BAB II PENGELOLAAN KASUS A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Nutrisi Pelaksanaan proses keperawatan secara umum bertujuan untuk menghasilkan asuhan keperawatan yang berkualitas sehingga berbagai masalah kebutuhan klien dapat teratasi. Untuk mencapai kebutuhan secara umum, dalam proses keperawatan terdapat beberapa tujuan khusus sesuai dengan tahapan proses keperawatan, diantaranya ; pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi. a. Pengkajian Tarwoto dan Wartonah (2006) mengatakan bahwa pengkajian pada masalah pemenuhan kebutuhan nutrisi adalah sebagai berikut : 1.
Riwayat keperawatan dan diet a.
Anggaran makan, makan kesukaan,waktu makan.
b.
Apakah ada diet yang dilakukan secara khusus?
c.
Adakah penurunan dan peningkatan berat badan berapa lama periode
waktunya? d.
Adakah status fisik pasien yang dapat meningkatkan diet seperti lika bakar dan
demam? e. 2.
3.
Adakah toleransi makan/minum tertentu?
Faktor yang mempengaruhi diet a.
Status kesehatan
b.
Kultur dan kepercayaan
c.
Status sosial ekonomi
d.
Faktor psikologis
e.
Informasi yang salah tentang makanan dan cara berdiet.
Pemeriksaan fisik a.
Keadaan fisik: apatis, lesu
b.
Berat badan: obesitas kurus (underweight)
c.
Otot: flaksia/lemah, tonus kurang, tenderness, tidak mampu bekerja.
d.
Sistem saraf: bingung, rasa terbakar, paresthesia, reflek menurun
e.
Fungsi gastrointestinal: anoreksia, konstipasi, diare, flatulensi, pembesaran
liver/lien. f.
Kardiovaskuler: denyut nadi lebih dari 100 kali/menit, irama abnormal,
tekanan darah rendah/tinggi g.
Rambut: kusam, kering, pudar, kemerahan, tipis, pecah/patah-patah
h.
Kulit: kering, pucat, iritasi, petekhie, lemak disubkutan tidak ada
i.
Bibir: kering, pecah-pecah, bengkak, lesi, stomatitis, membran mukasa pucat
j.
Gusi: pendarahan, peradangan
k.
Lidah: edema, hiperemis
l.
Gigi: karies, nyeri, kotor
m.
Mata: konjuctiva pucat, kering, exotalamus, tanda-tanda infeksi
n.
Kuku: mudah patah
o.
Pengukuran antropometri: -
Berat badan ideal: (TB – 100) ± 10%
-
Lingkar pergelangan tangan
-
Lingkar lengan atas (MAC):
-
Nilai normal Wanita Pria
−
: 28,5 cm : 28.3 cm
Lipatan kulit pada otot trisep (TSF): Nilai normal Wanita Pria
: 16,5 – 18 cm : 12,5 – 16,5 cm
Masalah Kebutuhan Nutrisi Secara umum, gangguan kebutuhan nutrisi terdiri atas kekurangan dan kelebihan nutrisi, obesitas, malnutrisi, diabetes mellitus, hipertensi, jantung koroner, kanker, dan anoreksia nervosa.
Kekurangan Nutrisi Kekurangan nutrisi merupakan keadaan yang dialami seseorang dalam keadaan tidak
berpuasa (normal) atau resiko penurunan berat badan akibat ketidakcukupan asupan nutrisi untuk kebutuhan metabolisme. Tanda Klinis : •
Berat badan 10-20% di bawah normal
•
Tinggi badan dibawah ideal
•
Lingakr kulit trisep lengan tengah kurang dari 60% ukuran standar
•
Adanya kelemahan dan nyeri tekan pada otot
•
Adanya penurunan albumin serum
•
Adanya penurunan transferin.
Kemungkinan penyebabnya : •
Meningkatkannya kebutuhan kalori dan kesulitan dalam mencerna kalori akibat
penyakit infeksi atau kanker •
Disfagia karena adanya kelainan persarafan
•
Penurunan absorpsi nutrisi akibat penyakit crohn atau intoleransi laktosa
•
Nafsu makan menurun.
Faktor-faktor yang Mempengaruhi Nutirisi a.
