BAB III TINJAUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN DM DIRUANG LCI AL-FAT RSI KENDAL 2011
Pengkajian dilakukan pada hari jumat, 01 April 2011 pukul 08.00 WIB diruang ICI penyakit dalam RS. Islam Kendal A. PENGKAJIAN 1. Biodata a. Identitas Pasien Nama
: Tn S.
Umur
: 48 Tahun
Alamat
: Gempol Sewo
Pekerjaan
: Wiraswasta ( Tukang)
No. Reg.
: 61.858
Tanggal Masuk
: 31 Maret 2011 , jam 22.00
Tanggal Pengkajian
: 01 April 2011, jam 08.00
Diagnosa medik
: DM, Ulkus DM
b. Identitas Penanggung Jawab Nama
: Ny. K
Umur
: 42 tahun
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
33
Hub. Dengan Pasien 2.
: Istri pasien
Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama Klien Mengatakan cekot-cekot diluka pergelangan kaki kiri, luka tidak sembuh. b. Riwayat Penyakit Sekarang Kurang lebih satu minggu sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan habis jatuh dari tempat tidur dan terdapat luka gores ± 5 sentimeter. Luka tidak sembuh-sembuh makin lama makin melebar, terasa nyeri, keluar nanah dari luka tersebut akhir-akhir ini. Klien sering merasa lemas dan pusing. Klien juga mengatakan kedua kakinya sering merasa kesemutan. c. Riwayat Kesehatan Dahulu Klien sebelumnya pernah dirawat selama 6 (enam) kali di Rumah Sakit Islam Kendal karena sakit yang sama pada : a. Tanggal 20 Oktober 2008 b. Tanggal 22 Juli 2010 c. Tanggal 3 agustus 2010 d. Tanggal 15 Oktober 2010 e. Tanggal 9 November 2010 f. Tanggal 8 desember 2010 Klien juga mempunyai riwayat hipertensi
34
d. Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat Diabetus Militus maupun Hipertensi 3. Pola Kesehatan Fungsional a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan Klien mengatakan kesehatan adalah hal yang sangat penting. Apabila ada keluarga ataupun dirinya sakit, maka keluarga pasien membawa ke pelayanan kesehatan, klinik ataupun puskesmas. Selama ini klien mengetahui kalau dirinya menderita penyakit Diabetus Militus. b. Data Nutrisi dan Metabolik Klien mengatakan sebelum sakit biasa makan 3 kali sehari dan habis satu porsi, Klien sudah mengetahui kalau menderita DM, namun klien kurang tau cara perawatan penyakitnya. Selama sakit klien tidak mengalami gangguan dalam nafsu makan. Klien makan 3 kali sehari dan habis 1 porsi yang sudah disediakan oleh Rumah Sakit dan klien dan lien tidak makan makanan yang lain selain makanan dari Rumah Sakit. c. Pola Cairan dan Metabolisme Sebelum sakit dan dibawa kerumah sakit klien banyak minum air putih (kira-kira 1500 ml/hari). Selama sakit klien jadi jarang minum (kira-kira 1000 ml/hari), klie tidak pernah minum kopi. d. Pola Istirahat dan Tidur Klien mengatakan pola tidur tidak tentu. Kalau siang hari setiap merasa ngantuk langsung tidur, begitupun juga dimalam hari stiap habis shalat
35
