BAB III TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian Keperawatan Dilakukan pada tanggal 24 April 2007 jam 11.00 WIB. Dengan hasil sebagai berikut : 1. Identitas Pasien Nama
: Tn. A
Umur
: 23 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Suku bangsa
: Jawa
Agama
: Islam
Alamat
: Dewi Sartika Barat Sukerejo RT.02 RW.03 Gunungpati, Semarang.
Pendidikan
: SLTP
Pekerjaan
: Wiraswasta
Tanggal Masuk
: 19 / 04 / 2007 . jam 17.32 Wib
No. Register
: 5319489
DX Medis
: Post Op. Orif Fraktur Crunis Sunistra hari ke 1
Identitas penanggung jawab : Nama
: Ny. S
Umur
: 45 tahun
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Dewi Sartika Barat Sukerejo RT.02 RW.03 Gunungpati, Semarang.
Hubungan dengan pasien : Ibu
2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Nyeri pada kaki kirinya. b. Riwayat Penyakit Sekarang ± 5 hari yang lalu klien sedang mengendarai sepeda motor, dengan kecepatan sedang, memakai helm. Tiba-tiba pasien mengerem mendadak, lalu klien jatuh ke arah kiri, kaki kiri klien terkenan stang motor dan terbentur aspal, kepala tidak membentur benda keras, saat ini klien telah dilakukan tindakan operasi ORIF dengan dipasang alat penyambung pen. c. Riwayat Penyakit Dahulu Klien sebelumnya belum pernah masuk rumah sakit, pasien sebelumnya tidak pernah memiliki riwayat trauma. d. Riwayat Penyakit Keluarga Di dalam keluarga klien tidak ada yang mempunyai penyakit seperti : Osteomielitis, DM. Hipertensi, Sorcoma Tulang.
3. Pola Kesehatan Fungsional a) Persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan Pandangan dan mahalnya harga kesehatan, sehingga klien dalam memelihara kesehatan berusaha membiasakan pola hidup sehat, misalnya mencuci tangan sebelum dan sesudah makan. Jika sakit klien di bawah ke puskesmas / rumah sakit. b) Pola nutrisi metabolik Sebelum dan selama di rawat di rumah sakit, kebutuhan nutrisi dan metabolik klien tidak mengalami gangguan. Klien makan 3 x sehari dengan komposisi nasi, lauk, sayur dan minum ± 7 – 8 gelas / hari, terdiri dari air putih dan susu. Pasien tidak ada gangguan dalam menelan dan juga pantangan dalam makanan ini. c) Pola Eliminasi Sebelum dan selama sakit kebutuhan kebutuhan eliminasi pasien tidak mengalami gangguan yaitu pasien BAB. IX / hari dengan konsistensi padat, bau khas, kuning eliminasi BAK ± 4 – 6 x / hari berwarna kuning jernih, tidak ada keluhan saat BAK. d) Pola Aktivitas dan Latihan Sebelum sakit klien menghabiskan waktu dengan bekerja, selama sakit klien tidak dapat melakukan aktivitasnya seperti biasanya karena adanya fraktur pada tangan kirinya. Selama di rawat di rumah sakit aktivitas pasien hanya tidur dan berbaring di tempat tidur, untuk BAB dan BAK, serta makan dan minum, klien dibantu
oleh perawat dan keluarganya, pasien selalu berbaring di tempat tidur dan jarang jalan-jalan karena kaki kirinya pasien terpasang dan disambung pen. e) Pola istirahat dan tidur Sebelum dan selama di rawat pola istirahat tidur pasien tidak mengalami gangguan. Pasien dapat tidur ± 7 – 8 jam tiap hari dan di tambah tidur siang 2 jam / hari. f) Pola Persepsi dan Kognitif Kemampuan pasien melihat, mendengar, melakukan komunikasi dengan orang lain baik sebelum dan selama di rumah sakit tidak mengalami gangguan. Klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran dan penglihatan, pasien hanya merasakan nyeri. P : Pasien mengatakan nyeri bertambah bila bergeser / bergerak dan kurang bila terbaring. Q : Nyeri seperti senut-senut R : Nyeri dirasakan di kaki kiri. S : Nyeri skala 7 T : Intermitten (hilang timbul). g) Pola Konsep Diri 1) Identitas Diri Pasien adalah seorang yang bekerja sebagai wiraswasta. 2) Body Image Pasien menyukai anggota tubuhnya, selama sakit klien menganggap sakit adalah kondisi kesehatan yang dapat dialami oleh siapa saja.