Pengetahuan Pengetahuan yang kurang tentang manfaat makanan bergizi dapat memengaruhi pola
konsumsi makanan. Hal tersebut dapat disebabkan oleh kurangnya informasi sehingga dapat terjadi kesalahan dalam memahami kebutuhan gizi. b.
Prasangka Prasangka buruk terhadap beberapa jenis bahan makan bergizi tinggi dapat
memengaruhi status gizi seseorang. Misalnya, di beberapa daerah, tempe yang merupakan sumber protein yang paling murah, tidak dijadikan bahan makanan yang layak untuk dimakan karena masyarakat beranggapan bahwa mengonsumsi makanan tersebut dapat merendahkan derajat mereka.
c.
Kebiasaan Adanya kebiasaan yang merugikan atau pantangan terhadap makanan tertentu juga
dapat memengaruhi status gizi. Misalnya, di beberapa daerah, terdapat larangan makanan pisang dan papaya bagi para gadis remaja. Padahal, makanan tersebut merupakan sumber vitamin yang sangat baik. Adapula larangan makan ikan bagi anak-anak karena ikan dianggap dapat mengakibatkan cacingan, padahal ikan merupakan sumber protein yang sangat baik bagi anak-anak. d.
Kesukaan Kesukaan yang berlebihan terhadap suatu jenis makanan dapat mengakibatkan
kurangnya variasi makanan, sehingga tubuh tidak mmeperoleh zat-zat yang dibutuhkan
secara cukup. Kesukaan dapat mengakibatkan merosotnya gizi pada remaja jika nilai gizinya tidak sesuai dengan yang diharapkan. Saat ini, para remaja di kota-kota besar di Negara kita memiliki kecenderungan menyenangi makanan tertentu secara berlebihan, seperti makanan cepat saji (junkfood), bakso, dan lain-lainnya. Makanan-makanan ini tentu saja dapat berdampak buruk bagi kesehatan mereka jika dikonsumsi terlalu sering dan berlebihan karena tidak memiliki asupan gizi yang baik.
e.
Ekonomi Status ekonomi dapat memengaruhi perubahan status gizi karena penyediaan
makanan bergizi membutuhkan pendanaan yang tidak sedikit. Oleh karena itu, masyarakat dengan kondisi perekonomian yang tinggi biasanya mampu mencukupi kebutuhan gizi keluarganya dibandingkan masyarakat dengan kondisi perekonomian rendah. Prinsip Perencanaa melalui Makanan bagi Diabetes 1.
Kebutuhan Kalori Kebutuhan kalori sesuai untuk mencapai dan mempertahankan berat ideal. Komposisi
energi adalah 60-70% dari karbohidrat,10-15% dari protein dan 20-25% dari lemak. Ada beberapa cara untuk menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan orang dengan diabetes. Di antaranya adalah dengan memperhitungkan berdasarkan kebutuhan kalori basal yang besarnya 25-30 kalori/kg BB ideal, ditambah dan dikurangi bergantung pada beberapa faktor yaitu jenis kelamin, umur, aktivitas, adanya komplikasi dan berat badan. Cara lain adalah seperti Tabel 1. cara yang lebih gampang lagi adalah dengan pegangan kasar, yaitu untuk pasien kurus 2300-2500 kalori, normal 1700-2100 kalori dan gemuk 1300-1500 kalori.
