UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2011-2012
DE RELATIE VAN PERSOONLIJKE-, LEVENSSTIJL- EN VOEDINGSGERELATEERDE FACTOREN MET SERUM FERRITINECONCENTRATIES IN HET BLOED BIJ VOLWASSENEN TUSSEN 50 EN 65 JAAR
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Gezondheidsvoorlichting en –Bevordering
Door: Nathalie Brockötter
Promotor: Dr. Isabelle Sioen Co-promotor: Dr. Elly Den Hond
UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2011-2012
DE RELATIE VAN PERSOONLIJKE-, LEVENSSTIJL EN VOEDINGSGERELATEERDE FACTOREN MET SERUM FERRITINECONCENTRATIES IN HET BLOED BIJ VOLWASSENEN TUSSEN 50 EN 65 JAAR
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Gezondheidsvoorlichting en –Bevordering
Door Nathalie Brockötter
Promotor: Dr. Isabelle Sioen Co-promotor: Dr. Elly Den Hond
ABSTRACT Doelstelling: De doelstelling van deze masterproef is het verkrijgen van inzicht in de belangrijkste persoonlijke-, levensstijl- en voedingsgerelateerde factoren op het ontstaan van zowel een ijzertekort als een ijzeroverschot. Methode: Aan dit retrospectief en cross-sectioneel thesisonderzoek namen 775 mannen en 808 vrouwen deel in de leeftijd van 50 tot 65 jaar. Alle deelnemers hebben door middel van zelfrapportage een algemene vragenlijst en een semi-kwantitatieve voedselfrequentievragenlijst ingevuld waarin omstandigheden en activiteiten bevraagd werden die gebeurd zijn in het verleden. Op de dag van het onderzoek werd één bloedstaal afgenomen waaruit serum ferritineconcentraties bepaald werden en het lichaamsgewicht en de lichaamslengte werden gemeten om een Body Mass Index te kunnen berekenen. Resultaten: Onder de deelnemers hadden 20 mannen (2,6%) en 57 vrouwen (7,1%) te lage serum ferritineconcentraties wat kan duiden op een ijzergebrek. Mannen hebben significant hogere serum ferritineconcentraties dan vrouwen. Gewicht, BMI en leeftijd (enkel vrouwen) zijn significant positief gerelateerd aan serum ferritineconcentraties. De dagelijkse inname van alcohol, vlees, vis en voedingsmiddelen met veel ijzer zijn positief significant gerelateerd aan serum ferritineconcentraties. Zuivel is negatief gerelateerd aan serum ferritineconcentraties. Bij mannen zijn de inname van zuivel en vers fruit belangrijke voorspellers van te hoge serum ferritineconcentraties. Bij vrouwen is de inname van voedingsmiddelen met veel ijzer een belangrijke voorspeller van te lage serum ferritineconcentraties. De relatie van individuele voedingsmiddelen met serum ferritineconcentraties is niet eenduidig en verschillend tussen mannen en vrouwen. Conclusie: Verder onderzoek is nog noodzakelijk naar de invloed van individuele voedingsmiddelen en de verschillen tussen mannen en vrouwen om op basis hiervan voedingsrichtlijnen
te
ontwikkelen
ter
behandeling
en
preventie
ijzergebreksanemie.
“Aantal woorden masterproef: 19796 (exclusief bijlagen en bibliografie)”
van
INHOUDSOPGAVE WOORD VOORAF ........................................................................................................ 9 INLEIDING .................................................................................................................. 10 1. LITERATUURONDERZOEK ............................................................................... 12 1.1 IJzer en de rol in het menselijk lichaam ......................................................... 12 1.1.1 IJzerabsorptie en metabolisme........................................................ 13 1.2 IJzergehalte in voedingsmiddelen .................................................................. 16 1.3 Aanbevelingen voor ijzerinname .................................................................... 16 1.4 IJzergebrek en ijzergebreksanemie ................................................................. 17 1.5 IJzertoxiciteit .................................................................................................. 21 1.6 Parameters voor de ijzerstatus ........................................................................ 22 1.7 Factoren van serum ferritineconcentraties ...................................................... 24 1.7.1 Persoonsgebonden factoren ............................................................ 24 1.7.2 Levensstijl factoren ........................................................................ 25 1.7.3 Individuele voedingsgerelateerde factoren ..................................... 26 1.7.4 Gecombineerde voedingsgerelateerde factoren .............................. 29 1.8 Probleemstelling, doelstelling en vraagstellingen .......................................... 30 2. ONDERZOEKSMETHODE ................................................................................... 31 2.1 Onderzoeksdesign ........................................................................................... 32 2.2 Procedure voor dataverzameling .................................................................... 32 2.3 Studiepopulatie ............................................................................................... 33 2.4 Meetinstrumenten en materialen .................................................................... 35 2.5 Gegevensverwerking en statistische analyse .................................................. 36 3. RESULTATEN VAN HET ONDERZOEK ........................................................... 39 3.1 Beschrijving van de steekproef....................................................................... 39 3.2 Persoonlijke factoren ...................................................................................... 40 3.3 Levensstijl factoren ........................................................................................ 43 3.4 Voedingsgerelateerde factoren ....................................................................... 48 3.4.1. Alcohol, koffie en thee .................................................................. 48 3.4.2 Voedingsmiddelen .......................................................................... 48 3.4.3 Voedingsmiddelengroepen ............................................................. 51 3.4.4 Regressiemodellen .......................................................................... 55 3.4.5 Predictoren van serum ferritineconcentraties ................................. 58
4. DISCUSSIE ............................................................................................................... 62 4.1 Vergelijking van de resultaten met de literatuur ............................................ 62 4.2 Sterktes en beperkingen van het onderzoek ................................................... 70 5. CONCLUSIE ............................................................................................................ 74 6. RELEVANTIE VOOR DE PRAKTIJK EN AANBEVELINGEN...................... 76 LITERATUURLIJST .................................................................................................. 77 BIJLAGEN ...................................................................................................................... 1 Bijlage 1: Alle uitgevoerde Pearson correlaties ..................................................... 1 Bijlage 2: Alle independent samples t-testen ......................................................... 1 Bijlage 3: Algemene vragenlijst ............................................................................. 1 Bijlage 4: Semi-kwantitatieve voedselfrequentievragenlijst deel 1 ....................... 1 Bijlage 5: Semi-kwantitatieve voedselfrequentievragenlijst deel 2 ....................... 1 Bijlage 6: Somscores .............................................................................................. 1
LIJST VAN TABELLEN Tabel 1: Aanbeveling ijzerinname bij volwassenen in mg/dag. Tabel 2: Geschatte percentages van ijzergebreksanemie. Tabel 3: Geschatte percentages van ijzergebreksanemie (IDA) per werelddeel. Tabel 4: Globale wereldwijde prevalentie van het aantal personen met bloedarmoede. Tabel 5: Vergelijking van de studiepopulatie met de Gezondheidsenquête 2001. Tabel 6: Vergelijking van de studiepopulatie op vlak van ziekteprevalentie met de Gezondheidsenquête 2004. Tabel 7: Algemene eigenschappen van de studiepopulatie. Tabel 8: Aantal mannen en vrouwen met een te lage, normale en te hoge serum ferritineconcentratie. Tabel 9: Pearson correlatie coëfficiënts voor serum ferritineconcentraties en persoonlijke, levensstijl en voedingsgerelateerde factoren bij mannen en vrouwen. Tabel 10: Independent samples t-test voor serum ferritineconcentraties en persoonlijkeen levensstijl factoren bij mannen en vrouwen. Tabel 11: Independent samples t-test voor serum ferritineconcentraties en voedingsgerelateerde factoren bij mannen en vrouwen. Tabel 12: Verband van voedingsmiddelengroepen rijk aan ijzer, vitamine C, calcium en voedingsvezels (grammen/dag) met serum ferritineconcentraties bij mannen en vrouwen. Tabel 13: Model 1 Voedingsmiddelengroepen, persoonlijke- en levensstijl factoren, de belangrijkste factoren van serum ferritineconcentraties bij mannen na controle voor BMI en alcoholinname. Tabel 14: Model 2 Individuele voedingsmiddelen, persoonlijke- en levensstijl factoren, de belangrijkste factoren van serum ferritineconcentraties bij mannen na controle voor BMI en alcoholinname. Tabel 15: Model 1 Voedingsmiddelengroepen, persoonlijke- en levensstijl factoren, de belangrijkste factoren van serum ferritineconcentraties bij vrouwen na controle voor BMI, leeftijd en alcoholinname.
Tabel 16: Model 2 Individuele voedingsmiddelen, persoonlijke- en levensstijl factoren, de belangrijkste factoren van serum ferritineconcentraties bij vrouwen na controle voor BMI en alcoholinname. Tabel 17: Model 1 Voedingsmiddelengroepen, persoonlijke- en levensstijl factoren als predictoren van te hoge serum ferritineconcentraties bij mannen. Tabel 18: Model 2 Individuele voedingsmiddelen, persoonlijke- en levensstijl factoren als predictoren van te lage serum ferritineconcentraties bij mannen. Tabel 19: Model 1 Voedingsmiddelengroepen, persoonlijke- en levensstijl factoren als predictoren van te lage serum ferritineconcentraties bij vrouwen. Tabel 20: Model 2 Individuele voedingsmiddelen, persoonlijke- en levensstijl factoren als predictoren van te lage serum ferritineconcentraties bij vrouwen. Tabel 21: Uiteenzetting van de significante voedingsmiddelengroepen en voedingsmiddelen (p ≤0.05) met een positieve en negatieve relatie met serum ferritineconcentraties, voor mannen en vrouwen apart.
WOORD VOORAF Deze masterproef kadert in het behalen van de graad van Master in de gezondheidsvoorlichting en –bevordering. Ik zou graag via deze weg alle betrokkenen bedanken die hebben bijgedragen tot de realisatie van deze masterproef.
Allereerst wil ik mijn promotor Dr. I. Sioen en copromotor Dr. E. Den Hond bedanken voor de goede begeleiding gedurende het gehele jaar en de tijd die zij geïnvesteerd hebben. Ik wil graag bedanken voor de kritische feedback en ondersteuning die ik ontvangen heb gedurende de realisatie van deze masterproef.
Ik wil tevens alle deelnemers van het Vlaams Humaan Biomonitoringsprogramma bedanken voor de geïnvesteerde tijd en energie tijdens de medewerking aan het onderzoek.
Daarnaast wil ik de organisatoren van het IDEFICS-project bedanken voor de organisatie en planning van mijn stage. Ik heb deze stage als erg leerzaam en leuk ervaren. Verder wil ik alle medewerkers van het IDEFICS-project bedanken voor de leuke sfeer en gezelligheid tijdens de meetdagen. Een laatste dank gaat uit naar mijn familie en vrienden voor de steun die ik heb mogen ontvangen tijdens mijn studiejaren in België. Zonder de steun van mijn lieve ouders, broer,
zus
en
vrienden
had
ik
deze
droom
nooit
kunnen
waarmaken.
INLEIDING De titel van deze masterproef is: “De relatie van persoonlijke-, levensstijl- en voedingsgerelateerde factoren met serum ferritineconcentraties in het bloed bij volwassen
tussen
50
en
65
jaar”.
Deze
masterproef
onderzoekt
welke
voedingsgerelateerde factoren een invloed hebben op serum ferritineconcentraties in het bloed. Daarnaast wordt de invloed van zowel persoonlijke- als levensstijl factoren op serum ferritineconcentraties onderzocht. Serum ferritine is een belangrijke parameter die gebruikt wordt voor de diagnostiek van ijzergebrek en ijzergebreksanemie (WHO, 2004; Mahan & Escott-Stump, 2004; Raymakers et al., 2006; Harthoorn-Lasthuizen, 2000). IJzergebreksanemie is één van de vormen van bloedarmoede. Bloedarmoede is een algemeen verspreid gezondheidsprobleem, met grote consequenties voor zowel de menselijke gezondheid als de sociale- en economische ontwikkeling. De Wereld Gezondheids Organisatie (2008) schat het aantal mensen met bloedarmoede wereldwijd op twee biljoen, waarvan 50 procent een ijzergebreksanemie heeft. De belangrijkste negatieve consequenties van ijzergebreksanemie zijn wel bekend en uitgebreid gedocumenteerd voor de verschillende doelgroepen. Daarentegen zijn er nog onduidelijkheden
over
de
invloed
van
belangrijke
factoren
op
serum
ferritineconcentraties bij mensen in zowel de ontwikkelingslanden als in de ontwikkelde landen. Verschillende onderzoeken zijn uitgevoerd naar de invloed van de inname van nutriënten op serum ferritineconcentraties. In de literatuur is er helaas nog geen consistentie met betrekking tot deze voedingsgerelateerde factoren van serum ferritineconcentraties. Zo zijn er tegenstrijdige resultaten gevonden over de invloed van vitamine C, ijzerinname, non-heem ijzer, heem ijzer, calcium en voedingsvezels. Er is tevens nog weinig onderzoek verricht naar de invloed van de consumptie van individuele voedingsmiddelen op serum ferritineconcentraties. Aangezien een groot deel van de wereldpopulatie lijdt aan ijzergebreksanemie en dit door publieke gezondheids- en voedingsdeskundigen wordt gezien als een groot probleem, is het belangrijk meer onderzoek uit te voeren over de belangrijkste voedingsgerelateerde factoren van ijzergebreksanemie. Het in kaart brengen en verduidelijken van deze factoren kan handvatten aanreiken voor richtlijnen ter behandeling en preventie van ijzergebreksanemie, welke zouden kunnen leiden tot een daling in de prevalentie. De
10
hoofdonderzoeksvraag van deze masterproef luidt daarom als volgt: Welke persoonlijkelevensstijl- en voedingsgerelateerde factoren hebben een relatie met serum ferritineconcentraties in het bloed bij volwassenen tussen 50 en 65 jaar?
De serum ferritineconcentraties, als parameter voor ijzergebrek en ijzergebreksanemie, zijn gemeten in een non-fasting bloedstaal. De persoonlijke- en levensstijl factoren zijn verkregen aan de hand van zelfrapportage door middel van een uitgebreide algemene vragenlijst. De voedingsinname is uitgebreid bevraagd aan de hand van zelfrapportage door middel van een semi-kwantitatieve voedselfrequentievragenlijst. Het onderzoek bestaat uit secundaire analyses van gegevens verzameld in het kader van het Vlaams Humaan Biomonitoringsprogramma welke uitgevoerd is in de periode van 2002 tot 2006. Aan dit onderzoek namen 1583 volwassen mannen en vrouwen tussen 50-65 jaar deel. Met behulp van enkelvoudige analyses, meervoudige lineaire regressie en logistische regressie werd bepaald welke voedingsgerelateerde factoren een relatie hebben met serum ferritineconcentraties. Het eerste deel van deze masterproef bestaat uit een literatuurstudie. Deze literatuurstudie is uitgevoerd om inzicht te krijgen in de belangrijkste functies van ijzer in het menselijk lichaam en de gevolgen van een tekort en teveel aan ijzer. Daarnaast geeft de literatuurstudie inzicht in de bestaande onderzoeken en resultaten met betrekking
tot
de
relatie
tussen
voedingsgerelateerde
factoren
en
serum
ferritineconcentraties. Dit is van belang om eventuele onduidelijkheden en tekorten in de huidige wetenschappelijke literatuur op te sporen. De literatuurstudie wordt afgesloten met een probleemstelling, doelstelling en vraagstellingen. Het tweede deel van de masterproef beschrijft de gehanteerde methodologie, waarin het design, de studiepopulatie, de meetinstrumenten en de data-analyses aan bod komen. Het derde deel bestaat uit de resultaten van de masterproef en het vierde deel zal tot slot bestaan uit de discussie, conclusie en relevantie voor de praktijk en aanbevelingen.
11
1. LITERATUURONDERZOEK
1.1 IJzer en de rol in het menselijk lichaam In de voedingsmiddelen die mensen dagelijks eten bevinden zich tal van essentiële voedingsstoffen. IJzer is een van deze essentiële voedingstoffen die het lichaam dagelijks nodig heeft. Naast zuurstof, silicium en aluminium is ijzer (Fe) het meest voorkomende element op aarde (Food Standards Agency 2002). IJzer aanwezig in het menselijk lichaam kan gegroepeerd worden in twee belangrijke categorieën: het opgeslagen ijzer en het functionele ijzer. Het opgeslagen ijzer omvat ongeveer een kwart van het totaal ijzer aanwezig in het lichaam. IJzer wordt opgeslagen als ferritine en hemosiderine. Het transporteiwit transferrine is daarnaast verantwoordelijk voor het transporteren van ijzer tussen de verschillende compartimenten in het lichaam (FAO & WHO 2001). Het functionele ijzer in het menselijk lichaam komt voor in de vorm van heemeiwitten. (Koolman & Klaus-Heinrich, 2009; Hoge Gezondheidsraad, 2010). Het grootste deel van deze heemeiwitten in het lichaam is aanwezig als hemoglobine in de rode bloedcellen. Hemoglobine bevat vier eenheden heem, elk gebonden aan een polypeptide keten van globine. (FAO & WHO 2001). Een klein deel van de heemeiwitten in het lichaam is aanwezig als myoglobine, een ijzerbevattend eiwit dat zuurstof opslaat in de spieren. Myoglobine heeft een gelijkaardige structuur als hemoglobine, maar bestaat uit één heem en één globine keten (Hoge Gezondheidsraad, 2010).
IJzer heeft verschillende vitale functies in het menselijk lichaam. De belangrijkste functie is de vorming van rode bloedcellen in het beenmerg (erytropoëse) waarbij ijzer gebonden is aan hemoglobine. De structuur van hemoglobine laat het toe zich volledig te vullen met zuurstof in de longen en een deel van deze zuurstof vrij te laten in de weefsels (FAO & WHO 2001). IJzerbevattende enzymen, zoals cytochromen, spelen een belangrijke rol in het oxidatieve metabolisme door het transporteren van energie in cellen en specifiek in de mitochondriën. Ook de P40-enzymen bevatten ijzer en spelen een belangrijke rol in het afbreken van verschillende endogene bindingen en detoxificatie van schadelijke bestanddelen in de lever, zoals medicatie (FAO & WHO
12
2001; Food Standards Agency 2002). Ook de enzymen die betrokken zijn bij het maken van aminozuren, collageen, hormonen en neurotransmitters hebben ijzer nodig. IJzer heeft tevens de mogelijkheid om twee ionische vormen aan te nemen, namelijk ferrous ijzer (gereduceerd) Fe2+ en ferric ijzer (geoxideerd) Fe3+. In de gereduceerde vorm heeft ijzer twee elektronen verloren en heeft daardoor een netto positieve lading van twee. In de geoxideerde vorm heeft ijzer een derde elektron verloren en heeft dus een netto positieve lading van drie. Ferrous ijzer kan geoxideerd worden tot ferric ijzer en ferric ijzer kan gereduceerd worden tot ferrous ijzer. IJzer kan dus dienen als een cofactor voor enzymen die betrokken zijn in oxidatie-reductie reacties. Dit zijn reacties die plaatsvinden in alle cellen van het menselijk lichaam. IJzer is tevens een deel van de elektronen transporters die een rol spelen in de elektronen-transport-keten. In deze keten worden waterstof en elektronen getransporteerd naar zuurstof om water te vormen. Tijdens dit proces wordt tevens adenosinetrifosfaat (ATP) gemaakt welke dient als energie voor cellen (Whitney & Rolfes, 2005). Andere enzymen die ijzer nodig hebben om te kunnen functioneren zijn aconitase, een enzym dat een rol speelt bij gluconeogenese en tinonucleotide-reductase, een enzym dat nodig is voor de DNA synthese (Food Standards Agency 2002).
1.1.1 IJzerabsorptie en metabolisme De concentraties van ijzer in het lichaam dienen behouden te worden door middel van een balans tussen ijzerabsorptie en ijzerverliezen. Het lichaam slaat overtollig ijzer op, dit omdat het moeilijk is ijzer te excreteren wanneer het eenmaal in het lichaam is. De balans van ijzer in het lichaam wordt daarom ook geregeld via absorptie. Meer ijzer wordt geabsorbeerd wanneer de ijzeropslag leeg is en minder wordt geabsorbeerd wanneer de ijzeropslag verzadigd is (Pynaert et al., 2008). Speciale eiwitten, zoals het opslageiwit ferritine, helpen het lichaam ijzer te absorberen uit de voeding. Ferritine bindt ijzer uit de voeding en slaat het op in de cellen van de dunne darm, de enterocyten. IJzer kan door de darm alleen in de Fe2+ vorm worden geabsorbeerd. Via transporteiwitten op de luminale en basale zijde van de enterocyten komt Fe2+ in het bloed terecht, waar het door het transporteiwit transferrine wordt gebonden (Koolman & Klaus-Heinrich., 2009). Overtollig ijzer wordt in ferritine ingebouwd en in deze vorm in het beenmerg, de milt, lever en andere organen opgeslagen in het reticulo-endotheliaal
13
systeem (Hoge Gezondheidsraad, 2010). Het ferritine molecuul bestaat uit 24 subeenheden en heeft de vorm van een holle bol. Het neemt Fe2+-ionen op, die daarbij tot Fe3+ oxideren en dan in de bol als ferrihydraat worden opgeslagen. Elk ferritine molecuul kan zo duizenden ijzerionen opslaan. Wanneer het lichaam ijzer nodig heeft, laat ferritine een deel van het opgeslagen ijzer vrij aan transferrine. Transferrine transporteert het ijzer door het lichaam. Wanneer het lichaam geen ijzer nodig heeft, wordt het uitgescheiden met de feces via de dunne darm. De enige uitscheidingswijze van ijzer is passief en gekoppeld aan de verliezen via de huid en de slijmvliezen (Hoge Gezondheidsraad, 2010). Dit gebeurt eens in de drie tot vijf dagen, wanneer de dunne darmcellen vervangen worden. Deze cellen controleren de ijzerabsorptie door ijzer te leveren bij onvoldoende inname en ijzer passief te excreteren wanneer de inname de behoefte overschrijd (Whitney & Rolfes, 2005). De gemiddelde ijzerverliezen
per
dag
vertegenwoordigen
ongeveer
14µg/kg/dag.
Een
niet
menstruerende vrouw van 50 kg verliest 0,8 mg/dag en een man van 70 kg ongeveer 1 mg/dag. Door menstruatie verliest een vrouw dagelijks 0,6 mg/dag ijzer extra, waarop het totale verlies ongeveer 1,4 mg/dag bedraagt (Hoge Gezondheidsraad, 2010). Figuur 1 geeft een weergave van alle factoren die de ijzerbalans in het lichaam kunnen beïnvloeden.
Figuur 1: De relatie tussen ijzerabsorptie, ijzerbehoefte, ijzerbalans, ijzerstatus en ijzeropslag. Bron: Zijp, Korver & Lilian (2000)
Heem en non-heem ijzer De ijzerabsorptie in het lichaam is gedeeltelijk afhankelijk van de voedingsinname. IJzer komt in voeding voor in twee belangrijke vormen; namelijk het beter beschikbare heem ijzer en het minder beschikbare non-heem ijzer (Pynaert, Delange, Temmerman & De Henauw, 2007). Voeding afkomstig van planten bevat alleen non-heem ijzer. Voeding met een dierlijke oorsprong zoals vlees afkomstig van
14
varkens, koeien, kippen en vis bevat zowel heem ijzer als non-heem ijzer. (Food Standards Agency 2002). Heem ijzer zorgt voor 10 procent van de dagelijkse ijzerinname, maar wordt goed geabsorbeerd (25 procent). Non-heem ijzer zorgt voor de overgebleven 90 procent van de ijzerinname, maar wordt daarentegen slecht geabsorbeerd (17 procent) (Whitney & Rolfes, 2005). Non-heem ijzer vertegenwoordigt dus het belangrijkste deel van het voedingsijzer, maar de absorptie ervan is wisselend en wordt
door
verschillende
andere
voedingsbestanddelen
beïnvloed
(Hoge
Gezondheidsraad, 2010).
