BAB III TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. DS DENGAN DM DI RUANG C3L1 PENYAKIT DALAM RSDK. SEMARANG 2009 Pengkajian dilakukan pada hari senin tanggal 04 Mei 2009 pukul 08.00 WIB Ruang C3L1 Penyakit Dalam RS Dr. Kariadi Semarang. A. PENGKAJIAN 1. Identitas Pasien : Nama
: Tn. D.S
Umur
: 43 Tahun
Alamat
: Semarang Barat
Pekerjaan
: Satpam
No. Reg.
: 6014197
Tgl. Masuk
: 28 April 2009
Tgl. Pengkajian
: 04 Mei 2009
Diagnosa Medis
: Diabetes Melitues, Ulkus Diabet Foot Grade 4.
2. Identitas Penanggung Jawab Nama
: Ny. D
Umur
: 42 Tahun
Pendidikan
: SMU
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Hub. Dengan Pasien
: Istri 1
B. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan Utama Nyeri pada luka kaki kanan, luka tidak sembuh-sembuh. 2. Riwayat Penyakit Sekarang Kurang lebih 1 bulan yang lalu, ibu jari kaki kanan pasien di amputasi karena terdapat luka yang semakin lama semakin lebar, tidak sembuhsembuh. Amputasi dilakukan di RS. Tugu Semarang. Sejak saat itu badan pasien menjadi lemes, kaki tidak dapat digunakan sebagaimana mestinya. Aktivitas pasien dibantu oleh keluarganya. Pasien dibawa ke RSDK Semarang karena luka bekas operasi tidak sembuh-sembuh, luka basah ditambah muncul luka baru disekitar luka operasi. 3. Riwayat Kesehatan Dahulu Pasien mengatakan tidak tahu kalau dirinya menderita penyakit diabetes mellitus, pasien beranggapan kondisi pasien baik-baik saja. Akan tetapi kurang lebih 6 bulan terakhir pasien mengalami penurunan berat badan 8 kg yaitu dari berat badan 52 kg menjadi 44 kg. Selain itu pasien juga menderita penyakit asma. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit diabetes melitues maupun hipertensi akan tetapi pasien mengatakan bahwa ibunya menderita penyakit asma.
2
C. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL 1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan Pasien mengatakan kesehatan adalah hal yang sangat penting, apabila ada keluarga ataupun dirinya sakit maka keluarga pasien membawa ke pelayanan kesehatan / dokter praktek terdekat. Selama ini pasien tidak tahu kalau dirinya menderita penyakit diabetus mellitus, sehingga tidak ada upaya pencegahan atau pengobatan berkaitan dengan penyakitnya tersebut. Pasien jarang berolah raga. Pasien adalah seorang perokok berat, badannya terasa lemas bila tidak merokok. 2. Pola Nutrisi dan Metabolik Pasien mengatakan sebelum sakit biasanya pasien makan sesuka hatinya, bila pasien lapar pasien makan. Pasien makan dengan menu nasi, sayur, dan lauk. Pasien selalu menghisap rokok sehabis makan. Bila tidak merokok badannya masih terasa lemas meskipun habis makan. Selain itu, pasien sering mengkonsumsi minuman sejenis coffee milk dan merokok kurang lebih 3 bungkus dalam sehari. Pasien tidak tahu apa yang terjadi pada dirinya, sehingga pasien menganggap dirinya sehat-sehat saja. Kurang lebih 6 bulan terakhir ini pasien malas dan jarang makan. Bila sudah merokok pasien rela untuk tidak makan sehingga berat badan pasien mengalami penurunan dari 52 kg menjadi 44 kg.
