BAB II PENGOLAHAN KASUS. A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi

BAB II PENGOLAHAN KASUS A.

Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi Manusia sebagai keseluruhan yang komplit dan independen, holistik secara

biologis, psikologis, sosial dan spiritual yang keseluruhannya tidak dapat dipisahkan, teori Henderson

mempunyai 14 kebutuhan dasar manusia yaitu:

bernafas secara normal, makan dan minum cukup, eliminasi, bergerak dan mempertahankan psisi yang dikehendaki (mobilisasi),

istirahat dan tidur,

memilih cara berpakaian;berpakaian dan melepas pakaian, mempertahankan temperatur suhu tubuh dalam rentang normal, menjaga tubuh tetap bersih dan rapi, menghindari bahaya dari lingkungan, berkomunikasi dengan orang lain, beribadah menurut keyakinan, bekerja yang menjajikan prestasi, bermain dan bepatisipasi dalam berbagai bentuk rekreasi, belajar, menggali atau memuaskan rasa keinginantahuan yang mengacu pada perkembangan dan kesehatan normal (Potter & Perry, 2005). Imobilitas atau lebih dikenal dengan keterbatasan gerak dan juga didefinisikan oleh North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) sebagai suatu keadaan ketika individu mengalami atau berisiko mengalami keter batasan gerak fisik baik aktif dan pasif memiliki dampak pada sistem tubuh (Kim et al, 1995). Imobilitas dapat mempengaruhi fisiologis sistem tubuh yang abnormal dan patologis seperti perubahan sistem muskuluskeletal, sistem kardiovaskuler, sistem repirasi, sistem urinari dan endokrin, sistem integument, sistem neourosensori, perubahan metabolism dan nutrisi, perubahan eliminasi bowel, perubahan sosial, emosi dan intelektual (Kozier & Erb, 1987). Immobilisasi merupakan suatu kondisi yang relatif yang dapat dialami setiap individu dengan tidak saja kehilangan kemampuan geraknya secara total, tetapi juga mengalami penurunan aktivitas dari kebiasaan normalnya. Masalah immobilisasi dapat menimbulkan berbagai dampak, baik dari segi fisik maupun

Universitas Sumatera Utara

psikologis. Secara psikologis, immobilitas dapat menyebabkan penurunan motivasi, kemunduran kemampuan dalam memecahkan masalah, dan perubahan konsep diri. Selain itu, kondisi ini juga disertai dengan ketidaksesuaian antara emosi dan situasi, perasaan tidak berharga dan tidak berdaya, serta kesepian yang diekspresikan dengan perilaku menarik diri dan apatis (Murbarak & Chayatin, 2008). Immobilisasi merupakan keadaan dimana seseorang tidak dapat bergerak secara bebas karena kondisi yang mengganggu pergerakan (aktivitas), misalnya mengalami trauma tulang belakang, cedera otak berat disertai fraktur pada ekstremitas dan sebagainya (Aziz, 2009). Mobilisasi adalah kondisi dimana dapat melakukan kegiatan dengan bebas (Kozier, 1989). Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas dan teratur untuk memenuhi kebutuhan sehat menuju kemandirian dan mobilisasi yang mengacu pada ketidakmampuan seseorang untuk bergerak dengan bebas (Potter & Perry, 2006). Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah, dan teratur yang bertujuan unutuk memenuhi kebutuhan hidup sehat. Setiap orang butuh untuk bergerak. Kehilangan kemampuan untuk bergerak menyebabkan ketergantungan dan ini membutuhkan tindakan keperawatan. Mobilisasi diperlukan untuk meningkatkan kemandirian diri, meningkatkan kesehatan, memperlambat proses penyakit khususnya penyakit degenerative, dan untuk aktualisasi diri (Murbarak & Chayatin, 2008). Mobilisasi merupakan kemampuan individu untuk bergerak secara bebas mudah dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktivitas, guna mempertahankan kesehatannya (Aziz, 2009). Berdasarkan jenisnya, menurut (Aziz, 2009) mobilisasi terbagi atas dua jenis, yaitu: 1.

Mobilisasi penuh

Mobilisasi penuh merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasan tidak jelas dan mampu bergerak secara bebas tanpa adanya gangguan pada bagian tubuh.


2.

Mobilisasi sebahagian Mobilisasi sebahagian adalah ketidakmampuan seseorang untuk bergerak

secara bebas dan aktif karena dipengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan sensorik pada area tubuhnya. Mobilisasi sebahagian terbagi atas dua jenis, yaitu: a.

Mobilisasi sebahagian temporer, merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang tidak menetap. Hal tersebut dinamakan sebagai batasan yang bersifat reversible pada sistem musculoskeletal, contohnya: adanya dislokasi pada sendi atau tulang.

b.

Mobilisasi sebahagian permanen, merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya menetap, Contohnya: terjadinya kelumpuhan karena stroke, lumpuh karena cedera tulang belakang, poliomyelitis karena terganggunya sistem saraf motorik dan sensorik.

1.

Pengkajian Aziz (2009) mengatakan bahwa pengkajian pada masalah pemenuhan

kebutuhan mobilitas dan immobilitas adalah sebagai berikut: 1.

Riwayat keperawatan sekarang Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alas an pasien yasng menyebabkan terjadi keluhan/gangguan dalam mobilitas dan immobilitas, seperti adanya

nyeri, kelemahan otot, kelelahan, tingkat mobilitas dan

immobilitas, daerah terganggunya mobilitas dan imobilitas, dan lama terjadinya gangguan mobilitas.

2.

Riwayat keperawatan penyakit yang pernah diderita Pengkajian riwayat penyakit yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan mobilitas, misalnya adanya riwayat penyakit sistem neurologis (kecelakaan

cerebrovascular,

trauma

kepala,

peningkatan

tekanan

intrakraniall, miastenia gravis, guillain barre, cedera medulla spinalis), riwayat penyakit sistem musculoskeletal(infark miokard,gagal jantung kongesti), riwayat penyakit sistem musculoskeletal(osteoporosis, fraktur, artritis), riwayat penyakit sistem pernafasan (penyakit paru obstruksi


menahun, pneumonia), riwayat pemakaian obat, seperti sedativa, hipnotik, depresan sistem saraf pusat, laksansia).

3.

Kemampuan fungsi motorik dan fungsi sensorik Pengkajian fungsi motorik antara lain pada tangan kanan dan kiri, kaki kanan dan kiri untuk menilai ada atau tidaknya kelemahan, kekuatan, atau spastis.

4.

Kemampuan mobilisasi Pengkajian kemampuan mibilitas dilakukan dengan tujuan untuk menilai kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun dan berpindah tanpa bantuan. Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut: Tingkat aktivitas/mobilitas Tingkat 0

Kategori Mampu merawat diri sendiri secara penuh

Tingkat 1

Memerlukan penggunaan alat

Tingkat 2

Memerlukan bantuan atau pengawas orang lain

Tingkat 3

Memerlukan bantuan, pengawas orang lain, dan peralatan

Tingkat 4

Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan


5.

Kemampuan rentang gerak Pengkajian mobilisasi pasien berfokus pada rentang gerak, gaya berjalan, latihan, dan toleransi aktivitas, serta kesejajaran tubuh. Rentang gerak merupakan jumlah maksimum gerakan yang mungkin dilakukan sendi pada salah satu dari tiga potongan tubuh: sagittal, frontal, dan transversal tubuh. Pengkajian rentang gerak (range of motion-ROM) dilakukan pada daerah seperti: kepala (leher spinal servikal), bahu, siku, lengan, jari-tangan, ibu jari, pergelangan tangan, pinggul, dan kaki(lutut, telapak kaki, jari kaki. Gerak sendi

Derajat rentang normal 180

Bahu Abduksi: Gerakan lengan ke lateral dari posisi samping ke atas

Siku Fleksi: Angkat lengan bawah kea rah

150

depan dan ke arah atas menuju bahu.

Pergelangan tangan Fleksi: Tekuk jari-jari tangan kea rah

80-90

bagian dalam lengan bawah. Ekstensi: Luruskan pergelangan tangan

80-90

dari posisi fleksi. Hiperekstensi: Tekuk jari-jari tang ke

70-80

arah belakang sejauh mungkin. Abduksi: Tekuk pergelangan tangan ke

0-20

sisi ibu jari ketika telapak tangan menghadap ke atas. Adduksi: Tekuk pergelangan tangan kea rah

kelingking,

telapak

30-50

tangan

menghadap ke atas.


Tangan dan jari Fleksi: Buat kepala tangan

90

Ekstensi: Luruskan jari Hiperekstensi: Tekuk jari-jari tangan ke belakang sejauh mungkin.

90 30

Abduksi: Kembangkan jari tangan 20 Adduksi: Rapatkan jari-jari tangan dari 20

posisi abduksi.

6.

Perubahan intoleransi aktivitas Pengakajian intoleransi yang berhubungan dengan perubahan pada sistem pernafasan, antara lain: suara napas, analisis gas darah, gerakan dinding thoraks, adanya mucus, batuk yang produktif diikuti panas, dan nyeri saat repirasi dan sistem kardiovaskuler seperti nadi dan tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer, adanya trombus, serta perubahan tanda vital setelah melakukan aktivitas atau perubahan posisi.

7.

Kekuatan otot dan gangguan koordinasi Dalam pengkajian kekuatan otot dapat ditentukan kekuatan secara bilateral atau tidak. Derajat kekuatan otot dapat ditentukan dengan: Skala

Presentase

Karakteristik

kekuatan normal 0

0

Paralisis sempurna

1

10

Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau dilihat

2

25

Gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan topangan

3

50

Gerakan yang normal melawan gravitasi

4

75

Gerakan penuh yang normal melawan


gravitasi dangan melawan tahanan minimal

5

100

Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan tahanan penuh

8.

Perubahan psikologis Pengkajian perubahan psikologis yang disebabkan oleh adanya gangguan mobilitas dan immobilitas, antara lain perubahan perilaku, peningkatan emosi, perubahan dalam mekanisme koping, dan lain-lain.

2.

Analiasa Data Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan

klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien (Potter & Perry, 2005). Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang pasien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhankebutuhan keperawatan dan kesehatan pasien. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi pasien. Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalahmasalah pasien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama pasien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (reassessment) (Potter & Perry, 2005).


Tujuan Pengumpulan Data : 1.

Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan pasien.

2.

Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan pasien.

3.

Untuk menilai keadaan kesehatan pasien.

4.

Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah

berikutnya. Tipe Data : 1.

Data Subjektif Data yang didapatkan dari pasien sebagai suatu pendapat terhadap suatu

situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide pasien tentang status kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu (Potter & Perry, 2005). 2.

Data Objektif Data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan

panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran (Potter & Perry, 2005). Dan terdiri dari tiga karakteristik data sebagai berikut: 1.

Lengkap Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah

klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan halhal sebagai berikut: Apakan tidak mau makan karena tidak ada nafsu makan atau disengaja? Apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis? Bagaimana respon pasien mengapa tidak mau makan (Potter & Perry, 2005)


2.

