BAB II KONSEP DAN ASUHAN KEPERAWATAN

BAB II KONSEP DAN ASUHAN KEPERAWATAN A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi 1. Konsep dasar kebutuhan oksigenasi Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh dalam mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ ataupun sel (Iqbal, 2005). Oksigen merupakan kebutuhan dasar yang paling vital dalam kehidupan manusia. Dalam tubuh oksigen berperan penting diproses metabolisme sel. Kekurangan oksigen akan menimbulkan dampak yang bermakna bagi tubuh, salah satu dampaknya adalah kematian. Berbagai upaya perlu selalu dilakukan untuk menjamin agar kebutuhan dasar ini terpenuhi dengan baik. Untuk itu dalam konsep ini perawat perlu memahaminya secara mendalam (Iqbal, 2005).

Sistem Tubuh yang Berperan dalam Kebutuhan Oksigenasi Sistem tubuh yang berperan dalam kebutuhan oksigenasi terdiri dari saluran pernapasan bagian atas, bagian bawah, dan paru. a. Saluran Pernapasan Bagian Atas Saluran pernapasan bagian atas berfungsi menyaring, menghangatkan, dan melembabkan udara yang terhirup. Saluran pernapasan ini terdiri dari: 1) Hidung Hidung terdiri atas nares anterior (saluran dalam lubang hidung) yang memuat kelenjar sebaseus dengan ditutupi bulu yang kasar dan bermuara ke rongga hidung, dan rongga hidung yang dilapisi oleh selaput lendir yang mengandung pembuluh darah. Proses oksigenasi di awali dengan penyaringan udara yang masuk melalui hidung oleh bulu yang ada dalam vestibulum (bagian rongga hidung), kemudian dihangatkan serta dilembabkan. 2) Faring Faring merupakan pipa yang memiliki otot, memanjang dari dasar tengkorak sampai esofagus yang terletak di belakang nasofaring (di

Universitas Sumatera Utara

belakang hidung), di belakang mulut (orofaring), dan di belakang laring (laringo faring). 3) Laring (Tenggorokan) Laring merupakan saluran pernapasan setelah faring yang terdiri atas bagian dari tulang rawan yang diikat bersama ligamen dan membran, terdiri atas dua lamina yang bersambung di garis tengah. 4) Epiglotis Epiglotis merupakan katup tulang rawan yang bertugas membantu menutup laring pada saat proses menelan. b. Saluran Pernapasan Bagian Bawah Saluran pernapasan bagian bawah berfungsi mengalirkan udara dan memproduksi surfaktan. Saluran ini terdiri dari: 1) Trakea Trakea atau disebut sebagai batang tenggorok, memiliki panjang kurang lebih 9cm yang dimulai dari laring sampai kira-kira ketinggian vetebra torakalis kelima. Trakea tersusun atas 16 sampai 20 lingkaran tidak lengkap berupa cincin, dilapisi selaput lendir yang terdiri atas epitelium bersilia yang dapat mengeluarkan debu atau benda asing. 2) Bronkus Bronkus merupakan bentuk percabangan atau kelanjutan dari trakea yang terdiri atas dua percabangan kanan dan kiri. Bagian kanan lebih pendek dan lebar dari pada bagian kiri yang memiliki tiga lobus atas, tengah, dan bawah, sedangkan bronkus kiri lebih panjang dari bagian kanan yang berjalan dari lobus atas dan bawah. 3) Bronkiolus Bronkiolus merupakan saluran percabangan setelah bronkus c.

Paru Paru merupakan organ utama dalam sistem pernapasan. Paru terletak dalam rongga torak setinggi tulang selangka sampai dengan diafragma. Paru terdiri atas beberapa lobus yang diselaputi oleh pleura parietalis dan pleura viseralis, serta dilindungi oleh cairan pleura yang berisi cairan surfaktan. Paru sebagai alat pernapasan utama terdiri atas dua bagian, yaitu paru kanan dan kiri. Pada bagian tengah organ ini terdapat organ jantung beserta pembuluh darah yang berbentuk kerucut, dengan bagian puncak


disebut apeks. Paru memiliki jaringan yang bersifat elastis, berpori, serta berfungsi sebagai tempat pertukaran gas oksigen dan karbondioksida. (Alimul, 2006).

Proses Oksigenasi Proses pemenuhan oksigenasi tubuh terdiri dari 3 tahap yaitu: 1. Ventilasi Ventilasi merupakan proses keluar dan masuknya oksigen dari atmosfer ke dalam alveoli atau dari alveoli ke atmosfer. Proses ventilasi dipengaruhi oleh beberapa hal, yaitu adanya perbedaan tekanan antara atmosfer dengan paru, semakin tinggi tempat maka tekanan udara semakin rendah, demikian sebaliknya, semakin rendah tempat tekanan udara semakin tinggi; adanya kemampuan torak dan paru pada alveoli dalam melaksanakan ekspansi atau kembang kempis; adanya jalan napas yang dimulai dari hidung hingga alveoli yang terdiri atas berbagai otot polos yang kerjanya sangat dipengaruhi oleh sistem saraf otonom (terjadi rangsangan simpatis dapat menyebabkan relaksasi sehingga

vasodilatasi

dapat

terjadi,

kerja

saraf

parasimpatis

dapat

menyebabkan kontraksi sehingga vasokontriksi atau proses penyempitan dapat terjadi); refleks batuk dan muntah; dan adanya peran mukus siliaris sebagai barier atau penangkal benda asing yang mengandung interveron dan dapat mengikat virus. Pengaruh proses ventilasi selanjutnya adalah complience dan recoil. Complience merupakan kemampuan paru untuk mengembang. Kemampuan ini dipengaruhi oleh berbagai faktor, yaitu adanya surfaktan yang terdapat pada lapisan alveoli yang berfungsi menurunkan tegangan permukaan dan adanya sisa udara yang menyebabkan tidak terjadinya kolaps serta gangguan torak. Surfaktan diproduksi saat terjadi peregangan sel alveoli dan disekresi saat kita menarik napas, sedangkan recoil adalah kemampuan mengeluarkan CO2 atau kontraksi menyempitnya paru. Apabila complience baik namun recoil terganggu, maka CO2 tidak dapat keluar secara maksimal. Pusat

pernapasan,

yaitu

medulla

oblongata

dan

pons,

dapat

mempengaruhi proses ventilasi, karena CO2 memiliki kemampuan merangsang pusat pernapasan. Peningkatan CO2 dalam batas 60 mmHg dapat merangsang pusat pernapasan dan bila pC02 kurang dari sama dengan 80 mmHg dapat menyebabkan depresi pusat pernapasan


2. Difusi Gas Difusi gas merupakan pertukaran antara oksigen di alveoli dengan kapiler paru dan CO2 di kapiler dengan alveoli. Proses pertukaran ini dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu luasnya permukaan paru, tebal membran respirasi/permeabilitas yang terdiri atas epitel alveoli dan interstisial (keduanya dapat mempengaruhi proses difusi apabila terjadi proses penebalan), perbedaan tekanan dan konsentrasi O2 (hal ini sebagaimana O2 dari alveoli masuk ke dalam darah oleh karena tekanan O2 dalam rongga alveoli lebih tinggi dari tekanan O2 dalam darah vena pulmonalis, masuk dalam darah secara difusi), pCO2 dalam arteri pulmonalis akan berdifusi ke dalam alveoli, dan afnitas gas (kemampuan menembus dan saling mengikat Hemoglobin-Hb). 3. Transportasi Gas Transportasi gas merupakan proses pendistribusian O2 kapiler ke jaringan tubuh dan CO2 jaringan tubuh ke kapiler. Pada proses transportasi, O2 akan berikatan dengan Hb membentuk Oksihemoglobin (97%) dan larut dalam plasma (3%), sedangkan CO2 akan berikatan dengan Hb membentuk karbominohemoglobin (30%), larut dalam plasma (5%), dan sebagian menjadi HCO3 yang berada dalam darah (65%). Transportasi gas dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu curah jantung (kardiak output), kondisi pembuluh darah, latihan (exercise), perbandingan sel darah dengan darah secara keseluruhan (hematokrit), serta eritrosit dan kadar Hb (Alimul, 2006).

Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kebutuhan Oksigenasi Kebutuhan tubuh terhadap oksigen tidak tetap. Sewaktu-waktu tubuh memerlukan oksigen yang banyak oleh karena suatu sebab. Kebutuhan oksigen dalam tubuh dipengaruhi oleh bebrapa faktor, di antaranya: 1) Saraf Otonomik Rangsangan simpatis dan perasimpatis dari saraf otonomik dapat mempengaruhi kemampuan untuk dilatasi dan konstriksi, hal ini dapat terlihat simpatis maupun parasimpatis. Ketika terjadi rangsangan, ujung saraf

dapat

mengeluarkan

neurotransmiter

(untuk

simpatis

dapat

mengeluarkan narodrenalin yang berpengaruh pada bronkodilatasi dan untuk parasimpatis mengeluarkan asetilkolin yang berpengaruh pada


bronkhokontriksi) karena pada saluran pernapasan terdapat reseptor adrenergik dan reseptor kolinergik. 2) Hormon dan Obat Semua hormon termasuk derivat catecholamine dapat melebarkan saluran pernapasan. Obat yang tergolong parasimpatis, seperti sulfas atropin dan ekstrak belladona, dapat melebarkan saluran napas, sedangkan obat yang menghambat adrenergik tipe beta (khusunya beta-2), seperti obat yang tergolong penyakat beta nonselektif, dapat mempersempit saluran napas (bronkhokontriksi). 3) Alergi pada Saluran Napas Banyak faktor yang dapat menimbulkan alergi, antara lain debu yang terdapat dalam hawa pernapasan, bulu binatang, serbuk benang sari bunga, kapuk, makanan, dan lain-lain. Faktor-faktor ini menyebabkan bersin bila terdapat rangsangan di daerah nasal; batuk bila di saluran bagian atas; bronkhokontriksi pada asma bronkhiale; dan rhinitis bila terdapat di saluran pernapasan bagian bawah. 4) Perkembangan Tahap perkembangan anak dapat mempengaruhi jumlah kebutuhan oksigenasi, karena usia organ dalam tubuh berkembang seiring usia perkembangan. Hal ini dapat terlihat pada bayi usia prematur, yaitu adanya kecenderungan kekurangan pembentukan surfaktan. Setelah anak tumbuh dewasa,

kemampuan

kematangan

organ

juga

berkembang

seiring

bertambahnya usia. 5) Lingkungan Kondisi lingkungan dapat mempengaruhi kebutuhan oksigenasi, seperti faktor alergi, ketinggian tanah, dan suhu. Kondisi tersebut mempengaruhi kemampuan adaptasi. 6) Perilaku Faktor perilaku yang dapat mempengaruhi kebutuhan oksigenasi adalah perilaku dalam mengonsumsi makanan (status nutrisi). Sebagai contoh, obesitas dapat mempengaruhi peroses perkembangan paru, aktivitas dapat mempengaruhi proses peningkatan kebutuhan oksigenasi, merokok dapat menyebabkan proses penyempitan pada pembuluh darah, dan lain-lain. (Alimul, 2006).


7) Faktor Fisiologis Menurunnya kapasitas O2 seperti pada anemia. Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti pada obstruksi saluran napas bagian atas. Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun mengakibatkan transpor O2 terganggu. Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam, ibu hamil, luka danlain-lain. Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada kehamilan, obesitas, muskuloskeletal yang abnormal, serta penyakit kronis sperti TB paru (Tarwoto & Wartonah, 2010).

Masalah Kebutuhan Oksigenasi Hipoksia merupakan kondisi tidak tercukupinya pemenuhan oksigen dalam tubuh akibat defesiensi oksigen atau peningkatan penggunaan oksigen dalam tingkat sel, ditandai dengan adanya warna kebiruan pada kulit (sianosis). Secara umum, terjadinya hipoksia disebabkan oleh menurunnya kadar Hb, menurunnya difusi O2 dari alveoli ke dalam darah, menurunnya perfusi jaringan atau gangguan ventilasi yang dapat menurunkan kensentrasi oksigen (Alimul, 2006).

Metode Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi Kebutuhan Oksigen dapat dipenuhi dengan beberpa metode, antara lain: a. Inhalasi Oksigen (pemberian oksigen) Sistem aliran rendah (low flow oxygen system) Ditujukan kepada pasien yang memerlukan oksigen dan masih mampu bernapas sendiri dengan pola pernapasan yang normal. Sistem ini diberikan untuk menambah konsentrasi udara ruangan. Pemberian oksigen diantaranya dengan menggunakan nasal kanula, sungkup muka sederhana, sungkup muka dengan kantong ‘rebreathing’, dan sungkup muka dengan kantong ‘nonrebreathing’. Nasal Kanula/Binasal Kanula alatnya sederhana dapat memberikan oksigen dengan aliran 1-6 liter/menit dan konsentrasi oksigen sebesar 24%44%. Sungkup muka sedehana aliran oksigen yang diberikan melalui alat ini sekitar 5-8 liter/menit dengan konsentrasi 40-60%.


Sungkup muka dengan kantong ‘rebreathing’ konsentrasi oksigen yang diberikan lebih tinggi dari sungkup muka sederhana yaitu 60-80% dengan aliran oksigen 8-12 liter/menit. Indikasi penggunaan sungkup muka rebreathing adalah klien dengan kadar tekanan karbondioksida yang rendah. Udara inspirasi sebagian tercampur denagn udara ekspirasi sehingga konsentrasi karbondioksida lebih tinggi daripada sungkup sederhana. Sungkup muka dengan ‘nonrebreathing’ memberikan konsentrasi oksigen sampai 99% dengan aliran yang sama pada kantong rebreathing. Pada prinsipnya, udara inspirasi tidak tercampur dengan ekspirasi. Indikasi penggunaan sungkup muka nonbreathing adalah pada klien dengan kadar tekanan karbondioksida yang tinggi (Asmadi, 2008). b. Fisioterapi Dada Fisioterapi dada merupakan suatu rangkaian tindakan keperawatan yang terdiri dari perkusi, vibrasi, dan postural drainage. 1) Perkusi disebut juga clapping adalah pukulan kuat, bukan berarti sekuatkuatnya, pada dinding dada dan punggung dengan tangan dibentuk seperti mangkuk. Tujuan: secara mekanik dapat melepaskan sekret yang melekat pada dinding bronchus. 2) Vibrasi adalah getaran kuat secara serial yang dihasilkan oleh tangan perawat yang diletakkan datar pada dinding dada klien. Tujuan: digunakan setelah perkusi untuk meningkatkan turbulensi udara ekspirasi dan melepaskan mucus yang kental. Sering dilakukan bergantian dengan perkusi. 3) Postural drainage merupakan salah satu intervensi untuk melepaskan sekresi dari berbagai segmen paru-paru dengan menggunakan pengaruh gaya gravitasi. Waktu yang terbaik untuk melakukannya yaitu sekitar 1 jam sebelum sarapan pagi dan sekitar 1 jam sebelum tidur pada malam hari. Postural drainage harus lebih sering dilakukan apabila lendir klien berubah warnanya menjadi kehijauan dan kental atau ketika klien menderita demam. Hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan postural drainage antara lain: a) Batuk dua atau tiga kali berurutan setelah setiap kali berganti posisi. b) Minum air hangat setiap hari sekitar 2 liter.


c) Jika harus menghirup bronkodilator, lakukanlah 15 menit sebelum melakukan postural drainage. d) Lakukanlah latihan napas dan latihan lain yang dapat membantu mengencerkan lendir. c.

Napas Dalam dan Batuk Efektif 1) Napas dalam yaitu bentuk latihan napas yang terdiri dari pernapasan abdominal (diafragma) dan purse lips breathing. 2) Batuk efektif yaitu batuk untuk mengeluarkan secret.

d. Suctioning (pengisapan lendir) Suctioning adalah suatu metode untuk melepaskan sekresi yang berlebihan pada jalan napas. Suctioning dapat diterapkan pada oral, nasofaringeal, tracheal, serta endotrakheal atau trakheal tube. Tujuan : untuk membuat suatu jalan napas yang paten dengan menjaga kebersihannya dari sekresi yang berlebihan (Asmadi, 2008).

2.

