BAB III LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
Berikut ini adalah laporan asuhan keperawatan pada penderita CKD di RSUD Tugurejo Semarang. Pengobservasian dilakukan pada tanggal 22 Februari 2011. A. PENGKAJIAN 1. Biodata Pasien bernama Tn. P 50 tahun dari suku Jawa, beragama Islam, pasien sudah menikah, pendidikan SMP, pasien tinggal di Ngaliyan. Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 21 Februari 2011, dengan nomer rekam medis 09-40-24 dan diagnosa medis CKD. Selama dirumah sakit pasien ditanggung oleh Tn. T 25 tahun, pendidikan SMA, pekerjaan karyawan swasta, Tn. T adalah anak pasien. 2. Riwayat kesehatan a. Riwayat kesehatan sekarang Pasien datang ke RSUD Tugurejo dengan keluhan sesak napas sejak dua hari yang lalu. Sesak napas akan meningkat saat beraktifitas dan pada malam hari, dan sesak napas akan menurun apabila tiduran dengan kepala ditinggikan. Pasien dirawat di RSUD Tugurejo dengan diagnosa CKD, pasien datang sejak tanggal 21 Februari 2011 dengan keluan sesak napas, dan gatal-gatal. Keluhan dirasakan secara bertahap dalam dua hari, dan belum ada upaya untuk mengatasinya.
45
Berdasarkan pemeriksaan laboratorium gejala yang timbul akibat peningkatan ureum kreatinin (Ureum 97 mg/dl, Creatinin 16,9 mg/dl). b. Riwayat kesehatan dahulu Pasien sebelum mengalami penyakit CKD punya riwayat DM sejak sepuluh tahun yang lalu. Setelah mengalami CKD pasien mengalami Hipertensi. Sejak tiga bulan yang lalu pasien telah menjalani HD (Hemodialisa) selama 2 kali seminggu pada hari selasa dan jumat, dan tiap kali HD membutuhkan waktu sekitar empat jam. c. Riwayat kesehatan keluarga Pasien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit seperti dirinya. Namun ayah pasien mengalami Hipertensi dan ibunya mengalami DM. 3. Pengkajian pola fungsional Gordon. a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Pasien mengatakan saat ini sedang mengalami sakit parah. Pasien juga mengatakan tidak begitu tahu tentang penyakit yang dialaminya saat ini, pasien mengatakan hanya tahu kalau dia sakit ginjal. Pasien dan keluarga mengatakan setelah mengetahui kalau pasien sakit ginjal, pasien diberitahu oleh dokter untuk membatasi cairan dan makanan rendah protein, dan tinggi kalori seperti makan banyak nasi dan mengurangi tempe dan tahu, telur, ikan serta daging sedikit dan tidak boleh setiap hari. Maka pasien berusaha mematuhinya dengan sekarang minum hanya satu gelas besar air/hari kira-kira 400 ml, dan
46
menghindari makan tahu dan tempe, serta daging dan ikan hanya sedikit dan kadang-kadang. Pasien mengatakan untuk menjaga kesehatannya pasien melakukan cek gula darah dan hipertensi ke rumah sakit Tugurejo tiap dua minggu dan selalu melakukan HD tepat waktu. Selain itu pasien juga mengkonsumsi obat yang diberikan tiap kali kontrol dengan rajin, namun pasien tidak dapat menjelaskan apa obatnya karena lupa dan sekarang obatnya sudah habis. Pasien tidak mengalami kendala dalam pengobatan karena memakai jamkesmas. Pasien sering dirawat dirumah sakit karena tidak mematuhi pembatasan cairan dengan baik, keluarga pasien mengatakan saat akan dilakukan HD pasien minum setengah botol aqua besar dan minumannya sehari-hari , total + 1100 cc. Hal ini dibiarkan karena sebentar lagi airnya akan ditarik lagi. b. Pola nutrisi dan metabolik Pasien mengatakan keadaan sakit saat ini membuatnya tidak nafsu makan, makanan dihabiskan ¼ porsi setiap mendapatkan diit. Pasien juga mengatakan kalau minum sekarang juga dibatasi dengan hanya boleh minum 1 gelas es/hari kira-kira 400 ml. Enam bulan terahir ini pasien mengaku kalau berat badan pasien turun, mulanya berat badan pasien 70 kg dan sekarang saat ditimbang beratnya jadi 65 kg (sebelum HD). Pada saat ini pasien mendapatkan infus Ringer Laktat 15 tetes/menit.
