ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN GANGGUAN SISTEM PERKEMIHAN : GAGAL GINJAL KRONIK DI RUANG MELATI 1 RSDM MOEWARDI SURAKARTA
Pengkajian dilakukan pada hari selasa tanggal 10 Juni 2014 pukul 14.00 WIB. Data pengkajian di dapatkan dari hasil anamnesa, wawancara dengan keluarga dan pasien serta pemeriksaan fisik. A. Pengkajian 1. Identitas Nama
: Ny. R
Umur
: 29 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Sragen
Pekerjaan
: Wiraswasta
Agama
: Islam
Status
: Kawin
2. Identitas penanggung jawab Nama
: Tn. E
Umur
: 34 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Hubungan
: Suami
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Sragen
3. Riwayat penyakit a. Keluhan Utama
b. Riwayat Penyakit Sekarang 1 bulan yang lalu, pasien mengaku sering merasakan nyeri pada dada, menjalar hingga punggung atas rasa nyeri tersebut muncul secara tiba – tiba dan dirasakan saat malam hari pasien tidak bisa tidur karena keluhan tersebut. Posisi tidur setengah duduk, pasien juga mengeluhkan batuk kering. Pasien mengatakan sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien
merasakan
badannya lemas. Lemas bermula setelah pasien hemodialisa di RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Hari kamis, minggu kemaren lemas di rasakan terus menerus dan menganggu aktivitas ringan pasien. Sehingga pada hari Selasa tanggal 10 Juni 2014 pasien dibawa ke RSUD Dr. Moewardi Surakarta untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut. Pada saat pengkajian pasien mengatakan
rasa lemas tidak membaik dengan istirahat dan pemberian
makan, nafsu makan pasien menurun. Disertai dengan penurunan BB hingga 3 kg, lemas dirasakan semakin berat bila dipakai untuk berjalan pasien juga mengeluhkan mata kanan pasien menjadi buram tidak membaik hingga sekarang. c. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengatakan sebelumnya sudah pernah dirawat di rumah sakit dengan penyakit yang sama. Pasien mengatakan tidak punya riwayat penyakit hipertensi, DM, Hepatitis, penyakit jantung d. Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit yang sama seperti pasien. Keluarga juga tidak memiliki riwayat DM, HT, Jantung, Hepatitis 4. Pola Kesehatan Fungsional a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan Pasien mengatakan bahwa sakit merupakan konsekuensi pertambahan usia dan ujian dari Tuhan yang harus dihadapi dengan ikhlas. Pasien mengatakan manajemen kesehatan yang biasa dilakukan bila mengalami gangguan kesehatan adalah dengan mengkonsumsi obat warung. Bila tidak juga kunjung sembuh baru diperiksakan ke tim medis terdekat. b. Pola Nutrisi 1) Makan a) Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan porsi sedang . Menu makanan nasi, sayur dan lauk tempe, tahu dan kadang daging ayam
b) Selama sakit :pasien mengatakan tidak nafsu makan, makan 3 sendok tapi keluar lagi. Pasien merasakan mual dan muntah setiap habis makan. 2) Minum a) Sebelum sakit : pasien mengatakan minum sekitar 6-7 gelas sehari, tiap minum kurang lebih 200cc, pasien mengatakan lebih suka minum teh dan jarang minum air putih b) Selama sakit :pasien mengatakan tidak boleh minum yang banyak. Sehari hanya minum satu gelas kurang lebih 200 cc. Dan terpasang infus 500 ml/8 jam c. Pola Eliminasi 1) BAB a) Sebelum sakit : pasien mengatakan BAB lancar biasa pada pagi hari, sehari sekali atau kadang-kadang 2 hari sekali dengan konsistensi lembek, dengan warna kuning kecokelatan, dan bau khas. b) Selama sakit :pasien mengatakan BAB lancar biasa pada pagi hari, sehari sekali atau kadang-kadang 2 hari sekali dengan konsistensi lembek, dengan warna kuning kecokelatan, dan bau khas. 2) BAK a) Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak ada gangguan pada BAK, kira-kira 5 hari sekali, kurang lebih 150-200cc sekali BAK, dengan warna kuning jernih b) Selama sakit : pasien mengatakan BAK kurang lancar sebelum dirawat di rumah sakit, saat ini terpasang DC dan keluar urin sebanyak 200cc d. Pola Aktivitas/Kemampuan 1) Sebelum sakit : Kegiatan atau aktivitas Makan dan minun Mandi Berpakaian Toiletting Mobilisasi Berpindah
0 V V V V V V
1
2
3
4
0
1
2 V V
3
4
2) Selama sakit : Kegiatan atau aktivitas Makan dan minun Mandi
Berpakaian Toiletting Mobilisasi Berpindah
e.
