UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2011-2012
Preconceptiezorg in België: een overzicht van de praktijk, het beleid, richtlijnen en aanbevelingen
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Verpleegkunde en de Vroedkunde
Door Klara Reyniers
Promotor: dr. Ilse Delbaere Co-promotor: prof. dr. An De Sutter
Abstract Achtergrond:
Preconceptiezorg
is
een
relatief
nieuw
concept
binnen
de
gezondheidszorg waarbij het toepassingsgebied zeer gevarieerd is. Als gevolg zijn vrouwen/koppels niet vertrouwd met de nood voor het opvolgen van de gezondheidstatus voor de conceptie, voornamelijk zij die er het meest zouden bij baten. In 2010 werd de PrePreg-groep - samenwerking met Zweden, Denemarken, het Verenigd Koninkrijk, Frankrijk, Italië, België en andere Europese landen – opgericht met als doel het ontwikkelen van een Europese preconceptiezorg richtlijn en sensibilisatie campagne. Hiervoor zullen de huidige toepassingsgebieden van preconceptiezorg binnen Europa in kaart gebracht, beoordeeld en geëvalueerd worden. Als Belgische partner zijn we verantwoordelijk voor het in kaart brengen van de praktijk, het beleid, de richtlijnen en aanbevelingen in België. Alle Europese partners zullen bijdragen tot de publicatie van richtlijnen voor de meest doeltreffende preconceptiezorg. Methode: Een vragenlijst werd ontwikkeld (Nederlands/Frans) gericht op het beoordelen van de attitude en ervaring met preconceptiezorg bij vroedvrouwen, huisartsen en gynaecologen. Vroedvrouwen, huisartsen en gynaecologen in Vlaanderen, Brussel en Wallonië werden gecontacteerd via een persoonlijk schrijven of via de bevoegde instanties. Resultaten: Vroedvrouwen vinden zichzelf als professie optimaal gepositioneerd om preconceptiezorg aan te bieden, maar passen deze zorg het minst toe. Huisartsen zijn het minst vertrouwd met het begrip preconceptiezorg. Gynaecologen passen preconceptiezorg het vaakst toe, maar niet op routinematige basis. Conclusie: Het belang van preconceptiezorg
wordt door de
zorgverleners
onderschreven, maar is onvoldoende gekend en geïntegreerd. De ontwikkeling van een Europese richtlijn kan bijdragen tot de gekendheid en integrale toepassing van preconceptiezorg in de België.
Aantal woorden masterproef: 20.721 woorden
Inhoudsopgave Abstract Inhoudsopgave Voorwoord 1
Inleiding .................................................................................................................... 1
2
Literatuurstudie......................................................................................................... 3 2.1
Zoekstrategie ...................................................................................................... 3
2.2
Preconceptiezorg is geen nieuw fenomeen ........................................................ 5
2.3
Een overzicht van preconceptiezorg internationaal en nationaal ....................... 5
2.4
Het beleid van preconceptiezorg...................................................................... 10
2.4.1
De inhoudelijke aspecten van preconceptiezorg ...................................... 10
2.4.1
De vormen van preconceptiezorg ............................................................. 17
2.5
2.5.1
Aanbevelingen en richtlijnen: diversiteit in preconceptiezorg ................. 17
2.5.2
De zorgverleners ....................................................................................... 26
2.6 3
4
5
Preconceptiezorg in de praktijk ....................................................................... 17
Besluit literatuurstudie ..................................................................................... 29
Onderzoeksmethodologie ....................................................................................... 31 3.1
Ontwikkeling van de vragenlijst ...................................................................... 31
3.2
Selectie van de participanten ........................................................................... 32
Onderzoeksresultaten.............................................................................................. 34 4.1
Basisgegevens .................................................................................................. 34
4.2
Ervaring met preconceptiezorg ........................................................................ 38
4.3
Attitude ten opzichte van preconceptiezorg ..................................................... 44
Discussie ................................................................................................................. 54 5.1
Preconceptiezorg in de praktijk: het beleid en de richtlijnen ........................... 54
5.2
Attitude tegenover preconceptiezorg ............................................................... 58
5.3
Moeilijkheden bij het aanbieden van preconceptiezorg .................................. 61
5.4
Aanbevelingen ................................................................................................. 63
5.4.1
Aanbevelingen en strategieën in de praktijk............................................. 63
5.4.2
Beperkingen en aanbevelingen uit het onderzoek .................................... 66
6
Conclusie ................................................................................................................ 68
7
Literatuurlijst .......................................................................................................... 69
Bijlagen ........................................................................................................................... 76 Bijlage 1:
Een overzicht van de aanbevelingen door het CDC en de SPPC ........... 1
Bijlage 2:
Vragenlijst ............................................................................................... 1
Bijlage 3:
Informatiebrief voor de bevoegde instanties .......................................... 1
Bijlage 4:
Informatiebrief voor de participanten ..................................................... 1
Bijlage 5:
Volledige lijst van geselecteerde ziekenhuizen en gemeentes ................ 1
Bijlage 6:
Overzicht van de uitgevoerde analyses ................................................... 1
Lijst van tabellen Tabel 1:
Preconceptiezorg
interventies
met
een
bewezen
wetenschappelijke
doeltreffendheid en klinische richtlijnen Tabel 2:
Preconceptiezorg interventies onderverdeeld volgens wetenschappelijke doeltreffendheid
Tabel 3:
Preconceptiezorg interventies onderverdeeld volgens 3 categorieën
Tabel 4:
Een overzicht van internationale en nationale aanbevelingen en richtlijnen
Tabel 5:
Overzicht van de basisgegevens per professie
Tabel 6:
Overzicht van de ervaring met preconceptiezorg
Tabel 7:
Overzicht van de toepassing van de evidence based interventies behorende tot preconceptiezorg
Tabel 8:
Attitude van de vroedvrouw ten opzichte van de inhoudelijke aspecten van preconceptiezorg
Tabel 9:
Attitude van de huisarts ten opzichte van de inhoudelijke aspecten van preconceptiezorg
Tabel 10: Attitude van de gynaecoloog ten opzichte van de inhoudelijke aspecten van preconceptiezorg Tabel 11: Houding tegenover de opleiding, de positionering van de professie en een Europese richtlijn inzake preconceptiezorg Lijst van figuren Figuur 1:
Deelnemingspercentage per provincie
Voorwoord Toen ik aan mijn studies begon ben ik deels onbewust terecht gekomen in het keuzetraject vroedkunde. Door mijn ervaringen met vroedkunde via mijn opleiding tropische geneeskunde en missies met Artsen Zonder Grenzen wou ik meer leren over diverse aspecten van de vroedkunde. Als verpleegkundige werkzaam op een spoedgevallendienst was dit zeker niet evident. Toch heb ik geen enkel moment spijt gehad van mijn “onbewuste” keuze. Doorheen de opleiding heb ik mijn kennis kunnen verruimen en kan ik bepaalde elementen zelfs toepassen in mijn huidige functie. Ondanks de toenemende kennis zag ik het schrijven van een “vroedkundig” gerichte masterproef met lede ogen aan. Hoe zou ik als verpleegkundige een degelijke masterproef kunnen schrijven? Toen werd mij voorgesteld om preconceptiezorg in België in kaart te brengen in het kader van een Europees project. Een uitdaging die ik wel zag zitten. Maar wat was preconceptiezorg juist? Dat het een zorg is aangeboden voor de bevruchting lag voor de hand. Maar welke zorg was het? Wat was het doel/nut van deze zorg? Mijn kennis was beperkt en hierin stond ik niet alleen. Door het praten met collega’s en vriendinnen viel het me op dat ook bij hen de kennis over preconceptiezorg beperkt was, zelfs bij hen met één of meerdere zwangerschappen. Dit verbaasde mij enigszins. Hoe komt het dat er een zorg bestaat die zo essentieel blijkt waarvan men haast niet weet dat ze bestaat? Bij het schrijven van deze masterproef heb ik getracht een antwoord te zoeken op deze en andere vragen. Ik stond echter niet alleen voor deze uitdaging en wil bijgevolg enkele personen bedanken. Allereerst mijn promotor, dr. Ilse Delbaere om mij de kans te geven mee te werken aan dit project, maar ook voor alle steun en advies bij het schrijven van dit wetenschappelijk werk. Mijn co-promotor prof. dr. An De Sutter voor haar advies en hulp bij het contacteren van huisartsen en Domus Medica, maar ook haar kritisch oog tijdens het nalezen van deze masterproef. De bevoegde instanties wil ik bedanken voor de hulp bij het contacteren van vroedvrouwen, huisartsen en gynaecologen. Eveneens bedank ik alle vroedvrouwen, huisartsen en gynaecologen die hebben deelgenomen aan dit onderzoek. Zonder hun hulp zou dit werk niet mogelijk geweest zijn. Een grote ‘Dank u wel’ aan Julie Charlier voor de hulp bij de vertaling van de brieven en aan mijn collega’s om mij te laten ventileren als ik het even niet meer zag zitten.
Als allerlaatste wil ik mijn familie en in het bijzonder mijn moeder bedanken voor alle steun en hulp tijdens momenten van frustratie, maar ook het aandachtig nalezen en verbeteren van deze masterproef. Zonder haar zou ik nooit het werk hebben kunnen presenteren dat u nu in handen heeft.
1
Inleiding
De meest kritische fase in de zwangerschap is de organogenesis van de 17de tot de 56ste dag na de conceptie. Tijdens deze periode vindt de placentaire en embryonale ontwikkeling plaats en is er een grote gevoeligheid voor omgevingsfactoren die de ontwikkeling ernstig kunnen beïnvloeden (Bernstein, Sanghvi & Merkatz, 2000; Hobbins, 2003; Files, David & Frey, 2008). De organogenesis is vaak vergevorderd of volledig afgerond alvorens de vrouw beseft dat ze zwanger is of de zwangerschap bevestigd wordt. Het gevolg is dat de eerste prenatale consultatie vaak te laat komt om de reeds ingestelde afwijkingen te voorkomen (Atrash, Johnson, Adams, Cordero & Howse, 2006; Sanders, 2009; Berghella, Buchanan, Pereira & Baxter, 2010). Decennia lang vormen prenatale consultaties de hoeksteen voor het verbeteren van negatieve zwangerschapsuitkomsten (Bersnstein et al., 2000; Lu, 2007). Steeds vaker echter wordt de beperkte impact van prenatale consultaties, wat betreft het reduceren van deze uitkomsten, duidelijk. Zo blijkt dat 15 tot 30% van de vrouwen zich niet aanmeldt voor een consultatie tijdens het eerste trimester van de zwangerschap (Sanders, 2009) en was er in Amerika tussen 1983-2006, ondanks prenatale consultaties, een toename van het aantal vroegtijdige geboortes van 9,6% naar 12,8% en laag geboortegewicht van 6,8% naar 8,3% (Hillemeier et al., 2008). Deze vaststellingen en de toenemende kennis over de relaties tussen risicofactoren en negatieve zwangerschapsuitkomsten heeft geleid tot een verschuiving van prenatale zorg naar preconceptionele zorg (Atrash et al., 2006; Comerford Freda, Moos & Curtis, 2006; Moos, 2010). Uit onderzoek is bovendien gebleken dat preconceptiezorg leidt tot de reductie van het aantal negatieve zwangerschapsuitkomsten (Atrash, Jack & Johnson, 2008; Poppelaars, Cornel, ten Kate, 2004; Curtis, Abelman, Schulkin, Wiliams & Fassett, 2006). Het Centers for Disease Control and Prevention (CDC) definieert preconceptiezorg als “een groep van interventies gericht op het identificeren en het behandelen van biomedische, gedragsmatige en sociale risico’s die de gezondheid van de vrouw en de negatieve zwangerschapsuitkomsten beïnvloeden door middel van preventie en management” (Lu, 2007; Atrash et al., 2008; Moos, 2010). Preconceptionele zorg omvat dus alle maatregelen gericht op het opsporen en behandelen van risicofactoren
1
nog voor er sprake is van een zwangerschap. Dit leidt tot een verbeterde gezondheidstoestand van de vrouw, haar partner en de foetus. Bijgevolg kan preconceptiezorg gezien worden als een preventieve zorg (Posner, Johnson, Parker, Atrash & Biermann, 2006; Files et al., 2008; Berghella et al., 2010). Het doel van preconceptiezorg kan onderverdeeld worden in vier aspecten (Posner et al., 2006; Atrash et al., 2008; Moos, 2010): 1. verbeteren van de kennis, de attitude en de gedragingen van vrouwen en mannen ten opzichte van preconceptiezorg 2. verlenen van preconceptiezorg aan alle vrouwen van vruchtbare leeftijd 3. toepassen van interventies tijdens de interconceptionele periode gericht op het reduceren van risico’s 4. reduceren van de diversiteit in negatieve zwangerschapsuitkomsten Hierdoor krijgen vrouwen de mogelijkheid om zelf weloverwogen beslissingen te nemen inzake een zwangerschap (Curtis et al., 2006). Preconceptiezorg werd in eerste instantie enkel toegepast bij vrouwen met chronische aandoeningen, vrouwen die reeds negatieve zwangerschapsuitkomsten hadden doorgemaakt of vrouwen die een zwangerschap planden (Curtis et al., 2006, de Jong-Potjer et al., 2006; van Heesch, de Weerd, Kotey & Steegers, 2006). Het beperken van de preconceptiezorg tot deze groep leidt echter tot gemiste kansen bij het merendeel van vrouwen met ongeplande zwangerschappen of bij vrouwen ingeschat als “laagrisico” (Curtis et al., 2006). Uit onderzoek is gebleken dat 98% van alle koppels één of meerdere milde tot ernstige risicofactoren hebben waarvoor preconceptiezorg noodzakelijk en/of nuttig is (Nederlandse Gezondheidsraad, 2007; Elsinga et al., 2008; van der Pal-de Bruin et al., 2008). Preconceptiezorg kan bijgevolg pas succesvol zijn wanneer het vlot toegankelijk is voor en toegepast wordt bij elke vrouw van reproductieve leeftijd en haar partner (Hobbins, 2003; Riskin-Mashiah & Auslander, 2007; Moos et al., 2008). Ondanks de kennis over de preconceptiezorg is het huidige toepassingsgebied binnen Europa zeer gevarieerd. Zes Europese landen (Zweden, Denemarken, het Verenigd Koninkrijk,
Frankrijk,
Italië
en
België)
hebben
op
het
eerste
Europese
preconceptiecongres in oktober 2010 bijgevolg besloten om het PrePreg (Pre Conception Health and Care in Europe) project te ontwikkelen. Het doel van dit project
2
is de huidige kennis en praktijkvoering van preconceptiezorg (beleid, richtlijnen en aanbevelingen) binnen Europa in kaart brengen. Op basis van de resultaten zal een Europese richtlijn ontwikkeld worden inzake preconceptiezorg die na implementatie moet leiden tot het verbeteren van de gezondheid van vrouwen en hun kinderen (ongepubliceerde projectaanvraag: FP7-HEALTH.2011.3.4-1). Huidige masterproef maakt deel uit van dit project en is gericht op het in kaart brengen van de preconceptiezorg in België. De belangrijkste onderzoeksvragen die gehanteerd werden zijn: 1. Wie biedt preconceptiezorg aan, aan welke patiëntengroep en welke interventies worden hoofdzakelijk toegepast? 2. Is er een verschil tussen de preconceptiezorg aangeboden tussen de gynaecologen, huisartsen en vroedvrouwen? 3. Hoe
staan
de
gynaecologen,
huisartsen
en
vroedvrouwen
tegenover
preconceptiezorg? 4. Welke richtlijnen worden gehanteerd in de praktijk? 5. Hoe staan de respondenten ten opzichte van de ontwikkeling van een Europese richtlijn? Door middel van een bevraging van gynaecologen, huisartsen en vroedvrouwen is getracht een antwoord te formuleren op deze vragen.
2 2.1
Literatuurstudie Zoekstrategie
Een uitgebreide zoektocht werd doorgevoerd in Pubmed, Web of Science en Cochrane Library tussen juli 2011 en december 2011. Hierbij werden volgende zoektermen in verschillende combinaties gehanteerd: preconception care; preconception screening; preconception consultation; preconception advice; preconception health; preconception services; preconception health counselling; preconception visits; guidelines; reviews; child wish; pregnancy; planned pregnancy; policy; practices; tools; health care; assessment en information. De toegepaste limieten waren Engels, Frans, Nederlands, 2000-2010 en full text. Artikels gericht op een specifiek onderdeel van preconceptiezorg met onder andere roken, druggebruik, alcohol, diabetes en epilepsie werden niet opgenomen in deze masterproef. 3
Op basis hiervan werden, zonder rekening te houden met dubbele artikels, 3096 artikels gevonden. Een eerste screening werd doorgevoerd aan de hand van de titels waarbij 628 artikels werden weerhouden. Deze selectie hield eveneens geen rekening met dubbele artikels. Een tweede screening gebeurde aan de hand van de abstracten waarna 61 artikels werden geselecteerd en gelezen. De referentielijsten van bovenstaande artikels en referenties naar websites werden doorgenomen om bijkomende artikels op te sporen. Aan de hand van deze methode werden vijf artikels weerhouden. Daar de bovenstaande zoektocht beperkt werd tot artikels tussen 2000-2010 werd in februari 2012 een nieuwe zoektocht ondernomen in Pubmed en Web of Science. Hierbij werden de bovenstaande limieten gehanteerd maar werden enkel artikels gezocht tussen 2011-2012. Bij deze zoektocht werden 565 artikels gevonden zonder het uitsluiten van dubbele artikels. Na de screening van de titels en de abstracten werden vier potentiële artikels weerhouden. Richtlijnen en aanbevelingen werden gezocht door middel van een screening van de websites van onderstaande organisaties: Vlaamse Organisatie van Vroedvrouwen vzw (VLOV) Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) Domus Medica Centres for Disease Control and Prevention (CDC) Clearinghouse Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Er werd contact opgenomen met l’Office de Naissance et de l’Enfance, de Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie en la Société Scientifique de Médecine Générale voor het verkrijgen van de toegepaste richtlijnen en aanbevelingen. Op basis van deze zoektocht werden zes richtlijnen en aanbevelingen weerhouden. Doorheen de ontwikkeling van deze masterproef werden referenties naar richtlijnen en aanbevelingen opgezocht en gescreend. In totaal werden 56 artikels en richtlijnen opgenomen in deze masterproef.
4
2.2
Preconceptiezorg is geen nieuw fenomeen
Reeds sinds het begin van het geschreven woord worden vrouwen aangemoedigd om hun gezondheid voor en tijdens de zwangerschap te verbeteren en om schadelijke invloeden te vermijden (Comerford Freda et al., 2006; Atrash et al., 2008). Zo werden Spartaanse vrouwen gestimuleerd om voldoende te bewegen ten einde een gezond kind te baren (Comerford Freda et al., 2006; Berghella et al., 2010). Passages uit het Oude Testament spreken over het vermijden van sterke dranken en ongezond voedsel tijdens de zwangerschap (Comerford Freda et al., 2006), en in 1825 stelde Williams Potts Dewees dat het gedrag van de moeder voor haar huwelijk en tijdens de zwangerschap een beïnvloedende factor was voor de latere ontwikkeling en behandelingen van haar kinderen (Atrash et al., 2008). Preconceptiezorg is bijgevolg geen nieuw fenomeen (Atrash et al., 2008; Sanders, 2009). 2.3
Een overzicht van preconceptiezorg internationaal en nationaal
De huidige vorm van preconceptiezorg is gegroeid uit verschuivingen binnen de internationale gezondheidszorg. Reeds decennia lang wordt de optimalisatie van de gezondheid van vrouw en kind erkend waarbij internationale akkoorden en initiatieven tot stand zijn gekomen. Deze initiatieven waren in eerste instantie niet gericht op preconceptiezorg maar wel op het verbeteren van de primaire gezondheidszorg, het reduceren van maternale morbiditeit en mortaliteit bij een zwangerschap en het verbeteren van de toegang tot de gezondheidszorg voor de vrouw (Boulet, Parker & Atrash, 2006). Niet enkel internationale verdragen maar ook professionele organisaties van artsen en vroedvrouwen hebben een belangrijke rol gespeeld in het veranderen van de gezondheidszorg en de ontwikkeling van preconceptiezorg (Boulet et al, 2006; Comerford Freda et al., 2006). Hieronder wordt een overzicht gegeven van de evolutie van preconceptiezorg in Amerika, Hongarije, China, Nederland en België. Deze landen werden gekozen op basis van de rol die ze vervullen in de evolutie van preconceptiezorg (Amerika en Hongarije), hoe belangrijke beslissingen een ernstige impact kunnen hebben op de gezondheid van koppels (China) en als voorbeeld van hoe preconceptiezorg kan geïntegreerd worden in een gezondheidszorgsysteem gelijkaardig aan het Belgische zorgsysteem (Nederland). Om af te sluiten wordt weergegeven welke onderzoeken en projecten reeds ondernomen werden inzake preconceptiezorg in België.
5
De basis voor de preconceptiezorg, zoals gedefinieerd door het CDC, werd gelegd in Amerika in de jaren ’70 (Comerford Freda et al., 2006; Richardson Hood, Parker & Atrash, 2007). In 1979 werd voor het eerst een federaal document ontwikkeld waarin er sprake was van zorg voor de zwangerschap (Comerford Freda et al., 2006). In 1980 werd preconceptiezorg omschreven door Chamberlain als “de specifieke zorg voor vrouwen die reeds negatieve zwangerschapsuitkomsten hadden doorgemaakt” (Atrash et al., 2008; Jack, Atrash, Brickmore & Johnson, 2008a). De evolutie van preconceptiezorg
was/is
gekoppeld
aan
de
algemene
evolutie
binnen
de
gezondheidszorg door de toenemende kennis en inzichten in de relatie tussen aandoeningen en hun oorzakelijke factoren (Hobbins, 2003). Deze kennis bracht de ontwikkeling van preconceptiezorg in een stroomversnelling en leidde tot enkele belangrijke nationale rapporten (Hobbins, 2003; Comerford Freda, et al., 2006; Richardson Hood et al., 2007). Zo publiceerde het Institute of Medicine in 1985 ‘Preventing Low Birth Weight’ en de Public Health Service Expert Panel ‘Caring for Our Future: The Content of Prenatal Care’ in 1989. Deze rapporten zouden de weg openen voor een andere kijk op de gezondheid van vrouwen en de ontwikkeling van de (preconceptionele) gezondheidszorg (Hobbins, 2003; Comerford Freda et al., 2006; Atrash et al., 2008). Voor het eerst werd de impact van de gezondheid van de vrouw op haar kind, familie en maatschappij duidelijk (Hobbins, 2003). In 1991 werd Healthy People 2000 ontwikkeld waarbij preconceptiezorg als een standaard zorg werd omschreven. Een van de doelstellingen was om minsten 60% van de zorgverleners in de eerstelijnszorg preconceptiezorg te laten aanbieden (Moos, 2002; Cullum, 2003; Jack et al., 2008a). Deze doelstelling werd versterkt en ondersteund door prof. M-K Moos die ‘Preconception Health Promotion’ schreef. Hierin verduidelijkte ze de rol van verpleegkundigen in de preventie van morbiditeit en mortaliteit van kinderen door het begeleiden van vrouwen vόόr de zwangerschap (Hobbins, 2003). In 2000 werden de doelstellingen van Healthy People 2000 herbekeken en aangepast in Healthy People 2010. Het was inmiddels duidelijk geworden dat vrouwen nog steeds onvoldoende geadviseerd werden over een zwangerschap en dit op een routinematige basis (Cullum, 2003). In Healthy People 2010 werden bijgevolg 10 indicatoren opgenomen aan de hand waarvan de maatschappelijke gezondheid zou gemeten worden (Hobbins, 2003; Comerford Freda et al., 2006). Een belangrijke doelstelling van
6
Healthy People 2010 was immers het reduceren van de ongeplande zwangerschappen met 50% (Cullum, 2003). Met dit rapport werd duidelijk dat preconceptiezorg niet langer
een
gespecialiseerde
zorg
was
maar
deel
uit
maakte
van
een
gezondheidsbevorderende zorg die verleent wordt door alle zorgverleners aan elke vrouw van vruchtbare leeftijd (Hobbins, 2003; Comerford Freda et al., 2006). Sindsdien zijn er diverse programma’s tot stand gekomen. Zo was er PIP (Preconceptional Intervention Program) in 1989 gericht op het reduceren van laaggeboortes bij vrouwen met een verhoogd risico; ‘Planning for Pregnancy’ in 1993 bestond uit 2 à 3 uur durende klassen waarbij verschillende topics inzake preconceptie aanbod kwamen en ‘Preconceptional Health Appraisal’ (verzamelen van specifieke informatie over potentiële risicofactoren), waarbij alle vrouwen van reproductieve leeftijd werden betrokken, maar dat voornamelijk gericht was op vrouwen uit de lage sociale klasse (de Weerd & Steegers, 2002). Ondanks de interesse en de bestaande richtlijnen is gebleken dat preconceptiezorg niet alom toegepast wordt en er geen nationale aanbevelingen, standaarden of richtlijnen zijn. Bijgevolg ontwikkelden het Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en het Select Panel on Preconception Care (SPPC) in 2005 aanbevelingen voor de integratie van preconceptiezorg in de gezondheidszorg (zie bijlage 1) (Kent, Johnson, Curtis, Richardson Hood & Atrash, 2006; Johnson et al., 2006; Nederlandse Gezondheidsraad, 2007). In 1984 werd in Hongarije een piloot project ontwikkeld inzake preconceptiezorg gericht op de begeleiding, het medisch onderzoek en interventies van laagrisico vrouwen (Czeizel 1999; Boulet et al., 2006; Czeizel, 2012). Na een eerste succesvolle evaluatie werd in 1989 het preconceptiezorg netwerk (Optimal Family Planning Service [OFPS]/ Hungarian Preconception Service [HPS]) ontwikkeld. Dit netwerk had als doel het helpen van toekomstige ouders in het vrijwaren van de gezondheid van de vrouw; het reduceren van negatieve zwangerschapsuitkomsten en het bevorderen van de geboortes van gezonde kinderen (Czeizel, 1999; Czeizel, 2012) door middel van: risicobeoordeling; verbeteren van de gezondheid, voeding en levensstijl 3 maand voor de conceptie en een ‘betere bescherming’ tijdens de meest kritische periode van embryonale ontwikkeling (Czeizel, 1999; de Weerd & Steegers, 2002; Czeizel, 2012). De evaluatie toonde aan dat het programma geleid had tot een verbeterde inname van 7
foliumzuur supplementen, een reductie in het rook- en drinkgedrag (Czeizel, 1999; Nederlandse Gezondheidsraad, 2007; Czeizel, 2012) alsook een reductie in congenitale afwijkingen, ectopische zwangerschappen, snellere verwijzing naar gespecialiseerde instellingen en een hoger geboortegewicht (Czeizel, 1999; Boulet et al., 2006, Czeizel 2012). Sinds 1996 is het project uitgegroeid tot een nationaal programma binnen de eerstelijnszorg (Czeizel, 1999; Boulet et al., 2006; Czeizel, 2012) met integratie van hoogrisico koppels en aangeboden door specifiek opgeleide verpleegkundigen (Czeizel, 1999; Nederlandse Gezondheidsraad, 2007; Czeizel, 2012). Toch kunnen tot op heden enkele barrières/moeilijkheden onderscheiden worden: ongeplande zwangerschappen; sociale selectie; kritiek op zogenaamde artificiële interventies in het natuurlijk reproductie proces; morele kritiek en de onderwaardering van het HPS (Czeizel, 2012). In tegenstelling tot Hongarije, waar een nationaal preconceptiezorg programma werd geïntegreerd, werd in China in 2003 besloten om het verplichte voorhuwelijks medisch onderzoek, gericht op seksuele en gezondheidsopvoeding en de HIV screening, af te schaffen. De afschaffing had een grote impact op de gezondheid van de Chinese koppels daar het leidde tot een drastische afname van het aantal koppels die zich nog lieten/laten onderzoeken en screenen. Toch is er bij de Chinese vouwen interesse voor preconceptiezorg.