isya klien tidur tapi jam 12 malam kadang klien bangun dan melaksanakan shalat malam. e. Pola Aktivitas dan Latihan Sebelum masuk Rumah Sakit klien bekerja sebagai tukang. Selama sakit dan kaki klien ada luka dan klien sering merasa lemas sehingga klien lebih sering tiduran karena kaki klien terasa sakit jika digunakan untuk gerak. f. Pola Eliminasi Sebelum dirawat di Rumah Sakit klien biasa BAK ± 5-6 kali sehari dan buang air besar 1 kali sehari. Selama sakit frekuensi BAK berkurang menjadi 4-5 kali sehari. Klien mengatakan sudah BAB 1kali hari ini. BAB sebelum sakit berwarna kecoklatan lembek berbentuk. g. Pola Persaepsi dan Kognitif Klien
tidak
mengalami
gangguan
sensorik
seperti
pendengaran,
pengecapan maupun penghidung. Gangguan sedikit terjadi pada indra peraba yaitu terjadi di pergelangan kaki dekat ulkus. Indra peraba kurang peka bila ada sensor dari luar. Klien merasakan nyeri dan cekot-cekot di ulkus pergelangan kaki kiri. Adapun karakter nyeri yang dirasakan klien yaitu : P : Ulkus Diabetus Militus dipergelangan kaki kiri Q : Nyeri hilang timbul, tetapi sakit bertambah jika digunakan untuk bergerak R : Nyeri Terjadi di sekitar ulkus, disekitar pergelangan kaki kiri S : Drajat nyeri antara 5-6
36
T : Nyeri sering dirasakan waktu malam hari, lamanya sekitar kurang lebih 10 menit hilang dan timbul lagi. Tapi klien merasa nyeri berkurang setiap kali selesai dirawat h. Pola reproduksi dan sesual Klien adalah seorang ayah dengan 3 orang anak, anak pertama sudah menikah, anak ke dua dan ke tiga belum menikah. Istri klien hanya sebagai ibu rumah tangga. Sebelum sakit klien masih melakukan hubungan seksual namun selama sakit klien tidak melakukan hubungan seksual lagi. i. Pola Persepsi dan Konsep Diri Klien mengatakan saat ini klien ingin cepat sembuh dan lukanya cepat mongering dan tidak menjalar kemana-mana. Dengan kondisi yang sekarang ini klien tidak putus asa. Klien optimis akan hidupnya j. Pola Mekanisme Koping Klien sangat dekat dengan istrinya. Setiap kali klien mempunyai masalah selalu mendiskusikan dengan istrinya. k. Pola Nilai dan Kepercayaan Klien maupun keluarga klien beragama islam. Mereka selalu menjalankan ibadah shalat 5 waktu. Klien percaya bahwa segala sesuatu berawal dari Allah SWT. Dan akan kembali lagi kepada-Nya. Selama sakit klien tidak pernah menjalankan shalat 5 waktu. 4. Pemeriksaan Fisik a. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan klien
: klien lemah
37
2. Kesadaran klien
: Compor Mentis
3. Pemeriksaan tanda-tanda vital : a. Tekanan darah
: 140/90 mmhg
b. Suhu Tubuh
: 36,2 ºC
c. Respirasi
: 20 X /menit
d. Nadi
: 84 X /menit
b. Pengukuran Antropometri a. BB
: 50 kg
b. TB
: 154 cm
Dari Pengukuran
Kriteria
BB 50 b 50 ──── = ──── = ──── = 21,082 (Normal) (TB)² (1,54) 2,3716
: Under weight bila 1MT < 20 Normal weight bila 1MT = 20-22 Over weight bila 1MT > 22
c. Kepala
: Bentuk meshosepal, tidak ada luka
d. Rambut
: Rambut klien hitam dan campur putih
e. Mata
: Skiera tidak Ikterik, Konjungtiva tidak anemis, mata bersih dalam pemeriksaan visus dapatkan visus 2/60
f. Hidung
: Bersih, simetrik, tidak ada polip, tidak ada napas cuping hidung
g. Telinga
: Bersih, tidak ada serumen, tidak
38
mengalami penurunan pendengaran h. Mulut
: Mukasa bibir lembab, mulut sedikit kotor, gigi kotor dan sebagian gigi sudah ompong.