Akurat dan nyata Perawat harus berpikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar

tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan. Apabila perawat merasa kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti. Misalnya, pada observasi : “pasien selalu diam dan sering menutup mukanya dengan kedua tangannya. Perawat berusaha mengajak pasien berkomunikasi, tetapi pasien selalu diam dan tidak menjawab pertanyaan perawat. Jika keadaan pasien tersebut ditulis oleh perawat bahwa pasien depresi berat, maka hal itu merupakan perkiraan dari perilaku pasien dan bukan data yang aktual. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan kondisi pasien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian (Potter & Perry, 2005). 3.

Relevan Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali

data yang harus dikumpulkan. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tetapi singkat dan jelas (Potter & Perry, 2005). Dengan mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah pasien merupakan data fokus terhadap masalah pasien dan sesuai dengan situasi khusus berdasar sumber data terdiri dari: 1.

Sumber data primer Pasien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali

informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan pasien (Potter & Perry, 2005). 2.

Sumber data sekunder Informasi dapat diperoleh melalui orang terdekat pada pasien seperti,

orang tua, suami atau istri, anak, dan teman pasie. Jika pasien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, misalnya pasien dalam kondisi tidak sadar (Potter & Perry, 2005).


3.

Sumber data lainnya

1.

Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya. Catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi

yang dapat mendukung rencana tindakan perawatan (Potter & Perry, 2005). 2.

Riwayat penyakit Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit

yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana tindakan keperawatan (Potter & Perry, 2005). 3.

Konsultasi Terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis,

khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam merencanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu menegakkan diagnosa (Potter & Perry, 2005). 4.

Hasil pemeriksaan diagnostik Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik, dapat

digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah kesehatan pasien. Hasil pemeriksaan diagnostik dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan (Potter & Perry, 2005). 5.

Perawat lain Jika pasien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka

perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat pasien sebelumnya (Potter & Perry, 2005). 6.

Kepustakaan Data dasar pasien yang komprehensif, perawat dapat membaca literatur

yang berhubungan dengan masalah pasien (Potter & Perry, 2005).


3.

Rumusan masalah Diagnosa keperawatan pada gangguan mobilisasi fisik harus aktual dan

potensial berdasarkan pengumpulan data yang selama pengkajian dimana perawat menyusun strategi keperawatan untuk mengurangi atau mencegah bahaya berhubungan dengan kesejajaran tubuh buruk atau gangguan mobilisasi (Potter & Perry, 2006) Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan mobilisasi (NANDA dalam Potter & Perry, 2006) yaitu: 1.

Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan rentang gerak.

2.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.

3.

Gangguan rasa nyaman, nyeri berhubungan dengan fraktur/trauma.

4.

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia, kerusakan neuromuskular pada ekstremitas yang ditandai dengan ketidak mampuan

bergerak

,

keterbatasan

rentang

gerak,

penurunan

kekuatan/kontrol otot. 5.

Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia sekunder akibat

6.

cedera serebrovaskuler

Gangguan eliminasi bowel (konstipasi) berhubungan dengan defek stimulasi saraf, otot dasar pelviks lemah dan imobilitas sekunder.

7.

Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan mobilitas sekunder akibat stroke.

8.

Gangguan persepsi sensori yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori yang ditandai dengan disorientasi terhadap waktu tempat orang, perubahan dalam respon terhadap rangsangan.


9.

Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area bicara di hemisfer otak yang ditandai dengan dengan kerusakan artikulasi, tidak dapat berbicara,tidak mampu memahami bahasa tertulis/ucapan.

10.

Gangguan eliminasi urine (inkontinensia urine) berhubungan dengan lesi pada neuron motor atas.

11.

Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima pasien tentang penyakit dialami oleh pasien. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima pasien tentang penyakit dialami oleh pasien yanf dtandai dengan keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi informasi dan tidak mengenal sumber-sumber informasi.

12.

Nyeri kepala berhubungan dengan penurunan darah ke jaringan otak dan peningkatan tekanan intrakranial

3.

Perencanaan Perawat membuat perencanaan intervensi terapeutik terhadap pasien yang

bermasalah kesejajaran tubuh dan mobilisasi yang alktual maupun beresiko. Perawat merencanakan terapi sesuai dengan derajat risiko pasien, dan perencanaan bersifat individu disesuaikan perkembangannya pasien, tingkat kesehatan, dan gaya hidup. Perencanaan perawatan juga termasuk pemahaman kebutuhan pasien untuk mempertahankan fungsi motoric dan kemandirian. Perawat dan pasien bekerja sama membuat cara-cara untuk mempertahankan keterliabatan pasien dalam asuhan keperawatan dan mencapai kesejajaran tubuh dana mobilisasi yang optimal dimana pasien berada di rumah sakit ataupun di rumah (Potter & Perry, 2006). Pasien berisiko bahaya dikaitkan ketidaktepatan kesejajaran tubuh dan gangguan mobilisasi, membutuhkan cara keperawatan langsung melalui pemberian posisi secara actual atau potensial serta kebutuhan mobilisasi. Potter & Perry (2006) Rencana asuhan keperawatan didasari oleh satu atau lebih tujuan berikut ini:


1.

Menunjukkan tingkat mobilisasi ditandai dengan indikator tingkat ketergantungan fisik individu (0-4) yaitu: mampu merawat diri sendiri secara penuh, memerlukan penggunaan alat, memerlukan bantuan atau pengawas orang lain, memerlukan bantuan, pengawas orang lain, dan peralatan, Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan

2. 3.

Meningkatkan kekuatan, ketahanan otot, dan fleksibilitas sendi

4.

Mempertahankan kesejajaran tubuh yang tepat

5.

Mencapai kembali kesejajaran tubuh yang tepat ataupun pada tingkat optimal

6.

Mengurangi

cedera

pada

sistem

kulit

dan

musculoskeletal

dan

keridaktepatan mekanika atau kesejajaran 7.

Mencapai ROM penuh atau optimal

8.

Mencegah kontraktur

9.

Mempertahankan kepatenan jalan napas

10.

Mencapai ekspansi paru dan pertukaran gas optimal

11.

Memobilisasi sekresi jalam napas

12.

Mempertahankan fungsi kardiovaskuler, respirasi, gastrointestinal, sistem perkemihan

13.

Meningkatkan toleransi aktivitas

14.

Mencapai pola eliminasi normal

15.

Mempertahankan pola tidur normal

16.

Mencapai sosialisasi

17.

Mencapai kemandirian penuh dalam aktivitas perawatan diri


18.

Mencapai stimulasi fisik dan mental

19.

Memperbaiki gangguan psikologis dan koping individu yang efektif Sebagai intervensi dari diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada

gangguan mobilisasi dan ketidaktepatan mekanika tubuh diatas (NANDA dalam Potter & Perry, 2006) yaitu: Dx . 1 Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan rentang gerak. Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien mampu melakukan mobilitas fisik, baik ditempat tidur, dan nilai GCS = 15 sesuai dengan kemampuannya secara mandiri setiap hari Kriteria Hasil : - Pasien dapat melakukan latihan rentang gerak pada sendi/ ektremitas yang lumpuh secara mandiri - Bergerak sendiri di tempat tidur atau memerlukan bantuan minimal pada tingkat yang realistis - Menunjukkan peningkatan mobilitas fisik dan kekuatan otot Intervensi : 1. Kaji tingkat mobilisasi pasien dengan (tingkatan 0-4) secara berkala 2. Kaji

kekuatan

otot/kemampuan

fungsional

mobilitas

sendi

dengan

menggunakan (skala kekuatan otot 0-5)secara teratur 3. Monitor tanda-tanda vital 4. Ubah posisi menimal setiap 2 jam (telentang, miring), dan sebagainya jika bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu 5. Instruksi/bantu pasien melakukan latihan ROM pasif/aktif secara konsisten 6. Instruksikan pasien pada aktivitas sesuai dengan kemampuannya 7. Melibatkan pasien dalam perawatan untuk mengurangi depresi dan kebosanan yang berkaitan dengan terapi mobilisasi ROM


8. Kolaborasi dengan ahli terapi fisik (fisioterapi)/ okupasi dan atau rehabilitasi spesialis 9. Ajarkan keluarga dalam melakukan latihan rentang gerak mobilisasi (ROM) sesuai dengan jadwal pengobatan dan perawatan pada pasien Rasional: 1. Menunjukkan perubahan tingkatan mobilitas pasien setiap hari 2. Menentukan perkembangan peningkatan kekuatan otot/mobilitas sendi pasien sebelum dan sesudah dilakukan latihan rentang gerak (ROM) 3. Kelumpuhan otot mempengaruhi sirkulasi pada ekstremitas 4. Menurunkan resiko terjadinya trauma/iskemia jaringan 5. Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur dan meningkatkan pemulihan fungsi kekuatan otot dan sendi 6. Meningkatkan kemampuan aktivitas mandiri pasien, harga diri, dan peran diri pasien sehari-hari 7. Peran pasien mendukung motivasi diri untuk menikmati pengobatan dan perawatan diberikan 8. Mendukung peningkatan kekuatan otot dan fungsi ekstremitas fungsional dan mencegah kontraktur 9. Peran keluarga sangat menbantu peningkatan kesehatan pasien dalam mobilsasi fisik di rumah sakit dan atau dirumah Dx. 2 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan kekuatan otot. Kriteria

Hasil

:

-

Mempertahankan

fungsi

posisi

dengan

tidak

hadirnya/pembatasan kontraktur. -

Mempertahankan ataupun meningkatkan kekuatan dan fungsi dari dan/ atau konpensasi bagian tubuh.


-

Mendemonstrasikan

tehnik/

perilaku

yang

memungkinkan melakukan aktivitas. Intervensi: 1. Pertahankan istirahat tirah baring/duduk jika diperlukan jadwal aktivitas untuk memberikan periode istirahat yang terus menerus dan tidur malam hari yang tidak terganggu. 2. Bantu dengan rentang gerak aktif/pasif 3. Dorong pasien mempertahankan postur tegak dan duduk tinggi, berdiri, dan berjalan. 4. Berikan lingkungan yang aman, misalnya menaikkan kursi, menggunakan pegangan tangga pada toilet, penggunaan kursi roda. 5. Kolaborasi: konsul dengan fisoterapi.

