BAB III TINJAUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK DI RUANG C3L1 RSUP DR. KARIADI SEMARANG A. PENGKAJIAN Tanggal pengkajian
: 2 Maret 2009, 14.00 WIB
Diagnosa medis
: CKD Grade V
1. Biodata a. Identitas pasien Nama
: Tn. M
Umur
: 22 tahun
Jenis
: Laki-laki
Suku Bangsa
: Jawa
Agama
: Islam
Status Perkawinan
: Tidak kawin
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Tidak bekerja
Alamat
: Wonosalam Demak
Tanggal masuk
: 27-02-2009
No Register
: 5966716
Diagnosa medis
: CKD Grade V
7
b. Penanggung Jawab Nama
:Nn.M
Umur
: 25 tahun
Jenis Klamin
: Perempuan
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Karyawati Home Industri
Hubungan dengan pasien
: Kakak kandung
2. Riwayat Kesehatan a . Keluhan Utama Pasien mengeluh sesak nafas b . Riwayat penyakit sekarang Satu minggu yang lalu pada tanggal 27/02/2009 klien hanya ingin kontrol / periksa penyakit yaitu gagal ginjal yang telah tiga tahun dialaminya di RSDK. Klien mengatakan mengalami kekambuhan jika minum air terlalu banyak. Jika kambuh pasien mengalami sesak nafas lamanya bisa sehari penuh, bila sesak nafas yang bisa dilakukan oleh pasien dirumah yaitu dengan tidur di dekat kipas angin sehingga udara lebih cepat masuk dan sesak berkurang. Selain itu pasien juga mengalami bengkak pada tangan dan kakinya serta mengalami gangguan dalam BAK, yaitu BAK tidak lancar, air kencing sedikit dan warna keruh. Karena pada saat periksa keadaan pasien dalam kondisi memburuk sehingga dokter memutuskan untuk rawat inap.
8
c . Riwayat Perawatan dan Kesehatan Dahulu Klien mengatakan pernah melakukan perawatan di rumah sakit berkali-kali terakhir saat ini dirawat di RSDK. Selama ini pasien masih sering kambuh walaupun sudah berkali-kali dirawat di rumah sakit. d . Riwayat kesehatan keluarga Klien mengatakan di keluarganya tidak ada keluarga yang mengalami sakit ginjal, jantung dan hipertensi. 3 . Pola Kesehatan Fungsional a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan Pasien mengatakan dirinya mengalami gagal ginjal tetapi Tn. M tidak mengetahui tentang gagal ginjal yang dideritanya. Klien tidak tahu apa yang menyebabkan terjadinya gagal ginjal, akibat lanjut gagal ginjal dan tidak tahu tentang cara perawatannya. Selama ini pasien mengatakan sering minum minuman keras (alkhohol) dan jarang minum air putih. Pasien tidak menghiraukan tentang kesehatannya. Setelah sakit Tn. M baru menyadari dan menyesali perbuatan buruknya. b. Pola Nutrisi Metabolik Sebelum sakit
: Pasien makan 3 kali sehari, makan habis 1
porsi mengkonsumsi nasi, sayur, lauk, buah, nafsu makan baik, minum 3-4 gelas perhari air putih.
9
Selama sakit : Pasien makan 3 kali sehari, porsi sedikit, tidak habis 1 porsi, habis 2-3 sendok makan. Minum 1 gelas belimbing, pasien merasakan mual-mual sehingga nafsu makan pasien menurun. c. Pola eliminasi Sebelum sakit
: Pasien BAB 1 kali perhari, warna kuning,
konsistensi lunak. BAK 3-4 kali perhari, warna kuning jernih. Selama sakit
: Pasien BAB 1 kali per 3 hari , konsistensi agak
keras, BAK lewat selang kateter, jumlah urine dalam 24 jam adalah 35 cc, warna keruh. d. Pola Latihan dan Aktivitas Sebelum sakit
: Pasien mengatakan dapat melakukan aktivitas
sehari-hari tanpa bantuan orang lain dan tidak ada gangguan rasa sakit. Selama sakit
: Pasien aktivitasnya dibantu keluarga, karena
sesak napas pasien kesulitan untuk melakukan aktivitas sehariharinya selain itu pasien juga mengeluh lemah, letih dan lesu. e. Pola Istirahat dan Tidur Sebelum sakit
: Pasien tidur pada malam hari selama 7 jam.
