2
DAFTAR ISI BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang 1.2 Tujuan BAB II TINJAUAN TEORI 2.1 Definisi Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Pada Ibu Hamil 2.1.1
Definisi Pelayanan Atenatal
2.1.2
Tujuan Pelayanan Atenatal
2.1.3
Frekuensi kunjungan Atenatal
2.2 Langkah-Langkah Penulisan dalam Pendokumentasian Atenatal 2.2.1
Mengumpulkan Data
2.2.2
Melakukan Interpretasi Data Dasar
2.2.3
Melakukan Identifikasi Diagnosis atau Masalah Potensial dan Mengantisipasi Penanganannya.
2.2.4
Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera atau masalah potensial
2.2.5
Menyusun rencana asuhan yang menyeluruh
2.2.6
Melaksanakan perencanaan
3
2.2.7
Evaluasi
2.3 Contoh Format Pendokumentasian padaIbu Hamil
BAB III PENUTUP 3.1
Kesimpulan
3.2
Saran
DAFTAR PUSTAKA
4
BAB I PENDAHULUAN 1.1
Latar belakang
Kebidanan merupakan suatu profesi yang sedang dalam proses memperjuangkan penerimaam profesi yang mandiri oleh masyarakat membutuhkan upaya aktualisasi diri dalam memberikan pelayanan profesional.Semua ini dapat dicapai apabila bidan mampu
menunjukan
kemampuanya
baik
dalam
bidang
pengetahuan,sikap,dan
keterampilan yang didasari oleh ilmu yang jelas ,serta mendokumentasikansemua hasil kerja dengan baik dan benar. Manajemen kebidanan merupakan metoda atau bentuk pendekatan yang di gunakan oleh bidan dalam memberikan asuhan kebidanan sehingga langkah-langkah dalam manejemen kebidanan merupakan alur pikir bidan dalam pemecahan masalah atau pengambilan keputusan klinis. Dokumentasi ini perlu karena dapat digunakan sebagai bahan untuk mempertanggung jawabkan tindakan yang dilakukan dan juga bila ada kejadian gugatan,maka dokumentasi dapat membantu . 1.2 1.2.1
Tujuan Untuk mengetahui Definisi Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Pad Ibu Hamil
1.2.2 Langkah-Langkah Penulisan dalam Pendokumentasian Atenatal 1.2.3 Definisi Pelayanan Atenatal
5
BAB II TINJAUN TEORI 2.1
Definisi Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Pad Ibu Hamil Dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu hamil merupakan bentuk dari catatan
dari asuhan kebidanan yang dilaksanakan pada ibu hamil,yakni mulai dari trimester I sampai
dengarn
trimester
IIIyang
meliputi
pengkajian,pembuatan
diagnosis
kebidanan,pengidentifikasikan masalah terhadap tindakan segera dan melakukan kolaborasi dengan dokter atau tenaga kesehatan lain serta menyusun asuhan kebidanan dengan tepat danrasional berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah sebelumnya. Lingkup dari masalah ini adalah masalah kehamilan dimulai dari konsepsi sampai bulan 7 hari yang terbagi atas tiga rimester,yakni trimester 1 (mulai kehamilan awal sampai dengan 14 minggu) trimester II (antara kehamilan 14 minggu sampai dengan 28 minggu) dan trimester III (antara kehamilan 28 minggu sampai dengan 36 minggu atau sesudah 36 minggu) (Dokumentasi Kebidanan Moh Wildan dan A.aziz Alimul hidayat,jakarta Salemba Medika 2008 ) (Buku ajar Dokumentasi Kebidanan Sudarti.M.Kes-Afroh Fauzan,SST Nuha Medika Yogyakarta 2010)
Format
pendokumentasian
atenatal
dirancang
secara
tradisional
untuk