3) Peran Pasien adalah seorang yang bekerja sebagai wiraswasta, selama sakit tidak mampu menjalankan peran sebagaimana mestinya. 4) Harga diri Baik sebelum dan selama sakit pasien tidak mengalami gangguan harga diri pasien tampak tegar menghadapinya. h) Pola Hubungan Pasien Dengan Orang Lain Pasien mampu berbicara dengan jelas dan mengerti orang lain. Orang terdekat yang lebih berpengaruh dan selalu membantu pasien adalah : Ibunya. i) Pola Seksual Pasien berumur 23 tahun, pasien sudah mengerti dan paham bahwa dirinya adalah seorang laki-laki, pasien belum menikah pasien adalah anak ke 1 dari 3 bersaudara. j) Pola mekanisme koping Dalam mengambil keputusan, pasien bisa melakukannya sendiri namun harus dibantu oleh keluarganya dan di bantu oleh mereka dalam menghadapi masalahnya sekarang, pasien berusaha mematuhi segala yang dianjurkan oleh dokter maupun perawat
k) Pola Nilai Kepercayaan / Keyakinan Menurut pasien, sumber kekuatannya baginya adalah Tuhan. Sebelum sakit, pasien rajin menjalankan sholat 5 waktu, namun setelah sakit pasien hanya
bisa menjalankan ibadahnya diatas tempat tidur karena kelemahan tubuhnya, tidak ada keyakinan / kebudayaan pasien yang bertentangan dengan pengobatan kesehatannya.
4. Pengkajian Fisik Keadaan umum
: Baik
Tingkat kesadaran
: Composmentis
Tanda-tanda vital a. Suhu tubuh
: 36,5 0C
b. Tekanan darah
: 110 / 70 mmHg
c. Pernapasan
: 24 x / menit
d. Nadi
: 90 x / menit
Pengukuran antropometri a. Tinggi Badan
: 160 cm
b. BB
: 50 kg
c. Lila
: 20 cm
Kepala
: Mesocepal
Rambut
: Berwarna hitam pendek, tidak mudah di cabut
Mata
: Konjungtiva tak anemis, sklera tidak ikterik, penglihatan baik
Hidung
: bersih, tidak ada sekret, tidak ada nafas cuping hidung
Telinga
: Tidak ada sekret dan nyeri tekan, tidak ada pembengkakan, tidak menggunakan alat bantu dengar.
Mulut
: Selaput mukosa lembab, mulut cukup bersih, gizi masih
lengkap. Leher
: Tidak terpasang trakeostomy, vena jugularis tidak menonjol, tidak ada pembesaran tyroid.
Dada
: Bentuk dada simetris, tidak ada otot bantu pernafasan paruparu
Infeksi
: simetris, statis, dinamis
Perkusi
: Sonor seluruh lapisan paru
Palpasi
: strem promitas kanan : kiri
Auskultasi
: Vesikuler
Jantung Infeksi
: 1 C tidak tampak
Perkusi
: Konfigurasi jantung dalam batas normal
Palpasi
: 1 C teraba pada SIC V2 Cm mid cm Cs
Auskultasi
: BJ – 1 – 11 murni, bising (-), gallop (-)
Abdomen Infeksi
: Datar
Palpasi
: Supel, tidak ada nyeri telan
Auskultasi
: bunyi usus 13 x / menit
Ekstremitas
: tangan kiri terpasang infus RL 20 TTS / menit
Kulit
: berwarna coklat, turgor kulit elastik, bersih
5. Data Penunjang a) Hasil pemeriksaan laboratorium 1. Hematologi
Hemoglobin
: 13,30 gr %
13.00 – 16.00
Hematokrit
: 35,4 %
4.00 – 54.0
Eritrosit
: 4,03 juta / mmk
9.50 – 6.50
MCH
: 32,90 Pg
27.00 – 32.00
MCV
: 87,80 Fl
76.00 – 96.00
MCHC
: 37,50 g/dl
29.00 – 36.00
Leukosit
: 14,80 ribu / mmk
4.00 – 11.00
Trombosit
: 28,8 ribu / mmk
150.0 – 400.0
2. Kimia Klinik Glukosa dawah waktu : 139 Mg / dl
80 – 110
Urea
: 23 mg / dl
15 – 39
Creatinin
: 0,96 mg / dl
0.60 – 30
Natrium
: 140 mmol / I
136 – 145
Kalium
: 29 mmol / I
35 – 51
Chorida
: 107 mmol / I
98 – 107
Kalsium
: 2.28 mmol / I
2.12 – 2.52
3. Elektrolit
b) Alit yang diperoleh Tinggi kalori dan tinggi protein
c) Therapy diberikan tanggal : -
Paracetamol 500 mg tablet k/p
-
Cipro floxacin tab 2 x 500 mg
-
Muvicox Suspositoria 2 x 1 suspositora
-
Asam mefanat 3 x 250 mg tablet
d) Hasil Rontgen Terlihat penyambung pen pada cruris sinistra.
