UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar

UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2013-2014

DE RELATIE TUSSEN DE INNAME VAN VOEDINGSCOMPONENTEN EN COLONKANKER: VALIDATIE VAN EEN VOEDINGSINNAMETOOL Inhiberende voedselgroepen

Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Gezondheidsvoorlichting en –bevordering

Door Céline Rabâi

Promotor: Prof. dr. ir. Van Camp Co-promotor: Lieven Huybregts

UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2013-2014

DE RELATIE TUSSEN DE INNAME VAN VOEDINGSCOMPONENTEN EN COLONKANKER: VALIDATIE VAN EEN VOEDINGSINNAMETOOL Inhiberende voedselgroepen

Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Gezondheidsvoorlichting en –bevordering

Door Céline Rabâi

Promotor: Prof. dr. ir. Van Camp Co-promotor: Lieven Huybregts

Abstract Achtergrond:

Het

onderzoeksproject

Meatnox

kadert

in

de

relatie

tussen

voedingscomponenten en het risico op colorectale kanker. Een onderdeel van dit project bestaat uit het inzicht verwerven in de rol van schadelijke en beschermende voedingscomponenten. De beschermende groep bestaat uit vitamine D, calcium, voedingsvezel, volkoren graanproducten, groenten, fruit en vis. Het doel van dit onderzoek is het valideren van een nieuwe voedselfrequentievragenlijst. Methode: Er worden 326 deelnemers van 50 tot 75 jaar ingesloten, waarbij tweemaal de voedselfrequentievragenlijst wordt afgenomen en eenmaal een voedingsdagboek. De voedselfrequentievragenlijst bevraagt de frequentie en de portiegrootte van geconsumeerde voedingsmiddelen, het voedingsdagboek de dagelijkse eetgewoonten. Resultaten: Voor herhaalbaarheid zijn er kleine verschillen in gemiddelden met p < α voor alle groepen. Voor validiteit is er geen verschil gevonden voor de zuivelgroep, de groenten en het fruit met p > α. Bij herhaalbaarheid worden goede correlaties gevonden (ρ > 0,75) voor alle groepen met p < α. Voor validiteit worden goede correlaties gevonden (ρ > 0,50) voor volkoren graanproducten, de zuivelgroep, groenten en fruit. Lagere maar nog aanvaardbare correlatie (ρ = 0,34) wordt gevonden bij verse vis. De Bland-Altman plots geven matige overeenkomst tussen beide meetmethoden voor verse vis, vis (totaal) en groenten. Matige tot slechte overeenkomst wordt vastgesteld bij volkoren graanproducten en fruit. Conclusie: voor de beschermende groepen blijkt dat de voedselfrequentievragenlijst niet voldoende valide is en bijgevolg niet bruikbaar in het meten van het voedingspatroon van de doelgroep voor screening naar colorectale kanker.

Aantal woorden masterproef: 22 197

I

Inhoudstafel Abstract ........................................................................................................................................ I Woord vooraf .............................................................................................................................. V Inleiding..................................................................................................................................... VI Lijst van de meest gebruikte afkortingen .............................................................................VII Literatuurstudie ..........................................................................................................................1 Inleiding .....................................................................................................................................1 Doel van de studie .....................................................................................................................3 Colorectale of dikke darmkanker: Pathologie ...........................................................................4 Algemeen ...............................................................................................................................4 De moleculaire processen bij colorectale kanker ...................................................................6 Voeding en colorectale kanker: een dieper inzicht in de specifieke rol en impact van verscheidene voedselgroepen en voedingsstoffen ...................................................................11 Inhiberende voedselgroepen en voedingsstoffen .................................................................11 Propagerende voedselgroepen en voedingsstoffen ..............................................................20 Validatieonderzoek ..................................................................................................................20 Methodologie..............................................................................................................................22 Goedkeuring E.C. ....................................................................................................................22 Het opstellen van de voedselfrequentievragenlijst, het voedingsdagboek en het fotoboek ....22 De voedselfrequentievragenlijst (FFQ)................................................................................22 Het voedingsdagboek ...........................................................................................................23 Het fotoboek.........................................................................................................................23 Steekproefgrootte.....................................................................................................................23 Verzamelen van de deelnemers ...............................................................................................24 Afvallende deelnemers (drop-out)...........................................................................................25 Verwerking van de gegevens van de voedselfrequentievragenlijst en het voedingsdagboek .25 Statistische verwerking van de gegevens ................................................................................26 1.

De voedselfrequentievragenlijst ...................................................................................26

2.

Het voedingsdagboek ...................................................................................................29

3.

Vergelijking van de voedselfrequentievragenlijst met het voedingsdagboek ..............30

4.

Statistische analyses .....................................................................................................30

Resultaten ...................................................................................................................................34 Persoonskarakteristieken van de deelnemers van de herhaalbaarheidsstudie .........................34 Persoonskarakteristieken van de deelnemers van de validiteitsstudie.....................................35 II

Beschrijvende data voor de herhaalbaarheidsstudie ................................................................37 Beschrijvende data voor de validiteitsstudie ...........................................................................39 Student’s t-test voor de herhaalbaarheids- en validiteitsstudie ...............................................43 Spearman correlatie .................................................................................................................47 Bland-Altman plots voor de herhaalbaarheidsstudie ...............................................................49 Bland-Altman plots voor de validiteitsstudie ..........................................................................52 De invloed van de persoonsvariabelen op herhaalbaarheid en validiteit: Regressiemodel .....58 Discussie, beperkingen, aanbevelingen en besluit ..................................................................62 Discussie ..................................................................................................................................62 Beperkingen .............................................................................................................................69 Aanbevelingen & suggesties ...................................................................................................72 Besluit ......................................................................................................................................73 Conclusie en slotwoord .............................................................................................................74 Bibliografie .................................................................................................................................75 Bijlage 1: Goedkeuring en ontvangstbewijs van het ethisch comité .....................................92 Bijlage 2: Brief aan de deelnemers ..........................................................................................94 Bijlage 3: Informatie- en toestemmingsformulier (informed consent)..................................97 Bijlage 4: Presentatie gegeven aan de Hogeschool van Kortrijk bij het verzamelen van deelnemers..................................................................................................................................98 Bijlage 5: Vragen gesteld aan de deelnemers voor bemerkingen betreffende dit onderzoek (Feedback) ..................................................................................................................................99 Bijlage 6: De Voedselfrequentievragenlijst (FFQ) ...............................................................100 Bijlage 7: Het voedingsdagboek .............................................................................................101 Bijlage 8: Het fotoboek ...........................................................................................................130 Bijlage 9: Indeling van de voedselgroepen in de FFQ..........................................................131 Bijlage 10: Syntaxbestand van de handelingen uitgevoerd in Stata 13.0 ...........................132 Bijlage 11: Groepen die initieel geanalyseerd zouden worden ............................................133 Bijlage 12: Box plots voor de inhiberende voedselgroepen .................................................134 Bijlage 13: Bland-Altman plots voor de inhiberende voedselgroepen ...............................138 Bijlage 14: Tabellen met regressiemodel voor alle groepen ................................................148 Bijlage 15: Logboek van het aantal gepresteerde uren (veldwerk) ....................................153 Lijst van figuren ......................................................................................................................154 Lijst van tabellen .....................................................................................................................155

III

IV

Woord vooraf Het verwezenlijken van deze thesis zou nooit mogelijk geweest zijn zonder de waardevolle begeleiding, hulp en bijsturing van Prof. dr. ir. Van Camp en Lieven Huybregts. Ik zou Prof. dr. ir. Van Camp willen bedanken voor het bijstaan met uitstekende kennis over de voedselgroepen, voedingsstoffen en mechanismen zelf. Vervolgens zou ik Lieven Huybregts willen bedanken voor alle hulp, zeker wat het leren werken met STATA betreft (dit was een hele uitdaging). Ook zou ik Carl Lachat en Nathalie De Cock willen bedanken voor hun inbreng en hun begeleiding in het wegwijs worden in de programma’s Lucille en TeleForm. Joris Van Loco en Inge Huybrechts zou ik eveneens willen bedanken voor hun medewerking door het ter beschikking stellen en aanleveren van data. Ook gaat er een warme dankbetuiging naar familie, vrienden, kennissen en alle mensen die onvoorwaardelijke steun boden doorheen dit proces. Ook zou ik Ellen Sterck willen bedanken voor de fijne en uiterst vruchtbare samenwerking. Tot slot zou ik alle deelnemers aan dit onderzoek willen bedanken voor hun inzet en enthousiaste deelname.

V

Inleiding Het driejarig federaal onderzoeksproject Meatnox kadert in de relatie tussen bepaalde voedingscomponenten, waaronder belangrijke aandacht gaat naar vleesverbruik, en het risico op colorectale kanker. Naast het inzicht willen verwerven in de vorming van toxische nitros(yl)atie- en oxidatieproducten in het gastrolintestinaal stelsel tijdens de vertering van vleesproducten, is het eveneens de bedoeling om na te gaan of andere componenten uit de voeding hierin bescherming kunnen bieden. Sommige voedselgroepen en voedingsstoffen staan centraal in verschillende onderzoeken naar colorectale kanker, waarbij een onderscheid gemaakt wordt tussen propagerende (schadelijke) en inhiberende (beschermende) stoffen. Tot de beschermende groep worden vitamine D, calcium, voedingsvezel, volkoren graanproducten, groenten, fruit en vis gerekend. Het doel van dit onderzoek is het ontwikkelen en valideren van een nieuwe voedselfrequentievragenlijst die specifiek de propagerende en inhiberende factoren m.b.t. darmkanker meet in het voedingspatroon van de doelpopulatie. In deze thesis wordt toegespitst op de inhiberende voedselgroepen en voedingsstoffen, met korte vermelding van de propagerende stoffen in de literatuurstudie. Voor een uitgebreide bespreking van de schadelijke factoren wordt verwezen naar de thesis van Ellen Sterck met gelijknamige titel.

VI

Lijst van de meest gebruikte afkortingen FFQ

=

Food Frequency Questionnaire (voedselfrequentievragenlijst)

VD

=

Voedingsdagboek

SD

=

Standard Deviation (standaarddeviatie of -afwijking)

MD

=

Mean Difference (gemiddeld verschil)

LOA

=

Limits Of Agreement (grenzen van overeenkomst)

CI

=

Confidence Interval (betrouwbaarheidsinterval)

VII

Literatuurstudie Inleiding Colorectale kanker is een aandoening die steeds vaker voorkomt en waarbij de mortaliteit stijgt met de leeftijd. Daarnaast is de incidentie en prevalentie in Vlaanderen jaarlijks hoog. Figuur 1 toont dat colorectale kanker na borstkanker de tweede meest voorkomende kanker is bij vrouwen en de derde meest voorkomende tumor bij mannen, na prostaat- en longkanker (Belgian Cancer Registry, 2011).

Figuur 1: Verdeling tumoren per geslacht 2011 (Belgian cancer registry, 2011)

Colorectale kanker kan aangepakt worden door in te werken op verschillende niveaus van preventie. In recent onderzoek van Ranadive & Sussman (2014) kan in de eerste plaats gewerkt worden op de levensstijl. Deze vorm wordt de primaire preventie genoemd en richt zich op de risicofactoren. Deze bestaat uit educatie en voorlichting, met de klemtoon op het aanpakken van voedingsgewoonten die in verband gebracht worden met colorectale kanker. De secundaire preventie richt zich meer op de screening of het tijdig opsporen en detecteren van kanker. De aandoening in een vroegtijdig stadium detecteren en tijdig behandelen zorgt ervoor dat de kans op sterfte ten gevolge van colorectale kanker verminderd kan worden. Omwille van die reden werd in 2007 in Vlaanderen een pilootproject gelanceerd voor de opsporing van colorectale kanker (Hoeck et al., 2011). Naar aanleiding van de resultaten uit het pilootproject is het 1

bevolkingsonderzoek naar colorectale kanker in Vlaanderen sinds oktober 2013 officieel van start gegaan en worden mannen en vrouwen van 56 tot 74 jaar gescreend. Het screeningspakket bestaat momenteel uit een brief en de iFOBT (immunochemische fecale occulte bloedtest), waarmee de persoon in kwestie een staal van zijn of haar stoelgang kan nemen en terug kan sturen (Bevolkingsonderzoek dikke darmkanker, 2013). Bij vermeend risico op kanker wordt verder gescreend door colonoscopie (Heitman et al., 2008). In 2011 werden 5207 mensen gediagnosticeerd met colorectale kanker in Vlaanderen, waarvan de meeste gevallen gevonden werden tussen 50 en 75 jaar (Figuur 2). Vijf percent van de Vlaamse bevolking zal er ooit mee geconfronteerd worden (De Vos, 2013). Zoals bij de meeste kankers

stijgt

het

aantal

getroffen mensen met de leeftijd. In 2011 werd bij 2669 personen tussen Figuur 2: Leeftijdsspecifieke cijfers colorectale kanker 2011 (Belgian cancer registry, 2011).

de

50

en

74

jaar

colorectale kanker vastgesteld. Dit is de helft van alle nieuw

gediagnosticeerde kankergevallen (Belgian cancer registry, 2011). De screening naar colorectale kanker richt zich dan ook in Vlaanderen en Europa tot alle asymptomatische mannen en vrouwen die tot de leeftijdscategorie van 50 tot 74 jaar behoren (Vlaams Agentschap Zorg & Gezondheid, 2012; European Guidelines, 2002). Colorectale kanker kan ook voorkomen worden door preventief in te werken op de risicofactoren. Er worden namelijk levensmiddelen in verband gebracht met het al dan niet bevorderen van de ontwikkeling van dikke darmkanker. Enkele schadelijke voedingsmiddelen betreffen rood en verwerkt vlees, terwijl vitamine D, calcium en foliumzuur tot de beschermende stoffen behoren (Ranadive & Sussman, 2014). Het driejarig onderzoeksproject Meatnox onderzoekt de relatie tussen vleesverbruik en het risico op colorectale kanker. Het algemeen doel is inzicht verwerven in de vorming van 2

toxische nitros(yl)atie- en oxidatieproducten in het gastro-intestinaal kanaal tijdens de vertering van vleesproducten, en na te gaan of andere componenten uit de voeding hierin bescherming kunnen bieden. Daartoe is een combinatie van in vitro en in vivo verteringsonderzoek voorzien alsook staalname in een humane populatie. Op de stalen zullen analysen van Nnitrosoverbindingen en vetoxidatieproducten, en cyto- en genotoxiciteitstesten in humane coloncellijnen uitgevoerd worden. Een onderdeel van dit project kadert in een epidemiologisch thesisonderzoek dat inzicht probeert te verwerven in de relatie tussen voedingscomponenten en colorectale kanker. Hiervoor wordt een nieuwe food frequency questionnaire (FFQ) of voedselfrequentievragenlijst opgesteld en gevalideerd die specifiek propagerende en inhiberende factoren met betrekking tot darmkanker meet in het voedingspatroon van een oudere bevolking. Het is de bedoeling dat het gevalideerde instrument op termijn deel uitmaakt van het screeningprogramma naar dikke darmkanker bij de doelpopulatie in Vlaanderen. Voeding staat centraal in verscheidene onderzoeken naar dikke darmkanker. Zo blijken de westerse eetgewoonten het risico op darmkanker te verhogen in vergelijking met de eetgewoonten in een niet-westerse samenleving (Oba et al., 2006). De consumptie van rood vlees, verwerkte/bereide vleesproducten en alcoholische drank werd in verband gebracht met de ontwikkeling van colorectale kanker (Corpet, 2011; Larsson, 2006; Larsson, 2005; Sinha, 2005). Daarentegen blijken volkoren graanproducten, groenten en fruit tot de beschermende groep voedingsmiddelen te behoren (Aune, 2011; Johnson, 2013).

Doel van de studie Momenteel bevat het screeningpakket geen hulpmiddel dat het voedingspatroon in kaart brengt. Er bestaat echter een verband tussen voeding en het al dan niet ontstaan van colorectale kanker. Waar de iFOBT (en eventuele colonoscopie) het risico naar colorectale kanker degelijk opsporen, zou een voedselfrequentievragenlijst mede helpen bij de screening. Het doel van deze studie is dus om een nieuwe ontwikkelde voedselfrequentievragenlijst, die opgesteld is op basis van de literatuur en de gemiddelde inname van de doorsnee Belg 1 , te valideren. Met andere woorden beoogt dit onderzoek het testen van deze FFQ, om na te gaan of met dit instrument correcte informatie omtrent de associatie tussen voedingsgewoonten en colorectale kanker verkregen wordt. De FFQ zou kunnen helpen om het voedingspatroon bij de specifieke doelgroep in kaart te brengen. 1

Deze informatie is verkregen op basis van de data van de voedselconsumptiepeiling (2004).

3

Eerst wordt de FFQ getest op herhaalbaarheid, waarbij de resultaten van een eerste en tweede meting worden geanalyseerd. Vervolgens wordt de FFQ getest op validiteit, er wordt dan gebruik gemaakt van een referentiemethode – een driedaags voedingsdagboek. Validatie moet worden uitgevoerd om na te gaan of de FFQ het bestudeerde eetpatroon correct meet en in welke mate de FFQ overeenkomt met de referentiemethode om de eetgewoonten te kwantificeren. Tot slot worden de persoonskarakteristieken bekeken en hun invloed op de innamen die gemeten worden. De deelnemers dienen uit de leeftijdscategorie van de doelgroep afkomstig te zijn, namelijk de 50 tot 74-jarigen, om de validiteit van de FFQ bij deze populatie te kunnen garanderen.

Colorectale of dikke darmkanker: Pathologie Algemeen Colorectale kanker ontstaat als een gevolg van een aantal complexe genetische en epigenetische 2 fenomenen die leiden tot ongecontroleerde woekering of proliferatie van kwaadaardige cellen (Williams, 2012). Algemeen wordt gesteld dat de kankertoestand wordt vastgesteld door de aanwezigheid van een tumor. Voor colorectale kanker is dit een tumor in het slijmvlies van het colon (dikke darm) en het rectum (endeldarm). Colorectale kanker heeft een duidelijke voorloper, namelijk de poliep, een uitstulping in het slijmvlies van de darmwand. De darmpoliep op zich is goedaardig en veroorzaakt niet noodzakelijk kanker, maar bij elke poliep bestaat de kans dat het een kwaadaardig karakter kan krijgen en bijgevolg evolueert naar een carcinogene toestand. Dit wordt de poliep-carcinoomsequentie genoemd (Ponz de Leon & Di Gregorio, 2001). Deze sequentie gebeurt heel langzaam; de evolutie van poliep naar kanker neemt ongeveer 10 tot 15 jaar in beslag (Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, 2013). De evolutie van poliep naar kankertoestand wordt onderverdeeld in verscheidene stadia volgens de TNM Classification of Malignant Tumours (2009), waarbij T voor tumour (tumor) staat, N voor nodes (lymfeklieren rondom de tumor) en M voor metastases (uitzaaiingen elders in het lichaam). Deze onderverdeling wordt internationaal gebruikt (Tabel 1) naast de Dukesclassificatie, die grotendeels overlapt met eerstgenoemd classificatiesysteem, maar uit vier fasen bestaat (Shia et al., 2012). Deze onderverdeling in stadia is zeer belangrijk bij het stellen van de juiste diagnose en bijgevolg adequate behandeling. Zo wordt een opgespoorde poliep 2

Epigenetisch verwijst naar de epigenetica, waarbij de impact bestudeerd wordt van de reversiebele genetische wijzigingen in de genfuncties zonder veranderingen in de volgorde van de basenparen van het DNA in de nucleus of celkern (Egger et al., 2004).

4

verwijderd vooraleer een carcinoom wordt gevormd, terwijl een verder stadium – zoals stadium III – een gecombineerde aanpak vereist, bestaande uit chirurgie en chemotherapie (Markowitz & Bertagnolli, 2009). De poliep tijdig opsporen en verwijderen kan dus vermijden dat er zich een colorectaal carcinoom ontwikkelt. Dit is één van de redenen waarom vroegtijdige screening bij de meest getroffen leeftijdsgroep zo belangrijk en relevant is. Tabel 1: Stadia van colorectale kankerontwikkeling (TNM Classification of Malignant Tumours, 2009)

Stadium

Betekenis

Stadium 0 Stadium I

Toestand zonder kanker, wel aanwezigheid van een poliep (verdenking van kanker) Toestand van kanker, waarbij de tumor zich beperkt tot de darm zelf

Stadium II

Toestand van kanker, waarbij de tumor door de darmwand heen groeit

Stadium III

Toestand van kanker, waarbij de tumor tot in de regionale lymfeklieren verspreid is Toestand van kanker, waarbij de tumor is uitgezaaid naar andere lichaamsdelen

Stadium IV

In dit werk wordt toegespitst op de overgang tussen de verschillende stadia met specifieke aandacht voor de eerste drie stadia (stadium III en IV zijn de fase van metastase en worden hier minder besproken). Als naar de evolutie gekeken wordt van het darmkankerproces, vinden interacties plaats op verschillende niveaus tijdens het kankerproces. Begin, bevordering en vooruitgang Figuur 3: Multifactoriele colorectale carcinogenesis (Markowitz & Bertagnolli, 2009)

van

colorectale

beïnvloed

worden

kanker,

die

door

de

moleculaire veranderingen, vinden op verscheidene niveaus plaats. Het is een dynamisch proces met interacties tussen omgevingsinvloeden, factoren die inspelen op de kieming en bijgevolg kankergevoeligheid, en opeengestapelde lichamelijke veranderingen in colorectaal epitheel (Markowitz & Bertagnolli, 2009). Figuur 3 geeft een overzicht van deze multifactoriële invloed. 5

De moleculaire processen bij colorectale kanker Het klassieke model van Fearon en Vogelstein (1990) stelt dat colorectale kanker een ziekte is, bestaande uit verschillende processen als gevolg van een opstapeling van genetische mutaties in oncogenen en tumorsuppressorgenen (onder andere APC, KRAS en p53). Deze mutaties worden gezien als de sleutelrol in veranderingen (over tientallen jaren) in gezond darmepitheel naar een epitheel in kankertoestand (aanwezigheid van adenocarcinoom). Later onderzoek (Jones et al., 1999; Feinberg et al., 2006; Bonasio et al., 2010) verdeelt colorectale kanker in twee moleculaire subtypes, namelijk chromosomale en microsatellieteninstabiliteit. Daarnaast onderscheidt Perez-Villamil (2012) vier moleculaire subgroepen, terwijl Budinska (2013) vijf belangrijke subgroepen naar voor schuift en Salazar (2011) er drie hoofdgroepen op nahoudt. Markowitz & Bertagnolli bespreken echter uitvoerig de moleculaire basis van colorectale kanker in hun review (2009). Figuur 4 geeft een overzicht van de verschillende invloeden van moleculaire veranderingen die zij bespreken. De onderzoekers groeperen de moleculaire processen in drie grote categorieën, namelijk genetische instabiliteit, groeifactor reactieketens en stamcellen. Deze drie groepen worden verder uitgediept. Genetische instabiliteit Een eerste onderdeel van het kankerproces bestaat uit genetische instabiliteit, die verschillende vormen kan aannemen en verscheidene oorzaken heeft. Genetische instabiliteit kan mutaties op tumorniveau in de hand werken, zowel op chromosomaal niveau (instabiliteit tijdens replicatie), ter hoogte van het DNA (inactivatie van herstelgenen) of tijdens DNA-methylatie (afwijking in DNA-samenstelling). a. Inactivatie van tumorsuppressorgenen door mutaties De eerste genetische verandering die kan optreden, is een inadequate activatie van de Wntsignalering3. Deze signalering vindt plaats wanneer oncoproteïnen bindingen aangaan. Bij de familiaire adenomateuze polypose (FAP), die bij 1% van de kankerpatiënten voorkomt, heeft er een mutatie plaatsgevonden ter hoogte van het adenomateuze polyposis coli of APC-gen. Deze mutaties zorgen voor een afwijkende vorm van het APC-proteïne, dat een rol speelt in het weerhouden van proliferatie veroorzaakt door β-catenine (Bogaert & Prenen, 2014). Het binden van het oncoproteïne β-catenine op nucleaire deeltjes (behorend tot de familie van de T-cellen) veroorzaakt een sneeuwbaleffect aan reacties waarbij een transcriptiefactor wordt gecreëerd die 3

De Wnt-signalering is een geheel aan transductiesignalen bestaande uit proteïnen die instaan voor het doorgeven van de signalen van extra- naar intracellulair milieu doorheen de receptoren op het celoppervlak (Nusse et al., 1992; Nusse et al., 2012).

6

genen aanspoort tot celactivering. APC, een onderdeel van dit complex, zal zowel β-catenine afbreken als de nucleaire lokalisatie verhinderen.

Figuur 4: Model met genen en groeifactor reactieketens die de vooruitgang van colorectale kanker beïnvloeden in de verschillende stadia (Markowitz et al., 2009)

De meest voorkomende mutatie is inactivering van het gen dat het APC-proteïne codeert. Zonder functioneel APC (en dus afgebroken β-catenine) vindt de Wnt-signalering, die samen met MMR-mutatie beschouwd wordt als de startfase van het kankerproces, op een gebrekkige wijze plaats (Markowitz & Bertagnolli, 2009). Bij een subgroep van patiënten met FAP of de lichtere vorm van FAP, namelijk AFAP, wordt geen APC-mutatie vastgesteld. Bij deze groep wordt van een autosomale recessieve aandoening (MAP) gesproken, veroorzaakt door een mutatie ter hoogte van het herstelgen MUTYH (Bogaert & Prenen, 2014). Het MYH-proteïne verwijdert van het DNA het 8-oxoguanine product zodat schade door oxidatie aan guanine, één van de nucleobasen, vermeden wordt (Markowitz & Bertagnolli, 2009). Inactivatie door mutatie ter hoogte van een aantal herstelgenen of MMR (mismatch repair genes), waaronder MLH1 en MSH2, voor afwijkende DNA-combinaties (base-base sequenties) wordt vastgesteld bij een groep patiënten met het hereditair non-polyposis colorectaal carcinoom (HNPCC) of syndroom van Lynch. Het is een autosomale dominante genetische conditie. De combinatie van dergelijke mutatie en inactivering van de overige normale allelen 7

resulteert in een verlies in werkzaamheid van de MMR-genen en zorgt bovendien voor een accumulatie van mutaties in microsatellieten (Bogaert & Prenen, 2014). Een microsatelliet bestaat uit korte stukjes niet-coderend DNA (geen eiwitsynthese), dat vaak in het genoom herhaald wordt. Een microsatelliet kan verschillende functies hebben, maar de lengte is meer van belang. Een te korte of te lange microsatelliet kan mede verantwoordelijk zijn voor bepaalde aandoeningen (Lim et al., 2004). Deze instabiliteit ter hoogte van de microsatellieten wijst op het niet kunnen herstellen van herhaaldelijke fouten in de DNA-sequentie waardoor de grootte van de mononucleotiden of dinucleotiden verandert en zich manifesteert in het gehele genoom (Markowitz & Bertagnolli, 2009). Afwijking op deze genen draagt bij tot een verhoogd risico op een verkorting van de levensduur van 80% (bij kanker die op gemiddeld 45 jaar wordt vastgesteld). Bovendien zorgt deze afwijking op het herstelgen, en bijgevolg genetische instabiliteit, tot een versnelling van het kankerproces bij dit type colorectale patiënten. Het inactiveren van het p53-reactiepad door mutatie ter hoogte van het allel TP53 is een tweede belangrijke fase in het darmkankerproces. Deze inactivering houdt verband met het evolueren van grote adenomen naar invasieve carcinomen, waar bij de meeste tumoren namelijk de beide TP53 allelen geïnactiveerd zijn. TP53 reguleert de celcyclus en functioneert bijgevolg preventief naar kanker toe als tumorsuppressorgen (Markowitz & Bertagnolli, 2009; Bogaert & Prenen, 2014). Een derde stap in het proces betreft de inactivering van de tumor transforming growth factor β (TGF-β), waarbij tevens de transforming growth factor β receptor 2 (TGFBR2) op non actief komt te staan. Dit zorgt ervoor dat TGF-β niet kan binden op TGFBR2 en transcriptie in de nucleus op een gewijzigde manier plaatsvindt en celproliferatie in de hand werkt. Ook de SMAD2/SMAD3/SMAD4-proteïnen,

componenten

binnen

TGF-β-reacties,

worden

gedeactiveerd. Deze proteïnen binden in de nucleus (celkern) met het DNA en spelen een rol bij posttranslationele modificatie, een enzymgekatalyseerde wijziging aan het eiwit na synthese bij tRNA-translatie. Dergelijke genetische mutaties maken overgang mogelijk van adenoom naar ernstige dysplasie of adenocarcinoom (Markowitz & Bertagnolli, 2009). b. Activatie van oncogene reacties Mutaties van RAS en BRAF, die mitogeen-geactiveerde proteïne kinase (MAPK) reacties activeren, komen voor bij respectievelijk 37% en 13% van de colorectale kankers. RAS8

mutaties, voornamelijk ter hoogte van het KRAS-gen, geven aanleiding tot celwoekering en activeren rechtstreeks het enzym RAF (proto-oncogene serine/threonine-proteïne kinase) door GTPase-activatie. BRAF-mutaties versterken op hun beurt de reactiecascade van MAPK. Deze genetische instabiliteit beïnvloedt de evolutie van klein naar groot gezwel (Markowitz & Bertagnolli, 2009). Bij een derde van de kankersituaties is er verandering ter hoogte van het PI3KCA-gen, dat codeert voor PI3K. Mutatie van PI3KCA veroorzaakt verlies van PTEN-proteïnen, die signalering van PI3K inhiberen. PI3K is een verzameling van enzymen die cellulaire activiteit beïnvloeden, waaronder celgroei. Deze genetische verandering zorgt bijgevolg voor celwoekering en kankertoestand (Markowitz & Bertagnolli, 2009). c. De kankergenoomsequentie De hedendaagse DNA-technologie maakt het mogelijk om een volledige gecodeerde genoomsequentie van kanker in kaart te brengen. Op meer dan 800 genen zijn kankerverwekkende mutaties vastgesteld. Bij het colorectale kankergenoom behoren enerzijds de efrinereceptoren EPHA3 en EPHB6 en anderzijds het FBXW7-gen, dat een rol speelt in eiwitdegradatie door cycline E-niveaus te reguleren, tot het doelwit voor mutatie (Markowitz & Bertagnolli, 2009). d. Veranderingen in het genoom en tumorale vooruitgang Op basis van de volledige genoomsequentie kan het voordien sterk gebruikte model niet dienen om nieuwe mutaties in metastases voor te stellen. Dit model voorspelt de aanwezigheid van metastases die de specifieke tumorkarakteristieken voorschrijft. Echter, nieuwe mutaties zeggen niet veel meer over de activiteiten van de tumor. Met andere woorden, metastatische uitzaaiing gaat snel, het neemt minder dan twee jaar in beslag dat uiteindelijke mutatie in de primaire tumor gevonden wordt (Markowitz & Bertagnolli, 2009). Reactieketens van groeifactoren Een volgend onderdeel situeert zich volgens Markowitz & Bertagnolli (2009) ter hoogte van de reactiepaden van de groeifactoren en er wordt nader gekeken naar de rol van prostaglandine, epidermale groeifactorreceptoren en vasculaire endotheliale groeifactoren. Als eerste wordt prostaglandine

besproken

en

meer

bepaald

de

afwijkende

regulatie

van

prostaglandinesignalering. Het activeren van prostaglandine is één van de eerste kritische processen tijdens de ontwikkeling van het adenoom. Deze afwijkende respons wordt 9

veroorzaakt door inflammatoire processen of toenemende mitogeen-aanverwante regulatie van het COX-2 enzym dat op zijn beurt een rol speelt in de synthese van prostaglandine E2 dat sterk in verband gebracht wordt met colorectale kanker. Een tweede element, namelijk de epidermale groeifactoren, kunnen zorgen voor trofische/nutritieve effecten op darmcellen. De epidermale groeifactorreceptoren spelen een belangrijke rol in bepaalde colorectale kankers aangezien deze zorgen voor activering van MAPK en PI3K die op hun beurt signalen uitsturen (cfr. supra). Een laatste groep groeifactoren speelt een rol tijdens angiogenese (bloedvatherstel) en worden de vasculaire endotheliale groeifactoren (VEGF) genoemd. Deze angiogenese, waarbij de VEGF actief zijn, zou een rol spelen in het groeiproces en het lethale potentieel van colorectale kanker in de hand werken. Stamcellen Een laatste onderdeel in het werk van Markowitz & Bertagnolli (2009) betreft de reactiepaden van de stamcellen. Deze stamcellen die betrokken zijn in colorectale kanker zijn in staat zichzelf te vernieuwen. Enkelvoudige colorectale stamcellen nestelen zich in zeer toegankelijke plaatsen, zoals de lever, en kunnen voor uitzaaiingen (metastases) zorgen. Deze stamcellen zijn het onderwerp van huidig onderzoek, waarbij belangrijke markers (proteïnen) meer licht brengen in de regulatiemechanismen in afwachting dat colorectale stamcellen geïsoleerd kunnen worden en hun rol verder uitgediept kan worden. Bij colorectale kanker worden verscheidene vormen onderscheiden, onderverdeeld in de erfelijke en sporadische colorectale kanker. Met sporadische colorectale kanker wordt zonder familiale voorgeschiedenis of genetische aanleg bedoeld (Figuur 5). De erfelijke vorm kent nog een uitgebreide onderverdeling en komt voor bij minder dan 10% van de vastgestelde kankergevallen, terwijl dit 90% bedraagt bij de niet-erfelijke vorm (Bogaert & Prenen, 2014). Het is dus belangrijk om meer inzicht

te

genetische mutaties

krijgen

in

zowel

veranderingen als

de

factoren

en die

colorectale kanker in de hand werken. De biologische processen zijn dus klinisch relevant vanwege hun bijdrage aan juiste diagnose, prognose en behandeling. Verder Figuur 5: De vormen van colorectale kanker (Lynch et al., 2003)

zijn ze ook belangrijk voor het 10

beter begrijpen van de invloed van bepaalde voedingselementen en voedselgroepen op het hele proces van colorectale kanker. Daarover volgt meer in volgende paragraaf.