mengumpulkan informasi yang sesuai dengan sistem tubuh.Sistem tubuh yang di kaji secara khusus ,adalah : mata,telinga,hidung,sistem respiratorius,sistem integumen, sistem kardiovaskuler, sistem muskulus letal, sistem neurologi, dan sistem gastro intestinal. (DOKUENTASI
KEBIDANAN
yogyakarta,penerbit
S.SiT,Mufdilah,spd,S.SiT,M.sc,Nanik setiawati,S.SiT)
fitramaya
Wafinur
muslihatun
6
2.1.1 Definisi Pelayanan Atenatal Periode atenatal adalah periode persiapa,baik secara fisik,yakni pertumbuhan janin dan adaptasi maternal maupun secara psikologis,yakni persiapan menjadi orang tua.Menjadi orang tua adalanh suatu krisis maturasi dalam kehidupan,sekaligus masa perkembangan tanggung jawab dan perhatian terhadap orang lain.periode ini merupakan tahap belajar yang intensif bagi orang tua dan indifidu yang dekat dengan merka serta kesempatan untuk memeper erat hubungan keluarga. Asuhan atenatal atau atenatal care (ANC) adalah asuhan yang di berikan kepada ibu hamil sejak mulai konsepsi sampai sebelum kelahiran bayi.Asuhan atenatal secara ideal dimulai segara setelah ibu pertamakali terlambat menstruasi,untuk memastikan kesehatan ibu dan bayinya.(DOKUENTASI KEBIDANAN yogya karta,penerbit fitramaya Wafinur muslihatun S.SiT,Mufdilah,spd,S.SiT,M.sc,Nanik setiawati,S.SiT)
Pelayanan atenatal adalah pelayanan kesehataan yang diberikan kapada ibu selama masa
kehamilanna
sesuai
dengan
satndar
pelayanan
atenatal
yang
sudah
ditetapkan(Buku ajar Dokumentasi Kebidanan Sudarti.M.Kes-Afroh Fauzan,SST Nuha Medika Yogyakarta 2010)
Penrsyarata standar asuhan kebidanan ibu hamil oleh bidan dilakukan dengan mengumpulkan data,menetapkan diagnosis,dan membuat rencana tindakan serta melaksanakanya untuk menjamin keamanan dan kepuasan serta kesejahteraana ibu dan janin selama periodeskehamilan.(Dokumentasi Asuhan Kebidanan Konsep dan Praktik Hajah Saminem,SKM,M.kes,Editor Eka Anisa Mardela –jakarta EGC 2010)
7
2.1.2 Tujuan Pelayanan Atenatal Ujuan umum pelayanan atenatal care adalah menyiapkan seoptimal mungkin fisik dan mental ibu dan anak selama dalam kehamilan,persalinan dan nifas sehingga didapatkan anak dan ibu yang sehat.Sedangkan tujuan khususnya adalah : a. Mengenali dan menangani penyulit-penyulit yang munngkini dijumpai dalam kehamilan,persalinan dan nifas. b. Mengenali dan mengobati penyakit yang mungkin diderita sedini mungkin. c. Menurunkan angka mortalitas dan mordibitas ibu dan anak d. Memberikan
nasehat
tentang
cara
hidup
sehari-hari
dan
keluarga
berencana,kehamilan,persalina, nifas dan laktasi.(Mochtar 1998) (Buku ajar Dokumentasi Kebidanan Sudarti.M.Kes-Afroh Fauzan,SST Nuha Medika Yogyakarta 2010)
Tujuan asuhan atenatal antara lain : a. Memantau kemajuan kehamilan, untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh kembang janin meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik,mental dan sosial ibu dan janin. b. Mengenali secara dini adanya ketidak normalan atau kmplikasi yang mungkin terjadi selama hami, termasuk riwayat penyakit secara umum, kebidanan dan pembedahan. c. Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan pemberian asi eksklusif d. Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi.