Wegens
problemen
in
de
organisatie
van
de
Chinese
gezondheidszorg, het gebrek aan coördinatie op het niveau van de regering en de professionele organisaties, gekoppeld aan het verspreiden van tegenstrijdige informatie door de media, is het echter moeilijk om een dienst preconceptiezorg uit te bouwen en te integreren (Boulet et al., 2006; Ebrahim et al., 2006; Nederlandse Gezondheidsraad, 2007). In Nederland vond in 1984 de nationale campagne ‘Erfelijkheidsvoorlichting. Zorg dat U de weg weet’ plaats. Deze campagne was gericht op het informeren van de bevolking en de huisartsen over erfelijkheid vόόr een zwangerschap. De eerste preconceptiezorg in de jaren ’90 was, mede hierdoor, gericht op gynaecologische en genetische risicofactoren (Nederlandse Gezondheidsraad, 2007) en hoogrisico vrouwen (Elsinga et al., 2006). Hoewel het merendeel van negatieve zwangerschapsuitkomsten voorkomen bij laagrisico vrouwen werd bij hen geen routinematige preconceptiezorg toegepast (Elsinga et al., 2006). In haar huidige vorm richt de preconceptiezorg zich niet langer op
8
de gynaecologische en genetische risico’s en wordt niet langer beperkt tot hoogrisico vrouwen. De toenemende kennis over preconceptiezorg doet de vraag naar de zorg stijgen waardoor het belangrijk is om de bevolking blijvend te informeren en om de consultaties toegankelijker te maken (Nederlandse Gezondheidsraad, 2007). Om hieraan tegemoet te komen werden verschillende projecten opgestart. In 2002 ontwikkelde
het
Erasmus
MC
samen
met
het
Erfocentrum
de
website
‘Zwangerwijzer.nl’. Deze site bevat een vragenlijst aan de hand waarvan koppels hun risicofactoren kunnen bepalen. De resultaten van deze test kunnen nadien meegenomen worden naar de preconceptionele consultatie.
In 2004 werd
de
Stichting
Preconceptiezorg Nederland in het leven geroepen met als doel een grotere toegankelijkheid tot de preconceptionele raadplegingen. De Geneeskundige en Gezondheidsdienst Amsterdam voegde een nieuw deel (Kinderwens) toe aan hun Groeigids. In dit deel krijgen toekomstige ouders informatie over de preconceptie fase en wordt de mogelijkheid aangeboden tot het maken van een afspraak voor een preconceptionele raadpleging. In 2006 lanceerde de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) een 6-maand durend project waarbij meer dan 20 vroedvrouwenpraktijken gratis preconceptionele raadplegingen aanboden met als doel de raadplegingen in de eerstelijnszorg te bevorderen. De resultaten van dit project vormden de basis om preconceptiezorg in vroedvrouwenpraktijken verder uit te bouwen. Eveneens in 2006 werd een project opgestart door het Rijnmond Antenatal Centre waarbij toekomstige ouders werden doorverwezen naar de vragenlijst op de site ‘Zwangerwijzer.nl’. De resultaten werden vervolgens doorgestuurd naar het centrum waarna de koppels een afspraak konden maken voor een preconceptionele raadpleging. Deze raadplegingen werden uitgevoerd door opgeleide vroedvrouwen aan de hand van protocols (Nederlandse Gezondheidsraad, 2007). Het Waalse L’Office de la Naissance et de l’Enfance (ONE) in België, onderzocht in 2007 in welke mate het mogelijk zou zijn om een dienst preconceptiezorg te ontwikkelen met als doel: vrouwen van reproductieve leeftijd en alle zorgverleners, betrokken in de zorg voor vrouwen en kinderen, te informeren over het belang van preconceptiezorg (Boulet et al., 2006; Ebrahim et al., 2006; Delvoye et al., 2009). Deze zorg
zou
worden
geïntegreerd
in
prenatale
zorgcentra,
kinderziekenhuizen,
gynaecologische diensten en huisartsenpraktijken. Bovendien zou er een samenwerking 9
zijn met de centra voor genetische screening en begeleiding (Ebrahim et al., 2006; Nederlandse Gezondheidsraad, 2007). Brochures en posters werden verspreid via artsen, sociaal medewerkers van ONE, Family Planning centra en de centra voor Promotion de la Santé à l’Ecole (PSE). Televisiespotjes verschenen op twee verschillende zenders en zorgverleners kregen richtlijnen aangeboden door de ONE. Deze richtlijnen omvatten vier thema’s; screening voor endocriene en genetische aandoeningen, preventie van infecties, begeleiding bij het afkicken van een verslaving en het tijdig voorschrijven van supplementen (Ebrahim et al., 2006; Delvoye et al., 2009). Hoewel de campagne geleid heeft tot een verbetering in de inname van supplementen en de kennis in preconceptiezorg, bleek er bij de vrouwen nog steeds een kloof te bestaan tussen het weten en het toepassen (Delvoye et al., 2009). In het UZ Gent werden van januari 2010 tot april 2011 preconceptionele raadplegingen aangeboden. Deze raadplegingen hadden tot doel het verlenen van gezondheidsvoorlichting en –bevordering voor de zwangerschap, verbeteren van de perinatale gezondheid, vroegtijdig opsporen van vruchtbaarheidsproblemen en onderzoek (FREA: feritility and reproductive awareness). De consultatie omvatte een anamnese, een lichamelijk onderzoek en advies (individueel en algemeen). Er werd een tweevoudige follow-up voorzien. Twee weken na de initiële consultatie werden de resultaten van het bloedonderzoek meegedeeld, werden de adviezen herhaald en was er mogelijkheid tot het stellen van vragen. Eén jaar na de consultatie was er een bevraging naar de ervaring met de consultatie, mogelijke verbeterpunten en eventuele zwangerschappen. Uit de eerste evaluaties is gebleken dat er een algemeen kennis tekort is binnen de bevolking en een grote informatiebehoefte. Er is nood aan een algemene integratie en bewustwording van preconceptiezorg in de gezondheidszorg en de bevolking (Delbaere, ongepubliceerde verhandeling). 2.4
Het beleid van preconceptiezorg
2.4.1 De inhoudelijke aspecten van preconceptiezorg Zoals reeds vermeld wordt preconceptiezorg gedefinieerd als een groep van interventies gericht op het identificeren en behandelen van risico’s (Lu, 2007; Atrash et al., 2008; Berghella et al., 2010). Deze risico’s kunnen onderverdeeld worden in: chronische, infectieuze en genetische aandoeningen, reproductieve risico’s, medicatie en
10
medicamenteuze behandelingen en persoonlijke gedragingen en blootstellingen (Atrash et al., 2006). In de literatuur kan bijgevolg een waaier aan preconceptiezorg interventies teruggevonden (Atrash et al., 2006; Atrash et al., 2008). De verscheidenheid aan interventies gaat echter gepaard met een verscheidenheid aan wetenschappelijke doeltreffendheid (Atrash et al., 2006; Jack et al., 2008b). Tot op heden zijn er 14 interventies met een bewezen wetenschappelijke doeltreffendheid en waarvoor klinische richtlijnen zijn ontwikkeld (zie tabel 1) (Dunlop, Jack & Frey, 2007; Lu, 2007; Atrash et al., 2008). Andere interventies worden vaak toegepast op basis van gezond verstand en de huidige standaard in praktijkvoering (Atrash et al., 2008). Doch deze diversiteit aan interventies
en
wetenschappelijke
doeltreffendheid
bemoeilijkt
de
kijk
op
preconceptiezorg als één geheel. Tabel 1: Preconceptiezorg interventies met een bewezen wetenschappelijke doeltreffendheid en klinische richtlijnen Inname van foliumzuur supplementen
Rubella vaccinatie
Screening en behandeling van HIV/aids
Hepatitis B vaccinatie
Screening en behandeling van diabetes
Screening en behandeling van hypothyroïdie
Screening en behandeling van maternale felylketonurie
Controle van gewicht (obesitas)
Screening en behandeling van SOA’s
Het reduceren en stoppen van de alcoholconsumptie
Aanpassen van orale anticoagulantia
Het reduceren en stoppen van de tabakconsumptie
Opvolging van het gebruik van Accutane® (Isotretinoine)
Aanpassen van anti-epileptica
In een poging de klinische inhoud van preconceptiezorg te verduidelijken ontwikkelde de klinische werkgroep van de Select Panel on Preconception Care (SPPC) in juni 2006 een lijst van potentiële preconceptiezorg interventies op basis van wetenschappelijke doeltreffendheid en bewijskracht (Atrash et al., 2008; Jack et al., 2008b). De interventies werden onderverdeeld in vijf groepen (Jack et al., 2008b): -
A interventies: voldoende wetenschappelijk bewijs om de interventies te includeren in preconceptiezorg
-
B interventies: relatief voldoende wetenschappelijk bewijs om de interventies te includeren in preconceptiezorg
11
-
C interventies: onvoldoende bewijs voor in-/exclusie van de interventies in preconceptiezorg, doch de in-/exclusie kan gemaakt worden op basis van andere aspecten
-
D interventies: relatief voldoende wetenschappelijk bewijs om de interventies te excluderen uit preconceptiezorg zoals screening bacteriële vaginose bij vrouwen die geen voorgeschiedenis hebben van vroeggeboortes
-
E interventies: voldoende wetenschappelijk bewijs om de interventies te excluderen uit preconceptiezorg zoals screening parvovirus, asymptomatische bacteriurie, groep B Streptokokken
Een belangrijk gegeven hierbij is dat de bewijskracht van de interventies voornamelijk gebaseerd is op een enkel gegeven en niet op multiple risicofactoren samen. Een moeilijkheid in wetenschappelijk gericht onderzoek naar preconceptiezorg interventies is dat het niet mogelijk is om voor elke interventie onderzoek door te voeren. Bijgevolg worden bepaalde aanbevelingen gemaakt op basis van het gezond verstand (Jack et al., 2008b). Deze moeilijkheden kunnen verklaren waarom bepaalde interventies zonder uitgebreide wetenschappelijke fundering worden opgenomen in preconceptiezorg, maar eveneens waarom andere risicofactoren zoals ‘dieet supplementen’ bij ‘voeding en nutriënten’ behoort tot C interventies, daar waar het bij ‘medicatie’ behoort tot de A interventies. Hoewel de lijst opgesteld is op basis van de huidige kennis en wetenschappelijk bewijzen kan verwacht worden dat de aanbevelingen voor de in-/ exclusie van preconceptiezorg interventies zullen veranderen naargelang meer kennis ontwikkeld wordt (Jack et al., 2008b). In tabel 2 wordt een overzicht gegeven van de A, B en C interventies zoals opgesteld door de klinische werkgroep. Tabel 2: Preconceptiezorg interventies onderverdeeld volgens wetenschappelijke doeltreffendheid Gezondheidszorgbevordering A interventies
Family planning en reproduction life plan
Gewicht (BMI controle)
Inname nutriënten
Foliumzuur
Vaccinaties
Middelen misbruik (roken en alcohol)
SOA’s
B interventies
C interventies
Fysieke activiteit
12
Tabel 2 (vervolg): Preconceptiezorg interventies onderverdeeld volgens wetenschappelijke doeltreffendheid Vaccinaties A interventies
B interventies
Hepatitis B
Humaan papilomavirus
Mazzelen, bof en rubella
Varicella
Difterie, kinkhoest en tetanus
C interventies
Griep
Infectieuze aandoeningen A interventies
B interventies
C interventies
HIV
Tuberculose
Hepatitis C
Chlamydia
Gonnorea
Toxoplasmose
Syfilis
Herpes simplex virus
Cytomegalovirus
Listeriosis
Malaria
Parodontale aandoeningen
Bacteriële vaginose bij vrouwen met reeds gekende vroeggeboortes
Medische aandoeningen A interventies
B interventies
Diabetes mellitus bij overgewicht en obesitas
Schildklierlijden
Lupus
Fenylketonurie
Nierlijden
Epileptische aandoeningen
Cardiovasculaire aandoeningen
Hypertensie
Trombofilie met reeds inname van anticoagulantia
Reumatoïde artritis
Astma
Diabetes mellitus
C interventies
Trombofilie zonder inname van anticoagulantia
Psychiatrische aandoeningen A interventies
B interventies
Depressie/angststoornissen
Bipolaire stoornissen
Schizofrenie
C interventies
Blootstelling ouders A interventies
Roken
B interventies
Alcohol
C interventies
Drugs
13
Tabel 2 (vervolg): Preconceptiezorg interventies onderverdeeld volgens wetenschappelijke doeltreffendheid Familiale en genetische voorgeschiedenis/screening A interventies
B interventies
Alle individuen
Op basis van etniciteit
Op basis van familiale voorgeschiedenis
Gekende genetische aandoeningen
C interventies
Op basis van vorige zwangerschappen
Voeding en nutriënten A interventies
B interventies
Foliumzuur
Vitamine A
Multi-vitaminen
Vitamine D
Calcium
Essentiële vetzuren
IJzer
Jodium
Overgewicht
Ondergewicht
Eetstoornissen
C interventies
Dieet supplementen
Omgevingsblootstelling A interventies
Huishoudelijke blootstelling
B interventies
Kwik
Risicohoudende aarde en water
Werkplaats blootstelling
C interventies
Lood
Psychosociale risico’s A interventies
B interventies
C interventies
Inadequate financiële mogelijkheden
Toegang tot zorg
Fysiek/seksueel geweld
Medicatie A interventies
Voorgeschreven medicatie (teratogene)
Vrij te verkrijgen medicatie
Dieet supplementen
B interventies
C interventies
14
Tabel 2 (vervolg): Preconceptiezorg interventies onderverdeeld volgens wetenschappelijke doeltreffendheid Reproductieve voorgeschiedenis A interventies
B interventies
Vroeggeboortes
Doodgeboortes
Keizersneden
Uteriene anomalieën
Misskramen
C interventies
Specifieke doelgroepen A interventies
B interventies
Kankerpatiënten
C interventies
Vrouwen met een handicap
Immigranten en vluchtelingen
Mannen
Door de uitgebreidheid van de preconceptiezorg interventies worden deze in de literatuur onderverdeeld in categorieën. Zo stelt van Heersch et al. (2005) dat preconceptiezorg de volgende vier componenten zou moeten omvatten: 1) risicobeoordeling, 2) gezondheidsbevordering, 3) interventie en 4) begeleiding. De American Academy of Pediatrics (AAP) en de American College of Obstericians and Gynecologists (ACOG) hanteren als categorieën: 1) beoordelen, 2) screenen, 3) vaccineren en 4) begeleiden (Atrash et al., 2006; Lu, 2007; Atrash et al., 2008). Andere studies hanteren niet langer vier maar drie categorieën: 1) risicobeoordeling, 2) gezondheidszorgbevordering en 3) interventies (medisch en psychosociaal) (de Weerd & Steegers, 2002; Atrash et al., 2008; Berghella et al., 2010). Ondanks de verschillen in benamingen en onderverdelingen blijven de kerninterventies gelijklopend. Tabel 3 toont hoe de preconceptiezorg interventies kunnen onderverdeeld worden in categorieën (Lu, 2007). Deze onderverdeling werd eveneens gehanteerd in de bevraging van de vroedvrouwen,
huisartsen
en
gynaecologen
naar
hun
attitude
tegenover
preconceptiezorg.
15
Tabel 3: Preconceptiezorg interventies onderverdeeld volgens 3 categorieën Risicobeoordeling
Gezondheidszorgbevordering
Medische en psychosociale interventies
Reproductive life plan: planning op basis van de afwezigheid/ aanwezigheid van kinderwens
Family planning: op basis van de reproductive life plan
Interventies gericht op het reduceren van de opgespoorde risico’s en het bevordering van de gezondheid
Gynaecologische en verloskundige voorgeschiedenis: oa. premature bevallingen, keizersneden, miskramen
Gezonde voeding en gewicht: door beweging, aangepaste voeding met voldoende fruit en groenten, vitaminen en foliumzuur supplementen
Medische voorgeschiedenis: (chronische) aandoeningen oa. diabetes, epilepsie, astma, schildklierlijden, nierlijden, hypertensie
Gezond gedrag: bevorderen van gezond gedrag door oa. gezonde voeding, beweging, veilig vrijen, ontmoedigen van gevaarlijk gedrag oa. middelenmisbruik, rijden zonder gordel
Medicatiegebruik: voorgeschreven, vrij te verkrijgen, supplementen, kruidentherapieën, teratogene medicatie
Stress weerstand: bevorderen van het gezond slaappatroon, relaxatietherapie, identificeren van stressoren, bevorderen van copingsmechanismen, beweging
Infectieuze aandoeningen: oa. SOA’s, uro-genitale aandoeningen, parodontale aandoeningen, ToRCH infecties
Gezonde omgeving: bespreken van de woon- en werkomgeving, informeren over hoe blootstelling te vermijden
Vaccinatie: oa. Hepatitis B, Rubella, HPV, griep
Interconceptiezorg: oa. stimuleren van borstvoeding, informeren over wiegendood en hoe dit te voorkomen, stimuleren van positief ouderlijk gedrag
Familiale voorgeschiedenis en genetische screening: oa. etniciteit, cystische fibrose, chromosomale aandoeningen, kanker Nutritionele beoordeling: oa. eetstoornissen, BMI Middelenmisbruik: oa. alcohol, roken, drugs Toxines en teratogene stoffen: oa. zware metalen, pesticides, gecontamineerde aarde/water in woon-/werkomgeving Psychosociale en psychiatrische risico’s: oa. depressie, angstaanvallen, huishoudelijk geweld, belangrijke psychosociale stressoren Lichamelijk onderzoek: oa. hart, borsten, schildklier, bekken, gebit Laboratorisch onderzoek: oa. bloedonderzoek, urine, screening voor Hepatitis B, HIV, Rubella, Syfilis, vaginaal uitstrijkje, gonnorea, chlamydia
ToRCH infecties = toxoplasmose, rubella, cytomegalovirus, herpes simplex virus; HPV = humaan papiloma virus
16
2.4.1 De vormen van preconceptiezorg In
de
omkadering
van
preconceptiezorg
kunnen,
volgens
de
Nederlandse
Gezondheidsraad (2007), drie vormen van preconceptiezorg onderscheiden worden. De eerste vorm is de algemene individuele zorg, gericht op koppels met een kinderwens, uitgeoefend in de 1ste-lijnszorg door de huisarts of de vroedvrouw. De 1ste-lijnszorg is een drempelverlagende zorg omdat ze makkelijk toegankelijk is en vaak sterk is uitgebouwd.
De
gespecialiseerde
individuele
zorg,
de
tweede
vorm
van
preconceptiezorg, wordt aangeboden in de 2de- en 3de-lijnszorg aan hoogrisico vrouwen. Bij vrouwen met multiple risico’s dienen vaak meerdere specialisten geconsulteerd te worden. In dit geval is een coördinerende arts, in de praktijk meestal de gynaecoloog, van cruciaal belang. De derde vorm van preconceptiezorg zijn de collectieve maatregelen die toegepast worden bij een groep in plaats van individuen ongeacht de kinderwens. Een voorbeeld van deze maatregelen is het beperken van en beschermen tegen de blootstelling aan radioactieve stralingen. Deze interventies behoren primair niet tot de preconceptiezorg maar bieden toch een voordeel voor de gezondheid van de vrouw en haar kind, en kunnen doorgevoerd worden in de 1ste-, 2de- en 3de-lijnszorg. In de literatuur wordt preconceptiezorg hoofdzakelijk omschreven als een onderdeel van primaire/preventieve gezondheidszorg (Files & Frey, 2006; Atrash et al., 2008; Moos, 2008). Ondanks het feit dat er geen concretere benoeming is van gespecialiseerde zorg en collectieve maatregelen kan verondersteld worden dat deze vormen van zorg behoren tot preconceptiezorg en bijgevolg vallen onder primaire/preventieve gezondheidszorg. Het vloeit immers voort uit het doel van primaire en preventieve gezondheidszorg namelijk het voorkomen van de totstandkoming of verergering van een aandoening door vroegtijdige en aangepaste interventies. Bijgevolg wijkt de gedachtegang van de Nederlandse Gezondheidsraad niet af van de bevindingen in de literatuur. Elke vrouw heeft nood aan preconceptiezorg door het stellen van geïndividualiseerde – al dan niet gespecialiseerde - zorg en het nemen van collectieve maatregelen. 2.5
Preconceptiezorg in de praktijk
2.5.1 Aanbevelingen en richtlijnen: diversiteit in preconceptiezorg Er is een zeer grote diversiteit in preconceptiezorg die zich uit in wie de zorg aanbiedt maar ook in welk aspect van de zorg hoofdzakelijk wordt aangeboden (Nederlandse 17
Gezondheidsraad, 2007). Zowel de structuur van de gezondheidszorg als ook de financiële mogelijkheden spelen hierin een belangrijke rol. Zo zijn de rijkere/ ontwikkelde landen in staat om een uitgebreide preconceptiezorg te integreren waar in ontwikkelingslanden de aandacht gevestigd wordt op specifieke interventies (Boulet et al., 2006). Hoewel de meeste landen pathologie gerichte richtlijnen ontwikkelen worden deze niet systematisch aangeboden als onderdeel van de integrale zorg (Nederlandse Gezondheidsraad, 2007). Tevens heeft geen enkel land, uitgezonderd Hongarije, een volledig “geïntegreerde preconceptiezorg” programma (de Weerd & Steegers, 2002; Nederlandse Gezondheidsraad, 2007; Richardson Hood et al., 2007). Een belangrijke oorzaak is het gebrek aan nationale richtlijnen en standaarden (Atrash et al., 2008; Sanders, 2009). Wereldwijd groeit echter het besef van het belang en de nood aan een integrale preconceptiezorg en worden richtlijnen ontwikkeld. In 2002 zette de AAP en de ACOG, in Amerika, de eerste stap naar een nationale richtlijn door de ontwikkeling van de “Guidelines for Perinatal Care” waarin preconceptiezorg een prominentere rol ging spelen (Comerford Freda et al., 2006; Posner et al., 2006; Atrash et al., 2008). In Nederland kwamen aanbevelingen en richtlijnen tot stand door de Nederlandse Gezondheidsraad, de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) (KNOV, 2005; Nederlandse Gezondheidsraad, 2007; KNOV, 2008; de JongPotjer, Beentjes, Bogchelman, Jaspar & Van Asselt, 2011). In 2008 ontwikkelde Domus Medica het preconceptieadvies en steekkaart voor Vlaamse huisartsen en richtte de Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie zich in 2009 tot de Vlaamse gynaecologen (Samyn, Bastiaens, De Sutter & Van Royen, 2008; VVOG, 2009; Samyn, 2011). L’Office de la Naissance et de l’Enfance (ONE) ontwikkelde onder leiding van professor Delvoye in 2007 een richtlijn voor alle Waalse zorgverleners (Delvoye et al., 2009; ONE, 2009). La Société Scientifique de Médecine Générale heeft tot op heden nog geen eigen richtlijnen of aanbevelingen ontwikkeld inzake preconceptiezorg. Het CDC en het SPPC ontwikkelde geen richtlijn maar aanbevelingen voor de integratie van preconceptiezorg in de praktijk. De aanbevelingen kwamen in 2005 tot stand daar werd opgemerkt dat ondanks de toenemende medische en technologische kennis en
18
mogelijkheden het aantal negatieve zwangerschapsuitkomsten hoog bleef. De belangrijkste reden was de diversiteit in het aanbieden en toepassen van preconceptiezorg interventies (Johnson et al. 2006; Kent et al., 2006). Hun aanbevelingen zou de basis vormen voor de verdere ontwikkeling van nationale richtlijnen en praktijkvoering. Hoewel alle richtlijnen zich richten op belangrijke preconceptiezorg interventies zijn er duidelijke verschillen merkbaar (zie tabel 4 voor een overzicht van internationale en nationale aanbevelingen en richtlijnen). Deze verschillen kunnen mogelijks verklaard worden door de instantie die de richtlijn ontwikkelde alsook het doel van de richtlijn. De richtlijn van de Nederlandse Gezondheidsraad werd ontwikkeld als aanbeveling voor het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Bijgevolg is het de meest uitgebreide richtlijn met aanbevelingen voor implementatie van preconceptiezorg in de gezondheidszorg, aanpassing van beleidsstrategieën, opvolging en evaluatie van preconceptiezorg in de praktijk en onderzoek. Deze richtlijn sluit het dichtst aan bij de aanbevelingen van het CDC en de SPPC. De richtlijn van het KNOV werd ontwikkeld naar aanleiding van de preconceptionele raadplegingen aangeboden door vroedvrouwen in de eerstelijns zorg, en vermeld duidelijk dat het inhoudelijk afwijkt van de richtlijnen gehanteerd in de ziekenhuizen. De richtlijn is eveneens afgestemd op de wettelijke bevoegdheden en vaardigheden van de vroedvrouw en dus meer gericht op de bevraging en het adviserende aspect van preconceptiezorg. De richtlijn van ONE werd ontwikkeld naar aanleiding van het preconceptiezorg project en maakt een sterk onderscheid in systematische en selectieve onderzoeken op basis van de voorgeschiedenis van de vrouw/koppels. Eveneens wordt in deze richtlijn aanbevelingen voor aanpassing van beleid en strategieën alsook verder onderzoek opgenomen. Het VVOG heeft zijn preconceptiezorg richtlijn afgeleid van de ONE richtlijn en beveelt gelijklopende interventies aan. Domus Medica biedt de minst uitgebreide richtlijn aan, maar richt zich meer naar de bevraging en opsporing van aandoeningen die een bewezen invloed hebben op de zwangerschap. Het is een richtlijn die sterk aansluit bij de algemene/preventieve zorg aangeboden door de huisartsen, en tevens en van de weinige richtlijnen die hogere dosissen van foliumzuursupplementen aanbeveelt bij vrouwen met een verhoogd risico op neuraalbuisdefecten. Op basis van de vergelijking van de individuele richtlijnen met de inhoudelijke aspecten van preconceptiezorg (zie 2.4.1) is 19
gebleken dat de NHG-standaard de grootste groep van wetenschappelijk ondersteunde preconceptiezorg interventies omvat. Bijgevolg is het de richtlijn die het dichtst gelegen is bij een integrale preconceptiezorg. Alle richtlijnen behalve deze van de Nederlandse Gezondheidsraad bevatten een overzichtelijke steekkaart hanteerbaar tijdens de consultatie als hulpmiddel of opvolgingsdocument.
