BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian Pengkajian keperawatan dilakukan pada tanggal 30 Maret 2011 dengan hasil sebagai berikut : 1. Identitas klien Nama
:
Ny. S
Umur
:
49 Tahun
Jenis kelamin
:
Perempuan
Suku bangsa
:
WNI
Agama
:
Islam
Status perkawinan
:
Menikah
Pendidikan
:
SMP
Pekerjaan
:
Pedagang
Alamat
:
Jl. Bugangan II / 258 Semarang
Tanggal masuk
:
25 Maret
No Register
:
25 27 43
Diagnosa medis
:
Post Operasi ORIF Fraktur Clavicula Sinistra Hari 1
2. Penanggung Jawab Nama
:
Tn. H
Umur
:
26 Tahun
Jenis Kelamin
:
Pria 25
Pendidikan
:
SMA
Pekerjaan
:
Karyawan Swasta
Hubungan dengan klien
:
Anak
3. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama Nyeri pada bahu kiri b. Riwayat Penyakit Sekarang Klien mengalami kecelakaan lalu lintas saat akan menghadiri pesta pernikahan temannya. Mobil yang ditumpanginya terperosok keselokan, kemudian klien pingsan, klien tidak ingat saat kejadian. Dan bahu kiri klien terasa sakit dan kemudian dilarikan ke IGD Rumah Sakit Tugurejo pada pukul 16.36 WIB c. Riwayat Perawatan dan Kesehatan Dahulu Sebelum ini klien mengatakan belum pernah sakit dan dirawat dirumah sakit seperti ini. d. Riwayat Perawatan dan Kesehatan Keluarga Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit seperti jantung, gula, dan darah tinggi. 4. Pola Kesehatan Fungsional a. Persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan Klien mengatakan menurutnya kesehatan itu sangat penting dan berharga sehingga dalam kehidupan sehari-hari klien dan keluarga 26
berusaha membiasakan hidup sehat, dan bila merasa sakit segera memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan terdekat. b. Pola Nutrisi dan Metabolik Sebelum dirawat di rumah sakit klien mengatakan tidak memiliki gangguan. Klien biasa makan 3 kali sehari dengan komposisi nasi, sayuran, dengan lauk daging, tahu, tempe dengan porsi sedang dan minum air putih 7 – 8 gelas / hari, dan kadang-kadang minum teh manis 1 gelas. Selama sakit dan dirawat di rumah sakit klien makan 3 kali sehari tapi hanya habis setengah porsi dengan komposisi nasi, lauk, sayur, dan minum 6 – 7 gelas / hari. c. Pola Eliminasi Sebelum sakit dan selama klien dirawat di rumah sakit pola eleminasi klien tidak mengalami gangguan, klien buang air besar 1 kali sehari dengan konsistensi padat, bau khas, kuning dan buang air kecil 4 – 6 kali / hari berwarna kuning, jernih dan tidak ada keluhan selama buang air kecil. d. Pola Aktifitas dan Latihan Sebelum sakit dan dirawat di rumah sakit klien dapat melakukan berbagai aktifitas secara mandiri, dan klien sering membantu suaminya berjualan. Klien tidak biasa berolahraga, klien menganggap bersihbersih rumah dan membantu suami berjualan sebagai olahraganya. Selama sakit dan dirawat di rumah sakit klien tidak dapat beraktifitas secara mandiri, karena post operasi fraktur clavicula dan susah 27