No
Tanggal 24 April 2007
(Data Focus DS dan DO) DS
Masalah Keperawatan
: Pasien mengatakan nyeri pada kaki kirinya.
P
berhubungan dengan terputusnya
: Pasien mengatakan nyeri bertambah bila
bergeser
Gangguan rasa nyaman : Nyeri
/
bergerak
kontinuitas
jaringan
tulang
dan sekunder pada pemasangan pen.
berkurang bila untuk berbaring di tempat tidur. Q
: Nyeri seperti senut-senut
R
: Nyeri dirasakan di kaki kiri
S
: Nyeri skala 7
T
: Intermitten (hilang timbul)
DO
: terdapat fraktur cruris sinistra (Post op orif hari 1). -
Ekspresi
wajah
tampak
kesakitan.
24 April 2007
DS
-
Terdapat keringat dingin
-
N : 90 x / menit
: Pasien mengatakan bila untuk
Gangguan pemenuhan kebutuhan
berjalan tanggannya terasa sakit. DO
: - Pasien terbaring di tempat tidur. -
kaki kirinya klien terpasang
Kaki kiri pasien terpasang dengan penyambung pen dengan penyambung pen.
-
sehari-hari berhubungan dengan
sekunder adanya nyeri.
Kebutuhan sehari-hari pasien (makan, minum, mandi, BAK, BAB) dibantu oleh perawat dan keluarga.
24 April 2007
DS
: Pasien mengatakan pada kaki kirinya terdapat luka post op
DO
: luka terbalut kassa post Op ORIF hari ke 1.
TD
: 110 / 70 mmHg
N
: 94 x / menit
RR
: 24 x / menit
T
: 36,5 0C
Leukosit: 80 ribu / mmk Trombosit : 954,00 ribu / mmk Albumin : 3,6 gram / dl
B. Rencana Keperawatan Nama
: Tn A
No Reg
: 5319498
Resiko terjadi infeksi berhubungan adanya luka post op.
No Tujuan dan KH
Intervensi
Rasional
DK 1.
Setelah
dilakukan
tindakan 1. Kaji karakteristik nyeri.
-
Memberikan
keperawatan selama 3 x 24 jam nyeri 2. Ajarkan teknik relaksasi
tindakan keperawatan
dapat berkurang dari 7 menjadi 3.
yang dibutuhkan.
nafas dalam.
KH : -
3. Berikan Ekspresi
wajah
tampak
tenang. -
posisi
yang -
nyaman.
Membantu mengurangi nyeri.
4. Monitor TTV sebelum Nyeri
berkurang
dari
7
menjadi 3.
dan sesudah aktivitas.
Mengetahui tanda kegawatan.
5. Berikan analgetik asam -
Meningkatkan
mefanamat 3 x 500 mg
kemampuan
(sesuai advis dokter).
pasien.
aktivitas
6. Mengajari rom aktif dan pasif. 2
Setelah
dilakukan
tindakan 1. Awasi KU
-
keperawatan selama 3 x 24 jam 2. Bantu ADL kebutuhan ADL pasien terpenuhi.
