering. Een laatste aspect in de keuze is het kostenbaten aspect. Hierover is er veel geschreven, maar is er weinig data wat betreft de kosten en baten van ieder individueel programma aan de zorginstellingen. Zoals in het theoretisch raamwerk aangehaald is het accreditatieprogramma „het waard‟: als de winst voor de organisatie groter is dan de kost [zelfs als dit bedrag buiten de grenzen ligt]. De moeilijkheidsgraad is te definiëren wat als winst aanschouwd wordt: de verbetering en stroomlijning van de processen, de uitgespaarde kosten door optimalisatie van deze processen, een verhoogde patiënten- en medewerkertevredenheid, … Dit maakt de keuze voor een accreditatieprogramma nog moeilijker, gezien dit voor iedere stakeholder verschillend is. De dokters wensen via accreditatie een verbetering in de outcome en patiëntentevredenheid, de verpleegkundigen een verbetering en consistentie in het zorgproces, de directie en het management een reductie van sommige kosten door de optimalisatie van processen,… .

78

4.2. Conclusies In de literatuur is men het er over eens dat verantwoordingsplicht, transparantie, patiëntenveiligheid en continue kwaliteitsverbetering de primaire doelen zijn voor de ziekenhuizen. Over de rol van accreditatie hierin zijn de meningen verdeeld, voor de ene partij is het een dure en tijdrovende activiteit terwijl voor anderen het een absolute noodzaak is in het huidig kwaliteitsdenken. Alles start bij de goede definiëring en afbakening van de verschillende begrippen: kwaliteit, performantie, accreditatie,… . Alleen als de verschillende stakehouders het eens zijn over deze definities kan de noodzakelijke stap gezet worden naar gericht empirisch onderzoek wat betreft de validiteit van accreditatie. Tot dan zal het een aaneenschakeling blijven van positieve en negatieve connotaties wat betreft de toegevoegde waarde van accreditatie van ziekenhuizen. Hiertegenover staat dat accreditatie duidelijk zijn meerwaarde bewijst op vlak van de optimalisatie van processen in het ziekenhuis. Het is een trigger tot verandering, tot het in kaart brengen en stroomlijnen van de processen en bovenal wordt het multidisciplinair overleg gestimuleerd. Over de impact op de outcome kunnen geen conclusies getrokken worden. Men kan hieruit concluderen dat een goede spreiding/verdeling nodig is van: structuur-standaarden [kwaliteitsgarantie], processtandaarden [continue kwaliteitsverbetering] en outcome-standaarden [performantie toename]. In de overweging om de stap te zetten naar accreditatie is de bereidwilligheid en medewerking van allen, in hoofdzaak artsen en directie, essentieel. De accreditatieorganisatie dient een evenwicht te vinden in de evaluerende- en ondersteunende rol voor ziekenhuizen. Het is essentieel dat hun proces ook onderworpen is aan een beoordeling „Accredit the Accreditor‟. Uit de casussen komt naar voor dat accreditatie een dynamisch begrip is. Het is een continu mee evolueren volgens de nieuwe inzichten in de gezondheidszorg en een permanent streven naar optimalisatie van de zorg en veiligheid georiënteerd rond de patiënt.

79

Er is niet alleen evolutie in de gezondheidszorg maar ook in de accreditatie. Men evolueert van accreditatie in de ziekenhuizen naar accreditatie van het hele zorgcontinuüm. De zorg om kwaliteit stopt immers niet aan de voordeur van een ziekenhuis. Nederland [recent] en Canada werken reeds volgens dit principe. In dit kader past het accrediteringsproces waarbij het pad van de patiënt gevolgd wordt [Tracer methodologie]. In België is er tot op heden enkel aandacht voor het eventueel opstarten van accreditatie in de ziekenhuizen. Er is een trend tot het beschikbaar stellen en delen van „good practices‟. Dit is een totaal andere benadering dan het inspecterende en sanctionerende effect uit vele externe evaluatieprogramma‟s. In accreditatie bewijzen deze „good practices‟ hun toegevoegde waarde.

Finaal dient ieder land die accreditering overweegt zich de vraag te stellen of een lokaal dan wel internationaal accrediteringsprogramma de voorkeur wegdraagt. De trend van NIAZ om zijn activiteiten uit te breiden over alle Nederlandstalige landen is de aanzet tot een grootschaliger denkwijze. Het voordeel ligt precies hierin dat er meer data ter beschikking komt om gerichter en zuiverder te gaan benchmarken. Een ander voordeel is het ontstaan van een netwerk, waarin overleg en het delen van good practices ten goede komt aan de veiligheid en kwalitatieve zorg van iedere patiënt.