20
Tabel 4: Een overzicht van internationale en nationale aanbevelingen en richtlijnen Aanbevelingen met integratie van (evidence based) interventies
CDC en SPPC
Domus Medica
ONE
VVOG
KNOV
NHG
Nederlandse Gezondheidsraad
X
X
X
X
X
X
X
Individuele verantwoordelijkheid:
Ontwikkeling reproductive life plan
X
Toenemend bewustzijn/kennis:
Gezondheidszorgbevordering gericht op veranderen van kennis, attitudes en gedragingen
Preventieve consultaties:
Bevraging: o
Medicatie: voorgeschreven, vrij te verkrijgen, supplementen (teratogeen, homeopatisch, dieet)
X
X
X
X
X
X
X
o
Alcoholgebruik
X
X
X
X
X
X
X
o
Roken
X
X
X
X
X
X
X
o
Drugs
X
X
X
X
X
X
X
o
Contraceptie
X
X
o
Gynaecologische en verloskundige voorgeschiedenis
X
X
X
X
X
X
o
Familiale voorgeschiedenis
X
X
X
X
X
X
o
Medische voorgeschiedenis
X
X
X
X
X
o
X
X
Aandoeningen (infectieus/acuut/chronisch)
SOA’s
X
X
Diabetes
X
X
X
X
X
X
X
Hypertensie
X
X
X
X
X
X
X
Epilepsie
X
X
X
X
X
Hypo-/hyperthyroïdie
X
X
X
X
X
Cardiovasculaire aandoeningen (oa.trombose, hartafwijkingen)
X
X
X
X
X
Nierinsufficiëntie
X
X
X
X
X
CDC = Centers for Disease Control and Prevention; SPPC = Select Panel on Preconception Care; ONE = l’Office de la Naissance et de l’Enfance; VVOG = Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie; KNOV = Koninklijke Nederlandse Organisatie voor Verloskundigen; NHG = Nederlands Huisartsen Genootschap
21
Tabel 4 (vervolg): Een overzicht van internationale en nationale aanbevelingen en richtlijnen Aanbevelingen met integratie van (evidence based) interventies
Domus Medica
ONE
VVOG
KNOV
NHG
Nederlandse Gezondheidsraad
Bevraging (vervolg) o
CDC en SPPC
Aandoeningen (infectieus/acuut/chronisch) (vervolg)
Parodontale aandoeningen
X
Astma
X
Kanker
HIV/aids
X
Maternale fenylketonurie
X
Tuberculose
X
X
X X
X
X
X
X
X
X
X
X
Screening: o
Woon-/werkomgeving (oa.toxines en teratogene stoffen)
X
X
X
X
X
X
X
o
Obesitas, over-/ondergewicht, eetstoornissen met behulp van BMI
X
X
X
X
X
X
X
o
Sociale/psychologische/psychiatrische problematiek
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Pathologisch
Pathologisch
Op indicatie
Pathologisch
Pathologisch
o
Laboratorisch onderzoek:
Bloedgroep en resusfactor
Hemoglobine
SOA’s (oa. Syfilis, Chlamydia)
X
X
X
X
Op indicatie
X
X
Hepatitis B/C
X
X
X
X
Op indicatie
X
X
Diabetes
X
X
X
X
X
X
X
Aandoeningen overdraagbaar via voeding of dieren: X
X
X
X
X
X
X
-
Toxoplasmose
-
Listeriose
-
Andere
X
X
Thyroïd stimulerend hormoon
X
HIV/aids
X
Maternale fenylketonurie
X
X
X
X
Op indicatie
X
X
X
X
Op indicatie
X
X
X
22
Tabel 4 (vervolg): Een overzicht van internationale en nationale aanbevelingen en richtlijnen Aanbevelingen met integratie van (evidence based) interventies
Domus Medica
ONE
VVOG
KNOV
NHG
Nederlandse Gezondheidsraad
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Screening (vervolg): o
CDC en SPPC
Laboratorisch onderzoek (vervolg):
Rubella
Mazelen
Varicella
Kinkhoest
Cytomegalovirus
X
X
X
Parvovirus
X
X
Op indicatie
Urine
X
X
Vaginaal uitstrijkje
X
X
Genetische screening
X
X
Tuberculose
X
X
Op indicatie Op indicatie Op indicatie
X
Op indicatie Op indicatie
Op indicatie
Voorschrijven/aanraden: o
Foliumzuur
X
X
o
Jodium
X
X
o
Vitaminen
X
X
o
Andere mineralen
X
X
X
X
X X
X
Op indicatie Op indicatie
Vaccinatie: o
Hepatitis B
X
o
Rubella (Mazelen-bof-rubella vaccin)
X
o
Varicella
o
Kinkhoest
o
Mazelen
o
Griep
o
Tetanus
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X X
X X Op indicatie Op indicatie
X X
X
23
Tabel 4 (vervolg): Een overzicht van internationale en nationale aanbevelingen en richtlijnen Aanbevelingen met integratie van (evidence based) interventies
CDC en SPPC
Domus Medica
ONE
VVOG
KNOV
NHG
Nederlandse Gezondheidsraad
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Bevorderen gezonde voeding/gewicht
X
Family planning
X
Interventies voor geïdentificeerd risico’s:
Aanpassing medicatiegebruik
Adviseren medicatiegebruik
X
Behandeling acute/chronische aandoeningen
X
Behandeling infectieuze aandoeningen
X
Reductie/stopzetting/adviseren:
X X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
o
Alcoholgebruik
X
X
X
X
X
X
X
o
Roken
X
X
X
X
X
X
X
o
Drugs
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Preventie: o
Toxoplasmose
o
Listeriose
o
Andere aandoeningen overdraagbaar via voeding/dieren
o
CMV
X
X
o
Toxines en teratogene stoffen
X
X
o
Stress
X
X
X
Ondersteuning kwetsbare groepen (oa immigranten/laaggeschoolden)
X
Verwijzing/begeleiding door specialisten
X
X
X X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Interconceptiezorg:
Bijkomende interventies geboden aan vrouwen met reeds gekende negatieve zwangerschapsuitkomsten
24
Tabel 4 (vervolg): Een overzicht van internationale en nationale aanbevelingen en richtlijnen Aanbevelingen met integratie van (evidence based) interventies
CDC en SPPC
Domus Medica
ONE
VVOG
KNOV
NHG
Nederlandse Gezondheidsraad
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Preconceptie onderzoek:
Bespreking preconceptiezorg, gezondheidszorgbevordering, risicobeoordeling, toepassing specifieke interventies
Zorgverzekering voor vrouwen met laag inkomen:
X
X
X
Volksgezondheid: beleid en strategieën
X
X
X
X
Onderzoek
X
X
X
X
Evaluatie en feedback
X
Bespreking sociale situatie en zorgverzekering
X
25
2.5.2 De zorgverleners Preconceptiezorg is een continuüm aan zorg binnen de primaire, secundaire en tertiaire zorg (de Weerd & Steegers, 2002; Boulet et al., 2006; Nederlandse Gezondheidsraad, 2007) en het meest doeltreffend wanneer aangeboden in de primaire of preventieve zorg (Hobbins, 2003; Frey & Files, 2006; Moos et al., 2008). Hoewel de zorgverleners zich terdege bewust zijn van het belang van preconceptiezorg wordt het niet routinematig toegepast (Moos 2002; Frey & Files, 2006) en wordt het onvoldoende geïntegreerd (Cullum, 2003). Slechts 20 tot 50% van de zorgverleners in de primaire zorg past preconceptiezorg routinematig toe (Bernstein et al., 2000). Daarbij wordt er nog teveel verwacht dat de vrouw zelf de stap zet naar preconceptiezorg (de Weerd & Steegers, 2002). Aangezien de voordelen van deze zorg bij vrouwen nog onvoldoende gekend zijn, gaan er kansen, om tijdig in te grijpen, verloren (Bernstein et al., 2000; Heyes, Long & Mathers, 2004; van der Pal-de Bruin et al., 2008). Bijgevolg zou het aanbieden van preconceptiezorg bij elke consultatie routinematig deel moeten uitmaken van de taken van elke zorgverlener (de Weerd & Steegers, 2002; Atrash et al., 2006; Berghella et al., 2010). Bovendien is preconceptiezorg een multidisciplinaire zorg waarbij samenwerking tussen de verschillende vormen van zorgverlening noodzakelijk is (Comerford Freda et al., 2006; Posner et al., 2006; Berghella et al., 2010). Vroedvrouwen Vroedvrouwen hebben naast artsen een belangrijke rol gespeeld in het bevorderen van preconceptiezorg in de medische sector (Boulet et al., 2006). De impact van de vroedvrouwen op de evolutie van preconceptiezorg gaat terug tot in 1925 wanneer Mary Breckenridge de ‘Kentucky Committee for Mothers and Babies’, het latere Fontier Nursing Service, in het leven roept. Deze groep van verpleegkundigen/verpleegvroedvrouwen stond in voor medische zorgen alsook, gezondheidseducatie en – bevordering. In de jaren ’30 wordt in verpleegteksten opgenomen dat “prenatale zorg dient te starten het moment dat een vrouw zwanger is of mogelijks zelfs vroeger”. Toch duurt het tot in 1989 vooraleer de gedachtegang/pioniersrol van Mary Breckenridge zal verder gezet worden door Merry-Kate Moos. Zij schrijft in 1994 de allereerste verpleegmodule van de March of Dimes Birth Defects Foundation, ‘Preconception Health Promotion’. De Association of Womens Health, Obstetric and Neonatal Nurses
26
(AWHONN) ontwikkelde in 1999 de ‘AWHONN Health for Women and Newborns Program’ wat later de basis zal vormen voor een holistische, toegankelijke en alomvattende zorg voor vrouwen aangeboden door een diversiteit aan zorgverleners (Hobbins, 2003). Ondanks deze evolutie blijven het aantal richtlijn en standaarden ontwikkeld door professionele vroedvrouwen organisaties miniem (Comerford Freda et al., 2006). Toch blijft de inzet en inspraak van vroedvrouwen en organisaties in de evolutie en het aanbieden van preconceptiezorg noodzakelijk en onmisbaar (Hobbins, 2003; Sanders, 2009). Vroedvrouwen worden immers gezien als gewaardeerde en professioneel opgeleide zorgverleners die instaan voor het aanbieden van holistische zorg (Hobbins, 2003; Sanders, 2009) wat een belangrijke impact heeft op de gezondheid van moeder en kind (Hobbins, 2003). Vroedvrouwen zijn bijgevolg optimaal gepositioneerd om preconceptiezorg aan te bieden (Sanders, 2009). Als professie hebben vroedvrouwen de nodige vaardigheden en tijd (hoewel dit in verschillende studies wordt betwist) om preconceptiezorg aan te bieden. Om de integratie van vroedvrouw geleide preconceptiezorg mogelijk te maken is het echter nodig de huidige zorgsystemen aan te passen en de toegankelijkheid voor vrouwen/koppels te vergemakkelijken (Heyes et al., 2004). Al te vaak wordt de aangeboden zorg in de praktijk belemmerd door de bemoeilijkte toegang tot zorg, continuïteit van zorg, terugbetalingssystemen, tijdsdruk tijdens de consultaties en de houding binnen de gezondheidszorg gericht naar hoog technologische zorg (Hobbins, 2003). Andere belangrijke belemmeringen zijn het moment waarop de vroedvrouwen de vrouwen voor het eerst zien, namelijk tijdens de eerste trimester, het gebrek aan kennis en tijd (van Heersch et al., 2006). Huisartsen Huisartsen kunnen een grote impact hebben gezien hun unieke positie (Kitamura, Fetters & Ban, 2005; Dunlop et al., 2007; Files et al., 2008). Ze staan in voor de continuïteit van zorg, het opvolgen van de algemene gezondheid en chronische aandoeningen (Dunlop et al., 2007), maar ook voor de vertrouwensrelatie met hun patiënten (Dunlop et al., 2007; Files et al., 2008). Als maar vaker worden ze geconfronteerd met vragen over zwangerschappen (de Jong-Potjer et al., 2003). Hoewel het merendeel van de huisartsen vindt dat preconceptiezorg deel uitmaakt van hun professie (de Weerd & Steegers, 2002), is de bereidheid om preconceptiezorg toe te 27
passen geringer (Poppelaars et al., 2004; Kitamura et al., 2005). Een mogelijke verklaring is dat vaak, door de huisartsen, geoordeeld wordt dat verschillende aspecten van de zorg buiten hun mogelijkheden liggen (Kitamura et al., 2005). Hierdoor worden artsen – onterecht - terughoudend in het aanbieden van preconceptiezorg te meer daar het merendeel van de interventies routinematig worden toegepast buiten de preconceptiezorg (Files et al., 2008). Er is wel een duidelijk gebrek aan preventieve zorg tijdens de opleiding door eenzijdig aandacht te schenken aan bepaalde aspecten zoals stoppen met roken, screening voor anemie en bepaling van Rubella titer. Dit heeft geleid tot een specifiek gerichte zorg. Meer aandacht moet geschonken worden aan preconceptiezorg als geheel tijdens de opleiding (Kitamura et al., 2005). Hoewel uit onderzoek is gebleken dat het merendeel van vrouwen verkiest om preconceptiezorg te ontvangen van hun huisarts (de Jong-Potjer et al., 2003; Elsinga et al., 2006; Frey & Files, 2006), bespreekt slechts een minderheid aan artsen preconceptie met hun patiënten (Frey & Files, 2006; Files et al., 2008). Het is echter noodzakelijk dat de huisarts zelf spontaan de nodige informatie geeft (de Jong-Potjer et al., 2003; Dunlop et al., 2007) aan elke vrouw die zich aanbiedt en niet enkel zij die een zwangerschap overweegt (Elsinga et al., 2006; Dunlop et al., 2007). Aangepaste opleidingen en richtlijnen kunnen hier de nodige ondersteuning bieden (Elsinga et al., 2006). Huisartsen die preconceptiezorg aanbieden reduceren immers niet enkel negatieve zwangerschapsuitkomsten maar ook angstgevoelens (Berghella et al., 2010) zeker bij vrouwen uit de lage sociale klasse en minderheidgroepen (de Jong-Potjer et al., 2006). Gynaecologen In het onderzoek van Morgan, Hawks, Zinberg & Schulkin (2006) stelde 97,3% van de gynaecologen preconceptiezorg aan te bieden. Ondanks het feit dat 87,3% preconceptiezorg belangrijk vonden en 76,8% vond dat ze de noodzakelijke opleiding hadden genoten, bleek een minderheid deze zorg systematisch aan te bieden aan vrouwen die geen uiting gaven van een kinderwens of een zwangerschap planden. In Amerika verstrekt echter 26,2% tot 33,4% van de gynaecologen algemene zorg aan niet zwangere vrouwen. Daarom werd door Morgan, Anderson, Lawrence & Schulkin (2011) nagegaan welke aspecten van preconceptiezorg in welke mate werden aangeboden tijdens routine consultaties en prenatale consultaties. Hun onderzoek heeft 28
aangetoond dat tijdens de routine consultaties minder aspecten van preconceptiezorg besproken werden dan tijdens prenatale consultaties. Een mogelijke verklaring kan gezocht worden in het feit dat vrouwen pas een vertrouwensrelatie opbouwen met de gynaecoloog op het moment van een zwangerschap. Dit suggereert dat niet zwangere vrouwen preventieve zorg ontvangen van andere artsen en hun gynaecoloog pas als belangrijkste arts beschouwen naar aanleiding van een zwangerschap. Riskin-Mashiah & Auslander (2007) voerden een gelijkaardig onderzoek uit in Israel en kwamen eveneens tot de conclusie dat gynaecologen minder preconceptiezorg toepasten tijdens routine consultaties dan tijdens prenatale consultaties. Toch krijgen vrouwen graag preventieve zorg van hun gynaecoloog (Frey & Files, 2006; Morgan et al., 2011). Reeds tijdens de tienerjaren kan preconceptiezorg geïntegreerd worden in routine consultaties waardoor de “gemiste kansen” op latere leeftijd gereduceerd kunnen worden (Morgan et al., 2011). Het ligt dus voor de hand dat gynaecologen van elke consultatie gebruik maken om preconceptiezorg aan te bieden (Atrash et al., 2006) waarbij het eveneens wenselijk is systematisch te screenen op huishoudelijk en seksueel geweld. Dit geweld heeft immers een negatieve impact op de vrouw en haar zwangerschap (Morgan et al., 2011). 2.6
Besluit literatuurstudie
Preconceptiezorg brengt heel wat voordelen met zich mee door het moment waarop de zorg wordt aangeboden (Nederlandse Gezondheidsraad, 2007) en zijn van toepassing bij alle vrouwen ongeacht hun risicograad (de Weerd & Steegers, 2002). Door risicofactoren vroegtijdig op te sporen zal de vrouw niet enkel in zo optimaal mogelijke omstandigheden zwanger worden maar zullen de effecten vaak voelbaar en merkbaar blijven tijdens de prenatale en postnatale periode (Nederlandse gezondheidsraad, 2007). Bepaalde auteurs durven zelfs te stellen dat vrouwen die nooit zwanger zouden worden voordelen kunnen halen bij de preconceptiezorg (de Weerd & Steegers, 2002). Toch blijkt uit de studie van Hosli, Elsinga, Buitendijk, Assendelft & van der Pal-de Bruin (2008) dat vrouwen zich nog steeds ontzien van preconceptiezorg wegens een gevoel van voldoende kennis, een gevoel van laagrisico en het verkeerd begrijpen van het doel van preconceptiezorg. De resultaten van het onderzoek konden echter niet geëxtrapoleerd worden naar alle vrouwen daar er een ondervertegenwoordiging was van
29
vrouwen uit de lage sociale klassen, minderheidgroepen en hoogrisico vrouwen. Het toont echter aan dat er nog onwetendheid heerst over preconceptiezorg bij de bevolking. De systematische integratie van preconceptiezorg in
alle niveaus van de
gezondheidszorg kan deze onwetendheid doen afnemen door het bevorderen van de kennis en stimuleren van veranderingen in levensstijl (Nederlandse Gezondheidsraad, 2007). Bij deze integratie is het noodzakelijk dat beide ouders betrokken worden daar de uitkomst van een zwangerschap niet alleen bepaald wordt door de leefwijze en genetische belasting van de moeder maar ook die van de toekomstige vader (de Weerd & Steegers, 2002; Comerford Freda et al., 2006; Atrash et al., 2008). Voor vrouwen uit de lagere sociale klasse is preconceptiezorg een belangrijke strategie gezien de algemeen lagere gezondheidsstatus (de Weerd & Steegers 2002; van der Palde Bruin et al., 2008), de hogere neonatale morbiditeit en mortaliteit (de Weerd & Steegers, 2002) en de hogere mate van gezondheid analfabetisme (Sanders, 2009). Gezondheid analfabetisme omvat een verminderd vermogen om instructies te lezen en begrijpen, om informatie te analyseren en de vaardigheden om beslissingen te nemen. Vrouwen met gezondheid analfabetisme hebben vaker een lagere gezondheidsstatus, meer negatieve uitkomsten en minder kennis van preventie (Sanders, 2009). Laaggeschoolde vrouwen hebben bijgevolg significant meer risicofactoren waarvoor begeleiding door of verwijzing naar gespecialiseerde zorgverleners nodig is (van der Pal-de Bruin et al., 2008). Ook bij migranten kan preconceptiezorg een grote impact hebben. Tot op heden is er een ondervertegenwoordiging van migranten in onderzoek naar preconceptiezorg daar ze moeilijk te bereiken zijn door fysieke barrières en taalbarrières. Daarom is het wenselijk om specifiek gerichte methodes aan te wenden voor het bereiken van deze groep en het aanbieden van preconceptiezorg (de Jong-Potjer et al., 2003; de JongPotjer et al., 2006). Ondanks doeltreffende interventies en de ontwikkeling van diverse richtlijnen blijft de integratie van preconceptiezorg in de praktijk moeizaam (Posner et al., 2006; Atrash et al., 2008; Berghella et al., 2010).
30
3
Onderzoeksmethodologie
In de onderzoeksmethodologie wordt een uitgebreid overzicht gegeven over de methodes gehanteerd bij de ontwikkeling van de vragenlijst en bij de selectie van de participanten. 3.1
Ontwikkeling van de vragenlijst
Voor het opstellen van een wetenschappelijk en onderzoeksgerichte vragenlijst werden verscheidene artikels doorgenomen waarin een link naar gehanteerde vragenlijsten werd vermeld. Deze links werden bezocht en de vragenlijsten werden geanalyseerd. Er werd geopteerd om de vragenlijst van Heyes et al. (2004) te hanteren als voorbeeld gezien deze lijst specifiek gericht is naar de eerstelijnszorg. Een aspect dat ook voor dit onderzoek belangrijk was. Bij de aanvang van de masterproef werden een aantal variabelen besproken aan de hand waarvan het in kaart brengen van de preconceptiezorg in België mede zou doorgevoerd worden. Deze variabelen waren: leeftijd, geslacht, werkomgeving (urban/ruraal), socioeconomische status van de patiëntenpopulatie (later veranderd naar de tewerkstelling van de patiëntenpopulatie) en werkomgeving (privé, universitair of niet-universitair ziekenhuis). Bij de ontwikkeling van de vragenlijst werden deze variabelen mee opgenomen in de vraagstelling. Aanvullend werden resultaten en bevindingen uit de literatuur gehanteerd om een eerste versie van de vragenlijst te ontwikkelen. De vragenlijst werd onderverdeeld in drie delen (zie bijlage 2). In het eerste deel werden de basisgegevens bevraagd waarbij de bovenstaande variabelen werden opgenomen. In het tweede deel werd de ervaring met preconceptiezorg nagegaan, om ten slotte in het derde deel de attitude ten opzichte van preconceptiezorg te achterhalen. Een eerste versie van de vragenlijst werd ontwikkeld in september 2011, vertaald in het Engels vertaald en doorgestuurd naar de Europese partners met de vraag om hun opmerkingen door te geven. Om de toegankelijkheid voor het onderzoek zowel in Vlaanderen als Wallonië te verzekeren, werd ook een Franse vertaling gemaakt. In december 2011 werden de vragenlijsten goedgekeurd en een eerste mailing per brief en mail gedaan. In januari 2012 kwamen de eerste vragenlijsten terug en de antwoorden werden doorgenomen. Op basis van opmerkingen, opvallende resultaten en bijkomende
31
literatuurstudie werd besloten om drie extra vragen op te nemen in de lijst. Deze vragen bevroegen de dienst waarop de participanten waren tewerkgesteld, in welke mate ze in contact kwamen met patiënten die niet of onvoldoende het Nederlands/Frans machtig zijn en of er tijdens de consultaties voldoende tijd is om kwalitatieve preconceptiezorg aan te bieden. De tweede versie werd eveneens vertaald in het Engels en doorgestuurd naar de Europese partners voor commentaar. Op vraag van Domus Medica en SSMG en om de toegankelijkheid en anonimiteit van de participanten te vergroten, werden zowel de Nederlandstalige als Franstalige vragenlijst online gezet via Survey Monkey in februari 2012. De links werden via een herinneringsbrief en mail rondgestuurd. 3.2
Selectie van de participanten
Bij de aanvang van de masterproef werd geopteerd om een steekproefgrootte van 120 personen te hanteren. Dit hield in 40 gynaecologen, 40 huisartsen en 40 vroedvrouwen waarbij telkens de helft uit Vlaanderen en de helft uit Wallonië. Voor de selectie van de participanten werd geopteerd om de bevoegde instanties aan te schrijven om adressen en gegevens te verkrijgen. De bevoegde instanties die gecontacteerd werden in Vlaanderen waren: VLOV vzw (Vlaamse Organisatie van vroedvrouwen) UVV (Unie Vlaamse Vroedvrouwen) VVOG (Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie) Domus Medica (Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen) Voor Wallonië werden de volgende instantie aangeschreven: UPSfB (Union Professionnelle des Sages-femmes Belges) AFSfC (Association Francophone des Sages-femmes Catholiques) GGOLFB (Groupement des Gynécologues Obstétriciens de Langue Française de Belgique) SSMG (La Société Scientifique de Médecine Générale) Voor het aanschrijven van bovenstaande instanties werd een Nederlandstalige en Franstalige informatiebrief opgesteld waarin het doel van de masterproef werd uitgelegd (zie bijlage 3). Tevens werd de vraag gesteld of het mogelijk was om een adressenlijst
32
van hun ledenbestand te krijgen. Deze informatiebrief werd per brief en mail verzonden in december 2011 en januari 2012. Gezien de wet op de privacy was het niet mogelijk om via de bevoegde instanties een adressenlijst te bekomen. Daarom werd besloten om de participanten te contacteren met de instantie als tussenpersoon. In een eerste mailing werd de informatiebrief voor de participanten (zie bijlage 4) en de vragenlijst doorgestuurd. In een tweede mailing (februari 2012) werd de link naar de online vragenlijst verstuurd. Door het uitblijven van antwoorden op de mails moest gezocht worden naar alternatieven voor de rekrutering van gynaecologen en huisartsen. Voor het rekruteren van gynaecologen werd na overleg geopteerd om, aan de hand van een lijst van Vlaamse en Brusselse ziekenhuizen, het geneesheer-diensthoofd van de afdeling gynaecologie en verloskunde aan te schrijven. Via een internetzoektocht werden de adressen opgezocht en informatiebrieven en vragenlijsten per brief verzonden. Om te voorkomen dat twee brieven naar eenzelfde geneesheer-diensthoofd zouden worden verstuurd werd één brief per ziekenhuisgroepering (ziekenhuis met meerdere campussen) verstuurd. In totaal werden 40 brieven naar de diensthoofden verstuurd. In de selectie werd getracht om per provincie een gelijk aantal ziekenhuizen te contacteren. De rekrutering van de huisartsen gebeurde door een uitgebreide internetzoektocht. Voor Vlaanderen werd via www.vlaanderen.be per provincie een aantal gemeenten geselecteerd waarbinnen de huisarts zou worden gerekruteerd. Hetzelfde principe werd toegepast
voor
de
selectie
van
Brusselse
gemeenten
via
www.ilotsacre.be/site/gemeenten19communes.htm. In de selectie van de gemeentes werd getracht een zekere randomisatie te hanteren en werd er gestreefd naar een gelijk aantal gemeentes per provincie. De namen en adressen van 40 huisartsen in de geselecteerde
gemeentes
werden
opgezocht
via
www.huisarts.be/lijsten/huisartsen.gemeente.php. Ook hier is getracht om een zekere mate van randomisatie door te voeren. Voor een volledige lijst van aangeschreven ziekenhuizen en geselecteerde gemeentes zie bijlage 5. De gynaecologen en huisartsen werden voor een eerste maal gecontacteerd in januari 2012. Een herinneringsbrief met de link naar de online vragenlijst werd hen toegestuurd in februari 2012.