Rasional : 1. Istirahat sistemik dianjurkan selama eksaserbasi akut dan seluruh fase penyakit yang penting untuk mencegah kelelahan mempertahankan kekuatan. 2. Mempertahankan/ meningkatkan fungsi sendi, kekuatan otot dan stamina umum. 3. Memaksimalkan fungsi sendi dan mempertahankan mobilitas. 4. Menghindari cidera akibat kecelakaan/jatuh. 5. Berguna dalam memformulasikan program latihan/aktivitas yang berdasarkan pada kebutuhan individual dan dalam mengidentifikasikan alat. Dx. 3 Gangguan rasa nyaman, nyeri berhubungan dengan fraktur/trauma. Tujuan : Kebutuhan rasa nyaman nyeri terpenuhi. Kriteria hasil : Pasien dapat mengekspresikan rasa nyeri yang minimal, ekspresi wajah pasien rilek. Intervensi : 1. Pertahankan imobilisasi pada bagian yang patah dengan cara bed rest, gips, spalek, traksi


2. Meninggikan dan melapang bagian kaki yang fraktur 3. Evaluasi rasa nyeri, catat tempat nyeri, sifat, intensitas, dan tanda-tanda nyeri non verbal 4. Kolaborasi dalam pemberian analgetik Rasional : 1. Mengurangi rasa nyeri dan mencegah dis lokasi tulang dan perluasan luka pada jaringan. 2. Meningkatkan aliran darah, mengurangi edema dan mengurangi rasa nyeri. 3. Mempengaruhi penilaian intervensi, tingkat kegelisahan mungkin akibat dari presepsi/reaksi terhadap nyeri. 4. Diberikan obat analgetik untuk mengurangi rasa nyeri. Dx.

4

Kerusakan

mobilitas

fisik

berhubungan

dengan

hemiparese/hemiplagia, kerusakan neuromuskular pada ekstremitas yang ditandai dengan ketidak mampuan bergerak , keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan/kontrol otot. Tujuan: klien mampu meningkatkan aktivitas fisik yang sakit atau lemah, dengan Kriteria hasil: - Ekstremitas tidak tampak lemah - Ekstremitas yang lemah dapat diangkat dan digerakkan secara mandiri - Ekstremitas yang lemah dapat menahan posisi tubuh saat miring kanan atau kiri Intervensi: 1. Jelaskan pada pasien akibat dari terjadinya imobilitas fisik 2. Ubah posisi pasien tiap 2 jam 3. Ajarkan pasien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang sakit 4. Anjurkan pasien melakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang tidak sakit 5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien 6. Observasi kemampuan mobilitas pasien


Rasional : 1. Imobilitas fisik akan menyebabkan otot-otot menjadi kaku sehingga penting diberikan latihan gerak. 2. Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan 3. Gerakan aktif memberikan dan memperbaiki massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan. 4. Mencegah otot volunter kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan 5. Peningkatan kemampuan daam mobilisasi ekstremitas dapat ditingkatkan dengan latihan fisik dari tim fisioterapi 6. Untuk mengetahui sejauh mana kemampuan gerak pasien setelah di lakukan latihan dan untuk menentukan intervensi selanjutnya.

Dx. 5 Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia sekunder akibat cedera serebrovaskuler Tujuan: Pasien tetap menunjukan pemenuhan nutrisi selama dilakukan tindakan keperawatan. Kriteria hasil : Tidak terjadi penurunan berat badan, HB dan albumin dalam batas normal HB: 13,4 – 17,6 dan Albumin: 3,2 - 5,5 g/dl. Intervensi : 1. Jelaskan pentingnya nutrisi bagi klien 2. Kaji kemampuan klien dalam mengunyah dan menelan 3. Letakkan kepala lebih tinggi pada waktu selama & sesudah makan 4. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan di atas bibir / bawah dagu jika dibutuhkan 5. Kolaborasi dalam pemberian cairan parenteral atau memberi makanan melalui NGT 6. Observasi keadaan, keluhan dan asupan nutrisi


Rasional : 1. Nutrisi yang adekuat membantu meningkatkan kekuatan otot 2. Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan kepada klien 3. Memudahkan klien untuk menelan 4. Membantu

dalam melatih kembali sensoro dan meningkatkan kontrol

muskuler 5. Membantu memberi cairan dan makanan pengganti jika klien tidak mampu memasukan secara peroral. 6. Mengetahui

keberhasilan tindakan dan untuk menentukan intervensi

selanjutnya

Dx. 6 Gangguan eliminasi bowel (konstipasi) berhubungan dengan defek stimulasi saraf, otot dasar pelviks lemah dan imobilitas sekunder akibat stroke ditandai pasien belum BAB selama 4 hari, teraba distensi abdomen. Tujuan: Pasien mampu memenuhai eliminasi alvi dengan Kriteria

hasil: - Pasien dapat defekasi secara spontan dan lancar dengan menggunakan obat - Konsistensi feses lembek - Tidak teraba distensi abdomen

Intervensi: 1. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga tentang penyebab konstipasi. 2. Anjurkan pada pasien untuk makan makanan yang mengandung serat. 3. Bila pasien mampu minum, berikan asupan cairan yang cukup (2 liter/hari) jika tidak ada kontraindikasi. 4. Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan pasien. 5. Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian pelunak feses (laksatif, supositoria, enema)


Rasional : 1. Konstipasi disebabkan oleh karena penurunan peristaltic usus. 2. Diet seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik dan eliminasi reguler 3. Masukan cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi feses yang sesuai pada usus dan membantu eliminasi reguler 4. Aktivitas fisik membantu eliminasi dengan memperbaiki tonus otot abdomen dan merangsang nafsu makan dan peristaltic 5. Pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus, yang melunakkan massa feses dan membantu eliminasi.

Dx. 7 Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan mobilitas sekunder akibat stroke. Tujuan: pasien mampu mempertahankan keutuhan kulit dengan Kriteria hasil: - Pasien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka - Mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka - Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka. Intervensi: 1. Anjurkan untuk melakukan latihan mobilisasi 2. Ubah posisi tiap 2 jam 3. Observasi terhadap eritema, kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap mengubah posisi 4. Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin, hindari trauma dan panas pada kulit. Rasional : 1. Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah 2. Menghindari tekanan yang berlebihan pada daerah yang menonjol 3. Mempertahankan keutuhan kulit 4. Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler


Dx. 8 Gangguan persepsi sensori yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori yang ditandai dengan disorientasi terhadap waktu tempat orang, perubahan dalam respon terhadap rangsangan. Tujuan : Meningkatnya persepsi sensorik secara optimal setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan Kriteria hasil: - Adanya perubahan kemampuan yang nyata - Tidak terjadi disorientasi waktu, tempat dan orang Intervensi: 1. Tentukan kondisi patologis klien 2. Kaji gangguan penglihatan terhadap perubahan persepsi 3. Latih klien untuk melihat suatu objek dengan telaten dan seksama 4. Observasi respon prilaku klien seperti menanggis, bahagia, bermusuhan, halusinasi setiap saat Rasional : 1. Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan 2. Untuk mempelajari kendala yang berhubungan dengan disorientasi klien 3. Agar klien tidak kebinggungan dan lebih konsentrasi 4. Untuk mengetahui keadaan emosi klien.

Dx . 9 Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area bicara di hemisfer otak yang ditandai dengan dengan kerusakan artikulasi, tidak dapat berbicara,tidak mampu memahami bahasa tertulis/ucapan. Tujuan : Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal dengan Kriteria hasil: - Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat terpenuhi - Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isyarat. Intervensi 1. Berikan metode alternatif komunikasi misalnya bahasa isyarat 2. Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi


3. Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabannya “ya” atau “tidak” 4. Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien 5. Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi 6. Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan bicara Rasional : 1. Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien 2. Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain 3. Mengurangi kecemasan dan kebinggunan pada saat berkomunikasi 4.

Mengurangi

rasa isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang

efektif 5. Member semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasi 6. Melatih klien berbicara secara mandiri dengan baik dan benar.

Dx . 10 Gangguan eliminasi urine (inkontinensia urine) berhubungan dengan lesi pada neuron motor atas. Tujuan : klien mampu mengontrol urine setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan Kriteria hasil: - Klien melaporkan penurunan atau hilangnya inkontinensia - Tidak ada distensi bladder Intervensi: 1. Identifikasi pola berkemih dan kembangkan jadwal berkemih sering 2. Ajarkan membatasi masukan cairan selama malam 3. Ajarkan tehnik untuk mencetuskan refleks berkemih ( rangsangan kutaneus dengan penepukan suprapubik, manuver regangan anal) 4. Bila masih terjadi inkontinensia, kurangi waktu antara berkemih pada jadwal yang telah direncanakan 5. Berikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal (sedikit 2000cc perhari bila tidak ada kontraindikasi)


Rasional : 1. Berkemih

yang sering dapat mengurangi dorongan dari distensi kandung

kemih yang berlebih 2. Melatih dan membantu penggosongan kandung kemih 3. Kapasitas kandung kemih mungkin tidak cukup untuk menampung volume urien sehingga memerlukan untuk lebih sering berkemih 4. Hidrasi optimal diperlukan untuk mencegah infeksi saluran kemih dan batu ginjal.

Dx. 11 Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima pasien tentang penyakit dialami oleh pasien. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima pasien tentang penyakit dialami oleh pasien yanf dtandai dengan keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi informasi dan tidak mengenal sumber-sumber informasi.

Tujuan: Pasien mengerti tentang penyakit yang diderita dengan Kriteria hasil: - Pasien dan keluarga tahu tentang penyakit yang diderita. - Pasien dan keluarga mau berperan serta dalam tindakan keperawatan. Intervensi: 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga. 2. Beri penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita. 3. Jelaskan kepada pasien dan keluarga tentang setiap tindakan keperawatan yang akan dilakukan. Rasional : 1. Mengetahui sejauh mana pengetahuan yang dimiki pasien dan keluarga dan kebenaran informasi yang didapat. 2. Penjelasan tentang kondisi yang sedang dialami dapat membantu menambah wawasan pasien dan keluarga.


3. Agar pasien dan keluarga mengetahui tujuan dari setiap tindakan keperawatan yang akan dilakukan.

Dx . 12 Nyeri kepala berhubungan dengan penurunan darah ke jaringan otak dan peningkatan tekanan intrakranial Tujuan: - Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien menyatakan nyeri hilang dengan spasme terkontrol - Pasein mampu melakukan aktivitas seperti biasanya Kriteria hasil: - Skala nyeri 5-0 - Wajah pasien tampak rileks dan maampu istirahat/tidur dengan tenang Intervensi : 1. Kaji skala nyeri, catat intensitasnya (dengan skala 0-10), karakteristiknya (misal: berat, berdenyut, konstan), lokasinya, lamanya, faktor yang memperburuk atau meredakan kepala 2. Monitor tanda-tanda vital 3. Observasi adanya tanda-tanda nyeri nonverbal, seperti: ekpresi wajah, posisi tubuh, gelisah, menangis/meringis, menarik diri, diaforesis, perubahan frekuensi jantung/pernapasan, tekanan darah 4. Ajarkan teknik relaksasi nyeri tarik napas dalam dan imajinasi terbimbing 5. Modifikasi lingkungan yang tenang dan nyaman 6. Kolaborasi pemberian terapi farmakologi obat analgesik 7. Ajarkan keluarga pasien untuk melakukan teknik relaksasi pada pasienAjarkan keluarga pasien untuk melakukan teknik relaksasi pada pasien Rasional: 1. Mengetahui skala nyeri merupakan pengalaman subjektif dan harus dijelaskan oleh pasien. Identifikasi karakter nyeri dan faktor yang berhubungan merupakan suatu hal yang amat penting untuk memilih intervensi yang cocok dan untuk mengevaluasi keefektifan dri terapi yang diberikan. 2. Perubahan vital sign menunjukkan pola sensasi nyeri pada pasien


3. Tanda nyeri merupakan indikator/derajat nyeri yang tidak langsung yang dialami. Sakit kepala mungkin bersifat akutatau kronis, jadi manifestasi fisiologis bisa muncul/tidak 4. Teknik relaksasi dapat menuimalisasi nyeri 5. Lingkungan yang tenang mempengaruhi persepsi nyeri yang dialami pasien lebih sedikit 6. Analgesik dapat memenurunkan nyeri 7. Peran keluraga pasien dapat mendukung menimalisasi nyeri

4.