AUDE AUDENDA

80

LITERATUURLIJST About economics and health via www.itinerainstitute.com

About Euro Health Consumer Index via www.healthpowerhouse.com

About Federaal contract Patiëntveiligheid via www.patient-safety.be

About Joint Commission International via www.jointcommissioninternational.org

About Joint Commission Resources via www.jointcommissioninternational.org

About Law in the Netherlands via www.overheid.nl

About NIAZ via www.niaz.nl

About Visitatie via www.zorg-en-gezondheid.be

About Kwaliteitsdecreet via www.zorg-en-gezondheid.be Accreditation Canada. (2008) Canadian Accreditation Report – based on analysis from surveys conducted in 2007 via website: www.accreditation-canada.ca/ Accreditation for hospitals – standards via www.jointcommissioninternational.org

Accreditation Preparation Services via www.jointcommissioninternational.org

Alen, A., Compendium van het Belgisch Staatsrecht Deel I, Kluwer 2000 ANAES, Manuel d‟accréditation des établissements de santé, via www.has-santé-fr

Ahaus,C., Beaard,H., NIAZ : vertrouwen door peer interview. Kwaliteit in de zorg. 1, 11-12

i

Arah, O.A., Champagne, F., Guiset, A.L., Kazandjian, V., Klazinga, N., & Veillard, J. (2005). A performance assessment framework for hospitals: the WHO regional office for Europe PATH project. International Journal for Quality in Health Care,17(6), 487-496.

Arah, O.A., Custers, T., Delnoij, D.M.J., Klazinga, N.S., & Ten Asbroek, A.H.A., (2003). Conceptual frameworks for health systems performance: a quest for effectiveness, quality and improvement. International Journal for Quality in Health Care, 15(5), 377-398.

Azzali, F., Banks, H., Brumana, R., Merlino, L., Pagani, G., Ramponi, C., & Zangrandi, A. (2008). Joint Commission International (JCI) standard for hospitals and organizational changes in 190 Italian hospitals (Lombardy Region). Abstract and slides via ISQua's 25th International Conference in Copenhagen – www.isqua.org

A Journey through the History of the Joint Commission via www.jointcommission.org

Baker, R., Law, M., Leffs, L., & Norton, P.G. (2005). Patient Safety Research in Australia, United Kingdom, United States and Canada. Patient Safety Research prepared for the Canadian Patient Safety Institute, Canadian Health Service Research foundation and the Canadian Institutes of Health Research.

Bertrand, D., Contandriopouilos, A., Pomey, M.P. Paradoxes of the French accreditation, Safety in Health Care 2005, 14, 51-55

Blaaubroek, K., van der Heijden, F., NIAZ Auditorentraining 2007, NIAZ

Bohigas, L., Brooks, T., Donahue, T., Donaldson, B., Heidemann, E., Shaw, C., & Smith, D. (1996). Accreditation programs for hospitals: Funding and operation. International Journal for Quality in Health Care, 8(6), 583-589.

ii

Bohigas, A.L., Brooks, T., Donahue, T., Donaldson, B., Heidemann, E., Shaw, C., & Smith, D. (1998). A comparative analysis of surveyors from six hospital accreditation programmes and a consideration of the related management issues. International Journal for Quality in Health Care,10(1), 7-13.

Bohigas, L., & Heaton, C. (2000). Methods for external evaluation of health care institutions. International Journal for Quality in Health Care , 12(3), 231-238.

Braithwaite, J., Gibberd, R., Greenfield, D., Ledema, R., Jorm, C., Nathan, S., Naylor, J., Pawsey, M., Redman, S., Robinson, M., Runciman, B., & Westbrook, J. (2006). A prospective, multi-method, multi-disciplinary, multilevel, collaborative, social-organisational design for researching health sector accreditation [LP0560737]. BMC.Health Serv.Res., 6, 113.

Braithwaite, J., & Greenfield, D. (2008). Health sector accreditation research: a systematic review. International Journal for Quality in Health Care 20(3), 172-183.

Brechat, P.H., Hodges, B., & Segouin, C., (2005). Globalization in health care: is international standardization of quality a step toward outsourcing? International Journal for Quality in Health Care, 17(4), 277- 279.

