BAB III TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian Pengkajian dilakukan pada tanggal 8 Mei 2007 jam 14.30 1. Identitas klien Nama
: An. R
Umur
: 10 th
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Jl. Menoreh I Sampangan Semarang
Agama
: Islam
MRS
: 8 Mei 2007-05-25
Diagnosa Medis
: DHF
No. Reg
: 5520318
Penanggung jawab Nama
: Tn. T
Umur
: 38 th
Jenis kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: Karyawan swasta
Alamat
: Jl. Menoreh I Sampangan Semarang
Hub. Dengan klien
: Bapak
2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama
Panas tinggi, mual dan tidak nafsu makan, nyeri pada ulu hati. b. Riwayat penyakit sekarang Pada saat pengkajian dan klien dirawat di Rumah Sakit selama 1 hari keluarga klien mengatakan badan klien panas terus menerus suhu 380C, mual dan tidak nafsu makan, nyeri pada ulu hati skala nyeri (3). c. Riwayat penyakit dahulu Menurut keluarga klien, sebelumnya kliem belum pernah mengalami sakit seperti sekarang ini dan ini pertama kalinya klien masuk rumah sakit d. Riwayat penyakit keluarga Menurut keluarga, di dalam keluarga tidak ada yang pernah sakit seperti yang dialami oleh klien dan ini baru pertama kalinya dalam keluarga yang mengalami sakit demam berdarah 3. Pengkajian pola kesehatan fungsional a. Pola manajemen kesehatan Keluarga klien mengatakan jika ada anggota keluarga yang sakit selalu dibawa ke pelayanan kesehatan misal dokter, puskesmas, atau rumah sakit b. Pola kebutuhan nutrisi Sebelum masuk rumah sakit klien makan habis 1 porsi sehari 3 x setelah masuk rumah sakit klien mengatakan tidak nafsu makan dan mual pada saat mau makan, klien makan habis ½ porsi sehari 3 x sebelum masuk rumah sakit minum + 8 gelas 1 hari, setelah masuk rumah sakit klien minum + 4 gelas air putih dan 2 gelas susu dalam sehari. c. Pola eliminasi
Sebelum masuk rumah sakit klien BAB 2 x sehari, BAK 3 x sehari, setelah sakit dan masuk rumah sakit klien BAB 1 x sehari dan BAK
4 x sehari
dengan konsistensi lembek tidak berampas dan tidak terdapat perdarahan. d. Pola aktivitas dan latihan Sebelum masuk rumah sakit klieh biasa melakukan kegiatan di rumah sakit atau melakukan aktivitas yang lainnya. Tetapi semenjak sakit dan di rawat di rumah sakit aktivitas klien dibantu oleh perawat dan keluarga e. Pola istirahat dan tidur Semenjak sakit, sebelum dirawat dirumah sakit klien tidur hanya 8 jam malam / hari tetapi setelah masuk rumah sakit klien tidur hanya 6 jam malam / hari f. Pola persepsi dan kognitf Klien mengatakan nyeri terutama perut terutama perut bagian kanan atas. Persepsi terhadap nyeri P : Yang dapat meningkatkat nyeri saat digunakan untuk beraktivitas Q : Nyeri seperti ditusuk – tusuk R : Lokasi nyeri pada perut terutama perut bagian kanan atas S : Skala nyeri 3 T : Hilang timbul kira – kira nyeri selama 1 menit g. Pola hubungan sosial Sebelum masuk rumah sakit klien mudah bergaul dan bermain dengan teman sebayanya tetapi setelah sakit klien tidak bisa bermain dan bergaul dengan teman sebayanya. h. Pola seksual dan reproduksi Klien belum menikah
