UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen
Academiejaar 2010-2011
VERGELIJKENDE CONTACTDRUKMETINGEN VAN VERSCHILLENDE ALTERNERENDE MATRASSEN IN VERSCHILLENDE LICHAAMSHOUDINGEN
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Verpleegkunde en de Vroedkunde
Door Lievens Lien en Verhaeghe Liesa
Promotor: Prof. Dr. Vanderwee Co-promotor: mevr. Demarré
“The illiterate of the 21st century will not be those who cannot read and write, but those who cannot learn, unlearn and relearn.” Alvin Toffler
UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen
Academiejaar 2010-2011
VERGELIJKENDE CONTACTDRUKMETINGEN VAN VERSCHILLENDE ALTERNERENDE MATRASSEN IN VERSCHILLENDE LICHAAMSHOUDINGEN
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Verpleegkunde en de Vroedkunde
Door Lievens Lien en Verhaeghe Liesa
Promotor: Prof. Dr. Vanderwee Co-promotor: mevr. Demarré
Abstract
Probleemstelling: Decubitus vormt een probleem binnen de gezondheidszorg en gaat gepaard met een verlengde hospitalisatieduur en toegenomen kost. Alternerende matrassen vormen hierbij een belangrijke preventieve aanpak. Onderzoek rond contactdrukken op deze matrassen is echter schaars en vaak tegenstrijdig. Doel: Deze studie heeft tot doel na te gaan welke alternerende matras en welke houding de beste drukreducerende eigenschappen heeft. Methodologie: In een observationeel onderzoek werden 13 proefpersonen geïncludeerd. Contactdrukken werden hierbij gemeten op drie verschillende alternerende matrassen en dit in zowel vlakke rugligging, halfzittende houding als rechtopzittende houding. De volgorde van de matrassen en houdingen werd ad random bepaald. Resultaten: Uitkomstmaten van de resultaten zijn de Pressure Redistribution Index (PRI), de peakdruk en de gemiddelde maximum- en minimumdruk. De PRI-waarden van de ClinActiv™ bleken in vergelijking met de Alto™ en de AlphaXcell® een langere tijd onder 15, 20 en 30 mmHg te blijven. De gemiddelde maximumdruk ter hoogte van de hielen was significant lager op de ClinActiv™ in vergelijking met de andere matrassen. De gemiddelde minimumdruk bleek significant hoger te zijn op de Alto™ in tegenstelling tot de AlphaXcell® en ClinActiv™. Tussen de Alto™ en de AlphaXcell® werden voornamelijk tegenstrijdige resultaten bekomen. De vlakke rugligging, gevolgd door halfzittende houding, bevatte zowel hogere PRIwaarden als een gemiddeld lagere maximum- en minimumdruk in vergelijking met de rechtopzittende houding. Dezelfde resultaten kwamen terug bij de drie matrassen. Conclusie: De ClinActiv™ levert betere drukreducerende eigenschappen en dit voornamelijk in vlakke rugligging en halfzittende houding. Als houding kan vlakke rugligging aanbevolen worden naar de praktijk.
Aantal woorden masterproef: 19926 (exclusief bijlagen en bibliografie)
I
Inhoudsopgave Inleiding ........................................................................................................................... 1 1
Literatuurstudie ...................................................................................................... 4 1.1
Inleiding ............................................................................................................. 4
1.2
Decubitus ........................................................................................................... 4
1.2.1 Definitie.......................................................................................................... 4 1.2.2 Oorzaken ........................................................................................................ 5 1.2.3 Classificatie .................................................................................................... 7 1.2.4 Epidemiologie ................................................................................................ 9 1.2.5 Risicobepaling .............................................................................................. 10 1.2.6 Preventie ....................................................................................................... 13 1.2.7 Kost .............................................................................................................. 16 1.3
Alternerende druksystemen ............................................................................. 17
1.3.1 Literatuuroverzicht ....................................................................................... 17 1.3.2 Conclusie ...................................................................................................... 22 1.4
Labometing ...................................................................................................... 25
1.4.1 Laser Doppler Fluxmetry (LDF) .................................................................. 26 1.4.2 Transcutane zuurstofmeting ......................................................................... 27 1.4.3 Temperatuur ................................................................................................. 28 1.4.4 Drukmeting................................................................................................... 29 1.4.5 Conclusie ...................................................................................................... 33 2
Doel ......................................................................................................................... 36
3
Methodologie.......................................................................................................... 37 3.1
Onderzoeksdesign ............................................................................................ 37
3.2
Steekproef ........................................................................................................ 37
3.3
Onafhankelijke onderzoeksvariabelen ............................................................. 37
3.3.1 Matrassen ..................................................................................................... 37 3.3.2 Lichaamshoudingen ..................................................................................... 39 3.3.3 Beschrijvende variabelen ............................................................................. 41 3.4
Afhankelijke onderzoeksvariabelen ................................................................. 41
3.5
Meetsysteem .................................................................................................... 42
II
3.5.1 Technische gegevens .................................................................................... 42 3.5.2 Beperkingen ................................................................................................. 43
4
3.6
Procedure ......................................................................................................... 43
3.7
Ethisch Comité ................................................................................................. 46
3.8
Statistische analyse .......................................................................................... 47
Resultaten ............................................................................................................... 49 4.1
Steekproef ........................................................................................................ 49
4.2
Betrouwbaarheid van de metingen................................................................... 50
4.3
Resultaten contactdrukmetingen op de alternerende matrassen ...................... 51
4.3.1 Verschillen tussen de drie alternerende matrassen ....................................... 53 4.3.2 Onderlinge vergelijking tussen de alternerende matrassen .......................... 54 4.4
Resultaten contactdrukmetingen op de houdingen .......................................... 63
4.4.1 Verschillen tussen de drie houdingen........................................................... 65 4.4.2 Onderlinge vergelijking tussen de houdingen .............................................. 66
5
4.5
Verband BMI en peakdruk .............................................................................. 76
4.6
Verband lichaamsomtrek en peakdruk............................................................. 78
Discussie en implicaties ......................................................................................... 80 5.1
Discussie .......................................................................................................... 80
5.1.1 Matrassen ..................................................................................................... 80 5.1.2 Houdingen .................................................................................................... 84 5.1.3 Verband BMI/lichaamsomtrek en peakdruk ................................................ 85 5.2
Beperkingen ..................................................................................................... 86
5.3
Implicaties ........................................................................................................ 88
5.3.1 Verder onderzoek ......................................................................................... 88 5.3.2 Implicaties voor de praktijk ......................................................................... 89 6
Conclusie ................................................................................................................ 91
Bibliografie .................................................................................................................... 92 Bijlagen ........................................................................................................................ 103 Bijlage 1: Evidentietabel Vanderwee et al. (2008) ......................................................... Bijlage 2: Studies met betrekking tot het gebruik van de huidtemperatuur en transcutane zuurstofmetingen (Baldwin, 2001) .............................................................. Bijlage 3: Evidentietabel Vanderwee et al. (2008) .........................................................
III
Bijlage 4: Kopij informed consent .................................................................................. Bijlage 5: Toestemming ethisch comité.......................................................................... Bijlage 6: Toestemming examencommissie ...................................................................
IV
Woord vooraf
Diverse personen hebben een belangrijke bijdrage geleverd bij de realisatie van deze masterproef. Dankzij de bron van informatie, kennis, achtergrond, tips, een luisterend oor en steun van alle betrokken personen is deze masterproef tot stand kunnen komen. Toch willen we graag een aantal personen in het bijzonder vermelden, welke een grote betekenis voor ons geweest zijn.
Onze oprechte dank gaat uit naar onze wijlen promotor Prof. Dr. Tom Defloor. Hij heeft ons de mogelijkheid gegeven om ons te verdiepen in dit onderwerp. Daarnaast willen we onze co-promotor mevrouw Liesbet Demarré en vervangend promotor Prof. Dr. Katrien Vanderwee bedanken voor de spontane hulp, raad en morele steun. Wij werden uitstekend begeleid doorheen de realisatie van deze masterproef.
Een speciaal woordje van dank gaat ook uit naar onze familie en dan in het bijzonder naar onze ouders, voor de kansen en steun die we van hen gekregen hebben. Pieterjan Audooren en Davy De Boever willen we graag danken voor de onvoorwaardelijke steun en hulp gedurende het volledige academiejaar. Zij vormden ons toeverlaat wanneer we het even niet meer zagen zitten.
Tot slot willen we al onze proefpersonen bedanken voor hun tijd en opoffering. Zonder hen was deze masterproef niet tot stand kunnen komen.
V
Inleiding Decubitus vormt nog steeds een groot probleem binnen de gezondheidszorg. Naast de ongemakken en pijn voor de patiënt, gaat decubitus ook gepaard met een verlengde hospitalisatieduur en een toegenomen kost (Schuurman et al., 2009; Severens et al., 2002). Verder veroorzaken decubitusletsels onnodig psychologische en fysieke stress bij verpleegkundigen en andere gezondheidswerkers (Gorecki et al., 2009; Rithalia, 2004a). Om decubitus en de daarmee gepaard gaande problemen te vermijden, is het noodzakelijk te voorzien in middelen die het voorkomen ervan minimaliseren. Het gebruik van alternerende matrassen kan een mogelijkheid zijn. Het aanbod van deze matrassen is inmiddels aanzienlijk terwijl nog maar weinig onderzoek werd uitgevoerd naar de effectiviteit ervan (Bader et al., 2010; Rithalia, 2004a).
Het eerste onderzoek in verband met drukmetingen van alternerende systemen is een onderzoek van Rithalia en Gonsalkorale (2000). Hieruit blijkt dat alternerende matrassen bestaande uit een tweecellige cyclus betere uitkomsten gaven in vergelijking met driecellige systemen. In een ander onderzoek van Rithalia, Heath en Gonsalkorale (2000) werden twee tweecellige matrassen en één driecellige matras met elkaar vergeleken. Hieruit blijkt de matras met tweecellige cyclus (AlphaXcell®) de beste drukreducerende eigenschappen te bezitten. Bij een evaluatie van twee tweecellige alternerende druksystemen doet Rithalia (2004a) geen uitspraak over de drukreducerende eigenschappen van de onderzochte matrassen. Hier wordt aangegeven dat de bevindingen niet geïnterpreteerd kunnen worden als goedkeuring of kritiek op de vergeleken alternerende systemen. Het wordt aan de lezer overgelaten om een oordeel te vormen over de werking van de matrassen. Behalve drukreducerende eigenschappen zijn er nog tal van andere factoren die een rol spelen bij het vormen van een oordeel, waaronder comfort en kostprijs. Twiste en Rithalia (2008) geven wel duidelijke resultaten weer. Hierbij werd een matras met een lage celdruk (Duo®) vergeleken met een matras met hoge celdruk (Nimbus 3™). De Nimbus 3™ gaf gedurende de deflatiefase een consistente lagere interface pressure in vergelijking met de Duo®.
1
Uit alle onderzoeken kwam naar voor dat behalve de drukreducerende eigenschappen van de matrassen, ook andere factoren zoals kostprijs, comfort, gebruiksvriendelijkheid, levensduur en werking op lange termijn in rekening gebracht moeten worden bij de aanschaf ervan.
Deze masterproef heeft tot doel contactdrukken en PRI-waarden te vergelijken tussen verschillende alternerende matrassen. Hiertoe werd gebruik gemaakt van een labosituatie, opgesteld in het UZ Gent. De metingen werden uitgevoerd op drie verschillende matrassen, met name de Alto™, de ClinActiv™ en de AlphaXcell®. Proefpersonen dienden plaats te nemen op deze matrassen in vlakke rugligging, halfzittende houding en rechtopzittende houding. Bijkomend werd het verband nagegaan tussen BMI en lichaamsomtrek enerzijds en peakdruk anderzijds.
Aan de hand van convenience sampling werden 13 proefpersonen geïncludeerd. De proefpersonen hadden een leeftijd van minimum 18 jaar, verkeerden in gezonde toestand, waren beschikbaar in de periode van 26 juli 2010 tot en met twee augustus 2010 en waren bereid om gedurende een halve dag stil te liggen. Aan de proefpersonen werd gevraagd in losse kledij te komen. De volgorde van de matrassen en houdingen werd ad random bepaald. De vlakke rugligging op een matras ad random werd als herhaalde meting uitgevoerd. Daar de gebruikte alternerende matrassen een cyclus van tien minuten hebben, dienden de proefpersonen 22 minuten plaats te nemen per meting. Deze 22 minuten omvatten twee minuten immobilisatie en twee cyclustijden.
De contactdrukken werden verzameld door middel van de Xsensor versie 4.2 software, verbonden met het Xsensor Pressure Mapping System. Het mapping system bestaat uit een meetmat met druk registrerende cellen, opgedeeld in drie zones. De focus van dit onderzoek situeert zich ter hoogte van de stuit en hielen. De druk registrerende cellen geven een idee over de PRI-waarden1, peakdruk2, gemiddelde maximumdruk3 en gemiddelde minimumdruk4. 1
Pressure Redistribution Index: de tijd dat de contactdruk/interface pressure (IP) beneden een bepaalde drempelwaarde is gedurende één cyclus 2 De maximale druk gemeten op een bepaald moment, binnen één cyclus 3 Het gemiddelde van alle gemeten maximumdrukken gedurende één cyclus 4 Het gemiddelde van alle gemeten minimumdrukken gedurende één cyclus
2
Het onderwerp is bestudeerd vanuit de invalshoek van de gezondheidswerker. Dit houdt in dat louter drukmetingen van alternerende matrassen nagegaan werden, zonder aandacht te besteden aan kosten en comfort voor patiënt, zorgverzekeraar en/of zorginstelling.
Het eerste hoofdstuk van de masterproef bestaat uit een literatuurstudie. Om het onderwerp verder te kaderen, wordt in dit hoofdstuk dieper ingegaan op decubitus, alternerende druksystemen en de verschillende soorten labometingen. Voor- en nadelen van de verschillende druksystemen en labometingen worden besproken. Vervolgens wordt in hoofdstuk twee het doel van de masterproef uiteengezet. De methodologie en de werkwijze van het onderzoek worden in het daaropvolgende hoofdstuk besproken. Hoofdstuk vier is gewijd aan de resultaten van het onderzoek. Het voorlaatste hoofdstuk, met name hoofdstuk vijf, bediscussieert de bekomen resultaten. De masterproef wordt afgesloten met behulp van een conclusie, beperkingen van dit onderzoek en aanbevelingen voor de praktijk en toekomstige onderzoeken.
Het aanscherpen van de competentie om op een constructieve manier met elkaar te leren samenwerken vormt één van de voornaamste redenen om een duo-masterproef te schrijven. De nadelen van een duo-masterproef werden dan ook eerder als een uitdaging beschouwd. In wat volgt wordt aangegeven wie verantwoordelijk was voor welk onderdeel. Het eerste hoofdstuk, in concreto de punten “definitie”, “classificatie”, “epidemiologie” en “labometingen” werden door Lien Lievens geschreven. De overige aspecten van dit hoofdstuk vallen onder Liesa Verhaeghe haar verantwoordelijkheid. Het tweede hoofdstuk werd samen geschreven. Voor hoofdstuk drie werd het onderzoeksdesign, de beschrijving van de verschillende lichaamshoudingen en het onderdeel over het meetsysteem geschreven door Liesa Verhaeghe. De overige punten heeft Lien Lievens voor haar rekening genomen. De volgende hoofdstukken zijn telkens tot stand gekomen door intense samenwerking.
3
1 Literatuurstudie
1.1 Inleiding
De literatuurstudie behandelt een aantal onderwerpen die sterk gerelateerd zijn aan het onderwerp van deze masterproef. In eerste instantie wordt het concept decubitus nader toegelicht: wat wordt verstaan onder decubitus, wat zijn de oorzaken, hoe wordt decubitus geclassificeerd, is het een veelvoorkomend probleem, wat met preventieve maatregelen, welke kosten brengt decubitus met zich mee? Ten tweede wordt een literatuuroverzicht gegeven omtrent de effectiviteit van alternerende matrassen ten aanzien van het standaard ziekenhuisbed en de constante lage drukmatras. Als slot van deze literatuurstudie worden verschillende objectieve methoden beschreven om labometingen uit te voeren. Bijzondere aandacht wordt hierbij besteed aan drukmetingen.
1.2 Decubitus
1.2.1 Definitie
Decubitus is een Latijnse term afgeleid van het werkwoord ‘decumbere’. Vrij vertaald betekent het ‘zich neerleggen’ (Campbell & Parish, 2010). Vaak worden synoniemen gebruikt als doorligwonde, druknecrose of drukletsel (Campbell & Parish, 2010; Defloor et al., 2004). De National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) en de European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) hebben in 2009 een internationale definitie opgesteld (NPUAP/EPUAP, 2010, p. 1): "A pressure ulcer is localized injury to the skin and/or underlying tissue, usually over a bony prominence, as a result of pressure, or pressure in combination with shear. A number of contributing or confounding factors are also associated with pressure ulcers; the significance of these factors has yet to be elucidated."
4
In het Nederlands kan decubitus gedefinieerd worden als een gelokaliseerd letsel ter hoogte van de huid en/of het onderliggend weefsel, meestal over een beenderig uitsteeksel. Dit letsel is het gevolg van druk of druk in combinatie met schuifkracht. Talrijke
beïnvloedende
of
gerelateerde
factoren
worden
geassocieerd
met
decubitusletsels. De betekenis van deze factoren vereist echter nog nadere toelichting.
Bovenstaande definitie bevat twee essentiële elementen met betrekking tot het ontstaan van decubitus.
1.2.2 Oorzaken Een eerste belangrijk element van de definitie is druk (zie figuur één). In nagenoeg alle definities speelt druk een sleutelrol in het ontstaan van decubitus (Kottner, Balzer, Dassen & Heinze, 2009b). Druk kan gedefinieerd worden als een kracht die loodrecht wordt uitgeoefend op weefsel (Defloor, 1999; Poot, Mintjes-De Groot, Weststrate, Van der Eerden & Adriaansen, 2008). Wanneer weefsel aan langdurige druk wordt blootgesteld, heeft dit weefselschade tot gevolg. De relatie tussen beide werd meermaals bevestigd in wetenschappelijk onderzoek (Kottner et al., 2009b). In de literatuur bestaat er geen eenduidigheid over het proces van weefselschade ten gevolge van langdurige druk (Vanderwee, 2006). Een veelgebruikte verklaring is dat druk, groter dan de druk in de bloedvaten, de bloedvaten doet collaberen. Dit brengt een zuurstoftekort met zich mee met mogelijk weefselnecrose (Defloor, 1999; Kottner et al., 2009b). Weefselschade ten gevolge van druk kan ook verklaard worden door het inwerken van druk op cellen. Dit zorgt voor een misvorming van deze cellen met een fysische beschadiging en necrose tot gevolg (NPUAP/EPUAP, 2010). Andere verklaringen zijn de invloed van vrije zuurstofradicalen, weefselvervorming en een verstoord lymfestelsel (Kottner et al., 2009b). Volgens Kottner et al. (2009b) is het hoogstwaarschijnlijk dat al deze aspecten een aandeel hebben in de ontwikkeling van een decubitusletsel.
5
Een tweede oorzaak van het ontstaan van decubitus is de invloed van schuifkracht (zie figuur één). Schuifkracht is het inwerken van een kracht, evenwijdig met het weefsel (Defloor, 1999; NPUAP/EPUAP, 2010). Wanneer deze kracht kleiner is dan het kleefvermogen van de huid, blijft de huid kleven aan de onderlaag (Poot et al., 2008). Doordat de huid blijft kleven aan de onderlaag wordt het weefsel vervormd waardoor bloedvaten kunnen uitrekken, afknikken of afscheuren. Dit leidt tot zuurstoftekort met een vergroot risico op een decubitusletsel (Defloor, 1999). De hoek waarin het hoofdeinde van het bed of de zetel zich bevindt, beïnvloedt in sterke mate de grootte van de schuifkracht. Zo wordt het liggen in een hoek van 45° gevolgd door een hoge mate van druk en schuifkracht doordat het lichaam de neiging heeft om naar beneden te glijden (NPUAP/EPUAP, 2010). Wanneer de kracht groter is dan het kleefvermogen van de huid, schuurt de huid over de onderlaag. Dit proces heet wrijvingskracht of frictie. De buitenste beschermlaag van de hoornlaag wordt hierbij afgeschuurd waardoor schaafletsels kunnen ontstaan. Deze schaafletsels kunnen eventueel in combinatie met blaren voorkomen. Gezien de letsels ten gevolge van frictie niet veroorzaakt worden door zuurstoftekort, wordt frictie niet aanzien als oorzakelijke factor van decubitus (Defloor et al., 2005b).
In de literatuur bestaat er tot op heden nog geen consensus of druk dan wel schuifkracht het grootste aandeel heeft in het ontstaan van een decubitusletsel (Defloor, 1999).
Onderstaande figuur geeft het conceptueel model weer van het ontstaan van decubitus:
Figuur 1: Conceptueel model voor het ontstaan van decubitus (Defloor, 1999)
6
Zoals figuur één laat zien, wordt het ontstaan van decubitus nog bepaald door een derde factor, namelijk weefseltolerantie. Weefseltolerantie omvat de individuele verschillen tussen personen die bepalend zijn voor de duur en intensiteit van druk en schuifkracht in de ontwikkeling van een decubitusletsel. Zo zullen niet alle personen even snel een decubitusletsel ontwikkelen (Defloor et al., 2004). In de definitie van decubitus wordt weefseltolerantie omschreven als een beïnvloedende factor. Zulke factoren worden soms aangeduid met de term ‘microklimaat’ (NPUAP/EPUAP, 2010). Weefseltolerantie voor druk is de mate waarin de uitgeoefende druk volstaat om decubitus te ontwikkelen. Dit is sterk afhankelijk van de elasticiteit van het weefsel. Indirect zijn hieraan een hoge leeftijd, dehydratie, een eiwit- en vitaminetekort en stress gerelateerd (Defloor et al., 2004). Weefseltolerantie voor verandering in zuurstofconcentratie omvat factoren die een invloed uitoefenen op de zuurstoftoevoer naar weefsels. Voorbeelden hiervan zijn geneesmiddelen die de perifere doorbloeding doet afnemen, een langdurig eiwittekort met oedeemvorming, het gebruik van tabak maar ook diverse ziektebeelden zoals diabetes mellitus en pulmonaire aandoeningen (Defloor et al., 2004).
1.2.3 Classificatie
Decubitusletsels kunnen ingedeeld worden volgens verschillende classificatiesystemen. Voor deze masterproef wordt de classificatie volgens de EPUAP/NPUAP besproken (NPUAP/EPUAP, 2010).
De NPUAP/EPUAP-classificatie maakt een onderverdeling in vier categorieën. Deze classificatie is gebaseerd op de diepte van het letsel. NPUAP/EPUAP heeft er bewust voor gekozen om decubitus in te delen volgens categorieën. Een indeling op basis van fasen of stadia creëert het gevoel dat decubitus volgens een vaststaand patroon verloopt. Een decubitusletsel evolueert niet systematisch van categorie I tot en met IV (Defloor et al., 2005b; NPUAP/EPUAP, 2010).
7
Hieronder volgt een korte bespreking van de verschillende categorieën volgens de NPUAP/EPUAP-classificatie (2010). - Categorie I: niet wegdrukbare roodheid van de intacte huid Het gaat hierbij om niet wegdrukbare roodheid, vaak ter hoogte van een beenderig uitsteeksel. Dit kan gepaard gaan met verkleuring van de huid, warmte, oedeem, verharding van het weefsel of pijn. Categorie één kan moeilijk te herkennen zijn bij personen met een donkere huidskleur. - Categorie II: oppervlakkig huiddefect Glanzend of droge, oppervlakkige wonde met rood wondbed zonder korst - Categorie III: defect van de volledige huiddikte Het onderhuids vet (fascia) kan hierbij zichtbaar zijn maar pezen of spieren zijn niet te zien. Ondermijning kan mogelijk zijn. - Categorie IV: diep letsel Hierbij gaat het om een uitgebreide aantasting met schade aan de spieren, het botweefsel of de ondersteunende weefsels.
In de praktijk blijkt het echter niet evident om decubitusletsels te herkennen (Beeckman et al., 2010). Europees onderzoek naar de betrouwbaarheid van de EPUAP-classificatie heeft uitgewezen dat decubitusletsels vaak werden ingedeeld binnen een verkeerde graad (Beeckman et al., 2007). Veel verpleegkundigen vinden het daarenboven moeilijk om een decubitusletsel te onderscheiden van een vochtletsel (Beeckman et al., 2010). Hierdoor worden vochtletsels soms ten onrechte beschouwd als decubitusletsels (Defloor et al., 2005b; Fletcher, 2008; Kottner et al. 2009b). Een vochtletsel wordt in eerst instantie veroorzaakt door de aanwezigheid van vocht. Dit vocht kan de vorm aannemen van urine, faeces, zweet of wondvocht (Defloor et al., 2005b; Fletcher, 2008; NPUAP/EPUAP, 2010). De aanwezigheid van vocht veroorzaakt maceratie en veranderingen in de zuurtegraad van de huid, hetgeen chronische wonden kan bevorderen (Anders et al., 2010). De veranderingen in de zuurtegraad van de huid zorgen voor het koloniseren van bacteriën waardoor het risico op infecties toeneemt. Daarenboven wordt de barrièrefunctie van de huid beschadigd (Beeckman,
8
Schoonhoven, Verhaeghe, Heyneman & Defloor, 2009). Net als bij een decubitusletsel kan een vochtletsel onder andere ontstaan ter hoogte van beenderige uitsteeksels (Beeckman et al., 2010). Het verschil tussen beiden is daarom niet altijd duidelijk met het blote oog (Defloor et al., 2005b). Nochtans is het noodzakelijk om het verschil te kunnen onderscheiden. Preventie en behandeling van beide letsels verschillen namelijk drastisch. Om het onderscheid te kunnen maken, moet de oorzaak, het uitzicht, de kleur en de locatie van het letsel in vraag gesteld worden (Beeckman et al., 2010; Defloor et al., 2005b). Druk en schuifkracht moeten hierbij als oorzaak uitgesloten kunnen worden en er moet sprake zijn van vocht (Beeckman et al., 2010). Europees onderzoek heeft in het kader hiervan uitgewezen dat het verschil tussen een decubitusletsel en een vochtletsel niet evident is voor verpleegkundigen (Beeckman et al., 2007). Dit verschil blijkt ook voor de experts een moeilijke kwestie (Defloor & Schoonhoven, 2004).