Asuhan Keperawatan pada Masalah Kebutuhan Oksigenasi

a. Pengkajian Riwayat Keperawatan Riwayat keperawatan untuk status oksigenasi meliputi pengkajian tentang masalah pernapasan dulu dan sekarang; gaya hidup; adanya batuk; sputum; nyeri; medikasi; dan adanya Faktor resiko untuk gangguan status oksigenasi. 1) Masalah pada pernapasan (dulu dan sekarang) 2) Riwayat penyakit atau masalah pernapasan a. Nyeri b. Paparan lingkungan atau geografi c. Batuk d. Bunyi nafas mengi e. Faktor resiko penyakit paru (misalnya perokok aktif atau pasif) f. Frekuensi insfeksi pernapasan g. Masalah penyakit paru masa lalu h. Penggunaan obat 3) Adanya batuk dan penanganan 4) Kebiasaan merokok 5) Masalah pada fungsi sistem kardiovaskuler (kelemahan,dispnea)


6) Faktor resiko yang memperberat masalah oksigenasi a. Riwayat hipertensi b. Merokok c. Usia paruh baya atau lanjut usia d. Obesitas e. Diet tinggi lemak f. Peningkatan kolesterol 7) Riwayat penggunaan medikasi 8) Stressor yang dialami 9) Status atau kondisi kesehatan (Iqbal, 2005).

Pola batuk dan produksi sputum Menilai apakah batuk termasuk batuk kering, keras dan kuat dengan suara mendesing, berat, dan berubah-ubah seperti kondisi pasien yang mengalami penyakit kanker juga dilakukan pengkajian apakah pasien mengalami sakit pada bagian tenggorokan saat batuk kronis dan produktif serta saat dimana pasien sedang makan, merokok, atau pada saat malam hari. Pengkajian terhadap lingkungan tempat tinggal pasien (apakah berdebu, penuh asap, dan adanya kecendrungan mengakibatkan alergi). Pengkajian sputum dilakukan dengan cara memeriksa warna, kejernihan, dan apakah bercampur dengan darah (Alimul, 2006).

Sakit Dada Pengkajian dilakukan untuk mengetahui bagian yang sakit, luas, intensitas, Faktor yang menyebabkan rasa sakit, perubahan nyeri dada apabila pasien berubah posisi, serta ada atau tidaknya hubungan antara waktu inspirasi dan ekspirasi dengan rasa sakit (Alimul, 2006).

Pengkajian Fisik a. Inspeksi Mengamati tingkat kesadaran klien, penampilan umum, postur tubuh, kondisi kulit dan membrane mukosa, dada, pola napas, (frekuensi, kedalaman pernapasan, durasi inspirasi dan ekspirasi), ekspansi dada secara umum, adanya sianosis, deformitas dan jaringan parut pada dada.


b. Palpasi Dilakukan dengan meletakkan tumit tangan pemeriksa mendatar diatas dada pasien. Saat palpasi perawat menilai adanya fremitus taktil pada dada dan punggung pasien dengan memintanya menyebutkan “tujuhtujuh” secara berulang. Perawat akan merasakan adanya getaran pada telapak tangan nya. Normalnya fremitus taktil akan terasa pada individu yang sehat dan akan meningkat pada kondisi kosolidasi. Selain itu, palpasi juga dilakukan untuk mengkaji temperature kulit, pengembangan dada, adanya nyeri tekan, titik impuls maksimum abnormalitas massa dan kelenjar sirkulasi perifer, denyut nadi, serta pengisian kapiler. c. Perkusi Dilakukan untuk menentukan ukuran dan bentuk organ dalam serta untuk mengkaji adanya abnormalitas, cairan, atau udara didalam paru,. Perkusi sendiri dilakukan dengan jari tengah (tangan non-dominan) pemeriksa mendatar diatas dada pasien. Kemudian jari tersebut diketuk-ketuk dengan menggunakan ujung jari tengah atau jari telunjuk tangan sebelahnya. Normalnya dada menghasilkan bunyi resonan atau gaung perkusi. Pada penyakit tertentu adanya udara pada dada atau paru menimbulkan bunyi hipersonan atau bunyi drum. Sedangkan bunyi pekak atau kempis terdengar apabila perkusi dilakukan di atas area yang mengalami atelektasis. d. Auskultasi Auskultasi dilakukan langsung dengan menggunakan stetoskop. Bunyi yang terdengar digambarkan berdasarkan nada, intensitas durasi, atau kualitasnya. Untuk mendapatkan hasil yang lebih valid atau akurat, auskultasi sebaiknya dilakukan lebih dari satu kali. Pada pemeriksaan fisik paru, auskultasi dilakukan untuk mendengar bunyi napas vasikuler, bronchial, bronkovasikular, ronkhi, juga untuk mengetahui adanya perubahan bunyi napas serta lokasi dan waktu terjadinya (Iqbal, 2005).

Pemeriksaan Diagnostik 1. Penilaian ventilasi dan oksigenasi : uji fungsi paru, pemeriksaan gas darah arteri, oksimetri, pemeriksaan darah lengkap. 2. Tes struktur pernapasan : sinar-x dada, bronkoskopi, scan paru.


3. Deteksi abnormalitas sel dan infeksi saluran pernapasan : kultur kerongkongan, sputum, uji kulit, torakentesis (Iqbal, 2005).

b. Analisa data Data Subjektif a. Perasaan lemah b. Sesak napas c. Nyeri dada d. Batuk tak efektif e. Demam f. Riwayat merokok g. Ansietas h. Berat badan menurun Data Objektif a. Gelisah b. Dispnea c. Trauma d. Suara napas tidak normal e. Perubahan frekuensi dan kedalaman pernapasan f. Obstruksi trakeal g. Pendarahan aktif h. Infeksi paru i. Perubahan irama dan jumlah pernapasan j. Penggunaan otot bantu napas k. Vasokontriksi l. Hipovolemia m. Edema n. Efusi pleura o. Atelektasi p. Nilai AGD tidak normal (Iqbal, 2005)

c. Rumusan masalah a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas. b. Ketidakefektifan pola napas.


c. Gangguan pertukaran gas. d. Gangguan perfusi jaringan (Iqbal, 2005).

d. Perencanaan 1) Ketidakefektifan bersihan jalan napas. Berhubungan dengan

:

a. Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, dan perokok pasif b. Obstruksi jalan napas : spasme jalan napas, retensi secret, mucus berlebih, adanya jalan napas buatan, terdapat benda asing dijalan napas, secret di bronki, dan eksudat di alveoli. c. Fisiologi : disfungsi neuromuscular, hyperplasia dinding bronchial, PPOK, infeksi, asma, trauma jalan napas. Tujuan : a. Menunjukkan pembersihan jalan napas yang efektif. b. Menunjukkan status pernapasan : kepatenan jalan napas Kriteria Hasil : a. Tidak mengalami aspirasi b. Mengeluarkan secret secara efektif c. Mempunyai jalan napas yang paten d. Irama dan frekuensi pernapasan dalam batas normal e. Suara napas jernih Intervensi dan Rasional : a. Auskultasi dada untuk karakter bunyi napas atau adanya sekreat. Rasional : Pernapasan bising, ronki dan menunjukkan tertahannya sekreat / obstruksi jalan napas b. Observasi jumlah dan karakter sputum / aspirasi sekret Rasional : Peningkatan jumlah sekret tidak berwarna (bercak darah) atau air umumnya normal dan harus menurun sesuai kemajuan penyembuhan. c. Gunakan oksigen, humidifikasi / nebuliser. Beri cairan tambahan melalui IV sesuai indikasi. Rasional : Memberikan hidrasi maksimal membantu pengenceran secret untuk membantu pengeluarannya.


d. Dorong masukan cairan peroral (sedikitnya 2500 ml/hari) dalam toleransi jantung. Rasional

:

hidrasi

adekuat

untuk

mempertahankan

secret

hilang/peningkatan pengeluaran. e. Lakukan penghisapan jalan napas (suction) Rasional : untuk mengeluarkan secret yang tertahan dari jalan napas. f. Pantau pernapasan pasien. Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk memastikan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang adekuat (Dongoes, 1999) . 2) Ketidakefektifan pola napas Berhubungan dengan : a. Ansietas b. Posisi tubuh c. Deformitas tulang d. Deformitas dinding dada e. Penurunan energi dan kelelahan f. Hiperventilasi g. Kelelahan otot-otot pernapasan Tujuan : a. Menunjukkan pola pernapasan efektif b. Menunjukkan status pernapasan: ventilasi tidak terganggu c. Menunjukkan tidak adanya gangguan status pernapasan Kriteria Hasil: a. Pernapasan optimal pada saat terpasang ventilator mekanis b. Kecepatan dan irama pernapasan dalam batas normal c. Fungsi paru dalam batas normal. Intervensi dan Rasional : a. Manajemen jalan napas Rasional : memfasilitasi kepatenan jalan napas b. Pengisapan jalan napas Rasional : mengeluarkan sekret jalan napas dengan cara masukkan kateter penghisap ke dalam jalan napas oral atau trakea pasien.


