BAB II PENGELOLAAN KASUS A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Manusia Oksigenasi di RSUD.dr

BAB II PENGELOLAAN KASUS A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Manusia Oksigenasi di RSUD.dr. Pirngadi Medan Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup oksigen ruangan setiap kali bernapas (Wartonah, 2006). Oksigen merupakan kebutuhan dasar yang paling vital dalam kehidupan manusia. Dalam tubuh oksigen berperan penting diproses metabolisme sel. Kekurangan oksigen akan menimbulkan dampak yang bermakna bagi tubuh, salah satu dampaknya adalah kematian. Berbagai upaya perlu selalu dilakukan untuk menjamin agar kebutuhan dasar ini terpenuhi dengan baik. Untuk itu dalam konsep ini perawat perlu memahaminya secara mendalam (Iqbal, 2005). Oksigenasi adalah memenuhi kebutuhan oksigen dalam tubuh dengan cara melancarkan saluran masuknya oksigen atau memberikan aliran gas oksigen sehingga konsentrasi oksigen meningkat dalam tubuh. Oksigenasi adalah memberikan aliran gas oksigen (O2) lebih dari 21 % pada tekanan 1 atmosfir sehingga konsentrasi oksigen meningkat didalam tubuh (Alimul, 2006).

1. Pengkajian a. Riwayat Keperawatan Riwayat keperawatan untuk status oksigenasi meliputi pengkajian tentang masalah pernapasan dulu dan sekarang; gaya hidup; adanya batuk; sputum; nyeri; medikasi; dan adanya Faktor resiko untuk gangguan status oksigenasi. 1) Masalah pada pernapasan (dulu dan sekarang) 2) Riwayat penyakit atau masalah pernapasan − Nyeri − Paparan lingkungan atau geografi − Batuk − Bunyi nafas mengi

Universitas Sumatera Utara

− Frekuensi insfeksi pernapasan − Masalah penyakit paru masa lalu − Penggunaan obat 3) Adanya batuk dan penanganan 4) Kebiasaan merokok 5) Masalah pada fungsi system kardiovaskuler (kelemahan,dispnea) 6) Faktor resiko yang memperberat masalah oksigenasi − Riwayat hipertensi − Merokok − Usia paruh baya atau lanjut usia − Obesitas − Diet tinggi lemak − Peningkatan kolesterol 7) Riwayat penggunaan medikasi 8) Stressor yang dialami 9) Status atau kondisi kesehatan (Iqbal, 2005). b. Pola batuk dan produksi sputum Menilai apakah batuk termasuk batuk kering, keras dan kuat dengan suara mendesing, berat, dan berubah-ubah seperti kondisi pasien yang mengalami penyakit kanker juga dilakukan pengkajian apakah pasien mengalami sakit pada bagian tenggorokan saat batuk kronis dan produktif serta saat dimana pasien sedang makan, merokok, atau pada saat malam hari. Pengkajian terhadap lingkungan tempat tinggal pasien (apakah berdebu, penuh asap, dan adanya kecendrungan mengakibatkan alergi). Pengkajian sputum dilakukan dengan cara memeriksa warna, kejernihan, dan apakah bercampur dengan darah (Alimul, 2006). c. Sakit Dada Pengkajian dilakukan untuk mengetahui bagian yang sakit, luas, intensitas, Faktor yang menyebabkan rasa sakit, perubahan nyeri dada apabila pasien berubah posisi, serta ada atau tidaknya hubungan antara waktu inspirasi dan ekspirasi dengan rasa sakit (Alimul, 2006).