33
4
Onderzoeksresultaten
In totaal ontvingen 2437 potentiële participanten een vragenlijst (zie bijlage 2). Slechts 132 vragenlijsten werden teruggezonden waarvan 104 (78,8%) volledig en 28 (21,2%) onvolledig waren ingevuld. De totale response rate bedroeg vijf procent. Op basis van de eerste resultaten (23 vragenlijsten), opmerkingen en de literatuurstudie werd een herziening doorgevoerd van de vragenlijst en werden 3 bijkomende vragen gesteld:
Indien u werkzaam bent in een universitair of niet-universitair ziekenhuis op welke dienst bent u tewerkgesteld?
Hoe vaak wordt u geconfronteerd met patiënten die het Nederlands/Frans niet of onvoldoende machtig zijn?
Vindt u dat u voldoende tijd heeft tijdens de consultatie om preconceptiezorg optimaal te kunnen aanbieden?
In totaal werden 109 herziene vragenlijsten ingevuld. De vragenlijsten werden geanalyseerd met behulp van SPSS 19. Hierbij werd gebruik gemaakt van frequentietabellen en Pearson chi²-testen. Indien de voorwaarden voor de Pearson chi²-testen niet voldaan werden, werd geopteerd om Fisher’s exact testen toe te passen. De resultaten werden opgedeeld en geanalyseerd in drie clusters: de basisgegevens, de ervaring met preconceptiezorg en de attitude ten opzichte van preconceptiezorg. Bij de interpretatie van de onderzoeksresultaten werd rekening gehouden met de geringe response en de herziening van de vragenlijst. 4.1
Basisgegevens
Op basis van het eerste deel van de vragenlijst werd getracht een algemeen beeld te vormen van de drie verschillende professies (vroedvrouw, huisarts en gynaecoloog) door bevraging van: leeftijd, geslacht, postcode van de gemeente waarin men werkzaam is, waar men tewerkgesteld is, jaren werkervaring, patiëntenpopulatie en confrontatie met taalproblemen. Tabel 5 biedt een overzicht van de basisgegevens per professie.
34
De bevraging van de postcode werd gehanteerd om een onderscheid te maken tussen urbane (stedelijke) en rurale (landelijke) gebieden. Op basis van dit onderscheid werd nagegaan of er een verband was tussen het gebied, de toepassing van preconceptiezorg en/of de confrontatie met problemen. De indeling in urbane en rurale gebieden gebeurde op basis van het aantal inwoners/km² waarbij >300 inwoners/km² gehanteerd werd als scheidingslijn. De postcode liet eveneens toe een beeld te vormen van de participatiegraad per provincie. Figuur 1 geeft de deelnemingspercentage per provincie weer.
19,8% (n = 26) 4,6% (n = 6)
(n 4,6% (n = 6)
6,1% (n = 8)
4,6% (n = 6)
13,7% (n = 18) 10,7% (n = 14)
11,5% (n = 15) 7,6% (n = 10)
4,6% (n = 6)
12,2% (n = 16) Figuur 1: Deelnemingspercentage per provincie (Bron kaart van Belgische provincies: nl.wikipedia.org)
Hoewel het doel van de vraag ‘Werkzaam in’ was te achterhalen waar het beroep hoofdzakelijk werd beoefend, gaven vier huisartsen en drie gynaecologen aan dat ze werkzaam waren in meerdere settings. De participanten die duidelijk aangaven werkzaam te zijn in een andere setting waren allen huisartsen. De huisartsen waren (al dan niet naast hun praktijk) werkzaam in:
Family Planning (2 huisartsen)
Een asielcentrum (1 huisarts)
35
Een psychiatrisch ziekenhuis (1 huisarts)
ONE (preventieve geneeskunde - Waalse tegenhanger van ‘Kind & Gezin’) (1 huisarts)
Medisch Huis (4 huisartsen)
De gynaecologen waren naast het ziekenhuis eveneens werkzaam in:
Een privépraktijk (3 gynaecologen)
Een hogeschool (1 gynaecoloog)
Bij tewerkstelling in een universitair/niet-universitair ziekenhuis werd eveneens nagegaan op welke afdeling. Met deze vraag werd gepoogd te achterhalen of de dienst waarop de participant is tewerkgesteld al dan niet een invloed heeft op het toepassen van preconceptiezorg. Twee respondent-gynaecologen waren twee verbonden aan de dienst gynaecologie en verloskunde en één aan de fertiliteitkliniek en reproductieve endocrinologie. Eén respondent-huisarts was werkzaam op de dienst Interne geneeskunde. Bij de vroedvrouwen was er een grotere diversiteit:
Materniteit – verloskamer – MIC (3 vroedvrouwen)
Materniteit (3 vroedvrouwen)
Materniteit en verloskamer (3 vroedvrouwen)
Materniteit – verloskamer – neonatologie (5 vroedvrouwen)
Fertiliteitkliniek (1 vroedvrouw)
Neonatologie (1 vroedvrouw)
Reproductieve geneeskunde (1 vroedvrouw)
36
Tabel 5: Overzicht van de basisgegevens per professie
Professie:
Vroedvrouw
Huisarts
Gynaecoloog
22,0% (n = 29)
68,9% (n = 91)
9,1% (n = 12)
Leeftijd: ≤ 25 jaar
24,1% (n = 7)
26 – 45 jaar
48,3% (n = 14)
58,2% (n = 53)
16,7% (n = 2)
46 – 65 jaar
27,6% (n = 8)
38,5% (n = 35)
75,0% (n = 9)
3,3% (n = 3)
8,3% (n = 1)
34,1% (n = 31)
75,0% (n = 9)
100% (n = 29)
65,9% (n = 60)
25,0% (n = 3)
Urbaan (>300 inwoners/km²)
96,6% (n = 28)
62,2% (n = 56)
100% (n = 12)
Ruraal (≤300 inwoners/km²)
3,4% (n = 1)
37,8% (n = 34)
27,6% (n = 8)
1,1% (n = 1)
> 65 jaar Geslacht: Mannelijk Vrouwelijk Gebied:
Werkzaam in: Universitair ziekenhuis Niet-universitair ziekenhuis
72,4% (n = 21)
83,3% (n = 10)
Groepspraktijk
48,4% (n = 44)
Privépraktijk
45,1% (n = 41)
Andere
8,3% (n = 1)
8,3% (n = 1)
5,5% (n = 5)
Jaren ervaring: < 1 jaar
13,8% (n = 4)
1 – 10 jaar
34,5% (n = 10)
45,6% (n = 41)
16,7% (n = 2)
11 – 20 jaar
17,2% (n = 5)
12,2% (n = 11)
8,3% (n = 1)
34,5% (n = 10)
42,2% (n = 38)
75,0% (n = 9)
> 20 jaar Patiëntenpopulatie: Personen zonder beroepsinkomen
1,1% (n = 1)
Arbeiders
2,2% (n = 2)
Bedienden
3,4% (n = 1)
Zelfstandigen Personen met een vrij beroep Gemengd
96,6% (n = 28)
96,7% (n = 87)
100% (n = 12)
Taalproblemen: Nooit
8,0% (n = 7)
< 5 keer/maand
11,1% (n = 2)
59,8% (n = 52)
66,7% (n = 2)
5 – 15 keer/maand
44,4% (n = 8)
14,9% (n = 13)
33,3% (n = 1)
16 – 25 keer/maand
22,2% (n = 4)
5,7% (n = 5)
26 – 35 keer/maand
11,1% (n = 2)
2,3% (n = 2)
> 35 keer/maand
11,1% (n = 2)
9,2% (n = 8)
37
Uit de analyses bleek er een verband te zijn tussen leeftijd en professie van de respondenten (Pearson chi² = 10,85; df = 2; p = < 0,01). De gynaecologen waren ouder dan de vroedvrouwen en de huisartsen. Zo waren 72,4% van de vroedvrouwen en 58,2% van de huisartsen ≤ 45 jaar maar was dit slechts 16,7% bij de gynaecologen. Eveneens bleek er een verband te zijn tussen de confrontatie met taalproblemen en urbane/rurale gebieden (Pearson chi² = 14,18; df = 1; p = < 0,001). Participanten uit urbane gebieden werden vaker geconfronteerd met taalproblemen. Zo blijkt dat 67,6% (n = 50) ≤ 15 keer/maand en 32,4% (n = 24) ≥ 16 keer/maand werden geconfronteerd met taalproblemen. In de rurale gebieden werd 100% (n = 34) ≤ 15 keer/maand geconfronteerd met taalproblemen maar niemand ≥ 16 keer/maand. Andere analyses naar verbanden met betrekking tot de leeftijd of urbane/rurale gebieden waren niet significant. Een overzicht van alle analyses met de bekomen resultaten wordt weergegeven in bijlage 6. 4.2
Ervaring met preconceptiezorg
Dit deel van de vragenlijst richtte zich naar de actuele kennis en de toepassing van preconceptiezorg in de praktijk. Het doel was te achterhalen hoe vertrouwd de participanten zijn met preconceptiezorg, hoe vaak en wanneer preconceptiezorg wordt toegepast, welke richtlijnen gehanteerd worden en of de participanten enige problemen ondervinden in het uitvoeren van preconceptiezorg (zie tabel 6). Een belangrijk onderdeel was het gericht nagaan van het uitvoeren van interventies met bewezen wetenschappelijke doeltreffendheid en klinische richtlijnen (zie 2.4.1 De inhoudelijke aspecten van preconceptiezorg). In tabel 7 wordt een overzicht gegeven van de toepassing van deze interventies door de vroedvrouwen, de huisartsen en de gynaecologen.
38
Tabel 6: Overzicht van de ervaring met preconceptiezorg Vroedvrouw
Huisarts
Gynaecoloog
Ja
58,6% (n = 17)
43,9% (n = 36)
91,7% (n = 11)
Neen
41,4% (n = 12)
56,1% (n = 46)
8,3% (n = 1)
57,1% (n = 12)
48,4% (n = 30)
36,4% (n = 4)
Gespecialiseerde opleiding
9,5% (n = 2)
6,5% (n = 4)
45,5% (n = 5)
Bijscholing
23,8% (n = 5)
22,6% (n = 14)
9,1% (n = 1)
Andere
9,5% (n = 2)
22,6% (n = 14)
9,1% (n = 1)
13,8% (n = 4)
65,4% (n = 53)
100% (n = 12)
86,2% (n = 25)
34,6% (n = 28)
Vertrouwd begrip:
Eerste contact: Basisopleiding
Toegepast in de praktijk: Ja Neen
Volgens geschreven procedure/richtlijn: Ja
10,3% (n = 3)
2,4% (n = 2)
16,7% (n = 2)
Neen
37,9% (n = 11)
56,6% (n = 47)
66,7% (n = 8)
Min of meer
10,3% (n = 3)
25,3% (n = 21)
16,7% (n = 2)
41,4% (n = 12)
15,7% (n = 13)
75,0% (n = 21)
42,0% (n = 29)
3,6% (n = 1)
5,8% (n = 4)
Niet van toepassing De procedure/richtlijn is: Niet van toepassing Internationale richtlijn Nationale richtlijn
25,0% (n = 3)
8,7% (n = 6)
Ontwikkeld in ziekenhuis/praktijk
14,3% (n = 4)
1,4% (n = 1)
16,7% (n = 2)
Ontwikkeld op basis van eigen ervaringen
3,6% (n = 1)
30,4% (n = 21)
33,3% (n = 4)
8,7% (n = 6)
16,7% (n = 2)
3,6% (n = 1)
2,9% (n = 2)
8,3% (n = 1)
69,0% (n = 20)
23,7% (n = 18)
< 5 keer/maand
20,7% (n = 6)
64,5% (n = 49)
41,7% (n = 5)
5 – 15 keer/maand
6,9% (n = 2)
10,5% (n = 8)
41,7% (n = 5)
Andere Meerdere richtlijnen Hoe vaak uitgeoefend: Nooit
16 – 25 keer/maand
8,3% (n = 1)
26 – 35 keer/ maand > 35 keer/maand
1,3% (n = 1)
8,3% (n = 1)
3,4% (n = 1)
Wanneer wordt preconceptiezorg aangeboden: Enkel op vraag
13,8% (n = 4)
6,8% (n = 5)
Bij elke consultatie
7,7% (n = 2)
8,1% (n = 6)
16,7% (n = 2)
Bij uiting van de kinderwens
3,8% (n = 1)
70,3% (n = 52)
83,3% (n = 10)
73,1% (n = 19)
14,9% (n = 11)
Niet van toepassing
39
Tabel 6 (vervolg): Overzicht van de ervaring met preconceptiezorg Vroedvrouw
Huisarts
Gynaecoloog
Ja
11,1% (n = 3)
18,1% (n = 13)
9,1% (n = 1)
Neen
18,5% (n = 5)
61,1% (n = 44)
90,9% (n = 10)
70,4% (n = 19)
20,8% (n = 15)
Problemen bij de uitvoering:
Niet van toepassing
Voldoende tijd om optimale preconceptiezorg aan te bieden:
Ja
Neen
Niet van toepassing
50,0% (n = 35) 6,7% (n = 1)
41,4% (n = 29)
93,3% (n =11)
8,6% (n = 6)
100% (n = 3)
Wanneer de participanten aangaven dat het eerste contact met het begrip preconceptiezorg niet in de basisopleiding noch in een gespecialiseerde opleiding en/of de bijscholing was, werd om verduidelijking gevraagd. Een vroedvrouw gaf aan voor het eerst in contact gekomen te zijn tijdens een masteropleiding. Een andere vroedvrouw kende het begrip vanuit het beroepsleven. Meerdere huisartsen gaven een verduidelijking:
Nog nooit in contact gekomen met het begrip preconceptiezorg (3 huisartsen)
Wisten het niet meer (2 huisartsen)
Begeleidende mail was het eerste contact (2 huisartsen). Hierbij verklaarde één arts dat het mogelijks werd toegepast zonder er bij stil te staan
Door het lezen van literatuurstudies (2 huisartsen)
Als onderdeel van zwangerschapsbegeleiding en bevalling (1 huisarts)
Deelname aan de ontwikkeling van het project ProCop gevolgd door een internationaal congres in België in 2010 (1 huisarts)
Lid van de werkgroep prenataal zorgplan (1 huisarts)
Eén gynaecoloog gaf aan het begrip preconceptiezorg te kennen als lector aan een hogeschool voor vroedvrouwen. Uit de bevraging naar het gebruik van geschreven richtlijnen of procedures is gebleken dat er een verscheidenheid was aan richtlijnen/procedures. Toch werden nationale richtlijnen vaker toegepast dan internationale. Bij de nationale richtlijnen werden de richtlijnen/aanbevelingen van het VVOG (1 gynaecoloog), het SSMG (2 huisartsen), Domus Medica (2 huisartsen) en Kind & Gezin teruggevonden. De belangrijkste internationale richtlijn die werd gehanteerd was het NHG-standaard toegepast door drie
40
huisartsen. Hoewel één vroedvrouw aangaf een internationale richtlijn te hanteren kon er geen verduidelijking worden gegeven. Verschillende huisartsen en gynaecologen gaven aan richtlijnen/procedures te hanteren die werden voorgesteld tijdens de opleiding/bijscholing of die werden ontwikkeld als uitbreiding van een prenataal zorgpad of als onderdeel van een lessenpakket. Uit analyse van de gegevens in tabel 6, werd er een verband gevonden tussen de professie van de participant en de vertrouwdheid met het begrip preconceptiezorg (Pearson chi² = 6,18; df = 2; p = < 0,01). Zo waren vroedvrouwen (58,6%) en gynaecologen (91,7%) meer vertrouwd met het begrip dan de huisartsen (43,9%). Opmerkelijk echter is het verband tussen de professie en het uitoefenen van preconceptiezorg in de praktijk (Pearson chi² = 33,40; df = 2; p = < 0,001). Respectievelijk 65,4% van de huisartsen en 100% van de gynaecologen pasten preconceptiezorg toe tegenover 13,8% van de vroedvrouwen. Dit reflecteerde zich ook in het verband tussen de professie en hoe vaak preconceptiezorg werd aangeboden (Pearson chi² = 10, 28; df = 2; p = < 0,01). Gynaecologen oefende vaker preconceptiezorg uit dan vroedvrouwen en huisartsen. Hoewel er geen significante verbanden konden gevonden worden tussen problemen met de uitvoering van preconceptiezorg en de urbane/rurale gebieden, professie, leeftijd, het vertrouwd zijn met het begrip preconceptiezorg en de werkervaring, gaven enkele participanten belangrijke redenen op voor problemen. Vroedvrouwen: “Niet alle centra geven aan patiënten door 0,8 mg (sic) foliumzuur in te nemen. Nochtans blijkt uit de literatuur dat deze dosis nodig is.” “In de fertiliteitkliniek gaat het in theorie om preconceptieve zorg, maar in de praktijk gaat het om koppels met vruchtbaarheidsproblemen die op consultatiegesprek
komen
om
informatie
te
krijgen
over
hun
inseminatie/IVF behandeling. Er is niet veel ruimte voor de fysiologie. Het is ook duidelijk hoe weinig sommige mensen weten over hun eigen lichaam, over vruchtbaarheid en over gezondheid. Ook de beginselen van de NFP (natuurlijke familieplanning), die in vele gevallen hun nut zouden kunnen bewijzen zijn ongekend en dokters staan hiertegenover weigerachtig
41
opgesteld, men gebruikt liever medicatie en therapieën dan de natuur eerst een kans te geven.” “Patiënten zijn al zwanger als ze naar de gynaecoloog komen” Huisartsen: Meerdere huisartsen stellen het gebrek aan kennis bij de artsen en de patiënten als belangrijkste oorzaak voor de problemen bij de uitvoering van preconceptiezorg. De artsen ondervinden een gebrek aan opleiding en aan richtlijnen waardoor getwijfeld wordt of de gestelde handelingen evidence based zijn. Patiënten zijn onvoldoende bewust van het bestaan van preconceptiezorg waarbij sommigen een gebrek aan vertrouwen hebben in de huisarts. Dit zorgt ervoor dat vrouwen onvoldoende openhartig zijn naar hun huisarts. Hierbij spelen de cultuur en de religie een belangrijke rol omwille van allerlei taboes. Eén huisarts wijst de problemen toe aan een afname van de voedselkwaliteit en een toename van de vervuiling. Een andere huisarts merkt op dat preconceptiezorg tijdsintensief is. Gynaecologen: “Het is onmogelijk om alles te voorzien” Er kon geen significant verband aangetoond worden tussen de professie en de vraag of participanten voldoende tijd hadden tijdens de consultatie om preconceptiezorg optimaal aan te bieden (Fisher’s exact test = 3,20; p = 0,16) noch tussen de werkervaring en de vraag of preconceptiezorg wordt toegepast in de praktijk (Pearson chi² = 0,32; df = 1; p = 0,57). Wel werd er een significant verband gevonden tussen de professie en de vraag wanneer preconceptiezorg werd aangeboden (Fisher’s exact test = 16,34; p = < 0,01).
