BAB III ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian Pengkajian awal dilakukan tanggal 24 April 2011, jam 08.00 WIB di Ruang Khotidjah Rumah Sakit Islam Muhammadiyah Kendal, dan diperoleh data sebagai berikut : 1. Biodata Identitas pasien Pengkajian dilakukan pada tanggal : 24 April 2011, jam 08.30. Nama : Ny. A, Umur : 37 tahun, Jenis kelamin : Perempuan, Pendidikan : SMA, Pekerjaan : Ibu rumah tangga, Suku bangsa : Jawa Indonesia, Alamat : Kalirejo RT1/ RW1 Kangkung, Status perkawinan : Kawin, Agama : Islam, Tanggal masuk 23 April 2011 jam 20.10, No. register : 93925 , Diagnosa medis : Post Sectio Caesaria atas indikasi Letak Sungsang Identitas Penanggung jawab Nama : Tn. S, Umur : 39 tahun, Jenis Kelamin : Laki – laki, Pendidikan : SMA, Pekerjaan : Swasta, Suku bangsa : Jawa Indonesia, Hubungan dengan klien: Suami, Alamat : Kalirejo RT 1/ RW1 Kangkung.
63
B. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan Utama Klien mengatakan nyeri pada jahitan sectio caesaria 2. Riwayat Kesehatan a. Riwayat penyakit dahulu Sebelumnya klien tidak pernah sakit yang mengharuskan klien dibawa ke Rumah Sakit. Ini merupakan operasi sectio caesarea yang pertama. Klien juga belum pernah mengalami abortus dan tidak mengalami perdarahan pada kehamilan sebelumnya. Klien tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi sebelumnya, penyakit jantung, asam urat, maupun Diabetes mellitus. b. Riwayat penyakit keluarga Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mengalami persalinan dengan cara sectio caesaria . Ayah klien tidak punya penyakit hipertensi, DM, asma maupun jantung. 3. Riwayat Obstetri
64
a. Riwayat haid/ menstruasi Klien menarche pada umur 12 tahun, siklus haid 28 hari dengan lama 6-7 hari, klien mengeluh pegel-pegel jika haid
b. Riwayat kehamilan Klien hamil dengan kehamilan ke 3 pernah melahirkan 2 anak dan belum pernah mengalami abortus (G3P2A0). Klien melahirkan anak pertama secara normal dengan jenis kelamin laki-laki, BB 3700 gram pada tahun 1997 dan sekarang dalam keadaan sehat, dan klien juga melahirkan anak keduanya secara normal dengan jenis kelamin laki-laki, BB 3500 gram pada tahun 2002. Yang ketiga yaitu kehamilan ini. Pada kehamilan ini klien mengeluh mual dan muntah pada trimester pertama, terkadang pusing bila bangun duduk ataupun bangun tidur, namun klien tidak merasa terganggu aktivitasnya saat kehamilan ini. HPL tanggal 23 April 2011, HPHT tanggal 16 Juli 2010. Klien selalu memeriksakan kehamilannya sebulan sekali di dokter, dan pada umur kehamilan 7 bulan klien memeriksakan kehamilannya 1 minggu sekali. Klien adalah kiriman dari Dr. N, Kangkung dengan G3 P2 O0, hamil 41 minggu
65
mengeluh kenceng–kenceng. Oleh dokter didiagnosa dengan letak sungsang, kemudian dirujuk ke RS Islam Muhammadiyah Kendal. c. Riwayat Persalinan Tanggal 23 April 2011 jam 15.00 ketuban pecah, periksa ke dokter palpasi TFU 3 jari dibawah pusat, punggung kiri letak sungsang, his jarang, DJJ 126 x/ mnt, keluar lendir, gerak anak masih dirasakan. Kemudian dirujuk ke RSI Muhammadiyah Kendal, his masih jarang. Dan pukul 20.10, dilakukan pemeriksaan VT 5 cm, DJJ 130 x/mnt, kemudian jam 22.00 dilakukan operasi sectio caesaria. Pada jam 23.00 bayi lahir dengan jenis kelamin perempuan, keadaan bayi sehat, norma (tidak ada kelainan), menangis kuat, BB : 3000 gram, PB : 47 cm, LD : 33 cm, LK : 34 cm. d. Riwayat KB KB yang pernah dipakai klien yaitu KB suntik e. Rencana KB Klien tidak akan menggunakan KB lagi karena klien lebih memilih stiril untuk ke depan, klien sudah tidak ingin hamil lagi. Dan sekarang merupakan kehamilan terakhir untuk dirinya.
