TINJAUAN KASUS POST OPERASI A. Pengkajian Pengkajian dilakukan pada tanggal 17 Maret 2011 jam 16.00 WIB. 1. Biodata a. Identitas pasien Nama
: Tn. S
Umur
: 70 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: Swasta
Pendidikan
: Smp
Alamat
: Ketapang Rt 22 Rw 07 Kendal
No. Register
: 249267
Diagnosa Medis
: Post op EKEK+IOL hari pertama
Tanggal operasi
: 17 Maret jam 09.00 wib
2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama Nyeri pada mata kiri terasa ada yang mengganjal. b. Riwayat penyakit sekarang Klien mengeluh mata kirinya kabur sejak 1 tahun yang lalu. Klien didiagnosa mengalami katarak senilis matur. Saat ini klien dirawat inap di ruang KENANGA RSUD H. SOEWONDO dan telah
42
menjalani operasi ekstraksi katarak ekstrakapsular dengan pemasangan IOL pada tanggal 17 Maret 2011 jam 09.00.
3. Pola fungsi kesehatan menurut Gordon a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Sebelum sakit
:
klien merasa kesehatan adalah hal yang penting. Klien mandi 2 kali sehari, gosok gigi 3 kali sehari, ganti baju 2 kali sehari. Jika sakit, klien memeriksakan dirinya ke dokter.
Selama sakit
:
klien didiagnosa mengalami katarak senilis matur dan telah menjalani operasi pada mata kiri. Mata kiri diganti balutannnya setiap hari dan setiap 4 jam diberi tetesan C.xytrol 1 tetes.
b. Pola nutrisi dan metabolik Sebelum sakit
:
klien makan 3 kali sehari dengan komposisi nasi, lauk, sayur, ditambah makanan ringan atau buahbuahan. 1 porsi habis. Klien minum ± 1 liter air putih sehari dan ditambah 1 gelas teh setiap pagi.
Selama sakit
:
Klien makan 3 kali sehari dengan komposisi nasi, lauk, sayur, dan buah. 1 porsi habis yang disediakan RS. Klien minum ± 1 liter air putih sehari ditambah 200cc teh atau susu setiap pagi yang disediakan RS.
43
c. Pola eliminasi Sebelum sakit
:
klien BAB 2 hari sekali. Konsistensi kuning, lembek, bau khas. Klien BAK 3-4 kali sehari dengan konsistensi kuning, jernih, bau khas.
Selama sakit
:
setelah operasi klien belum BAB. Klien BAK 3-4 kali sehari. Konsistensi jernih, kuning, bau khas.
d. Pola aktivitas Sebelum sakit
:
klien melakukan aktivitas sehari-hari dirumah. Sebagai pensiunan, klien menghabiskan waktunya untuk membersihkan rumah, membaca, dan menghabiskan waktu bersama keluarganya.
Selama sakit
:
klien belum bisa melakukan aktivitas seperti biasanya karena diharuskan bedrest total selama 24 jam setelah menjalani operasi. Aktivitas klien dibantu keluarga.
e. Persepsi dan Kognitif Sebelum sakit
:
klien
mengatakan
penglihatannya
terganggu
terutama pada mata kiri. Terasa kabur dan tidak jelas. Klien juga mengeluh silau jika terkena sinar yang terang sejak 1 tahun yang lalu. Selama sakit
:
klien mengeluh nyeri terasa cekot-cekot pada mata kiri, skala nyeri 7, intermitten, bertambah bila beraktivitas. Klien merasa tidak nyaman dengan
44
adanya balutan. Klien mengatakan penglihatannya belum membaik, masih terasa kabur dan terasa ada benda yang mengganjal pada mata kirinya. f. Pola istirahat tidur Sebelum sakit
:
klien tidur sekitar 2 jam pada siang hari (pukul 13.00-14.00) dan 6 jam pada malam hari (pukul 22.00-04.00).
Selama sakit
:
klien tidur sekitar 6-7 jam sehari. Tidak ada keluhan dalam istirahat dan tidur. Klien tidur dengan
leher
diganjal
bantal
pasir
untuk
mencegah peningkatan TIO. g. Pola hubungan dengan orang lain Sebelum sakit
:
hubungan denagn orang lain baik. Tidak ada hambatan.
Selama sakit
:
hubungan dengan keluarga baik. Hubungan dengan sesama pasien dan perawat juga baik. Orang terdekat klien adalah anak perempuannya.
h. Pola reproduksi dan seksual Klien tidak memikirkan seksualitasnya selama dirawat di rumah sakit karena klien juga seorang duda. i. Pola mekanisme koping Klien merasa optimis akan sembuh. Klien selalu berdiskusi dengan anak-anaknya demi kepentingan kesembuhan penyakitnya saat ini.
