BAB III TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian Pengkajian pada tanggal 19 Mei 2008 pukul 08.15 WIB, di ruang C3L1 Rumah Sakit Kariadi Semarang 1. Biodata a. Identitas Klien Nama
: Tn. K
Umur
: 81 tahun
Agama
: Islam
Jenis Kelamin
: Laki – laki
Pendidikan
:-
Suku Bangsa
: Jawa, Indonesia
Pekerjaan
: Petani
Alamat
: Demak
No. Registrasi
: 5755651
Tanggal Masuk
: 8 Mei 2008
Dx Medis
: Efusi Pleura
b. Penanggung Jawab Nama
: Ny. K
Umur
: 50 tahun
Agama
: Islam
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Petani
Alamat
: Demak
2. Riwayat kesehatan a. Keluhan utama Klien mengeluh sesak nafas, klien tampak lemas. b. Riwayat Penyakit Sekarang Kurang lebih 2 hari sebelum dibawa ke RSDK klien mengeluh demam nglemeng, naik turun, naik pada malam hari turun pada pagi hari, nafsu makan turun, mual. Klien pergi ketukang pijat dipijat di daerah perut sejak itu mengeluh sakit perut terutama dikiri bawah. Klien juga mengeluh sesak nafas, dada sakit klien dibawa keluarga ke RSDK Semarang Klien disarankan untuk rawat inap, selama di RS klien mengeluh sesak nafas RR : 30 x/ menit dipasang O2 nasal 2 liter/ menit dan mengeluh perut sakit, selama dirawat klien masih mengatakan sesak nafas dan mengeluh perut sakit. c. Riwayat Penyakit Dahulu Klien mengatakan tidak pernah sakit jantung, sindroma nefrotik, asma atau ada keganasan didaerah paru. Klien hanya sakit ringan seperti batuk, pilek kurang lebih 4 hari. d. Riwayat Penyakit Keluarga Klien mengatakan tidak ada yang menderita penyakit seperti klien dikeluarganya.
3. Pola kesehatan fungsional a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Klien mengatakan kesehatan sangat penting, kalau sakit tidak bisa melakukan kegiatan apapun. Klien atau keluarga jika ada yang sakit dibawa ke pelayanan kesehatan, klien juga merokok 1 hari habis 5 batang rokok, tidak setiap hari klien merokok. b. Pola nutrisi dan metabolik Sebelum sakit
: Klien makan 3 kali sehari dengan nasi lauk pauk habis 1 porsi, tidak ada mual, muntah tidak ada alergi makanan, minum ± 4 – 6 gelas air putih.
Setelah dirawat
: Klien makan 3 kali sehari makan habis ± ¼ porsi nasi, lauk, pauk nafsu makan turun, mual, tidak ada nyeri saat menelan. BB sebelum sakit 63 kg, setelah dirawat BB 60 kg minum ± 1 – 3 gelas air putih.
c. Pola Eliminasi Sebelum sakit
: Klien BAB 1 kali sehari setiap pagi konsistensi lembek, karna kuning bau khas. BAK ± 5 – 6 kali sehari warna kuning , bau khas.
Setelah dirawat : Klien BAB 1 kali setiap pagi konsistensi lembek, warna kuning bau khas tidak konstipasi atau diare, BAK ± 3-5 kali sehari, warna kuning, bau khas ± 800 cc, tidak ada kesulitan BAK, tidak terpasang kateter.
d. Pola istirahat dan tidur Sebelum sakit
: klien siang tidak pernah tidur, malam tidur ± 7 - 9 jam, tidak ada kesulitan tidur.
Setelah dirawat : Klien siang tidur ± 2 jam, malam tidur ± 7 – 9 jam sehari tidak ada kesulitan tidur. e. Pola aktivitas dan latihan Sebelum sakit
: Klien bekerja sebagai petani disawah, aktivitas bisa dilakukan sendiri tanpa bantuan.
