Tradition of Excellence
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN:
IMPLEMENTASI Dicky Endrian Kurniawan Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Jember
Melaksanakan pendokumentasian pelaksanaan tindakan keperawatan
KAD
Assessment
Nursing Diagnosis
Evaluation
Implementation
Intervention
The Nursing Process
(Doenges dkk., 2014)
Implementation
(Smeltzer & Bare, 2010)
Pelaksanaan keperawatan.
tindakan
dalam
rencana
Untuk mencapai tujuan yang ditentukan dan membuat kemajuan ke arah yang spesifik.
Implementasi
Implementasi diarahkan kebutuhan klien: 1. Promosi kesehatan 2. Pencegahan penyakit
3. Manajemen penyakit 4. Pemulihan/rehabilitasi
untuk
memenuhi
Meet patient need of ADL Supervising and coordinating team of care
Nursing activities based on intervension plans
Discharge planning
Educating
Therapeutic interventions
Monitor and observation patient response
Registered Nurse competencies :
▪ Implements a range of procedures, treatments and interventions that fall within scope of practice for the registered nurse and are in accordance with nursing and best practice standards. ▪ Documents interventions and accurately and in a timely manner.
client
responses
▪ Responds appropriately and in time to unexpected or rapidly changing situations. ▪ Responds immediately and appropriately to emergency and disaster situations, including BLS, and other emergency/disaster procedures.
Standar Praktik Keperawatan Profesional (ICN, 2009)
Standar Praktik Keperawatan Profesional (ANA, 2010) Standar 5. Implementation 5A. Coordination of care
5B. Health Teaching and Health Promotion 5C. Consultation
5D. Perspective Authority and Treatment
Standar Praktik Keperawatan Profesional (PPNI) I
• Pengkajian
II
• Diagnosa Keperawatan
III
• Perencanaan
IV
• Pelaksanaan Tindakan (Implementasi)
V
• Evaluasi
Standar IV. Pelaksanaan Tindakan (Implementasi) Perawat mengimplementasikan tindakan yang diidentifikasi dalam rencana asuhan keperawatan.
telah
Rasional :
Perawat mengimplementasikan rencana asuhan keperawatan untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan dan partisipasi klien dalam tindakan keperawatan berpengaruh pada hasil yang diharapkan.
Standar IV. Pelaksanaan Tindakan (Implementasi) ▪ Kriteria Struktur
Tatanan praktek menyediakan : 1. Sumber daya untuk pelaksanaan kegiatan. 2. Pola ketenagaan yang sesuai kebutuhan. 3. Ada mekanisme untuk mengkaji dan merevisi pola ketenagaan secara periodik.
4. Pembinaan dan peningkatan keterampilan klinis ke perawatan. 5. Sistem Konsultasi keperawatan.
Standar IV. Pelaksanaan Tindakan (Implementasi) ▪ Kriteria Proses
1.Bekerja sama dengan klien dalam pelaksanaan tindakan keperawatan. 2.Kolaborasi dengan profesi kesehatan lain untuk meningkatkan status kesehatan klien. 3.Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah kesehatan klien.
4.Melakukan supervisi terhadap tenaga pelaksana keperawatan di bawah tanggung jawabnya.
Standar IV. Pelaksanaan Tindakan (Implementasi) 5. Menjadi koordinator pelayanan dan advokasi terhadap klien untuk mencapai tujuan kesehatan. 6. Menginformasikan kepada klien tentang status kesehatan dan fasilitas pelayanan kesehatan yg ada.
7. Memberikan pendidikan pada klien dan keluarga mengenai konsep, keterampilan asuhan diri serta membantu klien memodifikasi lingkungan yang digunakannya. 8. Mengkaji ulang dan merevisi pelaksanaan tindakan keperawatan berdasarkan respon klien.
Standar IV. Pelaksanaan Tindakan (Implementasi) ▪ Kriteria Hasil 1. Terdokumentasi tindakan keperawatan dan respon klien secara sistematik dan dengan mudah diperoleh kembali. 2. Tindakan keperawatan dapat diterima klien. 3. Ada bukti-bukti yang terukur tentang pencapaian tujuan.
Dasar Implementasi yang Efektif Keterampilan Kognitif • Ketepatan observasi, paham rasional tindakan, dan perbedaan individu dalam mempengaruhi perawatan. • Berpikir kritis membantu menganalisis data, mengatur observasi, menerapkan pengetahuan dan pengalaman.
Keterampilan Psikomotor Keterampilan Interpersonal
Dasar Implementasi yang Efektif Keterampilan Kognitif Keterampilan Psikomotor •Keahlian keterampilan psikomotorik diperlukan untuk melakukan tindakan yang aman dan efektif. •Misal: perawat harus mampu menangani peralatan medis, melakukan pemberian obat-obatan dan memenuhi kebutuhan mobilitas, dsb.
Keterampilan Interpersonal
Dasar Implementasi yang Efektif Keterampilan Kognitif
Keterampilan Psikomotor Keterampilan Interpersonal •Kemampuan komunikasi (dg klien, keluarga, perawat, nakes lain) •Hubungan perawat-klien •Komunikasi terapeutik •Interaksi kolaborasi
Hal yang Perlu Diperhatikan
Perawat
Pasien
Competencies
Legal Aspect Documentation
Informed Consent
Aspek Legal dalam Implementasi Keperawatan
Proses Implementasi Ongoing Assessment Establishment of priorities Allocation of resources Initiation of nursing intervention Documentation of interventions and client responses
Abnormalitas atau perubahan status kesehatan pasien Status masalah terbaru yang relevan
Tindakan yang telah dilakukan dan yang sedang diselesaikan.
Hasil penatalaksanaan (respon pasien)
Dokumentasi implementasi
Tes lab yang sudah dilakukan (termasuk hasil)
Objektif, Jelas, dan Lengkap
Pendokumentasian Implementasi
(Panduan Praktikum Klinik Komprehensif I PSIK Unej 2015) No
No Dx Kep
Hari/Tanggal/Jam
Implementasi
Evaluasi Formatif/Respon*
Paraf & Nama Perawat
Pendokumentasian Implementasi
Any Question?
Referensi American Nurses Association. 2010. Nursing: Scope and Standards of Practice (2nd ed.). Silver Spring, MD: Nursesbooks.org Berman, A. & Snyder, S. 2012. Kozier & Erb’s fundamentals of nursing: Concepts, process, and practice (9th ed.). New Jersey: Pearson Education, Inc. DeLaune, S. C., & Ladner, P. K. 2011. Fundamentals of nursing: Standards and practice (4th ed.). Clifton Park, NY: Delmar, Cengage Learning. Doenges, M. E, Moorhouse, M. F, & Murr, A. C. 2014. Nursing care plans : Guidelines for individualizing client care across the life span (9th ed.). Philadelphia: F. A. Davis Company International Council of Nurses. 2009. ICN Framework of Competencies for the Nurse Specialist. Geneva, Switzerland: ICN - International Council of Nurses
Persatuan Perawat Nasional Indonesia. 2005. Standar Praktik Keperawatan Indonesia. Jakarta: Persatuan Perawat Nasional Indonesia Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK) Universitas Jember. 2015. Buku Panduan Praktikum Klinik Komprehensif I
Tulis yang Anda Lakukan! Lakukan yang Anda Tulis!