Selama sakit
: Pasien tidak bisa tidur karena sesak yang
dialaminya.
10
f. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif Sebelum dan selama sakit daya ingat bagus, tidak ada keluhan nyeri maupun yang berkenaan dengan kemampuan sensasi. g. Pola Hubungan dengan Orang Lain Sebelum dan selama sakit hubungan dengan orang lain baik, orang terdekat ibu dan kakak. h. Pola Reproduksi dan Seksual Pasien mempunyai status belum nikah termasuk usia remaja dan tidak ada gangguan dalam seksual. i. Persepsi Diri dan Konsep Diri Pasien merasa gelisah dan cemas, keluarga berusaha memberi dorongan kepada pasien, supaya pasien cepat sembuh dan segera pulang ke rumah. j. Pola Mekanisme Koping Bila ada masalah pasien biasanya cenderung diam, tapi terkadang juga cerita dengan ibu dan temannya. Dalam menghadapi penyakitnya pasien selalu optimis dan percaya diri. k. Pola Nilai dan Keyakinan Pasien beragama islam, ibadah sholat 5 waktu tidak tentu, jika sholat berdoa untuk kesembuhan penyakitnya. 4. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum
: Sesak, gelisah.
b. Tingkat kesadaran
: Apatis
11
c. TTV TD
: 170/130 mmHg
N
: 80 kali/menit
RR
: 30 kali/ menit
T
: 37,5 0C
d. Pengukuran antropometri BB
: 58 Kg
TB
: 162 cm
LILA
: 30 cm
IMT =
BB (kg ) TB 2 (m 2 )
= 22.13 (Normal)
Nilai
Kategori
< 20
Underweight
20-25
Berat normal
25-30
Over weight
>30
Obesitas
12
Pengukuran balance cairan
Tgl
Input
Output
2/3/09
Minum 150 ml
Urin 10
(Jam14.00-21.00
Makan
50 ml
BAB -
WIB)
Infuse
200ml+
IWL
300 ml
15.75+ 25.75 ml
(Jam21.00-
Minum
50 ml
Urin 15
07.00WIB)
Makan
50 ml
BAB
-
Infuse
250ml+
IWL
15.75+
350 ml
30.75 ml
(Jam 07.00-
Minum 150 ml
Urin 10
14.00WIB)
Makan
50 ml
BAB
-
Infuse
200ml+
IWL
15.75+
400 ml
25.75 ml
Total balance cairan selama 24 jam
e. Kepala
Balance cairan
(+) 276.25 ml
(+) 319.25
(+) 374.25 (+)967.75
: Mesocephal, tidak ada luka
1) Rambut
: Hitam, bersih.
2) Mata
: Konjungtiva palpebra anemis.
3) Hidung
: Bersih, ada pemakaian O2
4) Telinga
: Kemampuan mendengarkan baik.
5) Mulut
: Bibir pucat.
f. Leher dan Tenggorok Trakea posisi di garis tengah, Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, Tidak teraba pembesaran kelenjar limfe Pembesaran JVP R+1
13
g. Dada dan Thorak Dada simetris, tidak ada luka Paru-paru :
I
: Simetris Statis Dinamis
Pa
: Taktil Fremitus teraba kanan kiri lemah
Pe
: Redup
Au
: SD Vesikular Ronkhi basah
Jantung :
I
: Iktus cordis tak tampak
Pa
: Iktus cordis teraba di IC VI linea mid clavicula
Pe
: Redup
Aa
: Terdengar BJ 1 dan BJ 2 tidak terdapat bunyi tambahan
Abdomen :
h. Genital
I
: Datar
Aa
: Bising Usus (+), frekuensi 4x/menit
Pa
: Tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan
Pe
: Timpani
:
Terrpasang kateter tanggal 2-3-2009, tidak ada infeksi pada area pemasangan kateter.