Setelah dirawat : Klien hanya tiduran ditempat tidur karena badan klien terasa lemah, aktivitas dibantu perawat atau keluarga. f. Pola persepsi dan kognitif Klien mengatakan nyeri dada dan nyeri perut. Nyeri dada skala nyeri 5, nyeri meningkat saat aktivitas dan berkurang saat istirahat, nyeri seperti ditusuk - tusuk, nyeri menjalar sampai ke punggung, keluhan dirasakan saat aktivitas dan mendadak. Nyeri perut skala nyeri 3, meningkat saat aktivitas dan berkurang saat istirahat, nyeri seperti ditusuk - tusuk, nyeri didaerah sekitar perut, keluhan dirasakan saat aktivitas. g. Pola reproduksi dan seksual Klien seorang suami dan seorang ayah. Klien tidak mempunyai masalah dalam reproduksi dan seksual. Klien mempunyai 8 anak, 3
orang laki-laki, dan 5 orang perempuan, yang masih hidup ada 4 orang anak. h. Pola hubungan dan orang lain Klien hubungan dengan orang lain, perawat dan keluarga baik, klien kooperatif. i. Persepsi diri dan konsep diri Klien ingin cepat sembuh dan berkumpul dengan keluarga dirumah. Konsep diri : Citra diri/ body image
: Klien menerima semua dan bagian dari tubuhnya.
Identitas
: Klien seorang laki - laki dan bangga sebagai laki – laki.
Peran
: Klien adalah seorang petani dan seorang suami dan ayah.
Ideal diri
: Klien berharap cepat sembuh dan bisa berkumpul dengan keluarganya dirumah.
Harga diri
: Klien bangga terhadap dirinya.
j. Pola mekanisme koping Klien kalau ada masalah selalu menceritakan dan musyawarah dengan keluarganya. k. Pola nilai kepercayaan dan keyakinan Klien beragama Islam dan selalu menjalankan sholat 5 waktu saat sakit klien tidak sholat, hanya berdo’a agar klien cepat sembuh.
4. Pengkajian fisik Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Composmentis
Tanda – tanda vital
Antropometri
: TD : 100/50 mmHg N
: 62 x/ menit
RR
: 30 x/ menit
S
: 36,8 oC
: BB
: 60 Kg
TB
: 165 cm
LL
: 24 cm
Kepala
: Bentuk mesochepal, tidak ada luka
Rambut
: Hitam ada yang beruban, lurus, lembab, kotor
Mata
: Conjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
Hidung
: Simetris, bersih, tidak ada polip
Telinga
: Simetris, bersih, tidak ada serumen, pendengaran baik
Mulut
: Bibir kering, tidak ada sianosis, gigi kotor.
Leher
: Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Dada
: Simetris
Paru – paru
:I Pa
: Dada simetris, tampak sesak nafas : Stem fremitus kiri menurun dari pada yang kanan.
Pe
: Pekak pada paru kiri
Au
: Bunyi nafas menghilang pada paru kiri, suara nafas ronkhi.
Jantung
:I Pa
: Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis teraba pada intercosta V2 cm media linia media clavicula sinistra.
Abdomen
Pe
: Tidak ada bunyi tambahan
Au
: Bj I – II murni
:I
: Perut membuncit
Au
: Bising usus 20 – 25 x/ menit
Pe
: Tympani, asites, ada cairan atau massa dihepar kiri.
Pa
: Nyeri tekan dikuadran kanan bawah
Genetalia
: Bersih, tidak ada kelainan pada alat reproduksi.
Ektremitas
: Lengan sebelah kiri terpasang infus RL 20 tetes/ menit, tidak ada edema di ekstremitas atas dan bawah.
Kulit
: Sawo matang, capilary refille < 3 detik, turgor baik.
Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 9 Mei 2008 Hitung jenis + darah tepi Eosinofil
0%
N
1–3
Basofil
0%
0–2
Batang
7%
2–5
Segmen
72%
47 – 80
Limfosit
18%
20 – 45
Monosit
3%
2 - 10
Lain – lain
LPB 2/100 Lekosit
Eritrosit
Anisositosis ringan
Trombosit
Jumlah menurun bentuk normal
Lekosit
Jumlah tampak meningkat, toxic granulasi +
Laju Endap Darah LED 1 jam
91.0 mm
LED 2 jam
105.0 mm
Retikulosit
0.80 %
10 – 100 _ 0.50 – 1.50
Kimia klinik Ureum
40 mg/dl
15 – 39
Creatinin
0.66 mg/dl
0.60 – 1.30
Protein total
5 – 4 gr/dl
6.4 – 8.2
Albumin
1.7 gr/dl
3.4 – 5.0
Globulin
3.70 gr/dl
2.30 – 350
Bilirubin total
1.37 mg/dl
0.00 – 1.00
Bilirubin direk
0.83 mg/dl
0.00 – 0.30
SGOT (AST)
24 U/I
15 – 37
SGOT (ALT)
43 U/I
30 – 65
Alkali fosfatase
239.0 U/I
Gamma GT
385 U/I
500 – 136 5-85
b. Pemeriksaan bakteriologi tanggal 13 Mei 2008 Bakteriologi I Kultur salmonella Hasil kultur
Hasil tidak ada pertumbuhan kuman
c. Pemeriksaan Imunologi tanggal 16 Mei 2008 Imunologi Anti HCV
0.02
0.61
Negatif
Hemoglobin
9.40 gr%
N
12.00– 15.00
Hematokrit
28.5 %
Eritrosit
2.81 juta/mmk
MCH
33.50 pg
27.00 – 32.00
MCV
101.50 fl
76.00 – 96.00
MCHC
33.00 gr/dl
29.00 – 36.00
Hematologi Analyzer Hema
35.00 – 47.00 3.90 – 5.60
Leukosit
5.50 ribu/mmk
4.00 – 11.00
Trombosit
208.0 ribu/mmk
150.0 – 400.0
RDW
12.60 %
11.60 – 14.80
MPV
6.10 fl
4.00 – 11.00
d. Pemeriksaan USG tanggal 12 Mei 2008 USG Abdomen Hepar
: Ukuran hepar kanan tak membesar hepar kiri membesar, parekim normal ekogenesitas normal, tampak massa densitas campuran yang tidak bisa dipisahkan dari lobus hepar kiri, v porta tidak melebar.
Vesika feles
: Ukuran normal dinding tidak menebal, tidak tampak batu, tidak tampak sludge
Duktus biliaris
: Intra dan ekstrahepatal tidak melebar
Pankreas
: Ukuran dan parenkim normal tak tampak klasifikasi
Lien
: Parenkim dan ukuran normal v lienialis tidak melebar
Ginjal kanan
: Bentuk dan ukuran normal, batas kurtikomedular jelas, tidak tampak penipisan korteks, tidak tampak batu, pielokalis tidak melebar
Ginjal kiri
: Bentuk dan ukuran normal, batas kortikomedular jelas, tak tampak penipisan korteks, tak tampak batu, pielokaliks tak melebar
Paraaorta
: Tak tampak pembesaran kelenjar limfe para aorta
Vesika urinaria
: Dinding tak menebal, permukaan rata, tak tampak batu, tak tampak massa
Prostat
: Tak membesar, tak tampak massa maupun nodul
Tampak cairan bebas pada supra diafragma kiri dan pada resessus splenormal Kesan : - Massa densitas campuran yang tidak bisa dipisahkan dan lobus hepar sinistra, Dp/ abses pada pleura sinistra - Efusi pleura sinistra - Asites
e. Pemeriksaan USG abdomen tanggal 19 Mei 2008 Hepar
: Ukuran normal, pada lobus kiri tampak massa multipel, ukuran terbesar 151 x 59,7 mm dengan internal Echo didalamnya, batas tegas, tepi reguler, pada pemeriksaan doppler tak tampak vaskelarisasi v porta dan v hepatika tak melebar.
