BAB III TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian Asuhan keperawatan dilakukan pada hari senin tanggal 21 Maret pukul 12.30 WIB Ruang Flamboyan Penyakit Dalam RS Soewondo Kendal pada pasien Ny. S, umur 60 tahun, alamat desa Patebon. Pasien masuk pada tanggal 20 Maret 2011 dengan penanggung jawab Ny. K, 32 tahun sebagai anak pasien. Dari pengkajian yang telah dilakuan didapatkan data subyektif sebagai berikut :
B. Riwayat Kesehatan Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan cekot-cekot pada luka dipunggung kaki kanan, dan luka tidak sembuh-sembuh. Dan saat ditanya tentang riwayat kesehatan yang sekarang klien mengatakan kurang lebih 2 minggu sebelum masuk RS klien mengeluh kaki kanan luka, sebelumnya kaki klien bengkak lama-kelamaan menjadi melepuh seperti kena api kemudian pecah dan menjadi luka. Luka makin lama makin melebar, terasa nyeri dan keluar nanah dari luka tersebut. Akhir-akhir ini klien sering merasa lemes dan sering pusing. Klien mengatakan kakinya sering merasa kesemutan. Pada riwayat kesehatan dahulu, Klien mengatakan mempunyai riwayat DM sudah 20 tahun yang lalu, klien minum obat glibenclamide 1x5 mg tab dan setiap kali obatnya habis klien rutin kontrol diklinik 24 jam didekat rumah. Klien juga mempunyai riwayat amputasi pada ibu jari kaki kiri kurang
34
lebih bulan Agustus 2009 karena ulkus DM juga tetapi sekarang sudah kering dan sembuh. Klien mempunyai riwayat hipertensi . Dan pada riwayat kesehatan keluarga keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit Diabetes Mellitus maupun hipertensi.
C. Pola Kesehatan Fungsional Gordon 1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan Pasien mengatakan kesehatan adalah hal yang sangat penting, apabila ada keluarga ataupun dirinya sakit maka keluarga pasien membawa ke pelayanan kesehatan / dokter praktek terdekat. Selama ini pasien mengetahui kalau dirinya menderita penyakit diabetus mellitus, sehingga upaya pencegahan yang dilakukan yaitu dengan kontrol gula darah secara rutin diklinik dengan gula darah terakhir sebelum masuk RS yaitu 145 gr/dl. 2. Pola Nutrisi dan Metabolik Klien mengatakan sebelum sakit biasa makan tiga kali sehari dan habis satu porsi diantaranya nasi 1 centong, gorengan ( tempe, tahu dll), dan sayur. Klien sudah mengetahui kalau menderita DM, jadi untuk makanan tiap hari klien mengurangi makanan yang manis seperti jajanan yang manis ataupun roti yang manis. Selama sakit klien mengatakan tidak ada gangguan dalam hal nafsu makan, klien hanya makan makanan yang sudah didiitkan oleh RS dan tidak makan makanan yang lain.
35
3. Pola Cairan dan Metabolik Sebelum sakit dan dirawat di RS klien banyak minum air putih kurang lebih 1500 ml, tetapi selama sakit klien minumnya berkurang menjadi kira-kira 1000 ml saja. Klien tidak biasa minum kopi ataupun teh manis. 4. Pola Istirahat dan Tidur Klien sudah tidak bekerja lagi, setiap hari klien hanya menjaga cucucucunya selama anaknya bekerja. Klien mengatakan pola tidur tidak tentu, setiap kali mengantuk langsung tidur. Begitupun juga dimalam hari, setelah selesai sholat isya’ klien biasa tidur tetapi jam 12 malam klien selalu bangun untuk melaksanakan sholat tahajut. Klien bangun jam 5 pagi. 5. Pola Aktivitas dan Latihan Sebelum masuk RS klien memang tidak bekerja, setiap hari klien hanya menjaga cucunya dirumah. Segala kegiatan rumah dikerjakan oleh anaknya. Selama klien dirawat dirumah sakit klien lebih banyak tiduran karena kaki klien lebih sakit jika digunakan untuk menapak. 6. Pola Eliminasi Sebelum pasien sakit biasanya pasien kencing ± 6-7 kali per hari, buang air besar tiga hari sekali. Setelah masuk RS frekuensi buang air kecilnya berkurang yaitu 4-5 kali per hari. Pasien mengatakan 4 hari belum buang air besar.