1.2.4 Epidemiologie
Vanderwee et al. (2007) hebben een uniform datacollectie-instrument ontworpen om de decubitusprevalentie te meten in verschillende landen. Vanwege het hanteren van een verschillende methodologie inzake onder andere patiëntenpopulatie en definitie van decubitus is hieraan nood. Het instrument werd ontwikkeld door 18 trustees en leden van de EPUAP uit tien verschillende Europese landen. Het bestaat uit vijf categorieën: algemene gegevens, patiëntengegevens, risicobepaling, huidobservatie en preventie. Het instrument werd ontwikkeld via een onderzoek waar zowel universitaire als algemene ziekenhuizen uit België, Italië, Portugal, het Verenigd Koninkrijk en Zweden aan deelnamen. Elke patiënt met een decubitusletsel werd zowel beoordeeld door een verpleegkundige van de afdeling zelf als door een verpleegkundige van een andere afdeling. Beide verpleegkundigen moesten het eens zijn over de categorie van het decubitusletsel. Bij onenigheid volgde overleg. Indien na het overleg nog steeds onenigheid was over de graad van decubitus, besliste de verpleegkundige die niet verbonden was aan de afdeling. In totaal werden 5947 patiënten onderzocht waarvan 18.1% op één of meerdere locaties decubitus vertoonde. Voor de onderzochte populatie in België had, ongeacht de categorie van het letsel, 21.9% een decubitusletsel ter hoogte
9
van de stuit, 29.9% ter hoogte van de hielen en 8% ter hoogte van de heupen. Van alle letsels behoorde 49.5% tot categorie I.
In 2008 werd in België voor het eerst een prevalentiemeting gedaan volgens de EPUAPrichtlijnen. Er werd een onderscheid gemaakt tussen decubitus- en vochtletsels. Aan het onderzoek namen 84 Belgische ziekenhuizen en 19964 patiënten deel. De prevalentiemeting vond plaats op een dag die vrij bepaald werd door het ziekenhuis (in een vooraf opgegeven periode). De manier van dataverzameling gebeurde analoog zoals omschreven in bovenstaand onderzoek. De totale prevalentie voor categorie I tot en met IV bedroeg 12.1%. De prevalentie van decubitus van categorie II tot en met IV bedroeg 7%. Maar liefst 47% van alle decubitusletsels werd geregistreerd ter hoogte van de hielen en 38% ter hoogte van de stuit (Defloor et al., 2008).
Het meest recente onderzoek naar de prevalentie van decubitus dateert van 2010. Inzake methodologie werd ook hier gebruik gemaakt van de EPUAP-richtlijnen en van het datacollectie-instrument zoals beschreven in de studie van Vanderwee et al. (2007). Aan het onderzoek namen 84 ziekenhuizen deel, goed voor 19968 patiënten. De bekomen resultaten zijn gelijkaardig aan het onderzoek van 2008. De totale prevalentie van decubitus bedraagt 12.1% waarbij de prevalentie het hoogst is op een geriatrische afdeling en IZ. De hielen (38.4%) en de stuit (48.1%) blijken ook hier het meeste risico in te houden voor de ontwikkeling van decubitus (Vanderwee et al., 2011).
1.2.5 Risicobepaling
Het identificeren van patiënten met een risico op het ontwikkelen van decubitus is van groot belang opdat een effectieve decubituspreventie kan gestart worden (Kottner & Dassen, 2010). Bovendien zijn middelen schaars (Schoonhoven et al., 2002) en kunnen kosten hoog oplopen (Bennett, Dealey & Posnett, 2004; Gezondheidsraad, 1999; Schuurman, 2009). Om risicopatiënten te identificeren kunnen verschillende methoden gehanteerd worden. Ten eerste kan gebruik gemaakt worden van risicoschalen (Kottner & Dassen 2010), ten tweede kan men rekenen op de kritische blik van de verpleegkundige (Defloor et al., 2004; Pancorbo-Hidalgo, Garcia-Fernandez, Lopez-
10
Medina & Alvarez-Nieto, 2006). Een derde methode bestaat uit het detecteren van niet wegdrukbare roodheid om preventieve maatregelen op te starten (Vanderwee, Grypdonck & Defloor, 2007).
“Een risicoschaal is een wetenschappelijk onderbouwd meetinstrument waarin indicatoren en factoren worden opgenomen, met als doel de risicogroep te bepalen” (Edwards in Defloor, 2004, p. 28). Op basis van een schaal tracht men het ontstaan van decubitus te voorspellen. Het gebruik van schalen garandeert echter geen absolute zekerheid. Sommige patiënten worden gescoord als niet-risicopatiënten, maar ontwikkelen toch niet-wegdrukbare roodheid of decubitusletsels. Andere patiënten worden gescoord als risicopatiënten, terwijl ze geen decubitusletsels ontwikkelen (Defloor, 2004). Ondanks de limieten van risicoschalen, worden deze hoog gewaardeerd in de klinische praktijk (Moore & Cowman, 1998; NPUAP/EPUAP, 2010). Moore en Cowman (2008) geven aan dat risicoschalen over het algemeen een checklist hanteren waarin verschillende risicofactoren worden weergegeven. Deze checklist wordt vervolgens omgevormd tot een schaal. De meest gebruikte schalen zijn de Norton Scale (Norton in Moore & Cowman, 2008), de Waterlow risk assessment scale (Waterlow in Moore & Cowman, 2008) en de Braden scale (Braden in Moore & Cowman, 2008). De ideale risicoschaal dient valide, betrouwbaar, sensitief en specifiek te zijn (NPUAP in Moore & Cowman, 2008).
11
Tabel 1: Componenten van de drie risicoschalen (Flanagan in Grey, Encoch & Harding, 2006)
Risk factor
Northon
Waterlow
Braden
Mobility
Yes
Yes
Yes
Activity
Yes
No
Yes
Nutritional status
No
Yes
Yes
Mental status
Yes
No
Yes
Incontinence/moisture
Yes
Yes
Yes
General physical condition
Yes
Yes
No
Skin appearance
Yes
Yes
No
Medication
No
Yes
No
Friction/shear
No
No
Yes
Weight
No
Yes
No
Age
No
Yes
No
Specific predisposing diseases
No
Yes
No
Prolonged pressure
No
Yes
No
Tabel één, overgenomen uit Grey et al. (2006), geeft een vergelijking weer van de aangehaalde risicoschalen. Hieruit blijkt dat de Nortonschaal en Bradenschaal qua aantal en inhoud van componenten gelijkaardig zijn. De Waterlowschaal haalt beduidend meer componenten aan (Grey et al., 2006). Schoonhoven et al. (2002) stelt dat er nog steeds patiënten decubitus oplopen ondanks het feit dat ze als nietrisicopatiënt gescoord werden op de Norton-, Braden- of Waterlowschaal. Hierdoor kan geponeerd worden dat de drie schalen in onvoldoende mate het risico voorspellen om een decubitusletsel op te lopen. Dit kan het gevolg zijn van het feit dat de risicoschalen gebaseerd zijn op klinische observatie en pathofysiologische inzichten (Schoonhoven et al., 2002). Deze inzichten kunnen mogelijks tekort schieten omwille van het gebrek aan kennis en ervaring. Dit wil daarom niet zeggen dat de schalen verworpen moeten worden, wel dat ze met enige voorzichtigheid dienen gehanteerd te worden.
Een tweede methode betreft de klinische blik van de verpleegkundige. Deze methode wordt door Defloor (2004) aangehaald als een voorwaarde voor het hanteren van risicoschalen. Verder onderzoek is hierover niet terug te vinden.
12
Naast het gebruik van risicoschalen en de kritische blik, vormt de aanwezigheid van niet-wegdrukbare roodheid een derde manier om preventieve maatregelen toe te wijzen (Vanderwee, Grypdonck & Defloor, 2007). Er worden twee methoden beschreven om niet-wegdrukbare roodheid te observeren: de vingermethode en de methode met het transparant drukglaasje (Maklebust in Vanderwee, Grypdonck, De Bacquer & Defloor, 2006). Wanneer de preventie uitgesteld wordt tot het optreden van niet-wegdrukbare roodheid, treden bij deze patiënten niet vaker decubitusletsels op in vergelijking met de standaard risicobepaling. Als voorwaarde dient men wel dagelijks observaties uit te voeren. Indien sprake is van niet-wegdrukbare roodheid dient dan ook onmiddellijk gestart te worden met preventie (Vanderwee, Grypdonck & Defloor, 2007).
1.2.6 Preventie
Bij risicopatiënten moet er preventief gewerkt worden aan de hand van drie principes. Ten eerste moet de grootte van de druk en schuifkrachten verkleind worden. Dit kan door het kiezen van een gepaste lichaamshouding en het gebruik van zwevende hielen. Verder kan eveneens gekozen worden voor druk reducerende matrassen of kussens. Ten tweede moet de duur van de druk en schuifkrachten verminderd worden. Daarom dient de patiënt wisselhouding te krijgen en/of op een alternerend systeem te liggen. Tot slot dient de continuïteit van zorg gegarandeerd te worden door aandacht te geven aan de grootte en de duur van de druk en schuifkrachten. Dit moet gebeuren gedurende dag en nacht, zowel in een zittende als in een liggende houding (Defloor, 2004).
NPUAP/EPUAP (2010) geeft een gelijkaardige verdeling weer met betrekking tot drukherverdeling. In onderstaande figuur (figuur twee) wordt onderscheid gemaakt tussen het verminderen van de contactdruk (grootte) en het verplaatsen van druk (duur). NPUAP/EPUAP plaatst het gebruik van zwevende hielen onder het verplaatsen van de druk (duur).
13
Figuur 2: Drukverdeling (NPUAP/EPUAP, 2010)
1.2.6.1 De grootte van de druk- en schuifkrachten De grootte van de druk en schuifkrachten kan op twee manieren gereduceerd worden. Enerzijds dient de lichaamshouding aangepast te worden. De druk vermindert naarmate het contactoppervlakte groter is, gezien de druk verspreid wordt. De houding met de laagste druk in rugligging is bij voorkeur een semi-fowlerhouding van 30°. In zijlig wordt geopteerd voor een 30° zijlig, waarbij gecontroleerd wordt dat het heiligenbeen drukvrij is. De druk in zijlig is groter dan de druk in ruglig (Defloor, 2004). Anderzijds dient er gebruik gemaakt te worden van reactieve systemen. Deze ondersteuningsoppervlakten beschikken over twee belangrijke eigenschappen (figuur drie). ‘Immersion’ of ‘onderdompeling’ bepaalt in welke mate de patiënt in de matras wegzinkt. Hoe meer het lichaam in de matras zinkt, hoe groter het contact met het ondersteuningsoppervlak. Een tweede eigenschap, ‘envelopment’, bepaalt in welke mate het ondersteuningsoppervlak aansluit aan de lichaamsvormen en onregelmatige oppervlakten. Visco-elastische foammatrassen bezitten beide eigenschappen en worden aanbevolen om de incidentie van decubitusletsels bij riscopatiënten te reduceren.
14
Figuur 3: Immersion and envelopment (NPUAP/EPUAP, 2010)
1.2.6.2 De duur van de druk en schuifkrachten De duur van druk en schuifkrachten kan op drie wijzen gereduceerd worden: door het toepassen van wisselhouding, door gebruik te maken van ‘active support systems’ en door het hanteren van zwevende hielen.
Wisselhouding zorgt ervoor dat de duur van de druk verminderd wordt. Defloor, De Bacquer en Grypdonck (2005a) voerden een vergelijkend onderzoek uit waaruit bleek dat om de vier uur draaien op een visco-elastische polyurethaan matras wordt geassocieerd met een significant lagere aanwezigheid van decubitusletsels in vergelijking met het draaien op een standaardmatras om de twee of drie uur en het draaien om de zes uur op een visco-elastische matras. Een tweede mogelijkheid om de duur van de druk en schuifkrachten te verminderen is het gebruik van ‘active support surfaces’ (NPUAP/EPUAP, 2010). Onder deze active support
surfaces
worden
alternerende
druksystemen
geplaatst.
Alternerende
druksystemen bestaan uit verschillende compartimenten gevuld met lucht die afwisselend opblazen en leeglopen (Nixon et al., 2006). Het opblazen van de verschillende compartimenten verloopt volgens een bepaalde cyclus (Young in Vanderwee, Grypdonck & Defloor, 2008). Een alternerende matras bestaat uit een luchtmatras, aangedreven door een elektrische pomp (Young in Vanderwee, Grypdonck & Defloor, 2008). McInnes, Cullum, Bell-Syer, Dumville en Jammali-Blasi (2010) maken een onderscheid tussen enerzijds alternerende matrassen die in de plaats van een standaardmatras komen en anderzijds oplegmatrassen die bovenop een matras gelegd worden.
15
Een derde preventieve methode is het hanteren van zwevende hielen met als doel de hielen drukvrij te maken (Defloor, 2004; Nijs et al., 2008; NPUAP/EPUAP, 2010). Het hielbeen is bedekt met een fijne laag subcutaan weefsel. De druk wordt onmiddellijk uitgeoefend op het bot. De hiel is te klein om de druk te gaan verspreiden. Zwevende hielen worden bekomen door een kussen onder de onderbenen te plaatsen. Op die manier wordt de druk verdeeld over de gehele onderbenen (Heyneman, Vanderwee, Grypdonck & Defloor, 2009).
1.2.7 Kost In 1999 geeft de gezondheidsraad aan dat decubitus 1.3% van de totale kost van de gezondheidszorg in Nederland zou opeisen (Gezondheidsraad, 1999; Severens, 2000; Severens in Defloor, 2004). In de periode van 1995 tot 2005 is het aantal ziekenhuisopnamen en de gemiddelde opnameduur voor decubitus in Nederland met 20 à 40% afgenomen. In 2005 bedroegen de kosten voor de zorg van decubitus 84.9 miljoen euro, hetgeen 0.1% betekent van de totale kosten in de gezondheidszorg (Poos, Smit, Groen, Kommer & Slobbe in Hoekstra & Poos, 2008). Severens et al. (in Hoekstra & Poos, 2008) spreekt echter van een percentage van 1% van de totale gezondheidszorg. Volgens Hoekstra en Poos (2008) zou het verschil in percentage te wijten zijn aan een verschillende onderzoeksmethode.
Na onderzoek in het Verenigd Koninkrijk blijkt dat de jaarlijkse kost voor het behandelen van decubitusletsels 1.4 tot 2.1 miljard pond per jaar bedraagt (Bennett, Dealey & Posnett, 2004). De kosten variëren van 1064 pond voor een decubitus categorie I tot 10551 pond voor een decubitus categorie IV. Hoe hoger de categorie, hoe duurder gezien de helingstijd langer is en er meer sprake is van complicaties. Het grootste deel van de kosten bestaat uit de verpleegkundige werkuren (Bennett, Dealey & Posnett, 2004). Van 1995 tot 1997 werd er een macro-economische studie uitgevoerd in België waarin de gemiddelde behandelingskost per patiënt per dag werd geschat op 23.5 euro. De gemiddelde preventiekost per patiënt per dag bedroeg 10 euro (Miot, in Defloor, 2004). Recentere cijfers voor België zijn niet beschikbaar.
16
Schuurman et al. (2009) voerden een onderzoek uit op 250 patiënten met betrekking tot de kost bij de preventie en de behandeling van decubitus in twee ziekenhuisinstellingen in Nederland. De gemiddelde kost voor preventie per dag bedroeg 13 euro voor de technische aspecten en 24 euro voor de menselijke aspecten. Het grootste deel van de menselijke aspecten bestaat uit de verpleegtijd (draaien, mobilisatie en wondzorg). Eenzelfde behandeling (repositionering, mobilisatie) vraagt meer tijd tijdens de behandeling dan tijdens de preventie. De kost van de behandeling is rechtstreeks gerelateerd aan de ernst van het huidletsel en het ziekenhuis. De gemiddelde kost voor een categorie I decubitusletsel bedraagt 47 euro in het ene ziekenhuis en 32 euro in het andere ziekenhuis. Voor categorie II is dit 58 en 50 euro. Voor categorie III bedraagt dit respectievelijk 63 euro en 88 euro en voor categorie IV 99 euro en 123 euro. In het ziekenhuis met de grotere kost zaten significant meer chirurgische patiënten in de onderzoekspopulatie en was de verblijfsduur significant langer. Het gemiddeld aantal opgenomen dagen voor een behandeling is 9 tot 11 dagen. De totale kost voor de behandeling bedraagt 423 euro tot 1722 euro.
1.3 Alternerende druksystemen
1.3.1 Literatuuroverzicht
Een belangrijke methode om de druk te reduceren, is het hanteren van active support surfaces of alternerende matrassen (NPUAP/EPUAP, 2010). Alternerende systemen bestaan uit twee onderdelen nl. een pompsysteem en een opblaasbare matras bestaande uit verschillende cellen of compartimenten. Deze worden achtereenvolgens opgeblazen en leeggepompt (Defloor, 2004). Ten gevolge van het voortdurend veranderend interface pressure5 patroon, wordt er nergens een aanhoudende druk ondervonden die weefselschade kan veroorzaken. Er bestaan verschillende soorten alternerende systemen. Deze systemen kunnen verschillen naargelang de inflatietijd, de celsequenties en de cyclustijd (Rithalia & Heath, 2000). De ideale frequentie, duur, amplitude en het aantal inflaties en deflaties zijn niet bepaald (NPUAP/EPUAP, 2010). Jonsson, Lindén, 5
Contactdruk; de druk die geregistreerd wordt tussen het lichaam van de patiënt en het contactoppervlak
17
Lindgren, Malmqvist en Bäcklund (2005) geven aan dat het meten van de interface pressure alleen onvoldoende is voor het evalueren van een antidecubitusmatras. Volgens de auteur dient er gebruik gemaakt te worden van andere parameters zoals de bloedvoorziening in de weefsels, de temperatuur en de hydratatie van de huid.
In de literatuur bestaat er onenigheid welke alternerende matras de meest effectieve matras zou zijn. Hierover werd een literatuurstudie gehouden waarvan het overzicht is terug te vinden in tabel twee (p. 24). De databanken Pubmed, Web of Science, de universiteitsbibliotheek Gent (Elin) en Science Direct werden geraadpleegd. Bijkomende artikels werden gezocht aan de hand van de sneeuwbalmethode. De zoektermen ‘alternating air mattresses’, ‘alternating air system’, ’alternating pressure air mattresses’, ‘effectiveness AND alternating pressure air mattresses’, ‘pressure relieving support surface’, ‘randomised controlled trial AND alternating air mattresses’, ‘alternating AND mattresses’, ‘alternating overlays’, ‘Nimbus’, ‘Pegasus’. Er werd gezocht in de periode van januari 2000 tot december 2010. Enkel free fulltexts en Nederlandstalige of Engelstalige onderzoeken werden geïncludeerd, zonder exclusie van bepaalde onderzoekdesigns. Titel en abstract werden door één auteur gecontroleerd. Onderzoeken over uitsluitend drukreducerende kussens werden geëxcludeerd, evenals onderzoeken waarin de nadruk gelegd werd op labometingen. Deze komen verder aan bod in het onderdeel ‘labometingen’ (p. 25). Verder werden alleen artikels behouden waarin er gesproken werd over decubituspreventie. Artikels over decubitusbehandeling werden geëxcludeerd. In totaal werden 76 onderzoeken gevonden, waarvan twee via de sneeuwbalmethode. Vijf
artikels
werden
weerhouden.
De
verschillende
onderzoeken
zullen
achtereenvolgens kort besproken worden, waarna een besluit volgt.
Vanderwee, Grypdonck en Defloor publiceerden in 2008 een literatuuroverzicht over alternerende matrassen inzake preventie van decubitus. In bijlage één is de evidentietabel uit Vanderwee et al. (2008) over de effectiviteit van alternerende matrassen terug te vinden. Vanuit deze evidentietabel werd verder gebouwd naar de evidentietabel die gedurende dit onderzoek werd opgesteld. Naast de evidentietabel over effectiviteit werd er een tweede tabel ontwikkeld door Vanderwee et al. (2008) met een
18
overzicht van studies die alternerende matrassen evalueren aan de hand van contactdrukmetingen en metingen van de weefseldoorbloeding. Deze metingen worden verder besproken onder labometingen. Studies voor beide tabellen werden gezocht in de databanken Pubmed, Cinahl en Central. Bijkomende artikels werden gevonden aan de hand van de sneeuwbalmethode. Studies werden geïncludeerd indien ze alternerende matrassen als preventieve maatregel voor decubitus onderzochten, zonder exclusie van bepaalde studiedesigns. Alleen artikels in het Engels, Nederlands, Frans en Duits werden geïncludeerd. Titel en abstract werden door twee auteurs onafhankelijk van elkaar gescreend op inclusie- en exclusiecriteria. Bij twijfel werd de volledige publicatie aangevraagd. In de tabel over de effectiviteit van alternerende matrassen werden alleen gerandomiseerde gecontroleerde studies weergegeven. Toch is er in negen studies sprake van een onduidelijke randomisatie en in twee studies werden de baselinegegevens niet vergeleken. De periode waarin gezocht werd, situeert zich van januari 1980 tot mei 2006. Rekening houdend met de methodologische beperkingen van de studies, kan men stellen dat alternerende matrassen effectiever zijn dan standaardmatrassen. Volgens Vanderwee et al. (2008) gaven de gerandomiseerde gecontroleerde studies die de effectiviteit van alternerende matrassen en statische drukreducerende matrassen onderzochten tegenstrijdige resultaten. Verder was het niet mogelijk te besluiten welke alternerende matras de beste resultaten behaalde.
Still,
Wilson,
Rinker,
Law
en
Craft-Coffman
(2003)
onderzochten
de
decubitusincidentie bij brandwonde patiënten op een dubbel gelaagde, driecellige alternerende matras (Pegasus Renaissance alternerende drukmatras) in vergelijking met de incidentie op een standaardmatras. Naast het verschil in matras zijn er geen onderlinge verschillen in de zorg. Gedurende een periode van 29 maanden werden 1390 acuut verbrande patiënten geselecteerd en werden 186 patiënten (13.4%) beschouwd als hoog risicopatiënten voor het oplopen van decubitusletsels. De risicopatiënten mochten plaatsnemen op de alternerende matras, niet-risicopatiënten op een standaardmatras. Hoogrisicopatiënten waren patiënten met ernstige brandwonden die geïmmobiliseerd werden ten gevolge van kunstmatige ventilatie, obesitas of tractie. Bij aanvang van de studie hadden 24 patiënten (2.4%) reeds een decubitusletsel. Tien patiënten (0.83%)
19
ontwikkelden een decubitusletsel op de standaardmatras. Geen enkele patiënt ontwikkelde een decubitusletsel op de alternerende matras. Op basis van de resultaten concluderen Still et al. (2003) dat de Renaissance Pegasus matras een effectief systeem is om de decubitusincidentie bij verbrande patiënten te reduceren.
Vanderwee, Grypdonck en Defloor (2005) voerden een onderzoek om te evalueren of een tweecellige alternerende matras meer of minder effectief is dan de visco-elastische foammatras in combinatie met wisselhouding om de vier uur. Er werden 447 patiënten met een chirurgisch, geriatrisch of intern profiel ad random toegewezen aan een experimentele en controlegroep. De experimentele groep bestond uit 222 patiënten die plaats moesten nemen op een alternerende matras (AlphaXcell®). De controlegroep bestond uit 225 patiënten die plaats dienden te nemen op de visco-elastische foammatras (Tempur®) in combinatie met wisselhouding om de vier uur. Er werd geen significant verschil gevonden tussen de incidentie in een decubitusletsel categorie II tot IV tussen de experimentele groep (15.6%) en de controlegroep (15.3%). Toch bleek er significant meer sprake te zijn van hieldecubitus op de visco-elastische foammatras in combinatie met wisselhouding om de vier uur in vergelijking met de alternerende matras, onafhankelijk van de beoordelingsmethode. Er werd een significant interactie-effect gevonden tussen de risicobepalingsmethode en het preventieprotocol betreffende stuitdecubitus. Patiënten die preventie nodig hadden op basis van de Bradenschaal hadden de neiging om meer decubitus te ontwikkelen ter hoogte van de stuit op de alternerende matras. De logistische regressieanalyse voor de NWR-groep toonde geen significante verschillen in stuitdecubitus tussen de matrassen. De gevoeligheid van de beoordelingsmethode is aldus van belang in de ontwikkeling van decubitusletsels.