i. leher
: simetris, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada luka ataupun benjolan
j. Dada
: Simetris, tidak ada alat bantu pernapasan
k. Perut
: Bersih, tidak ada massa
l. Genetalia
: Bersih, tidak mengalmi gangguan, tidak terpasang kateter
m. Ekstermitas atas
: Kedua tangan masih bisa bergerak secara normal. Terpasang infus tanggal31 Maret 2011 jam 22.00 WIB. dengan cairan infusNaCl 0,9 % 40 tetes per menit. Infus terpasang di tangan kiri
n. Ekstermis bawah
: Kaki kiri terdapat ulkus di pergelangan kaki dengan grade: 3 luas 1 X 5 cm. Ulkus klien terdapat pus basah. Daerah sekitar luka / ulkus tampak kehitaman. Kaki kanan normal, klien mengalami gangguan dalam aktivitas, karna kaki terasa sakit bila digerakan.
o. Kulit
: Kulit pasien kering warna sawo matang. Tidak terdapat edema, kulit sekitar edema menghitam.
39
5. Pemeriksaan Penunjang 1. Hematologi (Laboratorium 31 Maret 2011) Jenis
Hasil
Normal
Hemoglobin
12,07 gr %
12.00 - 15.00 gr %
Hemotoklit
36,70%
35.00 - 47.00 %
Trombosit
213.000 mm3
150.000 - 400.000 mm³
Lekosit
7.800 mm3
4.000 - 10.000 mm³
Eritrosit
2,76 mm3
4,5 - 6 juta / mm³
GDS
479 mg/dl
< 200 mg/dl
Ureum
40 mg/dl
20 - 40 mg/dl
Creatinin
20 mg/dl
20 - 40 mg/dl
SGOT
30 gr/dl
s.d 37 gr/dl
SGPT
16 gr/dl
s.d 37 gr/dl
Asam Urat
5,7 mg/dl
2,5 - 6,5 mg/dl
Cholesterol
375
< 200
Trigliserida
327
< 200
2. Therapy a. Terapi Parental -
Infus NaCl 40 tetes per menit
-
Clidamicin 2x150 mg
-
Vit B kompleks 3x1 tab
-
Captopril 3x12,5 mg
-
Aspilet 1x80 mg
-
Diit rendah Garam
-
Rawat luka tiap hari
40
B. PENGELOMPOKAN DATA Ds : - Klien mengatakan cekot-cekot pada pergelangan kaki kiri - Klien mengatakan luka tidak sembuh-sembuh - Klien menyatakan sering merasa lemes dan kakinya tambah sakit jika digerakan - Klien mengatakan kedua kakinya sering merasa kesemutan - Klien mengatakan kurang tau tentang cara perawatan penyakitnya - Klien mengatakan sebelumnya pernah dirawat 6 X di Rumah Sakit karena sakit yang sama Do: - Terdapat ulkus di pergelangan kaki kiri ukuran 1 X 5 cm - Luka basah dan ada pus - Daerah sekitar ulkus kehitaman, bila kaki digerakan terasa nyeri - Karakteristik nyeri : P :Ulkus diabetus militus di pergelangan kaka kiri, ulkus klien terdapat pus,basah. Q :Nyeri hilang timbul tetapi sakit bertambah, jika digunakan untuk bergerak. R :Nyeri terjadi disekitar ulkus, disekitar pergelangan kaki kiri S :Drajat nyeri diantara 5-6 T :Nyeri sering dirasakan waktu malam hari , lamanya sekitar kurang lebih 10 menit, hilang dan timbul lagi - Klien hanya tiduran ditempat tidur - GDS
: 479 g /dl
- Trigliserida : 327
41
C. ANALISA DATA Nama
: Tn S
No. Reg
: 61.858
No. 1
Data (Ds dan Do) Ds : Klien mengatakan cekot-cekot
Problem
Etiologi
Gangguan rasa
Diskontinuitas
nyaman dan nyeri
jaringan
kesemutan
Gangguan perfusi
Penurunan aliran
Do: Terdapat ulkus dipergelangan
jaringan perifer
darah vena-arteri
pada luka di pergelangan kaki kiri Do : P:Ulkus diabetus militus di pergelangan kaka kiri, ulkus klien terdapat pus,basah. Q:Nyeri hilang timbul tetapi sakit bertambah, jika digunakan untuk bergerak. R:Nyeri terjadi disekitar ulkus, disekitar pergelangan kaki kiri S:Drajat nyeri diantara 5-6 T:Nyeri sering dirasakan waktu malam hari , lamanya sekitar kurang lebih 10 menit, hilang dan timbul lagi.