Voeding en colorectale kanker: een dieper inzicht in de specifieke rol en impact van verscheidene voedselgroepen en voedingsstoffen Eerst wordt er een uiteenzetting gemaakt van de verschillende voedingsmiddelen en componenten die in relatie staan met colorectale kanker. Daarbij wordt een selectie gemaakt op basis van het verband dat aangetoond is geweest in verscheidene meta-analyses en/of data reviews. Er wordt toegespitst op de inhiberende factoren, namelijk vitamine D, calcium, vezels, foliumzuur, groenten (met aandacht voor de brassicacae of cruciferae) en fruit, en tot slot vis (met aandacht voor de n-3 vetzuren). Tot slot volgt een korte vermelding van de voornaamste propagerende elementen. Inhiberende voedselgroepen en voedingsstoffen Er worden voedingsgroepen en voedingsstoffen in verband gebracht met het ontstaan van colorectale kanker. Deze kunnen enerzijds een inhiberend effect hebben, die met andere woorden een beschermende werking hebben op het darm(kanker)weefsel. Anderzijds kan de gezondheidstoestand van de darm aangetast worden en evolueren naar kanker onder invloed van de zogenaamde propagerende of schadelijke voedingselementen. Vitamine D Volgens verscheidene meta-analyses waaronder deze van Yin et al. (2009) zou er een sterk verband zijn tussen lage inname van vitamine D en het risico op colorectale kanker. Meer specifiek, hoe minder vitamine D opgenomen wordt, hoe groter het risico zou zijn op colorectale kanker. Het serumgehalte aan vitamine D zou in sterke mate afhankelijk zijn van de blootstelling aan zonlicht en de absorptie van type B UV-stralen, maar daarnaast zijn voeding en voedingssupplementen eveneens niet te verwaarlozen vitaminebronnen. Uit recent grootschalig onderzoek van Lee (2011) bleek eveneens een sterke associatie tussen het serumgehalte aan vitamine D en het risico op colorectale kanker. Vitamine D3 4 of calcitriol is de meest

actieve moleculaire vorm van vitamine D in het

menselijk lichaam en wordt gesynthetiseerd uit ofwel cholecalciferol uit de voeding, ofwel uit voorlopers in de huid (7-dehydrocholesterol) onder invloed van zonlicht (Jiménez-Lara et al., 2007; Arriba et al., 2013). De kankerwerende activiteiten die aan calcitriol worden

4

Chemische formule: 1α,25(OH)2D3

11

toegeschreven, vinden plaats ter hoogte van enerzijds inhibitie van proliferatie (inhibitie van angiogenese) en anderzijds inductie van differentiatie en apoptosis (of celdood). Het antiproliferatieve effect wordt vastgesteld door het einde van de G1-celcyclus in te leiden. Deze celcyclus wordt op zijn beurt bepaald door celcyclusinhibitoren (zoals p21 en p27). Vitamine D3 beïnvloedt de activering van deze celcyclus gerelateerde genen door verschillende mechanismen. Zo bevat p21 een vitamine D-receptor-element (VDRE) en is bijgevolg gevoelig voor onmiddellijke transcriptiecontrole van deze vitamine (Jiménez-Lara, 2007). Bovendien beïnvloedt vitamine D3 de uiting van genen die een rol spelen in de proliferatie zoals c-myc, cfos en c-jun (Scaglione-Sewell et al., 2000). Daarnaast stelt Jiménez-Lara (2007) vast dat vitamine D3 ook anti-kankeractiviteiten vertoont door tussen te komen in de aanmaak van groeifactoren en cytokinen of in hun functie in bepaalde reacties. In een gezonde toestand verhindert TGF-β (Transforming Growth Factor), actief in verschillende cellulaire processen, woekering in het darmepitheel. Indien er sprake is van kwaadaardige tumorgroei, wordt slecht werkende TGF-β gevonden. Vitamine D3 zou de gevoeligheid voor TGF-β herstellen door de uiting van de TGF-β1-receptor te induceren (Chen et al., 2002). De

meeste

biologische

activiteit

van

calcitriol wordt gezien ter hoogte van de vitamine D-receptoren (VDR). Calcitriol inhibeert de Wnt/β-catenine-reactiepaden op verschillende momenten (Figuur 6). Er zou namelijk een wisselwerking zijn tussen Wnt/β-catenine

reactiepaden

en

calcitrol/VDR afhankelijk van het type cel en weefsel. Wnt bevordert de differentiatie van mesenchymatische beenmerg Figuur 6: Moleculaire mechanismen van vitamine D in differentiatieprocessen (Jiménez-Lara, 2007)

tot

differentiatie adipocyten

stamcellen

been, in

of

5

terwijl

andere

cellen

vetcellen)

uit

het

het

de

(zoals

onderdrukt

(Kennell et al., 2005; Kang et al., 2007). Sommige gelijkaardige calcitrioleffecten in beenweefsel worden waargenomen, waardoor een onderlinge rol tussen beide reactiepaden 5

Dit zijn stamcellen die bij één van de fasen van de embryogenese (indirect) betrokken zijn bij de vorming van het orgaanstelsel (Larsen, 2003).

12

verondersteld wordt (Larriba et al., 2013). Calcitriol zou in gezond beenweefsel het Wntreactiepad stimuleren, terwijl verandering wordt gezien in tumorweefsel. Calcitriol inhibeert dan de Wnt/β-catenine-reactiepaden in kwaadaardig neoplasma (of abnormale weefselgroei) (Yang et al., 2011). Daarnaast zorgt de activering van VDR in SW480 kankercellen6 calcitriol voor drastische veranderingen van aanhangende verbindingen, verhoogde differentiatie en verminderde oncogene celsignalering. Vitamine D3 induceert meer bepaald de uiting van Ecadherine 7 en andere bindingsproteïnen, de translocatie van onder andere β-catenine van de celkern naar het plasmamembraan en de transrepressie van de Wnt/β-catenine/TCF-reactie (Palmer et al., 2001). Vervolgens wordt vitamine D3 ook in verband gebracht met het inleiden van apoptosis door een positieve invloed te hebben op de regulatie van het pro-apoptotisch proteïne BAK 8 en een negatieve invloed op deze van het anti-apoptotisch proteïne bcl-2 (Diaz et al., 2000). Figuur 7 geeft een overzicht van de rol die de vitamine speelt in het proces van apoptosis. Tot slot zou calcitriol een rol spelen in detoxificatie van galzuren bij vetrijke voeding in de lever. De VDR Figuur 7: Moleculaire basis van vitamine D in apoptosis (Jiménez-Lara, 2007)

zouden

ook

receptoren

zijn

voor

lithocholinezuur (LCA; één van de galzuren), die DNA kan schaden in darmcellen en op deze manier

colorectale kanker kan bevorderen. Activering van VDR door LCA of vitamine D3 bevordert gentranscriptie van CYP3A, SULT2A1 en MRP3. Deze proteïnen zijn betrokken in het ontgiften van de lever van LCA. VDR gedraagt zich dus als een intestinale galzuursensor en kan coloncellen beschermen van de schadelijke effecten van LCA en de ontwikkeling van colonkanker tegengaan (Makishima et al., 2002; Jiménez-Lara, 2007).

6

SW480 zijn humane coloncellen met adenocarcinoom voor in vitro onderzoek en wordt vaak gebruikt in het begrijpen van anti-kanker mechanismen en in onderzoek naar metastase (of uitzaaiing) (Yoon et al., 2008). 7 E-cadherine is een proteïne dat gecodeerd wordt door het CDG1-gen, een tumorsuppressorgen (Huntsman et al., 1999; Semb et al., 1998) 8 Het BAK-proteïne maakt deel uit van de bcl-2-genfamilie die celdood inleidt. Slechte regulatie van het BAK-gen zou een rol spelen in de kankers van het spijsverteringsstelsel (Tong et al., 2004).

13

Andere studies, zoals deze van Wei et al. (2008) bevestigen deze stelling naast de bevinding dat vitamine D proliferatie of woekering tegengaat van epitheelweefselcellen. Hoge inname aan vitamine D betekent een risicovermindering op colorectale kanker tot wel 30%. Dit onderzoek suggereert eveneens de rol van calcium, waarbij de associatie tussen inname aan vitamine D en het verminderde risico het sterkst is bij een hoge inname aan calcium. In de volgende paragraaf wordt dieper ingegaan op de rol die calcium zou spelen als beschermende factor. Calcium en zuivelproducten Aan calcium en melkproducten wordt een inhiberende werking toegeschreven door verscheidene onderzoekers waarvan Holt (2008). Deze auteur stelt dat melkproducten een rol zouden spelen in het stadium waar preneoplastisch weefsel gevormd wordt. Dit is met andere woorden in de fase vóór de tumorvorming. Calcium is één van de veelbesproken componenten van melkproducten, maar andere stoffen zouden ook een positief effect teweegbrengen. Hieronder vallen vitamine D (cfr. infra), geconjugeerd linolzuur, sfingolipiden en boterzuur gevormd door toegevoegde bacteriën (probiotica) in zuivelproducten. Newmark et al. (1984) stelde als hypothese dat vet- en galzuren nefast zouden zijn voor het darmepitheel en meer bepaald in het initiële stadium van colorectale carcinogenesis. Calcium zou dan inwerken op de vet- en galzuren in het darmlumen en op deze manier de celtoxische eigenschappen van deze stoffen tenietdoen. Later onderzoek van Kleibeuker et al. (1995) wijst op mechanismen waarbij een intestinale associatie bekeken wordt tussen calcium, fosfaat en galzuren. In onze voeding wordt fosfaat in grotere mate geconsumeerd tegenover calcium. Via calciumsupplementatie kan een complex gevormd worden met fosfaat en/of galzuren 9 . Dit calciumcomplex zou er op zijn beurt voor zorgen dat cytolytische activiteit van de galzuren verminderd wordt. Dit wordt nog sterker vastgesteld indien het om calcium uit melk en melkproducten gaat (Govers et al., 1994). Andere mechanismen beschreven door Holt (2008) zouden eveneens een cruciale rol spelen in de

cellulaire

effecten

van

calcium.

De

parathyroïd-calcium-zenuwreceptor

neemt

extracellulaire verschillen in calciumconcentratie aan en komt tot uiting in gedifferentieerde cellen van darmcrypti. Deze receptor is (deels) inactief tijdens carcinogenese in de darm. In vitro onderzoek heeft aangewezen dat calcium en vitamine D díe receptoren stimuleren om Ecadherine-expressie te verminderen en TCF4 te inhiberen (zie ook het deel over vitamine D). Deze receptor kan dus epitheeldifferentiatie beïnvloeden op een kankerwerende, beschermende 9

Dit complex wordt gemeten door verhoogde fecale excretie van fosfaat en galzuren (Lapré et al., 1993)

14

wijze (Chakrabarty et al., 2005). Bovendien stelt Wang et al. (2000) dat L-type calciumkanalen, die aanwezig zijn in het darmweefsel, de calciumtoevloed bepalen in de darmepitheelcellen zelf. In recent onderzoek geleid door Aune (2012) worden aan de melkproducten nog steeds een beschermende werking toegeschreven met de uitzondering van kaas, kaasproducten en room vanwege het hogere vetgehalte (omwille van de boven beschreven nefaste stoffen fosfaat en galzuren die vaak aanwezig zijn in deze producten). Desalniettemin gaat het om de totale inname aan melkproducten die een effect teweegbrengt op het verlagen van het risico op colorectale kanker.

Bijgevolg wordt de groep van de zuivelproducten als geheel mee

ingesloten als inhiberende voedselgroep in dit onderzoek. Voedingsvezels Voedingsvezels worden beschouwd als het hoofdbestanddeel in groenten, fruit en volkoren graanproducten dat voor een beschermend gezondheidseffect zou zorgen (Ferguson, 2005). De hypothese dat er een omgekeerd verband zou bestaan tussen vezelinname en risico op colorectale kanker bestond reeds in 1969, toen Burkitt tot de conclusie kwam dat voedingsvezels zouden beschermen tegen verschillende kankers en andere aandoeningen. Voedingsvezels kennen gebruikelijk een onderscheid in wateroplosbaar en niet-wateroplosbaar. Jacobs et al. (1990) stelt dat er voldoende bewijs is om aan te nemen dat de niet-wateroplosbare voedingsvezels meer zouden beschermen tegen colorectale kanker ten opzichte van de wateroplosbare vorm. Er zijn twee soorten mechanismen die toegeschreven worden aan de beschermende werking van voedingsvezels. Enerzijds werken voedingsvezels rechtstreeks en anderzijds indirect als een gevolg van bacteriële afbraak met vorming van fermentatieproducten (Harris et al., 1993). Directe mechanismen bestaan uit ten eerste het vervoeren van schadelijke stoffen (zoals carcinogenen) uit het spijsverteringskanaal (Madar et al., 1990). Essentieel hierbij is dat tijdens het transport van deze stoffen de celwand intact blijft. Hierbij komen twee andere elementen een rol spelen, namelijk lignine en suberine, beide hydrofobe polymeren, die de celwand beschermen. Een tweede soort van directe mechanismen betreffen de toename in fecale massa door absorptie van water, kortere transittijd in de darm en verhoogde motiliteit van de darm. Deze evenementen zorgen ervoor dat er verminderde blootstelling is van de schadelijke stoffen aan de mucosacellen in de darmwand (Ferguson et al., 1996). Indirecte mechanismen situeren zich ter hoogte van de bacteriële fermentatie van voedingsvezels in de darm. Afbraakproducten, 15

zijnde korte keten vetzuren, koolstofdioxide, waterstof, methaan en water worden hierbij geproduceerd, waarvan boterzuur een beschermend effect heeft. Boterzuur vertraagt namelijk de celwoekering (Roediger et al., 1982; Kim et al., 1980). Het dalen in zuurtegraad (lagere pHwaarden) in het colon zal er verder voor zorgen dat de beschikbaarheid aan calcium vergroot, die op zijn beurt zal binden met vrij galzuur, fosfaat en vrije vetzuren (Wargowich et al., 1984; Newmark et al., 1990). Secundaire galzuren worden beschouwd als nefast, ze bevorderen namelijk tumorgroei (Narisawa, 1974). Primaire galzuren kunnen geconverteerd worden tot de secundaire vorm onder invloed van het bacterieel enzym 7-α-dehydroxylase. Een verhoogde concentratie aan lithocholisch galzuur, één van de secundaire vormen, werd in verband gebracht met een verhoogd risico op colorectale kanker in onderzoek van Hill et al. (1991). Indien voedingsvezels binden met deze galzuren, wordt de conversie van primaire naar secundaire vorm verhinderd en verdwijnen deze via de faeces (Harris et al., 1993). Aune et al. (2011) vonden in hun meta-analyse van verschillende prospectieve studies een verband tussen een hoge vezelinname en verminderd risico op colorectale kanker. Er is echter voldoende evidentie voor de vezels afkomstig uit volle graanproducten, zijnde onverteerbare harde vezels (in tegenstelling tot de zachte verteerbare vezels in fruit). Volkoren graanproducten bevatten nog kiem, endosperm en zemelen tegenover de geraffineerde graanproducten waarbij slechts de endosperm overblijft. Bovendien leveren ongeraffineerde en volkoren graanproducten naast vezels ook vitaminen, mineralen en fotochemicaliën die op zich een mogelijk kankerwerend effect hebben. Volkoren graanproducten worden bijgevolg in rekening genomen in deze studie, die vanwege het vezelgehalte een relevante inhiberende voedselgroep vormen, in relatie tot colorectale kanker. Foliumzuur Verscheidene onderzoeken geven een verband aan tussen foliumzuur en colorectale kanker. Dit verband gaat echter twee richtingen uit, aangezien zowel een beschermend als schadelijk effect wordt toegekend aan dit micronutriënt (Ames, 2001; Williams, 2012). Onderzoek op basis van verschillende studies bevestigt het verband van hoge foliumzuurinname en een verminderd risico op colorectale kanker (Kim et al, 2010). Kennedy et al. (2011) onderzochten echter het effect van toegevoegd foliumzuur op de volksgezondheid. Foliumzuur werd lange tijd beschouwd als een noodzakelijke voedingsstof in onze voeding. Wereldwijd (met uitzondering van Europa) werd sinds eind vorige eeuw synthetisch foliumzuur aan grondstoffen, zoals tarwebloem, toegevoegd ter preventie van neurale buisdefecten bij het ongeboren kind. (MRC Vitamin Study Research Group, 1991). Maar verhoogde prevalentie aan colorectale kanker 16

werd vastgesteld in populaties die voeding, aangerijkt met foliumzuur, nuttigden (Mason et al., 2007; Gibson et al., 2011; Lee et al., 2011). Foliumzuur is een essentieel wateroplosbaar vitamine die via de voeding dient opgenomen te worden. Natuurlijk foliumzuur vindt men terug in onder andere groene bladgroenten en fruit. Synthetisch foliumzuur wordt als additief gebruikt in onder meer voedingssupplementen. Folaat (d.i. de getransformeerde vorm van foliumzuur in het menselijk lichaam) is een belangrijke co-factor bij de DNA-synthese en methylatieprocessen. De rol van folaat in DNAsynthese wordt waargenomen in twee scenario’s. Zowel een tekort als overmaat aan folaat kan een invloed hebben op de ontwikkeling en/of bevordering van colorectale kanker. Ontoereikende consumptie van groenten en fruit10 en bijgevolg tekorten aan folaat veroorzaken uitgebreide opname van uracil in plaats van thiamine in het DNA, dat op zijn beurt leidt tot chromosomale afbraak (Ames, 2001). Sterke chromosomale wijzigingen verhogen het risico op kanker, naast mogelijke cognitieve defecten en worden alsook in verband gebracht met tekorten aan folaat bij de bevolking (Blount et al., 1997). Daarentegen kan een teveel aan folaat tumorgenesis in de hand werken door proliferatie van pre-carcinogene cellen te bevorderen (Blount et al., 1997; Duthie, 2000; Williams, 2012). DNA-methylatie is afhankelijk van de beschikbaarheid aan folaat. Folaat is namelijk de leverancier van de methylgroep voor DNAmethylatie. Dit maakt dat de rol van folaat de status van DNA-methylatie sterk beïnvloedt (Williams, 2012). Kortom, ondanks een positief effect inzake neurale buisdefecten, stelde men een verhoogd voorkomen van colorectale kanker vast in de gebieden waar de voedingsmiddelen verrijkt werden met synthetisch foliumzuur. Omdat deze impact enige onrust wekte, gaf het onderzoek van Gibson et al. (2011) aan dat de hoeveelheid toegevoegd synthetisch foliumzuur niet schadelijk zou zijn voor de volksgezondheid. De consumptie van groenten en fruit voor opname van foliumzuur wordt dus in rekening genomen in dit onderzoek, waar er gekeken wordt naar relevante inhiberende voedselgroepen die in relatie staan tot colorectale kanker. Groenten en fruit Het belang van groenten en fruit is onmiskenbaar in een gezonde en evenwichtige voeding ter bescherming van gezondheidsproblemen (Ferguson et al., 2005). Recent onderzoek van Aune 10

De aanbevolen dagelijkse hoeveelheden per dag zijn voor groenten 300 gram (100 gram rauwkost en 200 gram bereid) en voor fruit twee à drie stuks (Vanhauwaert, 2012).

17

et al. (2011) bevestigt het belang van groenten en fruit op zich, waarbij een zwak echter statistisch significant verband gevonden werd. Later onderzoek van Wu et al. (2013) maakt een onderscheid in de verschillende groentesoorten en komt tot de bevinding dat er een verband bestaat tussen het preventieve effect van kruisbloemige groenten (Brassicacea familie of de cruciferae) en colorectale kanker. Kruisbloemige groenten - zijnde broccoli, bloemkool, spruiten, kolen - bevatten een waaier aan bioactieve componenten zoals foliumzuur, vitamine C, tocoferolen en carotenoïden. Op basis van resultaten uit onderzoek van Kassie et al. (2003) zou het kankerwerend effect echter toegeschreven worden aan de glucosinolaten. Deze stoffen zouden leiden tot de inductie van fase II van de xenobiotische 11 metaboliserende enzymen. Deze enzymen zorgen ervoor dat chemische carcinogenen geëlimineerd worden uit het lichaam. De consumptie van groenten en fruit wordt dus mee ingesloten in dit onderzoek, waar er gekeken wordt naar relevante inhiberende voedselgroepen die in relatie staan tot colorectale kanker. Vis In ouder onderzoek (Hoover et al., 1984; Bailey et al., 1987; Bailey et al., 1989; Powers et al., 1990) werd het model van de regenboogforel gebruikt, aangezien bij deze vissoort verschillende mechanismen binnen kankeronderzoek blootgesteld konden worden. De biochemische en moleculaire basis voor kanker bleek toen gelijkaardig voor vissoorten en zoogdieren, de kostprijs voor onderzoek was laag en de mogelijkheden bleken veelbelovend. Maar de overheersende beperkingen (verschillend orgaanstelsel, niet gekende hormonale status, beperkte kennis over de gen- en groeifactoractiviteit, verschillende voedingsstatus enz.) zorgden voor het achterwege laten van dit model (Bailey et al., 1992). Er was meer onderzoek aangewezen naar de potentiële mechanismen van vis die een kankerwerend effect zouden hebben. Later stootten Wu et al. (2012) op een belangrijke vaststelling in hun onderzoek naar de rol van visconsumptie bij het ontstaan van colorectale kanker. Zij vonden namelijk een verminderde prevalentie en mortaliteit betreffende colorectale kanker in streken waar een hogere visconsumptie waargenomen is, zoals in Finland en Zweden.

11

Een xenobioticum is een stof die in normale omstandigheden niet aangemaakt wordt in een organisme doch gevonden wordt (al dan niet in hogere concentraties) in het organisme, voorbeeld hiervan is een antibioticum.

18

Voormalig onderzoek naar n-3 meervoudige lange ketenvetzuren, aanwezig in vette vissoorten, heeft reeds bewezen dat deze stoffen een beschermende werking hebben tegen kanker en voornamelijk tumorvorming (Anti et al., 1992; Rao et al., 2001; Courtney et al., 2007). Veelbelovende resultaten werden toegekend aan de visolie, rijk aan DHA 12 en EPA 13 , die geïntegreerd werd aan de voedingsgewoonten. Zo zou een dagelijkse inname van n-3 vetzuren (100 mg EPA en 400 mg DHA) apoptosis van kankerweefsel in de hand werken (Cheng et al., 2003). De rol van omega-6 en omega-3 vetzuren op moleculair niveau blijft onderwerp voor toekomstig onderzoek. Echter, EPA en DHA zijn pleiotropisch, wat betekent dat zij meer dan één fenotypisch14 effect kunnen teweegbrengen. Er zijn een aantal moleculaire mechanismen waarbij DHA apoptosis beïnvloedt. Figuur 8 toont een overzicht van deze processen.

Binnen

het

intrinsieke gedeelte spelen de mitochondriën

(de

energiefabrieken van de cel) de hoofdrol. Deze organen dienen als schade/oxidatieve stress-sensor en beheren de Figuur 8: Moleculair model voor apoptosis met invloed van DHA (Chapkin et al., 2008)

metabolische status van de cel (Constantini et al., 2000; Fulda

et al., 2001). DHA zou dit systeem beïnvloeden door het produceren van ROS (chemisch reactieve moleculen die zuurstof bevatten) en meer specifiek PLOOH (fosfolipide hydroperoxide), die enerzijds de activiteit van de transitieporiën en dus de mitochondrische permeabiliteit

verhindert

en

anderzijds

het

vrijgeven

van

wateroplosbare

intermembraanproteïnen uitlokt (Wang et al., 2000; Koumura et al., 2005; Engel et al., 2006). Dit heeft als gevolg dat DHA mogelijks door vetoxidatie, vrijgeven van pro-apoptotische stoffen en veranderd membraanpotentiaal in de mitochondriën verantwoordelijk is voor het inleiden van de celdood (Chapkin et al., 2008). 12

DHA is een poly-onverzadigd omega-3 vetzuur en staat voor docosahexaeenzuur of 22:6(ω-3), waarvan de chemische formule C22H32O2 is. 13 EPA is een poly-onverzadigd omega-3 vetzuur en staat voor eicosapentaeenzuur of 20:5 (ω-3), waarvan de chemische formule C20H30O2 is. 14 Het fenotype is het geheel aan waarneembare kenmerken van een levend wezen.

19

EPA en DHA oefenen een zekere invloed uit op de fysiologische processen, meer bepaald ter hoogte van de celmembraan (structuur en functie) en eicosanoïd-afhankelijke reacties (Smith et al., 2005; Chapkin et al., 2007a, b). DHA kan dus de basiseigenschappen van de celmembraan wijzigen, waaronder lipidensamenstelling en eiwitactiviteit, en zo zijn pleiotropische heilzame activiteiten verklaren (Shaikh et al., 2003, Chapkin et al., 2007a,b). Verder is volgens Ma et al. (2004a,b) DHA in staat om de activering van RAS, een 21 kDa guanine nucleotide bindingseiwit, tegen te gaan door de lokalisatie van laatstgenoemde te beperken in de celmembraan (in zogenaamde “vetvlootjes”). Veelvuldige RAS-mutaties (en overmatige expressie ervan) besturen rechtstreeks de tumorontwikkeling in het colon (Hoshino et al., 1999). Kortom betekent dit dat veranderingen in voedingspatroon (d.i. meer vis en visolie die rijk is aan n-3 vetzuren) ervoor kunnen zorgen dat orgaansystemen, zoals dat in de darm, optimaal op het extracellulaire milieu kunnen reageren en zich aanpassen om aandoeningen tegen te gaan. (Chapkin et al., 2008). Vis wordt als gehele groep opgenomen in deze studie, zowel wegens het heilzame effect van het voedingsmiddel zelf als het mogelijke beschermende karakter van DHA en EPA. Vis vormt dus de laatste geselecteerde inhiberende voedselgroep die gevonden werd in relatie tot colorectale kanker. Propagerende voedselgroepen en voedingsstoffen Voor de behandeling van de propagerende voedselgroepen en voedingsstoffen wordt verwezen naar het eindwerk van Ellen Sterck. In haar thesis gaat zij dieper in op het schadelijke effect van haemijzer, nitriet/nitraat, alcohol en rood/verwerkt/bereid vlees in de ontwikkeling van colonkanker. Volgende groepen worden weerhouden: vlees (met verscheidene subgroeperingen zoals vers vlees, rood vlees, vleeswaren, gevogelte enz.), bereidingswijze van vlees en vis, en alcohol.

Validatieonderzoek Vele en verschillende validatiestudies zijn terug te vinden, waarbij een FFQ gevalideerd wordt bij een specifieke populatie binnen een specifieke cultuur (dit is van belang voor de voedingsgewoonten). Zo zijn er meerdere studies waarbij een FFQ bij kinderen, adolescenten, (jong)volwassenen en oudere personen of specifieke leeftijdsgroepen gevalideerd werd. Het

20

algemene doel van een validatiestudie is om een bepaald voedingspatroon in kaart te brengen, zowel bij een gezonde populatie als een bepaalde risicogroep. Het valideren van de FFQ gebeurt omwille van verscheidene redenen. De FFQ hangt af van de eetcultuur en de beschikbaarheid van soorten gerechten. Daarnaast kan de doelgroep andere waarden hebben omtrent die eetcultuur. Tot slot is elke samengestelde lijst van levensmiddelen anders en kan deze dus een impact hebben op de validiteit van het meetinstrument. Bij het merendeel van de uitgevoerde validatiestudies wordt een FFQ ontwikkeld en gevalideerd op basis van de richtlijnen van Willett (1998). De lengte van de FFQ varieert naargelang het onderzoek, maar zal steeds rond de 100 items liggen (Frankenfeld et al., 2003; Flood et al., 2004; Toft et al., 2008; Zhang et al., 2009; Watson et al., 2009; Fernández-Ballart et al., 2010; Jackson et al., 2011;). Bij het valideren van deze FFQ wordt steeds gebruik gemaakt van een algemeen aanvaarde referentiemethode, namelijk een dietary record, vaak in de vorm van een meerdaags voedingsdagboek. De terugkerende en dus meest gebruikte analysetechnieken zijn correlaties, bekijken van gemiddelde verschillen (ofwel parametrisch ofwel niet-parametrisch), lineaire regressie en de Bland-Altman methode (Toft et al., 2008; Zhang et al., 2009; ). In sommige onderzoeken wordt eveneens gebruik gemaakt van weighted Kappa (Jackson et al., 2011; Flood et al., 2004; Tang et al., 2009; Watson et al., 2009), intraclass correlatiecoëfficiënten (Frankenfeld et al., 2003; Fernández-Ballart et al., 2010) Algemene trends worden waargenomen bij validatieonderzoek, namelijk het nagaan van herhaalbaarheid (en reproduceerbaarheid) naast de eigenlijke validatie. Met andere woorden afname van de FFQ wordt één tot meerdere malen herhaald, al dan niet door dezelfde onderzoekers (Zhang et al., 2009; Jackson et al., 2011; Fernández-Ballart et al., 2010; Tang et al., 2009; Watson et al., 2009). Bovendien wordt in vele onderzoeken gebruik gemaakt van biologische markers indien er op nutriëntniveau gevalideerd wordt (Jackson et al., 2011). Andere onderzoekers zoals Toft et al. (2008) verkiezen soms eenmalige afname van de FFQ, echter met een meer betrouwbare referentiemethode zoals een 28-daags voedingsdagboek al dan niet in combinatie met biologische markers geanalyseerd in plasma- of urinestalen. Dit is ook het geval in de studie geleid door Flood et al. (2004), waarbij één afname van de FFQ plaatsvond en gevalideerd werd met een twaalfdaags voedingsdagboek (driemaal vier dagen). In de studie van onder andere Tang et al. (2009) werd er geopteerd voor een eenmalige voedingsanamnese van de voorbije 24 uur (een 24-hour diet recall). 21

Methodologie Goedkeuring E.C. Op 24 november 2013 te Gent is deze studie goedgekeurd door het ethisch comité van het universitair ziekenhuis van Gent met als projectnummer EC/2013/1124. Dit document is terug te vinden in bijlage (Bijlage 1).