Tabel 1. Kebutuhan Kalori orang dengan diabetes Kalori/Kg BB Ideal Dewasa
Kerja santai
Sedang
Berat
Gemuk
25
30
35
Normal
30
35
40
Kurus
35
40
45
Perhitungan berat badan idaman dengan rumusan Brocca yang dimodifikasi adalah sebagai berikut: Berat Badan Idaman = 90% x (TB dalam cm – 100) x 1 kg Bagi pria dengan tinggi badan di bawah 160 cm dan wanita di bawah 150 cm, rumus modifikasi menjadi: Berat Badan Ideal = (TB dalam cm – 100) x 1 kg Berat badan (kg)
Sedangkan menurut Indeks Massa Tubuh (IMT) yaitu: Tinggi Badan (m2) adalah sebagai berikut: Berat Ideal : IMT untuk wanita = 18,5-22,9 kg/m2 IMT untuk pria
= 20-24,9 kg/m2
Faktor-faktor yang Menentukan Kebutuhan Kalori 1. Jenis Kelamin Kebutuhan kalori pada wanita lebih kecil daripada pria, untuk ini dapat dipakai angka 25 kal/kg BB untuk wanita dan angka 30 kal/kg BB untuk pria. 2. Aktifitas Fisik atau Pekerjaan Jenis aktifitas yang berbeda membutuhkan kalori yang berbeda pula. Jenis aktifitas di kelompokkan sebagai berikut: •
Keadaan Istirahat : kebutuhan kalori basal ditambah 10%
•
Ringan : pegawai kantor, pegawai toko, guru, ahli hukum, ibu rumah tangga. Dan
lain-lain kebutuhan harus ditambah 20% dari kebutuhan dasar. •
Sedang : pegawai di industry ringan, mahasiswa, milliter yang sedang tidak perang,
kebutuhan di naikkan menjadi 30% dari basal •
Berat : petani, buruh, militer dalam keadaan latihan, penari, atlit, kebutuhan di tambah
40% •
Sangat Berat : tukang becak, tukang gali, pandai besi, kebutuhan harus di tambah 50%
dari basal.
3. Adanya Komplikasi Infeksi, trauma atau operasi yang menyebabkan kenaikkan suhu memerlukan tambahan kalori sebesar 13% untuk tiap kenaikkan 10C. 4. Berat Badan Bila kegemukan/terlalu kurus, dikurangi/ditambah sekitar 20-30% bergabung kepada tingkat kegemukan/kekurusannya (Kartini Sukardji, 1995).
Dasar Penurunan Diet Dasar diet untuk penyakit diabetes millitus adalah harus memenuhi kebutuhan gizi. Sebagai dadar perhitungan harus dapat digunakan cara perhitungan kebutuhan gizi untuk orang sehat dengan beberapa modifikasi sesuai dengan penyakitnya ( Pranadji, 2003). Tabel 1. Faktor kelipatan energi metabolisme basal (Fki) untuk orag dewasa Kelompok Umur
AKEI Laki-laki (kal/kg
AKEI Perempuan
(tahun)
BB/hr)
(kal/kg BB/hr)
20-29
(15,3 Bi + 679) (Fki)
(14,7 Bi + 496) (Fki)
30-59
(11,6 Bi + 879) (Fki)
(8,7 Bi + 829) (Fki)
≥ 60
(10,5 Bi + 487( (Fki)
(10,5 Bi + 596) (Fki)
Keterangan : Fki
= Faktor kelipatan EMB menurut tingkat kegiatan
Bi
= Berat bada sehat (kg).
Tabel 2. Fki bagi laki-laki dewasa dan perempuan menurut tingkat kegiatan NO.
Tingkat Kegiatan
Laki-laki
Perempuan
1.
Ringan
1,55
1,56
2.
Sedang
1,78
1,64
3.
Berat
2,10
2,00
Pada usia dewasa, berat badan sehat atau ideal harus benar-benar diperhitungkan karena berat badan sudah mulai sensitif. Oleh karena itu, makanan yang dimakan harus sesuai dengan kebutuhan agar tidak terjadi kelebihan makanan sehingga terjadi kelebihan berat badan atau kegemukan. Penentuan berat badan ideal dapat dilakukan dengan cara sederhana, yaitu dengan rumus berikut ini: BBR = Keterangan : BBR
𝐁𝐁𝐁𝐁
X 100%
(𝐓𝐓𝐓𝐓−𝟏𝟏𝟏𝟏𝟏𝟏)
= berat badan relatif
BB
= berat badan aktual (kg)
TB
= tinggi badan (cm)
Penggolongan berat badan seseorang : 1) Kurus
= BBR < 90%
2) Normal/ideal = BBR 90 – 110% 3) Gemuk
= BBR >110% (Pranadji, 2003).