Busse, R, den Exter, A, Dosljak, M., Hermans, H (2004). Health Care Systems in Transition. Netherlands. 2004. World Health Organisation

Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap, Kwadrant. Een managementmodel voor zorgexcellentie. KU Leuven 2004

Cerqueira, M. (2008). A Literature review on the benefits, challenges and trends in accreditation as a Quality Assurance System. Conducted on behalf of the British

iii

Columbia Ministry of Children and Family Development.

Champagne, F., Contandriopoulos, D., Preval, J., Sicotte, C., & Smits, P.A.(2008). Conceptualizing performance in accreditation. International Journal for Quality in Health Care, 20(1), 47-52.

Costs of Accreditation via www.jointcommissioninternational.org

Crisp, H., Kutryba, B., Shaw, C., Suñol, R., & Vallejo, P. (2009). Do European hospitals have quality and safety governance systems and structures in place? Quality & Safety in Health Care, doi:10.1136/qshc.2008.029306.

Currie, G., Donaldson, C., Lewis, S., & Mitton, C. (2001). The future of heath care in Canada. BMJ, 323, 926-929.

Dickson, S., & Nicklin, W. (2008). The value and impact of Accreditation in Health Care: A Review of the Literature. Accreditation Canada via website: www.accreditation-canada.ca

Donahue, K.T., & vanOstenberg, P. (2000). Joint Commission International accreditation: relationship to four models of evaluation. International Journal for Quality in Health Care, 12(3), 243-246. Dyck, J., Greco, P., & Lanteigne, G. (2008). Presentation: Accreditation Canada‟s Qmentum Program: Rigorous, Relevant, Innovative. Abstracts and slides via ISQua's 25th International Conference in Copenhagen - www.isqua.org

Facts about Hospital accreditation via www.jointcommission.org

Facts about Joint Commission International via www.jointcommission.org

iv

Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg. (2008) Vergelijkende studie van ziekenhuisaccrediteringsprogramma‟s In Europa KCE reports 70A via www.kce.fgov.be

Freedom of information wet in Canada via Wikipedia: http://en.wikipedia.org/wiki/Freedom_of_information_legislation#Canada

Gregg, M., Johnson, M.G., Naessens, J.M., & VanSuch, M.B. (2008). Presentation: Does Increased Compliance with JC Heart Failure and Pneumonia Core measures Translate into Better Outcomes? Abstracts and slides via ISQua's 25th International Conference in Copenhagen – www.isqua.org

Giraau, A., Accreditation and the quality movement in France. British Medical Journal 2001 March 27, 111-116 Hamilton G.J. (2003) The Dutch Healthcare : towards private healthcare for all. – www.esp.sagepub.com

Heaton, C. (2000). External peer review in Europe: an overview from the ExPeRT project. International Journal for Quality in Health Care, 12(3), 177-182.

Heery, M. & Necochea, E. (2005). An overview of Accreditation and Certification for improving Health Service Quality. (Grey literature)

Heidemann, E.G. (1999). The ALPHA program. Agenda for Leadership in Programs for Healthcare Accreditation. Int.J.Qual.Health Care, 11(4), 275-277.

Heidemann, E.G. (2000). Moving to global standards for accreditation processes: the ExPeRT Project in a larger context. External Peer Review Techniques. International Journal for Quality in Health Care, 12(3), 227-230.

v

Heidemann, E.G. & Robblee, J.A. (2004). Hospital accreditation and the surgeon: The Canadian experience. Surgeon-Journal of the Royal Colleges of Surgeons of Edinburgh and Ireland, 2(6), 321-326.

History of Accreditation Canada via website Accreditation Canada: www.accreditation-canada.ca

Hospitals to report C. difficile and MRSA. CMAJ, 176(10), 1402-1403.

How to Get Started with JCI Accreditation. Powerpoint presentatie via www.jointcommissioninternational.org

Jaarverslag 2007 van Accreditation Canada via website: www.accreditation-canada.ca

Joint Commission International Hospital Accreditation Program. Accreditation Decision Rules: 01 January 2009 via www.jointcommissioninternational.org

Joint Commission International. International Essentials of Health Care Quality and Patient SafetyTM via www.jointcommissioninternational.org

Johnsen, S.P. (2008). Presentation:How should the quality of care be measured? Structure, process or outcome? Abstracts and slides via ISQua's 25th International Conference in Copenhagen – www.isqua.org

Klazinga, N. (2000). Re-engineering trust: the adoption and adaptation of four models for external quality assurance of health care services in Western European health care systems. International Journal for Quality in Health Care, 12(3), 183-189.

