BAB II PENGELOLAAN KASUS. A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Mobilitas

BAB II PENGELOLAAN KASUS

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Mobilitas Kebutuhan

aktifitas

merupakan

kebutuhan

dasar

untuk

melakukan

aktifitas

(bergerak).Kebutuhan ini diatur oleh beberapa sistem/organ tubuh diantaranya, tulang, otot, tendon, ligament, sistem saraf, dan sendi.Mobilitas atau mobilisasi merupakan suatu kemampuan individu untuk bergerak secara bebas, mudah dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktifitas dalam rangka mempertahankan kesehatannya (Potter dan perry, 2005).Mobilitas adalah rangkaian gerakan yang terintegrasi antara sistem muskuloskeletal dan sistem persarafan.Sistem skeletal berfungsi untuk Mendukung dan memberi bentuk jaringan tubuh, Melindungi bagian tubuh tertentu (paru-paru, hati, ginjal, dan otak), Tempat melekatnya otot dan tendon, Sumber mineral seperti garam dan fosfat, dan Tempat produksi sel darah.Sedangkan Sistem persarafan berfungsi sebagai menerima rangsangan dari luar kemudian diteruskan kedalam susunan saraf pusat.Saraf pusat memproses impuls dan kemudian memberikan respon dan diteruskan ke otot rangka (Tarwoto dan wartonah, 2003). Berdasarkan jenisnya, menurut Hidayat (2012) mobilisasi terbagi atas dua jenis, yaitu: 1. Mobilisasi penuh Mobilisasi penuh merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasan tidak jelas dan mampu bergerak secara bebas tanpa adanya gangguan pada bagian tubuh. 2. Mobilisasi sebahagian Mobilisasi sebahagian adalah ketidakmampuan seseorang untuk bergerak secara bebas dan aktif karena dipengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan sensorik pada area tubuhnya. Mobilisasi sebahagian terbagi atas dua jenis, yaitu: a. Mobilisasi sebahagian temporer merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang tidak menetap. Hal tersebut dinamakan sebagai batasan yang bersifat reversible pada sistem muskuloskeletal, contohnya: adanya dislokasi pada sendi atau tulang. b. Mobilisasi sebahagian permanen merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya menetap, Contohnya: terjadinya kelumpuhan karena

Universitas Sumatera Utara

stroke, lumpuh karena cedera tulang belakang, poliomyelitis karena terganggunya sistem saraf motorik dan sensorik. Mobilisasi seseorang dipengaruhi oleh beberapa faktor diantaranya, gaya hidup (dampak perilaku/kebiasaan sehari-hari), proses penyakit (misalnya, seseorang dengan fraktur femur), kebudayaan, tingkat energi (energi adalah sumber untuk melakukan mobilisasi, untuk itu seseorang dapat melakukan mobilisasi dengan baik apabila memiliki energi yang cukup), dan usia (Hidayat, 2012). Hambatan mobilitas fisik adalah keterbatasan dalam pergerakan fisik mandiri dan terarah pada tubuh atau ekstremitas atau lebih (berdasarkan tingkat aktifitas) (Wilkinson dan ahern, 2011).Hambatan mobilitas fisik adalah keadaan ketika individu mengalami keterbatasan atau beresiko mengalami keterbatasan gerak fisik, tetapi bukan imobilisasi (Carpenito, 2009). Imobilisasi atau imobilitas merupakan keadaan seseorang yang tidak dapat secara bebas bergerak, mengingat kondisi yang mengganggu pergerakan (aktifitas).Imobilisasi terdiri atas imobilisasi fisik, intelektual, dan emosional.Imobilisasi fisik merupakan pembatasan untuk bergerak

secara

fisik

dengan

tujuan

mencegah

terjadi

gangguan

komplikasi

pergerakan.Imobilisasi intelektual merupakan keadaan seseorang mengalami pembatasan untuk berpikir.Imobilisasi emosional merupakan keadaan seseorang mengalami pembatasan secara emosional yang terjadi sebagai hasil perubahan secara tiba-tiba dalam menyesuaikan diri.Dan imobilisasi sosial merupakan keadaan individu yang mengalami terhambatnya untuk melakukan interaksi sosial, karena keadaan penyakitnya sehingga dapat memengaruhi peran individu dalam kehidupan sosial (Potter dan perry, 2005). Faktor-faktor yang memengaruhi kurangnya pergerakan (imobilisasi) adalah gangguan muskuloskeletal yang meliputi, osteoporosis,atropi, kontraktur, fraktur, kekakuan dan sakit sendi.Gangguan

kardiovaskuler

yang

meliputi,

postural

hipotensis,

vasodilatasi

vena.Gangguan sistem respirasi yang meliputi penurunan gerak pernafasan, bertambahnya sekresi paru, atelektasis, dan hipostatis pneumonia (Tarwoto dan wartonah, 2003). Dampak dari imobilitas memengaruhi sistem tubuh seperti, perubahan pada metabolisme tubuh, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, gangguan dalam kebutuhan nutrisi, perubahan sistem pernafasan, gangguan fungsi gastrointestinal, perubahan kardiovaskuler, perubahan muskuloskeletal, perubahan kulit, perubahan eliminasi (Buang air besar, buang air kecil) dan perubahan perilaku (Hidayat, 2012).


Pengaruh imobilisasi pada sistem muskuloskeletal meliputi gangguan mobilitas permanen. Keterbatasan mobilitas memengaruhi otot pasien dengan menunjukkan tanda kehilangan daya tahan, penurunan massa otot, atrofi, dan penurunan stabilitas. Pengaruh laindari keterbatasan mobilitas yang memengaruhi sistem skeletal adalah gangguan metabolisme kalsium dan gangguan mobilitas sendi. Pemecahan protein akan mengakibatkan hilangnya massa tubuh pasien, yang membentuk sebagian otot. Oleh karena itu, penurunan massa otot tidak mampu mempertahankan aktifitas tanpa peningkatan kelelahan. Massa otot menurun akibat gangguan metabolisme dan otot tidak digunakan dalam jangka waktu yang lama (Potter dan perry, 2005). 1. Pengkajian Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan proses pengumpulan data yang sistematis dari berbagai sumber untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan pasien. Tahap pengkajian merupakan dasar utama dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu (pasien).Oleh karena itu, pengkajian yang benar, akurat, lengkap, dan sesuai dengan kenyataan sangat penting dalam merumuskan suatu diagnosa keperawatan dan dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan respon individu, sebagaimana yang telah ditentukan dalam standar praktik keperawatan dari American Nursing Association (ANA) (Nursalam, 2009).Menurut Hidayat (2012) Pengkajian pada kebutuhan mobilisasi dan imobilisasi meliputi, riwayat sekarang, penyakit terdahulu, kemampuan fungsi motorik, kemampuan mobilitas, kemampuan rentang gerak, perubahan intoleransi aktifitas, kekuatan otot, gangguan koordinasi, dan perubahan psikologi. a. Pengkajian riwayat pasien saat ini Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi : alasan pasien yang menyebabkan terjadinya keluhan/gangguan, tingkat mobilitas dan imobilitas, daerah terganggunya mobilitas dan imobilitas, dan lama terjadinya gangguan mobilitas. b. Pengkajian riwayat penyakit dahulu Pengkajian riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan mobilitas seperti adanya riwayat penyakit sistem neurologi (cerebro vaskuler, trauma kepala, peningkatan tekanan intrakranial, cedera medulla spinalis, dan lain-lain), riwayat penyakit sistem kardiovaskuler (infark miokard, gagal jantung kongestif), riwayat penyakit


muskuloskeletal (osteoporosis, fraktur, artritis), riwayat penyakit sistem pernafasan (penyakit paru obstruktif menahun, pneumonia, dan lain-lain), riwayat pemakaian obat-obatan seperti sedatif, hipnotik, depressan sistem saraf pusat, laksatif, dan lain-lain. c. Pengkajian terhadap kemampuan mobilitas Pengkajian terhadap kemampuan mobilitas meliputi kemampuan untuk miring, duduk, berdiri, bangun, dan berpindah secara mandiri. Batasan Karakteristik Menurut Wilkinson dan ahern (2011), batasan karakteristik hambatan mobilitas fisik secara objektif dapat dilihat penurunan reaksi, kesulitan membolak-balik posisi tubuh, dispnea saat beraktifitas, perubahan cara berjalan (misalnya, penurunan aktifitas dan kecepatan berjalan, kesulitan untuk memulai berjalan, langkah kecil, berjalan dengan menyeret kaki, pada saat berjalan badan mengayun ke samping), pergerakan menyentak, keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus, keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar, keterbatasan rentang pergerakan sendi, tremor yang diinduksi oleh pergerakan, ketidakstabilan postur tubuh, melambatnya pergerakan, gerakan tidak teratur atau tidak terkoordinasi. Menurut carpenito (2009), batasan karakteristik hambatan mobilitas fisik terdiri dari batasan karakteristik mayor dan batasan karakteristik minor.Mayor (80%-100%) yaitu terganggunya kemampuan untuk bergerak secara sengaja didalam lingkungan (misalnya, mobilitas ditempat tidur, berpindah tempat, ambulasi), dan keterbatasan rentang gerak (range of motion/ROM).Minor (50%-80%) yaitu keterbatasan gerak dan keengganan untuk bergerak. Pengkajian kemampuan mobilitas dilakukan dengan tujuan untuk menilai kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun dan berpindah tanpa bantuan. Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut: Tabel 2.1 Tingkat Aktifitas Tingkat aktifitas/ mobilitas Tingkat 0 Tingkat 1 Tingkat 2 Tingkat 3

Kategori Mampu merawat diri sendiri secara penuh/mandiri Memerlukan penggunaan alat atau peralatan Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan peralatan atau alat


Tingkat 4

Semua tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan. Sumber : Potter dan Perry (2005)