14
i. Ekstremitas Kekuatan otot menurun, adanya edema pada kaki dan tangan, CRT lebih dari 3detik j. Kulit Kering bersisikma pada tangan dan kaki. 4. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan laboratorium Jenis pemeriksaan
Tanggal
Nilai
Satuan
Nilai normal
Kesimpulan
hasil 1.
2.
3.
4.
Hematologi
04/03/09
Hemoglobin
8.4
gr/%
12-15
L
Hematokrit
26.4
%
35-47
L
Eritrosit
3.5
Juta/mmk
3.9-5.6
L
MCH
24
Pg
27-32
L
MCV
75.3
Fl
76-96
L
MCHC
31.9
g/dl
29-36
N
Leukosit
6.30
ribu/mmk
4-11
N
Trombosit
241.0
ribu/mmk
150-400
N
RDW
21.9
%
11.6-14.8
H
MPV
9.3
Fl
4-11
N
Ureum
153
Mg/dl
15-39
H
Kreatinin
9.8
Mg/dl
0.6-1.3
H
Protein total
6.0
g/dl
6.2-8
L
Globulin
2.95
g/dl
2.3-3.5
N
Albumin
3.05
g/dl
3.8-5.4
L
Calcium
8.1
g/dl
8.6-10.3
L
Natrium
140
mmol/L
136-145
N
Kalium
3.7
mmol/L
3.5-5.1
N
Clorida
106
mmol/L
98-107
N
Kimia klinik
Elektolit
Analisa gas darah
15
Tempertur
37.6
ºC
FiO 2
28
%
pH (corrected)
7.400
PCO 2 (corrected)
30.0
PO2 (corrected)
7.350-7.450
N
mmHg
35-45
L
80
mmHg
83-108
L
HCO3
18.4
mmol/l
18-23
N
TCO2
19.30
Base Excess
-4.4
mmol/l
-2-3
L
BE Effective
-5.20
SBC
21.5
O2 saturasi
99
%
95-98
H
A.A DO2
14
Mmol/L
RI
0.10
b. Pemeriksaan radiologi Hasil Rontgen Thorax COR: CTR tidak dapat dinilai Apeks jantung bergeser ke laterokauadal Pulmo: Tampak bercak keturunan pada kedua pulmo Diafragma kanan setinggi kosta IX posterior Sinus kostofrenikus kanan kiri lancip Adanya cairan di rongga alveolus Kesan : Suspek kardiomegali (CV). Adanya cairan dalam pulmo. c. Pemeriksaan USG Ginjal Kanan
16
Bentuk dan ukuran normal, batas kortiko meduler tampak tidak jelas, ekogenitas parenkim hiperechoic, tak tampak batu pielokdiks tak melebar, tak tampak penipisan korteks. Ginjal Kiri Bentuk dan ukuran normal, batas kortiko meduler tampak tidak jelas, ekogenitas parenkim hiperechoic, tak tampak batu, pielokaliks tak melebar, tak tampak penipisan korteks. Vesika Urinaria Dinding tak menebal, permukaan rata, tak tampak batu, tak tampak massa. Kesan : Gambaran proses kronis kedua ginjal 5. Diit yang diperoleh Uremia 170 kkal Protein 0,6 hd / Kg BB Rendah garam 6. Therapi O2 3 lt Injeksi lasix kurang lebih 3x2 Ampul Injeksi nitrocyn 20 gr dinaikkan perlahan Hemobion 2x1 (250mg) per oral
17
5. Pathways Kasus Etiologi (Konsumsi minuman beralkhohol tinggi, jarang minum air putih) Nefropati toksik Kerusakan fungsi ginjal Kerusakan