3
3. Pola Cairan dan Metabolik Sebelum masuk rumah sakit, pasien jarang sekali minum air putih ( kirakira 500 ml / hari ). Pasien sering mengkonsumsi air kopi. 4. Pola Istirahat dan Tidur Pasien adalah seorang satpam sebuah bengkel mobil, pasien bekerja tiap hari kurang lebih 8 jam perhari yaitu jaga pagi dimulai ari jam 07.00-15.00 wib, jaga sore dari jam 15.00- 23.00 wib dan jaga malam dari jam 23.0007.00 wib. Pasien istirahat dan tidur setelah pulang dari bekerja. Apabila pasien jaga pada malam hari, pasien bisa tidur kurang lebih 2 jam yaitu dari jam 02.00- 04.00 wib. 5. Pola Aktivitas dan Latihan Sebelum masuk RS Pasien selalu bekerja dengan baik sebagai seorang satpam. Dalam bekerja pasien tidak merasaka keluhan apa-apa. Akan tetapi setelah ibu jari kaki kanan diamputasi, pasien sudah tidak bisa bekerja lagi, badannya terasa lemas. Sejak saat itu segala aktivitas pasien dibantu oleh keluarganya. 6. Pola Eliminasi Sebelum pasien sakit biasanya pasien kencing kurang lebih 5-6 kali per hari, buang air besar 1 kali per hari. Setelah masuk RS frekuensi buang air kecilnya berkurang yaitu 4- 5 kali per hari. Pasien mengatakan 2 hari terakhir ini belum buang air besar. 7. Pola persepsi dan Kognitif
4
Pasien
tidak
mengalami
gangguan
kemampuan
sensasi
seperti
pendengaran, pengecapan, maupun penghidung. Gangguan sedikit terjadi pada indera peraba yaitu terjadi di ujung jari dekat ulkus, indera peraba pasien kurang peka bila terjadi sensor dari luar. Pasien merasakan nyeri atau cekot-cekot di ulkus kaki kanannya. Seberapa besar tingkat nyeri pasien dapat di ukur dengan pendekatan PQRS yaitu : P
: Ulkus diabetes melitues pada kaki kanan.
Q
: Nyeri hilang timbul, tetapi lebih sering muncul di waktu malam hari.
R
: Nyeri terjadi disekitar ulkus dan telapak kaki.
S
: Derajat nyeri pasien adalah kurang lebih 6- 7.
T
: Sering terjadi pada waktu malam hari, lamanya sekitar 15 menit. Dapat hilang bila sudah diminumi obat anti nyeri.
8. Pola Reproduksi dan Seksual Pasien adalah seorang ayah dengan 1 orang istri dan 1 anak laki-laki kelas 2 Sekolah Dasar. Umur Pasien 43 tahun. Setelah sakit dan badannya terasa lemas, pasien sudah tidak bisa melakukan hubungan seksual lagi. 9. Pola Persepsi dan Konsep Diri Pasien mengatakan saat ini pasien ingin cepat sembuh dan lukanya cepat mengering serta tidak menjalar kemana-mana. Dengan kondisi yang sekarang ini pasien tidak putus asa, pasien selalu optimis akan hidupnya. Pasien sadar bahwa semua adalah takdir dari Allah SWT sehingga pasien
5
tidak merasa malu dengan kondisi yang seperti sekarang ini. Pasien juga mengatakan setelah sembuh akan bekerja sesuai dengan kemampuannya untuk mencukupi kebutuhan keluarganya. 10. Pola Mekanisme Koping Pasien termasuk orang yang tertutup, ini dapat diketahui dari pernyataan pasien yang selalu ingin memecahkan masalahnya sendiri tanpa minta bantuan atau pertimbangan dari keluarga. Pasien juga mengatakan sering memecahkan gelas ataupun piring bila ada masalah, dengan memecahkan barang tersebut pasien merasa lega. Orang yang dianggap pasien paling berharga adalah anak dan istrinya. 11. Pola Nilai dan Kepercayaan Pasien maupun keluarga pasien beragama islam, mereka selalu menjalankan ibadah sholat 5 waktu. Pasien percaya bahwa segala sesuatu berasal dari Allah SWT dan kembali lagi kepadaNYA. Akan tetapi setelah pasien sakit, pasien tidak pernah menjalankan ibadah sholat 5 waktu. D. PENGKAJIAN FISIK 1. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Pasien
: Pasien lemah
b. Kesadaran
: Composmentis
c. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital : 1. Tekanan Darah
: 90 / 70 mmHg
2. Suhu Tubuh
: 36,7 C
3. Respirasi
: 24 x /menit
6
4. Nadi
: 95 x /menit
d. Pengukuran Antopometri : 1. Berat Badan
: 44 kg
2. Tinggi Badan
: 165 cm
Dari pengukuran berat badan dapat di ukur Indeks Massa Tubuh (IMT) yaitu BB/(TB m )2 dengan kriteria : Under weight bila imt < 20, Normal weight = 20-22 dan Over weight > 22. Dari standart tersebut IMT pasien : 16,67 ( UNDER WEIGHT ) e. Kepala 1. Rambut
: Bentuk meshosepal, tidak ada luka : Rambut hitam, tebal, sedikit beruban dan lembab ( agak kotor ). Pasien berkumis dan juga berjenggot.