Klazinga, N., Legido-Quigley, H., McKee, M., Nolte, E., Suñol, R., & Walshe, K., (2008). How can quality of health care be safeguarded across the European Union? BMJ: British Medical Journal, 336(7650), 920-923.

vi

Klein, R., Scrivens, E.J., & Steiner, A. (1995). Accreditation: What can we learn from the Anglophone model? Health Policy, 34(3), 193-204.

Koss, R.G., Loeb, J.M., Morton, D.J., Schmaltz, S.P., & Wiliams, S.C. (2005). Quality of Care in U.S. Hospitals as Reflected by Standardized Measures, 2002-2004. The NewEngland Journal of Medicine, 353, 255- 264.

Lanteigne Gilles. (2006) Presentation: Canadian Council on Health Services Accreditation (CCHSA) – A Client-centered Approach Program (CCAP).

Lewis, C. (2007). Can a Learning-Disabled Nation Learn Healthcare Lessons from Abroad? Healthcare Policy, 3(2), 19-28.

Linnebak F. (2000) The practical advantages of hospital quality systems such als NIAZ/PACE, Accreditation and quality assurance, 5, 377-380 Loeb, J.M. (2008a). Measuring Performance IN Health Care……. The process – Outcomes Debate Through The Eyes Of A Skeptic. Abstracts and slides via ISQua's 25th International Conference in Copenhagen – www.isqua.org Loeb, J.M. (2008b). Presentation: Using Performance Measurement Data in Accreditation – Joint Commission. Abstracts and slides via ISQua's 25th International Conference in Copenhagen – www.isqua.org

Lozon, J.C. (29/09/2008). Getting past in the rhetoric of health care reform. Presentatie op de International Policy Forum (Canada).

Luys, E., Keijser A., Wagner, C., Kwaliteitssystemen in zorginstellingen, de stand van zaken – http://www.nivel.nl

vii

MacReady, N. (2007). Developing countries court medical tourists. The Lancet, 369(9576), 1849-1850.

McLellan, T., Nicklin, W., & Robblee, J.A. (2004). Aim for Excellence: Integrating Accreditation Standards into the Continuous Quality Improvement Framework. Healthcare Quarterly, 7(4).

Medicare via Wikipedia: http://en.wikipedia.org/wiki/Medicare_(Canada)

Montagu, D. (05/2003). Accreditation and other external quality assessment systems for healthcare. Review of experience and lessons learned. Via DFID Health Systems Resource Centre (http://www.dfidhealthrc.org)

Morris, K., & Zelmer, J. (2005). Public reporting of Performance Measures in Health Care. Canadian Policy Research Networks, Health Care Accountability Papers, 4.

NIAZ-informatie (grey literature) : -

Kwaliteitsnorm Zorginstellingen 26 mei 2005

-

Meerjarenplan. Vastgesteld door bestuur 26 november 2008

-

Publicatiebeleid NIAZ. Vastgesteld door bestuur 6 september 2007

-

Accreditatieprocedure 2009. Vastgesteld door bestuur 26 november 2008

Nicklin, W. (2008). Presentation: supporting continuous improvement – Streamlining the accreditation process. Abstracts and slides via ISQua's 25th International Conference in Copenhagen – www.isqua.org

Organisation for Economic Cooperation and development. Health Statistics via www.oecd.org

Paris, V., Polton, D., Sandier, S., Health Care Systems in Transition. France. 2004. World Health Organisation

viii

Pomey, M.P., Touati, N. (2009). Accreditation at a crossroads: Are we on the right track? Health policy, doi:10.1016/j.healthpol.2008.09.007

Qmentum Key Features via website Accreditation Canada: www.accreditation-canada.ca

Raad van Universitaire Ziekenhuizen van België (RUZB). Kwaliteitszorg & Accreditatie – standpunt van de RUZB. December 2007 Saufl, N.M. (2005). The Joint Commission…Over the Years. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 20(6), 447-449.

Schaaf, J.H., (2008) NIAZ investeert in transparantie en stabiliteit. Kwaliteit in de zorg 1, 13-15

Schyve, P.M. (2000). The evolution of external quality evaluation: observations from the Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. International Journal for Quality in Health Care, 12(3), 255-258.

Scrivens, E. (1995). International Trends in Accreditation. International Journal of Health Planning and Management ,10(3), 165-181.

Shaw, C.D. (2000). External quality mechanisms for health care: summary of the ExPeRT project on visitatie, accreditation, EFQM and ISO assessment in European Union countries. International Journal for Quality in Health Care, 12(3), 169-175.