Vesika feles
: Ukuran normal, dinding tak menebal, tak tampak batu
Pankreas
: Ukuran normal, ekogenisitas parenkim normal
Ginjal kanan - kiri : Bentuk dan ukuran normal, parenkim ginjal normal, batas kortikomeduler jelas, tak tampak batu, pielokaliks dan ureter tak melebar Vesika urinaria
: Dinding tak menebal, tampak rata, tak tampak massa maupun batu : Ukuran normal (vol : 24, 8 cm3) tak tampak nodul
Prostat
Tampak cairan bebas pada kavum pleura kiri Kesan : - Abses pada lobus kiri hepar - Efusi pleura kiri tak tampak gambaran pankreatitis.
f. Pemeriksaan x foto thorax Ap tanggal 19 Mei 2008 Pemeriksaan x foto thorax Ap Cor
: CTR tidak dinilai
Pulmo
: Corakan bronkovaskuler normal
Tak tampak bercak kesuraman pada kedua lapang paru Tampak nodul opak pada perihilor kanan – kiri Tampak kesuraman hemogen pada hemi thorax kiri bawah. Diafragma kanan setinggi kosta x posterior sinus kostophrenikus kanan kiri Kesan : - Efusi pleura kanan - kiri (kanan minimal) - Nodul pada perihiler kanan - kiri massa
limfa denopati DD/
Therapi -
Infus RL
20 tetes/ menit
-
Oksigen nasal
2 liter/ Menit
-
Obat oral : Paracetamol 3x1 tablet
-
Injeksi
: - Metronidazol
3 x 500 mg drip
- Cefotaxim
3 x 1 gr
- Ranitidin
3 x 1 amp
- Tramadol
2 x 1 amp stop
B. Analisa data No
tanggal
1.
19 Mei 2008
Data DS : Klien mengatakan sesak nafas pada saat
aktivitas
berkurang
saat
Problem
Etiologi
Pola nafas
Menurunnya
tidak efektif
pengembangan paru
istirahat DO : Terpasang O2 nasal 2 liter/menit, nafas dalam pendek, klien tampak sesak, pekak di paru kiri, stem fremitus kiri menurun dari pada yang kanan, bunyi nafas menghilang pada paru kiri, suara nafas ronkhi, setelah aktivitas tampak sesak RR : 30x/menit 2.
19 Mei 2008
Gangguan
Penekanan rongga
nyeri berkurang saat istirahat, nyeri
rasa nyaman
pleura oleh cairan
seperti di tusuk-tusuk, nyeri sampai
nyeri
yang berlebih
Resiko
Intake tidak
nutrisi
adekuat
DS: Nyeri dada meningkat saat aktivitas,
ke punggung, skala nyeri 5, keluhan dirasakan saat aktivitas. DO: Saat sakit klien memegangi area yang sakit, N : 62x/menit, ada cairan berlebih di paru kiri, pemeriksaan x foto thorax tampak kesuraman homogen pada hemi thorax kiri bawah, tampak cairan bebas pada supra diafragma kiri 3.
19 Mei 2008
DS : Klien mengatakan tidak nafsu makan DO: Makan habis ¼ porsi, nasi, lauk, pauk, BB sebelum sakit 63 Kg, selama dirawat BB 60 Kg, lingkar lengan atas 24 cm, klien tampak kurus, bibir
kurang dari kebutuhan tubuh
kering, Hb : 9.40 gr%, albumin : 1.7 gr/dl, IMT : 22.04 4.
19 Mei 2008
DS: Klien mengatakan BAB, BAK, mandi,
Defisit
makan dan minum dibantu oleh
perawatan
keluarga
diri
DO: Kuku panjang, rambut lembab, kotor, gigi kotor, tempat tidur kotor, klien tampak lemas, aktivitas klien di bantu keluarga
Kelemahan fisik
C. Pathways keperawatan kasus Etiologi (Hipoalbumin) Penurunan tekanan onkotik Perpindahan cairan ke rongga pleura Penimbunan cairan berlebih dalam rongga pleura Efusi pleura
Penekanan rongga pleura
Penurunan pengembangan Paru
Mual, muntah
Dyspnea
Nyeri dada
Penekanan abdomen
Anoreksia Gangguan rasa nyaman : nyeri
Pola nafas tidak efektif
Intake tidak adekuat Sesaak nafas saat aktivitas
Nyeri meningkat saat aktivitas Kelemahan fisik
Defisit perawatan diri
Resiko nutrisi < dari kebutuhan tubuh
D. Diagnosa keperawatan 1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan menurunnya pengembangan paru. 2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan penekanan rongga pleura oleh cairan yang berlebih. 3. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak adekuat. 4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.