Het opstellen van de voedselfrequentievragenlijst, het voedingsdagboek en het fotoboek De voedselfrequentievragenlijst (FFQ) Een eerste selectie werd gemaakt op basis van de literatuur en gegevens uit wetenschappelijk onderzoek. Er werd gezocht naar alle mogelijke evidentie voor voedselgroepen, voedingsmiddelen en voedingsstoffen die in verband staan met colorectale kanker. Een voorlopige selectie van inhiberende stoffen omvatte verscheidene elementen, onder meer fruit, groenten, en vezels. Een aantal propagerende stoffen waren rood vlees, alcohol, vetten en enkelvoudige suikers. In een tweede stadium werd de zoektocht naar voldoende wetenschappelijke ondersteuning verfijnd, waarbij er twee zoekcriteria werden gehanteerd. Er diende enerzijds enkel gezocht te worden naar onderzoek dat na 2008 plaatsvond. Met andere woorden, alle studies tot en met 2007 werden dus uitgesloten. Bovendien werden enkel meta-analyses en (systematische) reviews weerhouden. De beschikbaarheid van voldoende bewijs was belangrijk om een weloverwogen keuze te maken. Voedselgroepen en/of voedingsstoffen waarvoor een zwak tot matig statistisch verband werd gevonden, werden toen niet weerhouden. Enkele van deze niet weerhouden elementen waren selenium, magnesium en thee voor de beschermende factoren en enkelvoudige suikers en verzadigde vetten voor de schadelijke stoffen. Na de literatuurronde volgde een statistische analyse van verscheidene frequent geconsumeerde levensmiddelen (op basis van de VCP-gegevens), met name een stepwise regression. Het doel van deze analyse was het bepalen van die levensmiddelen die de meeste variantie van inname vertoonden voor een bepaalde nutriënt. Op basis van deze analyse werden enkele voedselgroepen en voedingsstoffen toegevoegd wat betreft de inname van foliumzuur en vitamine D. 22

Ten slotte werd een extra deel toegevoegd dat de voedingssupplementen omvat. Deze variabele zou ook bevraagd worden, aangezien het de inname van bepaalde voedingsstoffen verhoogt en bijgevolg een storende invloed zou kunnen hebben in verdere analyses op nutriëntniveau. De FFQ kan geraadpleegd worden in bijlage (Bijlage 7). Bovendien kan de indeling die gebruikt werd in de FFQ apart gevonden worden in bijlage, voor een beter overzicht van de bevraagde voedselgroepen (Bijlage 10). De inhiberende voedselgroepen staan vetgedrukt. Het voedingsdagboek Het voedingsdagboek werd opgesteld uit een introductie met duidelijke instructies, gevolgd door een uitgebreid voorbeeld en de in te vullen dagen. Er werd een gedetailleerde beschrijving gegeven van wat er verwacht werd van de deelnemers. Het voorbeeld illustreerde een ideale ingevulde dag, met hoeveelheden, merken en opmerkingen bij. Het voedingsdagboek kan teruggevonden worden in bijlage (Bijlage 8). Het fotoboek Er werden standaardmaten opgezocht aan de hand van het werk “Maten en gewichten”, met deze aangegeven (standaard)porties als referentie van de realiteit (Maten en Gewichten, België). De voedingsmiddelen werden vervolgens verzameld, afgewogen en gefotografeerd. Er werd bewust gekozen om van de meeste levensmiddelen één portie af te beelden, enkel voor smeerbare producten, zoals chocoladepasta en margarine, werden verscheidene maten gefotografeerd. De deelnemer kon op deze manier beter de consumptie schatten door te zien of deze minder of meer bedroeg dan de aangegeven portie(s). Het was duidelijk de bedoeling dat een realistische weergave verkregen werd van de dagelijkse inname van de doelgroep. In bijlage kan het fotoboek bekeken worden (Bijlage 9). Deze volgt dezelfde structuur en indeling als de FFQ.

Steekproefgrootte De grootte van de steekproef is zeer belangrijk omwille van diens invloed op de statistische relevantie en power van de analyses. In hun onderzoek vonden Burmeister en Aitken (2012) dat de steekproefgrootte wordt bepaald door een aantal factoren, onder meer effectgrootte, verschillen tussen twee of meer meetmomenten, homogeniteit van de deelnemers, risico op fouten en het aantal deelnemers dat afneemt gedurende het onderzoek. Een goede planning, die rekening houdt met al deze factoren, is dus noodzakelijk voor het genereren van relevante resultaten (Burmeister & Aitken, 2012).

23

Daarnaast haalt Willett (2013) aan dat er ook aandacht moet zijn voor het aantal deelnemers dat in een aanvaardbare correlatie resulteert. Een realistische en gewenste precisie in correlatie kan gevonden worden in een interval van r = 0,50 tot 0,70. Correlaties die gevonden worden rond 0,60 duiden op een associatie die significant is en niet onder de grens van 0,40 liggen en statistisch weinig betekenisvol zijn. Verder stelt hij een formule vast die tot een ideaal aantal deelnemers komt, namelijk n = (Za + Zβ)2 σ2/d2, waarbij gebruik gemaakt wordt van de Fischer Z transformatie van correlatiecoëfficiënten met σ2 = 1 voor de Z-schaal, α = 0,05 en β = 0,80. Op deze manier komt Willett uit op een aantal rond de 110 deelnemers. Indien er bovendien gecorrigeerd wordt op relatief risico en betrouwbaarheidsintervallen kunnen de nodige aantallen nog variëren. Rosner en Willett (1988) hebben deze invloed bestudeerd voor verschillende graden van validiteit en geobserveerd relatief risico. Bij aantallen groter dan 150 tot 200 deelnemers was er geen toenemende nauwkeurigheid en bij aantallen kleiner dan 30 werd een grotere range waargenomen van de betrouwbaarheidsintervallen. Dit leidde Willett tot de conclusie dat voor een validiteitsstudie een aantal tussen 100 en 200 deelnemers gewenst en ideaal is, met een minimum van 50. Op basis van deze werken wordt gestreefd naar een steekproefgrootte van 150 deelnemers. Rekening houdend met deelnemers die zouden kunnen afvallen, worden 300 deelnemers gecontacteerd met uitnodiging tot deelname.

Verzamelen van de deelnemers Met goedkeuring van het Ethisch comité werden deelnemers geselecteerd op basis van twee criteria. De eerste betrof de leeftijd, enkel personen van 50 t.e.m. 75 jaar werden ingesloten in de studie. De volgende voorwaarde hield in dat zowel mannen als vrouwen konden deelnemen aan het onderzoek, m.a.w. het geslacht dat als tweede criterium gold. De deelnemers werden geselecteerd via de sneeuwbalmethode. Dit betekent dat de deelnemers vrijwilligers waren die gecontacteerd werden door de onderzoekers via o.a. familie, vrienden, kennissen, collega’s en verenigingen. Indien positief werd gereageerd op vraag tot deelname, werden de documenten bezorgd, ofwel persoonlijk ofwel per post. Deze documenten bestonden uit de brief met meer informatie en de uitnodiging tot deelname, het informatie- en toestemmingsformulier (informed consent), de twee FFQ’s, het voedingsdagboek en het fotoboek. De brief en het informatie- en toestemmingsformulier kunnen in bijlage teruggevonden worden (Bijlage 3 en 4) naast de FFQ, het voedingsdagboek en het fotoboek

24

(Bijlage 7, 8 en 9). Bij bezorging werden zowel omslag als voldoende postzegels voorzien teneinde het pakket probleemloos volledig terug te sturen. Om aan het gewenste aantal te komen, werd in de Hogeschool van Kortrijk een presentatie gegeven over het project. Voor de studenten bestond de opdracht erin om enerzijds een deelnemer te vinden en anderzijds feedback te geven over deze studie. De gegeven presentatie en de vragen die toen gesteld werden kunnen in bijlage geraadpleegd worden (Bijlage 5 en 6). Merk hierbij op dat omwille van de beperkte tijd en de strakke planning de twee FFQ’s tegelijk werden bezorgd (in één enkel pakket) en niet één per één, zoals vooreerst gepland was.

Afvallende deelnemers (drop-out) Van de 300 verdeelde pakketten werden 228 terugbezorgd, waarvan 65 niet bruikbaar bleken na inspectie. Het betrof dan onvolledige of vermengde pakketten, niet goed ingevulde documenten, nietig verklaarde documenten wegens het niet respecteren van de instructies enz. Bij de onvolledige pakketten werden de volgende problemen vastgesteld: geen of niet getekende informatie- en toestemmingsformulier, onvolledige eerste of tweede FFQ of een onvolledig voedingsdagboek. Bij de niet goed ingevulde documenten werden half of slecht ingevulde FFQ’s en/of voedingsdagboekjes gerekend. Met nietig verklaarde documenten wordt bedoeld alle FFQ’s waarvan het interval tussen de twee meetmomenten niet gerespecteerd werd of het aantal week- en weekenddagen in het voedingsdagboekje dat niet gerespecteerd werd. De data van deze 65 pakketten werden niet in rekening gebracht en bijgevolg niet verwerkt of statistisch geanalyseerd. 163 pakketten waren wel volledig in orde en konden gebruikt worden voor statistische verwerking en analyse (d.i. 326 FFQ’s en 163 driedaagse voedingsdagboeken).

Verwerking van de gegevens van de voedselfrequentievragenlijst en het voedingsdagboek Bij het ingeven van de FFQ werd er gewerkt met de programma’s TeleForm Reader, TeleForm Scan Station en TeleForm Verifier (Digital Vision, USA). Gedetecteerde fouten of missende waarden werden door het programma gedetecteerd en individueel bekeken. Onduidelijkheden zoals geschrapte zaken werden niet ingegeven. Het programma Lucille (Universiteit Gent, België) werd gebruikt bij de dataverwerking van de voedingsdagboeken. Er werd eerst een lijst van voedingsmiddelen met bijhorende ingrediënten en nutriënten op punt gesteld op basis van de digitaal beschikbare gegevens van de Belgische levensmiddelentabel (Nubel, België). Het nutriënt foliumzuur diende toegevoegd te worden aan 25

deze Food Composition Table. Tijdens het ingeven van de data werden recepten aangemaakt zoals spaghetti bolognese of kaasburger, waarbij de nodige ingrediënten en/of nutriënten apart ingegeven werden. Hierbij werden de gegevens van de deelnemers gebruikt (beschreven in het voedingsdagboekje),

een

kookboek

of

de

online

databank

van

de

Nederlandse

levensmiddelentabel (Nevo, Nederland).

Statistische verwerking van de gegevens De verwerking van de data van zowel de VCP (2004) als dat van beide FFQ’s en de voedingsdagboekjes gebeurde aan de hand van het statistisch programma Stata 13.0 (Statacorp, USA). 1. De voedselfrequentievragenlijst Een eerste stap bestond uit een selectie van voedingsmiddelen die in de FFQ zouden opgenomen worden. Binnen de VCP data werden voor verschillende nutriënten meerdere variabelen gevonden. Diegene met de minste missende waarden voor de verschillende levensmiddelen werd telkens geselecteerd en gehercodeerd naar een totaalvariabele per 100 gram/per persoon/per dag. Voor al deze levensmiddelen werden verschillende waarden gevonden in de data van de voedselconsumptiepeiling en er werd gekozen voor die met de minste missende waarden. Deze bevatten echter nog steeds ontbrekende waarden, die werden aangevuld op basis van de Nederlandse levensmiddelentabel (Nevo, 2006). Indien er waarden voor calcium en vitamine D gevonden werden, konden de ontbrekende waarden vervangen worden door de gemiddelde waarden van de generieke producten voor dezelfde groep of subgroep. Indien dit niet kon, werd de mediaan per groep of subgroep gebruikt. Er werd geopteerd voor de mediaan omdat deze minder beïnvloed wordt door extreme waarden. Dit leidde voor calcium tot 0% ontbrekende waarden en voor vitamine D tot 0,9% ontbrekende waarden, minder dan de vooropgestelde 5%. Voor foliumzuur werd dezelfde werkwijze gebruikt als calcium en vitamine D, maar waarbij de waarden van de margarines manueel werden ingebracht op basis van de online Nederlandse levensmiddelentabel (Nevo, 2013). Dit leidde tot 0,9% ontbrekende waarden, minder dan de vooropgestelde 5%. Voor voedingsvezel werden geen ontbrekende waarden gevonden wegens aanvulling van de Nederlandse levensmiddelentabel Nevo hierbij voldoende was. Dit leidde tot 1,9% ontbrekende waarden, minder dan de vooropgestelde 5%.

26

De ruwe data werd verbeterd op ingeef- en codeerfouten, sommige variabelen werden gehercodeerd van string (niet-cijfers) naar numeric (cijfers). Volgende variabelen werden aangepast en verbeterd: -

Identificatienummer: onvolledige of niet-correcte sequenties werden verbeterd

-

Geboortedatum: een nieuwe enkele variabele voor de leeftijd werd aangemaakt

-

Datum van het (eerste/tweede) meetmoment

-

Frequenties: labels en codeboek die niet overeenkwamen

-

Portiegroottes: aantallen en porties in gram werden vervangen, wanneer bv. “20” in plaats van “1” ingegeven werd

-

Diploma: deze variabele werd in twee categorieën onderverdeeld, namelijk in geen diploma, diploma lager onderwijs, lager secundair onderwijs en hoger secundair onderwijs (groep 1) en in diploma hoger niet-universitair onderwijs korte type, hoger niet-universitair onderwijs lange type, universitair onderwijs en voortgezette universitaire opleiding (groep 2)

-

Frequentievariabelen: labels werden toegekend aan de voedingsmiddelen op basis van het codeboek

-

Alle variabelen van de FFQ kregen een suffix dat duidde op meetmoment één of twee

Vervolgens werd gekeken naar de schatting van de portiegroottes. De porties werden op verschillende manieren bevraagd. In een eerste manier werd bij een aantal producten naar de gebruikelijke portie gevraagd in gram. Om de deelnemers hierbij te helpen, werd de gemiddelde consumptie weergegeven, waarbij een keuze gemaakt kon worden tussen minder of gelijk aan <een bepaald gewicht> en meer dan <een bepaald gewicht>. Bij de gebruikelijke portie werd een cijfer ingevuld, bij de gemiddelde consumptie werd een bolletje ingekleurd. Voor de gemiddelde consumptie werd gewerkt met twee keuzemogelijkheden, namelijk minder of gelijk aan de gemiddelde consumptie en meer dan de gemiddelde consumptie. Beide werden aangegeven per voedingsmiddel, op basis van het werk “Maten en Gewichten” (Maten en Gewichten, België). Indien de gemiddelde consumptie ingevuld was, maar de gebruikelijke portie (twee keuzemogelijkheden) ontbrak, werd een correctie doorgevoerd. Indien de gebruikelijke portie wees op minder of gelijk aan de gemiddelde consumptie werd ¼ van de gemiddelde consumptie afgetrokken van deze waarde. Indien de gebruikelijke portie wees op meer dan de gemiddelde consumptie werd ¼ van de gemiddelde consumptie bij deze waarde opgeteld. 27

Indien de hoeveelheid in gram niet beschikbaar was, werd gebruik gemaakt van huishoudelijke maten zoals aantal sneetjes, aantal glazen enz. Dit ingevulde getal werd voor de verwerking vermenigvuldigd met het gewicht dat overeenkomt met de huishoudelijke maat van dat voedingsmiddel. Indien er meerdere voedingsmiddelen aangevinkt waren, werden deze voedingsmiddelen vermenigvuldigd met het gewicht dat overeenkomt met de huishoudelijke maten, waarna hiervan een gemiddelde berekend werd. Dit werd gedaan, aangezien voedingsmiddelen worden geconsumeerd met een bepaalde frequentie, behorend tot eenzelfde categorie maar daarom niet op hetzelfde moment geconsumeerd. Bijvoorbeeld worden toast en crackers niet op hetzelfde moment gegeten maar op verschillende momenten (bij diëten, bij ziekte, ter vervanging van brood, als tussendoortje). Daarnaast werd een gewichtsfactor per dag toegekend aan de frequentie, waarbij dagelijks overeenkwam met gewichtsfactor 1 en de andere opties zich tot deze gingen verhouden. Eenmaal per maand werd 1/30,25 (gemiddeld aantal dagen per maand) en twee à driemaal per maand werd 2,5/30,25. Eenmaal per week werd 1/7, twee à driemaal per week werd 2,5/7 en ten slotte werd vier à zesmaal per week 5/7. Indien de frequentie ontbrak, maar de hoeveelheden waren ingevuld, werd deze vervangen door de modus van alle opgegeven frequenties voor dat levensmiddel. Vervolgens werd de consumptie per dag berekend op basis van een vermenigvuldiging van de gewichtsfactoren en de hoeveelheden. Indien de frequentie ontbrak en de hoeveelheid 0 was dan werd de consumptie per dag herleid naar 0. De bevraagde voedingsmiddelen werden ingedeeld in de te analyseren voedselgroepen die overeenkwamen met deze in de literatuur. Aan elke groep werd een label toegekend. Daarna werden de gegevens getransponeerd van meerdere lijnen per persoon en per FFQ naar één enkele lijn per persoon en per FFQ. Hiervoor werd het Stata commando reshape gebruikt en was nodig naar de volgende bewerkingen toe. Hierna volgde een controle voor het interval van minstens tien dagen tussen beide invulmomenten, waarbij een interval van acht dagen nog als aanvaardbaar werd beschouwd. Een andere controle betrof de overeenkomst in persoonsvariabelen (geslacht, geboorteland, moedertaal, diploma, beroep, postcode) tussen beide invulmomenten. Indien bij een persoonsvariabele twee verschillende opties werden vastgesteld, werden deze opnieuw nagekeken (in de FFQ’s) en verbeterd of naar missende waarde herleid. Bij het ontbreken van 28

een antwoord in één van beide FFQ’s, werd het enige gegeven antwoord gebruikt voor beide invulmomenten. Dit was het geval voor drie personen voor de variabele geslacht, drie voor geboorteland, drie voor moedertaal, tien voor diploma, vier voor beroep en negen voor postcode. Ook werd er gecontroleerd op uitschieters en uitbijters. Dit gebeurde in de eerste plaats visueel voor elke voedselgroep aan de hand van grafieken, waarbij extreme waarden individueel verder gecontroleerd en verbeterd werden. Reden voor deze uitschieters waren onder andere verkeerd invullen van porties en aantallen, waarbij gewichten met huishoudelijke maten werden verward. Tot slot werd de verdeling van de data bekeken en geëvalueerd op normaliteit. Aangezien er veel scheve verdelingen voorkwamen bij de variabelen, werd aan de hand van logaritmische en box cox transformaties een normaalverdeling gegenereerd voor enkele voedselgroepen. Dankzij deze techniek werden niet-visueel geïdentificeerde uitbijters en/of uitschieters verder gecorrigeerd of weggelaten. Deze handelingen zijn terug te vinden in bijlage, in het eerste deel van de opgestelde syntax in Stata 13.0 (Bijlage 11). 2. Het voedingsdagboek Aan de receptcomponenten gegenereerd door Lucille werden groepsnummers toegekend in overeenstemming met de groepen terug te vinden in de FFQ. Voor de voedingsmiddelen die niet voorkwamen in de FFQ – en dus minder van belang in dit onderzoek – werd een restgroep gecreëerd. Als mensen meer dan eenmaal en meerdere voedingsmiddelen uit eenzelfde groep consumeren, bv. appel en peer (behorend tot de groep pitvruchten), werd de som gemaakt van de dag/per persoon/per groep (3 niveaus). Dit was ook nodig om de data te transponeren (reshape wide) naar drie lijnen per persoon, waarvan elke lijn een dag voorstelde. Er werd gewerkt met de gemiddelde consumptie van de drie dagen als referentie waarmee de FFQ-inname vergeleken werd. Om geen problemen te hebben bij het berekenen van het gemiddelde van de drie dagen, werden de ontbrekende waarden naar 0 omgezet. In het voedingsdagboek werd gevraagd om drie dagen de voeding te noteren, zijnde twee weekdagen en één weekenddag. Bij verwerking van de data werd vastgesteld dat volgende scenario’s ook mogelijk zijn, namelijk drie weekdagen of twee weekenddagen en één weekdag. Er werd besloten een gewichtsfactor toe te kennen, aangezien uit de literatuur bleek dat er een verschil is in voedingspatroon tussen week- en weekenddag (Watson et al., 2009). Er werd gekozen voor factor 5/7 voor weekdagen en 2/7 voor weekenddagen, waarmee vermenigvuldigd werd. Op deze manier wogen de eetgewoonten op weekdagen meer door dan 29

deze op weekenddagen. Vervolgens werd deze gewichtsfactor toegepast door deze te vermenigvuldigen met het gewicht per voedselgroep. Om de gemiddelde inname te kunnen berekenen per dag en per code, werd de som van het gewicht van de groepen (niet aangepast aan de gewichtsfactor) gedeeld door de som van de gewichtsfactoren. Deze handelingen zijn terug te vinden in bijlage, in het tweede gedeelte van de opgestelde syntax in Stata 13.0 (Bijlage 11). 3. Vergelijking van de voedselfrequentievragenlijst met het voedingsdagboek Zoals in verscheidene validatieonderzoeken werd gevonden, onder meer van Hernández-Avila et al. (1998) en Johansson et al. (2001), werden de eerste FFQ en het voedingsdagboekje samengevoegd (merged), waarbij enkel die waarvoor een match was, behouden werden. Deze handelingen zijn terug te vinden in bijlage, in het derde deel van de opgestelde syntax in Stata 13.0 (Bijlage 11). Merk op dat infrequent geconsumeerde voedingsmiddelen moeilijker te analyseren zijn doordat ze vaak ontbreken in het voedingsdagboek (slechts drie dagen bijgehouden). Omdat er minstens één op de drie dagen gerapporteerd diende te worden, werd voor een cut-off waarde van 1/3 oftewel P > 0,33 gekozen. Beide scenario’s werden weliswaar bekeken, één zonder en één met deze conditie. Bovendien viel in het geval van het insluiten van de conditie de methodologische meetfout bij de data van het voedingsdagboek weg (nulmetingen vielen weg). De probabiliteit werd vergeleken met de FFQ, aangezien deze meer kan rapporteren (bv. dagelijks gebruik) of minder (bv. maandelijks gebruik). Voor het uitvoeren van de analyses, werden enkele hypotheses opgesteld. Zo werd vooropgesteld dat een goede herhaalbaarheid zou gevonden worden voor alle inhiberende voedselgroepen van de FFQ. Verder werd verondersteld dat een relatief matige à goede validiteit vastgesteld zou worden voor alle inhiberende voedselgroepen. Daarnaast zou er matige à goede overeenkomst gevonden worden tussen FFQ en voedingsdagboek. Tot slot werd gesteld dat geslacht, diploma en leeftijd relevante predictoren zouden zijn voor de inname van alle inhiberende voedselgroepen. 4. Statistische analyses Alle uitgevoerde analyses kunnen geraadpleegd worden in de do file (Bijlage 11).

30

NORMALITEIT Om bepaalde (niet-)parametrische analyses uit te voeren, werd eerst de normaliteit van gegevens nagegaan aan de hand van box plots en histogrammen (visuele controle). Ook werden de Skewness Kurtosis en de Shapiro-Wilk test gebruikt om de verdeling van de data verder te bekijken. Vaststelling was dat de data afkomstig was van een realistische setting en (zoals in de meeste gevallen) niet perfect normaal verdeeld was. BESCHRIJVENDE STATISTIEK: MEDIAAN, GEMIDDELDE EN GEMIDDELDE VERSCHIL De mediaan werd berekend voor alle te analyseren voedselgroepen, zowel voor beide FFQ’s als voor het voedingsdagboekje. Deze werd berekend ter vergelijking met het gemiddelde, aangezien deze laatste sterk kan variëren door extreme waarden (uitschieters en/of uitbijters). Vervolgens werd op basis van de gemiddelden het gemiddelde verschil berekend, zowel tussen FFQ1 en FFQ2 als tussen FFQ1 en voedingsdagboek. STUDENT’S T-TEST Om de gemiddelde verschillen tussen enerzijds FFQ1 en FFQ2, en anderzijds FFQ1 en voedingsdagboek te analyseren, werd gebruik gemaakt van een Student’s t-test. Deze gemiddelde verschillen, die verder ook gebruikt werden als criterium bij de Bland-Altman plots, zijn gecontroleerd op normaliteit. Aan deze voorwaarde werd relatief goed voldaan, met een minimum van 30 observaties. In een eerste plaats vond een visuele controle plaats (histogram) op de gemiddelde verschillen van de te analyseren voedselgroepen, tussen FFQ1 en FFQ2 alsook FFQ1 en voedingsdagboek. Lichte scheefheid (zowel links scheef als rechts scheef) werd vastgesteld in de meeste gevallen, maar deze is nog steeds aanvaardbaar (rond 0). In een tweede instantie volgde een normaliteitstest, namelijk de Skewness Kurtosis test bevestigd door de Shapiro-Wilk test. Hieruit bleek dat kleine waarden werden gevonden voor beide testen, respectievelijk kleine scheefheid en Shapiro-Wilk (W-waarde). Merk op dat met de kurtosis (platheid) minder rekening werd gehouden. Er werden bij deze parameter hoge waarden gevonden (meer dan 3), wat wees op pieken. Deze pieken waren echter normaal, aangezien de meeste innamen zich rond het gemiddelde bevonden. Er kon dus besloten worden dat de Student’s t-test gebruikt kon worden omdat deze redelijk robuust is bij matige afwijking van normaliteit.

31

SPEARMAN CORRELATIES Om de associaties tussen de innamen, geschat via FFQ1 en FFQ2 en FFQ1 en voedingsdagboek, te kwantificeren, werd gebruik gemaakt van correlatiecoëfficiënten. Aangezien de data niet normaal

verdeeld

was,

werd

geopteerd

voor

de

niet-parametrische

Spearman

correlatiecoëfficiënten. Bij het nagaan van de associatie tussen FFQ1 en voedingsdagboek werd een conditie toegevoegd, namelijk het weglaten van de niet-consumenten in het voedingsdagboek (nulinnamen). Aangezien in het voedingsdagboek slechts drie dagen werden bijgehouden, kan het voorkomen dat niet frequent geconsumeerde voedselgroepen niet gerapporteerd werden. Dit in tegenstelling tot de FFQ, waarbij men de frequenties op jaarbasis moest invullen. Indien geen rekening gehouden werd met deze conditie, zouden deze nulmetingen een impact op de sterkte van het verband kunnen hebben. Echter, deze correlaties toonden niets meer aan dan een verband en werd er verder geanalyseerd aan de hand van de Bland-Altman plots om overeenkomsten tussen beide methoden na te gaan. BLAND-ALTMAN PLOTS Om systematische vertekeningen (bias) en de foutenpatronen te inspecteren werden BlandAltman plots geconstrueerd. Deze plots werden opgesteld met op de x-as de gemiddelde inname per voedselgroep en op de y-as het gemiddelde verschil in inname per voedselgroep. De limits of agreement (LOA) werden berekend op basis van de mean difference of het gemiddelde verschil (MD) en de standaarddeviatie (SD), namelijk met volgende formule: [MD2*SD; MD+2*SD]. Binnen deze LOA bevinden zich 95% van de observaties. Bij het nagaan van de overeenkomst tussen FFQ1 en voedingsdagboek werd ook hier de conditie toegevoegd, namelijk het weglaten van de niet-consumenten in het voedingsdagboek (nulinnamen). Indien deze conditie niet zou worden ingevoerd, hebben deze nulinnamen een impact op het gemiddelde verschil, de SD en bijgevolg de LOA. Bovendien werd de invloed van extreme waarden nagegaan op de LOA door analyse te herhalen zonder deze uitbijters en/of uitschieters. Dit zijn geen outliers – waarvoor reeds gecorrigeerd werd – enkel extreem lage of hoge waarden. Bij enkele Bland-Altman plots werd een trend vastgesteld, waarbij de spreiding (SD) groter werd naarmate de gemiddelde inname op de x-as toenam. Zoals beschreven staat in het artikel van Bland & Altman (1999) werden een aantal stappen ondernomen. Bij deze groepen werd een log transformatie uitgevoerd om normaliteit zo goed mogelijk te benaderen. Dit had als doel om de Student’s t-test te kunnen uitvoeren. De log transformatie werd genomen, omdat enkel deze transformatie resultaten zou genereren die in relatie tot de originele data 32

geïnterpreteerd kunnen worden. Op deze manier werden gemiddelde verschillen verkregen die onafhankelijk waren van het gemiddelde. Omdat deze resultaten na log transformatie moeilijk te interpreteren zijn, werden ze terug getransformeerd (antilog) om waarden te verkrijgen die gerelateerd zijn aan de verhoudingen (ratios) van de metingen door de twee methoden. Hierbij werden de geometrische gemiddelde ratios van de metingen gegenereerd van beide methoden met 95% LOA. De gemiddelde verschillen tussen beide methoden volgden niet altijd een normale verdeling en in het algemeen had dit niet altijd een grote impact op de LOA. Ook de invloed van extreme waarden op de LOA werd bekeken, en extreme waarden die de waarden van de laagste LOA en bovenste LOA sterk veranderden, werden verwijderd. Bij validiteit werden bovendien de Bland-Altman plots gegenereerd voor een scenarioanalyse, namelijk zonder de nulmetingen in het voedingsdagboek. REGRESSIE Een regressiemodel werd opgesteld voor de persoonsvariabelen leeftijd, geslacht en diploma. De variabele diploma werd eerst in twee verschillende groepen onderverdeeld, namelijk in lager (t.e.m. diploma hoger middelbaar onderwijs) en hoger opgeleiden (vanaf diploma hoger onderwijs). Bij het nagaan van de invloed van de persoonsvariabelen op het verschil in rapporteren tussen FFQ1 en voedingsdagboek werd ook hier de conditie toegevoegd, namelijk het weglaten van de niet-consumenten in het voedingsdagboek (nulinnamen). Indien we deze conditie niet zouden invoeren, zouden deze nulinnamen een impact kunnen hebben op het regressiemodel. Na bekijken van het volledige model werd een gereduceerd model opgesteld, waarbij enkel de significante voorspellers behouden werden en de sterkte van hun invloed verder werd bekeken.

33

Resultaten Persoonskarakteristieken van de deelnemers van de herhaalbaarheidsstudie Tabel 2 geeft meer informatie over de persoonsvariabelen. In de steekproef is een groter aandeel vrouwen (59%) dan mannen (41%). De mannen en vrouwen met een hogere nietuniversitaire opleiding van het korte type vertegenwoordigen de grootste groep, met respectievelijk 29% en 34%. Mannen met een diploma hoger secundair onderwijs (18%) en hoger niet-universitair onderwijs van het lange type (18%) vertegenwoordigen beide de tweede grootste groep. Bij de vrouwen vormt een opleiding hoger secundair onderwijs de tweede grootste vertegenwoordigde groep, met 29%. Van de mannelijke deelnemers zijn de 50 plussers (tot 55 jaar) de grootst vertegenwoordigde groep met 42%, gevolgd door de 55 tot 65-jarigen met 35%. Bij vrouwen merken we dezelfde trend, met 44% 50 tot 55-jarigen en 35% 55 tot 65-jarigen. Een derde groep zijn de 65 tot 75jarigen, die bij de mannen 20% en bij de vrouwen 16% voorstelt. Slechts een kleine minderheid bij zowel mannen (3%) als vrouwen (5%) is ouder dan 75 jaar.

34

Tabel 2: Persoonskarakteristieken (herhaalbaarheid)

Indeling Diploma

Frequentie

%

Geen

1

0,6

Lager onderwijs

4

2,5

Lager secundair onderwijs

27

17,0

Hoger secundaire onderwijs

40

25,2

Hoger niet universitair onderwijs, korte type

51

32,1

Hoger niet universitair onderwijs, lange type

19

12,0

Universitair onderwijs

15

9,4

Voortgezette universitaire opleiding

2

1,3

159

100,0

70

43,0

58

35,6

28

17,2

7

4,3

Totaal

163

100,0

Man

66

40,7

Vrouw

96

59,3

Totaal

162

100,0

Totaal ≥ 50 en < 55 Leeftijd (uitgedrukt ≥ 55 en < 65 in jaren) ≥ 65 en < 75 ≥ 75

Geslacht

Persoonskarakteristieken van de deelnemers van de validiteitsstudie Tabel 3 geeft meer informatie over de persoonsvariabelen van de deelnemers van de validiteitsstudie. Er is een groter aandeel vrouwen (57%) dan mannen (43%). De mannelijke en vrouwelijke deelnemers met een hogere niet-universitaire opleiding van het korte type vertegenwoordigen de grootste groep, met respectievelijk 34% en 32%. Mannen met een diploma hoger secundair onderwijs (23%) vormen de tweede grootste groep, gevolgd door de groepen mannen met een diploma lager secundair onderwijs (15%) en die met een diploma hoger niet-universitair onderwijs van het lange type (15%). Bij de vrouwen vormt een opleiding hoger secundair onderwijs met 30% de tweede grootste vertegenwoordigde groep.

35

Van de mannelijke deelnemers zijn de 50 plussers (tot 55 jaar) de grootst vertegenwoordigde groep met 43%, gevolgd door de 55 tot 65-jarigen met 35%. Bij vrouwen merken we dezelfde trend, met 43% 50 tot 55-jarigen en 39% 55 tot 65-jarigen. Een derde groep zijn de 65 tot 75jarigen, die bij de mannen 20% en bij de vrouwen 14% voorstelt. Slechts een kleine minderheid bij zowel mannen (2%) als vrouwen (4%) is ouder dan 75 jaar.