2. Mata
: Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, mata bersih, dalam pemeriksaan mata didapatkan hasil visus 2 / 60.
3. Hidung
: Bersih, simetris, tidak ada polip, tidak ada nafas cuping hidung.
4. Telinga
: Bersih, tidak ada serumen, tidak ada OMA, tidak mengalami penurunan pendengaran.
5. Mulut
: Mukosa bibir lembab, mulut sedikit kotor, gigi kotor ada banyak caries gigi. Pasien menahan sakit ( menyeringai ).
7
6. Leher
: Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada luka ataupun benjolan.
7. Dada
: Simetris tidak ada otot bantu pernapasan, pergerakan cepat dan terdengar bunyi mengi.
8. Perut
: Bersih, tidak ada massa.
9. Genitalia
: Bersih, tidak mengalami gangguan, tidak terpasang cateter.
10. Ekstrimitas atas
: Ke dua tangan masih normal, terpasang infus pada tanggal 05 Mei 2009 Jam 10.30 wib dengan cairan infus NaCl 40 Tpm. Infus terpasang di tangan sebelah kiri.
11. Ekstrimitas bawah
: Ke dua kaki kurus ( mengecil ), kaki kanan terdapat ulkus di punggung kaki dengan grade ulkus 4 luas ulkus 6x8 cm. Ibu jari kaki kanan sudah di amputasi satu bulan yang lalu, luka bekas amputassi tidak sembuh-sembuh, luka basah dan meluas sampai punggung kaki ( tulang metatarsl kelihatan menghitam ). Jari 2, 3, 4, 5 sudah berwarna hitam dan kering, bila ujung kaki tersebut di beri rangangan sudah tidak terasa lagi. Kulit sekitar ulkus menghitam,
8
kulit di telapak kaki menjadi tipis dan terasa nyeri bila terkena sentuhan. Kaki kiri masih normal, tidak terdapat luka. Akan tetapi ke dua kaki sudah tidak mampu digunakan untuk berjalan lagi, pasien merasa lemas dan tidak bertenaga. 12. Kulit
: Kulit pasien kering, warna sawo matang, tidak terdapat edema. Kulit sekitar ulkus menghitam.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Hasil pemeriksaan terakhir pada Hari Senin tanggal 04 Mei 2009 pukul 11.38 wib. a.
Pemeriksaan Kimia Klinik Gula Darah + Reduksi Glukosa Puasa
107,0 mg/dl Pengelolaan DM 80 - 109 mg/dl
: Baik
110 – 125 mg/dl
: Sedang
>126 mg/dl
: Buruk
GDP terganggu bila 110 < = GDP < 126 & GTT 2 Jam <140 Reduksi 1 Gula 2 PP + Reduksi Glukosa PP 2 Jam
93,0 mg/dl
9
Pengelolaan DM 80 – 140 mg/dl
: Baik
145-179 mg/dl
: Sedang
> = 180 mg/dl
: Buruk
Hasil
Normal
b. Protein Total
4,7 gr/dl
6,4 - 8,2 gr/dl
Globulin
3,4 gr/dl
2,3 - 3,5 gr/dl
HBAIc
5.9 %
4,8 - 6,0 %
Albumin
1,7 gr/dl
3,4 5,0 gr/dl
Billirubin total
0,76 mg/dl
0,0 -1,0 mg/dl
Billirubin direct
0,13 mg/dl
0,0 -0,3 mg/dl
SGOT
38 U/L
15- 37 U/L
SGPT
26 U/L
30 -65 U/L
c.