V V V V
Keterangan : 0 = mandiri 1 = dengan alat bantu 2 = dengan bantuan orang lain 3 = dengan alat bantu dan bantuan orang lain 4 = ketergantungan Pola Istirahat dan Tidur 1) Sebelum sakit : pasien mengatakan tidur kurang lebih 6-7 jam sehari, pasien biasa tidur mulai jam 10 malam dan bangun jam 5 pagi, pasien mengatakan puas dengan kualitas tidurnya. Pasien memiliki kebiasaan menonton TV sebelum tidur. 2) Selama sakit : pasien mengatakan sulit tidur karena merasakan nyeri di bagian dada, pusing. Pasien mengatakan saat tidur sering terbangun karena merasakan nyeri, pasien mengatakan kurang puas dengan kualitas
f.
tidurnya. Pola Kognitif dan Persepsi 1) Sebelum sakit : pasien tidak menggunakan alat bantu pendengaran maupun penglihatan, pasien mampu berkomunikasi dengan baik. 2) Selama sakit : pasien mengatakan tidak menggunakan alat bantu penglihatan
maupun
pendengaran,
pasien
sedikit
sulit
diajak
berkomunikasi karena lemah dan merasakan serta menahan nyeri. Pasien juga mengatakan memiliki gangguan pada penglihatan karena saat melihat g.
berasa kabur semua Persepsi Diri dan Konsep Diri 1) Body image :pasien menyukai seluruh tubuhnya. Pasien tidak malu dengan keadaannya sekarang karena menurutnya semua itu cobaan dari Tuhan 2) Ideal diri : pasien ingin segera sembuh dari penyakitnya dan segera beraktivitas seperti biasa di rumah. 3) Identitas diri : pasien sudah menikah dan memiliki 1 orang anak, 1 orang anak tinggal serumah dengan pasien. 4) Peran diri : pasien memiliki peran sebagai ibu dan bekerja sebagai wiraswasta 5) Harga diri : pasien tidak mengalami gangguan pada harga diri , pasien
h.
tidak terlalu terganggu dengan penyakitnya. Pola Peran Hubungan
Pasien mengatakan tinggal bersama suami dan anaknya, pasien memiliki hubungan baik dengan anggota keluarga yang lain, terlihat dari i. j.
suaminya yang selalu menunggui dan memotivasi klien selama di rumah sakit. Pola Seksual dan Reproduksi Pasien memiliki 1 orang anak , dan seorang suami. Pola Koping dan Toleransi Stress 1) Sebelum sakit : pasien mengatakan jika ada masalah selalu berusaha untuk mengatasi, bersabar dan pasrah, jika belum bisa teratasi pasien meminta bantuan keluarga dan dibicarakan secara terbuka kepada suaminya 2) Selama sakit : pasien sangat terbuka dengan keluarga maupun perawat , pasien selalu mengatakan tentang apa yang dirasakan dan dikeluhkan. Pasien yakin sakitnya dapat teratasi dan sembuh, sehingga dapat
k.
beraktivitas kembali seperti biasa. Pola Keyakinan dan Kepercayaan 1) Sebelum sakit : pasien mengatakan selalu melaksanakan sholat lima waktu. 2) Selama sakit : pasien tidak dapat melakukan sholat karena kelemahan
fisik. 5. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum : lemah b. Tingkat kesadaran : compos mentis c. Tanda-tanda vital : TD = 120/70 mmHg HR = 88 x/menit RR = 26 x/menit T = 36,5 °C d. Kulit :Kulit terlihat kotor, tidak ada lesi dan massa, tidak ada nyeri tekan, e.
turgor kulit sedang. Kepala : Bentuk kepala simetris, tidak ada lesi dan massa, tidak ada nyeri
f.
tekan. Penglihatan : sedikit kabur, mata simetris, gerakan bola mata simetris, pupil isokhor, seklera tampak kemerahan, terdapat kantung mata yang terlihat jelas,
g. h. i. j. k.
konjungtiva anemis,tidak memakai alat bantu penglihatan. Hidung : simetris, terdapat sekret, tidak terdapat pernapasan cuping hidung. Telinga : simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat seruman. Mulut : mukosa bibir sedikit kering, tidak ada luka, terdapat gigi tanggal. Leher : simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjaran tyroid. Thorax : 1) Paru : I : Pengembangan dada normal, simetris, tidak adanya massa. P : Tidak ada nyeri tekan dan massa. P : Sonor A : Vesikuler 2) Jantung :
I : Ictus cordis tidak tampak P : Tidak ada nyeri tekan dan massa P : Redup A : Reguler seirama 3) Abdomen : I : Tidak ada lesi dan massa A : Terdengar bising usus 11 – 17 x/mnt P :Tidak terdapat nyeri tekan P :Tympani l. Genetalia : tak terkaji m. Ekstremitas : 1) Atas : Simetris, pergerakan baik namun terbatas karena terpasang infus RL 20 tpm sejak 5 jam yang lalu, di tangan sebelah kanan. 2) Bawah : Simetris, pergerakan baik namun lemah, tidak ada lesi, tidak ada oedema, tidak ada nyeri tekan. 3) Kekuatan otot : 4
4
3
3
Keterangan : 0 = tidak ada gerakan. 1 = kontraksi otot minimal. 2 = otot dapat bergerak bila gaya berat dihilangkan. 3 = gerakan otot dapat melawan gaya berat tapi tidak bisa terhadap tahanan pemeriksa. 4 = gerakan otot dengan tahanan ringan dan dapat melawan gaya berat. 5 = gerakan otot dengan tahanan maksimal.