Factoren die de absorptie vergroten Vlees, vis en kip bevatten niet alleen het goed absorbeerbare heem ijzer, maar ook een peptide, genaamd de MFP-factor, die de absorptie van non-heem ijzer van andere voedingsmiddelen die tegelijkertijd gegeten worden verhogen. Vitamine C verhoogt ook de non-heem ijzerabsorptie van voeding gegeten tijdens dezelfde maaltijd door het binden van ijzer en het behouden van dit ijzer in de gereduceerde ferrous vorm (Fe2+), welke klaar is voor absorptie. Sommige zuren en suikers verhogen ook de absorptie van non-heem ijzer (Whitney & Rolfes, 2005).
Factoren die de absorptie verminderen Sommige voedingsfactoren binden met nonheem ijzer, waardoor de absorptie geïnhibeerd wordt. Deze factoren zijn de fytaten in volle granen en rijst, de eiwitten in sojabonen, peulvruchten en noten en de polyfenolen (zoals tannine zuur) in thee, koffie, groene bladgroenten als spinazie, graanproducten, oregano en rode wijn (Whitney & Rolfes, 2005). Het grootse deel van de fytaten in de Europese diëten is afkomstig van granen. Ook calcium verlaagt de absorptie van zowel heem als non-heem ijzer (Hoge Gezondheidsraad, 2010). Naast voedingsmiddelen zijn er ook metalen die de ijzerabsorptie negatief kunnen beïnvloeden. Deze metalen kunnen in het lichaam voorkomen door de inname van voedingsmiddelen gecontamineerd met deze metalen. Mouli (2010) beschrijft een betrokkenheid van intracellulaire ijzertransporters bij het transport van cadmium door het lichaam. Barton, Conrad en Holland (1981) beschrijven dat bepaalde non-ferrous metalen zoals cadmium en lood het absorberende pad delen met ijzer. Er treedt een competitie op voor gedeelde mucosale receptoren in de darmen. Divalente metalen zoals cadmium en lood kunnen dan in competitie treden met de ijzerabsorptie en serum ferritineconcentraties negatief
15
beïnvloeden. De ijzerstatus in het menselijk lichaam is dus grotendeels afhankelijk van de ijzerinname door middel van voeding, de biobeschikbaarheid van dit ijzer en de ijzer verliezen. Echter, de regulatie van de ijzer opslag in het lichaam is complex en lijkt nog niet volledig beschreven (Pynaert et al., 2007; Koolman & Klaus-Heinrich, 2009).
1.2 IJzergehalte in voedingsmiddelen Voedingsmiddelen die veel ijzer bevatten zijn dierlijke producten zoals vlees, vis en kip. Het ijzergehalte in de verschillende vleessoorten varieert, lever en rood vlees bevatten een hoger gehalte aan ijzer dan andere vleessoorten (Whitney & Rolfes, 2005). Andere eiwitrijke voedingsmiddelen zoals peulvruchten en eieren zijn ook goede bronnen van ijzer. Melk en melkproducten bevatten weinig ijzer (Pynaert et al., 2008). Voedingsmiddelen met veel granen variëren in het ijzergehalte, waarbij volle granen, brood en ontbijtgranen de grootste bron vormen van ijzer. Donkergroene groenten zoals broccoli, groene bladgroenten en gedroogd fruit zoals rozijnen bevatten ook veel ijzer (Food Standards Agency 2002). Naast de gewone voedingsmiddelen zijn er ook voedingsmiddelen die verrijkt zijn met ijzer, zoals verrijkte broden en ontbijtgranen. IJzer uit verrijkte voedingsmiddelen wordt echter minder goed geabsorbeerd dan natuurlijk voorkomend ijzer (Whitney & Rolfes, 2005).
1.3 Aanbevelingen voor ijzerinname De biologische beschikbaarheid van voedingsijzer is een belangrijk aspect dat toelaat een fysiologische behoefte in een voedingsaanbeveling om te zetten. De absorptiefactor van ijzer schommelt sterk, vooral tussen 5 en 40 procent, en is afhankelijk van de ijzerreserves in het lichaam, de aard van de voeding en de simultane inname van andere voedingsmiddelen. In de praktijk wordt er vaak een cijfer van 12 tot 16 procent naar voren geschoven voor populaties in geïndustrialiseerde landen waar regelmatig vlees wordt verbruikt. Dat is de reden waarom de onderstaande voorgestelde waarden door de Belgische Hoge Gezondheidsraad in functie van een inname niveau van 15 procent gedefinieerd zijn (Hoge Gezondheidsraad, 2010).
16
Tabel 1: Aanbeveling Gezondheidsraad, 2010).
Volwassen man Volwassen vrouw Postmenopauze
ijzerinname
bij
volwassenen
in
mg/dag
(Hoge
Aanbevolen inname (mg/dag) Rekening houdend met een biologische beschikbaarheid van 15% 9,1 19,6 7,5
Een ijzer inname van 9,1 mg per dag bij volwassen mannen en 19,6 mg per dag bij volwassen vrouwen wordt voorgesteld door de Hoge Gezondheidsraad als minimale hoeveelheid die nodig is om in de behoefte te kunnen voorzien. Hierbij is rekening gehouden met een daadwerkelijk ijzeropname van 15 procent van deze aanbeveling.
1.4 IJzergebrek en ijzergebreksanemie Bij een ijzergebrek is er voor een langere periode een negatieve ijzerbalans in het lichaam, dit wil zeggen een situatie waarbij de ijzeropslag leeg is en niet langer voldoet aan de noden van het lichaam (Pynaert et al., 2007). Een ijzergebrek kan op de lange termijn leiden tot ijzergebreksanemie (Iron deficiency anaemia, IDA), ook wel beschreven als een microcytaire anemie. IDA is de meest voorkomende vorm van anemie wereldwijd (Killip, Bennet & Chambers, 2007). IJzergebrek en IDA zijn niet hetzelfde. Mensen kunnen een ijzergebrek hebben, maar geen IDA. IDA refereert aan een ernstig tekort van de ijzervoorraad welke resulteert in een laag hemoglobine concentratie (Mahan & Escott-Stump, 2004). Bij IDA zijn de rode bloedcellen bleek, klein en kunnen onvoldoende zuurstof en koolstofdioxide transporteren tussen de longen en het weefsel. IJzer is noodzakelijk voor het energiemetabolisme in de cellen, hierdoor leidt IDA tot vermoeidheid, zwakheid, hoofdpijn en apathie. Hemoglobine is verantwoordelijk voor de rode kleur van bloed, waardoor bij IDA ook de huid bleek kan kleuren (Mahan & Escott-Stump, 2004; Whitney & Rolfes, 2005). IJzergebrek en IDA kunnen ontstaan doorheen de verschillende levensfasen waarbij de behoeften hoger ligger. Baby’s en jonge kinderen hebben een dieet met een hoog melkgehalte. Bij een gebrek aan toevoeging van ijzerrijke voedingsmiddelen in een dergelijk dieet, bestaat de kans dat er onvoldoende ijzer aangeleverd wordt om hun snelle groei te ondersteunen. Ook het dieet van adolescenten levert vaak onvoldoende ijzer om aan de behoefte te voldoen. Vrouwen in hun productieve jaren zijn meer
17
gevoelig voor ijzergebrek door herhaalde bloedverliezen tijdens de menstruatie. Daarnaast vraagt een zwangerschap extra ijzer om het verhoogde bloedvolume, de groei van de foetus en bloedverlies tijdens de geboorte te ondersteunen (Whitney & Rolfes, 2005; Benoist, McLean, Egli & Cogswell, 2008). Vooral in de tweede en derde trimester van de zwangerschap neemt de behoefte aan ijzer via de voeding toe (Jüngen & Tervoort, 2009). Bij volwassenen en ouderen kan chronisch bloedverlies door het gebruik van niet-steroïdale anti-inflammatoire farmaca (NSAID’s) of door gastrointestinaal letsel, IDA veroorzaken. Ook kanker speelt een belangrijke rol in het ontstaan van IDA. Een verhoogde productie van maagzuur, welke kan ontstaan door ouderdom of medicatie, kan de ijzerabsorptie tevens negatief beïnvloeden door de onoplosbaarheid van ijzer te verhogen en zo de biobeschikbaarheid te verminderen (Coad & Conlon, 2011). IDA en zelfs mild tot matig ijzergebrek kunnen negatieve functionele consequenties met zich meebrengen, zoals een negatieve invloed op de immuunstatus, morbiditeit door infecties en verminderde psychische capaciteit (Benoist et al., 2008). Bij volwassenen kan IDA zorgen voor vermoeidheid en verminderde lichamelijke capaciteit door een reductie van de biobeschikbaarheid van zuurstof in de weefsels. Deze reductie kan tevens leiden tot een verminderde cardiale werking. IDA vermindert ook de efficiëntie van zuurstofuitwisseling in de spieren en myoglobine, met vermoeidheid tot gevolg (Basta, Soekirman, Karyadi & Scrimshaw, 1979; Zimmerman & Hurrel, 2007). Daarnaast inhibeert een ijzertekort de mogelijkheid van het lichaam om de lichaamstemperatuur te reguleren en het verandert de hormonale productie en metabolisme. Dit heeft een invloed op neurotransmitters en schildklierhormonen welke belangrijk zijn voor neurologische functies, spierfuncties en de regulatie van lichaamstemperatuur. De symptomen van IDA bij volwassenen zijn glossitis (een ontsteking van de tong), broze nagels, vermoeidheid, bleekheid, hoofdpijn en duizeligheid (Freire, 1997).
Prevalentie Benoist et al. (2008) geven aan dat een ijzergebrek en IDA zowel in de ontwikkelde landen als in de ontwikkelingslanden bekend zijn. In de ontwikkelde landen treft ijzergebrek en IDA meer dan 3.5 biljoen mensen. Prevalentiecijfers van IDA zijn moeilijk in te schatten, maar alle publieke gezondheids- en voedingsexperts
18
zijn het eens dat IDA een groot probleem vormt (ACC/SCN, 2000). Mahan & EscottStump
(2004)
beschrijven
dat
ondanks
het
grote
aanbod
van
ijzerrijke
voedingsmiddelen in de ontwikkelde landen, ijzergebrek nog te vaak voor komt. De Wereld Gezondheids Organisatie (2001) heeft onderzoek gedaan naar de prevalentie van IDA in de wereld (tabel 2). Uit dit onderzoek is gebleken dat 4,3 procent van de mannen en 10,3 procent van de vrouwen in de ontwikkelde landen lijd aan IDA. Van de ouderen in de ontwikkelde landen, met een leeftijd van 60 jaar of ouder, lijdt 12,0 procent aan IDA. De groepen die het meest getroffen worden door IDA in de ontwikkelde landen zijn zwangere vrouwen (22,7 procent), kinderen van 0-4 jaar (20,1 procent), vrouwen (10,3 procent) en ouderen (12 procent). Er dient opgemerkt te worden dat de percentages IDA in de ontwikkelingslanden bij elke doelgroep hoger liggen dan in de ontwikkelde landen.
Tabel 2: Geschatte percentages van ijzergebreksanemie (1990-1995) gebaseerd op hemoglobine concentraties (World Health Organization, 2001). Percentage ijzergebreksanemie in de totale populatie Ontwikkelde landen
Ontwikkelingslanden
Kinderen 0-4 jaar (< 6,2-6,8 mmol/l)
20.1
39.0
Kinderen 5-14 jaar (< 7,5 mmol/l)
5.9
48.1
Zwangere vrouwen (< 6,8 mmol/l)
22.7
52.0
Alle vrouwen 15-59 jaar (< 7,5 mmol/l)
10.3
42.3
Mannen 15-59 jaar (<8,1 mol/l)
4.3
30.0
Ouderen +60 jaar (<7,5-8,1 mmol/l)
12.0
45.2
Referentie waarden: WHO Publication (1972).
Hetzelfde onderzoek uitgevoerd door de World Health Organization (2001) toont gegevens van IDA over de verschillende werelddelen (tabel 3). In Europa lijden, ten tijde van het onderzoek, 27.119.000 vrouwen en 13.318.000 mannen aan IDA. Van de doelgroep ouderen lijden 18.095.000 mensen aan IDA. Uit het onderzoek is tevens op te merken dat IDA het meest voorkomt in Zuidoost Azië.
19
Tabel 3: Geschatte percentages van ijzergebreksanemie (IDA) (1990-1995) per werelddeel gebaseerd op hemoglobine concentraties (World Health Organization, 2001). IJzergebreksanemie in de totale populatie, in duizenden Werelddeel
Kinderen Kinderen
Zwangere
Alle
Mannen
Ouderen
(0-4 j)
vrouwen
vrouwen
(15-59 j)
(+ 60 j)
(5-14 j)
(15-59 j) Afrika
45.228
85.212
10.800
57.780
41.925
13.435
Amerika
14.200
40.633
4.500
53.787
19.443
12.617
Zuidoost Azië
111.426
207.802
24.800
214.991
184.752
60.208
Europa
12.475
12.867
2.400
27.119
13.318
18.095
Midden-Oosten
33.264
37.931
7.700
60.196
41.462
11.463
Zuid-Amerika
29.793
156.839
9.700
158.667
174.400
78.211
Totaal
245.386
541.284
59.900
572.540
475.300
194.029
Recentere gegevens over de prevalentie en incidentie specifiek voor IDA zijn nog niet bekend. De Wereld Gezondheids Organisatie (2008) geeft daarentegen wel aan dat IDA de meest significante oorzaak is van bloedarmoede, waardoor de prevalentie van bloedarmoede vaak gebruikt wordt als proxy voor IDA. In onderzoek van de World Health Organization (2008) wordt beschreven dat wereldwijd 30,2 procent van de vrouwen en 12,7 procent van de mannen in de leeftijdscategorie van 15-59 jaar aan bloedarmoede lijdt in de periode van 1995-2005. Daarnaast wordt beschreven dat 23,9 procent van de ouderen in de leeftijdscategorie van 60 jaar en ouder lijdt aan bloedarmoede (tabel 4). Er kan aangenomen worden dat 50 procent van het aantal individuele gevallen van bloedarmoede veroorzaakt worden door een ijzertekort (World Health Organization, 2008).
Recente gegevens over de prevalentie en incidentie van ijzergebrek en IDA bij volwassen mannen en vrouwen in de leeftijdscategorie 50-65 jaar in België zijn nog niet beschikbaar.
20
Tabel 4: Globale wereldwijde prevalentie van het aantal personen met bloedarmoede (World Health Organization, 2008). Prevalentie van bloedarmoede
Aantal personen met bloedarmoede
Populatiegroep
Percentage
95% CI
Aantal (miljoen)
95% CI
Kinderen (0-4 jaar)
47,7
45,7-49,1
293
283-303
Kinderen (5-14 jaar)
25,4
19,9-30,9
305
238-371
Zwangere vrouwen
41,8
39,9-43,8
56
54-59
Vrouwen (15-59 jaar)
30,2
28,7-31,6
468
446-491
Mannen (15-59 jaar)
12,7
8,6-16,9
260
175-345
Ouderen (+60 jaar)
23,9
18,3-16,9
164
126-202
Totale populatie
24,8
22,9-26,7
1620
1500-1740
1.5 IJzertoxiciteit Hemochromatose is een genetische aandoening waarbij te veel ijzer aanwezig is in het lichaam. Bij hemochromatose is er een afwezigheid van hepcidine (een in de lever gevormd hormoon) waardoor de ijzer homeostase verstoord is. Mensen met hemochromatose absorberen drie keer meer ijzer uit voeding dan mensen zonder hemochromatose (Mahan & Escott-Stump, 2004). Onbehandelde hemochromatose verhoogt het risico op diabetes, leverkanker, hartziekten en artritis (Whitney & Rolfes, 2005). Andere oorzaken van een teveel aan ijzer zijn herhaalde bloedtransfusies, langdurige hoge inname via voeding of supplementen en zeldzame metabolische afwijkingen. Een aantal van de symptomen van een teveel aan ijzer in het lichaam zijn gelijkaardig aan die van een ijzergebrek zoals apathie en vermoeidheid. Een teveel aan ijzer in het lichaam is gekarakteriseerd door weefselbeschadiging, speciaal in organen waarin ijzer wordt opgeslagen, zoals de lever. Bij een teveel aan ijzer zijn tevens infecties mogelijk, aangezien ijzerrijk bloed een goede basis is voor bacteriën (Whitney & Rolfes, 2005). Onderzoek van Tuomainen, Punnonen, Nyyssönen en Salonen (1998) onder Zweedse mannen in de leeftijdscategorie 42-60 jaar laat tevens zien dat verhoogde ijzeropslag in het lichaam (serum ferritineconcentraties van ≥200 mg/l) een verhoogd risico geven op een acuut myocard infarct in vergelijking met een normaal ijzeropslag in het lichaam (serum ferritineconcentraties <200 mg/l).
21
1.6 Parameters voor de ijzerstatus De ijzerstatus in het menselijk lichaam kan geëvalueerd worden aan de hand van acht verschillende parameters (Mahan & Escott-Stump, 2004; Dallman, Yip & Oski, 1993). –
Het serum- of plasma ijzer;
–
Totaal circulerend transferrine;
–
Hemoglobine;
–
Hematocriet;
–
Percentage van de verzadiging van circulerend transferrine, wat de ijzer voorraad in de weefsel meet;
–
Percentage van de verzadiging van ferritine met ijzer;
–
De hoeveelheid van oplosbare transferrinereceptoren in serum (sTfR);
–
Het serum of plasma ferritine.
De diagnose van ijzertekort wordt gebaseerd op laboratorische metingen van biochemische ijzerindicatoren. Er is nog geen volledige internationale consensus over de indicatoren die gebruikt moeten worden voor het bepalen van de ijzerstatus, aangezien elke indicator een eigen doeluiteinde heeft, zijn eigen beperkingen heeft in sensitiviteit of specificiteit en omdat het beïnvloed wordt door andere factoren dan een ijzertekort (Dallman et al., 1993; Harthoorn-Lasthuizen, 2000; Fransen, Waijers, Jansen, & Ocké, 2005). Het serum- of plasma ijzer en circulerend transferrine in bloed zijn onderhevig aan grote fysiologische variaties en zijn daardoor minder bruikbaar voor het vaststellen van een ijzergebrek (Raymakers, Kreutzer & Schneeberger, 2006). De combinatie van een verlaagde ijzerconcentratie en een verhoogde transferrineconcentratie is wel suggestief voor een tekort aan ijzer, maar omdat ontstekingen en chronische ziekten ook veranderingen in ijzer- en transferrineconcentraties teweegbrengen, blijft de differentiatie tussen een ijzergebreksanemie en bloedarmoede bij chronische ziekten moeilijk (Raymakers et al., 2006). Hemoglobine en hematocriet kunnen gebruikt worden voor het vaststellen van bloedarmoede, maar zijn niet in staat de oorzaak van bloedarmoede te bepalen. De diagnose IDA kan alleen gemaakt worden door stijgingen in hemoglobine of hematocriet concentraties vast te stellen na toediening van ijzersupplementen (Lee, 2004).
22
Eén van de nieuwste methode is het meten van oplosbare transferrinereceptoren in serum (sTfR). Transferrinereceptoren komen voor op de membraan van alle cellen en spelen een sleutelrol
bij
het
cellulaire ijzertransport. Een deel
van de
transferrinereceptoren wordt door enzymen van de cel afgesplitst en circuleert dan als oplosbare transferrinereceptor in bloed. Een verhoogde sTfR-concentratie is echter niet specifiek voor ijzergebrek, omdat ook andere vormen van bloedarmoede met een verhoogde sTfR concentratie gepaard gaan (Mahan & Escott-Stump, 2004; Raymakers et al., 2006). Voor het vaststellen of uitsluiten van een ijzergebreksanemie is de concentratie van serum ferritine de gevoeligste parameter en momenteel de meest gebruikte test bij de diagnostiek van ijzergebreksanemie. (Harthoorn-Lasthuizen, 2000; WHO, 2004; Mahan & Escott-Stump, 2004; Raymakers et al., 2006). Onderzoek van Ferrari et al. (2011) uitgevoerd onder jongeren in de leeftijdscategorie 12,5-15 jaar, bevestigd dat serum ferritineconcentraties een goede parameter is voor het vaststellen van de ijzerstatus. Met behulp van serum ferritineconcentraties kan de hoeveelheid ijzer opgeslagen in het lichaam bepaald worden. Bij gezonde personen is de concentratie van ferritine in het plasma gecorreleerd aan de hoeveelheid voorraadijzer, waarbij 1 µg/l serum ferritine overeenkomt met 8-10 mg voorraadijzer. Wanneer de serum ferritineconcentratie kleiner dan 12 µg/l is, is er sprake van ijzerdepletie. (HarthoornLasthuizen, 2000). Onder normale omstandigheden is de ferritineconcentratie in bloed een betrouwbare afspiegeling van ijzervoorraad in de depots in de verschillende weefsels. Omdat ferritine tevens een acutefase-eiwit is, zal de concentratie bij ontstekingen en andere acutefasereacties verhoogd zijn. Hierdoor kan er geen juist beeld gegeven worden van de ijzervoorraad (Pynaert et al., 2007; Pynaert et al., 2008). Een normaal ferritineconcentratie (≥ 15µg/l) moet daarom beoordeeld worden in combinatie met de bezinking en het C-reactief proteïne (CRP) om kortdurende infecties
vast
te
kunnen
stellen
(Fransen
et
al.,
2005).
Een
verlaagd
ferritineconcentratie (<12-15µg/l) in het bloed geldt als bewijs voor een ijzergebrek, maar een normale of verhoogde ferritineconcentratie sluit ijzergebrek niet uit (WHO, 2004; Raymakers et al., 2006).
