BAB III PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

BAB III PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

3.1 Asuhan Kebidanan Kehamilan Tanggal pengkajian

: 20 Februari 2016

Waktu

: 16.300 WIB

Tempat

: Rumah Bidan

Nama Pengkaji

: Yunimas Lelen

I. Data Subyektif 1. Biodata Nama Ibu

: Ny. Z

Nama Suami : Tn. O

Umur

: 26 tahun

Umur

: 30 tahun

Suku/bangsa

: Jawa/indonesia

Suku/bangsa

: Jawa/indonesia

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Jln. Letda Sujono

2. Keluhan Utama Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya, sudah merasakan mules tapi masih jarang dan mengeluh sering buang air kecil, gerakan janin masih dirasakan.

3. Riwayat Psikososial Ibu mengatakan kehamilan ini sangat diharapkan, ibu tinggal bersama suami, ibu dan keluarga sangat menantikan kelahiran anak ini, pengambilan keputusan oleh suami, ibu mengatakan ingin bersalin di bidan.

33

II. Data Obyektif 1. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 85 x/menit

Pernapasan

: 22 x/menit

Suhu

: 36,5 °C

BB

: 65Kg

2. Pemeriksaan Khusus a. Kepala

: Bersih, tidak ada benjolan, tidak ada ketombe, rambut hitam lurus, tidak rontok.

b. Muka

: Tidak ada oedema, tidak pucat, tidak ada cloasma Gravidarum.

c. Mata

: Simetris, konjungtiva anemis, sclera ikterik, rangsangan pupil terhadap cahaya baik.

d. Hidung

: Bersih, tidak ada polip, tidak ada secret, penciuman baik.

e. Telinga

: Bersih, tidak ada serumen, pendengaran baik.

f. Gigi dan Mulut

: Bibir tidak pucat, tidak ada stomatitis, tidak ada karies gigi.

g. Leher

: Tidak ada pembesaran baik pada kelenjar tiroid, kelenjar limfe, tidak ada nyeri tekan.

h. Dada

: Bunyi jantung regular, paru-paru tidak ada ronchi dan wheezing.

i. Payudara

: Bentuk simetris, putting susu menonjol, areola mamae hyperpigmentasi, tidak ada nyeri tekan, kolostrum belum keluar.

34

j. Abdomen 1. Inspeksi

: : Pembesaran rahim sesuai umur kehamilan, tidak ada bekas luka operasi, terdapat striae gravidarum, terdapat linea nigra.

2. Palpasi Leopold I

: : TFU 31 cm, bagian fundus teraba bundar, lembek, tidak melenting (bokong).

Leopold II

: Bagian perut sebelah kiri teraba bagian-bagian kecil janin (ekstermitas), bagian perut sebelah kanan teraba keras memanjang dan ada tahanan (punggung).

Leopold III

: Bagian terendah janin teraba bulat, keras melenting (kepala), (bagian atas simfisis tidak dapat digoyangkan).

Leopold IV 2. Auskultasi

: Bagian terbawah janin belum memasuki PAP. :

DJJ

: 142 kali/menit

Tafsiran berat janin

: (31-13) x 155 = 2790 gram

k. Genitalia

: Vulva dan vagina bersih, tidak ada oedema, tidak ada varises, tidak ada pembengkakan kelenjar bartholini.

l. Anus

: Tidak ada haemoroid.

m. Ekstremitas Atas

: Tidak ada oedema, pergerakan normal dan jumlah jari lengkap.

Bawah

: Tidak ada oedema, tidak ada varises, reflex patella (+/+).

3. Pemeriksaan Penunjang HB

: 11 gr %

Protein urine

:(-)

35

Glukosa urine

:(-)

III. ANALISA DATA Ny. Z umur 26 tahun G1P0A0 gravida 30 minggu, janin hidup tunggal intra uterin, keadaan ibu dan janin baik.

IV. PLANNING 1. Membina hubungan baik dengan ibu → hubungan baik terbina. 2. Memberitahukan hasil pemeriksaan  Ibu mengetahui tentang hasil pemeriksaannya. 3. Memberikan dukungan moril pada ibu dan keluarga bahwa kehamilan merupakan proses alamiah tetapi harus tetap diperiksa untuk mendeteksi adanay kelainan  ibu merasa tenang setelah mendapat dukungan dari bidan. 4. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup  ibu mengerti dan mau melakukannya. 5. Memberitahu ibu tentang gizi seimbang seperti makanan-makanan yang banyak mengandung mineral, protein dan karbo hidrat contohnya : tempe, telur, sayur, biscuit  ibu bisa mengerti dan mengulang kembali apa yang telah di samapaikan bidan. 6. Memberikan ibu tablet Fe dan kalsium dan menganjurkan ibu untuk meminumnya menjelang tidur 1x sehari dengan air putih → Ibu mengerti dan mau meminumnya. 7. Memberitahu ibu tentang personal hygiene seperti mandi 3 X sehari,gosok gigi minimal 2 kali sehari,keramas 3 kali seminggu dan menganjurkan perawatan payudara sebanyak 2 kali sehari sebelum mandi dengan cara : a. Kompres putting susu dan sekitarnya dengan cara menempelkan washlap bersih yang dibasahi air hangat + selama 3 menit. b. Kompres diangkat, usap berulang-ulang dengan washlap sampai putting dan aerola menjadi bersih kemudian keringkan dengan menggunakan handuk.

36

c. Licinkan kedua telapak tangan dengan minyak kelapa, kemudian pilih putting susu dengan ibu jari dan telunjuk ke arah tengah 20-30 kali ibu mengerti dan mau melakukannya. 8. Memberitahu ibu tentang tanda-tanda bahaya kehamilan seperti : sakit kepala,pandangn kabur,bengkak pada wajah,tangan dan kaki,gerak janin tidak dirasakan,demam tinggi  ibu mengerti apa yang telah disampaikan. 9. Memberitahu ibu tentang tanda-tanda persalinan seperti : adanya mules yang sering dan kuat, keluarnya lender dan campur darah dari jalan lahir, keluarnya cairan yang banyak dan sekonyong-konyong dari jalan lahir  ibu mengerti dan mengetahui tentang tanda-tanda persalinan. 10. Menganjurkan ibu untuk kontrol 1 minggu kemudian  Ibu setuju untuk diperiksa kembali 1 minggu kemudian atau bila terdapat keluhan.

37

3.2 Asuhan Kebidanan Persalinan Tanggal/Jam Masuk

: 09-04-2016/ 16.00 WIB

Tempat

: Ruang Periksa

I. PENGKAJIAN DATA A. DATA SUBYEKTIF 1. Identitas Nama Ibu

: Ny. Z

Nama Suami

: Tn. O

Umur

: 26 tahun

Umur

: 30 tahun

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Suku/Bangsa

: Jawa/Indonesia

Suku/Bangsa

Pendidikan

: SMA

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Letda Sujono

Alamat

: Letda Sujono

:Jawa/Indonesia

2. Alasan Kunjungan Ibu mengatakan merasa ingin BAB 3. Keluhan Utama Ibu mengatakan sudah kencang-kencang teratur sejak jam 09.00 WIB tanggal 09-04-2016 Ibu mengatakan sudah keluar lendir berwarna jernih sejak jam 15.00 WIB tanggal 09-04-2016 4. Riwayat Menstruasi Menarche

: 14 tahun

Siklus

: 28 hari

Lama

: 5 hari

Teratur

: Teratur

Sifat Darah

: Cair (khas menstruasi)

Keluhan

: Tidak ada

Bau

: Khas darah (amis)