Pengkajian mobilisasi pasien berfokus pada rentang gerak, gaya berjalan, latihan, dan toleransi aktivitas, serta kesejajaran tubuh. Rentang gerak merupakan jumlah maksimum gerakan yang mungkin dilakukan sendi pada salah satu dari tiga potongan tubuh: sagittal, frontal, dan transversal tubuh. Pengkajian rentang gerak (range of motion-ROM) dilakukan pada daerah seperti: kepala (leher spinal servikal), bahu, siku, lengan, jari-tangan, ibu jari, pergelangan tangan, pinggul, dan kaki(lutut, telapak kaki, jari kaki). Tabel 2.2 Pengkajian Rentang Gerak Derajat rentang normal (˚)

Gerak sendi Leher Fleksi : menggerakkan dagu menempel ke dada Ekstensi : mengembalikan kepala ke posisi tegak Hiperekstensi : menekuk kepala kebelakang sejauh mungkin Fleksi lateral : memiringkan kepala sejauh mungkin kearah setiap bahu Rotasi : memutar kepala sejauh mungkin dalam gerakan sirkuler Bahu Fleksi : menaikkan lengan dari posisi disamping tubuh ke depan ke posisi di atas kepala Ekstensi : mengembalikan lengan keposisi disamping tubuh Hiperekstensi : mengembalikan lengan hingga kebelakang tubuh, siku tetap lurus Abduksi : gerakan lengan ke lateral dari posisi samping ke atas kepala, telapak tangan menghadap keposisi yang paling jauh Adduksi : menurunkan lengan ke samping dan menyilang tubuh sejauh mungkin Siku Fleksi : angkat lengan bawah ke arah depan dan kearah atas menuju bahu Ekstensi : meluruskan siku dengan menurunkan tangan Pergelangan Tangan Fleksi : tekuk jari-jari tangan ke arah bagian dalam lengan bawah Ektensi : luruskan pergelangan tangan dari posisi fleksi Hiperekstensi : tekuk jari-jari tangan ke arah belakang sejauh mungkin Abduksi : tekuk pergelangan tangan ke sisi ibu jari ketika telapak tangan menghadap ke arah atas Adduksi : tekuk pergelangan tangan ke arah kelingking, telapak tangan menghadap ke atas Tangan dan Jari

45 45 10 40-45 180

180 180 45-60 180 320

150

80-90 80-90 70-90 0-20 30-50


Fleksi : buat kepalan tangan 90 Ekstensi : luruskan jari 90 Hiperekstensi : tekuk jari-jari tangan kebelakang sejauh mungkin 30 Abduksi : Kembangkan jari tangan 20 Adduksi : rapatkan jari-jari tangan dari posisi abduksi 20 Pinggul Fleksi : menggerakkan tungkai ke depan dan ke atas 90-120 Ekstensi : menggerakkan kembali kesamping tungkai yang lain 90-120 Hiperekstensi : menggerakkan tungkai ke belakang tubuh 30-50 Pinggul Abduksi : menggerakkan tungkai ke samping menjauhi tubuh 30-50 30-50 Adduksi : menggerakkan tungkai kembali ke posisi medial dan melebihi jika mungkin Lutut Fleksi : menggerakkan tumit ke arah belakang paha 120-130 Ekstensi : mengembalikan tungkai ke lantai 120-130 Mata kaki Dorsofleksi : menggerakkan kaki sehingga jari-jari kaki menekuk 20-30 keatas Plantarfleksi : menggerakkan kaki sehingga jari-jari kaki menekuk ke 45-50 bawah Jari-jari kaki Fleksi : melengkungkan jari-jari kaki ke bawah 30-60 Ekstensi : Meluruskan jari-jari kaki 30-60 Abduksi : merenggangkan jari-jari kaki satu dengan yang lain ≤15 Adduksi : merapatkan kembali bersama-sama ≤15 Sumber : Potter dan Perry (2005) Pengkajian terhadap intoleransi aktifitas yang berhubungan dengan perubahan pada sistem pernafasan antara lain, suara nafas, cek analisa gas darah, gerakan dinding thoraks, adanya mukus, adanya nyeri saat respirasi. Pengkajian intoleransi aktifitas yang berhubungan dengan perubahan sistem kardiovaskuler seperti, nadi, tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer, adanya thrombus serta perubahan tanda-tanda vital selama melakukan aktifitas dan perubahan posisi. Pengkajian terhadap kekuatan otot, untuk menentukan derajat kekuatan otot sebagai berikut : Tabel 2.3 Derajat Kekuatan Otot Skala

0 1

Presentase Kekuatan Normal (%) 0 10

2

25

Karakteristik

Paralisis sempurna Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi atau dilihat Gerakan otot penuh melawan gravitasi, dengan


3 4

50 75

5

100

topangan Gerakan yang normal melawan gravitasi Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan minimal Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan maksimal Sumber : Potter dan Perry (2005)

Pengkajian perubahan psikologis yang disebabkan adanya gangguan mobilitas dan imobilitas antara lain, perubahan perilaku, meningkatnya emosi, perubahan dalam koping mekanisme dan lain-lain. Data Dasar Pengkajian Pasien dengan gangguan mobilisasi berdasarkan Doenges (2000) antara lain : a. Aktivitas/istirahat keterbatasan/kehilangan fungsi pada bagian yang terkena (Fraktur). b. Sirkulasi Hipertensi (sebagai respons terhadap nyeri, cemas, atau respon kehilangan darah). Takikardia (sebagai respons stress, hipovolemia). Penurunan/tidak ada nadi pada bagian distal yang cedera, pengisian kapiler lambat, pucat pada bagian yang terkena. Pembengkakan jaringan atau massa hematoma pada sisi yang cedera. c. Neurosensori Hilangnya gerakan/sensasi, spasme otot, kebas atau kesemutan (parestesis) dengan tanda deformitas lokal, angulasi abnormal, pemendekan rotasi, krepitasi, spasme otot, terlihat kelemahan/hilang fungsi. Serta adanya agitasi (berhubungan dengan nyeri/cemas atau trauma lain). d. Nyeri/Kenyamanan Nyeri berat tiba-tiba pada saat cedera (mungkin terlokalisasi pada area jaringan/kerusakan tulang) dapat berkurang pada immobilisasi.Tidak ada nyeri akibat kerusakan saraf. e. Gangguan Pergerakan Meliputi penyebab gangguan pergerakan, tanda dan gejala, dan efek dari gangguan pergerakan (Tarwoto dan wartonah, 2003). f. Pemeriksaan Fisik


Tingkat kesadaran, postur/bentuk tubuh (skoliosis, lordosis, kifosis, dan cara berjalan), Ekstremitas (kelemahan, gangguan sensori, tonus otot, atropi, tremor, gerakan tak terkendali, kekuatan otot, kemampuan jalan, kemampuan duduk, kemampuan berdiri, nyeri sendi, dan kekakuan sendi) (Tarwoto dan wartonah, 2003). 2. Analisa data Setelah semua data telah diperoleh dan telah diidentifikasi, maka dapat ditegakkan diagnosa keperawatannya.Penegakan diagnosa keperawatan harus melalui klasifikasi dan analisa data, interpretasi data, dan validasi data.Selanjutnya setelah semua langkah dilakukan maka diagnosa keperawatan bisa ditegakkan (Nursalam, 2009).Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan pasien, kemampuan pasien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya.Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon pasien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap pasien (Potter dan perry, 2005). Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang pasien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan pasien. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi pasien.Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah pasien.Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama pasien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment) (Potter dan perry, 2005). Tujuan Pengumpulan Data : 1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan pasien. 2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan pasien. 3. Untuk menilai keadaan kesehatan pasien. 4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah berikutnya. Tipe Data : 1. Data Subjektif


Data yang didapatkan dari pasien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide pasien tentang status kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu (Potter dan perry, 2005). 2. Data Objektif Data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran (Potter dan perry, 2005). Menurut Carpenito (2009) faktor yang berhubungan dengan hambatan mobilitas fisik adalah : a. Patofisiologi Berhubungan dengan menurunnya kekuatan dan daya tahan tubuh akibat dari gangguan neuromuskuler, perubahan autoimun, penyakit sistem saraf, distrofi muscular, paralisis sebagian, tumor pada sistem saraf pusat, peningkatan tekanan intrakranial, defisit sensori, gangguan muskuloskeletal, fraktur, penyakit jaringan penyambung (eritematousus lupus sistemic). Berhubungan dengan edema. b. Terkait-pengobatan Berhubungan dengan peralatan eksternal (gips atau belat, braces, slang IV), berhubungan dengan kurangnya kekuatan dan daya tahan tubuh untuk berjalan menggunakanwalker. c. Situasional Berhubungan dengan keletihan, motivasi, dan nyeri d. Maturasional Pada anak-anak berhubungan dengan gaya berjalan yang tidak normal sebagai akibat defisiensi skeletal konginetal, osteomielitis, dysplasia panggul konginetal. Pada lansia berhubungan dengan menurunnya ketangkasan motorik, berhubungan dengan kelemahan otot. Menurut Wilkinson (2009) faktor yang berhubungan dengan hambatan mobilitas fisik antara lain, perubahan metabolisme tubuh, gangguan kognitif, kepercayaan budaya terkait aktifitas sesuai dengan usia, penurunan kekuatan, kendali, dan massa otot, keadaan alam


perasaan depresi atau ansietas, keterlambatan perkembangan, ketidaknyamanan, intoleransi aktifitas dan penurunan kekuatan dan ketahanan, kaku sendi atau kontraktur, hilangnya integritas struktur tulang, medikasi, gangguan muskuloskeletal, gangguan neuromuscular, nyeri, program pembatasan pergerakan, gaya hidup yang kurang gerak, gangguan sensori persepsi. 3. Rumusan masalah Rumusan masalah ini bertujuan untuk mendeskripsikan masalah apa yang akan dicapai dalam memberikan asuhan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien (Nursalam, 2009). Menurut Hidayat (2012).Masalah yang mungkin muncul pada masalah kebutuhan dasar mobilisasi antara lain : 1. gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan fraktur/trauma 2. gangguan penurunan kardiak out putberhubungan dengan imobilisasi 3. resiko injuri (jatuh) 4. intoleransi aktifitas berhubungan dengan penurunan mobilisasi 5. sindroma perawatan diri 6. gangguan eliminasi berhubungan dengan imobilisasi 7. retensi urin berhubungan dengan gangguan mobilitas fisik 8. inkontinensia urin berhubungan dengan gangguan mobilitas fisik 9. gangguan interaksi social 10. gangguan konsep diri Diagnosa keperawatan pada gangguan mobilisasi fisik harus aktual dan potensial berdasarkan pengumpulan data yang selama pengkajian pada saat perawat menyusun strategi keperawatan untuk mengurangi atau mencegah bahaya berhubungan dengan kesejajaran tubuh buruk atau gangguan mobilisasi (Potter dan perry, 2005). Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan mobilisasi (NANDA dalam Potter dan perry, 2005) yaitu: 1. Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan mobilisasi 3. Gangguan rasa nyaman, nyeri berhubungan dengan fraktur/trauma. 4. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi 5. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi


6. inkontinensia urin berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi 7. resiko cedera ketidakpatenan mekanika tubuh 8. ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan ketidakpatenan posisi tubuh 9. ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ketidakpatenan posisi tubuh 10. gangguan integritas kulit atau resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi 11. resiko infeksi berhubungan dengan rusaknya integritas kulit 12. resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan asupan cairan 13. ketidakefektifan koping individu berhubungan dengan pengurangan tingkat aktifitas 14. gangguan pola tidur berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi

Menurut Wlikinson (2011) diagnosa yang mungkin muncul pada hambatan mobilisasi antara lain : 1. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan pembedahan 2. Konstipasi berhubungan dengan imobilitas 3. Resiko infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit 4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan muskuloskeletal 5. Nyeri berhubungan dengan kram otot akibat imobilisasi 6. Disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan imobilisasi 7. Kerusakan integritas kulit berhubungan denganhambatan mobilitas fisik 8. Inkontinensia urin fungsional berhubungan dengan defisit mobilisasi

4. Perencanaan Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk mencegah, mengurangi, atau mengoreksi masalah-masalah yang telah diidentifikasi pada diagnosa keperawatan.Tahap ini dimulai setelah menentukan diagnosa keperawatan (Nursalam, 2009). Perawat membuat perencanaan intervensi terapeutik terhadap pasien yang bermasalah kesejajaran tubuh dan mobilisasi yang aktual maupun beresiko. Perawat merencanakan terapi sesuai dengan derajat resiko pasien, dan perencanaan bersifat individu disesuaikan perkembangannya pasien, tingkat kesehatan, dan gaya hidup. Perencanaan keperawatan juga termasuk pemahaman kebutuhan pasien untuk mempertahankan fungsi motorik dan


kemandirian. Perawat dan pasien bekerja sama membuat cara-cara untuk mempertahankan keterlibatan pasien dalam asuhan keperawatan dan mencapai kesejajaran tubuh danmobilisasi yang optimal dimana pasien berada di rumah sakit ataupun di rumah (Potter dan perry, 2005). Pasien beresiko bahaya dikaitkan ketidaktepatan kesejajaran tubuh dan gangguan mobilisasi, membutuhkan cara keperawatan langsung melalui pemberian posisi secara aktual atau potensial serta kebutuhan mobilisasi. Rencana asuhan keperawatan didasari oleh satu atau lebih tujuan berikut ini: 1. Mempertahankan kesejajaran tubuh yang tepat 2. Mencapai kembali kesejajaran tubuh yang tepat ataupun pada tingkat optimal 3. Menunjukkan tingkat mobilisasi ditandai dengan indikator tingkat ketergantungan fisik individu (0-4) yaitu: mampu merawat diri sendiri secara penuh, memerlukan penggunaan alat, memerlukan bantuan atau pengawas orang lain, memerlukan bantuan, pengawas orang lain, dan peralatan, Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan 4. Mengurangi cedera pada sistem kulit dan musculoskeletal dan keridaktepatan mekanika atau kesejajaran 5. Mencapai ROM penuh atau optimal 6. Mencegah kontraktur 7. Mempertahankan kepatenan jalan napas 8. Mencapai ekspansi paru dan pertukaran gas optimal 9. Meningkatkan kekuatan, ketahanan otot, dan fleksibilitas sendi 10. Memobilisasi sekresi jalam napas 11. Mempertahankan fungsi kardiovaskuler, respirasi, gastrointestinal, sistem perkemihan 12. Meningkatkan toleransi aktivitas 13. Mencapai pola eliminasi normal 14. Mempertahankan pola tidur normal 15. Mencapai sosialisasi 16. Mencapai kemandirian penuh dalam aktivitas perawatan diri


17. Mencapai stimulasi fisik dan mental 18. Memperbaiki gangguan psikologis dan koping individu yang efektif Perencanaan keperawatan hambatan mobilitas fisik menurut Carpenito (2009) antara lain : 1. Kriteria Hasil : Individu akan mengungkapkan bertambahnya kekuatan dan daya tahan ekstremitas, dengan indikator sebagai berikut : a. Mendemonstrasikan cara penggunaan alat adaptif untuk meningkatkan mobilitas b. Melakukan langkah-langkah pengaman untukmeminimalkan kemungkinan cedera c. Menjelaskan rasional intervensi d. Mendemonstrasikan langkah-langkah untuk meningkatkan mobilitas

2. Intervensi keperawatan Menurut Potter dan perry (2005) intervensi pada diagnosa hambatan mobilitas fisik antara lain : a. Kaji faktor penyebab Trauma (misalnya, robekan kartilago, fraktur, amputasi), prosedur pembedahan (misalnya, perbaikan letak sendi, reduksi fraktur, bedah vaskular), penyakit yang melemahkan (misalnya, diabetes, kanker, stroke) b. Tingkatkan mobilitas dan pergerakan yang optimal Tingkatkan motivasi dan kepatuhan, jelaskan tentang masalah dan tujuan untuk setiap latihan fisik, pastikan latihan awal yang diberikan dapat dengan mudah dilakukan dan tidak membutuhkan kekuatan serta koordinasi yang terlalu besar, peningkatan latihan hanya dilakukan jika individu berhasil menyelesaikan tahapan latihan saat ini. c. Tingkatkan mobilitas ekstremitas, tentukan tipe ROM yang sesuai untuk pasien (Aktif, Pasif, Aktif asistif, atau aktif resistif) Lakukan latihan ROM pasif atau ROM aktif asistif (instruksikan pasien untuk melakukan latihan ROM aktif pada ekstremitas yang sehat sedikitnya empat kali sehari jika


memungkinkan, lakukan ROM pasif pada ekstremitas yang sakit, selama latihan ROM tungkai dan lengan pasien harus digerakkan secara hati-hati didalam batas toleransi nyeri pasien, untuk latihan ROM pasif paling efektif dilakukan pada posisi telentang, individu yang dapat melakukan ROM aktif dapat dengan posisi telentang atau duduk) d. Posisikan tubuh sejajar untuk mencegah komplikasi Hindari tidur atau duduk dalam posisi yang sama untuk waktu yang lama, ubah posisi persendian bahu setiap 2-4 jam. e. Pertahankan kesejajaran tubuh yang baik saat menggunakan alat bantu Gips Kaji kesesuaian ukuran gips (tidak boleh terlalu longgar atau terlalu ketat), kaji sirkulasi menuju area yang terpasang gips setiap 2 jam (warna, dan suhu kulit, kualitas denyut nadi, waktu pengisian kapiler kurang dari 2 detik), kaji adanya perubahan sensasi pada ekstremitas setiap 2 jam (kebas, kesemutan, nyeri), kaji pergerakan sendi yang sehat (kemampuan fleksi dan ekstensi), kaji adanya tanda-tanda iritasi kulit (kemerahan, ulserasi, atau keluhan nyeri dibawah gips), jaga gips agar tetap bersih dan kering, amati adanya lekukan atau area yang lembek pada gips, latih persendian dibagian atas dan bawah gips apabila memungkinkan (misalnya, goyang-goyangkan jari-jari setiap 2 jam) f. Berikan penyuluhan kesehatan sesuai indikasi

3. Rasional a. Program latihan fisik teratur yang meliputi ROM, isometrik, dan aktifitas aerobik dapat membantu mempertahankan integritas fungsi sendi b. Periode pemanasan atau peregangan yang dilakukan perlahan sebelum memulai latihan akan membantu otot mempersiapkan diri untuk menghadapi kerja yang lebih berat secara bertahap c. Latihan fisik dibutuhkan untuk meningkatkan sirkulasi dan kekuatan kelompok otot yang diperlukan untuk ambulasi d. ROM aktif meningkatkan massa otot, tonus otot, dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernafasan e. ROM pasif meningkatkan mobilitas sendi dan sirkulasi f. Imobilisasi yang lama dapat menyebabkan kontraktur permanen


g. Tirah baring yang lama dapat menyebabkan turunnya tekanan darah tiba-tiba (hipotensi ortostatik) karena darah kembali ke sirkulasi perifer. h. Peningkatan aktifitas secara bertahap dapat mengurangi kelemahan dan meningkatkan daya tahan tubuh.