3. Kaji ekstremitas atas
KH :
4. Ajarkan ROM aktif dan
-
Pasien dapat menunjukkan teknik aktivitas.
-
Pasien
-
Pasien dapat meningkatkan
Kebutuhan dasar
pasien
dapat
terpenuhi. -
dapat 6. Libatkan keluarga untuk
mempertahankan posisi fungsional. -
KU pasien
pasif . 5. Kolaborasi sisiotherapi
Mengetahui
Mengetahui apa
membantu ADL pasien.
terjadi
pembengkakan. -
Membantu
kekuatan atau fungsi yang sakit.
ADL pasien . -
Untuk menentukan
program
terapi. Setelah
dilakukan
tindakan 1. Kaji luka pasien
-
Selanjutnya
keperawatan selama 3 x 24 jam, tidak 2. Monitor KU pasien
untuk kebutuhan dasar
terjadi resiko Infeksi.
3. Monitor TTV
pasien.
KH :
4. Ganti halus dan rawat
-
Luka pasien sembuh.
luka setiap hari dengan -
-
Balutan kering.
teknik steril.
-
TD : 120/80 mmHg
-
N : 80 x / menit
(Leukosit, Hb, Trombosit
-
RR
albumin).
-
T : 36,5 – 37 0C
-
Tidak
: 24 x / menit
ada
tanda-tanda
infeksi. -
Leukosit 4000 – 11.000 ribu
luka pasien.
5. Monitor
laborat -
-
protein dan kalori.
Mengetahui kegawatan
-
pemberian
antibiotik aprofloxacin.
Mengetahui KU pasien
6. Berikan makanan tinggi
7. Kolaborasi
Mengetahui
Agar
tidak
terjadi infeksi. -
/ mmk
Mengetahui tanda infeksi.
-
Untuk proses penyembuhan luka.
-
Agar terjadi infeksi.
C. Implementasi Keperawatan
tidak
No
Implementasi
Respon pasien
TT
DX 24 April 07
1
Mengkaji karakteristik nyeri pasien
S: P : Pasien mengatakan nyeri
12.00 WIB
bertambah
bila
bergerak
/
bergeser dan berkurang bila untuk berbaring di tempat tidur. Q : Nyeri terasa senut-senut R : Nyeri dirasakan di kaki kiri. S : Nyeri skala 7 T : Intermitten O : Ekspresi, wajah tampak tegang.
Mengajarkan teknik relaksasi nafas S : Pasien mau untuk mendengarkan
12.15
dalam.
dan
mempraktekan
kembali
tentang teknik relaksasi nafas dalam
yang
dianjurkan
oleh
perawat. O : Pasien dapat mempraktekkan dengan
cara-cara
melakukan
teknik
untuk relaksasi
nafas dalam yang dianjurkan oleh perawat. 12.30 WIB
1
Berikan posisi yang nyaman
S : Pasien bersedia untuk diberikan posisi yang nyaman.
O : Pasien tampak rileks nyeri berkurang. 13.00 WIB
3
Memberikan
makanan
sesuai S : Pasien mengatakan mau untuk
dengan diit yang dianjurkan, diit tinggi protein dan tinggi kalori.
makan. O : Pasien menghabiskan diit makan yang disajikan.
luka
dan
mengganti S : Pasien menyatakan mau di rawat
25, April 07
Merawat
08.30 WIB
balutan pada kaki kiri, dengan
dan diganti balutannya.
teknik steril dan mengkaji tanda- O : Luka jahitan kering, baik, tanda infeksi.
pendarahan (-) PUS (-) terdapat edema.
2
Berkolaborasi dengan fisiotherapi
S : Pasien kooperatif O:-
1
Memberikan obat analgetik (ORAL) S : Pasien mengatakan bersedia asam mefanat 250 mg
minum obat. O : Obat masuk tidak ada tandatanda alergi.
1
Mengukur TTV
S : Pasien mengatakan bersedia / mau di ukur TTV nya. O : TD : 110 / 70 mmHg RR : 24 x / menit N : 94 x / menit I
26, April 07 08.20
2
Membantu ADL pasien
: 36,5 0C
S : Pasien bersedia untuk di bantu ADL nya.