6. Terapi 7. Pemeriksaan Penunjang 8. Data Fokus a. Data Subyektif 1) P : Q : Seperti ditusuk-tusuk R : Dada menjalar hingga punggung atas S : Skala 7 dari 10
T : Tiba-tiba dan dirasakan saat malam hari 2) Pasien merasakan badannya lemas setelah dihemodialisa 3) Pasien mengatakan lemas dirasakan terus-menerus dan mengganggu aktifitas ringan pasien 4) Pasien mengatakan rasa lemas tidak membaik dengan istirahat 5) Pasien mengatakan selama 1 bulan ini berat badannya turun 3 kg karena nafsu makan berkurang 6) Pasien merasakan mual muntah, setiap kali makan hanya masuk 3 sendok dan dimuntahkan kembali 7) Pasien mengatakan lemas dirasakan semakin berat saat dipakai untuk berjalan 8) Pasien mengeluh mata kanannya menjadi buram 9) Pasien mengatakan dalam beraktifitas perlu dibantu keluarga 10) Pasien mengeluh sulit tidur karena merasakan nyeri b. Data Obyektif 1) Keadaan umum : Lemah 2) IMT : 3) TTV : TD : 120/70 mmHg N : 88x/menit RR : 26x/menit S : 36,5oC 4) Pemeriksaan fisik mata : : sedikit kabur, seklera tampak kemerahan, terdapat kantung mata yang terlihat jelas, konjungtiva anemis
5) Pemeriksaan fisik ektremitas a) Atas : namun terbatas karena terpasang infus RL 20 tpm sejak 5 jam yang lalu, di tangan sebelah kanan. b) Bawah : Simetris, pergerakan baik namun lemah c) Kekuatan otot : 4
4
3
3
6) Pasien tampak gelisah 7) Pasien tampak meringis kesakitan B. Analisa Data No. 1
Data Fokus
Etiologi
Ds : -
Intoleransi Aktivitas Pasien merasakan badannya lemas setelah dihemodialisa
-
Pasien
mengatakan
lemas
dirasakan terus-menerus dan mengganggu aktifitas ringan pasien -
Pasien mengatakan rasa lemas tidak
membaik
dengan
istirahat -
Pasien
mengatakan
lemas
dirasakan semakin berat saat dipakai untuk berjalan Do : -
Problem
Keadaan umum : Lemah
Atas
Pemeriksaan fisik ektremitas :
namun
terbatas
karena
terpasang infus RL 20 tpm sejak 5 jam yang lalu, di tangan sebelah kanan. Bawah : Simetris, pergerakan baik namun lemah -
2
Kekuatan otot : 4
4
3
3
Ds :
Agen biologis
Nyeri
Mual, muntah
Resti
-P: Q : Seperti ditusuk-tusuk R : Dada menjalar hingga punggung atas S : Skala 7 dari 10 T : Tiba-tiba dan dirasakan saat malam hari Do : -
Pasien
tampak
meringis
kesakitan 3
Pasien tampak gelisah
Ds : -
Pasien mengatakan selama 1 bulan ini berat badannya turun 3 kg karena nafsu makan berkurang
Nutrisi
kebutuhan
<
-
Pasien
merasakan
mual
muntah, setiap kali makan hanya masuk 3 sendok dan dimuntahkan kembali Do : 4
IMT :
Ds:
Gangguan Pola Tidur -
Pasien mengeluh sulit tidur karena merasakan nyeri
Do : -
Pemeriksaan fisik mata : : sedikit kabur, seklera tampak kemerahan, terdapat kantung mata
yang
terlihat
jelas,
konjungtiva anemis C. Diagnosa 1. Intoleransi Aktivitas b.d suplay 02 turun 2. Nyeri b.d agen biologis 3. Resti nutrisi < dari kebutuhan b.d mual muntah 4. Gangguan Pola tidur b.d Nyeri D. I
E. Implementasi No. Dx
Waktu
1
Rabu, 110614 08.00
I,II,III,I V
09.30
Implementasi
Respon
- Mengkaji keluhan S : utama pasien - Pasien mengatakan - Memberikan obat merasa lemas setelah - Menganjurkan hemodialisa pasien nafas dalam - Pasien mengatakan jika merasakan nyeri pada dada nyeri menjalar ke punggung - Pasien merasakan mual muntah - Pasien mengatakan tasi malam sulit tidur - Pasien mengatakan sakit ketika obat masuk melalui selang infus pasien - Pasien mengatakan mau minum obat - Pasien mengatakan mau melakukan nafas dalam ketika merasakan nyeri O: - Pasien tampak menahan kesakitan - Kantung mata tampak jelas - Obat telah masuk melalui selang infus pasien - Pasien mau minum obat - Pasien kooperatif -
