BAB III TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian Pengkajian keperawatan dilakukan pada hari Selasa, tanggal 23 Maret 2010, jam 08.00 WIB di ruang Fatimah RS. Roemani Semarang. 1. Identitas a. Identitas Klien Klien bernama Ny. I, berumur 27 tahun yang berlamatkan di Ngaliyan Semarang. Status perkawinan sudah kawin, pendidikan terakhir Perguruan tinggi (Sarjana) dan berprofesi sebagai ibu rumah tangga. Agama klien Islam, masuk RS pada tanggal 22 Maret 2010 dengan nomor RM : 279807 dan diagnosa medis Post partum hari pertama. b. Identitas Penanggung Jawab Penanggung jawab klien adalah Tn. I, usia 32 tahun. Tn I bekerja sebagai wiraswasta, pendidikan terakhir Perguruan tinggi (sarjana), dan merupakan suami Ny. I 2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama Nyeri pada area jahitan (perineum).
35
b. Riwayat Kesehatan Saat Ini Klien mengatakan baru saja melahirkan tanggal 22 Maret 2010 secara normal. Ibu mengatakan nyeri pada jalan lahir, terasa perih dan sakit saat bergerak, seperti turun dari tempat tidur dan pergi ke kamar mandi. c. Riwayat Kesehatan yang Lalu Klien
mengatakan
belum
pernah
mengalami
penyakit
serius
sebelumnya dan belum pernah dirawat di rumah sakit. Klien juga mengatakan jika sakit biasanya berobat ke dokter. Klien tidak memiliki alergi terhadap makanan, obat-obatan, tumbuhan, maupun binatang tertentu. Klien mengatakan bayinya sudah cukup umur kemudian oleh keluarga dibawa ke RS. Roemani pada hari Senin tanggal 22 Maret 2010, kemudian klien melahirkan pada hari yang sama. d. Riwayat Kesehatan Keluarga Genogram
36
Keterangan : : laki-laki
: tinggal serumah
: perempuan
: meninggal
: klien Klien mengatakan keluarganya tidak memiliki penyakit keturunan, tidak ada DM, asma, maupun penyakit jantung dalam keluarganya. e. Riwayat Kehamilan G1P1A0 (kehamilan pertama, partus pertama dan belum pernah mengalami abortus). f. Riwayat KB KB yang pernah dipakai : belum pernah KB. g. Rencana KB Menginginkan KB dengan IUD. 3. Pengkajian Per sistem a. Sistem Integumen Turgor kulit baik, kulit lembab, tak ada tanda dehidrasi, tak ada lesi. b. Sistem Muskuloskeletal Tonus otot baik, tak ada kelemahan anggota gerak. a. Sistem Endokrin Tak ada riwayat DM, tak ada pembesaran kelenjar tiroid.
37
b. Sistem Persarafan Mampu membedakan rasa asin, asam, manis, penciuman normal, tak ada gangguan penglihatan, pendengaran normal, tak ada gangguan dalam menelan, pergerakan tidak terbatas. c. Sistem Kardiovaskuler Suara jantung tak ada kelainan, BJ I-II murni, tak ada bising dan gallop. d. Sistem Pernafasan Tak ada sesak nafas, suara nafas vesikuler, tak ada suara tambahan. e. Sistem Pencernaan Bising usus (+), peristaltik usus 8 x/menit, belum bisa BAB, tidak ada mual-muntah. f. Sistem Perkemihan Tidak ada distensi kandung kemih, BAK lancar tidak sakit. g. Sistem Reproduksi Inspeksi
: Lochea rubra, TFU sudah turun,
Palpasi
: Kontraksi kuat, TFU 2 jari di bawah pusat,
Auskultasi : bising usus normal, 10 x permenit, Perkusi
: tympani
4. Pola Fungsional a. Nutrisi Sebelum partus klien makan 3-4 kali sehari 1 porsi secara mandiri. Komposisi makanan yang biasa dikonsumsi berupa nasi, sayur, lauk, krupuk,
38
dan sambal. Klien tidak memiliki makanan pantangan dan minum 7 – 8 gelas air putih dan 1 gelas teh manis per hari. Sedangkan selama dirawat di rumah sakit, klien makan makanan yang disiapkan oleh rumah sakit. Klien makan 3 kali sehari dengan menu bubur nasi, lauk dan sayur lunak, hanya habis setengah porsi karena sering merasa mual saat makan. Klien minum air putih sebanyak 7 – 8 gelas air putih. b.