Sekresi eritropoetin menurun
BUN, Creatinin
glomerulus
Produksi eritrosit menurun
meningkat
Filtrasi glomerulus menurun GFR menurun Retensi cairan
Oksi hemoglobin menurun
Produksi Sampah
Suplai O2 ke jaringan menurun
Dialiran darah
Gangguan perfusi
Pruritus
jaringan
Lesi pada kulit Gangguan
Edema Kelebihan volume
intregitas kulit Cairan masuk ke paru
Masuk dalam saluran
Edema paru
Gastointestinal
Difusi O2 & CO2
Nausea
Paru terganggu
Vomitus
Cairan
Hiperventilasi
Gangguan
Perubahan
Nutrisi Kurang
Pola Nafas
Dari Kebutuhan
18
6. Analisis Data Tanggal
Data DS dan DO
Masalah
2 Maret 1.
DS :
Pola nafas tidak
2009
Pasien mengatakan sesak napas
efektif
Etiologi Edema paru
DO : TD : 170/130 mmHg N : 80 kali/menit RR : 30 kali/ menit 0
T : 37,5 C Bibir pucat Hasil pemeriksaan fisik paru : I
: Simetris Statis Dinamis
Pa
: Taktil Fremitus teraba kanan kiri lemah
Pe
: Redup
Au : SD Vesikular Ronkhi basah Hasil rontgen Pulmo : Adanya cairan di rongga alveolus 2.
DS : Pasien mengeluh
lemah, letih,
lesu
Gangguan
Suplai O 2
perfusi
kejaringan
perifer
jaringan
menurun
DO : TD : 170/130 mmHg N : 80 kali/menit Bibir pucat Konjungtiva palpebra anemis CRT pada ekstremitas atas dan bawah lebih dari 3 detik Hemoglobin 8.4 g/dl (Low) Hematokrit 26.4% (Law) Eritrosit 3.5 juta/mmk (Law) PO2 82 (Law)
19
3.
DS : Pasien mengatakan BAK tidak
Kelebihan
Input cairan >
lancar, air kencing sedikit dan
volume cairan
output
Tn. M mengatakan mual dan tidak
Gangguan nutrisi
Intake
nafsu makan.
kurang
adekuat
DO :
kebutuhan tubuh
warnanya keruh. Tangan dan kaki membengkak. DO : Edema pada tangan dan kaki. Turgor kulit tidak elastis CRT pada ekstremitas atas dan bawah lebih dari 3 detik BB : 58 kg Balance cairan (+)967.75 Ureum : 153 mg/dl Cretinin : 9,8 mg/dl Natrium : 140 mmol/l Kalium : 3,7 mmol/l Clorida : 106 mmol/l Diit rendah garam 4. DS :
dari
tidak
Pasien makan porsi sedikit, tidak habis 1 porsi, habis 2-3 sendok makan. Protein total : 6.0 mg/dl Globulin : 2, 95 mg/dl Albumin : 3.0 mg/dl BB
: 58 kg
TB
: 162 cm
LILA : 30 cm IMT : 22.13 (Normal) Diit protein 0,6 hd/kg BB Diit uremia 170 kkal
20
B. Diagnosa Keperawatan 1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan edema paru. 2. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan suplai O2 kejaringan menurun. 3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan input cairan lebih besar dari pada output 4. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak adekuat. C. Intervensi No
Waktu
dx 1.