36
7. Pola persepsi dan Kognitif Pasien
tidak
mengalami
gangguan
kemampuan
sensasi
seperti
pendengaran, pengecapan, maupun penghidung. Gangguan sedikit terjadi pada indera peraba yaitu terjadi di ujung kaki digiti ke 1,2,3 dan 4 dekat ulkus, ujung kaki klien sebelah kanan kurang peka bila terjadi sensori dari luar. Pasien merasakan nyeri atau cekot-cekot di ulkus kaki kanannya. Seberapa besar tingkat nyeri pasien dapat di ukur dengan pendekatan PQRST yaitu : P
: Ulkus diabetes melitues pada puggung kaki kanan
Q
: Nyeri hilang timbul, tetapi lebih sering muncul di waktu malam hari dan jika digunakan untu menapak.
R
: Nyeri terjadi disekitar ulkus, telapak kaki sampai kaki bagian atas.
S
: Derajat nyeri pasien adalah kurang lebih 5-6.
T
: Sering terjadi pada waktu malam hari, lamanya sekitar 15 menit. Kadang hilang timbul, nyeri berkurang jika tidak digunakan untuk menapak dan setiap habis ganti balut.
8. Pola Reproduksi dan Seksual Klien adalah seorang ibu dengan 4 orang anak. Suami klien sudah meninggal karen kecelakaan sejak anak terakhir klien lulus sekolah SD.
37
9. Pola Persepsi dan Konsep Diri Klien mengatakan saat ini pasien ingin cepat sembuh dan lukanya cepat mengering serta tidak menjalar kemana-mana. Dengan kondisi yang sekarang ini klien tidak putus asa, klien selalu optimis akan hidupnya. 10. Pola Mekanisme Koping Klien sangat dekat dengan anak-anaknya, Setiap klien mempunyai masalah klien selalu mendiskusikan dengan anaknya. 11. Pola Nilai dan Kepercayaan Klien maupun keluarga klien beragama islam, mereka selalu menjalankan ibadah sholat 5 waktu. klien percaya bahwa segala sesuatu berasal dari Allah SWT dan kembali lagi kepadaNYA. Akan tetapi setelah klien sakit, klien tidak pernah menjalankan ibadah sholat 5 waktu.
D. PENGKAJIAN FISIK Pada pemeriksaan fisik didapatkan data : keadaan pasien lemah, kesadaran composmentis. Dari pemeriksaan tanda-tanda vital diperoleh data : Tekanan darah klien : 130 / 80 mmHg, suhu tubuh : 36,2 C, respirasi : 20 x /menit, nadi : 80 x /menit. Dari pengukuran antopometri diperoleh data: berat badan klien
: 50 kg
dengan tinggi badan : 152 cm. Dari pengukuran berat badan dapat di ukur Indeks Massa Tubuh (IMT) yaitu BB/(TB dalam m )2 dengan kriteria : Under weight bila IMT < 20, Normal weight = 20-22 dan Over weight > 22. Dari standart tersebut IMT pasien : 21,64 (normal weight)
38
Dari pemeriksaan fisik head to toe yang telah dilakukan diperoleh data sebagai berikut : bentuk kepala meshosepal, tidak ada luka, rambut hitam, tipis, sedikit beruban dan lembab ( agak kotor ). Sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis, mata bersih, dalam pemeriksaan mata didapatkan hasil visus 2 / 60. Hidung bersih, simetris, tidak ada polip, tidak ada nafas cuping hidung. Telinga bersih, tidak ada serumen, tidak ada otitis media akut (OMA), tidak mengalami penurunan pendengaran.Mukosa bibir kering, mulut tidak kotor, gigi tidak kotor ada banyak caries gigi. Leher simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada luka ataupun benjolan. Pada pemeriksaan dada diperoleh data : Dada dan thorak simetris tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan, dada simetris, tidak ada nyeri, bunyi normal/