(DOKUENTASI KEBIDANAN yogya karta,penerbit fitramaya Wafinur muslihatun S.SiT,Mufdilah,spd,S.SiT,M.sc,Nanik setiawati,S.SiT) Pelayanan atenatal mencakup antara lain :
8
a. Pengawasan kehamilan apakah segalanya berlangsung normal,untuk mendeteksi setiap kelainan yang timbul,dan untuk mengantisipasi semua masalah selama kehamilan,persalinan dan periode post natal. b. Penyuluhan atau pendidikan mengenai kehamilan dan bagaimana cara-cara mengatasi gejalanya,mengenai diet,perawatan gigi serta gaya hidup. c. Persiapan (baik fisik maupun psikologis) bagi persalinan saat pelahiran, dan pemberian petunjuk mengenai segala aspek dalam perawatan bayi. d. Dukungan jika terdapat masalah-masalah sosial atau psikologis(Farer,2001)
Banyak penyulit-penyulit sewaktu hamil dengan pengawasan yang baik dan bermutu dapat diobati dan dicegah sehingga persalinan menjadi mudah dan normal.Apabila suatu tindakan akan diambil,hal ini dapat dilakukan tanpa menunggu terjadi komplikasi dan persalinan tidak terlantar. (Buku ajar Dokumentasi Kebidanan Sudarti.M.Kes-Afroh Fauzan,SST Nuha Medika Yogyakarta 2010)
2.1.3 Jenis-Jenis Asuhan Atenatal 1 Asuhan atenatal tradisional Asuhan atenatal tradisional berasal dari model yang beasal dari eropa pada awal abad 20. Asuhan atenatal ini lebih mengarah pada ritual daripada rasional, menggunakan pendekatan resiko yatu ibu hamil digolongkan menjadi tiga resiko berdasarkan karakteristik ibu. Hamil dengan risiko rendah adalah ibu hamil dengan kondisi kesehatan baik dirinya maupun janinya dalam keadaan baik dan tidak memiliki faktor resiko.
9
Ibu hamil dengan resiko sedang adalah ibu yang memiliki satu atau lebih faktor dari resiko sedang.Resiko sedang ini dianggap akan mempengaruhi kondisi ibu dan janin, serta memungkinkan adanya penyulit saat persalinan. Ibu dengan resiko tinggi adalah ibu hamil yang memiliki satu atau lebih dari suatu faktor resiko tinggi seperti adanya anemia dan lain –lain.Faktor-faktor resiko tinggi ini dianggap akan menimbulkan komplikasi dan akan mengancam keselamatan ibu dan janin baik saat kehamilan dan persalinan nanti. Asuhan atenatal tradisional lebih ditekankan pada frekuensi dan jumlah kunjunganya bukan pada unsur yang mengarah pada tujuan ANC. 2
Asuhan atenal efektif
Asuhan atenatal efektif diberikan oleh petugas kesehatan yang terampil dan brkesinambungan.Tujuanya untukmempersiakan ibu hamil menghsdspi persalinan dan kesiapan menghadapi komplikasi. Langkah pemberian asuhan atenatal ini antara lain melalui kegiatan promosi kesehatan ibu hamil dan pencegahan penyakit seperti pemberian imunisasi. Pendekatan yang dilakukan dalam pendokumentasian atenatal efektif ini bukan lagi pendekatan resiko melainkan pendekatan deteksi dini pada penyakit dan komplikasi npada ibu hamil. Asuhan atenatal efektif yang direkomendasikan oleh MHN WHO,antara lain kunjungan pada etugas kesehatan yang terampil dan berfokus pada kualitas bukan pada kuantitas. (DOKUENTASI KEBIDANAN yogya karta,penerbit fitramaya Wafinur
muslihatun S.SiT,Mufdilah,spd,S.SiT,M.sc,Nanik setiawati,S.SiT)
10
2.1.4 Frekuensi Kunjungan Atenatal Pengaturan tradisional tentang waktu kunjungan atenatal pada seorang wanita yang memeliki bayi pertama adalah sebagai berikut : a. Setiap bulan selama 12-28 minggu b. Kunjungan eksta pada usia kehamilan 18 minggu untuk pelaksanaan USG. c. Setiap 2 minggu sejak usia kehamilan 28 minggu sampai 36 minggu. d. Setip minggu sampai bayi lahir. Data rata-rata di atas diperoleh setelah lebih dari 13 kunjungan. Banyak wanita mlang-uengeluh bahwa mereka harus menunggu lama hanya untuk memperoleh konsultasi