Tujuan dan
Rencana
Rasional
kriteria hasil 2 Maret
Tujuan: Pola
a. Auskultasi bunyi nafas,
a. Menyatakan adanya
2009
nafas kembali
catat adanya crakles
pengumpulan sekret
normal / stabil
b. Ajarkan pasien batuk
b. Membersihkan jalan nafas
Kriteria Hasil :
efektif dan nafas dalam
dan memudahkan aliran O2
pasien tidak
c. Atur posisi senyaman
c. Mencegah terjadinya sesak
mengalami
mungkin
nafas
dispnea
d. Batasi untuk
d. Mencegah sesak atau
beraktivitas
hipoksia
e. Anjurkan diit hipertonis
e. Mengurangi edema paru
f. Colaborasi pemberian
f. Perfusi jaringan adekuat
O2 2.
Tujuan : Perfusi jaringan
a. Selidiki adanya tanda
a. Mengetahui penyebab
anemis b. Observasi adanya
b. Edema merupakan
edema ekstremitas
penyebab
c. Dorong latihan aktif
c. Meningkatkan sirkulasi
CRT kurang
dengan rentang gerak
perifer
dari 2 detik
sesuai toleransi
adekuat Kriteria hasil :
d. Kolaborasi pemberian
e. Meningkatkan suplai O2
O2
21
3.
Tujuan: Volume cairan dalam keadaan seimbang
a. Kaji status cairan
a. Mengetahui status cairan,
dengan menimbang BB
meliputi input dan output
perhari, keseimbangan masukan dan haluaran, turgor kulit tanda-tanda
Kriteria hasil:
vital
tidak ada edema,
b. Batasi masukan cairan
keseimbangan
menentukan BB ideal,
antara input
haluaran urin, dan respon
dan output cairan
b. Pembatasan cairan akan
terhadap terapi. c. Jelaskan pada pasien
c. Pemahaman meningkatkan
dan keluarga tentang
kerjasama pasien dan
pembatasan cairan
keluarga dalam pembatasan cairan
d. Anjurkan pasien / ajari
d. Untuk mengetahui
pasien untuk mencatat
keseimbangan input dan
penggunaan cairan
output
terutama pemasukan dan haluaran
4
Tujuan:
a. Awasi konsumsi
a. Mengidentifikasi
Mempertahank
makanan / cairan
kekurangan nutrisi
an masukan
b. Perhatikan adanya mual
b. Menurunkan pemasukan
nutrisi yang
dan muntah
dan memerlukan intervensi
c. Berikan makanan
c. Porsi lebih kecil dapat
sedikit tapi sering
meningkatkan masukan
adekuat dengan kriteria hasil: menunjukan
makanan
protein albumin stabil.
d. Berikan diit protein 0.6
d. Meningkatkan protein
hd/kg BB
albumin
e. Berikan perawatan
e. Menurunkan
mulut sering
ketidaknyamanan dan mempengaruhi masukan makanan
22
D. Implementasi No
Waktu
Implementasi
Respon
TT
Dx 1.
02/03/2009
a. Mengobservasi pola nafas klien,
S :-
14.20
mencatat frekuensi pernafasan
O : RR=30x/menit
14.30
b. Mengkaji keluhan sesak nafas
S :Tn. M mengeluh sesak
yang dirasakan klien
nafas O :Pasien gelisah
14.45
2.
14.25
c. Memberikan posisi yang nyaman
S : Pasien mengatakan lebih
untuk pasien, yaitu posisi setengah
nyaman tapi masih sesak
duduk dan memberikan O2 3lt
O : Pasien lebih tenang
a. Mengkaji keluhan pasien tentang
S : Pasien megatakan
adanya lemah, letih, lesu
lemah, letih, dan lesu O:-
14.35
b. Mengobservasi CRT, edema dan
S:-
ada tidaknya tanda gejala anemis
O: Bibir pucat Konjungtiva palpebra anemis CRT pada ekstremitas atas dan bawah lebih dari 3 detik, edema (+)
15.30
c. Memeriksa hasil laboratorium
S:O : Hemoglobin 8.4 g/dl (Low)
3.