sonor dan vasikuler, jantung tidak ada ictus cordis dan suara
tambahan. Perut Bersih, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan. Genitalia bersih,
tidak
mengalami gangguan, tidak terpasang cateter. Ekstrimitas atas : Kedua tangan masih normal, terpasang infus pada tanggal 20 Maret 2011 Jam 14.00 wib dengan cairan infus NaCl 40 tetes per menit. Infus terpasang di tangan sebelah kiri. Ekstrimitas bawah : Kaki kanan terdapat ulkus dipunggung kaki dengan grade 3. Luas ulkus kurang lebih 4x7 cm dan kedalaman 0.5 cm. Ulkus basah, ada pus serta daerah sekitar ulkus kehitaman. Bila ujung kaki digiti ke 1,2,3, dan 4 kaki kanan diberi rangsangan sudah tidak terasa lagi. Kaki kiri klien normal, tetapi ibu jari sudah di amputas karena ulkus DM juga. Klien mengalami
39
gangguan dalam aktivitas karena kaki terasa sakit jika digunakan untuk menapak. Kulit klien kering, warna sawo matang, tidak terdapat edema. Kulit sekitar ulkus menghitam.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil pemeriksaan laborat pada hari Minggu tanggal 20 Maret 2011 1.
2.
Hematologi Paket Hasil
Normal
Haemoglobin
8,36 gr%
12- 15
Hematokrit
24,5 %
35-47
Eritrosit
3,23 juta/mmk
3,9- 5,6
MCH
25,90 pq
27- 32
MCV
75,90 fL
76- 96
MCHC
34,10 q/dL
29- 36
Leukosit
6,95 ribu/mmk
4- 11,
Trombosit
298ribu/mmk
150- 400
RDW
14,6 %
11,6- 14,8
MPV
7,43fL
4-11
Hasil
Normal
Gula darah sewaktu
273 mg/dl
80-100
Ureum
56 mg/dl
15-39
Creatinin
1,75
0,60-1,30
Pemeriksaan Kimia Klinik
40
Natrium
135 mmol/L
136-145
Kalium
5,1 mmol/L
3,5- 5,1
Chlorida
112 mmol/L
98- 107
Calcium
2,02 mmol/L
2,12- 2,52
3. Therapy Klien sudah mendapatkan obat dari dokter dan sudah diberikan terapi. Terapi yang diberikan dokter yaitu : Therapy parenteral dengan Infus NaCl 0,9 % 40 tetes per menit, Therapy per oral menggunakan obat seperti Clindamicin 2x150 mg, Vit B kompleks 3x1 tab, Captopril 3x12,5 mg, Aspilet 1x80 mg Dari kerjasama antara tim gizi dan tim medis klien mendapatkan diit yaitu diit lunak DM rendah garam. Dan dari perawat klien mendapatkan perawatan luka tiap hari.
F. PENGELOMPOKAN DATA Dari pengkajian yang dilakukan diperoleh Data Subyektif : Pasien mengatakan nyeri dan cekot-cekot di daerah ulkus kaki kanan, klien mengatakan luka tidak sembuh-sembuh, klien mengatakan sering merasa lemes dan kakinya bertambah sakit jika dugunakan untuk menapak, klien mengatakan kedua kaki sering merasa kesemutan, klien mengatakan kurang tahu tentang penyakit DM dan bagaimana cara perawatannya, dan klien mengatakan sebelumnya juga ada ulkus di ibu jari kaki kiri tapi sudah diamputasi dan sekarang sudah sembuh.
41
Dan dibuktikan dengan data obyektif : Terdapat ulkus dipunggung kaki kanan dekat jari kaki dengan ukuran 4x7 cm dan kedalaman 0,5 cm, balutan terlihat kotor,luka basah dan terdapat pusnya, daerah sekitar ulkus tampak kehitaman, bila ujung jari digiti ke 1,2,3 dan 4 kaki kanan diberi rangsangan sudah tidak terasa lagi, karakteristik nyeri yang dirasakan oleh klien : P
: Ulkus diabetes melitues pada puggung kaki kanan dekat jari kaki.