66
4. Pola kesehatan fungsional a. Sirkulasi Klien tidak mengalami perdarahan saat dilakukan pembedahan b. Integritas ego Klien juga dapat menunjukkan labilnya emosional melalui kegembiraannya dengan ditandai klien senang akan hadirnya anak yang ketiga ini. 5.
Pola Eliminasi BAB dan BAK Sebelum masuk rumah sakit klien BAB 1x sehari, warna kuning kecoklatan, konsistensi lembek dan BAK 3-4 kali sehari, warna kuning jernih, bau khas. Setelah masuk rumah sakit, klien belum BAB setelah persalinan. Klien terpasang kateter dengan warna urine kuning jernih ± 200 cc.
6.
Pola Makanan atau Cairan Sebelum masuk rumah sakit klien makan 3x sehari dengan komposisi nasi, sayur, lauk pauk, dan kadang buah – buahan. Minum ± 10 gelas perhari ( ± 2500 cc ) berupa air putih dan teh. Setelah masuk rumah
67
sakit, klien makan 3x sehari dengan komposisi diit lunak, sayur, lauk pauk, dan buah, minum ± 6 gelas ( ± 1500 cc ) berupa air putih dan teh. 7.
Neurosensori Klien tidak mengalami gangguan neurosensori, baik gerakan ataupun sensori, hanya saja klien masih lemah karena dilakukannya pembedahan sectio caesaria.
8. Nyeri/ Ketidaknyamanan Klien mengatakan nyeri pada luka jahitan SC, P : yang menimbulkan nyeri yaitu jika klien bergerak, Q : nyeri yang dirasakan seperti ditusuktusuk,. R : nyeri pada jahitan SC di abdomen, S : nyeri berskala 6 (dengan menggunakan skala 1-10), T : nyeri hilang timbul 10-15 detik. Saat dikaji klien belum tahu cara perawatan vulva hygiene.
9.
Pernafasan Bunyi paru jelas dan vesikuler, tidak ada ronchi maupun wheezing, vokal fermitus kanan dan kiri sama.
10.
Keamanan
68
Balutan pada abdomen kering dan utuh, tidak ada noda atau kotoran, hanya saja nampak warna betadine yang kemerah-merahan. Tidak bengkak, dan ada nyeri tekan. 11. Pemeriksaan diagnostik Pemeriksaan Laboratorium Nilai normal -
Hemoglobin
10, 4 g/dl
-
Hematokrit
32%
14 – 18 g/dl 40 – 47
% -
233.000 mm3
150.000
–
Lekosit
13.000 mm3
4.000
-
Eritrosit
4,61 mm3
Trombosit 400.000 mm3
10.000 mm3 -
4,5 – 6
mm3
C.
Pengkajian Fisik Ibu
69
1.
Keadaan Umum : Baik
2.
Kesadaran : Composmentis.
3.
Tanda – tanda vital : TD : 110/ 70 mmHg N : 80x/ mnt S : 36,7 0 C RR : 20 x/ mnt
4.
Pengukuran antopometri : BB : 64 kg TB : 158 cm LILA : 30 cm
5.
Kepala
: Bentuk mesochepal, rambut bersih, panjang, berwarna hitam, tidak mudah rontok.
6.
Mata
: Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pandangan jelas, tidak menggunakan alat bantu penglihatan ( kacamata ).
7. 8.
Hidung
: Bentuk simetris, keadaan bersih, tidak ada polip.
Telinga
: Keadaan telinga bersih, tidak ada serumen,
pendengaran jelas.
70
9.
Mulut
: Keadaan mulut bersih, tidak ada sianosis, mukosa bibir
lembab. 10.
Leher
: Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada nyeri
telan. 11.
Dada -
:
Payudara : Putting menonjol, areola berwarna hitam, ASI belum keluar, ada nyeri tekan, mamae bengkak.