45
j. Pola nilai dan kepercayaan Pasien pemeluk agama Islam dan ia taat beribadah. Ia yakin bahwa Allah SWT akan memberi kesembuhan pada dirinya. Sebelum dirawat di RS pasien taat beribadah yaitu selalu menjalankan sholat 5 waktu dalam sehari. Selama di rawat di RS, klien tetap menjalankan ibadah shalat 5 waktu dan berdzikir.
4. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum Kesadaran composmentis, klien post operasi OS EKEK+IOL hari pertama, tanda-tanda vital TD : 120/90 mmHg, temperatur : 36, 40 C, nadi: 100 kali/ menit, pernafasan : 24 kali/ menit. b. Kulit Sawo matang, turgor baik, tidak ada luka, akral dingin, CRT < 2 detik. c. Kepala Bentuk mesochepal, rambut tidak mudah dicabut, rambut hitam dan beruban, bergelombang. Kulit kepala bersih. d. Mata Terdapat luka post operasi dengan balutan dan terpasang DOP pada mata kiri. Jahitan pada kornea, oedema di daerah mata kiri. Luka bersih, tidak ada pus ataupun rembesan darah.
46
e. Telinga Simetris, bersih, tidak ada sekret maupun alat bantu pendengaran, pendengaran pasien masih dalam batas normal dan saat diajak bicara pasien mudah menangkap dengan intensitas suara sedang. f. Mulut Mulut bersih dan tidak bau, tidak menggunakan gigi palsu dan tidak ada caries gigi walaupun gigi pasien sudah ada yang tanggal. Mukosa bibir lembab. g. Leher Tidak ada massa, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe, tonsil. tidak ada peningkatan vena yugularis dan tidak ada nyeri telan. h. Dada Bentuk simetris kanan dan kiri, tidak ada luka maupun penggunaan otot bantu pernapasan. -
Paru
: Pergerakan simetris, suara napas vesikuler, redup, tidak ada ronchi, weezhing, maupun mengi.
-
Jantung : Suara jantung S1 dan S2, irama teratur, tak ada gallop ataupun murmur.
i. Abdomen Berbentuk datar, tympani, bising usus aktif 5 kali/menit, tidak ada asites, tidak ada distensi abdomen, tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas.
47
j. Genetalia Tidak ada hemoroid dan tidak terpasang kateter. k. Ekstremitas Bersih, turgor baik, tidak ada edema, tidak terpasang infus, koordinasi gerak dan keseimbangan baik, capillary refill time < 2 detik.
5. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan oftalmoskopi (24 februari 2010) VOD: 6/30, VOS: 2/60 Palpebra: oedem (+) Konjungtiva: hipereremis (-) Kornea: oedem (+), DF/ jahitan rapat Iris: kripte (+), synekia (-) Pupil: bulat, diameter 3 mm RP (+)/N Lensa: pseudofuki IOL ditempat, pigmen iris FR: kurang cemerlang b. Therapy 1.
C. Xytrol 4x1 tetes Deuleus sinistra
2.
Amoxicillin 3x500 mg
3.
Asam mefenamat 3x500 mg
4.