5. Riwayat Perkawinan Status pernikahan : Menikah

Menikah ke

Lama

Usia menikah pertama kali : 24 tahun

: 2 tahun

38

: Pertama

6. Riwayat Obstetrik : G1 P0 A0 Hamil ke-

U K

Jenis Persalin an

Persalinan Penolo Tem ng pat

L/ P

Nifas BB Kompl Lakt Kom Lahir ikasi asi plika si

HPL

: 09-04-2016

Hamil ini 7. Riwayat Kehamilan sekarang a. HPHT

: 12-07-2015

b. ANC pertama umur kehamilan

: 9 minggu

c. Kunjungan ANC Trimester I

: Frekuensi

Tempat

: BPS

Oleh

: Bidan

Keluhan

: Mual muntah

Komplikasi

: tidak ada

Terapi

: tablet Fe dan asam folat

Trimester II

: Frekuensi

Tempat

: BPS

Oleh

: Bidan

Keluhan

: tidak ada

Komplikasi

: Tidak ada

Terapi

: tablet Fe dan calk

Trimester III

: Frekuensi

Tempat

: BPS

Oleh

: Bidan

Keluhan

: Susah BAB

Komplikasi

: tidak ada

Terapi

: tablet fe dan calk

39

: 1 kali

: 2 kali

: 2 kali

d. Imunisasi TT TT 1

: Usia kehamilan 14 minggu

TT 2

: Usia kehamilan 22 minggu

TT 3

: Belum di lakukan

TT 4

: Belum di lakukan

TT 5

: Belum di lakukan

e. Pergerakan janin selama 24 jam (dalam sehari) Ibu mengatakan merasakan gerakan janin ± 12 kali dalam 24 jam 8. Riwayat Kesehatan a. Penyakit yang pernah/sedang diderita (menular, menurun, dan menahun) Ibu mengatakan tidak pernah/sedang menderita penyakit menular (Hepatitis, HIVAIDS), menurun (DM, Hipertensi), menahun (TBC, Jantung) b. Riwayat keturunan kembar Ibu mengatakan tidak mempunyai keturunan kembar baik dari pihak ibu maupun suami. c. Riwayat Operasi Ibu mengatakan tidak pernah operasi apapun d. Riwayat Alergi Obat Ibu mengatakan tidak mempunyai alergi obat apapun 9. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari a. Pola Nutrisi Sebelum hamil

Selama hamil

Makan Frekuensi

: 3 x/hari

Frekuensi

: 3 x/hari

Porsi

: 1 piring

Porsi

: 1 piring

Jenis

: Nasi, sayur, lauk

Jenis

: Nasi,sayur,lauk

Pantangan

: Tidak ada

Pantangan

: Tidak ada

Keluhan

: Tidak ada

Keluhan

: Tidak ada

: 5 x/hari

Frekuensi

: 5x/hari

Minum Frekuensi

40

Porsi

: 1 gelas

Porsi

: 1 gelas

Jenis

: Air putih, the

Jenis

: Air putih

Pantangan

: Tidak ada

Pantangan

: Tidak ada

Keluhan

: Tidak ada

Keluhan

: Tidak ada

b. Pola Eliminasi Sebelum hamil

Selama hamil

BAB Frekuensi

: 2 x/hari

Frekuensi

: 2x/hari

Konsistensi

: Lunak

Konsistensi

: Lunak

Warna

: Kuning

Warna

: Kuning

Bau

: Khas feses

Bau

: Khas feses

Keluhan

: Tidak ada

Keluhan

: Tidak ada

Frekuensi

: 5 x/hari

Frekuensi

: 7 x/hari

Konsistensi

: Cair

Konsistensi

: Cair

Warna

: Kuning jernih

Warna

: Kuning jernih

Bau

: Khas urin

Bau

: Khas urin

Keluhan

: Tidak ada

Keluhan

: Tidak ada

BAK

c. Pola Istirahat Sebelum hamil

Selama hamil

Tidur siang Lama

: 1 jam

Lama

: 1 jam

Keluhan

: Tidak ada

Keluhan

: Tidak ada

Lama

: 5 jam

Lama

: 5 jam

Keluhan

: Tidak ada

Keluhan

: Tidak ada

Tidur malam

d. Personal hygiene Sebelum hamil

Selama hamil

Mandi

: 1 x/hari

Mandi

Ganti pakaian

: 2 x/hari

Ganti pakaian : 2 x/hari

Gosok gigi

: 2 x/hari

Gosok gigi

41

: 1x/hari

: 2 x/hari

Keramas

: 2 x/minggu

Keramas

: 2x/minggu

e. Pola seksualitas Sebelum hamil

Selama hamil

Frekuensi

: 2x/minggu

Frekuensi

: 2x/minggu

Keluhan

: Tidak ada

Keluhan

: Tidak ada

f. Pola pemenuhan kebutuhan terakhir Makan, tanggal 09-04-2016, pukul 13.00 WIB, jenis nasi dan tempe Minum, tanggal 09-04-2016, pukul 14.00 WIB, jenis air putih BAK, tanggal 09-04-2016,pukul 14.30 WIB BAB, tanggal 09-04-2016,pukul 14.45 WIB Istirahat/tidur, tanggal 09-04-2016, lama 4 jam 10. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan (merokok, minum jamu, minuman beralkohol) Ibu mengatakan tidak mempunyai kebiasaan yang dapat mengganggu kesehatan seperti merokok, minum jamu, minuman beralkohol. 11. Psikososio spiritual (persiapan menghadapi persalinan) Ibu, suami, dan keluarga sangat senang dengan persalinan ini Ibu mengatakan Ibadahnya lancar Ibu mengatakan suami sebagai tulang punggung keluarga Ibu mengatakan keadaan ekonominya cukup untuk memenuhi kebutuhan rumah tangga Ibu mengatakan hubungan dengan tetangga baik-baik saja 12. Pengetahuan ibu (tentang kehamilan, persalinan, dan nifas) Ibu mengatakan belum mengetahui tentang persalinan, dan nifas. 13. Lingkungan yang berpengaruh (sekitar rumah dan hewan peliharaan) Ibu mengatakan lingkungan di sekitar rumah bersih, dan ibu tidak mempunyai hewan peliharaan apapun.

42

B. DATA OBYEKTIF 1. Pemeriksaan Umum Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Composmentis

Tanda vital Sign Tekanan Darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 80x/menit

Pernafasan

: 22 x/menit

Suhu

: 37 °C

Berat badan sebelum hamil

: 56 kg

Tinggi badan

: 157 cm

Berat badan saat hamil

: 65 kg

2. Pemeriksaan Fisik a. Kepala Bentuk

: Mesocephal, tidak ada bekas operasi

Warna kulit

: Putih bersih

Nyeri tekan

: Tidak ada

b. Rambut Bentuk

: Lurus

Bau rambut

: Tidak berbau

Warna rambut

: Hitam

c. Muka Bentuk

: Oval

Oedem

: Tidak ada

Cloasma gravidarum

: Tidak ada

d. Mata Kesimetrisan

: Simetris

Konjungtiva

: Merah muda

Sklera

: Tidak ikterik, bersih, tidak ada sekret

e. Hidung Kesimetrisan

: Simetris

Polip

: Tidak ada

Infeksi

: Tidak ada

43

Serumen

: Tidak ada

f. Mulut Kesimetrisan

: Simetris

Keadaan bibir

: Lembab

Keadaan gigi

: Tidak ada caries

Keadaan gusi

: Tidak ada perdarahan, tidak ada pembengkakan

Keadaan Lidah

: Bersih

Kelenjar Tonsil

: Tidak ada pembengkakan

g. Telinga Kesimetrisan

: Simetris

Lubang Telinga

: Ada

Gendang Telinga

: Baik

Pendengaran

: Baik

Serumen

: Tidak ada

h. Leher Tidak ada Pembesaran kelenjar tiroid Tidak ada Pembesaran kelenjar limfe Tidak ada Pembesaran kelenjar parotis Tidak ada Pembesaran vena jugularis i. Dada Lukas bekas Operasi

: Tidak ada

Kesimetrisan

: Simetris

Retraksi dinding dada

: Tidak ada

Bunyi jantung

: Normal

j. Payudara Simetris

: Simetris

Hiperpigmentasi

: Ada

Massa

: Tidak ada

Pembesaran

: Ada

Puting susu

: Menonjol

44

Kolustrum

: Ada

k. Abdomen Bekas luka

: Tidak ada

Linea nigra

: Tidak ada

Striae gravidarum

: Ada

Palpasi Leopold Leopold I

: TFU 2 jari bawah px, pada fundus teraba satu bagian bulat, lunak (bokong).

Leopold II

: Bagian kanan ibu teraba memanjang seperti papan, ada tahanan dan keras (punggung). Bagian

kiri

ibu

teraba

kecil-kecil,

banyak, (ekstremitas). Leopold III

: Bagian terendah janin teraba satu bagian bulat, keras (kepala).

Leopold IV

: Kedua tangan tidak bertemu / divergen (sudah masuk panggul).

