BAB III TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian Pengkajian ini dilakukan pada hari Selasa tanggal 27 April 2010 pukul 10.00 WIB di Ruang Mata ( A4 ) RSUP Dr. Kariadi Semarang. 1. Identitas Klien Nama
: Tn.M
Umur
: 56 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Purwosari Comal, Pemalang
Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Pegawai swasta
Pendidikan
: SMA
Tanggal masuk
: 23 April 2010
No. Register
: 6276455
Diagnosa Medis
: Post Op.Katarak Sinilis matur hari ke 1
2. Penanggung Jawab Nama
: Ny. S
Umur
: 43 tahun
1
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pendidikan
: SMU
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Alamat
: Purwosari Comal, Pemalang
Hubungan dengan Anak
: Istri
3. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama Nyeri post operasi hari petama pada mata sebelah kiri. b. Riwayat Kesehatan Sekarang Kurang lebih 5 bulan yang lalu yaitu pada bulan September 2009 klien mengeluh kedua matanya kabur seperti tertutup oleh kabut putih dan makin lama semakin kabur. Tajam penglihatannya terus menurun.Keluhan tidak disertai mual, terasa kemeng atau nyeri di bawah mata. Kemudian klien memeriksakan ke RSUP Dr. Kariadi Semarang, oleh dokter klien didiagnosa katarak dan disarankan untuk melakukan operasi. Pada saat pengkajian klien mengeluh nyeri pada mata kiri Post Operasi hari 1,karena pada tanggal 26 April 2010 jam 09.15 WIB klien menjalani operasi katarak (EKEK dan IOL ). Klien mengatakan badannya terasa panas, klien tampak gelisah Post Op hari ke 1.Pada saat pengkajian klien mendapatkan therapy : 1. C. xitrol
: 6 x 9 tetes (os)
2. Amoxilin
: 3 x 500 mg
3.Asam Mefenamat
: 3 x 500 mg
2
4. Vit BC
: 3 x 1 tablet
c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu ± Sejak tahun 2002 klien mulai menggunakan kacamata di karenakan pandangan klien mulai kabur. Kemudian sebanyak 4-5 kali ganti kacamata sampai bulan September 2009. Klien tidak mempunyai penyakit DM, hipertensi, jantung,trauma. Klien
mengatakan
tidak
mempunyai
penyakit
menular
seperti
TBC,hepatitis, PMS dll. d.
Riwayat Kesehatan Keluarga Klien menagatakan ada anggota keluarga yang menderita penyakit katarak yaitu bibi klen. Klien juga mengatakan tdak ada anggota keluarganya yang mempunyai riwayat penyakit DM, hipertensi, asma, dan penyakit menular lainnya seperti hepatitis, TBC dll. Genogram :
Tn.M
Ny.S Nn.M
Tn.Y
Nn.W
Nn.D
3
Keterangan : : Meninggal : Laki- Laki : Perempuan : Klien : Keluarga klien yang mengalami katarak : Tinggal serumah Klien mengatakan tinggal serumah dengan istri dan keempat anaknya. 4. Pola Kesehatan (Gordon) a. Persepsi terhadap Kesehatan Biasanya jika klien sakit seperti batuk, pilek terbiasa pergi ke mantri atau jika kecapekan klien pergi ke tukang pijit dan klien jarang untuk membeli obat-obatan di warung. b. Pola Aktivitas dan Latihan Sebelum masuk rumah sakit klien dapat melakukan aktivitas secara mandiri klien bekerja di pabrik tekstil. Selama di RS post Op hari ke 1, Klien dan keluarga mengatakan klien harus bedrest total selama 24 jam, klien juga mengatakan takut beraktivitas.Klien sangat membutuhkan bantuan untuk aktivitas terutama pada saat BAK dan BAB, klien membutuhkan pengawasan dari keluarga atau perawat, karena mata kiri klien diperban. Klien lebih sering di tempat tidur.
4
c. Pola Istirahat Tidur Sebelum di RS klien mengatakan selalu dapat tidur dengan nyenyak. Klien biasanya tidur pukul 22.00 WIB dan bangun pukul 05.00 WIB. Klien terkadang tidur siang jika tidak sibuk di pabrik. Selama di RS klien mengatakan meskipun di RS klien masih dapat tidur dengan nyenyak. Biasanya klien tidur pada pukul 22.00 WIB dan bangun pukul 04.00 WIB dan klien juga dapat tidur siang tetapi kadangkadang klien tidak biasa siang tidur karena merasa nyeri pada luka post.op. d. Pola Nutrisi dan Metabolik Sebelum dirawat di RS pola makan klien teratur sehari 3x.Klien tidak mempunyai makanan berpantang. Untuk pengkajian nutrisi klien mengatakan tidak ada gangguan dalam nafsu makannya. Porsi makan yang disediakan RS habis dalam 1 porsi. Klien mendapatkan diit TKTP. e. Pola Eliminasi Sebelum sakit klien biasa BAB 1x dalam sehari dengan konsistensi lembek, warna kuning, bau khas. Klien BAK 5-6x/ hari, ± 1500 cc dengan bau khas, warna kuning jernih. Selama di RS klien mengatakan BABhanya 1x dalam 2 hari dengan konsistensi lunak, bau khas. Klien BAK 5-6 x perhari dengan bau khas, kuning jernih, ± 1500 cc.