23
1.7 Factoren van serum ferritineconcentraties
1.7.1 Persoonsgebonden factoren Geslacht heeft volgens onderzoek van Brussaard, Brants, Bouman & Löwik (1997) een invloed op serum ferritineconcentraties in het bloed. Dit onderzoek werd uitgevoerd bij volwassenen in de leeftijdscategorie 20-79 jaar en beschrijft hogere serum ferritineconcentraties bij mannen dan bij vrouwen. Het beschreven verschil in serum ferritineconcentraties tussen mannen en vrouwen is daarnaast groter in de leeftijdscategorie 20-49 jaar dan in de leeftijdscategorie 50-79 jaar. Het onderzoek van Fleming et al. (1998), uitgevoerd bij ouderen in de leeftijdscategorie 67-93 jaar, beschrijft tevens een sterke predictie van geslacht voor serum ferritineconcentraties in het bloed. Ook in dit onderzoek hebben mannen significant hogere serum ferritineconcentraties dan vrouwen. Verschillende onderzoeken rapporteren resultaten over de invloed van leeftijd op serum ferritineconcentraties. Onderzoek van Cade et al. (2005), uitgevoerd onder vrouwen in de leeftijdscategorie 35-69 jaar, beschrijft een positieve relatie tussen leeftijd en serum ferritineconcentraties. Een toename van de leeftijd met één jaar zorgt voor een stijging van het serum ferritineconcentraties met 1,3 procent. Het onderzoek van Brussaard et al. (1997) bevestigt deze relatie en geeft hiervoor de toename van ontstekingen, menopauze en ziekten als verklaring. Het gebruik van serum ferritine, als parameter voor ijzergebreksanemie, kan daarom volgens het onderzoek van Brussaard et al. (1997) leiden tot onderschatting van het aantal ouderen met ijzergebreksanemie. Een onderzoek uitgevoerd door Galan et al. (1998) onder vrouwen in de leeftijdscategorie 35-60 jaar en onder mannen in de leeftijdscategorie 45-60 jaar, beschrijft een stijging van serum ferritineconcentraties gelijkaardig aan een stijging van de leeftijd voor zowel mannen als vrouwen. In dit onderzoek worden tevens hogere serum ferritineconcentraties beschreven bij postmenopauzale vrouwen in vergelijking met menstruerende vrouwen. In dit onderzoek van Galan et al. (1998) leed 22,7 procent van de menstruerende vrouwen en 5,3 procent van de postmenopauzale vrouwen aan ijzergebreksanemie. Over de invloed van de Body Mass Index (BMI) op serum ferritineconcentraties zijn verschillende onderzoeken gepubliceerd. Onderzoeken van Cade et al. (2005) uitgevoerd onder vrouwen in de leeftijdscategorie 35-69 jaar en Pynaert et al. (2008)
24
uitgevoerd onder vrouwen in de leeftijdscategorie 18-39 jaar, beschrijven beiden een sterke positieve relatie tussen BMI en serum ferritineconcentraties. Een toename in BMI zorgt in deze onderzoeken voor hogere serum ferritineconcentraties in het bloed. Onderzoek van Lecube, Hernández, Peligrí, & Rimó (2008), uitgevoerd onder postmenopauzale vrouwen met een BMI van 30 of hoger, bevestigt dit en beschrijft de factoren verantwoordelijk voor hoge serum ferritineconcentraties bij obese vrouwen. In het onderzoek wordt beschreven dat het metabool syndroom en voornamelijk Diabetes Mellitus type II de belangrijkste bijdragers zijn aan de hoge serum ferritineconcentraties bij obese vrouwen. Deze bevindingen suggereren dat serum ferritineconcentraties niet gebruikt kunnen worden als een betrouwbare parameter voor de ijzerstatus bij obese mensen met het metabool syndroom en of Diabetes Mellitus. 1.7.2 Levensstijl factoren Zoals eerder aangeduid, beschrijft het onderzoek van Galan et al. (1998) significant hogere serum ferritineconcentraties bij vrouwen in de postmenopauzale periode in vergelijking met menstruerende vrouwen. Het onderzoek beschrijft tevens dat menstruerende vrouwen die anticonceptie gebruiken in de vorm van een spiraaltje, significant lagere serum ferritineconcentraties hebben in vergelijking met vrouwen zonder anticonceptie en veel lagere concentraties in vergelijking met vrouwen die orale anticonceptie gebruiken. Het onderzoek van Pynaert et al. (2008) bevestigt deze gegevens en beschrijft een positieve invloed van anticonceptie gebruik op serum ferritineconcentraties. Daarnaast bevestigt het onderzoek van Pynaert et al. (2008) tevens de significant lagere serum ferritineconcentraties bij vrouwen met een spiraaltje ten opzicht van vrouwen die orale anticonceptie of geen anticonceptie gebruiken. Deze verschillen in serum ferritineconcentraties kunnen verklaard worden door een onderzoek van Milman, Rosdahl, Lyhne, Jorgensen en Graud (1993) onder Deense vrouwen van 35 tot 65 jaar. Dit onderzoek beschrijft een verschil in hevigheid van menstruele bloedingen afhankelijk van de keuze van anticonceptie. Het gebruik van orale anticonceptie zorgt voor een kortere duur van de menstruatie periode in vergelijking met het gebruik van een spiraaltje. Tevens beschrijft dit onderzoek een relatie tussen de duur van de menstruatie periode en serum ferritineconcentraties. Hoe langer de duur van de menstruatie, hoe lager de serum ferritineconcentraties.
25
Onderzoeken van Cade et al. (2005) en Pynaert et al. (2008) laten geen significante relatie zien tussen het al dan niet roken en serum ferritineconcentraties in het bloed. Er zijn geen onderzoeken bekent die deze gegevens tegen spreken. Over de invloed van bloeddonaties op serum ferritineconcentraties in het bloed zijn consistente wetenschappelijk resultaten beschreven. Onderzoeken van Brussaard et al. (1997), Cade et al. (2005) en Pynaert et al. (2008) beschrijven een negatieve invloed van bloeddonatie op serum ferritineconcentraties in het bloed. Het onderzoek van Cade et al. (2005) beschrijft 33 procent lagere serum ferritineconcentraties bij vrouwen die het afgelopen half jaar bloed hebben gedoneerd in vergelijking met vrouwen die geen bloed hebben gedoneerd in het afgelopen half jaar. Deze negatieve invloed van bloeddonaties op serum ferritineconcentraties wordt bevestigd in het onderzoek van Brussaard et al. (1997) voor mannen. Het onderzoek van Pynaert et al. (2008) beschrijft tevens een grotere prevalentie van ijzertekort bij vrouwen na een bloeddonatie in het afgelopen jaar. 1.7.3 Individuele voedingsgerelateerde factoren Over de relatie tussen de totale dagelijkse ijzerinname en serum ferritineconcentraties in het bloed worden verschillende resultaten gepubliceerd. Onderzoeken van Cade et al. (2005) en Pynaert et al. (2007) naar de verschillen tussen totaal dagelijkse ijzerinname en het serum ferritine lieten geen significante relatie zien. De onderzoeken beschrijven dat een hoge dagelijkse ijzerinname niet zorgt voor hogere serum ferritineconcentraties. Onderzoek van Galan et al. (1998) laat daarentegen een positieve relatie zien tussen de totaal dagelijkse ijzerinname in de voeding en serum ferritineconcentraties en beschrijft hogere serum ferritineconcentratie bij een hoge dagelijkse inname van ijzerrijke voeding. Het onderzoek van Flemming et al. (1998) beschrijft tevens een positieve relatie tussen de totaal dagelijkse ijzerinname en serum ferritine, maar heeft ijzersupplementen meegenomen in de berekening. Het onderzoek van Flemming et al. (1998) verklaart de publicatie van tegenstrijdige resultaten door de verschillen in opname van verstorende factoren, verschillen in de opname van ijzersupplementen en de steekproefgrootte van onderzoeken. De relatie tussen de aanwezigheid van heem ijzer in de voeding en serum ferritineconcentraties is tevens nog onduidelijk. Zo geven twee onderzoeken van Galan
26
et al. (1998) en Backstrand, Allen, Black, de Mate & Pelto (2002) aan dat er geen significante relatie is tussen de hoeveelheid heem ijzer in de voeding en serum ferritineconcentraties in het bloed. Vier andere onderzoeken tonen daarentegen aan dat de aanwezigheid van heem ijzer in de voeding een stijging van serum ferritineconcentraties in het bloed veroorzaakt (Prezioso et al., 1994; Brussaard et al., 1997; Fleming et al., 1998; Cade et al., 2005). Ook voor non-heem ijzer is er geen consistentie in de wetenschappelijke onderzoeken. Prezioso et al. (1994) en Backstrand et al. (2002) beschrijven in hun onderzoek een positieve relatie tussen non-heem ijzer en serum ferritineconcentraties. De onderzoeken van Cade et al. (2005) en Pynaert et al. (2008) tonen daarentegen aan dat er geen relatie is tussen de hoeveelheid non-heem ijzer in de voeding en serum ferritineconcentraties in het bloed. Onderzoeken van Prezioso et al. (1994), Galan et al. (1998) en Cade et al (2005) beschrijven dat de aanwezigheid van calcium in de voeding een daling van serum ferritineconcentraties tot gevolg heeft. Brussaard et al. (1997) beschrijft in hun onderzoek daarentegen dat er geen relatie is tussen calcium in de voeding en serum ferritineconcentraties. Onderzoek van Hunt & Roughead (1999), uitgevoerd onder vrouwen in de leeftijdscategorie 20-42 jaar, liet geen significant verschil zien in serum ferritineconcentraties na het volgen van een lacto-vegetarisch dieet gedurende 8 weken. Het onderzoek van Brussaard et al. (1997) beschrijft daarnaast een negatieve invloed van een vegetarisch dieet op serum ferritineconcentraties in het bloed. Ondanks de goed gedocumenteerde positieve invloed van vitamine C op de absorptie van non-heem ijzer (Whitney & Rolfes, 2005; Galan et al., 1998) bestaat over de invloed van vitamine C op serum ferritineconcentraties nog onduidelijkheid. Twee onderzoeken van Prezioso et al. (1994) en Galan et al. (1998) laten geen relatie zien tussen vitamine C in de voeding en serum ferritineconcentraties. Daarentegen laten de onderzoeken van Flemming et al. (1998) en Backstrand et al. (2002) wel een positieve relatie zien tussen vitamine C in de voeding en serum ferritineconcentraties. Vitamine C in de voeding zorgt volgens deze onderzoeken voor hogere serum ferritineconcentraties. Het onderzoek van Cade et al. (2005) maakt tevens onderscheid in vitamine C uit voeding en vitamine C uit supplementen. Dit onderzoek laat een positieve relatie zien
27
tussen serum ferritineconcentraties en vitamine C uit de voeding en een negatieve relatie tussen serum ferritineconcentraties en vitamine C uit supplementen. Koffie en thee bevatten polyfenolen en fytaten die een inhiberende werking hebben op de absorptie van ijzer (Whitney & Rolfes, 2005). Het is daarom onverwacht dat het onderzoek van Pynaert et al. (2008) een positieve relatie aantoont tussen koffie en thee en serum ferritineconcentraties. Wel dient vermeld te worden dat thee enkel een significante positieve invloed heeft op serum ferritineconcentraties, na het corrigeren op de verstorende factoren anticonceptie gebruik, bloeddonatie, tijd sinds laatste zwangerschap, BMI en alcoholinname. Toch is deze evidentie twijfelachtig aangezien onderzoeken van Prezioso et al. (1994) en Galan et al. (1998) geen significante relatie tussen koffie en thee en serum ferritineconcentraties beschrijven. Onderzoek van Flemming et al. (1998) beschrijft daarnaast een negatieve relatie tussen koffie en serum ferritineconcentraties in het bloed. Dit onderzoek beschrijft tevens een negatieve invloed van cafeïne, waarbij elke milligram cafeïne geassocieerd wordt met 0.08 procent lagere serum ferritineconcentraties. Er is wetenschappelijk bewijs dat een milde tot matige consumptie van alcohol een positieve invloed heeft op serum ferritineconcentraties. Het gebruik van alcohol heeft hogere serum ferritineconcentraties tot gevolg. Dit wordt aangetoond in vier onderzoeken van Brussaard et al. (1997), Flemming et al. (1998), Cade et al. (2005) en Pynaert et al. (2008). Daarnaast laten drie onderzoeken onder volwassenen tevens een duidelijke relatie zien tussen overmatige consumptie van alcohol bij chronische alcoholisten en ijzeropstapeling (Bell, Skinningsrud, Raknerud & Try, 1994; Ford, Wells, & Rogers, 1995; Loannou, Dominitz, Weis, Heagerty & Kowdley, 2004). Deze bevindingen suggereren dat alcoholconsumptie de prevalentie van ijzeropstapeling kan verhogen of de prevalentie van ijzergebrek en ijzergebreksanemie kan verlagen. Onderzoek van Bezwode et al. (1985) bij vastende mannen beschrijft dat het soort alcohol dat genuttigd wordt tevens een rol speelt. IJzer afkomstig van rode wijn wordt namelijk beter geabsorbeerd dan ijzer uit witte wijn. Vlees bevat het goed absorbeerbare heem ijzer, maar ook een peptide, genaamd de MFP factor, die de absorptie van non-heem ijzer van andere voedingsmiddelen die tegelijkertijd gegeten worden vergroten (Whitney & Rolfes, 2005). Onderzoeken van Brussaard et al. (1997), Galan et al. (1998) en Cade et al. (2005) bevestigen dit door de
28
beschrijving van een positieve relatie tussen de inname van vlees en serum ferritineconcentraties. Het onderzoek van Cade et al. (2005) beschrijft tevens dat serum ferritineconcentraties van mensen met een dagelijkse inname van rood vlees 36 procent hoger is ten aanzien van mensen die geen rood vlees eten. Twee onderzoeken van Cade et al. (2005) en Pynaert et al. (2008) tonen aan dat er geen significante relatie is tussen het gebruik van ijzersupplementen en serum ferritineconcentraties. Het onderzoek van Flemming et al. (1998) toont daarentegen een positieve relatie aan
tussen het
gebruik
van ijzersupplementen en
serum
ferritineconcentraties in het bloed. Wel dient vermeld te worden dat deze positieve relatie ontstaat na het controleren voor geslacht, leeftijd, BMI, totaal energie inname en roken. 1.7.4 Gecombineerde voedingsgerelateerde factoren Naast individuele voedingsgerelateerde factoren zijn er ook factoren die in combinatie met andere factoren een sterke invloed uitoefenen op serum ferritineconcentraties. Zo beschrijft het onderzoek van Backstrand et al. (2002) dat het geven van borstvoeding, een stijgende leeftijd en meer dagen sinds de geboorte van het laatste kind 19 procent van de variantie in serum ferritineconcentraties verklaren. Dit na correctie voor BMI. Onderzoek van Brussaard et al. (1997) maakt tevens een onderscheid tussen mannen en vrouwen. Het onderzoek beschrijft dat 36 procent van de variantie van serum ferritineconcentraties bij mannen verklaard kan worden door bloeddonatie, energie inname, vleesconsumptie en alcohol. Waarbij bloeddonatie de belangrijkste voorspeller was. Bij vrouwen wordt 34 procent van de variantie van serum ferritineconcentraties consistent verklaard door energie inname en wijn en/ of alcoholinname. Het onderzoek van Cade et al. (2005) beschrijft dat 33 procent van de variantie in serum ferritineconcentraties verklaard kunnen worden door leeftijd, BMI, roken, opleiding en het al dan niet volgen van een vegetarisch dieet. Een onderzoek van Galan et al. (1998) beschrijft dat bij vrouwen de anticonceptie keuze en voedingspatronen 20 procent van de variantie in ijzer opslag kunnen verklaren.
29
1.8 Probleemstelling, doelstelling en vraagstellingen De literatuur wijst uit dat ijzergebrek en ijzergebreksanemie, de meest voorkomende vorm van bloedarmoede is wereldwijd (Killip, Bennet & Chambers, 2007). Het is tevens nog een frequent fenomeen in zowel de ontwikkelde- als ontwikkelingslanden. De
gevolgen
van
een
ijzergebreksanemie
zijn
wel
bekend
en
uitgebreid
gedocumenteerd. IJzergebreksanemie en zelfs mild tot matig ijzergebrek kunnen een negatieve invloed hebben op de immuunstatus, morbiditeit door infecties en verminderde psychische capaciteit (Benoist et al., 2008) en leiden tot vermoeidheid en verminderde lichamelijke capaciteit. Dit kan leiden tot een verminderde cardiale werking. Ook een teveel aan ijzer in het lichaam kan leiden tot gezondheidsproblemen, zoals vermoeidheid, apathie, weefselbeschadiging aan de lever en een verhoogde kans op infecties. Daarnaast kan een teveel aan ijzer bij mannen aanleiding geven tot een hogere kans op hartziekten (Tuomainen et al., 1998). De literatuur geeft tevens aan dat er nog veel onduidelijkheid bestaat over de precieze invloed van voedingsgerelateerde factoren op het ontstaan, behandelen en voorkomen van een teveel of te kort aan ijzer in het lichaam. Gezien de omvang en de gevolgen van een teveel of te kort aan ijzer en de onduidelijkheid over de invloed van voedingsgerelateerde factoren hierop is de doelstelling van deze masterproef het verkrijgen van inzicht in de belangrijkste persoonlijke-, levensstijl- en voedingsgerelateerde factoren op het ontstaan van zowel een ijzertekort als een ijzeroverschot. De hoofdvraagstelling van deze masterproef luidt als volgt: Welke persoonlijke-, levensstijl- en voedingsgerelateerde factoren hebben een relatie met serum ferritineconcentraties in het bloed bij volwassenen tussen 50 en 65 jaar? In deze masterproef wordt tevens getracht een antwoord te vinden op de volgende deelonderzoeksvragen: 1. Welke persoonlijke factoren hebben een relatie met serum ferritineconcentraties bij volwassenen tussen 50-65 jaar? 2. Welke levensstijl factoren hebben een relatie met serum ferritineconcentraties bij volwassenen tussen 50-65 jaar? 3. Welke voedingsmiddelen en voedingsmiddelengroepen hebben een relatie met serum ferritineconcentraties bij volwassenen tussen 50-65 jaar?
30
2. ONDERZOEKSMETHODE Dit onderzoek bestaat uit secundaire analyses van gegevens verzameld in het kader van het Vlaams Humaan Biomonitoringsprogramma van het Steunpunt Milieu en Gezondheid. De eerste campagne van het Vlaams Humaan Biomonitoringsprogramma werd uitgevoerd in de periode van 2001-2006 in opdracht van de Vlaamse Overheid. Er werden drie leeftijdscategorieën onderzocht: (1) adolescenten (14-15 jarigen), (2) pas bevallen moeders en hun pasgeboren kind en (3) volwassenen (50-65 jarigen). In de volwassenencampagne van het Vlaams Humaan Biomonitoringsprogramma werden de volgende merkers voor blootstelling aan vervuilende stoffen (polluenten) gemeten in bloed en urine; dioxine-achtige stoffen, polygechloreerde bifenyls, p,p’- DDE, hexachloorbenzeen, cadmium, lood, urinaire benzeenmetaboliet en PAK-metaboliet.
Figuur 2: De acht aandachtsgebieden in Vlaanderen (Vlaams Humaan Biomonitoringsprogramma, 2006)
Prioritair werd in deze campagne gekozen voor stoffen waarmee men dagelijks in contact kan komen via de omgeving, de voeding, hobby-blootstelling en dergelijke. Het gaat zowel om stoffen die zich opstapelen in het lichaam als om vluchtige verbindingen die snel afbreken. Al deze stoffen, of ze nu jaren of slechts enkele uren in het lichaam aanwezig
zijn,
kunnen
een
bedreiging
vormen
voor
de
gezondheid.
Het
31
biomonitoringsmeetnetwerk werd opgezet in acht aandachtsgebieden met een kenmerkende en verschillende milieubelasting (figuur 2).
2.1 Onderzoeksdesign Het Vlaams Humaan Biomonitoringsprogramma is uitgevoerd met een retrospectief en cross-sectioneel design. De vragenlijsten van het onderzoek bevragen omstandigheden en activiteiten die gebeurd zijn in het verleden. Met behulp van een bloed- en urinestaal werd de aanwezigheid van vervuilende stoffen éénmalig bepaald op de dag van het onderzoek. In het Vlaams Humaan Biomonitoringsprogramma werd de geobserveerde aanwezigheid van vervuilende stoffen gemeten in bloed en urine, gelinkt aan omstandigheden en activiteiten die gebeurd zijn in het verleden. Het Vlaams Humaan Biomonitoringsprogramma was goedgekeurd door het Ethisch Comité van de Universiteit van Antwerpen. Voor het huidige thesisonderzoek is gebruik gemaakt van secundaire analyses van de gegevens verzameld in het kader van het Vlaams Humaan Biomonitoringsprogramma. Het huidige thesisonderzoek is goedgekeurd door het Ethisch Comité van de Universiteit Gent.
2.2 Procedure voor dataverzameling In de periode van september 2004 tot juni 2005 werden volwassenen in de leeftijdscategorie van 50 tot en met 65 jaar gerandomiseerd geselecteerd uit de acht verschillende aandachtsgebieden. Binnen de aandachtsgebieden werden een aantal gemeenten geselecteerd. De geselecteerde gemeenten kregen een brief van de ministers van Volksgezondheid en Milieu met de oproep voor deelname aan het onderzoek. De deelnemende gemeenten selecteerden uit het rijksregister mannen en vrouwen in de leeftijdscategorie van 50 tot en met 65 jaar in de aangeduide regio’s. Deze selectie gebeurde door middel van een gestratificeerde aselecte steekproef gebaseerd op leeftijd, waarbij er een indeling werd gemaakt volgens het stratificatieschema van 50-55, 55-60, 60-65. De selectie gebeurde evenredig binnen elke leeftijdsgroep. Uit deze lijst werden op willekeurige wijze een aantal personen geselecteerd die een brief met oproep tot deelname ontvingen. In totaal werden 6867 brieven verstuurd, met indien nodig een herinneringsoproep na 3 weken. Aan de deelnemende personen werd een folder van het onderzoek toegestuurd met een toelichtingsbrief en een korte selectievragenlijst om te
32
achterhalen of de aangeschreven persoon voldeed aan de opgestelde inclusiecriteria (zie infra). Ook de partners van de aangeschreven personen mochten deelnemen, wanneer voldaan werd aan de voorwaarden voor deelname. Mensen die niet in aanmerking kwamen op basis van de selectievragenlijst werden vervangen door kandidaten uit dezelfde leeftijdsgroep en van hetzelfde geslacht.
Responsgehalte Van de aangeschreven 6867 personen hebben 3263 personen (47,5%) hun antwoord teruggestuurd. Van deze 3263 personen voldeden 173 personen (5,3%) niet aan de inclusiecriteria en 806 personen (24,7%) wilden om uiteenlopende redenen niet deel nemen. De overgebleven 2284 personen ontvingen een brief met uitleg over de studie en een oproep tot deelname. Personen die bereid waren om deel te nemen, werden telefonisch gecontacteerd met meer specifieke uitleg over de studie en er werd een datum en plaats van het onderzoek vastgelegd. Deze gegevens werden bevestigd in een brief met toevoeging van een uitgebreide vragenlijst. De uitgebreide vragenlijst moest door de deelnemende personen ingevuld meegebracht worden op de dag van het onderzoek, dit samen met een geïnformeerd toestemmingsformulier. Op dit moment konden nog 729 personen niet deelnemen aan het onderzoek wegens het niet beschikbaar kunnen zijn voor het onderzoek. Uiteindelijk hebben 1583 personen (23%) van de 6867 aangeschreven personen deelgenomen aan het onderzoek. In ieder aandachtsgebied waren dit ongeveer 200 deelnemers. De deelname was het hoogst in Olen (34,5%) en het laagst in de Antwerpse agglomeratie (18,4%).
2.3 Studiepopulatie De inclusiecriteria die gehanteerd werden als voorwaarde voor deelname aan het onderzoek zijn respectievelijk het hebben van een leeftijd tussen 50 en 65 jaar, schriftelijk toestemming geven voor deelname middels een ‘informed consent’, minstens vijf jaar woonachtig in één van de acht aandachtsgebieden in België en het beheersen van de Nederlandse taal in voldoende mate om de vragenlijsten in te kunnen vullen. De studiepopulatie van het onderzoek bestond uit 1583 personen, waarvan 775 mannen en 808 vrouwen. Alle deelnemers waren tussen 50 en 65 jaar oud. De deelnemers leven in België verspreid over verschillende provincies. Om na te gaan of de
33
geselecteerde deelnemers van het onderzoek representatief zijn voor Vlaanderen, werd een vergelijking gemaakt tussen de karakteristieken van de volwassenen in het Vlaams Humaan Biomonitoringsprogramma en de gegevens uit de gezondheidsenquête van 2001 (Tabel 5). Voor rookgedrag, opleiding en BMI werden enkel deelnemers tussen 50 en 65 jaar uit de gezondheidsenquête van 2001 geselecteerd. Dit resulteert in een groep van 407 mannen en 395 vrouwen. Het rookgedrag in beide studies kwam zeer goed overeen;
enkel
het
opleidingsniveau
was
hoger
in
het
Vlaams
Humaan
Biomonitoringsprogramma en ook de gemiddelde BMI lag hoger. Voor de prevalentie van ziekten zijn de gegevens uit de gezondheidsenquête 2004 genomen en weergegeven voor de leeftijdsgroepen ‘15-65 jaar’ en ‘65+’ (n=12650). De deelnemers uit het Vlaams Humaan Biomonitoringsprogramma hebben prevalentiecijfers die tussen de twee leeftijdscategorieën van de gezondheidsenquête vallen, wat duidt op een goede overeenkomst (Tabel 6). Tabel 5: Vergelijking van de studiepopulatie met de Gezondheidsenquête 2001 (Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, 2001).
Rookgedrag Nooit gerookt Vroeger gerookt Huidig roker Opleidingsniveau Lager/secundair Hoger Body Mass Index Mannen Vrouwen
Huidig onderzoek
Gezondheidsenquête 2001 50-65 jaar
44,6% 37,2% 18,3%
40,4% 33,9% 25,6%
61,5% 38,5%
73,8% 26,2%
27,3 kg/m2 26,6 kg/m2
26,5 kg/m2 25,6 kg/m2
Tabel 6: Vergelijking van de studiepopulatie op vlak van ziekteprevalentie met de Gezondheidsenquête 2004 (Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, 2004).