Osborn test

: Tidak dilakukan

TFU

: 33 cm

TBJ

: (33-11) x 155 = 3410 gram

His

: 4x/10 menit, selama 45 detik

Auskultasi DJJ

: 145 x/menit, irama teratur kuat

l. Ekstremitas atas Simetris, gerakan aktif, tidak sianosis, tidak odema. Ekstremitas bawah Simetris, gerakan aktif, tidak sianosis, tidak odema. m. Genetalia luar Tidak ada odema, tidak ada pembesaran kelenjar bartolini n. Anus Tidak ada haemorroid o. Pemeriksaan dalam Indikasi

Tanggal 09-04-2016, Pukul 16.00 WIB

: keluar air ketuban dan kenceng-kenceng teratur

45

Tujuan

: untuk mengetahui ibu sudah masuk persalinan atau belum

Hasil

: Vulva uretra tenang,dinding vagina licin, porsio tidak teraba, pembukaan 10 cm, selaput ketuban (-), air ketuban jernih, presentasi kepala, UUK pada jam 12.00, Kepala di Hodge III

3. Pemeriksaan Penunjang Tidak ada 4. Data Penunjang Tidak ada

II.

INTERPRETASI DATA

A. Diagnosa Kebidanan Seorang ibu Ny. Z umur 26 tahun G1 P0 A0 UK 38 minggu janin tunggal, hidup, intra uteri dengan persalinan kala II. DS

: Ibu mengatakan berusia 26 tahun Ibu mengatakan ini kehamilan pertama Ibu mengatakan tidak pernah keguguran Ibu mengatakan HPHT tanggal 12-07-2015

DO

: KU

: baik

Kesadaran

: composmentis

Vital sign

:

TD

: 120/70 mmHg

N

: 80 x/menit

S

: 37 °C

RR

: 22 x/menit

BB

: 65 kg

TB

: 157 cm

Px. Leopold

:

Leopold I

: TFU 2 jari bawah px, teraba bokong

Leopold II

: PUKA

Leopold III

: Kepala

Leopold IV

: Divergen

TFU mc Donald

: 33 cm

TBJ : 3410 gram

46

VT

DJJ

: 145 x/menit

Kontraksi

: 4x dalam 10 menit lamanya 45 detik

: Vulva uretra tenang, dinding vagina licin, porsio tidak teraba, pembukaan 10 cm, selaput ketuban (-), air ketuban jernih,presentasi kepala, UUK pada jam 13.00, Kepala di Hodge III

B. Masalah Ibu cemas menghadapi persalinan Data subjektif

: ibu mengatakan takut menghadapi persalinan

Data Objektif

: ibu tampak kesakitan

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL Tidak ada

IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA A. Mandiri Tidak ada B. Kolaborasi Tidak ada C. Merujuk Tidak ada V.

PERENCANAAN

Tanggal : 09-04-2016,

Pukul : 16.00 WIB,

Oleh: Yunimas

1. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan. 2. Atur posisi ibu senyaman mungkin 3. Libatkan suami dan keluarga dalam persalinan 4. Beri pasien makan dan minum 5. Siapkan partus set, pakaian ibu, dan pakaian bayi 6. Jaga kebersihan pasien 7. Beri pasien massase dan sentuhan

47

VI. PELAKSANAAN Tanggal : 09-04-2016,

Pukul: 16.00 WIB,

Oleh : Yunimas

1. Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah lengkap dan saatnya untuk ibu bersallin. 2. Mengatur posisi pasien dengan nyaman tanpa membahayakan janin dengan posisi setengah duduk. 3. Melibatkan suami dan keluarga untuk mendukung ibu, suami dan keluarga mendampingi ibu saat bersalin. 4. Memberi ibu makan dan minum agar ibu tidak lemas dalam mengejan. 5. Menyiapkan partus set, APD, pakaian ibu dan pakaian bayi. 6. Menjaga kebersihan pasien agar tidak terjadi infeksi. 7. Memberikan massase dan sentuhan kepada ibu dengan mengelus-elus tangan dan perut ibu.

VII. EVALUASI Tanggal : 09-04-2016,

Pukul : 16.00 WIB,

Oleh : Yunimas

1. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan yang sudah memasuki masa persalinan 2. Ibu sudah memilih posisi setengah duduk dalam proses persalinannya 3. Ibu ingin didampingi suami dalam menghadapi persalinannya 4. Ibu bersedia untuk makan dan minum supaya tidak lemas 5. Ibu sudah mempersiapkan pakaiannya dan pakaian bayinya 6. Ibu sudah mengetahui bahwa kebersihan itu dapat mencegah terjadinya infeksi. 7. Ibu merasa nyaman dan rasa nyerinya berkurang

48

PERKEMBANGAN KALA II

A. DATA SUBJEKTIF Tanggal : 09-04-2016,

Pukul : 17.00 WIB

Ibu mengatakan kenceng-kenceng semakin sering dan ia tidak mampu lagi menahan keinginan untuk meneran.

B. DATA OBJEKTIF Tanggal : 09-04-2016,

jam : 17.00 WIB

a. Vital Sign Tekanan Darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 80x/menit

Pernafasan

: 22 x/menit

Suhu

: 37 °C

b. Inspeksi Tekanan pada anus, perineum menonjol, vulka membuka c. Auskultasi DJJ

: 145 x/ menit

Irama

: Teratur

d. Palpasi His


Sifat

: Kuat dan teratur

Penurunan kepala

: 2/5 bagian

e. Pemeriksaan dalam Indikasi

: keluar air ketuban dan kenceng-kenceng teratur

Tujuan

: untuk mengetahui ibu sudah masuk persalinan atau belum

Hasil

: Vulva uretra tenang, dinding vagina licin, porsio tidak teraba, pembukaan 10 cm, selaput ketuban (), air ketuban jernih, presentasi kepala, UUK pada jam 13.00, Kepala di Hodge III.

49

C. ASESSMENT 1. Diagnosa kebidanan Seorang Ibu Ny. Z Umur 26 tahun G1 P0 A0 hamil 38 minggu dengan inpartu kala II. Data Subjektif : Ibu mengatakan berumur 26 tahun Ibu mengatakan ini kehamilan kedua Ibu mengatakan tidak pernah keguguran Ibu mengatakan HPHT tanggal 09-04-2015 Data Objektif : a. Inspeksi Tekanan pada anus, perineum menonjol, vulka membuka b. Auskultasi DJJ

: 145 x/ menit

Irama

: Teratur

c. Palpasi His


Sifat

: Kuat dan teratur

Penurunan kepala

: 2/5 bagian

2. Diagnosa masalah Tidak Ada

D. PENATALAKSANAAN Tanggal : 09-04-2016

Pukul : 17.20 WIB

1. Memberitahu Ibu hasil pemeriksaan baik bahwa pembukaan lengkap dan Ibu sudah masuk masa persalinan, ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan dan mengetahui ibu memasuki masa persalinan. 2. Menghadirkan suami, keluarga saat bersalin untuk mendampingi Ibu dan suami serta keluarga bersedia mendampingi ibu.

50

3. Mengatur posisi Ibu setengah duduk dan ibu sudah memilih posisi setengah duduk 4. Melakukan persalinan sesuai 58 langkah APN : a. Tanda gejala kala 2 : doran, teknus, perjol, vulka b. Meminta keluarga untuk membantu proses meneran c. Membimbing ibu untuk memeran d. Persiapan pertolongan kelahiran bayi e. Pasang handuk diatas perut ibu f. Pakai sarung tangan g. Pasang kain 1/3 pada bokong h. Lindungi perineum ibu i. Mengecek apakah ada lilitan tali pusat j. Tunggu bayi melakukan putaran paksi luar k. Tangan biparietal untuk melahirkan bahu l. Sanggah bahu bayi m. Susuri badan bayi sampai ke tungkai n. Nilai sepintas lalu letakkan di atas perut ibu o. Keringkan bayi dengan seksama

51

PERKEMBANGAN KALA III

A. DATA SUBJEKTIF Tanggal : 09-04-2016

Pukul : 17.25 WIB

Ibu mengatakan bahagia karena bayinya telah lahir Ibu mengatakan merasa lelah karena merenan Ibu mengatakan perutnya masih mules

B. DATA OBJEKTIF Tanggal : 09-04-2016

Pukul : 17.25 WIB

Lahir spontan jam 17.30 , jenis kelamin perempuan, menangis kuat, kulit kemerahan, plasenta belum lahir, uterus teraba bulat dan keras, TFU setinggi pusat.