- Paru–paru :
Inspeksi : Simetris, tidak menggunakan alat bantu pernafasan. Palpasi
: Vokal fermitus kanan sama dengan kiri.
Perkusi : Sonor. Auskultasi : Tidak ada ronchi dan tidak ada wheezing. 12.
Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak. Palpasi : Ictus cordis tidak teraba. Perkusi : Pekak. Auskultasi : Tidak ada suara gallop.
71
13. Abdomen : Terdapat luka jahitan SC ± 20 cm, keadaan luka kering dan tertutup hepafix. 14. Genetalia : Vulva kotor, lochea rubra berwarna merah segar, bau khas ( amis ), jumlah 1 pembalut penuh, terpasang kateter, warna urine kuning jernih ± 200 cc. 15. Kulit
: Kulit berwarna sawo matang, turgor kulit baik, kebersihan kulit bersih.
16. Ekstremitas : Atas : Tidak ada oedema, pada tangan kiri terpasang infuse RL 20 tpm. Bawah : Tidak ada oedema.
D. Pemeriksaan Penunjang 1.
Pemeriksaan Laboratorium Nilai normal -
Hemoglobin
10, 4 g%
-
Hematokrit
32%
14 – 18 g% 40 – 47
%
72
-
233.000 mm3
150.000
–
Lekosit
13.000 mm3
4.000
-
Eritrosit
4,61 mm3
Trombosit 400.000 mm3
10.000 mm3 -
4,5 – 6
mm3 2.
Therapy -
Infuse RL 20 tpm
-
Inj. Sanpicilin 1 x 1 gram
-
Inj. Metergin 2 x 1 amp
3.
Diit : Bubur sum sum
E. Pengelompokkan Data Pada tanggal 24 April 2011 ditemukan data-data keluhan klien, yaitu : DS :
73
- Klien mengatakan nyeri pada luka jahitan SC dengan skala nyeri 6 (dengan menggunakan skala 1-10), nyeri hilang timbul 10-15 detik, nyeri bertambah saat klien bergerak dan berkurang bila istirahat. - Klien mengatakan belum bisa turun dari tempat tidur, semua aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat. - Klien mengatakan ASInya belum keluar. DO : - Wajah tampak meringis saat nyeri timbul - Klien tampak lemah - TTV : TD : 110/ 70 mmHg, nadi : 80 x/mnt, suhu : 36, 7 0C, RR : 20 x/mnt - Semua aktivitas klien tampak dibantu oleh keluarga dan perawat - Terpasang kateter, warna urine kuning jernih ± 200 cc - Terdapat luka jahitan post operasi pada abdomen ± 20 cm -
Keadaan luka kering dan tertutup hepafix. - Hb : 10, 4 g/dl -
Mamae klien tampak bengkak
74
-
F.
Bayi tampak menangis kehausan.
Analisa Data Data ( DS dan DO )
Etiologi
DS : - Klien mengatakan nyeri Trauma pembedahan pada jahitan
daerah
luka
SC
Problem Gangguan
rasa
nyaman : Nyeri
dengan
skala nyeri 6 (dengan menggunakan skala 110), nyeri hilang timbul 10-15
detik,
nyeri
bertambah saat klien bergerak dan berkurang bila istirahat. DO : -Wajah tampak meringis saat nyeri timbul -
Klien
tampak
lemah -
TTV : TD : 110/ 70 mmHg, nadi 80 x/mnt, suhu : 36,70 C, RR : 20 x/mnt
-
Ada luka
jahitan
SC
sepanjang ± 20 cm
75
Keadaan luka kering dan tertutup hepafix. DS :-Klien mengatakan belum Nyeri pembedahan
Intoleransi aktivitas
bisa turun dari tempat tidur, semua aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat. DO : -Klien tampak lemah -
Semua aktivitas klien tampak dibantu oleh
keluarga
dan
perawat -
Terpasang kateter
warna
urine
kuning jernih ± 200 cc DS :-Klien mengatakan belum Perpisahan dengan bayi Tidak ASInya
belum
keluar
efektifnya
laktasi
dan rasanya sakit DO :-Mamae klien tampak bengkak -
Bayi
tampak
menangis kehausan DS : -
Luka post operasi
Resiko infeksi
DO :-Terdapat luka jahitan post
operasi
pada
abdomen ± 20 cm
76
-