E. Rencana, Implementasi, dan Evaluasi 1. Rencana keperawatan Tgl
No
Tujuan dan KH
Intervensi
Rasional
Tujuan:Setelah
a. Observasi
a. Bunyi
Dx 19
1.
Mei
dilakukan
pernafasan
2008
tindakan
khususnya
keperawatan
nafas dan perkusi
dapat menurun bunyi
selama 3 x 24 b. Pertahankan
b. Meningkatkan
jam maka pola
posisi
nafas kembali
nyaman
efektif
kepala ditinggikan
KH : - Tidak ada c. Anjurkan dyspnea - Tidak ada
untuk
nafas
yang
inspirasi
dengan
maximal
klien c. Aktivitas yang tidak
banyak aktivitas
meningkatkan kebutuhan O2
penggunaa n otot bantu d. Kolaborasi nafas -
RR
normal
(16-20
d. Alat
dapat
pemberian
meningkatkan
oksigen
intake oksigen
x/menit) -
Suara
nafas
normal
19
2.
Tujuan:Setelah
a. Kaji
a. Untuk
Mei
dilakukan
perkembangan
mengetahui
2008
tindakan
nyeri
terjadinya
selama 3 x 24
komplikasi
jam maka nyeri b. Ajarkan berkurang
teknik
KH : - Ekspresi wajah rileks
klien b. Untuk relaksasi
nafas dalam
nyeri
c. Beri posisi yang c. Untuk
- Keluhan nyeri
nyaman
memberikan
berkurang - Skala
kenyamanan nyeri
menurun
klien d. Ciptakan lingkungan tenang e. Kolaborasi
19
3.
meringankan
Tujuan:Setelah
d. Untuk yang
meringankan nyeri e. Untuk
pemberian
mengurangi
analgesik
rasa sakit
a. Observasi makan klien
nafsu a. Porsi
makan
yang
tidak
Mei
dilakukan
2008
tindakan
habis
keperawatan
menunjukkan
selama 3 x 24
nafsu makan
jam
belum baik.
maka
kebutuhan nutrisi
b. Beri makan klien b. Meningkatkan akan
sedikit tapi sering
terpenuhi.
masukan secara
KH : - Nafsu makan meningkat - Porsi habis
perlahan. c. Beri
tahu
klien c. Klien
pentingnya nutrisi
- BB tidak turun
dapat
memahami dan
drastis
mau
meningkatkan masukan
- Laboratorium
nutrisi.
normal d. Pemberian
diit d. Peningkatan
TKTP
energi
dan
protein
pada
tubuh sebagai pembangun 19
4.
Tujuan:Setelah
a. Observasi
Mei
dilakukan
perawatan
2008
tindakan
klien
keperawatan
a. Untuk diri
keadaan klien
b. Bantu klien BAB, b. Untuk
selama 3 x 24
BAK,
jam
ditempat tidur
maka
mengetahui
mandi
membantu klien
kebutuhan
dalam
aktivitas
perawatan diri c. Ajarkan klien terpenuhi
untuk
KH : - klien mampu
gerak
klien c. Untuk melatih melatih
klien
agar
tidak kaku
makan, minum sendiri
d. Kolaborasi dengan d. Untuk
- Mampu BAB, BAK,
mandi
sendiri - Klien tampak
keluarga
untuk
membantu
membantu
klien
dan
memenuhi
melatih klien,
kebutuhan
untuk
bersih
perawatan diri
melakukan aktivitas sendiri.