c. Bersihkan jalan napas buatan Rasional : memelihara selang endotrakea dan selang trakeostomi untuk

mencegah

komplikasi

yang

berhubungan

dengan

penggunaannya d. Pantau pernapasan Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk memastikan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang adekuat e. Pantau tanda-tanda vital Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskular, pernapasan dan suhu tubuh pasien untuk menentukan dan mencegah komplikasi (Iqbal, 2005). 3) Gangguan pertukaran gas Berhubungan dengan : a. Perubahan membran kapiler-alveolar b. Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi Tujuan : a. Gangguan pertukaran gas akan berkurang b. Status pernapasan : pertukaran gas tidak akan terganggu c. Status pernapasan : ventilasi tidak akan terganggu Kriteria Hasil : a. Fungsi paru dalam batas normal b. Ekspansi paru yang simetris c. Tidak menggunakan otot aseksoris untuk bernapas. Intervensi dan Rasional : a. Manajemen asam-basa Rasional : meningkatkan keseimbangan asam-basa dan mencegah komplikasi akibat ketidakseimbangan asam-basa. b. Manajemen jalan napas Rasional : memfasilitasi kepatenan jalan napas c. Manajemen elektrolit Rasional : meningkatkan keseimbangan elektrolit dan mencegah komplikasi akibat kadar elektrolit serum yang tidak normal atau diluar harapan.


d. Terapi oksigen Rasional : memberikan oksigen dan memantau efektivitasnya e. Bantuan ventilasi Rasional : meningkatkan pola pernapasan spontan yang optimal dalam memaksimalkan pertukaran oksigen dan karbondioksida di paru. f. Pantau tanda-tanda vital Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskular, pernapasan dan suhu tubuh untuk mentetukan dan mencegah komplikasi (Iqbal, 2005). 4) Gangguan perfusi jaringan Berhubungan dengan : a. Vasokonstriksi b. Hipovolemia c. Menurunnya aliran darah d. Edema e. Pendarahan Tujuan : a. Memperbaiki perfusi jaringan. b. Suara pernapasan dalam keadaan normal Intervensi dan Rasional : a. Kaji perubahan tingkat perfusi jaringan Rasional : mengetahui sejauh mana keadaan umum pasien b. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan Rasional : meningkatkan perfusi jaringan c. Pertahankan asupan dan pengeluaran Rasional : mengetahui keseimbangan intake dan output cairan d. Monitor denyut dan irama jantung Rasional : mengetahui komplikasi dan kelainan yang ada. e. Hindari terjdinya valsava maneuver seperti mengedan, menahan napas, dan batuk Rasional : mempertahankan pasokan oksigen (Iqbal, 2005).


e. Evaluasi Keperawatan Evaluasi terhadap masalah kebutuhan oksigen secara umum dapat dinilai dari adanya kemampuan dalam: 1. Mempertahankan jalan napas secara efektif yang ditunjukkan dengan adanya kemampuan untuk bernapas, jalan napas bersih, tidak ada sumbatan, frekuensi, irama, dan kedalaman napas normal, serta tidak ditemukan adanya tanda hipoksia. 2. Mempertahankan pola napas secara efektif yang ditunjukkan dengan adanya kemampuan untuk bernapas, frkuensi, irama, dan kedalaman napas normal, tidak ditemukan adanya tanda hipoksia, serta kemampuan paru berkembang dengan baik. 3. Mempertahankan pertukaran gan secara efektif yang ditunjukkan dengan adanya kemampuan untuk bernapas, tidak ditemukan dispnea pada usaha napas, inspirasi dan ekspirasi dalam batas normal, serta saturasi oksigen dan pCO2 dalam keadaan normal. 4. Meningkatnya

perfusi

jaringan

yang

ditunjukkan

dengan

adanya

kemampuan pengisian kapiler, frekuensi, irama, kekuatan nadi dalam batas normal, dan status hidrasi normal (Alimul, 2006).


B. Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajian I.

BIODATA

Identitas Pasien Nama

: Tn.M

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 50 Tahun

Status Perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Pendidikan

: Tamat SLTA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Jln. M. Saman Dusun 2, Kec: Percut Sei Tuan

Tanggal Masuk RS

: 31 Mei 2014

No. Register

: 00.92.75.83

Ruangan/Kamar

: Melati II

Golongan darah

:O

Tanggal pengkajian

: 03 Juni 2014

Diagnosa Medis

: Tumor Paru Kanan

II. KELUHAN UTAMA Pasien mengatakan sesak napas, hal ini telah dialami pasien sejak 1 minggu yang lalu, dan nyeri dada yang dialami pasien sejak 1 bulan belakangan ini, dan meningkat dalam 2 hari terakhir sebelum pasien masuk ke RS Pirngadi.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG 1. Provocative/palliative a. Apa penyebabnya : Pasien mengatakan nyeri dada dan sesak napas yang disebabkan oleh aktivitasnya yang terlalu banyak,dan akibat kebiasaan merokok sejak pasien masih sekolah SLTA b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Pasien mengatakan nyeri dada dan sesak napas akan berkurang jika beristirahat sejenak, namun beberapa menit kemudian nyeri dan sesak napasnya akan kembali lagi dirasakan oleh pasien. Dan pasien menggunakan terapi oksigen masker yang berisi obat ventolin 1 ampul untuk mengurangi sesaknya.


2. Quantity/quality 1) Bagaimana dirasakan : Pasien mengatakan nyeri dada terasa menusuk, napas terasa berat pada bagian dada sebelah kanan, skala nyeri 5. 2) Bagaimana dilihat : Terlihat sesak dan napas terasa berat pada saat bernapas, ketika nyeri meningkat terlihat wajah pasien meringis. 3. Region 1) Dimana lokasinya : Pasien mengatakan nyeri dada dirasakan di bagian dada sebelah kanan. 2) Apakah menyebar : Pasien mengatakan nyeri menyebar dari bagian dada sebelah kanan ke bagian dada sebelah kiri dan belakang. 4. Severity Pasien mengatakan nyeri sangat mengganggu aktivitasnya, karena sesak dapat timbul meningkat ketika aktivitas pasien meningkat. Dan nyeri dada nya menyebabkan pasien merasa lemas. 5. Time Pasien mengatakan nyeri dan sesak napas yang dirasakan oleh pasien selama 1 minggu yang lalu dan meningkat selama dua hari belakangan ini.

IV.

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit Yang Pernah Dialami Pasien mengatakan pernah mengalami demam, flu dan batuk. B. Pengobatan/Tindakan Yang Dilakukan Pasien mengatakan pengobatan yang dilakukan yaitu berobat ke puskesmas di daerah tempat tinggalnya. Dan pasien diberikan obat generik seperti amoxicilin, ambroksol (obat batuk), pseudoefedrin dll. Obat jenis ini diberikan karena pasien mengalami demam, flu dan batuk.

C. Pernah Dirawat/Dioperasi Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit mana pun sebelumnya dan pasien juga mengatakan tidak pernah mendapatkan tindakan operasi sebelumnya. D. Alergi Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi baik makanan ataupun obat-obatan.


V.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang Tua/Saudara Kandung Pasien dan keluarga pasien mengatakan bahwa orang tua pasien semasa hidupnya sering batuk-batuk akibat dari sering merokok juga, tapi tidak pernah berobat ke rumah sakit karena orang tua pasien tidak mau berobat dan hanya menganggap itu hanya batuk biasa, keluarga pasien juga mengatakan bahwa saudara-saudara mereka tidak ada memiliki penyakit yang kronis. dan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit yang sama seperti yang diderita klien. B. Anggota Keluarga Yang Meninggal Pasien mengatakan Saudara kandung Pasien (anak tertua) dan orang tua pasien. C. Penyebab Meninggal Pasien mengatakan saudara kandung pasien meninggal karena kecelakaan, orang tua pasien karena sudah lanjut usia.

VI.

RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi Pasien Tentang Penyakitnya Pasien mengatakan penyakitnya tidak akan parah dan tidak perlu dilakukan oprasi, Pasien hanya merasa kurang istirahat saja. B. Konsep Diri − Gambaran diri : Pasien menyukai seluruh bagian tubuhnya. − Ideal diri

: Pasien berharap tetap bisa menjadi suami serta ayah yang baik bagi istri dan anaknya.