O : Pasien kooperatif
2
08.30
Melibatkan keluarga agar membantu S : aktivitas dan kebutuhan ADL pasien O : Keluarga mengerti dan (seperti
berpakaian,
ke
kamar
memahami
penjelasan
dari
perawat kebutuhan pasien seperti
mandi).
berpakaian, dibantu
ke
oleh
kamar
mandi
keluarga
dan
perawat. 12.00
3
Mengukur TTV
S : Pasien menyatakan bersedia / mau diukur TTV nya O : TD : 110 / 70 mmHg RR : 24 x / menit
27 April, 07
3
09.00
Merawat
luka
dan
mengganti S : Pasien mengatakan mau di rawat
balutan pada kaki kiri dengan teknik
dan diganti.
steril dan mengkaji tanda-tanda O : Luka jahitan kering, baik infeksi.
pendarahan (-), PUS (-), terdapat edema.
D. Catatan Perkembangan Nama
: Tn. A
No Reg
: 5319489
No Tgl jam
Evaluasi (SOAP) DX
TT
24 April 07
1
S:O : Pasien mengatakan nyeri bertambah bila bergeser atau bergerak dan
14.00
berkurang bila untuk berbaring di tempat tidur. Q : Nyeri terasa senut-senut. R : Nyeri dirasakan di kaki kiri. S : Nyeri skala 7 T : Intermitten O : - Pasien tampak senang -
Kaki kiri pasien terbalut kassa
A : Masalah belum teratasi P : Pertahanan intervensi (1,2,3)
14.15
II
S : Pasien mengatakan mau untuk dibantu ADL nya O : Pasien tampak senang A : Masalah belum teratasi P : Pertahankan intervensi (1,2,3)
14.25
III
S : Pasien mengatakan mau / bersedia untuk dirawat lukanya oleh perawat. O : Luka kaki kiri pasien tertutup kassa -
Balutan baik
-
Luka jahitan baik
-
Tidak ada tanda-tanda infeksi, oedem (-), PUS (-), pendarahan (-), sianosis (-).
-
TD : 110 / 80 mmHg RR : 24 x / menit N : 80 x / menit
25, April 07
1
-
T : 36,5 0C
-
A : Masalah belum teratasi
-
Pertahankan intervensi (1,2,3)
S: P : Pasien mengatakan bahwa nyerinya sudah berkurang. Q : Nyeri terasa senut-senut R : Nyeri dirasakan di kaki kiri S : Skala nyeri berkurang 7 menjadi 4 T : Intermitten O : Ekspresi wajah pasien tampak lebih tenang. A : Masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi 1,2,3
14.45 WIB
III
S : Pasien mengatakan mau untuk dirawat lukanya. O : Luka pasien di kaki kiri tertutup kassa -
Balutan baik
-
Luka jahitan baik
-
Tidak ada tanda-tanda infeksi, oedem (-), PUS (-)
-
TD : 110 / 80 mmHg N : 80 x / menit
RR : 24 x / menit
T : 36,5 0C
A : Masalah belum teratasi P : Perbandingan intervensi 1,2,3 26 April 07 14.00 WIB
1
S:P : Pasien mengatakan nyerinya berkurang O : Nyeri seperti senut-senut R : Nyeri di kaki kiri
S : Skala nyeri 3 T : Intermitten A : Ekspresi wajah tampak lebih tenang TD : 110 / 80 mmHg P : Lanjutkan intervensi 26, April 07
II
S : Pasien mengatakan mau dibantu ADL nya O: - Pasien tampak senang
14.05 WIB
- Kaki kiri pasien terbalut kassa A : Masalah belum teratasi P : Pertahankan intervensi 1,2,3
14.07 WIB
III
S : Pasien mengatakan mau untuk di rawat lukanya dan diganti balutannya setiap hari. O : - Luka di kaki kiri pasien tertutup kassa -
Balutan baik
-
Luka jahitan baik
-
Tidak ada tanda-tanda infeksi, Oedem (-), PUS (-), pendarahan (-), suanosis (-).
-
TD : 180 / 80 mmHg. RR : 24 x / menit W : 80 x / menit, T : 36,5 0C
A : Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi 1,2,3