− Pengkajian Fisik − Inspeksi Mengamati tingkat kesadaran klien, penampilan umum, postur tubuh, kondisi kulit dan membrane mukosa, dada, pola napas, (frekuensi, kedalaman pernapasan, durasi inspirasi dan ekspirasi), ekspansi dada secara umum, adanya sianosis,jejas pada daerah operasi. − Palpasi Dilakukan dengan meletakkan tumit tangan pemeriksa mendatar diatas dada pasien. Saat palpasi perawat menilai adanya fremitus taktil pada dada dan penggung pasien dengan memintanya menyebutkan “tujuhtujuh” secara berulang. Perawat akan merasakan adanya getaran pada telapak tangan nya. Normalnya fremitus taktil akan terasa pada individu yang sehat dan akan meningkat pada kondisi kosolidasi. Selain itu, palpasi juga dilakukan untuk mengkaji temperature kulit, pengembangan dada, adanya nyeri tekan, titik impuls maksimum abnormalitas masa dan kelenjar sirkulasi perifer, denyut nadi, serta pengisian kapiler. − Perkusi Dilakukan untuk menentukan ukuran dan bentuk organ dalam serta untuk mengkaji adanya abnormalitas, cairan, atau udara didalam paru,. Perkusi sendiri dilakukan dengan jari tengah (tangan non-dominan) pemeriksa mendatar diatas dada pasien. Kemudian jari tersebut diketuk-ketuk dengan menggunakan ujung jari tengah atau jari telunjuk tangan sebelahnya. Normalnya dada menghasilkan bunyi resonan atau gaung perkusi. Pada penyakit tertentu adanya udara pada dada atau paru menimbulkan bunyi hipersonan atau bunyi drum. Sedangkan bunyi pekak atau kempis terdengar apabila perkusi dilakukan di atas area yang mengalami atelektasis. − Auskultasi Auskultasi dilakukan langsung dengan menggunakan stetoskop. Bunyi yang terdengar digambarkan berdasarkan nada, intensitas durasi, atau kualitasnya.


Untuk mendapatkan hasil yang lebih valid atau akurat, auskultasi sebaiknya dilakukan lebih dari satu kali. Pada pemeriksaan fisik paru, auskultasi dilakukan untuk mendengar bunyi napas vasikuler, bronchial, bronkovasikular, ronkhi, juga untuk mengetahui adanya perubahan bunyi napas serta lokasi dan waktu terjadinya (Iqbal, 2005). d. Pemeriksaan Diagnostic − Penilaian ventilasi dan oksigenasi : uji fungsi paru, pemeriksaan gas darah arteri, oksimetri, pemeriksaan darah lengkap. − Tes struktur pernapasan : sinar-x dada, bronkoskopi, scan paru. − Deteksi abnormalitas sel dan infeksi saluran pernapasan : kultur kerongkongan, sputum, uji kulit, torakentesis (Iqbal, 2005).

2. Analisa data Data Subjektif − lemah − Sesak napas − Nyeri dada − Batuk tak efektif − Demam − Ansietas − Berat badan menurun

Data Objektif − Gelisah − Dispnea − Trauma − Suara napas tidak normal − Perubahan frekuensi dan kedalaman pernapasan − Obstruksi trakea − Pendarahan aktif − Infeksi paru − Perubahan irama dan jumlah pernapasan − Penggunaan otot bantu napas


− Vasokontriksi − Hipovolemia − Edema − Efusi pleura − Atelektasi (Iqbal, 2005). 3. Rumusan masalah − Ketidakefektifan bersihan jalan napas. − Nyeri akut − Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

4. Perencanaan 1) Ketidakefektifan bersihan jalan napas. Berhubungan dengan −

:

Pengangkatan sebagian glotis, gangguan kemampuan untuk bernapas, batuk, dan menelan

−

Perubahan sementara atau permanen pernapasan ( leher tergantung kepatenan stoma )

−

Sekresi banyak dan kental Tujuan : − Menunjukkan pembersihan jalan napas yang efektif. − Menunjukkan status pernapasan : kepatenan jalan napas Kriteria Hasil : − Tidak mengalami aspirasi − Mengeluarkan secret secara efektif − Mempunyai jalan napas yang paten − Irama dan frekuensi pernapasan dalam batas normal Intervensi dan Rasional : − Auskultasi dada untuk karakter bunyi napas atau adanya sekret. Rasional : Pernapasan bising, ronki dan menunjukkan tertahannya sekreat / obstruksi jalan napas − Observasi jumlah dan karakter sputum / aspirasi sekret Rasional : Peningkatan jumlah sekret tidak berwarna (bercak darah) atau air umumnya normal dan harus menurun sesuai kemajuan penyembuhan.