− Harga diri

: Pasien adalah seorang ayah yang baik bagi anakanaknya.

− Peran diri

: Pasien

adalah

kepala

keluarga

dan

pengambil

keputusan dalam keluarga. − Identitas

: Pasien adalah seorang suami dan ayah dari 3 orang anaknya.

C. Keadaan Emosi Pasien masih mampu mengendalikan emosinya dengan baik.


D. Hubungan Sosial − Orang yang berarti

: orang yang berarti dan berpengaruh dalam hidup

pasien adalah anak dan istrinya − Hubungan dengan keluarga

: baik, keluarga tetap setia menemani,

merawat dan menjaga pasien ketika sedang berada di RS. − Hubungan dengan orang lain : baik, pasien mampu berinteraksi dan berkomunikasi dengan baik dengan orang-orang disekitarnya. − Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : pasien tidak mempunyai hambatan dalam berinteraksi dengan orang lain E. Spiritual − Nilai dan keyakinan : Pasien berkeyakinan seorang islami. − Kegiatan ibadah

VII.

: Pasien sering berdzikir di atas tempat tidur.

Pemeriksaan Fisik A. Keadaan Umum Pasien tampak lemas, sesak napas, kesulitan dalam bernapas, batuk, suara serak, terdengar adanya sekret dijalan napas, meringis ketika nyeri dada, dan terlihat lingkaran hitam di bawah mata, serta sering menguap. B. Tanda-Tanda Vital − Suhu tubuh

: 36.7oC

− Tekanan darah

: 110/70 mmHg

− Nadi

: 84 x/menit

− Pernafasan

: 24 x/menit

− Skala nyeri

:5

− TB

: 170cm

− BB

: 68 kg

C. Pemeriksaan Head To Toe Kepala dan Rambut − Bentuk

: Bulat, tidak ada benjolan atau pembengkakan.

− Ubun-ubun

: Simetris.

− Kulit kepala

: Bersih, tidak ada iritasi.


Rambut − Penyebaran dan keadaan rambut

: Rambut ikal, agak kusam dan penyebarannya merata.

− Bau

: Rambut tidak bau dan tidak beraroma.

− Warna kulit

: Berwarna kuning langsat.

Wajah − Warna kulit

: Kuning langsat.

− Struktur wajah

: Simetris, dan tidak ada kelainan.

Mata − Kelengkapan dan kesimetrisan

: Bola mata simetris, pergerakan bola mata normal

− Palpebra

: Tidak Ptosis

− Konjungtiva dan sclera

: Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik.

− Pupil

: isokor.

− Cornea dan iris

: pengapuran katarak (-), oedema (-), tanda peradangan (-), tidak ada kelainan.

− Visus

: < 6 meter, Pasien mengalami gangguan penglihatan jarak jauh.

Hidung − Tulang hidung dan posisi septumnasi : Anatomis, simetris. − Lubang hidung

: Bersih, tidak ada polip.

− Cuping hidung

: Pernapasan cuping hidung (+)

Telinga − Bentuk telinga

: simetris kanan/kiri

− Ukuran telinga

: simetris kanan/kiri

− Lubang telinga

: Bersih dan tidak berbau.

− Ketajaman pendengaran

: Pendengaran tidak ada kelainan.


Mulut dan faring − Keadaan bibir

: Bibir lembab, tidak pecah-pecah, berwarna merah kehitaman, tidak ada tanda sianosis.

− Keadaan gusi dan gigi

: Pasien mempunyai karang gigi. Dan mempunyai gigi graham yang berlubang

− Keadaan lidah

: Lidah bersih, kekuatan otot lidah baik, fungsi pengecapan baik dan tidak ada kelainan.

− Orofaring

: ovula simetris

Leher − Thyroid

: tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid

− Suara

: suara kurang jelas (serak).

− Vena jugularis

: Teraba, kuat, teratur.

− Denyut nadi karotis

: Teraba, kuat, teratur.

Pemeriksaan integument Dari hasil pemeriksaan inspeksi keadaan integument atau kulit pasien dalam keadaan normal, tidak ada kelainan , turgor kulit normal, kembali cepat yaitu < 3 detik, lembab dan warna kulit kuning langsat. Pemeriksaan thoraks/dada − Inspeksi thoraks

: Bentuk thoraks normal.

− Pernapasan

: Napas pasien pendek dan dalam, frekuensi nafas 24 x/menit, suara nafas

ronkhi

serta

terdengar

mengi saat ekspirasi. − Tanda kesulitan bernapas

: Terdapat

pernapasan

cuping

hidung, penggunaan otot bantu napas, napas pasien pendek dan dalam, suara napas ronkhi dan terdengar mengi saat ekspirasi.


Pemeriksaan paru − Palpasi getaran suara

: fremitus taktil teraba adanya vibrasi, namun terasa lemah di pulmo dextra superior.

− Perkusi

: suara dullnes di pulmo dextra superior akibat adanya massa dan selebihnya resonan.

− Auskultasi

: ronkhi di pulmo dextra superior, mengi

pada

saat

ekspirasi,

friction rub di pulmo dextra superior. Pemeriksaan jantung − Inspeksi

: tidak ada pembengkakan jantung.

− Palpasi

: pulsasi tidak dirasakan di tangan pemeriksa, pada bagian apeks pemeriksa lembut

merasakan

pada

setiap

pulsasi denyut

jantung. − Perkusi

: suara

ketukan

dullness

di

interkosta ke 5 sebelah kiri sternum. − Auskultasi

: bunyi jantung 1 dan 2 normal, 84x/menit,

tidak

ada

suara

tambahan. Pemeriksaan abdomen − Inspeksi

: Simetris, tidak ada benjolan dan massa

− Auskultasi

: peristaltik usus 8x/menit, tidak ada suara tambahan.

− Palpasi

: tidak ada nyeri tekan pada area suprapubik, acites (-), tidak ada pembengkakan hepar.

− Perkusi (suara abdomen)

: tidak ada suara tambahan.


Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya − Genitalia

: simetris

dan

penyebarannya

merata. − Anus dan perineum

: tidak ada kelainan dan tidak ada masalah pada anus.

Pemeriksaan musculoskeletal/ekskremitas − Ekskremitas

: tidak ada kelainan dan tidak sianosis

− Kekuatan Otot

: skala kekuatan otot 4/5(kekuatan otot pasien tidak penuh yaitu ketika

diberi

tahanan

hanya

mampu menahan sebentar. − Edema

: tidak ada edema dan sianosis.

Pemeriksaan neurologi − Nervus Olfaktorius/N I: Kemampuan menghidu pasien cukup baik. − Nervus Optikus/N II : Pasien tidak mampu membaca dengan jarak > 6 meter − Nervus Okulomotoris/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/N VI: Pasien mampu menggerakkan bola mata, reflek pupil normal − Nervus Trigeminus/N V: Pasien mampu membedakan panas dan dingin, tajam dan tumpul, getaran dan rabaan. − Nervus Fasialis/N VII : Pasien mampu membedakan rasa dan mampu menggerakkan otot wajah. − Nervus Akustik/N VIII : Keseimbangan pasien saat berjalan dan berdiri terjaga. − Nervus Glosopharingeus/N IX, Nervus Vagus/ N X : Pasien mampu menelan, mengunyah, membuka mulut dan refleks muntah positif. − Nervus Aksesorius/N XI : Pasien mengangkat bahu dan menahan tekanan pada bahunya.


− Nervus Hipoglasus/ N XII : Gerakan lidah pasien terkoordinasi, dan pasien mampu melakukan pronasi dan supinasi dengan baik pada telapak tangannya.

VIII.

Fungsi motorik

: fungsi motorik normal, tidak ada kelainan.

Fungsi sensorik

: fungsi sensorik normal, tidak ada kelainan.

Pola Kebiasaan Sehari-Hari 1. Pola Makan Dan Minum −

Frekuensi makan/hari

: makan 3 x sehari

−

Nafsu/selera makan

: nafsu dan selera makan menurun.

−

Nyeri ulu hati

: tidak ada.

−

Alergi

: tidak ada alergi terhadap makanan

−

Mual dan muntah

: tidak ada mual dan muntah.

−

Waktu pemberian makan

: pagi 08.00, siang 12.00, malam 20.00

−

Jumlah dan jenis makan

: jumlah dan porsi makan berkurang.

−

Waktu pemberian cairan/minum : ketika haus pasien akan minum, pasien mudah haus.