Ganti balut 1 kali sehari
48
6 . Pathways Kasus
Katarak senilis matur
Prosedur pembedahan EKEK+IOL
Prosedur invasif
Perubahan status organ indera
Adanya luka pembedahan
Gangguan penglihatan
Resiko Tinggi Infeksi
Gangguan Rasa Nyaman: Nyeri
Gangguan Sensori Persepsi: Penglihatan
Resiko cedera
49
B. Analisa Data Tgl
No
17
1
Mar ‘11
Data (DS dan DO)
Masalah
DS :
Gangguan rasa
Etiologi Luka post operasi
Klien mengeluh nyeri cekot- nyaman: nyeri cekot pada mata kiri, skala 7, (akut) terasa hilang- timbul selama sekitar 1 menit, bertambah bila beraktivitas DO : -
Luka
post
operasi
hari
pertama dengan balutan dan terpasang DOP pada mata kiri - Terdapat jahitan pada kornea - TD: 120/90 mmHg, Nadi 100 kali/ menit, pernapasan 24 kali/ menit, suhu 36, 40 C 18 Mar ‘11
2
DS :
Gangguan
Perubahan status
Klien mengatakan penglihatan-
sensori
organ indera
nya belum membaik, masih
persepsi:
tampak kabur dan mata yang
penglihatan
dioperasi terasa mengganjal DO : - Mata kiri klien tertutup balutan post operasi, bersih, dan terpasang DOP - VOD: 6/30, VOS: 2/60
50
17
3
Mar ‘11
DS :
Resiko tinggi
Adanya luka
- Klien mengeluh nyeri pada
infeksi
pembedahan
Resiko cedera
Gangguan penglihatan
mata kiri yang telah dioperasi DO : - Klien post operasi OS EKEK+IOL hari pertama - Terdapat luka operasi dengan balutan dan terpasang DOP pada mata kiri - Luka bersih, tidak ada pus maupun rembesan darah
18 4 Mar ‘11
DS : - Klien merasa tidak nyaman dengan adanya balutan - Klien mengatakan terasa ada benda yang mengganjal pada mata kirinya DO : - Terdapat luka operasi dengan balutan dan terpasang DOP pada mata kiri - VOD: 6/30, VOS:2/60 - oedema didaerah mata kiri - terdapat jahitan pada kornea
51
C. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman: nyeri (akut) berhubungan dengan luka post operasi 2. Gangguan sensori persepsi: penglihatan berhubungan dengan perubahan status organ indera 3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka pembedahan 4. Resiko cedera berhubungan dengan gangguan penglihatan
D. Intervensi Keperawatan No.
Waktu
Tujuan & KH
Rencana
Rasional
Dx 1.
17/03/11
Tujuan : setelah
1. Catat keluhan nyeri,
-
Membantu
dilakukan tindakan
termasuk lokasi,
mendiagnosa
keperawatan
lamanya, intensitas
adanya komplikasi
selama3x24 jam,
(skala 0-10), pantau
nyeri berkurang atau
TTV.
hilang
-
2. Selidiki nyeri akut
Ketidaknyamanan mungkin karena
KH :
yang sifatnya tajam
prosedur
-
Klien
dan mendadak,
pembedahan.
melaporkan nyeri
kegelisahan,
Nyeri akut
berkurang atau
disorientasi dan
menunjukkan TIO
hilang
gangguan
dan/atau
Bebas tanda
pembalutan.
perdarahan yang
komplikasi, TTV
Observasi hifema
karena regangan
dalam batas
(perdarahan pada
atau tak diketahui
normal
mata).
penyebabnya.
-
3. Ajarkan
-
Meningkatkan
menggunakan teknik
relaksasi dan
manajemen nyeri:
koping.
52
napas dalam dan
Menurunkan TIO.
latihan relaksasi. 4. Berikan analgesik
-
Analgesik
resep sesuai advis
memblokir jaras
dokter. Evaluasi
nyeri.
keefektifannya. Beri
Ketidaknyamanan
tahu dokter bila nyeri
menetap
menetap setelah
menandakan
pemberian
komplikasi dan
pengobatan.
perlu penanganan segera.
2.
18/03/11
Tujuan: setelah
1. Tentukan kembali
- Mengobservasi
dilakukan tindakan
ketajaman
kemajuan tindakan
keperawatan selama
penglihatan
medis yang telah
2x24 jam, penglihatan klien
dilakukan 2. Orientasikan kembali
- Menurunkan cemas
membaik.
klien terhadap
dan disorientasi
KH:
lingkungan, staf,
pasca operasi.
- Peningkatan
orang lain
tajam penglihatan - Tidak ada tanda-
disekitarnya. 3. Observasi tanda dan
- Terbangun dalam
tanda komplikasi
gejala disorientasi.
lingkungan tidak
pembedahan
Pertahankan pagar
dikenal dan
tempat tidur sampai
mengalami
benar-benar sembuh
keterbatasan
dari anestesia.
penglihatan dapat mengakibatkan bingung pada orang tua.
4. Pendekatan dari sisi yang tidak dioperasi,
- Memberikan rangsang sensori
53
bicara dan
tepat terhadap
menyentuh sering,
isolasi dan
dorong orang
menurunkan
terdekat tinggal
bingung.
dengan klien. 5. Perhatikan tentang
- Gangguan
suram atau
penglihatan/ iritasi
penglihatan kabur
dapat berakhir 1-2
dan iritasi mata
jam setelah tetesan
dimana dapat terjadi
mata tetapi secara
bila menggunakan
bertahap menurun
obat tetes mata.
dengan penggunaan.
6. Ingatkan klien
- Memperbesar ±
menggunakan
25% penglihatan
kacamata katarak.
perifer yang hilang untuk mencegah cedera sampai klien mampu mengkompensasi.