Nixon et al. (2006) voerden een randomised controlled trial uit om na te gaan of er een verschil bestaat tussen alternerende matrasvervangende systemen en alternerende oplegmatrassen. Tijdens de studie werden 1971 patiënten ad random verdeeld tussen het matrasvervangend systeem (n=982) en de oplegmatras (n=989). De resultaten waren de incidentie van een decubitus categorie II-IV, het genezingsproces van bestaande decubitusletsels en de acceptatie van de patiënt met betrekking tot de matras. Volgens Nixon et al. (2006) bestaat er geen significant verschil tussen een alternerend
20
matrasvervangend systeem (10.3%) en de alternerende oplegmatras (10.7%) in het aantal patiënten dat een decubitusletsel ontwikkelt. Er werd tevens geen significant verschil gevonden in de genezingstijd van bestaande letsels. Significant meer patiënten zijn ontevreden over de oplegmatras (23.3% versus 18.9%).
McInnes, Cullem, Bell-Syer, Dumville en Jammali-Blasi ontwikkelden in 2010 een literatuurreview over matrassen, bedden en kussens ter preventie van decubitusletsels. In de review werden enkel randomised controlled trials geïncludeerd, al dan niet gepubliceerd. De 52 studies situeren zich van 1964 tot 2008 en werden achtereenvolgens beoordeeld op hun methodologische kenmerken. Hieruit blijkt dat 23 studies geen RCT’s zijn; bij vier studies is dit onduidelijk. Bovendien vormt een kleine steekproef een beperking in het grootste deel van de studies. In de studies worden verschillende matrassen onderling met elkaar vergeleken nl. de standaard foammatras, de constante lage drukmatras (de Silicore® overlay, de watermatras, de foam pad, de statische luchtmatras, de visco-elastische foam matras, de Duo® matras), de alternerende foammatras (de Clinifloat®, de Vaperm®,...), de alternerende matras, de low air loss matras en de air fluished matras. McInnes et al. (2010) concludeerden dat de alternerende matras effectiever zou zijn dan de standaardmatras. De standaardmatras werd echter in verschillende onderzoeken onduidelijk omschreven. Verder zouden de verdiensten van de alternerende en de constante lage drukmatrassen onduidelijk zijn (Defloor, 2004; McInnes, 2010). McInnes et al. geven tevens weer dat een alternerend matrasvervangend systeem klinisch even effectief zou zijn als de alternerende oplegmatras, maar het matrasvervangend systeem zou meer kostenefficiënt zijn.
Malbrain et al. (2010) voerden een vergelijkende studie uit tussen een driecellige alternerende matras (Nimbus®3) en een constante lage druk oplegluchtmatras (ROHO® Dry Floatation® matras). Er werden 16 patiënten ad random verdeeld tussen de twee groepen. In beide groepen bleek er geen significant verschil te zijn in prevalentie en incidentie van decubitusletsels. Voorts blijkt er wel een significant verschil te zijn in de verbetering (P=0.002) en de verslechtering (P=0.006) van het letsel in het voordeel van de alternerende matras. Ook ten aanzien van diepe weefselschade is er een beduidend verschil bij het ontslag van de patiënten (P=0.008) in het voordeel van de alternerende
21
matras. De alternerende matras, een dynamische matras, lijkt effectiever te zijn in de preventie van decubitusletsels dan een constante lage druk luchtmatras, een statische matras. In deze studie werd geconcludeerd dat de alternerende matras zorgt voor een significant kleiner oppervlak van het letsel en een snellere genezing. Gezien de beperkte omvang van de steekproef dient echter voorzichtig omgesprongen te worden met de resultaten.
1.3.2 Conclusie
Ter conclusie kan besloten worden dat volgens onderzoek van Vanderwee et al. (2008) blijkt dat alternerende matrassen effectiever zijn dan standaardmatrassen. Still et al. (2003) en McInnes et al. (2010) kwamen tot een gelijkaardig resultaat. McInnes et al. geeft echter wel aan dat de standaardmatras in verschillende onderzoeken onduidelijk wordt omschreven.
Vanderwee et al. (2008) stellen dat de effectiviteit van alternerende matrassen en statische drukreducerende matrassen tegenstrijdige resultaten oplevert. In 2005 blijkt uit onderzoek van Vanderwee et al. dat er geen significant verschil in de incidentie van een decubitusletsel categorie II tot IV bestaat tussen de alternerende matras en de viscoelastische matras in combinatie met wisselhouding om de vier uur. Er was wel significant meer sprake van hieldecubitus op de visco-elastische foammatras. Volgens McInnes et al. (2010) zouden de verdiensten van de alternerende matras en de constante lage drukmatras of visco-elastische foammatras onduidelijk zijn. Malbrain et al. (2010) besluiten dat alternerende matrassen effectiever zouden zijn dan visco-elastische foammatrassen ter preventie van decubitus. Gezien de methodologische beperkingen van enkele studies kan besloten worden dat de verdiensten van de alternerende matras ten opzichte van de constante lage drukmatras onduidelijk zijn.
Uit onderzoek van Nixon et al. (2006) blijkt er geen significant verschil te bestaan tussen alternerende matrasvervangende systemen en alternerende oplegmatrassen. Toch waren significant meer patiënten ontevreden over de oplegmatras. Verder was het niet
22
mogelijk te besluiten welke alternerende matras de beste resultaten behaalde wegens gebrek aan onderzoek.
23
Tabel 2: Evidentietabel - contactdrukmetingen van alternerende matrassen
24
1.4 Labometing
Dit hoofdstuk handelt over objectieve, niet-invasieve methoden om de werking van (alternerende) matrassen na te gaan. Het doel van dit onderdeel is om enerzijds de verschillende mogelijkheden hieromtrent weer te geven met elk hun voor- en nadelen en anderzijds om de keuze voor drukmetingen binnen deze masterproef te staven. Achtereenvolgens komen de Laser Doppler Fluxmetry, de transcutane zuurstofmeting, de temperatuurmeting en de drukmeting aan bod. Ter afronding volgt een conclusie.
Omtrent objectieve, niet-invasie methoden zijn reeds literatuuroverzichten gepubliceerd. Baldwin (2001) heeft een literatuuroverzicht gegeven over verschillende studies waarin de effectiviteit van het meten van de huidtemperatuur en de transcutane zuurstofmeting werd getoetst. De evidentietabel hierover is terug te vinden in bijlage twee. In 2008 heeft Vanderwee et al. een evidentietabel gepubliceerd over studies waarin alternerende matrassen geëvalueerd werden aan de hand van contactdrukmetingen enerzijds en metingen van de weefseldoorbloeding anderzijds. Databanken als PubMed, Cinahl en Central werden hierbij doorzocht. De zoektermijn varieerde van januari 1980 tot mei 2006. Voor het raadplegen van deze evidentietabel wordt verwezen naar bijlage drie.
De literatuur die voor het opstellen van de eigen evidentietabel (tabel drie en tabel vier) gezocht werd, bouwt verder op de werken van Baldwin (2001) en Vanderwee et al. (2008). Er werd hierbij gezocht naar objectieve, niet-invasieve methoden waaronder de Laser Doppler Fluxmetry (LDF), de transcutane zuurstofmeting, de temperatuur en uiteindelijk de contactdrukmeting. Hiervoor werden een aantal elektronische databanken doorzocht met name PubMed, Web of Science, Cochrane en Google Scholar. Binnen de databank PubMed werd gezocht aan de hand van MesH-termen. De zoektocht werd aangevuld met handsearching waarbij zes artikels bekomen werden. Er werd gezocht naar publicaties tussen 2000 en 2010, in Engelse of Nederlandse taal en de fulltext diende gratis beschikbaar te zijn. Onderzoeken die uitgevoerd werden op dieren of kinderen (personen onder de 18 jaar), literatuur in verband met een diabetische voet, een amputatie of veneuze ulcera werden geëxcludeerd. De bekomen artikels
25
werden op basis van titel en abstract door één onderzoeker beoordeeld en al dan niet opgenomen in deze masterproef. Voor het onderdeel Laser Doppler Fluxmetry werd gezocht op de bovenvernoemde databanken met ‘laser doppler flowmetry’, ‘laser doppler fluxmetry’, ‘laser doppler imaging’, ‘laser doppler perfusion’ AND ‘pressure ulcer’ OR ‘bed sore(s)’ OR ‘decubitus’. Bovenstaande limieten in acht genomen, werden hierbij 52 artikels bekomen waarvan er vier geselecteerd werden. De zoektocht naar literatuur en onderzoeken over de transcutane zuurstofmeting gebeurde aan de hand van de zoektermen ‘transcutaneous monitoring’, ‘transcutaneous oximetry’, ‘transcutaneous oxygen monitoring’ ‘TcPO2’, ‘blood gas monitoring, transcutaneous’ AND ‘pressure ulcer(s)’ OR ‘bedsore(s)’ OR ‘decubitus’. Dit leverde 48 artikels op en na screening van abstract en titel werden er drie bruikbaar bevonden. Het onderdeel over de impact van de huidtemperatuur op de ontwikkeling van decubitus werd bekomen door te zoeken op ‘skin temperature’ AND ‘pressure ulcer(s)’ OR ‘bed sore(s)’ OR ‘decubitus’. Dit resulteerde in 45 artikels waarvan er vier weerhouden werden. Uiteindelijk werd gezocht naar literatuur en onderzoeken in verband met contactdrukmetingen. Hiervoor werd gezocht op ‘pressure measurements’ en ‘pressure interface’ AND ‘pressure ulcer(s)’ OR ‘bed sore(s)’ OR ‘decubitus’. Dit leverde maar liefst 315 artikels op waaruit slechts vijf bruikbare artikels gedistilleerd werden.
De objectieve methoden worden respectievelijk in onderstaande alinea’s besproken. Volgens Rithalia (2004a) is het belangrijk om in te zien dat het gebruik van slechts één methode niet altijd de aangewezen informatie kan verstrekken. Een combinatie van methoden kan de betrouwbaarheid van de data vergroten.
1.4.1 Laser Doppler Fluxmetry (LDF)
Een eerste methode is het meten van de bloedvoorziening/flow in de weefsels. Dit kan gebeuren aan de hand van Laser Doppler Fluxmetry of LDF (Baldwin, 2001). Het is een niet-invasieve methode waarbij de bloedvoorziening van een honderdtal micrometer diepte in beeld gebracht kan worden (Mastronicola & Romanelli, 2006; Meloy, 2007;
26
Santos, Carline, Richmond & Abboud, 2003). De techniek is gebaseerd op veranderingen in de stroming van rode bloedcellen in het weefsel. Dit gebeurt door middel van het uitzenden van monochromatisch licht vanuit een probe (Meloy, 2007). Het laserlicht wordt door de aanwezigheid van rode bloedcellen gereflecteerd en terug opgevangen door het computersysteem van de LDF-monitor (Mastronicola & Romanelli, 2006; Vanderwee, 2006). Ongeveer 93 à 97% van het uitgestuurde laserlicht wordt geabsorbeerd door het weefsel terwijl de resterende drie à zeven procent gereflecteerd wordt (Meloy, 2007). Dat gereflecteerde licht bevat informatie over de bloedstroom en het aantal of de concentratie van de bewegende bloedcellen (Mastronicola & Romanelli, 2006; Santos et al., 2003). Het risico op decubitus of de ernst van het letsel wordt beoordeeld aan de hand van het zuurstofgehalte dat in de rode bloedcellen aanwezig is (Rithalia, 2004b; Santos et al., 2003; Vanderwee, 2006). Het gebruik van LDI in de praktijk wordt niet veelvuldig toegepast vanwege de kostprijs en de intensieve opleiding die hiervoor vereist is (Baldwin, 2001). Een bijkomend nadeel is het feit dat de probe slechts een klein aspect kan meten van het huidoppervlak van de patiënt. (Meloy, 2007; Rithalia, 2004b). Tot slot moet contact gemaakt worden met het huidoppervlak waardoor het risico op pijn of infectie toeneemt (Mastronicola & Romanelli, 2006).
1.4.2 Transcutane zuurstofmeting
Een tweede methode waarbij de werkzaamheid van (alternerende) matrassen kan nagegaan worden, is door middel van het meten van de transcutane zuurstofspanning of TcPO2 (Colin, Loyant, Abraham & Saumet, 1996). De transcutane zuurstofspanning is een maat voor de hoeveelheid zuurstof waarover het weefsel beschikt (Fife et al., 2009). Doorgaans is de huid niet permeabel genoeg om zuurstofmoleculen door te laten waardoor het meten van de transcutane zuurstofspanning weinig oplevert. Bij hogere temperaturen verhoogt de permeabiliteit van de huid waardoor het transporteren van de zuurstofmoleculen via de huid makkelijker gemeten kan worden (Baldwin, 2001; Meloy, 2007). Voornamelijk binnen de neonatal intensive-care unit (NICU) is dit een veelgebruikte methode omdat de epidermis van kinderen minder dik is dan deze van volwassenen (Baldwin, 2001; Rithalia, 2004b; Meloy, 2007).
27
De techniek bestaat erin om niet-invasieve, verwarmde elektroden aan het huidoppervlak te bevestigen. De TcPO2-waarden geven een maat weer van het zuurstofgehalte aan het huidoppervlak (Fife et al., 2009). Vanwege de permeabiliteit van de huid moeten de elektroden een minimumtemperatuur van 37°C hebben (Meloy, 2007). Yih-Kuen en Brienza (2006) opteren zelfs om de huid gedurende 15 minuten te verwarmen tot 44°C om een optimaal en stabiel resultaat te bekomen. Verschillende studies hebben volgens Meloy (2007) aangetoond dat hoge drukken gepaard gaan met een significante daling van de TcPO2-waarden. Op die manier kan het risico op decubitus opgespoord worden. De methode vraagt weinig extra opleiding van het personeel en kan gemakkelijk aangewend worden om het risico op decubitus op te sporen (Baldwin, 2001). Een belangrijke kritiek is dat het meten van de transcutane zuurstofspanning geen weergave vormt van de zuurstofspanning van een wonde, maar van de nabije omgeving (Fife et al., 2009; Meloy, 2007).
1.4.3 Temperatuur
Het meten van de temperatuur aan het huidoppervlak is een derde objectieve methode (Baldwin, 2001). De NPAUP/EPUAP (2010) ziet een verhoogde temperatuur als een risicofactor voor de ontwikkeling van een decubitusletsel. Een verhoogde temperatuur betekent een toegenomen zuurstofgebruik, terwijl een verlaagde temperatuur een verlaagd zuurstofgebruik geeft (Rapp, Bergstrom & Padhye, 2009). Een duidelijke correlatie tussen een verhoogde temperatuur en het ontstaan van decubitus is er echter niet (Scott, Leaper, Clark & Kelly, 2001). Daarenboven bestaat er geen evidentie over wat er verstaan kan worden onder een normale huidtemperatuur op plaatsen die gevoelig zijn voor decubitus (NPUAP/EPUAP, 2010). Uit een onderzoek van Andersen en Karlsmark (2008) bleek het meten van de temperatuur geen betrouwbare methode om de evaluatie van een decubitusletsel na te gaan. Reden hiervoor is dat dit onderhevig is aan verschillende factoren. Zo wordt bijvoorbeeld een hogere temperatuur waargenomen in de buurt van een truncus6 (Andersen & Karlsmark, 2008). Andere factoren 6
die
de
huidtemperatuur
kunnen
beïnvloeden
zijn
ondermeer
de
De basis/stam van een groot bloedvat of grote zenuw
28
omgevingstemperatuur, blootstelling aan de lucht en contact met andere oppervlakten waaronder bijvoorbeeld kledij en incontinentiemateriaal (NPUAP/EPUAP, 2010). Bijgevolg is het niet aan te raden om thermometerstrips op een beschadigde of kwetsbare huid aan te brengen (Springle, Linden, McKenna, Davis & Riordan, 2001). Om die redenen wordt het meten van de temperatuur ter beoordeling van een decubitusletsel
niet
geadviseerd
(Andersen
&
Karlsmark,
2008).
In
het
consensusdocument van NPUAP/EPUAP (2010) wordt tot slot aangehaald dat verschillende onderzoeken hebben plaatsgevonden om de relatie tussen huidtemperatuur en decubitus te schetsen. De onderzoeken vertoonden verschillende resultaten waarbij het ontstaan van decubitus zowel gerelateerd kon worden aan een gestegen als aan een gedaalde huidtemperatuur.
1.4.4 Drukmeting
Drukmetingen worden al gedurende enige tijd uitgeoefend bij de ontwikkeling en evaluatie van drukverdelende systemen zoals alternerende matrassen (Philips, 2007). Ze vormen dan ook de meest geciteerde methode door onderzoekers en commerciële verkopers (Philips, 2007; Rithalia, 2004a). In eerste instantie werden contactdrukken gemeten. Dit is de druk uitgeoefend tussen het lichaam van de patiënt en het contactoppervlak (Rithalia, 2004b). Dit werd meestal gedaan door een druktransducer te plaatsen tussen het lichaam van de patiënt en het contactoppervlak. De meest gebruikte parameters hierbij zijn de maximum, minimum en de gemiddelde interface pressure (IP) ter hoogte van beenderige uitsteeksels zoals de stuit of hielen. Deze metingen geven echter geen indicatie over de tijd waarbij een lage interface pressure ervaren wordt (Rithalia, 2004a).
Daar alternerende matrassen een welbepaalde cyclus volgen, volstaat het niet om de hierboven omschreven parameters te bepalen (Philips, 2007; Rithalia, 2004b). Het meten van drukken bij alternerende matrassen vereist een welbepaalde techniek. De eigenschappen van de individuele cycli, en meer specifiek de tijd, vormen een essentieel gegeven dat mee in rekening moet gebracht worden (Phillips, 2007). Drukmetingen bij alternerende matrassen worden daarom aangevuld met de pressure relief index of PRI.
29
De PRI is de verhouding van de interface pressure ten opzichte van de tijd. Hoe hoger deze verhouding, hoe waarschijnlijker het is dat een patiënt geen decubitus gaat ontwikkelen (Rithalia, 2004a). Het meten van de PRI gebeurt aan de hand van specifieke ‘tressholds’ of drempelwaarden. Deze drempelwaarden worden gekozen op basis van hun klinische relevantie (Rithalia, 2004b). In de literatuur worden vaak volgende drempelwaarden gehanteerd: 10 mmHg, 20 mmHg en 30 mmHg (Philips, 2007; Rithalia, 2004b). Het meten van de drukken bij alternerende matrassen kan gebeuren op twee verschillende manieren. Enerzijds kan gebruik gemaakt worden van een puntsensor die slechts de druk van één specifiek punt zal meten (bijvoorbeeld de druk ter hoogte van een beenderig uitsteeksel). De voorwaarde hierbij is dat de sensor nauwkeurig geplaatst wordt zodat waarheidsgetrouwe data kan bekomen worden. Anderzijds kan een meetmat gebruikt worden die de drukverdeling weergeeft van het volledige lichaam. Het nadeel hierbij is dat een dergelijke meetmat de neiging zou hebben om de lage druk kunstmatig hoog te houden door middel van het creëren van een “hangmateffect” over de leeggelopen cellen (Phillips, 2007). Het uitvoeren van drukmetingen kan zeer nuttig zijn bij het vergelijken van verschillen tussen alternerende matrassen (Rithalia, 2004b). Hoewel de effectiviteit van alternerende matrassen hierdoor op een indirecte manier wordt gemeten, blijkt de PRI wel een betrouwbare indicator en een nuttige parameter te zijn (Twiste & Rithalia, 2008). De techniek vereist echter duur materiaal waaronder het meetsysteem zelf en een computer met de nodige software (Rithalia, 2004b).
Goossens en Rithalia (2008) hebben een onderzoek gedaan bij elf gezonde vrijwilligers naar de druk en bloedvoorziening ter hoogte van de hielen. Hierbij werden drie alternerende matrassen met een tweecellige cyclus onderling vergeleken (Duocare Plus®, Proficare® en AUTOlogic200®). Elke proefpersoon nam op de verschillende matrassen plaats gedurende minimum twee cycli. De drukmetingen gebeurden aan de hand van de Oxford Pressure Monitor®. De bloedvoorziening werd gemeten door middel van de Laser Doppler Fluxmetry (Vasamedics Laserflo BPM2®). De probe die de druk meet werd onder de rechterhiel geplaatst terwijl de Laser Doppler probe onder
30
de linkerhiel geplaatst werd. Uit het onderzoek is gebleken dat de maximum interface pressure niet gerelateerd kan worden aan de bloedvoorziening in het weefsel. Er bleek geen significant verschil te zijn tussen de drie matrassen op vlak van de maximum interface pressure. Niettegenstaande dit resultaat werden wel significante verschillen gevonden tussen de matrassen op vlak van bloedvoorziening. Beperkingen van het onderzoek zijn dat er niets staat weergegeven over de houding die de proefpersonen tijdens het onderzoek moesten aannemen alsook dat er niet gesproken wordt over enige vorm van standaardisatie.
Een alternerende matras met lage celdruk (Duo®) en een alternerende matras met hoge celdruk (Nimbus3®) werden onderzocht door middel van contactdrukmetingen in een onderzoek van Twiste en Rithalia (2008). Deze contactdrukken werden vergeleken met de huiddoorbloeding. De contactdrukken werden gemeten met de Oxford Pressure Monitor® en de huiddoorbloeding met de laser Doppler Floxmetry. De metingen vonden plaats in een laboratoriumsetting. Elf gezonde vrijwilligers namen aan dit onderzoek deel. De proefpersonen werden gevraagd om plaats te nemen op één van de matrassen met losse kledij, benen naast elkaar en armen naast het lichaam. Om tegemoet te komen aan het comfort van de proefpersonen, werd het hoofd ondersteund met twee kussens. Vervolgens werd onder de rechterhiel een transducer geplaatst die de druk registreert en onder de linkerhiel de laser Doppler probe. Er werd gezorgd dat beide hielen op dezelfde luchtcel lagen van de matras en dit in het centrum zodat de hielen niet van de luchtcel gleden. Alle metingen vonden plaats gedurende minimum twee cycli. Er werd een goede relatie gevonden tussen de PRI en de huiddoorbloeding. Gedurende de deflatiefase gaf de alternerende matras met hoge celdruk (Nimbus3®) significant lagere PRI-waarden. Er werd geen significant verschil gevonden tussen beide matrassen op vlak van maximale interface pressure.
Naast de onderzoeken waarbij gebruik gemaakt werd van één of twee objectieve methoden, is er ook een onderzoek uitgevoerd dat vier objectieve, niet-invasieve methoden vergeleken heeft (Andersen & Karlsmark, 2008). Hierbij werden 15 decubitusletsels, gaande van categorie nul tot en met IV, beoordeeld aan de hand van de mate van roodheid, huidtemperatuur, elasticiteit van de huid en ultrasound.
31
In totaal namen elf patiënten deel aan de studie met de aanwezigheid van één of meerdere decubitusletsels, verschillend in ernst. De vier objectieve methoden werden gemeten op het letsel, vijf cm verwijderd van het letsel en op een vergelijkbare, onbeschadigde plaats. De onbeschadigde huid fungeerde als referentiepunt en werd gekozen, indien mogelijk, symmetrisch aan de plaats van het letsel. Wanneer het een open decubitusletsel betrof, werden de metingen uitgevoerd ter hoogte van de wondranden. Om de roodheid van de huid te meten, werd gebruik gemaakt van de DermaSpectrometer®. Op basis van deze metingen, werd de erytheemindex berekend. De huidtemperatuur werd gemeten door een DermaTemp model DR1001® te gebruiken. Het is een nauwkeurige infrarood thermometer, speciaal ontwikkeld om kleine verschillen in huidtemperatuur op te sporen. Het instrument werd gebruikt maximum één cm boven het huidoppervlak. Met behulp van de 20 MHz Bmode scanner® werden dwarsdoorsneden gevormd van het decubitusletsel en de omliggende huid. De elasticiteit van de huid werd gemeten met de Dermalab USB®.
Voor alle decubitusletsels werd een hogere mate van roodheid gevonden in vergelijking met de vergelijkbare, onbeschadigde plek op de huid. Tussen de ernst van het letsels en de mate van roodheid werd geen verband gevonden. Op vlak van temperatuur werd een significant verschil gevonden tussen de waarden van het decubitusletsel en deze van de vergelijkbare, onbeschadigde huid. De temperatuur ter hoogte van het decubitusletsel kon zowel gestegen, gedaald als gelijk gebleven zijn in vergelijking met het referentiepunt. Met betrekking tot ultrasound, werd bij alle decubitusletsels een hypo-echogene laag gevonden waarvan verondersteld werd dat het om oedeem ging. Deze laag werd niet gezien bij de vergelijkbare, onbeschadigde huid. Tot slot bleek de elasticiteit van de huid hoger te zijn op de plaats van decubitusletsels in vergelijking met de omliggende huid. Mogelijks speelden hierin andere factoren een rol waardoor de auteurs het gebruik van deze techniek als minder waardevol beschouwen bij de evaluatie van decubitusletsels.
Niettegenstaande alle decubitusletsels een hogere mate van roodheid vertoonden, wordt aanbevolen om deze techniek alleen toe te passen wanneer vergeleken wordt met de
32
omliggende huid. Het vergelijken van de mate van roodheid tussen verschillende decubitusletsels wordt afgeraden vanwege individuele verschillen. Omdat er geen zekerheid bestaat over wat de hypo-echogene zone precies reflecteert, wordt ultrasound nog niet als een betrouwbare methode aanzien voor het opsporen van decubitusletsels. Verder onderzoek hiernaar is aangewezen. De temperatuur bleek de minst aantrekkelijke manier te zijn in het opsporen van decubitus vanwege verschillende beïnvloedende factoren. Ook de elasticiteit van de huid bleek onzekere metingen te geven. Significante verschillen tussen personen ten gevolge van onder andere oedeem en leeftijd speelden een belangrijke rol.