Tabel 3: Persoonskarakteristieken (validiteit)

Indeling Diploma

Frequentie

%

Geen

0

0

Lager onderwijs

2

1,9

Lager secundair onderwijs

18

16,7

Hoger secundaire onderwijs

30

27,8

Hoger niet universitair onderwijs, korte type

35

32,4

Hoger niet universitair onderwijs, lange type

11

10,2

Universitair onderwijs

10

9,3

Voortgezette universitaire opleiding

2

1,9

108

100,0

45

40,2

45

40,2

17

15,2

5

4,5

Totaal

112

100,0

Man

48

43,2

Vrouw

63

56,8

Totaal

111

100,0

Totaal ≥ 50 en < 55 Leeftijd (uitgedrukt ≥ 55 en < 65 in jaren) ≥ 65 en < 75 ≥ 75

Geslacht

36

Beschrijvende data voor de herhaalbaarheidsstudie Tabel 4 geeft de beschrijvende data voor de innamen van de eerste en tweede FFQ met betrekking tot de herhaalbaarheidsstudie. Voor de groepen verse vis, vis (totaal), volkoren graanproducten en groenten is er een lichte overmatige rapportering in de eerste FFQ. Bij de overige groepen – visproducten, zuivel en fruit – wordt in de tweede FFQ een hogere inname waargenomen. De gemiddelde verschillen variëren van 1,07% (fruit) tot 8,45% (visproducten). Als aanvaardbare grens wordt 5 à 10% gehanteerd, deze is een zelf gekozen grens die vergelijking mogelijk maakt. De groepen met een gemiddeld verschil onder 5% - verse vis, vis (totaal), zuivel, groenten en fruit – duiden op een zeer klein en dus aanvaardbaar verschil. De visproducten en volkoren graanproducten, met een verschil van respectievelijk 8,45% en 6,98%, zijn nog binnen de aanvaardbare zone van 10%. Indien de gemiddelde verschillen in mediaan worden bekeken, dan hebben de meeste groepen een verschil kleiner dan 10%. Dit is het geval voor verse vis, vis (totaal), volkoren graanproducten, zuivelproducten en fruit. Voor groenten wordt de grens licht overtreden (11%), terwijl het verschil groter is voor de visproducten (28%).

37

Tabel 4: Beschrijvende gegevens (herhaalbaarheid)

FFQ1-FFQ2

n

Gemiddelde FFQ1 (SD)

Gemiddelde FFQ2 (SD)

Gemiddeld verschil

Mediaan FFQ1

Mediaan FFQ2

(gram/dag)

(gram/dag)

(%)

(gram/dag)

(gram/dag)

Gemiddeld verschil in mediaan

IQR FFQ1

IQR FFQ2

25% - 75%

25% - 75%

(%)

Vis, vers

159

35,15 (26,76)

33,92 (24,10)

1,23 (3,56)

31,35

30,58

0,77 (2,5)

18,18 - 42,77

20,00 - 40,59

Visproducten

161

8,61 (20,14)

9,37 (19,73)

-0,76 (8,45)

3,06

4,05

-0,99 (28)

0,00 - 7,60

0,00 - 8,26

Vis, totaal

159

45,57 (41,05)

44,13 (36,23)

1,44 (3,21)

36,16

36,02

0,14 (0)

21,92 - 52,80

22,86 - 51,89

Volkoren graanproducten Zuivel

160

176 (88,24)

164 (82,04)

11,86 (6,98)

166,91

151,46

15,45 (10)

116,5 - 206,8

109,6 - 196,7

161

274 (291,23)

279 (304,67)

-4,51 (1,63)

200,85

190,01

10,84 (6)

96,72 - 329,9

94,64 - 341,7

Groenten

160

322 (238,05)

316 (236,05)

5,79 (1,82)

280,54

251,89

28,65 (11)

161,7 - 397,6

161,7 - 397,6

Fruit

161

270 (252,38)

273 (250,06)

-2,91 (1,07)

214,27

204,79

9,48 (4,5)

99,18 - 326,3

115,6 - 377,3

38

De mediaan leert ons dat de gemiddelden beïnvloed worden door extreme waarden, bevestigd door de hoge waarden van de SD. Zo is er een groot verschil tussen gemiddelde en mediaan voor alle groepen. De interkwartielafstand (IQR) toont voor de data van verse vis (inname in FFQ1) bijvoorbeeld een lichte negatieve scheefheid en grote concentratie rond de mediaan met evenveel observaties in het eerste (25e percentiel) en derde kwartiel (75e percentiel). De box plot en het histogram (Figuren 9 en 10) zijn ter illustratie en tonen een tamelijke spreiding van gegevens met enkele extreem hoge waarden (dit zijn geen outliers, deze werden reeds weggelaten). Voor de box plots van de andere groepen wordt naar de bijlage verwezen (Bijlage 13).

Figuur 9: Box plot voor verse vis (herhaalbaarheid)

Figuur 10: Histogram voor verse vis (herhaalbaarheid)

Beschrijvende data voor de validiteitsstudie Voor het bekijken van de beschrijvende statistiek wordt vervolgens gekeken naar validiteit. Hierbij geldt dat de gerapporteerde innamen in de eerste FFQ groter zijn dan deze neergeschreven in het voedingsdagboekje (VD).

39

Bij validiteit (Tabel 5) wordt er een onderscheid gemaakt voor zonder en met conditie. Deze voorwaarde houdt het weglaten van nulmetingen in het voedingsdagboek in. Indien er geen rekening wordt gehouden met de conditie, is er voor de groepen verse vis, visproducten, vis (totaal), volkoren graanproducten, zuivel en fruit een lichte overmatige rapportering in de eerste FFQ. Voor de groep van de groenten wordt in het voedingsdagboek een hogere inname waargenomen. Indien de conditie wordt ingesloten, is er een omgekeerde trend – namelijk

Figuur 11: Box plot voor verse vis (validiteit)

Figuur 12: Histogram voor verse vis (validiteit)

overmatig rapporteren in het voedingsdagboek – voor verse vis, visproducten, vis (totaal) en groenten. De resterende groepen, zijnde volkoren graanproducten, zuivel en fruit verandert er niets en blijft een grotere inname waargenomen in het voedingsdagboek. De gemiddelde verschillen variëren van 7,4% (visproducten, zonder conditie) tot 38% (volkoren graanproducten, zonder conditie). Als aanvaardbare grens wordt 5 à 10% gehanteerd, die zelf vooropgesteld werd ter vergelijking. Geen enkele groep voldoet echter aan deze grenswaarden. Toch bevindt een groot deel zich rond 10% indien men geen rekening houdt met de conditie: verse vis en vis (totaal). Voor de groepen volkoren graanproducten en groenten is er slechts een klein verschil in gemiddelde verschillen en liggen die voor eerstgenoemde hoog (>30%) en voor laatstgenoemde rond 10%. Bij fruit is er daarentegen een daling in gemiddeld verschil indien de conditie opgaat voor deze groep met een gemiddeld verschil zonder conditie van 27,6% en met conditie van 15,3% Merk op dat het gemiddelde verschil evenals alle andere waarden voor de visproducten (met conditie) hier niet mee in beschouwing worden genomen. Deze groep telt namelijk onvoldoende observaties om verder te analyseren. Indien rekening wordt gehouden met de gemiddelde verschillen in mediaan, is er enkel een aanvaardbaar verschil (onder 10%) voor zuivelproducten, groenten en fruit. Bovendien worden

40

deze verschillen enkel waargenomen indien de conditie opgaat. Voor de andere groepen zijn de verschillen zeer groot en overtreffen de vooropgestelde grenswaarden. Ook bij validiteit toont de mediaan dat de gemiddelden beïnvloed worden door extreme waarden, bevestigd door de hoge waarden van de SD. Voor alle groepen wordt een groot verschil tussen gemiddelde en mediaan vastgesteld. De IQR toont voor de data van de verse vis (inname in voedingsdagboek, zonder conditie) bijvoorbeeld een sterke negatieve scheefheid en grote concentratie rond de mediaan (50e percentiel). De box plot en het histogram voor verse vis (Figuren 11 en 12) worden ter illustratie gegeven. De box plots van de andere groepen kunnen in bijlage teruggevonden worden (Bijlage 13).

41

Tabel 5: Beschrijvende data (validiteit)

FFQ1-VD

Conditie

n

Gemiddelde FFQ1 (SD)

Gemiddelde VD (SD)

Gemiddeld verschil

Mediaan FFQ1

Mediaan VD

(gram/dag)

(gram/dag)

(%)

(gram/dag)

(gram/dag)

4,83 (15) -17,59 (34)

30,89

0,0

38,02

52,1

0,59 (7) -28,95 (102)* 5,51 (14) -15,58 (26)

3,39

0,0

6,20*

34,2*

0,00

16,7

44,26

58,3

71,43

112,6

166,4

116,8

117,9

216,3

218,8

216,5

144,6

285,0

Zonder

112

34,49 (26,58)

29,66 (41,44)

Met

55

42,81 (30,74)

60,40 (45,50)

Zonder

112

8,26 (18,22)

7,67 (22,06)

Met

20*

13,99 (33,62)*

42,94 (35,33)*

Zonder

112

43,52 (36,41)

37,33 (49,06)

Met

62

51,85 (41,73)

67,43 (48,13)

Volkoren graanproducten

Zonder

112

181,5 (86,88)

123,5 (71,74)

Met

108

179,0 (85,74)

128,1 (68,90)

Zuivel

Zonder

112

302,4 (321,9)

267,3 (197,8)

Met

112

302,4 (321,9)

267,3 (197,8)

Zonder

112

334,2 (259,1)

373,9 (345,8)

58,02 (38) 50,93 (33) 35,15 (12) 35,15 (12) -39,62 (11)

Met

110

336,1 (261,1)

380,7 (345,2)

-44,58 (12)

294,2

290,8

Zonder

112

287,3 (270,0)

217,5 (183,2)

100,0

179,7

Met

96

295,7 (257,4)

253,8 (173,0)

69,74 (28) 41,93 (15)

234,3

211,3

Vis, vers

Visproducten

Vis, totaal

Groenten

Fruit

Gemiddeld verschil in mediaan (%) 30,89 (200) -14,06 (31) 3,39 (200) -27,97 (139)* -16,67 (200) -14,07 (27) -41,17 (45) 49,66 (35) -98,39 (59) 2,31 (1) -140,36 (65) 3,37 (1) -79,72 (57) 23,06 (10)

IQR FFQ1

IQR VD

25%-75%

25%-75%

16,5 - 41,8

0 - 51

25 - 46

33,3 - 83,3

1 - 8,4

0-0

3 - 11*

12,9 - 68,3*

0 - 5,4

0, - 63,3

26 - 58

33,3 - 95,8

25,7-107,1

74,8 - 171,4

125,5 - 216,3

78 - 172,3

43,6 - 212,9

126,5 - 386,9

115,7 - 341,9

126,5 - 386,9

0 - 303,6

141,3 - 472,9

161,7 - 402,3

150 - 475

0 - 242,9

69,2 - 323,6

134 - 396,6

117,5 - 339

* Te weinig observaties, namelijk n < 30

42

Student’s t-test voor de herhaalbaarheids- en validiteitsstudie Na het uitvoeren van de Student’s t-test, wordt in eerste instantie de herhaalbaarheid besproken (Tabel 6). Hierbij geldt dat bij vier op zeven groepen de innamen in de eerste FFQ groter zijn dan deze in de tweede. Dit is het geval voor verse vis, vis (totaal), volkoren graanproducten en groenten. Dit is niet het geval voor drie groepen, namelijk vis- en zuivelproducten, en fruit. Na het uitvoeren van de gepaarde t-test is er geen statistisch significant verschil gevonden tussen de gemiddelden van FFQ1 en FFQ2 voor de meting van verse vis, vis (totaal), visproducten, zuivel, groenten en fruit. Voor volkoren graanproducten is er een significant verschil met p = 0,01 tussen FFQ1 en FFQ2 met 6,98% verschil. De gemiddelde verschillen liggen binnen de aanvaardbare range van 5 tot 10% voor alle groepen met hogere waarden voor gemiddeld verschil bij de visproducten (8,45%) en de volkoren graanproducten (6,98%). De nulhypothese, waarbij er geen verschil is in gemiddelde inname tussen FFQ1 en FFQ2, wordt aanvaard voor alle groepen. Voor verse vis, vis (totaal), volkoren graanproducten en groenten is er een grotere inname gerapporteerd in de eerste FFQ ten opzichte van de tweede, bevestigd door de positieve gemiddelde verschillen en positieve twaarden voor deze groepen. Voor visproducten, zuivel en fruit is in de tweede FFQ een grotere inname gerapporteerd, aangetoond door negatieve waarden voor de gemiddelde verschillen en t. Zo wordt er bijvoorbeeld meer verse vis gerapporteerd in FFQ1 met gemiddeld verschil van 0,88%, terwijl de inname van zuivel lager gerapporteerd wordt in de eerste FFQ met een gemiddeld verschil van -4,54%. Merk op dat een statistisch significant verschil niet noodzakelijk een relevant verschil in de praktijk betekent. In tweede instantie is naar validiteit gekeken voor het uitvoeren van de Student’s t-test, waarbij geldt dat de innamen in de eerste FFQ groter zijn dan deze in het voedingsdagboek (Tabel 7). Na uitvoering van de gepaarde t-test is er geen verschil gevonden in gemiddelden van zuivel en groenten tussen FFQ1 en voedingsdagboek (zowel zonder als met conditie) met p > α (α = 0,05). De andere groepen – met uitzondering van volkoren graanproducten en fruit – vertonen indien er geen conditie wordt ingesloten geen verschil in gemiddelden tussen FFQ1 en voedingsdagboek met p > α (α = 0,05). Wanneer er gecorrigeerd wordt door inclusie van de conditie (d.i. het weglaten van de nulmetingen in het voedingsdagboek) zijn de gemiddelden wel verschillend voor de groepen verse vis, vis (totaal), visproducten en fruit met niet significante p > α (met α = 0,05). Er wordt dan voor verse vis, visproducten en vis

43

(totaal) overmatig gerapporteerd in het voedingsdagboek tegenover de eerste FFQ. Voor fruit geldt echter overmatige rapportering in de FFQ1. De groep van volkoren graanproducten vertoont zowel zonder als met conditie een verschil in gemiddelden tussen voedingsdagboek en FFQ1 met p < α (α = 0,05). Voor deze groep wordt er steeds meer gerapporteerd in de FFQ1 tegenover het voedingsdagboek. Fruit kent geen verschil in gemiddelden indien aan de voorwaarde voldaan wordt. Bij validiteit kan de aanvaardbare grens van 5 tot 10% niet opgaan, aangezien alle gemiddelde verschillen deze grenswaarden overschrijden – met uitzondering voor visproducten (zonder conditie). De gemiddelde verschillen (zonder conditie) schommelen voor alle groepen rond 10 tot 15% (afgerond), behalve voor volkoren graanproducten en fruit. Deze waarden liggen een stuk hoger, er is namelijk een gemiddeld verschil van 38,04% voor volkoren graanproducten en 27,64% voor fruit. Deze waarde daalt licht voor volkoren graanproducten, indien de conditie wordt ingevoerd, waarbij het gemiddelde verschil 33,16% wordt. Voor fruit is er daarentegen een grotere daling in gemiddelde verschil wanneer de conditie ingesloten wordt, deze daalt namelijk van 27,64% naar 15,26%. Kortom, statistisch gezien wijst de Student’s ttest voor herhaalbaarheid op verschillen in gemiddelden voor alle groepen, indien de conditie opgaat, behalve voor zuivel, groenten en fruit. Laatstgenoemde drie groepen kennen dus geen verschil in rapportering van inname in FFQ1 en voedingsdagboek. Ook hier dient opgemerkt te worden dat een statistisch significant verschil niet noodzakelijk een relevant verschil in de praktijk betekent.

44

Tabel 6: Student's t-test (herhaalbaarheid)

FFQ1-FFQ2

Gemiddeld verschil

SD

t-waarde

p-waarde

(%)

Vis, totaal

0,90 (3,21)

25,49

0,45

0,66

Vis, vers

0,88 (3,56)

14,54

0,77

0,44

Visproducten

-0,77 (8,45)

17,38

-0,56

0,58

Volkoren graanproducten

11,86 (6,98)

59,16

2,54

0,01

Zuivel

-4,54 (1,63)

202,03

-0,29

0,78

Groenten

5,82 (1,82)

127,41

0,58

0,56

Fruit

-2,92 (1,07)

121,11

-0,31

0,76

45

Tabel 7: Student's t-test (validiteit)

FFQ1-VD

Conditie

Gemiddeld verschil

SD

t-waarde

p-waarde

(%)

Vis, vers

Visproducten

Vis, totaal

Volkoren graanproducten

Zuivel

Groenten

Fruit

Zonder

4,83 (15,06)

40,10

1,27

0,21

Met

-17,59 (34,09)

43,95

1,18

<0,001

Zonder

0,59 (7,41)

26,79

0,23

0,82

Met

-28,95 (101,70)

48,04

-2,69

0,01

Zonder

6,19 (15,31)

48,97

1,18

0,24

Met

-15,58 (26,12)

52,76

-2,33

0,02

Zonder

58,02 (38,04)

101,57

6,05

<0,001

Met

50,93 (33,16)

94,77

5,58

<0,001

Zonder

35,15 (12,34)

314,71

1,18

0,24

Met

35,05 (12,30)

314,71

1,18

0,24

Zonder

-39, 62 (11,19)

381,21

-1,10

0,27

Met

-44,58 (12,30)

382,83

-1,22

0,22

Zonder

69,74 (27,64)

267,30

2,76

0,01

Met

41,93 (15,26)

244,09

1,68

0,10

46

Spearman correlatie Aangezien correlaties in validatieonderzoek gebruikt worden om de mate van overeenkomst in één cijfer samen te vatten, worden ze hier ook gebruikt om een mogelijke associatie na te gaan tussen de twee meetmomenten van de FFQ. Dit is echter illustratief en is geen hoofdonderdeel van deze studie. In validatiestudies wordt validiteit nagegaan aan de hand van correlaties, er wordt nagegaan in welke mate de vragenlijst meet wat het oogt te meten (doel van dit onderzoek). Er zijn ook verschillende soorten validiteit, hier gaat het om concurrente validiteit. Dit is het meten van de correlatie van de vragenlijst met een criterium (d.i. het voedingsdagboek) op hetzelfde moment. Het gehanteerde criterium is een reeds aanvaard instrument, essentieel element dat in vele validatiestudies gebruikt wordt. Voor validiteit wordt de ofwel de Pearson ofwel de Spearman correlatiecoëfficiënten gebruikt om de associatie of de samenhang tussen variabelen uit te drukken. De verkregen data in deze studie volgen geen continuüm (er zijn heel wat extreme waarden), waardoor er voor de Spearman correlatie geopteerd werd. De waarde van de Spearman rho (ρ) geeft de samenhang weer tussen scheef verdeelde kwantitatieve variabelen. Bij het interpreteren van de sterkte van de verbanden wordt gerefereerd naar Willet (Willett & Lenart, 1998). Willet stelt namelijk vast dat in validatieonderzoek statistisch (sterke) significante verbanden gevonden worden voor correlatiecoëfficiënten van 0,50 - 0,70 en er van zwakke verbanden wordt gesproken indien deze lager zijn dan 0,30. Voor reproduceerbaarheid worden sterke correlaties waargenomen (ρ > 0,75), waarvan deze verbanden allemaal statistisch sterk significant zijn met p < α (α = 0,05). Voor validiteit worden de correlaties afzonderlijk bekeken voor de twee scenario’s, namelijk zonder en met conditie (Tabel 8). Voor het niet insluiten van de conditie vertonen alle groepen statistisch significante associaties met p < α (α = 0,05). De verbanden zijn echter zwak (ρ < 0,50). Indien er voldaan wordt aan de voorwaarde (d.i. het weglaten van de nulmetingen in het voedingsdagboek) is de correlatie voor visproducten niet meer significant met p > α (α = 0,05) en is er een trend in significantie voor de groep vis (totaal) met p = 0,09. Voor de andere groepen blijft het verband significant met p < α (α = 0,05) en variëren de waarden van ρ van 0,34 voor verse vis (zwakke correlatie) tot 0,73 voor volkoren graanproducten (sterke correlatie).

47

Er werd gekozen om niet gebruik te maken van de intraclass correlatiecoëfficiënt (ICC) voor herhaalbaarheid. Dit geeft weer als het herhaaldelijk afnemen van de vragenlijst bij eenzelfde deelnemer op een consistente manier dezelfde inname weergeeft. Met andere woorden het meet de stabiliteit van de vragenlijst (met een stabiliteit van maximum twee weken). De Spearman correlatie geeft hier reeds een beeld van het verband tussen metingen in beide FFQ’s. Overeenkomst tussen de meetmethoden, enerzijds FFQ1-FFQ2 en anderzijds FFQ1voedingsdagboek, wordt in de volgende paragraaf verder geanalyseerd aan de hand van de Bland-Altman methode.

Tabel 8: Spearman correlaties (herhaalbaarheid en validiteit)

Validiteit

Herhaalbaarheid

Spearman’s rho

p-waarde

Spearman’s rho

p-waarde

Zonder

0,40

< 0,001

0,83

< 0,001

Met

0,22

0,09

Zonder

0,38

< 0,001

0,85

< 0,001

Met

0,34

0,01

Zonder

0,19

0,042

0,83

< 0,001

Met

0,26

0,26

Volkoren Zonder graanproducten Met

0,25

0,007

0,76

< 0,001

0,73

< 0,001

Zuivel

Zonder

0,40

< 0,001

0,87

< 0,001

Met

0,61

< 0,001

Zonder

0,30

0,002

0,82

< 0,001

Met

0,67

< 0,001

Zonder

0,41

< 0,001

0,87

< 0,001

Met

0,65

< 0,001

Conditie Vis, totaal

Vis, vers

Visproducten

Groenten

Fruit

48

Bland-Altman plots voor de herhaalbaarheidsstudie

Om de overeenkomst tussen enerzijds FFQ1 en FFQ2 en anderzijds FFQ1 en voedingsdagboek te bekijken, wordt gebruik gemaakt van de Bland-Altman techniek (Bland & Altman, 1999). Voor

zowel

validiteit

herhaalbaarheid

worden

de

als

gemiddelde

verschillen geplot samen met de LOA, die berekend worden op basis van de gemiddelde verschillen en de SD Figuur 13: Bland-Altman plot voor volkoren graanproducten

(Tabel 9). Merk op dat er wordt

gebruikt gemaakt van 2*SD in plaats van 1,96*SD in de formule [MD-2*SD;MD+2*SD], aangezien er een vrij grote spreiding en lichte scheefheid van gegevens is. Om die reden kan er niet gesproken worden van perfecte normaliteit (Bland & Altman, 1999). Op deze plots liggen 95% van de observaties binnen de LOA. Outliers werden reeds verwijderd bij de data cleaning om extreme invloeden op de Bland-Altman plots uit te sluiten. De impact op de LOA van enkele mogelijke uitschieters of uitbijters wordt bekeken. Het merendeel van deze hogere of lagere waarden beïnvloeden de LOA niet al te sterk en worden dus in de meeste gevallen niet weggelaten.

Aangezien de gemiddelde verschillen vrij normaal verdeeld zijn, worden in de eerste plaats de analyses uitgevoerd zonder log transformatie. Dit is onder andere

het

geval

voor

volkoren

graanproducten, waar te nemen op Figuur 13. Op de Bland-Altman plots van alle groepen is een mooie spreiding Figuur 14: Bland-Altman plot zonder extreme waarden

waar te nemen (Bijlage 14). Enkel de groep van het fruit geeft duidelijk aan

49

dat een toename van de gemiddelde verschillen op de y-as in stijgende lijn gaat voor een groeiende gemiddelde inname op de x-as. Dit is waar te nemen op Figuur 14. In deze situatie wordt zelfs van een waaiervorm gesproken, zijnde een toenemende spreiding van de gemiddelde verschillen – zowel positieve als negatieve waarden. Voor deze groep worden de waarden log getransformeerd om tot normaliteit te komen (Figuur 15). Op deze manier worden gemiddelde verschillen verkregen die onafhankelijk zijn van het gemiddelde (Tabel 9). Zoals Bland en Altman stellen, is het interpreteren van deze log getransformeerde gemiddelde verschillen niet evident en worden

de

waarden

terug

getransformeerd

(antilog).

Deze

resultaten geven waarden weer die de verhouding van beide metingen van de FFQ

uitdrukt.

Het

geometrisch

gemiddelde van de waarden van FFQ1 en FFQ2 voor fruitinname bedraagt 0,96 met 95% LOA van 0,38 en 2,41. FFQ1 geeft aldus een resultaat dat schommelt Figuur 15: Bland Altman plot voor fruit na log transformatie

tussen een onderschatting met 62% en een overschatting met 141% tegenover

FFQ2, dit is dus 0,38 keer minder en 2,41 keer meer (Bland & Altman, 1986; Flood et al., 2004). Ook het 95% CI is berekend en bedraagt 0,89 – 1,03. De LOA worden verder geïnterpreteerd volgens de indeling van Tang om de mate van overeenkomst na te gaan (Tabel 11).

50

Tabel 9: Bland-Altman methode (herhaalbaarheid)

FFQ1-FFQ2

N

Gemiddeld verschil

SD

LOA

LOA na log transformatie

LOA na antilog

Geometrisch gemiddelde

95% CI

(%)

Vis, totaal

159

0,90 (3,21)

25,49

-50,07 – 51,87

-

-

-

-

Verse vis

159

0,88 (3,56)

14,54

-28,20 – 29,96

-

-

-

-

Visproducten

161

-0,77 (8,45)

17,38

-35,53 – 34,00

Volkoren graanproducten

160

11,86 (6,98)

59,16

-106,46 – 130,18

-

-

-

-

Zuivelproducten

161

-4,54 (1,63)

202,03

-408,59 – 399,51

-

-

-

-

Groenten

160

5,82 (1,82)

127,41

-249,01 – 260,65

-

-

-

-

Fruit

161

-2,92 (1,07)

121,11

-245,15 – 239,30

-0,96 – 0,88

0,38 – 2,41

0,96

0,89 – 1,03

- = niet significant

51

Bland-Altman plots voor de validiteitsstudie Om de overeenkomst tussen FFQ1 en voedingsdagboek na te gaan, wordt eveneens gebruik gemaakt van de Bland-Altman techniek (Bland & Altman, 1999). Op dezelfde wijze worden de gemiddelde verschillen geplot samen met de LOA, die berekend worden op basis van de gemiddelde verschillen en de SD (MD +/- 2*SD). De waarden zijn terug te vinden in Tabel 10. Voor validiteit werd telkens een onderscheid gemaakt in zonder en met conditie, maar merk op dat er geen of slechts kleine verschillen optreden na log transformatie. Ter illustratie worden de plots voor verse vis aangehaald, die waar te nemen zijn op Figuren 16, 17, 18 en 19. Er is tevens een verschil in aantal observaties waarbij de waarden voor de visproducten niet geïnterpreteerd kunnen worden indien de conditie opgaat wegens te klein aantal observaties (n < 30). Op de Bland-Altman plots van alle groepen – met uitzondering van de volkoren graanproducten – is een trend waar te nemen, al dan niet in waaiervorm (cfr. supra). Voor deze groepen wordt bijgevolg log getransformeerd om tot een betere benadering van normaliteit te komen. Op deze manier worden gemiddelde verschillen verkregen die onafhankelijk zijn van het gemiddelde (Tabel 10). Zoals Bland en Altman stellen, is het interpreteren van deze log getransformeerde gemiddelde verschillen niet evident en wordt terug getransformeerd (antilog). Deze resultaten geven waarden weer die de verhouding van beide metingen van de FFQ uitdrukt. Het geometrisch gemiddelde van de waarden van FFQ1 en voedingsdagboek bedraagt voor groenten bijvoorbeeld 0,97; wat binnen de grenzen ligt van 5 à 10% (0,95/0,90 à 1,05/1,10) met 95% LOA van 0,12 en 8,04. FFQ1 geeft een overschatting tussen 88% (0,12 keer minder) en 704% (8,04 keer meer) tegenover het voedingsdagboek (Bland & Altman, 1986; Flood et al., 2004). Ook het 95% CI is berekend en bedraagt 0,80 – 1,19. Zoals vermeld in de paragraaf van de herhaalbaarheidsstudie, wordt de indeling van Tang gevolgd om de mate van overeenkomst na te gaan (Tabel 11).

52

De Bland-Altman plots voor alle groepen, condities en transformaties zijn terug te vinden in bijlage.

Figuur 16: Bland-Altman plot voor verse vis, zonder conditie

Figuur 17: Bland-Altman plot voor verse vis, met conditie

53

Figuur 18: Bland-Altman plot voor verse vis na log transformatie, zonder conditie

Figuur 19: Bland-Altman plot na log transformatie, met conditie

54

Tabel 10: Bland-Altman methode (validiteit)

FFQ1-VD

Conditie

n

Gemiddeld verschil

SD

LOA

LOA na log transformatie

LOA na antilog

Geometrisch gemiddelde

95% CI

40,10

-75,38 – 85,03

-1,87 – 1,22

0,15 – 3,38

0,72

0,58 – 0,89

43,95

-105,49 – 70,32

-1,87 – 1,22

0,15 – 3,38

0,72

0,58 – 0,89

26,79

-52,99 – 54,17

-3,93 – 0,96

0,02 – 2,61

0,23

0,12 – 0,42

48,04*

-125,03 – 67,12*

-3,93 – 0,96*

0,02 – 2,61*

0,23*

0,12 – 0,42*

48,97

-92,43 – 103,46

-1,82 – 1,37

0,16 – 3,94

0,80

0,65 – 0,98

52,76

-121,10 – 89,94

-1,82 – 1,37

0,16 – 3,94

0,80

0,65 – 0,98

101,57

-145,12 – 261,16

-

-

-

-

94,77

-138,61 – 240,46

-

-

-

-

314,71

-594,26 – 664,57

-2,24 – 2,17

0,11 – 8,77

0,96

0,78 – 1,19

314,71

-594,26 – 664,57

-2,24 – 2,17

0,11 – 8,77

0,96

0,78 – 1,19

381,21

-802,05 – 722,80

-2,14 – 2,08

0,12 – 8,04

0,97

0,80 – 1,19

382,83

-810,24 – 721,07

-2,14 – 2,08

0,12 – 8,04

0,97

0,80 – 1,19

267,30

-464,86 – 604,34

-2,00 – 2,19

0,14 – 8,96

1,10

0,89 – 1,36

244,09

-446,25 – 530,12

-2,00 – 2,19

0,14 – 8,96

1,10

0,89 – 1,36

(%)

Verse vis

Visproducten

Vis, totaal

Volkoren graanproducten

Zuivelproducten

Groenten

Fruit

Zonder

112

Met

55

Zonder

112

Met

20*

Zonder

112

Met

62

Zonder

112

Met

108

Zonder

112

Met

112

Zonder

112

Met

110

Zonder

112

Met

95

4,83 (15,06) -17,59 (34,09) 0,59 (7,41) -28,95 (101,7)* 5,51 (15,31) -15,58 (26,12) 58,02 (38,04) 50,93 (33,17) 35,15 (12,34) 35,15 (12,34) -39,62 (11,19) -44,58 (12,44) 69,74 (27,63) 41,93 (15,26)

* Te weinig observaties, met n < 30

55

Om de mate van overeenkomst te bepalen, wordt de methode van Tang gebruikt. Dit is slechts één manier van interpreteren en wordt in andere studies terug gevonden (onder andere van Watson et al., 2009). Er wordt telkens gekeken naar de mate van afwijking van de LOA ten opzichte van de gemiddelde inname in het voedingsdagboek. De mate van afwijking wordt gemeten in SD-maten. Met andere woorden, Indien de LOA afwijken met 1*SD van het gemiddeld verschil, dan wordt van goede overeenkomst gesproken. Indien dit 2*SD zijn, dan betekent dit matige overeenkomst. En bij 3*SD wordt van slechte overeenkomst gesproken. Tabel 11 toont dat voor geen enkele groep goede overeenkomst wordt vastgesteld. Matige overeenkomst komt voor bij de groepen verse vis, visproducten, vis (totaal) en groenten. Bij de visproducten wordt enkel gekeken naar het cijfermateriaal zonder insluiten van de conditie, wegens te weinig gegevens bij opgaan van de conditie. Bij de andere groepen is het ongeacht de conditie en verschillen de waarden van de LOA niet zodanig dat er tegenstrijdige interpretaties gemaakt kunnen worden. Volkoren graanproducten en fruit vertonen matige tot slechte overeenkomst (2*SD tot 3*SD, naargelang de lage of hoge LOA). Bij zuivel is er echter slechte overeenkomst tussen beide meetmethoden. Kortom, dit wil zeggen dat er matige à slechte overeenkomst is in meting van de verscheidene inhiberende voedselgroepen in FFQ1 en voedingsdagboek. Dit is reeds aangegeven in de Bland-Altman plots, waarbij de sterk gespreide LOA reeds duiden op problemen (Bland & Altman, 1999).