Vroedvrouwen: o Enkel op vraag van de patiënte: 57,1% (n = 4) o Bij elke vrouw op vruchtbare leeftijd: 28,6% (n = 2) o Bij uiting van de kinderwens: 14,3% (n = 1)
Huisartsen: o Enkel op vraag van de patiënte: 7,9% (n = 5) o Bij elke vrouw op vruchtbare leeftijd: 9,5% (n = 6) o Bij uiting van de kinderwens: 82,5% (n = 52)
42
Gynaecologen: o Enkel op vraag van de patiënte: 0% o Bij elke vrouw op vruchtbare leeftijd: 16,7% (n = 2) o Bij uiting van de kinderwens: 83,3% (n = 10)
Tabel 7: Overzicht van de toepassing van de evidence based interventies behorende tot preconceptiezorg Interventies toegepast door de vroedvrouw Ja
Neen
Niet van toepassing
Foliumzuur supplementen
21,7% (n = 5)
4,3% (n = 1)
73,9% (n = 17)
Diabetes screening
4,3% (n = 1)
21,7% (n = 5)
73,9% (n = 17)
Hepatitis B vaccinaties
8,7% (n = 2)
17,4% (n = 4)
73,9% (n = 17)
Screening SOA’s
13,0% (n = 3)
13,0% (n = 3)
73,9% (n = 17)
Orale anticoagulantia
26,1% (n = 6)
73,9% (n = 17)
4,3% (n = 1)
21,7% (n = 5)
73,9% (n = 17)
Alcoholgebruik
4,3% (n = 1)
21,7% (n = 5)
73,9% (n = 17)
Rubella vaccinatie
13,0% (n = 3)
13,0% (n = 3)
73,9% (n = 17)
Hypothyroïdie screening
4,3% (n = 1)
21,7% (n = 5)
73,9% (n = 17)
HIV/aids screening
17,4% (n = 4)
Rookstop
Maternale fenylketonurie Accutane Verwijzing specialisten
4,3% (n = 1)
Anti-epileptica Controle gewicht
8,7% (n = 2)
8,7% (n = 2)
73,9% (n = 17)
26,1% (n = 6)
73,9% (n = 17)
26,1% (n = 6)
73,9% (n = 17)
21,7% (n = 5)
73,9% (n = 17)
26,1% (n = 6)
73,9% (n = 17)
17,4% (n = 4)
73,9% (n = 17)
Interventies toegepast door de huisarts Ja
Neen
Niet van toepassing
Foliumzuur supplementen
90,4% (n = 66)
2,7% (n = 2)
6,8% (n = 5)
Diabetes screening
69,9% (n = 51)
23,3% (n = 17)
6,8% (n = 5)
Hepatitis B vaccinaties
49,3% (n = 36)
43,8% (n = 32)
6,8% (n = 5)
Screening SOA’s
68,5% (n = 50)
24,7% (n = 18)
6,8% (n = 5)
Orale anticoagulantia
24,7% (n = 18)
68,5% (n = 50)
6,8% (n = 5)
Rookstop
84,9% (n = 62)
8,2% (n = 6)
6,8% (n = 5)
Alcoholgebruik
78,1% (n = 57)
15,1% (n = 11)
6,8% (n = 5)
Rubella vaccinatie
86,3% (n = 63)
6,8% (n = 5)
6,8% (n = 5)
Hypothyroïdie screening
72,6% (n = 53)
20,5% (n = 15)
6,8% (n = 5)
HIV/aids screening
75,3% (n = 55)
Maternale fenylketonurie
17,8% (n = 13)
6,8% (n = 5)
93,2% (n = 68)
6,8% (n = 5)
Accutane
37,0% (n = 27)
56,2% (n = 41)
6,8% (n = 5)
Verwijzing specialisten
30,1% (n = 22)
63,0% (n = 46)
6,8% (n = 5)
Anti-epileptica
21,9% (n = 16)
71,2% (n = 52)
6,8% (n = 5)
Controle gewicht
49,3% (n = 36)
43,8% (n = 32)
6,8% (n = 5)
43
Tabel 7 (vervolg): Overzicht van de toepassing van de evidence based interventies behorende tot preconceptiezorg Interventies toegepast door de gynaecoloog Ja
Neen
Foliumzuur supplementen
100% (n = 12)
Diabetes screening
41,7% (n = 5)
58,3% (n = 7)
Hepatitis B vaccinaties
50,0% (n = 6)
50,0% (n = 6)
Screening SOA’s
58,3% (n = 7)
41,7% (n = 5)
Orale anticoagulantia
91,7% (n = 11)
8,3% (n = 1)
Rookstop
83,3% (n = 10)
16,7% (n = 2)
Alcoholgebruik
83,3% (n = 10)
16,7% (n = 2)
Rubella vaccinatie
83,3% (n = 10)
16,7% (n = 2)
Hypothyroïdie screening
66,7% (n = 8)
33,3% (n = 4)
HIV/aids screening
66,7% (n = 8)
33,3% (n = 4)
Maternale fenylketonurie
8,3% (n = 1)
91,7% (n = 11)
Accutane
41,7% (n = 5)
58,3% (n = 7)
Verwijzing specialisten
33,3% (n = 4)
66,7% (n = 8)
Anti-epileptica
75,0% (n = 9)
25,0% (n = 3)
Controle gewicht
50,0% (n = 6)
50,0% (n = 6)
4.3
Niet van toepassing
Attitude ten opzichte van preconceptiezorg
Met het laatste deel van de vragen werd de houding van de participant ten opzichte van preconceptiezorg nagegaan. Hierbij werd nagegaan hoe belangrijk de participanten de inhoudelijke aspecten van preconceptiezorg vinden (zie tabel 8-10). Daarnaast werd gepeild of de opleiding voldoende aandacht schonk aan preconceptiezorg om de inhoudelijke aspecten correct te kunnen toepassen. Aan de hand van twee open vragen werd gepolst aan welke aspecten meer aandacht moet geschonken worden tijdens de opleiding en welke aspecten de participanten zelf vaker zouden willen toepassen. De vragenlijst werd afgesloten met de open vraag of de participanten hun professie het best gepositioneerd vinden om preconceptiezorg aan te bieden, wie het best gepositioneerd is en/of de ontwikkeling van een Europese richtlijn zou helpen bij het uitvoeren van preconceptiezorg. Tabel 11 toont de houding tegenover de opleiding, de positionering van de professie en een Europese richtlijn inzake preconceptiezorg
44
Tabel 8: Attitude van de vroedvrouw ten opzichte van de inhoudelijke aspecten van preconceptiezorg Risicobeoordeling Helemaal onbelangrijk
Helemaal belangrijk
Onbelangrijk
Neutraal
Belangrijk
4,2% (n = 1)
37,5% (n = 9)
41,7% (n = 10)
16,7% (n = 4)
33,3% (n = 8)
66,7% (n = 16)
Bevragen medische voorgeschiedenis
8,3% (n = 2)
91,7% (n = 22)
Bevragen medicatiegebruik
12,5% (n = 3)
87,5% (n = 21)
Infectie screening
33,3% (n = 8)
66,7% (n = 16)
Planning toekomstige zwangerschappen Bevragen vorige negatieve zwangerschapsuitkomsten
Controle immuniteit/vaccinatie
50,0% (n = 12)
50,0% (n = 12)
Familiale voorgeschiedenis en genetische screening
4,3% (n = 1)
52,2% (n = 12)
43,5% (n = 10)
Nutritionele screening
25,0% (n = 6)
58,3% (n = 14)
16,7% (n = 4)
37,5% (n = 9)
62,5% (n = 15)
Bevragen middelengebruik Blootstelling aan toxines/teratogene middelen
12,5% (n = 3)
29,2% (n = 7)
58,3% (n = 14)
Opsporen psychosociale problemen
12,5% (n = 3)
45,8% (n = 11)
41,7% (n = 10)
Lichamelijk onderzoek
16,7% (n = 4)
54,2% (n = 13)
29,2% (n = 7)
Laboratorisch onderzoek
4,2% (n = 1)
54,2% (n = 13)
41,7% (n = 10)
Onbelangrijk
Neutraal
Belangrijk
Helemaal Belangrijk
4,3% (n = 1)
Gezondheidsbevordering Helemaal onbelangrijk Bespreken Family Planning
73,9% (n = 17)
17,4% (n = 4)
4,3% (n = 1)
Bevorderen gezond lichaamsgewicht en gezonde voeding
16,7% (n = 4)
70,8% (n = 17)
12,5% (n = 3)
Bevorderen gezondheidszoekend gedrag
20,8% (n = 5)
66,7% (n = 16)
12,5% (n = 3)
Bevorderen weerstand stress en stressreductie
60,9% (n = 14)
30,4% (n = 7)
8,7% (n = 2)
Bevorderen gezonde woon- en werkomgeving
33,3% (n = 8)
58,3% (n = 14)
8,3% (n = 2)
70,8% (n = 17)
29,2% (n = 7)
Neutraal
Belangrijk
Helemaal belangrijk
16,7% (n = 4)
54,2% (n = 13)
29,2% (n = 7)
Bevorderen goede interconceptiezorg Medische en psychosociale interventies Helemaal onbelangrijk Interventies gericht op geïdentificeerde risico’s
Onbelangrijk
45
Tabel 9: Attitude van de huisarts ten opzichte van de inhoudelijke aspecten van preconceptiezorg Risicobeoordeling Helemaal onbelangrijk
Onbelangrijk
Neutraal
Belangrijk
Helemaal belangrijk
Planning toekomstige zwangerschappen
4,2% (n = 3)
5,6% (n = 4)
32,4% (n = 23)
50,7% (n = 36)
7,0% (n = 5)
Bevragen vorige negatieve zwangerschapsuitkomsten
1,4% (n = 1)
5,6% (n = 4)
63,4% (n = 45)
29,6% (n = 21)
Bevragen medische voorgeschiedenis
1,4% (n = 1)
4,2% (n = 3)
54,9% (n = 39)
39,4% (n = 28)
Bevragen medicatiegebruik
1,4% (n = 1)
37,1% (n = 26)
61,4% (n = 43)
Infectie screening
4,2% (n = 3)
59,2% (n = 42)
36,6% (n = 26)
Controle immuniteit/vaccinatie
1,4% (n = 1)
40,0% (= 28)
58,6% (n = 41)
Familiale voorgeschiedenis en genetische screening
12,7% (n = 9)
62,0% (n = 44)
25,4% (n = 18)
Nutritionele screening
18,3% (n = 13)
62,0% (n = 44)
19,7% (n = 14)
4,2% (n = 3)
42,3% (n = 30)
53,5% (n = 38)
Bevragen middelengebruik Blootstelling aan toxines/teratogene middelen Opsporen psychosociale problemen
1,4% (n = 1)
Lichamelijk onderzoek
11,3% (n = 8)
47,9% (n = 34)
40,8% (n = 29)
2,8% (n = 2)
25,4% (n = 18)
52,1% (n = 37)
18,3% (n = 13)
2,8% (n = 2)
19,7% (n = 14)
53,5% (n = 38)
23,9% (n = 17)
9,9% (n = 7)
59,2% (n = 42)
31,0% (n = 22)
Belangrijk
Helemaal belangrijk
Laboratorisch onderzoek Gezondheidsbevordering
Bespreken Family Planning
Helemaal onbelangrijk
Onbelangrijk
Neutraal
4,3% (n = 3)
11,4% (n = 8)
45,7% (n = 32)
37,1% (n = 26)
1,4% (n = 1)
14,3% (n = 10)
72,9% (n = 51)
12,9% (n = 9)
Bevorderen gezond lichaamsgewicht en gezonde voeding Bevorderen gezondheidszoekend gedrag Bevorderen weerstand stress en stressreductie Bevorderen gezonde woon- en werkomgeving Bevorderen goed interconceptiezorg
11,4% (n = 8)
70,0% (n = 49)
18,6% (n = 13)
2,9% (n = 2)
30,0% (n = 21)
60,0% (n = 42)
7,1% (n = 5)
1,4% (n = 1)
25,7% (n = 18)
58,6% (n = 41)
14,3% (n = 10)
1,4% (n = 1)
2,9% (n = 2)
20,3% (n = 14)
59,4% (n = 41)
15,9% (n = 11)
Helemaal onbelangrijk
Onbelangrijk
Neutraal
Belangrijk
Helemaal belangrijk
15,7% (n = 11)
62,9% (n = 44)
21,4% (n = 15)
Medische en psychosociale interventies
Interventies gericht op geïdentificeerde risico’s
46
Tabel 10: Attitude van de gynaecoloog ten opzichte van de inhoudelijke aspecten van preconceptiezorg Risicobeoordeling Helemaal onbelangrijk
Onbelangrijk
Neutraal
Belangrijk
Helemaal belangrijk
Planning toekomstige zwangerschappen
33,3% (n = 4)
50,0% (n= 6)
16,7% (n = 2)
Bevragen vorige negatieve zwangerschapsuitkomsten
8,3% (n = 1)
16,7% (n = 2)
75,0% (n = 9)
Bevragen medische voorgeschiedenis
33,3% (n = 4)
66,7% (n = 8)
Bevragen medicatiegebruik
33,3% (n = 4)
66,7% (n = 8)
41,7% (n= 5)
16,7% (n = 2)
Infectie screening
8,3% (n = 1)
33,3% (n = 4)
Controle immuniteit/vaccinatie Familiale voorgeschiedenis en genetische screening Nutritionele screening Bevragen middelengebruik
58,3% (n = 7)
41,7% (n = 5)
8,3% (n = 1)
50,0% (n = 6)
41,7% (n = 5)
50,0% (n = 6)
33,3% (n = 4)
16,7% (n = 2)
8,3% (n = 1)
58,3% (n = 7)
33,3% (n = 4)
Blootstelling aan toxines/teratogene middelen
8,3% (n = 1)
41,7% (n = 5)
50,0% (n = 6)
Opsporen psychosociale problemen
25,0% (n = 3)
50,0% (n = 6)
25,0% (n = 3)
Lichamelijk onderzoek
8,3% (n = 1)
50,0% (n = 6)
41,7% (n = 5)
Laboratorisch onderzoek
8,3% (n = 1)
50,0% (n = 6)
41,7% (n = 5)
Neutraal
Belangrijk
Helemaal belangrijk
Gezondheidsbevordering Helemaal onbelangrijk
Onbelangrijk
Bespreken Family Planning
41,7% (n = 5)
41,7% (n = 5)
16,7% (n = 2)
Bevorderen gezond lichaamsgewicht en gezonde voeding
8,3% (n = 1)
58,3% (n = 7)
33,3% (n = 4)
Bevorderen gezondheidszoekend gedrag
33,3% (n = 4)
50,0% (n = 6)
6,7% (n = 2)
50,0% (n = 6)
33,3% (n = 4)
8,3% (n = 1)
Bevorderen weerstand stress en stressreductie
8,3% (n = 1)
Bevorderen gezonde woon- en werkomgeving Bevorderen goed interconceptiezorg
33,3% (n = 4)
58,3% (n = 7)
8,3% (n = 1)
8,3% (n = 1)
25,0% (n = 3)
41,7% (n = 5)
25,0% (n = 3)
Onbelangrijk
Neutraal
Belangrijk
Helemaal belangrijk
66,7% (n = 8)
25,0% (n = 3)
Medische en psychosociale interventies Helemaal onbelangrijk Interventies gericht op geïdentificeerde risico’s
8,3% (n = 1)
47
Tabel 11: Houding tegenover de opleiding, de positionering van de professie en een Europese richtlijn inzake preconceptiezorg Vroedvrouw
Huisarts
Gynaecoloog
32,0% (n =8)
30,0% (n = 21)
66,7% (n = 8)
68,0% (n = 17)
70,0% (n = 49)
33,3% (n = 4)
Voldoende aandacht tijdens de opleiding: Ja Neen
Eigen professie best gepositioneerd: Ja
54,2% (n = 13)
90,0% (n = 63)
90,9% (n = 10)
Neen
45,8% (n = 11)
10,0% (n = 7)
9,1% (n = 1)
Welke professie best gepositioneerd: Gynaecoloog, huisarts en vroedvrouw
25,0% (n = 6)
20,0% (n = 14)
25,0% (n = 3)
Gynaecoloog en huisarts
12,5% (n = 3)
18,6% (n = 13)
50,0% (n = 6)
Gynaecoloog en vroedvrouw
25,0% (n = 6)
1,4% (n = 1)
16,7% (n = 2)
Huisarts en vroedvrouw
8,3% (n = 2)
8,6% (n = 6)
Huisarts
12,5% (n = 3)
38,6% (n = 27)
Gynaecoloog
8,3% (n = 2)
5,7% (n = 4)
Vroedvrouw
8,3% (n = 2)
7,1% (n = 5)
8,3% (n = 1)
Ontwikkeling Europese richtlijn: Ja Neen
75,0% (n = 18)
79,4% (n = 54)
83,3% (n = 10)
25,0% (n = 5)
20,6% (n = 14)
16,7% (n = 2)
Er werden drie significante verbanden gevonden in dit onderdeel van de bevraging:
Professie en de vraag of er voldoende aandacht wordt geschonken tijdens de opleiding aan preconceptiezorg om het correct te kunnen toepassen (Pearson chi² = 6,18; df = 2; p = < 0,05). Bij de gynaecologen vindt 66,7% dat er voldoende aandacht werd geschonken terwijl 68,0% van de vroedvrouwen en 70,0% van huisartsen vinden dat er te weinig aandacht werd geschonken aan preconceptiezorg tijdens de opleiding.
Professie en de vraag of hun professie optimaal gepositioneerd is om preconceptiezorg aan te bieden (Fisher’s exact test = 13,61; p = 0,001). Vanuit het perspectief van hun eigen professie vinden alle participanten dat hun professie optimaal gepositioneerd is om preconceptiezorg aan te bieden. Doch
48
blijken gynaecologen (90,9%) en huisartsen (90,0%) meer overtuigd te zijn dan de vroedvrouwen (54,2%).
Professie en de vraag wie het best geplaatst is om preconceptiezorg aan te bieden (Fisher’s exact test = 25,23; p = < 0,01). Zie tabel 11 voor de gedetailleerde resultaten.
Er werd geen verband gevonden tussen de professie en de ontwikkeling van de Europese richtlijn (Pearson chi² = 0,37; df = 2; p = 0,83). Op de open vraag “Aan welke aspecten vindt u dat er meer aandacht moet geschonken worden tijdens de opleiding en de praktijk?” kwamen volgende opmerkingen naar voor. Vroedvrouwen
Preconceptiezorg in het algemeen met inhoudelijke aspecten
Specifieke bijscholingen voor geïnteresseerden
Aspecten van gezondheidszorg met name: roken, alcohol, medicatie, drugs, voeding/nutritionele screening, BMI
Motivatie tot gedragsverandering en aanpassing attitudes met diepgaande informatieverlening
Gevolgen van middelengebruik
Family planning
Risicobeoordeling
Controle en toediening vaccinaties
Zwangerschap en psychofarmaca
Interconceptiezorg
“Het uitbouwen en inoefenen van een gereglementeerde en terugbetaalde preconceptieve consultatie bij de vroedvrouw”
Huisartsen
Preconceptiezorg in het algemeen met de organisatorische aspecten
Gezondheidszorgbevordering door preventie en counseling gericht naar roken, alcohol, gewicht, drugs, medicatie, levensstijl
Opvolging van de zwangerschap door de huisarts uitdiepen door bijscholingen met name voortgezette opleidingen of GLEM: Groupe Local d’Evaluation Médical
49
Gerichter opleiden inzake preconceptiezorg in de praktijk
Checklist voor huisarts indien vrouw gevolgd wordt door huisarts en gynaecoloog/vroedvrouw
Risico screening volgens richtlijnen: genetisch, milieu, psychosociale markers
Duidelijke richtlijnen, systematic review van preconceptiezorg en gebruik van praktische hulpmiddelen oa. gestandaardiseerd formulier met objectieven, hulpmiddelen voor rook- en alcoholstop
Pure medische zorgen en gynaecologisch onderzoek
Motivatie tot interventie en preconceptioneel advies
“Wat is het nuttigst als je weinig tijd hebt?”
“Wat is wetenschappelijk gevalideerd?”
Cultuur van persoonlijke reflectie: er wordt maar minimaal over gepraat
Gynaecologen
Identificeren van risicogroepen en –factoren (medicatie, alcohol, gewicht)
Inschatten psychosociale factoren is moeilijk omdat het altijd duidelijk verschilt tijdens de (1ste) consultatie
“Pre-conceptioneel
aanpassen
van
medicatie
(anti-coagulantia,
anti-
epileptica)”
Betere planning van zwangerschappen door begeleiding van artsen en vroedvrouwen
Op de vraag welke aspecten die de participanten zelf in de toekomst zouden willen toepassen in de praktijk werden volgende suggesties gemaakt: Vroedvrouwen
Bevorderen van goede interconceptiezorg
Preconceptiezorg in het algemeen
Preconceptionele consultaties
Risicobeoordeling en interventies op geïdentificeerde risico’s
Gezondheidszorgbevordering gericht op voeding, alcohol, roken, medicatie, gezonde voeding en BMI en de gevolgen
Opsporen van psychosociale problemen
Natuurlijke family planning 50
Attitude naar eigen lichaam en gezondheid
Huisartsen
Preconceptiezorg in het algemeen met organisatorische aspecten
Meer tijd voor consultaties oa. bij “Kind en Gezin” en betere honorering
Risicobeoordeling: genetisch, milieu, psychosociale markers
Kritisch denken
Betere communicatie: o Specialist en huisarts ter preventie van dubbele en overbodige onderzoeken o “Kind en Gezin”: melding psychosociale factoren en contact opname via een coördinator
Motivatie
voor
preconceptioneel
advies
door
oa.
ontwikkelen
van
sensibilisatiecampagnes en informatieverspreiding en zorg op vraag
Op puntstelling en opvolging van preconceptiezorg in de voortgezette opleidingen
Vragenlijst in te vullen door koppels
Ontwenning van alcohol en roken
Meer aspecten van preconceptiezorg in rekening brengen
Ontwikkeling van wat het effectiefst is
Gynaecologen
Organisatie van de begeleiding van vrouwen in achterstandswijken
Nutritionele factoren
Diabetes screening
De bevolking meer informeren over het belang van preconceptiezorg
Drie vroedvrouwen hadden bijkomende opmerkingen over preconceptiezorg:
Moeilijk toe te passen als vroedvrouw in een ziekenhuisomgeving
Vroedvrouwen zien de patiënten pas op het ogenblik dat ze zwanger zijn. Hierdoor vinden ze dat ze niet veel kunnen doen
De cultuur binnen de Belgische gezondheidszorg is niet gericht op preconceptiezorg aangeboden door vroedvrouwen hoewel ze deze functie
51
aankunnen. Voor de zwangere vrouw is de vroedvrouw vaak een “te ontdekken” persoon Bij de huisartsen werden volgende opmerkingen gegeven: “Ik denk dat preconceptiezorg zeer belangrijk is en meer bekend zou moeten zijn dan het is. Ik hoop dat dit werk zal bijdragen!” “Zou moeten deel uitmaken van een specifieke module, terugbetaald, zoals de module preventie, wat nieuw is in de huisartsenpraktijk” “Als huisarts zie ik vaak vrouwen die zeggen “Oh tussen haakjes ik ben van plan een kind te krijgen” en daarom kan er aan de vraag voldaan worden. OK als er een vroedvrouw beschikbaar is hiervoor dan kan men refereren. Vooral patiënten educeren om raad te vragen vόόr een zwangerschap. Maar
de meest behoeftige = jonge meisjes of
laaggeschoolden zijn minder geneigd om deel te nemen.” “Het is belangrijk maar waarom een Europese richtlijn voor iets dat altijd al “natuurlijk” wordt toegepast? Dit riskeert het limiteren van de mogelijkheden voor een individuele aanpak en het veranderen van het verantwoordelijkheidgevoel in een blinde gehoorzaamheid volgens het principe dat de neiging heeft te stellen “wat niet is toegestaan is verboden” (terwijl het veel interessanter en veelbelovend is te werken volgens het principe wat niet verboden is, is toegestaan)” “Betere informatie aan huisartsen door voortgezette opleidingen. Een anekdote: wanneer ik melde dat ik betrokken was bij het opstellen van het concept als vertegenwoordiger van de huisartsen hoorde ik mezelf zeggen: maar wat ga je daar doen? Het is niet voor ons, we hebben al werk genoeg.” “Heel belangrijk onderwerp” “Ik dacht dat ik het gewoon toepaste in het kader van algemene geneeskunde en niet dat het behoorde tot internationale richtlijnen. Goed werk” “De vrouwen gaan naar de gynaecoloog”
52
“Ik pas het weinig toe door te weinig kennis. Hou hier rekening mee bij de reacties. Ik zal blij zijn meer vorming te krijgen” “Bekend
maken
bij
iedereen
(stakeholders
&
doelgroep)
alle
mogelijkheden (en juist de deelnemers) evenals de specificiteiten van elkeen → memento?” “Vooreerst moeten de artsen weten wat het is, ik ook” “Ik werk op het platteland. De zorgverlener die werkelijk toegankelijk is voor hoogrisico vrouwen is de huisarts
(dichtbij, toegankelijk,
beschikbaar)” “Weer een specialiteit voor routinezorg behorende tot de kwaliteitszorg in de primaire zorg, is het echt nodig? Voor mij is dit deel van de basiszorg en moet die kennis worden bijgewerkt net zoals alle andere volgens de evolutie in de wetenschap” “We bereiken slechts enkele in de praktijk. Ze weten niet dat het nodig is voorzorgsmaatregelen te nemen” “Onvoldoende toegepast! Een gouden kans in de preventieve zorg!” “Een specifieke consultatie (met financiële stimuli) (zoals in Frankrijk) zou erg nuttig zijn” “Belang van preventie publiekelijk bekent maken door geschreven pers/televisie. Oriënteer jonge meisjes richting hun huisarts of gynaecoloog.” “Er bestaat in België bij de gynaecologen een sterke neiging om vrouwen van vruchtbare leeftijd naar hen toe te trekken, voor alles wat raakt aan de sfeer van gynaecologie en verloskunde. Wat leidt tot een geringe betrokkenheid van huisartsen voor deze problemen” “Wij spreiden de preconceptie raadpleging over meer dan 1, het is anders tijdsmatig niet te doen”
53
5
Discussie
Het doel van deze masterproef was, door middel van een bevraging van zorgverleners, de preconceptiezorg in België in kaart te brengen. In totaal werden 154 vroedvrouwen, 2225 huisartsen en 59 gynaecologen in Vlaanderen, Brussel en Wallonië aangeschreven, met een persoonlijk schrijven of via de bevoegde instantie. Slechts 132 vragenlijsten werden teruggezonden waarvan 29 vroedvrouwen, 91 huisartsen en 12 gynaecologen. De geringe response rate beperkt de resultaten van dit onderzoek, waardoor enige voorzichtigheid dient in acht genomen te worden bij de besluitvorming. Ondanks de beperkte deelname, komen uit de algemene analyse van de onderzoeksresultaten enkele belangrijke bevindingen naar voor:
Vroedvrouwen voelen zich als professie optimaal gepositioneerd om preconceptiezorg aan te bieden, maar slechts een minderheid blijkt deze zorg in de praktijk toe te passen
Huisartsen passen preconceptiezorg in de praktijk toe maar zijn minder vertrouwd met het begrip
Gynaecologen passen het vaakst preconceptiezorg toe maar niet op routinematige basis
Vroedvrouwen en huisartsen vinden dat er onvoldoende aandacht wordt geschonken aan preconceptiezorg tijdens de opleiding om optimale zorg te kunnen verlenen
Huisartsen en gynaecologen bieden hoofdzakelijk preconceptiezorg aan bij uiting van de kinderwens
5.1
Preconceptiezorg in de praktijk: het beleid en de richtlijnen
Uit de onderzoeksresultaten is gebleken dat slechts een minderheid van vroedvrouwen preconceptiezorg aanbiedt in de praktijk, ondanks het feit dat de meerderheid zich als professie optimaal gepositioneerd vindt om deze zorg aan te bieden. Deze bevindingen zijn niet uniek voor België en worden ondersteund door de studies van Heyes et al. (2004) en van Heersch et al. (2006). Vroedvrouwen willen en kunnen een belangrijke bijdrage leveren in het optimaliseren van de gezondheid van vrouwen en hun toekomstige kinderen. De stap naar preconceptionele consultaties door vroedvrouwen
54
kan gemakkelijk gezet worden daar veel aspecten van preconceptiezorg reeds toegepast worden tijdens de prenatale consultaties (KNOV, 2005). Bovendien vinden vrouwen het vanzelfsprekend dat vroedvrouwen preconceptionele raadplegingen aanbieden (KNOV, 2008). In ziekenhuizen groeit stilaan het idee om “vroedvrouw geleide preconceptionele consultaties” toe te passen (cfr. opmerkingen gemaakt door vroedvrouwen). Dit is in de praktijk niet altijd even eenvoudig zoals blijkt uit de bevindingen van Hobbins (2003), van Heersch et al. (2006) en het KNOV (2008). Het oprichten van preconceptionele raadplegingen door vroedvrouwen vraagt tijd en inspanningen. Belangrijk is voor ogen te houden dat de beroepsbeoefening van de Belgische vroedvrouwen
op
enkele
kritische
punten
verschilt
met
de
internationale