menggerakkan tangan kirinya karena nyeri. Dalam melakukan aktifitasnya klien dibantu oleh keluarga dan perawat. e. Pola istirahat dan tidur Sebelum dan selama dirawat di rumah sakit klien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam pola istirahat dan tidur, klien dapat tidur 7 – 8 jam tiap hari dan terkadang klien dapat tidur siang 1- 2 jam. f. Pola Persepsi dan Kognitif Sebelum dan selama dirawat di rumah sakit klien mengatakan tidak memiliki
gangguan
dalam
indera
pengecapan,
pendengaran,
penglihatan, dan penghidu. Selama dirawat dirumah sakit klien merasakan nyeri di bahu sebelah kiri dengan : P : luka post operasi Q : nyeri terasa senut-senut R : nyeri dirasakan di bahu sebelah kiri S : skala nyeri 5 T : nyeri kadang timbul dan hilang saat digerakkan g. Pola Konsep Diri 1) Identitas Diri Klien adalah seorang ibu rumah tangga. 2) Body Image Sebelum dan selama sakit klien tetap menyukai seluruh anggota tubuhnya. Klien bersyukur anggota tubuhnya masih utuh tidak kurang satupun setelah kecelakaan. 28
3) Peran Klien adalah seorang ibu rumah tangga yang kesehariannya bekerja membantu suaminya berdagang. Selama sakit dan dirawat di rumah sakit klien tidak dapat membantu suaminya bekerja sebagai pedagang. 4) Harga Diri Baik sebelum dan selama sakit klien merasa tidak mengalami gangguan harga diri. Klien selalu tabah dan sabar dalam menghadapinya. 5) Ideal Diri Klien berharap cepat sembuh dari sakit yang dideritanya saat ini. Dan lekas sembuh agar bisa beraktifitas seperti biasa di rumah dan membantu suaminya bekerja sebagai pedagang h. Pola Hubungan Klien Dengan Orang Lain Sebelum dirawat di rumah sakit klien mampu berkomunikasi dengan orang lain dengan baik. Selama sakit dan dirawat di rumah sakit klien mampu berkomunikasi dengan klien lain dan tenaga kesehatan dengan baik. i.
Pola Reproduksi dan Seksual Klien berumur 49 tahun, klien sudah mengerti bahwa dirinya adalah seorang perempuan, klien sudah menikah dan memiliki 2 orang anak.
j.
Pola Mekanisme Koping
29
Sebelum sakit dan dirawat di rumah sakit klien bisa melakukannya sendiri namun biasa dibantu oleh keluarga. Selama sakit dan dirawat di rumah sakit klien berusaha mematuhi segala sesuatu yang dianjurkan oleh tenaga kesehatan. k. Pola Nilai Kepercayaan dan Keyakinan Sebelum dan selama dirawat di rumah sakit menurut klien, sumber kekuatannya adalah Allah SWT, sebelum sakit klien menjalankan sholat lima waktu, namun setelah klien sakit klien hanya menjalankan ibadahnya diatas tempat tidur karena kelemahan tubuhnya. Tidak ada keyakinan atau kebudayaan klien
yang
bertentangan dengan
pengobatan kesehatannya. 5. Pengkajian Fisik a. Keadaan Umum : lemah b. Tingkat kesadaran : composmentis c. TTV : TD
:
110/70 mmHg
Nadi
:
84 x / menit
Suhu
:
37,2 º C
RR
:
12 x / menit
d. Pengukuran Antropometri : BB :
68 cm
TB :
158 cm
e. Kepala : bentuk mesochepal, rambut panjang bersih, kulit kepala bersih. f. Mata : konjungtiva tak anemis, sclera tak ikterik, penglihatan baik. 30
g. Hidung : bersih tak ada secret, tak ada nafas cuping hidung. h. Telinga : tak ada secret, tak ada nyeri tekan, pendengaran baik. i.
Mulut : mukosa lembab, bersih.
j.
Leher : tak ada pembesaran vena jugularis, tak ada pembesaran tiroid, tak terpasang trakeostomi.
k. Dada dan thorax : simetris, tak ada lesi l.