Shaw, C. (2001). External assessment of health care. BMJ: British Medic Journal, 322, 851-854.

Shaw, C.D. (2003). Evaluating accreditation. Int.J.Qual.Health Care, 15(6), 455-456.

ix

Sibbald, B. (2006). Accelerate health system renewal, says Health Council. CMAJ.,174(6), 755.

Single-payer system via Wikipedia: http://en.wikipedia.org/wiki/Single-payer_health_care

The Academy of Canadian Executive Nurses (ACEN). (2004). Patient Safety Culture and Leadership within Canada‟s Academic Health Science Centres: Towards the Development of a Collaborative Position Paper. Nursing Leadership, 17(1).

The Health Council of Canada via www.healthcouncilcanada.ca

Tiessen, B. (2008). On the journey to a Culture of Patient Safety. Healthcare Quarterly, 11(4). Timmons, K. (2008a). Presentation: Standards Development: An Interactive Workshop – Joint Commission International. Abstracts and slides via ISQua's 25th International Conference in Copenhagen – www.isqua.org Timmons, K. (2008b). Presentation: Globalization: How Do We Ensure Quality in a Global World – Joint Commission International? Abstracts and slides via ISQua's 25th International Conference in Copenhagen – www.isqua.org

Geldof, C.A., Linnebak, F., Sillevis, P.A.E., Van Gennip, G.J.. Op weg naar een accreditatiesysteem van Nederlandse ziekenhuizen. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1999, 9 januari 143, 89-93

Van Gennip E.M.S.J. The Netherlands Institute for Accreditation of Hospitals. International Journal for Quality in Health Care 2000, 12 (3), 259-262 vanOstenberg, P. Presentation: Linking Standards to Outcomes – JointCommission International. Abstracts and slides via ISQua's 25th International Conference in

x

VASO (grey literature) : visietekst en voorstel inzake accreditering van ziekenhuizen in Vlaanderen Copenhagen – www.isqua.org

Van Weert, C., Developments in professional quality assurance towards quality improvement : some examples of peer review in the Netherlands and the United Kingdom. International Journal of Quality Health care 2000, 12 (3), 239-241 Woods, D. (1974a). Canadian Council on Hospital Accreditation. I. History and philosophy of the council. Can.Med.Assoc.J., 110(7), 851-852. Woods, D. (1974b). Canadian Council on Hospital Accreditation. II. The hospital survey team in action. Can.Med.Assoc.J., 110(8), 970. Woods, D. (1974c). Canadian Council on Hospital Accreditation. IV. What's ahead for the council? Can.Med.Assoc.J., 110(10), 1206.

World Health Organization. (2006) Meeting Report: Action on Patient Safety (High 5s) – Joint Commission International, Ferney-Voltaire, France 29-30 September via www.who.int World Health Organization European a. Observatory on Health systems and Policies. Health Systems in Transition via www.euro.who.int/observatory

World Health Organization. PATH Performance Assessment Tool for quality Improvement in Hospitals via http://www.euro.who.int

Workshop accredtiering-MINOZ-25 april 2006 (grey literature) Toolkit for Accreditation Programs

xi

BIJLAGEN Bijlage 1:

De lijst met publicaties gebruikt voor het vooronderzoek

Bijlage 2:

Audittrail per database:

Bijlage 3:

-

Cochrane

-

Ebsco

-

Econlit

-

Pubmed

-

Web of Science

Historieken -

Joint Commission

-

Accreditation Canada

xii

BIJLAGE 1: De lijst met publicaties gebruikt voor het vooronderzoek

Bertrand, D, Contandriopoulos, A.P, François, P., Pomey, M.P., & Tosh, A. (2005). Paradoxes of French accreditation. Quality and Safety in Healthcare, 14, 51-55.

Ellie, E.J., Scrivens, R.K., & Steiner, A. (1995). Accreditation: what can we learn from the Anglophone model? Health Policy, 34, 193 – 204.

Ito, H., & Sugawara, H. (2005). Relationship between accreditation scores and the public disclosure of accreditation reports: a cross sectional study, Quality and Safety in Healthcare, 14, 87-92.

Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations, Comprehensive Accreditation Manual for Hospitals: The Official Handbook, 2004, ISBN 0-86688-822-5

Linnebank, F. (09/2000). The practical advantages of hospital quality systems such as NIAZ/PACE. Accreditation and Quality Assurance, 5( 9), 377 -380.