pendek yang tidak pribadi dan yang perawatan yang diulang – ulang.Perubahan di Aberden menyebabkan wanita primigravida beresiko rendah ratarata melakukan 9-10 kunjungan multi gravida beresiko rendah rata-rata melakukan 6 kunjungan atenatal(hall,et,al) Frekuensi kunjungan atenatal menurut MNH WHO, hingga saat ini belum ada kunjungan yang dapat di terima secara internasional untuk jumlah kunjungan ANC dan apa yang di lakukan dalam kunjungan tersebut.Kebijakan untuk kunjungan atenatatl paling sediki sebanyak 4 kali selama kehamilan,satu kali pada trimester 1 (usia kehamilan 0-14 minggu) satu kali pda trimester II (usia kehamilan 14-28 minggu) dan 2 kali pada trimester III ( satu kali saat usia kehamilan 28-36 minggu dan satukali pada usia kehamilan lebih dari 36 minggu) . (DOKUENTASI KEBIDANAN yogya karta,penerbit fitramaya Wafinur muslihatun S.SiT,Mufdilah,spd,S.SiT,M.sc,Nanik setiawati,S.SiT)
11
Setiap wanita hamil memerlukan minimal 4 kali kunjungan selama periode atenatal , yaitu: ·
Satu kali kunjungan selama trimester pertama (selama 14 minggu)
·
Satu kali kunjungan selama trimester ke dua (antara minggu 14 dan 28)
Dua kali kunjungan selama trimester tiga ( antara 28 dan 36 minggu dan sesudah minggu ke 36) .(Dokumentasi Asuhan Kebidanan Konsep dan Praktik Hajah Saminem,SKM,M.kes,Editor Eka Anisa Mardela –jakarta EGC 2010)
2.2 Langkah-Langkah Penulisan dalam Pendokumentasian Atenatal 2.2.1 Mengupulkan Data Cara ini dilakukan pertama kaliketika akan memberikan asuhan kebidanan,yaitu dengan cara melakukan anamnesis pada pasien tentang identitas pasien,data demografi,riwayat kesehatan
termasuk
faktor
herediter,riwayat
menstruasi,riwayat
obstetri
dan
ginekologi,riwayat nifas dan laktasi sebelumnya,serta biopsikospiritual dan pengetahuan pasien.Selain itu dilakukan pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan serta tanda vital dan
selanjutny
melaakukan
kehamilan,inspeksi,palpasi,auskultasi,perkusi,serta
pemeriksaan pemeriksaan
penunjang
khusus seperti
laboratorium (Dokumentasi Kebidanan Moh Wildan dan A.aziz Alimul hidayat,jakarta Salemba Medika 2008 ) (Buku ajar Dokumentasi Kebidanan Sudarti.M.Kes-Afroh Fauzan,SST Nuha Medika Yogyakarta 2010)
12
Pada langkah pertama ini dilakukan pengkajian dengan mengumpulkan semua data dasar yang diperlukan untuk mengevaluasi keadaan klien secara lengkap, yaitu: ·
Riwyat kesehatan
·
Pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan
·
Meninjau catatan terbaru atau catatan sebelumnya.
·
Meninjau data laboratorium dan membandingkanya dengan hasil studi. Pada tahap ini bidan mengumpulkan semua informasi yang akurat dari berbagai
sumber.Bidan mengumpulkan data dasar awal yang lengkap tentang kondisi klien.Bila klien mengalami komplikasi yang perlu dikonsultasikan kepada dokter bidan akan melakukan konsultasi melalui menagemen kolaborasi. (Dokumentasi Asuhan Kebidanan Konsep dan Praktik Hajah Saminem,SKM,M.kes,Editor Eka Anisa Mardela –jakarta EGC 2010)
Data yang harus di kumpulkan pada ibu hamil,meliputi : biodata baik identitas ibu maupun suami, data subjektif dan data objektif yang terdiri atas pemeriksaan fisik, pemeriksaan panggul dan pemerisaan laboratorium/penunjang lainya.Biodata yang dikumpulkan dari ibu dan suminya meliputi: nama, umur,agama, suku atau suku bangsa,pendidikan,pekerjaan dan alamat lengkap. Data subjektif dari ibu hamil harus yang dikumpulkan meliputi: a. Riwayat perkawinan,terdiri atas: ststus perkawinan, perkawinan ke-, umur ibu saat perkawinan, dan lama perkawinan. b. Riwayat menstutuasi, meliputi: HPHT, siklus haid, perdarahan pervaginam dan flour abus.