2
Ds: Klien sering mengatakan sering
kaki kiri. Ukuran 1x5 cm, Ulkus klien terdapat pus, basah.Daerah sekitar ulkus kehitaman.
42
3
Ds: Klien mengatakan luka tidak sembuh-sembuh.
Kerusakan integritas
Penurunan aliran
kulit
darah dan nutrisi
Do: Terdapat uklus di pergelengan
ke jantung
kaki kiri dengan ukuran 1x5 cm
4
Ds: Klien mengatakan sering
Kelemahan
Penurunan
merasa lemas
metabolisme
Do: Klien hanya tiduran di tempat
energy
tidur - GDS : 479 g/dl - Trigliserida : 327
5
Ds: Klien mengatakan lukanya
Resiko infeksi
tidak sembuh-sembuh
Perubahan sikulasi darah
Do: Terdapat ulkus dipergelangan kaki kiri. Ukuran 1x5 cm, Ulkus klien terdapat pus, basah.Daerah sekitar ulkus kehitaman. Lekosit: 7800 mm3
6
Ds: Klien mengatkan kurang tahu
Kurang pengetahuan
Kurangnya
tentang cara perawatan
informasi tentang
penyakitnya.
penyakit DM
Klien mengatakan sebelumnya pernah dirawat 6 kali di RS. Karena sakit yang sama Do: GDS :479
43
D. PATHWAY KASUS Prankeas rusak ( sel beta ) Defisiensi insulin Penyerapan glukosa oleh sel
Produksi energi Diit tidak sesuai
Hiperglikemia Metabolism fisik Kelemahan
Gangguan perfusi jaringan perifer
Kerusakan integritas jaringan
Hiperglikemia/ hipoglikemia
Gangguan sirkulasi pembuluh darah Suplai darah ke jaringan perifer
Iskemia
Luka tidak sembuh
Nyeri
Kurang pengetahuan
Resiko infeksi Ulkus /gangren
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan diskontinuitas jaringan 2. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan aliran darah vena dan arteri 3. Gangguan integritas kilit berhubungan dengan penurunan aliran darah dan nutrisi ke jaringan 4. Kelemahan berhubungan dengan perubahan sirkulasi darah 5. Resiko infeksi berhubungan dengan perubahansirkulasi darah 6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit.
44
F. RENCANA TINDAKAN DAN RASIONAL No.Dx
1
Hari/Tgl/Jam
Tujuan dan KH
Intervensi
Jum’at 01-
Nyeri pada klien dapat
1. Kaji keadaan umum
Minggu 03
berkurang setelah
April 2011
dilakukan tindakan
Jam 08.00
selama 3x24 jam
senyaman mungkin
dengan KH:
pada klien
klien 2. Berikan posisi
-
Klien tenang
3. Ajarkan teknik
-
Skala nyeri 4
distraksi dalam
-
klien dapat
relaksasi
istirahat
4. Rawat luka dengan ganti balut 5. Kolaborasi pemberian obat anti nyeri.
Rasional 1. Mengetahui keadaan sebenarnya pada pasien. 2. Mengurangi rasa nyeri pada klien 3. Mengurangi rasa nyeri 4. Memberikan rasa nyaman 5. Mengurangi rasa nyeri.