− Gunakan oksigen, humidifikasi / nebuliser. Beri cairan tambahan melalui IV sesuai indikasi. Rasional : Memberikan hidrasi maksimal membantu pengenceran secret untuk membantu pengeluarannya. − Dorong masukan cairan peroral (sedikitnya 2500 ml/hari) dalam toleransi jantung. Rasional

:

hidrasi

adekuat

untuk

mempertahankan

secret

hilang/peningkatan pengeluaran. − Lakukan penghisapan jalan napas (suction) Rasional : untuk mengeluarkan secret yang tertahan dari jalan napas. − Pantau pernapasan pasien. Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk memastikan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang adekuat (Dongoes, 1999) .

2) Nyeri Akut Berhubungan dengan : −

Adanya luka post operasi

−

Pembengkakan jaringan

Tujuan : −

Rasa nyaman terpenuhi setelah dilakukan intervensi

Kriteria Hasil : − Klien mengatakan rasa nyeri berkurang / hilang − Klien tampak rileks / tidak tampak kesakitan − Klien dapat beraktivitas dan istirahat sesuai kemampuan

Intervensi dan Rasional : − Ajarkan tindakan penurunan nyeri non invasif, yaitu strategi relaksasi seperti tarik napas dalam Rasional : Dengan teknik relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri


− Berikan informasi sebab-sebab nyeri dan durasi akan berlangsung bila diketahui Rasional : Untuk meningkatkan pemahaman pasien

3) Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : − Penurunan masukan sekunder terhadap nyeri saat menelan − Gangguan mekanisme umpan balik keinginan mau makan,rasa,bau karena perubahan pembedahan Tujuan : − Klien dapat meningkatkan intake nutrisi yang adekuat Kriteria Hasil : − Klien dapat menghabiskan makanan yang dihidangkan − Klien dapat mempertahankan BB ideal − Klien memahami pentingnya nutrisi untuk proses penyembuhan Intervensi dan Rasional : − Jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat Rasional : untuk proses penyembuhan − Tawarkan makanan dalam porsi kecil tapi sering Rasional : makanan dalam porsi kecil mengurangi kelelahan − Timbang BB tiap hari dalam waktu yang sama Rasional : untuk mengetahui bila ada perubahan atau penurunan BB


A. Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajian

I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. M

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 61 tahun

Status Perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Ibu Rumah tangga

Alamat

: Jln. Perintis no. 14 Kecamatan Medan timur

Tanggal Masuk RS

: 23-05-2014

No. Registier

: 00.92.45.93

Ruangan/kamar

: XVII / Dahlia II kamar I bed 3

Golongan Darah

:A

Tanggal Pengkajian

: 03-06-2014

Tanggal Operasi

: 28-05-20014

Diagnosa Medis

: Karsinoma Laring

II. KELUHAN UTAMA Klien mengeluh sulit bernapas dan susah untuk mengeluarkan sekret yang ada di tenggorokannya.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative 1. Apa penyebabnya Adanya penumpukan sputum didaerah tenggorokan 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan Melakukan tindakan suction dan memberi posisi semi fowler B. Quantity/Quality


1. Bagaimana dirasakan Klien mengatakan sakit dan nyeri saat melakukan pergerakan Bagaimana dilihat Pasien tampak terbaring lemas ditempat tidur C. Region 1. Dimana lokasinya Lokasinya didaerah tenggorokan 2. Apakah menyebar Tidak D. Severity Akibat penyakitnya pasien tampak lemas dan sering meringis E. Time Klien mengatakan nyeri dan sesak datang tidak tentu