Als conclusie stelden Anderson en Karlsmark (2008) dat het gebruik van ultrasound de meest belovende techniek is met betrekking tot het vaststellen en beoordelen van decubitusletsels, mits verder onderzoek.
1.4.5 Conclusie
Uit voorgaand literatuuroverzicht is gebleken dat drukmetingen de meest betrouwbare parameter vormt om specifiek de werking van alternerende matrassen na te gaan. De Laser Doppler Fluxmetry meet slechts een klein aspect van het huidoppervlak. Dit levert echter niet de nodige informatie op in het kader van deze masterproef waarbij zowel stuit als hielen onderzocht werden. Het meten van de huidtemperatuur is onderhevig aan verschillende factoren waardoor ook deze parameter niet geschikt is binnen dit onderzoeksopzet. De transcutane zuurstofspanning, welke een reële mogelijkheid vormde binnen deze masterproef, levert te weinig informatie op over de werking van alternerende matrassen Uiteindelijk werd gekozen voor drukmetingen omwille van praktische redenen.
33
Tabel 3: Overzicht van recente studies met betrekking tot non-invasieve, objectieve methoden
34
Tabel 4: Overzicht van recente studies omtrent contactdrukmetingen op alternerende matrassen
35
2 Doel
Effectieve methoden ter preventie van decubitusletsels reduceren de intensiteit en/of de duur van druk- en schuifkrachten (NPUAP/EPUAP, 2010). Volgens McLeod (in Vanderwee, 2000) kan het gebruik van alternerende matrassen een belangrijke rol spelen in het verminderen van de duur. De vraag rijst echter welk type alternerende matras de beste drukreducerende eigenschappen bezit. Onderzoek hieromtrent is schaars en van slechte kwaliteit. Bovendien blijkt het antwoord uit onderzoeken niet altijd eenduidig te zijn.
Het hoofddoel van dit onderzoek bestond er dan ook in om na te gaan welke alternerende matras (AlfaXcell®, ClinActiv™ of Alto™) de beste drukreducerende eigenschappen heeft. Op basis van het literatuuroverzicht omtrent labometingen werd ervoor gekozen de druk van de alternerende matrassen onderling te vergelijken aan de hand van contactdrukmetingen. Verder werd nagegaan welke houding (rugligging, halfzittende of rechtopzittende houding) de minste druk creëerde in het voorkomen van decubitus. Tot slot werd de relatie tussen BMI en lichaamsomtrek enerzijds en peakdruk anderzijds onderzocht.
36
3 Methodologie
3.1 Onderzoeksdesign
Het design binnen deze masterproef is een observationeel onderzoek. Dit onderzoek vond plaats in een laboratoriumomgeving.
3.2 Steekproef
Alvorens van start te gaan met het onderzoek werd op zoek gegaan naar 13 gezonde vrijwilligers. Deze personen zijn kennissen, vrienden of familie van de onderzoekers. Volgende inclusiecriteria werden hierbij gehanteerd: -
een minimumleeftijd van 18 jaar hebben
-
in een gezonde toestand verkeren
-
bereid zijn om een halve dag (tien maal 22 minuten) stil te liggen op een alternerende matras en dit in verschillende houdingen
-
zich kunnen vrijmaken in de periode van 26 juli 2010 tot en met twee augustus 2010 en dit voor minimum vier uur
3.3 Onafhankelijke onderzoeksvariabelen
3.3.1 Matrassen
Binnen dit onderzoek werd gebruik gemaakt van drie verschillende alternerende systemen: de Alto™, de ClinActiv™ en de AlphaXcell®. De matrassen werden op niet-elektronisch aangedreven ziekenhuisbedden geplaatst van het UZ Gent.
3.3.1.1 Alto™ De Alto™7 meet 2000 op 850mm en is een matrasvervangend systeem. Het systeem heeft vijf verschillende standen om tegemoet te komen aan de houding en het gewicht van de patiënt, met een maximum van 140 kg. 7
Fabrikant: Hill-Rom 37
De matras berust op een één in twee alternerende cyclus die doorlopen wordt in tien minuten (figuur vier). De hoes is waterafstotend, waterdamp doorlatend en bacteriostatisch (Alto™, n.d.).
Figuur 4: Principe van Alto™ (Alto™, n.d.)
3.3.1.2 ClinActiv™ De ClinActiv™8 is een matrasvervangend systeem. De tijd waarin deze alternerende cyclus doorlopen wordt, bedraagt ongeveer tien minuten. De hoofdzone van de matras bestaat uit drie lage drukcellen. Ter hoogte van de hielen bevinden zich zeven ultralage drukcellen die elk een continue lage druk genereren. De middelste cellen van de matras bezitten geen ultralage drukcellen, deze alterneren aan de hand van een cyclustype van één op twee (figuur vijf). De matras heeft ter hoogte van de stuit een druksensor waardoor de druk bij houdingsveranderingen onmiddellijk wordt aangepast (ClinActiv™ Therapie Matras Systeem, n.d.).
De matras meet 2030 op 850mm. Het maximale gewicht waarbij de matras optimaal blijft werken, bedraagt 160 kg. Verder is de hoes waterafstotend, waterdamp doorlatend en bacteriostatisch (ClinActiv™ Therapie Matras Systeem, n.d.).
Figuur 5: Principe van ClinActiv™ (ClinActiv™ Therapie Matras Systeem, n.d.)
3.3.1.3 AlphaXcell® De AlphaXcell®9 is een alternerende oplegmatras en heeft een tweecellige cyclus. Het hoofdeinde, bestaande uit drie cellen, blijft hierbij statisch. De overige cellen worden 8
Fabrikant: Hill-Rom 38
afwisselend opgepompt en leeggelaten gedurende een cyclus van tien minuten. Het principe van de matras is zichtbaar op onderstaande figuur (figuur zes). De fabrikant geeft aan dat gedurende minimum 50% van de celcylus de interfacedruk lager zou zijn dan 20mmHg (AlphaXcell, n.d.).
Het systeem moet aangepast worden in functie van de houding en het gewicht van de patiënt. De afmetingen van de matras bedragen 2040 op 860mm en het maximum toegelaten gewicht bedraagt 140 kg. Tot slot is, zoals in bovenvermelde alternerende systemen, de hoes waterafstotend, waterdamp doorlatend en bacteriostatisch (AlphaXcell, n.d.).
Figuur 6: Principe van AlphaXcell® (AlphaXcell, n.d.)
3.3.2 Lichaamshoudingen
De contactdrukkken werden bij iedere proefpersoon gemeten in drie verschillende houdingen: de vlakke rugligging of rugligging 0°, halfzittende houding (rugligging 30°) en rechtopzittende houding (rugligging 60°). Bij de vlakke rugligging en de halfzittende houding werd er steeds een kussen onder het hoofd geplaatst om het comfort van de proefpersonen te verhogen. Doorheen de metingen dienden de proefpersonen eenzelfde houding aan te nemen. De proefpersoon diende de handen op de buik te leggen. De houdingen werden gestandaardiseerd met de hulp van mallen. Met behulp van deze mallen werd het hoofdeinde van het bed steeds in dezelfde hoek gepositioneerd. Bij elke proefpersoon werd de afstand van de voeten tot het bedeinde gemeten. Aan de hand van deze controlemethode lag de proefpersoon steeds op dezelfde plek in bed.
3.3.2.1 Vlakke rugligging In vlakke rugligging of rugligging 0° (figuur zeven) werd de proefpersoon op de rugzijde geïnstalleerd. Het hoofd lag op een kussen en de armen werden steeds in eenzelfde houding 9
Fabrikant: Arjo-Huntleigh 39
gepositioneerd. De benen lagen gestrekt naast elkaar. De proefpersoon lag in een ontspannen houding.
Figuur 7: Vlakke rugligging
3.3.2.2 Halfzittende houding In rugligging 30° of halfzittende houding (figuur acht) werd de proefpersoon op de rugzijde gepositioneerd. Het hoofdeinde werd aan de hand van een mal in 30° geplaatst. Achter het hoofd werd een kussen gelegd. De handen lagen ontspannen op de buik terwijl de benen gestrekt lagen.
30°
Figuur 8: Halfzittende houding 40
3.3.2.3 Rechtopzittende houding In rechtopzittende houding (figuur negen) nam de proefpersoon eveneens op de rugzijde plaats. Het hoofdeinde van het bed werd aan de hand van een mal in 60° gezet. Er werd geen kussen achter het hoofd geplaatst. De handen lagen ontspannen op de buik. De benen lagen in ontspannen gestrekte houding. Bij grote proefpersonen raakten de voeten het bedeinde.
60°
Figuur 9: Rechtopzittende houding
3.3.3 Beschrijvende variabelen
De beschrijvende variabelen binnen dit onderzoek waren de leeftijd, het geslacht, het gewicht, de lengte, de BMI en de lichaamsomtrek. Al deze variabelen werden voor de start van het onderzoek bevraagd bij de proefpersoon of ter plekke gemeten. De BMI werd berekend op basis van lengte en gewicht tijdens de dataverzameling.
3.4 Afhankelijke onderzoeksvariabelen
De afhankelijke onderzoeksvariabelen waren in de eerste plaats de gemiddelde maximum- en minimumcontactdruk van de doorlopen cycli en dit ter hoogte van stuit en hielen. Verder werd de peakdruk geregistreerd en werd de PRI berekend voor 10 mmHg, 15 mmHg, 20 mmHg en 30 mmHg (Tissue Viability Society, 2010). De gemiddelde maximumdruk omvat de gemiddelde maximale druk die gemeten werd door alle cellen van het meetsysteem en dit gedurende één cyclus. De peakdruk omvat daarentegen 41
één maximale waarde die gemeten werd op een bepaald moment van de cyclus door één van de cellen.
3.5 Meetsysteem
3.5.1 Technische gegevens
Om de drukmetingen uit te voeren, werd gebruik gemaakt van het meetsysteem Xsensor versie 4.2 medical. Xsensor versie 4.2 software verzamelt data aan de hand van het Xsensor Pressure Mapping System. Dit systeem beschikt over de mogelijkheid snel en accuraat interface pressures weer te geven. Met een dikte van minder dan een millimeter en een hoge flexibiliteit is het mogelijk de druk ter hoogte van ieder lichaamsdeel te meten (Xsensor, 2010). Het systeem (figuur tien) dat gehanteerd werd, bestaat uit drie verschillende delen. Deze delen worden onderling aan elkaar verbonden via een kleefband. Elk gedeelte bestaat uit 2304 meetcellen (48 op 48). Elke cel detecteert een bepaalde druk gedurende een bepaalde tijdseenheid. In dit onderzoek werd enkel aandacht besteed aan het deel ter hoogte van de stuit (deel twee) en ter hoogte van de hielen (deel drie). Deel een, het hoofd en de schouders, behoorden niet tot het onderzoeksopzet.
Figuur 10: Meetmat Xsensor
Xsensor versie 4.2 Medical (figuur 11) is in staat een 2D of 3D beeld te vormen aan de hand van
de
verzamelde
data.
Deze
data
kunnen
vervolgens
omgezet
worden
in
distributiediagrammen en tabellen. Aan de hand van deze diagrammen en tabellen is het 42
mogelijk de gemiddelde druk, de peakdruk en het contactoppervlak te berekenen ten opzichte van de tijd.
Figuur 11: Xsensor versie 4.2 Medical
3.5.2 Beperkingen
Als het hoofdeinde van het bed in 60° gepositioneerd werd, gleden de proefpersonen doorheen de meetperiode naar beneden. Op de drie alternerende systemen was het een beperking dat de meetmat onvoldoende lang was. Het meetsysteem is tevens vrij gevoelig voor manipulatie. Tussen de metingen door diende het meetsysteem steeds tussen de matrassen gewisseld te worden. Indien de connectiestukken niet gecontroleerd werden, was er veel kans op foutmeldingen waardoor de meting niet kon gestart worden. Ter preventie werden daarom bij elke verandering de connectiestukken gecontroleerd. Indien toch een foutmelding optrad, werd op zoek gegaan naar de connectie die onvoldoende was aangesloten.
3.6 Procedure
Het meetsysteem werd op zeven juli 2010 gekalibreerd volgens richtlijnen van de firma. De opstelling van de matrassen gebeurde op vrijdag 23 juli 2010. Hierbij werden standaard nietelektronisch aangedreven ziekenhuisbedden met metalen frame van het UZ Gent gebruikt. De AlphaXcell® matras werd op de meegeleverde standaardmatras geplaatst en bevestigd. De 43
Alto™ en ClinActiv™ matras werden wegens hun matrasvervangend systeem rechtstreeks op het metalen frame gelegd. Er werd geen gebruik gemaakt van een katoenen onderlaag omdat dit de wisseling van de meetmat belemmerde. Om de hygiëne te waarborgen, werd zowel de bovenlaag van de alternerende matras als de meetmat zelf gereinigd met ontsmettingsalcohol tussen twee proefpersonen in. In het onderzoekslokaal was een constante temperatuur aanwezig van 18°C à 21°C.
Onderstaande foto (figuur 12) geeft de opstelling weer van de matrassen tijdens het onderzoek. Deze opstelling werd gedurende de volledige periode van dataverzameling behouden. Links bevindt zich de Alto™, in het midden de ClinActiv™ en rechts de AlphaXcell® matras.
Figuur 12: Opstelling van de matrassen
Op maandag 26 juli 2010 werd van start gegaan met de metingen. Alle metingen werden uitgevoerd door de onderzoekers zelf. De systemen werden minimum 30 minuten voor de eerste meting van de dag aangeschakeld. Ondanks het deconnecteren van de meetmat bij het wisselen van matras, bleven de matrassen de hele dag opgeblazen. Het wisselen van het meetsysteem staat hier immers los van. Doordat de matrassen minimum 30 minuten op voorhand aangeschakeld waren, kon verzekerd worden dat de systemen optimaal werkten gedurende de dataverzameling. Aan de proefpersonen was op voorhand gevraagd om in losse kledij te komen. Van alle proefpersonen werd hun leeftijd, geslacht, lengte, gewicht en lichaamsomtrek genoteerd. Gedurende het meten en bevragen van deze gegevens werd, met behulp van een dobbelsteen, de volgorde van de matrassen en houdingen ad random bepaald. Het aantal geworpen ogen was dus bepalend voor de te doorlopen matrassen en houdingen. Na het opstellen van het randomisatieschema en het noteren van de beschrijvende variabelen, mocht de proefpersoon plaatsnemen op één van de alternerende matrassen. 44
Het instellen van het bedframe in verband met de houding van de proefpersoon (0°-30°-60°) werd gestandaardiseerd door middel van mallen vervaardigd uit karton. Op die manier kon verzekerd worden dat het bedframe in exact 0°, 30° en 60° stond. Bij de vlakke rugligging (0°) en de halfzittende houding (30°) werd een hoofdkussen onder het hoofd van de proefpersoon geplaatst voor het comfort. De positie van de proefpersoon op de meetmat werd eveneens gestandaardiseerd door het meten van de afstand tussen het bedframe aan het voeteinde en de klittenband van de meetmat. Elke proefpersoon diende een vooraf bepaalde houding aan te nemen: gestrekte benen en gevouwen handen, rustend op de buik. Voorts werd ervoor gezorgd dat de kniekuilen van de proefpersoon op de klittenband lagen waardoor de drukverdeling van stuit en hielen optimaal gemeten kon worden. Nadat het bedframe in de juiste hoek was opgesteld en de proefpersoon goed gepositioneerd was, werd de meetmat gecontroleerd op valse plooien en kreuken. Nadien kon de meting gestart worden voor 22 minuten. De twee eerste minuten hiervan werden gerekend tot immobilisatie.
Om kwaliteitsvolle data te bekomen zijn er eveneens een aantal maatregelen genomen. Zo werd, om de herhaalbaarheid van de metingen te kunnen controleren, de vlakke rugligging (0°) twee keer gemeten. Deze herhaalde meting werd altijd uitgevoerd op de laatste matras die de proefpersoon moest doorlopen. Concreet betekent dit dat niet alle proefpersonen de controlemeting op dezelfde alternerende matras ondergaan hebben. Verder werd aan alle proefpersonen gevraagd om tussen elke meting even rechtop te staan en de benen te strekken alvorens verder te gaan met een nieuwe meting.
45
Het verloop van het onderzoek wordt weergegeven in onderstaande flowchart (figuur 13).
Figuur 13: Verloop van het onderzoek: flowchart
3.7 Ethisch Comité
Het aanvraagformulier en informed consent werden door het Ethisch Comité goedgekeurd op 19 juli 2010. Het Belgisch registratienummer van het onderzoek is BE67020109060. Voor een kopie van goedkeuring en het informed consent wordt verwezen naar bijlage vier.
De proefpersonen werden voor aanvang van het onderzoek zowel schriftelijk als mondeling geïnformeerd door de onderzoekers. Bij een akkoord tot deelname aan het onderzoek, werd het informed consent ondertekend door de proefpersoon en nadien door de betrokken onderzoeker.
46
3.8 Statistische analyse
De data werd geanalyseerd met behulp van het Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versie 17.0 (SPSS Inc., 2009).
De afhankelijke onderzoeksvariabelen (PRI, gemiddelde maximum- en minimumcontactdruk en de peakdruk) werden geëvalueerd op hun verdeling. Met behulp van een histogram en een QQ-plot kon hieruit geconcludeerd worden dat de variabelen niet normaal verdeeld waren. Voor de verdere statistische analyse van de data werd geopteerd voor niet-parametrische testen.
De betrouwbaarheid van de metingen werd gestaafd door de meting in vlakke rugligging op een matras ad random te herhalen. De 13 proefpersonen doorliepen hun herhaalde meting daardoor niet allemaal op dezelfde matras. De vier parameters, met name PRI-waarden, peakdruk, maximum- en minimumdruk, werden gemeten. Om de betrouwbaarheid te staven, werd gebruik gemaakt van de Spearmanrangcorrelatie coëfficiënt en de intraclass corelatie (ICC). De Spearmanrangcorrelatie is een indicator voor de mate waarin twee metingen al dan niet dezelfde relatieve rangschikking hebben. Een goede Spearman correlatiecoëfficiënt geeft echter geen absolute zekerheid over een goede overeenstemming tussen de herhaalde metingen. Na het bekijken van de Spearman wordt daarom aangeraden om ook de ICC te berekenen. De ICC drukt het aandeel ware variantie uit ten opzichte van het totale aandeel variantie (De Moor & Van Maele, 2008).
Om de contactdrukken van de verschillende matrassen te evalueren, werd de Friedmantest gehanteerd. Wanneer hierbij een significant resultaat bekomen werd, gebeurde een bijkomende analyse, met name de Wilcoxontest. Normaliter wordt een P-waarde van <0.05 als significant beschouwd. Bij het meervoudig testen is het noodzakelijk om een Bonferronicorrectie te hanteren overeenkomstig het aantal uitgevoerde testen (De Moor & Van Maele, 2008). Voor de interpretatie van de post-hoctesten dient daarom een significantieniveau van 0.017 gehanteerd te worden. Dergelijke werkwijze werd ook gehanteerd om de verschillende houdingen te analyseren. Tot slot werden alle analyses uitgevoerd door middel van tweezijdige testen en met een betrouwbaarheidsinterval van 95%.
47
Als laatste werd het verband tussen BMI/lichaamsomtrek en peakdruk nagegaan door middel van een Spearman correlatiecoëfficiënt.
48
4 Resultaten In het resultaatgedeelte wordt gestart met de beschrijving van de steekproef. Daarna worden de resultaten weergegeven van de betrouwbaarheidsmetingen. Vervolgens worden de resultaten van de contactdrukmetingen op de drie matrassen weergegeven. Een eerste onderdeel hiervan geeft een overzicht van de resultaten van de Friedmantest. Aan de hand van deze test wordt het verschil nagegaan tussen de drie alternerende matrassen betreffende de PRI-waarden, peakdruk, gemiddelde maximum- en gemiddelde minimumdruk. In het tweede onderdeel worden de significante resultaten verder geanalyseerd door middel van de Wilcoxontest. De alternerende matrassen worden hierbij onderling vergeleken volgens de PRI-waarden, peakdruk, gemiddelde maximum- en minimumdruk. Een derde gedeelte omvat de vergelijking van de verschillende houdingen op de alternerende matrassen betreffende PRI-waarden, peakdruk, gemiddelde maximum- en minimumdruk. Wanneer via de Friedmantest significante verschillen werden gevonden tussen de drie houdingen, werden deze verder geanalyseerd met behulp van de Wilcoxon post-hoctest. Tot slot wordt nagegaan of er een verband bestaat tussen BMI/lichaamsomtrek en peakdruk.
4.1 Steekproef
Aan het onderzoek namen 13 proefpersonen deel waarvan zes mannen en zeven vrouwen. De karakteristieken van alle proefpersonen zijn gepresenteerd in tabel vijf. De leeftijd varieerde van 18 tot en met 64 jaar. Het gemiddelde gewicht bij de mannen lag op 79.2 kg (SD 17.85) versus 60.1 kg (SD 4.33) bij de vrouwen. De vrouwen hadden een gemiddelde BMI van 21.6 kg/m² (SD 1.61) en de mannen 26.0 kg/m² (SD 5.60). De lichaamsomtrek van de mannen lag hoger dan de lichaamsomtrek van de vrouwen. Respectievelijk 97.8 cm (SD 21.76) versus 80.9 cm (SD 10.01). Tabel 5: Karakteristieken van de participanten (n=13) Mediaan
IQR
Gemiddelde
SD
Minimum
Maximum
Leeftijd
24.0
30.0
36.3
17.61
18.00
64.00
Lengte
1.7
0.1
1.7
0.09
1.58
1.88
BMI
23.6
5.0
23.6
4.39
19.36
34.14
Lichaamsomtrek
88.7
19.5
88.7
18.03
68.00
133.00
Gewicht
63.5
14.0
70.2
17.85
54.00
109.40
49
4.2 Betrouwbaarheid van de metingen
Om de betrouwbaarheid van de metingen na te gaan, werden voor elke proefpersoon alle metingen op één ad random gekozen matras herhaald en dit telkens in vlakke rugligging. De herhaalde metingen bevatten zowel de PRI-waarden, de peakdruk, de gemiddelde maximumen minimumdruk.
Er werd een significante positieve correlatie gevonden tussen de oorspronkelijke meting en de herhaalde meting voor de uitkomstmaten PRI <10 mmHg, PRI <15mmHg, PRI <20 mmHg, peakdruk ter hoogte van de stuit en hielen, maximumdruk ter hoogte van de stuit en de gemiddelde maximum- en minimumdruk ter hoogte van de hielen (tabel zes). De herhaalde metingen van de minimumdruk ter hoogte van de stuit en een PRI <30 mmHg waren niet significant gecorreleerd. De Spearman correlatiecoëfficiënt bedroeg gemiddeld 0.811. De resultaten varieerden van 0.668 tot 0.951.
Naast de Spearman werd de intraclass correlatiecoëfficiënt (ICC) nagegaan (tabel zes). Hierbij waren alle resultaten significant met uitzondering van de peakdruk ter hoogte van de stuit. De gemiddelde intraclass correlatiecoëfficiënt bedroeg 0.892, met een 95% betrouwbaarheidsinterval van [0.541; 0,969]. Een waarde van 0.80 of hoger wordt als goed aanschouwd (Polit & Beck, 2010). Hieruit kan geconcludeerd worden dat de herhaalde metingen in grote mate overeenstemming vertonen en dus betrouwbaar zijn.