45
2
Jum’at 01Minggu 03 April 2011 Jam 08.00 WiB
Gangguan perfusi jarinag perifer tidak terjadi setelah dilakukan tindakan pertama 3x24 jam dengan KH: -
Tanda vital stabil
-
Capilary refill time kurang dari 2 detik.
-
Sensasi jaringan perifer normal.
1. Catat penurunan nadi pengisian kapiler lambat. 2. Evaluasi sensasi bagian yang sakit (pada daerah parifer). 3. Lihat dan kaji kulit, lesi,area ulkus. 4. Movitasi klien untuk mengkonsumsi nutrisi dan vitamin yang tepat.
1. Menunjukkan kemajuan/pros es kronis 2. Sensasi sering menurun selama serangan/kroni s pada penyakit tahap lanjut. 3. Lesi dapat terjadi dari ukuran jarum peniti sampai seluruh bagian kaki. 4. Keseimbangan diet yang baik perlu untuk penyembuhan regenerasi jaringan.
3
Integritas kembali
1. Kaji kedalaman
1. Mengetahui
Jum’at 01-
keadaan sebelum sakit
luka dan proses
seberapa luas
minggu 03
setelah dilakukan
penyembuhan
dan kerrusakan
April 2011
tindakan 3x24 jam
Jam 08.00
dengan KH:
luka dengan teknik
-
aseptic
Berkurangnya radang dan
2. Lakukan perawatan
3. Jaga kebersihan
jaringan. 2. mengurangi resiko terjadinya
46
-
jaringan nekrosis.
luka dalam aktivitas
Tidak ada pus dan
klien
tidak berbau -
4. Kolaborasi dengan
infeksi. 3. Membantu memenuhi
Warna kulit sama
pemberian
kebutuhan.
dengan kulit yang
antibiotic.
4. Mencegah
sehat.
terjadinya infeksi.
1. Observasi tanda4
Jum’at 01-
Setelah dilakukan
tanda peradangan
minggu 03
tindakan selama 1x24
seperti demam,
April 2011
jam tidak terjadi
kemerahan, dll.
Jam 08.00
tanda-tanda infeksi
WIB
dengan KH:
tekhnik aseptik saat
-
TTV stabil.
tindakan invasife.
-
Luka tidak meluas.
2. Pertahankan
3. Jaka kebersihan luka dan sekitar luka. 4. Beri pendkes tentang manfaat kebersihan. 5. Kolaborasi pemberian anti biotic yang sesuai.
1. Infeksi nosokomial dapat terjadi. 2. Mengurangi resiko terjadinya infeksi. 3. Mengurari resiko infeksi. 4. Mencegah timbulnya infeksi silang. 5. Penanganan awal mencegah timbulnya infeksi.
47
1. Pantau TTV.
5
Jum’at 01-
Setelah dilakukan
minggu 03
tindakan kep selama
aktivitas yang
April 2011
1x24 jam tidak terjadi
menimbulkan
Jam 08.00
kelemahan dengan
kelelahan.
WIB
KH: -
6
3. Libatkan keluarga
Klien mengatakan
dalam aktivitas
ada peningkatan
klien.
energi. -
2. Identifikasi
4. Anjurkan pada
Ada perbaikan
klien untuk
dalam aktivitas.
menghemat energi.
1. Memantau KU pasien. 2. Mempermudah klien untuk melakukan aktivitas. 3. Membantu memenuhi kebutuhan. 4. Menghemat energi tubuh.
Setelah dilakukan
1. Kaji jenis DM.
Jum’at 01-
tindakan kep selama
2. Beri pendkes
minggu 03
1x24 jam tidak terjadi
tentang penyakit
intervensi
April 2011
kelemahan dengan
DM.
secara tepat.
Jam 08.00
KH:
WIB
-
3. Berikan motivasi
1. Menentukan
2. Memberikan
Klien tahu lebih
pada hidup
informasi yang
banyak tentang
bersihbdan sehat.
sesuai.
bagaimana cara
3. Mengurangi
perawatan
resiko
penyakitnya.
komplikasi.