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang serius B. Pengobatan / tindakan yang dilakukan Tidak pernah dilakukan pengobatan C. Pernah dirawat / dioperasi Klien belum pernah dioperasi ataupun dirawat D. Lama dirawat Klien belum pernah dirawat E. Alergi Klien tidak memiliki riwayat alergi F. Imunisasi Klien mengatakan imunisasi lengkap

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua Orang tua klien tidak ada mengalami penyakit serius

B. Saudara kandung Tidak ada riwayat penyakit


C. Penyakit keturunan yang ada Tidak ada penyakit keturunan D. Anggota keluarga yang meninggal Klien mengatakan ibu klien telah meninggal E. Penyebab meninggalnya Klien mengatakan penyebab meninggal karena faktor usia VI. RIWAYAT OBSTETRIK

VII. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya Ibu pasien mengatakan bahwa yakin anaknya akan sembuh

B. Konsep diri -

Gambaran diri

: Klien mengatakan menyukai seluruh tubuhnya

-

Ideal diri

: Klien ingin cepat sembuh dari penyakitnya

-

Harga diri

:klien tetap percaya diri

-

Peran diri

:Klien adalah seorang istri dan ibu

-

Identitas

: Klien menyadari dirinya seorang Ibu

C. Keadaan emosi

: Klien kelihatan lemah dan emosinya masih normal

D. Hubungan sosial -

Orang yang berarti

: Orang tua

-

Hubungan dengan keluarga

: Baik

-

Hubungan dengan orang lain

: Baik

-

Hambatan berhubungan dengan orang lain

: Tidak ada hambatan

E. Spiritual -

Nilai dan keyakinan

: Klien mengatakan dirinya seorang islam


-

Kegiatan ibadah

: Klien rutin mengerjakan sholat 5 waktu meskipun hanya terbaring di tempat tidur

VIII. STATUS MENTAL

-

-

Tingkat kesadaran

: compos mentis

Penampilan

: Klien tampak kurang rapi

Pembicaraan

: Suara parau

Alam perasaan

: Lesu

Afek

: Normal

Intraksi selama wawancara

:

IX. Pemeriksaan fisik head to toe A. Keadaan umum

: Pasien berbaring dan lemas

B. Tanda-tanda vital -

Suhu tubuh

: 37 oC

-

Tekanan darah

: 120/70 mmHg

-

Nadi

: 80x/menit

-

Pernafasan

: 30 x/menit

-

Skala nyeri

:5

-

TB

: 150 cm

-

BB

: 40 kg

C. Pemeriksaan head to toe Kepala dan rambut -

Bentuk

: simetris dan oval

-

Ubun-ubun

: tepat ditengah

-

Kulit kepala

: bersih

Rambut -

Penyebaran dan keadaan rambut

: berwarna hitam


-

Bau

: Tidak ada bau khas

-

Warna kulit

: kuning langsat

Wajah -

Warna kulit

: kuning langsat

-

Struktur wajah

: oval, simetris

Mata -

Kelengkapan dan kesimetrisan

: Lengkap,Normal, Simetris

-

Palpebra

: Tidak Ptosis

-

Konjungtiva dan sclera

: Konjungtiva (tidak Anemis) dan Sklera (tidak Icterus)