Q
: Nyeri hilang timbul, tetapi lebih sering muncul di waktu malam hari dan jika digunakan untu menapak.
R
: Nyeri terjadi disekitar ulkus, telapak kaki sampai kaki bagian atas.
S
: Derajat nyeri pasien adalah kurang lebih 5-6.
T
: Sering terjadi pada waktu malam hari, lamanya sekitar 15 menit. Kadang hilang timbul, nyeri berkurang jiga tidak digunakan untuk menapak dan setiap habis anti balut.
Klien sangat kesulitan untuk berjalan dan lebih banyak tiduran ditempat tidur,dan dari pemeriksaan GDS klien yang dilakukan di dapatkan hasil 273 mg/dl.
G. ANALISA DATA Ds. : - Klien mengatakan nyeri dan cekot-cekot di daerah ulkus. Do. : P
: Ulkus diabetes melitues pada puggung kaki kanan
Q
: Nyeri hilang timbul, tetapi lebih sering muncul di waktu malam hari dan jika digunakan untu menapak.
42
R
: Nyeri terjadi disekitar ulkus, telapak kaki sampai kaki bagian atas.
S
: Derajat nyeri pasien adalah kurang lebih 5-6.
T
: Sering terjadi pada waktu malam hari, lamanya sekitar 15 menit. Kadang hilang timbul, nyeri berkurang jika tidak digunakan untuk menapak dan setiap habis anti balut.
- Ulkus diabetus di punggung kaki kanan dengan grade 3 P : Gangguan Rasa Nyaman Nyeri E : Discontinuitas Jaringan, Kerusakan integritas jaringan.
DS : - Klien mengatakan kedua kaki sering kesemutan DO: - Daerah sekitar ulkus tampak kehitaman, bila ujung jari kaki kanan diberi rangsangan sudah tidak terasa lagi - Terdapat ulkus dipunggung kaki kanan dekat jari dengan ukuran 4x7 cm dan kedalaman 0,5 cm grade 3. P : Gangguan perfusi jaringan E : Penurunan aliran darah vena, arteri
DS : - Klien mengatakan lukanya tidak sembuh- sembuh DO :
43
- Terdapat ulkus dipunggung kaki kanan dengan ukuran 4x7 cm dan kedalaman 0,5 cm grade 3, ulkus tampak basah ada pusnya. P : Kerusakan integritas kulit E : Penurunan aliran darah dan nutrisi ke jaringan
DS : - Klien mengatakan sering merasa lemas DO : - Klien kesulitan untuk berjalan dan hanya tidurran ditempat tidur saja - GDS 273 mg/dl P : Kelemahan E : Penurunan metabolisme energi, defisiensi insulin
DS : - Klien mengatakan lukanya tidak sembuh- sembuh dan basah DO : - Terdapat ulkus dipunggung kaki kanan dekat jari dengan ukuran 4x7 cm dan kedalaman 0,5 cm grade 3, ulkus tampak basah ada pusnya. - GDS 273 mg/dl P : Risiko perluasan infeksi E : Hiperglikemi, penurunan fungsi leukosit
44
DS : - Klien mengatakan kurang tau tentang penyakit DM - Klien mengatakan sebelumya di ibu jari kaki kanan juga ada ulkus tetapi sudah di amputasi dan sembuh DO : GDS : 273 mg/ dl P : Kurang pengetahuan E : Kurangnya informasi tentang penyakit DM
45
H. PATHWAY KASUS Pankreas Rusak (sel beta) Defisiensi insulin Penyerapan glukosa oleh sel Produksi energi Hiperglikemia
Diit Tidak Sesuai
Metabolisme fisik
Kelemahan
Hiperglikemia/hipo glikemi
Gangguan sirkulasi pembuluh darah
Kurang Pengetahuan Gangguan perfusi Jaringan perifer
Suplai darah ke Jaringan perifer
Iskemia Nyeri
Kerusakan integritas jaringan
Luka tidak sembuh
Resiko infeksi
Ulkus / gangren
( Price, 2000 )
46
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan dicontinuitas jaringan. 2. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran darah vena atau arteri. 3. Kerusakan
integritas
jaringan
berhubungan
dengan
hiperglikemi,
penurunan aliran darah dan nutrisi ke jaringan 4. Kelemahan berhubungan dengan penurunan metabolism energy, defisiensi insulin dan peningkatan kebutuhan energy. 5. Resiko perluasan infeksi berhubungan dengan hiperglikemia, penurunan fungsi leukosit 6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit DM.