Schilling, J., Cranovsky, R., & Straub, R. (2001). Quality programmes, accreditation and certification in Switzerland. International journal for Quality in Health Care, 13(2), 157-161.

Shaw, C.D. (2000). External quality mechanisms for health care: summary of the ExPeRT project on visitatie, accreditation, EFQM and ISO assessment in European Union Countries. International Journal for Quality in Health Care, 12(3), 169 – 175.

Sweeny, J., Brooks, A.M., & Leahy, A. (2003). Development of the Irish National Patient Perception of Quality of Care Survey. International journal for Quality in Health Care 15(2), 163-168.

xiii

BIJLAGE 2:

Audittrail per database

Audittrail voor Cochrane ° ACCREDIT* AND HOSPITAL*

17 resultaten

° ACCREDIT* AND HEALTH* POLIC* OR

11 resultaten

HEALTH* SYSTEM* ° HOSPITAL* AND HEALTH* POLIC* OR

65 resultaten

HEALTH* SYSTEM* AND ²(CANADA OR FRANCE OR NETHERLANDS OR USA OR UNITED*) ° ACCREDIT* AND HEALTH* AND

24 resultaten

STANDARD

Title, abstract, keyword ²All text Totaal resultaat

117 weerhouden

Duplicaten

114 weerhouden


23 weerhouden


3 weerhouden

xiv

Audittrail voor Ebsco ° ACCREDITATION AND HOSPITAL* AND

167 resultaten

IMPROVEMENT AND ²(CANADA OR FRANCE OR NETHERLANDS OR USA OR UNITED*) ° ACCREDITATION AND HOSPITAL* AND

79 resultaten

HEALTH* SYSTEM* AND ²(CANADA OR FRANCE OR NETHERLANDS OR USA OR UNITED*) ° ACCREDITATION AND HOSPITAL* AND

129 resultaten

POLIC* AND ²(CANADA OR FRANCE OR NETHERLANDS OR USA OR UNITED*) ° ACCREDITATION AND HOSPITAL* AND

87 resultaten

OUTCOME AND ²(CANADA OR FRANCE OR NETHERLANDS OR USA OR UNITED*) ° HOSPITAL* AND PEER REVIEW AND

152 resultaten

QUALITY ° ACCREDITATION AND HEALTH CARE AND

218 resultaten

STANDARD

Abstract ²All text Totaal resultaat

832 weerhouden

Duplicaten

509 weerhouden


363 weerhouden


96 weerhouden

xv

Audittrail voor Econlit ° ACCREDIT* AND HOSPITAL*

11 resultaten

° ACCREDIT* AND HEALTH* POLIC* OR

1 resultaat

HEALTH* SYSTEM* ° HOSPITAL* AND HEALTH* POLIC* OR

72 resultaten

HEALTH* SYSTEM* AND ²(CANADA OR FRANCE OR NETHERLANDS OR USA OR UNITED*) ° ACCREDIT* AND HEALTH*

23 resultaten

Anywhere Totaal resultaat

107 weerhouden

Duplicaten

90 weerhouden


49 weerhouden


22 weerhouden

xvi

Audittrail voor Pubmed ° ACCREDITATION AND HOSPITALS AND

129 resultaten

²IMPROVEMENT ° ACCREDITATION AND HOSPITALS AND

1866 resultaten

²(CANADA OR FRANCE OR NETHERLANDS OR USA OR UNITED*) ° ACCREDITATION AND HOSPITALS AND

289 resultaten

²(POLIC* OR SYSTEM*) ° ACCREDITATION AND HOSPITALS AND

156 resultaten

²OUTCOME ° HOSPITALS AND PEER REVIEW AND

187 resultaten

²QUALITY ° ACCREDITATION AND HOSPITALS AND

825 resultaten

²QUALITY ° ACCREDITATION AND DELIVERY OF

1188 resultaten

HEALTH CARE AND ²STANDARD*

Mesh term ² All text Totaal resultaat

4640 weerhouden

Duplicaten

3543 weerhouden


1777 weerhouden


113 weerhouden

xvii

Audittrail voor Web of Science ° ACCREDITATION AND HOSPITAL OR

167 resultaten

HOSPITALS AND IMPROVEMENT ° ACCREDITATION AND HOSPITAL OR

116 resultaten

HOSPITALS AND ²(CANADA OR FRANCE OR NETHERLANDS OR USA OR UNITED*) ° ACCREDITATION AND HOSPITAL OR

285 resultaten

HOSPITALS AND POLIC* OR SYSTEM* ° ACCREDITATION AND HOSPITAL OR

102 resultaten

HOSPITALS AND OUTCOME ° HOSPITAL OR HOSPITALS AND PEER

188 resultaten

REVIEW AND QUALITY ° ACCREDITATION AND HOSPITAL OR

341 resultaten

HOSPITALS AND QUALITY ° ACCREDITATION AND HEALTH CARE AND

284 resultaten

STANDARD*

Topic Totaal resultaat

1483 weerhouden

Duplicaten

925 weerhouden


269 weerhouden


88 weerhouden

xviii

BIJLAGE 3: HISTORIEK VAN:

Accreditation Canada: Voortgevloeid als actief lid uit de JC, werd „The Canadian Council on Hospital Accreditation in 1958 opgericht. (History of Accreditation Canada). In 1972 evolueerden ze samen met de JCAHO van minimale naar optimale standaarden. (Woodsa, 1974; Scrivens, 1995). Accreditatie wordt meer gezien als een oefening tot ontplooiing van de organisatie dan wel als een inspectiebezoek. Volgens Lanteigne is het een rigoureus proces om de conformiteit te onderzoeken tegen nationaal erkende standaarden en criteria. Vanaf 1990 werden de standaarden gereviseerd met een focus op structuur en proces en beginnende aandacht voor outcome. In 1995 verandert de naam naar Canadian Council on Health Service accreditation (CCHSA) en werd het „client centered‟ accreditatieprogramma gelanceerd met een focus op het zorgproces van de patiënt. (History of Accreditation Canada; Scrivens, E., 1995). De filosofie van continu verbeteren van de kwaliteit van zorg en dienstverlening wordt ook geïntegreerd met het begin van de ontwikkeling en het gebruik van performantie-indicatoren. (History of Accreditation Canada; Arah et al., 2003). In 1998 werd de CCHSA onderworpen aan een internationale accreditatie. In 2000 wordt het AIM (Achieving Improved Measurements) accreditatieprogramma ingevoerd met de nadruk op „verbetering van de metingen‟.Met AIM wil CCHSA een gemeenschappelijk evaluatieproces leveren, die een consistente graad van dienstverlening over het land mogelijk zal maken. AIM biedt de mogelijkheid om de processen van de organisatie te vergelijken met peer-organisaties (McLellan et al., 2004). In 2002 ondergaat de CCHSA de accreditatie van ISQua. Vanaf 2005 wordt het nieuwe accreditatie programma ontwikkeld die opstart onder de naam Qmentum in 2008 (Qmentum Key Features). In Qmentum ligt het voornaamste aandachtspunt in de „continuïteit van de kwaliteitsverbeteringen‟ (Dyck et al., 2008 ; Nicklin, 2008). In 2007 veranderde de naam van CCHSA naar Accreditation Canada.

xix

Joint Commission: De oorsprong van de JC is terug te vinden in 1910 waar Dr. Codman het “end result system” van standaardisatie in ziekenhuizen voorstelde (Saufl, 2005). Het concept van de „outcome‟ meting includeert iedere patiënt die voldoende lang behandeld werd, om te bepalen of de behandeling effectief was of niet (Saufl, 2005). In 1913 werd de American College of Surgeons (ACS) opgericht. Ze begonnen in 1918 ziekenhuizen te inspecteren, hieruit bleek dat slechts 89 van de 692 geïnspecteerde ziekenhuizen voldeden aan de minimale voorwaarden (Saufl, 2005; A Journey through the History of the JC). In 1926 werd de eerste handleiding gepubliceerd (Saufl, 2005; A Journey through the History of the JC). In 1950 ontvingen 3200 ziekenhuizen de goedkeuring voor het ziekenhuisstandaardisatieprogramma (Saufl, 2005). In 1951 werden de verschillende medische associaties verenigd onder de „Joint Commission on Accreditation of Hospitals‟ (JCAH) (Saufl, 2005; Schyve, 2000). Deze not-for-profit organisatie had als primaire doel vrijwillige accreditatie te leveren (Saufl, 2005) In 1959 trok de CMA (Canadian Medical Association) zich terug uit de JCAH om autonoom het accreditatieprogramma in Canada op te richten (Saufl, 2005; A Journey through the History of the JC). In 1964 werden de kosten voor de surveys voor het eerst aangerekend. In 1965 achtte het Congres het nodig dat de geaccrediteerde ziekenhuizen conform zijn met de Medicare en Medicaid programma‟s (Saufl, 2005; Schyve, 2000). In 1970 schakelde de JCAH over van minimaal na te streven standaarden naar optimaal na te streven standaarden (Klein, et al., (1995); Saufl, (2005)). Verpleegkundigen en ziekenhuisdirecteurs werden aan het surveyteam toegevoegd (Saufl, 2005; A Journey through the History of the JC). In 1980 werd voor het eerst een burger opgenomen in het beheer (Saufl, 2005). In 1986 werd de Quality Health Care (QHC) opgericht, een not-for-profit consulting organisatie als dochteronderneming van de JCAH (A Journey through the History of the JC).