Pemeriksaan Kimia Klinik Elektrolit
Hasil
Normal
Natrium
132 mmol/L
136-145
Kalium
4,7 mmol/L
3,5- 5,1
Chlorida
104 mmol/L
98- 107
Calcium
1,92 mmol/L
2,12- 2,52
Hasil
Normal
Haemoglobin
7,97 gr%
13- 16
Hematokrit
23,9 %
40- 54
d. Hematologi Paket
10
Eritrosit
3,14 juta/mmk
4,5 – 6,5
MCH
25,4 pq
27- 32
MCV
76,20 fL
76- 96
MCHC
33,3 q/dL
29- 36
Leukosit
15,9 ribu/mmk
4- 11
Trombosit
700 ribu/mmk
150- 400
RDW
16,4 %
11,6- 14,8
2. Therapy 1. Infus NaCl 0,9 % 40 tetes per menit 2. Paracetamol 3 x 500 gr bila panas 3. Diit DM 1900 kkal 4. Rawal luka tiap hari 5. Koreksi albumin 6. Injeksi Ceftriaxon 1 x 2 gr Intra Vena 7. Metformin 2 x 500 gr per oral F. PENGELOMPOKAN DATA Data Subyektif : a. Pasien mengatakan nyeri dan panas di daerah ulkus b. Pasien mengatakan badannya lemes dan kakinya sudah tidak bisa untuk berjalan. c. Pasien mengatakan malas dan jarang makan d. Pasien mengatakan semua aktivitasnya perlu bantuan orang lain e. Pasien mengatakan tidak tahu tentang penyakit DM.
11
f. Pasien mengatakan lukanya tidak sembuh-sembuh, lukanya basah Data Obyektif : a. Balutan basah, kulit disekitar ulkus menghitam.. b. Pasien berada diatas tempat tidur, lemas, semua aktivitas dibantu oleh keluarga c. Berat badan pasien turun 8 kg ( dari 52 kg menjadi 44 kg ). Pasien termasuk under weight ( IMT : 16,16 ) d. Hasil Lab. : Albumin 1,7 gr/dl, Hb 7,97 gr%, Leukosit 15,90 ribu/mmk, GDS 107 mg/dL e. Pasien menahan sakit ( Menyeringai ).
12
G. ANALISA DATA Nama Pasien
: Tn. D
No. Reg. : 6014197 No 1.
Data ( DS & DO ) Ds. :
Problem Gangguan Rasa
Etiologi Dicontinuitas
- Pasien mengatakan nyeri dan
Nyaman Nyeri
Jaringan,
panas di daerah ulkus.
Kerusakan
Do. :
integritas
- Pasien
menahan
sakit
jaringan.
(Menyeringai) - P: Nyeri karena adanya ulkus DM. - Q: Nyeri hilang timbul - R:Nyeri
disekitar
ulkus
dan
telapak kaki. - S: Derajat nyeri 6-7. - T: Sering terjadi pada malam hari, lamanya sekitar 15 menit. - Ulkus diabetus di punggung kaki kanan dengan grade 4.
13
2.
Ds. : - Pasien
Kelemahan mengatakan
badannya
Penurunan metabolisme
lemas, kakinya sudah tidak kuat
energy, defisiensi
lagi untuk berjalan. Do.:
insulin.
- Pasien sudah tidak bisa berjalan lagi - Pasien berada di atas tempat tidur, lemah, dan semua aktivitasnya dibantu keluarga. - GDS : 107 mg/dL, Albumin 1,7 gr/dL
3.
Ds. :
Nutrisi Kurang
Intake tidak
- Pasien mengatakan malas dan
dari Kebutuhan
adekuat,
Tubuh
Gangguan
jarang makan. Do. :
Metabolisme
- Berat badan pasien turun 8 kg, berat badan 44 kg, tinggi badan 165 cm, IMT : 15,97 ( Under weight ) - Hb 7,97 gr%, Albumin 1,7 gr/dL
14
4.
Ds. :
Kerusakan
- Pasien mengatakan lukanya tidak integritas jaringan sembuh-sembuh, lukanya basah
Penurunan aliran darah dan nutrisi ke
Do. :
jaringan.
- Terdapat ulkus di punggung kaki kanan, grade 4, luas ulkus 6x8 cm. Luka bekas amputasi ibu jari tidak basah
sembuh-sembuh, dan
meluas
ulkus sampai
punggung kaki. Jari kaki 2, 3, 4, 5 dan kukit sudah menghitam, tidak terasa bila disentuh. 5.
Ds. : - Pasien mengatakan lukanya tidak sembuh-sembuh, lukanya basah. Do. :
Resiko perluasan
Penurunan
infeksi.
fungsi leukosit, Perubahan
- Terdapat ulkus di punggung kaki kanan, grade 4, luas ulkus 6x8
sirkulasi darah.
cm. Luka bekas amputasi ibu jari tidak basah
sembuh-sembuh, dan
meluas
ulkus sampai
punggung kaki. Jari kaki 2, 3, 4, 5 dan kukit sudah menghitam, tidak
15
terasa bila disentuh. -
Leukosit 15,90 ribu/mmk,
GDS 107 mg/dL. 6.