Implementasi Dalam mempertahankan kesejajaran tubuh yang tepat, perawat mengangkat

pasien dengan benar, menggunakan teknik posisi tepat, dan memindahkan pasien dengan aman dari tempat tidur ke kursi atau dari tempat tidur ke brankar. Prosedur –prosedur tersebut digambarkan dalam bagian ini sebagai prinsip mekanika tubuh yang diperlukan untuk menjaga atau memperbaiki kesejajaran tubuh. Terdapat beberapa teknik dalam implementasi mobilisasi pasien yaitu: mempertahankan kesejajaran tubuh terdapat teknik mengangkat, teknik mengubah posisi, teknik memindahkan, memobilisasi sendi terdapat latihan rentang gerak, berjalan (Potter & Perry, 2006). Asuhan keperawatan harus meningkatkan kesehatan pasien dan mengurangi immoblisasi untuk melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri semampunya. Implementasi keperawatan harus diatur untuk mencegah dan menimalkan bahaya tersebut. Pasien sangat memerlukan perubahan posisi setiap 2 jam dan latihan ROM (Potter & Perry, 2006). 5.

Evaluasi Evaluasi asuhan keperawatan pada pasien yang terganggu kesejajaran tubuh

dan mobilisasi berdasarkan kriteria hasil setiap tujuan keperawatan. Dengan mempertahankan kesejajaran tubuh yang baik dan mobilisasi akan meningkatkan kemandirian dan mobilisasi sendinya tidak

adekuat harus mendapat bantuan

untuk melakukan aktivitas sehari-hari. Pendekatan yang baik pada masalah


kesejajaran tubuh dan mobilisasi sendi adalah pencegahan yang dimulai pada awal perencanaan keperawatan (Potter & Perry, 2006). Untuk mengevaluasi hasil dan respons dari asuhan keperawatan, perawat mengukur efektivitas semua intervensinya. Tujuan dan kriteria hasil adalah kemampuan pasien mempertahankan atau meningkatkan kesejajaran tubuh dan mobilisasi sendi. Perawat mengevaluasi intervensi khusus yang diciptakan untuk mendukung kesejajaran tubuh, meningkatkan mobilisasi, dan melindungi pasien bahaya imoblisasi. Pasien dan kelurga pasien diajarkan untuk mencegah risiko kesejajaran tubuh yang akan datang juga mengevaluasi bahaya imobilisasi. Terakhir, perawat mencari kebutuhan pasien dan keluarga untuk tambahan pelayanan pendukung (mis. Rumah palayanan kesehatan, terapi fisik, dan konseling) dan mengawali proses rujukan (Potter & Perry, 2006).


B. 1. I.

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS Pengkajian BIODATA A. IDENTITAS PASIEN

II.

Nama

: Tn. M

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 46 Tahun

Status Perkawinan

: Menikah

Agama

: Kristen Protestan

Pendidikan

: STM

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Pangururan-Samosir

Tanggal Masuk RS

: 13 Juni 2013

No. Register

: 00.56.28.31

Ruangan/Kamar

: Ra4-Neurologi/III-1

Golongan Darah

:O

Tanggal Pengkajian

: 17 Juni 2013

Tanggal Operasi

:-

Diagnosa Medis

: Blindess + Hemiparese duplex d/d stroke iskemik

KELUHAN UTAMA

:

Pasien mengeluh lumpuh pada ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra sehingga tidak bisa digerakkan


III.

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Procative/Palliative 1. Apa penyebabnya Riwayat hipertensi diketahui sudah 5 tahun dapat memicu terjadinya penyakit stroke iskemik yang dialami pasien 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan Hal yang memperbaiki keadaan belum ada B. Quantity/Quality 1. Bagaimana dirasakan Pasien mengatakan pada ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra terasa lumpuh sehingga tidak merasakan sensasi apapun 2. Bagaimana dilihat Pasien

berbaring di tempat tidur, pasien tampak tidak mampu

menggerakkan ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistranya C. Region 1. Di mana lokasinya Ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra 2. Apakah menyebar Kelumpuhan ekstremitas yang dialami pasien tidak menyebar D. Severity (mengganggu aktivitas) Pasien mengatakan saat ini kelumpuhan yang dialami pada ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra


mengakibatkan sulit melakukan mobilisasi fisik sehingga mengganggu aktivitasnya E. Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya) Kelumpuhan terjadi pada 12 juni 2013 pada pagi hari saat bangun tidur 1 hari sebelum di bawa ke rumah sakit IV.

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dalami Pasien mengatakan pernah mengalami sakit berat yaitu hipertensi, riwayat perokok aktif selama selama 20 tahun, riwayat sakit kepala, demam dan influenza ada, riwayat DM tidak ada B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan Pasien mengatakan pengobatan yang dilakukan hanya minum obat analgesik, antipeuretik, antihipertensi dan beristtirahat yang cukup C. Pernah dirawat/dioperasi Pasien mengatakan tidak pernah dirawat dan dioperasi D. Lamanya dirawat Pasien tidak pernah dirawat E. Alergi Pasien tidak memiliki riwayat alergi

F. Imunisasi Pasien mengatakan tidak mengingat imunisasi dasarnya lengkap atau tidak


V.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua Pasien mengatakan ayah pasien terdapat penyakit hipertensi dan ibunya tidak pernah mengalami sakit berat B. Saudara kandung Pasien mengatakan saudara kandungnya tidak pernah mengalami sakit berat C. Penyakit keturunan yang ada Pasien mengatakan terdapat penyakit keturunan yaitu hipertensi D. Anggota keluarga yang meninggal Pasien mengatakan anggota keluarga yang telah meninggal adalah ayahnya E. Penyebab meninggal Pasien mengatakan penyebab meninggalnya ayahnya karena faktor penyakit hipertensi dan fisiologi usia lansia F. Genogram


VI.

RIWAYAT/KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Bahasa yang digunakan Bahasa yang digunakan pasien sehari-hari adalah bahasa Batak Toba dan bahasa Indonesia B. Persepsi pasien tentang penyakitnya Pasien yakin dapat sembuh dari penyakitnya C. Konsep diri 1. Body Image

: Pasien kurang percaya diri karena keadaannya sekarang

2. Ideal diri

: Pasien ingin segera sembuh seperti semula

3. Harga diri

: Pasien merasa kurang berarti sebagai kepala rumah tangga

4. Peran diri

: Pasien merasa perannya terganggu sebagai sumai dan kepala keluarga

5. Personal Identity : Pasien adalah seorang bapak yang memiliki dua orang anak D. Keadaan emosi Pasien memiliki emosi yang kurang stabil E. Perhatian terhadap orang lain/ lawan bicara Pasien berkomunikasi dengan baik, pandangan mata terhadap lawan berkoordinasi dengan baik, bersikap terbuka terhadap perawat, keluarga dan pasien yang lain F. Hubungan dengan keluarga Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarganya


G. Hubungan dengan saudara Pasien memiliki hubungan yang baik dengan saudaranya H. Hubungan dengan orang lain Pasien memiliki hubungan yang baik terhadap orang lain di ruangan rawat inap tersebut I.

Kegemaran Pasien gemar membaca

J.

Daya adaptasi Pasien dapat beradaptasi dengan baik terhadap lingkungan yang baru di ruangan rawat rumah sakit

K. Mekanisme pertahanan Pasien mengontrol emosi dengan banyak berdoa dan istirahat yang cukup untuk kesembuhannya VII.

PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum Pasien terlihat lumpuh pada bagian tubuh ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra tidak dapat digerakkan, pasien tampak gelisah karena sudah 3 hari belum defekasi dan ekspresi wajah pasien terlihat meringis kesakitan pada nyeri kepala temporo parietal dengan (skala nyeri 5) B. Tanda – tanda vital Suhu tubuh

: 37,8 0C

TD

: 140/90 mmHg

HR

: 80 x/menit

RR

: 28 x/menit

TB

: 160 cm

BB

: 68 kg


C. Pemeriksaan Head to Toe 1. Kepala dan rambut Kepala a. Bentuk

: Kepala bulat, simetris dan tidak ada benjolan

b. Ubun-ubun

: Tertutup dan keras

c. Kulit kepala

: Berminyak dan banyak ketombe

Rambut a. Penyebaran rambut

: Penyebaran rambut secara merata

b. Bau

: Rambut tidak berbau khas

c. Warna

: Warna kulit coklat

Wajah a. Warna kulit

: Kuning langsat dan berminyak

b. Struktur wajah

: Oval dan simetris

2. Mata a. Kelengkapan dan Kesimetrisan Struktur mata dekstra dan sinistra lengkap dan simetris b. Palpebra Normal tidak ada prosis, tidak ada oedema dan tidak ada tandatanda radang c. Konjungtiva dan sclera Konjungtiva

: Tidak anemis

Sklera

: Tidak anemis


d. Pupil Refleks cahaya ada (mengecil saat diberi rangsangan berupa cahaya), isokor kanan dan kiri e. Kornea dan iris Tidak ada tanda perandangan, tidak ada tanda pengapuran katarak dan tidak ada oedema f. Visus Pasien hanya dapat membaca 4 cm dan pasien dapat melihat lambaian tangan pada jarak 1 meter g. Tekanan bola mata Tidak dilakukan pemeriksaan 3. Hidung a. Tulang hidung dan posisi septum nasi Anatomis, simetris di medialis b. Lubang hidung Lubang hidung simetris kanan dan kiri, bersih dan tidak ada tanda peradangan c. Cuping hidung Tidak ada pernafasan cuping hidung 4. Telinga a. Bentuk telinga