5
f. Pola Konsep Diri Klien mengatakan merasa sedih dan minder dengan keadaanya yang sekarang karena matanya tidak dapat berfungsi dengan normal lagi. Klien lebih sering diam dan jarang berkomunikasi dengan perawat. g. Pola Reproduksi seksual Klien mempunyai 1 orang istri dan 4 orang anak. h. Pola Persepsi Sensori dan kognitif Pengkajian nyeri : P : Nyeri terjadi pada saat istirahat dan beraktivitas Q : Nyeri cekot-cekot R : Mata kiri S:5 T: Nyeri dirasakan terus-menerus Klien mengeluh penglihatannya terganggu tidak nyaman dengan adanya balutan dan mengeluh ada benda yang mengganjal pada mata sebelah kiri. Klien juga mengatakan belum mengetahui hal- hal yang dilarang setelah proses pembedahan.Klien tampak bingung dan cemas. Klien mengatakan nyeri berkurang ketika dialihkan dengan berbincang bersama anggota keluarga. i. Pola Mekanisme Koping Jika klien mempunyai masalah biasanya klien berdiskusi dan meminta nasehat istri dan anak-anaknya. Selama di RS klien lebih banyak berdoa serta lebih banyak diam.
6
j. Pola Peran Berhubungan Selama di RS klien lebih banyak diam dan jarang berkomunikasi dengan klien lain. k. Pola Nilai dan Kepercayaan Sebelum sakit klien sangat rajin beribadah. Selama di RS klien masih tetap menjalankan sholat walaupun sholatnya dengan berbaring. Klien menganggap sakitnya yang dialami adalah ujian dari Allah dan klien bersabar serta ikhlas menghadapinya. 5. Pemeriksaan Fisik Dilakukan pada tanggal 27 April 2010 pukul 10.00 WIB a. Keadaan Umum
b.
- Kesadaran
: Composmenthis
- Keadaan
: Sadar, baik
Tanda- tanda Vital ( Tanggal 27 April 2010 pukul 10.00 ) TD
: 120/70 mmHg
Nadi
: 80x / menit
RR
: 24x / menit
Suhu
: 36,4 º C
c. Pemeriksaan Fisik 1) Rambut : hitam, bersih, tidak berbau 2) Kepala
: mesocephal
Pemeriksaan Oftalmologi sebelum operasi : OD
: VOD : 3/60
7
Palpebra : Oedem (-), Spasme (-) Konjungtiva : Hiperemis (-) Lensa : Keruh tak rata OS
: VOS : 1/60 Palpebra : Oedem (-), Spasme (-) Konjungtiva : Hiperemis (-) Lensa : Keruh tak rata
3) Mata
:Tidak ada lesi, sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis.
Kondisi mata kiri post op. katarak hari 1 : - Tidak kemerahan, panas di sekitar mata (+), drainase (-), tampak secret pada daerah sekitar mata kiri, terpasang balutan dan dop, ada luka jahitan di kornea, tampak oedem. 4) Telinga
: simetris, sistem pendengaran baik,
5) Hidung
: simetris, tidak ada kotoran dan nafas cuping hidung (-)
6) Leher
: tidak ada pembengkakan leher, kel. Tyroid tidak teraba
7) Rongga mulut : gigi bersih, tidak ada caries, tidak ada pembesaran tonsil,bibir tidak sianosis, simetris, mukosa bibir merah muda. 8) Thorak dan abdomen : a) Paru Inspeksi
: simetris, otot bantu nafas (-)
Palpasi
: tidak ada benjolan
8
Perkusi
: sonor di seluruh lapang paru.