beroepsbeoefening. Zo is tot op heden preconceptiezorg geen onderdeel van de wettelijke bevoegdheden/kerncompetenties van de Belgische vroedvrouwen. De eerste kerncompetentie uit het ‘Beroepsprofiel van de Belgische vroedvrouw’ stelt immers dat “de vroedvrouw begeleidt en bewaakt autonoom en globaal de gezonde vrouwen en pasgeborenen vanaf de bevruchting, vόόr, tijdens en na de geboorte en bevordert de integratie van het gezin”. Bijgevolg situeert de beroepscontext van de vroedvrouw zich in de pre-, per- en postnatale begeleiding (Nationale Raad voor Vroedvrouwen, 2006) en (nog) niet in de preconceptionele begeleiding. Bovendien is er binnen de Belgische gezondheidszorg nog geen grootschalige cultuur van “vroedvrouw geleide consultaties” in tegenstelling tot andere landen zoals Amerika en Nederland. Toch is de wettelijke erkenning van vroedvrouwen als verlener van preconceptiezorg alleen niet voldoende. Structurele en cultuurgebonden veranderingen zijn immers hoogst noodzakelijk om de weg te openen naar “vroedvrouw geleide preconceptionele raadplegingen” (Heyes et al., 2004; van Heersch et al., 2006). In tegenstelling tot de vroedvrouwen past het merendeel van huisartsen wel preconceptiezorg toe, hoewel blijkt dat minder dan de helft van de huisartsen vertrouwd is met het begrip preconceptiezorg. Dit is niet geheel onlogisch. Hoewel preconceptiezorg wordt omschreven als een preventieve zorg (Posner et al., 2006; Files et al., 2008; Berghella et al., 2010) is het concept van preconceptiezorg binnen de routinezorg relatief nieuw (Bernstein et al., 2000). Huisartsen staan in voor de continuïteit van zorg en het opvolgen van de algemene gezondheidszorg en chronische aandoeningen (Dunlop et al., 2007). Binnen deze basiszorg worden preconceptiezorg 55
interventies aangeboden door de huisarts zonder zich - bewust/onbewust - specifiek te richten op de preconceptiezorg zelf, wat ook wordt bevestigd door de verklaringen van de huisartsen die preconceptiezorg toepassen in het kader van de algemene geneeskunde. Niettegenstaande het feit dat huisartsen minder vertrouwd zijn met het begrip is er een groeiend besef dat zij een cruciale rol kunnen spelen en staan ze hiervoor ook open. Daarvoor is er echter nood aan een betere kennis door aanpassing van zowel de huidige als van de voortgezette opleidingen mede door de toenemende culturele diversiteit. Structurele veranderingen binnen de Belgische gezondheidszorg zijn bijgevolg noodzakelijk. De gynaecologen zijn het meest vertrouwd met het begrip preconceptiezorg en passen deze zorg ook toe. Hoewel slechts 12 gynaecologen deelnamen aan het onderzoek liggen de resultaten in de lijn van onze verwachtingen en stemmen overeen met de literatuur (Morgan et al., 2006). Echter een minderheid biedt op een meer routinematige basis preconceptiezorg aan. Deze bevinding lag niet in de lijn van de verwachtingen, maar wordt wel bevestigd door de literatuur. Ondanks het feit dat gynaecologen preconceptiezorg belangrijk achten en zichzelf voldoende opgeleid vinden wordt preconceptiezorg niet routinematig aangeboden (Morgan et al., 2006; Riskin-Mashiah & Auslander, 2007; Morgan et al., 2011). De gynaecologen zoals de huisartsen boden het vaakst preconceptiezorg aan bij uiting van een kinderwens wat overeenkomstig is met de literatuur (Morgan et al., 2006). De gebrekkige kennis van preconceptiezorg bij zowel zorgverleners als bevolking alsook het ontbreken van uniforme richtlijnen, kan gedeeltelijk verklaren waarom huisartsen en gynaecologen preconceptiezorg niet routinematig toepassen maar als handelingen binnen respectievelijk de algemene gezondheidszorg (huisartsen) of de gespecialiseerde gezondheidszorg (gynaecologen). Uit de bevraging naar het gebruik van richtlijnen in het aanbieden van preconceptiezorg blijkt 56,6% van de huisartsen en 66,7% van de gynaecologen geen geschreven richtlijnen of procedures te volgen. Zorgverleners bieden preconceptiezorg aan op basis van hun kennis verworven door opleidingen (basis, gespecialiseerd of bijscholingen) en hanteren hierbij (vermoedelijk) andere – niet specifiek naar preconceptie gerichte – richtlijnen. Sommige zorgverleners bieden preconceptiezorg aan op basis van het 56
“gezond verstand”. Het is zeker niet ongewoon dat zorgverleners handelen op basis van eigen, soms jarenlange, ervaring (persoonlijke richtlijnen). Toch is het aan te raden om de kennis en handelingen regelmatig te toetsten aan nieuwe wetenschappelijke inzichten en aan te passen waar nodig. Hierbij zou de ontwikkeling van uniforme richtlijnen met als doel: verzekeren dat alle vrouwen van vruchtbare leeftijd de juiste zorg aangeboden krijgen, kunnen bijdragen. Bovendien bieden de richtlijnen een houvast voor de zorgverleners zodat ze zich niet alleen beter bewust zijn van hun eigen expertise, maar ook van de mogelijkheden om andere gespecialiseerde zorgverleners te raadplegen. Multidisciplinariteit en samenwerking is immers cruciaal binnen preconceptiezorg. Naast richtlijnen op basis van “eigen ervaringen” werden de richtlijnen van Domus Medica, het VVOG, de ONE/Kind & Gezin en de NHG-standaard opgegeven als gehanteerde preconceptiezorg richtlijn. Deze diversiteit aan richtlijnen met als gevolg een divers aanbod aan preconceptiezorg, met eigen aspecten en tegemoetkomingen, maken het noodzakelijk en wenselijk een integrale preconceptiezorg op structurele wijze aan te pakken (zie 2.5.1 Aanbevelingen en richtlijnen: diversiteit in preconceptiezorg). Het gebrek aan uniforme richtlijnen en volwaardige preconceptiezorg programma’s is niet enkel merkbaar in België. De verscheidenheid aan richtlijnen en aanbevelingen kan, zoals reeds vermeld, verklaard worden vanuit de instantie die de richtlijn ontwikkelde als ook het doel van de richtlijn. Toch kan niet alles hieraan toegeschreven worden. De wetenschappelijke kennis inzake preconceptiezorg interventies, m.a.w. de gehanteerde bronnen voor het ontwikkelen van de richtlijn/aanbeveling, is multidisciplinair en evolueert voortdurend. Zoals reeds aangehaald (2.4.1 de inhoudelijke aspecten van preconceptiezorg) is er een gebrek aan grootschalig onderzoek naar multiple zwangerschapsgerelateerde risicofactoren (Jack et al., 2008b). Het is bovendien onmogelijk af te zien van zorg aan vrouwen waardoor prospectieve/ gerandomiseerde onderzoeken niet altijd toepasbaar zijn (de Weerd & Steegers, 2002). En tenslotte kunnen niet alle handelingen wetenschappelijk ondersteund worden. Intuïtie en gezond verstand blijven relevant en zelfs noodzakelijk binnen preconceptiezorg. De bovenstaande opmerkingen verklaren waarom de ontwikkeling van uniforme richtlijnen en volwaardig geïntegreerde preconceptiezorg programma’s niet eenvoudig 57
is. Het tot stand brengen van een nationaal preconceptiezorg programma betekent niet dat alle beproevingen doorstaan zijn. Tot op heden wordt Hongarije, dat sinds 1996 een volwaardig preconceptiezorg programma heeft, geconfronteerd met belemmeringen en barrières (Czeizel, 1999; Czeizel, 2012). Een integrale preconceptiezorg betekent een continue zoektocht naar de juiste handelingsmethodes, toepassingen en aanpassingen. Hierbij dienen zorgverleners de ontwikkelde richtlijnen te integreren in hun eigen waardesysteem (cultureel, wetenschappelijk en ethisch) nog voor ze de zorg verlenen aan hun patiënten. Dit betekent dat de boodschap op een begrijpbare manier kan overgedragen worden naar de koppels die dit op hun beurt moeten integreren in hun waardesysteem om te vermijden dat er een belangrijke kloof ontstaat tussen de voorgestelde richtlijnen en de werkelijke toepassing ervan (Delvoye et al., 2009). Het is dan ook aan te bevelen richtlijnen te ontwikkelen, op basis van de inhoudelijke aspecten van preconceptiezorg, die kunnen worden geïntegreerd binnen de gezondheidszorg en rekeninghoudend met de wettelijke bevoegdheden van de zorgverleners. 5.2
Attitude tegenover preconceptiezorg
De houding tegenover preconceptiezorg heeft een grote invloed op het al dan niet toepassen van deze zorg (Heyes et al., 2004; Morgan et al., 2006). In de studie van Heyes et al. (2004) vond 63,5% van de ondervraagde zorgverleners (huisartsen en vroedvrouwen) dat ze de nodige technieken hadden en 62,4% dat ze de meest aangewezen persoon waren om de zorg aan te bieden. Toch gaf 71,2% toe dat preconceptiezorg geen hoge prioriteit was binnen hun praktijk. Dezelfde gedachtegang werd gevonden door Morgan et al. (2006) bij de ondervraging van gynaecologen. Uit huidig onderzoek is gebleken dat, ondanks het gebrek aan routinematige toepassing van preconceptiezorg, alle professies het belang van de zorg onderschrijven. Allen vinden zich als professie optimaal gepositioneerd om preconceptiezorg aan te bieden. De diepgaande bevraging, welke professie(s) het best gepositioneerd is/zijn om preconceptiezorg aan te bieden, toonde enkele opvallende resultaten. Zo zien vroedvrouwen en gynaecologen preconceptiezorg meer als een multidisiciplinaire aanpak dan de huisartsen. Bij de vroedvrouwen was er echter een dubbel gevoel bij enerzijds de samenwerking van gynaecologen, huisartsen en vroedvrouwen (25%) en
58
anderzijds de samenwerking van de gynaecologen en vroedvrouwen (25%). De meerderheid aan gynaecologen gaf aan dat preconceptiezorg een samenwerking beoogt tussen gynaecologen en huisartsen. Opvallend was dat huisartsen enkel zichzelf zagen als de best positioneerde zorgverlener. Deze reactie is niet ongewoon, enerzijds door de zorgverlening die huisartsen aanbieden en anderzijds door hun positionering in de gezondheidszorg waardoor ze toegankelijker zijn, zeker in rurale gebieden waar de gespecialiseerde zorg beperkt is (cfr. opmerkingen gemaakt door huisartsen). Ondanks de algemene positieve houding van de zorgverleners ten opzicht van preconceptiezorg werden enkele uitingen van bezorgdheid gemaakt. Zo vinden sommige huisartsen dat het aanbieden van preconceptiezorg volgens een Europese richtlijn een belemmering kan vormen voor de behandelingsvrijheid door het opleggen van een “blinde gehoorzaamheid”. Anderen merken op dat er onvoldoende tijd is tijdens de consultatie om preconceptiezorg aan te bieden. Zowel bij vroedvrouwen als bij huisartsen speelt de Belgische gezondheidscultuur een belangrijke rol. Beide professies hebben het gevoel geen/onvoldoende bijdrage te kunnen leveren in preconceptiezorg. Vroedvrouwen door de beperkte contacten en de beroepscontext. Huisartsen door het gevoel dat vrouwen enerzijds veel liever naar gynaecologen gaan, maar anderzijds ook dat gynaecologen vrouwen van reproductieve leeftijd naar zich toe trekken. Dit leidt tot een geringe betrekking van de huisarts bij alles wat te maken heeft met gynaecologie en verloskunde. Hoewel uit de bevraging geen bijkomende opmerkingen inzake de attitude konden teruggevonden worden bij de gynaecologen, kan op basis van de bevindingen geconcludeerd worden dat gynaecologen preconceptiezorg voornamelijk zien als een medisch gerichte zorg. Deze conclusie en bovenstaande opmerkingen dienen echter met enige voorzichtigheid benaderd te worden aangezien de geringe participatie van gynaecologen en subjectieve gevoelens bij de zorgverleners. Toch pleiten alle elementen van dit onderzoek voor het aanbieden van preconceptiezorg als een multidisciplinair gebeuren waar alle professies vanuit hun eigen opleiding en visie kunnen bijdragen aan een betere gezondheid van vrouwen en koppels. De redenen hiervoor zijn divers. Niet alle vrouwen/mannen gaan op regelmatige basis naar hun huisarts. Vaak wordt de huisarts pas gecontacteerd bij een ziekte of een medisch probleem. Bovendien worden niet alle problemen openhartig besproken noch met de
59
huisarts noch met andere zorgverleners door oa. culturele en/of religieuze verschillen maar ook door gebrekkige vertrouwensrelaties (cfr. opmerkingen gemaakt door huisartsen). Sommige vrouwen/mannen verkiezen geen (andere) huisarts te consulteren door het gebrek aan inzicht in de zorgverlening aangeboden door de huisarts, contante betaling bij een consultatie, het niet terecht kunnen bij de eigen vertrouwde huisarts,... Spoedgevallendiensten zien dan ook een opvallende toename van deze “cases”. Het is bijgevolg noodzakelijk om te zorgen voor adequate informatie en communicatie binnen de gezondheidszorg en dit bij elk contact. Hoewel bovenstaande opmerkingen eveneens van toepassing zijn voor consultaties bij de gynaecoloog kunnen hier enkele specifieke redenen aangehaald worden. Eerst en vooral dient er een hoge drempel overschreden te worden gezien gynaecologische consultaties behoren tot de 2de en 3de-lijnszorg. In bepaalde situaties kunnen de wachttijden voor een consultatie oplopen tot enkele maanden. Dit zou kunnen verklaren waarom vrouwen afzien van routine consultaties of enkel de gynaecoloog contacteren ingeval van een zwangerschap. Dit probleem zou kunnen verholpen worden door het betrekken van vroedvrouwen en huisartsen in specifiek gerichte preconceptionele consultaties (cfr. opmerkingen gemaakt door huisartsen en vroedvrouwen). Het is echter belangrijk deze consultaties door te voeren in een toegankelijke en “niet intimiderende” setting. Uit het project van de KNOV (2005) hebben de vrouwen aangegeven een consultatie te verkiezen buiten de zwagerschapspreekuren. Om te komen tot een volwaardige preconceptiezorg is verandering van attitude bij de zorgverleners onontbeerlijk. Verandering is niet gemakkelijk te verwezenlijken omwille van
allerlei
barrières:
toegankelijkheid
(hebben
de
zorgverleners
dezelfde
mogelijkheden als deze in de literatuur), geloofwaardigheid (hoe sterk verschilt de praktijk in de literatuur met deze van de zorgverleners), verwachtingen (is het noodzakelijk dat dezelfde doelstellingen worden nagestreefd) (Cullum, 2003). De verandering wordt eveneens bemoeilijkt door de opvattingen die zorgverleners zelf aanhouden. Zo zien sommige zorgverleners af van preconceptiezorg omdat het gezien wordt als de medicalisering van de zwangerschap of de screening - ongegrond - zou kunnen leiden tot angst- en/of schuldgevoelens bij koppels. Bepaalde zorgverleners blijven argwanend door het gebrek aan evidence based medicine (EBM), die de algemene gang van zaken is geworden in de gezondheidszorg. Het is echter ethisch niet 60
verantwoord om prospectieve onderzoeken door te voeren waarbij bepaalde vrouwen zorg ontzien wordt. Dit toont aan dat EBM en gerandomiseerde studies niet altijd kunnen geacht worden als de gouden standaard (de Weerd & Steegers, 2002). 5.3
Moeilijkheden bij het aanbieden van preconceptiezorg
Het concept preconceptiezorg als onderdeel van de routine zorg is relatief nieuw waardoor nogal wat barrières kunnen vastgesteld worden bij de toepassing ervan (Bernstein et al., 2000). Vaak zijn de barrières gerelateerd aan het gebrek aan nationale richtlijnen, middelen (Atrash et al., 2006; Richardson Hood et al., 2007; Atrash et al., 2008), routinematige toepassing van preconceptiezorg (Moos, 2002; Curtis et al., 2006), tijd, kosten en terugbetalingssystemen, behandelingsmethodes voor hoogrisico vrouwen en sterk verdeelde zorg (de Weerd & Steegers, 2002; Heyes et al., 2004; Jack et al., 2008a). De belangrijkste barrière blijft echter het bereiken van de doelgroep (de Weerd & Steegers, 2002; Elsinga et al., 2008) door het feit dat vrouwen nog te vaak zorgverleners consulteren na de conceptie (Heyes et al., 2004). Dit wordt extra bemoeilijkt door een gebrekkige motivatie bij de vrouwen (Atrash et al., 2008; Jack et al., 2008a), en een verminderde praktische bereikbaarheid van diegene die het meeste voordeel zouden halen uit de preconceptiezorg zoals jonge meisjes en vrouwen uit de lage sociale klasse, minderheidsgroepen, drug- en alcoholgebruiksters (de Weerd & Steegers, 2002; Atrash et al., 2008; Jack et al., 2008a). Sommige barrières en moeilijkheden kunnen echter gekoppeld worden aan de zorgverleners (Heyes et al., 2004). Het gebrek aan kennis/inzicht vormt een belangrijke barrière (Kitamura et al., 2005; Jack et al., 2008a; Delvoye et al., 2009) en is merkbaar bij alle hulpverleners betrokken bij de zorg voor vrouwen (de Weerd & Steegers, 2002; Delvoye et al., 2009; Morgan et al., 2011). Dit begint reeds bij de opleiding, waar onvoldoende aandacht wordt geschonken aan preconceptiezorg en de praktijkvoering ervan (Heyes et al., 2004; Delvoye et al., 2009). Hierdoor komt het uitvoeren en aanbieden van de zorg in het gedrang (de Weerd & Steegers, 2002; Dunlop et al., 2007). In sommige gevallen betekent dit dat bepaalde aspecten van preconceptiezorg niet worden uitgevoerd of dat de zorg niet tijdens elke consultatie wordt aangeboden (de Weerd & Steegers, 2002). Het doelgericht opleiden van de zorgverleners is
61
onontbeerlijk voor de implementatie van preconceptiezorg in de gezondheidszorg (de Weerd & Steegers, 2002; Heyes et al., 2004). In deze masterproef werden door alle professies belemmeringen aangehaald die de toepassing van preconceptiezorg bemoeilijken. Vele waren vergelijkbaar met de literatuurgegevens zoals opleidingen en kennis, vergoedingen, tijd, bereiken van de doelgroep. Bij vroedvrouwen wordt de beroepscontext vaak gezien als een probleem in het aanbieden van preconceptiezorg. Alle bevraagde vroedvrouwen waren te werkgesteld in een ziekenhuis, waardoor de mogelijkheden in het aanbieden van preconceptiezorg moeilijk zijn daar het merendeel van de vroedvrouwen voor het eerst in contact komen met vrouwen als ze reeds zwanger zijn. Hoewel vroedvrouwen preconceptiezorg kunnen aanbieden aan vrouwen tijdens de postnatale periode wordt de gegeven informatie vaak niet gehoord en wordt een grote groep van niet zwangere vrouwen gemist (KNOV, 2005). Daar enkel in ziekenhuis tewerkgestelde vroedvrouwen deelnamen aan het onderzoek is het niet mogelijk te stellen of deze belemmering van toepassing is bij een zelfstandige vroedvrouw. Toch kan verondersteld worden dat zelfstandige vroedvrouwen andere belemmeringen ondervinden in het aanbieden van preconceptiezorg daar tot op heden er geen sprake is van deze zorg in de nomenclatuur van de vroedvrouw. Een andere belemmering die werd aangehaald is het gebrek aan aandacht voor preconceptiezorg tijdens de opleiding, die kan leiden tot een gebrekkige kennis/inzicht inzake preconceptiezorg. Zo vindt dat 68% van de vroedvrouwen dat de opleiding hen niet in staat stelt om de inhoudelijke aspecten van preconceptiezorg correct te kunnen toepassen. De screening van de opleidingen voor vroedvrouw toont aan dat slechts in enkele hogescholen preconceptiezorg opgenomen wordt in de basisopleiding oa. Katholieke Hogeschool Leuven (3de jaar), Katholieke Hogeschool Kempen campus Turnhout en Lier (3de jaar), Karel de Grote hogeschool (1ste jaar: kinderwens; 3de jaar: ziekenhuisvroedvrouw: preconceptionele consultatie). Tot op heden wordt er enkel in Katholieke Hogeschool Kempen campus Turnhout (associatie met KU Leuven) een postgraduaat preconceptionele zorg aangeboden voor vroedvrouwen, huisartsen en andere zorgverleners.
62
Hoewel de gynaecologen vonden dat hun opleiding voldoende aandacht schonk aan preconceptiezorg werden enkele opmerkingen meegegeven. Zo mag er meer aandacht geschonken worden aan het identificeren van risicogroepen, psychosociale factoren en het aanpassen van medicatie. Het grootste probleem echter in het aanbieden van preconceptiezorg door de gynaecologen is het onvermogen om alles te voorzien. Bij de huisartsen vindt 70% dat de opleiding ontoereikend is voor de correcte toepassing van preconceptiezorg. Huisartsen willen net als vroedvrouwen een meer gerichte opleiding al dan niet onder de vorm van bijscholingen. Niet enkel de opleiding maar ook de financiële en tijdsmatige aspecten van de zorg bemoeilijken de toepassing van preconceptiezorg. Sommige huisartsen stellen daarom voor om preconceptiezorg te integreren als een afzonderlijke consultatie, zoals in Frankrijk, met een adequate vergoeding en eventueel verspreid over meerdere consultaties. Andere belemmeringen aldus de huisartsen waren het gebrek aan richtlijnen, maar ook de kennis bij de bevolking. De gebrekkige kennis van de preconceptiezorg bij de bevolking in het algemeen, bemoeilijkt het bereiken van de doelgroep namelijk jonge meisjes en laaggeschoolde vrouwen en tevens de belangrijkste risicogroepen. Ook binnen de Belgische gezondheidszorg zijn deze het moeilijkst te bereiken. Toch is het niet enkel de kennis die ontoereikend is. Motivatie van vrouwen voor preconceptiezorg is eveneens belangrijk. Het is noodzakelijk dat zowel vrouwen als mannen beseffen dat zij mede verantwoordelijk zijn voor het ontwikkelen van een goede gezondheid en bijgevolg voor gezonde kinderen. Dit is echter makkelijker gezegd dan gedaan. Blijvende informatieverspreiding en gezondheidsopvoeding is noodzakelijk om de denkwijze te veranderen. Vroegtijdige integratie van informatie over preconceptiezorg via aangepaste middelen en taal, kan bijdragen tot een betere integrale toepassing. Aanpassingen van het Belgisch model van de gezondheidsstructuur/cultuur zijn bijgevolg onvermijdelijk. 5.4
Aanbevelingen
5.4.1 Aanbevelingen en strategieën in de praktijk Een holistische kijk op preconceptiezorg is onontbeerlijk (Graham, 2006). Hoewel de ontwikkeling van richtlijnen en aanbevelingen bijdraagt tot een verbeterde integratie
63
van preconceptiezorg, is dit op zich niet voldoende maar moet gepaard gaan met actieplannen (Graham, 2006; Richardson Hood et al., 2007). Een succesvolle implementatie vraagt tijd, aangepaste opleidingen en uiteraard de nodige middelen (Atrash et al., 2006; Posner et al., 2006). Dit vormt de belangrijkste uitdaging (Richardson Hood et al., 2007). De implementatie van preconceptiezorg kan pas tot stand komen door het verbeteren van kennis/bewustzijn (Johnson et al., 2006; Kent et al., 2006). Aandacht voor preconceptiezorg leidt tot een toenemend vertrouwen bij de vrouwen (Elsinga et al., 2006) en gedragsveranderingen voor en tijdens de zwangerschap (Elsinga et al., 2008). Toch is het belangrijk om de vrouwen op regelmatige basis te blijven informeren over preconceptiezorg. Dit verzekert een toename van het aantal vrouwen die bewust zwanger worden na preconceptiezorg (Elsinga et al., 2006). Voor het verspreiden van de kennis onder de bevolking, kan gebruik gemaakt worden van de media met televisiespotjes, posters en brochures in wachtzalen (de Weerd & Steegers, 2002; Ebrahim et al., 2006; Delvoye et al., 2009). De structurele integratie van preconceptiezorg kan opgenomen worden in lespakketten in scholen of tijdens informatieavonden door vrouwenorganisaties en in jeugdhuizen (de Weerd & Steegers, 2002; Elsinga et al., 2008). Uit onderzoek is gebleken dat gemeenschapsgerichte groepsessies een adequate manier is om vrouwen uit de lagere sociale klasse en minderheidgroepen te bereiken (Hillemeier et al., 2008). Het vergroten van de kennis bij de bevolking en de zorgverleners alleen is niet voldoende, maar moet gevolgd worden door veranderingen in het aanbieden van de gezondheidszorg en de gezondheidszorgstructuren. Hiervoor kunnen diverse strategieën aangewonden worden zoals (Bernstein et al., 2000; de Weerd & Steegers, 2002; Nederlandse Gezondheidsraad, 2007; Files et al., 2008; Jack et al. 2008a; Berghella et al., 2010): 1) Vragenlijsten: kunnen dienen als leidraad tijdens de consultatie en doen kostbare tijd winnen. Worden ingevuld door de vrouw of het koppel oa. ‘Preconceptional Health
Appraisal’,
‘Zwangerwijzer.nl’
of
door
de
zorgverlener
oa.