Hb : 10,4 g/ dl
-
Keadaan kering
dan
luka tertutup
hepafix
1. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan trauma pembedahan yang ditandai dengan klien mengatakan nyeri pada luka jahitan SC dengan skala nyeri 6 ( dengan menggunakan skala 1-10 ), nyeri hilang timbul 1015 detik, nyeri bertambah saat klien bergerak dan berkurang bila istirahat, wajah tampak meringis saat nyeri timbul, klien tampak lemah, tanda – tanda vital : TD : 110/70mmHg, Nadi : 80 x/mnt, Suhu : 36,70 C, RR : 20 x/mnt, Keadaan luka kering dan tertutup hepafix. 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri pembedahan yang ditandai dengan klien mengatakan belum bisa turun dari tempat tidur, semua aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat, klien tampak lemah, terpasang kateter, warna urine kuning jernih ± 200 cc. 3. Tidak efektifnya laktasi berhubungan dengan perpisahan dengan bayi yang ditandai dengan klien mengatakan ASInya belum keluar dan rasanya sakit, mamae klien tampak bengkak, bayi tampak menangis kehausan.
77
4. Resiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi yang ditandai dengan terdapat luka jahitan post operasi pada abdomen ± 20 cm, Hb : 10,4 g/dl, keadaan luka kering dan tertutup hepafix.
2. Rencana Keperawatan Dx. 1. : Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan trauma pembedahan. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam nyeri berkurang / hilang Kriteria hasil : - Klien mengatakan nyeri berkurang - Skala nyeri turun 1 – 2 setiap hari - Klien tampak rileks - Wajah tidak tegang Intervensi : a. Tentukan karakteristik dan lokasi ketidaknyamanan ( nyeri ).
78
R : Membedakan karakteristik khusus dari nyeri, membedakan nyeri pasca operasi dan terjadinya komplikasi ( misal : ileus, retensi kandung kemih ). b. Monitor tanda – tanda vital R : Nyeri dapat menyebabkan gelisah sehingga TD dan nadi meningkat c. Anjurkan teknik distraksi dan relaksasi ( tarik nafas dalam ) jika timbul nyeri. R : Merilekskan otot dan mengalihkan perhatian dan sensori nyaman d. Anjurkan klien untuk ambulasi dini R : Menentukan pembentukan gas dan meningkatkan peristaltik untuk menghilangkan ketidaknyamanan e. Kolaborasi pemberian analgesik sesuai indikasi R : Meningkatkan kenyamanan
79
Dx. 2. : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri pembedahan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam klien dapat meningkatkan dan melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuan tanpa disertai nyeri Kriteria hasil : - Klien dapat turun dari tempat tidur - Klien berpartisipasi dalam memenuhi kebutuhan diri - Vulva bersih Intervensi : a. Bantu klien dalam pemenuhan aktivitas sehari – hari sesuai kebutuhan R : Dapat memberikan rasa tenang dan aman pada klien karena kebutuhan aktivitas sehari – hari dapat terpenuhi dengan bantuan keluarga dan perawat b. Memberikan perawatan hygiene dan perawatan kateter R
:
Mencegah
terjadinya
pertumbuhan
kuman
–
kuman
yang
mengakibatkan infeksi c. Mengganti alat tenun yang kotor R : Membantu menjaga kebersihan klien sehingga klien nyaman
80
d. Anjurkan klien untuk istirahat R : Dengan istirahat dapat mempercepat pemulihan tenaga untuk beraktivitas, klien tampak rileks.