Chronische ziekten - Diabetes - Osteoporose - Hypertensie - Schildklierziekte - Nierziekte
Huidig onderzoek
Gezondheidsenquête 2004 15-64 jaar 65+ jaar
4,0% 5,3% 24,0% 5,7% 2,0%
2,5% 1,0% 10,2% 3,4% 1,5%
10,6% 10,8% 33,5% 7,1% 4,2%
34
2.4 Meetinstrumenten en materialen Vragenlijsten Alle deelnemers hebben middels zelfrapportage een uitgebreide algemene vragenlijst ingevuld welke informatie bevroeg over de levensstijl, eet- en drinkgewoonten, gebruik van tabak en alcohol, medicatie, gezin en woning, hobby’s en vrije tijd, opleiding en beroep (bijlage 3). De algemene vragenlijst werd opgesteld door een multidisciplinaire werkgroep binnen het steunpunt Milieu en Gezondheid. Indien mogelijk werden vragen overgenomen uit bestaande gevalideerde vragenlijsten. De vragen over roken en alcohol zijn overgenomen uit de Belgische gezondheidsenquête. De praktische bruikbaarheid (moeilijkheid, taal en lengte) werd uitgetest op een groep vrijwilligers in de leeftijdsklasse 50 tot 65 jaar. De voedingsinname is daarnaast specifiek bevraagd met behulp van een semikwantitatieve voedselfrequentievragenlijst (FFQ). Deze FFQ is gebaseerd op de al gevalideerde Nederlandse ANI-vragenlijst (Dooren-Flipsen, van & Klaveren van, 1998) en is aangepast aan de Vlaamse eetgewoonten (bijlagen 4 en 5). Het doel van de FFQ was het inschatten van de dagelijkse consumptie van vetbevattende voedingsmiddelen, met een focus op dierlijk vet. Dierlijke vetten zijn een belangrijke blootstellingsweg voor polygechloreerde bifenyls (PCB’s) en gechloreerde pesticiden. Voedingsmiddelengroepen zoals vlees en vleesproducten, vis, zeevruchten, eieren, zuivelproducten en groenten en fruit werden uitgebreid bevraagd. Bepaalde groenten en fruit kunnen zware metalen of resten van bestrijdingsmiddelen bevatten. Ook werd aandacht besteed aan toegevoegde vetten, zoals bak- en frituurvet. De FFQ bestond uit 152 vragen over de frequentie: ‘Hoe vaak eet u van dit voedingsmiddel/deze voedingsmiddelengroep?’. De vragen hadden zeven antwoordcategorieën, uiteenlopend van nooit of meer dan 1 dag per maand tot 6-7 dagen per week. Het tweede deel van elke vraag bestond uit een open vraag over de portiegrootte: ‘Hoe veel eet u van dit voedingsmiddel/deze voedingsmiddelengroep op een dergelijke dag?’. De FFQ bevat tevens extra vragen over het soort product: ‘Welke soort vis uit blik eet u meestal?’. Aan de deelnemers werd gevraagd om hun inname te schatten op basis van hun voedingsgewoonten van het jaar voorafgaand aan het invullen van de vragenlijst.
35
Antropometrie De lengte en het gewicht van de deelnemers werd bepaald door een studieverpleegster met een gestandaardiseerde meetlat en weegschaal. De Body Mass Index (BMI) werd berekend met behulp van lengte en gewicht aan de hand van een gestandaardiseerd protocol van de World Health Organization (World Health Organization, 1995).
Bloed en urine stalen Om een idee te krijgen over de hoeveelheid vervuilende stoffen in het lichaam van de deelnemers werden een aantal stoffen (blootstellingsmerkers) gemeten in het bloed en de urine. In het serum werden onder andere dioxine-achtige stoffen (dioxines, dioxineachtige PCB’s en furanen)(met behulp van de Calux assay), polygechloreerde bifenyls (PCB’s), p,p’-DDE (afbraakproduct van DDT) en hexachloorbenzeen (HCB) gemeten. Serum ferritine werd gemeten als extra klinische parameter. In het volbloed werd het gehalte aan lood en cadmium gemeten. In de urine werd tevens het gehalte aan cadmium gemeten, maar ook urinaire benzeenmetaboliet (t,t-muconzuur) en een metaboliet van poly-aromatische koolwaterstoffen, PAK’s (1-hydroxypyreen). In het kader van het huidige thesisonderzoek zal enkel serum ferritine gebruikt worden.
2.5 Gegevensverwerking en statistische analyse Serum ferritine is de afhankelijke variabele. Om parametrische testen uit te kunnen voeren dient de variabele serum ferritine normaal verdeeld te zijn. Op basis van de Q-Q plot, boxplot en histogram bleek dit niet het geval. De afhankelijke variabele serum ferritine werd daarom getransformeerd (natuurlijke logaritme) om de scheef verdeelde distributie te verbeteren.
Beschrijvende analyses De kenmerken van de studiepopulatie van dit thesisonderzoek zijn verkregen met behulp van beschrijvende analyses, waarbij gekeken werd naar gemiddelden, standaarddeviaties, minimum en maximum, mediaan, range en spreiding. Tevens werd vóór elke analyse gekeken naar de frequenties van variabelen om eventuele onmogelijke waarden en uitschieters uit te sluiten van de analyses.
36
Berekening van somscores De voedingsmiddelen werden in de FFQ bevraagd aan de hand van frequenties per maand, opscheplepels en aantal eenheden (kopjes, kommetjes, sneden, stuks, et cetera). Dit thesisonderzoek gaf niet de mogelijkheid de inname van belangrijke nutriënten te berekenen voor individuele proefpersonen gezien niet het volledige voedingspatroon is bevraagd. Met behulp van het handboek maten en gewichten van Bellemans & De Maeyers (2005) voor de omzetting van de huishoudmaten naar gewicht in grammen en aan de hand van de Belgische voedingsmiddelentabel (Nubel, 2009) werd het gehalte aan vitamine C, calcium, ijzer en voedingsvezels per 100g van verschillende voedingsmiddelen bepaald. Met deze gegevens zijn de voedingsmiddelen met hoge gehaltes aan deze nutriënten (vitamine C ≥20mg/100g, ijzer ≥1mg/100g, calcium ≥50mg/100g en voedingsvezels ≥3g/100g) geklasseerd in aparte groepen en is de inname van deze groepen in gram berekend (als som). Deze somscores gaven de mogelijkheid om de relatie van voedingsmiddelen rijk aan deze nutriënten (in grammen per dag) met serum ferritineconcentraties in het bloed te bepalen (bijlage 6).
Enkelvoudige analyses Drie parametrische testen, Pearson correlatietest, independent samples t-test en one Way ANOVA, werden gebruikt om de relatie te bestuderen tussen persoonlijke factoren, levensstijl factoren, voedingsinname en serum ferritineconcentraties.
Meervoudige analyses Met behulp van een multiple lineaire regressie analyse werden twee modellen opgesteld om na te gaan welke factoren een belangrijk deel van de variantie in serum ferritineconcentraties kunnen verklaren. Met behulp van een multipele logistische regressie analyse werden twee modellen opgestelde om na te gaan welke factoren het risico
op
lage
serum
ferritineconcentraties
bij
vrouwen
en
hoge
serum
ferritineconcentraties bij mannen kunnen voorspellen. Bij alle regressie analyses werd gebruikt gemaakt van de methode enter. Alvorens de analyses uitgevoerd werden is multicolleariniteit uitgesloten. Van de onafhankelijke variabelen die hoog correleren (r ≥ 0.60), werd de variabele die het slechts correleert met de afhankelijke variabelen niet opgenomen in de regressie.
37
De variabelen gebruikt in deze regressie analyses, zijn variabelen waarvan in de literatuur een significante invloed beschreven is op serum ferritineconcentraties en variabelen welke tijdens de enkelvoudige analyses met serum ferritine een p-waarde gaven van ≤ 0.2. Deze modellen werden opgesteld voor mannen en vrouwen apart door het sterke significante verschil in serum ferritineconcentraties tussen mannen en vrouwen. Het eerste model bevat voedingsmiddelengroepen, persoonlijke- en levensstijl factoren. Het tweede model bevat individuele voedingsmiddelen, persoonlijke- en levensstijl factoren. Individuele voedingsmiddelen en voedingsmiddelengroepen werden niet samen genomen in één model door de multicolleariniteit tussen sommige voedingsmiddelen en voedingsmiddelengroepen. Er waren vier categorieën van onafhankelijke variabelen in alle modellen: de covariaten, persoonlijke factoren, levensstijl factoren en voedingsgerelateerde factoren. Covariaten werden
geïncludeerd
voor
hun
mogelijk
verstorend
effect
op
serum
ferritineconcentraties. Covariaten opgenomen in de regressie analyses, waarvan eerder aangetoond is dat ze een verband hebben met serum ferritineconcentraties, zijn geslacht (Holyoake, Stott, McKay, Hendry & MacDonald, 1993; Marie, Cals, Jaeger De, Lowenstein, Durand & Ekindjian, 1994; Brussaard et al., 1997; Fleming et al., 1998), leeftijd (Brussaard et al., 1997; Galan et al., 1998; Cade et al., 2005), gewicht (Cade et al, 2005; Pynaert et al., 2008) en alcoholconsumptie (Bell et al., 1994; Brussaard et al., 1997; Flemming et al., 1998; Loannou et al., 2004; Cade et al, 2005; Pynaert et al., 2008). Er zal gecorrigeerd worden voor de variabele geslacht door de analyses uit te voeren voor mannen en vrouwen apart. Alle statistische analyses werden uitgevoerd met behulp van de software IBM SPSS® Statistics version 19.0. Het niveau van statistische significantie is bepaald op p ≤ 0.05.
38
3. RESULTATEN VAN HET ONDERZOEK 3.1 Beschrijving van de steekproef Aan deze studie namen 1583 volwassenen deel in de leeftijd van 50 tot 65 jaar, waarvan 775 mannen (49%) en 808 vrouwen (51%). Er namen mensen deel met verschillende nationaliteiten; Nederlands, Brits, Chinees, Frans, Italiaans, Turks, Zwitsers maar het overgrote deel had de Belgische nationaliteit (87.7%). Een aantal algemene eigenschappen van de deelnemers is terug te vinden in tabel 7. Mannen zijn gemiddeld iets ouder, zwaarder en langer. Mannen hebben gemiddeld vaker hoger secundair en hoger onderwijs gevolgd dan vrouwen. In de studiepopulatie roken 281 mensen (18,3%, waarvan 168 mannen (22,0%) en 113 vrouwen (14,6%).
Tabel 7: Algemene eigenschappen van de studiepopulatie (gemiddelde en standaarddeviatie). Eigenschap Leeftijd (jaren) Gewicht (kg) Lengte (cm) BMI (kg/m2) BMI in groepen (%) Ondergewicht (<18,5 kg/m²) Normaal gewicht (18,5-24,9 kg/m²) Overgewicht (25-29,9 kg/m²) Obesitas (30-30,9 kg/m²) Morbide Obesitas (>40 kg/m²) Opleiding (%) Lagere school Lager secundair Hoger secundair Hoger onderwijs Roken (%) Nooit gerookt Vroeger gerookt Huidig roker
Totaal (n=1583) 57,6 4,1 75,6 13,7 167,4 8,3 26,9 4,2
Mannen (n=775) 58,0 4,2 82,0 11,7 173,3 5,9 27,3 3,6
Vrouwen (n=808) 57,1 4,1 69,5 12,7 161,7 6,0 26,6 4,7
0,9 (n=15) 33,9 (n=137) 44,8 (n=708) 19,6 (n=310) 0,8 (n=12)
0,4 (n=3) 27,1 (n= 210) 52,0 (n= 403) 20,1 (n= 156) 0,4 (n=3)
1,5 (n= 12) 40,5 (n= 327) 37,8 (n= 305) 19,1 (n= 154) 1,1 (n=9)
15,8 (n=242) 26,7 (n=409) 27,8 (n=425) 29,7 (n=455)
14,2 (n=106) 23,0 (n=172) 31,7 (n=237) 31,1 (n=232)
17,3 (n=136) 30,2 (n=237) 24,0 (n=188) 28,4 (n=223)
44,6 (n= 685) 37,2 (n= 571) 18,3 (n=281)
28,4 (n=217) 49,6 (n=379) 22,0 (n=168)
60,5 (n=468) 24,8 (n=192) 14,6 (n=113)
Een ijzergebrek werd gedefinieerd als een serum ferritineconcentratie <19 mmol/l bij mannen en <14 mmol/l bij vrouwen. Onder de deelnemers hebben 20 mannen (2,6%) en 57 vrouwen (7,1%) een te laag serum ferritineconcentratie wat kan wijzen op een ijzergebrek (tabel 8). Mannen hebben vaker een ijzeroverschot dan vrouwen en vrouwen
39
hebben vaker een ijzergebrek dan mannen. Er zijn geen mannen en vrouwen die serum ferritineconcentraties hebben hoger dan 4000 mmol/l wat zou kunnen wijzen op hemochromatose.
Tabel 8: Aantal mannen en vrouwen met een te lage, normale en te hoge serum ferritineconcentratie (Referentiewaarden: Raymakers et al., 2006). IJzerstatus mannen (serum ferritine mmol/l) Te laag (< 19) Normaal (20-279) Te hoog (> 280) Totaal IJzerstatus vrouwen (serum ferritine mmol/l) Te laag (< 14) Normaal (15-249) Te hoog (> 250) Totaal
Aantal 20 594 161 775 Aantal 57 717 32 806
Percentage 2,6 76,6 20,8 100 Percentage 7,0 89,0 4,0 100
3.2 Persoonlijke factoren Uit een independent samples t-test is gebleken dat er een sterk significant verschil is in serum ferritineconcentraties tussen mannen en vrouwen (p=<0.001; t=18.106). Mannen hebben gemiddeld hogere serum ferritineconcentraties dan vrouwen. De gemiddelden waren respectievelijk 139,5 158,4 mmol/l voor mannen en 91,0 86,3 mmol/l voor vrouwen.
Door
de
sterk
significante
relatie
tussen
geslacht
en
serum
ferritineconcentraties zullen alle verdere analyses uitgevoerd worden voor mannen en vrouwen apart. Mensen die de afgelopen 14 dagen griep hebben gehad (n=25) hebben significant (p=0.004; t=2.872) hogere serum ferritineconcentraties (238,7 220,4) dan mensen die geen griep hebben gehad de afgelopen 14 dagen (139,7 134,6). Deze mensen zijn geëxcludeerd uit dit thesisonderzoek. Een Pearson correlatie toont enkel voor vrouwen een significante stijging van serum ferritineconcentraties met de toename van leeftijd (p=< 0.001; r=0.293). Een one way ANOVA laat een significant verschil zien in serum ferritineconcentraties bij vrouwen tussen de leeftijdscategorieën 50-55 jaar, 56-60 jaar en 61-65 jaar
(p=<0.001;
F=37.863). De Scheffe post hoc test (p=0.001) laat zien dat vrouwen in de leeftijdscategorie
50-55
ferritineconcentraties
jaar
hebben
gemiddeld (64,4
55,3
sterk
significant
mmol/l)
dan
lagere vrouwen
serum in
de
40
leeftijdscategorieën 56-60 jaar (99,1 76,9 mmol/l) en 61-65 jaar (125,6 133,4 mmol/l) (figuur 3).
Figuur 3: Serum ferritineconcentraties opgesplitst per leeftijdscategorie en geslacht.
Een Pearson correlatie toont een sterk positief verband aan tussen zowel het gewicht als BMI en serum ferritineconcentraties (tabel 9). Bij het opsplitsen van BMI in de klassen ondergewicht (<18,5 kg/m2), normaal gewicht (15,8-24,9 kg/m2), overgewicht (25-29,9 kg/m2), obesitas (30-39,9 kg/m2) en morbide obesitas (>40 kg/m2) is er tevens een significant verschil te zien in serum ferritineconcentraties. Dit verschil is sterker bij vrouwen (F=7.921; p=0.001) dan bij mannen (F=2.921; p=0.02). Zowel bij mannen (p=0.04) als bij vrouwen (p=<0.001) hebben mensen met obesitas significant hogere serum ferritineconcentraties dan mensen met een normaal gewicht (figuur 4). Bij vrouwen
hebben
mensen
met
obesitas
tevens
significant
hogere
serum
ferritineconcentraties dan mensen met overgewicht (p=0.03). Naarmate de BMI toeneemt, lijken serum ferritineconcentraties te stijgen, maar bij de overgang van obesitas naar morbide obesitas is, zowel bij mannen als vrouwen, daarentegen een daling te zien. Deze daling is echter niet statistisch significant.
41
Figuur 4: Serum ferritineconcentraties opgesplitst in BMI klassen en geslacht
Er is geen significant verschil in serum ferritineconcentraties tussen de verschillende opleidingniveaus (lagere school, lager secundair, hoger secundair en hoger onderwijs) voor zowel mannen als vrouwen.
Ziektegerelateerde factoren Een
independent
samples
t-test
is
gebruikt
om
het
verschil
in
serum
ferritineconcentraties te bekijken tussen verschillende lichamelijke aandoeningen (tabel 10). Er is geen significant verschil te zien in serum ferritineconcentraties tussen mensen die wel of niet gediagnosticeerd zijn met diabetes type I of II voor zowel mannen (p=0.15) als vrouwen (p=0.51). Vrouwen die ooit of huidig aandoeningen gehad hebben of hebben aan hart of slagaders hebben een trend tot significant hogere serum ferritineconcentraties dan vrouwen die dit niet hebben of hebben gehad (p=0.07; t=1.838). Er is geen significant verschil in serum ferritineconcentraties tussen mannen die wel of geen aandoeningen hebben of hebben gehad aan hart of slagaders (p=0.8). Er is enkel voor vrouwen een sterk significant verschil in serum ferritineconcentraties tussen vrouwen met en zonder hypertensie (p=<0.001; t=4.494) en vrouwen met en
42
zonder artrose (p= <0.001; t=3.725). Vrouwen met hypertensie hebben een significant hogere serum ferritineconcentratie (119,9 120,2 mmol/l) dan vrouwen zonder hypertensie (81,7 69,5 mmol/l). Vrouwen met artrose hebben tevens significant hogere serum ferritineconcentraties (100,9 79,1 mmol/l) dan vrouwen zonder artrose (88,3 89,9 mmol/l).
Aanwezigheid van lichamelijke klachten Een independent samples t-test laat zien dat het al dan niet ervaren van regelmatige hoofdpijn en vermoeidheid enkel bij vrouwen een significante relatie heeft met serum ferritineconcentraties (p=0.01 en p=0.001). Vrouwen die regelmatig hoofdpijn of vermoeidheid ervaren hebben een significant lagere serum ferritineconcentratie dan vrouwen die geen klachten van hoofdpijn of vermoeidheid ervaren (tabel 10).
3.3 Levensstijl factoren Een independent samples t-test laat geen significant verschil zien in serum ferritineconcentraties naargelang het al dan niet roken, dit zowel niet voor mannen (p=0.63) als voor vrouwen (p=0.25). Ook na het opsplitsen van roken in drie categorieën (nooit hebben gerookt, ooit hebben gerookt of huidig roken) laat een one way ANOVA geen significante verschillen zien in serum ferritineconcentraties, dit zowel voor mannen (p=0.45) als voor vrouwen (p=0.23). Met behulp van een independent sample t-test (p=0.008; t=2.652) werd aangetoond dat vrouwen die ooit of op
dit
moment
een
anticonceptiepil
gebruiken
significant
lagere
serum
ferritineconcentraties hebben (79,2 72,9 mmol/l) dan vrouwen die nog nooit een anticonceptiepil gebruikt hebben (95,2 91,1 mmol/l) (tabel 10). Het aantal weken dat een vrouw borstvoeding heeft gegeven heeft een negatieve verband met serum ferritineconcentraties (p=0.001; r=-0.165). Hoe hoger het aantal weken dat borstvoeding werd gegeven hoe lager de serum ferritineconcentraties (tabel 9).
43
Tabel 9: Pearson correlatie coëfficiënts voor serum ferritineconcentraties en persoonlijke, levensstijl en voedingsgerelateerde factoren bij mannen en vrouwen. De significante correlaties (p ≤0.05) zijn aangeduid in het vet. Mannen r
p
Vrouwen r
P
Persoonlijke factoren Leeftijd (jaren) Gewicht (kg) BMI (kg/m²)
0.015 0.107 0.114
0.68 0.003 0.001
0.293 0.109 0.145
< 0.001 0.002 < 0.001
Levensstijl factoren Borstvoeding (weken)
-
-
-0.165
0.001
0.099 0.169 0.122 0.041 0.033
0.02 0.03 0.006 0.39 0.61
0.163 0.058 0.153 0.122 0.211
0.001 0.74 0.03 0.03 0.005
-0.079 -0.096 0.079 0.107 0.056 -0.18 0.094 0.038 0.054 -0.20 -0.116 0.036 0.089 -0.120 -0.086 -0.066 -0.008
0.03 0.009 0.03 0.003 0.12 0.61 0.009 0.29 0.13 0.007 0.05 0.32 0.11 0.006 0.13 0.07 0.83
-0.077 0.026 0.142 0.077 0.084 0.070 0.126 0.084 0.076 0.075 0.067 -0.078 -0.029 0.005 0.101 0.004 -0.018
0.03 0.46 <0.001 0.03 0.02 0.05 <0.001 0.02 0.03 0.008 0.21 0.03 0.01 0.90 0.05 0.92 0.62
Voedingsgerelateerde factoren Alcohol (glazen/week) Sterke drank (glazen/week) Bier (glazen/week) Wijn/ cider (glazen/week) Aperitief/cocktails (glazen/week) Zuivel (g/dag) Kaas (g/dag) Vlees (g/dag) Biefstuk (g/dag) Stoofvlees (g/dag) Vleessalade (g/dag) Vis (g/dag) Vette vis (g/dag) Pladijs (g/dag) Spruiten (g/dag) Knolselder (g/dag) Asperge (g/dag) Bloemkool (g/dag) Aardbei (g/dag) Ananas (g/dag) Vers fruit (g/dag) Koffie en thee (koppen/dag)
44
Tabel 10: Independent samples t-test voor serum ferritineconcentraties en persoonlijke- en levensstijl factoren bij mannen en vrouwen. De significante correlaties (p ≤0.05) zijn aangeduid in het vet. Mannen p Persoonlijke factoren Aandoening hart of slagader Ja Nee Hypertensie Ja Nee Artrose Ja Nee Hoofdpijn Ja Nee Vermoeidheid Ja Nee Levensstijl factoren Anticonceptiepil Ja Nee
0.80
0.49
t
Serum ferritineconcentraties (mmol/l)
Vrouwen
Serum ferritineconcentraties (mmol/l)
Gemiddelde
Standaard deviatie
p
t
Gemiddelde
Standaard deviatie
0.07
1.838
188,0 193,3
135,2 158,6
109,8 90,6
84,9 87,3
119,9 88,3
120,2 69,5
100,9 88,3
79,1 89,9
80,9 93,6
82,0 99,0
79,2 95,2
72,9 91,1
86,6 103,2
71,4 116,6
0.249
0.688
<0.001 207,1 188,6
0.45
0.75
0.31
-
157,7 155,0
-0.755
<0.001 196,3 191,8
171,0 152,3
203,4 192,7
232,6 148,2
207,5 190,5
175,7 154,6
-0.316
0.01
1.013
0.001
-
0.008 -
4,494
-
3.412
-2,599
-3.361
2,623
Tabel 11: Independent samples t-test voor serum ferritineconcentraties en voedingsgerelateerde factoren bij mannen en vrouwen. De significante correlaties (p ≤0.05) zijn aangeduid in het vet. Mannen p Voedingsgerelateerde factoren Alcohol gebruik 0.04 Ja Nee Entrecote 0.03 Ja Nee Ribbetjes 0.04 Ja Nee Schapenlamsvlees 0.04 Ja Nee Salami 0.10 Ja Nee Filet americain <0.001 Ja Nee Gerookte rundfilet 0.74 Ja Nee Haring 0.92 Ja Nee
t
Serum ferritineconcentraties (mmol/l) Gemiddelde Standaard deviatie
-2.098 201,6 164,0
Vrouwen p
t
0.04
-2.087
164,8 126,3
-2.194
0.001 206,6 180,6
0.004 208,8 184,6
173,1 148,7
207,1 184,1
173,9 146,2
200,6 180,6
165,4 142,6
225,1 183,6
200,9 141,2
190,9 195,7
143,2 165,5
196,3 191,6
171,8 148,4
1.649
0.002
-1.649
0.006
-3.606
0.63
-0.330
0.001
0.107
0.007
94,5 86,9
75,9 96,8
102,5 82,5
82,5 73,5
106,6 84,78
114,9 70,9
103,7 82,6
103,9 71,3
95,2 84,0
90,2 76,3
94,6 90,2
87,4 86,3
100,4 85,4
107,8 71,2
105,4 83,5
109,8 70,2
3.355
161,3 154,8
-2.025
Serum ferritineconcentraties (mmol/l) Gemiddelde Standaard deviatie
-2.865
-3.134
-2.748
-0.484
-3.361
-2.685
Paprika Ja Nee Schorseneren Ja Nee Rode kool Ja Nee Platte kaas Ja Nee Chocolademelk Ja Nee Producten uit eigen moestuin Ja Nee
0.007
0.18
0.40
2.685
0.18 179,9 222,5
131,0 194,0
208,5 184,9
180,2 141,2
-1.341
0.008
0.837
0.01 187,8 209,2
0.10
0.22
0.03
-2.166
0.05 173,0 201,6 184,2 197,7
124,8 170,1 149,6 162,1
177,3 201,0
133,3 168,9
0.03
0.68
91,2 89,7
79,1 102,2
103,3 82,8
104,1 69,2
93,3 84,5
91,7 69,4
86,5 98,1
87,2 88,3
79,1 96,7
61,5 95,4
92,1 90,3
89,1 85,4
-2.672
-2.512
157,7 158,1
1.656
1.222
-1.351
2.001
2.143
-0.415
3.4 Voedingsgerelateerde factoren 3.4.1. Alcohol, koffie en thee Er is een significant verschil in serum ferritineconcentraties tussen mannen (p=0.04, t=2.098) en vrouwen (p=0.04, t=-2.087) die geen (of minder dan 1 glas) alcohol per week drinken en die 1 of meer glazen alcohol per week drinken (tabel 11). Mannen en vrouwen die 1 of meer glazen alcohol per week drinken, hebben significant hogere serum ferritineconcentraties (201,6 164,8 mmol/l en 94,5 75,9 mmol/l) dan mannen en vrouwen die geen of minder dan 1 glas alcohol per week drinken (164,1 126,3 mmol/l en 86,9 96,8 mmol/l). Zowel bij mannen (p=0.02; r=0.099) als bij vrouwen (p=0.001; r=0.163) zorgt een groter aantal alcoholconsumpties per week voor hogere serum ferritineconcentraties (tabel 9). Er is enkel bij mannen een positief verband tussen het aantal glazen sterke drank (whisky, cognac, jenever) per week en serum ferritineconcentraties (p=0.03; r=0.169). Hoe hoger het aantal glazen sterke drank per week hoe hoger de serum ferritineconcentraties bij mannen (tabel 9). Bij mannen (p=0.006; r=0.122) en vrouwen (p=0.03; r=0.153) zorgt een hogere inname van het aantal glazen bier per week voor hogere serum ferritineconcentraties. Enkel bij vrouwen zorgt een hogere inname van het aantal glazen wijn of cider per week voor hogere serum ferritineconcentraties (p=0.03; r=0.122). Er is tevens een significant positief verband tussen het aantal glazen aperitief of cocktails per week en serum ferritineconcentraties bij vrouwen (p=0.005; r=0.211). Voor mannen is er geen significant verband tussen het aantal glazen aperitief of cocktails per week en serum ferritineconcentraties (p=0.61; r=0.033). Het aantal koppen koffie of thee per dag heeft geen significante verband met serum ferritineconcentraties voor zowel mannen (p=0.83; r=-0.008) als vrouwen (p=0.62; r=0.018). 3.4.2 Voedingsmiddelen Brood en aardappelproducten Met behulp van Pearson correlaties is gekeken naar het verband tussen de inname van specifieke voedingsmiddelen in grammen per dag en serum ferritineconcentraties. Het aantal grammen brood per dag (mannen p=0.85; vrouwen p=0.35), het aantal grammen
48
brood en ontbijtgranen (mannen p=0.97; vrouwen p=0.35) en het aantal grammen aan aardappelproducten (mannen p=0.10; vrouwen p=0.22) hebben geen significant verband met serum ferritineconcentraties bij zowel mannen als vrouwen.