C. ASESSMENT 1. Diagnosa kebidanan Seorang Ibu Ny. Z P1 A0 dalam inpartu kala III. Data Subyektif : Ibu mengatakan lega karena bayinya telah lahir dan masih merasa mules di perut bagian bawah. Data Obyektif : Bayi lahir spontan tanggal 09-04-2016, jam 75.30 WIB, jenis kelamin perempuan, bayi menangis kuat, warna kulit kemerahan, VU kosong, TFU setinggi pusat. 2. Diagnosa masalah Tidak ada.

52


Pukul : 17.35 WIB

1. Memberitahu Ibu bahwa keadaan ibu dalam keadaan baik dan ibu sudah mengetahui keadaannya dan keadaan bayinya dalam keadaan baik. 2. Melakukan MAK III : a. Memakai sarung tangan b. Memeriksa kembali uterus dengan meraba abdomen untuk memastikan tidak ada janin kedua c. Menjelaskan dan memberitahu ibu akan disuntik agar uterus berkontraksi dengan baik. d. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, berikan injeksi Oksitoxin IM 1/3 paha atas bagian distal lateral e. Melakukan IMD (Inisiasi Menyusu Dini) f. Memindahkan klem tali pusat 5-10 cm dari vulva g. Melakukan PTT (Peregangan Tali Pusat Terkendali) h. Tangan kiri melakukan dorsocranial hingga plasenta lepas dan tangan kanan melakukan PTT i. Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin, kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadahnya j. Lakukan masasse uterus sampai uterus berkontraksi dengan baik k. Evalusi laserasi jalan lahir pada vagina dan perineum l. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan m. Cuci sarung tangan dengan larutan klorin dan rendam dalam keadaan terbalik n. Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir o. Plasenta lahir spontan tanggal : 09-04-2016, jam : 17.35 WIB

53

PERKEMBANGAN KALA IV

A. DATA SUBJEKTIF Tanggal : 09-04-2016

pukul : 17.40 WIB

Ibu mengatakan perutnya masih merasa mules.

B. DATA OBJEKTIF Tanggal : 09-04-2016

pukul : 17.40 WIB

Kontraksi uterus baik, TFU 4 jari di bawah pusat, KU baik, Kesadaran composmentis. Tanda Vital : TD : 120/70 mmHg , suhu 370C, nadi 80 x/menit, dan respirasi 24x/menit. VU kosong, darah yang keluar 10 cc.

C. ASESSMENT 1. Diagnosa kebidanan Seorang Ibu Ny. Z Umur 26 tahun P1 A0 dalam inpartu kala IV. Data Subyektif : Ibu mengatakan lemas Ibu mengatakan perutnya masih merasa mules Data Obyektif : Kontraksinya baik, TFU 2 jari di bawah pusat, darah yang keluar 10 cc.


Pukul : 17.40 WIB

1. Memeriksa kelengkapan plasenta dari sisi maternal kotiledon lengkap, dari sisi fetal tali pusat disentralis, terdapat 2 arteri 1 vena, selaput corion utuh. 2. Memeriksa TFU ibu, yaitu TFU ibu 2 jari di bawah pusat. 3. KU baik, Kesadaran Komposmentis, TD 120/70 mmHg, Suhu 370C, Nadi 82 x/menit, respirasi 24 x/menit, perdarahan 15 cc.

54

4. Melakukan penimbangan dan mengukuran antropomentri pada bayi. 5. Memberikan salep mata antibiotik profilaksis. 6. Memberikan Injeksi Vitamin K1 IM 10 mg di paha kiri anterolateral. 7. Memberikan injeksi Imunisasi Hepatitis B di paha kanan anterolaateral secara IM. 8. Melakukan pemantauan kontraksi uterus 2-3 x dalam 15menit pertama, setiap 15 menit pada jam pertama, dan setiap 30 menit pada jam kedua pasca persalinan, dan hasilnya kontraksi uterus ibu baik. 9. Mengajarkan Ibu dan keluarga cara masase uterus dengan telapak tangan searah jarum jam sampai kontraksi, dan ibu serta keluarga sudah bisa melakukan massase sehingga kontraksi uterus ibu baik. 10. Melakukan observasi jumlah perdarahan pada ibu, dan perdarahan ibu dalam batas normal. 11. Melakukan observasi nadi dan kandung kemih ibu tiap 15 menit pada jam pertama pascapersalinan dan 30 menit pada jam kedua pascapersalinan, nadi ibu 81x/menit dan kandung kemihnya kosong. 12. Melakukan pemeriksaan ulang kondisi bayi untuk memastikan kondisi bayi bernafas dengan baik dan suhu dalam batas normal, dan kondisi bayi dalam keadaan baik serta bernafas secara teratur. 13. Membersihkan ibu dengan air DTT menggunakan waslap memakaikan pembalut dan kain bersih, ibu sudah terlihat nyaman. 14. Memberikan makanan dan minuman kepada ibu untuk menggantikan cairan yang hilang selama persalinan, dan ibu sudah mau minum serta makan.

55

3.3 Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir Tanggal

: 09 April 2016

Waktu

: 17.30 WIB

Tempat

: Rumah Bidan

Pengkaji

: Yunimas

1. Data Subjektif 2. Data Objektif Pukul 17.30 WIB bayi lahir spontan, segera menangis, warna kulit kemerahan, pergerakan aktif, jenis kelamin laki-laki 3. Analisa Bayi baru lahir normal cukup bulan, keadaan umum bayi baik. 4. Penatalaksanaan a. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga b. Melakukan perawatan bayi baru lahir. 1. Meletakkan bayi di atas perut ibu 2. Mengeringkan tubuh bayi dengan handuk bersih. 3. Memotong tali pusat dan mengikat tali pusat. 4. Mengganti handuk dan membungkus bayi dengan kain bersih untuk mempertahankan kehangatan tubuh bayi. 5. Melakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) selama ± 1 jam  Bayi 6. berhasil menemukan puting susu dan mulai menyusu pada jam 17.35 WIB.

56

Bayi Baru Lahir 1 Jam Tanggal

: 09 April 2016

Jam

: 18.30 WIB

Tempat

: Rumah Bidan

A. Data Subjektif B. Data Objektif a. Keadaan umum

: baik, bayi menangis kuat, aktif, kulit dan bibir kemerahan.

b. Frekuensi napas

: 46 kali/menit

c. Suhu

: 36,5 °C

d. Berat badan

: 3255 gram

e. Panjang badan

: 49 cm

f. Lingkar kepala

: 33 cm

g. Lingkar dada

: 34 cm

1. Pemeriksaan Fisik a. Kepala

: Sutura normal, tidak ada caput succedaneum, tidak ada moullage dan tidak ada cepal hematoma, ubunubun tidak cekung.

b. Mata

: Simetris, tidak ada tanda-tanda infeksi, sclera putih, konjungtiva merah muda.

c. Telinga

: Hubungan dengan mata simetris, terdapat lubang, telinga simetris dan normal.

d. Mulut

: Bibir tidak pucat, tidak ada labioskizis maupun palatoskizis, reflex sucking (+) dan reflex rooting (+).

e. Leher

: Tidak ada pembesaran kelenjar limfe maupun kelenjar tyroid.

f. Dada

: Bentuk simetris, tidak ada bunyi wheezing, tidak ada bunyi ronchi, tidak ada tarikan dinding dada.

57

g. Ekstremitas atas

: Gerakan simetris, fleksi, reflex palmar graps (+), jari tidak ada polidaktil maupun sindaktil.

h. Abdomen

: Bulat dan menonjol, tali pusat terikat kuat, tidak merah dan tidak ada perdarahan.

i. Genitalia

: Labia mayora sudah menutupi labia minora.

j. Ekstremitas bawah

: Gerakan simetris, fleksi, reflex babinski (+), reflex plantar grasp (+), reflex morrow (+).