i. Pola menangani masalah Klien mengetahui bahwa dia sakit, klien hanya bisa diam dengan kondisinya sekarang j. Pola kepercayaan dan nilai Klien beragama Islam 4. Pemeriksaan fisik Keadaan umum
: sadar, lemah
Kesadaran
: composmetis
TTV
N
: 100 x/mnt
RR
: 28 x/mnt
T
: 380C
TD
: 100/80 mmHg
Kepala
: mesochepal
Mata
: conjungtiva tidak anemis
Hidung
: simetris, tidak ada kotoran, tidak ada nafas cuping hidung
Telinga
: bersih, tidak ada serumen, pendengaran baik
Mulut
: tidak ada sianosis
Leher
: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Dada Inspeksi
: simetris, tidak ada dyspnea
Palpasi
: tidak ada masa, nyeri tekan tidak ada
Perkusi
: tidak ada fibrasi, konfigurasi normal
Auskultasi : bunyi nafas tidak ada wheezing Abdomen
Inspeksi
: simetris, datar, supel
Palpasi
: nyeri pada bagian ulu hati
Perkusi
: bunyi tympani
Auskultasi : bunyi peristaltik Genital
: tidak ada keluhan
Ekstremitas
: tidak ada keluhan pada kaki, oedema tidak ada, akral hangat, turgor baik, kuku pendek dan bersih
5. Data Penunjang Laboratorium hematologi tanggal 8 – 05 – 07 Pemeriksaan
Hasil
Satuan
N – normal
Hemoglobin
13.50
Gr %
1150 – 1480
Hematoxrit
38.9
%
37.0 – 44.0
Eritrosit
4.84
Juta / mmk
4.20 – 5.20
MCH
27.90
Pg
24.00 – 30.00
MCV
80.40
Fl
77.00 – 95.00
Leukosit
1.90
Ribu/mmk
4.50 – 13.00
Trombosit
103.0
Ribu/mmk
1.50 – 400.0
Therapy : Infus RL 40 tts/mnt Inj. Coxotamine 3 x 500 mg Per Oral Paracetamol
3 x 2 sendok teh
Vit B.C
2 x 1 tablet
Vit C
3 x 1 tablet
Antasia
3 x 1 tablet
Diet lunak
B. Pengelompokan Data DS :
Ibu klien mengatakan suhu badan klien panas Klien mengatakan perutnya sakit, skala nyeri 3 Klien mengatakan tidak nafsu makan hanya habis ½ porsi dan mual
pada
saat mau makan DO :
S : 380C Klien tampak menahan sakit Klien lemas agak pucat BB sebelum sakit 35 kg BB sekarang 33 kg TB : 155 cm, Hb : 13,5 Gr %
C. Analisa Data No 1
Data fokus DS :
Ibu klien mengatakan suhu badan Viremia klien panas
2
(penyakit)
Problem Hipertermia
tubuh
DS :
Nyeri Abdomen
Klien mengatakan perutnya sakit, Proses
DO : Klien tampak menahan sakit DS :
/
peningkatan suhu
DO : S : 380C
skala nyeri 3
3
Etiologi
patologis (viremia)
Klien mengatakan tidak nafsu makan Mual, muntah
Gangguan nutrisi
hanya habis ½ porsi mual pada saat
kurang
mau makan
kebutuhan tubuh
dari
DO : Klien lemas agak pucat BB
sebelum
sekarang 33 kg
sakit
33
kg
BB
TB : 155 cm dan
Hb 13,5 Gr %
D. Diagnosa Keperawatan 1. Hipertermia / peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan viremia 2. Nyeri abdomen berhubungan dengan proses patologis ( viremia ) 3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah, anoreksia
E. Rencanan Keperawatan No
Diagnosa keperawatan
1.
Hipertermia
Tujuan & kriteria hasil
/ Tujuan : setelah dilakukan a. Ukur TTV terutama suhu
peningkatan suhu tubuh tindakan berhubungan viremia
Intervensi
dengan selama
keperawatan b. Anjurkan keluarga dalam 2
temperatur
x
24
suhu
jam
pengaturan suhu
tubuh c. Tingkatkan intake cairan
dalam batas normal (360 -_ d. Berikan
terapi
untuk
menurunkan suhu
37ºC)
e. Berikan kompres dingin /
Kriteria hasil a. Klien
tidak
air biasa
menunjukkan kenaikan suhu tubuh b. Suhu tubuh dalam batas normal (360_37ºC) 2.