Perencanaan Pada DiagnosaHambatan Mobilitas Fisik Menurut NICNOC Perencanaan keperawatan Tujuan/kriteria hasil : 1. Memperlihatkan tidak mengalami gangguan mobilitas, dibuktikan oleh tidak mengalami gangguan keseimbangan, koordinasi, pergerakan sendi dan otot, berjalan, dan bergerak. 2. Kekuatan otot ekstremitas 5 3. Keterbatasan mobilisasi 0 4. Rentang gerak dalam batas normal Intervensi Keperawatan Rasional Aktifitas keperawatan tingkat 1 : 1. Kaji kebutuhan terhadap bantuan pelayanan kesehatan dirumah dan kebutuhan terhadap peralatan pengobatan yang tahan lama 2. Ajarkan pasien tentang penggunaan alat bantu mobilitas (misalnya, tongkat, walker, kruk, atau kursi roda) 3. Ajarkan dan bantu pasien dalam proses berpindah (misalnya, dari tempat tidur ke kursi) 4. Rujuk ke ahli terapi fisik untuk program latihan 5. Berikan penguatan positif selama aktifitas 6. Bantu pasien untuk menggunakan alas kaki antiselip yang mendukung untuk berjalan 7. Pengaturan posisi (NIC) : Ajarkan pasien bagaimana menggunakan postur dan mekanika tubuh yang benar saat melakukan aktifitas dan pantau pemasangan traksi

Mengumpulkan dan menganalisis data, merencanakan intervensi dengan tepat

Untuk mengembangkan perencanaan dan Mempertahankan atau meningkatkan mobilitas

Aktifitas keperawatan tingkat 2 : 1. Kaji kebutuhan belajar pasien 2. Kaji kebutuhan terhadap bantuan pelayanan kesehatan dari lembaga



kesehatan dirumah dan alat kesehatan yang tahan lama 3. Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif atau pasif 4. Instruksikan dan dukung pasien untuk menggunakan trapeze atau pemberat 5. Ajarkan teknik ambulasi dan berpindah yang aman 6. Instruksikan pasien untuk menyanggah berat badannya 7. Instruksikan pasien untuk memerhatikan kesejajaran tubuh yang benar 8. Gunakan ahli terapi dan okupasi 9. Berikan penguatan positif selama beraktifitas 10. Awasi seluruh upaya mobilitas dan bantu pasien jika diperlukan 11. Gunakan sabuk penyokong saat memberikan bantuan ambulasi atau perpindahan

Untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot Untuk meningkatkan serta mempertahankan kekuatan ekstremitas atas

Untuk mengembangkan perencanaan dan mempertahankan atau meningkatkan mobilitas

Aktifitas keperawatan tingkat 3 dan 4: 1. Tentukan tingkat motivasi pasien 2. Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi 3. Dukung pasien dan keluarga untuk memandang keterbatasan dengan realistis 4. Berikan penguatan positif selama aktifitas 5. Berikan analgetik sebelum memulai latihan fisik 6. Susun rencana yang spesifik seperti tipe alat bantu, posisi pasien ditempat tidur atau kursi, cara memindahkan dan mengubah posisi pasien, jumlah personel yang dibutuhkan untuk memobilisasi pasien, peralatan eliminasi yang diperlukan (misalnya, pispot, urinal, dan pispot fraktur), jadwal aktifitas. 7. Pengaturan posisi (NIC) : Pantau pemasangan alat traksi yang benar, letakkan matras atau tempat tidur terapeutik yang benar, atur posisi pasien dengan kesejajaran tubuh yang benar, letakkan pada posisi terapeutik (misalnya, hindari penempatan puntung

Untuk mengembalikan mobilitas sendi dan otot Untuk mengembangkan perencanaan dan mempertahankan atau meningkatkan mobilitas


amputasi pada posisi fleksi, tinggikan bagian tubuh yang terkena jika diperlukan, imobilisasi atau sangga bagian tubuh yang terkena bila diperlukan), ubah posisi pasien yang imobilisasi minimal setiap 2 jam berdasarkan jadwal spesifik, letakkan tombol pengubah posisi tempat tidur dan lampu pemanggil dalam jangkauan pasien, dukung latihan ROM aktif atau pasif jika diperlukan

Untuk mempertahankan atau mengembalikan fleksibelitas sendi Sumber : Wilkinson dan Ahern (2011)


B. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT UMUM DR.PIRNGADI MEDAN

I.

BIODATA IDENTITAS PASIEN Nama

: Tn. A

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Umur

: 17 Tahun

Status Perkawinan

: Belum Menikah

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Pelajar

Alamat

: Jl. Pancing II No. 7 Medan

Tanggal Masuk RS

: 02 Juni 2014

No. Registier

: 00.91.92.82

Ruangan/kamar

: Tulip III/702

Golongan Darah

:A

Tanggal Pengkajian : 02 Juni 2014

II.

Tanggal Operasi

: 26 Mei 2014

Diagnosa Medis

: Fraktur colloum femur sinistra

KELUHAN UTAMA Pasien mengatakan mengalami kecelakaan saat mengendarai sepeda motor 3 minggu yang lalu sehingga pasien tidak dapat duduk dan tidak dapat bergerak bebas karena tulang paha kirinya patah.

III.

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative 1. Apa penyebabnya Tulang paha kiri patah akibat kecelakaan saat mengendarai sepeda motor sehingga tungkai kiri tidak dapat digerakkan


2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan Belum ada tindakan yang dapat memperbaiki keadaan terkait dengan kondisi pasien B. Quantity/Quality 1. Bagaimana dirasakan Pasien mengatakan tidak dapat menggerakkan tungkai kirinya 2. Bagaimana dilihat Pasien terlihat bedrest, namun pasien masih mampu melakukan aktifitas minimal ditempat tidur. Rentang gerak pasien terbatas C. Region 1. Dimana lokasinya Tulang paha kiri bagian atas 2. Apakah menyebar Pasien mengatakan yang tidak dapat digerakkan hanya tulang paha kiri saja. D. Severity Pasien mengatakan patah tulang mengakibatkan ia tidak dapat melakukan aktifitas E. Time Pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktifitas sehari-hari dimulai dari terjadinya patah tulang hingga sekarang.

IV.

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami Pasien mengatakan pernah jatuh dari sepeda motor saat berusia 4 tahun dan mengalami patah tulang. B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan Pasien mengatakan segera dilakukan tindakan operasi C. Pernah dirawat/dioperasi Pasien mengatakan pernah dioperasi pada usia4 tahun D. Lama dirawat Pasien mengatakan tidak ingat E. Alergi Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat maupun makanan


V.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua Pasien mengatakan ayahnya menderita penyakit kanker otak 3 tahun yang lalu B. Saudara kandung Pasien mengatakan semua saudara kandung dalam keadaan sehat C. Penyakit keturunan yang ada Tidak ada penyakit keturunan D. Anggota keluarga yang meninggal Pasien mengatakan ayahnya meninggal 2 tahun yang lalu E. Penyebab meninggalnya Pasien mengatakan penyebab meninggal karena kanker otak

VI.

RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya Pasien optimis bahwa penyakitnya akan segera sembuh dan ia dapat beraktifitas kembali seperti biasanya B. Konsep diri -

Gambaran diri

: Pasien mengatakan sudah siap cacat fisik

-

Ideal diri

: Pasien mengatakan ingin segera pulang dan bersekolah

-

Harga diri

: Pasien mengatakan cita-citanya sebagai seorang polisi tidak dapat ia capai

-

Peran diri

: Pasien mengatakan tugasnya sebagai pelajar harus ditunda

-

Identitas

: Pasien berjenis kelamin laki-laki

C. Keadaan emosi Pasien mengatakan sudah merasa tenang, karena kakinya tidak harus diamputasi

D. Hubungan sosial -

Orang yang berarti Pasien mengatakan orang yang ia percayai adalah abang kandungnya

-

Hubungan dengan keluarga Pasien berhubungan baik dengan seluruh anggota keluarga


-

Hubungan dengan orang lain Pasien berhubungan baik dengan orang lain

-

Hambatan dalam berhubungan dengan oranglain Tidak ada

E. Spiritual -

Nilai dan keyakinan Pasien memeluk agama islam karena keyakinannya sendiri

-

Kegiatan ibadah pasien mengatakan tidak pernah beribadah (sholat 5 waktu) selama dirawat dirumah sakit

VII.

STATUS MENTAL -

Tingkat kesadaran

: Composmentis

-

Penampilan

: Tidak Rapi

-

Pembicaraan

: Tidak ada masalah

-

Alam perasaan

: Tidak ada masalah

-

Afek

: Tidak ada masalah

-

Intraksi selama wawancara : Kooperatif

-

Persepsi

: Tidak ada masalah

-

Proses pikir

: Tidak ada masalah

-

Isi pikir

: Tidak ada masalah

-

Waham

: Tidak ada

-

Memori

: Tidak ada masalah

VIII. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE A. Keadaan umum Pasien terlihat sadar penuh (composmentis) dan kooperatif B. Tanda-tanda vital -

Suhu tubuh

: 37,1 ˚C

-

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

-

Nadi

: 78 x/menit

-

Pernafasan

: 20 x/menit

-

Skala nyeri

:-

-

TB

: 175 cm


-

BB

: 48 kg

C. Pemeriksaan Head To Toe Kepala dan rambut -

Bentuk

: Kepala berbentuk lonjong, simetris

-

Ubun-ubun

: Tepat ditengah, tertutup, dan datar

-

Kulit kepala

: Berketombe

Rambut -

Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut berwarna hitam dan menyebar rata

-

Bau

: Bau menyengat

-

Warna kulit

: Sawo matang

Wajah -

Warna kulit

: Sawo matang

-

Struktur wajah

: Lengkap dan Simetris

Mata -

Kelengkapan dan kesimetrisan

: Lengkap, Normal, Simetris

-

Palpebra

: Tidak Ptosis

-

Konjungtiva dan sclera

: Konjungtiva (Anemis) dan Sklera (tidak Icterus)