C. Analisa Neonatus cukup bulan umur 1 jam, keadaan baik. D. Penatalaksanaan a

Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga.

b

Memindahkan bayi dari perut ibu ke tempat yang kering  bayi ditempatkan di tempat tidur.

c

Membersihkan tubuh bayi  Tubuh bayi telah dibersihkan

d

Memberikan salep mata oksitetrasiklin 1% dan injeksi vitamin K  Bayi telah diberi salep mata dan injeksi vitamin K 1 mg secara IM.

e

Menjaga kehangatan tubuh bayi  Bayi terbungkus kain

f

Mendokumentasikan hasil asuhan.

Bayi Baru Lahir 2 Jam Tanggal

: 09 April 2016

Jam

: 19.30 WIB

Tempat

: Rumah Bidan

1. Data Subjektif Ibu mengatakan bayinya sudah bisa menyusu. 2. Data Objektif a. Keadaan umum

: baik, aktif, kulit dan bibir kemerahan.

b. Frekuensi napas

: 46 kali/menit

c. Suhu

: 36,6 °C

d. Refleks hisap

: Baik

58

3. Analisa Bayi baru lahir cukup bulan umur 2 jam, keadaan baik. 4. Penatalaksanaan a. Memberitahu hasil pemeriksaan  Ibu mengetahui hasil pemeriksaan. b. Memberitahu ibu bahwa bayinya akan di Imunisasi Hepatitis B0  Ibu setuju. c. Memberikan imunisasi Hepatitis B0 0,5 ml secara IM  Hepatitis B0 0,5 ml telah masuk. d. Menjaga kehangatan tubuh bayi  Bayi terbungkus kain bersih dan kering. e. Menjelaskan pada ibu dan keluarga bahwa pemberian ASI sedini mungkin dan pengeluaran ASI yang pertama keluar mengandung zat kekebalan atau antibodi yang sangat bermanfaat bagi bayi  Ibu dan keluarga mengerti. f. Mendokumentasikan hasil.

Bayi Baru Lahir 6 jam Tanggal

: 09 April 2016

Jam

: 23.30 WIB

Tempat

: Rumah Bidan

1. Data Subjektif Ibu mengatakan bayinya menyusu kuat, menangis kuat, sudah BAB dan BAK, ibu belum mengetahui tanda bahaya pada bayi. 2. Data Objektif a. Keadaan umum

: Baik, bayi menangis kuat, pergerakan aktif, kulit dan bibir kemerahan

b. Frekuensi napas

: 46 kali/menit

c. Suhu

: 36,6°C

d. Mata

: Tidak ada tanda infeksi, konjungtiva merah muda, sklera putih.

e. Refleks hisap

: Baik

59

f. Abdomen

: Tidak ada tanda-tanda infeksi, tidak ada perdarahan pada tali pusat.

3.

Analisa Bayi baru lahir cukup bulan umur 6 jam, keadaan baik.

4.

Penatalaksanaan a. Memberitahu hasil pemeriksaan  Ibu mengetahui hasil pemeriksaan. b. Memenuhi kebutuhan nutrisi bayi dengan menetekkan bayi ke ibunya  Bayi mau menetek. c. Menjaga kehangatan tubuh bayi  Bayi terbungkus kain bersih dan kering. d. Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi bayi dengan menyusui tanpa jadwal  Ibu akan memberikan ASI setiap saat. e. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kehangatan bayinya  Ibu mengerti dan akan melaksanakan apa yang telah disampaikan. f. Menganjurkan ibu untuk segera menghubungi tenaga kesehatan apabila terdapat tanda-tanda bahaya pada bayi, seperti : 1. Pemberian ASI sulit, isapan bayi lemah. 2. Kesulitan bernapas, yaitu cepat dan lebih dari 60 kali/menit. 3. Letargi, bayi tidur terus. 4. Warna kulit yang abnormal yaitu biru atau kuning. 5. Hipertermia atau hipotermia (panas atau kedinginan). 6. Tidak BAB selama 3 hari pertama setelah lahir, muntah-muntah, perut kembung. 7. Mata bengkak dan mengeluarkan cairan → Ibu mengerti dan memahami apa yang telah disampaikan serta mau mengikuti semua anjuran yang diberikan. g. Mendiskusikan kunjungan berikutnya  Ibu setuju. h. Mendokumentasikan hasil asuhan.

60

Bayi umur 2 Hari Tanggal

: 09 April 2019

Jam

: 09.00 WIB

Tempat

: Rumah Klien

1. Data Subjektif Ibu mengatakan tidak ada keluhan dengan bayinya, bayi menyusu dengan baik, ASI lancar, BAB dan BAK lancar, ibu belum tahu macam-macam imunisasi, manfaat dan pentingnya imunisasi. 2. Data Objektif a. Keadaan umum

: Baik, bayi menangis kuat, aktif, kulit dan bibir kemerahan.

b. Berat badan

: 26.00 gram

c. Pernapasan

: 45x/menit

d. Suhu

: 36,6°C

e. Mata


f. Refleks hisap

: Baik

g. Abdomen

: Tidak ada tanda-tanda infeksi, tidak ada perdarahan pada tali pusat.

3. Analisa Neonatus cukup bulan umur 2 hari, keadaan baik perlu informasi tentang macam-macam imunisasi, manfaat dan pentingnya imunisasi. 4. Penatalaksanaan a. Membina hubungan baik  Ibu menerima dengan baik. b. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan  Ibu mengetahui hasil pemeriksaan. c. Memenuhi kebutuhan nutrisi dengan menetekan bayi ke ibunya  Bayi mau menetek dengan baik. d. Memastikan bayi dalam keadaan hangat  Bayi terbungkus kain bersih dan kering. e. Menginformasikan tentang macam-macam, manfaat dan pentingnya

61

imunisasi  Ibu mengerti. f. Memberitahu pada ibu untuk menjaga kebersihan badan bayi seperti mandi 1 kali sehari, mengganti popok yang basah jika bayi BAB/BAK  Ibu mengerti dan mau melakukannya. g. Memastikan ibu masih ingat tentang informasi pada kunjungan lalu  Ibu masih mengingatnya dan mampu mengulang kembali. h. Menganjurkan ibu agar menjemur bayinya setiap pagi selama 10-15 menit  Ibu mau melakukannya. i. Mendiskusikan kunjungan berikutnya  Ibu setuju. j. Mendokumentasikan hasil asuhan.

Bayi Umur 6 Hari Tanggal

: 15 April 2016

Jam

: 15.00 WIB

Tempat

: Rumah Klien

1. Data Subjektif Ibu mengatakan tidak ada keluhan dengan bayinya, bayi menyusu dengan baik, BAB dan BAK lancar, tali pusat lepas pada waktu malam hari. 2. Data Objektif a. Keadaan umum

: Baik, bayi menangis kuat, aktif, kulit dan bibir kemerahan.

b. Berat badan

: 3255 gram

c. Pernapasan

: 44 x/menit

d. Suhu

: 37 °C

e. Mata


f. Refleks hisap

: Baik

g. Abdomen

: Tali pusat sudah lepas, tidak ada tanda-tanda infeksi.

62

3. Analisa Neonatus cukup bulan umur 6 hari, tali pusat sudah lepas. 4. Penatalaksanaan a. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan  Ibu mengetahui hasil pemeriksaan. b. Memastikan tidak ada kelainan pada bayi  Tidak ada kelainan pada bayi. c. Memastikan bayi beraktifitas dengan baik  Bayi terlihat aktif. d. Mendiskusikan kunjungan berikutnya  Ibu setuju. e. Mendokumentasikan hasil asuhan.

Bayi Umur 2 Minggu Tanggal

: 29 April 2016

Jam

: 16.30 WIB

Tempat

: Rumah Klien

1. Data Subjektif Ibu mengatakan tidak ada keluhan dengan bayinya, BAB dab BAK lancar, bayi menyusu dengan aktif. 2. Data Objektif a. Keadaan umum

: Baik, aktif, kulit dan bibir kemerahan.

b.Berat badan

: 3400 gram

c. Pemapasan

: 40 x/menit

d.Suhu

: 36,5 °C

e. Aktifitas

: Baik

f. Mata


g.Abdomen

: Tidak kembung.

3. Analisa Neonatus cukup bulan umur 2 minggu, keadaan bayi baik. 4. Penatalaksanaan a. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan  Ibu mengetahui hasil pemeriksaan.