56

Tabel 11: Mate van overeenkomst volgens de indeling van Tang

Conditie

Gemiddeld verschil

Gemiddelde inname VD (SD)

LOA

LOWER LOA/SD

UPPER LOA/SD

Overeenkomst

29,66 (41,44)

-75,38 – 85,03

-1,82

2,05

Matig (2*SD)

60,40 (45,50)

-105,49 – 70,32

-2,32

1,55

Matig (2*SD)

7,67 (22,06)

-52,99 – 54,17

-2,40

2,46

Matig (2*SD)

42,94 (35,33)*

-125,03 – 67,12*

-3,54*

1,90*

-*

37,33 (49,06)

-92,43 – 103,46

-1,88

2,11

Matig (2*SD)

67,43 (48,13)

-121,10 – 89,94

-2,52

1,87

Matig (2*SD)

123,50 (71,74)

-145,12 – 261,16

-2,02

3,64

Matig (2*SD) à slecht (3*SD)

128,08 (68,90)

-138,61 – 240,46

-2,01

3,49

Matig (2*SD) à slecht (3*SD)

267,27 (197,82)

-594,26 – 664,57

-3,00

3,36

Slecht (3*SD)

267,27 (197,82)

-594,26 – 664,57

-3,00

3,36

Slecht (3*SD)

373,86 (345,81)

-802,05 – 722,80

-2,32

2,09

Matig (2*SD)

380,66 (345,20)

-810,24 – 721,07

-2,35

2,09

Matig (2*SD)

217,52 (183,19)

-464,86 – 604,34

-2,54

3,30

Matig (2*SD) à slecht (3*SD)

253,77 (172,96)

-446,25 – 530,12

-2,58

3,06

Matig (2*SD) à slecht (3*SD)

(%)

4,83 (15,06) -17,59 Met (34,09) 0,59 Visproducten Zonder (7,41) -28,95 Met (101,70)* 5,51 Vis, totaal Zonder (15,31) -15,58 Met (26,12) 58,02 Volkoren Zonder (38,04) graanproducten 50,93 Met (33,17) 35,15 Zuivel Zonder (12,34) 35,15 Met (12,34) -39,62 Groenten Zonder (11,19) -44,58 Met (12,44) 69,74 Fruit Zonder (27,63) 41,93 Met (15,26) * Te weinig observaties, met n < 30 Vis, vers

Zonder

57

De invloed van de persoonsvariabelen op herhaalbaarheid en validiteit: Regressiemodel Het regressiemodel wordt opgesteld met enerzijds de afhankelijke variabelen, zijnde de innamen van de verscheidene voedingsmiddelengroepen, en anderzijds de voorspellende onafhankelijke variabelen, namelijk geslacht, diploma en leeftijd. Diploma wordt opgedeeld in drie groepen, waarbij er vastgesteld wordt dat opdeling in twee groepen eerder gewenst was. Er is namelijk geen vertegenwoordiging van personen die geen opleiding genoten en dus geen diploma bezitten. De eerste categorie bestaat uit de deelnemers met het diploma lager onderwijs of het diploma lager of hoger secundair onderwijs en wordt door 45% van de steekproef vertegenwoordigd. De tweede categorie, voor 55% vertegenwoordigd, bestaat uit de personen die een hogere opleiding genoten, zowel van het niet-universitaire type (kort of lang) als van het universitaire type en voortgezette universitaire opleiding. De inname van de visproducten wordt significant voorspeld door het opleidingsniveau indien er geen conditie wordt ingesloten (Tabel 12). Indien deze voorwaarde wel opgaat, dan is de predictor niet meer significant voor deze groep. Tabel 13 toont voor volkoren graanproducten dat het regressiemodel significant is voor de predictoren geslacht en leeftijd met p = 0,09; indien er rekening gehouden wordt met de conditie. Om het regressiemodel verder te analyseren wordt gebruik gemaakt van de stepwise regression methode, waarbij een predictor uit de analyse wordt verwijderd om tot een nog verfijnder gereduceerd model te komen. Dit gereduceerde model geeft de verklaarde variantie voor de significante onafhankelijke variabelen weer – zonder en met conditie – en laat de invloed van de niet-significante predictoren op de variantie van het model achterwege. Dit gereduceerde model geeft aan dat die predictoren een trend tot significantie vertonen en deze randsignificant blijven in het verklaren van de inname van volkoren graanproducten. Na reductie van het regressiemodel blijken enkel de predictoren geslacht en leeftijd een trend tot significantie te vertonen met respectievelijk p = 0,09 en p = 0,08. In het volledige model wordt 2,59% van de variantie verklaard door het geheel aan predictoren (met conditie). In het gereduceerde model wordt 3,43% van de variantie verklaard door de predictoren geslacht en leeftijd (met conditie). De regressievergelijking y = β0 + β.x (met β0 als constante en β als coëfficiënt) kan dan als volgt opgesteld worden: inname van volkoren graanproducten = -121,19

+ 16,26.geslacht + 1,12.leeftijd (met

conditie) 58

Er geldt, indien de conditie opgaat, dat de inschatting van inname aan volkoren graanproducten verbetert naarmate de leeftijd toeneemt. Dit zal hoogstwaarschijnlijk te wijten zijn aan het feit dat het voedingspatroon dagelijks hetzelfde is bij deze doelgroep. De coëfficiënt van leeftijd is positief, maar de constante is negatief. Met andere woorden hoe hoger de leeftijd, hoe kleiner het verschil in rapportage van inname tussen FFQ en voedingsdagboek. Of hoe ouder men wordt, hoe beter men de inname kan schatten zowel in de FFQ als in het voedingsdagboek. Bovendien zouden vrouwen beter de inname in volkoren kunnen schatten ten opzichte van de mannen. Vrouwen zouden bv. meer op hun eetgewoonten letten en goed weten wat zij kopen, klaarmaken en consumeren.

Indien

mannen op 50-jarige leeftijd de inname schatten, is er een verschil van -65,19 (met conditie) en op 75-jarige leeftijd is dat slechts -37,19 (met conditie). Indien vrouwen op 50-jarige leeftijd de inname schatten, is er een verschil van -48,93 (met conditie) en op 75-jarige leeftijd is dat slechts -20,93 (met conditie). Er moet echter rekening gehouden met de verklaarde variantie die zeer laag is, namelijk 2,59% (volledige model, met conditie) en 3,43% (gereduceerde model, met conditie). Er is dus slechts een klein percentage verklaarde variantie in de inname van volkoren graanproducten dat voorspeld wordt door geslacht en leeftijd.

59

Tabel 12: Regressiemodel voor visproducten

Volledige model Zonder conditie

Met conditie

Coëfficiënt

95% CI

p-waarde

Gereduceerde model Zonder conditie

Geslacht

5,17

-4,96 – 15,29

0,31

Opleidingsniveau

-9,73

-19,82 – 0,37

Leeftijd (jaar)

0,32

Geslacht

Coëfficiënt

95% CI

p-waarde

Geslacht

-

-

-

0,06

Opleidingsniveau

-10,19

-20,14 – -0,24

0,045

-0,38 – 1,02

0,37

Leeftijd (jaar)

-

-

-

21,66

-27,66 – 70,99

0,37

Geslacht

-

-

-

Opleidingsniveau

-9,52

-67,17 – 48,13

0,73

Opleidingsniveau

-

-

-

Leeftijd (jaar)

0,18

-3,57– 3,94

0,92

Leeftijd (jaar)

-

-

-

Met conditie

- = niet significant

60

Tabel 13: Regressiemodel voor volkoren graanproducten

Volledige model Zonder conditie

Met conditie

Coëfficiënt

95%CI

p-waarde

Geslacht

12,25

-6,24 – 30,75

0,19

Opleidingsniveau

-2,41

-20,86 – 16,04

Leeftijd (jaar)

0,98

Geslacht

Gereduceerde model

Coëfficiënt

95%CI

p-waarde

Geslacht

-

-

-

0,80

Opleidingsniveau

-

-

-

-0,29 – 2,26

0,13

Leeftijd (jaar)

-

-

-

16,05

-2,68 – 34,77

0,09

Geslacht

16,26

-2,33 – 34,85

0,09

Opleidingsniveau

-2,78

-21,34 – 15,79

0,77

Opleidingsniveau

-

-

-

Leeftijd (jaar)

1,12

-0,16 – 2,41

0,09

Leeftijd (jaar)

1,12

-0,16 – 2,40

0,08

Zonder conditie

Met conditie

- = niet significant

61

Discussie, beperkingen, aanbevelingen en besluit Discussie De FFQ werd opgesteld in het kader van het Meatnox-project om de voedingsgewoonten die in verband gebracht worden met colorectale kanker in kaart te brengen. Het screenen naar colorectale kanker telt nog geen uitgebreide voedselfrequentievragenlijst voor senioren in België die de voedingsmiddeleninname peilt waardoor colorectale kanker in de hand gewerkt wordt of juist kan verhinderd worden. De FFQ werd gebruikt bij een steekproef, bestaande uit 41% mannen en 59% vrouwen, met een leeftijd variërende van 50 tot 75 jaar met een totaal aantal deelnemers n = 162 voor de herhaalbaarheidsstudie en n = 113 voor de validiteitsstudie. Willett stelt dat een aantal tussen 100 en 200 ideaal is voor validatieonderzoek met een minimum aan 50 deelnemers (Willett, 1998; Cade et al., 2004). De steekproef bestond echter niet uit een homogeen verdeelde groep. Zo waren er een groter aandeel vrouwelijke deelnemers, een grotere vertegenwoordiging aan 50-65 jarigen (zowel bij mannen als vrouwen) en een merendeel heeft een (hogere) opleiding genoten. Merk op dat deze groep, met grotendeels geëduceerde personen (minstens diploma secundair onderwijs), een invloed kan hebben op de rapportage van bepaalde voedingsmiddelengroepen. Los daarvan werd in deze studie gebruik gemaakt van vrijwilligers via persoonlijke contacten, kennissen, familie via de sneeuwbalmethode. Er kan dus een mogelijke vertekening zijn omwille van deze groep die sterk gemotiveerd was tot deelname en dus bv. nauwkeurig de FFQ en het voedingsdagboek heeft ingevuld. Bovendien houdt deze groep er vaak andere voedingsgewoonten op na, zeker indien er een groter aandeel (hoger) opgeleiden ingesloten werden (Fernandez-Ballart et al., 2010). Er is dus geen representatie van niet-vrijwilligers, bijgevolg werd de hele doelgroep niet volledig vertegenwoordigd. In de FFQ zijn verscheidene voedselgroepen bevraagd die in relatie staan tot colorectale kanker. Een eerste onderscheid werd gemaakt in propagerende (schadelijke) en inhiberende (beschermende)

voedselgroepen.

Voor

de

inhiberende

voedselgroepen

die

verder

geanalyseerd werden, is er verdere opsplitsing in vis en visproducten, volkoren graanproducten, zuivel, groenten en fruit. Voor de resultaten en bespreking van de propagerende elementen wordt verwezen naar de thesis van Ellen Sterck met gelijknamige titel. Op alle voedselgroepen werden de volgende statistische analyses uitgevoerd: een Student’s t-test, Spearman correlaties en de Bland-Altman methode. 62

Het opstellen en valideren van de FFQ was een hele uitdaging en verliep niet steeds van een leiden dakje. Zo werd er vaak op problemen gestoten en bleken er achteraf nog zaken niet in orde te zijn. De FFQ telt 139 items en bevraagt verscheidene voedselgroepen. De mediaan geeft aan dat er voor het merendeel van de groepen een grotere inname werd vastgesteld in de eerste FFQ ten opzichte van de tweede, zelfs al waren sommige verschillen niet statistisch significant. Dit is in overeenstemming met de studies van Zhang & Ho (2009), Shu et al. (2004) en Jackson et al. (2001). Een mogelijke verklaring is het maturatie-effect, namelijk het feit dat de deelnemers hun kennis vergroten en bijgevolg de tweede keer meer aandacht schenken aan hun eetpatroon, portiegroottes en frequenties (Zhang & Ho, 2009). Ook overschatte de FFQ1 vaak de inname van de bevraagde voedingsmiddelen ten opzichte van de referentiemethode, d.i. het voedingsdagboek. Evenals in vergelijkbare studies (Shu et al., 2004; Jackson et al., 2001; Torheim et al., 2001; Chen et al., 2004; Mannisto et al., 1996) stelden Zhang & Ho vast dat de bevraging van veel voedselgroepen en/of voedingsmiddelen, het verkeerdelijk inschatten van frequenties en het overschatten van portiegroottes een gekend probleem is. Dit kan erop wijzen dat het fotoboek niet optimaal gebruikt werd, hoewel dit aangeraden werd in de brief en de instructies van zowel FFQ als voedingsdagboek. Zoals dit in voormalig onderzoek van onder andere Subar et al. (2001) gevonden werd, is volgend fenomeen ook in deze studie vastgesteld: indien de FFQ meer dan 100 items zou bevatten, werd een sterker effect, namelijk overmatig rapporteren in FFQ t.o.v. voedingsdagboek, waargenomen (Klipstein-Grobusch et al., 1998). Niettemin is een groter aantal items (m.n. meer dan 100) beter in het meten van individuele nutriënten- en energie-inname (Molag et al., 2007). Deze overschatting in de FFQ kan te wijten zijn aan een aantal meetfouten, zoals verkeerdelijk inschatten van portiegroottes, misinterpretatie van bepaalde items (bv. weinig gekende en geconsumeerde voedingsmiddelen zoals sojaproducten) en frequentie. Bovendien werd de inname in de FFQ specifiek bevraagd (met gegeven portiegroottes), terwijl het voedingsdagboek vrij ingevuld kon worden (met slechts richtlijnen) en bijgevolg overconsumptie in FFQ in de hand werkte (Fernandez-Ballart et al., 2010; Zhang & Ho, 2009; Deschamps, 2007). Het interval tussen de twee meetmomenten van de FFQ wordt geschat tussen twee uur en vijftien jaar (Cade et al., 2002). Omwille van de tijdsbeperking bij dit onderzoek werd gekozen voor een interval van tien dagen. Deze keuze kan echter onderhevig zijn aan een aantal nadelen. Zo kan niet uitgesloten worden dat de deelnemer zich bv. de antwoorden zou herinneren van de eerste FFQ bij het invullen van de tweede (dit werd ook aangegeven door enkele deelnemers). Bij een te kort tijdsinterval is er dus een zogenaamd geheugeneffect. Bij te lange tijdsintervallen worden andere fenomenen vastgesteld, zoals 63

veranderlijke voedingspatronen die de herhaalbaarheid overschatten (Fernandez-Ballart et al., 2010; Tsubono et al., 1995). Ook al werd in deze studie een kort interval gehanteerd, moet er wel rekening gehouden worden met mogelijke wijzigingen in eetgedrag wegens overgang van winter naar lente (de bevraging vond plaats van maart tot april). Na de winterperiode en feestdagen verandert het voedingspatroon door bv. te diëten of gebruik te maken van andere seizoensproducten (Ahn et al., 2007; Zhang & Ho, 2009; Tang et al., 2009). Dit kan enkel gesuggereerd worden, wegens het eenmalig afnemen van een voedingsdagboek waardoor er niet nagegaan kon worden of er veranderingen optraden in eetgewoonten. Er werd in dit onderzoek, zoals in ander voorgaand validatieonderzoek, gebruik gemaakt van een meerdaags voedingsdagboek. In een recente paper van Cade et al. (2002) over validatie van FFQ’s stellen de onderzoekers vast dat in 75% van de onderzoeken gebruik gemaakt wordt

van

een

voedingsdagboek

als

referentiemethode.

Voor

de

meting

van

voedingsgewoonten bestaat momenteel geen perfecte referentiemethode, hoewel er gesuggereerd wordt dat een zevendaags voedingsdagboek (vijf week- en twee weekenddagen) de gouden standaard zou zijn (Willet, 1998; Bingham et al., 1997; Deschamps, 2007). Met andere woorden is de gebruikte referentiemethode geen gouden standaard maar een algemeen aanvaarde meetmethode die goede resultaten genereert (Fernandez-Ballart et al., 2010). Het driedaags voedingsdagboek meet de inname van twee weekdagen en één weekenddag. De dag van de week kan het resultaat van validatiestudies mogelijks beïnvloeden (Watson et al., 2009). Omwille van deze reden werd een gewichtsfactor toegekend, namelijk 5/7 voor weekdagen en 2/7 voor weekenddagen. Dit geeft een betere weergave van de gebruikelijke eetgewoonten, aangezien er een verschil optreedt tussen week- en weekenddagen met grotere variatie en andere eetgewoonten op weekenddagen tegenover weekdagen (Watson et al., 2009; Ahn et al., 2007). Het fotoboek werd opgesteld ter ondersteuning van de FFQ en het voedingsdagboek, waarbij verscheidene bevraagde voedingsmiddelen geïllustreerd werden in één of meerdere huishoudelijke maten. Er werd gekozen om een driedimensionale voorstelling te geven met behulp van zelf getrokken foto’s. Tweedimensionale hulpmiddelen worden afgeraden, omdat deze fouten in de hand werken (De Keyzer et al., 2011). Voor sommige voedingsmiddelen werd één illustratie als voldoende beschouwd, bv. 100 gram groenten. Voor de meeste voedingsmiddelen werden verschillende maten gebruikt. Zo werd voor onder meer margarine de mate van besmeren op een boterham in toenemende hoeveelheid voorgesteld (vier 64

verschillende foto’s). Voor alle bevraagde levensmiddelen in de FFQ werden één of meerdere foto’s gemaakt, met uitzondering van rabarber (niet beschikbaar wegens winterseizoen). Er werd wel een keuze gemaakt in levensmiddelen indien deze tot eenzelfde bevraagde groep behoorden, bv. exotisch fruit. Om de verschillen in gemiddelde innamen te bekijken, werd de gepaarde Student’s t-test uitgevoerd. Aangezien het merendeel van de data geen goede normaliteit vertoonde, werd een normaalverdeling sterk benaderd door verder te werken met de gemiddelde verschillen (FFQ1FFQ2 en FFQ1-voedingsdagboek). Op deze manier kon de parametrische test gebruikt worden in plaats van de Wilcoxon signed rank test (niet-parametrisch). In recent onderzoek van Flood et al. (2004) werd voor de niet-parametrische technieken geopteerd en werd de analyse uitgevoerd op de data van de meetmethoden en niet op de gemiddelde verschillen. In deze studie werd niet voor de niet-parametrische test gekozen, de Student’s t-test is immers robuuster en geeft meer informatie over de gepaarde verschillen. Voor herhaalbaarheid werden enkel significante verschillen gevonden voor rapportage van inname van volkoren graanproducten tussen eerste en tweede FFQ. Deze groep bestaat echter uit verscheidene elementen, waarvan de innamen op jaarbasis mogelijks moeilijk in te schatten zijn en fouten genereren. Zo bestaat de groep uit brood en andere graanproducten, waarvoor deze laatste de inname geschat wordt van bv. beschuit, rijstwafel, toastjes en crackers. Dit zijn allemaal voedingsmiddelen die een grote variatie kennen in consumptie (soms als ontbijt, als tussendoortje, als broodvervanger, tijdens ziekte enz.). Voor alle groepen werden wel goede gemiddelde verschillen waargenomen (maximum 10% verschil), wat wijst op goede reproduceerbaarheid voor 86% van de groepen. Voor validiteit zijn de resultaten minder goed, er zijn namelijk meer groepen die een significant verschil tonen in inname tussen eerste FFQ en het voedingsdagboek. Indien de resultaten bekeken worden zonder conditie is er voor de groepen van fruit en volkoren graanproducten een significant verschil tussen FFQ 1 en voedingsdagboek. Echter, indien de conditie opgaat, is er voor fruit geen significant verschil meer en is er wel een verschil voor verse vis, visproducten en vis (totaal). Voor volkoren graanproducten blijft het verschil significant. Voor de groepen met een significant verschil kan mogelijks een verklaring gevonden worden. Het gaat om de consumptie van vis, die ten eerste niet dagelijks gegeten wordt (hoogstens één tot twee keer per week) en ten tweede een onderschatting in FFQ gerapporteerd wordt. Het kan dus zijn dat per toeval de visconsumptie niet gerapporteerd werd in het voedingsdagboek of op een weekenddag (weegt in mindere mate door), waardoor er een verschil optreedt tussen FFQ1 en voedingsdagboek. Bovendien 65

zijn de verschillen groot, ze overschrijden de aanvaardbare grenzen van 5 tot 10%. De onderrapportering in FFQ voor vis kan liggen aan het feit dat de inschatting van gewichten niet goed gebeurde. Dit is niet evident, zeker wat bv. gerookte vis betreft (hoeveel weegt één kleine/middelgrote/grote snede). Hierbij dient vermeld te worden dat de foto’s in het fotoboek misschien geen goede ondersteuning boden of niet gebruikt werden ter inschatting van de innamen. Voor volkoren graanproducten geldt dezelfde redenering als hierboven vermeld voor herhaalbaarheid. De inschatting van alle vermelde graanproducten in de FFQ kan voor enige verwarring zorgen in inschatting, waarbij er misschien niet gedacht wordt aan alle gelegenheden dat deze producten genuttigd worden. Kortom, de Student’s t-test geeft goede resultaten (kleine verschillen) voor herhaalbaarheid en minder goede voor validiteit. De correlaties voor herhaalbaarheid waren zeer sterk voor alle groepen (gemiddeld ρ = 0,83), en wezen op goede associatie tussen inschatting van de inname in FFQ1 en FFQ2. Voor de validiteit werden andere resultaten gevonden. Indien de conditie niet opgaat, variëren statistisch significante correlaties van ρ = 0,19 (visproducten) tot ρ = 0,41 (fruit) en dit voor alle groepen. Indien de conditie wel ingesloten wordt, variëren de correlaties van ρ = 0,22 (vis, totaal) tot ρ = 0,73 (volkoren graanproducten) en dit voor alle groepen met uitzondering van visproducten. Volgens Willet & Lenart (1998) worden in validatiestudies typische correlaties gevonden die statistisch significant zijn tussen 0,50 en 0,70. Verder onderzoek hanteert eveneens deze waarden (Ahn et al., 2007) met 0,30 als minimale relevante correlatie (Willett et al., 1985; Zhang et al., 2009). Kortom werd voor herhaalbaarheid zeer goede associaties gevonden voor alle groepen. Voor validiteit werden echter minder goede correlaties gevonden voor zes op de zeven groepen met ρ > 0,30. De correlatie voor vis (totaal) valt onder de aanvaardbare minimumgrens voor statistisch relevant verband met ρ = 0,22. Correlatiecoëfficiënten worden frequent gebruikt in validatiestudies met FFQ’s, maar deze methode ligt onder vuur en kent veel kritiek (Willet et al., 1998; Bland & Altman, 1986; Bland & Altman, 2009; Hebert & Miller, 1991; Delcourt et al., 1994). Correlatiecoëfficiënten zijn niet geschikt voor het bepalen van overeenkomst tussen twee meetmethoden. Echter, de grootte van de correlatiecoëfficiënt drukt niet meer dan een associatie uit en zegt verder niets over overeenkomst van meetmethoden. Ook is de Spearman’s ρ (zoals de Pearson’s r) afhankelijk van het aantal observaties en kunnen correlaties heel groot zijn bij een kleiner aantal deelnemers en afnemen bij een stijgend aantal. Bovendien dient de opmerking gemaakt te worden dat één methode een consistent hogere inschatting kan geven dan de andere 66

methode(n) en zodoende een vertekend beeld kan geven. Ze geven dus enkel de sterkte van het verband weer en kunnen bijgevolg geen systematische fout(en) opsporen. Meer nog, de veronderstelling dat er geen correlatie verwacht wordt tussen de twee methoden die dezelfde variabelen meten, is niet correct. Er wordt logischerwijze naast een positieve correlatie ook van een significant bestaand verband uitgegaan. Met andere woorden, significantie testen in deze analyse is niet relevant aangezien het de relatie betreft tussen twee methoden die dezelfde variabele meten (Flood et al., 2004). Daarnaast vertonen correlaties een ander nadeel, ze zijn namelijk afhankelijk van de variatie tussen personen in de steekproef en kunnen om die redenen niet gebruikt worden ter vergelijking. Dit is vooral belangrijk indien de steekproef niet homogeen is en uit bv. mannen en vrouwen bestaat die er (doorgaans) andere eetgewoonten op nahouden (Toft et al., 2008). Om overeenkomst na te gaan tussen enerzijds FFQ1 en FFQ2 en anderzijds FFQ1 en voedingsdagboek werd gebruik gemaakt van de Bland-Altman methode. De Bland-Altman plots werden opgesteld en indien grote spreiding (onder andere waaiervorm) voorkwam, werd de data log getransformeerd op basis van de resultaten (mate van overeenkomst per groepen). Het interpreteren van de LOA is niet consistent in vergelijkbaar onderzoek (Flood et al., 2004; Zhang et al., 2009; Toft et al., 2008; FernándezBallart, 2010; Frankenfeld et al., 2003). In de studie van Jackson et al. (2011) werden de plots niet geïnterpreteerd volgens een bepaalde richtlijn. In onderzoek van Flood et al. (2004) werden de LOA (na terug transformeren) in percentages geëvalueerd, vergelijkbaar met het artikel van Bland en Altman zelf (1999). In recent onderzoek (onder andere van Watson et al., 2009) werd echter de onderverdeling van Tang gebruikt om de mate van overeenkomst eenduidig te rapporteren. In zijn PhD heeft Tang (2005) onderzoek gedaan naar de interpretatie van LOA en vond een wijze van interpretatie op basis van de afwijking ten opzichte van de gemiddelde inname van de referentiemethode, gemeten in SD-maten (Tang et al., 2005). Zelf gebruiken Bland en Altman deze onderverdeling niet en rapporteren enkel de LOA zonder verdere interpretatie (Bland & Altman, 1999). Bovendien stellen zij in hun artikels analyses voor op perfect normaal verdeelde data, met richtlijnen voor klinische relevantie. Enkele vergelijkbare studies met niet-normaal verdeelde gegevens vulden de Bland-Altman techniek aan met de Tang onderverdeling om deze resultaten te interpreteren (Watson et al., 2009). De Tang methode kan, indien de referentiemethode goed is, potentieel handig zijn voor interpretatie. De referentiemethode die in deze studie gebruikt werd, vertoont echter een aantal zwakke punten (cfr. supra). Deze evaluatie van meetmethoden moet 67

bijgevolg met een korrel zout genomen worden. De werkwijze van Tang is eerder een vuistregel en geeft een goede richtlijn om de mate van overeenkomst te kwantificeren en te evalueren. In dit onderzoek wordt vastgesteld dat de FFQ geschikt is om inname te bekijken op groepsniveau (Tang et al., 2009). Voor de meeste groepen, namelijk verse vis, visproducten, vis (totaal) en groenten, werd matige overeenkomst gevonden (2*SD afwijking). Voor volkoren graanproducten en fruit werd de overeenkomst matig à slecht geëvalueerd (2-3*SD afwijking). Tot slot werd slechte overeenkomst vastgesteld voor de zuivelproducten (3*SD afwijking). De beste interpretatie is de klinische absolute. Hiervoor zijn correlaties tussen inname van een bepaalde hoeveelheid van een nutriënt of levensmiddel met colorectale kanker nodig, bv. 40g vezels per dag vermindert de kans op colorectale kanker met 30%. Op die manier kan de foutenmarge vergeleken worden met de mogelijke gevolgen. In dit werk is niet verder geanalyseerd op nutriëntenniveau (cfr. infra) wat deze vergelijking moeilijk maakt. Er dient opgemerkt te worden dat de resultaten van de visproducten relatief zijn, zeker voor validiteit. Het is een groep met enkele problemen indien de conditie opgaat. Er zijn namelijk te weinig observaties en er is dus te weinig statistische power. Er kunnen om die reden weinig relevante conclusies getrokken worden voor deze groep. Dit fenomeen kan verklaard worden door de mogelijks niet frequente consumptie van deze producten door de doelgroep. De visproducten bestaan enerzijds uit gerookte en gepekelde vis en anderzijds uit gepaneerde visproducten. Eerstgenoemde is een niet alledaags luxeproduct en wordt bv. gegeten op speciale gelegenheden en op feestdagen. Laatstgenoemde worden eerder geconsumeerd door kinderen, adolescenten en volwassenen met kinderen (wegens het gemak en de smaak van deze producten). Deze groep kan bijgevolg beter niet bevraagd worden of mee opgenomen worden in de grotere groep van vis (en niet apart bevraagd). Voor validiteit (FFQ1-voedingsdagboek) geeft de meervoudige lineaire regressie een idee over de voorspellende waarde van de persoonsvariabelen op de rapportage van de inname van de verschillende voedselgroepen in beide meetmethoden. Uit het regressiemodel kwam naar voor dat leeftijd en geslacht significante voorspellers zijn voor de variatie van de inname van de groep van volkoren graanproducten. Het bevragen van deze persoonsvariabelen zou dus zinvol zijn, maar niet wat bevraging van opleidingsniveau betreft. Merk echter op dat voor de variabele diploma geen analyse uitgevoerd kon worden voor de mensen zonder diploma of lager opgeleiden. De grote variatie in de steekproef kan echter een invloed gehad hebben op deze resultaten (grotere concentratie aan 50-65 jarigen). De resultaten gevonden in deze studie 68

zijn dus relatief, waarbij deze drie persoonsvariabelen best worden bevraagd, zeker wat de variabele leeftijd betreft. Het screenen naar colorectale kanker vindt plaats bij een specifieke doelgroep, zijnde mannen en vrouwen tussen 50 en 75 jaar15, ongeacht het educatieniveau.

