BAB III ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN FRAKTUR FEMUR DI IRNA A2 RSUP Dr KARIADI SEMARANG A. Pengkajian dilakukan pada tanggal 12 Maret 2008 1. Biodata : Identitas Pasien Nama
: Ny R
Umur
: 22 tahun
Jenis kelamin
: perempuan
Suku/bangsa
: Jawa / Indonesia
Agama
: Islam
Status perkawinan
: Nikah
Alamat
: Ngesrep RT 08 / 02 Banyumanik Semarang
Diagnosa
: Fraktur Femur
Tanggal masuk
: 07 Maret 2008
No. Register
: 5712938
Penanggung jawab Nama
: Tn D
Umur
: 35 tahun
Pekerjaan
: Wira swasta
Hubungan dengan pasien : Suami 2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama Nyeri dipaha kiri b. Riwayat penyakit sekarang ± 45 menit sebelum masuk RSUP klien terserempet motor, klien terkena ban depan lalu jatuh, kepala terbentur aspal jalan, tidak mual, tidak muntah dan klien tidak pingsan, klien terjatuh dan ditolong orang disekitar kemudian didudukan kaki dan pantat kiri terasa sakit, klien mengeluh sakit terasa senut– senut dan kaki tidak dapat digerakkan.alu oleh keluarga klien dibawa ke RSUP Dr. karyadi semarang c. Riwayat penyakit dahulu 4 tahun yang lalu klien pernah mengalami kecelakaan tertabrak sepeda montor juga. kemudian orang tua membawa klien ke RSUP Dr karyadi semarang pada waktu itu sudah dilakukan foto rontgen dan hasilnya tidak mengalami patah tulang. d. Riwayat kesehatan keluarga Dalam keluarga tidak ada yang menderita seperti klien alami sekarang ini yaitu fraktur femur. 3. Pola kesehatan fungsional a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan kesehatan Klien mengerti tentang patah tulang yaitu putusnya pada tulang. Klien berusaha menjaga kesehatan kalau sakit klien meminta suami untuk berobat kepelayanan terdekat. b. Pola Nutrisi dan Metabolik
Sebelum sakit nafsu makan klien baik. Klien makan 3 x sehari, nasi, lauk-pauk, susu, ± 6 gelas air putih. Selama sakit klien makan 3 x sehari dengan 1 porsi, klien tidak mual, tidak muntah sehingga yang disediakan dari RS 1 porsi habis yaitu makan: nasi, sayur, lauk pauk, 1 gelas air putih. c. Pola Eliminasi Sebelum sakit klien BAB 2 x sehari tidak ada keluhan, BAB ± 1000 cc / hari, tanpa keluhan. Selama sakit klien belum BAB. Selama 5 hari Dan klien BAK ± 1000 cc / sehari d. Pola Aktivitas dan Latihan Sebelum sakit klien dapat beraktivitas dan ber gerak bebas tanpa alat bantu dan bantuan orang lain Selama di RS Klien hanya berbaring di tenpat tidur dan klien tampak lemah. Dalam pemenuhan kebutuhan dibantu oleh keluarga dan perawat dan klien hanya bisa miring kanan dan kiri di tempat tidur karena kondisi fraktur yang di alami saat ini. e. Pola istirahat dan tidur Sebelum sakit klien dapat tidur 7-8 jam / hari tanpa ada gangguan. Selama dirawat di RS klien sulit untuk tidur karena terganggu faktor lingkungan, dan klien hanya dapat tidur 4 jam pada malam hari , dan pada siang hari klien tidur 2-3 jam. f. Pola persepsi dan kognitif
Klien mengatakan nyeri di bagaian kaki kiri jika untuk bergerak terasa senutsenut. P : Nyeri di rasakan saat untuk miring nyeri bertambah jika untuk bergerak atau bergeser dan berkurang bila untuk berbaring di tempat tidur Q : Nyeri terasa senut-senut R : Nyeri di rasakan di kaki kiri S : Nyeri Skala 5 T : Nyeri hilang timbul. g. Pola hubungan dengan orang lain Pola hubungan dengan orang lain baik, hubungan dengan orang tuanya juga baik maupun di masyarakat sekitarnya tanpa adanya gangguan h. Persepsi diri dan konsep diri 1) Persepsi diri Klien ingin cepat sembuh dan bisa pulang dan bantu orang tua. 2) Status emosi Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan sedih, kalau kakinya tidak bisa buat berjalan dan klien takut / cemas. Klien dapat berkomunikasi dengan baik, kooperatif.