47
J. INTERVENSI KEPERAWATAN Nama Pasien : Ny. S No. Reg.
NO 1
: 626 7948
DX. KEPERAWATA N Nyeri berhubungan dengan discontinuitas jaringan
INTERVENSI KEPERAWATAN TTD TUJUAN & KH. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 menit nyeri pada pasien dapat berkurang atau hilang dengan criteria hasil: a. Pasien tenang b. Ekspresi wajah tenang(tidak menahan sakit) c. Pasien dapat istirahat dengan baik d. Skala nyeri 2
a. b. c. d. e.
INTERVENSI Kajikarakteristik nyeri klien Berikan posisi senyaman mungkin pada klien Ajarkan tekhnik distraksi dan relaksasi. Rawat luka dan ganti balut Kolaborasi pemberian obat anti nyeri
RASIONAL a. Mengetahui tingkatan nyeri b. Mengurangi rasa nyeri pada klien c. Mengrangi rasa nyeri d. Memberikan rasa nyaman e. Mengurangi rasa nyeri.
48
34
2.
Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan aliran darah vena atau arteri.
Tujuan: setelah dilakukan a. Catat penurunan nadi, tindakan keperawatan selama pengisian kapiler lambat 3x24 jam tidak terjadi gangguan perfusi jaringan b. Anjurkan klien untuk perifer dengan criteria hasil: latihan gerak ringan a. Tanda-tanda vital stabil misalnya dengan b. Capillary refill kurang dari menggerakan tangan dan 2 detik jari kaki c. Sensasi jaringan perifer c. Evaluasi sensasi bagian normal yang sakit (pada daerah perifer ) d. Lihat dan kaji kulit untuk laserasi, lesi, area gangren.
a. Perubahan ini menunjukkan kemajuan / proses kronis b. Gerakan ringan dapat membantu memperlanar sirkulasi darah
c. Sensasi sering menurun selama serangan / kronis pada penyakit tahap lanjut. d. Lesi dapat terjadi dari ukuran jarum peniti sampai seluruh bagian kaki e. Motivasi klien untuk e. Keseimbangan diet yang mengkonsumsi nutrisi dan baik meliputi protein dan vitamin yang tepat. hidrasi adekuat, perlu untuk penyembuhan dan regenerasi jaringan.
51
35
3.
Kerusakan Tujuan : setelah dilakukan integritas jaringan tindakan keperawatan selama berhubungan 3x24 jam diharapkan dengan integritas jaringan kembali ke hiperglikemi, keadaan sebelum sakit penurunan aliran dengan criteria hasil: darah dan nutrisi a. Berkurangnya radang dan ke jaringan. jaringan nekrose. b. Luka bebas dari pus dan tidak berbau. c. Warna kulit sama dengan kulit yang sehat
a. Kaji keadaan luka dan proses penyembuhannya. b. Lakukan perawatan luka dengan tehnik aseptic c. Jaga kebersihan luka dan lingkungan sekitar luka. d. Kolaborasi dengan tim medis pemberian antibiotic.
a. Mengetahui seberapa luas dan kerusakan jaringan. b. Mengurangi resiko terjadinya infeksi c. Kebersihan luka dapat mempercepat penyembuhan d. Mencegah terjadinya proses infeksi.
49
36
4.
Kelemahan berhubungan dengan penurunan produksi metabolism energy, defisiensi insulin dan peningkatan kebutuhan energy.
Tujuan: Setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam tidak terjadi kelemahan dengan criteria hasil: a. Pasien mengatakan ada peningkatan energy b. Ada perbaikan dalam beraktivitas.
a. Pantau TTV. b. Identifikasi aktifitas yang menimbulkan kelelahan.
a. Memantau keadaan umum pasien. b. Mempermudah pasien untuk melakukan aktifitas c. Libatkan keluarga c. Membantu kebutuhan dalam aktivitas klien klien d. Anjurkan paien untuk d. Menghemat energi menghemat energi. tubuh.