Jantung Inspeksi
: ictus cordis tak tampak
Palpasi
: ictus cordis teraba di ICS ke V
Perkusi
: redup
Auskultasi : bunyi jantung normal I, II, tak ada bunyi gallop m. Paru-paru Inspeksi
: simetris
Palpasi
: vocal fremitus sama kanan-kiri
Perkusi
: sonor
Auskultasi : bunyi vesikuler, tak ada ronchi, tak ada wheezing n. Abdomen Inspeksi
: datar, tak ada lesi
Auskultasi : bising usus 16 x/ menit Perkusi
: bunyi timpani
Palpasi
: tak ada nyeri tekan
o. Ekstremitas
31
Atas
: tangan kanan terpasang infuse RL ( Ringer laktat ) 20
tetes / menit, tak ada edema, tak ada tanda infeksi di area pemasangan infus, terdapat luka post operasi ORIF pada bahu kanan, rentang gerak pada bahu kanan terganggu. Bawah
: tak ada edema, tak ada lesi
Genital
: tak terpasang DC,
Kulit
: turgor kulit baik, warna sawo matang
6. Data Penunjang a. Pemeriksaan Lab ( tanggal 29 Maret 2011) Harga Normal WBC : 4,0 – 11,0 x 10³/μL
WBC
: 5,54 x 10³/μL
RBC
: 4,71 x 106/μL
RBC : 3,90 – 6,50 x 106/μL
HGB
: 13,5 g/dl
HGB : 12,0 – 16,0 g/dl
HCT
: 40,6 %
HCT : 35,0 – 54,0 %
MCV : 86,2 fL
MCV : 76 – 96 fL
MCH : 28,7 Lpg
MCH : 27,0 – 32,0 Lpg
MCHC : 33,3 g/dl
MCHC : 30,0 – 35,0 g/dl
PLT
PLT : 150 – 400 10/mm
: 156 10/mm
b. Pemeriksaan Rontgen ( tanggal 29 Maret 2011) -
Fraktur clavicula sinistra
-
Post internal
-
Posisi baik
-
Garis Fraktur Minimal 32
c. Terapi (tanggal 29 Maret 2011) Parentral :
Infus Ringer Laktat (RL) 15 tts/menit
Injeksi
Ceftazidine 2 x 1 gr
:
Ketorolac 3 x 2 ml Oral
:
Asmef 3 x 1 tab B complek 3 x 1 tab
Diit
:
Tinggi Kalori Tinggi Protein
B. Analisa Data Hari/Tanggal Jam
Data Fokus
Problem
Etiologi
30/03/2011
Ds : klien mengatakan Gangguan
Luka post operasi
08.00 WIB
nyeri pada bahu sebelah rasa
dan
kiri.
nyaman P : luka post operasi Q
:
nyeri
nyeri
terputusnya
: kontinuitas jaringan tulang
terasa
”senut-senut” R : nyeri dirasakan di bahu sebelah kiri S : skala nyeri 5 T
:
nyeri
kadang
timbul dan hilang saat 33
digerakkan Do : terdapat luka post operasi di bahu sebelah kiri,
klien
membatasi
terlihat pergerakan,
TD :110/70 mmHg, Nadi :84 x / menit Suhu :37,2 º C, RR:12 x / menit
30/03/2011
Ds : klien mengatakan Gangguan susah
Kelemahan Umum
menggerakan Mobilitas
tangan kirinya, dan tidak Fisik bisa beraktifitas seperti biasa Do : aktifitas klien seharihari dibantu oleh keluarga dan perawat
30/03/2011
Ds : -
Resti
Do : terdapat luka post Infeksi
Luka
Post
Operasi
operasi di bahu sebelah kiri, tertutup kasa 34
C. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan luka post operasi dan terputusnya kontinuitas jaringan tulang ditandai dengan nyeri pada bahu sebelah kiri 2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan umum ditandai dengan klien terlihat susah menggerakan tangan kirinya, dan tidak bisa beraktifitas mandiri seperti biasa 3. Resti infeksi berhubungan dengan luka post operasi ditandai dengan terdapat luka post operasi di bahu sebelah kiri, tertutup kasa
D. Rencana Tindakan Keperawatan 1. Diagnosa : Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan luka post operasi dan terputusnya kontinuitas jaringan tulang ditandai dengan nyeri pada bahu sebelah kiri Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan kebutuhan rasa nyaman terpenuhi Kriteria Hasil : Klien menyatakan nyeri berkurang dan dapat dikontrol, ekspresi wajah tenang
Intervensi
Rasional
a. Kaji nyeri dengan skala
Untuk mengetahui tingkat nyeri dan menentukan tindakan selanjutnya.