63

b. Memastikan kebutuhan nutrisi bayi tercukupi  Kebutuhan bayi tercukupi dengan dibuktikan penambahan berat badan. c. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kehangatan bayinya  Ibu sudah melakukannya. d. Menganjurkan ibu untuk menjaga personal hygiene bayi  Bayi dimandikan 1 kali sehari. e. Memotivasi ibu untuk tetap memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan tanpa memberikan makanan tambahan  Ibu mau melakukannya. f. Mendiskusikan kunjungan berikutnya  Ibu setuju. g. Mendokumentasikan hasil asuhan.

Bayi Umur 6 Minggu Tanggal

: 23 Juni 2016

Jam

: 08.00 WIB

Tempat

: Rumah klien

1. Data Subjektif Ibu mengatakan tidak ada keluhan dengan bayinya, BAB dan BAK lancar, bayi menyusu dengan baik, sudah imunisasi BCG dan Polio 1. 2. Data Objektif a. Keadaan umum

: Baik, aktif, kulit dan bibir kemerahan.

b. Berat badan

: 3650 gram

c. Pemapasan

: 48 x/menit

d. Suhu

: 36,7 °C

e. Aktifitas

: Baik

f. Mata


g. Abdomen

: Tidak kembung.

3. Analisa Neonatus cukup bulan umur 6 minggu, keadaan baik.

64

4. Penatalaksanaan a. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan  Ibu mengetahui hasil pemeriksaan. b. Menganjurkan ibu untuk segera menghubungi tenaga kesehatan apabila terdapat keluhan/masalah dengan bayinya  Ibu akan melakukannya. c. Memberikan konseling pada ibu bahwa pentingnya mendatangi pelayanan kesehatan tiap bulan ke posyandu, BPS, maupun Puskesmas untuk mengetahui perkembangan buah hatinya dan untuk menerima imunisasi lanjutan  Ibu mengerti dan berjanji akan membawa bayinya untuk diimunisasi dan agar dipantau tumbuh kembangnya. d. Memastikan ibu bahwa hanya memberi ASI saja tanpa makanan tambahan pada bayinya  Bayi hanya diberi ASI saja e. Mendokumentasikan hasil asuhan

65

3.4 Asuhan Kebidanan Nifas Masuk tanggal/jam

: 25 Juni 2016 / 14.00 WIB

Ruang

: Ruang Nifas

Oleh

: Bidan Yunimas

A. SUBYEKTIF Identitas Nama Ibu

: Ny. Z

Nama Suami : Tn. O

Umur

: 26 tahun

Umur

: 30 tahun

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan

: Wiraswasta

Suku/bangsa

: Jawa/Indonesia

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Alamat

: Letda Sujono

Alamat

: Letda Sujono

1. Alasan masuk ruang nifas Ibu mengatakan ingin memeriksakan keadaannya dan bayinya. 2. Keluhan Utama Ibu mengatakan pada luka jahitan terasa nyeri. 3. Riwayat Perkawinan Status Perkawinan

: Perkawinan yang pertama, syah

Menikah sejak umur

: Ibu 20 tahun,29 Suami tahun

Lama perkawinan

: 4 tahun

4. Riwayat Menstruasi HPHT

: 09-04- 2016

HPL

: 12-07-2015

Menarche

: 15 tahun

Lama Menstruasi

: 5 hari

Teratur/tidak

: Teratur

Siklus

: 28 hari

Banyaknya

: 3x ganti pembalut pada hari pertama dan 2x ganti pembalut pada hari kedua

66

Keluhan

: Tidak ada

5. Riwayat obstetri P1 A0 6. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu Hamil ke-

Lahir

U K

1

02/ 05/ 2016

39 m gg

Jenis Persali nan Sponta n

Persalinan Penolo Tem ng pat

L/P

Bidan

p

BPS

BB Lahi r 3255 gram

Kompli kasi

Nifas Lakt Komp asi likasi

Tidak ada

lanc ar

7. Riwayat persalinan ini Tanggal persalinan

: 02-05-2016, jam 17.25 WIB

Tempat persalinan

: BPS

Jenis persalinan

: Spontan

Penolong

: Bidan

8. Keadaan Bayi Baru Lahir Lahir tanggal

: 02-05-2016, jam 17.30 WIB

BB/PB lahir

: 3255 gram/49 cm

Jenis kelamin

: perempuan

Pola tidur

: 12 jam/hari

Pola nutrisi Frekuensi menyusu

: 9 kali/hari

Durasi

: 20 menit

Masalah Pada Ibu dan Bayi

: tidak ada

Pola eliminasi BAK

: 7-8 kali/hari

Konsistensi

: cair

Warna

: khas urin

Bau

: khas urin

BAB

: 3 kali/hari

Konsistensi

: lembek

67

Tidak ada

Warna

: khas feses

Bau

: khas feses

9. Riwayat Post partum Pola kebutuhan sehari-hari a. Nutrisi Porsi makan sehari

: 1 porsi habis

Jenis

: nasi, sayur, lauk, buah

Makanan pantang

: tidak ada makanan pantangan

Pola minum

: 7-8 gelas/hari

Jenis

: Air putih, teh, susu

Keluhan

: Tidak ada

b. Eliminasi BAK Frekuensi

: 6-7x/ hari

Jumlah

: 1200 cc

Warna

: kuning jernih

Keluhan

: tidak ada

Frekuensi

: 1x/hari

Jumlah

:-

Warna

: kuning

Keluhan

: tidak ada

BAB

c. Istirahat Tidur siang

: ½-1 jam

Tidur malam : 5-6 jam

Tidak ada keluhan

d. Pola Aktivitas Mobilisasi

: sudah bisa jalan, dan merawat diri dan belajar merawat bayinya

Pekerjaan

: merawat diri dan bayinya masih dibantu keluarga

Olahraga /senam nifas : melakukan senam nifas sesuai dengan yang diajarkan bidan, yaitu senam kegle setiap pagi Keluhan

: tidak ada

e. Pengalaman menyusui : ibu mengatakan tidak memiliki pengalaman menyusui f. Kebiasaan Menyusui

68

Posisi

: tiduran dan duduk

Perawatan Payudara : membersihkan putting sebelum menyusui Masalah g. Personal higiene

: tidak ada : mandi 2 kali/hari gosok gigi 2 kali/hari keramas 3 kali/minggu ganti pakaian dalam 2 kali/hari ganti pakaian luar 2 kali/hari

h. Pola seksual

: Selama nifas ibu belum melakukan hubungan seksual dengan suami, Keluhan : tidak ada

10. Riwayat KB Ibu mengatakan sudah pernah menggunakan alat kontrasepsi jenis suntik. 11. Riwayat Kesehatan a. Ibu mengatakan tidak sedang atau pernah menderita penyakit sistemik seperti hipertensi, asma, diabetes militus, TBC, dan HIV. b. Ibu mengatakan bahwa keluarganya tidak sedang atau pernah menderita penyakit sistemik seperti hipertensi, asma, diabetes militus, TBC, dan HIV c. Ibu mengatakan bahwa tidak memiliki keturunan kembar 12. Riwayat Psikososial Spiritual a.

ibu mengatakan suami dan keluarganya selalu mendukung dia untuk merawat bayinya dan hubungannya baik.

b. Ibu mengatakan ia dan keluarganya mengerti tentang keadan masa nifas c. Ibu mengatakan pengambil keputusan di keluarga adalah suami dan dia d. Ibu mengatakan taat beribadah dan sering mengikuti pengajian e. Ibu mengatakan tinggal bersama suami f. Ibu mengatakan tidak memiliki hewan piaraan di rumah

13. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan Ibu mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok, minum minuman beralkohol, dan tidak ada pantangan makanan apapun.

69

B. OBYEKTIF 1. Pemeriksaan Fisik Ibu a. Keadaan umum

: baik

b. Status emosional

: stabil

c. Tanda vital

:

Kesadaran : composmentis

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 85 x per menit

Pernafasan

: 22 x per menit

Suhu

: 36,80C

d. Antropometri BB

: 59 kg

PB

: 155 cm

e. Pemeriksaan Kepala dan Leher Rambut

: Rambut Bersih, tidak ada ketombe

Wajah

: Tidak ada oedema dan tidak ada cloasma gravidarum

Mata

: konjungtiva merah muda, sklera putih

Mulut

: bersih, tidak berbau, tidak ada stomatitis, tidak ada caries gigi.