: Simetris dekstra dan sinistra

b. Ukuran telinga

: Anatomis, simetris dekstra dan sinistra

c. Lubang telinga

: Bersih, tidak ada sekret


d. Ketajaman pendengaran

: Baik

5. Mulut dan faring a. Keadaan bibir

: Mukosa bibir kering

b. Keadaan gusi dan gigi

: Tidak ada perdarahan

c. Keadaan lidah

: Lidah bersih, tidak ada stomatitis

d. Orofaring

: Normal, tidak ada tanda-tanda peradangan

6. Leher a. Posisi trakea

: Medial

b. Thyroid

: Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid

c. Suara

: Terdengar dengan jelas

d. Kelenjar limfa

: Tidak ada pembesaran kelenjar limfa

e. Vena jugularis

: Tidak ada distensi vena jugularis

f. Denyut nadi karotis

: Teraba jelas dan reguler

D. Pemeriksaan integument 1. Kebersihan

: Tidak berminyak

2. Kehangatan

: Ekstremitas teraba

3. Warna

: Normal, tidak ikterus

4. Turgor

: < 2 detik

5. Kelembaban

: Kulit berminyak dan lembab


E. Pemeriksaan payudara 1. Ukuran dan bentuk payudara

: Ukuran normal simetris, tidak ada benjolan

2. Warna payudara dan areola

: Normal

3. Kelainan payudara

: Tidak ada kelainan

4. Aksila dan klavikula

: Tidak terdapat benjolan pada aksila dan klavikula simetris

F. Pemeriksaan thoraks/dada 1. Inspeksi thoraks a. Bentuk

: Normal

b. Pernafasan

: Frekuensi 28 x/menit, irama teratur

c. Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada gangguan 2. Pemeriksaan paru a. Palpasi getaran suara

: Fremitus taktil, simetris kanan dan kiri

b. Perkusi

: Resonan

c. Auskultasi

: Suara nafas normal, suaran ucapan jelas, suara tambahan tidak ada

3. Pemeriksaan jantung a. Inspeksi

: Iktus kordis tidak terlihat, tidak ada retraksi

b. Palpasi

: Iktus cordis pada ics 5 mid klavicula sinistra teraba teratur

c. Perkusi

: Batas jantung intercostal (4 dan 5)


d. Auskultasi

: Bunyi jantung 1 dan 2 terdengar jelas dan normal (lup-dup), bunyi tambahan tidak ada, murmur tidak ada, frekuensi 80x/menit

G. Pemeriksaan abdomen 1. Inspeksi a. Bentuk abdomen

: Simetris

b. Benjolan/massa

: Tidak terdapat benjolan/massa

c. Bayangan pembulu darah

: Tidak ada

2. Auskultasi a.

Peristaltik usus

: 6 x/menit

b.

Suara tambahan

: Borborigmi dan bising usus hipoaktif

3. Palpasi a.

Tanda nyeri tekan

: Terdapat nyeri tekan abdomen pada kuadran bawah kiri(desenden)

b.

Benjolan/massa

: Tidak ada

c.

Tanda acites

: Tidak ada

d.

Hepar

: Tidak ada pembesaran

e.

Lien

: Tidak ada pembesaran

f.

Titik Mc Burney

: Tidak ada nyeri tekan

4. Perkusi a.

Suara abdomen

: Pekak

b.

Pemeriksaan acites

: Tidak ada ascites


H. Pemeriksaan kelamin 1. Genitalia a. Rambut pubis

:

Bersih,

tidak

ada

pediculus pubis b. Lubang uretra

: Terdapat lubang uretra

c. Kelamin pada genetalia eksternal


2. Anus dan perineum

I.

a. Lubang anus

: Ada

b. Kelainan pada anus


c. Perineum

: Normal

Pemeriksaan muskuluskeletal/ekstremitas 1. Kesimetrisan otot

: Simetris kanan dan kiri

2. Pemeriksaan edema

: Tidak terdapat edema pada kedua ekstemitas

3. Kekuatan otot

: 1 (tidak ada gerakan) pada ekstremitas superior sinistra dan

ekstremitas

inferior

sinistra 4. Kelainan pada ekstremitas dan kulit

: Terdapat kelainan pada ekstremitas lengan atas dan kaki kiri sulit bergerak

J.

Pemeriksaan Neurologi 1. Tingkat kesadaran GCS : 10

E:4

M:1

V:5


2. Meningeal sign Kernig sign (-), kaku kuduk (-), brunzinsky (-) 3. Status mental a. Kondisi emosi/perasaan Kurang terkontrol dan kurang stabil b. Orientasi Dapat mengorientasikan waktu, tempat, dan orang c. Proses berpikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan) Pasien masih manpu mengingat, mengambil keputusan, dan berhitung dengan baik d. Motivasi (kemauan) Pasien berkemauan / berkeinginan untuk cepat sembuh e. Persepsi Pasien yakin bahwa sakitnya akan sembuh f. Bahasa Suara dengan pengucapan serta intonasi jelas volume suara pelan, tidak ada kesulitan dalam komunikasi. 4. Nervus Cranialis a. Nervus Olfaktorius / N1 Fungsi normal, pasien dapat mengidentifikasikan bau makanan b. Nervus Optikus / N II Fungsi normal, pasien hanya dapat melihat dan membaca jelas pada jarak 6 meter


c. Nervus Okulomotoris / N III, Trochlearis / N IV, Abdusen/ N VI Fungsi normal, pasien dapat menggerakkan bola mata ke segala arah d. Nervus Trigeminus / N V Fungsi terganggu, pasien tidak dapat mengidentifikasi sentuhan dengan stimulan dan getaran apapun yang diberikan pada ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra e. Nervus Fasialis / N VII Fungsi normal, pasien dapat mengidentifikasikan rasa asam, manis dan pahit serta pasien juga dapat menggerakkan otot-otot wajah, tersenyum dan dapat menutup mata dengan rapat f. Nervus Vestibulocochlearis / N VIII Fungsi normal, pasien dapat mendengar dengan baik g. Glossopharingeus / N IX, Vagus / N X Fungsi normal, pasien dapat membuka mulut dan mampu mengunyah dan menelan makanan h. Nervus Asesorius / N XI Fungsi terganggu, pasien tidak dapat mengangakat bahu kiri dan tidak mampu menoleh ke kanan i. Nervus Hipoglossus / N XII Fungsi

normal,

pasien

mampu

menjulurkan

lidah,

menggerakkan lidah dan mampu mendorong salah satu pipi dengan lidah 5. Fungsi Motorik a. Cara berjalan


Tidak dapat dinilai karena pasien bedrest total b. Romberg test Pasien tidak dapat berdiri dan hanya mampu menggerakkan tungkai bawah kanan c. Tes jari – hidung Koordinasi baik d. Pronasi – Supinasi test Pasien hanya dapat menelentangkan dan menelungkupkan telapak tangan kanannya e. Heel to shin test Pasien tidak dapat menggerakkan ekstremitas inferior sinistra 6. Fungsi Sensori a.

Identifikasi sentuhan ringan Pasien dapat mengindentifikasikan sentuhan pada wajahnya tanpa melihat

b.

Tes tajam – tumpul Pasien tidak dapat membedakan pada ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra

c.

Tes panas – dingin Pasien dapat merasakan sensasi panas dan dingin pada wajah

d.

Tes getaran Tidak dilakukan pemeriksaan tes getaran

e.

Streognosis test


Tidak dilakukan pemeriksaan streognosis f.

Graphestesia test Tidak dilakukan pemeriksaan graphestesia

g.

Membedakan dua titik Tidak dilakukan pemeriksaan untuk membedakan dua titik

h.

Topognosis test Pasien tidak dapat mengindentifikasikan sentuhan pada ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra

7. Reflek (skala 0-4) a.

Reflek Bisep Fungsi terganggu, tidak terdapat kontraksi otot bisep pada lengan kiri (skala reflek = 0)

b.

Reflek Trisep Fungsi terganggu, tidak terdapat kontraksi otot trisep pada lengan kiri (skala reflek = 0)

c.

Reflek Brachioradialis Fungsi terganggu, tidak terdapat kontraksi otot brachioradialis (skala reflek = 0)

d.

Reflek Patelar Fungsi terganggu, karena ekstremitas atas dan bawah kiri tidak dapat digerakkan dan skala reflek = 0


e.

Reflek Tendon Achiles Fungsi terganggu, karena ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra tidak dapat digerkkan dan skala reflek = 0

f.

Reflek Plantar Fungsi terganggu, karena ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra tidak dapat digerakkan dan skala reflek = 0

K. Pola Kebiasaan Sehari-hari A. Pola tidur dan kebiasaan 1. Waktu tidur

: 21.00 WIB

2. Waktu bangun

: 05.00 WIB

3. Masalah tidur

: Tidak ada keluhan

4. Hal – hal yang mempermudah tidur

:

Keadaan yang nyaman dan lingkungan tenang 5. Hal – hal yang mempermudah bangun

:

Saat pasien mendengar suara bising B. Pola Eliminasi 1. BAB a. Pola BAB

: 1x dalam 3 hari

b. Karakter feses

: Feses keras dan kering saat BAB pada 17 juni 2013

c. Riwayat Perdarahan

: Tidak ada perdarahan


2. BAK a. Pola BAK

: 1500 cc dari pengukuran pispot

b. Karakter urine

: Kuning keruh, retensi tidak ada

c. Nyeri/rasa terbakar

: Tidak ada

d. Riwayat penyakit ginjal

: Tidak ada

e. Penggunaan Diuretika

: Tidak ada

f. Upaya mengatasi masalah : Tidak ada upaya yang dilakukan C. Pola makan dan minum 1. Gejala (subyektif) a. Diit (type)

: MB

b. Pola diit

: 3 x sehari

c. Kehilangan selera makan

:

Tidak

ada,

mual

muntah tidak ada d. Nyeri ulu hati

: Tidak ada

e. Alergi makanan

: Tidak ada

f. Berat badan biasa

: 70 kg

2. Tanda (obyektif) a. Berat badan sekarang

: 68 kg, Tinggi Badan : 160 wib

b. Bentuk tubuh

: Ideal

3. Waktu pemberian makanan

: 3 x sehari, 07.00 wib, 13.00 wib, 18.00 wib

4. Jumlah dan jeni makanan

: 100 gr(3/4 gls)


5. Waktu pemberian cairan dan minum :

Pasien

terpasang

R-sol 500cc/20 gtt, 4 – 5 gelas /hari ± 500 – 1500 cc 6. Masalah makan dan minum

:

a. Kesulitan mengunyah

: Tidak ada

b. Kesulitan menelan

: Tidak ada

c. Tidak dapat makan sendiri

: Pasien di bantu oleh keluarga pasien

D. Kebersihan diri/ personal hygiene 1. Pemeliharaan badan

:

: Pasien tidak mampu mandi secara mandiri tetapi dibantu oleh orang lain (keluarga dan perawat)

2. Pemeliharaan gigi dan mulut : Pasien sikat gigi setiap pagi dengan bantuan oleh orang lain (keluarga/perawat) 3. Pemeliharaan kuku

E. Pola kegiatan / aktivitas

: Kuku terlihat bersih

:

Pasien tidak dapat berktivitas dengan baik karena ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra tidak dapat bergerak


VIII. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK A. Diagnosa Medis Blindess + Hemiparese duplex d/d stroke iskemik B. Pemriksaan diagnostik/penunjang medis: 1. Laboratorium (Darah lengkap) Tanggal:17 juni 2013 Morfologi

Rujukan

Nilai normal

Hemoglobin (HGB)

13,23

13,2 - 17,3 gr %

Eritrosit (RBC)

4,13

4,20 - 4,87 106/mm3

Leukosit (WBC)

8,89

4,5 - 11,0 103/mm3

Hematokrit

36,30

43 - 49 %

Trombosit (PLT)

238

150 - 450 103/mm3

Neutrofil

54,50

37 - 80 %

Limfosit

24,60

20 - 40 %

Monosit

7,60

2-8%

Eosinofil

5,20

1-6%

Basofil

0,300

0-6%

2. Rontgen

: Tidak dilakukan pemeriksaan

3. EKG


4. USG


5. Lain-lain



IX.