2. Implemantasi Tgl
No Dx
Implementasi
Respon Klien
19 Mei
1,2,3,4
Mengkaji keadaan
umum
DS :Klien mengatakan sesak
klien
2008
TT Widyah
nafas dan sakit perut DO : - Klien kesakitan
08.40
- Klien gelisah -Terpasang
O2
nasal
2liter/menit,RR: 30x/menit DS
:Klien
mengatakan
mau
diganti seprainya
09.55
4
Mengganti linen
DO : Tempat tidur rapi, bersih
DS
:Klien
mengatakan
Widyah
mau
diberi bantal lagi DO : - Klien nyaman, diberi bantal
lagi
di
kepalanya. DS :Klien mengatakan terima 10.15
1,2
Meninggikan
kepala
klien
dengan menambahkan bantal
kasih suster Widyah DO : Aqua masih ada, flow meter pada angka 2, udara keluar dari saluran nasal DS :Klien mengatakan terima kasih suster
Mengobservasi O2 nasal
DO : Obat masuk tidak ada alergi obat, metronidazol 500
10.30
1
mg, cefotaxim 1 gr, ranitidin 1 amp
Widyah
DS : klien mengatakan mau melakukan
teknik
relaksasi tersebut DO:-klien
mendengarkan
perawat, klien kooperatif -Klien Memberi obat injeksi IV 10.45
1,2
menirukan
yang
diajarkan perawat DS :Klien mengatakan terima
- Metronidazol 500 mg
Widyah
kasih suster - Cefataxim 1 gr DO: T : 100/60mmHg - Ranitidin 1 amp N
: 70x/menit
S
: 36,5 oC
RR : 28x/menit
Mengajarkan teknik relaksasi 11.10
2
nafas dalam pada klien dan beri
posisi
yang
Widyah
nyaman
seperti miring kanan atau kiri
Mengukur TTV
12.10
I,2,3,4
Widyah
20 Mei
1,2,3,4
Mengkaji keadaan umum klien
DS :Klien mengatakan masih
Widyah
terasa sesak nafas
2008 07.20
DO : Terpasang O2 nasal 2 liter/menit,
RR
:
32x/menit DS :Klien mengatakan kalau Menganjurkan 07.55 2
klien
tidak banyak bergerak
untuk
bergerak terasa sakit DO : Klien istirahat di tempat tidur
Widyah
08.10
4
Membersihkan tempat tidur
DS
:Klien
mengatakan
mau
Widyah
dibersihkan DO : Tempat tidur bersih, rapi Memberikan obat injeksi IV
DS :Klien mengatakan terima kasih suster
10.05
1,2,3
- Cefotaxim 1 gr
Widyah DO : Obat masuk, tidak ada
- Ranitidin 1 amp
alergi obat, cefotaxime 1 gr, ranitidin 1 amp,
- Metronidazol 500 mg
mertonidazol 500 mg DS
:Klien
mengatakan
mau
makan DO : Makan habis ½ porsi bubur DS:Klien
mengatakan
berapa
tensinya suster Memberi makan bubur pada klien 11.35
DO:TD: 100/70mmHg N : 66x/menit S : 36,6 0C
3
Widyah
RR : 32x/menit Mengukur TTV
DS :Klien mengatakan “ya “ DO : Klien tidur
12.10
1,2,3,4
Widyah
Menyarankan
klien
untuk
istirahat
13.00
2
21 Mei
1,2,3,4
2008
Widyah
Mengkaji keadaan umum klien
DS :Klien mengatakan masih terasa sesak nafas
Widyah
DO:Terpasang
07.30
O2
2liter/menit,
nasal RR
:
30x/menit DS Memotong kuku klien 07.50
4
:Klien
mengatakan
mau
dipotong kukunya DO : Kuku bersih, pendek, tidak
Widyah
ada luka DS :Klien mengatakan terima kasih suster DO : Rambut rapi, bersih, klien rileks Menyisir rambut klien 08.10
DS :Klien mengatakan terima kasih suster
4
Widyah
DO : Obat masuk, tidak ada alergi obat, cefotaxim 1 gr, ranitidin 1 amp, metronidazol 500mg DS Memberikan injeksi IV 10.00
1,2,3,4