G. IMPLEMENTASI
48
Tgl/Jam Jum’at
No. Dx 1
-
01 april
Implementasi
Respon
Mengkaji keadaan umum
S:Klien mengatakan luka terasa
klien.
2011/
08.00
cekot-cekot. O:Klien tampak lemah.
1
-
WIB
Mengajarkan tekhnik
S:Klien mengatakan lebih rileks
relaksasi.
dan nyeri sudah agak berkurang
08.15
setelah tarik nafas dalam..
WIB
O:Klien mepraktekkan apa yang sudah diajarkan
08.30
I,III,V
-
Mengkaji keadaan luka.
WIB
S: - klien mengatakan luka terasa nyeri. O: - Saat dibuka balutan ulkus ada pus, kotor dan banyak yang nekrosis.
09.20
I, III
-
WIB
Merawat luka dan ganti balut klien.
S: Klien mengatakan lebih nyaman dan nyeri berkurang. O: - luka terlihat bersih, tidak ada pus, balutan kering.
09.40
II
-
WIB
Mengevaluasi sensasi bagian yang sakit.
S: - Klien mengatakan yang terasa hanya nyeri saja. O: - Klien terlihat meringis menahan sakit.
11.00 WIB
IV
-
Memonitor TTV
S: - Klien menanyakan hasil dari pemeriksaan TTV,” hasilnya berapa mbk?” O: - TD: 140/90 mmHg
49
11.00
II, IV
-
WIB
Memotivasi klien untuk
-
N: 84 x/ menit
-
S : 36,5 C
-
RR: 24 x/ menit
S:-Klien mengatakan hanya
mengkonsumsi nutrisi dan
makan makanan dari RS,
vitamin yang tepat
Klien menatakan takut makan makanan yang amis (telur). O:- klien terlihat mengangguk.
Sabtu 02 I
-
April
Mengkaji keadaan umum
S:-Klien mengatakan sekarang
klien
2011/
sudah jarang nyeri. O:-Klien tampak tenang.
07.30 WIB
08.00
II, IV
-
WIB
Mengkaji kedalaman dan
S: Klien mengatakan nyeri saat
luas ulkus.
balutannya dibuka. O: -Kedalaman luka kurang lebih 0,5 cm.luas kurang lebih 1x5 cm.
08.15
III, V
-
WIB
Merawat luka dan ganti
S: - klien mengatakan lebih
balut.
nyaman setelah ganti balut. O: - ulkus masih basah, ada pus, dan kulit sekitar ulkus tampak menghitam.
09.00 WIB
VI
-
Menjelaskan pada klien
S: -Klien mengtakan “ ya mbak
tentang kondisi luka yang
“
tidak sembuh – sembuh
O: -Klien dapat menyebutkan kembali apa yang dijelaskan
50
mahasiswa.
11.00
IV
-
Memantau TTV
WIB
S: - Klien menanyakan” hasilnya berapa mbak?” O: - TD: 130/90mmHg
11.15
IV
-
WIB
Mengidentifikasi aktifitas
-
N: 80 x/ menit
-
S: 36,2oC
S: - Klien mengatakan kalau
yang menimbulkan
jalan – jalan dan kegiatan
kelelahan
mudah lelah tapi bisa turun dari tempat tidur sendiri. O: - Klien masih tampak lemes
11.30
IV
-
WIB
Melibatkan keluarga dalam aktivitas klien.
S: - Klien mengatakan setiap kali mau kekamar mandi atau butuh apapun selalu dibantu oleh istrinyanya. O: - Klien kekamar mandi di bantu oleh istrinya
11.40
VI
-
WIB Minggu 03 April
VI
Memberikan motivasi klien
S:Klien mengatakan iya mbk.
untuk hidup bersih dan sehat
O:Klien menganggukkan kepala.