Beperkingen Een eerste beperking binnen deze studie bestaat uit de te onderzoeken variabelen. Dit zijn namelijk voedselgroepen in plaats van nutriënten, waarvan initieel de herhaalbaarheid en validiteit beoordeeld zou worden (voor een uitgebreide lijst, zie Bijlage 11). Tijdens de validatie werd op een hindernis gestoten, namelijk een groot aantal nulinnamen in het voedingsdagboek, terwijl in de FFQ bij dezelfde deelnemer wel een waarde werd ingevuld. Het kon voorkomen dat in de FFQ wekelijkse visinname gerapporteerd werd en er dus per toeval in het driedaagse voedingsdagboek geen visconsumptie werd genoteerd. En hoe meer specifiek de productcategorieën (bv. vis dat gebakken werd in de pan), hoe meer nulmetingen gevonden werden, aangezien de frequentie van deze innamen laag was. Er stelden zich dan vier mogelijke opties voor. Een eerste was de subgroepen samen te nemen in enkele grote hoofdgroepen zoals vlees en vis, groenten en fruit, volkoren graanproducten, zuivel en alcoholische drank. Een volgende optie was verder uitdiepen op nutriëntniveau, wat helaas niet mogelijk was door gebrek aan tijd. Een derde optie bestond uit het apart bekijken van de overeenkomst in portiegroottes tussen FFQ en voedingsdagboek, wat niet het eigenlijke doel was van deze studie maar enkel nog subvalidatie voorstelde. De laatste en geselecteerde optie was het insluiten van een scenarioanalyse, waarbij de nulmetingen weggelaten werden in het voedingsdagboek. Er werd bovendien ook enkel verder gewerkt op het niveau van de voedselgroepen met nog enkel subgroepen voor de propagerende stoffen. Hierbij werd zo goed mogelijk getracht om de belangrijkste groepen uit de literatuur (die in de FFQ ingesloten werden) te weerhouden voor analyse. Kleinere groepen werden omwille van die reden maar ook omwille van een te weinig aantal observaties in het voedingsdagboek weggelaten. Validatie werd op deze wijze telkens zonder en met deze conditie bekeken en geëvalueerd. Vaak gaf deze scenarioanalyse tegen de verwachting in geen al te grote verschillen en geen verbetering van validiteit. Een tweede beperking bestaat uit het feit dat de validiteit van de FFQ kan beïnvloed worden door het insluiten van zelf in te vullen portiegroottes. Frequenties zijn gesloten opties (van 15

Dit zijn de Europese richtlijnen, waarop Vlaanderen zich baseert voor screening naar colorectale kanker. Tweejaarlijks wordt screening gratis aangeboden vanaf 56 tot 75 jaar (European Guidelines, 2012; Vlaams Agentschap Zorg & Gezondheid, 2012)

69

nooit of <1x per maand tot dagelijks gebruik) en kennen één mogelijk antwoord, terwijl dit niet het geval was in het voedingsdagboek (Hunter et al., 1988; Flegal, 1999). Portiegroottes kunnen verkeerdelijk geschat worden, mede doordat er grote inter-individuele verschillen zijn en mede doordat deze ook in verband gebracht worden met gelegenheden (bv. restaurantbezoek en seizoenseffecten). Standaardporties gebruiken (met ondersteuning van het fotoboek), is meer aangewezen vanwege het vermijden van dit type fout (Willett, 1998). Daarnaast is het bevragen van portiegroottes minder van belang dan het bevragen van frequenties, aangezien de inname meer bepaald wordt door de frequentie van consumptie (Hernández-Avila, 1998; Samet et al., 1984, Willet, 1998). Een derde beperking is dat in de steekproef geen rekening werd gehouden met vegetariërs, veganisten, personen die geen vlees maar wel gevogelte en/of vis eten, allergieën, voedselrestricties (bv. dieet) en culturele en religieuze eetgewoonten (bv. geen varkensvlees). Dit kan waarschijnlijk deels de nulmetingen in het voedingsdagboek verklaren. Hierbij aansluitend werd er enkel gekeken naar aparte voedselgroepen en niet naar het volledige eetpatroon van de doelgroep. Een andere beperking is dat de referentiemethode – het voedingsdagboek – beroep deed op het geheugen voor het noteren van gebruikte voedingsmiddelen. Hoewel er minimale inspanning vereist werd voor het invullen van het voedingsdagboek, kunnen fouten optreden in het rapporteren van de juiste geconsumeerde hoeveelheden. Een voorlaatste beperking betreft enkele algemene bemerkingen die vastgesteld werden na afname van de FFQ’s en het voedingsdagboek. In de FFQ werd de bevraging naar persoonlijke gegevens niet steeds ingevuld. De tweede keer werden deze in sommige gevallen volledig blanco gelaten. De frequenties werden in de FFQ’s niet systematisch ingevuld, ondanks de vaak herhaaldelijke instructies bovenaan de bladzijden. Soms werden de frequenties opengelaten, soms doorstreept. De gemiddelde consumptie werd eveneens aangekruist, ook al werden de gebruikelijke porties niet verder ingevuld. Verder vulden sommige deelnemers hun gebruikelijke gewicht in in het vakje, hoewel dat antwoord niet consistent was met hun voorgaande antwoord. Zo noteerden zij bv. 180 gram terwijl zij minder dan 150 gram voorheen hadden aangekruist. Een aantal deelnemers heeft verscheidene bereidingswijzen en/of graad van gaarheid aangeduid, ondanks er maar één optie mogelijk was (d.i. meest gebruikelijke). Aantekeningen maakten duidelijk dat een aantal bereidingswijzen niet opgelijst waren, waardoor sommigen hun antwoord schuldig bleven. 70

Deze dienen dus aangepast te worden, rekening houdend met de opmerkingen en aanbevelingen. De deelnemers vulden niet consequent in wat hen gevraagd werd, zeker wat de portiegroottes betreft. Een portie werd ingevuld in plaats van het exacte gewicht en omgekeerd zijn hierbij voorbeelden van frequente fouten. Er werden telkens porties ter ondersteuning gegeven, maar dit was nog niet voldoende duidelijk. Er werd bijgevolg niet correct geantwoord op het aantal gevraagde porties en op de gevraagde hoeveelheid in gram (ondanks expliciete vermelding). Het inkleuren en invullen van de vakjes vormde ook een probleem en het aankruisen van de keuzemogelijkheid gebeurde niet op de gewenste manier. Zo werd het vakje aangeduid door een pijl of omcirkeld. Bij de smeerbare voedingsmiddelen, zoals chocoladepasta en margarine, werden voorbeelden gegeven voor verschillende porties op zowel grote als kleine boterhammen zodat de deelnemers ook zo hun eigen gemiddelde portie per boterham konden inschatten. Dit gebeurde correct, maar men vergat te vermenigvuldigen met het aantal boterhammen dat men gemiddeld consumeerde waardoor de opgegeven portiegroottes te laag uitvielen. Tot slot worden enkele aanmerkingen vanwege de deelnemers opgelijst die verzameld werden. Een eerste waaier aan opmerkingen betreft de FFQ (en deels het voedingsdagboek). Ondanks het feit dat er in de brief aan de deelnemers uitdrukkelijk vermeld werd dat er voedingsmiddelen gingen worden bevraagd die in verband staan met colorectale kanker, begrepen sommige deelnemers niet waarom voedingsmiddelen zoals olijfolie niet bevraagd werden. Deelnemers gaven aan dat er geen rekening werd gehouden met de gezondheidsstatus van de deelnemers, bij ziekte gaat hun eetpatroon immers drastisch veranderen. Daarnaast gaf men aan dat het afwisselen tussen gewichten en portiegroottes in huishoudelijke maten verwarrend was en veel concentratie vergde bij het invullen van de twee FFQ’s. Vervolgens werden sommige maten niet opgenomen in de keuzemogelijkheden, zoals een halve of een driekwart portie. Deelnemers gaven aan dat de weergegeven gemiddelde portiegroottes een grote hulp waren maar soms ook erg confronterend wanneer men grotere porties consumeerde (wat ook tot fouten in rapportage geleid kan hebben). Andere opmerkingen betroffen de seizoenen en de huisgemaakte versus industriële producten, waarbij aantekeningen in de FFQ’s aantoonden dat deelnemers moeite hadden om op een goede manier op de vragen te antwoorden. Vooral voor groenten en fruit zou een bevraging volgens het seizoen zinvoller zijn. Bijna alle deelnemers gaven aan dat de vragenlijst te uitgebreid was en te veel tijd in beslag nam wat de concentratie deed dalen. Bovendien gaven ze ook aan dat ze gemiddeld 45 minuten nodig hadden om de FFQ in te vullen terwijl initieel een tijdsperiode van 30 minuten 71

werd vooropgesteld. Er was ook enige onduidelijkheid omtrent het interval van tien dagen dat gerespecteerd moest worden. Dit diende beter te worden toegelicht in de brief aan de deelnemers om hun motivatie en concentratie te verhogen. Vervolgens waren er problemen met lay-out, lettertype en lettergrootte. De deelnemers, voornamelijk de 65-plussers, hadden graag een groter lettertype gewenst in de FFQ. Qua verstaanbaarheid bleek het voor de oudere deelnemers een moeilijke opdracht te zijn om het invullen van de FFQ tot een goed einde te brengen. De positie van de instructies zorgde ook voor enige verwarring. Sommige deelnemers hadden er bijna over gelezen en gaven aan om dit centraler en in een groter lettertype weer te geven. Ook was er kritiek op het fotoboek vanwege de deelnemers. Dit werd als een goede en noodzakelijke ondersteuning ervaren, maar er werd wel opgemerkt dat er niet van alle voedingsmiddelen een gemiddelde portie beschikbaar was. Een verdere aanvulling van het fotoboek werd dus als nuttig beschouwd zowel met voedingsmiddelen als meerdere porties of maten. De laatste opmerkingen gaan over algemenere zaken. Zo werd het identificatienummer (bij FFQ en voedingsdagboek) vaak door de deelnemer zelf ingevuld, ondanks de uitdrukkelijke instructies om dit niet te doen. Deelnemers gaven aan om dit nog eens extra te vermelden naast de kaders om het identificatienummer niet in te vullen. Sommige deelnemers gaven aan dat ze in de brief aan de deelnemers liever een korte samenvatting in puntjes hadden gehad dan een doorlopende tekst. Deelnemers vonden dat er te weinig plaats was om in het informatie- en toestemmingsformulier hun naam en handtekening in te vullen. Tot slot was er verwarring rond het anoniem behandelen van de gegevens. Het feit dat de deelnemers hun naam en adres dienden te vermelden om kans te maken op een bioscoopticket deed vragen en ongerustheid rijzen in verband met de privésfeer. Nochtans werd in het informatie- en toestemmingsformulier duidelijk vermeld dat deze gerespecteerd ging worden en de resultaten niet in verband gebracht zouden worden met de persoonlijke gegevens van de deelnemers.

Aanbevelingen & suggesties Indien er gewerkt zou worden met een gemengde steekproef (d.i. vrijwilligers en nietvrijwilligers) zou een afname van de FFQ begeleid door een interviewer eventueel aangeraden zijn. Op deze manier worden bepaalde meetfouten voorkomen (misinterpretatie van frequenties en items, verkeerdelijk inschatten van portiegroottes enz.) en kan bovendien de individuele interesse gewekt worden (Zhang & Ho, 2009).

72

Om de nulmetingen te minimaliseren in het voedingsdagboek, zou het zinvol zijn om een zevendaags voedingsdagboek te laten invullen in plaats van een driedaags. In de doelpopulatie is er geen al te grote variatie in eetgedrag, bv. dagelijks/wekelijks worden dezelfde levensmiddelen geconsumeerd. Desalniettemin kan een driedaags voedingsdagboek niet het volledige eetpatroon in kaart brengen en wordt de inname van sommige weinig geconsumeerde (luxe)producten niet gemeten, bv. tropisch fruit, (gerookte) vis enz. Ook wordt er geen rekening gehouden met voedingsgewoonten, zoals visdag op vrijdag of het inlassen van een vegetarische dag in de week. Een zevendaags voedingsdagboek zou deze variatie beter meten en weergeven (Watson et al., 2009). Statistische efficiëntie wordt verkregen door minstens twee hoogstens vijf herhaalde metingen (Carroll et al, 1997; Rosner & Willett, 1988; Stram et al, 1995). Echter, een mogelijk nadeel van het zevendaags voedingsdagboek kan een fenomeen als respondentvermoeidheid teweegbrengen en verminderde respons betekenen. In deze context is validatie van de FFQ met een driedaags voedingsdagboek geschikt geweest, in het bijzonder omwille van de strakke planning. Verdere suggesties betreffen het voedingsdagboek, en meer bepaald de bevraging naar bereidingswijze en gaarheid, aangezien er voor deze variabelen geen analyses noch conclusies getrokken konden worden. Daarnaast is het voedingsdagboek op een open/nietgestructureerde manier bevraagd. Dit zou nadelig kunnen zijn, aangezien de FFQ kwantitatief gestructureerd is. Er werd voor deze vorm van bevraging in het voedingsdagboek gekozen om een zo uitgebreid mogelijk antwoord te bekomen (met goede instructies) om de rapportage minder te beïnvloeden. Een mogelijk voorstel zou zijn om in toekomstig validatieonderzoek beide consistent op te stellen. In het voedingsdagboek kunnen dan de gegeten levensmiddelen aangevinkt worden, de portie wordt zelf ingevuld, en indien van toepassing, de gaarheid en bereidingswijze aangegeven op een aparte lijn.

Besluit Aangezien de steekproef heterogeen is (cfr. supra), dienen de resultaten en bevindingen in dit onderzoek met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd worden. Herevaluatie in een meer representatieve (en grotere) steekproef die de doelpopulatie vertegenwoordigt, is hierbij aangewezen. Er wordt verondersteld dat deze studie een eerste stap is naar het ontwikkelen van een betrouwbare en valide FFQ die mede een rol speelt in het screenen naar colorectale kanker.

73

Conclusie en slotwoord Omwille van de besproken problemen in de discussie (onder andere de heterogene steekproef), dienen de conclusies en bevindingen in deze thesis met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden. Er wordt aanbevolen om herevaluatie uit te voeren in een meer representatieve (en grotere) steekproef die de doelpopulatie correct vertegenwoordigt. Het zal waarschijnlijk zo zijn dat de FFQ stabiel is in het meten van de innamen op een consistente manier. Deze is echter onvoldoende valide, waarbij er echter enkel gesproken kan worden van relatieve validiteit. Er wordt verondersteld dat dit onderzoek een eerste stap is naar het ontwikkelen van een betrouwbare en valide FFQ die mede een rol zou kunnen spelen in het screenen naar colorectale kanker. Concreet kan worden aangeraden om de FFQ aan te passen rekening houdend met de beperkingen en aanbevelingen ervan. Ook zou de validatiestudie best herhaald worden, teneinde betere validiteit te bekomen en de FFQ bruikbaar kan worden geacht voor screening naar colorectale kanker.

74

Bibliografie Ahn, Y., Kwon, E., & Shim, J.E. (2007). Validation and reproducibility of food frequency questionnaire for Korean genome epidemiologic study. Eur J Clin Nutr, 61, 14351441. Ames, B.N. (2001). DNA damage from micronutrient deficiencies is likely to be a major cause of cancer. Mutation Research, 475, 7-20. Aune, D., Chan, D., Lau, R., Vieira, R., Greenwood, D., Kampman, E., & Norat, T. (2011). Dietary fibre, whole grains, and risk of colorectal cancer: Systematic review and doseresponse

meta-analysis

of

prospective

studies.

BMJ,

343,

1-20.

Doi:

10.1136/bmj.d6617. Aune, D., Chan, D.S., Lau, R., Vieira, R., Greenwood, D.C., Kampman, E., & Norat, T. (2011). Dietary fibre, whole grains, and risk of colorectal cancer: systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies. BMJ, 343, 1-20. Doi: 10.1136/bmj.d6617. Aune, D., Lau, R., Chan, D.S., Vieira, R., Greenwood, D.C., Kampman, E., & Norat, T. (2011) Nonlinear reduction in risk for colorectal cancer by fruit and vegetable intake based on meta-analysis of prospective studies. Gastroenterology, 141 (1), 106 – 118. Aune, D., Lau, R., Chan, D.S., Vieira, R., Greenwood, D.C., Kampman, E., & Norat, T. (2012). Dairy products and colorectal cancer risk: a systematic review and metaanalysis

of

cohort

studies.

Annals

of

Oncology,

23(1),

37-45.

Doi:10.1093/annonc/mdr269. Bailey, G., Selivonchick, D., & Hendricks, J. (1987). Initiation, promotion, and inhibition of carcinogenesis in rainbow trout. Environ. Health Perspect., 71, 147-153. Bailey, G.S., Goeger, D.E., & Hendricks, J.D. (1989) Factors influencing carcinogenesis by polynuclear aromatic hydrocarbons and other genotoxins in laboratory fish models, in: U. Varanasi (Ed.) metabolism of polynuclear aromatic hydrocarbons in the aquatic environment. CRC Press. Boca Raton, FL, 253-268.

75

Bailey, G., Hendricks, J., & Dashwood, R. (1992). Anticarcinogenesis in fish. Mutation research, 267, 243-250. Belgian Cancer Registry. (2011). Statistieken. Geraadpleegd op 25 oktober 2013 van http://www.kankerregister.org/default.aspx?PageId=49 Bevolkingsonderzoek dikkedarmkanker. (2013). Start bevolkingsonderzoek naar dikke darmkanker.

Geraadpleegd

op

24

oktober

2013

van

https://www.bevolkingsonderzoek.be/dikkedarmkanker/nieuws/131 Bingham, S.A., Gill, C., Welch, A., Cassidy, A., Runswick, S.A., & Oakes, S. (1997). Validation of dietary assessment methods in the UK arm of EPIC using weighed records, and 24-h urinary nitrogen and potassium and serum vitamin C and carotenoids as biomarkers. Int J Epidemiol, S137-S151. Bland, J.M., & Altman, D.G. (1986). Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. The Lancet, 8, 307-310 Bland, J.M., & Altman, D.G. (1999). Measuring agreement in method comparison studies. Statistical Methods in Medical Research, 8, 135-160 Bland, J.M., & Altman, D.G. (2003). Applying the right statistics: Analyses of measurements studies. Ultrasound Obstet Gynecol, 22, 85-93. Bland, J.M., & Altman, D.G. (2009). Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. International Journal of Nursing Studies, 47, 931– 936. Doi: 10.1016/j.ijnurstu.2010.03.004. Blount, B.C., Mack, M.M., & Wehr, C.M. (1997). Folate deficiency causes uracil misincorporation into human DNA and chromosomal breakage: implications for cancer and neuronal damage. Proc Natl Acad Sci USA, 94, 3290-3295. Bogaert, J., Prenen, H. (2014). Molecular genetics of colorectal cancer. Annals of Gastroenterology, 27, 1-6. Bonasio, R., Tu, S., & Reinberg, D. (2010). Molecular signals of epigenetic states. Science, 330, 612–616.

76

Bos, J.L. (1988). The RAS gene family and human carcinogenesis. Mutation Research, 195, 255-271. Budinska, E., Popovici, V., Tejpar, S., D’Ario, G., Lapique, N., & Sikora, K.O. (2013). Gene expression patterns unveil a new level of molecular heterogeneity in colorectal cancer. J Pathol, 231, 63-76. Burmeister, E., & Aitken, L. M. (2012). Sample size: How many is enough? Australian Critical Care, 25(4), 271-274. doi: 10.1016/j.aucc.2012.07.002 Cade, J., Thompson, R., & Burley, V. (2002). Development and validation and utilisation of food-frequency questionnaires – A review. Public Health Nutrition, 5, 567-587 Cade, J.E. (2004). Food frequency questionnaires: A review of their design, validation and utilization. Nutrition Research Reviews, 17, 5-22. Carroll, R.J., Pee, D., Freedman, L.S., & Brown, C.C. (1997). Statistical design of calibration studies. American Journal of Clinical Nutrition, 65(4), 1187S-1189S. Chakrabarty, S., Wang, H., Canaff, L., Hendy, G.N., Appelman, H., & Varani, J. (2005). Calcium sensing receptor in human colon carcinoma: interaction with Ca(2+) and 1,25-dihydroxyvitamin D(3). Cancer Res, 65, 493-498. Chapkin, R.S., McMurray, D.N., & Lupton, J.R. (2007a). Colon cancer, fatty acids and antiinflammatory compounds. Curr. Opin. Gastroenterol. 23, 48–54. Chapkin, R.S., Davidson, L.A., Ly, L.,Weeks, B.R., Lupton, J.R., & McMurray, D.N. (2007b). Immunomodulatory effects of omega-3 fatty acids: Putative link to inflammation and colon cancer. J. Nutr. 137, 200S–204S. Chapkin, S.R., Seo, J., McMurray, D.N., & Lupton, J.R. (2008). Mechanisms by which docosahexaenoic acid and related fatty acids reduce colon cancer risk and inflammatory disorders of the intestine. Chemistry and Physics of Lipids 153, 14-23. Doi: 10.1016/j.chemphyslip.2008.02.011. Chen, A., Davis, B. H., Sitrin, M.D., Brasitus, T.A., & Bissonnette, M. (2002). Transforming growth factor-beta 1 signaling contributes to Caco-2 cell growth inhibition induced by 1,25(OH)2D3. Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol., 283(4), G864-G874. 77

Chen, Y., Ahsan, H., & Parvez, F. (2004). Validity of a food frequency questionnaire for a large prospective cohort study in Bangladesh. Br J Nutr, 92, 851-859. Cheng, J., Ogawa, K., Kuriki, K., Yokoyama, Y., Kamiya, T., Seno, K., Okuyama, H.,Wang, J., Luo, C., Fujii, T., Ickikawa, H., Shirai, T., & Tokudome, S. (2003). Increased intake of n−3 polyunsaturated fatty acids elevates the level of apoptosis in the normal sigmoid colon of patients polypectomized for adenomas/tumors. Cancer Lett., 193, 17–24. Costantini, P., Jacotot, E., Decaudin, D., & Kroemer, G. (2000). Mitochondrion as a novel target of anticancer chemotherapy. J. Natl. Cancer Inst., 92, 1042–1053. Corpet, D. (2011). Red meat and colon cancer: Should we become vegetarians, or can we make meat safer? Meat Science, 89, 310-316. Davies, H., Bignell, G.R., Cox, C., Stephens, P., Edkins, S., Clegg, S. et al. (2002). Mutations of the BRAF gene in human cancer. Nature, 417, 949-954. De Keyzer, W., Huybrechts, I., De Maeyer, M., Ocké, M., Slimani, N., van ’t Veer, P., & De Henauw, S. (2011). Food photographs in nutritional surveillance: Errors in portion size estimation using drawings of bread and photographs of margarine and beverages consumption. British Journal of Nutrition, 105(7), 1073-1083. Deschamps, V., de Lauzon-Guillain, B., Lafay, L., Borys, J.M., Charles, M.A., & Romons, M. (2007). Reproducibility and relative validity of a Food Frequency Questionnaire. European Journal of Clinical Nutrition, 1-28. Delcourt, C., Cubeau, J., Balkau, B., & Papoz, L., (1994). Limitations of the correlation coefficient in the validation of diet assessment methods. Pharma Study Group Epidemiology, 5, 518-524. De Vos, M., Kaufmann, J.M., & Pattyn, P. (2013). Problemen van digestief stelsel, endocrien stelsel en voeding. UZGent. Diaz, G.D., Paraskeva, C., Thomas, M.G., Binderup, L., & Hague, A. (2000). Apoptosis is induced by the active metabolite of Vitamin D3 and its analogue EB1089 in colorectal

78

adenoma and carcinoma cells: Possible implications for prevention and therapy. Cancer Res., 60(8), 2304-2312. Duthie (2000). Folate deficiency in vitro induces uracil misincorporation and DNA hypomethylation and inhibits DNA excision repair in immortalized normal human colon epithelial cells. Nutr Cancer, 37, 245-251. Egger, G., Liang, G., Aparicio, A., & Jones, P.A. (2004). Epigenetics in human disease and prospects for epigenetic therapy. Nature, 429, 457-463. Engel, R.H., & Evens, A.M. (2006). Oxidative stress and apoptosis: a new treatment paradigm in cancer. Front. Biosci. 11, 300–312. Fearon, E.R., & B. Vogelstein (1990). A genetic model for colorectal tumorigenesis. Cell, 61,759-767. Feinberg, A.P., Ohlsson, R., & Henikoff, S. (2006) The epigenetic progenitor origin of human cancer. Nat. Rev. Genet., 7, 21–33. Ferguson, L.R., & Harris, P.J. (1996). Studies on the role of specific dietary fibres in protection against colorectal cancer. Mutation Research, 350, 173-184. Ferguson, L.R. (2005). Does a diet rich in dietary fibre really reduce the risk of colon cancer? Digestive and Liver Disease, 37, 139-141. Doi: 10.1016/j.dld.2004.10.010. Fernandez-Ballart, J.D., Piñol, J.L., Zazpe, I., Corella, D., Carrasco, P., Toledo, E., PerezBauer, M., Martínez-González, M.A., Salas-Salvado, J., & Martín-Moreno, J.M. (2010). Relative validity of a semi-quantitive food frequency questionnaire in an elderly Mediterranean population of Spain. British Journal of Nutrition, 1-9. Doi: 10.1017/S0007114509993837 Flegal, K.M. (1999). Evaluating epidemiologic evidence of the effects of food and nutrient exposures. Am J Clin Nutr, 69(6), 1339S-1344S. Flood, V.M., Smith, W.T., Webb, K.L., & Mitchell, P. (2004). Issues in assessing the validity of nutrient data obtained from a food frequency questionnaire: Folate and vitamin B12 examples. Public Health Nutrition, 7, 751-756.

79

Frankenfeld, C.L., Patterson, R.E., Horner, N.K., Neuhouser, M.L., Skor, H.E., Kalhorn, T.F., Howald, W.N., & Lampe, J.W. (2003). Validation of a soy food-frequency questionnaire and evaluation of correlates of plasma isoflavone concentrations in postmenopausal women. The American Journal of Clinical Nutrition, 77, 674-680. Fulda, S., Meyer, E., Friesen, C., Susin, S.A., Kroemer, G., & Debatin, K.M. (2001). Cell type specific involvement of death receptor and mitochondrial pathways in druginduced apoptosis. Oncogene 20, 1063-1075. Gibson, T.M., Weinstein, S.J., & Pfeiffer, R.M. (2011). Pre- and postfortification intake of folate and risk of colorectal cancer in a large prospective cohort study in the United States. Am J Clin Nutr, 94, 1053-1062. Govaerts, F. , Deturck, L., & Wyffels, P. (2008). Screenen op colorectale kanker bij personen zonder verhoogd risico. Huisarts nu, 37, 341-361. Govers, M., Lapré, J., Kleibeuker, J., Vonk, R., & Van der Meer, R. (1994). Calcium in milk products precipitates intestinal surfactants and inhibits lurninal cytolytic activity in healthy subjects. Gastroenterology, 106, A388. Harris, P.J., & Ferguson, L.R. (1993). Dietary fibre: Its composition and role in protection against colorectal cancer. Mutation Research, 290, 97-110. Hebert, J., & Miller, D. (1991). The inappropriateness of conventional use of the correlation coefficient in assessing validity and reliability of dietary assessment methods. European Journal of Epidemiology, 7, 339-343. Heitman, S. J., Au, F., McGregor, S. E., & Hilsden, R. J. (2008). Nonmedical costs of colorectal cancer screening with the fecal occult blood test and colonscopy. Clinical Gastroenterol Hepatol. 6(8). 912-917. Henau, K., Francart, J., Vos, K., Emmerechts, K., & Van Eycken, L. (2011). Cancer incidence in Belgium, 2008. (D/2012/11.846/1). Geraadpleegd op 25 oktober 2013 van http://www.kankerregister.org/media/docs/publications/CancerSurvivalinBelgium.PD F

80

Hernández-Avila, M., Martin, C., & Hunter, D. (1998). Influence of additional portion size data on the reproducibility and validity of a semi-quantitative food frequency questionnaire. Am J Epidemiol, 128, 891. Hill, M.J. (1991). Bile acids and colorectal cancer: Hypothesis. Eur. J. Cancer Prevention, 1 (Suppl. 2), 69-72. Hoeck, S., Van Roosbroeck, S., & Van Hal, G. (2011). Pilootproject bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker. Geraadpleegd op 15 oktober 2013 van https://www.zorg-engezondheid.be/WorkArea/linkit.aspx?LinkIdentifier=id&ItemID=27711. Hoover, K.L. (1984). Use of small fish species for carcinogenicity testing. Natl. Cancer Inst. Monogr. NIH Publ., 65, 2584-2653. Holden, D.J., Harris, R., Porterfield, D.S., Jonas, D.E., Morgan, L.C., Reuland, D., & LydaMcDonald, B. (2010). Enhancing the use and quality of colorectal cancer screening (Report AHRQ Publication No. 10-E002). Geraadpleegd op 20 oktober van http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK44526/pdf/TOC.pdf Holt, P. (2008). New insights into calcium, dairy and colon cancer. World Journal of Gastroenterology, 14(28), 4429–4433. Doi: 10.3748/wjg.14.4429 Hoshino, R., Chatani, Y., Yamori, T., Tsuruo, T., Oka, H., Yoshida, O., Shimada, R., Ari-I, S., Wada, H., Fujimoto, J., & Kohno, M. (1999). Constitutive activation of the 41-/43kDa mitogen-activated protein kinase signaling pathway in human tumors. Oncogene, 18, 813–822. Hunter, D.J. (1988). Variability in portion sizes of commonly consumed foods among a population of women in the United States. Am J Epidemiol, 127(6), 1340-9. Huntsman, D.G., & Caldas, C. (1999). Assignment of the E-cadherin gene (CDH1) to chromosome 16q22.1 by radiation hybrid mapping". Cytogenet Cell Genet 83I(1-2), 82-83. Doi:10.1159/000015134. Huxley, R., Ansary-Moghaddam, A., Clifton, P., Czernichow, S., Parr, C., & Woodward, M. (2009). The impact of dietary lifestyle risk factors on risk of colorectal cancer: A

81

quantitative overview of the epidemiological evidence. International Journal of Cancer, 125, 171-180. Doi:10.1002/ijc.24343. Itani, Y., Kawada, K., Fujishita, T., Kakizaki, F., Hirai, H., & Matsumoto, T. (2013). Loss of SMAD4 from colorectal cancer cells promotes CCL15 expression to recruit CCR1 myeloid cells and facilitate liver metastasis. Gastroenterology, 145, 1064-1075. Jackson, M., Walker, S., Cade, J., Forrester, T., Cruickshank, J.K., & Wilks, R. (2001). Reproducibility and validity of a quantitative food frequency questionnaire among Jamaicans of African origin. Public Health Nutrition, 4, 971-980. Jacobs, L.R., & Lupton, J.R. (1986). Relationship between colonic luminal pH, cell proliferation and colon carcinogenesis in I ,2-dimethylhydrarine treated rats fed high fiber diets. Cancer Res., 46, 1727-1733. Jiménez-Lara, A.M. (2007). Colorectal cancer: Potential therapeutic benefits of vitamin D. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology, 39, 672-677. Doi:10.1016/j.biocel.2006.10.024. Johansson, I., Hallmans, G., Wikman, A., Biessy, C., Riboli, E., & Kaaks, R. (2001). Validation and calibration of food-frequency questionnaire measurements in the Northern Sweden Health and Disease cohort. Public Health Nutrition, 5(3), 487–496. Doi: 10.1079/PHN2001315. Johnson, C., Wei, C., Ensor, J.E., Smolenski, D.J., Amos, C.I., Levin, B., & Berry, D.A. (2013). Meta-analyses of colorectal cancer risk factors. Cancer Causes Control, 24, 1207-1222. Doi: 10.1007/s10552-013-0201-5. Jones, P.A., & Laird, P.W. (1999). Cancer-epigenetics comes of age. Nat. Genet., 21, 163– 167. Kang, S., Bennett, C.N., Gerin, I., Rapp, L.A., Hankenson, K.D., & Macdougald, O.A. (2007). Wnt signaling stimulates osteoblastogenesis of mesenchymal precursors by suppressing CCAAT/enhancer-binding protein α and peroxisome proliferatoractivated receptor γ. J. Biol. Chem., 282, 14515–14524.

82

Kassie, F., Uhl, M., Rabot, S., Grasl-Kraupp, B., Verkerk, R., & Kundi, M.C. (2003). Chemoprevention of 2-amino-3-methylimidazo[4,5-f]quinoline (IQ)-induced colonic and hepatic preneoplastic lesions in the F344 rat by cruciferous vegetables administered simultaneously with the carcinogen. Carcinogenesis, 24, 255-261. Kennedy, D.A., Stern, S.J., Moretti, M., Matok, I., Sarkar, M., Nickel, C., & Koren, G. (2011). Folate intake and the risk of colorectal cancer: A systematic review and metaanalysis. Cancer Epidemiology, 35(1), 2-10. Doi: 10.1016/j.canep.2010.11.004. Kennell, J.A., & MacDougald, O.A. (2005). Wnt signaling inhibits adipogenesis through βcatenin-dependent and -independent mechanisms. J. Biol. Chem., 280, 24004-24010. Kim,. D.H., Smith-Warner, S.A., Spiegelman, D., Yaun, S.S., Colditz, G.A., Freudenheim, J.L., Giovannucci, E., Goldbohm, R.A., Graham, S., Harnack, L., Jacobs, E.J., Leitzmann, M., Mannisto, S., Miller, A.B., Potter, J.D., Rohan, T.E., Schatzkin, A., Speizer, F.E., Stevens, V.L., Stolzenberg-Solomon, R., Terry, P., Toniolo, P., Weijenberg, M.P., Willett, W.C., Wolk, A., Zeleniuch-Jacquotte, A., & Hunter, D.J. (2010). Pooled analyses of 13 prospective cohort studies on folate intake and colon cancer. Cancer Causes Control, 21(11), 1919-1930. Doi:10.1007/s10552-010-9620-8. Kim, Y.S., Tsao, D., Siddiqui, B., Whitehead, J.S., Arnstein, P., Bennett, J., & Hicks, J. (1980). Effects of sodium butyrate and dimethylsulfoxide on biochemical properties of human colon carcinoma cells. Cancer, 45, 1185- 1192. Kleibeuker, J.H., van der Meer, R. & de Vries, E.G.E. (1995). Calcium and vitamin D: Possible protective agents against colorectal cancer. European Journal of Cancer, 31A(7/8), 1081-1084. Klipstein-Grobusch, K., den Breeijen, J.H., & Goldbohm, R.A., (1998). Dietary assessment in the elderly: Validation of a semiquantitive food frequency questionnaire. Eur J Clin Nutr, 52, 588-596. Korsgaard, M., Pedersen, L., Sorensen, H.T., & Laurberg, S. (2006). Reported symptoms , diagnostic delay and stage of colon cancer: A population-based study in Denmark. Colorectal Disease, 8, 688-695. Doi:10.1111/j.1463-1318.2006.01014.x

83

Koumura, T., Nakamura, C., & Nakagawa, Y.(2005). Involvement of hydroperoxides in mitochondria in the induction of apoptosis by the eicosapentaenoic acid. Free Radic. Res., 39, 225-235. Lacopetta, B., Russo, A., Bazan, V., Dardanoni, G., Gebbia, N., Soussi, T. et al. (2006). Functional categories of TP53 mutation in colorectal cancer : Results of an International Collaborative Study. Annals of Oncology, 17, 842-847. Lance, P., & Hamilton, S.R. (2008). Sporadic aberrant crypt foci are not a surrogate endpoint for colorectal adenoma prevention. Cancer Prev Res, 1, 4-8. Doi:10.1158/19406207.CAPR-08-0043 Lapré, J.A., De Vries, H.T., Termont, D.S.M.L., Kleibeuker, J.H., de Vries, E.G.E., & van der Meer, R. (1993). Mechanism of the protective effects of supplemental dietary calcium on cytolytic activity of fecal water. Cancer Res, S3, 248-253. Larriba, M.J., González-Sancho, J.M., Barbáchano, A., Niell, N., Ferrer-Mayorga, G., & Muñoz, A. (2013). Vitamin D is a multilevel repressor of Wnt/β-catenin signaling in cancer cells. Cancers, 5, 1242-1260. Doi: 10.3390/cancers5041242. Larsen William J. (2003). Human Embryology (3rd edition). Philadelphia, United States of America: Churchill Livingstone. Larsson, S., & Wolk, A. (2006). Meat consumption and risk of colorectal cancer: A metaanalysis of prospective studies. International Journal of Cancer, 119, 2657-2664. Larsson, S., Rafter, J., Holmberg, L., Bergkvist, L., & Wolk, A. (2005). Red meat consumption and risk of cancers of the proximal colon, distal colon and rectum: The Swedish mammography cohort. International Journal of Cancer, 113, 829-834. Lee, J.E., Li, H., Chan, A.T., Hollis, B.W., Lee, I.M., Stampfer, M.J., Wu, K., Giovannucci, E., & Ma, J. (2011). Circulating Levels of Vitamin D and Colon and Rectal Cancer: The Physicians’ Health Study and a Meta-analysis of Prospective Studies. Cancer Prev Res (Phila), 4(5), 735-43. Doi: 10.1158/1940-6207.CAPR-10-0289. Lee, J.E., Willett, W.C., & Fuchs, C.S. (2011). Folate intake and risk of colorectal cancer and adenoma: modification by time. Am J Clin Nutr, 93, 817-825.