−

Masalah makan dan minum

: tidak ada masalah makan dan minum.

2. Perawatan Diri/Personal Higine −

Kebersihan tubuh

: tubuh bersih, pasien mandi dan di lap dengan waslap 2x sehari dengan bantuan keluarga pasien.

−

Kebersihan gigi dan mulut

: gigi dan mulut bersih, sikat gigi 2x sehari.

−

Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku

kaki

dan

tangan

akan

dipotong ketika panjang.


3. Pola Kegiatan/Aktivitas Tabel 2.1 Pola Kegiatan/Aktivitas Kegiatan

Mandiri

Sebahagian

Mandi



Makan



BAB



BAK



Ganti pakaian



Total

Pasien susah tidur karena adanya sesak dan nyeri dada, serta keterbatasan aktivitas akibat kelemahan, frekuensi tidur 3-4 jam pada malam hari, susah untuk memulai tidur kembali. pasien sering berdoa dan berdzikir selama berada di rumah sakit.

IX.

Pola Eliminasi 1) BAB − Pola BAB

: normal

− Karakter feses

: kuning dan lembek.

− Riwayat pendarahan : tidak ada pendarahan − BAB terakhir

: 02 juni 2014

− Diare

: tidak diare

− Penggunaan laksatif : tidak ada penggunaan laksatif. 2) BAK − Pola BAK

: normal.

− Karakter urine

: kekuningan dan tidak keruh.

− Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada kesulitan BAK − Penggunaan diuretic

: tidak ada penggunaan diuretic.

− Upaya mengatasi masalah

: tidak ada masalah.


X.

Hasil Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik A. Laboraturium Tabel 2.2 Hasil Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik

Jenis Pemeriksaan Analisa gas darah − pH − pCO2 − pO2 − Bikarbonat (HCO3) − Total CO2 − Kelebihan basa (BE) − Saturasi O2 Hati − AST/SGOT − ALT/SGPT Metabolisme karbohidrat − Glukosa darah (sewaktu) Ginjal − Ureum − Kreatinin Darah lengkap − Hemoglobin − Eritrosit − Leukosit − Hematokrit − Trombosit

Satuan

Hasil

Nilai Normal

mmHg mmHg mmol/L mmol/L mmol/L %

7.427 34.6 112.8 22.3 23.4 -1,6 98.4

7.35-7.45 38-42 85-100 22-26 19-25 (-2)-(+2) 95-100

U/L U/L

18 24

< 38 < 41

Mg/dL

84.90

< 200

mg/dL mg/dL

32.40 0.79

< 50 0.70-1.20

g% 10 /mm3 103/mm3 % 103/mm3

13.10 4.37 12.13 37.00 333

13.2-17.3 4.20 4.5-11.0 43-49 150-450

3

B. Radiologi Dari hasil rongen radiologi disimpulkan bahwa ditemukannya massa di paru sebelah kanan serta efusi pleura di paru sebelah kanan.


XI.

Terapi Obat-Obatan Tabel 2.3 Terapi Obat-Obatan

Nama terapi/obat

Dosis

Fungsi

Efek samping

NaCl 0.9%

20 tetes/ Menit

Ranitidine

1 ampul/12 jam

Ketorolac

1 ampul/ 12 jam

Coditam

3 x 1 hari

Meredam hebat

Neurodex tablet

1 x 1 hari

Memperbaiki kerusakan jaringan saraf.

Untuk mengembalikan keseimbangan elektrolit

Tukak lambung dan usus 12 jari, hipersekresi patologik sehubungan dengan syndrome zollinger-Ellison Untuk penatalaksanaan jangka pendek terhadap nyeri akut, sedang sampai berat, setelah prosedur bedah. nyeri

Reaksi-reaksi yang mungkin terjadi karena larutannya atau cara pemberiannya, termasuk timbulnya panas, infeksi pada tempat penyuntikan,thrombosis vena atau flebitis yang meluas dari tempat penyuntikan, ekstravasasi Diare, nyeri otot, pusing, timbul ruam pada kulit, malaise, eosinofila, konstipasi, penurunan jumlah sel darah putih, sedikit peningkatan kadar serum kreatinin. Iritasi, ulkus, perforasi atau pendarahan gastrointestinal dengan atau tanpa gejala sebelumnya dan harus diberikan dengan perawatan ketat pada pasien yang memiliki riwayat pada penyakit saluran gastrointestinal. Dapat menimbulkan toleransi/ketergantungan pada pemakaian jangka panjang,koma, pusing, gangguan penglihatan, depresi mental, sadasi, koma eutoria, koma distoria, lemah, agitasi, gugup, delirium, insomnia, mual muntah, hipotensi, konstipasi, reaksi hipersensitif. Gejala kekurangan vitamin neuropatik, kelainan saraf, muntah-muntah selama 3 bulan, anemia, mudah lelah, usia lanjut.


2.

Analisa Data Tabel 2.4. Analisa Data

No. 1.

2.

3.

Data

Etiologi

DS : − Pasien mengatakan ada dahak di tenggorokannya dan susah untuk dikeluarkan DO : − Tumor paru − Bunyi mengi saat ekspirasi − Ronkhi di pulmo dextra superior − Batuk − Adanya sekret kental di jalan napas. − RR: 24 x/ menit irreguler − Sesak napas DS: − Pasien mengeluh sesak dan nyeri saat bernapas dan beraktivitas. DO: − Gelisah − Nilai GDA tidak normal. pCO2 34.6mmHg pO2 112.8mmHg kelebihan basa (BE) -1.6mmol/L − RR 24 x/menit ireguler − HR 84 x/menit − Perubahan frekuensi dan kedalaman napas. − Kesulitan dalam bernapas − Pernapasan cuping hidung (+) DS : − pasien mengatakan dada kanan terasa nyeri − Nyeri tidak berpengaruh terhadap perubahan posisi − Terasa seperti ditusuk-tusuk, meningkat selama 2 hari belakangan DO : − Pasien tampak meringis − Skala nyeri 5 − Berhati-hati pada area yang sakit − HR: 84 x/menit

Kanker Paru

Masalah Keperawatan

Adanya massa di paru Lapisan mukosa memproduksi sekret lebih banyak Obstruksi jalan napas

Ketidakefektifan Bersihan jalan napas (oksigenasi)

Ketidakefektifan Bersihan jalan napas Kanker Paru Adanya massa di paru Gangguan perpindahan O2 dan CO2 di paru Napas berat dan sesak Gangguan pertukaran gas

Gangguan pertukaran gas (oksigenasi)

Kanker Paru Adanya massa di paru Penekanan rongga di paru Penurunan ekspansi paru

Nyeri (aman nyaman)

Pengembangan paru terbatas Sesak napas dan nyeri dada


3. Masalah Keperawatan dan Diagnosa Keperawatan A. Masalah Keperawatan 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (oksigenasi) 2. Gangguan pertukaran gas (oksigenasi) 3. Nyeri (aman nyaman)

B. Diagnosa Keperawatan (Prioritas) 1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d akumulasi secret yang berlebih d/d ronkhi di pulmo dextra superior, mengi pada saat ekspirasi, sesak napas, adanya secret di jalan napas,batuk,sekret sulit dikeluarkan. 2. Gangguan pertukaran gas b/d gangguan suplai O2 akibat perubahan sruktur alveoli d/d gelisah, GDA tidak normal, kadar pCO2 menurun, banyak CO2 yang terbuang sehingga konsentrasi ion H menurun, perubahan frekuensi dan kedalaman napas, pernapasan cuping hidung (+). 3. Nyeri dada akut b/d Invasi kanker ke pleura dan rongga dada d/d meringis, skala nyeri 5, perubahan frekuensi nadi, gelisah, berhati-hati pada area yang sakit, tindakan melindungi area yang sakit.


4. Perencanaan Keperawatan dan Rasional Tabel 2.5 Perencanaan Keperawatan Dan Rasional Hari / Tanggal Rabu, 04 juni 2014

No. Dx 1.

Perencanaan Keperawatan

Tujuan: − Mempertahankan / memperbaiki fungsi pernapasan. − Oksigenasi/ ventilasi adekuat memenuhi kebutuhan aktivitas pasien. Kriteria hasil: − Menunjukkan patensi jalan napas − Cairan/secret mudah dikeluarkan − Bunyi napas jelas − Pernapasan tidak bising Rencana Tindakan Rasional 1. Auskultasi bunyi napas dan adanya 1. Pernapasan bising, ronki, dan mengi sekret. menunjukkan tertahannya sekret atau obstruksi jalan napas 2. Bantu dengan instruksikan untuk napas dalam dan batuk efektif dengan posisi duduk tinggi dan menekan daerah insisi.