Auskultasi
: vesikuler diseluruh lapang paru, suara nafas tambahan (-)
b) Jantung Inspeksi
: tidak ada lesi, ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: teraba IC pada inter costa ke 5 sinistra mid clavikula
Perkusi
: redup
Auskultasi
: S1 dan S2 reguler.
c) Abdomen Inspeksi
:tidak ada hematom, luka, jejas maupun
asites
Auskultasi
: terdengar peristaltik usus, 8x/ menit
Perkusi
: tympani
Palpasi
: nyeri tekan (-)
d) Genetalia
: tidak ada kelainan, tidak terpasang DC
e) Ekstremitas
: oedem (-),sianosis (-),akral hangat,
f) Integumen
: Kulit tampak bersih, warna sawo matang, turgor kulit baik, CRT < 3 detik Kuku klien tampak sedikit kotor & panjang
6. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan laboratorium tanggal 26 April 2010 jam 07:10 WIB Pemeriksaan Hematologi
Hasil
Satuan
Nilai Normal
Ket
9
Hematologi Paket Hemoglobin
13.80
gr %
13.00-16.00
Hematokrit
39.3
%
40.0 – 54.0
Eritrosit
4.78
MCH
28.90
pg
27.00-32.00
MCV
82.30
fl
76.00–96.00
MCHC
35.20
g/dl
29.00-36.00
Lekosit
10.86
ribu/mmk
4.00 – 11.00
Trombosit
269.0
ribu/mmk
15.0 - 400.0
RDW
14.40
%
11.60-14.80
MPV
8.20
fl
4.00- 11.00
juta/mmk
L
4.50 – 6.50
Hitung Jenis Eosinofil
1
%
1-3
Basofil
0
%
0-2
Batang
1
%
2-5
Segmen
74
%
47-80
Limfosit
19
%
20-45
Monosit
5
%
2-10
Plasma Protombin Time Waktu
10.2
detik
PPT Kontrol
10.0
detik
10.0-15.0 -
Partial Trombop Lastin Time Waktu
28.1
detik
23.4-36.8
10
APPT Kontrol
29.1
detik
-
Kimia Klinik Gula Puasa
97.0
mg/dl
80.0-100.0
b. Diit yang diperoleh : TKTP c. Program therapy yang diperoleh tanggal 27 April 2010 1) Obat Topikal : a. Cendo Xitrol
6 x 9 tetes
2) Obat Per Oral : a. Amoxilin
3 x 500 mg
b. Asam mefenamat
3 x 500mg
c. Vit BC
3 x 1 tablet
B. Analisa Data
11
No Tgl/Jam 1
Senin
Data Fokus
Etiologi
DS : - Klien mengeluh nyeri Terputusnya
26/4/10
pada mata kiri
10.00
Pengkajian nyeri
WIB
P:
incontinuitas jaringan
Problem Gangguan
rasa
nyaman nyeri
1) Provokatif : Nyeri terjadi pada saat istirahat dan beraktivitas 2) Paliatif : Nyeri berkurang saat
klien
berbincang
dengan
anggota
keluarga. Q : Nyeri cekot- cekot R : Mata kiri post operasi S:5 T : Terus - menerus DO :- Mata kiri klien Post Operasi hari 1,karena pada tanggal 26 April 2010 jam 09.15 WIB klien
menjalani
operasi
katarak
(EKEK dan IOL ). -Ekspresi wajah klien gelisah 2
Senin
DS : - Klien
26/4/10 10.00
mengatakan Efek peningkatan
Resiko infeksi
badannya terasa panas pemaparan jaringan DO : - Klien tampak gelisah
WIB
tubuh
-Post Op hari ke 1 dengan: - Suhu : 36,4° C -Kuku
klien
sedikit
tampak
kotor
dan
panjang -Kondisi mata kiri : -Kemerahan (-), panas di
sekitar
drainase secret
mata
(+),
(-),
tampak
pada
daerah
12
C. Pathways Kasus post Operasi Proses penuaan, trauma,penyakit sistemik ( DM), defek kengenital Perubahan komposisi dan molekul Pada lensa Denaturasi protein
peningkatan cairan (ca dan sodium) Kekeruhan Lensa ( katarak ) Pembedahan
13
Post. Operasi katarak
Luka terbuka
Rupturnya
sekresi mata
Organ mata
incontinuitas Port de entry
jaringan
terganggu penurunan humor
Mikroorganisme sekunder
aquos
penerimaan
merangsang Resti Infeksi
noaceptor
sensori terganggu Peningkatan TIO keterbatasan
Nyeri
tegangnya pada
penglihatan
Jahitan Resiko injuri Informasi kurang adekuat
Ada informasi tapi salah
Masalah psikososial
Kurang pengetahuan D. Diagnosa Keperawatan Sumber : Marlyn E. Doengoes 1999, Barbara Engram 2000 1. Ganguan rasa nyaman (nyeri) b/d incontinuitas jaringan 2.