b. Motivasi
penggunaan
tehnik
Meningkatkan relaksasi, dan dapat 35
distraksi, contoh relaksasi napas
meningkatkan
dalam
mengurangi nyeri.
c. Berikan tindakan kenyamanan, contoh pijatan, perubahan posisi d. Kolaborasi
pemberian
obat
analgetik
kemampuan
Meningkatkan
sirkulasi
koping,
umum,
memberikan rasa nyaman Mungkin
dibutuhkan
untuk
penghilangan nyeri/ketidaknyamanan.
2. Diagnosa : Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan umum ditandai dengan klien terlihat susah menggerakan tangan kirinya, dan tidak bisa beraktifitas mandiri seperti biasa Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan gangguan mobilisasi bisa diminimalisasi Kriteria Hasil : Klien mampu menunjukan peningkatan mobilitas fisik tidak ada kontraktur, klien mampu beraktifitas kembali secara bertahap.
Intervensi a. Kaji
secara
teratur
Rasional fungsi
motorik
Untuk mengetahui
keadaan secara
umum
b. Anjurkan klien untuk melakukan
Untuk mencegah kontraktur
latihan pasif dan aktif pada daerah yang cedera maupun yang tidak c. Instruksikan
klien
untuk
Memberikan rasa aman 36
memanggil
bila
minta
pertolongan d. Kolaborasi pemberian relaksan otot
sesuai
pesanan
seperti
diazepam
Untuk membatasi dan mengurangi nyeri
yang
berhubungan
dengan
spastisitas
3. Diagnosa : Resti infeksi berhubungan dengan luka post operasi ditandai dengan terdapat luka post operasi di bahu sebelah kiri, tertutup kasa Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan luka klien sembuh dan kering Kriteria Hasil : Tidak ada tanda-tanda infeksi
Intervensi
Rasional
a. Kaji luka klien
Untuk mengetahui kondisi luka klien
b. Rawat luka klien secara teratur
Untuk mencegah infeksi
dan steril c. Kolaborasi pemberian antibiotik
Untuk
mencegah
infeksi
secara
farmakologi
37
E. Implementasi Hari/t gl Rabu
Waktu 08.00
30/03
WIB
No Tindakan Keperwatan Dx 1 1. Mengkaji nyeri
Respon
Ttd
S: klien mengatakan nyeri pada bahu
/11
sebelah kiri -
P : luka post operasi
-
Q : nyeri terasa senut-senut
-
R : nyeri dirasakan di bahu sebelah kiri
-
T : nyeri kadang timbul dan hilang saat digerakkan
O: -
S : skala nyeri 5
-
klien masih tampak gelisah
09.00
1,2 2. Memonitor TTV
S : klien mengatakan
WIB
,3
“ ya, mau diperiksa” O: 38
-
TD : 110/70 mmHg
-
Nadi : 84 x / menit
09.50
1
WIB
3. Mengajarkan
-
Suhu : 37,2 º C
-
RR : 12 x / menit
tekhnik S : klien mau untuk
relaksasi nafas dalam
mendengarkan dan mempraktekkan O : klien dapat mempraktekkan teknik relaksasi nafas dalam
11.00
1,2 4. Menganjurkan
WIB
klien S : klien mengatakan
untuk mengatur posisi mau untuk mengubah senyaman seperti
mungkin, posisinya posisi
fowler
semi O : klien terlihat menggeserkan tubuhnya
11.55
2
5. Menganjurkan
klien S : klien mengatakan 39
untuk meminta tolong “ya, bila butuh
WIB
pada
keluarga
atau bantuan saya akan bila minta tolong”
perawat
membutuhkan bantuan
O : anjuran mau diterima oleh klien