47
c. Pola eliminasi Pasien mengatakan sudah dua hari ini tidak BAB, namun pasien juga mengatakan kalau memang BABnya tidak pernah teratur. Pasien juga mengatakan kalau BAB biasanya + 100 ml/hari lembek. Pasien juga mengatakan kulitnya gatal dan kering. Pasien mengatakan kalau kencing sedikit + 150 cc/hari, IWL pasien 284 ml. d. Pola aktifitas dan latian Pasien mengatakan sudah tidak bekerja sejak dua tahun yang lalu. Selama dirumah segala aktivitas kecuali aktivitas toiletting, semua dibantu oleh keluarga. Pasien juga mengatakan tidak pernah olahraga dan selalu mudah kelelahan saat melakukan aktivitas apapun. Pasien saat dirawat dirumah sakit mengatakan lemes, aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat. Kekuatan otot pasien skala 4, dengan melawan grafitasi dan menahan tekanan minimal. e. Pola istirahat tidur Pasien mengatakan biasa tidur jam 9 malam, dan siang hari tidak biasa untuk tidur. Pasien mengatakan biasa tidur dengan kasur, bantal, dan slimut. Semenjak masuk rumah sakit pasien tidak bisa tidur selama dua malam, dan siang hanya tidur selama 1-2 jam saja. f. Pola persepsi sensori dan kognitif Pasien mengatakan mata kirinya sudah tidak dapat digunakan dan yang kanan pandangannya sudah kabur. Sementara untuk indra
48
pendengaran, pengecap, peraba, dan pembau tidak ada keluhan. Pasien juga tidak menggunakan alat bantu pendengaran dan penglihatan. Pasien mengatakan dapat mengingat apa yang disampaikan oleh dokter. Pasien masih dapat bicara dengan jelas dan dapat mengambil keputusan yang sederhana. Pasien sering pusing, dan pusing meningkat pada malam hari atau saat tekanan darahnya naik, serta pusingnya akan hilang / berkurang saat dibuat tidur atau tensinya turun. Pasien mengatakan kadang nyeri dipinggang dengan skala nyeri mencapai skala 7, sampai tidak bisa tidur, nyeri juga kadang ada didaerah kepala sampai tengkuk. g. Pola hubungan dengan orang lain Pasien mengatakan kalau dirumah masih bergaul dengan tetangga dan dapat berkomunikasi dengan jelas, mampu mengekspresikan diri, serta mengerti perasaan orang lain. Saat ini Tn. T adalah anak dan orang terdekat bagi pasien, dan pasien jika ada kesulitan maupun ada jadwal untuk pengobatan selalu minta bantuan pada anaknya tersebut. Pasien juga mengatakan tidak ada masalah dalam hubungannya dengan keluarga yang lain. h. Pola reproduksi sexsual Pasien mengatakan sejak mempunyai penyakit ginjal pasien jadi jarang berhubungan dengan istri karena tiap kali hubungan pasien mengalami sesak napas dan perasaan kurang puas.
49
i. Pola persepsi diri dan konsep diri Pasien mengatakan saat ini dirinya sedang sakit parah dan yang dipikirkannya saat ini adalah bagaimana caranya agar bisa sembuh, agar masih dapat melihat putrinya yang paling kecil menikah. Pasien terlihat sedih dan mengatakan sangat sedih dengan kondisinya saat ini. Pasien terlihat menutupi kondisinya pada perawat. Pada konsep diri didapatkan data : 1) Citra diri : Pasien mengatakan kondisi tubuhnya sudah tidak seperti dulu lagi. Kondisinya saat ini lemah dan kakinya juga membengkak, serta kulitnya kering. 2) Identitas : Pasien mengatakan sebelum sakit dirinya adalah kepala keluarga dan seorang bapak, namun setelah sakit pasien mengatakan sudah tidak mampu melakukan tugasnya dan sekarang digantikan oleh anaknya yaitu Tn. T. 3) Peran : Pasien mengatakan sebelum sakit dia adalah tulang punggung keluarga. Namun setelah sakit perannya digantikan oleh anaknya yaitu Tn. T. 4) Ideal diri : Pasien mengatakan berharap kondisi fisiknya dapat kembali seperti dulu lagi dan dapat bekerja lagi untuk meringankan beban keluarga. 5) Harga diri : Pasien mengatakan malu dengan kondisinya saat ini, pasien mengatakan malu dengan kakinya yang bengkak dan kulitnya yang kering.