-

Pupil

: Ishokor reflek terhadap cahaya

-

Cornea dan Iris

: Tidak ada Katarak dan Peradangan

Hidung -

Tulang Hidung, posisi septum nasi : Tulang hidung tepat pada garis sumbu tubuh, dan septum nasi simetris

-

Lubang Hidung

: Bersih

-

Cuping Hidung

: Tidak ada gerakan cuping hidung

Telinga -

Bentuk telinga

: Normal dan Simetris


-

Ukuran telinga

: Simetris

-

Lubang telinga

: Bersih

Mulut dan faring -

Keadaan bibir

: Mukosa kering

-

Keadaan Gusi dan Gigi

: Baik, tidak ada perdarahan

-

Keadaan Lidah

: Baik

Leher -

Posisi Trachea

: Tepat pada garis sumbu tubuh

-

Thyroid

: Tidak ada pembesaran thyroid

-

Suara

: Pengucapan huruf Jelas

-

Kelenjar Limfe

: Tidak ada pembesaran

-

Vena Jugularis

: Tidak ada pembesaran

-

Denyut nadi karotis

: Teraba

Pemeriksaan Integumen -

Kebersihan

: Pasien tidak mampu melakukan kebersihan diri secara mandiri dan bau badan menyengat

-

Kehangatan

: Kulit teraba hangat

-

Warna

: Sawo matang

-

Turgor

: < 2 detik

-

Kelembaban

: Kulit Kering dan mengelupas

-

Kelainan pada kulit

: Tidak ada kelainan

Pemeriksaan payudara dan ketiak -

Ukuran dan bentuk

: Tidak ada pembesaran, payudara simetris

-

Warna payudara dan areola

: Coklat kehitaman

-

Kondisis payudara dan putting

: Tidak ada masalah

-

Produksi ASI

:-

-

Aksilla dan clavicula

: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening


Pemeriksaan thoraks/dada -

Inspeksi thoraks

: Normal, Pergerakan thoraks simetris saat pasien bernafas

-

Pernafasan(Frekueensi, Irama)

: 20 x/menit, Irama reguler

-

Tanda kesulitan bernafas

: Tidak ada tanda kesulitan bernafas

Pemeriksaan Paru -

Palpasi getaran suara

: Sama kuat dikedua lapang paru

-

Perkusi

: Resonan

-

Auskultasi

: Suara nafas bersih, tidak ada suara nafas tambahan, dan ratio suara nafas pada B-BV-V normal

Pemeriksaan Jantung -

Inspeksi

: Tidak ada kelainan

-

Palpasi

: Pulsasi pada PIM teraba kuat, tidak ada nyeri tekan, dan kardiomegali (-)

-

Perkusi

: Suara dullness pada ICS III sinistra hingga ICS V sinistra

-

Auskultasi

:Bunyi jantung terdengar kuat dan reguler

Pemeriksaan Abdomen -

Inspeksi

: Simetris, bentuk datar, tidak ada massa, jejas/lesi

-

Auskultasi

: peristaltic usus 24 x/menit

-

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan/ascites, tidak ada pembesaran hepar dan lien

Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas -

Kekuatan otot

: ekstremitas kiri atas=4, ektremitas kiri bawah=0, ekstremitas kanan


atas=3, ekstremitas kanan bawah=3, tingkat keterbatasan mobilisasi pasien=3, lengan kanan mengalami fraktur radius dan terpasang gips, tungkai kanan mengalami fraktur tibia dan terpasang gips, serta tungkai kiri mengalami fraktur femur dan belum mendapatkan penanganan. -

Edema

: Tidak terdapat edema

Pemeriksaan Neurologi -

Nervus Olfaktorius /N I Pasien mampu membedakan aroma parfum dan kopi

-

Nervus Optikus /N I Tidak ada masalah ketajaman penglihatan

-

Nervus okulomotorius/N III, trochlearis/NIV, Abdusen/NVI Ptosis (-), pupil ishokor, geakan bola mata kesegala arah

-

Nervus Trigeminus/N V Pasien mampu merasakan sentuhan, membedakan tajam-tumpul, panas-dingin, dan merasakan getaran

-

Nervus Fasialis/N VII Pasien mampu membedakan rasa manis, asam, asin, dan pahit

-

Nervus Vestibulocochlearis/N VIII Tidak ada masalah dengan ketajaman pendengaran pasien

-

Nervus Glossoparingeus/N IX, Vagus/N X Tidak ada gangguan menelan, suara pengucapan huruf jelas.

-

Nervus Asesorius/N XI Tidak dapat dilakukan pemeriksaan

-

Nervus Hipoglossus/N XII Tidak ada masalah pada otot lidah pasien


IX.

POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola Makan dan Minum Frekuensi makan/hari

: 3 x/hari

Nafsu dan selera makan

: Menurun

Nyeri ulu hati

: Tidak ada nyeri ulu hati

Alergi

: Tidak ada alergi terhadap makanan apapun

Mual dan Muntah

: Tidak ada mual dan muntah

Waktu pemberian Makan

: 3 x/hari (pagi 07.00, siang 12.30, dan malam 18.30)

Jumlah dan jenis makanan

: 1 porsi dan jenis makanan MB (makan biasa)

Waktu pemberian caira/minum: Sesuai dengan kebutuhan pasien Masalah makanan dan minum : Tidak ada masalah

II.

Perawatan diri/Personal hygine -

Kebersihan tubuh

: pasien tidak mampu melakukan kebersihan diri secara mandiri

III.

-

Kebersihan gigi dan mulut : Gigi pasien terlihat bersih

-

Pemeliharaan kuku

Pola kegiatan/Aktivitas Kegiatan

IV.

: Kuku pasien terlihat panjang dan kotor

Mandiri

Sebahagian

Mandi

√

Makan

√

BAB

√

BAK

√

Ganti pakaian

√

Total

Pola Eliminasi 1. BAB -

Pola BAB

: 1 x/hari

-

Karakter feses

: Padat, berwarna kuning kecoklatan

-

Riwayat pendarahan

: Tidak ada

-

Diare

: Tidak ada


-

Penggunaan Laktasif

: Tidak ada

2. BAK -

Pola BAK

: 4-5 x/hari

-

Karakter urin

: Cair, berwarna kuning pucat

-

Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK

: Tidak ada

-

Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada

-

Penggunaan diuretik

: Tidak ada

-

Upaya mengatasi masalah

: Tidak ada

-

Pasien tidak mampu bergerak kekamar mandi, sehingga aktifitas mandi dan eliminasi dilakukan diatas tempat tidur dengan bantuan orang lain. Pasien mengalami tingkat ketergantungan (+2) saat melakukan perawatan diri mandi/higiene. Tingkat (+2) maksudnya adalah perawat memberikan seluruh peralatan, mengatur posisi pasien, ditempat tidur dan pasien dapat mandi sendiri kecuali untuk bagian kaki dan punggung serta untuk higiene oral perawat menyediakan peralatan dan pasien melakukan higiene mulut. Sementara pada perawatan diri eliminasi pada ketergantungan sedang (+3), yaitu perawat menyediakan pispot, menempatkan pasien pada posisi yang benar saat BAB dan BAK. Dan pasien mengatakan tidak pernah beribadah selama dirawat dirumah sakit


ANALISA DATA No. 1.

Data DS: Pasien mengatakan tidak

Penyebab

Masalah keperawatan

Gangguan

Hambatan mobilitas fisik

muskuloskeletal

dapat duduk dan tidak dapat bergerak bebas karena tulang paha kirinya patah. DO: Pasien terlihat bedrest namun, pasien masih mampu melakukan aktifitas minimal ditempat tidur. Rentang gerak pasien terbatas, kekuatan otot ekstremitas kiri atas=4, ektremitas kiri bawah=0, ekstremitas kanan atas=3, ekstremitas kanan bawah=3, tingkat keterbatasan mobilisasi pasien=3 2.

DS : pasien tidak mampu

Gangguan

Defisit perawatan diri :

muskuloskeletal

Mandi/Higiene

melakukan kebersihan diri secara mandiri, Pasien tidak mampu bergerak kekamar mandi DO : Pasien tidak mampu bergerak kekamar mandi, sehingga aktifitas mandi dilakukan diatas tempat tidur dengan bantuan orang lain, semi ketergantungan (+2)


3

DS : Pasien tidak mampu bergerak

Hambatan mobilitas

Defisit perawatan diri : Eliminasi

kekamar mandi DO : Pasien tidak mampu bergerak kekamar mandi, sehingga aktifitas eliminasi dilakukan diatas tempat tidur dengan bantuan orang lain, ketergantungan sedang (+3)


MASALAH KEPERAWATAN 1. Hambatan Mobilisasi fisik 2. Defisit perawatan diri : Mandi/Higiene 3. Defisit perawatan diri : Eliminasi

DIAGNOSA KEPERWATAN (PRIORITAS) 1. Hambatan Mobilisasi fisik b/dGangguan muskuloskeletal d/d Pasien mengatakan tidak dapat duduk dan tidak dapat bergerak bebas karena tulang paha kirinya patah, Pasien terlihat bedrest namun, pasien masih mampu melakukan aktifitas minimal ditempat tidur. Rentang gerak pasien terbatas, kekuatan otot ekstremitas kiri atas=4, ektremitas kiri bawah=0, ekstremitas kanan atas=3, ekstremitas kanan bawah=3, tingkat keterbatasan mobilisasi pasien=3 2. Defisit perawatan diri : mandi/Higiene b/d Gangguan muskuloskeletal d/d pasien tidak mampu melakukan kebersihan diri secara mandiri, Pasien tidak mampu bergerak kekamar mandi, sehingga aktifitas mandi dilakukan diatas tempat tidur dengan bantuan orang lain, semi ketergantungan (+2) 3. Defisit perawatan diri : Eliminasi b/d hambatan mobilisasi d/d Pasien tidak mampu bergerak kekamar mandi, sehingga aktifitas eliminasi dilakukan diatas tempat tidur dengan bantuan orang lain, ketergantungan sedang (+3)