3.
23/02/10
Tujuan : setelah dilakukan tindakan
1. Observasi tanda
-
terjadinya infeksi.
memerlukan upaya
keperawatan selama 2x24 jam, infeksi tidak terjadi.
Infeksi
intervensi. 2. Ganti balutan dengan
-
teknik aseptik.
Teknik aseptik yang tepat
KH :
menurunkan
- Penyembuhan
resiko penyebaran
luka tepat waktu
bakteri dan
- Bebas drainase
kontaminasi
purulenta dan eritema
silang. 3. Berikan pendkes
-
Meningkatkan
54
- Tidak ada tanda-
tentang perawatan
pengetahuan klien
tanda infeksi
mata post operasi
dan kepatuhan
ataupun gejala
katarak.
untuk
komplikasi
mempercepat proses penyembuhan. 4. Kolaborasi dengan
-
Terapi lebih
dokter untuk
agresif diperlukan
pemberian obat sesuai
bila terjadi infeksi.
indikasi. 4.
23/02/10
Setelah dilakukan
1. Diskusikan apa yang
-
Membantu
tindak keperawatan
terjadi pada pasca
mengurangi rasa
selama2x24 jam,
operasi tentang nyeri,
takut dan
tidak terjadi cedera.
pembatasan aktivitas,
meningkatkan
KH
balutan mata.
kerjasama
- Menunjukkan perubahan
2. Beri lingkungan
-
Beberapa
perilaku untuk
tenang.Pertahankan
ketidakseimba-
melindungi diri
posisi tempat tidur.
ngan dapat terjadi
dari cedera dan
pada mata yang
bebas jatuh.
ditutup terutama
- Klien dapat meningkatkan keamanan dirinya - Tidak ada peningkatan TIO
pada lansia. 3. Observasi
-
Menunjukkan
pembengkakan luka,
prolaps iris atau
bilik anterior yang
ruktur luka yang
kempes, pupil
disebabkan
berbentuk buah pir.
kerusakan jahitan atau tekanan mata.
4. Beri pasien posisi
-
Menurunkan
bersandar, kepala
tekanan pada mata
tinggi, atau miring ke
yang sakit,
55
sisi yang tidak
meminimalkan
dioperasi sesuai
resiko perdarahan
keinginan.
pada jahitan.
5. Berikan pendkes
-
Meningkatkan
perawatan post
pemahaman klien
operasi katarak.
dan mempercepat penyembuhan.
6. Pertahankan
-
Digunakan untuk
perlindungan mata
melindungi cedera
sesuai indikasi.
pada mata dan menurunkan gerakan mata
56
E. Tindakan Keperawatan Hari /
No.Dx
Implementasi
Respon Pasien
Tanda
tanggal 23 februari
tangan 1
‘10
Mengkaji karakteristik S : klien mengatakan mata kiri nyeri
terasa nyeri senut-senutan,
20.00
skala
7,
hilang
timbul,
bertambah bila beraktivitas. O: klien belum tidur, sering mengusap dahi diatas mata kiri. 20.30
1
Mengajarkan
teknik S : klien
relaksasi napas dalam.
mengatakan
merasa
ngantuk. O: klien mempraktekkan teknik relaksasi napas dalam.
21.30
4
Memberikan
S: -
lingkungan yang tenang O: Klien dan
24/02/10 05.30
2
nyaman
untuk
tidur
penerangan
lampu
yang
klien, memasang pagar
tidak
tempat tidur klien
kepala diganjal bantal pasir.
Mengobservasi tanda
terlalu
dengan
terang
dan
S : klien mengatakan ini pagi
disorientasi klien
hari jam 05.30 dan klien
sekaligus mengukur
masih berada di rumah sakit
TTV dan
dan saat ini klien mengobrol
mengorientasikan
dengan
kembali klien terhadap
mengatakan
lingkungan dengan
dengan struktur ruangan.
pendekatan dari sisi
O: TD 110/70 mmHg, nadi 84
perawat. masih
Klien ingat
mata yang tidak
kali/ menit, pernafasan 22
dioperasi
kali permenit, suhu 36, 80 C
57
07. 00
1
Membagikan obat oral: S : asam mefenamat 500 O: klien meminum obat yang mg
07.00
3
diberikan.
Membagikan obat oral S : amoxicillin 500 mg
O: klien meminum obat yang diberikan.