50
j. Pola koping Pasien mengatakan masih dapat mengambil keputusan sendiri. Pasien mengatakan apabila ada masalah akan mendiskusikannya dengan anggota keluarga yang lain. Sedangkan untuk masalah kesehatannya pasien rutin untuk melakukan kegiatan pengobatan ataupun cek up, serta pembatasan diit makanan dan minuman. k. Pola kepercayaan Pasien mengatakan kepercayaannya untuk sembuh adalah adanya iman pada Allah. Pasien mengatakan selama dirawat dirumah sakit tidak bisa sholat 5 waktu. Pasien mengatakan tidak enak meninggalkan sholat. Pasien tidak sholat karena takut untuk berwudhu karena terpasang infus, takut bila infusnya lepas ataupun ada darah yang naik. Pasien juga mengatakan lemes untuk berwudhu kekamar mandi sendiri. 4. Pengkajian fisik a. Pasien tampak sesak napas, kesadar penuh atau compos mentis. b. Tanda-tanda vital : Tekanan darah 190/160 mmHg, suhu 36o C, respirasi rate 26 x/menit secara teratur, nadi 100 x/menit teratur, kuat , dangkal, dan seirama dengan jantung. c. Antropometri : Tinggi badan (TB) pasien 165 cm, dengan berat-badan (BB) 65 kg. Indek Masa Tubuh (IMT) : TB/BB2 = 23,88 (normal). d. Pemeriksaan kepala : Kepala pasien tidak ada benjolan, simetris, tidak ada lesi atau luka. Mata pasien tampak anemis, yang kiri tidak dapat
51
melihat dan yang kanan kabur, pasien tidak menggunakan kacamata. Hidung pasien tampak bersih dan tidak ada sekret, masih dapat membaui dengan baik, ada cupping hidung. Telinga pasien tampak kotor, tampak ada kotoran telinga, namun pasien masih dapat mendengar dengan baik dan tidak menggunakan alat bantu dengar. Mulut dan bibir kering, mukosa pucat, dan bau mulut uremi. e. Pemeriksaan dada (paru) : Bentuk dada pasien simetris, tidak terdapat luka, terdapat otot bantu napas pada pasien, terdengar suara napas tambahan yaitu rongkhi basah. f. Pemeriksaan jantung : Tidak tampak denyut jantung dari luar, jantung tidak mengalami pembesaran, tidak terdapat bunyi jantung ketiga, denyut jantung dan nadi teratur, dan seirama. Tekanan darah 190/160 mmHg, dan nadi 100 x/menit. g. Abdomen : Tidak ada luka pada abdomen, bising usus 16 x/menit, tidak kembung, dan tidak ada masa. h. Genital : Pasien tidak terpasang khateter, tidak ada kelainan dan luka pada genitalia pasien. i. Ekstremitas : Ekstremitas pasien masih dapat digerakkan dengan normal, capillary refil kembali dalam 1 detik. Kulit pasien berwarna sawo matang, terjadi hiperpigmentasi pada ekstremitas bawah, kulit kering, turgor baik, terjadi edema pada kaki, integritas kulit utuh, ada bekas luka garukan pada tangan, kaki dan perut. Pasien masih dapat bergerak dengan normal, area tusukan infus tidak terjadi edema, pada
52
siku terdapat benjolan akibat therapi dialisis. Skala otot 4 (75%) gerakan penuh melawan gravitasi dan tekanana minimal. 5. Data penunjang a. Pemeriksaan darah laboratoriu pada tanggal 21 Februari 2011 : 1) Pemeriksaan kimia klinik : GDS (gula darah sewaktu) 126 mg/dl dengan nilai normal < 110 mg/dl, Ureum 97 mg/dl dengan nilai normal 10-50 mg/dl, Creatinin 16,9 mg/dl normalnya 0,6-1,2 mg/dl, Kalium : 4,0 mmol/dl dengan nilai normal 3,5-5,1 mmol/l, Natrium :126 mmol/dl dengan nilai normal 136-145 mmol, 2) Pemeriksaan darah rutin : WBC (white blod cell) 7,27 103/ul nilai normalnya 4,8-10,8 103/ul, RBC (red blod cell) 2,81 103/ul nilai normalnya 4,7-6,1 103/ul, Hemoglobin 7,9 g/dl nilai normalnya 14-18 g/dl, Limphosit 21,7 % nilai normalnya 25-40 %, monosit 8,5 % dengan nilai normalnya 28
%,
Eosinofil
4,4
%
dengan
nilai
normal
2-4
%.