Eliminasi Pola eliminasi klien selama kehamilan BAB 1 x sehari dengan konsistensi lembek berbentuk, warna kuning, bau khas, dan tidak ada nyeri. Biasanya klien BAK dengan frekuensi 6 – 8 kali sehari dengan warna kuning, jernih, bau khas, dan tidak ada nyeri. Selama dirawat di rumah sakit, klien belum bisa BAB, klien BAK dengan frekuensi 7-10 kali sehari, warna kuning kecoklatan, klien tidak menggunakan kateter dan dapt ke kamar mandi dengan bantuan perawat atrau keluarga.
c.
Istirahat dan tidur Data tentang pola istirahat dan tidur pasien, yaitu sebelum sakit, klien biasanya tidur 6 – 8 jam sehari dari pukul 23.00 hingga pukul 06.00. kadang klien terbangun karena ingin BAK, klien tidak terbiasa tidur siang. Sedangkan setelah sakit, klien tidur lebih awal dari mulai pukul 21.00 hingga jam 05.00. klien kadang tidur siang sekitar 1 – 2 jam dan tidak mengkonsumsi obat tidur.
d. Aktivitas dan latihan
39
Dari pengkajian pola aktivitas klien didapat hasil, sebelum sakit klien mampu melaksanakan kegiatan sehari-hari secara mendiri, tanpa bantuan orang lain. Selama dirawat di rumah sakit, klien mengalami intoleransi aktivitas akibat kelemahan yang dirasakannya, dibuktikan dengan penampilan umum klien masih tampak lemah dan membutuhkan bantuan orang lain (baik perawat maupun keluarga) untuk melakukan aktivitasnya, seperti berjalan menuju kamar mandi dan membersihkan diri. Klien tidak mengalami sesak napas post partum. e. Spiritual Kebutuhan spiritual klien tepenuhi dengan baik. Sebelum sakit klien melakukan ibadah secara teratur, seperti shalat lima waktu. Selama sakit klien melakukan ibadah di atas tempat tidur dan selalu berdoa kepada Allah agar cepat sembuh. f. Hubungan sosial Hasil pengkajian menunjukkan bahwa klien memiliki hubungan sosial yang baik. Klien tinggal bersama suami dan sangat dengan dengan keluarganya. g. Seksual Saat dikaji tentang kebiasaan seksual, klien mengatakan tidak ada keluhan sebelum, saat, dan sesudah melakukan hubungan seksual. Klien tidak memiliki keluhan menstruasi dan sekarang tidak sedang mengalami menstruasi. Klien tidak terpasang kateter (selang urine).
40
h. Kopping terhadap stres Klien memiliki pertahanan koping yang baik. Pengambilan keputusan klien dibantu oleh keluarga, terutama suaminya. Jika ada masalah klien selalu menceritakan masalahnya pada suami. 5. Pemeriksaan fisik a. Tingkat kesadaran : composmentis b. Keadaan umum : tampak lemah c. Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 110/80 mmHg, nadi : 74 x per menit, suhu : 360 C, RR: 20 x per menit). d. Pemeriksaan head to toe 1) Kepala
: berbentuk mesocefal, rambut hitam keriting, kulit
kepala bersih, tidak ada ketombe, tidak ada massa dan lessi. 2) Mata
: simetris, tidak ada gangguan penglihatan, tidak
menggunakan alat batu pennglihatan. Konjungtiva anemis, pupil isokhor, ada reflek cahaya. 3) Hidung
: berbentuk simetris, tidak ada deviasi, bersih,
tidak ada secret, tidak ada edema dan tidak ada nyeri. 4) Telinga
: simetris, tidak ada infeksi, bersih, tidak ada
serumen, dan tidak memakai alat bantu pendengaran. 5) Mulut
: simetris, bibir kering, lidah kotor. Kulit klien berwarna
sawo matang, turgor jelek, terdapat bintik-bintik merah pada kulit tangan.
41
6) Dada
: melalui inspeksi dada terlihat simetris, tidak ada lesi.