Tabel 6: Overzicht betrouwbaarheidsmetingen: Spearmancorrelatie en intraclass correlatie Parameters PRI <10 mmHg PRI <15 mmHg PRI <20 mmHg PRI <30 mmHg Peakdruk stuit Peakdruk hielen Maximumdruk stuit Minimumdruk stuit Maximumdruk hielen Minimumdruk hielen Gemiddeld *P-waarde (P<0.05)
Spearman rs 0.668 0.902 0.755 0.566 0.702 0.676 0.930 0.532 0.900 0.951 0.811
P-waarde 0.017 <0.001 0.005 0.055 0.011 0.016 <0.001 0.075 <0.001 <0.001
Intraclass correlatie α 0.688 0.937 0.926 0.879 0.354 0.876 0.942 0.827 0.975 0.977 0.892
P-waarde* 0.033 <0.001 <0.001 0.001 0.240 0.001 <0.001 0.004 <0.001 <0.001
50
Onderstaande figuur geeft een scatterplot weer van de betrouwbaarheid van de herhaalde metingen inzake de PRI-waarden (figuur 14). De weergave is het resultaat van metingen op verschillende matrassen, telkens in vlakke rugligging.
x-as: herhaalde meting Pressure Redistribution Index (min/u) y-as: Pressure Redistribution Index (min/u)
Figuur 14: Scatterplot van de PRI-waarden (min/u) van de herhaalde metingen
4.3 Resultaten contactdrukmetingen op de alternerende matrassen
Dit onderdeel bevat een weergave van de resultaten van de Friedmantest waarbij een verschil werd nagegaan tussen de drie alternerende matrassen per houding (vlakke rugligging, halfzittende en rechtopzittende houding). De resultaten worden besproken volgens de vier uitkomstmaten, zijnde PRI-waarden, peakdruk, maximum- en minimumdruk. Indien een significant verschil werd gevonden, werd nagegaan tussen welke matrassen dit significant was. Tabel zeven op volgende pagina geeft de mediaan (med), de interkwartiel range (IQR), het gemiddelde (gem) en de standaarddeviatie (SD) van de verschillende uitkomstmaten op de verschillende alternerende matrassen. 51
Tabel 7: Overzicht PRI-waarden (min/uur) en contactdrukken (mmHg) van de alternerende matrassen Houding Vlakke rugligging
PRI <10 mmHg PRI <15 mmHg PRI <20 mmHg PRI <30 mmHg Maximumdruk stuit Minimumdruk stuit Maximumdruk hielen Minimumdruk hielen Peakdruk stuit Peakdruk hielen Halfzittende PRI <10 mmHg houding PRI <15 mmHg PRI <20 mmHg PRI <30 mmHg Maximumdruk stuit Minimumdruk stuit Maximumdruk hielen Minimumdruk hielen Peakdruk stuit Peakdruk hielen Rechtopzittende PRI <10 mmHg houding PRI <15 mmHg PRI <20 mmHg PRI <30 mmHg Maximumdruk stuit Minimumdruk stuit Maximumdruk hielen Minimumdruk hielen Peakdruk stuit Peakdruk hielen *P-waarde Friedmantest (P<0.05)
Alto™ mediaan 1.4 15.9 24.8 40.1 31.4 27.8 27.5 20.1 90.0 166.0 1.2 13.9 23.3 38.3 32.6 28.8 28.2 22.0 98.0 210.0 0.4 9.8 17.9 34.3 35.8 31.4 30.6 22.2 126.0 210.0
IQR 1.0 7.4 10.4 10.5 8.5 9.0 6.7 4.2 140.0 101.0 9.5 7.5 10.7 10.2 9.4 7.9 9.2 5.2 114.0 102.0 0.5 5.4 6.6 6.5 10.7 10.7 9.3 4.7 116.0 74.0
gem 1.5 15.3 24.7 40.0 31.8 27.9 27.4 20.0 103.5 168.8 1.1 13.5 22.8 38.2 33.2 28.9 29 22.0 107.0 194.2 0.4 10.0 18.5 34.3 36.6 31.9 30.3 22.2 143 202.5
SD 0.29 1.98 2.59 2.56 2.17 2.18 1.94 1.33 38.39 42.59 0.28 1.96 2.73 2.52 2.56 1.86 1.86 1.56 29.97 32.58 0.15 1.40 1.73 1.67 2.82 2.71 2.84 1.22 46.20 20.66
ClinActiv™ mediaan IQR 1.3 0.9 17.8 5.2 27.0 8.2 42.0 11.6 30.2 8.2 26.6 8.0 17.0 6.3 15.9 5.6 86.0 156.0 138.0 136.0 1.0 0.9 15.7 4.7 23.6 4.9 36.8 6.9 35.0 11.4 28.8 9.28 19.5 13.7 17.9 11.8 99.0 67.0 153.0 150.0 0.7 0.7 13.8 3.4 21.4 4.5 32.4 4.8 38.7 10.2 32.7 7.2 20.9 10.7 18.1 9.6 144.0 115.0 210.0 111.0
gem 1.3 17.5 26.8 41.9 30.6 26.6 17.4 16.2 101.1 121.2 1.1 15.8 24.1 37.1 35.6 29.5 20.5 18.5 109.8 159.9 0.7 14.1 21.5 32.4 39.9 33.0 21.3 18.9 154.5 178.7
SD 0.23 1.40 2.05 2.79 2.49 2.10 1.59 1.46 52.61 48.42 0.28 1.32 1.47 2.06 3.37 2.74 3.55 3.06 22.98 48.49 0.21 1.20 1.35 1.64 3.27 2.21 2.77 2.53 41.55 43.40
AlphaXcell® mediaan IQR 1.2 0.4 14.7 4.3 25.4 7.7 42.7 7.9 30.2 7.7 26.1 5.4 28.5 10.4 17.2 3.4 83.5 139.0 187.0 127.0 1.0 0.5 13.8 4.3 24.4 5.1 40.9 5.2 33.0 7.3 27.8 5.9 26.0 7.1 18.3 4.9 118.5 120.0 207.5 98.0 0.4 0.3 10.4 2.7 19.1 4.4 35.8 3.7 36.1 10.36 29.8 7.0 29.9 13.9 18.5 3.4 154.0 87.0 210.0 89.0
P-waarde* gem 1.2 14.8 25.5 42.4 30.8 26.2 28.1 17.7 108.7 169.0 1.0 13.5 23.8 40.8 33.0 27.8 26.8 18.0 136.5 179.9 0.4 10.3 19.2 35.9 36.7 30.2 30.3 18.7 162.7 189.8
SD 0.12 1.12 1.85 2.11 2.25 1.36 3.28 1.37 53.49 41.05 0.16 1.26 1.68 1.46 2.12 1.56 2.44 1.53 49.17 37.47 0.09 0.81 1.25 1.29 2.66 1.93 3.69 0.96 30.01 32.14
0.006 <0.001 0.011 0.001 0.080 0.002 <0.001 <0.001 0.371 0.001 0.027 0.002 0.191 0.002 0.005 0.249 <0.001 <0.001 0.249 0.174 0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 0.141 0.368
52
4.3.1 Verschillen tussen de drie alternerende matrassen 4.3.1.1 PRI-waarden In tabel zeven wordt een overzicht gegeven van de resultaten van de Friedmantest. Uit de tabel kan afgeleid worden dat de PRI-waarden allen een significante P-waarde hebben. Dit houdt in dat er een significant verschil aanwezig was tussen de drie matrassen zowel voor de tijd <10 mmHg als voor de tijd <15 mmHg en <30 mmHg en dit in de verschillende houdingen. Enkel in halfzittende houding was de periode dat de cyclus van een matras onder 20 mmHg blijft, niet significant verschillend tussen de drie matrassen (P=0.191).
4.3.1.2 Peakdruk In vlakke rugligging bleek de peakdruk ter hoogte van de hielen significant te verschillen tussen de drie matrassen. De peakdruk ter hoogte van de stuit verschilde echter niet significant in vlakke rugligging (P=0.371). Zowel in halfzittende houding als in rechtopzittende houding viel er geen significant verschil op te merken tussen de matrassen wat betreft de peakdruk zowel ter hoogte van de stuit als de hielen.
4.3.1.3 Maximumdruk In vlakke rugligging verschilden de alternerende matrassen significant van elkaar bij een maximumdruk ter hoogte van de hielen. De maximumdruk ter hoogte van de stuit was niet significant verschillend tussen de matrassen (P=0.080). In halfzittende en rechtopzittende houding verschilden de matrassen onderling inzake maximumdruk en dit zowel ter hoogte van de stuit als ter hoogte van de hielen.
4.3.1.4 Minimumdruk Bij de vlakke rugligging bleek er een significant verschil te bestaan bij de minimumdruk ter hoogte van de stuit en de hielen. In halfzittende houding was alleen een significant verschil merkbaar bij de minimumdruk ter hoogte van de hielen. De minimumdruk gemeten ter hoogte van de stuit was hierbij niet significant (P=0.249). Tot slot was er
53
ook in rechtopzittende houding een significant verschil merkbaar bij de minimumdruk en dit zowel ter hoogte van de stuit als ter hoogte van de hielen.
4.3.2 Onderlinge vergelijking tussen de alternerende matrassen Om na te gaan tussen welke alternerende matrassen de significante verschillen zich bevinden, werden de matrassen per twee met elkaar vergeleken. Ter verduidelijking van de resultaten van de Wilcoxontest, wordt per resultaatsgedeelte een tabel weergegeven.
4.3.2.1 Alto™ versus ClinActiv™ 4.3.2.1.1
PRI-waarden
Tabel 8: Overzicht vergelijking PRI-waarden tussen de Alto™ en de ClinActiv™ Houding
PRI
Vlakke rugligging
<10 mmHg <15 mmHg <20 mmHg <30 mmHg
Alto™ med 1.4 15.9 24.8 40.1
Halfzittende houding
<10 mmHg <15 mmHg <30 mmHg
1.2 13.9 38.3
Rechtopzitten de houding
<10 mmHg 0.4 <15 mmHg 9.8 <20 mmHg 17.9 <30 mmHg 34.3 *P-waarde Wilcoxontest P<0.017
IQR 1.0 7.4 10.4 10.5
gem 1.5 15.3 24.7 40.0
SD 0.29 1.98 2.59 2.56
ClinActiv™ med IQR 1.3 0.9 17.8 5.2 27.0 8.2 42.0 11.6
gem 1.3 17.5 26.8 41.9
SD 0.23 1.40 2.05 2.79
P-waarde* 0.021 <0.001 0.001 <0.001
9.5 7.5 10.2
1.1 13.5 38.2
0.28 1.96 2.52
1.0 15.7 36.8
0.9 4.7 6.9
1.1 15.8 37.1
0.28 1.32 2.06
0.455 0.001 0.040
0.5 5.4 6.6 6.5
0.4 10.0 18.5 34.3
0.15 1.40 1.73 1.67
0.7 13.8 21.4 32.4
0.7 3.4 4.5 4.8
0.7 14.1 21.5 32.4
0.21 1.20 1.35 1.64
0.002 <0.001 <0.001 0.001
In rugligging bleek er een significant verschil te bestaan in de tijd onder een PRI-waarde van 15, 20 en 30 mmHg (tabel acht). De periode dat de ClinActiv™ onder deze drempelwaarden bleef, was beduidend langer in vergelijking met de Alto™. De tijd dat de PRI zich onder de 10 mmHg situeerde, was in rugligging niet significant verschillend tussen beide matrassen. De contactdrukken die de patiënten ervaren zijn dus beduidend lager op de ClinActiv™. Bij halfzittende houding was de tijd dat de ClinActiv™ onder een drempelwaarde van 15 mmHg bleef significant langer. De tijdsperioden onder PRI-waarden van 10 en 30 mmHg zijn niet significant verschillend. Voor de rechtopzittende houding was de duur van een PRI-waarde onder de 10, 15 en 20 mmHg significant langer bij de ClinActiv™ in vergelijking met de Alto™. In
54
tegenstelling hiermee bleek de Alto™ een significant langere periode drukken onder de 30 mmHg te geven in vergelijking met de ClinActiv™ .
4.3.2.1.2
Peakdruk
In tabel negen wordt een vergelijking gemaakt tussen de Alto™ en de ClinActiv™ met betrekking tot de peakdruk. De peakdruk werd zowel ter hoogte van de stuit als de hielen gemeten. Bij de Friedmantest bleek slechts de peakdruk ter hoogte van de hielen in vlakke rugligging significant verschillend tussen de drie alternerende matrassen.
Tabel 9: Overzicht vergelijking peakdruk tussen de Alto™ en de ClinActiv™ Houding
Peakdruk
Alto™ med 166.0
Vlakke Hielen rugligging *P-waarde Wilcoxontest P<0.017
IQR 101.0
gem 168.8
SD 42.59
ClinActiv™ med IQR 138.0 136.0
P-waarde* gem 121.2
SD 48.42
0.001
In vlakke rugligging werd een significant verschil gevonden tussen beide matrassen ter hoogte van de hielen. De ClinActiv™ geeft hierbij een lagere peakdruk in vergelijking met de Alto™.
4.3.2.1.3
Maximumdruk
Tabel tien geeft een overzicht van de maximumdruk toegepast op de Alto™ en de ClinActiv™ .
Tabel 10: Overzicht vergelijking maximumdruk tussen de Alto™ en de ClinActiv™ Houding
Maximumdruk
Alto™
Vlakke rugligging
Hielen
med 27.5
IQR 6.7
gem 27.4
SD 1.94
med 17.0
IQR 6.3
Gem 17.4
SD 1.59
<0.001
Halfzittende houding
Stuit Hielen
32.6 28.2
9.4 9.2
33.2 29
2.56 1.86
35.0 19.5
11.4 13.7
35.6 20.5
3.37 3.55
0.002 <0.001
10.7 9.3
36.6 30.3
2.82 2.84
38.7 20.9
10.2 10.7
39.9 21.3
3.27 2.77
<0.001 <0.001
Rechtopzittende Stuit 35.8 houding Hielen 30.6 *P-waarde Wilcoxontest P<0.017
ClinActiv™
P-waarde*
In vlakke rugligging gaf de ClinActiv™ ter hoogte van de hielen significant lagere maximumdrukken dan de Alto™.
55
In halfzittende en rechtopzittende houding waren de maximumdrukken ter hoogte van de hielen eveneens significant lager bij de ClinActiv™. De drukken ter hoogte van de stuit waren echter in halfzittende en rechtopzittende houding significant hoger bij de ClinActiv™ in vergelijking met de Alto™.
4.3.2.1.4
Minimumdruk
Tabel 11 geeft een weergave van de resultaten van de Wilcoxontest van de verschillende minimumdrukken tussen de Alto™ en de ClinActiv™.
Tabel 11: Overzicht vergelijking minimumdruk tussen de Alto™ en de ClinActiv™ Houding
Minimumdruk
Alto™
Vlakke rugligging
Stuit Hielen
med 27.8 20.1
IQR 9.0 4.2
gem 27.9 20.0
SD 2.18 1.33
med 26.6 15.9
IQR 8.0 5.6
gem 26.6 16.2
SD 2.10 1.46
<0.001 <0.001
Halfzittende houding
Hielen
22.0
5.2
22.0
1.56
17.9
11.8
18.5
3.06
0.002
10.7 4.7
31.9 22.2
2.71 1.22
32.7 18.1
7.2 9.6
33.0 18.9
2.21 2.53
0.013 0.005
Rechtopzittende Stuit 31.4 houding Hielen 22.2 *P-waarde Wilcoxontest P<0.017
ClinActiv™
P-waarde*
In vlakke rugligging bleek de ClinActiv™, zowel ter hoogte van de stuit als ter hoogte van de hielen, significant lagere minimumdrukken te geven in vergelijking met de Alto™. Bij halfzittende houding leverde de ClinActiv™ eveneens significant lagere minimumdrukken ter hoogte van de hielen. Ter hoogte van de stuit bleek de Alto™ echter een lagere minimumdruk te genereren bij de rechtopzittende houding. De minimumdruk ter hoogte van de hielen was daarentegen significant lager bij de ClinActiv™ in dezelfde houding.
56
4.3.2.2 Alto™ versus AlphaXcell®
4.3.2.2.1
PRI-waarden
In tabel 12 wordt een overzicht gegeven van de resultaten. Hierbij wordt een vergelijking gemaakt van de PRI-waarden tussen de Alto™ en de AlphaXcell®. Tabel 12: Overzicht vergelijking PRI-waarden tussen de Alto™ en de AlphaXcell® Houding Vlakke rugligging
<10 mmHg <15 mmHg <20 mmHg <30 mmHg
Alto™ med 1.4 15.9 24.8 40.1
Halfzittende houding
<10 mmHg <15 mmHg <30 mmHg
1.2 13.9 38.3
Rechtopzittende houding
PRI
<10 mmHg 0.4 <15 mmHg 9.8 <20 mmHg 17.9 <30 mmHg 34.3 *P-waarde Wilcoxontest P<0.017
IQR 1.0 7.4 10.4 10.5
gem 1.5 15.3 24.7 40.0
SD 0.29 1.98 2.59 2.56
AlphaXcell® med IQR 1.2 0.4 14.7 4.3 25.4 7.7 42.7 7.9
gem 1.2 14.8 25.5 42.4
SD 0.12 1.12 1.85 2.11
P-waarde* 0.001 0.027 0.211 0.005
9.5 7.5 10.2
1.1 13.5 38.2
0.28 1.96 2.52
1.0 13.8 40.9
0.5 4.3 5.2
1.0 13.5 40.8
0.16 1.26 1.46
0.012 0.380 0.007
0.5 5.4 6.6 6.5
0.4 10.0 18.5 34.3
0.15 1.40 1.73 1.67
0.4 10.4 19.1 35.8
0.3 2.7 4.4 3.7
0.4 10.3 19.2 35.9
0.09 0.81 1.25 1.29
0.182 0.519 0.204 0.052
In rugligging bleek een significant verschil te bestaan tussen de tijd onder een PRIwaarde van 10 en 30 mmHg. De tijdsperiode onder 10 mmHg was op de Alto™ significant langer dan op de AlphaXcell®. De tijd onder een PRI-waarde van 30 mmHg was echter significant langer op AlphaXcell® in vergelijking met de Alto™. De tijd onder een PRI-waarde van 15 en 20 mmHg bleek geen significante verschillen te vertonen. In halfzittende houding gaf de tijdsduur onder een PRI-waarde van 10 en 30 mmHg opnieuw significante verschillen. Gelijkaardig aan de resultaten in rugligging is ook hier een tegenstrijdigheid merkbaar. De tijd onder een drempelwaarde van 10 mmHg was significant langer op de Alto™ in vergelijking met de AlphaXcell®. De AlphaXcell® bleek zich echter een significant langere tijd onder een PRI-waarde van 30 mmHg te bevinden. De tijd onder een PRI-waarde van 15 mmHg bleek niet significant te verschillen tussen beide matrassen. In rechtopzittende houding verschilde de tijd met betrekking tot alle PRI-waarden niet significant van elkaar tussen beide matrassen.
57
4.3.2.2.2
Peakdruk Tabel 13: Overzicht vergelijking peakdruk tussen de Alto™ en de AlphaXcell®
Houding
Peakdruk
Alto™ med 166.0
Vlakke Hielen rugligging *P-waarde Wilcoxontest P<0.017
IQR 101.0
gem 168.8
SD 42.59
AlphaXcell® med IQR 187.0 127.0
P-waarde* gem 169.0
SD 41.05
0.002
In tabel 13 is een vergelijkend overzicht terug te vinden met de resultaten van de Wilcoxontest betreffende de peakdruk tussen de Alto™ en de AlphaXcell®. Uit de tabel kan geconcludeerd worden dan een significant verschil werd gevonden in rugligging voor de peakdruk ter hoogte van de hielen. De Alto™ bleek een significant lagere peakdruk te geven in vergelijking met de AlphaXcell®.
4.3.2.2.3
Maximumdruk
In tabel 14 is een overzicht terug te vinden van de resultaten van de Wilcoxontest betreffende de maximumdruk tussen de tussen de Alto™ en de AlphaXcell®.
Tabel 14: Overzicht vergelijking maximumdruk tussen de Alto™ en de AlphaXcell® Houding
Maximumdruk
Alto™
Vlakke rugligging
Hielen
med 27.5
IQR 6.7
gem 27.4
SD 1.94
med 28.5
IQR 10.4
gem 28.1
SD 3.28
0.470
Halfzittende houding
Stuit Hielen
32.6 28.2
9.4 9.2
33.2 29
2.56 1.86
33.0 26.0
7.3 7.1
33.0 26.8
2.12 2.44
0.733 0.092
10.7 9.3
36.6 30.3
2.82 2.84
36.1 29.9
10.36 13.9
36.7 30.3
2.66 3.69
0.233 0.970
Rechtopzittende Stuit 35.8 houding Hielen 30.6 *P-waarde Wilcoxontest P<0.017
AlphaXcell®
P-waarde*
In rugligging, halfzittende en rechtopzittende houding bleek de maximumdruk ter hoogte van de stuit en de hielen niet significant van elkaar te verschillen tussen beide matrassen.
58
4.3.2.2.4
Minimumdruk
Tabel 15 geeft een weergave van de resultaten van de Wilcoxontest met betrekking tot de minimumdrukken tussen de Alto™ en de AlphaXcell®.
Tabel 15: Overzicht vergelijking minimumdruk tussen de Alto™ en de AlphaXcell® Houding
Minimumdruk
Alto™
Vlakke rugligging
Stuit Hielen
med 27.8 20.1
IQR 9.0 4.2
gem 27.9 20.0
SD 2.18 1.33
med 26.1 17.2
IQR 5.4 3.4
gem 26.2 17.7
SD 1.36 1.37
0.027 <0.001
Halfzittende houding
Hielen
22.0
5.2
22.0
1.56
18.3
4.9
18.0
1.53
<0.001
10.7 4.7
31.9 22.2
2.71 1.22
29.8 18.5
7.0 3.4
30.2 18.7
1.93 0.96
0.012 <0.001
Rechtopzittende Stuit 31.4 houding Hielen 22.2 *P-waarde Wilcoxontest P<0.017
AlphaXcell®
P-waarde*
Uit de resultaten blijkt een significant verschil te bestaan in rugligging ter hoogte van de hielen. De AlphaXcell® gaf significant lagere minimumdrukken in vergelijking met de Alto™. Ter hoogte van de stuit werd echter geen significant verschil gevonden tussen beide matrassen. In halfzittende houding bleek de AlphaXcell® significant lagere minimumdrukken te geven in vergelijking met de Alto™ ter hoogte van de hielen. In rechtopzittende houdingen bleken de minimumdrukken zowel ter hoogte van de stuit als de hielen significant te verschillen tussen beide matrassen. De AlphaXcell® gaf in beide gevallen significant lagere drukken.
59
4.3.2.3 AlphaXcell® versus de ClinActiv™
4.3.2.3.1
PRI-waarden
Tabel 16: Overzicht vergelijking PRI-waarden tussen de AlphaXcell® en de ClinActiv™ Houding
PRI
Vlakke rugligging
<10 mmHg <15 mmHg <20 mmHg <30 mmHg
AlphaXcell® med IQR 1.2 0.4 14.7 4.3 25.4 7.7 42.7 7.9
Halfzittende houding
<10 mmHg <15 mmHg <30 mmHg
1.0 13.8 40.9
0.5 4.3 5.2
1.0 13.5 40.8
0.16 1.26 1.46
1.0 15.7 36.8
0.9 4.7 6.9
1.1 15.8 37.1
0.28 1.32 2.06
0.275 0.001 <0.001
<10 mmHg 0.4 <15 mmHg 10.4 <20 mmHg 19.1 <30 mmHg 35.8 *P-waarde Wilcoxontest P<0.017
0.3 2.7 4.4 3.7
0.4 10.3 19.2 35.9
0.09 0.81 1.25 1.29
0.7 13.8 21.4 32.4
0.7 3.4 4.5 4.8
0.7 14.1 21.5 32.4
0.21 1.20 1.35 1.64
<0.001 <0.001 <0.001 <0.001
Rechtopzittende houding
gem 1.2 14.8 25.5 42.4
SD 0.12 1.12 1.85 2.11
ClinActiv™ med IQR 1.3 0.9 17.8 5.2 27.0 8.2 42.0 11.6
gem 1.3 17.5 26.8 41.9
SD 0.23 1.40 2.05 2.79
P-waarde* 0.067 <0.001 0.009 0.791
Tabel 16 geeft een overzicht van de resultaten van de Wilcoxontest voor de vergelijking van de PRI-waarden tussen de AlphaXcell® en de ClinActiv™. Uit deze tabel blijkt een significant verschil te bestaan in tijd onder een PRI-waarde van 15 en 20 mmHg in rugligging. De tijdsperiode dat de ClinActiv™ onder deze drempelwaarden bleef, was beduidend langer in vergelijking met de AlphaXcell®. De tijd dat de PRI-waarde onder 10 en 30 mmHg bleef, bleek niet significant te verschillen tussen beide matrassen. In halfzittende houding werd een significant verschil gevonden in de tijd onder een PRIwaarde van 15 en 30 mmHg. De tijdsduur onder een waarde van 15 mmHg bleek significant langer te zijn bij de ClinActiv™. De duur onder een drempelwaarde van 30 mmHg was echter significant langer bij de AlphaXcell®. Bij rechtopzittende houding werden alle tijdsperioden onder een PRI-waarde van 10, 15, 20 en 30 mmHg significant verschillend bevonden. De ClinActiv™ bleek significant langere tijd onder de 10, 15 en 20 mmHg te blijven. De tijd dat een matras onder de 30 mmHg bleef, was echter significant langer bij de AlphaXcell®.
60
4.3.2.3.2
Peakdruk
Tabel 17: Overzicht vergelijking peakdruk tussen de AlphaXcell® en de ClinActiv™ Houding
Peakdruk
AlphaXcell® med IQR 187.0 127.0
Vlakke Hielen rugligging *P-waarde Wilcoxontest P<0.017
gem 169.0
SD 41.05
ClinActiv™ med IQR 138.0 136.0
P-waarde* gem 121.2
SD 48.42
0.370
Uit bovenstaande tabel (tabel 17) kan afgeleid worden dat de ClinActiv™ een significant lagere peakdruk gaf in vergelijking met de AlphaXcell® .
4.3.2.3.3
Maximumdruk
In tabel 18 wordt een overzicht gegeven van de resultaten van de Wilcoxontest met betrekking tot de maximumdruk tussen de AlphaXcell® en de ClinActiv™.
Tabel 18: Overzicht vergelijking maximumdruk tussen de AlphaXcell® en de ClinActiv™ Houding
Maximumdruk
AlphaXcell®
Vlakke rugligging
Hielen
med 28.5
IQR 10.4
gem 28.1
SD 3.28
med 17.0
IQR 6.3
Gem 17.4
SD 1.59
<0.001
Halfzittende houding
Stuit Hielen
33.0 26.0
7.3 7.1
33.0 26.8
2.12 2.44
35.0 19.5
11.4 13.7
35.6 20.5
3.37 3.55
0.002 0.005
10.36 13.9
36.7 30.3
2.66 3.69
38.7 20.9
10.2 10.7
39.9 21.3
3.27 2.77
<0.001 <0.001
Rechtopzittende Stuit 36.1 houding Hielen 29.9 *P-waarde Wilcoxontest P<0.017
ClinActiv™
P-waarde*
Uit de tabel kan geconcludeerd worden dat de maximumdruk significant verschilde in alle houdingen ter hoogte van de stuit en de hielen. In rugligging werden significant lagere drukken geregistreerd op de ClinActiv™ ter hoogte van de hielen in vergelijking met de AlphaXcell®. In halfzittende houding bleken de resultaten tegenstrijdig te zijn. Ter hoogte van de stuit werden significant lagere maximumdrukken gemeten op de AlphaXcell®. Ter hoogte van de hielen bleek de ClinActiv™ echter significant lagere maximumdrukken te geven. Ook in rechtopzittende was tegenstrijdigheid merkbaar. De AlphaXcell® gaf significant lagere maximumdrukken ter hoogte van de stuit in vergelijking met de ClinActiv™. Ter
61
hoogte van de hielen werden echter significant lagere maximumdrukken gemeten op de ClinActiv™.