Mengkaji keadaan umum
S: - Klien mengatakan kakinya
klien
sudah mending , tidak nyeri
2011
seperti kemarin
08.00
O: - Klien tampak tenang
WIB
08.30 WIB
IV
-
Memonitor TTV
S: - Klien menanyakan “hasilnya berapa mbk? O: - TD: 130/90 mmHg
51
09.50
II,III,V
-
WIB
Mengobservasi keadaan
-
N:82 x/menit
-
S:36,2
-
RR:20 x/menit
S: - Klien mengatakan nyeri
ulkus
berkurang O: - Skala nyeri 3 -
Ulkus masih basah, dan ada pusnya, jaringan sekitar ulkus masih tampak kehitaman.
10.20
VI
-
WIB
Memberikan pendkes tentang penyakit DM
S: - Klien mengatakan sekarang tahu tentang DM. O: - Klien dapat menjelaskan kembali tentang bagaimana cara merawat luka DM
11.40
II, VI
WIB
-
Menganjurkan pada klien untuk latihan gerak ringan misalnya dengan
S: - Pasien mengatakan akan mencoba. O: - Pasien terlihat
menggerakan kedua tangan,
mempraktikkan
ujung jari kaki dan ujung jari
menggerakan tangan dan
tangan.
ujung jari
H. EVALUASI
52
No.Ds
1
Hari/ Tanggal/Jam
Evaluasi
Minggu , 3
S: Klien mengatakan nyeri sudah
April,2011
mending, agak berkurang.
14.00 WIB
O: - Klien tampak tenang.
TT
- Klien tampak rileks. - klien bisa beristirahat. -Skala nyeri menjadi 3. A: Masalah terratasi sebagian. P: Lanjutkan intervensi. i. Berikan posisi yang nyaman j .Merawat dan ganti balut secara rutin.
2
MInggu 3 April
S: Klien mengatakan pergelangan kakinya
2011, 14.20 WIB
masih kaku untuk bergerak. O: Terdapat ulkus dipergelangan kaki kiri,luas ulkus 1x5 cm,grade ulkus 4,ulkus tidak melebar. A: Masalah teratasi sebagian. P: Lanjutkan intervensi. l. Anjurkan pasien untuk terus latihan gerak ringan yaitu dengan menggerak – gerakan ujung jari kaki.
Minggu 3 April 2011, 15.25 WIB 3
S: Klien mengatakan lukanya masih keluar nanah, dan lebih nyaman setelah ganti balut. O: - luka masih basah. - balutan kering. - daerah sekitar ulkus masih tampak kehitaman A: masalah P: Lanjutakan intervensi
53
o. Rawat luka dan ganti balut secara rutin. S: - Klien mengatakan setiap mau 4
Minggu 3 April
kekamar mandi atau butuh apapun
2011, 14.20 WIB
selalu dibantu istrinya - Klien mengatakan masih mudah lelah tapi sudah bisa turun dari tempat tidur O: Klien terlihat hanya tiduran saja A: Masalah teratasi sebagian. P: Lanjutkan Intervensi p. Melibatkan keluarga setiap kali memenuhi kebutuhan pasien.
Minggu 3 April 2011, 14.20 WIB
S: - Klien mengatakan lukanya masih keluar nanah O: - Ulkus tidak melebar
5
- T D : 120/180 mmhg - N : 82 X / menit -S
: 32 oC
- RR : 21 x / menit A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi q. Pertahankan tehnik aseptic pada prosedur invasive r. Jaga kebersihan luka dan sekitar luka.
6
Minggu 3 April
S: Klien mengatakan sekarang tau tentang
54
2011, 14.50 WIB
penyakit DM O: Klien dapat menjelaskan kembali tentang bagaimana cara merawat luka DM A: Masalah teratasi. P: Pertahankan intervensi.
55