Resti infeksi b/d efek pemaparan jaringan tubuh
3. Resiko injuri b/d keterbatasan penglihatan 4.
Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis, pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi
14
15
E. Intervensi Keperawatan
16
No Tgl/Jam 26 April
Rencana Intervensi Rasional TTd Tujuan Tindakan Keperawatan Dx 1 Ganguan rasa nyaman Setelah dilakukan Kaji dan catat skala nyeri, a. Nyeri merupakan Diagnosa Keperawatan
2010
(nyeri) b/d terputusnya tindakan keperawatan
intensitas,
11.00
incontinuitas jaringan
dan karakteristik nyeri
1x30 menit diharapkan
lokasi,
lama
pengalaman subyektif dan harus dikaji pada klien
klien tidak mengalami
untuk
nyeri dengan kriteria
intervensi yang sesuai.
hasil : -
Skala
nyeri
berkurang -
Klien
dalam
posisi dan ekspresi rileks -
berkurang
nyeri
cara
menurunkan
nyeri
b. Dengan
farmakologis
menghindari
dengan
distraksi
dapat
dan
menurunkan nyeri.
dan dalam
menurunkan nyeri. Jelaskan
efek
dengan teknik ini dapat
cara teknik relaksasi dalam
melakukan
tindakan non farmakologis
dengan tindakan non
nafas
Klien mengatakan
Anjarkan
menentukan
bahwa
nyeri
akan
terjadi
sampai beberapa jam
c.Meningkatkan pengetahuan klien tentang resiko pembedahan.
setelah pembedahan Beri tindakan kenyamanan dengan mengatur posisi
a. Menurunkan tegangan otot dan
yang nyaman Monitor tanda-tanda vital
meningkatkan
relaksasi. b.
Dengan
adanya
nyeri dapat mempengaruhi 17 hemodinamika.
F. Implementasi Keperawatan
18
Tgl Senin 26 April
No Dx
TINDAKAN
1
Mengkaji
2010
Respon Pasien
intensitas,
TTD
tempat S :
penyebab dan skala nyeri
1) Provokatif :Nyeri terjadi
11.00
pada saat beraktifitas atau istirahat 2) Paliatif : Nyeri berkurang ketika
dialihkan
dengan
berbincang bersama anggota keluarga. Q : Cekot-cekot R : Mata sebelah kiri ( Post Op ) S:5 T : Klien tampak meringis dan memegangi kepalanya. O : Klien tampak meringis dan memegangi kepalanya 11.35
1
-
Mengajarkan pada klien S : Klien mengatakan saat teknik relaksasi dan distraksi melakukan
relaksasi
nyeri
berkurang O : Klien tampak melakukan teknik relaksasi. 11.40
1
-
Mengukur tanda-tanda vital
S:O : TD : 120/70 mmHG N : 80 x / menit RR : 24 x / menit S : 36,4 º C
11.50
2
-
Menjelaskan
pentingnya S
untuk
tidak
menyentuh mengerti dengan penjelasan
mata/
mengucek
menunduk 2
-
Memberikan
Klien
mengatakan
mata, yang diberikan. melebihi O
:
Klien
tampak
mengangguk-angguk.
pinggang 12.00
:
terapi S : -
amoxicillin 500 mg, asam O : Obat masuk per oral, 3
-
mefenamat 500 mg, BC
tidak ada syok anapilaktik
Menciptakan lingkungan
S : - Klien mengatakan ingin
yang
aman tidur.
19
G. Evaluasi Keperawatan No Tgl
Dx
26 April
1
Evaluasi
TTD
S : Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang saat
2010
melakukan relaksasi nafas dalam
12.00
O : Skala nyeri 2-3, Klien tampak tenang A : Masalah teratasi sebagian P
: Lanjutkan intervensi - Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
21-12-05
2
12.00
S : Klien mengatakan sedikit lemas, bengkak disekitar mata sedikit berkurang O : Tanda- tanda infeksi (-),didapatkan data sclera tidak kemerahan, bersih A : Masalah teratasi sebagian P : Ulangi intervensi - Pantau jika ada tanda- tanda infeksi -Ganti
balutan
setiap
hari
dan
tekankan
pentingnya tidak menyentuh atau menggaruk 27 April
3
mata yang dioperasi. S : Klien mengatakan selalu dibantu oleh anak dan
2010 20
12.00
istrinya dalam melakukan aktivitas. Klien mengatakan tidak pernah jatuh O : Tidak ada tanda- tanda injuri, jahitan pada kornea rapat dan masih terpasang baik di mata sebelah kiri A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi -Beri posisi nyaman -Bantu pasien dalm berjalan ke kamar mandi karena takut jatuh serta ingatkan pasien untuk menghindari batuk, bersin dan membungkuk.
27 April 2010 14.00
4 S : Klien dan keluarga mengatakan sudah mengerti tentang hal- hal yang tidak boleh dilakukan setelah operasi O : Klien tampak mengerti dan menggangguk- angguk A : Masalah teratasi P : Hentikan intervensi
21
22