b. Tanggal 21 Februari 2011 telah dilakukan transfusi darah 3 kolf / kantung dengan jenis PRC (paket red cell), golongan darah AB dengan rhesus (+). Pasien juga telah diberikan Meylon (Natrium Bikarbonat 84 mg/ml dengan osmolaritas 2 osml/ml. c. Pasien mendapatkan diit uremi dengan rendah protein dan tinggi kalori.
53
d. Pasien mendapatkan pembatasan cairan 400 ml/hari. Pasien biasanya juga minum sekitar 750 ml air sebelum dilakukan HD. e. Therapi yang diberikan pada pasien adalah : 1) Infus 15 tetes/menit =1500 ml/hari 2) Furosemid 2 mg, sebanyak 3 x/hari. 3) Asam Folat oral 3 x 1 tablet/hari.
B. PENGELOMPOKAN DATA Data subyektif
Data obyektif
a. Sesak napas dari tanggal
a. Ada pergerakan otot bantu napas,
20 sampai sekarang.
respiratori
reat
26
x/menit,
terdapat cuping hidung, terdapat bunyi napas tambahan (rongkhi basah). b. Tidak
dapat
tidur
b. Terdapat kantong mata pada mata
selama dua hari ini.
pasien, wajah terlihat sayu dan
Kepalanya pusing.
pucat, tekanan darah 190/160. mmHg. Nadi 100 x/menit, seirama dengan jantung, kuat dan dangkal. Capillary refil kurang kembali dalam 1 detik.
c. Gatal-gatal
c. Pasien
terlihat
menggaruk
tubuhnya. d. Tidak nafsu makan
d. Diit pasien dimakan ¼ porsi saja.
e. Lemas .
e. Aktifitas
dibantu
penuh
oleh
keluarga dan perawat. Pasien dalam kondisi sadar penuh. IMT 25,3, Hb pasien 7,9 g/dl. f.
Merassa
bersalah
meninggalkan sholat.
f.
Pasien tidak sholat selama sakit dan terlihat gelisah.
54
Data subyektif g. Malu
Data obyektif dengan
kondisinya.
g. Terdapat edema pada kaki pasien dan pasien berusaha menutupi
h. Kaki kanan dan kiri
h. Pasien mendapatkan minum + 400
edema.
Pasien
ml/hari. Namun dari pengakuan
mengatakan
minum
keluarga pasien tiap kali akan di
sehari hanya satu gelas
HD minum + 750 ml. Makanan dan
es.
obat pasien + 100 ml, infus 1500 ml/hari. BAK pasien 150 ml/hari, dengan IWL 284 ml, balance + 1566 ml. CCT pasien 4,8 ml/menit.