84

Lejeune, C., Dancourt, V., Arveux, P., Bonithon-Kopp, C., & Faivre, J. (2010). Cost effectivenes of screening for colorectal cancer in France using a guajac test versus an immunochemical test. International Journal of Technology Assessment in Health Care, 26(1), 40–47. Lim, S.B., Jeong, S.Y., Lee, M.R., Ku, J.L., & Shin, Y.K. (2004). Prognostic significance of microsatellite instability in sporadic colorectal cancer. International Journal of Colorectal Disease, 19(6), 533-537. Doi: 10.1007/s00384-004-0596-2. Madar, Z., & Odes, H.S. (1990). Dietary Fiber Research. Basal. Karger., 144. Makishima, M., Lu, T.T., Xie, W., Whitfield, G.K., Domoto, H., & Evans, R.M. (2002). Vitamin D receptor as an intestinal bile acid sensor. Science, 296(5571), 1313-1316. Mannisto, S., Virtanen, M., Mikkonen, T., & Pietinen, P. (1996). Reproducibility and validity of a food frequency questionnaire in a case-control study on breast cancer. J Clin Epidemiol, 49, 401-409. Markowitz, S.D., & Bertagnolli, M.M. (2009). Molecular basis of colorectal cancer. N Engl J Med, 36(25), 2449-2460. Mason, J.B., Dickstein, A., & Jacques, P.F. (2007). A temporal association between folic acid fortification and an increase in colorectal cancer rates may be illuminating important biological principles: A hypothesis. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 16, 13251329. Molag, M.L., de Vries, J.H., & Ocké, M.C. (2007). Design characteristics of food frequency questionnaires. Am J Epidemiol, 166, 1468-1478. MRC Vitamin Study Research Group (1991). Prevention of neural tube defects: Results of the Medical Research Council Vitamin Study. Lancet, 338, 131-137. Narisawa, T., Magadia, N., Weisberger, J., & Wynder, E.L. (1974). Promoting effect of bile acids on colon carcinogenesis after intrarectal instillation of N-methyl-N'-nitro-Nnitrosoguanidine in rats. J. Natl. Cancer Inst., 53, 1093-1097. Newmark, H.L., Wargovich, M.J., & Bruce, W.R. (1984). Colon cancer and dietary fat, phosphate, and calcium: A hypothesis. J Natl Cancer Inst, 72, 1323-1325. 85

Newmark, H.L., & Lupton, J.R. (1990). Determinants and consequences of colonic luminal pH: Implications for colon cancer. Nutr. Cancer., 14, 161- 173. Nusse, R., & Varmus, H. (1992). Wnt gens. Cell, 69(7), 1073-1087. Doi: 10.1016/00928674(92)90630-U. Nusse, R., & Varmus, H. (2012). Three decades of Wnts: A personal perspective on how a scientific field

developed.

The EMBO

Journal, 31(12), 2670-2684. Doi:

10.1038./emboj.2012.146. Oba, S., Shimizu, N., Nagata, C., Shimizu, H., Kametani, M., Takeyama, N., Ohnuma, T., & Matsushita, S. (2006). The relationship between the consumption of meat, fat, and coffee and the risk of colon cancer: A prospective study in Japan. Cancer Letters, 244, 260-267. Palmer, H.G., Gonzalez-Sancho, J.M., Espada, J., Berciano, M.T., Puig, I., & Baulida, J. (2001).Vitamin D(3) promotes the differentiation of colon carcinoma cells by the induction of E-cadherin and the inhibition of beta-catenin signaling. J. Cell Biol., 154(2), 369-387. Ponz de Leon, M., & Di Gregorio, C. (2001). Pathology of colorectal cancer. Digestive and liver disease, 33(4), 372-388. Powers, D.A. (1989). Fish as model systems. Science, 264, 352-358. Ranadive, I.N., & Sussman, D.A. (2014). Prevention of colorectal cancer: The future is now. Current Colorectal Cancer Reports, 10(1), 84-93. Rosner, B., & Willett, W.C. (1988). Interval estimates for correlation coefficients corrected for within-person variation: implications for study design and hypothesis testing. Am J Epidemiol, 127, 377-386. Roediger, W.E.W. (1982). Utilization of nutrients by isolated epithelial cells of the rat colon. Gastroenterology, 83, 124-429. Salazar, R., Roepman, P., Capella, G., Moreno, V., Simon, I., Dreezen, C. et al. (2010). Gene expression signature to improve prognosis prediction of stage II and II colorectal cancer. J Clin Oncol, 28, 1-13. 86

Samet, J.M., Humble, C.G., & Skiper, B.E. (1984). Alternatives in the collection and analysis of food frequency interview data. Am J Epidemiol 1984, 120, 572-581. Scaglione-Sewell, B.A., Bissonnette, M., Skarosi, S., Abraham, C., & Brasitus, T.A. (2000). A Vitamin D3 analog induces a G1-phase arrest in Caco-2 cells by inhibiting cdk2 and cdk6: Roles of cyclin E, p21WAF1, and p27KIP1. Endocrinology, 141(11), 3931-3939. Semb, H., & Christofori, G. (1998). The tumor-suppressor function of E-cadherin. Am. J. Hum. Genet. 63(6), 1588-1593. Doi:10.1086/302173. Shaikh, S.R., Caffrey, C.V., & Stillwell, W. (2003). Interaction of cholesterol with docosahexaenoic acid-containing phosphatidylethanolamine: trigger for microdomain/raft formation? Biochemistry, 42, 12028–12037. Shia, J., Klimstra, D.S., Bagci, P., Basturk, O., & Adsay, V. (2012). TNM staging of colorectal carcinoma: Issues and caveats. Seminars in Diagnostic Pathology, 29, 142153. Doi:10.1053/j.semdp.2012.02.001 Shu, X.O., Yang, G., & Jin, F. (2004). Validity and reproducibility of the food frequency questionnaire used in the Shanghai Women’s Health Study. Eur J Clin Nutr, 58, 1723. Sinha, R., Peters, U., Cross, A., Kulldorff, M., Weissfeld, J., Pinsky, P., Rothman, N., Hayes, R., & Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Project Team (2005). Meat, meat cooking methods and preservation, and risk for colorectal adenoma. Cancer Research, 65(17), 8034- 8040. Smith, W.L. (2005). Cyclooxygenases, peroxide tone and the allure of fish oil. Curr. Opin. Cell Biol., 17, 174–182. Sobin, L.H., Gospodarowicz, M.K., & Wittekind, C. (1997): International Union Against Cancer (UICC). TNM classification of malignant tumors. New York: John Wiley & Sons, Inc. Subar, A., Thompson, F., & Kipnis, V. (2001). Respond to “A further look at dietary questionnaire

validation”

and

“Another

perspective

on

food

frequency

questionnaires”. Am J Epidemiol, 154, 1105-1106.

87

Stram, D.O., Longnecker, M.P., Shames, L., Kolonel, L.N., Wilkens, L.R., Pike, M.C., & Henderson, B.E. (1995). Cost-efficient design of a diet validation study. American Journal of Epidemiology, 142(3), 353-362. Tang, H.K. (2005). Diet, physical activity, environments and their relationship to the emergence of adolescent overweight and obesity in Ho Chi Minh City, Vietnam. In PhD thesis University of Newcastle: Faculty of Health. Tang, H.K., Dibley, M.J., & Sibbritt, D.W. (2009). Validity and reliability of an FFQ for use with adolescents in Ho Chi Minh City, Vietnam. Public Health Nutrition, 13(3), 368375. Doi: 10.1017/S136898000999125X. The Council of the European Union. (2003). Council Recommendation of 2 December 2003 on cancer screening. Official journal of the European Union. Geraadpleegd op 17 oktober

2013

van

http://eur-

lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2003:327:0034:0038:EN:PDF Toft, U., Kristoffersen, L., Ladelund, S., Bysted, A., Jakobsen, J., Lau, C., Jorgensen, T., Borch-Johnsen, K., & Ovesen, L. (2008). Relative validity of a food frequency questionnaire used in the Inter99 study. European Journal of Clinical Nutrition, 62, 1038-1046. Doi: 10.1038/sj.ejcn.1602815. Tong, Q.S., Zheng, L.D., Wang, L., Liu, J., & Qian, W. (2004). BAK overexpression mediates p53-independent apoptosis inducing effects on human gastric cancer cells. BMC Cancer, 4(33), 1-8. Doi: 10.1186/1471-2407-4-33. Torheim, L.E., Barikmo, I., Hatloy, A., Diakité, M., Solvoll, K., & Diarra, M.M. (2001). Validation of a quantitative food frequency questionnaire for use in Western Mali. Public Health Nutr, 4, 1267-77. Tsubono, Y., Nishino, Y., & Fukao, A. (1995). Temporal change in the reproducibility of a self administered food frequency questionnaire. Am J Epidemiol, 142, 1231-1235. Van der Meer, R., Lapré, J.A., Govers, M.J.A.P., & Kleibeuker, J.H. (1997). Mechanisms of the intestinal effects of dietary fats and milk products on colon carcinogenesis. Cancer Letters, 114, 75-83.

88

Van Hal, G., Hoeck, S., & Van Roosbroeck, S. (2011). Screening for colorectal cancer: sense and sensibilities. European Journal Cancer, 47(3). 156-163. Doi: 10.1016/S09598049(11)70159-9. Vanhauwaert, E. (2012). De actieve voedingsdriehoek. Leuven, België: Uitgeverij Acco. Van Roosbroeck, S., Hoeck, S.,& Van Hal, G. (2012). Population-based screening for colorectal cancer using an immunochemical faecal occult blood test: A comparison of two

invitation

strategies.

Cancer

Epidemiology

36,

e317–e324.

Doi :

10.1016/j.canep.2012.04.003. Van Rossum, L., Van Rijn, A., Van Oijen, M., Fockens, P., Laheij, R., Verbeek, A., Jansen, J., & Dekker, E. (2009a). False negative fecal occult blood tests due to delayed sample return in colorectal cancer screening. International Journal of Cancer 125, 746-750 Vlaams Agentschap Zorg & Gezondheid. (2012). Adviesvraag betreffende een Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker. Geraadpleegd op 17 oktober, 2013, van http://www.zorg-en-gezondheid.be/uploadedFiles/NLsite_v2/Beleid/Adviesvraag% 20Vlaams%20bevolkingsonderzoek%20naar%20dikkedarmkanker.pdf von Karsa, L., Segnan, N., & Patnick, J. (2012). European Commission European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis. Wang, T.G., Gotoh, Y., Jennings, M.H., Rhoads, C.A., & Aw, T.Y. (2000). Lipid hydroperoxide-induced apoptosis in human CaCo-2 cells is associated with an early loss of cellular redox balance. FASEB J., 14, 1567–1576. Wang, X.T., Nagaba, Y., Cross, H.S., Wrba, F., Zhang, L., & Guggino, S.E. (2000). The mRNA of L-type calcium channel elevated in colon cancer: Protein distribution in normal and cancerous colon. Am J Pathol, 157, 1549-1562. Wang, Y., Tang, Q., Li, M., Jiang, S., & Wang, X. (2014). MicroRNA-375 inhibits colorectal cancer growth by targeting PIK3CA. Biochemical and Biophysical Research Communications, 444, 199-204.

89

Wargovich, M.J., Harris, C., Chen, C.D., Palmer, C., Steele, V.E., & Kelloff, G.J. (1992). Growth kinetics and chemoprevention of aberrant crypts in the rat colon. J. Cell Biochem. Suppl. 169, 51-54. Watson, J.F., Collins, C.E., Sibbritt, D.W., Dibley, M.J., & Garg, M.L. (2009). Reproducibility and comparative validity of a food frequency questionnaire for Australian children and adolescents. International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity, 6(62), 1-17. Doi: 10.1186/1479-5868-6-62. Wei, M.Y., Garland, C.F., Gorham, E.D., Mohr, S.B., & Giovannucci, E. (2008). Vitamin D and prevention of colorectal adenoma: A meta-analysis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 17(11), 2958-2969. Doi: 10.1158/1055-9965.EPI-08-0402. Weitz, J., Koch, M., & Debus J. (2005). Colorectal Cancer. Lancet, 365, 153-165. Willett, W.C. (1998). Nutritional Epidemiology. New York, United States of America: Oxford University Press. Willet, W.C., Sampson, L., Stampfer, M.J., Rosner, B., Bain, C., & Witschi, J. (1985). Reproducibility and validity of a semiquantitative food frequency questionnaire. Am J Epidemiol, 122, 51-65. Williams, E.A. (2012). Folate, colorectal cancer and the involvement of DNA methylation. Proceedings of the Nutrition Society, 71, 592-597. Wu, Q. J., Yang, Y., Vogtmann, E., Wang, J., Han, L. H., Li, H. L., & Xiang, Y. B. (2012). Cruciferous vegetables intake and the risk of colorectal cancer: a meta-analysis of observational

studies.

Annals

of

Oncology

,

24,

1079–1087.

Doi:

10.1093/annonc/mds601. Yang, H., Zhang, Y., Zhou, Z., Jiang, X., & Shen, A. (2011). Snail-1 regulates VDR signaling and inhibits 1,25(OH)-D3 action in osteosarcoma. Eur. J. Pharmacol., 670, 341-346. Yin, L., Grandi, N., Raum, E., Haug, U., Arndt, V., & Brenner, H. (2009). Meta-analysis: longitudinal studies of serum vitamin D and colorectal cancer risk. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 30, 113-125. Doi:10.1111/j.1365-2036.2009.04022.x

90

Yoon, W.H., Lee, S.K., Song, K.S., Kim, J.S., Kim, T.D., Li, G., Yun, E.J., Heo, Y.J., Park, J.I., Kweon, G.R., Koo, S.H., Park, H.D., Hwang, B.D., & Lim, K., (2008). The tumorigenic, invasive and metastasic potential of epithelial and round subpopulations of the SW480 human colon cancer cell line. Mol. Med. Rep. 1, 763-768. Zhang, C.X., & Ho, S.C. (2009). Validity and reproducibility of a food frequency questionnaire among Chinese women in Guangdong province. Asia Pac J Clin Nutr, 18(2), 240-250. Zhang, B., Halder, S.K., Kashikar, N.D., Cho, Y.J., Datta, A., Gorden, D.L., & Datta, P.K. (2013).

Antimetastatic

role

of

SMAD4

signaling

in

colorectal

cancer.

Gastroenterology, 138, 969-980. Doi:10.1053/j.gastro.2009.11.004

91

Bijlage 1: Goedkeuring en ontvangstbewijs van het ethisch comité (e-mailbericht) Geachte allen, De studie met titel "De relatie tussen de inname van voedingscomponenten en colonkanker: validatie van een voedingsinnametool." werd op 13/12/2013 bij het Ethisch Comité ingediend. Aan deze studie werd het volgende projectnummer toegekend: EC/2013/1124 (graag dit nummer als referentie gebruiken in verdere correspondentie). Bij eventuele opmerkingen, bijkomende vragen of goedkeuring zal het Ethisch Comité rechtstreeks met u contact opnemen. Bij goedkeuring van het Ethisch Comité kan deze studie opgestart worden. Vriendelijke groeten, Hans Please be advised that Bimetra Clinics will be closed from 25/12/13 till 02/01/14.

De Pintelaan 185 - 5K4, 9000 Gent Bimetra Clinics [email protected] Tel. +32 9 332 05 02 (direct) Fax. +32 9 332 05 20

92

93

Bijlage 2: Brief aan de deelnemers Hoofdonderzoeker: Prof. dr. ir. John Van Camp [email protected] Vakgroep voedselveiligheid en voedselkwaliteit Universiteit Gent Coupure Links 653, 9000 Gent, Belgium Tel: 00 32 9 264 62 08

Belang: Ontwerp en validatie van food frequency questionnaire met betrekking tot dikkedarmkanker Beste mevrouw, meneer, De invloed van voedingsgewoonten en levensmiddelen staan centraal in onderzoek naar het ontstaan van dikkedarmkanker. In deze studie hebben we een nieuwe voedselvragenlijst ontwikkeld om elementen uit het voedingspatroon in kaart te brengen die ons beschermen voor dikkedarmkanker of net ervoor zorgen dat we dikkedarmkanker ontwikkelen. We voeren deze studie uit bij de 50 tot 75-jarigen in Vlaanderen. Om te verzekeren dat deze nieuwe voedselvragenlijst betrouwbare antwoorden oplevert, moeten wij deze eerst valideren vooraleer deze vragenlijst in verder onderzoek kan worden toegepast. Valideren betekent in deze context het nagaan of deze nieuwe vragenlijst wel degelijk correct de inname meet van de voedingsmiddelen die in relatie staan met darmkanker. Indien wij uit dit onderzoek dankzij uw hulp door uw deelname kunnen besluiten dat de vragenlijst een goede validiteit vertoont, kan deze op termijn deel uit maken van het programma om darmkanker op te sporen in Vlaanderen. Een goed screeningsprogramma is van groot belang aangezien darmkanker de tweede meest voorkomende kanker is bij vrouwen en de derde meest voorkomende bij mannen. Deze brief wil u verdere informatie verstrekken over dit onderzoek en wat er van u verwacht wordt. Uw deelname aan de studie bestaat uit het tweemaal invullen van een voedselvragenlijst met een interval van minstens tien dagen en het éénmalig invullen van het driedaagse voedingsdagboekje. De voedselvragenlijst zal uw eetgewoonten bevragen, namelijk welk voedsel u eet, hoe frequent en in welke hoeveelheid. Om het inschatten van gegegeten hoeveelheden te vereenvoudigen, hebben wij voor u een fotoboek met portiegroottes ingesloten. De voedselvragenlijst bestaat concreet uit een kort eerste deel, waarbij u algemene vragen krijgt. Een tweede deel verschaft u de nodige informatie, instructies en twee illustratieve voorbeelden, waarna u van start kan gaan met het volgende deel waarin uw voedingsgewoonten gedurende het laatste jaar bevraagd worden. Gelieve alle vragen steeds aandachtig te lezen en deze zo correct en volledig mogelijk te beantwoorden.

94

Het driedaagse voedingsdagboekje bevraagt wat u precies consumeert op twee weekdagen naar keuze en één weekenddag (eveneens naar keuze). Deze bevraging gebeurt aan de hand van een uurrooster. U vult dan concreet in wat u bij uw ontbijt/lunch/avondeten gegeten en gedronken hebt, alsook uw tussendoortjes en bijkomende voeding en drank, bijvoorbeeld buitenshuis op restaurant, op café enz. Het is belangrijk dat wij hier een nauwkeurig beeld krijgen van uw voedingsgewoonten, en u dus de tijd neemt om alles te noteren. In het voedingsdagboekje zelf vindt u verdere informatie en instructies die u goed op weg zullen helpen bij het bijhouden van uw eetgewoontes. Ook hier zal het fotoboek u helpen om de geconsumeerde hoeveelheden beter te kunnen inschatten. Het voedingsdagboekje is een meer precieze methode om voedingsgewoonten na te gaan en wordt daarom gebruikt voor de validatie van de nieuwe korte voedselvragenlijst. De twee voedselvragenlijst alsook het driedaagse voedingsdagboekje werden u samen bezorgd. Gelieve bij het invullen van tweemaal dezelfde voedselvragenlijst rekening te houden met een tijdsperiode van minstens tien dagen tussen beide invulmomenten. Het invullen van de voedselvragenlijst zal tweemaal dertig minuten bedragen, het driedaagse voedingsdagboekje zal ongeveer een dertigtal miniuten per dag in beslag nemen en dit gedurende drie dagen. U kan zich uiteraard op elk moment terugtrekken uit de studie. Echter, door volledige deelname aan de studie, kan u bijdragen aan een goede kwaliteit van deze voedselvragenlijst als aanvullend hulpmiddel om darmkanker op te sporen. Bovendien maakt u door uw volledige deelname kans op een bioscoopticket. Indien u dat wenst, kunnen wij u, wanneer het onderzoek ten einde loopt, een kort verslag bezorgen over de waarde van de vragenlijst om voedingspatronen te bepalen die in relatie staan met de bescherming of uitlokking van dikkedarmkanker. Gelieve uw adres dan in de envelop in te sluiten. U kan er zeker van zijn dat, in overeenstemming met de Belgische wet van 8 december 1992 en de Belgische wet van 22 augustus 2002, uw privacy en anonimiteit gegarandeerd zullen worden. Uw deelname gebeurt volledig anoniem. Enkel de twee onderzoekers en de projectcoördinator zullen toegang hebben tot de data die wordt verzameld. Deze informatie blijft dus vertrouwelijk en zal niet worden doorgegeven. We willen u dan ook vragen om de vragenlijsten en het driedaags voedingsdagboekje in alle eerlijkheid in te vullen. Dit onderzoek is ook goedgekeurd door het ethisch comité van de universiteit van Gent. De experimentenwet van 7/05/2004 verplicht ons om deelnemers aan wetenschappelijke projecten te verzekeren voor de deelname en het risico (hoe klein ook) dat men loopt. De waarschijnlijkheid dat u door deelname aan deze studie enige schade ondervindt, is extreem laag. Indien dit toch zou voorkomen, wat echter zeer zeldzaam is, werd er een verzekering afgesloten conform de Belgische wet van 7 mei 2004, die deze mogelijkheid dekt. Gelieve eerst het informatie- en toestemmingsformulier te lezen en ondertekenen. Vervolgens raden wij u aan om te starten met het invullen van de voedselvragenlijst voor een eerste maal. Tenslotte kan u het voedingsdagboekje invullen gedurende drie dagen naar keuze (cfr. supra)

95

en ten minste tien dagen na het eerste invulmoment een tweede maal de voedselvragenlijst invullen.

U kan ons gerust contacteren, indien u nog vragen heeft. Hieronder vindt u ook de gegevens van de twee onderzoekers. Ellen Sterck: [email protected] of 0485 72 59 22 Céline Rabai: [email protected] of 0499 29 32 55

Bedankt voor uw tijd en interesse, Vriendelijke groeten,Prof. dr. ir. John Van Camp Hoofdonderzoeker

96

Bijlage 3: Informatie- en toestemmingsformulier (informed consent) Prof. dr. ir. John Van Camp, project coördinator

Gent, maart 2014

Informatie- en toestemmingsformulier Voor u toestemt om deel te nemen aan dit onderzoek, moet u zich er van bewust zijn dat: 

Deze studie gepresenteerd en goedgekeurd is door het ethisch comité van het Universitair Ziekenhuis Gent.



Deze goedkeuring niet beschouwd wordt als een verplichting om aan deze studie deel te nemen.



Uw deelname enkel op vrijwillige basis is en zal worden bevestigd door het tekenen van dit formulier. Als u dat wenst, kan u zich op elk moment terugtrekken uit de studie, zelfs na het tekenen van dit formulier. U kan zich terugtrekken door de onderzoeker te contacteren via e-mail of telefoon. U moet deze beslissing niet uitlegggen of motiveren.



De data van de vragenlijsten anoniem zullen worden bewaard. Onderzoekers die niet betrokken zijn in de dataverzameling zullen geen toegang hebben tot uw persoonlijke gegevens.



U de onderzoeker of coördinator van dit project altijd kan contacteren als u meer informatie wenst te krijgen over de studie.



Er geen risico’s zijn verbonden aan uw deelname tot deze studie.

Ik,

ondergetekende.....................................................................................................verklaar

dat ik ben geïnformeerd over het doeleinde van deze studie en begrijp dat ik me kan terugtrekken uit de studie wanneer ik dit wens. Mijn naam zal niet met de verzamelde informatie geassocieerd worden in een publicatie. Ik aanvaard dat er geen geldelijke vergoeding

is

voor

mij

maar

dat

ik

wel

kans

maak

op

een

cinematicket.

Ik stem hierbij toe om deel te nemen aan deze studie en begrijp dat mijn anonimiteit gerespecteerd zal worden. Handtekening en datum: Project coordinator: Prof. dr ir. John Van Camp Vakgroep voedselveiligheid en –kwaliteit Coupure Links 653, 9000 Gent, België Tel: 00 32 9 264 62 08 E-mail: [email protected] 97

Bijlage 4: Presentatie gegeven aan de Hogeschool van Kortrijk bij het verzamelen van deelnemers (Zie apart bestand)

98

Bijlage 5: Vragen gesteld aan de deelnemers voor bemerkingen betreffende dit onderzoek (Feedback) 1. Was er voldoende informatie vermeld over het onderzoek in de brief?

2. Hoe heeft u het invullen van de FFQ ervaren? Was deze bv. te lang, te weinig of net te uitgebreid, was er (on)voldoende uitleg, waren de instructies (on)voldoende duidelijk enz.?

3. Hoe heeft u het bijhouden van het driedaagse voedingsdagboekje ervaren? Was de bedoeling ervan voldoende duidelijk, waren de instructies (on)voldoende duidelijk, was het laatste deel een nuttige aanvulling enz.?

4. Was het fotoboek een zinvolle ondersteuning? Konden de portiegroottes goed geschat worden? Zijn er suggesties ter verbetering, zoals zaken die vergeten werden, meer portiegroottes, duidelijkere afbeeldingen enz.?

5. Zijn

er

algemene

opmerkingen?

(Lay-out,

duur,

voldoende

schrijfruimte,

moeilijkheidsgraag enz.)

99

Bijlage 6: De Voedselfrequentievragenlijst (FFQ) (Zie apart bestand)

100

Bijlage 7: Het voedingsdagboek

101

Onderzoekstitel: Ontwerp en validatie van een food frequency questionnaire m.b.t. darmkanker

Voedingsdagboekje

ID nummer:...............................................................................

Project coördinator: Prof. dr. ir. John Van Camp Vakgroep voedselveiligheid en –kwaliteit Coupure Links 653, 9000 Gent, België Tel: 00 32 9 264 62 08 E-mail: [email protected]

102

Instructies voor het invullen van dit voedingsdagboekje Gelieve eerst deze aandachtspunten door te nemen en deze ook steeds te raadplegen telkens u het dagboekje invult. Deze negen punten zijn uitermate belangrijk, aangezien ze aangeven wat er exact verwacht wordt bij het invullen van uw consumptiegegevens. Waarom vul ik het voedingsdagboekje in? Het doel van dit voedingsdagboekje is het registreren van uw specifieke voedingsgewoonten. De informatie uit dit voedingsdagboekje is nodig om de voedselfrequentievragenlijst te kunnen valideren. Aan de hand van de informatie uit het voedingsdagboekje kunnen we nagaan of de voeselfrequentievragenlijst de inname van voedingsmiddelen correct meet. Wanneer vul ik het voedingsdagboekje in? Het is de bedoeling dat u het voedingsdagboekje gedurende drie dagen invult. U vult uw voedingsgewoonten in voor twee weekdagen en voor één weekenddag. De twee weekdagen en de dag in het weekend zijn vrij te kiezen. U mag dus bijvoorbeeld gegevens noteren van woensdag en donderdag en vervolgens die van zondag. Belangrijk is dat u steeds begint met registreren vanaf het moment dat u wakker wordt. Specifeer en noteer onmiddelijk wat u precies eet en drinkt bij het bijhorende ogenblik, het noteren per maaltijd kost slechts enkele minuten. Wacht dus niet tot het einde van de dag om uw consumpties te noteren. Zo vergeet u geen tussendoortjes of voedsel en drank dat u ’s nachts eet of drinkt. Indien u het voedingsdagboekje vergeet mee te nemen, noteer dan op een ander papier wat u eet en drinkt zodat u daarna het voedingsdagboek correct kan aanvullen. Hoe wordt het voedingsdagboekje ingevuld? 1) Noteer telkens de datum bovenaan in de tabel, op de voorziene plaats, wanneer u een nieuw blad in uw dagboek start. 2) Noteer telkens het tijdstip waarop u iets eet of drinkt op de voorziene plaats in de tabel. Het dagboek is ingedeeld in verschillende tijdsmomenten om het noteren van de consumpties te vergemakkelijken. 3) Noteer ook telkens de plaats van consumptie, bijvoorbeeld thuis, op het werk, tijdens een restaurantbezoek enz. Bij thuisbereide maaltijden noteert u best ook de naam van het recept, de ingrediënten met bijhorende hoeveelheden (inclusief bereidingsvetten), de bereidingswijze en de 103

door u gegeten portie. Bij het buitenshuis eten, bijvoorbeeld op restaurant of bij vrienden, en bij afhaalmaaltijden en kant- en klare maaltijden tracht u de ingrediënten en de zelf geconsumeerde portie zo nauwkeurig mogelijk te beschrijven. Enkele voorbeelden: Bijvoorbeeld: Eten bij vrienden bestaande uit spaghetti met gehakt, wortels, ui, courgette, tomatensaus en geraspte kaas, waarvan gegeten: ½ diep bord spaghetti pasta met 4 eetlepels saus en 2 eetlepels geraspte kaas Bijvoorbeeld: Het recept van 1kg vanillevla: 1l volle melk, ½ vanillestokje, 1 groot ei, 50g suiker, 40g maizena waarvan gegeten: 1 boltas van 250g vanillevla 4) Beschrijf zo nauwkeurig en precies mogelijk wat u eet en drinkt.Dit mag met merknamen zijn, bijvoorbeeld voorverpakte producten zoals kaas van Leerdammer of yoghurt van Danone, en met het soort product (magere vis, volle boerenboter, confituur met verlaagd suikergehalte, volkoren deegwaren, magere smeerkaas, chocoladepasta met stevia enz.). 5) Schrijf alles op. Noteer alle maaltijden, tussendoortjes en drank. Enkele voorbeelden Bijvoorbeeld: hapjes, aperitief voor het eten Bijvoorbeeld: koekjes, snoepjes, praline tussendoor Bijvoorbeeld: soep voor de maaltijd en dessert na de maaltijd Bijvoorbeeld: versnaperingen voor de televisie of ‘s avonds Bijvoorbeeld: brood dat al dan niet besmeerd is met boter, margarine, minarine Bijvoorbeeld: bereidingsvetten zoals boter, olijfolie, vloeibaar vet, margarine om te bakken en braden Bijvoorbeeld: saus bij een gerecht zoals jus, geboden saus, mayonaise, ketchup, mosterd en dergelijke Bijvoorbeeld: schotels waar kaas aan wordt toegevoegd zoals gratins, spaghetti, lasagnes, ovenschotels enz. Bijvoorbeeld: zoetigheid bij de thee of koffie 6) Schrijf de hoeveelheden op in gekende huishoudelijke maten, onderscheid hierbij grote en kleine formaten. Bijvoorbeeld: twee grote sneden volkoren brood, één eetlepel groente, , vijf snoepjes, één klein glas melk, een handje noten;... Opmerking 1:Deze huishoudelijke maten vindt u terug in de tabel die zich achteraan bevindt; Opmerking 2: Om u deze huishoudelijke maten beter te kunnen voorstellen, verwijzen wij u naar het fotoboek. Opmerking 3: Vergeet niet uw totale portie te noteren, indien u extra opschept of 1 of meerdere borden meer eet. 7) Indien u gebruikmaakt van verpakte voedingsmiddelen of drank gebruik dan het gewicht dat vermeld staat op de verpakking. 104

Bijvoorbeeld: een potje yoghurt van 125g, kant-en- klare maaltijd van 400 gram, brick yoghurtdrink van 200ml 8) Weeg van vlees en vis liefst de hoeveelheden af, aangezien deze niet met huishoudelijke maten te bepalen zijn. Vergeet bij vis en vlees niet de bereidingswijze (gebakken in de pan, gebakken in de oven, gegrild, gebarbecued of gefritueerd)en bij vlees ook de gaarheid aan de hand van de kleur van het oppervlak van het vlees(licht bruine kleur, licht tot donkerbruine kleur, donkerbruine kleur of bijna zwarte kleur) te vermelden. Opmerking 4: Om het gewicht van vlees en vis beter te kunnen inschatten, raden wij u aan om gebruik te maken van het fotoboek. Opmerking 5: Om de gaarheid van vlees beter te kunnen vaststellen, kan u eveneens gebuikmaken van het fotoboek.