xx

In 1987 werd de naam veranderd naar „Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations (JCAHO) (Saufl, 2005; A Journey through the History of the JC). In 1992 werd de vertegenwoordiging van verpleegkundigen in het beheer uitgebreid, evenals een extra burger toegevoegd (Saufl, 2005). Het is de start van de transitie over verschillende jaren naar standaarden met een nadruk op het verbeteren van de performantie (A Journey through the History of the JC). In 1993 werd de accreditatiehandleiding voor ziekenhuizen geheroriënteerd rond de functies van de „zorg aan de patiënt‟ en de „organisatie‟ (Saufl, 2005). Standaarden werden ontwikkeld met een focus op de actuele performantie in plaats van op de mogelijkheden die een ziekenhuis heeft om de „zorg aan de patiënt‟ uit te voeren (Saufl, 2005). Voor het eerst werd informatie publiek gemaakt. In 1994 ging the Joint Commission International van start, de internationale divisie van de JCAHO (About Joint Commission International; A Journey through the History of the JC). Een nieuw surveyproces wordt geïmplementeerd dat gebruik maakt van een systeembrede oriëntatie dwars door departementen heen (A Journey through the History of the JC). In 1997 werd: „ORYX‟ (een IT platform) opgericht om het gebruik van de outcome en andere performantiemetingen te integreren in het accreditatieproces (Arah, 2003; Saufl, 2005). In 1998 werd het „zelf-rapporteren‟ van medische fouten gepromoot (Saufl, 2005) en vervangt de Joint Commission Resources (JCR) de QHR. De JCI blijft een divisie van deze nieuwe dochteronderneming . In 2000 begon de JCAHO surveys uit te voeren tijden de avond-, weekend- en nachtdiensten (Saufl, 2005). Sinds 2002 worden geaccrediteerde ziekenhuizen verondersteld om 4 van de 7 beschikbare meting sets (AMI, HF, Pneumonie,…) te kiezen en deze gegevens maandelijks door te sturen naar de JCAHO. Dit betekent meer dan 3800 ziekenhuizen die de data aanleveren (Koss, Loeb, Morton, Schmaltz, & Wiliams, 2005; Loeb, 2008) . In 2003 werden de eerste „National Patiënt Safety Goals‟ ontwikkeld en ingevoerd (Saufl, 2005). De plannen werden eveneens kenbaar gemaakt om de driejaarlijkse

xxi

surveys onaangekondigd uit te voeren. Eerst optioneel en voor een gelimiteerd aantal instellingen, om vanaf 2006 alle surveys onaangekondigd uit te voeren (Saufl, 2005). Om de waarde van accreditatie te verstevigen kunnen geaccrediteerde ziekenhuizen gebruik maken van het „gouden zegel‟ vertoond op de accreditatiecertificaten (A Journey through the History of the JC). In 2004 wordt op basis van de aangeleverde data (supra 2002) het „priority focus process‟ (PFP) geïmplementeerd als deel van een majeure verandering in het accreditatieproces. Hierbij wordt de aangeleverde data voor iedere individuele instelling tot bruikbare informatie geconverteerd. Op deze resultaten komt de focus te liggen in het volgende surveybezoek. Dit personaliseert en verhoogt de consistentie van het accreditatieproces (Loeb, 2008). In 2005 zijn meer dan 90% van de acute ziekenhuisbedden (medisch – chirurgisch) in de USA JCAHO geaccrediteerd (Koss, et al., 2005). In 2007 verandert de JCAHO hun naam naar Joint Commission (JC) (A Journey through the History of the JC).

Het doel van de JC blijft het continu verder bouwen op zijn historiek met de promotie van veilige en hoogkwalitatieve gezondheidszorg (Saufl, 2005; A Journey through the History of the JC).

xxii

UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar

Recommend Documents