TERAPI OBAT-OBATAN

No. Nama Obat

Dosis

Fungsi

Efek samping

1.

250 mg/12 jam

Sebagai

Reaksi hipotensi,

Injeksi Citicholine

Vasodilator untuk kulit kemerahan, mencegah

insomnia, syok,

ketidaksadaran

dispenia,

karena

trauma paralisis,

mual,

serebral,

trauma rasa

kebal,

kepala,

kelainan gangguan fungsi

neural dan psikiatri hati, seperti

dan

rasa

panas pada kulit

(hemiplegia, dyskinesia, apasia amnesia, disorientasi) 2.

Injeksi

1gr/12 jam

ceftriaxsone

Sebagai Antibiotik Reaksi

local

untuk

mencegah hematologi,

dan

mengobati hypersensitivitas,

infeksi

yang gangguan

disebabkan

oleh saluaran

bakteri

pada anafilaksis

saluran

nafas,

sepsi,

THT,

cerna,

intraabdomen 3.

Injeksi tramadol

100 mg/8 jam

Sebagai Anlagesik Pusing, nyeri

akut

sedasi,

dan berkeringat,

kronik yang berat, mual nyeri paska operasi

dipepsia

muntah, dan

kontipasi


4.

Ivfd R-sol

20

Mengatasi

Panas,

iritasi,

gtt/menit/500cc dehidrasi,

infeksi

pada

menggantikan

temapt

cairan ekstraseluler penyuntikan tubuh dan elektrolit trombosit, ion tubuh

dan

flebitis vena


2. No.

Analisa data Data

Penyebab

Ds: - Pasien

Patofisiologis

Gangguan mobilisasi fisik

penyakit strok

berhubungan

akibat

dapat

Kerusakan

menggerakkan tangan

kiri kiri,

dan

1,

kekuatan otot 1, tingkat

neuromuskuler

aktivitas

kelumpuhan

ekstremitas

superior

sinistra dan ekstremitas inferior sinistra

GCS

(motorik)

dengan

penurunan rentang gerak

mengatakan tidak

kaki

Masalah Keperawatan

Fungsi saraf motorik/sensorik terganggu

/mobilisasi 2 - Pasien

mengeluh

bagian

tubuh

sebelah kiri tidak dapat

Kelumpuhan ekstremitas

merasakan

superior sinistra

apapun

dan ekstremitas

diberi

inferior sinistra

sensasi saat stimulant Do :

Keterbatasan

- Pasien

terlihat

rentang gerak

lumpuh, tidak ada respon ekstremitas superior dan

sinistra Immobilitas fisik

ekstremitas

inferior jika stimulant

sinistra diberi

Mobilitas fisik,

GCS

gangguan


motorik 1 - Pasien memerlukan bantuan

penuh

dalam mengubah posisinya dan atau memenuhi kebutuhannya, tingkat

aktivitas

/mobilisasi = 2 - Skala kekekuatan otot

ekstremitas

superior dan

sinistra

ekstremitas

inferior sinistra 1 Patologis penyakit

Ds:

strok - Pasien

Konstipasi

berhubungan

dengan

melemahnya

defek stimulasi saraf otot

mengatakan sudah 4 hari tidak BAB

dasar pelviks Defek stimulasi saraf otot dasar

- Pasien mengatakan feses

pelviks lemah

saat BAB terakhir keras dan kering Peristaltik usus - Pasien

mengeluh

tidak normal

sulit BAB karena nyeri abdomen Penyerapan usus terganggu


Feses kering, keras,

Do: - Pasien

mengejan

dan berbentuk

saat BAB - Bunyi

abdomen

kuadran

bawah

Kesulitan eliminasi fekal

pekak pada saat perkusi - Peristaltik usus 6 - Karakteristik BAB

Gangguan eliminasi bowel /konstipasi

keras dan kering - Pasien

kurang

asupan cairan oral sekitar 4 – 5 gelas /hari ± 500 – 1500 cc - Penggunaan laktasif supositoria (dulkolax) Patofisologis penyakit stroke

Ds: - Pasien

kepala

berhubungan

dengan

penurunan

mengeluh

nyeri pada kepala

Nyeri

Penurunan sirkulasi

sirkulasai

darah ke jaringan otak

darah ke jaringan

- Pasien mengatakan nyeri

otak

di kepala timbul sekali-kali

pada

saat mau duduk

Peningkatan tekanan intrakranial


dan

mendengar

kebisingan

Nyeri kepala

Do: - Ekspresi

wajah

pasien

terlihat

meringis kesakitan dengan skala nyeri 5 - Nyeri pada kepala pasien

menyebar

dan sensasi yang rasakan

seperti

benda tumpul

3.

Rumusan masalah A. MASALAH KEPERAWATAN 1.

Mobilisasi fisik

2.

Konstipasi fekal

3.

Nyeri kepala (temporo parietal)


B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS) 1.

Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan rentang gerak akibat kelumpuhan ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra ditandai dengan pasien mengatakan tidak dapat menggerakkan tangan kiri dan kaki kiri, GCS (motorik) 1, kekuatan otot 1, tingkat aktivitas /mobilisasi 2, pasien mengeluh bagian tubuh sebelah kiri tidak dapat merasakan sensasi apapun saat diberi

stimulant

dan tidak mampu mengidentifikasikan

fungsi motorik/sensorik 2.

Konstipasi berhubungan dengan melemahnya defek stimulasi saraf otot dasar pelviks ditandai dengan pasien mengatakan sudah 4 hari tidak BAB, pasien mengatakan feses saat BAB terakhir keras dan kering, pasien mengeluh sulit BAB karena nyeri abdomen sudah 4 hari tidak BAB, pasien mengejan saat BAB, bunyi abdomen kuadran bawah pekak pada saat

perkusi , peristaltik usus 6,

karakteristik BAB keras dan kering, pasien kurang asupan cairan oral sekitar 4 – 5 gelas /hari ± 500 – 1500 cc dan penggunaan laktasif supositoria (dulkolax) 3.

Nyeri kepala berhubungan dengan penurunan darah ke jaringan otak dan peningkatan tekanan intrakranial ditandai dengan pasien mengeluh nyeri pada kepala, pasien mengatakan nyeri di kepala timbul sekali-kali pada saat mau duduk dan mendengar kebisingan, ekspresi wajah pasien terlihat meringis kesakitan dengan skala nyeri 5, nyeri pada kepala pasien menyebar dan sensasi yang rasakan seperti benda tumpul


4.

Perencanaan

Hari/

No.

Perencanaan Keperawatan

Tangga dx l Senin

1.

Tujuan :

17/06/1

-

Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan

3

pasien mampu melakukan mobilitas fisik, baik ditempat tidur, dan nilai GCS = 15 sesuai dengan kemampuannya secara mandiri setiap hari Kriteria Hasil : -

Pasien dapat melakukan latihan rentang gerak pada sendi/ ektremitas yang lumpuh secara mandiri

-

Bergerak sendiri di tempat tidur atau memerlukan bantuan minimal pada tingkat yang realistis

-

Menunjukkan peningkatan mobilitas fisik

dan

kekuatan otot Rencana Tindakan

Rasional

1. Kaji tingkat mobilisasi pasien 1. Menunjukkan dengan (tingkatan 0-4) secara berkala

perubahan

tingkatan

mobilitas pasien setiap hari 2. Menentukan

perkembangan

2. Kaji kekuatan otot/kemampuan

peningkatan kekuatan otot/mobilitas

fungsional mobilitas sendi dengan

sendi pasien sebelum dan sesudah

menggunakan (skala

dilakukan

kekuatan

otot 0-5)secara teratur

3. Kelumpuhan

4. Ubah posisi menimal setiap 2 jam miring),

diletakkan

dalam

gerak

otot

mempengaruhi

sirkulasi pada ekstremitas

dan 4. Menurunkan

sebagainya jika bisa lebih sering jika

rentang

(ROM)

3. Monitor tanda-tanda vital

(telentang,

latihan

resiko

terjadinya

trauma/iskemia jaringan

posisi


bagian yang terganggu

5. Meminimalkan

otot,

meningkatkan sirkulasi, membantu

5. Instruksi/bantu pasien melakukan latihan ROM pasif/aktif secara konsisten

mencegah

kontraktur

dan

meningkatkan

pemulihan

fungsi

kekuatan otot dan sendi

6. Instruksikan pasien pada aktivitas sesuai dengan kemampuannya 7. Melibatkan perawatan depresi

atrofi

pasien untuk

dan

berkaitan

mandiri pasien, harga diri, dan peran

dalam

mengurangi

kebosanan dengan

6. Meningkatkan kemampuan aktivitas

yang

diri pasien sehari-hari 7. Peran pasien mendukung motivasi diri untuk menikmati pengobatan dan

terapi

perawatan diberikan

mobilisasi ROM 8. Kolaborasi dengan ahli terapi

8. Mendukung

dan mencegah kontraktur

atau rehabilitasi spesialis keluarga

dalam

kekuatan

otot dan fungsi ekstremitas fungsional

fisik (fisioterapi)/ okupasi dan

9. Ajarkan

peningkatan

9. Peran

melakukan latihan rentang gerak mobilisasi (ROM) sesuai dengan jadwal pengobatan dan perawatan

keluarga

sangat

menbantu

peningkatan kesehatan pasien dalam mobilsasi fisik di rumah sakit dan atau dirumah

pada pasien Hari/

No.


tanggal dx Senin 17/06/1

2.

Tujuan : -

3

Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien mampu berdefekasi dengan lancar

-

Pasien akan mengalami kenaikkan BB selama perawatan

Kriteria Hasil : -

BB rentang normal


-

Tidak ditemukan lagi nyeri dan kesulitan saat berdefekasi

-

Nafsu makan meningkat Perubahan vital sign menunjukkan pola sensasi nyeri pada pasien

Rencana Tindakan

Rasional

1.

Monitor tanda-tanda vital

1. Perubahan vital sign mempengaruhi

2.

Kaji karakteristik fekal

3.

Kaji kebiasaan pola eliminasi

adanya gangguan metabolism tubuh

fekal 4.

3. Menunjukkan pola eliminasi fekal

Auskultasi ada, atau tidaknya perubahan bising usus

5.

Catat adanya distensi abdomen,

lemas), dan ukur lingkar perut sesuai kebutuhan

2000ml/hari(6-8

gelas/hari) 7.

banyak mengonsumsi makanan menstimulasi

peristaltk

(banyak mengandung serat) 8.