-

Pupil

: Ishokor reflek terhadap cahaya

-

Cornea dan Iris

: Tidak ada Katarak dan peradangan

Hidung -

Tulang Hidung dan posisi septum nasi

: Normal dan Simetris

-

Lubang Hidung

: Normal, Simetris

-

Cuping Hidung

: Tidak ada

Telinga -

Bentuk telinga

: Normal, Simetris

-

Ukuran telinga

: Normal

-

Lubang telinga

: cukup bersih dan normal

Mulut dan faring -

Keadaan bibir

: Mukosa kering dan pucat

-

Keadaan Gusi dan Gigi

: Gigi terdapat karang gigi

-

Keadaan Lidah

: baik

Leher -

Posisi Trachea

: Normal

-

Thyroid

: Tidak ada pembesaran kelenjar


-

Suara

: Parau

-

Kelenjar Limfae

: Tidak ada pembesaran

-

Vena Jugularis

: Vena jugularis terlihat jelas

-

Denyut nadi karotis

:lokasi pulsasi

Pemeriksaan Integumen -

Kebersihan

: bersih

-

Warna

: Kuning Langsat

-

Turgor

: < 3 detik

-

Kelembaban

: Kering

-

Kelainan pada kulit

: tidak ada kelainan

Pemeriksaan payudara dan ketiak -

Ukuran dan bentuk

: tidak dilakukan pemeriksaan

-

Warna payudara dan areola

: tidak dilakukan pemeriksaan

-

Kondisis payudara dan putting

: tidak ada pemeriksaan

-

Produksi ASI

: tidak ada pemeriksaan

-

Aksilla dan clavicula

: bersih dan simetris

Pemeriksaan thoraks/dada -

Inspeksi thoraks

: normal

-

Pernafasan

: 30 x/menit

-

Tanda kesulitan bernafas

: ada

Pemeriksaan Paru -

Palpasi getaran suara

: Merata

-

Perkusi

: Sonor

-

Auskultasi

: ronchi

Pemeriksaan Jantung -

Inspeksi

: Tidak ada pembengkakan

-

Palpasi

: Tidak ada kelainan

-

Perkusi

: Dullness

-

Auskultasi

:bunyi jantung normal

Pemeriksaan Abdomen


-

Inspeksi

:Simetris, tidak terdapat benjolan

-

Auskultasi

: bising usus normal

-

Palpasi

: normal

Pemeriksaan kelamin dan sekitarnya -

Genitelia (rambut pubis,lubang uretra) :Tidak dilakukan pemeriksaan

-

Anus dan perineum

:Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan musculoskeletal/ ekstremitas

:

-

Kesimetrisan otot

: otot simetris

-

Edema

: tidak terdapat edema

Pemeriksaan Neurologi Nervus Olfaktorius /N I Kemampuan menghidu pasien kurang baik Nervus Optikus /N I Pasien tidak mampu membaca dengan jarak > 5 meter -

Nervus okulomotorius/N III, trochlearis/NIV, Abdusen/NVI Pasien mampu menggerakkan bola mata, reflex pupil normal

-

Nervus Trigeminus/N V Klien mampu membedakan panas dan dingin, tajam dan tumpul

-

Nervus Fasialis/N VII

-

Klien mampu menggerakksan otot wajah

-

Nervus Glossoparingeus/N IX, Vagus/N X Klien mampu menelan, mengunyah

-

Nervus Asesorius/N XI Klien dapat mengangkat bahu dan menahan tekanan pada bahunya