‘Preconception Assessment Tool’ (vragenlijst gericht op risicobeoordeling)
64
2) Gestandaardiseerd formulier in patiëntendossier: geeft aan welke interventies reeds toegepast zijn en welke nog dienen te gebeuren 3) “HIT”
(Health
Information
Technology):
integratie
van
innovatieve
informatietechnologieën (oa. elektronische patiëntendossiers, elektronische vragenlijsten) gericht op een efficiëntere gezondheidszorg 4) “Patient-centered medical home”: richt zich op het ontwikkelen van een efficiënte kostenbaten gerichte gezondheidszorg door het fundamenteel veranderen van de manier waarop primaire zorg wordt aangeboden, gestructureerd en gefinancierd. Met andere woorden het ontwikkelen van een toegankelijke, patiëntgeoriënteerde, gecoördineerde, uitgebreide, continue en cultureel aanvaardbare eerstelijnszorg Uit deze strategieën is het duidelijk dat de integratie van een nieuw concept als preconceptiezorg binnen de gezondheidszorg niet altijd gepaard moet gaan met drastische aanpassingen/veranderingen. Door kleine maar cruciale veranderingen door te voeren zoals vragenlijsten of elektronische patiëntendossiers kan al een grotere toepassing/opvolging van preconceptiezorg verzekerd worden. Daarbij bieden deze strategieën de mogelijkheden tot het tot stand komen van een efficiëntere communicatie. Ook in huidig onderzoek worden aanbevelingen geuit naar het verbreden van de kennis van vrouwen door middel van sensibilisatiecampagnes. Naast het verklaren van het doel van preconceptiezorg is het belangrijk duidelijk te stellen welke concrete zorgen elke professie kan verlenen. Hierdoor wordt het voor de vrouwen mogelijk doelgerichte stappen te ondernemen. Toch zal het noodzakelijk blijven om de kwetsbaarste groepen continu te stimuleren en elke kans aan te grijpen om hen bewust te maken over preconceptiezorg en de mogelijkheden die deze zorg aanbiedt. Hiervoor dient elke zorgverlener over de nodige middelen te beschikken om de vrouwen de correcte en meest aangepaste zorg te kunnen verlenen. Het is echter onmogelijk om als vroedvrouw, huisarts of gynaecoloog alle aspecten van preconceptiezorg toe te passen. Samenwerking is noodzakelijk en beoogt een optimale communicatie tussen de zorgverleners. Hierdoor wordt de uitvoering van onnodige of dubbele onderzoeken vermeden. Dit zou enkel leiden tot frustraties en tijdsverlies bij de zorgverlener en de vrouw of het koppel. Om de communicatie te verbeteren worden
65
checklists aanbevolen gehanteerd door de verschillende professies die preconceptiezorg aanbieden bij dezelfde vrouw. Dit betekent dat elke zorgverlener weet welke zorg de vrouw of het koppel reeds heeft ontvangen en nog dient voorzien te worden. Degelijke communicatiemiddelen worden, in andere gebieden van de gezondheidszorg, reeds toegepast in praktijk. Preconceptiezorg wordt vaak gezien als een tijdsintensieve zorg die moeilijk te integreren is in de huidige werkdruk. Daarom bevelen zorgverleners aan specifieke consultaties te ontwikkelen voor preconceptiezorg of deze over meerdere consultaties te verspreiden. Hierbij worden vragenlijsten (in te vullen door de koppels) en checklists voorgesteld om individueel gerichte preconceptiezorg te kunnen aanbieden. 5.4.2 Beperkingen en aanbevelingen uit het onderzoek In deze masterproef kunnen enkele belangrijke beperkingen opgemerkt worden. Een eerste beperking is de wijze waarop de participanten werden geselecteerd. Om de participanten te contacteren werden de bevoegde instanties aangesproken. Indien het niet mogelijk was om de participant te bereiken via de instantie werd overgegaan naar een persoonlijk schrijven. Echter enkel 40 gynaecologen uit Vlaamse en Brusselse ziekenhuizen en 40 huisartsen uit Vlaanderen en Brussel ontvingen een persoonlijk schrijven onder de vorm van een informatiebrief met vragenlijst en een herinneringsbrief. In Wallonië werden de gynaecologen, de huisartsen en de vroedvrouwen enkel bereikt via de bevoegde instantie en niet een persoonlijk schrijven. Dit kan de geringe deelname van Waalse gynaecologen en vroedvrouwen verklaren. Een tweede beperking is de lage participatiegraad. Hoewel enkele significante verbanden zijn gevonden dienen deze met enige voorzichtigheid benaderd te worden. Het is bijgevolg niet mogelijk om de bevindingen te extrapoleren naar alle vroedvrouwen, huisartsen en gynaecologen in België. Toch is het opmerkelijk dat, ondanks de lage response rate, de bevindingen overeenkomstig zijn met de literatuur. Hieruit kan worden geconcludeerd dat de gedachtegang en houding van de ondervraagde participanten niet verschilt met zorgverleners uit andere landen waar preconceptiezorg reeds gedeeltelijk/geheel geïntegreerd is in de gezondheidszorg. Een derde beperking is het gebrek aan zelfstandig werkende vroedvrouwen. Alle bevraagde vroedvrouwen waren werkzaam in een ziekenhuis wat een belangrijke
66
belemmering blijkt voor de toepassing van preconceptiezorg door vroedvrouwen. Er werden in de loop van het onderzoek geen pogingen ondernomen om zelfstandige vroedvrouwen te contacteren. Hierdoor is het niet mogelijk te achterhalen of dezelfde gedachtegang en belemmeringen kunnen worden opgemerkt bij de zelfstandige vroedvrouwen. Hoewel uit huidig onderzoek enkele opmerkelijke bevindingen naar voor komen, is het slechts het puntje van de ijsberg. Daarom is het aan te bevelen een multicentrisch onderzoek door te voeren naar preconceptiezorg in België. Hierbij is het wenselijk alle bevoegde instanties meer te betrekken waardoor een grotere groep van zorgverleners kan bereikt worden. Het is eveneens belangrijk zelfstandige vroedvrouwen te integreren waardoor alle zorgverleners die preconceptiezorg kunnen aanbieden opgenomen worden in het onderzoek. Het belang van preconceptiezorg en de Europese richtlijn wordt door de zorgverleners onderschreven. Toch is het aanbevolen de ontwikkeling van de richtlijn af te stemmen op de nationale gezondheidszorgen. Richtlijnen dienen integreerbaar te zijn volgens de lokale noden en mogelijkheden zonder gezien te worden als een bijkomende belasting of verplichting. Integratie van een “nieuwe” zorg vraagt, zoals reeds aangehaald doorheen de discussie, uitdieping van kennis en aanpassing van gezondheidsstructuren en opleidingen. Hierbij is het niet onbelangrijk het doel voor ogen te houden namelijk het verbeteren van de gezondheid van de vrouwen en reduceren van negatieve zwangerschapsuitkomsten. Dit betekent het vergroten van de kennis bij vrouwen en mannen. Tot op heden is deze kennis bij de Belgische bevolking minimaal. Daarom is het aanbevolen onderzoek door te voeren naar kennis, wensen en noden bij vrouwen van reproductieve leeftijd, ongeacht de kinderwens. Veelal wordt kennis inzake preconceptie bij vrouwen ontwikkeld op basis van ervaringen met zwangerschappen, fertiliteitproblemen of ervaringen binnen de sociale kring. De accuraatheid van deze kennis kan in vraag getrokken worden afhankelijk van de bronnen die de vrouwen hanteren. Ook de houding van de vrouwen speelt een belangrijke rol in het al dan niet toepassen van de verworven kennis en aanpassen van de levensstijl. Het wensen van een kind en het bezitten van de noodzakelijke kennis is 67
niet altijd voldoende om de “geroutineerde” houding te veranderen. Daarom is het belangrijk om reeds op jonge leeftijd meisjes en jongens bewust te maken van preconceptiezorg op een open en niet belerende/dwingende manier. Door de jongeren op regelmatige basis te informeren kan worden bekomen dat de informatie overgedragen wordt naar de ouders en de sociale kring, waardoor doelbewuste handelingen en veranderingen op vrijwillige basis tot stand kunnen komen.
6
Conclusie
Het integreren van preconceptiezorg, zoals eveneens blijkt uit de literatuur, betekent een weldoordacht proces dat tijd vraagt. Attitudes veranderen is moeilijk maar niet onmogelijk. Door aanpassingen in opleidingen, waarbij aandacht geschonken wordt aan samenwerking, met een evenwichtige theoretische en praktijkgerichte aanpak kan men vooroordelen reduceren en de kennis en het inzicht van de inbreng van andere professies vergroten. Onderzoek en wetenschappelijke conclusies zijn belangrijk maar evenzeer de eigen intuïtie en het “gezond verstand”. De bevoegde instanties van alle professies dienen samen te werken in het ontwikkelen van standaard richtlijnen die werkbaar
zijn
binnen
de
nationale
gezondheidsstructuren.
De
kennis
van
preconceptiezorg bij de overheden en de bevolking dient verbeterd te worden om blijvende en constructieve veranderingen te verwezenlijken. Het ontwikkelen van de Europese richtlijn zal zeker bijdragen tot een beter inzicht in de heterogeniteit van de preconceptiezorg en de verbondenheid van de gezondheidzorg met andere aspecten van de samenleving in België en Europa.
68
7
Literatuurlijst
Atrash H.K., Johnson K., Adams M., Cordero J.F. & Howse J. (2006). Preconception care for improving perinatal outcomes: time to act. Maternal and Child Health Journal, 10, S3-S11. Atrash H., Jack B.W. & Johnson K. (2008). Preconception care: a 2008 update. Current Opinion in Obstetrics & Gynecology, 20 (6), 581-589. Berghella V., Buchanan E., Pereira L. & Baxter J.K. (2010). Preconception care. Obstetrical & Gynecological survey, 65 (2), 119-131. Bernstein P.S., Sanghvi T. & Merkatz I.R. (2000). Improving preconception care. The Journal of Reproductive Medicine, 45 (7), 546-552. Boulet S.L., Parker C.& Atrash H. (2006). Preconception care in international settings. Maternal and Child Health Journal, 10, S29-S35. Comerford Freda M., Moos MK. & Curtis M. (2006). The history of preconception care: evolving guidelines and standards. Maternal and Child Health Journal, 10, S43-S52. Cullum A.S. (2003). Changing provider practices to enhance preconceptional wellness. Journal of Obstetric, Gynecologic & Neonatal Nursing, 32 (4), 543-549. Curtis M., Abelman S., Schulkin J., Williams J.L. & Fassett E.M. (2006). Do we practice what we preach? A review of actual clinical practice with regards to preconception care guidelines. Maternal and Child Health Journal, 10, S53-S58. Czeizel A.E. (1999). Ten years of experience in periconceptional care. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 84, 43-49. Czeizel A.E. (2012). Experience of the Hungarian Preconception Service between 1984 and 2012. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 161, 18-25.
69
de Jong-Potjer L.C., de Bock G.H., Zaadstra B.M., de Jong O.R.W., VerlooveVanhorick S.P. & Springer M.P. (2003). Women’s interest in GP-initiated preconception counselling in The Netherlands. Family Practice, 20 (2), 142-146. de Jong-Potjer L.C., Elsinga J., le Cessie S., van der Pal-de Bruin K.M., Knuistingh Neven A., Buitendijk S.E. et al. (2006). GP-initiated preconception counselling in a randomised controlled trial does not induce anxiety. BMC Family Practice, 7 (66). de Jong-Potjer L.C., Beentjes M., Bogchelman M., Jaspar A.H.J. & Van Asselt K.M. (2011).
NHG-standaard preconceptiezorg. Huisarts & Wetenschap 54 (6).
Geraadpleegd
op
6
juni
2012,
op
http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/NHGStandaa rd/Preconceptiezorg4.htm de Jong-Potjer L.C., Beentjes M., Bogchelman M., Jaspar A.H.J. & Van Asselt K.M. (2011). Preconceptiezorg M97 (samenvattingkaart). Geraadpleegd op 6 juni 2012, op http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/Samenvattin gskaartje-NHGStandaard/M97_svk.htm de Weerd S. & Steegers E.A.P. (2002). The past and present practices and continuing controversies of preconception care. Community Genetics, 5, 50-60. Delbaere I. (2012a). De implementatie van een preconceptieaadpleging (niet gepubliceerde verhandeling). Universiteit Gent, vakgroep Maatschappelijke Gezondheidkunde. Delbaere I. (2012b). De preconceptieraadpleging: voorbereiding, implementatie en onderzoek (niet gepubliceerde verhandeling). Universiteit Gent, vakgroep Maatschappelijke Gezondheidkunde Delvoye P., Guillaume C., Collard S., Nardella T., Hannecart V. & Mauroy M-C. (2009). Preconception health promotion: analysis of means and constraints. The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care, 14 (4), 307316.
70
Dunlop A.L, Jack B. & Frey K. (2007). National recommendations for preconception care: the essential role of the family physician. The Journal of the American Board of Family Medicine, 20 (1), 81-84. Ebrahim S.H., Seen-Tsing Lo S., Zhuo J., Han J-Y., Delvoye P. & Zhu L. (2006). Models of preconception care implementation in selected countries. Maternal and Child Health Journal, 10, S37-S42. Elsinga J., van der Pal-de Bruin K.M., le Cessie S., de Jong-Potjer L.C., VerlooveVanhorick S.P. & Assendelft W.J.J. (2006). Preconception counselling initiated by general practitioners in the Netherlands: reaching couples contemplating pregnancy. BMC Family Practice, 7 (41). Elsinga J., de Jong-Potjer L.C., van der Pal-de Bruin K.M., le Cessie S., Assendelft W.J.J. & Buitendijk S.E. (2008). The effect of preconception counselling on lifestyle and other behavious before and during pregnancy. Women’s Health Issues, 18S, S117-S125. Files J.A., David P.S., & Frey K.A. (2008). The patient-centered medical home and preconception care: an opportunity for internists. Journal of General Internal Medicine, 23 (9), 1518-1520. Frey K.A. & Files J.A. (2006). Preconception healthcare: what women know and believe. Maternal and Child Health Journal, 10, S73-S77. Graham L. (2006). CDC releases guidelines on improving preconception health care. American Family Physician, 74 (11). Heyes T., Long S. & Mathers N. (2004). Preconception care: practice and beliefs of primary care workers. Family Practice, 21 (1), 22-27. Hillemeier M.M, Symons Downs D., Feinberg M.E., Weisman C.S., Chuang C.H., Parrott R. et al. (2008). Improving women’s preconceptional health: findings from a randomized trial of the Strong Healthy Women intervention in the Central Pennsylvania women’s health study. Womens Health Issues, 18 (6 suppl), S87-S96.
71
Hobbins D. (2003). Full circle: the evolution of preconception health promotion in America. Journal of Obstetric, Gynecologic & Neonatal Nursing, 32 (4), 516-522. Hosli E.J., Elsinga J., Buitendijk S.E., Assendelft W.J.J. & van der Pal-de Bruin K.M. (2008). Women’s motives for not participating in preconception counseling: qualitative study. Community Genetics, 11, 166-170. Jack B.W., Atrasch H., Bickmore T. & Johnson K. (2008a). The future of preconception care – a clinical perspective. Women’s Health Issues, 18S, S19-S25. Jack B.W., Atrash H., Coonrod D.V., Moos M-K., O’Donnell J. & Johnson K. (2008b). The clinical content of preconception care: an overview and preparation of this supplement. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 199 (6 - supplement B), S266-S279. Johnson K., Posner S.F., Biermann J., Cordero J.F., Atrash H.K., Parker C.S. et al. (2006). Recommendations to improve preconception health and health care – United States. Morbidity and Mortality Weekly Report, 55 (RR.6). Kent H., Johnson K., Curtis M., Richardson Hood J. & Atrash H. (2006). Proceedings of the preconception health and health care clinical, public health, and consumer workgroup meetings. Atlanta, Georgia, June 27-28. Geraadpleegd op 4 september 2011,
op
www.cdc.gov/preconception/documents/WorkgroupProceedingsJune06.pdf Kitamura K., Fetters M.D. & Ban N. (2005). Preconception care by family physicians and general practitioners in Japan. BMC Family Practice, 6 (31). Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (2005). Preconceptiezorg. Bilthoven.
Geraadpleegd
op
8
december
2011,
op
http://www.knov.nl/docs/uploads/Standpunt_preconceptiezorg_zonder_witte_pagin as.pdf
72
Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (2008). Evaluatie pilot preconceptiezorg 2006-2007. Utrecht. Geraadpleegd op 8 december 2011, op http://www.knov.nl/docs/uploads/Evaluatierapport_Pilot_Preconceptiezorg_definiti ef.pdf Lu M.C. (2007). Recommendations for preconception care. American Family Physician, 76 (3), 397-400. Moos MK. (2002). Preconceptional health promotion: opportunities abound. Maternal and Child Health Journal, 6 (2), 71-73. Moos MK., Dunlop A.L., Jack B.W., Nelson L., Coonrod D.V., Long R. et al. (2008). Healthier women, healthier reproductive outcomes: recommendations for the routine care of all women of reproductive age. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 199 (6 – supplement B), S280-S289. Moos MK. (2010). From concept to practice: reflections on the preconception health agenda. Journal of Women’s Health, 19 (3), 561-567. Morgan M.A., Hawks D., Zinberg S. & Schulkin J. (2009). What obstetriciangynecologists think of preconception care. Maternal and Child Health Journal, 10, S59-S65. Morgan M.A., Anderson B.L., Lawrence H. & Schulkin J. (2011). Well-woman care among obstetrician-gynecologists: opportunity for preconception care. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, early online, 1-5. Nationale Raad voor de Vroedvrouwen (2006). NRVR/2006/advies: Beroepsprofiel van de Belgische vroedvrouw: definitieve tekst. Geraadpleegd op 5 juli 2012, op http://enzu.vlov.be/media/filebook/files/Beroepsprofiel%202006.pdf Nederlandse Gezondheidsraad (2007). Preconception care: a good beginning. The Hague: Health Council of The Netherlands 2007 publication nr 2007/19E. Geraadpleegd
op
29
november
2011,
op
www.gezondheidsraad.nl/sites/default/files/200719E.pdf
73
nl.wikipedia.org. Kaart van Belgische provincies. Geraadpleegd op 20 juni 2012, op, http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/7/74/Belgische_provincies.png Office de la Naissance et de l’Enfance (ONE) (2009). La santé préconceptionnelle à destination des professionnels de la santé en Fédération Wallonie-Bruxelles. Geraadpleegd
op
9
juni
2012,
op
www.one.be/index.php?id=visites-
preconceptionnelles Poppelaars F.AM., Cornel M.C. & ten Kate L.P. (2004). Current practice and future interest of GPs and prospective parents in pre-conception care in The Netherlands. Family Practice, 21 (3), 307-309. Posner S.F., Johnson K., Parker C., Atrash H. & Biermann J. (2006). The national summit on preconception care: a summary of concepts and recommendations. Maternal and Child Health Journal, 10, S197-S205. Richardson Hood J., Parker C. & Atrash H.K. (2007). Recommendations to improve preconception health and health care: strategies for implementation. Journal of Women’s Health, 16 (4), 454-457. Riskin-Mashiah S. & Auslander R. (2007). Preconception care – when and what: the attitude of Israeli gynaecologists to preconception counseling. Archives of Gynecology and Obstetrics, 275, 367-371. Samyn E., Bastiaens H., De Sutter A. & Van Royen P. (2008). Preconceptieadvies. Huisarts Nu, 37 (5), 240-252. Samyn E., Bastiaens H., De Sutter A. & Van Royen P. (2008). Preconceptieadvies Steekkaart. Huisarts Nu, 37 (5), 284-317. Samyn E. (2011). Opvolgrapport Aanbevelingen voor goede medische praktijkvoering preconceptie
advies.
Geraadpleegd
op
8
december
2011,
op
www.domusmedica.be/images/stories/aanbevelingen/opvolgrapporten/Opvolgrapp ort_preconceptie_2011.pdf
74
Sanders L.B. (2009). Preconception care: practice and policy implications for nurses. Policy, Politics & Nursing Practice, 10 (2), 129-133. van der Pal-de Bruin K.M., le Cessie S, Elsinga J., de Jong-Potjer L.C., van Haeringen A., Knuistingh Neven A. et al. (2008). Pre-conception counselling in primary care: prevalence of risk factors among couples contemplating pregnancy. Paediatric and Perinatal Epidemiology, 22, 280-287. van Heesch P.N.A.C.M., de Weerd S., Kotey S. & Steegers E.A.P. (2007). Dutch community midwives’s views on preconception care. Midwifery, 22 (2), 120-124. Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (2009). Preconceptionele consultatie. Gunaïkeia, 14 (7), 201-243.
75
Bijlagen Bijlage 1:
Een overzicht van de aanbevelingen door het CDC en de SPPC
Bijlage 2:
Vragenlijst
Bijlage 3:
Informatiebrief voor de bevoegde instanties
Bijlage 4:
Informatiebrief voor de participanten
Bijlage 5:
Volledige lijst van geselecteerde ziekenhuizen en gemeentes
Bijlage 6:
Overzicht van de uitgevoerde analyses
76
Bijlage 1:
Een overzicht van de aanbevelingen door het CDC en de SPPC
Individuele verantwoordelijkheid tijdens het leven: Elke vrouw en elk koppel stimuleren in het ontwikkelen van een reproductive life plan.
Toenemend bewustzijn/kennis: Verbeteren van de publieke kennis over het belang van preconceptiezorg en verbeteren van het individuele gebruik van preconceptiezorg door informatie en middelen aangepast aan leeftijd, taalvaardigheden, gezondheid (an-)alfabetisme en culturele/taalkundige context
Preventieve consultaties: Als onderdeel van de consultaties in de primaire zorg risicobeoordeling en begeleiding aanbieden aan alle vrouwen van reproductieve leeftijd om risico’s gerelateerd aan negatieve zwangerschapsuitkomsten te reduceren
Behandelen van geïdentificeerd risico’s: Vermeerder het aantal vrouwen waarbij interventies worden toegepast na de preconceptie risicobeoordeling met nadruk op de interventies met de hoogste prioriteit
Interconceptiezorg: Gebruik de interconceptie periode om intensievere interventies aan te bieden aan die vrouwen die reeds negatieve zwangerschapsuitkomsten hebben doorgemaakt (oa. neonatale sterfte, laaggeboorte gewicht, vroeggeboortes)
Preconceptie onderzoek: Biedt één preconceptionele raadpleging aan koppels die een zwangerschap plannen
Ziekteverzekering voor vrouwen met een laag inkomen: Verbeter de ziekteverzekering bij vrouwen met een laag inkomen om de toegang tot preventieve, preconceptie en interconceptie zorg te verbeteren
Volksgezondheid: beleid en strategieën: Integreer de verschillende onderdelen van preconceptiezorg in het huidige beleid van volksgezondheid en gerelateerde programma’s met nadruk op de vrouwen die reeds negatieve zwangerschapsuitkomsten hebben doorgemaakt
Bijlage 1 | 1
Onderzoek: Vergroot de wetenschappelijke kennis en EBM inzake preconceptiezorg.
Evaluatie en feedback: Volg de preconceptiezorg op door de integratie van monitoring, evaluatie en feedback methodes in de gezondheidszorg
Bron: Johnson et al., 2006; Kent et al., 2006
Bijlage 1 | 2
Bijlage 2:
Vragenlijst
A. Basisgegevens 1. Professie o Vroedvrouw
o o
Huisarts Gynaecoloog
2. Leeftijd
o o
≤ 25 jaar 46 - 65 jaar
o o
26 - 45 jaar > 65 jaar
3. Geslacht
o o
Man Vrouw
4. Postcode van de gemeente waar u werkt/praktijk houdt 5. Werkzaam in (slechts 1 antwoord aanduiden)
o o o o o
Een universitair ziekenhuis Een niet-universitair ziekenhuis Een groepspraktijk Privépraktijk Andere: …………………
6. Indien u werkzaam bent in een universitair of niet-universitair ziekenhuis op welke dienst bent u tewerkgesteld 7. Jaren werkervaring
o o
< 1 jaar 11 - 20 jaar
o o
1 – 10 jaar > 20 jaar
Bijlage 2 | 1
8. Uw patiëntenpopulatie bestaat overwegend uit (meerdere antwoorden mogelijk)
o
Personen zonder beroepsinkomen
o o
Arbeiders Bedienden
o o
Zelfstandigen
o
Gemengd
Personen met een vrij beroep
9. Hoe vaak wordt u geconfronteerd met patiënten die het Nederlands/Frans niet of onvoldoende machtig zijn?
o o o
Nooit < 5 keer/maand 5 – 15 keer/maand
o o o
16 – 25 keer/maand 26 – 35 keer/maand > 35 keer/maand
B. Ervaring met preconceptiezorg 1. Bent u vertrouwd met het begrip preconceptiezorg?
o o
Ja Neen
2. Wanneer bent u voor het eerst in contact gekomen met het begrip preconceptiezorg?
o o o o
Tijdens de basisopleiding Tijdens een gespecialiseerde opleiding Tijdens een bijscholing Andere: ………………….
3. Wordt preconceptiezorg door u uitgeoefend in de praktijk?
o o
Ja Neen
4. Oefent u preconceptiezorg uit volgens een geschreven procedure/richtlijn?
o o
Ja Neen
o o
Min of meer Niet van toepassing
5. De geschreven procedure/richtlijn die u (min of meer) volgt is:
o o o
Niet van toepassing Een internationale richtlijn Een richtlijn ontwikkeld door een nationale organisatie
Bijlage 2 | 2
o o o
Een richtlijn ontwikkeld binnen uw ziekenhuis/praktijk Een richtlijn door u ontwikkeld op basis van uw ervaringen Andere: ………………………………………………………………….