15.00
a. Mengobservasi keadaan umum
S :Pasien mengatakan
klien, ada tidaknya edema, tingkat
tangan dan kakinya masih
kesadaran dan keluhan pasien
bengkak. O : Tn. M gelisah, edema (+), komposmetis
16.00
b. Membatasi cairan dan memantau
S : Tn. M minum sehari
dan mencatat input dan output cairan
habis satu gelas belimbing.
dan menghitung balance cairan
O : Balance cairan= (+)967.75
23
4.
17.00
a. Mengkaji adanya keluhan mual
S :Pasien masih mengeluh
dan tidak nafsu makan pada klien
mual dan tidak nafsu
17.30
makan. O:-
18.00
19.00
b. Memberikan makan dalam porsi
S:-
sesuai dengan diit pasien , diit
O :Pasien makan habis dua
uremia 170 kkal dan diit protein 0.6
sendok saja.
mg/dl c. Motivasi keluarga untuk selalu
S : keluarga mengatakanTn.
memberikan dorongan pada Tn, M
M tidak suka dipaksa
untuk menghabiskan makanannya.
makan O : keluarga tidak kooperatif
1
03/03/09 07.30
a. Mengobservasi keadaan umum
S : Pasien mengeluh masih
pasien dan mencatat frekuensi
sesak
pernafasan
O :Pasien lebih tenang RR : 28x/menit
08.00
b. Memberikan posisi setengah
S : Pasien lebih nyaman
duduk dan memberikan terapi O2 3lt
tapi sesak masih tetap sama O : Pasien tenang
2
08. 10
a. Mengobservasi keluhan pasien
S : Pasien mengeluh cepat letih O : Pasien bibir pucat,
08.30
konjungtiva
palpebra
anemis b memantau dan mencatat tanda
S:-
vital
O : TD 170/130mmHg, Nadi
100x/menit,
RR
0
28x/menit, S 37.5 C 3
09.00
a. Membatasi pemasukan cairan dan
S:Pasien masih mengeluh
mengobservasi balance cairan
bengkak pada tangan dan kaki O:Edema pada tangan dan kaki Balance cairan (+) 824, 75
10.00
b. memberikan terapi lasix 3x2 amp
S:O:-
24
4.
10.05
a. Mengkaji keluhan mual
S : Pasien masih mengeluh mual O:-
11.30
b. Memberikan diit uremia 170 kkal
S : pasien malas makan
dan diit protein 0.6 hd/kg BB
O : Pasien makan habis 3 sendok makan
1.
04/03/2009 07.30
a. Mengobservasi frekuensi nafas
S : Pasien mengatakan
dan keluhan pasien
sesak sedikit berkurang O : RR 28x/menit
08.00
b. Memberikan posisi yang nyaman
S : Tn. M merasa lebih
dan memberikan O 2 3 lt
nyaman O :Pasien mulai tenang RR: 28x/ menit
2.
08.10
a. Mengobservasi keluhan pasien
S : Pasien masih merasa
dan mengukur TTV
cepat letih O : TD 170/130mmHg, N 104x/menit, RR 28x/menit, 0
S 37. C 09.00
3.
09.05
b. Memberikan hemobion peroral
S:-
250mg
O : obat sudah diminum
a. Mengkaji edema dan turgor kulit
S:Pasien mengatakan masih bengkak O:Edema (+) Turgor kulit tidak elastis
09.30
b. Mengukur balance cairan dan
S : Pasien minum baru 2
membatasi pemasukan cairan
sendok makan O : Balance cairan (+) 843.75
10.00
c. memberikan injeksi lasix 3x2 amp
S:O : Obat sudah diberikan melalui IV
4
11.00
a. Mengkaji keluhan pasien dan
S : Pasien masih mual
menganjurkan pasien untuk
O : Pasien lemah
menghabiskan makannya 11.30
S:-
b. Memberikan diit protein 0.6 hd/kg
O : Pasien makan habis 2
BB
sendok
25
E. Evaluasi No 1
Tanggal
Diagnosa
Evaluasi
TTD
02/03/09
Pola nafas tidak
S : Pasien masih mengeluh masih sesak
20.00
efektif
O : Pasien gelisah RR: 30x/menit A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Berikan posisi yang nyaman Batasi cairan untuk mengurangi edema paru Kolaborasi pemberian O2 3 lt
2.