Zuivel De inname van het aantal grammen zuivel per dag heeft zowel bij mannen (p=0.03; r=0.079) als bij vrouwen (p=0.03; r=-0.077) een negatief verband met serum ferritineconcentraties. Hoe meer zuivel gegeten of gedronken wordt hoe lager de serum ferritineconcentraties (tabel 9). Wanneer specifieker gekeken wordt naar de inname van melk is er bij mannen (p=0.51) en vrouwen (p=0.89) geen significant verband te zien met serum ferritineconcentraties. Wanneer specifieker gekeken wordt naar de inname van kaas is er echter enkel bij mannen een significant negatief verband te zien (p=0.009; r=-0.096). Hoe hoger de dagelijkse inname van kaas bij mannen hoe lager de serum ferritineconcentraties. Van de verschillende kaassoorten zorgt een inname van platte kaas bij vrouwen voor hogere serum ferritineconcentraties in vergelijking met geen inname van platte kaas (p=0.05; t=2.001). Het al dan niet drinken van chocolademelk heeft enkel bij vrouwen een significante relatie serum ferritineconcentraties (p=0.03; t=2.143). Vrouwen die chocolademelk drinken (79,1 61,5) hebben significant lagere serum ferritineconcentraties dan vrouwen die geen chocolademelk drinken (96,7 95,4). De inname van het aantal grammen karnemelk, yoghurt, vla, pudding en pap hebben geen significante verband met serum ferritineconcentraties, zowel bij mannen als bij vrouwen.
Vlees Zowel bij mannen (p=0.03; r=0.079) als vrouwen (p=<0.001; r=0.142) is er een positief significant verband tussen de inname van het aantal grammen vlees per dag en serum ferritineconcentraties (tabel 9). De specifieke vleessoorten zijn tevens nader bekeken. Een toename van de inname van het aantal grammen biefstuk per dag zorgt zowel bij mannen (p=0.003; r=0.107) als bij vrouwen (p=0.03; r=0.077) voor een significante stijging van de serum ferritineconcentraties. Een toename van de inname van het aantal grammen stoofvlees (p=0.02; r=0.084) en vleessalade (p=0.05; r=0.070) zorgen enkel bij vrouwen voor een significante stijging van serum ferritineconcentraties.
49
Een independent samples t-test laat zien dat het eten van de vleessoorten entrecote, ribbetjes en schapenlamsvlees zowel bij mannen als bij vrouwen zorgen voor significant hogere serum ferritineconcentraties in vergelijking met het niet eten van deze vleessoorten (tabel 11). Het al dan niet eten van salami (p=0.006; t=-2.748) of gerookte rundfilet (p=0.001; t=-3.361) heeft bij vrouwen tevens een positieve relatie met serum ferritineconcentraties. Vrouwen die wel salami (95,2 90,2 mmol/l) of gerookte rundfilet
(100,4
107,8
mmol/l)
eten
hebben
significant
hogere
serum
ferritineconcentraties dan vrouwen die geen salami (84,0 76,3 mmol/l) of gerookte rundfilet (85,4 71,2 mmol/l) eten (tabel 11). Het al dan niet eten van filet americain heeft enkel bij mannen een significante relatie met serum ferritineconcentraties (p=<0.001; t=-3.606). Mannen die wel filet americain eten (100,4 107,8 mmol/l) hebben significant hogere serum ferritineconcentraties dan mannen die geen filet americain eten (85,4 71,2 mmol/l).
Vis De inname van vis in het algemeen heeft een sterk significant positief verband met serum ferritineconcentraties, dit zowel bij mannen (p=0.009; r=0.094)) als bij vrouwen (p=<0.001; r=0.126). Hoe hoger de inname van vis hoe hoger de serum ferritineconcentraties (tabel 9). Meer specifiek heeft de inname van vette vis enkel een significant positief verband met serum ferritineconcentraties bij vrouwen (p=0.02; r=0.084). Voor mannen is er geen significant verband te zien tussen de dagelijkse inname van vette vis en serum ferritineconcentraties (p=0.29). Van de verschillende vis soorten is enkel de inname van pladijs (p=0.03 r=0.076) en haring (p=0.007; t=-2.685) bij vrouwen significant gerelateerd aan serum ferritineconcentraties. Een hogere dagelijkse inname van het aantal grammen pladijs geeft significant hogere serum ferritineconcentraties bij vrouwen (tabel 9). Vrouwen die haring eten hebben significant hogere serum ferritineconcentraties (105,4 109,8 mmol/l) dan vrouwen die geen haring eten (83,5 70,2 mmol/l)(tabel 11).
Groenten en fruit De dagelijkse inname van het aantal grammen groene groenten geeft enkel bij vrouwen een trend tot significant positief verband weer met serum ferritineconcentraties (p=0.06;
50
r=0.065). De dagelijkse inname van andere groenten dan groene groenten heeft geen significant verband met serum ferritineconcentraties, zowel bij mannen (p=0.59) als bij vrouwen (p=0.30). De dagelijkse inname van het aantal grammen vers fruit heeft enkel bij mannen een trend tot significant negatief verband met serum ferritineconcentraties (p=0.07; r=-0.066). Hoe hoger de inname van vers fruit hoe lager de serum ferritineconcentraties (tabel 9). Van de verschillende groenten soorten is een toename van de dagelijkse inname van het aantal grammen aan spruiten bij mannen gerelateerd aan een lagere serum ferritineconcentraties (p=0.007; r=-020) en bij vrouwen aan hogere serum ferritineconcentraties (p=0.008; r=0.075). Bij mannen zorgt een toename van de dagelijkse inname van knolselder voor lagere serum ferritineconcentraties (p=0.05; r=0.016). Tevens heeft bij mannen het al dan niet eten van paprika een significante relatie met serum ferritineconcentraties (p=0.007; t=2.685). Mannen die paprika eten (180,0 131,0) hebben significant lagere serum ferritineconcentraties dan mannen die geen paprika eten (222,5 194,0). Bij vrouwen zorgt een toename van de dagelijkse inname van asperges (p=0.03; r=-0.078) en het aantal grammen aan bloemkool (p=0.01; r=0.029) voor significant lagere serum ferritineconcentraties (tabel 9). Daarnaast heeft bij vrouwen het al dan niet eten van schorseneren (p=0.008; t=-2.672) en rode kool (p=0.01; t=-2.512) een positieve significante relatie met serum ferritineconcentraties (tabel 11). Van de verschillende fruitsoorten zorgt een toename van het aantal grammen aardbei per dag bij mannen voor een significante daling in serum ferritineconcentraties (p=0.006; r=-0.120) en zorgt een toename van het aantal grammen ananas per dag bij vrouwen voor een significante stijging in serum ferritineconcentraties (p=0.05; r=0.101).
3.4.3 Voedingsmiddelengroepen Voedingsmiddelen met veel ijzer De consumptie van voedingsmiddelen met een ijzergehalte gelijk of boven 1 mg per 100 gram werden opgeteld om de totale inname van voedingsmiddelen rijk aan ijzer per dag te bepalen1. Er is een significant positief verband tussen de totale inname van
51
voedingsmiddelen rijk aan ijzer per dag en serum ferritineconcentraties, zowel bij mannen (p=0.05; r=0.07) en vrouwen (p=<0.001; r=0.135). Hierbij is tevens een onderscheid gemaakt in groenten, brood en vlees rijk aan ijzer. Enkel bij vrouwen heeft de dagelijkse inname van groenten rijk aan ijzer een positief significant verband met serum ferritineconcentraties (p=0.03; r=0.078). De inname van brood rijk aan ijzer heeft geen relatie met serum ferritineconcentraties bij mannen (p=0.87) en vrouwen (p=0.59). De dagelijkse inname van vlees rijk aan ijzer heeft voor zowel mannen (p=0.04; r= 0.073) als voor vrouwen (p=<0.001; r=0.131) een sterk significant positief verband met serum ferritineconcentraties (tabel 12).
1
Asperges, erwten, erwten met wortel, knolselder, radijs, spinazie,
schorseneren, rozijnen, brood, rozijnenbrood, pistolets, beschuit, rundfilet, salami, blokpaté, gekookte lever, vleesbrood, filet americain, vleessalade, lever, gehakt, hamburger, biefstuk, entrecote, stoofvlees, spieringkotelet, varkenshaas, ribbetjes, schapenlamsvlees en kalkoenfilet.
Voedingsmiddelen met veel vitamine C De consumptie van voedingsmiddelen met een vitamine C gehalte gelijk of boven 20 mg per 100 gram werden opgeteld om de totale inname van voedingsmiddelen rijk aan vitamine C per dag te bepalen2. Er is geen verband tussen de totale inname van voedingsmiddelen rijk aan vitamine C per dag en serum ferritineconcentraties bij mannen (p=0.45) en vrouwen (p=0.95). Hierbij is tevens een onderscheid gemaakt in groenten rijk aan vitamine C en fruit rijk aan vitamine C. Enkel de inname van het aantal mg vitamine C per dag uit groenten heeft bij vrouwen een positief significant verband met serum ferritineconcentraties (p=0.03; r= 0.077). Hoe hoger de dagelijkse inname van vitamine C in mg hoe hoger de serum ferritineconcentraties. Er is zowel bij mannen (p=0.46) als bij vrouwen (p=0.63) geen verband tussen vitamine C uit fruit en serum ferritineconcentraties (tabel 12).
2
asperges, bloemkool, broccoli, erwten, paprika, radijs, rode kool,
spinazie, spruiten, aardbei, kiwi, mandarijn, meloen, sinaasappel, fruitsap en lever.
Voedingsmiddelen met veel calcium De consumptie van voedingsmiddelen met een calcium gehalte gelijk of boven 50 mg per 100 gram werden opgeteld om de totale inname van voedingsmiddelen rijk aan calcium per dag te bepalen3. Er is geen verband tussen de totale inname van voedingsmiddelen rijk aan calcium per dag en serum ferritineconcentraties bij mannen (p=0.33) en vrouwen (p=0.33). Hierbij is tevens een onderscheid gemaakt in groenten,
52
zuivel en vlees rijk aan calcium. Enkel de inname van het aantal mg calcium per dag uit vlees heeft bij vrouwen een positief significant verband met serum ferritineconcentraties (p=0.03; r= 0.079). Hoe hoger de dagelijkse inname van calcium in mg uit vlees hoe hoger de serum ferritineconcentraties. Er is geen significant verband tussen de dagelijkse inname van groente en zuivel rijk aan calcium en serum ferritineconcentraties (tabel 12).
3
andijvie, bloemkool, bonen, broccoli, erwten met wortelen, knolselder, prei, radijs, rode kool, sla, schorseneren,
spinazie, rozijnen, salade, rozijnen, sinaasappel, platte kaas, verse kaas, magere vaste kaas, volvette vaste kaas, halfharde kaas, zachte schimmelkaas, karnemelk, chocolademelk, melk, yoghurt, vla, pudding, pap en ijs.
Voedingsmiddelen met veel vezels Voedingsmiddelen die 3 gram of meer per 100 gram aan voedingsvezels bevatten werden opgeteld om de totale inname van voedingsmiddelen rijk aan voedingsvezels te bepalen4. Er is geen verband tussen de totale inname van voedingsmiddelen rijk aan vezels per dag en serum ferritineconcentraties bij mannen (p=0.50) en vrouwen (p=0.56). Hierbij is tevens een onderscheid gemaakt in groenten, fruit en brood rijk aan ijzer. Er is geen significant verband tussen de dagelijkse inname van groenten, fruit en brood rijk aan vezels en serum ferritineconcentraties (tabel 12).
4
bloemkool, broccoli, erwten,
erwten met wortelen, knolselder, prei, schorseneren, spruiten, uien, wortel(rauw), kiwi, appel, peer, rozijnen, brood, rozijnenbrood, pistolets, koffiekoeken en beschuit.
Invloed van voeding mogelijk gelinkt aan zware metalen Het eten van producten uit eigen moestuin die mogelijk gelinkt zijn aan zware metalen heeft
enkel
voor
mannen
een
negatieve
significante
relatie
met
serum
ferritineconcentraties (p=0.03; t=-2.166). Mannen die producten eten uit eigen moestuin hebben significant lagere serum ferritineconcentraties (177,3 133,3 mmol/l) dan mannen die geen producten eten uit eigen moestuin (201,0 168,9 mmol/l). Een samenvoeging van de groenten andijvie, spinazie, salade en knolselder welke mogelijk gelinkt zijn aan cadmium laat enkel voor vrouwen een positief significant verband zien met serum ferritineconcentraties (p=0.05; r=0.069). Hoe hoger de inname van deze groenten gelinkt aan cadmium hoe hoger de serum ferritineconcentraties (tabel 12). Wanneer gekeken wordt naar de dagelijkse inname in grammen van een combinatie van groenten en fruit mogelijk gelinkt aan cadmiumblootstelling van aardbei, bloemkool, prei, radijs, schorseneren, ui, witlof en wortelen, is er geen significant verband te zien tussen de inname van deze groenten en fruit soorten mogelijk gelinkt
53
aan cadmium en serum ferritineconcentraties, zowel bij mannen (p=0.26) als bij vrouwen (p=0.95). De inname van groenten die mogelijk gelinkt zijn aan lood, zoals sla, spinazie en andijvie hebben enkel een significant verband met serum ferritineconcentraties bij vrouwen (p=0.006; r=0.097). Hoe hoger de inname van groenten die mogelijk gelinkt zijn
aan
lood
hoe
hoger
de
serum
ferritineconcentraties
(tabel
12).
Tabel 12: Verband van voedingsmiddelengroepen rijk aan ijzer, vitamine C, calcium en voedingsvezels (grammen/dag) met serum ferritineconcentraties bij mannen en vrouwen. De significante correlaties (p ≤0.05) zijn aangeduid in het vet. Mannen p r1
Vrouwen p
r1
Voedingsmiddelengroepen IJzer rijke voedingsmiddelen Groenten rijk aan ijzer Brood rijk aan ijzer Vlees rijk aan ijzer
0.05 0.44 0.87 0.04
0.07 0.028 -0.006 0.073
<0.001 0.03 0.59 <0.001
0.135 0.078 0.019 0.131
Vit C rijke voedingsmiddelen Groenten rijk aan vitamine C Fruit rijk aan vitamine C
0.45 0.86 0.46
-0.027 -0.006 -0.027
0.95 0.03 0.63
-0.002 0.077 -0.017
Calciumrijke voedingsmiddelen Groenten rijk aan calcium Zuivel rijk aan calcium Vlees rijk aan calcium
0.33 0.17 0.32 0.33
-0.035 0.049 -0.036 0.035
0.33 0.09 0.30 0.03
-0.034 0.060 -0.037 0.079
Vezelrijke voedingsmiddelen Groenten rijk aan vezels Fruit rijk aan vezels Brood rijk aan vezels
0.50 0.60 0.79 0.36
0.024 -0.019 0.01 0.033
0.56 0.02 0.10 0.82
0.020 0.080 -0.059 0.008
Groenten en fruit gelinkt aan cadmium (g/dag) Groenten gelinkt aan lood (g/dag)
0.26
-0.041
0.95
-0.002
0.13
0.055
0.006
0.097
1
r= Pearson correlatie coëfficiënts
54
3.4.4 Regressiemodellen Er zijn twee regressiemodellen opgesteld om de belangrijkste factoren die een invloed hebben op serum ferritineconcentraties bij mannen en vrouwen te bepalen. Het eerste model bevat voedingsmiddelengroepen, persoonlijke- en levensstijl factoren welke tijdens enkelvoudige analyses een p waarde gelijk of lager dan 0.20 gaven. Enkele groepen
zijn
gebaseerd
voedingsmiddelen.
Het
op
de
tweede
hoeveelheid model
bevat
van
nutriënten
individuele
aanwezig
in
voedingsmiddelen,
persoonlijke- en levensstijl factoren welke tijdens enkelvoudige analyses een p waarden gelijk of lager dan 0.20 gaven.
Mannen In het eerste model voor mannen kwamen de inname van kaas (p=0.02; ß=-0.091), aardappelproducten (p=0.03; ß=0.087) en het al dan niet eten van producten uit de eigen moestuin (p=0.05; ß=-1.929) naar voren als belangrijkste significante factoren voor serum ferritineconcentraties na het corrigeren voor alcoholinname en BMI. De inname van kaas is de sterkste factor. Enkel kaas is een negatieve factor, aardappelproducten en het al dan niet eten van producten uit eigen moestuin zijn positieve factoren voor serum ferritineconcentraties. Het model bepaalt 5,4% van de variantie in serum ferritineconcentraties bij mannen (tabel 13).
Tabel 13: Model 1 Voedingsmiddelengroepen, persoonlijke- en levensstijl factoren, de belangrijkste factoren van serum ferritineconcentraties bij mannen na controle voor BMI en alcoholinname. Adjusted R2: 5,4% (constant) Alcohol (glazen/week) BMI (kg/m2) Kaas (g/dag) Aardappelproducten (g/dag) Producten uit moestuin (wel/niet) 1
B 3.875 0.009 0.035 -0.003 0.001 -0.145
Beta 0.125 0.145 -0.091 0.087 -0.078
t 13.509 3.091 3.577 -2.264 2.151 -1.929
p <0.001 0.002 <0.001 0.02 0.03 0.05
ANOVA F=9.277 P=<0.001
In het tweede model voor mannen kwamen biefstuk (p=0.005; ß=-0.113), schapenlamsvlees (p=0.01; ß=0.107), filet americain (p=0.02; ß=0.097), braadworst
55
(p=0.02; ß=-0.098), aardbei (p=0.006; ß= -0.112) en paprika (p=0.001; ß= -0.132) naar voor als belangrijkste significante factoren voor serum ferritineconcentraties na het corrigeren voor BMI en alcoholinname. De inname van paprika is de sterkste factor en is samen met de inname van braadworst en aardbei een negatieve factor voor serum ferritineconcentraties. De inname van biefstuk, schapenlamsvlees en filet americain zijn positieve factoren voor serum ferritineconcentraties. Het model bepaald 8,4% van de variantie in serum ferritineconcentraties bij mannen (tabel 14).
Tabel 14: Model 2 Individuele voedingsmiddelen, persoonlijke- en levensstijl factoren, de belangrijkste factoren van serum ferritineconcentraties bij mannen na controle voor BMI en alcoholinname. Adjusted R2: 8,4% B 4.023 0.008 0.034 0.003 0.001 0.189 -0.003 -0.007 -0.248
(constant) Alcohol (glazen/week) BMI (kg/m2) Biefstuk (g/dag) Schapenlamsvlees (g/dag) Filet americain (g/dag) Braadworst (g/dag) Aardbei (g/dag) Paprika (g/dag) 1
Beta 0.105 0.139 0.113 0.107 0.097 -0.098 -0.112 -0.132
t 14.461 2.596 3.460 2.796 2.576 2.377 -2.407 -2.772 -3.263
p <0.001 0.01 0.001 0.005 0.01 0.02 0.02 0.006 0.001
ANOVA F=7.619 P=<0.001
Vrouwen In het eerste model voor vrouwen kwamen vlees (p=0.001; ß=0.202), duur van de borstvoeding (p=0.05; ß=-1.962) en de inname van fruit rijk aan vezels (p=0.01; ß=0.162)
naar
voren
als
belangrijkste
significante
factoren
voor
serum
ferritineconcentraties na het corrigeren op alcoholinname, BMI en leeftijd. Vlees is de sterkste positieve factor voor serum ferritineconcentraties. De duur van borstvoeding en de inname van fruit rijk aan vezels zijn negatieve factoren voor serum ferritineconcentraties. Het model bepaalt 20,7% van de variantie in serum ferritineconcentraties bij vrouwen (tabel 15).