4.3.2.3.4
Minimumdruk
Tabel 19 geeft een weergave van de resultaten van de minimumdruk tussen de AlphaXcell® en de ClinActiv™ aan de hand van de Wilxocontest.
Tabel 19: Overzicht vergelijking minimumdruk tussen de AlphaXcell® en de ClinActiv™ Houding
Minimumdruk
AlphaXcell®
ClinActiv™
P-waarde*
Vlakke rugligging
Stuit Hielen
med 26.1 17.2
IQR 5.4 3.4
Gem 26.2 17.7
SD 1.36 1.37
med 26.6 15.9
IQR 8.0 5.6
gem 26.6 16.2
SD 2.10 1.46
0.470 0.017
Halfzittende houding
Hielen
18.3
4.9
18.0
1.53
17.9
11.8
18.5
3.06
0.569
Rechtopzittende Stuit 29.8 houding Hielen 18.5 *P-waarde Wilcoxontest P<0.017
7.0 3.4
30.2 18.7
1.93 0.96
32.7 18.1
7.2 9.6
33.0 18.9
2.21 2.53
0.001 0.968
In rugligging en halfzittende houding bleken er geen significante verschillen te zijn van de minimumdruk van de AlphaXcell® en de ClinActiv™. Dit zowel ter hoogte van de stuit als de hielen. In rechtopzittende houding gaf de AlphaXcell® significant lagere minimumdruk ter hoogte van de stuit, in vergelijking met de ClinActiv™. Ter hoogte van de hielen werden geen significante verschillen gevonden tussen de minimumdruk van beide matrassen.
62
4.4 Resultaten contactdrukmetingen op de houdingen
Binnen dit onderdeel werd een verschil nagegaan tussen de drie houdingen zijnde vlakke rugligging, halfzittende en rechtopzittende houding per matras. Analoog aan voorgaand onderdeel werd eerst een Friedmantest toegepast. De resultaten worden hierbij besproken volgens de vier uitkomstmaten (PRI-waarden, peakdruk, maximumen minimumdruk). Bij een significant resultaat, werd de Wilcoxontest uitgevoerd om aan te tonen tussen welke houding er een significant verschil bestond. Tabel 20 geeft een overzicht van de mediaan (med), interkwartiel range (IQR), het gemiddelde (gem) en de standaarddeviatie (SD) van de verschillende uitkomstmaten gemeten tijdens de drie houdingen.
63
Tabel 20: Overzicht PRI-waarden (min/uur) en contactdrukken (mmHg) bij de drie houdingen Houding Alto™
PRI <10 mmHg PRI <15 mmHg PRI <20 mmHg PRI <30 mmHg Maximumdruk stuit Minimumdruk stuit Maximumdruk hielen Minimumdruk hielen Peakdruk stuit Peakdruk hielen ClinActiv™ PRI <10 mmHg PRI <15 mmHg PRI <20 mmHg PRI <30 mmHg Maximumdruk stuit Minimumdruk stuit Maximumdruk hielen Minimumdruk hielen Peakdruk stuit Peakdruk hielen AlphaXcell® PRI <10 mmHg PRI <15 mmHg PRI <20 mmHg PRI <30 mmHg Maximumdruk stuit Minimumdruk stuit Maximumdruk hielen Minimumdruk hielen Peakdruk stuit Peakdruk hielen *P-waarde Friedmantest (P<0.05)
Vlakke rugligging mediaan IQR 1.4 1.0 15.9 7.4 24.8 10.4 40.1 10.5 31.4 8.5 27.8 9.0 27.5 6.7 20.1 4.2 90.0 140.0 166.0 101.0 1.3 0.9 17.8 5.2 27.0 8.2 42.0 11.6 30.2 8.2 26.6 8.0 17.0 6.3 15.9 5.6 86.0 156.0 138.0 136.0 1.2 0.4 14.7 4.3 25.4 7.7 42.7 7.9 30.2 7.7 26.1 5.4 28.5 10.4 17.2 3.4 83.5 139.0 187.0 127.0
gem 1.5 15.3 24.7 40.0 31.8 27.9 27.4 20.0 103.5 168.8 1.3 17.5 26.8 41.9 30.6 26.6 17.4 16.2 101.1 121.2 1.2 14.8 25.5 42.4 30.8 26.2 28.1 17.7 108.7 169.0
SD 0.29 1.98 2.59 2.56 2.17 2.18 1.94 1.33 38.39 42.59 0.23 1.40 2.05 2.79 2.49 2.10 1.59 1.46 52.61 48.42 0.12 1.12 1.85 2.11 2.25 1.36 3.28 1.37 53.49 41.05
Halfzittende houding mediaan IQR Gem 1.2 9.5 1.1 13.9 7.5 13.5 23.3 10.7 22.8 38.3 10.2 38.2 32.6 9.4 33.2 28.8 7.9 28.9 28.2 9.2 29 22.0 5.2 22.0 98.0 114.0 107.0 210.0 102.0 194.2 1.0 0.9 1.1 15.7 4.7 15.8 23.6 4.9 24.1 36.8 6.9 37.1 35.0 11.4 35.6 28.8 9.28 29.5 19.5 13.7 20.5 17.9 11.8 18.5 99.0 67.0 109.8 153.0 150.0 159.9 1.0 0.5 1.0 13.8 4.3 13.5 24.4 5.1 23.8 40.9 5.2 40.8 33.0 7.3 33.0 27.8 5.9 27.8 26.0 7.1 26.8 18.3 4.9 18.0 118.5 120.0 136.5 207.5 98.0 179.9
SD 0.28 1.96 2.73 2.52 2.56 1.86 1.86 1.56 29.97 32.58 0.28 1.32 1.47 2.06 3.37 2.74 3.55 3.06 22.98 48.49 0.16 1.26 1.68 1.46 2.12 1.56 2.44 1.53 49.17 37.47
Rechtopzittende houding mediaan IQR gem 0.4 0.5 0.4 9.8 5.4 10.0 17.9 6.6 18.5 34.3 6.5 34.3 35.8 10.7 36.6 31.4 10.7 31.9 30.6 9.3 30.3 22.2 4.7 22.2 126.0 116.0 143 210.0 74.0 202.5 0.7 0.7 0.7 13.8 3.4 14.1 21.4 4.5 21.5 32.4 4.8 32.4 38.7 10.2 39.9 32.7 7.2 33.0 20.9 10.7 21.3 18.1 9.6 18.9 144.0 115.0 154.5 210.0 111.0 178.7 0.4 0.3 0.4 10.4 2.7 10.3 19.1 4.4 19.2 35.8 3.7 35.9 36.1 10.36 36.7 29.8 7.0 30.2 29.9 13.9 30.3 18.5 3.4 18.7 154.0 87.0 162.7 210.0 89.0 189.8
P-waarde* SD 0.15 1.40 1.73 1.67 2.82 2.71 2.84 1.22 46.20 20.66 0.21 1.20 1.35 1.64 3.27 2.21 2.77 2.53 41.55 43.40 0.09 0.81 1.25 1.29 2.66 1.93 3.69 0.96 30.01 32.14
<0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 0.098 <0.001 0.006 0.013 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 0.001 0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 0.191 0.030 0.004 0.282
64
4.4.1 Verschillen tussen de drie houdingen 4.4.1.1 PRI-waarden In tabel 20 wordt een overzicht gegeven van de resultaten van de Friedmantest. Uit deze tabel bleken alle PRI-waarden significant van elkaar te verschillen. Dit betekent dat er een significant verschil tussen de drie houdingen aanwezig was in een tijd onder 10, 15, 20 en 30 mmHg op alle matrassen.
4.4.1.2 Peakdruk Uit de Friedmantest kan afgeleid worden dat er een significant verschil bestond tussen de peakdrukken in alle houdingen, op alle matrassen en dit zowel ter hoogte van de stuit als de hielen. Een uitzondering hierop vormt de peakdruk ter hoogte van de hielen op de AlphaXcell®. Hier kon geen significant verschil gevonden worden tussen de verschillende houdingen (P=0.282).
4.4.1.3 Maximumdruk Zowel op de Alto™, de ClinActiv™ als de AlphaXcell® werd een significant verschil gevonden tussen de verschillende houdingen voor de maximumdruk ter hoogte van de stuit. De Friedmantest gaf alleen een significant verschil tussen de houdingen voor de maximumdruk ter hoogte van de hielen op de ClinActiv™. Op de Alto™ en de AlphaXcell® werden geen significant verschillen gevonden in de maximumdruk tussen de verschillende houdingen ter hoogte van de hielen.
4.4.1.4 Minimumdruk Voor de minimumdruk werd op alle matrassen een significant verschil gevonden tussen de verschillende houdingen.
65
4.4.2 Onderlinge vergelijking tussen de houdingen Significante resultaten van de Friedmantest werden verder geanalyseerd met behulp van de Wilcoxontest. Hierbij werden de drie houdingen paarsgewijs met elkaar vergeleken om te bepalen welke houding de laagste drukwaarden gaf voor de betreffende uitkomstmaten.
4.4.2.1 Vlakke rugligging versus halfzittende houding 4.4.2.1.1
PRI-waarden
Tabel 21: Overzicht vergelijking PRI-waarden tussen vlakke rugligging en halfzittende houding Matras
PRI
Alto™
<10 mmHg <15 mmHg <20 mmHg <30 mmHg
Vlakke rugligging med IQR gem 1.4 1.0 1.5 15.9 7.4 15.3 24.8 10.4 24.7 40.1 10.5 40.0
ClinActiv™
<10 mmHg <15 mmHg <20 mmHg <30 mmHg
1.3 17.8 27.0 42.0
AlphaXcell®
<10 mmHg 1.2 <15 mmHg 14.7 <20 mmHg 25.4 <30 mmHg 42.7 *P-waarde Wilcoxontest P<0.017
SD 0.29 1.98 2.59 2.56
Halfzittende houding med IQR gem 1.2 9.5 1.1 13.9 7.5 13.5 23.3 10.7 22.8 38.3 10.2 38.2
SD 0.28 1.96 2.73 2.52
P-waarde* 0.002 <0.001 <0.001 0.005
0.9 5.2 8.2 11.6
1.3 17.5 26.8 41.9
0.23 1.40 2.05 2.79
1.0 15.7 23.6 36.8
0.9 4.7 4.9 6.9
1.1 15.8 24.1 37.1
0.28 1.32 1.47 2.06
0.013 <0.001 <0.001 <0.001
0.4 4.3 7.7 7.9
1.2 14.8 25.5 42.4
0.12 1.12 1.85 2.11
1.0 13.8 24.4 40.9
0.5 4.3 5.1 5.2
1.0 13.5 23.8 40.8
0.16 1.26 1.68 1.46
0.001 <0.001 <0.001 0.003
In tabel 21 is een vergelijkend overzicht terug te vinden van de PRI-waarden tussen de vlakke rugligging en de halfzittende houding. Uit deze tabel kan afgeleid worden dat voor alle matrassen en alle PRI-waarden een significant verschil werd gevonden tussen beide houdingen. Op alle matrassen bleek de tijd onder een PRI-waarde van 10, 15, 20 en 30 mmHg significant langer te zijn in rugligging dan in halfzittende houding.
66
4.4.2.1.2
Peakdruk
Tabel 22: Overzicht vergelijking peakdruk tussen vlakke rugligging en halfzittende houding Matras
Peakdruk
Alto™
Stuit Hielen
Vlakke rugligging Med IQR gem 90.0 140.0 103.5 166.0 101.0 168.8
ClinActiv™
Stuit Hielen
86.0 138.0
AlphaXcell® Stuit 83.5 *P-waarde Wilcoxontest P<0.017
SD 38.39 42.59
Halfzittende houding med IQR gem 98.0 114.0 107.0 210 102.0 194.2
SD 29.97 32.58
P-waarde* 0.791 0.039
156.0 136.0
101.1 121.2
52.61 48.42
99.0 153.0
67.0 150.0
109.8 159.9
22.98 48.49
0.340 0.018
139.0
108.7
53.49
118.5
120.0
136.5
49.17
0.123
Tabel 22 geeft een overzicht weer van de peakdrukken tussen de vlakke rugligging en de halfzittende houding. Uit de tabel kan afgeleid worden dat er geen significant verschil was tussen de houdingen voor de peakdruk op alle matrassen, dit zowel ter hoogte van de stuit als de hielen.
4.4.2.1.3
Maximumdruk
Tabel 23: Overzicht vergelijking maximumdruk tussen vlakke rugligging en halfzittende houding Matras
Maximumdruk
Vlakke rugligging
Halfzittende houding
P-waarde*
Alto™
Stuit
med 31.4
IQR 8.5
gem 31.8
SD 2.17
med 32.6
IQR 9.4
gem 33.2
SD 2.56
0.008
ClinActiv™
Stuit Hielen
30.2 17.0
8.2 6.3
30.6 17.4
2.49 1.59
35.0 19.5
11.4 13.7
35.6 20.5
3.37 3.55
<0.001 <0.001
AlphaXcell® Stuit 30.2 *P-waarde Wilcoxontest P<0.017
7.7
30.8
2.25
33.0
7.3
33.0
2.12
<0.001
In tabel 23 kan een overzicht teruggevonden worden van een vergelijking van de maximumdrukken tussen de vlakke rugligging en halfzittende houding. Hieruit kan afgeleid worden dat de maximumdruk significant verschilde tussen beide houdingen op alle matrassen zowel ter hoogte van de stuit als de hielen. De vlakke rugligging gaf op elke matras een significant lagere maximumdruk.
67
4.4.2.1.4
Minimumdruk
Tabel 24: Overzicht vergelijking minimumdruk tussen vlakke rugligging en halfzittende houding Matras
Minimumdruk
Alto™
Stuit Hielen
med 27.8 20.1
IQR 9.0 4.2
gem 27.9 20.0
SD 2.18 1.33
med 28.8 22.0
IQR 7.9 5.2
gem 28.9 22.0
SD 1.86 1.56
0.010 0.003
ClinActiv™
Stuit Hielen
26.6 15.9
8.0 5.6
26.6 16.2
2.10 1.46
28.8 17.9
9.28 11.8
29.5 18.5
2.74 3.06
<0.001 <0.001
Stuit 26.1 Hielen 17.2 *P-waarde Wilcoxontest P<0.017
5.4 3.4
26.2 17.7
1.36 1.37
27.8 18.3
5.9 4.9
27.8 18.0
1.56 1.53
0.002 0.353
AlphaXcell®
Vlakke rugligging
Halfzittende houding
P-waarde*
Uit tabel 24 blijkt een significant verschil te bestaan tussen beide houdingen voor de minimumdruk op alle matrassen ter hoogte van de stuit en de hielen. Een uitzondering hierop vormt de minimumdruk op de AlphaXcell® ter hoogte van de hielen. Op de Alto™ en de ClinActiv™ waren de minimumdrukken significant lager in vlakke rugligging in vergelijking met halfzittende houding ter hoogte van de stuit en de hielen. Op de AlphaXcell® werd een gelijkaardig resultaat gevonden waarbij de minimumdruk significant lager was in vlakke rugligging alleen ter hoogte van de stuit.
68
4.4.2.2 Halfzittende houding versus rechtopzittende houding 4.4.2.2.1
PRI-waarden
Tabel 25 geeft de resultaten weer van de Wilcoxontest. In deze tabel wordt een overzicht gegeven van een vergelijking van de PRI-waarden tussen de halfzittende en rechtopzittende houding.
Tabel 25: Overzicht vergelijking PRI-waarden tussen halfzittende houding en rechtopzittende houding Matras Alto™
<10 mmHg <15 mmHg <20 mmHg <30 mmHg
Halfzittende houding med IQR gem 1.2 9.5 1.1 13.9 7.5 13.5 23.3 10.7 22.8 38.3 10.2 38.2
ClinActiv™
<10 mmHg <15 mmHg <20 mmHg <30 mmHg
1.0 15.7 23.6 36.8
0.9 4.7 4.9 6.9
1.1 15.8 24.1 37.1
0.28 1.32 1.47 2.06
0.7 13.8 21.4 32.4
0.7 3.4 4.5 4.8
0.7 14.1 21.5 32.4
0.21 1.20 1.35 1.64
<0.001 0.002 <0.001 <0.001
<10 mmHg 1.0 <15 mmHg 13.8 <20 mmHg 24.4 <30 mmHg 40.9 *P-waarde Wilcoxontest P<0.017
0.5 4.3 5.1 5.2
1 13.5 23.8 40.8
0.16 1.26 1.68 1.46
0.4 10.4 19.1 35.8
0.3 2.7 4.4 3.7
0.4 10.3 19.2 35.9
0.09 0.81 1.25 1.29
<0.001 <0.001 <0.001 <0.001
AlphaXcell®
PRI
Rechtopzittende houding med IQR gem SD 0.4 0.5 0.4 0.15 9.8 5.4 10.0 1.40 17.9 6.6 18.5 1.73 34.3 6.5 34.3 1.67
P-waarde*
SD 0.28 1.96 2.73 2.52
<0.001 <0.001 <0.001 <0.001
Er bestaat een significant verschil tussen halfzittende en rechtopzittende houding in de tijdsperiode onder alle PRI-waarden en dit op alle matrassen. Op de Alto™ bleek de tijd onder een PRI-waarde van 10, 15, 20 en 30 mmHg significant langer te zijn in halfzittende houding in vergelijking met rechtopzittende houding. De ClinActiv™ en de AlphaXcell® hebben een gelijkaardig resultaat waarbij de tijd onder alle PRI-waarden significant langer was in halfzittende houding.
69
4.4.2.2.2
Peakdruk Tabel 26: Overzicht vergelijking peakdruk tussen halfzittende houding en rechtopzittende houding
Matras
Peakdruk
Alto™
Stuit Hielen
Halfzittende houding med IQR gem 98.0 114.0 107.0 210.0 102.0 194.2
Rechtopzittende houding med IQR gem SD 126.0 116.0 143 46.20 210.0 74.0 202.5 20.66
P-waarde*
SD 29.97 32.58
ClinActiv™
Stuit Hielen
99.0 153.0
67.0 150.0
109.8 159.9
22.98 48.49
144.0 210.0
115.0 111.0
154.5 178.7
41.55 43.40
0.001 0.172
AlphaXcell® Stuit 118.5 *P-waarde Wilcoxontest P<0.017
120.0
136.5
49.17
154.0
87.0
162.7
30.01
0.042
<0.001 0.250
In tabel 26 is een weergave terug te vinden van een vergelijking van de peakdruk tussen halfzittende en rechtopzittende houding ter hoogte van de stuit en hielen. Op de Alto™ werd een significant lagere peakdruk gevonden in halfzittende houding ter hoogte van de stuit. Ter hoogte van de hielen werd geen significant verschil gevonden tussen beide houdingen. Uit de resultaten van de peakdruk op de ClinActiv™ bleek een significant verschil te bestaan ter hoogte van de stuit. In halfzittende houding werd hierbij een significant lagere peakdruk waargenomen in vergelijking met de rechtopzittende houding. Ter hoogte van de hielen werd geen significant verschil gevonden tussen beide houdingen. Op de AlphaXcell® bleek eveneens geen significant verschil te bestaan tussen beide houdingen ter hoogte van de stuit.
70
4.4.2.2.3
Maximumdruk
Tabel 27: Overzicht vergelijking maximumdruk tussen halfzittende houding en rechtopzittende houding Matras
Maximumdruk
Halfzittende houding
Alto™
Stuit
med 32.6
IQR 9.4
gem 33.2
ClinActiv™
Stuit Hielen
35.0 19.5
11.4 13.7 7.3
AlphaXcell® Stuit 33.0 *P-waarde Wilcoxontest P<0.017
Rechtopzittende houding
P-waarde*
SD 2.56
med 35.8
IQR 10.7
gem 36.6
SD 2.82
<0.001
35.6 20.5
3.37 3.55
38.7 20.9
10.2 10.7
39.9 21.3
3.27 2.77
<0.001 0.168
33.0
2.12
36.1
10.36
36.7
2.66
<0.001
Uit tabel 27 blijkt de maximumdruk op alle matrassen ter hoogte van de stuit en hielen significant van elkaar te verschillen. Een uitzondering hierop vormt de maximumdruk op de ClinActiv™ ter hoogte van de hielen. Op de Alto™ was de maximumdruk significant lager in halfzittende houding ter hoogte van de stuit. Op de ClinActiv™ en de AlphaXcell® is een gelijkaardig resultaat merkbaar. De maximumdruk in halfzittende houding ter hoogte van de stuit bleek telkens significant lager te zijn dan deze in rechtopzittende houding.
4.4.2.2.4
Minimumdruk
Tabel 28: Overzicht vergelijking minimumdruk tussen halfzittende houding en rechtopzittende houding Matras
Minimumdruk
Alto™
Stuit Hielen
med 28.8 22.0
IQR 7.9 5.2
gem 28.9 22.0
ClinActiv™
Stuit Hielen
28.8 17.9
9.28 11.8 5.9 4.9
AlphaXcell®
Halfzittende houding
Stuit 27.8 Hielen 18.3 *P-waarde Wilcoxontest P<0.017
Rechtopzittende houding
P-waarde*
SD 1.86 1.56
med 31.4 22.2
IQR 10.7 4.7
gem 31.9 22.2
SD 2.71 1.22
<0.001 0.465
29.5 18.5
2.74 3.06
32.7 18.1
7.2 9.6
33.0 18.9
2.21 2.53
<0.001 0.237
27.8 18.0
1.56 1.53
29.8 18.5
7.0 3.4
30.2 18.7
1.93 0.96
<0.001 0.042
Tabel 28 geeft een overzicht van de resultaten van de Wilcoxontest. In dit overzicht werd een vergelijking gemaakt van de minimumdrukken tussen de halfzittende en rechtopzittende houding.
71
Op de Alto™ bleek de minimumdruk ter hoogte van de stuit significant lager te zijn in halfzittende houding in vergelijking met de rechtopzittende houding. Ter hoogte van de hielen werd geen significant verschil gevonden. Op de ClinActiv™ en de AlphaXcell® werd tevens alleen een significant verschil gevonden ter hoogte van de stuit. In beide gevallen bleek de minimumdruk significant lager te zijn in halfzittende houding.
72
4.4.2.3 Rechtopzittende houding versus vlakke rugligging 4.4.2.3.1
PRI-waarden
Tabel 29: Overzicht vergelijking PRI-waarden tussen rechtopzittende houding en vlakke rugligging Matras
PRI
Alto™
<10 mmHg <15 mmHg <20 mmHg <30 mmHg
Rechtopzittende houding med IQR gem SD 0.4 0.5 0.4 0.15 9.8 5.4 10.0 1.40 17.9 6.6 18.5 1.73 34.3 6.5 34.3 1.67
ClinActiv™
<10 mmHg <15 mmHg <20 mmHg <30 mmHg
0.7 13.8 21.4 32.4
0.7 3.4 4.5 4.8
0.7 14.1 21.5 32.4
0.21 1.20 1.35 1.64
1.3 17.8 27.0 42.0
0.9 5.2 8.2 11.6
1.3 17.5 26.8 41.9
0.23 1.40 2.05 2.79
<0.001 <0.001 <0.001 <0.001
<10 mmHg 0.4 <15 mmHg 10.4 <20 mmHg 19.1 <30 mmHg 35.8 *P-waarde Wilcoxontest P<0.017
0.3 2.7 4.4 3.7
0.4 10.3 19.2 35.9
0.09 0.81 1.25 1.29
1.2 14.7 25.4 42.7
0.4 4.3 7.7 7.9
1.2 14.8 25.5 42.4
0.12 1.12 1.85 2.11
<0.001 <0.001 <0.001 <0.001
AlphaXcell®
Vlakke rugligging med IQR gem 1.4 1.0 1.5 15.9 7.4 15.3 24.8 10.4 24.7 40.1 10.5 40.0
SD 0.29 1.98 2.59 2.56
P-waarde* <0.001 <0.001 <0.001 <0.001
Tabel 29 is een weergave van de resultaten van de Wilcoxontest waarbij een vergelijking werd gemaakt tussen de PRI-waarden in rechtopzittende houding en vlakke rugligging. Uit de tabel kan geconcludeerd worden dat de tijdsperiode onder alle PRIwaarden op alle matrassen significant verschilde tussen de rechtopzittende houding en vlakke rugligging. Zowel op de Alto™, als op de ClinActiv™ en de AlphaXcell® bleek de tijdsperiode onder een PRI-waarde van 10, 15, 20 of 30 mmHg significant langer te zijn in vlakke rugligging in vergelijking met de rechtopzittende houding.
4.4.2.3.2
Peakdruk
In tabel 30 wordt een overzicht weergegeven van de resultaten van de vergelijking van peakdruk tussen de rechtopzittende houding en vlakke rugligging.