9) Op de volgende pagina vindt u een voorbeeld van een dag uit een ingevuld voedingsdagboek. Dit voorbeeld tracht aan te tonen hoe u moet noteren wat u eet en drinkt gedurende de dag. De pagina’s erna zijn bedoeld om door u ingevuld te worden. Deze gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Alvast bedankt voor uw tijd en medewerking! Indien u nog vragen hebt over het invullen van dit dagboekje, kan u steeds contact opnemen met Ellen Sterck: [email protected] of 0485 72 59 22 of met Céline Rabai: [email protected] of 0499 29 32 55

105

Voorbeeld van een ingevulde dag van dit voedingsdagboekje

Voorbeeld Dag 1: Datum:05/03/2014 Tijd Plaats Type en bereiding van het levensmiddel inclusief dranken

Merknaam levensmiddel

Hoeveelheid of portiegrootte

Van de bakker Benecol light Leerdammer Effi

2 grote ronde sneden 1x dik besmeerd of 2 mespuntjes 1 grote snede van 35 g 2 koffielepels 2 kopjes, 2 klontjes

Campina (melk) Lotus Jonagold Van de kraan

1 grote beker, eetlepel melk 1 klein speculaasje (lang) 1 stuk middelgroot 1 groot glas

Van de bakker Anco Benecol light Van de beenhouwer

2 grote ronde sneden 1 stuk 2x dik besmeerd of 2x 2 mespuntjes

Foto’s ter ondersteuning terug te vinden in het fotoboek 

Van 6 tot 9u 7u “ “ “

Thuis

Wit brood Smeerstof, margarine Kaas, belegen, 48+ Jam, verlaagd suikergehalte Thee met suiker

Van 9u tot 12u 9u Werk “ 10u30 “

Koffie met melk, halfvolle Speculaasje, met chocolade Appel Water, kraantjeswater

12u “ “ “

Bruin brood Beschuit, wit Smeerstof, margarine Salami

Van 12 tot 14 u Werk

106

“ “ 14u

Hagelslag, melkchocolade Melk, halfvolle Sinaasappelsap, vers geperst

Kwatta Campina

2 sneden van 15g 1 eetlepel 1 klein glas van 150 ml 1 groot glas van 250 ml

Merknaam levensmiddel

Hoeveelheid of portiegrootte

Cola zero Van de bakker

1 blikje 1 stuk

Dag 1 Datum:05/03/2014 Tijd Plaats Beschrijving en bereiding van het levensmiddel inclusief dranken Van 14 tot 17u 16u “

Werk

Frisdrank, light Gevulde koek met chocolade en banketbakkersroom

19u

Thuis (zelf bereid)

Tomatenroomsoep

Delhaize

1 boltas

Braadworst van varkens- en rundergehakt gebakken in de pan met donkerbruine kleur met behulp vanvloeibaar bak en braadvet

Van de beenhouwer

1,5 stuk of 190g

Solo, bakken en braden

1 eetlepel

Van 17u tot 21u

19u30

19u30 19u30 19u30 20u30

Boerenkoolstamppot (bestaat uit 500g aardappel, 200g prei, 200g spruitjes, 50ml melk en 30gboter) Mosterd Rode wijn, 14% alcohol Pudding, vanille, volle

3 eetlepels

Devos & Lemmens Delhaize

2 koffielepels 2 wijnglazen (normale grootte, café) 1 potje van 170g

Van 21 tot 24u 107

22u “

Thuis

Banaan Limonade

Fanta orange

1 stuk (gemiddelde grootte) 1 groot glas van 250ml

Van de kraan

1 klein glas van 150 ml

Merknaam levensmiddel

Hoeveelheid of portiegrootte

Van 24u tot 6u 24 u

Thuis

Water, kraantjeswater

Het driedaagse voedingsdagboek

Dag 1: Datum:.................. Tijd Plaats Type en bereiding van het levensmiddel inclusief dranken Van 6 tot 9u

Van 9u tot 12u

108

Dag 1: Datum:.................. Tijd Plaats Type en bereiding van het levensmiddel inclusief dranken Van 12 tot 14 u

Merknaam levensmiddel

Hoeveelheid of portiegrootte

Van 14 tot 17u

109

Dag 1: Datum:.................. Tijd Plaats Type en bereiding van het levensmiddel inclusief dranken

Merknaam levensmiddel

Hoeveelheid of portiegrootte

Van 17u tot 21u

110

Dag 1: Datum:.................. Tijd Plaats Type en bereiding van het levensmiddel inclusief dranken

Merknaam Hoeveelheid of portiegrootte levensmiddel

Van 21 tot 24u

Van 24u tot 6u

111

Dag 2: Datum:.................. Tijd Plaats Type en bereiding van het levensmiddel inclusief dranken Van 6 tot 9u

Merknaam levensmiddel

Hoeveelheid of portiegrootte

Van 9u tot 12u

112

Dag 2: Datum:.................. Tijd Plaats Type en bereiding van het levensmiddel inclusief dranken Van 12 tot 14 u

Merknaam levensmiddel

Hoeveelheid of portiegrootte

Van 14 tot 17u

113

Dag 2: Datum:.................. Tijd Plaats Type en bereiding van het levensmiddel inclusief dranken

Merknaam levensmiddel

Hoeveelheid of portiegrootte

Van 17u tot 21u

114

Dag 2: Datum:.................. Tijd Plaats Type en bereiding van het levensmiddel inclusief dranken

Merknaam Hoeveelheid of portiegrootte levensmiddel

Van 21 tot 24u

Van 24u tot 6u

115

Dag 3: Datum:.................. Tijd Plaats Type en bereiding van het levensmiddel inclusief dranken Van 6 tot 9u

Merknaam levensmiddel

Hoeveelheid of portiegrootte

Van 9u tot 12u

116

Dag 3: Datum:.................. Tijd Plaats Type en bereiding van het levensmiddel inclusief dranken Van 12 tot 14 u

Merknaam levensmiddel

Hoeveelheid of portiegrootte

Van 14 tot 17u

117

Dag 3: Datum:.................. Tijd Plaats Type en bereiding van het levensmiddel inclusief dranken

Merknaam levensmiddel

Hoeveelheid of portiegrootte

Van 17u tot 21u

118

Dag 3: Datum:.................. Tijd Plaats Type en bereiding van het levensmiddel inclusief dranken

Merknaam Hoeveelheid of portiegrootte levensmiddel

Van 21 tot 24u

Van 24u tot 6u

119

Bevraging van supplementen Heeft u in de drie dagen van dit voedingsdagboek vitamine-, mineralen- of andere voedingssupplementen ingenomen? O ja O nee Indien ja, beschrijf de voedingssupplementen in onderstaande tabel. De tweede rij bevat reeds een ingevuld voorbeeld. Merk Davitamon active 50+

Beschrijving en naam voedingssupplement Multivitaminesupplement (vitamine C en D)met mineralen(zink)

Aantal tabletten, capsules of koffielepels 1 capsule per dag

120

Tabel met voorbeelden van beschrijvingen en hoeveelheden van voedingsmiddelen, ter ondersteuning naast het fotoboek (zelfde volgorde), bij het invullen van het driedaagse voedingsdagboek. Eten/drank

Beschrijving (soort en/of merk) alsook bereiding voor vis

Verse vis

Soort vis (zalm, tonijn, kabeljauw,...)

Portie of hoeveelheid  Foto’s ter ondersteuning vaak terug te vinden in het fotoboek

Vis en visproducten Aantal gram met behulp van fotoboek, verpakking of door af te wegen

Bereiding (in de pan gebakken, in de oven gebakken, gebarbecued, gegrild of gefrituurd)

Gepaneerde visproducten Visproducten (gerookte en gezouten of gepekelde visproducten)

Vetstof bij bereiding Soort (fish sticks, viskroketten,...) Soort vis (zalm, heilbot, sardienen, rolmops,...) Soort verwerking (gerookt, gezouten of gepekeld)

Aantal stuks Zie ook fotoboek Aantal sneden voorverpakt of niet voorverpakt voor gerookte visproducten Zie ook fotoboek voor voorverpakte sneden van gerookte zalm Aantal gram voor gepekelde of gezouten visproducten (meestal in blik) dus zie verpakking voor gewicht (netto uitgelekt)

121

Eten/drank

Vers vlees, gehakt en panklare gerechten

Beschrijving (soort en/of merk) alsook bereiding en gaarheid voor vlees Vers vlees inclusief gehakt en afgeleiden Soort dier indien gekend (varkensvlees, rundvlees, gevogelte, lamsvlees,...)

Portie of hoeveelheid  Foto’s ter ondersteuning vaak terug te vinden in het fotoboek Aantal gram met behulp van fotoboek, verpakking of door af te wegen

Soort vlees (biefstuk, worst, burger, mignonnette, kotelet,...) Bereiding (in de pan gebakken, in de oven gebakken, gebarbecued, gegrild, gefrituurd)

Vleesproducten exclusief vleessalades

Vleessalades

Vetstof bij bereiding Gaarheid aan de hand van kleur van het oppervlak: - licht doorbakken: lichtbruine kleur, - middelmatig doorbakken: licht- tot donkerbruine kleur - sterk doorbakken: donkerbruine kleur) - zeer sterk doorbakken: bijna zwarte kleur Vleesproducten

Vaststellen gaarheid: zie fotoboek

Soort (spek, kalkoenham, paté,...)

Aantal sneden Voor grootte snede en gewicht van paté zie fotoboek

Soort (kip curry salade, vleessalade,américain préparé…)

Worstsoorten: aantal stuks of aantal gram voor bloedworst, witte pens, gedroogde worsten (slager, Bifi,...), kookworsten (Frankfurter-, Weense, Zwan-of cocktail- en Weense worsten) met behulp van fotoboek, verpakking of door af te wegen Aantal eetlepels voor salades of dun/dik belegd Zie ook fotoboek 122

Eten/drank

Beschrijving (soort en/of merk) en bereiding indien van toepassing

Portie of hoeveelheid  Foto’s ter ondersteuning vaak terug te vinden in het fotoboek

Brood, graanproducten en aardappelen Brood en diversen Brood

Soort (wit-, melk-, bruin-, volkoren-, rogge-,....) Smeervet eventueel

Ciabatta, stokbrood, Soort (wit of bruin) piccolo, sandwich, Smeervet eventueel pistolet, beschuit, crackers, rijstwafel, toastjes Koffiekoek Soort (chocoladekoek, croissant, koffiekoek met banketbakkersroom, rozijnenkoek,...) Graanproducten Ontbijtgranen Soort (cornflakes, muesli, cruesli, havervlokken,…) Merk indien gekend Rijst, deegwaren en andere (couscous, bulgur,...)

Soort (witte, bruine, wilde, volkoren,...) Vetstof bij bereiding

Aardappelen Aardappelproducten Bereiding (gekookt, gebakken, puree, kroketten) Vetstof bij bereiding

Aantal sneden Vermelding grote of kleine alsook ronde of vierkante sneden Zie ook fotoboek Aantal stuks Zie ook fotoboek

Aantal stuks Zie ook fotoboek Aantal eetlepels of aantal gram met behulp van fotoboek of door af te wegen Aantal eetlepels of aantal gram met behulp van fotoboek of door af te wegen

Aantal stuks (grootte van een kippenei) Aantal eetlepels Aantal gram met behulp van fotoboek of door af te wegen

123

Eten/drank

Beschrijving (soort en/of merk) en bereiding indien van toepassing

Portie of hoeveelheid  Foto’s ter ondersteuning vaak terug te vinden in het fotoboek

Melk en melkproducten Melk

Kaas

Yoghurt

Dessert op basis van melk of soja Room

Soort (mager, halfvol, vol) Basis (melk, soja, haver,...) Bijzonder (verrijkt met calcium) Merk indien gekend Soort (harde kaas, zachte kaas, schimmelkaas, verse kaas zoals feta of mozarella, platte kaas, smeerkaas, roomkaas...) Basis (koe-, geit-, schaap-) Merk indien gekend (Leerdammer, Camembert,...) Soort (mager, halfvol, vol; natuur of smaak; schepbaar of vloeibaar (drinkyoghurt)) Basis (koe-, soja-,...) Merk indien gekend Soort (mager, halfvol, vol) Basis (melk of soja) Merk indien gekend Soort (mager, halfvol, vol) Basis (melk of soja) Merk indien gekend

Koffiecreamer

Aantal kleine glazen van 150 ml Aantal grote glazen van 250 ml Aantal bricks van 200 ml Zie ook fotoboek Aantal sneden voor harde kaas Aantal gram voor andere kaassoorten met behulp van fotoboek Aantal stuks of aantal gram (zie verpakking) Zie ook fotoboek

Aantal stuks of aantal gram (zie verpakking) Zie ook fotoboek Aantal eetlepels of aantal ml (zie verpakking) Zie ook fotoboek Aantal potjes (zie fotoboek) of aantal koffielepels

Eieren Eieren

Bereiding

Aantal stuks Zie ook fotoboek

124

Eten/drank

Bak en braadvet

Smeervet

Groenten en peulvruchten Groentesoepen en – sappen

Beschrijving (soort en/of merk) en bereiding indien van toepassing

Portie of hoeveelheid  Foto’s ter ondersteuning vaak terug te vinden in het fotoboek

Smeer en bereidingsvet Soort (margarine, olie, boter) Aantal eetlepels van 10g of 10ml Toestand (vast of vloeibaar) Zie ook fotoboek Basis (dierlijk of plantaardig) Merk indien gekend Soort (margarine, minarine, olie, boter) Aantal mespunten Basis (dierlijk of plantaardig) Dik of dun besmeerd met behulp van Merk indien gekend fotoboek Groenten, peulvruchten, groentesoepen en groentesappen Soort (broccoli, tomaat, wokgroenten,...) Aantal eetlepels of aantal gram met behulp Opmerking: tracht bij salades soort groenten en portie te beschrijven van fotoboek Vetstof bij bereiding Aantal gram op de verpakking Soort groente Groentesappen: Vetstof bij bereiding Aantal kleine glazen van 150 ml Aantal grote glazen van 250 ml Zie ook fotoboek Groentesoepen: Aantal middelgrote borden, tassen of kommen van 250ml Zie ook fotoboek

125

Eten/drank

Beschrijving (soort en/of merk) en bereiding indien van toepassing

Portie of hoeveelheid  Foto’s ter ondersteuning vaak terug te vinden in het fotoboek

Fruit, vruchtensappen en noten Fruit

Soort fruit

Aantal stuks Vermeld grootte (klein, normaal, groot) Zie ook fotoboek Voor rabarber, rozijnen en gemengd fruit aantal eetlepels of aantal gram met behulp van fotoboek of verpakking Aantal handjes of aantal gram voor bessen en bovruchten met behulp van fotoboek of verpakking

Vruchtensappen

Soort vrucht

Noten

Soort noot

Aantal gram voor aardbeien en meloen met behulp van fotoboek of op verpakking Aantal kleine glazen van 150 ml Aantal grote glazen van 250 ml Aantal bricks van 200 ml Zie ook fotoboek Aantal handjes Zie ook fotoboek

126

Eten/drank

Beschrijving (soort en/of merk) en bereiding indien van toepassing

Bier

Drank: alcoholische drank Soort (alcoholvrij bier, tafelbier, pils en fruitbieren, sterke bieren zoals Trapist, Geuze,…)

Wijn

Soort (witte wijn, rode wijn, cava, champagne, rosé, …)

Breezers en alcopops Advokaat Jenevers

Soort (fruit-, cream-, of graan)

Cocktails Andere sterke dranken

Soort sterke drank (whiskey, cognac, vodka,…)

Portie of hoeveelheid  Foto’s ter ondersteuning vaak terug te vinden in het fotoboek Aantal glazen of glazen flesjes van 250 ml (glazen flesjes van 250 ml voor pils en kriek) Aantal glazen, glazen flesjes of blikjes van 330 ml (sterke bieren meestal in glazen flesjes van 330ml, zie fotoboek) Aantal glazen of blikjes van 500 ml Aantal glazen flessen van 750 ml (tafelbier) Zie ook fotoboek Aantal wijnglazen van 125 ml Aantal champagneglazen van 100 ml Zie ook fotoboek Aantal flesjes van 250 ml Aantal glazen van 50 ml Aantal glazen van 35 ml (cafémaat) Aantal glazen van 50 ml (thuismaat) Aantal cocktailglazen van 220 ml Zie ook fotoboek Aantal glazen van 35 ml (cafémaat) Aantal glazen van 50 ml (thuismaat)

Drank: niet-alcoholische drank 127

Water, frisdrank

Soort water (merk vermelden of kraantjeswater, bruisend of plat) Soort frisdrank (merk, light variant of gewoon)

Koffie en thee

Eten/drank

Beschrijving (soort en/of merk) en bereiding indien van toepassing

Zoet broodbeleg

Zoet broodbeleg Soort (chocoladepasta, hagelslag melkchocolade, confituur,...)

Aantal kleine glazen van 150 ml Aantal grote glazen of glazen flesjes van 250 ml Aantal blikjes van 330ml Aantal plastieken flessen van 500ml Aantal plastieken flessen van 1000ml Aantal kopjes van 125 ml Aantal grote tassen van 225ml Zie ook fotoboek Portie of hoeveelheid  Foto’s ter ondersteuning vaak terug te vinden in het fotoboek Aantal koffielepels alsook dun of dik besmeerd Zie ook fotoboek voor chocoladepasta

Zoete tussendoortjes Chocolade en snoeprepen Taart en gebak

Aantal gram (zie op verpakking en/of fotoboek) Taart: aantal spieën (groot of klein) of aantal gram met behulp van fotoboek of door af te wegen Cake: aantal plakken (dik of dun) of aantal gram met behulp van fotoboek of door af te wegen

Sauzen

Zelfbereide

Sauzen Soort (koud of warm, mayonaisebasis, tomatenbasis,...)

Aantal koffielepels of eetlepels Zie ook fotoboek voor mayonaise

Extra voor samengestelde zelfbereide maaltijden, maaltijden buitenshuis bereid en kant-en-klare-maaltijden Beschrijf naam gerecht en indien mogelijk de ingrediënten alsook hun Aantal eetlepels of aantal gram indien 128

maaltijden Afhaalmaaltijden of maaltijden buitenshuis Kant-en-klare maaltijden

hoeveelheden Vetstof bij bereiding Beschrijf naam gerecht en geef een opsomming van de ingrediënten alsook hun hoeveelheden indien mogelijk

mogelijk

Beschrijf naam gerecht en geef een opsomming van de ingrediënten alsook hun hoeveelheden indien mogelijk

Gewicht op verpakking

Aantal eetlepels

129

Bijlage 8: Het fotoboek (Zie apart bestand)

130

Bijlage 9: Indeling van de voedselgroepen in de FFQ 1. 2. 3. 4.

Vis en producten op basis van vis Vers vlees Gehakt Vleeswaren en vleesbereidingen a. Gegaarde en rauwe vleeswaren b. Worstsoorten en vleesbereidingen 5. Brood, graanproducten en aardappelen a. Brood b. Ontbijtgranen c. Rijst en deegwaren d. Aardappelen 6. Melk en melkproducten a. Melk b. Kaas c. Gefermenteerde melkproducten d. Desserten op basis van melk en soja e. Varia 7. Eieren 8. Smeer en bereidingsvet 9. Groenten, groentesoepen en groentesappen a. Groenten b. Groentesoepen en –sappen 10. Peulvruchten 11. Fruit, vruchtensappen en noten a. Fruit b. Vruchtensappen c. Noten 12. Drank a. Alcoholische drank b. Niet-alcoholische drank 13. Zoet broodbeleg 14. Snacks a. Chocolade b. Gebak 15. Sauzen

131

Bijlage 10: Syntaxbestand van de handelingen uitgevoerd in Stata 13.0 (Terug te vinden in de papieren versie van de masterproef)

132

Bijlage 11: Groepen die initieel geanalyseerd zouden worden Groep 1 = verse vis

Groep 23 = vis, gebakken in de oven

Groep 2 = visproducten

Groep 24 = gerookte vleeswaren

Groep 3 = bereidingswijze van vis

Groep 25 = lever, worst, paté

Groep 4 = vers rood vlees

Groep 26 = vleessalades rood vlees

Groep 5 = bereidingswijze van rood vlees

Groep 27 = vleessalades gevogelte

Groep 6 = gaarheid van vers rood vlees

Groep 28 = gekookte vleeswaren, rood vlees

Groep 7 = vleeswaren rood vlees Groep 8 = vleeswaren gevogelte

Groep 29 = gekookte vleeswaren, gevogelte

Groep 9 = volkoren graanproducten

Groep 30 = gebraden vleeswaren

Groep 10 = zuivelproducten

Groep 31 = kookworsten

Groep 11 = groenten

Groep 32 = gedroogde worsten

Groep 12 = fruit

Groep 33 = witte pens

Groep 13 = zwakke alcoholische dranken

Groep 34 = bloedworst

Groep 14 = middelmatig sterke alcoholische dranken

Groep 35 = groenten, de Brassicacae

Groep 15 = sterke alcoholische dranken Groep 16 = rood vlees, gebakken in de pan Groep 17 = rood vlees, gebakken in de oven Groep 18 = rood vlees, gebarbecued/gegrild Groep 19 = rood vlees, licht gebakken

Groep 36 = melk Groep 37 = alcohol, totaal Groep 38 = vleeswaren, totaal Groep 39 = vis, totaal Groep 40 = vlees, totaal Groep 41 = rood vlees, totaal Groep 42 = rood vlees en vleeswaren

Groep 20 = rood vlees, middelmatig gebakken

Groep 43 = vers gevogelte

Groep 21 = rood vlees, sterk gebakken

Groep 44 = vers vlees, totaal

Groep 22 = vis, gebakken in de pan

Groep 45 = gevogelte, totaal 133

Bijlage 12: Box plots voor de inhiberende voedselgroepen Box plots: herhaalbaarheidsstudie

134

135

Box plots: validiteitstudie

136

137

Bijlage 13: Bland-Altman plots voor de inhiberende voedselgroepen Bland-Altman plots: Herhaalbaarheidsstudie

138

139

140

Bland-Altman plots: Validiteitstudie

141

142

143

144

145

146

147

Bijlage 14: Tabellen met regressiemodel voor alle groepen Verse vis Volledige model

Coëfficiënt

95% CI

p-waarde

Zonder conditie

Geslacht

-2,30

(-17,83;13,24)

0,77

Opleidingsniveau

3,88

(-11,62;19,38)

0,62

Leeftijd (jaar)

0,05

(-1,02;1,12)

0,93

Geslacht

7,12

(-17,50;31,74)

0,56

Opleidingsniveau

11,23

(-13,34;35,80)

0,36

Leeftijd (jaar)

0,28

(-1,48;2,03)

0,75

Volledige model

Coëfficiënt

95% CI

p-waarde

Zonder conditie

Geslacht

3,12

-15,92;22,15

0,75

Opleidingsniveau

-6,18

-25,26;12,90

0,52

Leeftijd (jaar)

0,36

-0,96;1,67

0,59

Geslacht

7,25

-20,44;34,94

0,60

Opleidingsniveau

-2,06

-29,87;25;76

0,88

Leeftijd (jaar)

0,27

-1,69;2,22

0,79

Met conditie

Vis, totaal

Met conditie

148

Visproducten Volledige model

Coëfficiënt 95% CI

p-waarde

Gereduceerde model

Zonder conditie

5,17

-4,96;15,29

0,31

Zonder conditie

Opleidingsniveau -9,73

-19,82;0,37

0,06

Opleidingsniveau

Leeftijd (jaar)

0,32

-0,38;1,02

0,37

Geslacht

21,66

27,66;70,99

0,37

Opleidingsniveau -9,52

67,17;48,13

Leeftijd (jaar)

-3,57;3,94

Met conditie

Geslacht

0,18

pwaarde

-

-

-

-10,19

-20,14;0,24

0,045

Leeftijd (jaar)

-

-

-

Geslacht

-

-

-

0,73

Opleidingsniveau

-

-

-

0,92

Leeftijd (jaar)

-

-

-

Met conditie

Geslacht

Coëfficiënt 95% CI

149

Volkoren graanproducten Volledige model

Coëfficiën t

95%CI

p -waarde Gereduceerde model

Coëfficiën t

95%CI

pwaarde

Zonder conditie

Geslacht

12,25

-6,24;30,75

0,19

Geslacht

-

-

-

Opleidingsnivea u

-2,41

20,86;16,04

0,80

Opleidingsnivea u

-

-

-

Leeftijd (jaar)

0,98

-0,29;2,26

0,13

Leeftijd (jaar)

-

-

-

Geslacht

16,05

-2,68;34,77

0,09

Geslacht

16,26

2,33;34,85

0,09

Opleidingsnivea u

-2,78

21,34;15,79

0,77

Opleidingsnivea u

-

-

-

Leeftijd (jaar)

1,12

-0,16;2,41

0,09

Leeftijd (jaar)

1,12

-0,16;2,40

0,08

Met conditie

Zonder conditie

Met conditie

150

Zuivelproducten Volledige model

Coëfficiënt

95% CI

p-waarde

Zonder conditie

Geslacht

-31,29

(-93,61:31,04)

0,32

Opleidingsniveau

-36,74

(-98,91;25,43)

0,24

Leeftijd (jaar)

-1,26

(-5,56;3,05)

0,56

Geslacht

-31,29

(-93,61;31,04)

0,32

Opleidingsniveau

-36,74

(-98,91;25,43)

0,24

Leeftijd (jaar)

-1,26

(-5,56;3,05)

0,56

Volledige model

Coëfficiënt

95% CI

p-waarde

Zonder conditie

Geslacht

-44,04

(-145,26;57,18)

0,39

Opleidingsniveau

1,62

(-99,35;102,59)

0,98

Leeftijd (jaar)

0,46

(-6,53;7,45)

0,90

Geslacht

-43,55

(-146,51;59,41)

0,40

Opleidingsniveau

7,41

(-95,51;110,33)

0,89

Leeftijd (jaar)

0,69

(-6,39;7,76)

0,85

Met conditie

Groenten

Met conditie

151

Fruit Volledige model

Coëfficiënt

95% CI

p-waarde

Zonder conditie

Geslacht

-5,66

(-51,38;40,06)

0,81

Opleidingsniveau

-4,34

(-49,95;41,26)

0,85

Leeftijd (jaar)

0,77

(-2,39;3,93)

0,63

Geslacht

6,13

(-46,46;58,71)

0,82

Opleidingsniveau

-0,42

(-52,35;51,50)

0,99

Leeftijd (jaar)

1,35

(-2,12;4,82)

0,44

Met conditie

152

Bijlage 15: Logboek van het aantal gepresteerde uren (veldwerk) Aantal gepresteerde uren

Datum

Inhoud

Woe 20/11/13 Woe 11/12/13 Ma 16/12/13 Woe 19/02/14 Do 20/02/14 Ma 24/02/14 Woe 26/02/14 Do 27/02/14 Woe 05/03/14 Ma 24/02/14 Ma 14/04/14 Do 17/04/14 Do 24/04/14 Vrij 25/04/14 Za 26/04/14 Zo 27/04/14 Ma 28/04/14 Di 29/04/14 Woe 30/04/14 Woe 30/04/14 Ma 05/05/14 Woe 07/05/14 Do 08/05/14 Ma 12/05/14 Woe 14/05/14 Ma 19/05/14

Introductie STATA met toepassing op de vcp data Data-analyse in STATA (vcp data) Data-analyse in STATA (vcp data) FFQ ingeven in TeleForm-formaat FFQ ingeven in TeleForm-formaat FFQ ingeven in TeleForm-formaat FFQ ingeven in TeleForm-formaat FFQ ingeven in TeleForm-formaat FFQ ingeven in TeleForm-formaat Introductie Lucille Ingeven data ingevulde FFQ's in TeleForm Ingeven data ingevulde FFQ's in TeleForm Ingeven data ingevulde voedingsdagboekjes in Lucille Ingeven data ingevulde voedingsdagboekjes in Lucille Ingeven data ingevulde voedingsdagboekjes in Lucille Ingeven data ingevulde voedingsdagboekjes in Lucille Ingeven data ingevulde voedingsdagboekjes in Lucille Ingeven data ingevulde voedingsdagboekjes in Lucille Ingeven data ingevulde FFQ's in TeleForm Data-analyse in STATA Ingeven data ingevulde FFQ's in TeleForm Ingeven data ingevulde voedingsdagboekjes in Lucille Data-analyse in STATA Data-analyse in STATA Data-analyse in STATA Ingeven data ingevulde FFQ's in TeleForm Totaal aantal uren

Opmerkingen contacteren van potentiële deelnemers Maken van de vragenlijst (Word versie) Maken van het fotoboek

2 3 6 3 4 2,5 1,5 4 10 1 10 10 3 3 6 6 7 6 10 5 10 7 7 7 9 5 148 10 40 20

153

Lijst van figuren Figuur 1: Verdeling tumoren per geslacht 2011 (Belgian cancer registry, 2011)..................... 1 Figuur 2: Leeftijdsspecifieke cijfers colorectale kanker 2011 (Belgian cancer registry, 2011). .................................................................................................................................................... 2 Figuur 3: Multifactoriele colorectale carcinogenesis (Markowitz & Bertagnolli, 2009) ......... 5 Figuur 4: Model met genen en groeifactor reactieketens die de vooruitgang van colorectale kanker beïnvloeden in de verschillende stadia (Markowitz et al., 2009) ................................... 7 Figuur 5: De vormen van colorectale kanker (Lynch et al., 2003) ......................................... 10 Figuur 6: Moleculaire mechanismen van vitamine D in differentiatieprocessen (JiménezLara, 2007) ............................................................................................................................... 12 Figuur 7: Moleculaire basis van vitamine D in apoptosis (Jiménez-Lara, 2007) ................... 13 Figuur 8: Moleculair model voor apoptosis met invloed van DHA (Chapkin et al., 2008) ... 19 Figuur 9: Box plot voor verse vis (herhaalbaarheid) .............................................................. 39 Figuur 10: Histogram voor verse vis (herhaalbaarheid) ......................................................... 39 Figuur 11: Box plot voor verse vis (validiteit)........................................................................ 40 Figuur 12: Histogram voor verse vis (validiteit)..................................................................... 40 Figuur 13: Bland-Altman plot voor volkoren graanproducten ............................................... 49 Figuur 14: Bland-Altman plot zonder extreme waarden ........................................................ 49 Figuur 15: Bland Altman plot voor fruit na log transformatie ................................................ 50 Figuur 16: Bland-Altman plot voor verse vis, zonder conditie .............................................. 53 Figuur 17: Bland-Altman plot voor verse vis, met conditie ................................................... 53 Figuur 18: Bland-Altman plot voor verse vis na log transformatie, zonder conditie ............. 54 Figuur 19: Bland-Altman plot na log transformatie, met conditie.......................................... 54

154

Lijst van tabellen Tabel 1: Stadia van colorectale kankerontwikkeling (TNM Classification of Malignant Tumours, 2009) .......................................................................................................................... 5 Tabel 2: Persoonskarakteristieken (herhaalbaarheid) .............................................................. 35 Tabel 3: Persoonskarakteristieken (validiteit) ......................................................................... 36 Tabel 4: Beschrijvende gegevens (herhaalbaarheid) ............................................................... 38 Tabel 5: Beschrijvende data (validiteit) .................................................................................. 42 Tabel 6: Student's t-test (herhaalbaarheid) .............................................................................. 45 Tabel 7: Student's t-test (validiteit) ......................................................................................... 46 Tabel 8: Spearman correlaties (herhaalbaarheid en validiteit) ................................................ 48 Tabel 9: Bland-Altman methode (herhaalbaarheid) ................................................................ 51 Tabel 10: Bland-Altman methode (validiteit) ......................................................................... 55 Tabel 11: Mate van overeenkomst volgens de indeling van Tang .......................................... 57 Tabel 12: Regressiemodel voor visproducten ......................................................................... 60 Tabel 13: Regressiemodel voor volkoren graanproducten ...................................................... 61

155

156