Instrusikan

pasien

mengambil

waktu untuk defekasi selama 3050 menit setelah sarapan 9.

Kolaborasi

paralitik

yang

motilitas

berarti

hilangnya

usus

ketidakseimbangan

dan/atau cairan

dan

5. Dapat mencerminkan perkembangan ileus paralitik atau adanya impaksi fekal

Intruksikan pasien untuk lebih

yang

dapat merupakan indikasi adanya ileus

elektrolit

Anjurkan pasien untuk minum paling sedikit

yang normal 4. Penurunan atau hilangnya bising usus

nyeri tekan (otot abdomen yang

6.

2. Menunjukkan jenis fekal yang normal

pemberian

6. Asupan cairan oral yang adekuat dapat membantu melembekkan feses tetap

lunak

dan

memfasilitasi

eliminasi 7. Makanan yang mengandung banyak tinggi

serat

dapat

menstimulasi

peristaltik usus untuk berdefekasi laktasif

8. Refleks gastrokolik paaling sensitive


(dulkolaks) pada rektal

pada pagi hari sebelum makan 9. Pemberian peristaltic

10. Instruksi keluarga dalam motivasi

ganglion

meningkatkan rektal

untuk

berdefekasi

pasien dan mengatur pola diet nutrisi

laktasif

sesuai dengan jadwal 10. Peran keluarga sangat menbantu

pengobatan dan perawatan pada

peningkatan kesehatan pasien dalam

pasien

nutrisi di rumah sakit dan atau dirumah

Hari/

No.

Tanggal

dx

Senin

3.


Tujuan :

17/06/13

-

Setelah

dilakukan

asuhan

keperawatan

diharapkan pasien menyatakan nyeri hilang dengan spasme terkontrol -

Pasein

mampu

melakukan

aktivitas

seperti

biasanya Kriteria Hasil : -

Skala nyeri 5-0

-

Wajah

pasien

tampak

rileks

dan

mampu

istirahat/tidur dengan tenang Rencana Tindakan 1. Kaji

skala

Rasional nyeri,

catat 1. Mengetahui skala nyeri merupakan

intensitasnya (dengan skala 0-

pengalaman

10),

dijelaskan oleh pasien. Identifikasi

berat,

karakteristiknya berdenyut,

(misal: konstan),

karakter

subjektif

nyeri

dan

dan

faktor

harus

yang

lokasinya, lamanya, faktor yang

berhubungan merupakan suatu hal

memperburuk atau meredakan

yang amat penting untuk memilih

kepala

intervensi yang cocok dan untuk

2. Monitor tanda-tanda vital

mengevaluasi keefektifan dri terapi


3. Observasi adanya tanda-tanda nyeri nonverbal, seperti: ekpresi wajah, posisi tubuh, gelisah, menangis/meringis, menarik diri,

yang diberikan 2. Perubahan vital sign menunjukkan pola sensasi nyeri pada pasien

diaforesis, perubahan frekuensi 3. Tanda jantung/pernapasan,

tekanan

nyeri

merupakan

indikator/derajat nyeri yang tidak langsung yang dialami. Sakit kepala

darah

mungkin bersifat akutatau kronis, jadi 4. Ajarkan teknik relaksasi nyeri tarik napas dalam dan imajinasi terbimbing 5. Modifikasi

lingkungan

yang

tenang dan nyaman 6. Kolaborasi

pemberian

terapi

farmakologi obat analgesik 7. Ajarkan keluarga pasien untuk melakukan teknik relaksasi pada pasien

manifestasi

fisiologis

bisa

muncul/tidak 4. Teknik relaksasi dapat menuimalisasi nyeri 5. Lingkungan

yang

tenang

mempengaruhi persepsi nyeri yang dialami pasien lebih sedikit 6. Analgesik dapat memenurunkan nyeri 7. Peran

keluraga

pasien

dapat

mendukung menimalisasi nyeri


5.

Implementasi dan Evaluasi CATATAN PERKEMBANGAAN

(Dinas Malam) Hari

/ No. Implementasi Keperawatan

tanggal

dx

Senin

1.

17/06/13

Evaluasi

(Waktu )

(SOAP)

20.00 wib −

S :

Mengkaji tingkat mobilisasi pasien dengan

(tingkatan

0-4)

secara

berkala −

belum

mampu

melakukan pergerakan dengan

Mengkaji

kekuatan

baik

fungsional O :

otot/kemampuan mobilitas

- Pasien menyatakan

sendi

dengan - Pasien

merasa

menggunakan (skala kekuatan otot

susah

untuk

0-5) secara teratur

melakukan pergeraka

20.30 wib

tubuhnya,kekuatan

−

Mengukur tanda-tanda vital

−

Mengubah posisi menimal setiap 2

otot

1,

tingkat

mobilisasi 2 jam

(telentang,

miring),

dan

sebagainya jika bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu

- TD

=

mmHg,

140/90 HR=

80x/I, RR= 28 x/I, Temp = 36,8 0c A: Masalah

21.00 wib −

pada

belum

teratasi Menginstruksikan aktivitas kemampuannya

pasien

sesuai

pada dengan

P: Intervensi dilanjutkan


21.30 wib −

Menganjurkan

pasien

untuk

istirahat/tidur malam 06.30 wib −

Instruksi/bantu pasien melakukan latihan

ROM

pasif/aktif

secara

konsisten 07.00 wib −

Melibatkan pasien dalam perawatan untuk

mengurangi

depresi

dan

kebosanan yang berkaitan dengan terapi mobilisasi ROM −

Kolaborasi dengan ahli terapi fisik (fisioterapi)/

okupasi

dan

atau

rehabilitasi spesialis 08.00 wib −

Ajarkan keluarga dalam melakukan latihan rentang gerak mobilisasi (ROM)

sesuai

dengan

jadwal

pengobatan dan perawatan pada pasien

Senin 17/06/13

2.

20.30 wib −

S: - Pasien mengatakan

Mengkaji kebiasaan pola eliminasi fekal

−

Melakukan

sulit BAB, BAB 1x/ 3hari

Auskultasi

abdomen O :


untuk memeriksa ada, atau tidaknya - Pasien perubahan bising usus −

Mengobservasi abdomen,

cemas

adanya

nyeri

- Peristaltik

usus

kembali

tidak

distensi

tekan

(otot

abdomen yang lemas), dan ukur

normal 6x/i - Terdapat distensi

lingkar perut sesuai kebutuhan

abdomen bagian kuadran desenden

22.00 wib −

- Pasien Menganjurkan pasien untuk minum paling

sedikit

bisa BAB

A:

Mengintruksikan pasien untuk lebih

Masalah

banyak

teratasi

yang

belum

2000ml/hari(6-8

gelas/hari) −

terlihat

mengonsumsi menstimulasi

makanan

belum

peristaltk P:

(banyak mengandung serat)

Intervensi 06.00 wib −

dilanjutkan

Menginstrusikan pasien mengambil waktu untuk defekasi selama 30-50 menit setelah sarapan

06.30 wib −

Menginstrusikan

keluarga

dalam

motivasi pasien dan mengatur pola diet nutrisi

sesuai dengan jadwal

pengobatan dan perawatan pada pasien Senin 17/06/13

3.

20.00 wib −

Mengkaaji

S: skala

nyeri,

catat

intensitasnya (dengan skala 0-10),

- Pasien

mengeluh

nyeri pada kepala


karakteristiknya berdenyut,

(misal:

konstan),

berat,

lokasinya, - Pasien mengatakan

lamanya, faktor yang memperburuk

sensasi nyeri yang

atau meredakan kepala

dirasakan

seperti

benda tumpul

21.00 wib −

(temporo parietal)

- Pasien mengatakan

Mengobservasi adanya tanda-tanda

karakteristik nyeri

nyeri nonverbal, seperti: ekpresi

berdenyut

wajah,

posisi

tubuh,

gelisah, O :

menangis/meringis, menarik diri, - Ekspresi diaforesis,

perubahan

frekuensi

−

masih meringis

kesakitan Lakukan teknik relaksasi nyeri tarik napas

dalam

dan

imajinasi

terbimbing −

pasien tampak

jantung/pernapasan, tekanan darah

wajah

Memodifikasi

denga

skala nyeri 5 - Pemberian injeksi tramadol membuat

lingkungan

yang

istirahat/tidur pasien lebih tenang

tenang dan nyaman

pada malam hari 21.30 wib −

Berkolaborasi

A: pemberian

terapi

Masalah

belum

teratasi

farmakologi obat analgesik

P: 07.30 wib −

Intervensi

Mengajarkan keluarga pasien untuk dilanjutkan melakukan teknik relaksasi pada pasien


(Dinas malam) Hari


tanggal

dx

Selasa

1.

18/06/13

Evaluasi

(Waktu )

(SOAP)

20.00 wib −

S : - Pasien menyatakan


(tingkatan

0-4)

secara

berkala −

mampu


Mengkaji

kekuatan

baik

fungsional O :


belum

sendi

dengan - Pasien

merasa


susah

untuk

0-5) secara teratur

melakukan pergerakan

20.30 wib

tubuhnya,kekuatan

−


−


otot

1,

tingkat

mobilisasi 2 jam

(telentang,

miring),

dan


- TD

=

mmHg,

130/90 HR=

80x/I, RR= 28 x/I, Temp = 36,5 0c A: Masalah

21.00 wib −

pada

belum

teratasi Menginstruksikan aktivitas

pasien

sesuai

pada dengan

kemampuannya


21.30 wib −

Menganjurkan

pasien

untuk

istirahat/tidur malam


06.30 wib −


ROM

pasif/aktif

secara



mengurangi

depresi

dan



okupasi

dan

atau

rehabilitasi spesialis 08.00 wib −

Ajarkan keluarga dalam melakukan latihan rentang gerak mobilisasi (ROM)

sesuai

dengan

jadwal

pengobatan dan perawatan pada pasien Selasa 18/06/13

2.

20.30 wib −



−

Melakukan

sulit BAB, BAB 1x/ 2hari

Auskultasi

abdomen O :

untuk memeriksa ada, atau tidaknya - Pasien cemas

perubahan bising usus −

Mengobservasi abdomen,

adanya

nyeri

terlihat

tekan

distensi (otot

- Peristaltik

usus

kembali

tidak

normal 6x/i




- Terdapat distensi abdomen bagian

22.00 wib −

kuadran desenden

Menganjurkan pasien untuk minum - Pasien paling

sedikit

belum

bisa BAB

2000ml/hari(6-8

gelas/hari) −

A: Mengintruksikan pasien untuk lebih banyak yang

mengonsumsi

makanan

menstimulasi

belum

teratasi

peristaltk


P: Intervensi

06.00 wib −

Masalah

dilanjutkan Menginstrusikan pasien mengambil waktu untuk defekasi selama 30-50 menit setelah sarapan 06.30 wib

−

Menginstrusikan

keluarga

dalam



pengobatan dan perawatan pada pasien Selasa 18/06/13

3.