73
Tabel 30: Overzicht vergelijking peakdruk tussen rechtopzittende houding en vlakke rugligging Matras
Peakdruk
Alto™
Stuit Hielen
Rechtopzittende houding med IQR gem SD 126.0 116.0 143 46.20 210.0 74.0 202.5 20.66
ClinActiv™
Stuit Hielen
144.0 210.0
AlphaXcell® Stuit 83.5 *P-waarde Wilcoxontest P<0.017
Vlakke rugligging med IQR gem 90.0 140.0 103.5 166.0 101.0 168.8
SD 38.39 42.59
P-waarde* 0.034 0.023
115.0 111.0
154.5 178.7
41.55 43.40
86.0 138.0
156.0 136.0
101.1 121.2
52.61 48.42
0.026 <0.001
139.0
108.7
53.49
154.0
87.0
162.7
30.01
0.040
De tabel geeft weer dat er geen significante verschillen werden gevonden in peakdruk tussen beide houdingen op alle matrassen. Een uitzondering hierop vormt de peakdruk ter hoogte van de hielen op de ClinActiv™. De peakdruk was significant hoger in rechtopzittende houding in vergelijking met vlakke rugligging.
4.4.2.3.3
Maximumdruk Tabel 31: Overzicht vergelijking maximumdruk tussen rechtopzittende houding en vlakke rugligging
Matras
Maximumdruk
Rechtopzittende houding
Alto™
Stuit
med 35.8
IQR 10.7
gem 36.6
SD 2.82
med 31.4
IQR 8.5
gem 31.8
SD 2.17
<0.001
ClinActiv™
Stuit Hielen
38.7 20.9
10.2 10.7
39.9 21.3
3.27 2.77
30.2 17.0
8.2 6.3
30.6 17.4
2.49 1.59
<0.001 <0.001
10.36
36.7
2.66
30.2
7.7
30.8
2.25
<0.001
AlphaXcell® Stuit 36.1 *P-waarde Wilcoxontest P<0.017
Vlakke rugligging
P-waarde*
Een overzicht van de resultaten betreffende de vergelijking van de maximumdrukken tussen rechtopzittende houding en vlakke rugligging is terug te vinden in tabel 31. Hieruit blijken alle resultaten significant te verschillen tussen beide houdingen op alle matrassen voor de maximumdruk ter hoogte van de stuit en de hielen. Op alle drie de matrassen werd een significant hogere maximumdruk teruggevonden bij de rechtopzittende houding.
74
4.4.2.3.4
Minimumdruk Tabel 32: Overzicht vergelijking minimumdruk tussen rechtopzittende houding en vlakke rugligging
Matras
Minimumdruk
Alto™
Stuit Hielen
med 31.4 22.2
IQR 10.7 4.7
gem 31.9 22.2
SD 2.71 1.22
med 27.8 20.1
IQR 9.0 4.2
gem 27.9 20.0
SD 2.18 1.33
<0.001 <0.001
ClinActiv™
Stuit Hielen
32.7 18.1
7.2 9.6
33.0 18.9
2.21 2.53
26.6 15.9
8.0 5.6
26.6 16.2
2.10 1.46
<0.001 <0.001
Stuit 29.8 Hielen 18.5 *P-waarde Wilcoxontest P<0.017
7.0 3.4
30.2 18.7
1.93 0.96
26.1 17.2
5.4 3.4
26.2 17.7
1.36 1.37
<0.001 0.016
AlphaXcell®
Rechtopzittende houding
Vlakke rugligging
P-waarde*
Tabel 32 geeft een overzicht van de vergelijking van de minimumdruk tussen de rechtopzittende houding en vlakke rugligging. Uit deze test blijken beide houdingen significant van elkaar te verschillen met betrekking tot de minimumdruk. Zowel op de Alto™, als op de ClinActiv™ en de AlphaXcell® bleken de minimumdrukken significant hoger te zijn ter hoogte van de stuit en hielen in rechtopzittende houding.
75
4.5 Verband BMI en peakdruk Om het verband tussen de druk en de BMI na te gaan, werd gebruik gemaakt van de Spearman correlatiecoëfficiënt. Als variabele voor de druk werd geopteerd voor de peakdruk. Het verband werd nagegaan in alle houdingen, tussen alle matrassen en dit voor zowel de stuit als de hielen. De resultaten zijn weergegeven in tabel 33.
Tabel 33: Verband BMI en peakdruk Matras Alto™
Houding Vlakke rugligging Halfzittende houding Rechtopzittende houding
ClinActiv™
Vlakke rugligging Halfzittende houding Rechtopzittende houding
AlphaXcell®
Vlakke rugligging Halfzittende houding Rechtopzittende houding
Stuit Hielen Stuit Hielen Stuit Hielen Stuit Hielen Stuit Hielen Stuit Hielen Stuit Hielen Stuit Hielen Stuit Hielen
Spearmancorrelatie coëfficiënt (rs) -0.435 -0.328 0.434 -0.542 0.641 -0.033 0.066 -0.511 0.382 -0.090 -0.039 -0.054 0.435 -0.444 0.688 -0.556 0.232 0.021
P-waarde 0.137 0.274 0.138 0.066 0.018 0.914 0.830 0.074 0.197 0.769 0.900 0.862 0.157 0.148 0.013 0.060 0.469 0.949
Uit de tabel kan afgeleid worden dat slechts twee waarden significant zijn. De BMI is in de eerste plaats positief gecorreleerd met de peakdruk ter hoogte van de stuit en dit in een rechtopzittende houding op de Alto™. Dit verband is weergegeven in onderstaande figuur (figuur 15).
76
Figuur 15: Verband BMI en peakdruk ter hoogte van de stuit op de Alto™ in rechtopzittende houding
De tweede significante, positieve correlatie werd gevonden ter hoogte van de stuit in een halfzittende houding op de AlphaXcell®. Dit verband wordt weergegeven in figuur 16.
Figuur 16: Verband BMI en peakdruk ter hoogte van de stuit op de AlphaXcell® in halfzittende houding
77
4.6 Verband lichaamsomtrek en peakdruk
Het verband tussen de lichaamsomtrek en de peakdruk werd op analoge werkwijze uitgevoerd. De resultaten zijn weergegeven in tabel 34
Tabel 34: Verband BMI en peakdruk Matras Alto™
Houding Vlakke rugligging Halfzittende houding Rechtopzittende houding
ClinActiv™
Vlakke rugligging Halfzittende houding Rechtopzittende houding
AlphaXcell®
Vlakke rugligging Halfzittende houding Rechtopzittende houding
Stuit Hielen Stuit Hielen Stuit Hielen Stuit Hielen Stuit Hielen Stuit Hielen Stuit Hielen Stuit Hielen Stuit Hielen
Spearmancorrelatie coëfficiënt (rs) -0.183 -0.228 0.498 -0.333 0.615 0.120 0.172 -0.398 0.375 0.125 -0.036 0.126 0.409 -0.516 0.794 -0.211 0.382 -0.208
P-waarde 0.549 0.454 0.083 0.266 0.025 0.697 0.574 0.178 0.206 0.684 0.907 0.681 0.187 0.086 0.002 0.511 0.220 0.517
Uit de tabel kan afgeleid worden dat dezelfde houdingen en dezelfde matrassen een significant positief verband aantonen. De lichaamsomtrek bleek positief gecorreleerd te zijn met de peakdruk ter hoogte van de stuit in rechtopzittende houding op de Alto™. Dit verband wordt grafisch weergegeven in figuur 17.
78
Figuur 17: Verband lichaamsomtrek en peakdruk ter hoogte van de stuit op de Alto™ in rechtopzittende houding
Het tweede positieve verband met de lichaamsomtrek werd gevonden bij de peakdruk ter hoogte van de stuit in halfzittende houding op de AlphaXcell® (zie figuur 18).
Figuur 18: Verband lichaamsomtrek en peakdruk ter hoogte van de stuit op de AlphaXcell® in halfzittende houding
79
5 Discussie en implicaties
5.1 Discussie
Het doel van dit observationeel onderzoek was om de drukreducerende eigenschappen van drie alternerende matrassen te onderzoeken. De matrassen betroffen een tweecellige alternerende oplegmatras (AlphaXcell®) en twee matrasvervangende systemen (Alto™ en ClinActiv™). De drie alternerende matrassen hebben allen een celcyclus van tien minuten. De drukreducerende eigenschappen werden onderzocht door middel van drukmetingen.
5.1.1 Matrassen Uit de resultaten bleek dat het matrasvervangend systeem ClinActiv™ een significant langere tijd een IP had onder 15 en 20 mmHg. De gemiddelde maximumdruk ter hoogte van de hielen was eveneens significant lager in vergelijking met de Alto™ en de AlphaXcell®. In eerder onderzoek (Goossens & Rithalia, 2008) kon geen significant verschil aangetoond worden tussen drie alternerende matrassen met een tweecellige cyclus betreffende de gemiddelde maximum IP. In tegenstelling tot voorgaande onderzoeksresultaten werden door Goossens en Rithalia (2008) wel significante verschillen gevonden tussen de gemiddelde maximumdruk. Een conclusie betreffende de gemiddelde maximumdruk kon echter niet getrokken worden daar de gevonden significante verschillen tegenstrijdig waren tussen de drie alternerende matrassen.
Een ander onderzoek tussen twee tweecellige alternerende matrassen en één driecellige matras laat blijken dat een tweecellige alternerende matras (AlphaXcell®) de beste drukreducerende eigenschappen heeft (Rithalia et al., 2000). Binnen dit onderzoek bleek eerder de ClinActiv™ lagere drukken te genereren, dewelke geen deel uitmaakte van het onderzoek van Rithalia et al. (2000). De resultaten van de tweecellige alternerende matras (AlphaXcell®) zijn niet vergelijkbaar met de resultaten van dit onderzoek, daar de gehanteerde houdingen in het onderzoek van Rithalia et al. (2000) onduidelijk gedefinieerd zijn.
80
In andere onderzoeken, omtrent drukmetingen van alternerende matrassen, doen de auteurs geen uitspraak over de resultaten. Reden hiervoor zijn de veelheid aan factoren die een rol spelen bij het beoordelen van de effectiviteit van een alternerende matras zoals comfort, kostprijs en gebruiksvriendelijkheid (Rithalia, 2004a; Rithalia et al., 2000; Twiste & Rithalia, 2008).
Het gebruik van contactdrukmetingen om de effectiviteit van alternerende matrassen na te gaan, heeft volgens Vanderwee et al. (2008) een aantal beperkingen. De onderzoeken van Clark, Defloor et al. en Swain en Blader (in Vanderwee, 2008) halen aan dat het niet duidelijk is hoe gemiddelde druk, maximum- en minimumdruk moeten geïnterpreteerd en geëvalueerd worden. Dit aangezien alternerende matrassen afwisselend hoge en lage contactdrukken genereren. Bovendien geeft Krouskop et al. (in Vanderwee, 2008) weer dat in de literatuur geen klinische relevantie werd gevonden voor de drempelwaarden van 10, 20 of 30 mmHg.
Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT) worden als de sterkste methode van onderzoek beschouwd om de effectiviteit van dergelijke systemen aan te tonen (Bliss & Thomas, in Vanderwee, 2008). Bovendien kan gesteld worden dat het uitvoeren van een RCT te omvangrijk is voor een masterproef gezien de grote tijdinvestering, de grote kost en het vereiste aantal proefpersonen (Vanderwee, 2008). Ondanks deze beperkingen vormen contactdrukmetingen binnen dit onderzoek een objectieve, nietinvasieve manier om de werking van alternerende matrassen te evalueren (Rithalia, 2004a). Bovenstaande in acht genomen, impliceert dat een uitspraak over de effectiviteit van de onderzochte matrassen bijna onmogelijk is.
De functie van alternerende systemen bestaat eruit om de contactdrukken zo laag mogelijk te houden en dit gedurende een zo lang mogelijke periode (Rithalia, 2004a). Matrassen die lagere contactdrukken geven, worden als meer effectief beschouwd (Webster & Weststraete in Vanderwee, 2008). Uit de resultaten bleek dat de ClinActiv™, in vergelijking met de Alto™ en de AlphaXcell®, voornamelijk in vlakke rugligging en rechtopzittende houding significant
81
langere tijd onder de vooropgestelde PRI-waarden bleef. Hoe hoger de PRI-waarden, of hoe langer de tijd van een cyclus onder de vooropgestelde drempelwaarden blijft, hoe beter de weefseldoorbloeding. Dit impliceert dat hoe hoger de PRI-waarden, hoe beter de drukreducerende eigenschappen van een matras zijn (Rithalia, 2004a). De CinActiv™ zou dus betere drukreducerende eigenschappen bezitten op basis van de resultaten van de PRI-waarden (15 en 20 mmHg) en dit in vlakke rugligging en rechtopzittende houding. Een mogelijke verklaring voor het feit dat de ClinActiv™ hogere PRI-waarden genereert, kan bestaan uit het gegeven dat de matras een ingebouwde druksensor bezit waardoor de drukreducerende eigenschappen van de matras automatisch aangepast worden aan het gewicht en de houding van de patiënt (ClinActiv™, n.d.). De gemiddelde tijd dat de druk in rechtopzittende houding onder een drempelwaarde van 30 mmHg bleef, was significant langer bij de Alto™ en de AlphaXcell® in vergelijking met de ClinActiv™. Dit impliceert dat de ClinActiv™ betere drukreducerende eigenschappen vertoont voor lage drukken terwijl de Alto™ en de AlphaXcell® beter scoren bij een druk tussen de 20 mmHg en 30 mmHg. Dit is een opmerkelijke bevinding waarvoor geen mogelijke verklaring werd gevonden. Gezien de beperkingen van deze meetmethode, kan gesteld worden dat op basis van de bekomen PRI-waarden in deze studie het moeilijk te beoordelen valt welke matras de beste drukreducerende eigenschappen bezit.
De peakdruk bleek niet significant te verschillen tussen de drie matrassen ter hoogte van de stuit. Ter hoogte van de hielen bleek alleen de peakdruk in rugligging significant verschillend tussen de matrassen. De peakdruk was hierbij significant lager bij de ClinActiv™. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de ClinActiv™ ter hoogte van de hielen een zone heeft met zeven ultra-lage drukcellen (Hillrom, n.d). Wanneer een patiënt in vlakke rugligging gepositioneerd wordt, situeren de hielen zich perfect ter hoogte van deze drukcellen, bij halfzittende en rechtopzittende houding kan dit effect mogelijks verminderd zijn door het onder uitschuiven van de patiënt. De peakdruk had een mediaan van 210 mmHg op alle matrassen in rechtopzittende houding en dit ter hoogte van de hielen. In halfzittende houding werd deze enkel gemeten op de Alto™, eveneens ter hoogte van de hielen. Een verklaring hiervoor
82
vormt het gegeven dat hoe meer het hoofdeinde van het bed naar omhoog gebracht wordt, hoe kleiner het contactoppervlak waardoor een hogere druk kan waargenomen worden (Sideranko, Quinn, Burm, Froman in Defloor, 2004). Een mogelijke verklaring voor de weinig significante resultaten bestaat uit het feit dat het meetsysteem maximaal een druk van 210 mmHg kan registreren (XSensor, 2010).
Ter hoogte van de hielen was de gemiddelde maximumdruk bij alle houdingen significant lager op de ClinActiv™ in vergelijking met de Alto™ en de AlphaXcell®. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de ClinActiv™ ter hoogte van de hielen een zone heeft met zeven ultra-lage drukcellen (ClinActiv™, n.d). Hiernaast is het echter belangrijk op te merken dat een aantal personen onderuit schoven op de meetmat in rechtopzittende houding. Dit impliceert dat de druk, gemeten ter hoogte van de hielen, niet volledig gemeten werd gedurende de rechtopzittende houding. Hierdoor zijn de resultaten betreffende de gemiddelde maximumdruk mogelijks gewijzigd in vergelijking met de realiteit, waardoor geen rekening gehouden wordt met deze laatste uitkomst. Niettegenstaande de significant lagere maximumdruk ter hoogte van de hielen op de ClinActiv™, geeft Defloor et al. (2004) weer dat alternerende matrassen onvoldoende preventie bieden. Dit gezien de druk ter hoogte van de hielen slechts beperkt verspreid wordt.
De gemiddelde maximumdruk ter hoogte van de stuit bleek in halfzittende en rechtopzittende houding significant hoger op de ClinActiv™ in vergelijking met de Alto™ en de AlphaXcell®. Een mogelijke verklaring voor deze significante verschillen is het “bottoming-out” effect. Volgens Defloor et al. (2004) zakt een patiënt in zittende houding doorheen de drukreducerende matras waardoor gesteund wordt op de onderlaag en een hoge gemiddelde maximumdruk ontstaat. Deze onderlaag kan het metalen bedframe zijn of een onderliggende standaardmatras. Daar de ClinActiv™ en de Alto™ matrasvervangende systemen zijn, steunt de patiënt hierbij rechtstreeks op het metalen bedframe.
De
AlphaXcell®
is
een
oplegmatras
waardoor
een
standaard
ziekenhuismatras de basis vormt en de patiënt niet rechtstreeks in contact kan komen met het bedframe. Dit kan mogelijks de lagere gemiddelde maximumdruk verklaren op de AlphaXcell® ter hoogte van de stuit. Vermoedelijk zorgt de aanwezigheid van een
83
druksensor ter hoogte van de stuit bij de ClinActiv™ voor hogere drukken in vergelijking met de Alto™. Twiste en Rithalia (2008) geven aan dat het “bottoming-out” effect kan voorkomen bij alternerende matrassen wanneer deze onvoldoende opgeblazen zijn. Daar de matrassen minimum
30
minuten
voor
aanvangstijd
werden
aangeschakeld,
lijkt
het
onwaarschijnlijk dat het “bottoming-out” effect hierin een rol kan gespeeld hebben. Een andere verklaring voor een significant hogere gemiddelde maximumdruk op de ClinActiv™ bestaat uit het feit dat bepaalde proefpersonen onderuitschoven op de meetmat. Het onderuitzakken in een zetel gaat immers gepaard met een hogere druk doordat het contactoppervlak kleiner is (Defloor et al., 2004). Verwacht kan worden dat een zelfde fenomeen zich voordoet in een rechtopzittende houding in bed.
Weinig eenduidigheid viel te ontdekken bij de interpretatie van de gemiddelde minimumdruk. Uit de resultaten kon geconcludeerd worden dat de ClinActiv™ en de AlphaXcell® een significant lagere minimumdruk gaven ter hoogte van de hielen in vergelijking met de Alto™. Een vergelijking tussen de ClinActiv™ en de AlphaXcell® bleek geen significante resultaten te geven ter hoogte van de hielen. Dit impliceert dat er geen significant verschil merkbaar is tussen beide matrassen betreffende de gemiddelde minimumdruk.
5.1.2 Houdingen Wat de houdingen betreft, blijkt het verschil tussen vlakke rugligging, halfzittende en rechtopzittende houding het meest uitgesproken. Een vergelijking tussen de drie houdingen wees op significant hogere PRI-waarden bij een vlakke rugligging op de drie matrassen. Hieruit kan geconcludeerd worden dat de vlakke rugligging op alle matrassen een langere periode geeft onder de vooropgestelde drukwaarden. Vanuit dit onderzoek kan geconcludeerd worden dat vlakke rugligging aanbevolen wordt in de praktijk ter preventie van decubitus. Defloor et al. (2004) geeft echter weer dat bij semifowler 30° de druk- en schuifkrachten het laagst zijn. Semi-fowler 30° wordt verkozen boven vlakke rugligging, halfzittende houding en rechtopzittende houding. Bovendien biedt een Semi-fowler houding 30° vermoedelijk meer comfort voor de patiënt.
84
De peakdruk bleek in de minderheid van de gevallen significant te verschillen tussen de drie houdingen. Dit kan mogelijks verklaard worden door het feit dat slechts maximale waarden van 210 mmHg konden geregistreerd worden door het meetsysteem (Xsensor, 2010).
De gemiddelde maximum- en minimumdruk was significant het laagst in vlakke rugligging, gevolgd door de halfzittende houding en het hoogst in de rechtopzittende houding. Binnen dit onderzoek kan gesteld worden dat vlakke rugligging de laagste druk geeft, gevolgd door halfzittende houding en rechtopzittende houding. Deze bevinding stemt overeen met de literatuur. Hoe meer het hoofdeinde van een bed omhoog gebracht wordt, hoe kleiner het contactoppervlak is en hoe meer de druk toeneemt (Defloor et al., 2004; EPUAP/NPUAP, 2010). Uit dit onderzoek is gebleken dat vlakke rugligging de meest aangewezen houding is ter preventie van decubitus.
5.1.3 Verband BMI/lichaamsomtrek en peakdruk Een opvallend resultaat is het verband tussen BMI en lichaamsomtrek enerzijds en peakdruk anderzijds. Slechts vier resultaten bleken significant positief gecorreleerd te zijn. Ten eerste bleek de BMI positief gecorreleerd te zijn met de peakdruk ter hoogte van de stuit en dit in rechtopzittende houding. Dit verband werd gevonden op de Alto™. De tweede significante correlatie werd gevonden tussen de BMI en de peakdruk ter hoogte van de stuit in halfzittende houding op de AlphaXcell®. De twee significante, positieve verbanden tussen lichaamsomtrek en peakdruk betreffen dezelfde variabelen. Opvallend is dat de significante resultaten terug te vinden zijn op de matrassen die ingesteld dienen te worden volgens gewicht en houding van de patiënt. Daar slechts vier resultaten significant zijn, duidt dit op het belang van het correct manueel instellen van de matrassen in de praktijk. Het belang van het individueel aanpassen van de matras volgens de houding en het gewicht van de patiënt stemt overeen met de bevindingen uit onderzoek van Rithalia en Gonsalkorale (2000).
Wanneer de matrassen niet ingesteld waren, zouden vermoedelijk hogere drukken waarneembaar zijn in rechtopzittende houding. Reden hiervoor bestaat eruit dat zowel
85
de Alto™ als de AlphaXcell® aangepast dienen te worden volgens de houding van de patiënt. Bovendien duidt het beperkt aantal significante, positieve verbanden tussen BMI en lichaamsomtrek enerzijds en peakdruk anderzijds op het gegeven dat er geen onderscheid kan gemaakt worden tussen de effectiviteit van de matrassen wanneer ze manueel of automatisch ingesteld worden. Aangezien de significante resultaten steeds in dezelfde houdingen voorkwamen, kan dit te maken hebben met de ingestelde drukspreiding van de fabrikant voor een bepaald gewicht en een bepaalde houding. Mogelijks zijn de drukreducerende eigenschappen in halfzittende en rechtopzittende houding niet ideaal.
Uit de resultaten bleek geen verband te bestaan tussen BMI en lichaamsomtrek enerzijds en peakdruk anderzijds bij de ClinActiv™. Deze matras wijzigt automatisch de druk naargelang de houding en het gewicht van de patiënt. Dit kan een mogelijke verklaring vormen waarom geen significante resultaten gevonden werden bij deze matras.
5.2 Beperkingen
De belangrijkste beperking van dit onderzoek is dat de focus ligt op de drukreducerende eigenschappen van alternerende matrassen. Decubitus is echter het resultaat van druk of druk in combinatie schuifkracht (NPUAP/EPUAP, 2010). Daar de component schuifkracht binnen dit onderzoeksopzet niet aan de orde is, heeft dit belangrijke implicaties voor de conclusies van dit onderzoek ten aanzien van decubituspreventie. Dit onderzoek kan namelijk alleen een uitspraak doen over de drukreducerende eigenschappen van alternerende matrassen.
Verder werden enkel gezonde proefpersonen geïncludeerd. Deze proefpersonen zijn niet representatief voor de patiënten die risico lopen op decubitus. Vooreerst ligt de gemiddelde leeftijd beduidend lager dan deze van de gemiddelde ziekenhuispopulatie of bewoners uit woonzorgcentra. De algemene conditie van dergelijke patiënten is vaak minder bestand tegen blootstelling aan druk. Risicopatiënten hebben immers een verminderde mobiliteit en/of activiteit en comorbiditeiten zoals diabetes of circulatiestoornissen. Deze comorbiditeiten zijn van invloed op de weefseltolerantie
86
voor druk en/of voor verandering in zuurstofconcentratie (Defloor et al., 2004). Gezonde personen beschikken tenslotte over een goede gluteale spierspanning. Het sacrum is hierbij geëleveerd waardoor de druk ter hoogte van de stuit afneemt (Defloor, 2000).
Als vierde beperking kan de kleine steekproef van dit onderzoeksopzet aangehaald worden. Slechts 13 proefpersonen hebben aan dit onderzoek deelgenomen, hetgeen beperkt is (Polit & Beck, 2010). De redenen voor een kleine steekproef zijn pragmatisch van aard. Zo liet een beperkt aantal proefpersonen toe om gedurende twee volledige cycli metingen uit te voeren. Bovendien hebben andere, vergelijkbare onderzoeken eveneens gewerkt met een gelijkaardige steekproefgrootte (Rithalia, 2004a; Rithalia & Gonsalkorale, 2000; Rithalia et al., 2000; Twiste & Rithalia, 2008).
Om de drukmetingen uit te voeren, werd gebruik gemaakt van het meetsysteem Xsensor versie 4.2 Medical®. Een eerste nadeel van het meetsysteem is de verhoogde kans op valse plooien bij het positioneren van de proefpersoon, dit kan minder betrouwbare data leveren. Verder geeft Phillips (2007) weer dat een dergelijke meetmat de neiging zou hebben om lage drukken kunstmatig hoog te houden door het creëren van een “hangmateffect” over de leeglopende cellen. Uit de bekomen resultaten was het moeilijk dit fenomeen te identificeren. Tenslotte kan als beperking van het meetsysteem aangehaald worden dat slechts een maximumdruk tot 210 mmHg kan geregistreerd worden. Deze maximale druk werd frequent bereikt ter hoogte van de stuit waardoor differentiatie moeilijk was. Belangrijk
is
echter
dat,
ondanks
de
nadelen
van
het
meetsysteem,
de
betrouwbaarheidsmetingen positief gecorreleerd waren.