Ds: Pasien
mengatakan
tidak
tahu
Kurang
Kurangnya
pengetahuan.
informasi
tentang penyakit DM.
tentang
Do:
penyakit DM.
Albumin 1,7 gr/dL, Hb 7,97 gr%, GDS 107 mg/dL, ulkus basah dan kulit disekitar ulkus mongering. 7
Ds: Pasien mengatakan ujung jari kebas bila disentuh. Do:
Gangguan perfusi
Penurunan
jaringan perifer.
aliran darah vena atau arteri.
Terdapat ulkus di punggung kaki kanan, luas ulkus 6x8 cm, grade ulkus 4.
16
H. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan dicontinuitas jaringan. 2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat, Gangguan metabolisme. 3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran darah vena atau arteri. 4. Kerusakan
integritas
jaringan
berhubungan
dengan
hiperglikemi,
penurunan aliran darah dan nutrisi ke jaringan 5. Kelemahan berhubungan dengan penurunan metabolism energy, defisiensi insulin dan peningkatan kebutuhan energy. 6. Resiko perluasan infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh yang tidak optimal. 7. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit DM.
17
I. PATHWAY KASUS Pankreas Rusak (sel beta) Defisiensi insulin Glukagon Glukoneogenesis metabolisme
Gangguan glukosa Oleh sel ↓ Produksi energi ↓ Hiperglikemia
Metabolisme lemak ↑
Metabolisme fisik ↓
Ketogenesis
Kelemahan
Ketonemia nefropati
Kurang Pengetahuan Gangguan pembuluh darah
Ketidakberdayaan
Suplai darah ke Juaringan perifer ↓
Diit Tidak Sesuai Hiperglikemia/hipo glikemi
PH serum ↓ Gangguan perfusi Jaringan perifer
Mual, muntah, nafsu makan ↓
Luka tidak sembuh
Nutrisi kurang Dari kebutuhan tubuh
Resiko infeksi
Kerusakan integritas jaringan
Ulkus / gangren
Nyeri
18
J. INTERVENSI KEPERAWATAN Nama Pasien : Tn. D No. Reg.
: 6014197 INTERVENSI KEPERAWATAN
DX. NO 1
KEPERAWATAN Nyeri berhubungan
TUJUAN & KH. Setelah dilakukan tindakan
INTERVENSI - Kaji KU pasien
dengan discratinvitas keperawatan selama 3 x 24 jaringan
jam nyeri pada pasien dapat
- Berikan posisi senyaman mungkin
criteria hasil :
pada pasien
Pasien tenang
-
Ekspresi wajah tenang(tidak menahan
TTD
- Mengetahui kondisi sebenarnya pada pasien
berkurang atau hilang dengan
-
RASIONAL
- Berikan penkes penyakit yang dialami
- Mengurangi rasa nyeri pada pasien
- Pengetahuan dapat mengurangi rasa cemas(cemas dapat
19
sakit) -
Pasien dapat istirahat dengan baik
mengurangi rasa nyeri) - Kolaborasi pemberian
- Mengurangi rasa nyeri.
obat anti nyeri - Ajarkan tehnik distraki - Mengurangi raa nyeri. dan relaksasi.
20
2
Nutrisi kurang dari
Tujuan : setelah dilakukan
kebutuhan tubuh
tindakan keperawatan selama
berhubungan dengan
3x24 jam nutrisi tubuh dapat
intake yang tak
terpenuhi dengan criteria
adekuat.
hasil :
- Kaji KU pasien
- Mengetahui kondisi yang sebenarnya
- Timbang atau kaji bera badan setiap hari - Auskultasi bunyi
- Mengkaji pemasukan nutrisi yang adekuat - Hiperglikemia dapat
-
Berat badan tidak turun
usus, catat adanya
menurunkan motilitas
-
Nafsu makan meningkat
nyeri abdomen, mual,
usus atau torasi
-
Tubuh berenergi.
dan muntah
lambung
- Berikan variasi
- Meningkatkan nafsu
makanan sesuai diit
makan dan mengurangi
porsi sedikit hangan
mual saat makan.
dan sering.