6. Indien u een internationale en/of een nationale richtlijn hanteert, welke? 7. Hoe vaak wordt preconceptiezorg door u uitgeoefend?
o o o
o o o
Nooit < 5 keer/maand 5 – 15 keer/maand
16 – 25 keer/maand 26 – 35 keer/maand > 35 keer/maand
8. Wanneer biedt u preconceptiezorg aan?
o o o
Enkel op vraag van de patiënte
o
Niet van toepassing
Bij elke vrouw op vruchtbare leeftijd als onderdeel van de consultatie Wanneer de patiënte uiting geeft van haar kinderwens zonder hierbij te vragen naar preconceptiezorg
9. Ondervindt u enige problemen bij het uitvoeren van preconceptiezorg in de praktijk?
o o o
Ja Neen Niet van toepassing
10. Indien u op de voorgaande vraag ‘ja’ hebt geantwoord, wat zijn voor u de belangrijkste redenen voor deze problemen? 11. Welke van de onderstaande interventies past u toe in de praktijk in kader van preconceptiezorg?
o
Voorschrijven en toe zien op inname van foliumzuur supplementen
o
Aanpassen van orale anticoagulantia
o
Screening en behandeling van diabetes
o
Begeleiding bij de reductie van tabakgebruik en rookstop
o o
Hepatitis B vaccinaties
o
Sreening en behandeling van SOA’s
Begeleiding bij de reductie van alcoholgebruik
o
Rubella vaccinatie
Bijlage 2 | 3
o
Screening en behandeling van hypothyroïdie
o
Screening en behandeling van HIV/aids
o o
Screening en behandeling van maternale fenylketonurie Opvolging van het gebruik van Accutane
o
Verwijzing naar gespecialiseerde zorgverleners
o
Aanpassen van antiepileptica
o o
Controle van gewicht Geen van de bovenstaande interventies zijn van toepassing
12. Vindt u dat u voldoende tijd heeft tijdens de consultatie om preconceptiezorg optimaal te kunnen aanbieden?
o o o
Ja Neen Niet van toepassing
C. Attitude ten opzichte van preconceptiezorg 1. Hoe belangrijk vindt u de volgende aspecten van preconceptiezorg? 1: helemaal onbelangrijk, 2: onbelangrijk, 3: neutraal, 4: belangrijk, 5: helemaal belangrijk Risico beoordeling: a. Helpen bij het zwangerschappen
o
1
o
opstellen
van
2
o
een
planning
3
inzake
o
toekomstige
4
o
5
b. Bespreken van ongunstige uitkomsten tijdens vorige zwangerschappen
o
1
o
2
o
3
o
4
o
5
c. Bevragen van medische voorgeschiedenis
o
1
o
2
o
3
o
4
o
5
o
3
o
4
o
5
o
4
o
5
d. Bevragen van medicatie gebruik
o
1
o
2
e. Infectie screening (oa. urogenitale infecties, SOA’s)
o
1
o
2
o
3
Bijlage 2 | 4
f. Controle van immuniteit/vaccinatie status
o
1
o
2
o
3
o
4
o
5
o
5
g. Bevragen van de familiale voorgeschiedenis en genetische screening
o
1
o
2
o
3
o
4
h. Nutritionele screening: BMI, biochemische factoren, klinische factoren en dieet gerelateerde risico’s
o
1
o
2
o
3
o
4
o
5
o
4
o
5
i. Bevragen naar middelengebruik: drug, alcohol, roken
o
1
o
2
o
3
j. Bevragen van mogelijk blootstelling aan toxines en teratogene middelen
o
1
o
2
o
3
o
4
o
5
k. Opsporen van psychosociale problemen (oa. depressie, angststoornissen, huishoudelijk geweld)
o
1
o
2
o
3
o
4
o
5
o
3
o
4
o
5
l. Lichamelijk onderzoek
o
1
o
2
m. Laboratorisch onderzoek: bloed, urine, uitstrijkje
o
1
o
2
o
3
o
4
o
5
o
3
o
4
o
5
Gezondheidsbevordering: n. Bespreken van Family Planning
o
1
o
2
o. Bevorderen van een gezond lichaamsgewicht en gezonde voeding
o
1
o
2
o
3
o
4
o
5
o
4
o
5
o
5
p. Bevorderen van gezondheidszoekend gedrag
o
1
o
2
o
3
q. Bevorderen van de weerstand tegen stress en stress reductie
o
1
o
2
o
3
o
4
Bijlage 2 | 5
r. Bevorderen van een gezonde woon- en werkomgeving
o
1
o
2
o
3
o
4
o
5
s. Bevorderen van een goede interconceptie zorg (oa. stimuleren van borstvoeding, positieve houding tov het ouderschap)
o
1
o
2
o
3
o
4
o
5
o
4
o
5
Medische en psychosociale interventies: t. Interventies gericht op de geïdentificeerde risico’s
o
1
o
2
o
3
2. Vindt u dat er tijdens uw opleiding voldoende aandacht wordt geschonken aan preconceptiezorg om de bovenstaande aspecten correct te kunnen toepassen?
o o
Ja Neen
3. Aan welke aspecten vindt u dat er meer aandacht moet geschonken worden tijdens de opleiding en de praktijk? 4. Welke aspecten zou u zelf in de toekomst vaker willen toepassen in de praktijk? 5. Vindt u dat uw professie optimaal gepositioneerd is om preconceptiezorg aan te bieden?
o o
Ja Neen
6. Wie is er volgens u het best geplaatst om preconceptiezorg aan te bieden? (meerdere antwoorden mogelijk)
o o o
Gynaecoloog Huisarts Vroedvrouw
7. Zou de ontwikkeling van een Europese richtlijn omtrent preconceptiezorg u helpen bij het uitvoeren van preconceptiezorg in de praktijk?
o o
Ja Neen
Bijlage 2 | 6
8. Indien u bijkomende opmerkingen heeft inzake preconceptiezorg, gelieve die hieronder te noteren.
Bijlage 2 | 7
Bijlage 3:
Informatiebrief voor de bevoegde instanties
Betreft: Vraag voor deelname aan de masterproef ‘Preconceptiezorg in België en Luxemburg: een overzicht van de praktijk, het beleid, richtlijnen en aanbevelingen’
Geachte Dokter, Mijnheer, Mevrouw, Volgens de Centers for Disease Control and Prevention kan preconceptiezorg gedefinieerd worden als die interventies die de biomedische, gedragsmatige en sociale risico’s voor de gezondheid van de vrouw en toekomstige zwangerschappen identificeert en modificeert. Deze interventies richten zich op de preventie en het management. Preconceptiezorg kan dus algemeen omschreven worden als de zorg aangeboden aan de vrouw nog voor er sprake is van een zwangerschap. Hoewel preconceptiezorg in de Verenigde Staten van Amerika al jaren geïntegreerd is in de gezondheidszorg, kan niet hetzelfde gezegd worden voor Europa. Binnen de Europese gezondheidszorg is het begrip ‘preconceptiezorg’ relatief nieuw, los van het gegeven dat een aantal vrouwen spontaan een consultatie regelen bij kinderwens. Momenteel is het zorgaanbod zeer gevarieerd en onvoldoende gekend bij de bevolking. In 2010 besloten enkele onderzoeksgroepen uit Zweden, Denemarken, het Verenigd Koninkrijk, Frankrijk, Italië en België dat het tijd werd om een Europese richtlijn te ontwikkelen inzake preconceptiezorg. Hun doelstelling is het in kaart brengen van het aanbod inzake preconceptiezorg in de diverse landen, hierover na te denken om uiteindelijk te komen tot de ontwikkeling van een Europese richtlijn. Deze masterproef maakt deel uit van dit project rond preconceptiezorg en richt zich op het ontwikkelen van een overzicht van de praktijk, het beleid, de richtlijnen en de aanbevelingen inzake preconceptiezorg in België en Luxemburg. Hiervoor is het belangrijk om de kennis en de praktijk van gynaecologen, huisartsen en vroedvrouwen te achterhalen. Het is om deze reden dat ik mij met dit schrijven tot u richt. Mag ik u vragen of het mogelijk is of het mogelijk is om een adressenlijst door te geven van uw ledenbestand? Op basis van deze adressenlijsten worden potentiële participanten geselecteerd. De kandidaten zullen persoonlijk aangeschreven worden. Alle gegevens die u mij doorgeeft worden met het striktste vertrouwen gehanteerd en zullen enkel Bijlage 3 | 1
toegankelijk zijn voor mijn promotor dr. Ilse Delbaere1, mijn co-promotor prof. dr. An De Sutter2 en mezelf. Na afloop van het onderzoek worden alle gegevens in alle discretie vernietigd. De masterproef wordt opgedeeld in twee fasen. In de eerste fase van het onderzoek wordt
een
vragenlijst
ontwikkeld
en
rondgestuurd
naar
de
desbetreffende
gezondheidszorgmedewerkers. In een tweede fase worden in beperkte groepen semigestructureerde interviews afgenomen gebaseerd op de statistische analyses van de vragenlijst. Het doel is om een duidelijker beeld te krijgen van de resultaten. Na de analyse en de bespreking worden alle resultaten door gestuurd naar de Europese partners en opgenomen in de ontwikkeling van de Europese richtlijn. Deze studie werd goedgekeurd door een onafhankelijke Commissie voor Medische Ethiek verbonden aan het UZ Gent en wordt uitgevoerd volgens de richtlijnen voor de goede klinische praktijk (ICH/GCP) en de verklaring van Helsinki opgesteld ter bescherming van mensen deelnemend aan klinische studies. In geen geval dient u de goedkeuring door de Commissie voor Medische Ethiek te beschouwen als een aanzet tot deelname aan deze studie. De onderzoeker heeft ook een foutloze aansprakelijkheid conform de wet inzake experimenten op de menselijke persoon van 7 mei 2004 in het geval van schade en/of letsel tengevolge van deelname aan de studie. Op dat ogenblik kunnen uw gegevens doorgegeven worden aan de verzekeraar. Bij een deelname aan het onderzoek zullen de resultaten na de analyse en de bespreking aan u doorgegeven worden.
Hopend op een positief antwoord blijf ik hoogachtend, Namens dr. Ilse Delbaere, promotor masterproef, Klara Reyniers Studente Master in de Verpleegkunde en Vroedkunde
1
Dr. Delbaere is assistent binnen de vakgroep Maatschappelijke Gezondheidkunde in het UZ Gent en onderzoeksmatig bezig met preconceptiezorg. 2 Prof. dr. De Sutter is verbonden aan de vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg van het UGent.
Bijlage 3 | 2
Bijlage 4:
Informatiebrief voor de participanten
Betreft: Vraag voor deelname aan het onderzoek ‘Preconceptiezorg in België en Luxemburg: een overzicht van de praktijk, het beleid, richtlijnen en aanbevelingen’
Geachte Professor, Dokter, Mijnheer, Mevrouw, Volgens de Centers for Disease Control and Prevention kan preconceptiezorg gedefinieerd worden als die interventies die de biomedische, gedragsmatige en sociale risico’s voor de gezondheid van de vrouw en toekomstige zwangerschappen identificeert en modificeert. Deze interventies richten zich op de preventie en het management. Preconceptiezorg kan dus algemeen omschreven worden als de zorg aangeboden aan de vrouw nog voor er sprake is van een zwangerschap. Hoewel preconceptiezorg in de Verenigde Staten van Amerika al jaren geïntegreerd is in de gezondheidszorg, kan niet hetzelfde gezegd worden voor Europa. Binnen de Europese gezondheidszorg is het begrip ‘preconceptiezorg’ relatief nieuw, los van het gegeven dat een aantal vrouwen spontaan een consultatie regelen bij kinderwens. Momenteel is het zorgaanbod zeer gevarieerd en onvoldoende gekend bij de bevolking. In 2010 besloten enkele onderzoeksgroepen uit Zweden, Denemarken, het Verenigd Koninkrijk, Frankrijk, Italië en België dat het tijd werd om een Europese richtlijn te ontwikkelen inzake preconceptiezorg. Hun doelstelling is het in kaart brengen van het aanbod inzake preconceptiezorg in de diverse landen, en dit te verwerken om uiteindelijk te komen tot de ontwikkeling van een Europese richtlijn. Deze masterproef maakt deel uit van dit project rond preconceptiezorg en richt zich op het ontwikkelen van een overzicht van de praktijk, het beleid, de richtlijnen en de aanbevelingen inzake preconceptiezorg in België en Luxemburg. Hiervoor is het belangrijk om de kennis en de praktijk van gynaecologen, huisartsen en vroedvrouwen te achterhalen. Het is om deze reden dat ik mij met dit schrijven tot u richt. Zou ik u mogen vragen deel te nemen aan dit project? Indien u wenst deel te nemen hoeft u enkel de bijgevoegde vragenlijst in te vullen en terug te sturen. Deze vragenlijst is anoniem en neemt 15 à 20 minuten van uw tijd in beslag. Alle gegevens die u mij
Bijlage 4 | 1
doorgeeft worden met het striktste vertrouwen gehanteerd en zullen enkel toegankelijk zijn voor mijn promotor dr. Ilse Delbaere3, mijn co-promotor prof. dr. An De Sutter4 en mezelf. Na afloop van het onderzoek worden alle gegevens in alle discretie vernietigd. De vragenlijst vormt de eerste fase van de masterproef. In een tweede fase zullen semigestructureerde interviews afgenomen gebaseerd op de statistische analyses van de vragenlijst. Het doel is om een duidelijker beeld te krijgen van de resultaten. Deze interviews worden in beperkte groepen afgenomen. Alle participanten die werden geselecteerd voor de tweede fase van het onderzoek zullen persoonlijk worden aangeschreven in maart-april 2012. Na de analyse en de bespreking worden alle resultaten door gestuurd naar de Europese partners en opgenomen in de ontwikkeling van de Europese richtlijn. Deze studie werd goedgekeurd door een onafhankelijke Commissie voor Medische Ethiek verbonden aan het UZ Gent en wordt uitgevoerd volgens de richtlijnen voor de goede klinische praktijk (ICH/GCP) en de verklaring van Helsinki opgesteld ter bescherming van mensen deelnemend aan klinische studies. In geen geval dient u de goedkeuring door de Commissie voor Medische Ethiek te beschouwen als een aanzet tot deelname aan deze studie. De onderzoeker heeft ook een foutloze aansprakelijkheid conform de wet inzake experimenten op de menselijke persoon van 7 mei 2004 in het geval van schade en/of letsel tengevolge van deelname aan de studie. Op dat ogenblik kunnen uw gegevens doorgegeven worden aan de verzekeraar. Bij een deelname aan het onderzoek zullen de resultaten na de analyse en de bespreking aan u doorgegeven worden.
Hopend op een positief antwoord blijf ik hoogachtend, Namens dr. Ilse Delbaere, promotor masterproef, Klara Reyniers Studente Master in de Verpleegkunde en Vroedkunde 3
Dr. Delbaere is assistent binnen de vakgroep Maatschappelijke Gezondheidkunde in het UZ Gent en onderzoeksmatig bezig met preconceptiezorg. 4 Prof. dr. De Sutter is verbonden aan de vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg van het UGent.
Bijlage 4 | 2
Bijlage 5:
Volledige lijst van geselecteerde ziekenhuizen en gemeentes
Gynaecologen Provincie Oost-Vlaanderen Aalst:
ASZ campus Aalst
Aalst:
Nexus Health ADR-groepering OLV Ziekenhuis campus Aalst
Deinze:
AZ Sint-Vincentius
Dendermonde:
Nexus Health ADR-groepering AZ Sint-Blasius campus Dendermonde
Eeklo:
AZ Alma campus Eeklo
Gent:
AZ Maria Middelares campus Maria Middelares
Sint-Niklaas:
AZ Nikolaas
Provincie West-Vlaanderen Assebroek:
Nexus Health AZ Sint-Lucas Brugge
Brugge:
AZ Sint-Jan Brugge-Oostende campus Sint-Jan
Ieper:
Regionaal
ziekenhuis
Jan
Yperman
campus
OLV
Ziekenhuis Knokke-Heist:
Gezondheidszorg Oostkust campus AZ OLV Ter Linden
Kortrijk:
Nexus Health AZ Groeninge
Menen:
Heilig
Hartziekenhuis
Roeselare-Menen
campus
Rijselstraat Oostende:
AZ Damiaan Oostende campus Sint-Jozef
Roeselare:
Stedelijk Ziekenhuis Roeselare
Provincie Antwerpen Antwerpen:
AZ Monica
Antwerpen:
ZNA Middelheim
Borgerhout:
ZNA Sint-Erasmus
Brasschaat:
AZ Klinka
Edegem:
UZ Antwerpen
Bijlage 5 | 1
Mechelen:
Groep
Emmaus
AZ
Sint-Maarten
campus
Zwart
Zustersvest Turnhout:
AZ Sint-Jozef
Provincie Vlaams-Brabant Diest:
AZ Diest
Halle:
Regionaal ziekenhuis Sint-Maria
Leuven:
Regionaal ziekenhuis Heilig Hart
Leuven:
UZ Leven campus Gasthuisbergen
Tienen:
Regionaal
Ziekenhuis
Heilig
Hart Tienen
campus
Mariëndal Vilvoorde:
AZ Jan Portaels
Provincie Brussel Anderlecht:
Kliniek Sint-Anna Sint-Remi
Brussel:
Kliniek Sint-Jan site Kruidentuin
Brussel:
IRIS-net UMC Sint-Pieter campus Hallepoort
Elsene:
IRIS-net Iris ziekenhuizen Zuid site Etterbeek-Elsene
Jette:
UZ Brussel
Ukkel:
Europaziekenhuizen site Sint-Elizabeth
Provincie Limburg Bree:
Ziekenhuis Maas en Kempen campus Bree
Genk:
Ziekenhuis Oost-Limburg campus Sint-Jan
Hasselt:
Virga Jesseziekenhuis
Overpelt:
Maria-Ziekenhuis Noord-Limburg
Sint-Truiden:
Regionaal Ziekenhuis Sint-Trudo campus Sint-Jozef
Tongeren:
AZ Vesalius
Huisartsen Provincie Oost-Vlaanderen Aalst
Eeklo
Beveren
Gavere
Deinze
Moerbeke
Bijlage 5 | 2
Nazareth Provincie West-Vlaanderen Ardooie
Jabbeke
Beernem
Koksijde
Bredene
Ledegem
Gistel
Oostende
Provincie Antwerpen Antwerpen
Herentals
Boechout
Laakdal
Bonheiden
Meerhout
Duffel Provincie Vlaams-Brabant Asse
Kampenhout
Glabbeek
Kortenaken
Haacht
Zaventem
Provincie Brussel Anderlecht
Jette
Brussel
Koekelberg
Etterbeek
Oudergem
Provincie Limburg Beringen
Hoeselt
Bree
Tessenderlo
Herk-de-stadt
Lummen
Bijlage 5 | 3
Bijlage 6:
Overzicht van de uitgevoerde analyses
1. Het mogelijke verband tussen professie en leeftijd: Pearson chi² = 10,85 df = 2 p = 0,004
Vroedvrouw: o ≤ 45 jaar: 21 (72,4%) o ≥ 46 jaar: 8 (27,6%)
Huisarts: o ≤ 45 jaar: 53 (58,2%) o ≥ 46 jaar: 38 (41,8%)
Gynaecoloog: o ≤ 45 jaar: 2 (16,7%) o ≥ 46 jaar: 10 (83,3%)
2. Het mogelijke verband tussen professie en vertrouwd begrip: Pearson chi² = 10,23 df = 2 p = 0,006
Vroedvrouw o Vertrouwd: 17 (58,6%) o Onvertrouwd: 12 (41,4%)
Huisarts o Vertrouwd: 36 (43,9%) o Onvertrouwd: 46 (56,1%)
Gynaecoloog o Vertrouwd: 11 (91,7%) o Onvertrouwd: 1 (8,3%)
3. Het mogelijke verband tussen professie en uitgevoerd in de praktijk: Pearson chi² = 33,4
df = 2 p = < 0,001
Vroedvrouw o Uitgevoerd: 4 (13,8%) o Niet uitgevoerd: 25 (86,2%)
Huisarts o Uitgevoerd: 53 (64,4%) o Niet uitgevoerd: 28 (34,6%)
Bijlage 6 | 1
Gynaecoloog o Uitgevoerd: 12 (100%) o Niet uitgevoerd: 0 (0%)
4. Het mogelijke verband tussen professie en hoe vaak aangeboden: Pearson chi² = 10,28 df = 2 p = 0,006
Vroedvrouw o Nooit of < 5 keer/maand: 26 (89,7%) o ≥ 5 keer/maand: 3 (10,3%)
Huisarts o Nooit of < 5 keer/maand: 67 (73,6%) o ≥ 5 keer/maand: 24 (26,4%)
Gynaecoloog o Nooit of < 5 keer/maand: 5 (41,7%) o ≥ 5 keer/maand: 7 (58,3%)
5. Het mogelijke verband tussen professie en wanneer aangeboden (‘niet van toepassing’ uitgezuiverd): Fisher’s exact test = 16,34
p = 0,001
Vroedvrouw o Enkel op vraag: 4 (57,1%) o Bij elke vrouw: 2 (28,6%) o Bij uiting van kinderwens: 1 (14,3%)
Huisarts o Enkel op vraag: 5 (7,9%) o Bij elke vrouw: 6 (9,5%) o Bij uiting kinderwens: 52 (82,5%)
Gynaecoloog o Enkel op vraag: 0 (0,0%) o Bij elke vrouw: 2 (16,7%) o Bij uiting kinderwens: 10 (83,3%)
Bijlage 6 | 2
6. Het mogelijke verband tussen professie en problemen (‘niet van toepassing’ uitgezuiverd): Fisher’s exact test = 2,1
p = 0,33
Vroedvrouw: o Problemen: 3 (37,5%) o Geen problemen: 5(62,5%)
Huisarts: o Problemen: 13 (22,8%) o Geen problemen: 44 (77,2%)
Gynaecoloog: o Problemen: 1 (9,1%) o Geen problemen: 10 (90,9%)
7. Het mogelijke verband tussen professie en tijd tijdens de consultatie (‘niet van toepassing’ uitgezuiverd): Fisher’s exact test = 3,2
p = 0,16
Vroedvrouw o Voldoende tijd: 0 (0,0%) o Onvoldoende tijd: 1 (100%)
Huisarts o Voldoende tijd: 35 (54,7%) o Onvoldoende tijd: 29 (45,3%)
Gynaecoloog o Voldoende tijd: 3 (100%) o Onvoldoende tijd: 0 (0,0%)
8. Het mogelijke verband tussen professie en voldoende aandacht geschonken tijdens opleiding: Pearson chi² = 6,18
df = 2 p = 0,045
Vroedvrouw o Voldoende aandacht: 8 (32,0%) o Onvoldoende aandacht: 17 (68,0%)
Bijlage 6 | 3
Huisarts o Voldoende aandacht: 21 (30,0%) o Onvoldoende aandacht: 49 (70,0%)
Gynaecoloog o Voldoende aandacht: 8 (66,7%) o Onvoldoende aandacht: 4 (33,3%)
9. Het mogelijke verband tussen professie en eigen professie optimaal gepositioneerd: Fisher’s exact test = 13,61
p = 0,001
Vroedvrouw: o Ja: 13 (54,2%) o Neen: 11 (45,8%)
Huisartsen: o Ja: 63 (90,0%) o Neen: 7 (10,0%)
Gynaecologen: o Ja: 10 (90,9%) o Neen: 1 (9,1%)
10. Het mogelijke verband tussen professie en welke professie optimaal gepositioneerd: Fisher’s exact test = 25,23
p = 0,003
Vroedvrouw o Gynaecoloog, huisarts en vroedvrouw: 6 (25,0%) o Gynaecoloog en huisarts: 3 (12,5%) o Gynaecoloog en vroedvrouw: 6 (25,0%) o Huisarts en vroedvrouw: 2 (8,3%) o Gynaecoloog: 2 (8,3%) o Huisarts: 3 (12,5%) o Vroedvrouw: 2 (8,3%)
Huisarts o Gynaecoloog, huisarts en vroedvrouw: 14 (20,0%) o Gynaecoloog en huisarts: 13 (18,6%) o Gynaecoloog en vroedvrouw: 1 (1,4%) o Huisarts en vroedvrouw: 6 (8,6%)
Bijlage 6 | 4
o Gynaecoloog: 4 (5,7%) o Huisarts: 27 (38,6%) o Vroedvrouw: 5 (7,1%)
Gynaecoloog o Gynaecoloog, huisarts en vroedvrouw: 3 (25,0%) o Gynaecoloog en huisarts: 6 (50,0%) o Gynaecoloog en vroedvrouw: 2 (16,7%) o Huisarts en vroedvrouw: 0 (0,0%) o Gynaecoloog: 0 (0,0%) o Huisarts: 1 (8,3%) o Vroedvrouw: 0 (0,0%)
11. Het mogelijke verband tussen professie en de ontwikkeling van een Europese richtlijn: Pearson chi² = 0,37
df = 2 p = 0,83
Vroedvrouw o Ja: 18 (75,0%) o Neen: 5 (25,0%)
Huisarts o Ja: 54 (79,4%) o Neen: 14 (20,6%)
Gynaecoloog o Ja: 10 (83,3%) o Neen: 2 (16,7%)
12. Het mogelijke verband tussen leeftijd en vertrouwd begrip: Pearson chi² = 1,16
df = 1 p = 0,28
≤ 45 jaar o Vertrouwd: 34 (47,9%) o Onvertrouwd: 37 (52,1%)
≥ 46 jaar o Vertrouwd: 30 (57,7%) o Onvertrouwd: 22 (42,3%)
Bijlage 6 | 5
13. Het mogelijke verband tussen leeftijd en uitgevoerd in de praktijk: Pearson chi² = 0,41
df = 1 p = 0,52
≤ 45 jaar o Uitgevoerd: 39 (54,2%) o Niet uitgevoerd: 33 (45,8%)
≥ 46 jaar o Uitgevoerd: 30 (60,0%) o Niet uitgevoerd: 20 (40,0%)
14. Het mogelijke verband tussen leeftijd en problemen (‘niet van toepassing’ uitgezuiverd): Pearson chi² = 1,45
df = 1 p = 0,23
≤ 45 jaar: o Problemen: 12 (27,3%) o Geen problemen: 32 (72,7%)
≥ 46 jaar: o Problemen: 5 (15,6%) o Geen problemen: 27 (84,4%)
15. Het mogelijke verband tussen leeftijd en voldoende aandacht geschonken tijdens de opleiding: Pearson chi² = 1,44
df = 1 p = 0,23
≤ 45 jaar: o Voldoende aandacht: 23 (39,7%) o Onvoldoende aandacht: 35 (60,3%)
≥ 46 jaar: o Voldoende aandacht: 14 (28,6%) o Onvoldoende aandacht: 35 (71,4%)
16. Het mogelijke verband tussen urbaan/ruraal gebied en hoe vaak geconfronteerd met taalproblemen: Pearson chi² = 14,18 df = 1 p = < 0,001
Urbaan: o ≤ 15 keer/maand: 50 (67,6%) o ≥ 16 keer/maand: 24 (32,4%)
Bijlage 6 | 6
Ruraal: o ≤ 15 keer/maand: 34 (100%) o ≥ 16 keer/maand: 0
17. Het mogelijke verband tussen urbaan/ruraal gebied en hoe vaak aangeboden: Pearson chi² = 0,24
df = 1 p = 0,63
Urbaan: o Nooit of < 5 keer/maand: 70 (72,9%) o ≥ 5 keer/maand: 26 (27,1%)
Ruraal: o Nooit of < 5 keer/maand: 27 (77,1%) o ≥ 5 keer/maand: 8 (22,9%)
18. Het mogelijke verband tussen urbaan/ruraal gebied en problemen: Pearson chi² = 0,69
df = 2 p = 0,71
Urbaan: o Problemen: 13 (16,0%) o Geen problemen: 42 (51,9%) o Niet van toepassing: 26 (32,1%)
Ruraal: o Problemen: 4 (14,3%) o Geen problemen: 17 (60,%) o Niet van toepassing: 7 (25,0%)
19. Het mogelijke verband tussen urbaan/ruraal gebied en voldoende tijd tijdens de consultatie (‘niet van toepassing’ uitgezuiverd): Pearson chi² = 0,18
df = 1 p = 0,68
Urbaan o Voldoende tijd: 23 (54,8%) o Onvoldoende tijd: 19 (45,2%)
Ruraal o Voldoende tijd: 15 (60,0%) o Onvoldoende tijd: 10 (40,0%)
Bijlage 6 | 7
20. Het mogelijke verband tussen vertrouwd begrip en hoe vaak aangeboden: Pearson chi² = 2,35
df = 1 p = 0,12
Vertrouwd begrip o Nooit of < 5 keer/maand: 47 (73,4%) o ≥ 5 keer/maand: 17 (26,6%)
Onvertrouwd begrip o Nooit of < 5 keer/maand: 50 (84,7%) o ≥ 5 keer/maand: 9 (15,3%)
21. Het mogelijke verband tussen vertrouwd begrip en problemen (‘niet van toepassing’ uitgezuiverd): Pearson chi² = 0,36
df = 1 p = 0,55
Vertrouwd begrip o Problemen: 9 (19,1%) o Geen problemen: 38 (80,9%)
Onvertrouwd begrip o Problemen: 7 (25,0%) o Geen problemen: 21 (75,0%)
22. Het mogelijke verband tussen werkervaring en uitgevoerd in de praktijk: Pearson chi² = 0,32
df = 1 p = 0,57
≤ 10 jaar o Uitgevoerd: 29 (53,7%) o Niet uitgevoerd: 25 (46,3%)
≥ 11 jaar o Uitgevoerd: 40 (58,8%) o Niet uitgevoerd: 28 (41,2%)
23. Het mogelijke verband tussen werkervaring en problemen (‘niet van toepassing’ uitgezuiverd): Pearson chi² = 1,76
df = 1 p = 0,19
≤ 10 jaar o Problemen: 10 (29,4%) o Geen problemen: 24 (70,6%)
Bijlage 6 | 8
≥ 11 jaar: o Problemen: 7 (16,7%) o Geen problemen: 35 (83,3%)
Bijlage 6 | 9