13
c. Riwayat kehamilan sekarang, meliputi : riwayat ANC gerakan janin, tanda-tanda bahaya atau penyulit, keluhan utama, obat yang di konsumsi termasuk jamu,kekhawatiran ibu.
2.2.2 Melakukan Interpretasi Data Setelah data dikumpulkan teknik adalah melakukan interpretasi terhadap kemungkinan diagnosis dan masalah kebutuhan pasien hamil.Interpretasi data tersebut sebatas lingkup praktik kebidanan dan memenuhi standar nomenklatur ata tata nama diagnosis kebidanan yang diakui oleh profesi dan berhubungan langsung dengan praktik kebidanan, judgmet)
serta
didukung
oleh
pengambilan
keputusan
klinis(clinikal
dalam praktik kebidanan yang dapat diselesaikan dengan manajemen
kebidanan. Contoh :Ny A hamil 16 minggu, wasir berdarah dia sedih karena suami tidak menginginkan kehamilan(G2P1A0 hamil 16 minggu) Masalah : a.
Wasir berdarah
b.
Sedih karena suami tidak mengiginkan kehamilanya.
(Dokumentasi Kebidanan Moh Wildan dan A.aziz Alimul hidayat,jakarta Salemba Medika 2008 ) (Buku ajar Dokumentasi Kebidanan Sudarti.M.Kes-Afroh Fauzan,SST Nuha Medika Yogyakarta 2010)
14
2.2.3 Melakukan Identifikasi Diagnosi atau Masalah Potensial dan Mengantisipasi Penangananya. Cara ini dilakukan dengan mengidentifikasi masalah dan diagnosis potensial berdasarkan diagnosis masalah yang sudah teridetifikasi.Sebagai contoh siang hari ada seorang wanita datang ke poli KIA, dengan wajah pucat, keringat dingin ,tampak kesakitan, mulas hilang timbul,cukup bulan pemuaian perut sesuai kehamilan, maka bidan berfikir: wanita hamil tersebut inpartu kehamilan cukup bulan dan adanya anemia. 2.2.4 Menetapkan Kebutuhan Terhadap Tindakan Segera atau Masalah Potensial Cara
ini
dilakukan
setelah
masalah
dan
diagnosis
potensial
diidentifikasi.Penetapan masalah ini dilakukan dengan cara mengantisipasi dan menentukan kebutuhan apa saja yang akan diberikan kepada pasien dengan melakukan konsultasi dan kolaborasi dengan tenega kesehatan lainya.Sebagai contoh, Pada pemeriksaan atenatal ditemukan kadar hb 9,5 gr hamil 16 minggu, nafsu makan kurang dan adanya flour abus banyak warna hijau muda gatal dan berbau.Data tersebut dapat menentukan tindakan yang dan akan dilakukan seperti berkonsultasi dan berkolaborasi dengan tenaga kesehatan lain dan persiapan untuk menentukan tindakan yang tepat.