2. Posisi duduk memungkinkan ekspansi paru maksimal dan penekanan menguatkan upaya batuk untuk memobilisasi dan membuang sekret. Penekanan dilakukan perawat

3. Observasi jumlah dan karakter sputum/aspirasi sekret. Selidiki perubahan sesuai indikasi.

3. Peningkatan jumlah secret tak berwarna (bercak darah)/berair awalnya normal dan harus menurun sesuai kemajuan penyembuhan. Adanya sputum yang tebal, berdarah atau purulen diduga terjadi sebagai masalah skunder (misalnya dehidrasi, edema paru, pendarahan local atau infeksi) yang memerlukan perbaikan atau pengobatan

4. Dorong masukan cairan per oral (sedikitnya 2500 ml/hari) dalam toleransi jantung.

4. Hidrasi adekuat untuk mempertahankan sekret hilang/ peningkatan pengeluaran.

5. Gunakan oksigen humidifikasi/nebulizer. Berikan cairan tambahan melalui IV sesuai indikasi.

5. Memberikan hidrasi maksimal membantu penghilangan/pengenceran sekret untuk meningkatkan pengeluaran. Gangguan masukan oral memerlukan tambahan melalui IV untuk mempertahankan hidrasi.


Hari / Tanggal Rabu, 04 juni 2014

No. Dx 2.

Perencanaan Keperawatan

Tujuan: − Menunjukkan perbaikan ventilasi jaringan yang adekuat dan pertukaran gas efektif. Kriteria hasil: − Bebas gejala distress pernafasan. − Tidak bingung dan gelisah. − Tanda vital mendekati normal. − Nilai GDA normal. Rencana Tindakan Rasional 1. Catat frekuensi, kedalaman dan 1. Pernapasan meningkat sebagai akibat kemudahan pernapasan. Observasi nyeri atau sebagai mekanisme kompensasi penggunaan otot bantu nafas, napas awal terhadap hilangnya jaringan paru. bibir, perubahan kulit/membrane Namun, peningkatan kerja napas dan mukosa pucat atau sianosis. sianosis dapat menunjukkan peningkatan konsumsi oksigen dan kebutuhan energi dan/atau penurunan cadangan pernapasan misalnya pada lansia. 2. Pantau nilai AGDA

2. Mengetahui keseimbangan asam basa dan mencegah komplikasi akibat ketidakseimbangan asam basa.

3. Ubah posisi dengan sering, letakkan 3. Memaksimalkan drainase sekret. pasien dengan posisi fowler

ekspansi

paru

dan

4. Kaji respon pasien terhadap aktifitas. 4. Peningkatan konsumsi kebutuhan oksigen dapat mengakibatkan peningkatan dispnea Dorong periode istirahat/batasi dan perubahan tanda vital. Kesimbangan aktifitas sesuai toleransi pasien. istirahat yang kuat dapat mencegah pengaruh pernafasan. 5. Kaji tanda vital pasien berkala.

6. Kolaborasi pemberian sesuai indikasi.

5. Mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskuler, pernapasan dan suhu tubuh untuk mengetahui dan mencegah komplikasi

oksigen 6. Memaksimalkan sediaan oksigen, khususnya bila ventilsi menurun depresi nyeri, juga selama periode kompensasi fisiologi sirkulasi terhadap unit fungsional dan alveolar.


Hari / Tanggal kamis, 04 Juni 2014

No. Dx 3.

Perencanaan Keperawatan Tujuan: − Memperlihatkan pengendalian nyeri − Nyeri berkurang atau hilang Kriteria hasil: − Mempertahankan tingkat nyeri atau kurang − Memperlihatkan teknik relaksasi yang efektif − Mengenali Faktor penyebab dan menggunakan tindakan untuk memodifikasi faktor tersebut.

Rencana Tindakan 1) Tanyakan pasien tentang nyeri. Tentukan karakteristik, intensitas serta durasi nyeri.

Rasional 1) Membantu dalam evaluasi gejala nyeri karena kanker, yang dapat melibatkan saraf atau jaringan tulang. Penggunaan skala rentang membantu pasien dalam mengkaji tingkat nyeri dan memberikan alat untuk evaluasi keefektifan analgesic, meningkatkan control nyeri.

2) Dorong pasien untuk menyatakan perasaan tentang nyeri

2) Takut masalah akan meningkat tegangan otot menurunkan ambang persepsi nyeri

3) Berikan tindakan kenyamanan, misalnya sering ubah posisi, pijat punggung, sokongan bantal

3) Meningkatkan relaksasi dan pengalihan perhatian.

4) Dorong penggunaan teknik relaksasi, misalnya visualisasi, bimbingan imajinasi, dan aktivitas hiburan yang tepat.

4) Menghilangkan ketidaknyamanan dan meningkatkan efek terapeutik analgesic.

5) Berikan lingkungan yang nyaman dan tenang.

5) Penurunan kelemahan dan penghematan energi, meningkatkan kemampuan koping.

6) Bantu aktivitas perawatan diri, pernapasan /latihan tangan.

6) Mendorong dan membantu fisik mungkin perlu dilakukan untuk beberapa waktu sebelum pasien mampu atau cukup percaya untuk melakukan aktivitas karena nyeri dan takut nyeri.

7) Berikan analgesik sesuai indikasi.

7) Membantu menurunkan rasa nyeri.


5. Pelaksanaan Keperawatan Tabel 2.6 Pelaksanaan Keperawatan PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/ Tanggal Rabu, 04 juni 2013

No. Implementasi keperawatan Dx 1. − Mengauskultasi bunyi napas. − − −

− −

2.

Evaluasi (SOAP)

S: − Pasien mengatakan sulit bernapas. Mengobservasi adanya − Sesak, batuk dan ada dahak sekret. di tenggorokan. O: Mengobservasi jumlah dan − Bunyi napas ronkhi karakter sekret. − Terdengar adanya sekret saat batuk Memberikan pasien posisi − Batuk efektif (-) semi fowler dan − TD: 120/80mmHg mengajarkan batuk dan − HR: 80x/i napas dalam efektif − RR: 24x/i − T: 36.8oC Memasukkan cairan per oral A : sebanyak 2500ml per hari Masalah belum teratasi. − Batuk efektif (-) Mengukur tanda-tanda vital − Sekret (+) TD: 120/80mmHg P: HR: 80x/i Intervensi dilanjutkan RR: 24x/i − Memberikan terapi ventolin T: 36.8oC + flexotide − Menyelidiki adanya indikasi pada sekret − Mengobservasi jumlah dan karakter sekret. − Mengajarkan batuk dan napas dalam efektif

− Memantau nilai AGDA pCO2 : 34.6mmHg pO2 : 112.8mmHg kelebihan basa(BE) -1.6 mmol/L − Mengobservasi tanda kesulitan bernapas

S: Pasien mengatakan sesak saat bernapas O: − Pernapasan cuping hidung(+) − Sianosis (-) − Nilai AGDA tidak normal pCO2 : 34.6mmHg pO2 : 112.8mmHg kelebihan basa(BE) -1.6 mmol/L − RR 24 x/menit irreguler


− Gelisah − Kesulitan dalam bernapas A: Masalah belum teratasi − Pernapasan cuping hidung (+) − Nilai AGDA belum normal P: Intervensi dilanjutkan − Memberikan terapi ventolin + flexotide − Menyelidiki adanya indikasi pada sekret − Mengobservasi jumlah dan karakter sekret. − Memantau nilai AGDA 3.

− Menanyakan kepada pasien tentang nyeri. − Mentukan karakteristik, intensitas serta durasi nyeri. − Skala nyeri 5 dengan intensitas nyeri sedang − Durasi 10-15 menit − pesien tampak meringis − Mengajarkan tekhnik relaksasi napas dalam.

S: Pasien mengatakan dada kanan terasa nyeri seperti ditusuktusuk O: − Skala nyeri 5 dengan intensitas nyeri sedang − Durasi 10-15 menit − pesien tampak meringis − RR 24 x/menit irregular A: Masalah belum teratasi: − Skala nyeri 5 − Pasien masih terlihat meringis P: Intervensi dilanjutkan − Mengkaji skala nyeri − Mengajarkan penggunaan tekhnik relaksasi, misalnya visualisasi, bimbingan imajinasi, dan aktivitas hiburan yang tepat


Kamis, 05 juni 2013

1.