- Cefotaxim 1 gr - Ranitidin 1 amp
:Klien
mengatakan
mau
makan DO : Makan habis ¾ porsi bubur
Widyah
DS :Klien mengatakan berapa tensinya suster
- Metronidazol 500 mg DO:TD: 100/70mmHg N : 68x/menit S : 36,5 0C RR : 30x/menit
Memberi makan bubur pada 11.30
3
klien
Widyah
Mengukur TTV 12.10
1,2,3,4
Widyah
22 Mei
1,2,3,4
Mengkaji keadaan umum klien
DS :Klien mengatakan masih
Widyah
merasa sesak nafas
2008 DO
07.30
:
Terpasang
O2
2liter/menit,
nasal
RR
:
30x/menit DS :Klien mengatakan “ya “ Membersihkan tempat tidur 08.15
4
DO : Tempat tidur bersih, rapi. Widyah
DS :Klien mengatakan “ya” DO : Klien tidur Menganjurkan
klien
untuk
DS :Klien mengatakan terima
istirahat 08.40
kasih suster
2
Widyah Memberikan injeksi IV
DO : Obat masuk tidak ada alergi obat, cefotaxim1gr,
- Cefotaxim 1 gr
ranitidin1amp, 10.00
1,2,3,4
- Ranitidin 1 amp
metronidazol
- Metronidazol 500 mg
mg
500
Widyah
DS :Klien mengatakan nyeri berkurang DO : Klien rileks, klien sudah bisa mengontrol nyeri dengan
cara
nafas
dalam skala nyeri 2 DS
:Klien
mengatakan
mau
makan DO : Makan habis 1 porsi, tidak Membantu klien untuk duduk
ada alergi makan, bubur
10.15
DS :Klien mengatakan berapa 2
tensinya suster DO:TD: 100/70mmHg N : 68x/menit S
: 36,20C RR : 30x/menit
Memberi makan bubur pada klien
DS :Klien mengatakan terima kasih suster DO : Klien tidur, kepala diganjal
Widyah
bantal
11.50
Widyah
3
Mengukur TTV
12.20 Widyah
1,2,3,4
Memberi posisi semi fowler
12.50 Widyah
1,2
3. Evaluasi Tgl 22
No Dx
Mei I
S
:
Evaluasi
TT
Klien mengatakan masih sesak nafas
Widyah
2008
O : Terpasang O2 nasal 2liter/menit, RR :
13.05
30x/menit, klien gelisah, nafas dalam pendek,
klien
tampak
sesak,
pengembangan dada kanan dan kiri sama / simetris A
: Masalah belum teratasi
P
: Lanjutkan intervensi - Observasi pernafasan klien
- Atur posisi yang nyaman 22
Mei 2
S : Klien mengatakan nyeri berkurang
Widyah
O : Klien bisa ke kamar mandi dengan bantuan
2008 13.30
keluarga,
klien
rileks,
klien
bisa
mengontrol nyeri dengan nafas dalam yang sudah diajarkan perawat, skala nyeri 2 A
: Masalah teratasi sebagian
P
: Lanjutkan intervensi - Kaji perkembangan nyeri - Ciptakan lingkungan yang tenang
22
Mei 3
S
:
2008
meningkat
13.45
O
Klien mengatakan nafsu makan Widyah
: Klien makan habis 1 porsi bubur, tidak ada alergi makanan, BB : 60 kg.
A
: Masalah teratasi
P
: Pertahankan intervensi - Observasi nafsu makan klien - Beri makan sedikit tapi sering
22
Mei 4
S : Klien mengatakan bisa melakukan aktivitas Widyah
2008
sendiri
misalnya
menyisir
rambut,
14.00
menggosok gigi, ke kamar mandi dengan bantuan O : Klien sudah bisa merawat dirinya sendiri misalnya
dengan
menyisir
rambut,
menggosok gigi tanpa bantuan, ke kamar mandi masih dibantu, klien tampak bersih, klien kelihatan nyaman. A
: Masalah teratasi sebagaian
P
: Lanjutkan intervensi. - Observasi perawatan diri pasien - Ajarkan klien untuk melatih gerak