Leher

: tidak ada pembesaran tyroid, kelenjar limfe, dan vena jugularis.

Telinga

: Bersih, tidak ada serumen

f. Pemeriksaan Payudara Bentuk

: simetris

Puting susu

: menonjol

Areola

: hiperpigmentasi, bersih

ASI

: lancar, tidak ditemukan bendungan ASI

g. Abdomen Pembesaran

: normal, TFU 2 jari di bawah pusat

Benjolan

: tidak ada

Bekas luka

: tidak ada

h. Ekstremitas

70

Oedem

: tidak ada oedema

Varices

: tidak ada varises

Reflek patella

: kiri (+), kanan (+)

Kuku

: bersih dan pendek, jika ditekan berwarna merah muda

i. Genetalia Varices

: tidak ada v

Oedem

: tidak ada

Bekas luka

: Bekas luka dijahit dengan teknik jahitan jelujur secara mediolateral. Keadaan jahitan bagus, sedikit bengkak, ada tanda infeksi.

Pengeluaran pervaginam : Lokhea rubra j. Anus Tidak ada hemoroid.

2. Pemeriksaan Fisik Bayi a. Keadaan umum

: baik

Kesadaran

: compo smetis

b. Tanda Vital Suhu

: 36,60C

Pernafasan

: 46 kali/menit

Nadi

: 144 kali/menit

c. Antropometri BB

: 3255 gram

LK

: 33 cm

PB

: 49 cm

LILA : 10,5 cm

LD

: 34 cm

d. Kepala

: simetris, ukuran normal, tidak ada benjolan abnormal

e. Ubun-ubun

: datar, tidak cekung

f. Wajah

: tidak pucat, tidak kuning, dan tidak ada bekas luka

g. Mata

: simetris, konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterik

h. Hidung

: simetris, bersih, tidak ada polif

i. Mulut

: bersih, tidak pucat, tidak ada trush

71

j. Leher

: tidak ada pembengkakan kelenjar tirod, limfe dan tidak ada pelebaran vena jugularis.

k. Dada

: simetris, tidak ada wheezing

l. Abdomen

: saat bayi tenang perut teraba lembek, tidak ada benjolan dan bekas luka

m. Tali Pusat

: bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi

n. Genitalia

: labia mayora menutupi labia minora, lubang uretra positif, vagina berlubang.

o. Ekstermitas

: simetris, gerakan aktif, jumlah jari lengkap

p. Reflek

: positif

3. Pemeriksaan Penunjang Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.

ASSESMENT Ny. Z umur 26 tahun P1 A0 dalam masa nifas hari ke 2 normal dengan nyeri luka pada jahitan perineum.

PLANNING Tanggal/jam

: 04 Mei 2016 / 14.15 WIB

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan ibu dan bayi dalam keadaan normal. Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan bidan dan merasa senang dan lega. 2. Bidan

menjelaskan

pentingnya

menjaga

kebersihan

genetalia

dan

menganjurkan pada ibu untuk membersihkan alat genetalia dengan sabun sesudah BAK ataupun BAB dari arah atas menuju anus. Evaluasi

: Ibu mengerti penjelasan bidan dan mampu mengulang penjelasan bidan serta

ibu mengatakan akan berusaha

melaksanakan anjuran tersebut. 3. Bidan menjelaskan dan menganjurkan tentang perawatan perinium pasca penjahitan episiotomi yaitu dengan

72

mengoles bekas jahitan dengan

menggunakan kasa yang diberi betadin setelah genetalia dibasuh dengan air sabun. Evaluasi

: Ibu mengerti penjelasan bidan dan berusaha untuk melakukan anjurannya Ibu mengerti dengan anjuran yang diberikan.

4. Bidan menganjurkan pada ibu untuk tidak melakukan hubungan seksual terlebih dahulu selama masa nifas dan menjelaskan faktor resikonya. Evaluasi

: Ibu mengerti penjelasan bidan dan bersedia untuk tidak melakukan hubungan seksual dengan suaminya selama masa nifas.

5. Memberi tahu ibu cara untuk merawat tali pusat dengan kasa yang diberi air hangat. Evaluasi

: Ibu mengerti dengan anjuran yang diberikan dan berusaha akan melakukannya dirumah.

6. Menjelaskan pada ibu untuk tetap mempertahankan pemenuhan pola nutrisi yang

sudah

baik

dilakukan

dengan

mengkonsumsi

makanan

yang

mengandung gizi seimbang yaitu karbohidrat (nasi, kentang,roti), protein (tahu, tempe, daging, ikan, telur), vitamin (sayur dan buah). Dan memperbanyak konsumsi makanan yang mengandung protein untuk mempercepat penyembuhan luka episiotomi. Evaluasi : Ibu bersedia untuk melakukan pola pemenuhan nutrisi yang sehat dan seimbang terutama konsumsi protein.

3.5 Asuhan Kebidanan Keluarga Berencana Tempat Praktek

: BPM Hj. Hamidah Nama Mahasiswa : Yunimas

Tanggal Masuk

: 19 Juli 2016

Tingkat/ Semester : III/ VI

I. PENGKAJIAN A. Data Subyektif Identitas/ Biodata Nama Ibu

: Ny F

Nama Suami

: Tn. O

Umur

: 26 tahun

Umur

: 30 tahun

73

Pendidikan

: SMA

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan

: Wiraswasta

Suku/ Bangsa

: Jawa/ Indonesia

Suku/bangsa

: Jawa/Indonesia

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Alamat

: Letda Sujono

Alamat

:

Letda

Sujono

Anamnesa pada tanggal 23 Juni 2016 pukul 18.00 WIB 1. Alasan datang

: Ibu ingin menggunakan KB pil setelah 1 bulan melahirkan

2. Keluhan Utama

: Tidak ada keluhan.

3. Riwayat kesehatan : a. Riwayat kesehatan sekarang Ibu menyatakan tidak sedang menderita penyakit menular (HIV/AIDS, TBC, hepatitis), menurun (DM, hipertensi, asma), menahun (jantung, ginjal) b. Riwayat kesehatan yang lalu Ibu menyatakan bahwa tidak pernah menderita penyakit menular seperti (HIV/AIDS, TBC, hepatitis) menurun seperti (hipertensi, DM, Asma) dan menahun seperti (jantung , ginjal). c. Riwayat kesehatan keluarga

Ibu menyatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular

(HIV/AIDS, TBC, hepatitis),

menurun

(DM,

hipertensi),

menahun (jantung, ginjal)

4. Riwayat Obstetri a. Riwayat menstruasi : 1. Menarche : 15 tahun

Siklus

: ± 28 hari

2. Lama

: ± 5 hari

Jumlah

: 2-3 x ganti pembalut /hari

3. Warna

: Merah darah

Keluhan

: tidak ada

74

b. Riwayat Perkawinan : 1. Umur waktu nikah

: 25 tahun

2. Lama

: 4 tahun

3. Perkawinan ke

:1

4. Jumlah anak

:2

c. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu : Ha Penyul Tgl mil it/kom Lahir Ke plikasi Anak

Jenis Kelami n Anak

Jenis Persali nan

Penol ong

BB lahir

Kead aan Anak

Nif as

1

P

Sponta n

Bidan

3255 gr

Sehat

Nor mal

Tidak ada

09 April 2016

d. Riwayat KB : Jenis

Lama penggunaan

Keluhan

Rencana: KB pil progestin

5. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari : Kebutuhan

Frekuensi

Keluhan Tidak ada keluhan

Minum

Makan 3x/ hari dengan nasi porsi sedang, lauk pauk dan sedikit sayur. Minum 6- 7 gelas per hari

Eliminasi : BAK BAB

Ibu BAK 4 – 6 x /hari Ibu BAB 1x /hari

Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

8 – 9 jam /hari Melakukan aktifitas rumah tangga Mandi 2x/hari , gosok gigi 2x/hari, ganti baju


Nutrisi : Makan

Istirahat Aktifitas Personal Hygiene

75

Tidak ada keluhan

Tidak ada keluhan

Alasan berhenti

Rekreasi Pola seksual

2x/hari, ganti celana dalam 3x/hari 1 bulan sekali ± 1x /minggu


6. Data Psikologis : Klien mengatakan senang karena telah memiliki anak dan sekarang dia ingin berKB untuk menunda kehamilannya. 7. Data Sosial – Budaya : a. Hewan peliharaan