15
2.2.5 Menyusun Rencana Asuhan yang Menyeluruh Cara ini dilakukan untuk menentukan langkah selanjutnya berdasarkan hasil kajian pada langkah sebelumnya dan apa bila ditemukan ada data yang tidak lengkap maka dapat dilengkapi pada tahap ini.Pembuatan perencanaan asuhan atenatal memiliki beberapa tujuan antara lain untuk memantau kehamilan,pamantauan terhadap terhadap tumbuh kembang janin,mempertahankan kesehatan fisik, mental dan sosial,deteksi dini adanya ketidak normalan,mempersiapkan persalinan cukup bulandan selamat agar Masa nifas normal dan dapat menggunakan asi eksekusif sehingga mampu mempersiapkan ibu dan keluarga dengan kehadiran bayi baru lahir. 2.2.6 Melaksanakan Perencanaan Merupakan
tahap
pelaksanaan
dari
semua
bentuk rencana
tindakan
sebelumnya.Tindakan yang dapat dilakukan oleh bidan berdasarkan sttandar asuhan kebidanan seperi menimbang berat badan,mengukur tekanan darah,mengukur tinggi fundus uteri,imunisasa TT,pemberian tablet besi, tes terhadap PMS dan konseling untuk melakukan rujukan.Pelaksanaan pemeriksaan selama kehamilan dilakukan minimal empat kali kunjungan,yakni satu kali pada trimester I,satu kali pada trimester II dan dua kali pada trimester III.Kegiatan yang dilakukan pada trimester satu antara lain menjalin hubungan saling percaya, mendeteksi masalah, pencegahan tetanus, anemia, persiapan
kelahiran,
persiapan
menghadapi
komplikasi
dan
memotivasi
hidup
sehat.Pada trimester II kegiatan hampir sama sebagaimana trimester Idan perlu mewaspadai adanya preeklamsi. Sedangkan pada trimester III kegiatan seperti palpasi abdomen, deteksi letak janin, dan tanda abnormal.
16
2.2.7 Evaluasi Tahap Evaluasi pada Atenatal dapat Menggunakan Bentuk SOAP sebagai berikut: S : Data Subjektif Berisi tentang data dari pasien melalui anamnesis(wawancara ) yang merupakan ungkapan langsung. O : Data Objektif Data yang didapat dari hasil hasil observasi melalui pemerisaan fisik. A : Analisis dan Interpretasi Berdasarkan data yaang terkumpul kemudian dibuat keimpulan yang meliputi diagnosis, antisipasi diagnosisi dan atau masalah potensial, serta perlu tidaknya dilakukan tindakan segera. P : Perencanan Merupakan rencana dari tindakan yang akan diberikan termasuk asuhan mandiri, kolaborasi, tes diagnisis atau laboratorium,serta konseling untuk tindak lanjut. (Sumber :Pusat pengembangan keperawatan carolus, 2000)
17
Contoh Format Pendokumentasian Manajemen Kebidanan pada Ibu Hamil
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL No RM
:.....................
Masuk tgl/jam
:.....................
A. DATA SUBYEKTIF 1.
Identitas
Istri
Suami
Nama
:......................
.........................
Umur
:......................
..........................
Agama
:......................
..........................
Pendidikan :......................
..........................
Pekerjaan :......................
...........................
Suku/bangsa:.....................
...........................
Alamat
:.......................
...........................
Telp
:........................
...........................
18
2 a.
Anamnesa Keluhan utama .....................................................................................................................
b.
Riwayat perkawinan
Perkawinan ke..................menikah sejak umur.......................................................... Lama perkawinan....................................................................................................... c.
Riwayat haid
Menarche.....................HPM...................................................................................... HPL..................................................lama.................................................................. Teratur/tidak..................................................sakit/tidak............................................ Siklus........................................................................................................................ d.
Riwayat Obstetri
G.............P............A.............
no
Th
Jenis persalinan
penolong
tempat
H/M
Jenis
BB lahir
Komplikasi
Ket
19
e . Riwayat KB No
PASANG metode
tgl
petugas
LEPAS tempat
Ket
tgl
petugas
tempat
f. Riwayat Kesehatan a)
Riwayat Kesehatan Yang Lalu
b)
Riwayat Kesehatan Sekarang
c)
Riwayat Kesehatan Keluarga : riwayat persalinan Kembar baik dari keluarga ibu maupun suami
g. Riwayat Kesehatan Sekarang ANC di....................sejak umur kehamilan............................................ Gerakan pertama kali dirasakan pada umur kehamilan......................... Gerakan janin selama 2 jam.......................................... Frekuensi periksa TM I..............TM II..........................TM III...................... Senam hamil....................................................................... Riwayat Imunisasi TT Catin :....................................................