Ter afronding van de beperkingen kan gesteld worden dat elke proefpersoon diende plaats te nemen in drie houdingen, namelijk rugligging, halfzittende en rechtopzitende houding. De houdingen werden onderling gestandaardiseerd door het gebruik van kartonnen mallen om de hoek van het hoofdeinde correct af te meten. Verder werd de positie van de stuit en de hielen gecontroleerd, waarbij voor iedere meting de afstand tussen de hielen en het bedeinde gemeten werd. Voor de vlakke rugligging en
87
halfzittende houding was deze afstand elke keer gelijk, maar voor de rechtopzittende houding vormde dit vaak een probleem. De proefpersoon gleed onderuit waardoor de gemiddelde afstand naar het bedeinde tien cm korter was. Vooral op de ClinActiv™ vormde dit een probleem waardoor de hielen gedurende de meting van de meetmat schoven. Dit heeft tot gevolg dat de metingen ter hoogte van de hielen voornamelijk in rechtopzittende houding en bij obese personen gewijzigd konden zijn.
5.3 Implicaties
5.3.1 Verder onderzoek Vooreerst is bijkomend onderzoek vereist inzake andere lichaamshoudingen. Defloor et al. (2004) legt voornamelijk de focus op de semi-fowlerhouding 30° en 45°. Het is daarom van belang om eveneens bovenstaande houdingen te onderzoeken in het kader van drukreductie. Belangrijk is verder een onderzoek te voeren waarin een vergelijking gemaakt wordt tussen zijligging en de drie onderzochte houdingen in dit onderzoek. Desondanks de gemeten lagere drukken in vlakke rugligging in dit onderzoek, is het belangrijk om het comfort van patiënten in deze houding na te gaan. Verder dient aanvullend onderzoek te gebeuren met betrekking tot alternerende matrassen. Gezien de tegenstrijdige waarden tussen de AlphaXcell® en Alto™ op basis van drukmetingen, is het gebruik van aanvullende objectieve metingen zoals de Laser Doppler Fluxmetry, de transcutane zuurstofmeting of de temperatuurmeting, een vereiste. Deze onderzoeken zijn noodzakelijk om bovenstaande resultaten aan te vullen en te bekrachtigen.
Vervolgens moet verder onderzoek verricht worden aan de hand van een RCT naar directe relaties tussen verschillende types alternerende matrassen en het ontwikkelen van decubitus. Een RCT vormt immers de enige mogelijkheid om evidentie over de effectiviteit van alternerende matrassen na te gaan (Bliss & Thomas, in Vanderwee, 2008).
88
Aangezien in dit onderzoek gebruik gemaakt werd van een meetmat, is een éénpuntmeting met druksensor aanbevolen voor een nauwkeurige datacollectie. De voorwaarde
hierbij
is
dat
de
sensor
nauwkeurig
geplaatst
wordt
zodat
waarheidsgetrouwe data kunnen bekomen worden (Phillips, 2007). Bijkomend kan onderzoek verricht worden naar de betrouwbaarheid van een éénpuntmeting in vergelijking met een meetmat.
Tot slot werd er binnen dit onderzoek geen rekening gehouden met de kosteneffectiviteit, het comfort en de ervaring van de patiënt. Voor deze laatste invalshoeken is eveneens bijkomend onderzoek aangewezen om een gefundeerde keuze te kunnen maken inzake alternerende matrassen.
5.3.2 Implicaties voor de praktijk Bij de ClinActiv™ werden hogere PRI-waarden bekomen bij lagere drukken, zijnde 10, 15 en 20 mmHg. Met betrekking tot de gemiddelde maximumdruk bleek de ClinActiv™ eveneens betere drukreducerende eigenschappen te bezitten. Ter hoogte van de hielen was de gemiddelde minimumdruk van de Alto™ significant hoger dan deze op de ClinActiv™ en de AlphaXcell®. Tussen de ClinActiv™ en de AlphaXcell® kon echter geen conclusie getrokken worden. Hieruit kan besloten worden dat de ClinActiv™ geen betere preventie biedt ten aanzien van decubitus ter hoogte van de stuit. Verder laten de bekomen resultaten niet toe om één van de drie matrassen aan te bevelen.
Naar de praktijk toe dient tevens aandacht gegeven te worden aan het hanteren van een rechtopzittende houding. Daar in een rechtopzittende houding sprake kan zijn van “bottoming-out” en het onderuit schuiven van de patiënt, wordt beter zoveel mogelijk geopteerd voor vlakke rugligging en halfzittende houding. Verder dient ook, ondanks het gebruik van alternerende matrassen, blijvende aandacht besteed te worden aan het optreden van decubitusletsels. Naast de ClinActiv™ wordt ook op andere alternerende matrassen geopteerd voor een vlakke rugligging of halfzittende houding.
89
Tot slot dient de gebruiker van een alternerende matras bij manuele aanpassing de correcte instellingen te hanteren opdat een optimale drukregeling kan verkregen worden.
90
6 Conclusie Decubitus vormt nog steeds een groot probleem in de gezondheidszorg. Naast de pijn en ongemakken voor de patiënt, betekent dit ook een fysieke en psychische last voor verpleegkundigen en andere actoren uit de gezondheidszorg. Het gebruik van een goede matras en houding kan een belangrijke preventieve waarde bieden.
De ClinActiv™ bleek significant langere tijdsperioden onder de 15 en 20 mmHg te blijven waardoor deze matras lagere drukken genereert. Immers, hoe hoger de PRIwaarden, of hoe langer de tijd van een cyclus onder deze drempelwaarden blijft, hoe beter de weefseldoorbloeding. Rekening moet echter gehouden worden met de beperkte klinische relevantie van deze drempelwaarden (Krouskop et al. in Vanderwee, 2008). Bovendien houdt het meten van drukmetingen door middel van een meetmat een aantal beperkingen in (Vanderwee, 2008).
Op basis van de gehanteerde uitkomstmaten kan geconcludeerd worden dat de ClinActiv™ een duidelijke voorkeur geniet ten aanzien van de preventie ter hoogte van de hielen. Niettegenstaande dient aandacht besteed te worden aan het feit dat alternerende matrassen onvoldoende preventie bieden ter hoogte van de hielen, gezien de druk slechts beperkt verspreid is (Defloor et al., 2004). Ter hoogte van de stuit is verder onderzoek noodzakelijk om uitsluitsel te geven over de effectiviteit van de matrassen.
Overeenkomstig met de verwachtingen en bevindingen uit de literatuur kan gesteld worden dat vlakke rugligging betere drukreducerende eigenschappen vertoont in vergelijking met halfzittende en rechtopzittende houding. Ondanks deze resultaten is de Semi-fowler houding 30° te verkiezen boven vlakke rugligging, halfzittende houding en rechtopzittende houding (Defloor et al., 2004).
91
Bibliografie Artikels Advisory Panel - Pressure Ulcer Classification: Differentiation between pressure ulcer and moisture lesions. Wound Care, 32(5), 302-306.
Anders, J., Heinemann, A., Leffmann, C., Leutenegger, M., Pröfener, F., & von Renteln-Kruse, W. (2010). Decubitus ulcers: pathofysiology and primary prevention. Deutsches Ärtzeblatt International, 107(21), 371-382.
Andersen, E.S., Karlsmark, T. (2008). Evaluation of four non-invasive methods for examination and characterization of pressure ulcers. Skin Research and Technology, 14, 270-276.
Bader, D., Clark, M., Dealey, C., Rithalia, S., Oomens, C., Goossens, R., ... Takahashi, M. (2010). Laboratory measurements of the interface pressures applied by active therapy support surfaces: a consensus document. Journal of Tissue Viability, 19, 2-6.
Baharestani, M., Black, J., Carville, K., Clark, M., Cuddigan, J., Delaey, C., ... Sanada, H. (2009). Dilemmas in measuring and using pressure ulcer prevalence and incidence: an international consensus. International Wound Journal, 6(2), 97-104.
Baldwin, K. (2001). Transcutaneous Oximetry and Skin Surface Temperature as Objective Measures of Pressure Ulcer Risk. Advances in Skin Wound Care, 14(1), 2631.
Beeckman, D., Schoonhoven, L., Fletcher, J., Furtado, K., Gunningberg, L., Heyman, A., ... Defloor, T. (2007). EPUAP classification system for pressure ulcers: European realibility study. Journal of Advanced Nursing, 60(6), 682-691.
92
Beeckman, D., Schoonhoven, L., Verhaeghe, S., Heyneman, A., & Defloor, T. (2009). Prevention and treatment of incontinence-associated dermatitis: literature review. Journal of Advanced Nursing, 65(6), 1141-1154.
Beeckman, D., Schoonhoven, L., Fletcher, J., Furtado, K., Heyman, H., Paquay, L., ... Defloor, T. (2010). Pressure ulcers and incontinence-associated dermatitis: effectiveness of the Pressure Ulcer Classification education tool on classification by nurses. Quality and Safety in Health Care. doi: 10.1136/qshc.2008.028415
Bennett, G., Dealey, C., & Posnett, J. (2004). The cost of pressure ulcers in the UK. Age and Ageing, 33(3), 230-235.
Campell, C., & Parish, L.C. (2010). The decubitus ulcer: Facts and controversies. Clinics in Dermatology, 28, 527-532.
Colin, D., Loyant, R., Abraham, P., Saumet, J.L. (1996). Changes in sacral transcutaneous oxygen tension in the evaluation of different matressess in the prevention of pressure ulcers. Advanced in Wound Care, 9(1), 25-28.
Defloor, T. (1999). The risk of pressure sores: a conceptual scheme. Journal of Clinical Nursing, 8, 206-216.
Delfoor, T. (2000). The effect of position and mattress on interface pressure. Applied Nursing Research, 13(1), 2-11.
Defloor, T., Herremans, A., Grypdonck, M., De Schuijmer, J., Paquay, L., Schoonhoven, L., … Vanderwee, K. (2004). Belgische richtlijnen decubituspreventie. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu.
Defloor, T., & Schoonhoven, L. (2004). Inter-rater reliability of the EPUAP pressure ulcer classification system using photographs. Journal of Clinical Nursing, 13, 952959.
93
Defloor, T., De Bacquer, D., & Grypdonck, M.H.F. (2005a). The effect of various combinations of turning and pressure reducing devices on the incidence of pressure ulcers. International Journal of Nursing Studies, 42, 37-46.
Defloor, T., Schoonhoven, L., Fletcher, J., Furtado, K., Heyman, H., Lubbers, M., … Verdú Soriano, J. (2005b). Statement of the European Pressure Ulcer Advisory Panel – pressure ulcer classification. Wound Care, 302-306.
Defloor, T., Bouzegta, N., Beeckman, D., Vanderwee, K., Gobert, M., & Van Durme, T. (2008). Studie van de decubitusprevalentie in de Belgische ziekenhuizen 2008 – project PUMap. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu.
De Souza, D.M.S.T., Santos, V.L.C.G., Iri, H.K., & Oguri, M.Y.S. (2009). Predictive validity of the Braden Scale for Pressure Ulcer Risk in Elderly Residents of Long-Term Care Facilities. Geriatric Nursing, 31(2), 95-104.
Evans, D., & Land, L.(2000). A clinical evaluation of the Nimbus 3 alternating pressure mattress replacement system. Journal of Wound Care, 9(4), 181-186.
Fife, C.E., Smart, D.R., Sheffield, P.J., Hopf, H.W., Hakwins, G., & Clarke, D. (2009). Transcutaneous Oximetry in Clinical Practice: Consensus statements from an expert panel based on evidence. Undersea and Hyperbaric Medical Society, 36(1),43-53.
Fletcher, J. (2008). Understanding the differences between moisture lesions and pressure ulcers. Nursing Times, 104(50), 38-39.
Gil-Agudo, A., De la Peña-González, A., Del Ama-Espinosa , E., Pérez-Rizo, E., DíazDomínguez, A., & Sánchez-Ramos (2009). Comparative study of pressure distribution at the user-cushion interface with different cushions in a population with spinal cord injury. Clinical Biomechanics, 24(7), 558-563.
94
Goossens, R.H., & Rithalia, S.V.S. (2008). Physiological response of the heel tissue on pressure relief between three alternating pressure air mattresses. Journal of Tissue Viability, 17(1), 10-4.
Gorecki, C., Brown, J.M., Nelson, A., Briggs, M., Schoonhoven, L., Dealey, C., Defloor, T., Nixon, J. (2009). Impact of Pressure Ulcers on Qualitu of Life in Older Patients: A Systematic Review. Journal of the American Geriatrics Society, 57(7), 11751183.
Grey, J.E., Encoch, S., & Harding, K. (2006). ABC of wound healing: Pressure ulcers. British Medical Journal, 332(7539), 472–475.
Guin, P., Hudson, A. & Gallo, J. (1991). The efficacy of six heel pressure reducing devices. Decubitus, 4(3), 15-20.
Heyneman, A., Vanderwee, K., Grypdonck, M., & Defloor, T. (2009). Effectiveness of two cushions in the prevention of heel pressure ulcers. Worldviews on Evidence-Based Nursing, 6(2), 114-120.
Houwing, R.H., Arends, J.W., Canninga-van Dijk, M., Koopman, E., & Haalboom, J.R.E. (2007). Is the distinction between superficial pressure ulcers and moisture lesions justifiable? A clinical-pathological study. Skinmed, 6(3), 113-7.
Jonsson, A., Lindén, M., Lindgren, M., Malmqvist, L.A., & Bäcklund, Y. (2005). Evaluation of antidecubitus mattresses. Medical and Biological Engineering and Computing, 43(5), 541-547.
Kottner, A., & Dassen, T. (2010). Pressure ulcer risk assessment in critical care: Interrater reliability and validity studies of the Braden and Waterlow scales and subjective ratings in two intensive care units. International Journal of Nursing Studies, 47, 671-677.
95
Kottner, A., Dassen, T., & Tannen, A. (2009a). Inter- and intrarater reliability of the Waterlow pressure sore risk scale: A systematic review. International Journal of Nursing Studies, 46(3), 369-379.
Kottner, J., Balzer, K., Dassen, T., & Heinze, S. (2009b). Pressure ulcers: a critical review of definitions and classifications. Ostomy Wound Management, 55(9), 22-29.
Makai, P., Koopmanschap, M. Bal, R., & Nieboer, A.P. (2010). Cost-effectiveness of a pressure ulcer quality collborative. Cost Effectiveness and Resource Allocation, 8(11), 1-13.
Malbrain, M., Hendriks, B., Wijnands, P., Denie, D., Jans, A., Vanpellicom, J., & De Keulenaer, B. (2010). A pilot randomised controlled trial comparing reactive air and active alternating pressure mattresses in prevention and treatment of pressure ulcers among medical ICU patients. Journal of Tissue Viability, 19(1), 7-14.
McInnes, E., Cullum, N.A., Bell-Syer, S.E.M., Dumville, J.C., & Jammali-Blasi, A. (2010). Support surfaces for pressure ulcer prevention (review). The Cochrane Library, issue 5.
Moore, Z., & Price, P. (2004). Nurses’ attitudes, behaviours and perceived barriers towards pressure ulcer prevention. Journal of Clinical Nursing, 13(8), 924-951.
Moore, Z.E.H., & Cowman, S. (2008). Risk assessment tools for the prevention of pressure ulcers (review). The Cochrane Library, 1, 1-13.
Nijs, N., Toppets, A., Defloor, T., Bernaerts, K., Milisen, K., & Van Den Berghe, G. (2008). Incidence and risk factors for pressure ulcers in the intensive care unit. Journal of Clinical Nursing, 19(9), 1258-1266.
96
Nixon, J., Cranny, G., Bond, S. (2005). Pathology, diagnosis, and classification of pressure ulcers: comparing clinical and imaging techniques. Wound Repair and Regeneration, 13, 365-372.
Nixon, J., Cranny, G., Iglesias, C., Nelson, E.A., Hawkins, K., Phillips, A.,… Cullum, N. (2006). Randomised, controlled trial of alternating pressure mattresses compared with alternating pressure overlays for the prevention of pressure ulcers: PRESSURE (pressure relieving support surfaces) trial. British Medical Journal, 332(7555), 1413.
Pancorbo-Hidalgo, P.L., Garcia-Fernandez, F.P., Lopez-Medina, I.M., & Alvarez-Nieto, C. (2006). Risk assessment scales for pressure ulcer prevention: a systematic review. Journal of Advanced Nursing, 54, 94-110.
Phillips, L. (2007). Interface pressure measurement: appropriate interpretation of this sample laboratory technique used in the design and assessment of pressure ulcer management devices. Primary Intention, 15(3), 106-113.
Rapp, M.P., Bergstrom, N., Padhye, N.S. (2009). Contribution of skin temperature regularity to the risk of developing pressure ulcers in nursing facility residents. Advances in skin and wound care, 22(11), 506-513.
Rithalia, S.V.S., & Gonsalkorale, M. (2000). Quantification of Pressure relief Using Interface pressure and Tissue Perfusion in Alternating Pressure Air Mattresses. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 81(10), 1364-1369.
Rithalia, S.V.H., & Heath, G.H. (2000). A change for the better? Measuring improvements in upgraded alternating-pressure air-mattressess. Journal of Wound Care, 9(9), 437-440.
Rithalia, S.V.S. (2004a). Evaluation of alternating pressure air mattresses: one laboratory-based strategy. Journal of Tissue Viability, 14(2), 51-58.
97
Rithalia, S.V.S. (2004b). Assessment of patient support surfaces: principle, practice and limitations. Journal of Medical Engineering & Technology, 29(4),163-169.
Sae-Sia, W., Wipke-Tevis, D.D., & Williams, D.A. (2005). Elevated sacral skin temperature: a risk factor for pressure ulcer development in hospitalized neurologically impaired Thai patients. Applied Nursing Research, 18, 29-35.
Santos, D., Carline, T., Richmond, R., & Abboud, R.J. (2003). A review of the effects of external pressure on skin blood flow. The Foot, 13, 185-189.
Schoonhoven, L., Haalboom, J.R.E., Bousema, M.T., Algra, A., Grobbee, D.E., Grypdonck, M.H., & Buskens, E. (2002). Prospective cohort study of routine use of risk assassment scales for prediction of pressure ulcers. British Medical Journal, 325(7368), 797-803.
Schue, R.M., & Langemo, D.K. (1998). Pressure ulcer prevalence and incidence and a modification of the Braden Scale for a rehabilitation unit. Journal of Wound Ostomy & Continence Nursing, 25(1), 36-43.
Schuurman, J.P., Schoonhoven, L., Defloor, D., Van Engelshoven, I., Van Ramshorst, B., & Buskens, E. (2009). Economic Evaluation of Pressure Ulcer Care: A Cost Minimization Analysis of Preventive Strategies. Nursing Economics, 27(6), 390-400.
Scott, E.M., Leaper, D.J., Clark, M., & Kelly, P.J. (2001). Effects of warming therapy on pressure ulcers: a randomized trial. AORN Journal, 73(5), 936-938.
Seongsook, J., Ihnsook, J., & Younghee, L. (2002). Validity of pressure ulcer risk assessment scales; Cubbin and Jackson, Braden, and Douglas scale. International Journal of Nursing Studies, 41(2), 199-204.
98
Severens, L.J., Habraken, J.M., Duivenvoorden, S., & Frederiks, C.M.A. (2002). The Cost of Illness of Pressure Ulcers in the Netherlands. Advances in Skin & Wound Care, 15(2), 72-77.
Springle, S., Linden, M., McKenna, D., Davis, K., & Riordan, B. (2001). Clinical Skin Temperature Measurement to Predict Incipient Pressure Ulcers. Advances in Skin and Wound Care, 14(3), 133-137.
Stacey, M.C. (2004). Preventing pressure ulcers. Medical Journal of Australia, 180, 316.
Still, J.M., Wilson, J., Rinker, C., Law, E., & Craft-Coffman, B. (2003). A retrospective study to determine the incidence of pressure ulcers in burn patients using low air loss pressure relieving mattress. Journal of International Society for Burn Injuries, 29(4), 363-365.
Tissue Viability Society (2010). Laboratory measurement of the interface pressures applied by active therapy support surfaces: a consensus document. Journal of Tissue Viability, 19, 2-6.
Twiste, M., & Rithalia, S.V.S. (2008). Measurement system for the evaluation of alternating pressure redistribution mattresses using pressure relief index and tissue perfusion – a preliminary study. Wound Practice and Research, 16(4), 192-198.
Vanderwee, K., Clark, M., Dealy, C., Gunningberg, L., & Defloor, T. (2007). Pressure ulcer prevalence in Europe: a pilot study. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 13(2), 227-235.
Vanderwee, K., Grypdonck, M.H.F., De Bacquer, D. & Defloor, T. (2006). The reliability of two observation methods of non-blanchable erythema, grade 1 pressure ulcer. Applied Nursing Research, 19(3), 156-162.
99
Vanderwee, K., Grypdonck, M.H.F., & Defloor, T. (2005). Effectiveness of an alternating pressure air mattress for the prevention of pressure ulcers. Age and Ageing, 34 (3), 261-267.
Vanderwee , K., Grypdonck, M.H.F. & Defloor, T. (2007). Non-blanchable erythema as an indicator for the need for pressure ulcer prevention: a randomised-controlled trial. Journal of Clinical Nursing, 16(2), 325-335.
Vanderwee , K., Grypdonck, M.H.F., & Defloor, T. (2008). Alternating pressure air mattresses as prevention for pressure ulcers: A literature review. International Journal of Nursing Studies, 45, 784-801.
Vanderwee, K., Defloor, T., Beeckman, D., Demarré, L., Verhaeghe, S., Van Durme, T., Gobert, M. (2011). Assessing the adequacy of pressure ulcer prevention in hospitals: a
nationwide
prevalence
study.
Advance
online
publication.
doi:10.1136/bmjqs.2010.043125
Wallis, L. (2010). Some pressure ulcers are unavoidable. American Journal of Nursing, 110(9), 16.
Yih Kuen, J. & Brienza, D.M. (2006). Technology for pressure ulcer prevention. Spinal Cord Injury Rehabilitation, 11(4), 30-41.
Internet: AlphaXcell, n.d. Opgehaald 15 oktober, 2010, op www.arjo.com
Alto™ wisseldruk matrassysteem, n.d. Opgehaald 15 oktober, 2010, op www.hillrom.com/be_nl
ClinActiv™ Therapie Matras Systeem, n.d. Opgehaald 15 oktober, 2010, van www.hillrom.com/be_nl
100
Defloor, T., Bouzegta, N., Beeckman, D., Vanderwee, K., Gobert, M., Van Durme, T. (2008). Studie van de decubitusprevalentie in de Belgische ziekenhuizen 2008: project PUMap. Opgehaald op http://www.health.belgium.be
European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel (2009). Prevention of pressure ulcers: quick reference guide. Opgehaald op http://www.epuap.org/guidelines/Final_Quick_Prevention.pdf
Hoekstra, J. & Poos, P.J.J.C. (2008). Welke zorg gebruiken patiënten en wat zijn de kosten?. Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Opgehaald 30 september, 2010, op http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-enziekte/ziekten-en-aandoeningen/huid-en-subcutis/decubitus/welke-zorg-gebruikenpatienten-en-kosten/
Meloy, G.F. (2007). Analysis of the relationship between sacral skin blood flow and transcutaneous oxygenation in response to causative factors of pressure ulcers in healthy subject. (Thesis). Opgehaald op http://etd.library.pitt.edu/ETD/available/etd-06082007135847/unrestricted/GFM_Thesis5-31-2007.pdf
NPUAP/EPUAP (2010). International review: pressure ulcer in prevention. Opgehaald op http://cms2.selesti.com/media/docs/KCI_Extrinsic_web.pdf
Xsensor (2010). Xsensor pressure mapping. Opgehaald 16 oktober, 2010, van http://www.xsensor.jp/data/xsensor_overvie
Boeken: Mastronicola, D. & Romanelli, M. (2006). Clinical and instrumental of pressure ulcers. In Mastronicola, D. & Romanelli, M., Science and practice of pressure ulcer management (pp. 91-97). doi: 10.1007/1-84628-134-2_11
Polit, D.F., Beck, C.T. (2010). Nursing research: appraising evidence for nursing practice (7th ed.). Wolters Kluwer: Lippincott Williams & Wilkins.
101
Poot, E., Mintjens-De Groot, J., Weststrate, J., Van der Eerden, L., Adriaansen, W. (2008). Decubitus te lijf: handboek decubituspreventie voor verpleegkundigen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Van Moor, G., Van Maele, G. (2008). Inleiding tot de biomedische statistiek. Acco: Leuven.
Onuitgegeven werken: Clays, E. (2009). Algemene methodologie van het wetenschappelijk onderzoek: kwantitatief onderzoek - partim epidemiologie. Onuitgegeven cursusmateriaal, Universiteit Gent, Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen.
Vanderwee, K. (2006). Het effect van drukreducerende maatregelen op het ontstaan van decubitus. Een bijdrage tot een evidence based verpleegkundige praktijkvoering. Proefschrift Doctor in de Sociale Gezondheidswetenschappen. Gent: Universiteit
102
Bijlagen
103
Bijlage 1: Evidentietabel Vanderwee et al. (2008)
1
2
3
4
Bijlage 2: Studies met betrekking tot het gebruik van de huidtemperatuur en transcutane zuurstofmetingen (Baldwin, 2001)
1
Bijlage 3: Evidentietabel Vanderwee et al. (2008)
1
2
Bijlage 4: Kopij informed consent
1
2
3
4
5
6
Bijlage 5: Toestemming ethisch comité
1
2
3
4
Bijlage 6: Toestemming examencommissie
1
2