Dengan palpasi, taktil ferrmitus kanan dan kiri simetris. Saat diperkusi paru-paru sonor, jantung pekak, dan tidak ada suara tambahan saat diauskultasi. 7) Payudara
: Kedua puting menonjol, kolostrium keluar, ASI
keluar tapi masih sedikit.ASI keluar sedikit. 8) Abdomen
:melalui inspeksi perut tampak datar, tidak ada
pembesaran. Dengan palpasi tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan. perkusisuara tymphani dan terdengan suara bising usus 10 x per menit saat diauskultasi. Keadaan : Uterus teraba keras, kontraksi kuat, Tinggi fundus uteri (TFU) 3 cm dibawah umbilikus (pusat), konstraksi kuat 9) Ekstremitas atas
: kedua tangan klien masih bisa digerakkan secara
normal, hanya sedikit lemah. Pada lengan kiri klien terpasang infus RL 20 tetes per menit. 10) Ekstremitas atas
: tidak ada lesi, tidak bengkak, terpasang infuse
RL 20 tetes permenit. Ekstremitas bawah: tidak terdapat lessi, tidak ada edema, kedua kaki klien dapat digerakkan secara normal. 11) Genetalia
: bersih, ada luka jahitan bekas episiotomy (kurang
lebih 5 cm), tidak ada tanda-tanda infeksi. 12) Lochea Jumlah
: 11 pembalut penuh dalam sehari
42
Warna
: merah
Konsistensi
: cair
Bau
: amis, anyir, seperti bau darah menstruasi
13) Perineum Keadaan
: Perineum dijahit
Tanda REEDA
:
• Redness (kemerahan)
: tidak ada kemerahan
• Edema (bengkak)
: tidak terjadi bengkak
• Echimosis
: tidak ada
• Drainage (rembes)
: tidak terdapat rembesan
• Approximatly (jahitan tidak menyatu) Kebersihan
: bersih
Hemorhoid
: Tak ada
: tidak ada
6. Psikososial a. Perubahan Psikososial Ibu Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya dan masih sangat mengharapkan bantuan orang terdekat (suami dan Ibu) untuk merawat dirinya dan bayinya. b. Bonding Attachment Ibu merasa senang karena bayinya selalu berada di dekatnya sehingga setiap saat bisa dipeluk dan diberi ASI sehingga semakin mendekatkan dirinya dan bayinya. ASI sudah keluar dan bayi menyusu dengan efektif, menghisap kuat.
43
c. Adaptasi Perubahan Peran Ibu Ibu senang dan sudah bisa menerima perubahan peran dirinya sebagai ibu. 7. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 23 Maret 2010
Jenis pemeriksaan
Leukosit
Hasil
7,4 x 103 / µL
Nilai normal
4,5 – 11,0 x 103 / µL L = 4,5 – 5,5 x 106 / µL
Eritrosit
6
4, 45 x 10 / µL P = 4,0 – 5,0 x 106 / µL L = 14 – 18 gr/dL
Haemoglobin
8,2 gr/dL P = 12 - 16 gr/dL L = 40 -54 %
Hematokrit
40,6 % P = 38 – 47 %
MCH
30,8 pg
28 – 31 pg
MCHC
33,8 H g/dL
30 – 35 H g/dL
Trombosit
290,0 x 103 / µL
150– 450 x 103 / µL
8. Diet
: lunak
Terapi yang didapat klien
: Infus RL 20 tetes per menit, Cefadroxil 2 x 500
mg, Fixiplan 2 x 1 tablet, Herbalacta 2 x 1 tablet, Tordine salep.
44
B. Analisa Data No 1.
Data Fokus DS : - Klien mengatakan nyeri pada daerah jahitan (perineum), P
Problam
Etiologi
Gangguan rasa nyaman Trauma mekanik nyeri
(jahitan episiotomy)
Resiko infeksi
Proses persalinan
: klien mengatakan nyeri bertambah saat bergerak, berkurang saat istirahat
Q
: Klien mengatakan rasanya seperti diiris/perih.
R
: klien mengatakan nyeri di sekitar jalan lahir, terutama bekas jahitan
S
: klien menyatakan skala nyeri 7
T
: klien mengatakan nyeri bertahan, reda beberapa menit kemusian terasa lagi jika digunakan bergerak
DO: - Terdapat luka jahitan di perineum - Ekspresi wajah tegang menahan sakit 2.
DS : - Klien mengatakan jalan lahirnya dijahit
(adanya luka
Klien mengatakan perih dan tidak
episiotomy)
nyaman.
45
Klien mengatakan tidak berani makan telur dan inkan-ikanan DO: - Terdapat luka jahitan di perineum - Perineum terdapat luka episiotomi dan terdapat/keluar dari jalan lahir lochea rubra. -
Tanda REEDA : • Redness (kemerahan) : tidak ada kemerahan • Edema (bengkak) : tidak terjadi bengkak • Echimosis : tidak ada • Drainage
(rembes)
:tidak
rembesan • Approximatly
(jahitan
tidak
menyatu) : tidak ada Hb : 8,2 gr/dL Leukosit : 7,4 x 103 / µL Klien makan ½ porsi jatah dari rumah sakit, makanan yang amis dan berbahan telur disisihkan.
46
3.
S : klien mengatakan badanyya lemas,
Intoleransi aktivitas
Kelemahan
jika akan melakukan sesuatu harus diantu keluarga atau perawat O : klien tampak lemah, klien membutuhkan bantuan perawat atau keluarga untuk ke kamar mandi.
C. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan hasil pengkajian, masalah keperawatan yang muncul pada Ny. I adalah: 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya trauma mekanik pada jalan lahir 2. Resiko infeksi berhubungan dengan proses persalinan (adanya luka episiotomy) 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dnegan kelemahan
47
D. Nurse Care Palne (NCP), Implementasi, dan Evaluasi 1. Nurse Care Palne (NCP). No
Diagnosa
1. Nyeri b.d
Tujuan dan KH Setelah dilakukan
Intervensi - Kaji tingkat nyeri, lokasi, karakteristik
Rasional - Mengetahui lokasi, skala dan respon
trauma
tindakan keperawatan
mekanik pada
selama 2 x 24 jan, rasa
pasien terhadap
jalan lahir
nyeri berkurang kan
nyeri
klien mampu beradaptasi dengan
- Perhatikan isyarat verbal dan non verbal
- Biarkan pasien mengungkapkan
kondisinya
apa yang dirasakan
KH:
agar pasien merasa
- Tanda vital normal
diperhatikan
(TD: 100/70 mmHg,
- Berikan informasi dan
- Meningkatkan
N: 70-100 x/menit, S:
petunjuk penyebab
pengetahuan klien
36,5-37°C, RR: 16-20
nyeri yang timbul
agar klien dapat mengontrol rasa
x/menit
nyerinya
- Ekspresi lebih rileks - Skala nyeri berkurang - Monitor tanda-tanda vital
- Waspadai jika perjadi perubahan TTV , perlu curiga pasien mengalami syok
- Lakukan latihan napas
- Membentu klien
48
dalam
mengontrol rasa nyeri
2. Resti infeksi
Setelah dilakukan
- Anjurkan gunakan
b.d adanya
tindakan keperawatan
teknik mencuci tangan
luka jahitan
selama 2 x 24 jam,
sebelum memegang
tidak terjadi infeksi
area perineum
KH : - Tidak ditemukan
- Kaji status nutrisi pasien
- Mengurangi resiko infeksi
- Nutrisi dapat mempengaruhi
tanda-tanda infeksi:
proses
rubor, color, dolor,
penyembuhan luka - Lakukan perawatan
- Meminimalkan
- Tidak ada REEDA
luka dengan teknik
resiko infeksi
- Luka bersih kering
aseptik
functio laesa
- Lakukan vulva hygiene - Mencegah infeksi dan anjurkan klien
dan menimgkatkan
untuk selalu
kenyamanan pasien
membersihkan jika mandi - Anjuran klien untuk banyak minum dan diet
- Mempercepat penyembuhan luka
tinggi protein - Kolaborasi pemberian antibiotika dan berikan
49
antiseptik topical 3.
- Monitor tanda-tanda
- Mengetahui
Intoleransi
Setelah dilakukan
aktivitas
tindakan selama 3 x 24
vital, kaji keluhan
rentang atau
berhubungan
jam klien mengalami
klien, kaji respon
tingkat toleransi
dengan
penurunan intoleransi
pasien terhadap
klien terhadap
kelemahan
aktivitas, dengan
aktivitas fisik
aktivitas sehari-
kriteria hasil :
hari sehingga kita
- klien mau
dapat memotivasi
berpartisipasi dalam
klien untuk
aktivitas yang
melakukan
diinginkan atau
aktivitas atau
diperlukan,
latihan harian
melapoorkan
dengan sesuai.
peningkatan
- Motivasi klien untuk
- Meningkatkan
toleransi aktivitas
berlatih
kemampuan
yang dapat diukur,
menggerakkan
aktivitas latihan
tubuhnya sesuai batas
secara bertahap.
- klien mengalami penurunan
kondisinya, seperti
intoleransi aktivitas,
turun dari tempat
seperti klien dapat
tidur sendiri, makan
turun dari tempat
sendiri, dan toileting
tidur dan berjalan
sendiri
ke kemar mandi
50
secara mandiri
- Motivasi keluarga
tanpa bantuan.
untuk membantu
dapat beraktivitas
aktivitas klien,
sesuai batas
instruksikan klien
kemampuan
untuk penghematan
geraknya.