alasan
ket
20
Imunisasi TT : pernah / tidak :.............................................................. Imunisasi TT 1 tgl ..........................................TT 11 tgl.................................... Pendidikan Kesehatan yang diperoleh : Trimester Materi pendidikan kesehatan I II III
Permasalahan dan Keluhan dalam kehamilan Trimester
Masalah/keluhan
Tindakan/terapi
I II III
h. Pola Kebutuhan Sehari-hari a) Nutrisi o Pola makan sehari-hari
Jenis
:...................................................... :.............................................
21
Makanan pantangan
Pola minum
:..............................................................
Masalah
:..............................................................
:.........................................................
b) Eliminasi a. BAK Frekuensi............................Jumlah..............................warna........................... Keluhan........................................................................................................... b. BAB Frekuensi................................jumlah.....................................warna........... Keluhan................................................................................................. c. Istirahat Siang............................................Malam...................................... Keluhan........................................................................................ d.
Aktifitas
:............................................................................
e.
Personal higiene :.....................................................................
f.
Pola seksual
:....................................................................
22
g.
Data Psikososial Spiritual
Tanggapan ibu dan keluargaTerhadap kehamilan :.................................................... Pengetahuan
ibu
dan
keluarga
Tentang
kehamilan
:.................................
Pengmbilan keputusan oleh
:............................................................
Ketaatan ibu beribadah
:.................................................................
Ibu tinggal bersama
:.................................................................
Hewan piaraan
:.................................................................
Rencana melahirkan di
:...............................................................
B. DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan Umum KU
:....................................................................
Kesadaran
:.....................................................................
TB BB
:.................................................................... : Sebelum hamil :........................... Kunjumgan yang lalu:............................
Sekarang
:...............................................................
Lila
:..................................................
Vital sign
: T:.................N:..................S:...........R:......
23
2.Pemeriksaan fisik Kepala
:....................................................................
Muka
:....................................................................
Mulut
:....................................................................
Gigi
:............................................................
Mata
:...................................................................
Telinga
:....................................................................
Hidung
:....................................................................
Leher
:...................................................................
Aksila
:....................................................................
Dada
:....................................................................
Payudarah
:.........................................................................
3.Pemeriksaan Obstetri Abdomen : TFU LI
:............................................................................. :.........................................................
LII
:.............................................................................
LIII
:.............................................................................
LIV
:.............................................................................
TBBJ
:.............................................................................
24
D JJ
:.........................................................................
Puktum maksimu Pemeriksaan panggul luar : terutama primi gravida ( bila ada indikasi) Genetalia
: Inspeksi /inspekulo (bila da indikasi)
Ekstremitas
:Oedema, refleksi, varises (kanan/kiri)
4.Pemeriksaan penunjang a. USG : tgl............../hasil......................................... ib. Lab : a) Urine : tgl..............................(PP test, Protein,Glukosa dll) b) Darah :tgl................................(Hb, Al, HMT, Golongan dara ) II Interpreasi data A.
Diagnosa Kebidanan :
·
Untk ibu hamil usia rreproduksi sehat :
Contoh : Seorang ibu primigravida usia reproduksi sehat · Contoh
Untuk ibu hamil usia reproduksi tidak sehat (umur <20 th/>35th): :
Seorang
ibu
primigravida
usia
reproduksi
tidak
sehat
hamil..............minggu..............hrari keadaan ibu dan janin normal dengan faktor resiko.
25
Data dasar : DS : Ibu mengatakan................................................................ D O : VS, LILA, palpasi Leopod, DJJ, Px penunjang B.