Mengobservasi S: TTV - Pasien mengatakan Menganjurkan badannya masih teras pasien untuk lemas makan sedikit tapi - Pasien mengatakan sering mau melakukannya O: - TTV : TD : 120/70 mmHg
TTD
N : 86x/menit RR : 20x/menit S : 36,3oC - Pasien mengerti 10.30
-
Mengkaji pola S : tidur pasien - Pasien mengatakan Memberikan tidak bisa tidur dengan suasana tenang dan nyenyak nyaman - Keluarga mengatakan pasien lebih nyaman dari sebelumnya O: - Katung mata pasien jelas - Suasana tenang dan nyaman
12.30
-
-
14.00
16.00
17.00
-
Menganjurkan S: pasien melakukan - Pasien mengatakan aktivitas yang bersedia aktivitas yang dapat di toleran ringan-ringan secara bertahap - Pasien mengatakan Mempertahankan nyaman dengan posisi posisi fowler tempat tidurnya O: - Pasien kooperatif Pasien terlihat nyaman Menganjurkan S: pasien untuk oral - Pasien mengatakan hygiene sebelum mau melaku dan sesudah makan - mengkaji ulang O : keluhan pasien S: - memberikan O: obat - memberikan S: penjelasan O: kepada pasien tentang S: penyebab rasa nyeri yang O : muncul S: - mengobservasi O : TTV -
-
membantu pasien dalam merencanakan jadwal aktivitas dan istirahat
-
memberikan obat
-
memberikan lingkungan tenang dan suasana nyaman mengajarkan tekhnik distraksi : mengalihkan perhatian dari rasa nyeri
20.00
22.00
-
-
memberikan obat
-
menganjurkan nafas dalam jika nyeri muncul kembali
-
mengobservasi TTV dan keluhan pasien
-
memberikan obat mengkaji tonus otot pasien mengobservasi TTV mengkaji intensitas nyeri pasien
00.00
06.00 2.
I,II,III,I V
Kamis, 120614 16.00
17.00 20.00
-
22.00
-
00.00
-
06.00 -
-
3
I,II,III,I V
Jumat 130614 08.00
-
10.00 12.00
-
memberikan obat menganjurkan kembali makan sedikit tapi sering memberikan lingkungan nyaman dan tenang memberikan injeksi mempertahank an posisi nyaman mengobservasi TTV menganjurkan pasien untuk mempertahank an masukan nutrisi memberikan obat mengkaji status nutrisi pasien mengobservasi TTV mempertahank an posisi fowler mengkaji keluhan utama pasien
F. Evaluasi No. Dx
Waktu
1.
Jumat,
I
Evaluasi
S : pasien mengatakan badannya sudah tidak terlalu lemas dan sudah dapat beraktivitas sendiri seperti makan, 130614 minum, toiletting, berpakaian dll O : kekuatan otot ekstremitas atas 5 dan bawah 4, pasien dalam beraktivitas ringan sudah dapat melakukan secara mandiri, pasien sudah tidak lemas, ku sedang A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi -
2
II
Jumat, 130614
S : pasien mengatakan nyeri sudah berkurang tapi kadang masih muncul tapi tidak sesakit biasanya O : skala nyeri 2, pasien sudah tidak gelisah, pasien tampak lebih tenang dan rileks A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi -
3
III
Jumat,
S : pasien mengatakan sudah tidak merasa mual ketika makan dan nafsu makan semakin membaik tetapi hanya 130614 habis setengah porsi saja setiap makannya. O : BB pasien stabil = 56 kg, IMT dalam batas normal, nafsu makan pasien meningkat terlihat dari porsi makan dari 3 sendok menjadi setengah porsi. A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi -
4
III
Jumat, 130614
S : pasien mengatakan jam tidurnya semakin bertambah masih terjaga tapi sudah jarang O : sklera pasien tidak merah, kantung mata pasien samar, pasien tidak gelisah, pasien tampak lebih segar, skala nyeri 2 A : masalah teratasi sebagian
TTD
P : lanjutkan intervensi -