3) Konsep diri a) Citra diri/ body image
Klien menyukai semua bagian tubuhnya klien tidak merasa
rendah diri
kalau kakinya seperti ini. b) Identitas Klien menyadari dirinya adalah perempuan dan klien bersyukur. c) Peran Di rumah peran keluarga sebagai d) Ideal diri Klien ingin cepat sembuh dan segera pulang dan menjalin rumah tangga semoga dapat momongan, dan cita-cita ingin menjadi orang sukses mendirikan ruko untuk berbisnis e) Harga diri Klien tidak merasa rendah diri walaupun kakinya patah tulang dan kini suaminya klien mendampingi dan memberi semangat agar cepat sembuh dan spalek dilepas. i. Pola mekanisme koping Selama sakit klien tidak menyalahkan orang lain, tapi kondisinya seperti fraktur ini adalah musibah.sehingga klien hanya berdoa semoga cepat sembuh. j. Pola Nilai dan Kepercayaan Sebelum sakit klien menjalankan sholat 5 waktu dan selalu berdoa. Selama di RS klien tak bisa sholat 5 waktu dan hanya berdoa. 4. Pengkajian Fisik a. Penampilan / keadaan umum : cukup b. Tingkat kesadaran : composmentis
c. TTV
: TD : 110 / 70 mm Hg Nadi: 100 x / menit
d. Kepala
Suhu : 370 C RR: 24 x / menit
: bentuk mesochepal. Rambut pendek hitam ,tidak mudah di cabut kulit kepala bersih
e. Mata
: konjungtiva tak anamis sklera tidak ikterik penglihatan baik
Hidung
: bersih tidak ada sekret , tidak ada nafas cuping hidung.
f. Telinga
: tidak ada sekret dan nyeri tekan , tidak ada pembekakan, tidak menggunakan alat bantu dengar.
Mulut
: selaput mukosa lembab , mulut cukup bersih gigi masih lengkap
Leher
: tidak terpsang trakeostomy , vena jagularis tidak menonjol tidak ada pembesaran tyroid
g. Dada dan thorax Simetris, tidak ada bunyi nafas tambahan. h. Jantung : Inspeksi
: Ictus tak tampak
Palpasi
: Ictus teraba SIC V LMCS
Perkusi
: konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi
: BJ I., II murni tidak bising, tidak ada gallop
Paru-paru : Inspeksi
: simetris, dinamis
Palpasi
: teraba kanan dan kiri
Perkusi
: sonar seluruh lapisan paru-paru
Auskultasi
: vesicular
Abdomen : Inspeksi
: datar
Auskultasi
: bising usus 10-12 x menit
Perkusi
: Bunyi abdomen Timpani
Palpasi
: Supel, tidak teraba adanya massa
i. Ekstermitas: Atas Bawah
: Tidak ada luka warna sawo matang, bersih tidak
ada edema
: Terpasang skin traksi pada kaki kiri tampak luka memar pada paha kiri atas bagian luar klien mengatakannyeri perabaan hangat
Genital
: Bersih genital tidak terpasang kateter.
Kulit
: Warna kuning, turgor kulit elastik bersih.
5. Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan laboraturium klinik pada tanggal 7 Maret 2008. Hematologi
Nilai
Satuan
Normal
HB
11-40
95 %
11.50-14.80
hematokrit
33,5
%
37 0-44.0
Eritrosit
4-16
Juta/mmk
4.20-5.20
MCH
27-40
Pg
24.00-30.00
MCV
80-70
Pl
77.00-95.00
MCHC
53-90
g kill
29.00-36.00
Lekosil
29-40
ribu/mmk
4.50-13.00
Trombosit
344.0
ribu/mmk
150 0-400.0
DDW
12.00
%
11.60-14.00
MPV
6.90
H
4.00-11.00
b. Pemeriksaan rontgen pada tanggal 10 maret 2008 Hasil dari rontgen patah pada femur terdapat patahan Os berbentuk miring. Terapy : - Parentral
- Per Oral
Infus RL 20 Tetes / menit
VIT BC+C3 x 1 tab
Cefotaxim 2 X 1 gr
Asam mefenamet 500 mg
Remopain 3 x 10 mg Tramadol 2 x 1 Amp Diit yang diperoleh : Tinggi kalori dan tinggi protein.
PENGELOMPOKAN DATA N Hari / o Tanggal 1.
Rabu 12 maret 2008
Data Ds Dan Do DS : - Klien mengatakan nyeri di bagian kaki kiri jika untuk bergerak
terasa senut – senut.