56
Tabel 15: Model 1 Voedingsmiddelengroepen, persoonlijke- en levensstijl factoren, de belangrijkste factoren van serum ferritineconcentraties bij vrouwen na controle voor BMI, leeftijd en alcoholinname. Adjusted R2: 20,7% (constant) Alcohol (glazen/week) BMI (kg/m2) Leeftijd (jaren) Vlees (g/dag) Duur borstvoeding (weken) Inname van fruit rijk aan vezels (g/dag) 1
B -0.380 0.019 0.004 0.071 0.004 -0.005 -0.007
Beta 0.174 0.015 0.308 0.202 -0.124 -0.162
t -0.419 2.802 0.242 4.855 3.233 -1.962 -2.564
p 0.676 0.006 0.809 <0.001 0.001 0.05 0.01
ANOVA F=10.127 P=<0.001
Bij het tweede model vrouwen zijn de duur van de borstvoeding (p=0.006; ß=-0.285), het aantal glazen aperitief per week (p= 0.02; ß=0.256) en het aantal grammen ribbetjes per dag (p=0.05; ß=0.188) significante factoren voor serum ferritineconcentraties na het corrigeren voor alcoholinname, BMI en leeftijd. Het aantal glazen aperitief per week is de belangrijkste factor en is samen met de inname van grammen ribbetjes per dag een positieve factor. De duur van de borstvoeding is een negatieve factor voor serum ferritineconcentraties bij vrouwen. Het model verklaart 16,4% van de variantie in serum ferritineconcentraties bij vrouwen (tabel 16).
Tabel 16: Model 2 Individuele voedingsmiddelen, persoonlijke- en levensstijl factoren, de belangrijkste factoren van serum ferritineconcentraties bij vrouwen na controle voor BMI en alcoholinname. Adjusted R2: 16,4% (constant) Alcohol (glazen/week) BMI (kg/m2) Leeftijd (jaren) Duur borstvoeding (weken) Aperitief (glazen/week) Ribbetjes (g/dag) 1
B 0.397 0.012 0.005 0.059 -0.014 0.104 0.026
Beta 0.090 0.020 0.238 -0.285 0.256 0.188
t 0.265 0.829 0.199 2.418 -2.805 2.293 1.879
p 0.791 0.41 0.843 0.02 0.006 0.02 0.05
ANOVA F=3.855 P=0.002
57
3.4.5 Predictoren van serum ferritineconcentraties Predictoren van te hoge serum ferritineconcentraties bij mannen In de huidige studiepopulatie hebben 161 mannen (20,8%) een te hoge serum ferritineconcentratie (>280 mmol/l). Ook voor de predictoren van te hoge serum ferritineconcentraties bij mannen zijn twee modellen uitgevoerd gelijkaardig aan de twee regressiemodellen.
In het eerste model voor mannen (voedingsmiddelengroepen, persoonlijke- en levensstijl factoren) is te zien dat het al dan niet gebruiken van alcohol een sterke significante predictor is van hoge serum ferritineconcentraties bij mannen. Mannen die alcohol drinken hebben 1,9 keer meer kans op te hoge serum ferritineconcentraties dan mannen die geen of minder dan 1 glas alcohol per week drinken. Ook de BMI is een sterke significante predictor van hoge serum ferritineconcentraties bij mannen. Mannen met een te hoog BMI hebben 1,9 keer meer kans op te hoge serum ferritineconcentraties dan mannen met een normaal BMI. Mannen die weinig zuivel drinken hebben 1,5 keer meer kans op te hoge serum ferritineconcentraties dan mannen die veel zuivel drinken. Mannen die veel vlees eten per dag hebben 1,4 keer meer kans op te hoge serum ferritineconcentraties dan mannen die dagelijks weinig vlees eten. Mannen die dagelijks weinig vers fruit eten hebben 1,4 keer meer kans op te hoge serum ferritineconcentraties dan mannen die dagelijks veel vers fruit eten. Deze waarden blijven significant na de correctie voor alcoholinname en BMI (tabel 17).
In het tweede model voor mannen (individuele voedingsmiddelen, persoonlijke- en levensstijl factoren) is te zien dat het al dan niet eten van filet americain, paprika en kaas significante predictoren zijn van serum ferritineconcentraties na corrigeren voor alcohol gebruik en BMI. Mannen die wel filet americain eten hebben 1,8 keer meer kans op te hoge serum ferritineconcentraties dan mannen die geen filet americain eten. Mannen die geen paprika eten hebben 1,9 keer meer kans op te hoge serum ferritineconcentraties dan mannen die wel paprika eten. Mannen die geen kaas eten hebben 2,6 keer meer kans op te hoge serum ferritineconcentraties dan mannen die wel kaas eten (tabel 18).
58
Tabel 17: Model 1 Voedingsmiddelengroepen, persoonlijke- en levensstijl factoren als predictoren van te hoge serum ferritineconcentraties bij mannen. De significante correlaties (p ≤0.05) zijn aangeduid in het vet.
Variabele Alcohol gebruik (geen/wel inname) BMI (normaal/te hoog) Zuivel inname (weinig/veel) Vlees inname (weinig/veel) Vers fruit inname (weinig/veel) Constant 1
p 0.009 0.005 0.04 0.07 0.04 < 0.001
Exp (B) 1,949 1.899 0.689 1.395 0.690 0.112
95% C.I. for EXP (B) Lower Upper 1.179 3.222 1.217 2.962 0.479 0.991 0.975 1.996 0.480 0.991
Alcohol: Nee (1 glas of minder per week) Ja (>1 glas per week). BMI: Normaal (19,5-24,9 kg/m2) te
hoog (≥25 kg/m2). Zuivel: weinig (0-188,77 g/dag) veel (>188,77 g/dag). Vlees: weinig (0-95,70 g/dag) veel (>95,70 g/dag). Vers fruit: weinig (0-103,75 g/dag) veel (>103,75 g/dag).
Tabel 18: Model 2 Individuele voedingsmiddelen, persoonlijke- en levensstijl factoren als predictoren van te lage serum ferritineconcentraties bij mannen. De significante correlaties (p ≤0.05) zijn aangeduid in het vet.
Variabele Alcohol gebruik (geen/wel inname) BMI (normaal/te hoog) Filet americain (geen/wel inname) Paprika (geen/wel inname) Kaas (geen/wel inname) Constant 1
p 0.003 0.01 0.003 0.001 0.03 0.01
Exp (B) 2.216 1.797 1.818 0.538 0.386 0.278
95% C.I. for EXP (B) Lower Upper 1.303 3.768 1.137 2.840 1.218 2.712 0.368 0.786 0.165 0.901
Alcohol: Nee (1 glas of minder per week) Ja (>1 glas per week). BMI: Normaal (19,5-24,9 kg/m2) te
hoog (≥25 kg/m2). Filet americain, paprika en kaas: wel inname (>0g/dag) geen inname (0g/dag)
Predictoren van te lage serum ferritineconcentraties bij vrouwen In de huidige studiepopulatie hebben 57 vrouwen (7,1%) een te lage serum ferritineconcentratie (<14 mmol/l). Ook voor de predictoren van te lage serum ferritineconcentraties bij vrouwen zijn twee modellen uitgevoerd gelijkaardig aan de twee regressiemodellen.
In het eerste model voor vrouwen (persoonlijke factoren, levensstijl factoren en voedingsmiddelengroepen) is te zien dat leeftijd een belangrijke predictor is in het
59
voorspellen van te lage serum ferritineconcentraties. Vrouwen van 50 tot 57 jaar hebben 3,3 keer meer kans op te lage serum ferritineconcentraties dan vrouwen ouder dan 57 en 65 jaar. Na het corrigeren voor alcoholinname, BMI en leeftijd is te zien dat de dagelijkse inname van voedingsmiddelen met veel ijzer een significante predictor is van te lage serum ferritineconcentraties bij vrouwen. Vrouwen die dagelijks veel voedingsmiddelen eten met een hoog ijzer gehalte (>1 mg/ 100g) hebben 1.7 keer minder kans op te lage serum ferritineconcentraties dan vrouwen die dagelijks weinig voedingsmiddelen eten met een hoog ijzer gehalte. Het aantal glazen alcohol per week (p=0.38) en BMI (p=0.96) zijn geen significante predictoren van te lage serum ferritineconcentraties bij vrouwen (tabel 19). In het tweede model voor vrouwen (voedingsmiddelen, persoonlijke- en levensstijl factoren) is na correctie voor alcoholinname, BMI en leeftijd, te zien dat het al dan niet eten van salami en paprika belangrijke significante predictoren zijn van serum ferritineconcentraties. Vrouwen die geen salami eten hebben 2,7 keer meer kans op te lage serum ferritineconcentraties dan vrouwen die wel salami eten. Vrouwen die geen paprika eten hebben 2,1 keer meer kans op te lage serum ferritineconcentraties dan vrouwen die wel paprika eten. Vrouwen met artrose hebben significant hogere serum ferritineconcentraties dan vrouwen zonder artrose (tabel 10). Vrouwen die geen artrose hebben, hebben 2,5 keer meer kans op te lage serum ferritineconcentraties dan vrouwen die wel artrose hebben (tabel 20).
Tabel 19: Model 1 Voedingsmiddelengroepen, persoonlijke- en levensstijl factoren als predictoren van te lage serum ferritineconcentraties bij vrouwen. De significante correlaties (p ≤0.05) zijn aangeduid in het vet.
Variabele Alcohol gebruik (wel/geen inname) BMI (normaal/te hoog) Leeftijd (≤ 57 jaar/ > 57 jaar) Voedingmiddelen met veel ijzer (weinig/veel) Constant 1
p 0.38 0.96 <0.001 0.05
Exp (B) 0.781 0.986 0.299 0.576
< 0.001
0.177
95% C.I. for EXP (B) Lower Upper 0.447 1.363 0.561 1.735 0.160 0.561 0.325 0.996
Alcohol: Nee (1 glas of minder per week) Ja (>1 glas per week). BMI: Normaal (19,5-24,9 kg/m2) te
hoog (≥25 kg/m2). Voedingsmiddelen met veel ijzer: weinig (0-194,92 g/dag) veel (>194,92 g/dag).
60
Tabel 20: Model 2 Individuele voedingsmiddelen, persoonlijke- en levensstijl factoren als predictoren van te lage serum ferritineconcentraties bij vrouwen. De significante correlaties (p ≤0.05) zijn aangeduid in het vet. Variabele Alcohol gebruik (geen/wel inname) BMI (normaal/te hoog) Leeftijd (≤ 57 jaar/ > 57 jaar) Artrose (nee/ja) Salami (geen/wel inname) Paprika (geen/wel inname) Constant 1
p 0.73 0.64 <0.001 0.03 0.001 0.02 0.01
Exp (B) 0.902 1.154 0.269 0.400 0.368 0.468 0.398
95% C.I. for EXP (B) Lower Upper 0.498 1.632 0.633 2.104 0.136 0.534 0.173 0.925 0.200 0.677 0.252 0.867
Alcohol: Nee (1 glas of minder per week) Ja (>1 glas per week). BMI: Normaal (19,5-24,9 kg/m2) te
hoog (≥25 kg/m2). Salami en paprika: wel inname (>0g/dag) geen inname (0g/dag).
61
4. DISCUSSIE Een vergelijking van de resultaten van het huidige thesisonderzoek met resultaten van andere studies moeten zorgvuldig geïnterpreteerd worden door de verschillen in studiepopulatie, studiedesign en methodologie. Met dit in gedachten lijkt een groot deel van de resultaten van de huidige studie vergelijkbaar met resultaten van andere studies.
4.1 Vergelijking van de resultaten met de literatuur Persoonlijke factoren In het huidige thesisonderzoek is er een zeer sterk verschil gevonden in serum ferritineconcentraties tussen mannen en vrouwen. Vrouwen hebben vaker dan mannen een te laag serum ferritineconcentratie, respectievelijk 20 mannen (2,6%) en 57 vrouwen (7,1%) hebben een te laag serum ferritineconcentratie. Mannen hebben vaker een te hoog serum ferritineconcentratie dan vrouwen, respectievelijk 161 mannen (20,8%) en 32 vrouwen (4,0%) hebben een te hoge serum ferritineconcentratie. Deze geslachtsverschillen worden bevestigd door de prevalentiecijfers van de Wereld Gezondheids Organisatie (WGO) waarbij aangetoond wordt dat vrouwen in zowel de ontwikkelde als de ontwikkelingslanden vaker een ijzergebreksanemie hebben dan mannen (World Health Organization, 2001). In acht dient genomen te worden dat de prevalentiecijfers van de WGO gebaseerd zijn op een andere parameter, namelijk hemoglobineconcentraties in het bloed. Verschillende andere onderzoeken bevestigen de verschillen in serum ferritineconcentraties tussen mannen en vrouwen (Preziosi et al., 1994; Brussaard et al., 1997; Fleming et al., 1998; Galan et al., 1998). In dit thesisonderzoek werd gevonden dat het een stijging lichaamsgewicht en BMI zorgt voor een stijging in serum ferritineconcentraties. Deze bevindingen worden bevestigd door andere onderzoeken van Cade et al. (2005), Lecube et al. (2008) en Pynaert et al. (2008). Hierbij dient vermeld te worden dat deze onderzoeken enkel uitgevoerd zijn onder vrouwen. Het onderzoek van Pynaert et al. (2008) is tevens uitgevoerd onder de leeftijdscategorie 18-39 jaar, welke niet in overeenstemming is met de onderzochte leeftijd van de populatie in dit thesisonderzoek. In het onderzoek van Lecube et al. (2008), uitgevoerd bij postmenopauzale vrouwen met een BMI van 30 of hoger, wordt
62
beschreven dat het metabool syndroom en voornamelijk diabetes type II de belangrijkste bijdragers zijn aan de hoge serum ferritineconcentraties bij vrouwen met obesitas. In dit thesisonderzoek is er echter geen significant verschil gevonden in serum ferritineconcentraties tussen mannen en vrouwen met en zonder gediagnosticeerde diabetes. Mannen en vrouwen met gediagnosticeerde diabetes zijn daarom ook niet uitgesloten uit dit thesisonderzoek. In dit thesisonderzoek werd bij vrouwen een toename in serum ferritineconcentraties vastgesteld bij een toename van leeftijd. Voor mannen heeft leeftijd geen significante relatie met serum ferritineconcentraties. Dit zou verklaard kunnen worden door de beperkte leeftijdsrange (50 tot 65 jaar) van de populatie in dit thesisonderzoek. Het onderzoek van Galan et al. (1998) beschrijft in tegenstelling tot de resultaten van het huidige thesisonderzoek ook een positieve relatie van leeftijd met serum ferritineconcentraties bij mannen. De positieve relatie van leeftijd met serum ferritineconcentraties bij vrouwen wordt bevestigd door verschillende onderzoeken (Brussaard et al., 1997; Galan et al., 1998; Cade et al., 2005). Het verschil in serum ferritineconcentraties tussen de verschillende leeftijdscategorieën bij vrouwen zou verklaard kunnen worden door het doorlopen van vrouwelijke hormonale lichamelijke veranderingen, zoals de menopauze. Het onderzoek van Berge, Bonaa & Nordoy (1994) bij premenopauzale en postmenopauzale vrouwen beschrijft de menopauze als een belangrijke determinant van serum ferritineconcentraties bij vrouwen. Volgens dit onderzoek zou het verband te maken hebben met het stoppen van de maandelijkse bloedingen. In het huidige thesisonderzoek is in de algemene vragenlijst de menopauze niet expliciet bevraagd, waardoor hier geen uitsluitsel over gegeven kan worden. Onderzoek van Fleming et al. (1998) spreekt deze verklaring echter tegen. In dit onderzoek wordt een negatieve relatie beschreven tussen leeftijd en ijzergebreksanemie. Er is volgens dit onderzoek een verhoogde prevalentie van chronische ziekten zoals chronische infecties, ontstekingen, leverziekten en maligniteit onder ouderen, wat suggereert dat ijzergebreksanemie door chronische ziekten een belangrijke oorzaak is van verhoogde prevalentie van ijzergebreksanemie bij ouderen. Uit het huidige thesisonderzoek blijkt dat de lichamelijke aandoeningen artrose en hypertensie bij vrouwen zorgen voor significant hogere serum ferritineconcentraties. Het significant positieve effect van artrose enkel bij vrouwen kan verklaard worden
63
doordat artrose vaker voorkomt bij vrouwen in vergelijking met mannen. Daarnaast heeft meer dan de helft van de mensen met hemochromatose gewrichtsklachten. De effecten van hemochromatose op de gewrichten komen onder andere tot uiting in artrose, wat de positieve relatie zou kunnen verklaren (Bijlsma, Geusens, Kallenberg & Tak, 2004). Hemochromatose is een secundaire cardiomyopathie waarbij het hart betrokken is en hypertensie vaak voorkomt. Dit kan de positieve relatie tussen hypertensie en serum ferritineconcentraties verklaren (Van der Wall, Van de werf & Zijlstra, 2008). Het regelmatig ervaren van hoofdpijn of vermoeidheid heeft in dit thesisonderzoek bij vrouwen een verband met lagere serum ferritineconcentraties. Hoofdpijn en vermoeidheid zijn erkende symptomen van een ijzergebreksanemie (Food Standards Agency, 2002; Withney et al., 2005; Raymakers et al., 2006; Greer et al., 2008).
Levensstijl factoren In het huidige thesisonderzoek heeft het al dan niet roken en het aantal rookwaren per dag geen relatie met serum ferritineconcentraties bij mannen en vrouwen. Dit wordt bevestigd door onderzoeken van Berge et al. (1994) en Cade et al. (2005). Tegensprekende onderzoeken zijn niet bekend. Vrouwen die ooit een anticonceptiepil gebruikt hebben, hebben lagere serum ferritineconcentraties dan vrouwen die nooit een anticonceptiepil gebruikt hebben. Dit is in tegenstrijd met de literatuur. Onderzoek van Galan et al. (1998) beschrijft dat menstruerende vrouwen die orale anticonceptie gebruik hogere serum ferritineconcentraties hebben in vergelijking met vrouwen die een spiraaltje of geen anticonceptie gebruiken. Onderzoeken van Milman et al. (1993) en Pynaert et al. (2008) beschrijven tevens een positieve relatie van het gebruik van orale anticonceptie met serum ferritineconcentraties in vergelijking met geen anticonceptie of een spiraaltje. Een verklaring hiervoor is dat het gebruik van orale anticonceptie zorgt voor een kortere duur van de menstruatie periode. Hoe langer de duur van de menstruatie, hoe lager de serum ferritineconcentraties (Milman et al., 1993). Uit de resultaten van het huidige thesisonderzoek blijkt dat het totaal aantal weken borstvoeding die een vrouw in haar leven gegeven heeft, zorgt voor lagere serum ferritineconcentraties bij deze vrouwen. Er zijn geen onderzoeken bekend die deze bevindingen kunnen bevestigen of tegenspreken. In de literatuur is tevens nog
64
onduidelijkheid over de relatie van borstvoeding met de ijzerstatus van pasgeborenen (Pickering, Morrow, RuizPalacios & Schanler, 2004; Chantry, Howard & Auinger, 2007).
Voedingsgerelateerde factoren Een hogere totale dagelijkse inname van voedingsmiddelen rijk aan ijzer per dag (≥ 1 mg/100g) zorgt bij mannen en vrouwen voor hogere serum ferritineconcentraties. Dit wordt bevestigd in onderzoeken van Flemming et al. (1998) en Galan et al. (1998) waarin een positieve relatie beschreven wordt tussen de totaal dagelijkse ijzerinname in de voeding en serum ferritineconcentraties. Onderzoeken van Cade et al. (2005) en Pynaert et al. (2007) lieten daarentegen geen significant relatie zien. De verschillende resultaten kunnen verklaard worden door een andere aanpak. In het huidige thesisonderzoek
zijn,
in
tegenstelling
tot
de
andere
onderzoeken,
geen
voedingsgegevens verzameld op nutriënten niveau. Voedingsmiddelen met een hoog ijzergehalte zijn samengenomen om toch een schatting te kunnen maken van de relatie van ijzer met serum ferritineconcentraties (zie paragraaf 5.2). De verschillende resultaten kunnen tevens verklaard worden door de steekproefgrootte en het al dan niet includeren van de inname van ijzersupplementen. In het huidige thesisonderzoek heeft de totaal dagelijkse inname van voedingsmiddelen rijk
aan
vitamine
C
per
dag
(≥
20mg/100g)
geen
relatie
met
serum
ferritineconcentraties. Twee onderzoeken van Prezioso et al. (1994) en Galan et al. (1998) bevestigen dit en laten geen relatie zien tussen vitamine C in de voeding en serum ferritineconcentraties. Twee andere onderzoeken van Flemming et al. (1998) en Backstrand et al. (2002) laten wel een positieve relatie zien tussen vitamine C in de voeding en serum ferritineconcentraties. In het huidige thesisonderzoek is de dagelijkse inname van groenten rijk aan vitamine C in grammen bij vrouwen wel positief gerelateerd aan serum ferritineconcentraties. Daarentegen is de dagelijkse inname van fruit rijk aan vitamine C in grammen bij vrouwen niet gerelateerd aan serum ferritineconcentraties. Vitamine C verhoogt de non-heem ijzerabsorptie van voeding gegeten tijdens dezelfde maaltijd door het binden van ijzer en het behouden van dit ijzer in de gereduceerd ferrous vorm (Fe2+), welke klaar is voor absorptie (Whitney & Rolfes, 2005). Een verklaring voor het verschil tussen vitamine C uit groenten en fruit kan zijn
65
dat groenten vaak gegeten worden met vlees, een bron van ijzer, terwijl fruit vaak tussendoor gegeten wordt. Er is geen verklaring bekend waarom groenten rijk aan vitamine
C
enkel
bij
vrouwen
een
significante
relatie
heeft
met
serum
ferritineconcentraties. In het huidige thesisonderzoek is de totale inname van voedingsmiddelen rijk aan calcium (≥ 50 mg/100g) of vezels (≥ 3g/100gram) niet gerelateerd aan serum ferritineconcentraties. Dit wordt bevestigd door onderzoek van Brussaard et al. (1997) waarin geen relatie tussen calcium in de voeding en serum ferritineconcentraties wordt beschreven. Onderzoeken van Preziose et al. (1994), Galan et al. (1998) en Cade et al. (2005) beschrijven een daling van serum ferritineconcentraties als gevolg van calcium in de voeding. In dit thesisonderzoek heeft de inname van calcium uit vleesproducten bij vrouwen daarentegen een positief verband met serum ferritineconcentraties. Dit positief verband kan verklaard worden door de kleinere hoeveelheid calcium in vlees in vergelijking met de aanwezigheid van heem ijzer en MFP factor. In het huidige thesisonderzoek heeft de
inname van andijvie, spinazie, salade en
knolselder mogelijk gelinkt aan cadmium een positieve verband met serum ferritineconcentraties bij vrouwen. De inname van groenten mogelijk gelinkt aan lood (sla, spinazie en andijvie) heeft zowel bij mannen als vrouwen een positieve verband met serum ferritineconcentraties. Volgens Barton et al. (1981) delen metalen zoals cadmium en lood het absorberende pad met ijzer, waardoor competitie optreedt van deze metalen met de ijzerabsorptie en serum ferritineconcentraties negatief beïnvloedt worden. Een verklaring voor de gevonden positieve relatie in dit thesisonderzoek kan gegeven worden door een mogelijke te geringe aanwezigheid van cadmium en lood in de voedingsmiddelen. In het huidige thesisonderzoek zorgt een toenemende inname van alcohol zowel bij mannen als vrouwen voor hogere serum ferritineconcentraties. Bij vrouwen heeft de inname van het aantal glazen bier, wijn/cider en aperitief per week een verband met serum ferritineconcentraties, bij mannen heeft de inname van sterke drank en bier een verband met serum ferritineconcentraties. Bij mannen heeft de inname van wijn of cider geen significant verband met serum ferritineconcentraties, dit is bij vrouwen wel het geval. Dit verschil in significantie kan niet verklaard worden door een hogere consumptie door vrouwen. Het aantal manen en vrouwen die wijn of cider drinken is
66
gelijkaardig. Ditzelfde geldt voor het verschil in significantie tussen het drinken van aperitief en serum ferritineconcentraties bij mannen en vrouwen. Vier onderzoeken bevestigen de positieve relaties tussen alcohol en serum ferritineconcentraties (Brussaard et al., 1997; Flemming et al., 1998; Cade et al., 2005; Pynaert et al., 2008). Onderzoeken van Bell et al. (1994), Ford et al. (1995) en Loannou et al. (2004) beschrijven een relatie tussen overmatige consumptie van alcohol bij chronische alcoholisten en ijzeropstapeling. Onderzoek van Bezwode et al. (1985) bij vastende mannen toont aan dat het soort alcohol dat genuttigd wordt tevens een rol speelt. Er zijn geen onderzoeken die de verschillende relaties van alcoholsoorten met serum ferritineconcentraties tussen mannen en vrouwen kunnen verklaren. In het huidige thesisonderzoek heeft de inname van zuivel zowel bij mannen als vrouwen een negatief verband met serum ferritineconcentraties. Bij mannen heeft voornamelijk de inname van het aantal grammen kaas per dag een negatief verband met serum ferritineconcentraties, bij vrouwen heeft voornamelijk de inname van chocolademelk een negatief verband met serum ferritineconcentraties. Het negatieve verband van zuivel met de ijzerstatus in het lichaam wordt bevestigd in onderzoeken van Hazell (1985), Jackson & Lee (1992), Lynch (2000) en Galan et al. (2002). In deze onderzoeken wordt tevens beschreven dat zuivelproducten andere substanties bevatten zoals calcium die de biologische beschikbaarheid van ijzer beïnvloeden en op deze manier een invloed hebben op serum ferritineconcentraties. Het onderzoek van Jackson & Lee (1992) vermeldt dat de invloed van zuivel afhankelijk is van de complexiteit van de maaltijd. Het inhiberende effect van zuivel zou minder sterk zijn wanneer zuivelproducten ingenomen worden samen met complexe maaltijden. Jackson & Lee (1992) vermelden hierbij wel dat de voordelen die zuivelproducten leveren voor de gezondheid opwegen tegen het inhiberend effect dat zuivel heeft op de biologische beschikbaarheid van ijzer. De inname van vlees heeft een sterk positief verband met serum ferritineconcentraties. Bij mannen heeft voornamelijk de inname van het aantal grammen biefstuk, entrecote, ribbetjes, schapenlamsvlees en filet americain per dag een positief verband met serum ferritineconcentraties, bij vrouwen heeft voornamelijk de inname van biefstuk, stoofvlees, vleessalade, entrecote, ribbetjes, schapenlamsvlees, salami en gerookte rundfilet een positief verband met serum ferritineconcentraties. Het positieve verband
67
van vlees met serum ferritineconcentraties kan verklaard worden door de gehalte aan heemijzer en MFP factor aanwezig in vlees. De aanwezige MFP factor in vlees vergroot de absorptie van non-heem ijzer van andere voedingsmiddelen die tegelijkertijd gegeten worden (Whitney & Rolfes, 2005). Het positieve verband van vlees met serum ferritineconcentraties wordt bevestigd door onderzoeken van Brussaard et al. (1997), Galan et al. (1998), Galan et al. (2002) en Cade et al. (2005). Het onderzoek van Cade et al. (2005) beschrijft 36 procent hogere serum ferritineconcentraties bij mensen met een dagelijkse inname van rood vlees ten aanzien van mensen die geen rood vlees eten. De verschillende verbanden van vleessoorten met serum ferritineconcentraties tussen mannen en vrouwen is nog niet onderzocht en kan door de literatuur niet verklaard worden. In het huidige thesisonderzoek zorgt de totale inname van het aantal grammen vis per dag bij mannen en vrouwen voor hogere serum ferritineconcentraties, dit wordt bevestigd door onderzoek van Galan et al. (2002). In het huidige onderzoek heeft enkel bij vrouwen de inname van vette vis en de specifieke vissoorten pladijs en haring een positief verband met serum ferritineconcentraties. Er is tevens geen wetenschappelijk bewijs en onderbouwing in de literatuur voor de positief verband tussen vette vis en serum ferritineconcentraties bij vrouwen. Er is geen relatie naar voren gekomen van koffie en thee met serum ferritineconcentraties, ondanks de beschreven inhiberende werking van polyfenolen en fytaten in koffie en thee op de absorptie van ijzer (Whitney & Rolfes, 2005). Deze resultaten dienen met enige zorgvuldigheid geïnterpreteerd te worden, omdat in het huidige onderzoek koffie en thee zijn samengenomen, dit in tegenstelling tot andere onderzoeken. Dit zou een invloed kunnen hebben op de resultaten. Onderzoeken van Prezioso et al. (1994) en Galan et al. (1994) bevestigen de niet significante relatie. Het onderzoek van Pynaert et al. (2008) spreekt dit tegen en beschrijft een positieve relatie tussen koffie en thee en serum ferritineconcentraties na corrigeren voor anticonceptie gebruik, bloeddonatie, tijd sinds laatste zwangerschap, BMI en alcoholinname. Onderzoek van Flemming et al. (1998) beschrijft daarnaast een negatieve relatie tussen koffie en serum ferritineconcentraties in het bloed. Over de relatie van koffie en thee met serum ferritineconcentraties blijft onduidelijkheid bestaan.