07.30
1
Mengobservasi
ulang S : klien
nyeri pada Tn.K
mengatakan
nyeri
mulai berkurang. Skala nyeri 4. Terasa saat beraktivitas terlalu
berat.
Dirasakan
hilang timbul kurang dari 5 menit. O: klien rileks dan kooperatif. 08.00
3
Mengobservasi
tanda S : -
infeksi pada mata dan O: Balutan mata bersih, bebas mengganti balutan mata
tanda
pada
perdarahan, DOP terpasang
klien
dan
memberikan tetes mata Cendoxytrol
1
infeksi,
tidak
ada
sempurna.
tetes
pada mata kiri. 10.00
3&4
Memberikan pendkes pada Tn. J tentang
perawat sesuai materi yang
perawatan post operasi
telah diberikan.
katarak. 12.00
4
S : klien menjawab pertanyaan
O: klien kooperatif
Memberikan
posisi S : -
yang
untuk O: Klien rileks dan tidur.
nyaman
klien tidur, yaitu kepala lebih
tinggi
memasang
dan
pengaman
tempat tidur.
58
25/02/10
1
07.00
Mengobservasi keluhan
ulang S : klien mengatakan matanya
nyeri
dan
sudah tidak nyeri. Klien
ketidaknyamanan pada
merasa
sudah
terbiasa
mata sambil mengukur
dengan adanya balutan pada
tanda- tanda vital klien
matanya. O: balutan bersih, bebas tanda komplikasi dan infeksi. TD 110/70 mmHg, nadi 84 kali/ menit, pernapasan 22 kali/ menit, suhu 36, 60 C
07.30
2
Memeriksa
ketajaman S : klien mengatakan matanya
penglihatan klien
terasa membaik dan tidak terasa mengganjal. O: VOD 6/30, VOS 20/30
08.00
3
Mengganti balutan mata S : Klien mengatakan sudah tau pada klien dan
cara
memberikan tetes mata
memberikan obat tetes mata
C.xytrol 1 tetes pada
yang benar.
mata kiri.
ganti
balut
dan
O: Balutan mata bersih, bebas
Mengobservasi ada
tanda
infeksi,
tidak
tidaknya tanda
perdarahan
komplikasi.
komplikasi, DOP terpasang
dan
ada tanda
sempurna. Oedem pada mata kiri sudah tidak ada.
59
F. Catatan Perkembangan Hari/
No.
Tgl
Dx
25/02/10
1
Catatan Perkembangan
Paraf
S : Klien mengatakan sudah tidak nyeri. O: Klien
rileks,
tidak
ada
tanda-tanda
komplikasi pada area mata yang dioperasi. TD 110/ 70 mmHg, nadi 84 kali/ menit, pernapasan 22 kali/ menit, suu 36,6 0 C A: Masalah teratasi sebagian. -
Nyeri klien hilang
P : Pertahankan
intervensi.
Anjurkan
klien
minum obat teratur dan kontrol rutin ke Rumah Sakit serta melakukan perawatan mata dirumah. 25/02/10
2
S : Klien mengatakan matanya terasa membaik dan tidak lagi mengganjal. O: VOD 6/30, VOS 20/30. A: Masalah teratasi sebagian. -
Ketajaman penglihatan Tn.K mengalami peningkatan dari VOS 2/60 menjadi 20/30
P : Pertahankan
intervensi.
Anjurkan
klien
melakukan perawatan mata dirumah dengan baik untuk menghindari komplikasi pasca operasi dan kontrol rutin ke Rumah Sakit. 25/02/10
3
S: O: Mata klien bebas tanda infeksi. Tertutup balutan, bersih, terpasang DOP, mata kiri sudah tidak oedem A: Masalah teratasi sebagian.
60
-
Tidak
ada
tanda
komplikasi
dan
menunjukkan penyembuhan luka P : Lanjutkan intervensi. Discharge planning ketika klien diperbolehkan pulang. 25/04/10
4
S : Klien mengatakan tidak pernah jatuh dan sudah bisa beraktivitas secara mandiri. Klien
merasa
mulai
terbiasa
dengan
matanya yang masih dibalut. O: Klien melakukan aktivitas tanpa bantuan. Klien sering jalan-jalan dan mengobrol dengan pasien lain. Tidak ada peningkatan TIO dan perdarahan. A: Masalah teratasi sebagian. -
Selama dirawat klien tidak pernah jatuh, mematuhi anjuran dokter dan perawat
P : Pertahankan
intervensi.
Motivasi
klien
untuk menggunakan pelindung mata sesuai indikasi dan melaporkan segala bentuk ketidaknyamanan pada mata.
61