55
C. PATHWAYS KASUS DM
Aliran darah keginjal turun Retinopati
GFR turun CKD
Penurunan fungsi eksresi ginjal
Sekresi eritropoitin turun
Peningkatan Retensi Na & H2O
Sindrom uremia Pruritus
CES meningkat
Gg. Integritas kulit
Produksi Hb turun
Kelebihan cairan
oksihemoglobin turun Tek. kapiler naik
Edema jaringan Vol. interstisial naik Penurunan rasa percaya diri
Peningkatan tekanan darah
Edema paru
Tidak mampu mengekresi asam(H)
Suplai O2 jaringan turun
Asidosis Gangguan tidur
Sakit kepala
Kelelahan otot
Perub.pola napas Anoreksia mual muntah
Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan
Hiperventilasi Mual, muntah,anorek Ansietas
Meninggalkan sholat
Gg. Perfusi jaringan
Intoleransi aktivitas
Distresss sepiritual
56
D. ANALISA DATA No
Data
Problem
1. DS : Pasien mengatakan sesak napas Pola sejak dua hari yang lalu.
napas
Eliologi tidak Hiperventilasi
efektif.
paru dan edema
DO : Terdapat otot bantu napas, RR
pulmonal.
26 x/menit, terdapat cuping hidung, bunyi napas rongkhi basah. Pasien tidak dapat tidur dengan datar. 2. DS : Pasien mengatakan kakinya Kelebihan bengkak.
volume Penurunan fungsi
cairan.
ginjal,
ketidak
DO : Terdapat edema pada kaki,
patuhan
terdapat bunyi nafas tambahan yaitu
pembatasan
rongkhi basah, pasien minum 400
cairan.
dalam
ml/hari, dan sebelum HD biasa minum 750 ml, pasien mendapat infus 1500 ml/hari,
makanan
dan
obat
100
ml/hari. Output 150 cc, IWL = (15x BB x jam) / 24 = 284 cc. CCT (140umur) x BB / (72 x cadar cretinin) = 4,8 ml/menit. 3. DS : Pasien mengatakan dua hari ini Gangguan tidak tidur, dan kepalanya pusing.
pola Peningkatan
istirahat tidur.
tekanan darah.
Intoleransi aktifitas.
Kelemahan.
DO : Terdapat kantung mata pada pasien, pasien terlihat sayu dan pucat, TD : 190/160 mmHg, nadi 100 x/menit dengan teratur dan ritmis dengan jantung. 4. DS : Pasien mengatakan lemas. DO : Aktifitas pasien dibantu oleh keluarga dan perawat. Pasien dalam keadaan sadar
57
No
Data
Problem
Eliologi
penuh. Kekuatan otot pasien skala 4 dengan melawan grafitasi dan tekanan minimal. 5. DS : pasien mengatakan pusing.
Resiko
gangguan Penurunan
DO : Hb sebelum transfusi turun jadi perfusi jaringan.
O2
dalam jaringan.
7,9 g/dl. Pasien sadar penuh. Capillary refil kurang dari 3 detik. 6. DS : Pasien mengatakan tidak nafsu Resiko nutrisi kurang Anoreksia. makan.
dari kebutuhan tubuh.
DO : Diit hanya dimakan ¼ porsi, berat-badan pasien 65 kg dengan tinggi badan 165 cm dan IMT = BB / TB (m2) = 23,88 (normal). Mulut pasien bau uremi. 7. DS : Pasien mengatakan gatalgatal, dan kakinya bengkak.
Resiko kerusakan
Pruritis
integritas kulit.
edema.
dan
DO : Pasien terlihat menggaruki tubuhnya, kedua kaki edema dan warna hitam. 8. DS : Pasien mengatakan merasa Distress spiritual.
Meninggalkan
bersalah meninggalkan
kebiasaan
sholat.
beribadah.
DO : Pasien tidak sholat selama sakit dan pasien tampak gelisah. 9. DS : Pasien mengatakan malu dengan Gangguan penurunan Perubahan
fisik
kondisinya, pasien terlihat menutupi kepercayaan diri.
akibat perjalanan
kakinya.
penyakit.
DO: Kaki pasien edema, kulit pasien kering.