-

Nervus Hipoglossus/N XII Klien dapat menggerakkan lidah ke kiri dan kekanan


X. POLA KEBERSIHAN SEHARI-HARI I. Pola Makan dan Minum - Frekuensi makan/hari

: 3 x/hari

- Nafsu dan selera makan

: baik

- Nyeri ulu hati

: Tidak ada nyeri ulu hati

- Alergi

: tidak ada alergi

- Mual dan Muntah

: tidak ada mual dan muntah

- Waktu pemberian Makan

: tidak menentu

- Jumlah dan jenis makanan

: porsi kecil dan sering

- Waktu pemberian caira/minum

: sesuai dengan kebutuhan pasien

- Masalah makanan dan minum

: klien hanya mampu makan bubur

II. Perawatan diri/Personal hygine - Kebersihan tubuh

: tubuh pasien terlihat bersih

- Kebersihan gigi dan mulut

: gigi terdapat penumpukan karang gigi

- Pemeliharaan kuku

: kuku pasien terlihat sedikit panjang

III. Pola kegiatan/Aktivitas Kegiatan

Mandiri

Sebahagian

Mandi



Makan



BAB



BAK



Ganti pakaian



Total

IV. Pola Eliminasi 1. BAB -

Pola BAB

: 1-2 x/hari

-

Karakter feses

: kuning, encer, berbau khas

-

Riwayat pendarahan

: Tidak ada riwayat pendarahan

-

Diare

: riwayat diare ada


-

penggunaan Laktasif

: tidak ada

2. BAK -

Pola BAK

: tidak tentu

-

Karangkter urin

: kuning berbau khas

-

Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK

: Tidak ada kesulitan

-

Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih

: tidak ada

-

Penggunaan diuretik

: tidak ada penggunaan

-

Upaya mengatasi masalah

: tidak ada maslah

ANALISA DATA No. Data

Penyebab

Masalah keperwatan

1

Adanya benda asing

Ketidakefektifan

di jalan napas / selang

bersihan jalan napas

DS : Pasien mengeluh sesak napas DO:

tracheostomy - Terdapat luka post operasi tracheostomy

Obstruksi jalan napas

- RR : 30x/menit - Terdengar suara sekret saat pasien bernapas

2.

DS :Pasien mengeluh nyeri

Ketidakefektifan bersihan jalan napas

Pemasangan

Nyeri Akut

Tracheostomy

DO : - Inflamasi di sekitar lokasi bedah - Wajah pasien meringis kesakitan

3.

DS : Pasien mengatakan

Adanya luka pasca Bedah

Nyeri

Post tracheostomy

kebutuhan tubuh

tidak napsu makan DO:

Nutrisi kurang dari

Gangguan

- BB klien menurun - Kesulitan makan

mekanisme makan Terganggu


- Kulit kering Penurunan berat badan

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

MASALAH KEPERAWATAN 1. Bersihan jalan napas tidak efektif 2. Nyeri akut 3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

DIAGNOSA KEPERAWATAN ( PRIORITAS) 1. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d peningkatan atau membandelnya secret d/d klien mengalami sesak dan sulit bernapas 2. Nyeri akut b/d adanya selang tracheostomy d/d ketidaknyamanan pada area bedah dan nyeri karena menelan 3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan keinginan makan karena perubahan pembedahan d/d klien menolak makan, kurang tertarik pada makanan


PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL Hari/

No. Dx

Perencanaan Keperawatan

tanggal Senin/0206-2014

1. Tujuan

:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kebutuhan oksigenasi yang adekuat untuk kebutuhan individu dapat terpenuhi Kriteria hasil: Klien

dapat

menunjukkan

perilaku

untuk

memperbaiki

/

mempertahankan jalan napas bersih dalam tingkat kemampuan

Rencana tindakan - Awasi frekuensi / kedalaman

Rasional - Perubahan pada pernapasan,

pernapasan, catat kemudahan

penggunaan otot aksesori

bernapas.auskultasi bunyi

pernapasan, obstruksi jalan

napas.Selidiki kegelisahan,

napas dapat menimbulkan tidak

dispnea, terjadinya sianosis

efektifnya pola pernapasan dan gangguan pertukaran gas.

- Tinggikan kepala 30-45 derajat - Memudahkan drainase secret, kerja pernapasan dan ekspansi paru

- Dorong batuk efektif dan napas dalam

- Mobilisasi secret untuk membersihkan jalan napas dan membantu mencegah komplikasi pernapasan.

- Melakukan tindakan suction setiap 2 jam

- Mengurangi akumulasi sekcet dan memperlancar pernapasan


Hari/

No. Dx


tanggal Selasa/0306-2014

2.