b. Analisa Data 1. Nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh, Ketidakseimbangan Defenisi : Asupan nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolik. Batasan karakteristik Penulis menyarankan pengguna diagnosis ini hanya jika terdapat satu diantara tanda NANDA berikut:
•
Berat badan kurang dari 20% atau lebih dibawah berat badan ideal untuk tinggi badan
dan rangka tubuh •
Asupan makanan kurang dari kebutuhan metabolik, baik kalori total maupun zat gizi
tertentu •
Kehilangan berat badan dengan asupan makanan yang adekuat
•
Melaporkan asupan makanan yang tidak adekuat kurang dari recommended daily
allowance (RDA). Subjektif •
Kram abdomen
•
Nyeri abdomen ( dengan atau tanpa penyakit)
•
Menolak makan
•
Indigesti
•
Persepsi ketidakmampuan untuk mencerna makanan
•
Melaporkan perubahan sensasi rasa
•
Merasa cepat kenyang setelah mengonsumsi makanan
Objektif • Pembuluh kapile rapuh • Diare atau steatore • Kekurangan makanan • Kehilangan rambut yang berlebihan • Bisiing usus hiperaktif • Kurang informasi, informasi yang salah • Kurangnya minat terhadap makanan • Salah paham • Membran mukosa pucat • Tonus otot buruk • Menolak untuk makan • Rongga mulut terbuka • Kelemahan otot yang berfungsi untuk menelan atau mengunyah.
2. Nutrisi: Lebih dari kebutuhan tubuh, Ketidakseimbangan
Defenisi: Asupan nutrisi yang melebihi kebutuhan metabolik. Batasan Karakteristik Penulis merekomendasikan penggunaan diagnosis ini hanya jika satu atau lebih dari batasan karakteristik NANDA berikut ini: • Lipatan kulit trisep ± 15 mm pada pria dan 25 mm pada wanita • Berat badan 20% di atas berat badan kerangka ideal Objektif • Konsentrasi asupan makanan di malam hari • Pola makan difungsional ( mis, makan sambil melakukan aktivitas lainnya) • Makan sebagai respon terhadap pengaruh eksternal, seperti waktu siang atau situasi sosial • Makan sebagai respon terhadap pengaruh internal salain rasa lapar ( mis, ansietas (marah, depresi, bosan, stres, dan kesepian)) • Tingkat aktivitas kurang gerak 3. Nutrisi: Lebih dari kebutuhan tubuh, Resiko ketidakseimbangan Defenisi: beresiko untuk mengalami asupan nutrisi yang melebihi kebutuhan metabolik. Faktor Resiko Subjektif • Peningkatan selera makan • Makan sebagai respon terhadap pengaruh eksternal ( mis, waktu siang atau situasi sosial ). • Makan sebagai respon terhadap pengaruh internal selain rasa lapar • Penggunaan makanan padat sebagai sumber makanan utama sebelum usia lima bulan Objektif • Obesitas pada salah satu atau kedua orang tua • Konsentrasi asupan makanan di malam hari • Disfungsi pola makan • Tampak menggunakan makanan sebagai penghargaan diri atau tindakan kenyamanan • Melakukan aktivitas makan bersamaan dengan aktivitas lain
c. Rumusan Masalah Diagnosa keperawatan pada gangguan nutrisi harus aktual dan potensial berdasarkan pengumpulan data yang selama pengkajian dimana perawat menyusun strategi keperawatan untuk mengurangi atau mencegah bahaya berhubungan dengan nutrisi ( Potter & Perry, 2006). Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan nutrisi (NANDA, dalam Potter & Perry, 2006), yaitu: 1. Nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh, ketidakseimbangan 2. Nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh, ketidakseimbangan 3. Nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh, resiko, ketidakseimbangan. d. Perencanaan Diagnosa keperawatan mengawali rumusan rencana perawatan. Rencana perawatan dibuat secara individual sesuai dengan persepsi klien tentang nutrisi dan asuhan keperawatan yang mencegah atau meminimalkan masalah nutrisi (Nanda dalam Potter & Perry, 2006). Menurut Tarwoto dan Wartonah (2006) adalah: Intervensi
Rasional
1. Tingkatkan
intake
makanan
melalui: •
1. Cara khusu untuk meningkatkan nafsu makan
Mengurangi gangguan dari
lingkungan seperti berisik dan lainlain •
Jaga privasi klien
•
Jaga kebersihan ruangan
•
Berikan
obat
sebelum
makan jika ada indikasi.