68
Tabel 21: Uiteenzetting van de significante voedingsmiddelengroepen en voedingsmiddelen (p ≤0.05) met een positieve en negatieve relatie met serum ferritineconcentraties, voor mannen en vrouwen apart.
Positieve relatie
Negatieve relatie
Mannen gewicht (kg), BMI (kg/m2), alcohol (glazen/week), sterke drank (glazen/week), bier (glazen/week), vis (g/dag), vlees (g/dag), biefstuk (g/dag), entrecote (g/dag), ribbetjes (g/dag), schapenlamsvlees (g/dag), ijzerrijke voedingsmiddelen (g/dag), vlees rijk aan ijzer (g/dag).
zuivel (g/dag), kaas (g/dag), spruiten (g/dag), knolselder (g/dag), aardbei (g/dag), producten uit eigen moestuin (g/dag).
Vrouwen gewicht (kg), BMI (kg/m2), leeftijd (jaren), alcohol (glazen/week), bier (glazen/week), wijn (glazen/week), aperitief (glazen/week), vis (g/dag), vette vis (g/dag), pladijs (g/dag), haring (g/dag), vlees (g/dag), biefstuk (g/dag), stoofvlees (g/dag), entrecote (g/dag), ribbetjes (g/dag), schapenlamsvlees (g/dag), salami (g/dag), vleessalade (g/dag), spruiten (g/dag), ananas (g/dag), ijzerrijke voedingsmiddelen (g/dag), groenten rijk aan ijzer (g/dag), groenten rijk aan vitamine C (g/dag), vlees rijk aan calcium (g/dag), groenten gelinkt aan lood (g/dag), hypertensie (ja/nee), artrose (ja/nee). zuivel (g/dag), asperges (g/dag), bloemkool (g/dag), chocolademelk (g/dag), anticonceptiepil (ja/nee), borstvoeding (weken).
Dit is het eerste onderzoek verricht naar de relatie van individuele voedingsmiddelen met serum ferritineconcentraties, waarbij grote verschillen teruggevonden zijn met betrekking tot de relatie die specifieke groenten- en fruitsoorten hebben met serum ferritineconcentraties die nog niet eerder beschreven zijn in andere onderzoeken. Bepaalde groenten- en fruitsoorten hebben een negatieve relatie met serum ferritineconcentraties, terwijl andere soorten een positieve relatie hebben. Bij mannen is de dagelijkse inname van knolselder, paprika en aardbei gerelateerd met lagere serum ferritineconcentraties en de dagelijkse inname van ananas met hogere serum ferritineconcentraties. Bij vrouwen zorgt de inname van asperges en bloemkool voor lagere serum ferritineconcentraties en de inname van schorseneren en rode kool voor hogere serum ferritineconcentraties. Dit is tevens het eerste onderzoek waarin de verschillende relatie van individuele voedingsmiddelen met serum ferritineconcentraties
69
afhankelijk van geslacht beschreven worden. De dagelijkse inname van spruiten in grammen heeft een negatieve relatie met serum ferritineconcentraties bij mannen en een positieve relatie met serum ferritineconcentraties bij vrouwen. Deze verschillen tussen mannen en vrouwen zijn nog niet eerder onderzocht en kunnen nog niet nader verklaard worden.
4.2 Sterktes en beperkingen van het onderzoek Één van de sterktes van dit thesisonderzoek is het aantal proefpersonen dat meegewerkt heeft aan het onderzoek. Het onderzoek heeft hierdoor veel power. De grote steekproef heeft een goede vergelijkbaarheid met de Belgische populatie (gezondheidsenquête 2001; gezondheidsenquête 2004). Deze vergelijkbaarheid zorgt voor een goede generaliseerbaarheid van de resultaten van dit thesisonderzoek naar de algemene Belgische populatie in de leeftijd van 50 tot 65 jaar. De algemene vragenlijst en de voedselfrequentievragenlijst gebruikt in dit thesisonderzoek zijn gebaseerd op reeds bestaande
en
gestandaardiseerde
vragenlijsten,
waarvan
de
validiteit
en
betrouwbaarheid reeds aangetoond is. In deze vragenlijsten worden naast de frequenties ook de portiegroottes van voedingsmiddelen bevraagd, hierdoor kan een totaal beeld verkregen worden van de werkelijke inname. Om een juiste interpretatie te kunnen maken van de gepresenteerde resultaten worden een aantal methodologische beperkingen besproken. Eén van de beperkingen van dit thesisonderzoek is dat het gebaseerd is op secundaire analyses van een overkoepelend onderzoek. Hierbij is er dus geen invloed uitgeoefend op de methodologische aspecten met betrekking tot de dataverzameling. Er zijn verschillende aspecten niet bevraagd in zowel de algemene vragenlijst als de semi-kwantitatieve voedselfrequentievragenlijst, welke in het kader van het huidige onderzoek een meerwaarde zouden kunnen betekenen. Zo is de inname van ijzer-, calcium- en vitamine C supplementen niet bevraagd in de algemene vragenlijst, waardoor een eventueel verstorend effect niet uitgezuiverd kan worden. Er werd daarnaast geen navraag gedaan naar aspecten waarvan uit de literatuur blijkt dat deze een belangrijke invloed uitoefenen op serum ferritineconcentraties, zoals tijd sinds laatste bloeddonaties, tijd sinds laatste zwangerschap, menopauze en het soort anticonceptie (Berge et al., 1994; Brussaard et al., 1997; Galan et al., 1998; Cade et al., 2005; Pynaert et al., 2008).
70
Uit onderzoek van Zacharski, Ornstein, Woloshin & Schwartz (2002) blijkt dat er een verschil is in serum ferritineconcentraties tussen verschillende nationaliteiten. Volgens dit onderzoek onder mannen en vrouwen vanaf de leeftijd van 17 jaar hebben mensen met een donkere huidskleur hogere serum ferritineconcentraties gedurende hun gehele leven. In de steekproef was er geen gelijkaardige verdeling van de verschillende nationaliteiten. De Belgische nationaliteit was oververtegenwoordigd. Hierdoor is het niet mogelijk geweest om in dit thesisonderzoek ook een verband tussen serum ferritineconcentraties en nationaliteit te onderzoeken. Het volgen van een vegetarisch dieet heeft een negatieve relatie met serum ferritineconcentraties (Brussaard et al., 1997). In de totale steekproef van dit onderzoek bevonden zich maar 3 personen die aangaven een vegetarisch dieet te volgen. Door deze kleine hoeveelheid was het niet mogelijk om in dit onderzoek de relatie tussen het al dan niet volgen van een vegetarisch dieet en serum ferritineconcentraties te onderzoeken en eerdere resultaten te bevestigen. De voedingsinname in dit thesisonderzoek is bepaald aan de hand van een semikwantitatieve
voedselfrequentievragenlijst
waarin
navraag
gedaan
werd
naar
dieetgewoonten van één jaar voor het onderzoek. Hieraan zitten een aantal beperkingen. Ondanks dat één jaar een relatief korte periode is vergeleken met de leeftijd bereikt op het moment van het onderzoek, is dit een lange periode wanneer men beseft dat een voedselfrequentievragenlijst volledig afhankelijk is van het geheugen van de deelnemers. Van een FFQ is bekend dat het de inname van voedingsmiddelen kan overschatten, vooral wanneer gebruik wordt gemaakt van lange vragenlijsten (Willett, 1998; Paalanen et al., 2006). Om deze overschatting te vermijden is er een correctie uitgevoerd door de vragen te verdelen in hoofdvragen en subvragen. Een hoofdvraag richt zich op de voedingsgroep, bijvoorbeeld vlees en vleesproducten. Een subvraag bevraagd de verschillende voedingsmiddelen van een voedingsmiddelengroep, bijvoorbeeld
verschillende
soorten
vlees.
Ook
de
grote
opsomming
van
voedingsmiddelen in een subvraag kan leiden tot overschatten. Om dit te voorkomen werd de frequentie van de consumptie bepaald aan de hand van het antwoord op de hoofdvraag. Het stellen van subvragen is echter noodzakelijk om de bijdrage van verschillende voedingsmiddelen aan de consumptie binnen een voedingsgroep te weten en omdat de portiegrootte kan verschillen tussen de verschillende voedingsmiddelen.
71
De voedselfrequentievragenlijst biedt daarnaast niet de mogelijkheid om de invloed van de inname van nutriënten op serum ferritineconcentraties te bepalen. Het kunnen analyseren van deze relatie had een meerwaarde kunnen zijn voor het onderzoek. Om toch een beeld te kunnen krijgen van de invloed van ijzer, vitamine C, calcium en voedingsvezels, zijn voedingsmiddelen met hoge gehalten aan deze nutriënten samen genomen, waarop de relatie met serum ferritineconcentraties geanalyseerd konden worden. Hierbij moet wel in acht genomen worden dat de significante resultaten tevens te wijten kunnen zijn aan andere nutriënten aanwezig in deze voedingsmiddelen. Uit de literatuur blijkt dat er nog onduidelijkheid bestaat over de invloed van de inname heem en non-heem ijzer op serum ferritineconcentraties (Prezioso et al., 1994; Brussaard et al., 1997; Fleming et al., 1998; Galan et al., 1998; Backstrand et al., 2002; Cade et al., 2005; Pynaert et al., 2008). De vragenlijst gaf tevens niet de mogelijkheid om de invloed van heem en non-heem ijzer op serum ferritineconcentraties te onderzoeken. De vragenlijsten werden ingevuld aan de hand van zelfrapportering, hierdoor dient tevens rekening gehouden te worden met eventuele onder- of overrapportering en sociaal wenselijke antwoorden. Een beperking van serum ferritine als parameter voor de ijzerstatus in het lichaam is dat het verhoogt als respons op infecties of ontstekingen. CRP is een goede merker van ontstekingen. Bij de interpretatie van serum ferritineconcentraties is het daarin belangrijk om tevens te kijken naar CRP waarden om de invloed van ontstekingen op serum ferritineconcentratie te voorkomen. In dit onderzoek zijn geen CRP waarden bepaald. Dit werd deels opgelost door proefpersonen met een recente ontsteking (koorts 14 dagen voor het onderzoek) uit de analyses te verwijderen. De interpretatie van de serum ferritineconcentraties dient wel met enige voorzichtigheid gemaakt te worden. Een andere beperking van serum ferritine is dat er een hoge dag tot dag, individuele variatie is. Vier bloedstalen zijn nodig van ferritine om een ferritine concentratie te bekomen binnen 20% van de daadwerkelijke waarde, 65% van de tijd. In dit onderzoek is maar één bloedstaal afgenomen, waarop het gebruik van serum ferritine als merker voor de ijzerstatus de resultaten kan beïnvloeden. Bij veel van de enkelvoudige analyses is de causaliteit van het significante verband niet duidelijk. Uit deze analyses is niet af te leiden of hypertensie, artrose en hart- en aderaandoeningen de oorzaak zijn van een afwijkend serum ferritineconcentratie, een
72
afwijkend serum ferritineconcentratie de oorzaak is van deze lichamelijke klachten of gerelateerd zijn aan elkaar via een derde factor. Hierover kunnen geen uitspraken gedaan worden. De lage R2 in de meervoudige lineaire regressie analyses kunnen aangeven dat de variabelen in het model niet veel verklaren van de variantie in serum ferritineconcentraties, maar dat andere variabelen, niet opgenomen in het onderzoek, waarschijnlijk belangrijker zijn. Ook kunnen bepaalde verbanden zijn onderschat.
73
5. CONCLUSIE IJzer is één van de essentiële voedingstoffen die mensen dagelijks nodig hebben. Zowel in de ontwikkelde landen als de ontwikkelingslanden komt ijzergebrek en ijzergebreksanemie vaak voor. Bij een ijzergebrek is de opslag van ijzer in het lichaam onvoldoende om in de lichamelijke behoefte te kunnen voorzien. De ijzeropslag in het lichaam kan bepaald worden met behulp van serum ferritineconcentraties in bloed. Een ijzergebrek kan verschillende fysiologische en psychologische negatieve gevolgen hebben. Risicogroepen voor een ijzergebrek zijn kinderen, adolescenten, zwangere en ouderen. Voeding kan een belangrijke rol spelen in de behandeling en preventie van een ijzergebrek, echter de rol van voeding op de ijzeropslag in het lichaam is in de literatuur nog niet eenduidig beschreven.
Dit thesisonderzoek heeft aangetoond dat er een sterk verschil is in serum ferritineconcentraties tussen mannen en vrouwen op de leeftijd van 50 naar 65 jaar. Vrouwen hebben vaker te lage serum ferritineconcentraties en mannen hebben vaker te hoge serum ferritineconcentraties. Daarnaast speelt de leeftijd bij vrouwen een belangrijke rol in het niveau van serum ferritineconcentraties. Naarmate vrouwen evolueren van 50 naar 65 jaar ontstaat er een stijging in serum ferritineconcentraties. Ook een toename in gewicht en BMI zorgt voor hogere serum ferritineconcentraties bij zowel mannen als vrouwen. In dit thesisonderzoek heeft het al dan niet roken geen relatie met serum ferritineconcentraties, wat in overeenstemming is met de beschrijvingen in de huidige literatuur. Bij vrouwen zorgt het gebruik van de anticonceptiepil voor lagere serum ferritineconcentraties, wat in tegenspraak is met de huidige literatuur. Daarnaast hebben vrouwen die langer borstvoeding gegeven hebben lagere serum ferritineconcentraties. De aanwezigheid van de chronische ziekte artrose, is volgens dit thesisonderzoek bij vrouwen gerelateerd met hogere serum ferritineconcentraties. Een hogere dagelijkse inname van alcohol en voedingsmiddelen rijk aan ijzer is gerelateerd aan hogere serum ferritineconcentraties. Daarnaast is bij vrouwen ook een hogere inname van groenten rijk aan vitamine C gerelateerd aan hogere serum ferritineconcentraties. De inname van voedingsmiddelen rijk aan calcium en
74
voedingsvezels
is
ferritineconcentraties.
volgens De
dit
thesisonderzoek individuele
niet
gerelateerd
voedingsmiddelen,
aan van
serum de
voedingsmiddelengroepen vlees, vis, zuivel, groenten en fruit, onderzocht in dit thesisonderzoek hebben een verschillende relaties met serum ferritineconcentraties. De ene vleessoort zorgt wel voor hogere serum ferritineconcentraties en de andere vleessoort niet. Dezelfde resultaten kwamen naar voren voor verschillende vissoorten, zuivelproducten en groenten- en fruitsoorten. Daarnaast hebben sommige individuele voedingsmiddelen een verschillende relatie met serum ferritineconcentraties bij mannen dan bij vrouwen. De dagelijkse inname van het aantal grammen spruiten heeft een negatieve relatie met serum ferritineconcentraties bij mannen, maar een positieve relaties bij vrouwen. Na correctie voor BMI en alcoholinname zijn bij mannen de dagelijkse inname van de voedingsmiddelengroepen zuivel en vers fruit belangrijke voorspellers van te hoge serum ferritineconcentraties en de individuele voedingsmiddelen filet americain, paprika en kaas. Na correctie voor BMI, alcoholinname en leeftijd is bij vrouwen de dagelijkse inname van de voedingsmiddelen met een hoog ijzer gehalte een belangrijke voorspeller van te lage serum ferritineconcentraties. Daarnaast zijn bij vrouwen de individuele voedingsmiddelen salami en paprika en de chronische aandoening artrose belangrijke voorspellers van te lage serum ferritineconcentraties.
Dit is het eerste onderzoek verricht naar de relatie van individuele voedingsmiddelen met serum ferritineconcentraties en het eerste onderzoek waarin de verschillende relatie van individuele voedingsmiddelen met serum ferritineconcentraties afhankelijk van geslacht beschreven worden. Verder onderzoek is nog noodzakelijk om deze bevindingen verder te onderzoeken om op basis hiervan voedingsrichtlijnen te ontwikkelen ter behandeling en preventie van ijzergebreksanemie.
75
6. RELEVANTIE VOOR DE PRAKTIJK EN AANBEVELINGEN Gezien de onduidelijkheden die blijven bestaan over de relatie van de inname van totaal ijzer, heem en non-heem ijzer, calcium, vitamine C en voedingsvezels met serum ferritineconcentraties is meer onderzoek hiernaar noodzakelijk. De vragenlijsten gebruikt tijdens het huidige thesisonderzoek waren hiervoor echter niet de meest geschikte vragenlijsten. Tijdens een volgend onderzoek zou het zinvol zijn voedingsgegevens te verzamelen die toelaten de nutriënteninname specifiek te berekenen voor elke individuele proefpersoon. Dit kan bijvoorbeeld met behulp van een computerprogramma als BINS (Becel). Door de nutriënteninname specifiek van elke individuele proefpersoon te bereken kan de daadwerkelijke invloed van ijzer, heem en non-heem ijzer, calcium, vitamine C en voedingsvezels op serum ferritineconcentraties onderzocht worden, met uitsluiting van eventuele verstorende factoren. Omdat dit thesisonderzoek het eerst verrichte onderzoek is naar de relatie van individuele voedingsmiddelen met serum ferritineconcentraties is aanvullend onderzoek hiernaar nog noodzakelijk om de verkregen resultaten te bevestigen of al dan tegen te spreken. Daarbij dient wel in acht genomen te worden of de verschillende invloed van individuele voedingsmiddelen op serum ferritineconcentraties een meerwaarde zullen geven voor voedingsrichtlijnen ter behandeling en preventie van ijzergebreksanemie. Voedingsrichtlijnen zullen eerder gericht zijn op voedingsmiddelengroepen, zoals groene groenten en rood vlees, daar het niet haalbaar is om richtlijnen op te stellen voor elk individueel voedingsmiddel. Daarbij kan de uitvoerbaarheid en haalbaarheid van een voedingsvoorschrift op basis van individuele voedingsmiddelen voor mensen met een ijzergebreksanemie in vraag getrokken worden. Uit het huidige thesisonderzoek is daarnaast naar voren gekomen dat bepaalde voedingsmiddelen een omgekeerde relatie hebben met serum ferritineconcentraties bij mannen dan bij vrouwen. Het is voor verder onderzoek interessant om deze verschillen tussen mannen en vrouwen te onderzoeken om hier een eventuele fysiologische verklaring voor te vinden, welke een invloed uit kan oefenen op de voedingsrichtlijnen voor de behandeling en preventie van ijzergebreksanemie bij mannen en vrouwen apart.
76
LITERATUURLIJST
ACC/SCN. (2000). Fourth report on the world nutrition situation: Nutrition throughout the life cycle. United States: ACC Sub-Committee on Nutrition
APA. (2001). Publication manual of the American Psychological Association (5th ed.). Washington DC: American Psychological Association.
Backstrand, J.R., Allen, L.H., Black, A.K., Mate de, M., & Pelto, G.H. (2002). Diet and iron status of nonpregnant women in rural Central Mexico. American Journal of Clinical Nutrition, 76, 156-164.
Barton, J.C., Conrad, E.M., & Holland, R. (1981). Iron, Lead, and Cobalt Absorption: Similarities and Dissimilarities. Proceedings of the Society for Experimental Biology and Medicine, 166, 64-69.
Basta, S.S., Soekirman, D., Karyadi, D., & Scrimshaw, N.S. (1979). Iron deficiency anaemia and the productivity of adult males in Indonesia. The American Journal of Clinical Nutrition, 32, 916-925.