08.00
1
WIB
6. Memberikan kolaborasi S : injeksi
analgetik
antibiotic :
08.15
08.50
31/03
WIB
/11
dengan lancar
-
ketorolak 2 ml
-
ceftazidine 1 gr
1,3 7. membagikan obat per S : -
WIB
Kamis
dan O : obat masuk
1
oral :
O : klien mau
-
Asmef 1 tab
menerima obat
-
B complek 1 tab
1. Melakukan
perawatan S : klien mengatakan
luka post operasi
sakit saat dibuka balutannya O : klien tampak meringis menahan sakit, luka kering tak 40
ada pus
09.15
1
WIB
2. Menganjurkan untuk
klien S : klien mengatakan
melawan
nyeri nyerinya sudah
dengan tekhnik relaksasi berkurang nafas dalam
10.00
2
WIB
O : skala nyeri 3
3. Menganjurkan
klien S : klien mengatakan
untuk melakukan latihan ya akan mencobanya pasif dan aktif pada sedikit demi sedikit daerah
yang
cedera O : klien berusaha
maupun yang tidak
menggerak – gerakkan bahu kirinya
11.30
1,2 4. Memonitor TTV
S : klien bertanya “
WIB
,3
hasilnya normal apa tidak mas ?” O: -
TD : 120/80 mmHg
-
Nadi : 88 x / menit 41
08.00
injeksi
08.00
01/04
WIB
/11
-
RR : 14 x / menit
analgetik
dan “obat apa mas itu ? “
antibiotic :
O : obat masuk
-
ketorolak 2 ml
dengan lancar
-
ceftazidine 1 gr
1,3 6. membagikan obat per S : -
WIB
Jumat
Suhu : 36,5 º C
1,3 5. Memberikan kolaborasi S : klien bertanya
WIB
08.15
-
3
oral :
O : klien mau
-
Asmef 1 tab
menerima obat
-
B complek 1 tab
1. Melakukan
perawatan S : klien mengatakan
luka post operasi
nyeri yang dirasakan sudah mulai berkurang O : klien terlihat rileks dan tenang, luka kering tak ada pus
42
08.30
1,3 2. Memberikan kolaborasi S : -
WIB
injeksi
analgetik
dan O : obat masuk
antibiotic :
08.35
-
ketorolak 2 ml
-
ceftazidine 1 gr
1,3 3. membagikan obat per S : -
WIB
10.00
dengan lancar
2
WIB
oral :
O : klien mau
-
Asmef 1 tab
menerima obat
-
B complek 1 tab
4. Memasangkan
S : klien mengatakan
gendongan lengan pada mau dipasangkan lengan kiri klien
gendongan lengan O : gendongan lengan terpasang dengan baik
10.15 WIB
2
5. Memberitahukan keluarga
pada S : keluarga untuk mengatakan akan
membatasi yang akan memberitahukan menjenguk klien, agar pada rekan dan klien dapat beristirahat
kerabatnya 43
O : keluarga mendengarkan
F. Evaluasi No Dx 1.
Waktu
Jam
Evaluasi
TTD
Jumat,
13.00 S : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan
01/04/11
WIB
sudah berkurang O : Skala nyeri 2, ekspresi wajah klien rileks dan tenang A : Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi I, II
2.
Jumat,
13.30 S : klien mengatakan tangan kirinya sudah
01/04/11
WIB
bisa
digerakkan
sedikit-sedikit,
dan
aktifitasnya masih dibantu oleh suaminya O : aktifitas klien terlihat masih dibantu oleh keluarga, dan klien masih tampak beristirahat di tempat tidur A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi I, II
3.
Jumat,
14.00 S : -
01/04/11
WIB
O : skala nyeri 2, luka kering, tak ada pus 44
A : masalah teratasi P : pertahankan intervensi
45