PERENCANAAN KEPERAWATAN Hari/ tanggal Senin/0 2-062014

No. Dx

Perencanaan keperawatan

1

Tujuan/kriteria hasil : 1. Memperlihatkan tidak mengalami gangguan mobilitas, dibuktikan oleh tidak mengalami gangguan keseimbangan, koordinasi, pergerakan sendi dan otot, berjalan, dan bergerak. 2. Kekuatan otot ekstremitas 5 3. Keterbatasan mobilisasi 0 4. Rentang gerak dalam batas normal Intervensi Keperawatan Rasional Aktifitas keperawatan tingkat 1 : 1. Kaji kebutuhan terhadap bantuan pelayanan kesehatan dirumah dan kebutuhan terhadap peralatan pengobatan yang tahan lama 2. Ajarkan pasien tentang penggunaan alat bantu mobilitas (misalnya, tongkat, walker, kruk, atau kursi roda) 3. Ajarkan dan bantu pasien dalam proses berpindah (misalnya, dari tempat tidur ke kursi) 4. Rujuk ke ahli terapi fisik untuk program latihan 5. Berikan penguatan positif selama aktifitas 6. Bantu pasien untuk menggunakan alas kaki antiselip yang mendukung untuk berjalan 7. Pengaturan posisi (NIC) : Ajarkan pasien bagaimana menggunakan postur dan mekanika tubuh yang benar saat melakukan aktifitas. Dan pantau pemasangan traksi


Untuk mengembangkan perencanaan dan Mempertahankan atau meningkatkan mobilitas

Aktifitas keperawatan tingkat 2 : 1. Kaji kebutuhan belajar pasien 2. Kaji kebutuhan terhadap bantuan pelayanan kesehatan dari lembaga kesehatan dirumah dan alat kesehatan yang tahan lama 3. Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif atau pasif 4. Instruksikan dan dukung pasien untuk menggunakan trapeze atau pemberat 5. Ajarkan teknik ambulasi dan berpindah yang aman 6. Instruksikan pasien untuk menyanggah berat badannya

Mengumpulkan dan menganalisis data, merencanakan intervensi dengan tepat Untuk mempertahankan,meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot Untuk meningkatkan serta mempertahankan kekuatan ekstremitas atas


7. Instruksikan pasien untuk memerhatikan kesejajaran tubuh yang benar 8. Gunakan ahli terapi dan okupasi 9. Berikan penguatan positif selama beraktifitas 10. Awasi seluruh upaya mobilitas dan bantu pasien jika diperlukan 11. Gunakan sabuk penyokong saat memberikan bantuan ambulasi atau perpindahan

Untuk mengembangkan perencanaan dan mempertahankan atau meningkatkan mobilitas

Aktifitas keperawatan tingkat 3 dan 4: 1. Tentukan tingkat motivasi pasien 2. Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi 3. Dukung pasien dan keluarga untuk memandang keterbatasan dengan realistis 4. Berikan penguatan positif selama aktifitas 5. Berikan analgetik sebelum memulai latihan fisik 6. Susun rencana yang spesifik seperti tipe alat bantu, posisi pasien ditempat tidur atau kursi, cara memindahkan dan mengubah posisi pasien, jumlah personel yang dibutuhkan untuk memobilisasi pasien, peralatan eliminasi yang diperlukan (misalnya, pispot, urinal, dan pispot fraktur), jadwal aktifitas. 7. Pengaturan posisi (NIC) : Pantau pemasangan alat traksi yang benar, letakkan matras atau tempat tidur terapeutik yang benar, atur posisi pasien dengan kesejajaran tubuh yang benar, letakkan pada posisi terapeutik (misalnya, hindari penempatan puntung amputasi pada posisi fleksi, tinggikan bagian tubuh yang terkena jika diperlukan, imobilisasi atau sangga bagian tubuh yang terkena bila diperlukan), ubah posisi pasien yang imobilisasi minimal setiap 2 jam berdasarkan jadwal spesifik, letakkan tombol pengubah posisi tempat tidur dan lampu pemanggil dalam jangkauan pasien, dukung latihan ROM aktif atau pasif jika diperlukan

Untuk mengembalikan mobilitas sendi dan otot Untuk mengembangkan perencanaan dan mempertahankan atau meningkatkan mobilitas

Untuk mempertahankan atau mengembalikan fleksibelitas sendi


Hari/ tanggal Senin/0 2-062014

No. Dx

Perencanaan keperawatan

2

Tujuan/kriteria hasil : 1. Menunjukkan perawatan diri (aktifitas kehidupan seharihari) dibuktikan oleh tidak ada gangguan mandi, higiene, dan higiene oral 2. Mempertahankan mobilitas yang diperlukan untuk ke kamar mandi 3. Keadaan mulut, rambut, dan kuku bersih Rencana Tindakan Rasional

Pengkajian : 1. Kaji kemampuan pasien menggunakan alat bantu


2. Kaji membran mukosa oral dan kebersihan tubuh setiap hari 3. Kaji kondisi kulit saat mandi 4. Pantau adanya perubahan kemampuan fungsi 5. Bantuan perawatan diri : mandi/ hygiene (NIC)Pantau kebersihan kuku sesuai kemampuan perawatan diri pasien

Untuk memenuhi higiene pribadi

Penyuluhan kepada pasien/keluarga : 1. Ajarkan pasien/keluarga penggunaan metode alternatif untuk mandi dan hiegene oral Kolaborasi : 1. Tawarkan pengobatan nyeri sebelum mandi 2. rujuk pasien dan keluarga ke layanan sosial untuk perawatan dirumah 3. gunakan ahli fisioterapi dan terapi okupasi sebagai sumber-sumber dalam merencanakan tindakan keperawatan pasien (misalnya untuk menyediakan perlengkapan adaptif) Aktifitas Keperawatan lainnya : 1. Dukung kemandirian dalam melakukan mandi dan higiene oral, bantu pasien hanya jika diperlukan 2. Dukung pasien untuk mengatur langkahnya sendiri selama perawatan diri 3. Libatkan keluarga dalam pemberian asuhan 4. Akomodasi pilihan dan kebutuhan pasien seoptimal mungkin (misalnya, mandi rendam vs shower, waktu mandi, dll) 5. Bantuan perawatan diri : mandi/ hygiene (NIC) Berikan bantuan sampai pasien benar-benar

Untuk memenuhi higiene pribadi


mampu melakukan perawatan diri, letakkan sabun, handuk, deodorant, alat cukur, dan peralatan mandi lainnya disamping tempat tidur, fasilitasi pasien menyikat gigi jika perlu 6. Cukur pasien jika diindikasikan 7. Tawarkan untuk mencuci tangan setelah eliminasi dan sebelum makan


Hari/ tanggal Senin/0 2-062014

No. Dx 3.

Perencanaan keperawatan Tujuan/kriteria hasil : 1. Tidak ada gangguan perawatan diri terutama eliminasi 2. Mampu membersihkan diri setelah eliminasi

Rencana Tindakan Pengkajian : 1. Kaji kemampuan ambulasi secara mandiri dan aman 2. Kaji kemampuan untuk memanipulasi pakaian 3. Kaji kemampuan menggunakan alat bantu (misalnya walker, tongkat) 4. Pantau tingkat kekuatan dan toleransi aktifitas 5. Kaji peningkatan atau penurunan kemampuan untuk ke toilet sendiri 6. Kaji defisit sensori, kognitif,atau fisik yang dapat membatasi kemampuan eliminasi mandiri

Rasional Mengumpulkan dan menganalisis data untuk menentukan intervensi yang tepat

Penyuluhan untuk pasien/keluarga : 1. Ajarkan pasien dan keluarga tentang teknik berpindah dan ambulasi 2. Tunjukkan penggunaan alat bantu dan aktifitas adaptif 3. Bantuan perawatan diri eliminasi(NIC) : Ajarkan pasien dan orang terdekat dalam rutinitas eliminasi Kolaborasi : 1. Beri medikasi nyeri sebelum eliminasi 2. Rujuk pasien dan keluarga ke layanan sosial 3. Gunakan terapi fisik dan okupasi

Untuk mendapatkan layanan bantuan kesehatan dirumah Sebagai sumber dalam perencanaan aktifitas perawatan pasien

Aktifitas Keperawatan lainnya : 1. Tentukan tingkat fungsi dan bantu pasien untuk eliminasi atau lakukan perawatan dasar jika diperlukan 2. Hindari penggunaan kateter menetap dan kateter kondom 3. Dorong pasien menggunakan pakaian yang mudah dipakai/dilepas, bantu pasien berpakaian jika diperlukan 4. Letakkan pispot atau urinal ditempat yang mudah dijangkau pasien 5. Bantuan perawatan diri eliminasi(NIC) : Bantu pasien saat menggunakan kloset,


kursi buang air, pispot, fracture pan, dan urinal pada interval tertentu, fasilitasi higene eliminasi setelah eliminasi, siram kloset, bersihkan peralatan eliminasi, ganti pakaian pasien setelah eliminasi, jaga privasi pasien saat eliminasi 6. Singkirkan benda yang menghambat akses ke toilet (misalnya, karpet yang tidak terpasang dengan baik, furnitur yang kecil dan dapat dipindahkan) 7. Gunakan pengharum ruangan jika perlu 8. Pastikan pasien memiliki cara untuk memanggil perawat atau pemberi asuhan lain dan tunjukkan pada pasien dan keluarga bahwa panggilan mereka akan segera direspon.


PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/ tanggal Senin/ 02-062014

No. Dx 1

Implementasi Keperawatan

Evaluasi (SOAP)

Mengkaji kemampuan mobilitas dan tingkat ketergantungan pasien yaitu dengan mengobservasi kemampuan pasien melakukan aktifitas sehari-hari di rumah sakit

S: Pasien mengatakan tidak dapat duduk dan tidak dapat bergerak bebas karena tulang paha kirinya patah. Pasien optimis bahwa penyakitnya akan segera sembuh dan ia dapat beraktifitas kembali seperti biasanya O: tingkat keterbatasan mobilisasi pasien=3 yaitu Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan peralatan atau alat. Kekuatan otot ekstremitas pasien (ekstremitas kiri atas=4, ektremitas kiri bawah=0, ekstremitas kanan atas=3, ekstremitas kanan bawah=3) Rentang gerak leher dalam batas normal (fleksi 45˚, ekstensi 45˚, dan hiperekstensi 10˚) Rentang gerak pergelangan tangan dan jari dalam batas normal (fleksi 90˚, ekstensi 90˚, abduksi 30˚, adduksi 30˚) Rentang gerak bahu tidak dapat dilakukan karena pasien tidak dapat duduk, rentang gerak panggul dan lutut ekstremitas bawah 0˚ TD : 110/70 mmHg, T : 37,1˚C, RR : 20 x/menit, HR : 78 x/menit A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan dan intervensi ditambahkan

Mengkaji kekuatan otot ekstremitas pasien yaitu dengan menginstruksikan pasien untuk mengangkat tangan kearah samping lurus sejajar dengan bahu dan kemudian saya memberikan tahanan maksimal. begitu juga dengan kaki. Mengkaji rentang gerak pasien pada leher, pergelangan tangan, jari-jari tangan, mata kaki, hingga jari-jari kaki yaitu dengan menginstruksikan pasien untuk melakukan gerakan fleksi, ekstensi, abduksi, dan adduksi. Menentukan tingkat motivasi pasien yaitu dengan menanyakan persepsi pasien tentang penyakitnya Mencegah pasien jatuh yaitu dengan cara meletakkan pagar pengaman pada tempat tidur Mengukur tanda-tanda vital pasien (Tekanan darah, suhu tubuh, frekuensi nadi, dan frekuensi nafas)

2

Mengkaji kemampuan ambulasi pasien yaitu dengan mengobservasi kemampuan pasien bergerak kekamar

S: pasien tidak mampu melakukan kebersihan diri secara mandiri, Pasien tidak mampu bergerak


mandi untuk mandi

kekamar mandi, pasien mengatakan badan terasa segar saat setelah mandi Mengkaji membran mukosa sore karena selama dirawat dirumah oral dan kebersihan tubuh pasien jarang mandi. pasien yaitu dengan O: mengobservasi kebersihan kulit Pasien tidak mampu bergerak dan mulut pasien kekamar mandi, sehingga aktifitas mandi dilakukan diatas tempat tidur dengan bantuan orang lain, Kuku Memantau kebersihan kuku sesuai kemampuan perawatan pasien terlihat panjang dan kotor, ketergantungan sedang (+2) yaitu diri pasien yaitu dengan mengobservasi kebersihan perawat memberikan seluruh kuku tangan dan kaki pasien peralatan, mengatur posisi pasien ditempat tidur, pasien mampu mandi sesuai kemampuan pasien sendiri kecuali untuk bagian kaki dan punggung Membantu pasien dalam melakukan kebersihan badan, A: mulut, rambut, dan kuku yaitu Masalah belum teratasi dengan membantu pasien P: untuk memotong kuku tangan Intervensi dilanjutkan dan intervensi dan kaki, menutup sampiran ditambahkan tempat tidur, mendekatkan peralatan mandi pasien, dan menginstruksikan keluarga untuk berhati-hati saat memandikan pasien

3

Mengkaji kemampuan ambulasi pasien yaitu dengan mengobservasi kemampuan pasien bergerak kekamar mandi untuk melakukan eliminasi baik BAK ataupun BAB

S :Pasien tidak mampu bergerak kekamar mandi O: Pasien tidak mampu bergerak kekamar mandi, sehingga aktifitas eliminasi dilakukan diatas tempat tidur dengan bantuan orang lain, ketergantungan sedang (+3) yaitu Meletakkan pispot atau urinal perawat menyediakan pispot, ditempat yang mudah membantu pasien menggunakannya. dijangkau pasien A: Masalah belum teratasi Menjelaskan kepada pasien P: dan keluarga caramenggunakan Intervensi dilanjutkan dan intervensi pispot dan urinal ditambahkan


HARI KE-2 Hari/ No. tanggal Dx Selasa/ 1 03-062014


Evaluasi (SOAP)

Mengkaji kemampuan mobilitas dan tingkat ketergantungan pasien yaitu dengan mengobservasi kemampuan pasien melakukan aktifitas sehari-hari di rumah sakit

S: Pasien mengatakan tangan dan kakinya terasa kaku dan otot terasa tegang saat dilakukan latihan ROM aktif maupun pasif, pasien terlihat antusias dalam mengikuti latihan ROM, dan pasien dapat melakukan instruksi dari perawat dengan baik O: tingkat keterbatasan mobilisasi pasien=3 yaitu Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan peralatan atau alat. Kekuatan otot ekstremitas pasien (ekstremitas kiri atas=4, ektremitas kiri bawah=0, ekstremitas kanan atas=3, ekstremitas kanan bawah=3) Rentang gerak leher dalam batas normal (fleksi 45˚, ekstensi 45˚, dan hiperekstensi 10˚) Rentang gerak pergelangan tangan dan jari dalam batas normal (fleksi 90˚, ekstensi 90˚, abduksi 30˚, adduksi 30˚) Rentang gerak bahu tidak dapat dilakukan karena pasien tidak dapat duduk, rentang gerak panggul dan lutut ekstremitas bawah 0˚ TD : 110/80 mmHg, T : 37˚C, RR : 20 x/menit, HR : 84 x/menit A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan dan intervensi ditambahkan

Mengkaji kekuatan otot ekstremitas pasien yaitu dengan menginstruksikan pasien untuk mengangkat tangan kearah samping lurus sejajar dengan bahu dan kemudian saya memberikan tahanan maksimal. begitu juga dengan kaki. Mengkaji rentang gerak pasien pada leher, pergelangan tangan, jari-jari tangan, mata kaki, hingga jari-jari kaki yaitu dengan menginstruksikan pasien untuk melakukan gerakan fleksi, ekstensi, abduksi, dan adduksi. Menentukan tingkat motivasi pasien yaitu dengan menanyakan persepsi pasien tentang penyakitnya Mencegah pasien jatuh yaitu dengan cara meletakkan pagar pengaman pada tempat tidur Mengukur tanda-tanda vital pasien (Tekanan darah, suhu tubuh, frekuensi nadi, dan frekuensi nafas) Mengajarkan dan melatih pasien latihan ROM aktif yaitu dengan menginstruksikan pasien melakukan gerakan fleksi, ekstensi, abduksi, dan


adduksi (ROM aktif) pada daerah yang tidak mengalami cedera Mengajarkan dan melatih ROM pasifyaitu dengan menggerakkan daerah yang cedera (kaki kanan, tangan kanan, pergelangan kaki kanan dan kiri, jari-jari kaki kanan dan kiri). Mengubah posisi pasien tiap 2 jam dan Memonitor kulit yang tertekan, mengamati kemungkinan dekubitus

2

Mengkaji kemampuan ambulasi pasien yaitu dengan mengobservasi kemampuan pasien bergerak kekamar mandi untuk mandi

S: Keluarga pasien mengatakan takut memandikan pasien karena tulang paha pasien belum dioperasi sehingga takut patah tulang akan semakin parah Mengkaji membran mukosa O: oral dan kebersihan tubuh Pasien tidak mampu bergerak pasien yaitu dengan kekamar mandi, sehingga aktifitas mengobservasi kebersihan kulit mandi dilakukan diatas tempat tidur dan mulut pasien dengan bantuan orang lain, Kuku pasien terlihat bersih, gigi pasien Memantau kebersihan kuku terlihat bersih, bau pada rambut sesuai kemampuan perawatan masih menyengat. diri pasien yaitu dengan Pasien dan keluarga mampu mengobservasi kebersihan menyebutkan tujuan melakukan kuku tangan dan kaki pasien kebersihan diri dan mulut, cara sesuai kemampuan pasien melakukan kebersihan gigi dan mulut, serta bersedia melakukan Membantu pasien dalam kebersihan gigi dan mulut secara melakukan kebersihan badan, rutin mulut, rambut, dan kuku yaitu A : dengan membantu pasien Masalah teratasi sebagian untuk memotong kuku tangan P: dan kaki, menutup sampiran Intervensi dilanjutkan tempat tidur, mendekatkan peralatan mandi pasien, dan menginstruksikan keluarga untuk berhati-hati saat memandikan pasien Menganjurkan pasien


menggosok gigi setelah makan dan sebelum tidur

3


S: Pasien tidak mampu bergerak kekamar mandi O: Pasien tidak mampu bergerak kekamar mandi, sehingga aktifitas eliminasi dilakukan diatas tempat tidur dengan bantuan orang lain, Meletakkan pispot atau urinal perawat menyediakan pispot, membantu pasien menggunakannya. ditempat yang mudah A: dijangkau pasien Masalah belum teratasi Menjelaskan kepada pasien P: dan keluarga caramenggunakan Intervensi dilanjutkan pispot dan urinal menganjurkan pasien dan keluarga memerhatikan kebersihan saat setelah eliminasi


HARI KE-3 Hari/ No. tanggal Dx Rabu/ 1 04-062014


Evaluasi (SOAP)

Mengkaji kemampuan mobilitas dan tingkat ketergantungan pasien yaitu dengan mengobservasi kemampuan pasien melakukan aktifitas sehari-hari di rumah sakit.