Tujuan

:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien dapat memperlihatkan teknik relaksasi secara individual yang efektif untuk mencapai kenyamanan Kriteria hasil: Nyeri hilang

Rencana tindakan

Rasional

- Berikan informasi sebab-sebab nyeri dan durasi nyeri

- Untuk meningkatkan pemahaman pasien dan keluarga tentang sebab nyeri dan mengurangi kecemasan.

- Dorong klien untuk

- Menelan menyebabkan aktivitas

mengeluarkan saliva atau

otot yang dapat menimbulkan

penghisap mulut dengan hati-

nyeri karena edema / regangan

hati bila tak mampu menelan

jahit

-Sokong

kepala

dan

leher - Kelemahan otot diakibatkan

dengan

oleh reseksi otot dan saraf pada

bantal.

struktur leher dan bahu.Kurang sokongan mengakibatkan cedera pada daerah jahitan

- Selidiki perubahan

- Menunjukkan terjadinya

karakteristik nyeri.Periksa

komplikasi yang memerlukan

mulut, jahitan tenggorok untuk

evaluasi lebih lanjut.Jaringan

trauma yang baru

terinflamasi dan kongesti dapat dengan mudah mengalami trauma dengan penghisapan


Hari/

No. Dx


tanggal Rabu /0406-2014

3.

Tujuan

:

Klien dapat meningkatkan nutrisi yang adekuat Kriteria hasil: Berat badan normal

Rencana tindakan

Rasional

- Jelaskan pentingnya nutrisi yang - Untuk proses penyembuhan adekuat - Timbang BB tiap hari dalam waktu yang sama

- Untuk mengetahui bila ada perubahan dan penurunan BB

kateter


PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Hari/tanggal No.

Implementasi Keperawatan

Evaluasi

Dx Senin /02-

1

06-2014

(SOAP) • Mengobservasi kesulitan

S: -

bernapas • Mengauskultasi bunyi napas

O:

• Mengobservasi adanya sekret

− Terdengar bunyi napas

• Memberikan posisi nyaman pada pasien

ronchi − Terdengar adanya secret

• Melakukan tindakan suction • Melakukan vital sign

saat batuk − Klien terlihat sesak napas − Vital Sign

Intervensi kolaboratif

TD

: 120/70 mmHg

• Memberikan terapi obat

HR

: 80x/i

Ventoline 1 amp/12 jam untuk

RR

: 32x/i

mengencerkan secret

Temp: 37,2 oC A: masalah belum teratasi − Pasien masih terlihat sedikit gelisah − Secret (+) − Batuk efektif (+) P: intervensi dilanjutkan, dengan pemberian ventoline 1 amp

2.

• Mengobservasi penyebab nyeri S: • Mengobservasi intensitas nyeri O: • Memberikan posisi yang nyaman seperti menyokong

− pasien tampak gelisah − klien sering menjaga lokasi nyeri

kepala dan leher

− wajah klien meringis Intervensi Kolaboratif • Memberikan terapi obat anti

A: Masalah belum teratasi


nyeri yaitu keterolac 1amp/

− Pasien terlihat gelisah

12jam

− Skala nyeri 5 − Durasi nyeri 5-10 menit P: Intervensi dilanjutkan − Mengajarkan teknik relaksasi seperti perubahan posisi

3.

• Mengauskultasi bising usus

S: -

• Menjelaskan pentingnya

O:

nutrisi yang adekuat • Menganjurkan klien untuk makan porsi kecil tapi sering • Memantau input dan output nutrisi

− Bising usus > 5 x − Klien tampak lemas − Mual, muntah (+) A: Masalah belum teratasi, − Pasien tampak lemas

Intervensi Kolaboratif • Kolaborasi dengan ahli gizi

− Mual, muntah(+) P:

untuk pengaturan nutrisi klien

Intervensi dilanjutkan

yaitu MB II atau bubur

− Melakukan kolaborasi dengan gizi untuk terapi makanan yang seimbang


EVALUASI Setelah penulis membahas Asuhan Keperawatan pada pasien kanker laring dengan prioritas masalah oksigenasi, penulis akan membandingkan dengan konsep keperawatan oksigenasi dan masalah-masalah yang penulis temukan pada pasien saat pengkajian maupun intervensi yang perawat berikan, serta evaluasi akhirnya. Pada saat melakukan pengkajian penulis tidak menemukan kesulitan dalam pengambilan data, karena data yang tersedia lengkap dan keluarga pasien dapat diajak kerjasama dalam pengumpulan data yang diperlukan.