- Libatkan keluarga
- Memberikan informasi
21
dalam perencanaan
tentang pemehaman
diit sesuai indikasi.
kebutuhan kalori pasien
- Berikan diit yang sesuai. 3
- Mencukupi kebutuhan energi.
Gangguan perfusi
Tujuan: setelah dilakukan
- Catat penurunan nadi, - Perubahan ini
jaringan perifer
tindakan keperawatan selama
pengisian kapiler
menunjukkan
berhubungan dengan
3x24 jam tidak terjadi
lambat.
kemajuan / proses
penurunan aliran
gangguan perfusi jaringan
daranh vena atau
perifer dengan criteria hasil :
arteri.
-
Tanda-tanda vital stabil.
bagian yang saki
selama serangan /
-
Capillary refill kurang
(pada daerah perifer )
kronis pada penyakit
kronis. - Evaluasi sensasi
tahap lanjut.
dari 2 detik. -
Sensasi jaringan perifer
- Sensasi sering menurun
- Lihat dan kaji kulit
- Lesi dapat terjadi dari
22
normal
untuk laserasi, lesi,
ukuran jarum peniti
area gangren.
sampai melibatkan seluruh ujung jari dan dapat mengakibatkan infeksi.
- Dorong nutrisi dan
- Keseimbangan diet
vitamin yang tepat.
yang baik meliputi protein dan hidrasi adekuat, perlu untuk penyembuhan dan regenerasi jaringan.
23
4.
Kerusakan integritas
Tujuan : setelah dilakukan
jaringan
tindakan keperawatan selama
proses
luas dan kerusakan
berhubungan dengan
3x24 jam diharapkan
penyembuhannya.
jaringan.
hiperglikemi,
integritas jaringan kembali ke - Lakukan perawatan
penurunan aliran
keadaan sebelum sakit
luka dengan tehnik
darah dan nutrisi ke
dengan criteria hasil:
aseptik
jaringan.
-
Berkurangnya radang dan jaringan nekrose.
-
Luka bebas dari pes dan tidak berbau.
- Kaji keadaan luka dan
- Jaga kebersihan luka
Warna kulit sama dengan
- Mengurangi resiko terjadinya
- Kebersihan luka dapat
dan lingkungan sekitar
mempercepat
luka.
penyembuhan
- Kolaborasi dengan tim medis pemberian
-
- Mengetahui seberapa
- Mencegah terjadinya proses infeksi.
antibiotic.
kulit yang sehat
24
5.
Kelemahan
Tujuan: Setelah dilakukan
berhubungan dengan
intervensi selama 1x24 jam
penurunan produksi
tidak terjadi kelemahan
metabolism energy,
dengan criteria hasil:
defisiensi insulin dan - Pasien mengatakan ada peningkatan kebutuhan energy.
peningkatan energy - Ada perbaikan dalam beraktivitas.
- Pantau TTV.
- Memantau keadaan umum pasien.
- Buat jadwal aktivitas
- Mempermudah pasien
harian, identifikasi
untuk melakukan
aktifitas yang
aktifitas.
menimbulkan kelelahan. - Berikan aktifitas alternative dengan
- Mencegah kebosanan dalam melakukan aktifitas.
periodic istirahat yang cukup. - Anjurkan paien untuk menghemat energi.
- Menghemat energi tubuh.
25
6.
Resiko infeksi
Tujuan : setelah dilakukan
- Obsrevasi tanda-tanda
berhubungan dengan
tindakan keperawatan selam
peradangan seperti
hiperglikemi,
1x24 jam tidak terjadi tanda-
demam, kemerahan dll
penurunan fungsi
tanda infeksi denagn criteria
leukosit, perubahan
hasil:
aseptic pada prosedur
sirkulasi darah.
-
TTV stabil
invasive.
-
Luka tidak meluas.
- Pertahankan tehnik
- Beri pendkes tentang
- Infeksi nosokomial dapat terjadi.
- Mengurangi resiko terjadinya infeksi.
- Mencegah timbulnya
manfaat kebersihan
infeksi silang.
- Kolaborasi pemberian
- Penanganan awal
antibiotic yang sesuai.
mencegah tibulnya infeksi.
26
7.
Kurang pengetahuan
Tujuan: Setelah dilakukan
berhubungan dengan
intervensi selama 1x24 jam
kurang informasi
pasien dapat mengerti tentang - Beri pendkes tentang
tentang penyakit DM pennyakit DM dengan criteria hasil: - Pasien tahu definisi DM
- Kaji jenis DM.