− Mengobservasi jumlah dan karakter sekret.

2

− Memantau nilai AGDA pCO2 34.6mmHg pO2 112.8mmHg kelebihan basa(BE) -1.6 mmol/L

S: − Pasien mengatakan sulit bernapas O: − Mengajarkan batuk dan napas dalam efektif − Sekret mulai bisa dikeluarkan − Memasukkan cairan per oral − Batuk efektif (+) sebanyak 2500ml perhari − Terapi ventolin 1 ampul+flexotide 1 ampul − Memberikan terapi ventolin − Oksigen 2 liter 1 ampul dan flexotide 1 − Posisi semi Fowler ampul A: Masalah teratasi sebagian − Sekret dapat dikeluarkan − Batuk dan napas dalam efektif (+) P: Intervensi dilanjutkan − Memberikan terapi oksigen − Memasukkan cairan per oral sebanyak 2500 ml per hari

− Memberikan terapi oksigen ventolin 1 ampul+flexotide 1 ampul − Mengobservasi jumlah dan karakter sekret.

S: − Pasien mengatakan sulit bernapas dan sesak O: − Terapi ventolin 1 ampul+flexotide 1 ampul − Oksigen 2 liter − Posisi semi Fowler − Nilai AGDA tidak normal pCO2 34.6mmHg pO2 112.8mmHg kelebihan basa(BE) -1.6 mmol/L A: Masalah teratasi sebagian − Sekret dapat dikeluarkan − Batuk dan napas efektif (+) P: Intervensi dilanjutkan − Memberikan terapi oksigen − Memasukkan cairan per oral sebanyak 2500ml per hari


3

− Menanyakan kepada pasien tentang nyeri. − Mentukan karakteristik, intensitas serta durasi nyeri. Skala nyeri 5 yaitu nyeri sedang dengan durasi 10-15 menit − Mendorong pasien untuk menyatakan perasaan tentang nyeri − Memberikan tindakan kenyamanan, misalnya sering ubah posisi, pijat punggung, sokongan bantal − Memberikan lingkungan yang nyaman dan tenang. − Memberikan terapi injeksi ketorolac 1 ampul/12 jam

S: − Nyeri dada seperti ditusuktusuk. O: − Skala nyeri 5 − Durasi nyeri 10-15 menit − Terapi ketorolac 1 ampul/12jam − TD: 120/70mmHg − HR: 78x/i − RR: 22x/i − T: 36.6oC A: Masalah belum teratasi − Skala nyeri 5 − Durasi 10-15 menit P: Intervensi dilanjutkan − Mengajarkan penggunaan teknik relaksasi, misalnya visualisasi, bimbingan imajinasi, dan aktivitas hiburan yang tepat

− Mengukur tanda-tanda vital TD: 120/70mmHg HR: 78x/i RR: 22x/i T: 36.6oC


Jum’at 06 juni 2013

1.

− Memberikan terapi oksigen

3

− Mengajarkan penggunaan teknik relaksasi, misalnya visualisasi, bimbingan imajinasi, dan aktivitas hiburan yang tepat

S: − Pasien mengatakan sesek berkurang − Memasukkan cairan per oral O: sebanyak 2500ml per hari − Terapi oksigen 2 Liter − Posisi semifowler − Memantau nilai AGDA pCO2 34.6mmHg − TD: 120/80mmHg pO2 112.8mmHg − HR: 80x/i kelebihan basa(BE) -1.6 − RR: 26x/i mmol/L − T: 36.8oC A: Masalah teratasi sebagian − Nilai AGDA tidak normal pCO2 34.6mmHg pO2 112.8mmHg kelebihan basa(BE) -1.6 mmol/Ls P: Intervensi dilanjutkan − Memasukkan cairan per oral sebanyak 2500ml perhari − Memberikan terapi ventolin + flexotide

− Mengukur tanda-tanda vital TD: 120/80mmHg HR: 80x/i RR: 22x/i T: 36.8oC

S: − Nyeri dan sesak berkurang O: − Ketorolac 1 ampul/12jam − Skala nyeri 3 − Teknik relaksasi hiburan (+) A: Masalah teratasi sebagian − Skala nyeri 3 − Teknik relaksasi hiburan (+) − Ketorolac 1 ampul/12jam P: Intervensi dilanjutkan − Memasukkan cairan per oral sebanyak 2500ml perhari − Memberikan terapi ventolin+flexotide − Berikan terapi analgesic (injeksi ketorolac 1ampul/12jam) − Memantau nilai AGDA


6.

Evaluasi Setelah penulis membahas Asuhan Keperawatan pada pasien kanker paru

dengan prioritas masalah oksigenasi, penulis akan membandingkan dengan konsep keperawatan oksigenasi dan masalah-masalah yang penulis temukan pada pasien saat pengkajian maupun intervensi yang perawat berikan, serta evaluasi akhirnya. Pada saat melakukan pengkajian penulis tidak menemukan kesulitan dalam pengambilan data, karena data yang tersedia lengkap dan keluarga pasien dapat diajak kerjasama dalam pengumpulan data yang diperlukan. Pada pengkajian penulis menemukan kesaamaan dari data yang ada pada konsep dan data yang diperoleh langsung dari pasien. Sesuai dengan diagnosa keperawatan yang ditemukan penulis pada kasus, maka dilakukan intervensi sesuai dengan kebutuhan dasar pasien, pada diagnosa pertama penulis melakukan auskultasi bunyi napas, mengobservasi adanya sekret, mengajarkan batuk dan napas dalam efektif, memasukkan cairan per oral sebanyak 2500ml, mengukur tanda-tanda vital, dan dari hasil evaluasi serta catatan perkembangan pasien, bunyi napas pasien ronkhi yang menandakan adanya secret di jalan napas pasien sehingga perawat memberikan terapi ventolin 1 ampul dan mengajarkan pasien untuk batuk dalam efektif untuk memperlancar pengeluaran secret. Setelah diberi intervensi pasien tampak tidak sesak dan napas terasa tidak berat sehingga pasien lebih rileks dan tidak gelisah. Pada diagnosa kedua penulis melakukan intervensi seperti pemantauan terhadap nilai AGDA pasien, dari hasil pengkajian penulis menemukan ketidaknormalan pada nilai AGDA pasien dimana kadar pCO2 pasien menurun yang menyebabkan banyak CO2 yang terbuang sehingga ion H pasien menurun, ini menyebabkan pertukaran gas pasien terganggu, maka perawat memberikan intervensi dengan memberi terapi oksigen dan tetap memantau nilai AGDA dan tanda-tanda vital pasien untuk mengetahui dan menganalisis keseimbangan asam basa serta keadaan kardiovaskuler, pernapasan dan suhu tubuh pasien untuk menentukan dan mencegah komplikasi yang akan terjadi nantinya. Pada diagnosa yang ketiga perawat mengkaji skala nyeri, durasi dan intensitas nyeri pasien, ditemukan skala nyeri 5, durasi 10-15 menit dan nyeri terasa di bagian dada sebelah kanan, perawat mengajarkan teknik relaksasi nyeri seperti tarik napas dalam, hiburan dengan mengajak pasien bercerita tentang hobinya, dan memantau tanda-tanda vital pasien untuk mengetahui

keadaan umum pasien, setelah diberi


intervensi selama lima hari nyeri yang dirasakan pasien berkurang secara bertahap setiap harinya namun, pemberian analgesic (injeksi ketorolac) masih dibutuhkan pasien untuk mengurangi rasa nyerinya tersebut. Hal ini membuktikan bahwa pasien belum dapat mengontrol nyerinya dengan teknik relaksasi sepenuhnya, sehingga perawat melanjutkan intervensinya tetapi mendelegasikannya kepada perawat lain sehubungan dengan selesainya waktu perawat untuk dinas di RSUD dr. Pirngadi Medan. Dalam melakukan implementasi tidak terlalu banyak hambatan yang dialami penulis, pasien dan keluarga sangat kooperative sehingga pada saat implementasi hanya berfokus kepada komunikasi dan tindakan terapeutik. Dari tiga masalah yang ditemukan masih belum dapat teratasi berhubungan dengan selesainya masa dinas yang dilakukan di RSUD dr. Pirngadi Medan.


BAB II KONSEP DAN ASUHAN KEPERAWATAN

Recommend Documents