Mencegah pasien jatuh yaitu dengan cara meletakkan pagar pengaman pada tempat tidur

S: Pasien mengatakan otot-otottangan dan kakinya terasa lebih rileks saat setelah dilakukan latihan ROM aktif maupun pasif, pasien terlihat antusias dalam mengikuti latihan ROM, dan pasien dapat melakukan instruksi dari perawat dengan baik O: tingkat keterbatasan mobilisasi pasien=3 yaitu Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan peralatan atau alat. Kekuatan otot ekstremitas pasien (ekstremitas kiri atas=5, ekstremitas kiri bawah=0, ekstremitas kanan atas=3, ekstremitas kanan bawah=3) Rentang gerak leher dalam batas normal (fleksi 45˚, ekstensi 45˚, dan hiperekstensi 10˚) Rentang gerak pergelangan tangan dan jari dalam batas normal (fleksi 90˚, ekstensi 90˚, abduksi 30˚, adduksi 30˚) Rentang gerak bahu tidak dapat dilakukan karena pasien tidak dapat duduk, rentang gerak panggul dan lutut 0˚ TD : 110/80 mmHg, T : 37˚C, RR : 20 x/menit, HR : 80 x/menit Daerah yang terpasang gips (tulang radius pada lengan kanan, dan tulang tibia pada tungkai kanan) bebas dari tanda-tanda infeksi (-) merah, panas, gatal, dan edema.

Mengukur tanda-tanda vital pasien (Tekanan darah, suhu tubuh, frekuensi nadi, dan frekuensi nafas)

A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan

Mengkaji kekuatan otot ekstremitas pasien yaitu dengan menginstruksikan pasien untuk mengangkat tangan kearah samping lurus sejajar dengan bahu dan kemudian saya memberikan tahanan maksimal. begitu juga dengan kaki. Mengkaji rentang gerak pasien pada leher, pergelangan tangan, jari-jari tangan, mata kaki, hingga jari-jari kaki yaitu dengan menginstruksikan pasien untuk melakukan gerakan fleksi, ekstensi, abduksi, dan adduksi. Menentukan tingkat motivasi pasien yaitu dengan menanyakan persepsi pasien tentang penyakitnya

Mengajarkan dan melatih pasien latihan ROM aktif yaitu dengan menginstruksikan pasien melakukan gerakan fleksi, ekstensi, abduksi, dan


adduksi (ROM aktif) pada daerah yang tidak mengalami cedera Mengajarkan dan melatih ROM pasifyaitu dengan menggerakkan daerah yang cedera (kaki kanan, tangan kanan, pergelangan kaki kanan dan kiri, jari-jari kaki kanan dan kiri). Mengubah posisi pasien tiap 2 jam dan Memonitor kulit yang tertekan, mengamati kemungkinan dekubitus Mengamati tanda-tanda infeksi pada daerah yang terpasang gips, mengamati daerah ektremitas yang terpasang gips

2


S: Keluarga pasien mengatakan sekarang telah mengetahui cara memandikan pasien dengan tingkat cedera yang minimal, sehingga tindakan memandikan pasien telah Mengkaji membran mukosa dapat dilakukan keluarga secara rutin oral dan kebersihan tubuh O: pasien yaitu dengan Kuku pasien terlihat bersih, gigi mengobservasi kebersihan kulit pasien terlihat bersih, bau pada dan mulut pasien rambut sudah tidak ada, namun pasien belum dapat melakukan Memantau kebersihan kuku kebersihan secara mandiri. sesuai kemampuan perawatan A: diri pasien yaitu dengan Masalah teratasi sebagian mengobservasi kebersihan P: kuku tangan dan kaki pasien Intervensi dilanjutkan sesuai kemampuan pasien

Membantu pasien dalam melakukan kebersihan badan, mulut, rambut, dan kuku yaitu dengan membantu pasien untuk memotong kuku tangan dan kaki, menutup sampiran


tempat tidur, mendekatkan peralatan mandi pasien, dan menginstruksikan keluarga untuk berhati-hati saat memandikan pasien Menganjurkan pasien menggosok gigi setelah makan dan sebelum tidur

3


S: Pasien tidak mampu bergerak kekamar mandi O: Pasien tidak mampu bergerak kekamar mandi, sehingga aktifitas eliminasi dilakukan diatas tempat tidur dengan bantuan orang lain, perawat menyediakan pispot, Meletakkan pispot atau urinal ditempat yang mudah membantu pasien menggunakannya. dijangkau pasien A: Masalah teratasi sebagian Menjelaskan kepada pasien P: dan keluarga caramenggunakan Intervensi dilanjutkan pispot dan urinal menganjurkan pasien dan keluarga memerhatikan kebersihan saat setelah eliminasi


HARI KE-4 Hari/ No. tanggal Dx Kamis/ 1 05-062014


Evaluasi (SOAP)

Mengkaji kemampuan mobilitas dan tingkat ketergantungan pasien yaitu dengan mengobservasi kemampuan pasien melakukan aktifitas sehari-hari di rumah sakit.

S: Pasien mengatakan otot-otottangan dan kakinya terasa lebih rileks saat setelah dilakukan latihan ROM aktif maupun pasif, pasien terlihat antusias dalam mengikuti latihan ROM, dan pasien dapat melakukan instruksi dari perawat dengan baik O: tingkat keterbatasan mobilisasi pasien=3 yaitu Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan peralatan atau alat. Kekuatan otot ekstremitas pasien (ekstremitas kiri atas=5, ekstremitas kiri bawah=0, ekstremitas kanan atas=3, ekstremitas kanan bawah=3) Rentang gerak leher dalam batas normal (fleksi 45˚, ekstensi 45˚, dan hiperekstensi 10˚) Rentang gerak pergelangan tangan dan jari dalam batas normal (fleksi 90˚, ekstensi 90˚, abduksi 30˚, adduksi 30˚) Rentang gerak bahu tidak dapat dilakukan karena pasien tidak dapat duduk, rentang gerak panggul dan lutut kiri 0˚ Rentang gerak lutut kanan TD : 110/80 mmHg, T : 37˚C, RR : 20 x/menit, HR : 80 x/menit Daerah yang terpasang gips (tulang radius pada lengan kanan, dan tulang tibia pada tungkai kanan) bebas dari tanda-tanda infeksi (-) merah, panas, gatal, dan edema. A: Masalah belum teratasi

Mengkaji kekuatan otot ekstremitas pasien yaitu dengan menginstruksikan pasien untuk mengangkat tangan kearah samping lurus sejajar dengan bahu dan kemudian saya memberikan tahanan maksimal. begitu juga dengan kaki. Mengkaji rentang gerak pasien pada leher, pergelangan tangan, jari-jari tangan, mata kaki, hingga jari-jari kaki yaitu dengan menginstruksikan pasien untuk melakukan gerakan fleksi, ekstensi, abduksi, dan adduksi. Menentukan tingkat motivasi pasien yaitu dengan menanyakan persepsi pasien tentang penyakitnya Mencegah pasien jatuh yaitu dengan cara meletakkan pagar pengaman pada tempat tidur Mengukur tanda-tanda vital pasien (Tekanan darah, suhu tubuh, frekuensi nadi, dan frekuensi nafas)

P: Intervensi dilanjutkan

Mengajarkan dan melatih pasien latihan ROM aktif yaitu dengan menginstruksikan pasien melakukan gerakan fleksi, ekstensi, abduksi, dan


adduksi (ROM aktif) pada daerah yang tidak mengalami cedera Mengajarkan dan melatih ROM pasifyaitu dengan menggerakkan daerah yang cedera (kaki kanan, tangan kanan, pergelangan kaki kanan dan kiri, jari-jari kaki kanan dan kiri). Mengubah posisi pasien tiap 2 jam dan Memonitor kulit yang tertekan, mengamati kemungkinan dekubitus Mengamati tanda-tanda infeksi pada daerah yang terpasang gips, mengamati daerah ektremitas yang terpasang gips

2


S: Keluarga pasien mengatakan sekarang telah mengetahui cara memandikan pasien dengan tingkat cedera yang minimal, sehingga tindakan memandikan pasien telah Mengkaji membran mukosa dapat dilakukan keluarga secara rutin oral dan kebersihan tubuh O: pasien yaitu dengan Kuku pasien terlihat bersih, gigi mengobservasi kebersihan kulit pasien terlihat bersih, bau pada dan mulut pasien rambut sudah tidak ada, namun pasien belum dapat melakukan Memantau kebersihan kuku kebersihan secara mandiri. sesuai kemampuan perawatan A: diri pasien yaitu dengan Masalah teratasi sebagian mengobservasi kebersihan P: kuku tangan dan kaki pasien Intervensi dilanjutkan sesuai kemampuan pasien Membantu pasien dalam melakukan kebersihan badan, mulut, rambut, dan kuku yaitu dengan membantu pasien untuk memotong kuku tangan dan kaki, menutup sampiran tempat tidur, mendekatkan


peralatan mandi pasien, dan menginstruksikan keluarga untuk berhati-hati saat memandikan pasien Menganjurkan pasien menggosok gigi setelah makan dan sebelum tidur

3

Meletakkan pispot atau urinal ditempat yang mudah dijangkau pasien

S: Pasien tidak mampu bergerak kekamar mandi O: Pasien tidak mampu bergerak Menjelaskan kepada pasien dan keluarga caramenggunakan kekamar mandi, sehingga aktifitas pispot dan urinal eliminasi dilakukan diatas tempat tidur dengan bantuan orang lain, perawat menyediakan pispot, menganjurkan pasien dan membantu pasien menggunakannya. keluarga memerhatikan A: kebersihan saat setelah Masalah teratasi sebagian eliminasi P: Intervensi dilanjutkan

Catatan :Pada hari jum’at (tanggal 06 juni 2014) tidak dilakukan implementasi karena pasien pindah ruangan pada hari kamis pukul 16.00 wib ke ruangan Mawar I


BAB II PENGELOLAAN KASUS. A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Mobilitas

Recommend Documents