50
37
5.
Resiko perluasan infeksi berhubungan dengan hiperglikemi, penurunan fungsi leukosit,
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 1x24 jam tidak terjadi tandatanda infeksi denagn criteria hasil: a. TTV stabil b. Luka tidak meluas.
a. Obsrevasi tanda-tanda peradangan seperti demam, kemerahan dll b. Pertahankan tehnik aseptic pada prosedur invasive. c. Jaga kebersihan luka dan sekitar luka d. Beri pendkes tentang manfaat kebersihan e. Kolaborasi pemberian antibiotic yang sesuai.
a. Infeksi nosokomial dapat terjadi.
b. Mengurangi resiko terjadinya infeksi. c. Mengurangi risiko infeksi d. Mencegah timbulnya infeksi silang. e. Penanganan awal mencegah tibulnya infeksi.
51
38
6.
Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang penyakit DM
Tujuan: Setelah dilakukan a. Kaji jenis DM. a. Menentukan intervensi intervensi selama 1x15 menit secara tepat. pasien dapat mengerti tentang b. Beri pendkes tentang b. Memberikan informasi pennyakit DM dengan criteria pennyakit DM yang sesuai. hasil: c. Berikan motifasi pola c. Mengurangi resiko - Pasien tahu definisi DM: hidup bersih dan terjadi komplikasi. a. Pasien tahu pola hidup sehat. penyakit DM b. Pasien tahu bagaimana perawatan DM
52
39
K. IMPLEMENTASI Nama pasien
: Ny. S
No Reg
: 626 7948
Tanggal / No. jam. Dx. Selasa, 22 I Maret 07.30 WIB 07.45 wib
I
08.00 wib.
I, III, V
08.05 wib
I, III, V
11.00
II
11.15
IV
12.00
II, IV
Implementasi.
Respon.
Paraf
- Mengkaji keadaan umum klien
S :- Klien mengatakan luka terasa cekotcekot O : - Klien tampak lemah - Mengajarkan S :- Klien mengatakan tehnik relaksasi. nyeri sedikit berkurang. O :- Klien tampak lebih tenang dan rileks - Mengkaji S :- Klien mengatakan keadaan luka luka terasa nyeri O :- Saat dibuka balutan ulkus ada pus, kotor dan banyak jaringan yang nekrosis - Merawat luka dan S : Klien mengatakan ganti balut klien lebih nyaman dan nyeri berkurang O : - luka terlihat bersih, tidak ada pus, balutan kering - Mengevaluasi S :- Klien mengatakan sensasi bagian yang terasa hanya yang sakit nyeri saja O :- Klien terlihat meringis menahan sakit Memonitor TTV S: O: - TD: 14090 mmHg - N : 84x menit - S : 36,50C - RR : 24x menit Memotivasi klien S :- Klien mengatakan untuk hanya makan mengkonsumsi makanan dari RS, nutrisi dan vitamin Klien mengatakan takut makan makanan yang amis
53
23 Maret 2011 07.30
I
Mengkaji keadaan umum klien
08.00
II, IV
Mengkaji kedalaman dan luas ulkus
08.15
III, V
Merawat luka dan ganti balut
10.00
VI
Menjelaskan pada klien tentang kondisi luka yang tidak sembuhsembuh
11.00
IV
Memantau TTV
11.00
IV
Mengidentifikasi aktivitas yang menimulkan kelelahan
11.15
IV
Melibatkan keluarga dalam aktivitas klien
12.30
VI
Memberikan motivasi klien untuk hidup bersih dan sehat
Sabtu, 26
O : klien terlihat mengangguk S: - Klien mengatakan sekarang sudah jarang nyeri O: - Klien tampak tenang S: O: - Kedalaman luka kurang lebih 0,5 cm luas 4x7 cm. S : Klien mengatkan lebih nyaman setelah ganti balut O: - Ulkus masih basah, ada pus dan kulit sekitar ulkus tampak tipis S: - Klien mengatakan “ ya mbak ” O: Klien dapat menyebutkan kembali apa yang sudah dijelaskan oleh mahasiswa S: O: - TD: 130/90 mmHg - N: 82x/menit - S: 36,2oC - RR: 20x menit S: - Klien mengatakan kalau jalan-jalan dan kegiatan mudah lelah tapi bisa turun dari tempat tidur sendiri O: S: - Klien mengatakan setiap kali mau kekamar mandi atau butuh apapun selalu dibantu oleh anaknya O: S: - Klien mengatakan ya mbak O: - Klien menganggukkan kepala