20.00 wib −

S: - Pasien

Mengkaaji

skala

nyeri,

catat

intensitasnya (dengan skala 0-10), karakteristiknya berdenyut,

(misal:

konstan),

berat,

lokasinya,

lamanya, faktor yang memperburuk atau meredakan kepala

mengeluh

merasakan pada

nyeri kepala

(temporo parietal) - Pasien mengataka sensasi nyeri yang dirasakan

seperti

benda tumpul


- Pasie sudah mulai

21.00 wib −

dapa Mengobservasi adanya tanda-tanda nyeri nonverbal, seperti: ekpresi wajah,

posisi

tubuh,

gelisah,

menangis/meringis, menarik diri, diaforesis,

perubahan

frekuensi

jantung/pernapasan, tekanan darah −

- Ekspresi

wajah

pasien

masih meringis

napas

skala nyeri 5

dan

imajinasi

analgesik Memodifikasi

denga

- Pemberian lingkungan

yang

pada

pasien mendukung istirahat dan tidur kembali

21.30 wib

lebih

tenang pada malam Berkolaborasi

pemberian

terapi


hari A: Masalah

07.30 wib −

O:

kesakitan

tenang dan nyaman

−

hari

Lakukan teknik relaksasi nyeri tarik dalam

lebih

tenang pada malam

tampak

terbimbing −

tidur

belum

teratasi Mengajarkan keluarga pasien untuk melakukan teknik relaksasi pada pasien



(Dinas Malam) Hari


tanggal

dx

Rabu

1.

19/06/13

Evaluasi

(Waktu )

(SOAP)

20.00 wib −



(tingkatan

0-4)

secara

berkala −

mampu


Mengkaji

kekuatan

baik

fungsional O :


belum

sendi

dengan - Pasien

merasa


susah

untuk

0-5) secara teratur

melakukan pergeraka

20.30 wib

tubuhnya,kekuatan

−


−


otot

2,

tingkat

mobilisasi 3 jam

(telentang,

miring),

dan


- TD

=

130/80

mmHg,

HR=

76x/I, RR= 27 x/I, Temp = 37 0c A: Masalah

21.00 wib −

pada

belum

teratasi Menginstruksikan aktivitas

pasien

sesuai

pada dengan

kemampuannya


21.30 wib −

Menganjurkan

pasien

untuk




ROM

pasif/aktif

secara



mengurangi

depresi

dan



okupasi

dan

atau

rehabilitasi spesialis 08.00 wib − Ajarkan keluarga dalam melakukan latihan rentang gerak mobilisasi (ROM)

sesuai

dengan

jadwal

pengobatan dan perawatan pada pasien Rabu 19/06/13

2.

20.30 wib −



−

Melakukan

masih sulit BAB, BAB 1x/ 2hari

Auskultasi

abdomen O :

untuk memeriksa ada, atau tidaknya - Pasien cemas

perubahan bising usus −

- Peristaltik Mengobservasi

adanya

terlihat

distensi

usus

tidak normal 6x/i


abdomen,

nyeri

tekan

(otot - Terdapat distensi


abdomen bagian


kuadran desenden - Pasien

22.00 wib −

bisa BAB

Menganjurkan pasien untuk minum paling

sedikit

2000ml/hari(6-8 A : Masalah

gelas/hari) −

belum

belum

teratasi Mengintruksikan pasien untuk lebih banyak yang

mengonsumsi

makanan

menstimulasi

peristaltk



06.00 wib −

Menginstrusikan pasien mengambil waktu untuk defekasi selama 30-50 menit setelah sarapan 06.30 wib

− Menginstrusikan

keluarga

dalam



pengobatan dan perawatan pada pasien Rabu 19/06/13

3.

20.00 wib −

Mengkaaji

S: skala

nyeri,

catat


(misal:

konstan),

berat,

lokasinya,

lamanya, faktor yang memperburuk

- Pasien mengeluh

masih nyeri

pada kepala - Pasien mengatakan sensasi nyeri sudah tersusuk-tusuk


atau meredakan kepala

- Pasien

gelisah saat tidur

21.00 wib −

masih

pada siang hari

Mengobservasi adanya tanda-tanda O : nyeri nonverbal, seperti: ekpresi - Ekspresi wajah,

posisi

tubuh,

gelisah,

masih

tampak

diaforesis,

kesakitan denagan

perubahan

frekuensi

meringis

skala nyeri 4 - Pemberian

Lakukan teknik relaksasi nyeri tarik napas

dalam

dan

imajinasi

terbimbing −

pasien

menangis/meringis, menarik diri,


wajah

Memodifikasi

analgesik

pada

pasien mengurangi nyeri pada kepala

lingkungan

yang

pasien

dan

mendukung

tenang dan nyaman

istirahat dan tidur 21.30 wib −

Berkolaborasi

untuk lebih tenang pemberian


terapi

pada malam hari A: Masalah sebagian

07.30 wib −

teratasi

Mengajarkan keluarga pasien untuk P : melakukan teknik relaksasi pada Intervensi pasien

dilanjutkan


(Dinas sore) Hari


tanggal

dx

Kamis

1.

20/06/13

Evaluasi

(Waktu )

(SOAP)

14.00 wib −



(tingkatan

0-4)

secara

berkala −

mampu


Mengkaji

kekuatan

baik

fungsional O :


sedikit

sendi

dengan - Pasien

terlihat


mampu

0-5) secara teratur

menggerakkan bagian ektremitas

14.30 wib

yang

−


−


walupun

(telentang,

miring),

dan


kekuatan otot 3, tingkat mobilisasi 2 - TD

=

mmHg,

130/90 HR=

80x/I, RR= 28 x/I,

15.00 wib

Temp = 36,50c Menginstruksikan aktivitas

pasien

sesuai

pada dengan

kemampuannya

A: Masalah sebagian teratasi P:

16.30 wib −

belum

maksimal, jam

−

lumpuh

Intervensi Menganjurkan

pasien

untuk

dilanjutkan




ROM

pasif/aktif

secara


Melibatkan pasien dalam perawatan untuk mengurangi depresi yang berkaitan dengan terapi mobilisasi ROM

Kamis 20/06/13

2.

14.00 wib −



−

−

sudah kurang

Melakukan

Auskultasi

abdomen

nyeri

perubahan bising usus

sudah kurang

saat

BAB

O: Mengobservasi

adanya

nyeri

distensi

tekan

(otot

abdomen yang lemas), dan ukur lingkar perut sesuai kebutuhan

- Pasien

lebih tenang dan pasien

dapat

- Peristaltik kembali

Menganjurkan pasien untuk minum paling

terlihat

BAB normal

15.00 wib

sedikit

2000ml/hari(6-8

gelas/hari) −

- Pasien mengatakan

untuk memeriksa ada, atau tidaknya

abdomen,

−

kesulitan defekasi

normal

12 x/i - Tidak

ada

distensi abdomen

Mengintruksikan pasien untuk lebih

bagian

banyak

desenden

mengonsumsi

usus

makanan

kuadran


yang

menstimulasi

peristaltik - Kakateristik BAB


pasien (semi solid)

16.00 wib −

lunak

Menginstrusikan pasien mengambil A : waktu untuk defekasi selama 30-50 Masalah teratasi menit setelah sarapan P:

19.30 wib

Intervensi

− Menginstrusikan

keluarga

dalam diberhentikan



pengobatan dan perawatan pada pasien Kamis 20/06/13

3.

14.00 wib −

S: - Pasien

Mengkaaji

skala

nyeri,

catat


(misal:

konstan),

berat,

lokasinya,


nyeri

pada kepala - Pasien mengatakan sensasi nyeri sudah tersusuk-tusuk masih

gelisah saat tidur pada siang hari

Mengobservasi adanya tanda-tanda nyeri nonverbal, seperti: ekpresi wajah,

posisi

tubuh,

gelisah,


perubahan

frekuensi


mengeluh

- Pasien

14.30 wib −

masih

O: - Ekspresi

wajah

pasien

masih

tampak

meringis

kesakitan denagan skala nyeri 4

Lakukan teknik relaksasi nyeri tarik - Pemberian


napas

dalam

dan

imajinasi

terbimbing −

nyeri pada kepala Memodifikasi

lingkungan

yang

pasien

dan

mendukung istirahat dan tidur

15.00 wib

untuk lebih tenang Berkolaborasi

pemberian

terapi



16.00 wib −

pada

pasien mengurangi

tenang dan nyaman

−

analgesik

teratasi Mengajarkan keluarga pasien untuk melakukan teknik relaksasi pada pasien


(Dinas Sore) Hari


tanggal

dx

Jumat

1.

21/06/13

Evaluasi

(Waktu )

(SOAP)

14.00 wib −

S :


(tingkatan

0-4)

secara

berkala −

sudah

mampu


Mengkaji

kekuatan


- Pasien menyatakan

sendi

fungsional

baik mandiri

dengan O :

menggunakan (skala kekuatan otot - Pasien 0-5) secara teratur

secara

lebih

terlihat mudah


melakukan latihan

14.30 wib

ROM

pasif

di

−


−


kekuatan otot 4,

jam

tingkat mobilisasi

(telentang,

tempat

miring),

dan

sebagainya jika bisa lebih sering

tidur

2

jika diletakkan dalam posisi bagian - TD

=

mmHg,

yang terganggu

120/80 HR=

72x/I, RR= 22 x/I, 15.00 wib −

Temp = 36,8 0c

Menginstruksikan aktivitas

pada A :

pasien

sesuai

dengan

Masalah sebagian teratasi

kemampuannya

P: 15.30 wib −

Menganjurkan

Intervensi pasien

untuk dilanjutkan



ROM

pasif/aktif

secara



mengurangi

depresi

dan

kebosanan yang berkaitan dengan terapi mobilisasi ROM


Jumat 21/06/13

3.

14.00 wib −

S: - Pasien

Mengkaaji

skala

nyeri,

catat


(misal:

konstan),

berat,

lokasinya,


posisi

tubuh,

gelisah,


perubahan

frekuensi

jantung/pernapasan, tekanan darah

sensasi nyeri sudah tersusuk-tusuk masih

O: - Ekspresi

wajah

pasien

masih

tampak

meringis

kesakitan denagan skala nyeri 4

dalam

dan

imajinasi

analgesik

pada

pasien mengurangi

terbimbing

nyeri pada kepala Memodifikasi

lingkungan

yang

tenang dan nyaman

pasien

dan

mendukung istirahat dan tidur

15.00 wib

untuk lebih tenang Berkolaborasi

pemberian

terapi



16.00 wib −

- Pasien mengatakan

Lakukan teknik relaksasi nyeri tarik - Pemberian napas

−

pada kepala

pada siang hari Mengobservasi adanya tanda-tanda

wajah,

−

nyeri

gelisah saat tidur

nyeri nonverbal, seperti: ekpresi

−

mengeluh

- Pasien

14.30 wib −

masih

teratasi Mengajarkan keluarga pasien untuk melakukan teknik relaksasi pada pasien.



BAB II PENGOLAHAN KASUS. A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi

Recommend Documents