Pada pengkajian penulis

menemukan kesamaan dari data yang ada pada konsep dan data yang diperoleh langsung dari pasien. Berdasarkan rumusan masalah yang ada pada konsep dasar oksigenasi, penulis menemukan diagnose yang sama yaitu bersihan jalan napas tidak efektif, selain itu penulis menemukan masalah baru yang diperoleh dari pengkajian langsung kepada pasien yaitu penulis menemukan adanya nyeri dada pada klien dan gangguan pola makan sehingga asupan nutrisi tidak tercukupi pada pasien. Sesuai dengan diagnosa keperawatan yang ditemukan penulis pada kasus, maka dilakukan intervensi sesuai dengan kebutuhan dasar pasien, pada diagnosa pertama penulis melakukan pemantauan terhadap pola pernapasan, dari hasil pengkajian penulis menemukan ketidaknormalan pada pola napas pasien dimana respiratory rate pasien 30x/i. Setelah perawat melakukan pengkajian ternyata terdengar suara dahak di daerah tenggorokan pasien. Maka perawat memberikan intervensi dengan memberi terapi ventolin 1 amp/12 jam dan suction pasien untuk mengencerkan secret dan untuk mengurangi asupan sekret Pada diagnosa yang kedua perawat mengkaji skala nyeri, durasi dan intensitas nyeri pasien, ditemukan skala nyeri 5, durasi 10-15 menit dan nyeri terasa di daerah pembedahan, perawat mengajarkan teknik relaksasi nyeri seperti tarik napas dalam, dan memantau tanda-tanda vital pasien untuk mengetahui keadaan umum pasien, setelah diberi intervensi selama lima hari nyeri yang dirasakan pasien berkurang secara bertahap setiap harinya namun, pemberian analgesic (injeksi ketorolac) masih dibutuhkan pasien untuk mengurangi rasa nyerinya tersebut. Hal ini membuktikan bahwa pasien belum dapat mengontrol nyerinya dengan teknik relaksasi sepenuhnya. Diagnosa terakhir perawat menemukan adanya gangguan asupan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dengan ditemukannya data pasien kurus, dan auskultasi usus terdengar bising usus > 8 kali, dan pasien mengatakan sulit menelan, Perawat


menganjurkan untuk makan dalam porsi kecil tapi sering, mengonsumsi makanan yang lunak, karena makan porsi kecil tapi sering dapat mengurangi kelelahan dan mempercepat penyembuhan. Dari intervensi yang dilakukan, pasien belum sepenuhnya menunjukkan kemampuan memenuhi asupan nutrisi yang adekuat dengan baik. Sehingga perawat mendelegasikan intervensi keperawat lain serta ke keluarga pasien sehubungan dengan selesainya waktu perawat untuk dinas di RSUD.dr. Pirngadi Medan. Dalam melakukan implementasi tidak terlalu banyak hambatan yang dialami penulis, pasien dan keluarga sangat kooperative sehingga pada saat implementasi hanya berfokus kepada komunikasi dan tindakan terapeutik. Dari tiga masalah yang ditemukan masih belum dapat teratasi berhubungan dengan selesainya masa dinas yang dilakukan di RSUD.dr. Pirngadi Medan.


BAB II PENGELOLAAN KASUS A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Manusia Oksigenasi di RSUD.dr

Recommend Documents