54
Maret 2011 05.00 VI
05.15
07.00
07.15
07.30
Mengkaji keadaaan S: - Klien mengatakan umum klien kakinya sudah mending, tidak nyeri seperti kemarin O: - Klien tampak tenang IV Memonitor TTV S: O: - TD: 130/90 mmHg - N: 82x/menit - S: 36,2oC - RR: 20x/menit II, III, Mengobservasi S: - Klien mengatakan V keadaan ulkus nyeri berkurang O: - Skala nyeri 3 - Ulkus masih basah, dan ada pusnya, jaringan sekitar ulkus masih tampak kehitaman. VI Memberikan S: - Klien mengatakan pendkes tentang sekarang tahu tentang penyakit DM penyakit DM Menganjurkan O: - Klien dapat pada klien untuk menjelaskan kembali memakai sandal tentang bagaimana yang lembut untuk cara merawat luka mencegah DM timbulnya luka. II, VI Menganjurkan S : Pasien mengatakan pada klien untuk akan mencoba latihan gerak O : pasien terlihat ringan misalnya mempraktikkan dengan menggerakan tangan menggerakan dan ujung jari kaki. kedua tangan, ujung jari kaki dan ujung jari tangan
55
L. EVALUASI Nama pasien : Ny. S No Reg No Dx I
II
III
IV
: 626 7948 Evaluasi S : Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang O: - Pasien lebih rileks. f. Pasien tenang g. Pasien bisa istirahat h. Skala nyeri 3 A : Masalah teratasi sebagaian P : lanjutkan intervensi i. Berikan posisi yang nyaman j. Merawat dan ganti balut secara rutin S : - Pasien mengatakan ujung jarinya tidak terasa bila disentuh. O :- Terdapat ulkus di punggung kaki kanan, luas ulkus 6x8 cm, grade ulkus 4. k. Ulkus tidak melebar. A : Masalah teratasi sebagian. P : Lanjutkan intervansi. l. Anjurkan pasien untuk terus latihan gerak ringan yaitu dengan menggerag-gerakan ujung jari kaki dan jari tangan. S : Klien mengatakan lukanya masih keluar nanahnya dan lebih nyaman setiap kali habis ganti balut O: - Luka masih basah m. Balutan kering n. Daerah sekitar ulkus masih tampak kehitaman. A : masalah teratasi sebagian. P : lanjutkan inetervensi . o. Rawat luka dan ganti balut secara rutin
S : Klien mengatakan setiap mau kekamar butuh apapun selalu dibantu anaknya, mengatakan mudah lelah jika berjalan bisa turun dari tempat tidur O: Klien terlihat sering tiduran saja A : Masalah teratasi sebagaian P : Lanjutkan intervensi p. Melibatkan keluarga setiap kali
Paraf
mandi dan klien juga tapi sudah
memenuhi
56
kebutuhan pasien V
VI
S : - Klien mengatakan lukanya masih keluar nanah O : - Ulkus tidak melebar. - TTV normal ( TD 130/90 mmHg, RR 20 x/menit, Nadi 82 x/menit, T 36,2o C ). A : Masalah teratasi sebagian. P : Lanjutkan intervensi. q. Pertahankan tehnik aseptic pada prosedur invasive. r.Jaga kebersihan luka dan sekitar luka S : Klien mengatakan sudah tahu tentang penyakit DM. O : - Klien mampu menjelaskan kembali tentang bagaimana cara merawata luka DM A : Masalah teratasi. P : Pertahankan intervensi.
57