58
E. DIAGNOSA, INTERVENSI DAN EVALUASI 1. Diagnosa : Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi, edema paru ditandai dengan terdapat cuping hidung, otot bantu nafas, terdapat rongkhi basah dan RR 26 x/menit. a. Intervensi keperawatan: Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharap pola napas kembali efektif. Kriteria hasil : tidak terjadi dispnea, RR 16-20 x/menit, tidak terdapat penggunaan otot bantu napas, tidak ada rongkhi basah. Rencana : 1) Monitor pernapasan klien, kecepatan, adanya gerak otot bantu napas, dispnea, sianosis dan perubahan RR. 2) Auskultasi bunyi napas tiap tiga jam dan catat adanya penambahan bunyi napas seperti adanya rongkhi basah. 3) Tinggikan kepala pasien dan bantu pasien untuk mengubah posisi, lakukan ambulasi pada pasien sedini mungkin. 4) Batu pasien untuk napas dalam dan obserfasi adanya batuk. 5) Kolaborasi dilakukannya rontgen. 6) Berikan tambahan O2 3 L/menit dengan nasal kanul. 7) Lakukan HD sesuai jadwal, 2 x seminggu. 8) Berikan Furosemid 2 mg 3 x/hari (intravena) sesuai advis.
59
b. Implementasi dan Evaluasi : Tindakan keperawatan dilakukan pada tanggal 22 Februari 2011 dengan tindakan memonitor pernapasan klien, kecepatan pernapasan, adanya gerak otot bantu napas, adanya
dispnea, sianosis dan
perubahan RR, memeriksa bunyi napas dan mencatat adanya penambahan bunyi napas seperti adanya rongkhi basah. Tindakan lain adalah meninggikan kepala pasien dan membantu pasien untuk mengubah posisi, membantu pasien untuk napas dalam dan mengobservasi adanya batuk. Penulis juga melakukan kolaborasi pemberian O2 tambahan dengan nasal kanul dengan kecepatan 3 liter/menit, memberikan Furosemid 2 mg dan kolaborasi dilakukannya HD. Evaluasi pada tanggal 23 Februari 2011 penulis mendapatkan hasil pasien mengatakan sudah lebih enak, sesak napas berkurang setelah dipasang selang oksigen, tidak terjadi sianosis, tidak terjadi dispnea, RR pasien 20 x/menit, pergerakan otot bantu napas berkurang, O2 dengan nasal kanul terpasang 3 liter/menit dan pasien telah diberi Furosemid 2 mg, HD belum dilakukan. Berdasarkan hasil evaluasi maka penulis menyimpulkan bahwa masalah teratasi. Penulis merencanakan rencana tindak lanjut dipertahankannya O2 sampai 1 x 24 jam, dan tetap memberi terapi Furosemid 2 mg 3 x/hari.
60
2. Diagnosa : Kelebihan volume cairan berhubungan dengan ketidak patuhan dalam pembatasan cairan, ditandai dengan terjadi edema pada kaki pasien, terjadi edema pulmonal, balance + 1566, CCT 4,8 ml/menit, sebelum HD pasien minum + 750 ml. a. Intervensi : Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan terjadi penurunan volume cairan yang terjadi pada tubuh. Kriteria hasil : edema berkurang, balance cairan seimbang, tidak terjadi edema pulmonal, turgor baik, TD 140/90 mmHg, nadi 88 x/menit, pasien mematuhi dalam pembatasan cairan. Rencana : 1) Monitor setatus cairan, lakukan timbang berat badan harian, pantau keseimbangan cairan, pantau edema, turgor TD dan nadi. 2) Batasi asupan cairan 400 ml/hari, larang pasien minum sebelum HD diluar cairan harian. 3) Identifikasi sumber potensial masukan cairan yang digunakan dalam medikasi, baik secara oral maupun intravena. 4) Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan. 5) Bantu pasien mengatasi masalah dalam pembatasan cairan seperti rasa kering dimulut dengan cara berkumur. 6) Kolaborasikan dengan medis pembatasan cairan dalam medikasi baik secara intravena maupun peroral sesuai output.