Dx. 3. : Tidak efektifnya laktasi berhubungan dengan perpisahan dengan bayi Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam laktasi efektif Kriteria hasil : - ASI keluar banyak - Mamae tidak bengkak - Klien mengekspresikan kepuasan dalam menyusui. Intervensi : a. Kaji keefektifan proses laktasi R : Menentukan kemampuan untuk memberikan perawatan yang tepat b. Ajarkan teknik breast care dan cara menyusui yang efektif R : Memperlancar ASI c. Anjurkan klien untuk memberikan ASI eksklusif
81
R : ASI dapat memenuhi kebutuhan nutrisi bagi bayi sebagai pertumbuhan optimal d. Bantu ibu selama menyusui dengan posisi yang nyaman R : Posisi yang nyaman akan dapat membantu lancarnya ASI dan bayi dapat menghisap dengan benar
Dx. 4. : Resiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam infeksi tidak terjadi Kriteria hasil : - Tidak ada tanda – tanda infeksi ( rubor, color, dolor, tumor, fungsiolesa ) - Tanda – tanda vital normal, terutama suhu ( 36 – 370 C ) Intervensi : a. Monitor tanda – tanda vital R : Suhu yang meningkat, dapat menunjukkan terjadinya infeksi (color)
82
b. Kaji ulang pada abdomen dan balutan R : Mengidentifikasi apakah ada tanda – tanda infeksi, adanya pus c. Catat/ pantau kadar Hb R : Resiko infeksi post partum dan penyembuhan buruk meningkat bila kadar Hb rendah dan kehilangan darah berlebihan d. Ganti balut pada luka jahitan R : Dengan mengganti balut diharapkan akan mencegah timbulnya pertumbuhan bakteri-bakteri yang menyebabkan infeksi e. Anjurkan pada klien untuk menjaga sekitar luka dan tidak memegangi luka R : Mencegah kontaminasi silang/ penyebaran organism infeksius
f. Kolaborasi pemberian antibiotik R : Antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi
3. Implementasi Keperawatan No
Waktu
Implementasi
Respon Klien
TTD
83
1, 4
Minggu, 24 - Mengkaji keluhan klien April 2011
S
- Mengkaji derajat nyeri,
08.30
kualitas, frekuensi
dan
:
Klien
mengatakan
lokasi,
nyeri pada luka
durasi
jahitan
SC
dengan
skala
nyeri - Mengukur TTV
nyeri 6 ( dengan menggunakan skala 1 -10 ), nyeri
hilang
timbul
10-15
detik,
nyeri
bertambah
saat
klien
bergerak
dan
berkurang
bila istirahat. O : - Wajah tampak meringis
saat
nyeri timbul - Klien
tampak
lemah - TTV : TD : 110/70 mmHg, N: 82 x/mnt, S: 36,70 C, RR : 20 x/mnt. 1.
09.00
-
Menganjurkan
teknik S
distraksi dan relaksasi (
:
Klien
mengatakan akan
84
tarik nafas dalam ) jika timbul nyeri
mencobanya O
:
-
Klien
kooperatif - Klien
tampak
melakukan teknik relaksasi tarik
nafas
dalam 2.
09.45
- Mengkaji klien terhadap S aktivitasnya
:
Klien
mengatakan belum
bisa
bangun
dari
tempat tidur O : - Klien tampak tiduran - Klien lemah 1, 4
10.30
- Memonitor TTV -
Menganjurkan
S : Klien kooperatif klien O : TD : 110/70
untuk tidak memegangi
mmHg, N : 80
luka
x/mnt, S : 36,70 C, RR : 20 x/mnt
2.
10.40
-
Menganjurkan untuk istirahat
klien S
:
Klien
mengatakan
“
ya” O : Klien tampak beristirahat 2.
10.50
- Membantu mengganti S : Klien meminta
85
linen yang kotor ( stik )
tolong
untuk
menggantikan stiknya
yang
kotor
4.
13.00
- Mencatat kadar Hb
O : Stik tampak kotor oleh darah S:O
:
Hasil
pemeriksaan laboratorium
:
Hb adalah 10, 4 g/dl 2.
14.00
- Mengkaji klien terhadap S aktivitas
:
Klien
mengatakan sudah
bisa
miring kanan dan kiri
dengan
sedikit dipaksa O : Klien nampak mencoba miring kanan 2.
Senin,
25
April 2011 08.00
- Mengganti yang kotor
alat
tenun S
:
Klien
mengatakan terima kasih O : Linen tampak bersih
setelah
86
09.30
- Membuat kontrak waktu dengan
klien
diganti
untuk
dilakukan vulva hygiene S dan perawatan kateter
:
Klien
mengatakan
“
ya” O : Klien kooperatif 10.30
-
Memberikan
vulva S : -
hygiene dan perawatan O :- Vulva kotor, kateter
lochea
rubra
bau
amis,
berwarna merah segar - Terpasang kateter hari ke 2 - Setelah dilakukan perawatan vulva hygiene vulva bersih 4.