Bellemans, M., & De Maeyer, M. (2005). Maten en gewichten: handleiding voor een gestandaardiseerde kwantificering van voedingsmiddelen. Brussel: Hoge gezondheidsraad.
Bells, H., Skinningsrud, A., Raknerud, N., & Try, K. (1994). Serum ferritin and transferrin saturation in patients with chronic alcoholic and non-alcoholic liver diseases. Journal of Internal Medicine, 236, 315-322.
Benoist de, B., McLean, E., Egli, I., & Cogswell, M. (2008). Worldwide prevalence of anaemia 1993-2005, WHO Global Database on anaemia. Opgehaald op 24 september, 2011, van http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241596657_eng.pdf
77
Berge, L.N., Bonaa, K.H., & Nordoy, A. (1994). Serum Ferritin, Sex Hormones, and Cardiovascular Risk Factors in Healthy Women. Arteriosclerosis Thrombosis and Vascular Biology, 14, 857-86.
Bezwoda, W.R., Torrance, J.D., Bothwell, T.H., Macphail, A.P., Graham, B., & Mills, W. (1985). Iron absorption from red and white wines. Scandinavian Journal of Haematology, 34, 121-127
Bijlsma, J.W.J., Geusens, P.P.M.M., Kallenberg, C.G.M., & Tak, P.P. (2004). Reumatologie en klinische immunologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Brussaard, J.H., Brants, H.A.M., Bouman, M., & Löwik, M.R.H. (1997). Iron intake and iron status among adults in the Netherlands. European Journal of Clinical Nutrition, 51, S51-S58. Cade, J.E., Moreton, J.A., O‘Hara, B., Greenwood, D.C., Moor, J., Burley, V.J., et al. (2005). Diet and genetic factors associated with iron status in middle-aged woman. American Journal of Clinical Nutrition, 82, 813-820.
Chantry, C.J., Howard, C.R., & Auinger, P. (2007). Full breastfeeding duration and risk for iron deficiency in US infants. Breastfeeding medicine, 2, 63-73. Coad, J., & Conlon, C. (2011). Iron deficiency in women: assessment, causes and consequences. Current opinion in clinical nutrition and metabolic care, 14, 625663.
Dallman, P.R., Yip, R., & Oski F.A. (1993). Iron deficiency and related nutritional anemias. Hematology of Infancy and Childhood, 4, 413–450.
FAO/WHO (2001). Human Vitamin and Mineral Requirements: Report of a joint FAO/WHO expert consultation Bangkok, Thailand. Rome, Foods and Agriculture Organization of the United Nations and World Health Organization.
78
Ferrari, M., Mistura, L., Patterson, E., Sjostrom, M., Díaz, L.E., Stehle, P., et al. (2011). Evaluation of iron status in European adolescents through biochemical iron indicators: the HELENA Study. European Journal of Clinical Nutrition, 65, 340–349.
Fleming, D.J., Jacques, P.F., Dallal, G.E., Tucker, K.L., Wilson, P.W.F., & Wood, R.J. (1998). Dietary determinants of iron stores in a free-living elderly population: The Framingham Heart Study. American journal of clinical nutrition, 67, 722733.
Food Standards Agency. (2002). Expert group on Vitamins and Minerals: Review of Iron - Revised Vision. EVM-01-12r.
Ford, C., Wells, F.E., & Rogers, J.N. (1995). Assessment of iron status in association with excess alcohol consumption. Annals of Clinical Biochemistry, 32, 527-531.
Fransen, H.P., Waijers, P.M.C.M., Jansen, E.H.J.M., & Ocké, M.C. (2005). Voedingsstatusonderzoek binnen het nieuwe Nederlandse voedingspeilingsysteem. RIVM rapport 350050002/2005.
Freire, W.B. (1997). Strategies of the Pan American Health Organization/World Health Organization for the Control of Iron Deficiency in Latin America. Nutrition Reviews, 55(6), 183–18
Galan, P., Yoon, H.C., Preziosi, P., Viteri, F., Valeix, B., Briançon, S., et al. (1998). Determining factors in the iron status of adult women in the SU.VI.MAX study. European Journal of Clinical Nutrition, 52, 383-388.
Galan, P., Preziosi, P., Fieux, B., Zarebska, M., Briancon, S., Malvy, D., et al. (2002). Dietary iron intake and iron status of French adults participating in the SU.VI.MAX cohort. Trace elements in man and animals, 7, 488-489.
79
Greer, P.J., Foerster, J., Rodgers, G.M., Paraskevas, F., Glader, B., Arber, D.A., et al. (2008). Wintrobe’s Clinical Hematology. Riverwoods: Wolter Kluwer Health Lippincott Williams & Wilkins.
Harthoorn-Lasthuizen, E.J. (2000). Laboratoriumdiagnostiek van ijzergebrek. Den Bosch: Klinisch-chemisch en hematologisch laboratorium, Bosch Medicentrum.
Hazell, T. (1985). Minerals in foods: dietary sources, chemical forms, interactions, bioavailability. World Review of Nutrition and Dietetics, 46, 1-123.
Hoge Gezondheidsraad. (2010). Voedingsaanbevelingen voor België. Brussel: Federale overheidsdienst volksgezondheid, veiligheid van de voedselketen en leefmilieu.
Holyoake, T.L., Stott, D.J., McKay, P.J., Hendry, A., & MacDonald, J.B.L. (1993). Use of plasma ferritin concentration to diagnose iron deficiency in elderly patients. Journal of Clinical Pathology, 46, 857-860.
Hunt, J.R., & Roughead, Z.K. (1999). Nonheme-iron absorption, fecal ferritin excretion, and blood indexes of iron status in women consuming controlled lactoovovegetarian diets for 8 wk. American Journal of Clinical Nutrition, 69, 944-952.
Jackson, L.S., & Lee, K. (1992). The effect of dairy products on iron availability. Critical Reviews in Food Science and Nutrition, 31, 259-270.
Jüngen, IJ.D., & Tervoort, M.J. (2009). Medische fysiologie en anatomie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Killip, S., Bennet, J.M., & Chambers, M.D. (2007). Iron deficiency anaemia. Opgehaald 17 oktober, 2011, van www.aafp.org/afp.
80
Koolman, J. & Klaus-Heinrich, R. (2009). Atlas van de biochemie. Amersfoort: ThiemeMeulenhoff bv.
Lecube, A., Hernández, C., Peligrí, D. & Rimó, R. (2008). Factors accounting for high ferritin levels in obesity. International Journal of Obesity, 32, 1665-1669
Lee, R.L. (2004). Iron Deficiency Anemia. Opgehaald 15 november, 2011, van http://www.cdph.ca.gov/healthinfo/healthyliving/childfamily/documents/moagb-anemiairondefhandout.pdf
Loannou, G.N., Dominitz, J.A., Weiss, N.S., Heagerty, P.J., & Kowdley, K.V. (2004). The effect of alcohol consumption on the prevalence of iron overload, iron deficiency, and iron deficiency anemia. Gastrolenterology, 126(5), 1293-1301.
Lynch, R.S. (2000). The effect of calcium on iron absorption. Nutrition research reviews, 13, 141-158.
Lynch, S. (2011). Case studies: iron. American Journal of Clinical Nutrition, (94), 673S-678S.
Mahan, K.L. & Escott-Stump, S. (2004). Food, Nutrition, & Diet Therapy. Philadelphia: Elsevier.
Marie, B., Cals, M,, Jaeger De, C., Lowenstein, W., Durand, H., & Ekindjian, O.G. (1994). Indicators of iron status in nonanemic elderly subjects: influence of sex and age. Clinical Chemistry, 40, 1779-1781.
Milman, N., Roshdahl, N., Lyhne, N., Jorgensen, T., & Graudal, N. (1993). Iron status in Danish women aged 35-65 years Relation to menstruation and method of contraception. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavia, 72, 601-605.
81
Mouli, J.M. (2010). Cellular mechanisms of cadmium toxicity related to the homeostasis of essential metals. Biometals, 23, 877-896.
Nubel (2009). Belgische voedingsmiddelentabel. Brussel: Vzw Nubel.
Paalanen, L., Mannisto, S., Virtanen, M.J., Knekt, P., Rasanen, L., Montonen, J., et al. (2006). Validity of a food frequency questionnaire varied by age and body mass index. Journal of Clinical Epidemiology, 59, 994-1001.
Pickering, L.K., Morrow, A.L., RuizPalacios, G.M., & Schanler, R.J. (2004). Impact of breastfeeding on maternal nutritional status. Advances in experimental medicine and biology, 554, 91-100.
Polit, D.F. & Beck, C.T. (2010). Essentials of nursing research, appraising evidence for nursing practice. Riverwoods: Wolter Kluwer Health Lippincott Williams & Wilkins.
Prezioso, P., Hercberg, S., Galan, P., Devalay, M., Cherouvrier, F., & Dupin, H. (1994). Iron status of a healthy French population: factors determining biochemical markers. Annals of Nutrition and Metabolism, 38(4), 192-202.
Pynaert, I., Delange, J., Temmerman, M. & Henauw De, S. (2007). Iron intake in relation to diet and iron status of Young adult women. Annals of Nutrition and Metabolism, 51, 172-181.
Pynaert, I., Bacquer De, D., Matthys, C., Delanghe, J., Temmerman, M., Backer De, G., et al. (2008). Determinants of ferritin and soluble transferrin receptors as iron status parameters in Young adult women. Public Health Nutrition, 12(10), 17751782.
82
Steunpunt Milieu en Gezondheid (2006). Vlaams Humaan Biomonitoringsprogramma Milieu & Gezondheid (2002-2006) Monitoring voor actie. Volwassenen campagne: resultaten bestemd voor intermediairen. Steunpunt Milieu en Gezondheid, Brussel.
Raymakers, J.A., Kreutzer, H.J.A. & Schneeberger, P. (2006). Interpretatie van medisch laboratoriumonderzoek. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Wall van der, E.E., Werf van de, F., & Zijlstra, F. (2008). Cardiologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (2001). Gezondheidsenquête door middel van
interview
België
Deel
3
Leefstijl.
Wetenschappelijk
Instituut
Volksgezondheid, IPH/EPI REPORTS nr. 2002-22.
Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (2004). Boek II Gezondheidstoestand, Gezondheidsenquête België 2004. Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, IPH/EPI REPORTS nr. 2006-035.
Willet, W. (1998). Nutritional Epidemiology second edition. New York: Oxford University Press. Withney, E., & Rolfes, S.R. (2005). Understanding Nutrition. Belmont: Thomson Leurning, Inc.
World Health Organization (1972). Nutrional anaemias. Technical report series no. 503. World Health Organization, Geneva, Switzerland.
World Health Organization (1995). Physical Status: The Use and Interpretation of Anthropomethry, vol. 854. World Health Organization, Geneva, Switzerland.
83
World Health Organization (2001). Iron Deficiency Anaemia. Assessment, Prevention, and Control. A guide for programme manager. World Health Organization, WHO/NHD/01.
World Health Organization (2004). Assessing the iron status of populations. Second edition. Including Literature Reviews. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data.
World Health Organization (2008) Worldwide prevalence of anaemia1993–2005, WHO Global Database on Anaemi. World Health Organization and Centers for Disease Control and Prevention Atlanta.
Zacharski, L.R., Ornstein, D.L., Wolonshin, S., & Schwarts, L.M. (2000). Association of age, sex, and race with body iron stores in adults: Analysis of NHANES III data. American Heart Journal, 140(1), 98-104.
Zijp, I.M., Korver, O., & Tijburg, L.B.M. (2000). Effect of Tea and Other Dietary Factors on Iron Absorption. Critical Reviews in Food Science and Nutrition, 40(5), 371-339.
Zimmerman, M.B., & Hurrel, R.F. (2007). Nutritional iron deficiency. The lancet, 370, 511-520.
84
BIJLAGEN Bijlage 1: Alle uitgevoerde Pearson correlaties
Mannen r Persoonlijke factoren Leeftijd (jaren) Gewicht (kg) BMI (kg/m²) Levensstijl factoren Rookwaren (aantal/week) Passief roken (uren/week) Anticonceptiepil (jaren) Levend geboren kinderen Borstvoeding (weken) Voedingsgerelateerde factoren Alcohol (glazen/week) Sterke drank (glazen/week) Bier (glazen/week) Wijn/ cider (glazen/week) Aperitief/cocktails (glazen/week) Brood (g/dag) Aardappelproducten (g/dag) Zuivel (g/dag) Melk (g/dag) Karnemelk (g/dag) Yoghurt (g/dag) Vla, pudding en pap (g/dag) Kaas (g/dag) Ei (g/dag) Vlees (g/dag) Lever (g/dag) Biefstuk (g/dag) Stoofvlees (g/dag) Vleessalade (g/dag) Gehakt (g/dag) Varkenshaas (g/dag) Braadworst (g/dag) Kip (g/dag) Kalkoen (g/dag) Vis (g/dag) Vette vis (g/dag) Pladijs (g/dag)
p
Vrouwen r
p
0.015 0.107 0.114
0.68 0.003 0.001
0.293 0.109 0.145
< 0.001 0.002 < 0.001
0.021 0.059 -
0.57 0.15 -
0.037 -0.017 -0.015 -0.043 -0.165
0.31 0.70 0.69 0.22 0.001
0.099 0.169 0.122 0.041 0.033
0.02 0.03 0.006 0.39 0.61
0.163 0.058 0.153 0.122 0.211
0.001 0.74 0.03 0.03 0.005
0.007 0.059 -0.079 -0.024 0.135 -0.042 -0.081 -0.096 -0.016 0.079 0.012 0.107 0.056 -0.18 -0.004 0.017 -0.083 -0.010 0.004 0.094 0.038 0.054
0.85 0.10 0.03 0.51 0.16 0.43 0.13 0.009 0.67 0.03 0.73 0.003 0.12 0.61 0.94 0.76 0.14 0.79 0.95 0.009 0.29 0.13
-0.033 0.043 -0.077 -0.005 0.057 -0.054 0.024 0.026 0.039 0.142 -0.001 0.077 0.084 0.070 -0.019 0.041 0.074 0.037 0.045 0.126 0.084 0.076
0.35 0.22 0.03 0.89 0.46 0.25 0.63 0.46 0.30 <0.001 0.98 0.03 0.02 0.05 0.76 0.50 0.22 0.29 0.45 <0.001 0.02 0.03
1
Appelmoes (g/dag) Broccoli (g/dag) Erwten (g/dag) Radijsjes (g/dag) Kiwi (g/dag) Mandarijn (g/dag) Erwten met wortelen (g/dag) Spruiten (g/dag) Spinazie (g/dag) Knolselder (g/dag) Asperge (g/dag) Bloemkool (g/dag) Aardbei (g/dag) Ananas (g/dag) Sinaasappel (g/dag) Meloen (g/dag) Groene groenten (g/dag) Geen groene groenten (g/dag) Groenten uit blik (g/dag) Fruit uit blik (g/dag) Geschild fruit (g/dag) Vers fruit (g/dag)
0.013 -0.24 -0.035 0.008 0.038 0.003 0.006 -0.20 0.068 -0.116 0.036 0.089 -0.120 -0.086 -0.056 0.021 0.017 -0.019 0.058 -0.006 0.007 -0.066
0.77 0.59 0.40 0.85 0.48 0.95 0.90 0.007 0.23 0.05 0.32 0.11 0.006 0.13 0.17 0.69 0.65 0.59 0.11 0.87 0.84 0.07
-0.83 0.063 0.008 0.041 -0.047 0.29 -0.025 0.075 0.074 0.067 -0.078 -0.029 0.005 0.101 -0.023 0.072 0.065 0.037 0.019 0.030 0.001 0.004
0.50 0.13 0.85 0.33 0.26 0.47 0.59 0.008 0.22 0.21 0.03 0.01 0.90 0.05 0.55 0.10 0.06 0.30 0.60 0.39 0.99 0.92
2
Bijlage 2: Alle independent samples t-testen voor persoonlijke-, levensstijl- en voedingsgerelateerde factoren Mannen
Persoonlijke factoren Aandoening hart of slagader Ja Nee Hypertensie Ja Nee Artrose Ja Nee Hoofdpijn Ja Nee Vermoeidheid Ja Nee Diabetes Ja Nee Levensstijl factoren Anticonceptiepil Ja Nee Roken Ja Nee
p
t
0.80
0.249
0.49
0.45
0.75
0.31
Serum ferritineconcentraties (mmol/l)
Vrouwen
Serum ferritineconcentraties (mmol/l)
Gemiddelde
p
t
Gemiddelde
Standaard deviatie
0.07
1.838 109,8 90,6
84,9 87,3
119,9 88,3
120,2 69,5
100,9 88,3
79,1 89,9
80,9 93,6
82,0 99,0
79,2 95,2
72,9 91,1
113,4 91,0
130,9 85,4
86,6 103,2
71,4 116,6
94.0 90.7
81.7 87.5
188,0 193,3
135,2 158,6
207,1 188,6
157,7 155,0
196,3 191,8
171,0 152,3
203,4 192,7
232,6 148,2
0.688
<0.001
-0.755
<0.001
-0.316
0.01
1.013
0.001 207,5 190,5
0.15
-
0.63
Standaard deviatie
4,494
3.412
-2,599
-3.361
175,7 154,6
-1.434
0.51 229,3 190,8
192,8 153,5
-
-
194,5 193,7
154,2 160,1
-
0.008
-0.489
0.25
-0.665
2,623
-1.147
Zwanger Ooit Nooit Meerlingen zwangerschap Ja Nee Miskraam Ooit Nooit Borstvoeding Ja Nee
-
-
0.86 -
-
-
-
Voedingsgerelateerde factoren Alcohol gebruik 0.04 Ja Nee Entrecote 0.03 Ja Nee Ribbetjes 0.04 Ja Nee Schapenlamsvlees 0.04 Ja Nee Salami 0.10 Ja Nee Filet americain <0.001 Ja Nee
-
-
0.77 -
-
-
-
-
-
-
0.44
-
0.07
-2.098
0.04 201,6 164,0
0.181
0.001 206,6 180,6
161,3 154,8
208,8 184,6
173,1 148,7
207,1 184,1
173,9 146,2
200,6 180,6
165,4 142,6
225,1 183,6
200,9 141,2
-2.025
0.004
1.649
0.002
-1.649
0.006
-3.606
0.63
87,7 76,3
107,7 90,6
129,3 85,6
92,8 90,6
75,8 90,2
75,9 91,8
62,6 76,3
94,5 86,9
75,9 96,8
102,5 82,5
82,5 73,5
106,6 84,78
114,9 70,9
103,7 82,6
103,9 71,3
95,2 84,0
90,2 76,3
94,6 90,2
87,4 86,3
-0.292
-0.766
-1.775
-2.087
164,8 126,3
-2.194
91,2 91,8
3.355
-2.865
-3.134
-2.748
-0.484
Blok paté Ja Nee Gerookte rundfilet Ja Nee Hamburger Ja Nee Spieringkotelet Ja Nee Mosselen Ja Nee Garnalen Ja Nee Vissalade Ja Nee Makreel Ja Nee Paling Ja Nee Haring Ja Nee Paprika Ja
0.17
1.384
0.18 194,5 193,5
0.74
0.40
0.07
0.94
0.91
0.32
0.95
0.60
0.92
0.007
159,2 160,3
-0.330
0.001 190,9 195,7
143,2 165,5
192,2 194,9
172,7 144,0
204,4 185,5
164,0 153,4
192,8 193,4
160,7 154,5
202,9 187,5
147,6 158,0
195,3 192,3
171,6 150,0
0.837
0.10
-1.831
0.48
0.080
0.15
-0.111
0.87
0.996
0.17
-0.066
0.20 189,8 195,3
-1.358
0.20 194,7 192,4
143,3 163,4
196,3 191,6
171,8 148,4
179,9
131,0
0.107
0.007
2.685
0.18
102,0 73,8
100,4 85,4
107,8 71,2
87,5 94,0
72,8 96,0
100,2 86,2
105,5 74,0
95,8 86,0
97,7 72,1
96,0 88,3
94,0 80,8
90,0 92,1
74,4 94,7
86,1 93,4
76,4 90,7
100,6 89,6
82,5 87,5
105,4 83,5
109,8 70,2
91,2
79,1
-3.361
1.638
-0.702
-1.459
-0.170
1.371
1.291
162,9 156,6
-0.530
97,4 86,6
-1.286
-2.685
-1.351
Nee Schorseneren Ja Nee Rode kool Ja Nee Rozijnen Ja Nee Platte kaas Ja Nee Volvette vaste kaas Ja Nee Zachte schimmel kaas Ja Nee Chocolademelk Ja Nee IJs Ja Nee Koffiekoeken Ja Nee Producten uit eigen moestuin Ja Nee
0.18
0.40
0.95
222,5
194,0
208,5 184,9
180,2 141,2
187,8 209,2
157,7 158,1
-1.341
0.008
0.837
0.01
0.064
0.15 186,0 198,8
0.10
0.89
0.28
0.22
0.40
0.77
0.03
0.05 173,0 201,6
124,8 170,1
196,9 192,9
168,2 146,6
201,9 189,3
168,1 152,0
184,2 197,7
149,6 162,1
189,0 202,3
149,0 173,9
202,5 187,1
175,6 144,8
-0.139
0.31
-1.072
0.54
1.222
0.03
0.842
0.43
0.287
0.60
-2.166
0.68 177,3 201,0
133,3 168,9
102,2
103,3 82,8
104,1 69,2
93,3 84,5
91,7 69,4
81,8 96,6
64,7 94,7
86,5 98,1
87,2 88,3
88,5 95,3
87,0 86,8
88,7 93,6
71,7 96,5
79,1 96,7
61,5 95,4
90,7 92,2
90,2 80,8
85,3 95,6
63,5 99,9
92,1 90,3
89,1 85,4
-2.672
-2.512
1.460
140,5 163,7
1.656
89,7
2.001
1.022
0.272
2.143
0.788
0.540
-0.415
Bijlage 3: Algemene vragenlijst
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Bijlage 4: Semi-kwantitatieve voedselfrequentievragenlijst deel 1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Bijlage 5: Semi-kwantitatieve voedselfrequentievragenlijst deel 2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Bijlage 6: Somscores Het handboek maten en gewichten van Bellemans & De Maeyers (2005) is gebruikt voor de omzetting van de huishoudmaten naar gewicht in grammen. Bijvoorbeeld appelmoes: “Hoeveel eet u hiervan gemiddeld op een dergelijke dag?” 3 eetlepels of minder (1) 120g 4 eetlepels (2) 160g 5 eetlepels (3) 200g 6 eetlepels of meer (4) 240g
Om grammen per dag te kunnen berekent werd de frequentie van inname omgerekend naar aantal keer per maand. Bijvoorbeeld appelmoes: “Hoe vaak eet u volgend product?” Nooit of minder dan 1 dag per maand (0) 0 keer per maand 1 dag per maand (1) 1 keer per maand 2-3 dagen per maand (2) 2,5 keer per maand 1 dag per week (3) 4 keer per maand 2-3 dagen per week (4) 10 keer per maand 4-5 dagen per week (5) 18 keer per maand 6-7 dagen per week (6) 26 keer per maand
De bekomen hoeveelheid werd vermenigvuldigd met de frequentie per maand en vervolgens gedeeld door 30 dagen. De somscore die bekomen werd, gaf een overzicht van het aantal gram dat per dag van een bepaald voedingsmiddel werd geconsumeerd. Met behulp van de Belgische voedingsmiddelentabel (Nubel, 2009) werd het gehalte aan vitamine C, calcium, ijzer en voedingsvezels per 100g van verschillende voedingsmiddelen bepaald. Met deze gegevens zijn de voedingsmiddelen met hoge gehaltes aan deze nutriënten (vitamine C ≥20mg/100g, ijzer ≥1mg/100g, calcium ≥50mg/100g en voedingsvezels ≥3g/100g) geklasseerd in aparte groepen en is de inname van deze groepen in gram berekend (als som). Deze somscores gaven de mogelijkheid om de relatie van voedingsmiddelen rijk aan deze nutriënten (in grammen per
dag)
met
serum
ferritineconcentraties
in
het
bloed
te
bepalen.
1