2. Jaga kebersihan mulut pasien
2. Mulut yang bersih meningkatkan nafsu makan
3. Bantu pasien makan jika tidak
3. Membantu pasien makan
mampu
4. Sajikan
makanan
yang
mudah
dicerna, dalam keadaan hangat,
4. Meningkatkan selera makan dan intake makan
tertutup dan berikan sedikit-sedikit tetapi sering 5. Memudahkan makanan masuk 5. Selengi makan dengan minum 6. Mengurangi rasa nyaman 6. Hindari makanan yang banyak mengandung gas
7. Ukur intake makanan dan timbang berat badan
7. Observasi kebutuhan nutrisi 8. Menambah nafsu makan
8. Lakukan latiha pasif dan aktif
9. Membantu
mengkaji
keadaan
pasien 9. Kaji tanda vital, sensori, bising 10. Monitor status nutrisi
usus
10. Monitori hasil lab, seperti glukosa, elektrolit, albumin, hemoglobin, kolaborasi dengan dokter
11. Meningkatkan kepercayaan untuk meningkatkan makan
11. Berikan umpan balik yang positif tentang peningkatan intake, berat badan
12. Meningkatkan pengetahuan agar pasien lebih koorperatif
12. Berikan
pendidikan
kesehatan
tentang cara diet, kebutuhan kalori, dan tindakan keperawatan yang berhubungan dengan nutrisi jika pasien menggunakan NGT
13. Menghindari obstruksi tube
aspirasi
dan
14. Menghindari aspirasi 13. Cek kepatenan tube
14. Pemberian cairan/makanan tidak lebih 150 cc sekali pemberian
15. Mengurangi kram dan terbakar pada abdomen 16. Mengurangi regurtasi
15. Cek temperatur makanan agar tidak terlalu panas/dingin 17. Mencegah komplikasi. 16. Atur
posisi
semifowler
saat
memberikan makanan
17. Jelaskan bagaimana tube bekerja dan perawatannya.
B. Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajian Pasien Berdasarkan penugasan sesuai dengan jadwal mahasiswa praktek karya tulis ilmiah yaitu di Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas, pada tanggal 18 Mei – 22 Mei di Lingkungan VII Kelurahan Harjosari II Kecamtan Medan Amplas. Pada penugasan tersebut ditemukan seorang pasien Ny. S dengan masalah medis Diabetes Millitus dan masalah keperawatan Nutrisi pasien tersebut diangkat oleh penulis menjadi pasien kelolaan. Pengkajian keperawatan pertama kali dilakukan pada tanggal 19 Mei 2015 pada pasien Ny. S di Jalan Bajak III Lingkungan VII Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas dengan masalah keperawatan gangguan kebutuhan dasar pada masalah pengaturan nutrisi, pukul 08.00 WIB dilakukan pengkajian tentang biodata pasien, antara lain: Ny. S ( perempuan) berusia 55 tahun,dan agama islam dan suami Tn R berusia 58 tahun yang bekerja sebagai buruh pabrik, agama Islam dan tinggal di jalan Bajak III Lingkungan VII kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas. Pukul 09.00-10.00 dilakukan pengkajian tentang keluhan utama pasien, riwayat kesehatan sekarang, riwayat kesehatan masa lalu, riwayat kesehatan keluarga. Dari pengkajian yang dilakukan terhadap klien tentang keluhan utama diperoleh data pasien BB menurun, sering BAK. Klien juga mengatakan selama ini nafsu makan berkurang, gelisah dan sulit tidur pada malam hari. Tanda-tanda vital pasien TD : 160/110 mmHg , Nadi : 120x/menit, Pernafasan : 20x/menit dan Temperature : 36,5°C. Pengkajian riwayat kesehatan sekarang ditemukan data melalui wawancara dengan klien Ny. S saat ini sedang lemas dan kekurangan asupan makanan disertai kadar gula darah yang meningkat yaitu KGD = 300 mg/dl. Klien mengatakan selama ini Ny. S mengalami nafsu makan berkurang dengan frekuensi 2 kali/hari. Ny. S juga menjadi lebih lemas, kepala pusing dan sulit tidur malam. Pengkajian riwayat kesehatan masa lalu diperoleh data melalui wawancara dengan klien Ny. S 2 tahun yang lalu klien pernah mengalami adanya kelenjar pada tulang dungkulnya dan juga klien baru mengetahui bahwa adanya riwayat Hipertensi. Setelah mengetahui adanya kelenjar tersebut Ny. S langsung berobat ke Rumah Sakit dan dilakukan tindakan operasi. Riwayat penggunaan obat-obatan yang di konsumsi klien jika merasa pusing
adalah
Ny. S mengkonsumsi obat pereda rasa pusing (Saridon) dari warung.