Masalah
Data-data yang ditemukan diluar diagnosa kebidanan dan berhubungan dengan ketidaknyamanan pasien(eks : cemas,KTD, makanan pantangan dan penyakit diluar kebidanan , dan lain-lain) Data dasar : DS/DO III. DIAGNOSA POTENSIAL Untuk hamil normal atau tidak ada Potensial : keadaan yang harus dilkukan segera. IV. ANTISIPASI MASALAH / TINDAKAN SEGERA Untuk hamil normal tidak ada V. PERENCANAAN Tanggal /jam VI. PELAKSANAAN Tanggal/jam VII. EVALUASI Tanggal/jam
26
CATATAN PERKEMBANGAN Tanggal.........................................................................Jam...................................... . DATA SUBJEKTIF ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ......... DATA OBJEKTIF ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ......... ASSESMENT ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ .........PLANNING ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ........
27
BAB III PENUTUP
Kesimpulan Dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu hamil merupakan bentuk dari catatan dari asuhan kebidanan yang dilaksanakan pada ibu hamil,yakni mulai dari trimester I sampai dengarn
trimester
IIIyang
meliputi
pengkajian,pembuatan
diagnosis
kebidanan,pengidentifikasikan masalah terhadap tindakan segera dan melakukan kolaborasi dengan dokter atau tenaga kesehatan lain serta menyusun asuhan kebidanan dengan tepat danrasional berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah sebelumnya. Lingkup dari masalah ini adalah masalah kehamilan dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin dalam waktu kurang lebih 280 hari (kurang lebih 40 minggu) atau sembilan bulan 7 hari yang terbagi atas tiga rimester,yakni trimester 1 (mulai kehamilan awal sampai dengan 14 minggu) trimester II (antara kehamilan 14 minggu sampai dengan 28 minggu) dan trimester III (antara kehamilan 28 minggu sampai dengan 36 minggu atau sesudah 36 minggu) (Dokumentasi Kebidanan Moh Wildan dan A.aziz Alimul hidayat,jakarta Salemba Medika 2008 ) (Buku ajar Dokumentasi Kebidanan Sudarti.M.Kes-Afroh Fauzan,SST Nuha Medika Yogyakarta 2010)
28
LAMPIRAN-LAMPIRAN KLASIFIKASI ANEMIA Dari hasl pemerikasaan Hb dengan Sahli dapat digolongkan sebagai berikut : - Hb 11 gr % : Tidak Anemia - Hb 8 – 10 gr % : Anemia ringan - Hb 7 – 8 gr % : Anemia sedang - Hb < 7 gr % : Anemia berat
FREKUENSI ANEMIA DALAM KEHAMILAN Diseluruh dunia frekuensi anemia dalam kehamialan cukup tinggi berkisar antara 10% sampai 20% karena defisiensi makanan memegang peranan penting dalam timbulnya anemia di negara-negara yang sedang berkembang, dibandingkan dengan negaranegara yang sudah maju menurut penyelidikan Hoo Swi Tjiong frekuensi anemia dalam anemia kehamilan setingginya 18,5 psedonemia 57,9 gr% dan wanita hamil dengan Hb 12% atau lebih banyak 23,6 gr% : Hb rata-rata 12,43 gr% dalam trimester II dan 10,8gr% dalam trimester II. Hal itu disebabakan karena pengenceran darah menjadi makin nyata dengan lanjutnya umur kehamilan. Sehingga frekuensi anemia dalam kehamilan meningkat pula (Muchtar, 1998).
29
DAFTAR PUSTAKA a. DOKUENTASI KEBIDANAN yogya karta,penerbit fitramaya Wafinur muslihatun S.SiT,Mufdilah,spd,S.SiT,M.sc,Nanik setiawati,S.SiT b. Dokumentasi Salemba
Kebidanan Moh
Wildan
dan
A.aziz
Alimul
hidayat,jakarta
Medika 2008
c. Buku ajar Dokumentasi Kebidanan Sudarti.M.Kes-Afroh Fauzan,SST Nuha Medika Yogyakarta 2010 d. Dokumentasi
Asuhan
Kebidanan
Konsep
dan
Praktik
Saminem,SKM,M.kes,Editor Eka Anisa Mardela –jakarta EGC 2010)
Hajah