: ibu menyatakan tidak memiliki hewan peliharaan.

b. Lingkungan

: ibu menyatakan lingkungan rumahnya bersih, nyaman dan tidak kumuh.

c. Hubungan dengan suami dan keluarga : ibu menyatakan hubungannya dengan keluarga dan suami harmonis, saling menyayangi d. Adat istiadat

: ibu menyakan tidak menganut adat istiadat yang ada dalam keluargannya

8. Data Spiritual : ibu menyatakan beragama islam menjalankan sholat 5 waktu sesuai dengan kepercayaannya

9. Pengetahuan Ibu : a. Tentang jenis alat kontrasepsi : ibu mengetahui jenis kontrasepsi antara lain pil, suntik, IUD dan steril. b. Tentang efek samping : ibu menyatakan jika memakai KB pil dan suntik dapat menyebabkan kegemukan, kalau memakai IUD akan mengalami ketidaknyamanan saat berhubungan suami istri dan kalau melakukan steril dia tidak kan hamil lagi. c. Tentang manfaat kontasepsi : ibu menyatakan jika memakai alat kontrasepsi dapat menunda kehamilan

76

B. Data Obyektif 1. Pemeriksaan umum a. Keadaan Umum

: Baik

b. Kesadaran

: Composmenthis

c. Status emosional

: Stabil

d. Tanda vital 1. Tensi

: 110/80 mmHg

2. Nadi

: 84x/ menit

3. RR

: 22x/ menit

4. Suhu

: 36,7ºC

5. BB

: 59 kg

e. Status present 1. Kepala Rambut

: Mesochepal : distribusi merata, tidak rontok dan kulit kepala tidak Ketombe

Muka

: tidak ada oedema, tidak pucat

Mata

: conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Hidung

: bersih, tidak ada polip

Telinga

: tidak ada serumen, simetris

Mulut

: tidak ada caries dentis, stomatitis dan gigi berlubang

2. Leher

: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugularis

3. Dada

: simetris, tidak ada retraksi dinding dada

4. Mammae : simetris, tidak ada benjolan abnormal 5. Perut

: tidak ada pembesaran hati dan limfa

6. Pinggang : tidak ada nyeri tekan 7. Genetalia : bersih, tidak ada varises 8. Anus

: tidak ada hemoroid

9. Ekstremitas Atas

: tidak ada oedema, tidak pucat, tugor baik, jari – jari Lengkap

Bawah

: tidak ada oedema, varises, tidak pucat, tugor baik

77

2. Pemeriksaan Penunjang/ laboratorium a. Protein urine : Tidak dilakukan b. HB

II.

: Tidak dilakukan

INTERPRETASI DATA DASAR

Ny. Z P1 A0 Umur 26 tahun calon akseptor KB pil progestin DS

:

a. Ibu menyatakan bernama Ny. Z dan berumur 26 tahun b. Ibu menyatakan sekarang ia masih menyusui anaknya. c. Ibu menyatakan ingin menggunakan KB Pil Progestin untuk menunda kehamilannya dan tidak menghambat produksi ASInya. d. Ibu mengatakan tidak menderita penyakit yang mengharuskan dia untuk minum obat yang dapat mengganggu penyerapan pil progestin. DO

:

a. KU

: Baik

b. Kesadaran

: composmentis

c. TTV

:

1. Tensi

: 110/80 mmHg

2. Nadi

: 84x/ menit

3. BB sekarang : 59 kg 4. RR

: 22x/ menit

5. TB

: 155 cm

6. Suhu

: 36,7ºC

III. IDENTIFIKASI MASALAH/ DIAGNOSA POTENSIAL IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA V.

PERENCANAAN

1. Beritahu ibu tentang hasi pemeriksaan.

78

2. Beritahu kepada ibu bahwa KB Pil Progestin tidak mengganggu produksi ASI. 3. Beritahu kepada ibu tentang indikasi dan kontraindikasi dari KB pil Progestin 4. Beritahu kepada ibu tentang keuntungan dan kerugian dari KB Pil Progestin. 5. Beritahu kepada ibu tentang cara meminumnya 6. Lakukan informed consent dengan ibu jika ibu setuju menggunakan KB Pil Progestin 7. Anjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 bulan lagi ( pil sudah habis) atau jika ada keluhan.

VI. IMPLEMENTASI 1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan, setelah dilakukan pemeriksaan tidak ada kontraindikasi pada ibu untuk menggunanakan KB Pil Progestin. 2. Memberitahu kepada ibu bahwa pil KB progestin tidak menghambat produksi ASI karena pil KB ini tidak memberikan efek samping estrogen (hormon wanita) yaitu hormon yang dapat mempengaruhi produksi ASI. 3. Memberitahu kepada ibu tentang indikasi dan kontraindikasi KB pil progestin, yaitu : a. Indikasi pil progestin (mini pil) 1. Usia reproduksi, baik yang sudah mempunyai anak ataupun yang belum mempunyai anak. 2. Memiliki masalah dengan pembekuan darah seperti trombositosis yaitu peningkatan jumlah trombosit. 3. Pascapersalinan dan menyusui. 4. Pasca keguguran. b. kontraindikasi pil progestin (mini pil) 1. Hamil/ diduga hamil. 2. Perdarahan pervaginam yang belum jelas penyebabnya. 3. Tidak dapat menerima terjadinya gangguan haid. 4. Menggunakan obat tuberkulosis atau epilepsy. 5. Kanker payudara atau riwayat kanker payudara 6. Sering lupa menggunakan pil

79

7. Mioma uterus 8. Riwayat stroke 4. Memberitahu ibu tentang keuntungan dan kekurangan dari KB Pil Progestin: a. Keuntungan 1. Sangat efektif bila digunakan secara benar. 2. Tidak akan mengganggu hubungan suami istri. 3. Tidak mempengaruhi produksi ASI. 4. Kesuburan cepat kembali. 5. Nyaman dan mudah digunakan. 6. Sedikit efek samping. 7. Dapat dihentikan setiap saat. b. Kekurangan 1. Akan mengalami gangguan haid. 2. Peningkatan atau penurunan berat badan. 3. Harus digunakan setiap hari dan pada waktu yang sama. 4. Bila lupa satu pil saja, kegagalan menjadi besar. 5. Payudara menjadi tegang, mual, pusing dan kadang timbul jerawatr. 6. Tidak efektif jiga diminum bersamaan dengan obat lain seperti obat TBC dan epilepsi. 5. Memberitahu kepada ibu tentang cara meminum KB pil progestin, yaitu : a. Mulai hari 1-5 siklus haid. b. Diminum setiap hari pada saat yang sama. c. Bila ibu minum pilnya terlambat lebih dari 3 jam, minumlah pil tersebut begitu ingat, dan gunakan metode pelindung selama 48 jam. d. Bila ibu lupa 1-2 pil minumlah segera pil yang terlupa dan gunakan metode pelindung sampai akhir bulan. 6. Melakukan informed consent yaitu persetujuan tertulis yang dilakukan oleh bidan dan ibu sebagai bukti bahwa ibu telah setuju memakai kontrasepsi tersebut dan sebagai bukti jika terjadi suatu hal di kemudian hari. 7. Memberikan 1 paket KB Pil Progestin kepada ibu.

80

8. Menganjurkan kepad ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 bulan lagi (pil sudah habis) atau jika ada keluhan.

VII. EVALUASI 1. Ibu mengetahui kondisinya dalm keadaan baik sehingga ia diperbolehkan untuk menggunanakan KB Pil Progestin. 2. Ibu mengerti bahwa KB Pil Progestin tidak mengganggu produksi ASI. 3. Ibu mengerti tentang indikasi dan kontraindikasi KB Pil Progestin. 4. Ibu mengerti tentang keuntungan dan kerugian KB Pil Progestin. 5. Ibu mengerti tentang cara meminum KB Pil Progestin. 6. Bidan dan ibu telah melakukan informed consent tentang penggunaan KB Pil Progestin. 7. KB Pil progestin telah ibu dapat. 8. Ibu bersedia untuk melakukan kunjungan ulang 1 bulan lagi (pil sudah habis) atau jika ada keluhan.

81

BAB III PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

Recommend Documents