- Agar klien tetap
enrgi dan ajurkan untuk banyak istirahat - Motivasi klien untuk
- Memandirikan
melakukan perawatan
pasien secara
diri jika mampu
bertahap
ditoleransi dan berikan bantuan sesuai kebutuhan
51
2. Implementasi Keperawatan Tgl
No. Dx
22/3/ 10
1
Implementasi - Menentukan karakteristik nyeri
8.40
Respon
Ttd
S : Klien mengatakan rasa sakit di perineum sudah berkurang dan merasa lebih nyaman O: - Klien menunjuk skala nyeri 4. - Ekspresi wajah lebih relaks dan tenang
09.00
1,2,3
- Mengukur tanda vital: TD, nadi, suhu, RR
S: O :TD: 100/70 mmHg, N: 70 x/menit, S: 36,5 C, RR: 20 x/menit
09.30
1
- Mengajarkan pada klien teknik relaksasi dan nafas dalam saat dirasakan nyeri
S : klien mengatakan mengerti O : klien tampak memperhatikan
10.15
1
- Meminta klien untuk mengulang teknik yang sudah diajarkan
S : klien mampu mengerti dan menyebutkan kembali
11.00
1,3
- Menganjurkan klien untuk berhati-hati atau perlahan saat
S : klien mampu mengerti anjuran perawat
52
melakukan aktivitas agar rasa nyeri berkurang
O : klien tampak hati-hati saat akan ke kamar mandi
11.30
1
- Melibatkan keluarga dan bayi
S : klien mengatakan
untuk mengalihkan perhatian
senang menggendong
klien dari rasa nyeri.
anaknya O : klien tampak relaks dan gembira
12.10
3
- Membantu klien ke kamar mandi S : klien mengatakan masih takut ke kamar mandi sendiri O : klien tampak masih lemah
24/3/10
2
- Mengkaji karakteristik luka
S : klien mengatakan nyeri pada perineum
8.30
O : lochea rubra, luka jahitan bersih. Tidak ada tanda REEDA 10.00
2
- Melakukan perawatan luka
S : Klien mengatakan
perineum dengan kapas (vulva
agak takut
hygiene)
membersihkan vagina
53
bagian yang dalam O: - Vulva tampak bersih - Keluar lochea rubra (pembalut terisi separuh) 10.15
2
- Mengoleskan betadine salep pada S: klien mengatakan daerah luka perineum
perih saat diolesi O : luka bersih, tidak ada tanda REEDA
11. 30
3
- menganjurkan klien untuk istirahat
S : pasien mengatakan mengerti anjuran perawat O : pasien tampak jelas
12.00
2
- mengajarkan tehnik
S : pasien mengatakan
membersihkan luka perineum
mengerti dan mau :
kepada klien
menyebutkan kembali O : klien dapat mempraktekansendiri dengan bantuan perawat
12.15
3
- mengkaji rentang aktifitas klien
S : Klien mengatakan sudah bisa lebih leluasa dalam bergerak
54
dan nyeri sudah tidak begitu dirasakan. O: Klien lebih rileks 13.00
3
- Melibatkan keluarga dalam aktifitas klien
S : keluarga mengatakan mau membantu klien O : suami klien tampak selalu mendampingi.
13.10
2
- Membersihkan perineum klien
S : klien mengatakan lebih nyaman setelah perineum dibersihkan O : perineum bersih, tidak ada tanda REEDA
13.20
3
- Membantu klien dari tempat
S : Klien mengatakan
tidur dan berjalan menuju
sudah bisa turun dari
kamar mandi
tempat tidur dan tidak pusing. O: Tampak klien bisa turun sendiri dari tempat tidur tapi masih di bantu perawat berjalan ke kamar mandi pasien
13.30
3
- Memotivasi klien agar banyak
S : klien mengatakan tidak
55
istirahat
biasa tidur siang O : pasien memposisikan diri dengan nyaman dan istirahat
3. Evaluasi Keperawatan No.
Tanggal
1.
23/3/10
Diagnosa keperawatan
Catatan perkembangan
Ttd
Gangguan rasa nyaman S : Klien mengatakan rasa nyeri berhubungan dengan
sakit di perineum sudah
adanya trauma mekanik
berkurang dan merasa
pada jalan lahir
lebih nyaman O: - Klien menunjuk skala nyeri 4. - Ekspresi wajah lebih relaks dan tenang A: Masalah nyeri teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi
2.
Resiko infeksi
S : Klien mengatakan agak
berhubungan dengan
takut membersihkan
adanya post de entry
vagina bagian yang
(jalan masuk kuman lewat
dalam
56
bekas luka episiotomy)
O: Vulva tampak bersih - Keluar lochea rubra (pembalut terisi separuh) A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi
3.
Intoleransi aktivitas
S : Klien mengatakan
berhubungan dengan
sudah tidak begitu
kelemahan.
lemah O: Klien lebih fit dan senang bermain dengan bayinya, tetapi masih butuh bantuan ke kamar mandi A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi
57