20.15
Gangguan
S : Pasien mengatakan lemah
perfusi jaringan
O : Bibir pucat Konjungtiva palpebra anemis CRT pada ekstremitas labih 3 detik A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Pantau tanda vital
3.
20.30
Kelebihan
S : Pasien tangan dan kakinya masih bengkak
volume cairan
O : Balance cairan (+)967.75 Edema pada ekstremitas A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Awasi balance cairan Berikan IV lasix
4
20.45
Gangguan
S : Pasien mengatakan tidak nafsu makan
nutrisi
O : Pasien makan habis 2 sendok
kurang
dari kebutuhan
A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi Motivasi
pasien
untuk
menghabiskan
makan
26
1.
03/03/09
Pola nafas tidak
S : Pasien masih mengeluh masih sesak
efektif
O : Pasien gelisah RR: 28x/menit A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Berikan posisi yang nyaman Batasi cairan untuk mengurangi edema paru Colaborasi pemberian O2 3lt
2.
Gangguan
S : Pasien mengeluh lemah, letih, lesu
perfusi jaringan
O :TD : 170/130 mmHg
perifer
N : 104 kali/menit Bibir pucat Konjungtiva pslpebra anemis CRT pada ekstremitas atas dan bawah lebih dari 3 detik Hemoglobin 8.4 g/dl (Low) Hematokrit 26.4% (Law) Eritrosit 3.5 juta/mmk (Law) A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi Kolaborasi pemberian hemobion 2x1 (250) peroral
3
Kelebihan
S : Pasien tangan dan kakinya masih bengkak
Volume Cairan
O : Balance cairan (+)824.75 Edema pada ekstremitas A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Awasi balance cairan Berikan IV lasix
4
Gangguan
S : Pasien mengatakan tidak nafsu makan
nutrisi
O : Pasien makan habis 3 sendok
kurang
dari kebutuhan
A : Masalah belum teratasi
tubuh
P : Lanjutkan Intervensi Motivasi
pasien
untuk
menghabiskan
makan
27
1
04/03/09
Pola nafas tidak
S : Pasien mengeluh sesak berkurang.
efektif
O : Pasien gelisah RR: 28x/menit A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi Berikan posisi yang nyaman Batasi cairan untuk mengurangi edema paru Kolaborasi pemberian O2 3lt
2
Gangguan
S : Pasien mengatakan lemah
perfusi jaringan
O : Bibir pucat
perifer
Konjungtiva palpebra anemis CRT pada ekstremitas labih 3 detik A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Pantau tanda vital Dorong latihan rentang gerak
3
Kelebihan
S :Tn. M mengatakan tangan dan kakinya
Volume Cairan
masih bengkak padahal sudah membatasi minumnya
satu
hari
hanya
satu
gelas
belimbing. O :Edema pada ekstremitas atas dan bawah CRT ekstremitas atas dan bawah < 3 detik Turgor kulit tidak elastic Balance cairan (+)843.75 Ureum : 153 mg/dl Cretinin : 9,8 mg/dl Natrium : 140 mmol/l Kalium : 3,7 mmol/l Clorida : 106 mmol/l A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi : Catat adanya edema Ukur balance cairan tiap jam Konsul untuk program HD
28
4
Gangguan nutrisi
kurang
dari kebutuhan
S :Pasien masih mengeluh mual dan tidak nafsu makan O :Pasien makan 2 sendok dari porsi diit yang diberikan A :Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Berikan diit sesuai advis dokter Berikan diit sedikit tapi sering Konsultasi
dengan
ahli
gizi
tentang
pemberian diit yang tepat
29