Pengkajian riwayat alergi didapati data bahwa tidak ada riwayat alergi yang dialami oleh klien. Pukul
11.00
WIB
ditegakkan
diagnosa
keperawatan
pertama
yaitu
Ketidakseimbangan nutrisi. Kemudian dilakukan intervensi keperawatan pada pukul 11.30 WIB kepada pasien. Pukul 14.00 dilakukan evaluasi kepada pasien dengan intervensi keperawatan yang telah dilakukan sebelumnya dengan hasil masalah belum teratasi. Tanggal 20 Mei 2015 pukul 08.30-10.00 WIB dilakukan pemeriksaan fisik kepada pasien. Keadaan umum pasien didapati Ny. S tampak lemas, kepala pusing, dan kesadaran compos mentis. Pemeriksaan tubuh TD: 150/100 mmHg; Nadi: 100 x/menit; Pernafasan: 20 x/menit; T: 370 C; KGD: 300 mg/dL. Dalam pemeriksaan kepala dan rambut didapati bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan, kebersihan kepala terjaga dengan baik tidak ada ketombe. Rambut tumbuh merata, bewarna hitam dan ada terdapat rambut putih, kulit kepala bersih dan tidak berminyak. Pada pemeriksaan wajah warna kulit tampak kuning langsat dengan struktur wajah oval dan simetris. Mata lengkap dan simetris, palpebra terlihat pembengkakan, konjungtiva anemis, sklera putih, pupil normal dan coklat muda, kornea bulat merata, iris simetris berbatas jelas, ketajaman penglihatan baik tekanan bola mata baik. Pada pemeriksaan hidung, tulang hidung tepat di tengah, posisi septum nasi simetris, lubang hidung normal, bersih dan tidak ada sumbatan, tidak ada pernafasa cuping hidung. Bentuk daun telingan normal, dan simetris, ukuran telinga simetris kiri dan kanan, lubang telinga paten dan bersih, ketajaman pendengaran baik. Pada pemeriksaan mulut dan faring didapati bahwa bibir kering, dan keadaan gigi lengkap . Posisi trachea normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, suara normal. Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada distensi vena jugularis, denyut nadi karotis teraba. Pada pemeriksaan integumen kebersihan integumen terjaga dengan baik. Akral hangat, warna kulit kuning langsat, tidak ada cianosis, turgor kulit baik, CRT < 2 detik, kelembaban kulit tidak baik. Pemeriksaan thoraks/dada normal, simetris, pernafasan (frekuensi, irama) 20x/menit . Saat palpasi pemeriksaan paru gerak dada tampak normal, suara perkusi resonan dan saat auskultasi suara nafas terdengar suara ronchy.