- Menentukan intervensi secara tepat.
pennyakit DM - Berikan motifasi pola hidup bersih dan sehat.
- Memberikan informasi yang sesuai. - Mengurangi resiko terjadi komplikasi.
- Pasien tahu pola hidup pennyakit DM
27
K. IMPLEMENTASI Nama pasien
: Tn. D
No Reg
: 6014197
Tanggal
/ No.
Implementasi.
Respon.
-Mengkaji KU
S :-Pasien mengatakan
jam.
Dx.
Senin 04
I,
Mei 2009
III,
07.0 Wib
IV, V,
kananterasa nyeri dan
VI,
panas.
II,
pasien.
VII.
Paraf
ulkus di kaki
O : -Pasien menahan rasa nyeri -Pasien menjelaskan apa yang terjadi pada dirinya.
07.30 wib
I
-Mengajarkan tehnik relaksasi.
S :-Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang. O :-Pasien lebih rileks
08.00 wib.
II.
-Menimbang berat badan pasien.
S :-Pasien mau ditimbang berat badannya. O :-Berat badan pasien 44 kg.
08.30 wib.
VII.
-Memberikan
S :-Pasien mengatakan
28
09.30 wib
IV,
pendkes tentang
belum tahu tentang
penyakit DM
penyakit DM.
kepada pasien
O :-Pasien dan keluarga
dan keluarga.
mendengarkan.
-Melakukan
S :-Pasien mengatakan
III,
perawatan luka
kulit di sekitar ulkus
VI.
pada ulkus kaki
sangat sensitive,
kanan.
nyeri jika disentuh. O :-Ulkus kotor, banyak nekrosis, ujung jari menghitam, ke 4 jari lain yang tersisa tidak terasa jika disentuh.
10.00 wib
VI
-Memberikan
S :-
injeksi Ceftriaxon O :-Obat Ceftriaxon 2 gr 2 gr. 11.00 wib
III, V, VI
-Mengukur TTV pasien.
masuk lewat iv. S :O :-TD : 90/70 mmHg. -Suhu : 37 C. -Nadi : 120 x/mnt. -RR : 30 x/mnt.
12.00 wib.
II, III.
-Memotivasi pasien untuk
S :O :-Pasien makan habis ½
29
menghabiskan
porsi.
makan siang. 12.30 wib
II.
-Memberikan obat per oral
S :O :-Obat Metformin 500
(Metformin 500
gr diminum pasien.
gr)
13.00 wib
V.
-Memotivasi pasien untuk
S :O :-Pasien tidur di atas
istirahat.
tempat tidur.
Selasa 05 Mei 2009. 07.00 wib
I,
II,
III,
-Mengkaji KU pasien.
IV, V,
S :O :-Pasien sadar. -Balutan ulkus masih
VI,
terlihat basah.
VII. 07.30 wib.
II
-Menimbang berat badan pasien.
S :-Pasien mau ditimbang berat badannya. O :-Berat badan pasien 44 kg.
08.00 wib
III,
-Melakukan
S :-Pasien mengatakan
30
IV,
perawatan ulkus
sakit bila kulit di
VI.
pada kaki kanan
sekitar ulkus
pasien.
disentuh. O :-Ulkus terdapat nekrosis. -Kulit disekitar ulkus tipis. -Jari kaki masih 4 (ibu jari hilang).
09.30 wib
I
-Memberikan
S :-Pasien mengatakan
posisi yang
ingin duduk.
nyaman pada
O :-Pasien duduk dengan
pasien. 10.00 wib
VI
-Memberikan
bantuan keluarga. S :-
injeksi Ceftriaxon O :-Injeksi Ceftriaxon 2 gr 2 gr. 10.15 wib
VII
-Memberikan
masuk lewat iv. S :-Pasien mengatakan
motivasi pada pasien untuk
10.30 wib
V
“iya”. O :-Pasien
hidup bersih dan
menganggukkan
sehat.
kepala.
-Melatih pasien untuk
S :O :-Pasien mengikuti
31
mengangkat ke 2
anjuran.
kakinya. 11.00 wib.
III, V, VI.
-Mengukur tandatanda vital.