Nyeri berhubungan proses (viremia)
abdomen Tujuan : setelah dilakukan a. Mengkaji dengan tindakan
keperawatan
patologis selama 2 x 24 jam, nyeri
tingkat
nyeri
yang dialami klien dengan skala nyeri
(0-10)
berkurang atau hilang
adapun rentan dari skala
Kriteria hasil :
nyeri tersebut (0-3) nyeri
a. Rasa
nyaman
terpenuhi b. Nyeri hilang
berkurang
klien
ringan, (4-6) nyeri sedang, (7-10) nyeri berat.
atau b. Mengkaji
faktor-faktor
yang mempengaruhi reaksi klien terhadap nyeri
No
Diagnosa keperawatan
Tujuan & kriteria hasil
Intervensi c. Memberikan prinsip yang nyaman, usahakan situasi ruangan yang nyaman d. Memberikan pada
kesempatan
klien
untuk
berkomunikasi tean-teman
dengan
atau
orang
terdekat e. Memberikan analgetik
obat (kolaborasi
dengan dokter) 3.
Intake nutrisi kurang Tujuan : setelah dilakukan a. Mengkaji keluahan mual, dari kebutuhan tubuh tindakan berhubungan mual, anoreksia
dengan selama
keperawatan 2
x
24
jam
dan muntah yang dialami klien
muntah, kebutuhan nutrisi pasien b. Memberikan
makanan
terpenuhi
dalam porsi kecil dan
Kriteria hasil :
frekuensi sering
a. Klien menghabiskan
mampu c. Menjelaskan makan
sesuai dengan porsi yang dibutuhkan diberikan b. BB meningkat
manfaat
nutrisi bagi klien terutama saat klien sakit
atau d. Mengukur BB klien tiap hari
No
Diagnosa keperawatan
Tujuan & kriteria hasil
Intervensi
c. Mual muntah berkurang e. Memberikan obat-obatan / hilang
antasida (antimetik) sesuai program dokter
F. Tindakan Keperawatan Tgl/waktu No
Tindakan
Respon pasien
Dx 8-5-07
1
- Mengobservasai
TTV S :
terutama suhu
14.30
Ibu klien mengatakan klien badannya panas
O:
S : 3850C, BB : 28 x/mnt, N : 100/80 mmHg
15.00
- Menganjurkan
klien S :
untuk banyak minum
O:
Klien minum 8 gelas dalam sehari
18.30
- Memberikan
therapy S :
Klien mngatakan mau minum
obat untuk menurunkan
obat
suhu
Obat dapat masuk
sesuai
program O :
dokter parasetamol 3 x 2 sendok teh - Vit B C 2 x 1 tab - Vit C 3 x 1 tab 06-5-07
2
- Mengobservasi keadaan S : umum klien
O:
Klien tampak lemah, sadar
Tgl/waktu No
Tindakan
Respon pasien
Dx dan tampak menahan sakit 15.00
- Mengkaji
tingkatan S :
nyeri klien
sakit, skala nyeri 3 O:
16.00
- Memberikan posisi yang S : nyaman, situasi
Klien mengatakan perutnya
usahakan O : ruangan
Klien tampak menahan sakit Klien tampak nyaman dan
yang
tenang
obat S :
Klien mengatakan mual pada
tenang 16.30
- Memberikan analgetik
(kolaborasi
saat mau makan
dengan dokter) injeksi O :
Klien lemas dan tampak pucat
IV obat Refotaxim 2 x 500 mg 17.00
- Mengkaji keluhan mual S : dan
17.30
muntah
yang
saat mau makan
dialami klien
O:
- Memberikan
makan S :
dengan porsi sedikit tapi sering
Klien mengatakan mual pada
Klien lemas dan tampak pucat Klien
mengatakan
mau
meminum obat O:
Obat dapat masuk Mual dan muntah berkurang
G. Catatan Perkembangan
Waktu/tgl 10-5-07
No Dx 1
Catatan Perkembangan S:
08.30
10.00
TTD
Ibu klien mengatakan suhu badan klien sudah tidak panas lagi
2
O:
S : 370C
A:
Masalah teratasi
P:
Pertahankan intervensi
S:
Klien mengatakan perutnya sudah tidak sakit lagi, skala nyeri 1
O:
Klien tampak tenang
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi Memberikan obat analgetik sesuai program dokter
11.45
3
S:
Ibu klien mengatakan bahwa anaknya belum mau
menghabiskan
makanan
dan
klien
mengatakan sudah tidak mual lagi O:
Klien menghabiskan ½ porsi makanan yang diberikan, BB 33 kg
A:
Masalah teratasi sebagaian
P:
Lanjutkan intervensi Motivasi klien untuk makan sedikit tapi sering Timbang berat badan klien