Pada pemeriksaan jantung tidak didapati sianosis, pulsasi teraba, suara dullnes saat perkusi, bunyi jantung 1 dan 2 normal, tidak ada bunyi tambahan. Abdomen terlihat normal, simetris, tidak ditemukan benjolan, saat dipalpasi ada nyeri saat di tekan, tidak ada benjolan atau massa pada abdomen, tidak ada pembesaran pada hepar , perut kembung dan agak keras. Dari pengkajian tersebut maka pada pukul 10.30 ditegakkan diagnosa keperawatan kedua yaitu gangguan pola tidur. Pukul 11.00 WIB dilakukan intervensi kembali kepada pasien dengan diagnosa keperawatan pertama dan Pukul 13.00 WIB dilakukan intervensi keperawatan juga kepada pasien dengan diagnosa gangguan pola tidur. Pukul 14.30 WIB dilakukan evaluasi terhadap intervensi yang telah dilakukan dan diperoleh hasil masalah ketidakseimbangan nutrisi teratasi sebagian dan gangguan pola tidur teratasi sebagian. Pada tanggal 21 Mei 2015 pukul 10.00 WIB dilakukan pengkajian kembali kepada pasien melalui wawancara dengan pasien tentang kebiasaan makan sehari-hari dan pola eliminasi pasien. Pola kebiasaan makan sehari-hari pasien makan 2 kali sehari (pagi dan sore), Nafsu makan klien tetap (nafsu makan berkurang). Ny. S tidak mengalami mual dan muntah. Pada pagi hari klien makan pada pukul 10.00 WIB dengan menu nasi dan lauk pauk , pada sore hari klien makan pada pukul 16.00 WIB dengan menu nasi dan lauk pauk. Berat badan pasien saat ditimbang BB= 54 kg. Pola eliminasi pasien selama frekuensi BAB sebanyak 1 kali sehari dengan karakter feses lunak dan berwarna coklat kekuningan. Tidak ada perdarahan yang terjadi pada klien. Dan frekuensi BAK pasien sebanyak 5-7 kali sehari, karakter urine klien adalah berwarna kuning terang dan tidak berbau. Pengkajian keadaan lingkungan juga dilakukan , didapati hasil pengkajian lingkungan tempat tinggal klien kurang rapi, suhu ruangan panas dan ventilasi sedikit . Pukul 12.00 WIB dilakukan intervensi kepada pasien dengan diagnosa keperawatan ketidakseimbangan nutrisi dengan hasil masalah teratasi sebagian dan Pukul 13.30 dilakukan intervensi keperawatan kepada pasien dengan diagnosa keperawatan gangguan pola tidur. Pukul 14.30 WIB dilakukan evaluasi terhadap intervensi yang telah dilakukan dan diperoleh hasil masalah teratasi sebagian. 2. Analisa Data dan Rumusan Masalah keperawatan
Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 20 Mei - 22 Mei 2015, dari data-data yang diperoleh dilakukan analisa data dengan mengelompokkan data objek dan data subjek. Tabel 2.1 Analisa Data No
Data
Penyebab
.
Keperawatan DS:
1.
Masalah
klien
mengatakan
nafsu makan berkurang, klien mengatakan makan 2
Ketidakseimb Selera makan berkurang
angan nutrisi kurang
kali sehari dengan porsi
kebutuhan
sedang, BB menurun
tubuh
DO: •
Mukosa pucat
•
BB = 53 kg
Berat badan menurun
Asupan makan kurang dari kebutuhan tubuh
Ketidakseimbangan nutrisi
dari
2.
DS:
Gangguan
•
klien
mengatakan
Terbangun terlalu dini
pola tidur
susah tidur apabila sudah terbangun
pada
malam
hari (dini) •
klien
mengatakan
tidur pukul 22.30 – 03.00
Hasrat ingin BAK pada dini hari
Wib dan setelah itu tidak tidur DO:
Kesulitan untuk tidur
pada mata klien terdapat lingkaran
kembali
hitam,
konjungtiva tampak pucat Gangguan pola tidur
3. Diagnosa Keperawatan a) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan hilangnya nafsu makan ditandai dengan BB menurun 3 kg, KGD sewaktu 300 mg/dl. b) Gangguan pola tidur berhubungan dengan insomnia ditandai dengan klien mengatakan susah tidur apabila sudah terbangun pada malam hari (dini), pada mata klien terdapat lingkaran hitam dan konjungtiva tampak pucat 4. Perencanaan Keperawatan Setelah melakukan pengkajian keperawatan, dari data yang diperoleh dilakukan analisa dan menemukan masalah-masalah keperawatan kemudian dirumuskan dalam diagnosa keperawatan. Pada saat itu juga perawat melakukan perencanaan tindakan keperawatan untuk memberi asuhan keperawatan kepada Ny. S. Perencanaan keperawatan dan rasional dari setiap diagnosa dapat dilihat di tabel berikut:
Tabel 1. Perencanaan tindakan keperawatan dengan diagnosa Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan hilangnya nafsu makan ditandai dengan BB menurun 3 kg, KGD sewaktu 300 mg/dl No. Dx 1.