10. 45
- Mengganti alat tenun S : yang kotor ( stik ) dan O :- Tempat tidur mengganti jahitan SC
balutan
bersih,
tidak
basah - Luka terlihat kering
dan
bersih
87
3.
11.00
-
Mengkaji
keefektifan S
proses laktasi
:
Klien
mengatakan ASInya
belum
keluar
dan
rasanya sakit O: - Mamae klien tampak bengkak - Bayi
tampak
menangis kehausan 4.
11.00
-
Mengkaji luka pada S : abdomen dan balutan
O : Balutan pada abdomen bersih, tidak
bengkak
dan
tidak
kemerahan 1, 4
11.10
- Memonitor TTV -
Menganjurkan
S : Klien kooperatif klien O : TD : 120/80
untuk ambulasi dini
mmHg, N : 80 x/mnt, S : 370C, RR : 20 x/mnt
3.
13.00
-
Mengajarkan
teknik S
:
-
Klien
breast care dan cara
mengatakan
menyusui yang efektif
tidak teknik
tahu breast
care - Klien
88
mengatakan selanjutnya akan mempraktekka n dirumah O : - Klien tampak serius memperhatikan - Klien
tampak
mempraktekka n
apa
yang
sudah diajarkan 3.
13.40
-
Menganjurkan klien
untuk
pada S
memberi
:
Klien
mengatakan akan
ASI eksklusif
memberikan ASI eksklusif O : Klien tampak senang
3.
13.50
- Memberikan posisi yang S : nyaman bagi ibu selama O : Klien nampak ibu menyusui
3.
Selasa,
senang dan puas
26
April 2011 09.00
- Mengkaji
keefektifan S
laktasi klien - Membantu
:
-
Klien
mengatakan klien
menyusui dengan posisi
ASInya keluar
sudah sedikit-
89
yang nyaman
sedikit O : - Mamae klien tampak
tidak
bengkak - Klien
tampak
senang puas
dan dapat
menyusui bayinya 2.
10.00
-
Menganjurkan
klien S
untuk istirahat
:
-
Klien
mengatakan “ ya “ O : Klien tampak beristirahat
4. Catatan Perkembangan No 1.
Waktu Selasa,
Evaluasi 26 S : Klien mengatakan nyeri berkurang
April 2011 12.00
TTD
dengan skala nyeri 3 O : - Klien tampak rileks -Wajah tidak tegang -TTV : TD : 120/70 mmHg, N : 80 x/mnt, S : 36,80C, RR : 20 x/mnt A : Masalah teratasi sebagian P : Pertahankan intervensi - Anjurkan penggunaan teknik distraksi
90
dan relaksasi (nafas dalam) jika timbul nyeri - Anjurkan klien untuk ambulasi dini 2.
Selasa,
26 S : Klien mengatakan tadi pagi sudah turun
April 2011 13.00
dari tempat tidur dibantu oleh suaminya O : - Klien tampak segar - Vulva bersih A : Masalah teratasi sebagian P : Pertahankan intervensi - Bantu klien dalam pemenuhan aktivitas sehari-hari sesuai kebutuhan
3.
Selasa,
26 S : Klien mengatakan ASInya sudah keluar
April 2011 10.30
sedikit-sedikit O : - Mamae klien tampak tidak bengkak - Klien tampak senang dan puas dapat menyusui bayinya A : Masalah teratasi sebagian P : Pertahankan intervensi - Bantu klien selama menyusui dengan posisi yang nyaman
4.
Selasa,
26 S : -
April 2011 16.00
O : - Suhu 36,70C - Balutan pada abdomen bersih, luka kering, tidak bengkak, tidak kemerahan dan tertutup hepafix A : Masalah tidak terjadi
91
P : Pertahankan intervensi - Monitor tanda-tanda vital - Ganti balut pada luka jahitan - Anjurkan pada klien untuk menjaga kebersihan
sekitar
luka
dan
tidak
memegangi luka
92