- Klien mengatakan kalau sampai kakinya tidak bisa buat berjalan. - Klien mengatakan nyeri pada luka kaki kirinya
Ttd
DO : - Ekspresi wajah meringis tampak kesakitan P : Nyeri di rasakan saat untuk miring, nyeri bertambah bila bergerak atau bergeser dan berkurang bila untuk berbaring di tempat tidur Q : Nyeri terasa senut – senut R : Nyeri di rasakan di kaki kiri S
: Nyeri skala 5
T : Nyeri hilang timbul - TTV : TD :110/70 mmHg N
: 100 x / menit
Suhu : 3700 C RR : 24 x /menit
- Terdapat fraktur, klien hanya bisa miringmiring, tampak terpasang spalek, terdapat fraktur - Lemah - Klien tampak sedih - Terdapat luka memar di paha kiri atas - Luka lecet pada kaki kiri bagian paha - Luka lecet diameter 2 cm - Luka memar pada paha - Kulit bengkak
B . ANALISA DATA No Dx
Data fokus
Problem
Etiologi
1.
DS : Klien mengatakan nyeri di
Gangguan rasa
bagian kaki kiri jika untuk
nyaman Nyeri
bergerak terasa senut - senut DO : - Wajah tampak kesakitan P : Nyeri di rasakan saat untuk miring, nyeri bertambah bila untuk bergerak atau bergeser dan berkurang bila untuk berbaring di tempat tidur Q : Nyeri terasa senut – senut R : Nyeri di rasakan di kaki kiri S : Nyeri skala 5 T : Nyeri hilang timbul - TTV : TD :110 / 70 mmHg Nadi :100 x / mnit RR
: 24 x / mnit
Suhu : 370 C
Cidera jaringan
2.
DS :Klien mengatakan susah untuk menggerakan kaki kirinya
Gangguan
Kerusakan
mobilitas fisik
Muskuloskeletal
Resiko infeksi
Adanya luka
kaki kiri bagian
tertutup fraktur
paha
femur
DO : - Terdapat fraktur - Klien hanya bisa miring miring - Klien tampak terpasang spalek - Hasil foto rontgen dengan patahan miring
3.
DS : Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri. DO : - Terdapat luka fraktur - Luka lecet pada bagian paha - Luka lecet diameter 2 cm - Luka memar - Kulit bengkak
C. PATHWAYS KEPERAWATAN Benturan dan cidera akibat kecelakaan
Trauma dalam tubuh
Trauma gangguan metabolik, patologik baik terbuka maupun tertutup
FRAKTUR
Kerusakan jaringan Tulang
Mencapai tulang Periostenum
Serabut saraf
Terputusnya kontinuitas jaringan
Kena reseptor Nyeri
KerusakanMuskulos keletalnyeri gerak
Mengenai jaringan lunak
Kerusakan jaringan lunak
Luka
Kerusakan integritas kulit Terputusnya pembuluh Darah dan saraf
Gangguan mobilitas fisik
Terpapar dunia luar
Oedema Kuman mudah masuk Menekan ujung saraf Tekanan jaringan meningkat Resti infeksi Gangguan rasa nyaman nyeri
D . DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d Cidera jaringan ditandai dengan DS : klien mengatakan nyeri di bagian kaki kiri jika untuk bergerak terasa senutsenut. DO : wajah tampak kesakitan, nyeri di rasakan saat untuk miring, nyeri bertambah untuk bergerak atau bergeser dan berkurang untuk berbaring di tempat tidur, nyeri terasa senut - senut, nyeri di rasakan di kaki kiri, nyeri skala 5, nyeri hilang timbul. 2. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan neuro muskuler di tandai dengan DS : klien mengatakan susah untuk menggerakan kaki kirinya DO : terdapat luka fraktur, klien hanya bisa miring – miring, klien tampak terpasang spalek. 3. Resiko infeksi kaki kiri bagian paha b.d adanya luka tertutup fraktur femur DS : klien mengatan nyeri pada kaki kiri DO : Terdapat luka lecet pada bagian paha , luka memar , luka lecet diameter 2 cm, kulit bengkak.
E. NURSING CARE PLAN (NCP) No
Tujuan dan kriteria hasil
intervensi
Dx 1.