Perencanaan Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Tujuan: Memperlihatkan status gizi Kriteria : -
Mempertahankan berat badan atau bertambah menjadi 54 kg pada waktu seminggu
-
Menjelaskan komponen diet bergizi adekuat
-
Mengungkapkan tekad untuk mematuhi diet
-
Menoleransi diet yang dianjurkan
-
Mempertahankan ,assa tubuh dan berat badan dalam batas normal
Rencana Tindakan 1. Tentukan
motivasi
Rasional pasien 1. Membantu
atau
untuk mengubah kebiasaan
menyediakan
makan
makanan dan cairan diet
2. Ketahui makanan kesukaan pasien
asupan
seimbang 2. Mengumpulkan
3. Tentukan kemampuan pasien
menganalisa
dan
data
pasien
mencegah
dan
untuk memenuhi kebutuhan
untuk
nutrisi
meminimalkan kurang gizi
4. Pantau kandungan nutrisi dan 3. Memfasilitasi kalori pada catatan asupan 5. Timbang pasien pada interval yang tepat 6. Ajarkan
pasien
tentang
makanan yang bergizi dan
pencapaian
kenaikan berat badan.
tidak mahal 7. Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya 8. Tawarkan
makanan
porsi
besar di siang hari ketika nafsu makan tinggi 9. Ajarkan pasien tentang cara membuat
catatan
harian
makanan, jika perlu
Tabel 2. Perencanaan tindakan kperawatan dengan diagnosa Gangguan pola tidur berhubungan dengan insomnia ditandai dengan klien mengatakan susah tidur apabila sudah terbangun pada malam hari (dini), pada mata klien terdapat lingkaran hitam dan konjungtiva tampak pucat. No. Dx 1.
Perencanaan Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Tujuan: Pasien memperlihatkan tidur Kriteria : -
Mengidentifikasi tindakan yang dapat meningkatkan tidur atau istirahat
-
Menunjukkan kesejahteraan fisik dan psikologis
Rencana Tindakan
Rasional
1. Pantau pola tidur pasien 2. Catat
hubungan
faktor
fisik dan faktor psikologis 3. Ajarkan
pasien
menghindari
untuk
makanan
dan minum saat akan
1. Membantu pasien untuk beradaptasi
dengan
persepsi
stresor,
perubahan
atau
ancamanyang mengganggu pemenuhan
tidur
yang
dapat
tututan dan peran hidup
menggangu tidur 4. Bantu
pasien
2. Manipulasi untuk
sekitar
lingkungan
pasien
mengindentifikasi faktor-
meningkatkan
faktor yang menyebabkan
kenyamanan
kurang tidur
optimal
5. Anjurkan
klien
untuk
3. Memfasilitasi
membatasi asupan cairan di
sore
hari
untuk
yang
siklus
tidur-terjaga yang teratur
untuk
menurunkan kemungkinan
terbangun
di malam hari karena ingin berkemih 6. Anjurkan
klien
untuk
mengurangi waktu tidur di siang hari
5. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan Dari perencanaan yang dilakukan tidak semua tindakan dilakukan sesuai dengan perencanaan (secara lengkap terdapat pada lampiran). Untuk diagnosa pertama ganguan intake makanan yang dilakukan adalah menentukan motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makan, mengetahui makanan kesukaan pasien, menentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi, memantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan, menimbang pasien pada interval yang tepat. Setelah di evaluasi selama perawatan, masalah untuk diagnosa keperawatan yang pertama masalah teratasi sebagian, pasien sudah mulai melakukan diet dengan baik. Untuk diagnosa kedua yaitu gangguan pola tidur tindakan yang dilakukan adalah memantau pola tidur pasien,mencatat hubungan faktor fisik dan faktor psikologis, mengajarkan pasien untuk menghindari makanan dan minum saat akan tidur yang dapat menggangu
tidur,
membantu
pasien
untuk
mengindentifikasi
faktor-faktor
yang
menyebabkan kurang tidur, menganjurkan klien untuk membatasi asupan cairan di sore hari
untuk menurunkan kemungkinan terbangun di malam hari karena ingin berkemih. Setelah di evaluasi selama perawatan, masalah untuk diagnosa keperwatan yang kedua masalah teratasi sebagian, pasien sudah mulai dapat melakukan pola tidur dengan baik.