S :O :-TD : 100/80 mmHg. -Suhu : 36,5 C. -Nadi : 85 x/mnt. -RR : 22 x/mnt.
12.00 wib
II, III.
-Memotivasi
S :-Pasien mengatakan
pasien untuk
akan menghabiskan
menghabiskan
makan siang.
makan siang.
O :-Makan siang pasien habis.
12.30 wib
II.
-Memberikan obat per oral (Metformin 500
S :O :-Obat Metformin 500 gr diminum pasien.
gr)
13.00 wib.
V.
-Memotivasi pasien untuk
S :O :-Pasien tiduran.
istirahat.
32
Rabu 06 Mei 2009 07.00 wib.
I,
II,
III,
-Mengkaji KU Pasien.
S :O :-Pasien sadar.
IV, V,
-Balutan mulai
VI,
mongering.
VII. 07.30 wib
II.
-Menimbang berat badan pasien.
S :O :-Berat badan pasien 44 kg.
08.00 wib.
III,
-Melakukan
S :-Pasien mengatakan
IV,
perawatan luka
lukanya mulai
VI.
pada ulkus kaki
mongering.
kanan.
O :-Luka ulkus kering. -Ulkus terlihat bersih.
09.00 wib.
V.
-Menganjurkan pasien untuk berlatih
10.00 wib
VI.
S :-Pasien mengatakan “iya”. O :-Pasien turun dari
melakukan
tempat tidur dan duduk
aktivitas yang
di kursi tanpa bantuan
ringan.
orang lain.
-Memberikan
S :-
injeksi Ceftriaxon O :-Injeksi Ceftriaxon 2 gr
33
2 gr. 11.30 wib
III, V, VI.
-Mengukur TTV pasien.
masuk lewat iv. S :O :-TD : 120/80 mmHg -Suhu : 36,7 C -N : 85 x/menit -RR : 20 x/menit.
12.00 wib
II, III.
-Memotivasi pasien untuk menhabiskan
S :O :-Makan siang pasien habis.
makan siang. 12.30 wib
II
-Memberikan obat per oral (Metformin 500
S :O :-Obat Metformin 500 gr diminum pasien.
gr)
13.30 wib
V
-Memotivasi pasien untuk istirahat.
S :O :-Pasien tidur di atas tempat tidur.
34
L. EVALUASI Nama pasien : Tn D No Reg
: 6014197
No Dx I
Evaluasi
Paraf
S : Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang O: -
Pasien lebih rileks.
-
Pasien tenang
-
Pasien bisa istirahat
-
Skala nyeri pasien menjadi 3.
A : Masalah teratasi sebagaian P : lanjutkan intervensi
II
-
Berikan obat anti nyeri
-
Berikan posisi yang nyaman
S : pasien mau menghabiskan makan yang diberikan oleh RS O: -
porsi makan RS habis dimakan Berat badan mulai masuk sampai sekarang masih tetap (tidak turun)
-
Berat badan 44 kg
A : masalah teratasi sebagaian P : Lanjutkan intervensi -
Sajikan menu makanan waktu hangat, sedikit tapi sering.
35
III
S : - Pasien mengatakan ujung jarinya tidak terasa bila disentuh. O :-Terdapat ulkus di punggung kaki kanan, luas ulkus 6x8 cm, grade ulkus 4. -
Ulkus tidak melebar.
A : Masalah teratasi sebagian. P : Lanjutkan intervansi. IV
S : pasien mengatakan lukanya mulai kering. O: - Luka bersih -
Balutan kering
-
Jari 2, 3, 4, 5 menghitam.
A : masalah teratasi sebagian. P : lanjutkan inetervensi . V
S : Pasien mengatakan tubuhnya terasa segar dan kuat. O: Pasien bisa beraktivitas ringan seperti turun dari tempat tidur tanpa bantuan orang lain. A : masalah teratasi sebagaian P : lanjutkan intervensi
VI
S:O : - Ulkus tidak melebar. - TTV normal ( TD 120/80 mmHg, RR 20
36
x/menit, Nadi 85 x/menit, T 36,7 C ). A : Masalah teratasi sebagian. P : Lanjutkan intervensi.
VII
S : Pasien mengatakan sudah tahu tentang penyakit DM. O : - Pasien mengatakan sudah tahu tentang penyakit DM. - Pasien menjelaskan pola hidup penderita DM. A : Masalah teratasi. P : Pertahankan intervensi.
37