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan a. Kaji karakteristik dengan cidera jaringan.
nyeri bila terjadi
Setelah di lakukan tindakan keperawatan
bergerak.
selama 3 x 24 jam nyeri berkurag degan
b. Beri posisi nyaman
KH : -
seperti tiduran Nyeri berkurang bila berbaring
terlentang
- Mampu beraktivitas
pertahankan fraktur
- Tampak rileks
femur.
- Skala nyeri berkurang dari 5 menjadi c. Pertahankan imobilisasi bagian
3
yang sakit dengan tirah baring d. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam e. kalaborasi pemberian analgetik, asam mefenamet 3 x 500 mg, remopain 3x 10 mg, tramadol 1 amp
2.
Gangguan
mobilitas
fisik
berhubungan a. Kaji gangguan
kerusakan muskuloskeletal
mobilitas fisik ynag
Setelah di lakukan tindakan keperawatan
dihasilkan oleh
selama 3 x 24 jam gangguan mobilitas fisik
cidera.
berkurang dengan
b. Anjurkan perawatan
KH : -
diri separti oral Klien
mampu
beraktifitas
sesuai
higiene contohnya
kemampuan -
mandi, gosok gigi
Menunjukkan
teknik
yang c. Ubah posisi secara
memampukan melakukan aktifitas
periodik seperti menggeserkan kaki / memindah d. Libatkan keluarga dalam pemenuhan ADL e. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi
3.
Resiko
infeksi
kaki
kiri
bagian
paha a. Monitor TTV tiap 4
berhubungan dengan adanya luka tertutup fraktur femur.
b. Observasi luka
Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam tidak terjadi infeksi.
luka Tanda – tanda infeksi tidak ada yaitu d. Ajarkan kepada klien rubor kolor dolor tumor fungsiolaesa.
untuk menjaga luka
Tanda – tanda vital normal ( S : 36 –
tetap bersih
-
0
37 C ) luka bersih dan kering -
terhadap infeksi c. Lakukan perawatan
KH : -
jam sekali.
e. Kalaborasi pemberian
Leukosit 4.50-13.00
antibiotik Cefotaxim 2 x 1 gram
IMPLEMENTASI No
Tanggal /
Dx
waktu
Dx 12 maret I.
2008 08.30 wib
Implementasi − Mengkaji tingkat nyeri
Respon
S: P : klien mengatakan nyeri di rasakan
TT
saat untuk miring nyeri bertambah bila untuk bergerak atau bergeser dan berkurang bila untuk berbaring di tempat tidur Q : Nyeri terasa senutsenut R : Nyeri dirasakan di kaki kiri. S : Nyeri skala 5 T : Nyeri hilang timbul O: Klien tampak kesakitan Klien masih tampak gelisah Ekspresi wajah tampak tegang. I.
10.00 wib
− Memberi posisi yang nyaman
S : Klien mengatakan gimana caranya O : Klien menggeserkan tubuhnya.
I.
− Mengajarkan teknik relaksasi
S : Klien mau untuk mendengarkan dan mempratekkan kembali tentang
teknik relaksasi nafas dalam yang di ajarkan oleh perawat O: Klien dapat mempratek kan dengan cara – cara untuk melakukan teknik relak sasi nafas dalam yang di ajarkan oleh perawat Klien tampak rileks
I.
11.30 wib
− Memonitor TTV
S : Klien mengatakan tekanan darah saya berap mas? O: TD : 110/70 mmHg Nadi : 100 x / menit Suhu : 37,5 0 C RR : 24 x / menit
I.
12.00 wib
− Injeksi obat
S: Klien mengatakan sakit apa tidak ? O: Cefotaxim 1 x 1 gram Remopain 3 x 10 mg
I.
13 maret 2008
− Mengkaji tingkat Nyeri
S : Klien mengatakan masih nyeri
08.30
O: Skala nyeri 4 Klien masih tegang Ekspresi wajah meringis. − Memonitor TTV
S : Klien mengatakan tensi saya berapa ya mas….? O: TD : 100 / 70 mmHg Nadi : 84 x / menit Suhu : 37,5 0C RR : 24 x / menit
I.
10.00
− Melakukan
S : Klien mengatakan perih pada luka
perawatan luka O:
Mengompres luka denga Nacl dengan betadine Terdapat luka lecet diameter 2 Cm.
Dx
14 maret
I.
2008 07.30 wib
− Mengkaji tingkat nyeri
S : Klien mengatakan masih terasa nyeri, Nyeri tersa senutsenut, Nyeri dirasakan dikaki kiri, Nyeri hilang timbul O:
Ekspresi wajah tampak tegang, Skala nyeri 3 I.
08.30 wib
− Mengatur tetesan infus
S:O : Infus Rl 20 tetes / menit.
I.
10.30 wib
− Memonitor TTV
S : Klien mengatakan berapa mas..? O: TD : 110 / 80 mmHg Suhu : 3705 C Nadi : 100 x / menit RR : 24 x menit
Dx
13 maret
II
2008
− Mengkaji mobilitas
S : klien mengatakan masih terasa sakit
klien
09.00 wib
buat duduk O: Klien tampak kesakitan. Klien lemas, lelah Klien di atas tempat tidur. Kaki kiri masih terpasang traksi. − Mendorong perawatan diri
S:O: Klien tampak menggerakan tubuh nya sendiri. Klien berusaha untuk duduk.
II.
09.30 wib
− Mengubah posisi
S : klien mengatakan masih sakit
secara periodik O:
Klien tampak lemas Klien duduk di tempat tidur di bantu perawat dan orang tua.
II.
11.00 wib
− Libatkan keluarga
S : Suami mengatakan
untuk dalam
mau melakukan dan
pemenuhan ADL
melaksanakan pemenuhan ADL pada istrinya O : Suami mengerti yang di ucapkan oleh perawat
II.
11.30 wib
− Memonitor TTV
S : Klien mengatakan gimana tensi saya mas..? O: TD : 100 /70 mmHg Nadi : 88 x / menit Suhu : 37 0C RR : 24 x / menit.
− Mengatur tetesan infus
S:O : Infus RL 20 Tetes / menit.
Dx
14 maret
II.
2008
− Mengkaji mobilitas
S : Klien mengatakan masih susah buat
klien
11.00 wib
duduk O: Klien masih lemah. Klien diatas tempat tidur. Kaki kiri masih terpasang traksi.
Dx
13.00 wib
II.
− Melibatkan keluarga
S : Keluarga mengatakan
dalam pemenuhan
akan melaksanakan
ADL
pemenuhan ADL pada istrinya seperti mendudukan klien agar tidak iritasi pada punggungnya. O : Kluarga melaksanakan yang diucapkan perawat separti mendudukan klien agar tidak iritasi pada punggungnya
− Menginjeksi obat
S : Klien mengatakan obat apa ya mas..? O: Tramadol 2 x1 Amp Cefotaxim 1 x 1 gr.
Dx
14 maret
III
2008
− Mengobservasi luka
S:O:
07.30 wib
Luka tampak memar. Luka tampak kemerahan. Luka bengkak.
III
10.30 wib
− Memonitor TTV
S:O: TD : 110 / mmHg
Suhu : 37,50 C Nadi : 100 x / menit RR
III
10.00 wib
− Melakukan
: 24 x / menit
S : Klien mengatakan sakit , perih pada
perawatan luka
luka O: Membersihkan luka dengan mengompres luka denga NaCl di campur betadine. Luka bersih. Menutup luka dengan kasa steril. Luka tertutup rapi.
III.
11.30 wib
− Memberikan obat anti biotik
S : Obat apa ya mas O: Cefotaxim 1x 1 gram Tramadol 1 Amp Vit BC + C3 x 1 tab
Dx
15 Maret
III.
2008
− Mengkaji area luka
S:O:
08.00 wib
Luka masih memar. Luka tertutup rapi.
11.30 wib
− Monitor TTV
S:O: TD : 120 / 80 mmHg
Suhu : 37,60 C Nadi : 84 x / menit RR : 24 x / menit
EVALUASI
Tgl
No
Evaluasi
Dx 14 maret
1.
S : Klien mengatakan nyeri berkurang O:
2008
Klien tampak rileks. Ekspresi wajah tampak tegang. Nyeri skala 3. A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi Observasi tanda – tanda vital. Latih rentangan gerak aktif dan pasif. Kala borasi pemberian analgetik as mefamet 1 x 500 mg.
14 maret 2008
2.
S : Klien mengatakan susah menggerakkan kaki kirinya karena terpasang spalek, traksi. O : Klien tampak di tempat tidur pemenuhan ADL di bantu oleh perawat dan keluarga. A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi. Bantu perawatan diri klien. Ubah posisi secara periodik.
15 maret S:
2008 3.
O:
TT
Luka bersih dam kering. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi ( rubor, kolor, dolor, fungsiolaesa ). A : Masalah teratasi sebagian. P : lanjutkn intervensi. Monitor TTV terutama suhu tubuh. Rawat luka lecet dengan NaCL dan ditetesi betadine. Kalaborasi pemberian injeksi.