61
7) Kolaborasikan dengan medis dilakukannya HD sesuai jadwal 2 x seminggu. 8) Berikan Furosemid 2 mg 3 x/hari (intravena) sesuai advis. b. Implementasi dan Evaluasi : Tindakan keperawatan dilakukan pada tanggal 22, 23 dan 24 Februari 2011 untuk mengatasi diagnosa kelebihan volume cairan antara lain adalah memonitor setatus cairan pasien, menimbang beratbadan, memantau intake dan output cairan pasien, memantau adanya edema dan kondisi turgor TD dan nadi pada pasien. Tindakan lain yang telah dilakukan adalah membatasi asupan cairan pada pasien paling banyak 400 ml/hari. Penulis juga menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang manfaat dan tujuan pembatasan cairan, menganjurkan pasien berkumur-kumur mengurangi haus dan mulut kering. Tindakan kolaborasi yang dilakukan memberikan theraphy Furosemid 2 mg secara intravena dan dilakukannya HD pada pasien. Evaluasi pada tanggal 25 Februari mendapatkan data pasien sehari ini hanya minum satu gelas air seperti biasa. Hasil pemeriksaan ulang didapat balance ( minuman 400 ml/hari, infus 1080 ml/hari, IWL 284 ml), output ( urin 150 ml/hari , BAB 100 ) balance +946 ml, masih edema, turgor jelek, BB 65 kg, bunyi napas rongkhi basah, TD 190/160 mmHg, nadi 100 x/menit, HD akan dilakukan pukul 15.00 WIB. Penulis menyimpulkan bahwa masalah belum teratasi. Karena masalah belum teratasi maka penulis melakukan rencana tindak lanjut
62
dengan pertahankan intervensi batasi asupan cairan dan lakukan HD secara teratuur sesuai jadwal. 3. Diagnosa : Gangguan pola istirahat tidur berhubungan dengan peningkatan tekanan darah ditandai dengan terdapat kantung mata pada pasien, pasien terliat sayu dan pucat, TD 190/160 mmHg. a. Intervensi : Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapakan pasien dapat tidur. Kriteria hasil : pasien dapat tidur dengan tenang, pola nafas efektif, tekanan darah turun jadi 140/90 mmHg. Rencana : 1) Berikan kesempatan pada pasien untuk tidur, anjurkan pasien lakukan latian tidur disaat siang hari, anjurkan pasien untuk menurunkan aktifitas fisik dan mental pada sore hari. 2) Evaluasi tingkat stress pasien. 3) Latihan tidur dengan jadwal teratur. 4) Anjurkan untuk minum susu hangat, mandi dan masase punggung tiap sore. 5) Turunkan jumlah cairan tiap sore dan lakukan berkemih sebelum tidur. 6) Lakukan kolaborasi HD secara teratur. 7) Lakukan kolaborasi pemberian obat anti hipertensi.
63
b. Implementasi dan Evaluasi : Tindakan keperawatan dilakukan pada tanggal 22 Februari 2011 dengan
memberikan
kesempatan
pada
pasien
untuk
tidur,
menganjurkan pasien melakukan latian tidur disaat siang hari, anjurkan pasien untuk menurunkan aktifitas fisik dan mental pada sore hari. Penulis juga melakukan tindakan lain yaitu menganjurkan pasien untuk minum susu hangat menjelang tidur dan dilakukannya pijat tiap sore. Tindakan lainnya adalah menganjurkan pasien untuk minum sedikit disore hari dan berkemih sebelum tidur. Adapun tindakan kolaborasi yang dilakukan adalah untuk dilakukannya HD dan diberikannya obat anti hipertensi pada pasien. Evaluasi pada tanggal 23 Februari 2011 didapatkan hasil pasien mengatakan semalam sempat dapat tidur sampai jam 3 pagi, pasien mengatakan tidak stress, pasien terlihat agak segar, terdapat kantung mata pada pasien, TD pasien 190/160. Tindakan kolaborasi belum ada yang dilakukan oleh medis. Hasil evaluasi tersebut maka penulis menyimpulkan bahwa masalah teratasi. Karena masalah belum teratasi maka penulis merencanakan rencana tindak lanjut mempertahankan pemberian pasien kesempatan untuk tidur, terutama pada siang hari, mengatakan pada pasien coba untuk istirirahat, dan berikan obat anti hipertensi.
64
4. Diagnosa : Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan kegiatan pasien dibantu penuh oleh keluarga dan perawat, Hb pasien 7.9 g/dl. a. Intervensi keperawatan: Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan pasien dapat berpartisipasi dalam aktifitas yang dapat di toleransi. Kriteria hasil : dapat berpartisiasi dalam aktivitas dan latihan, meningkatkan rasa sehat, melakukan istirahat dan latian secara bergantian, dapat melakukan aktivitas mandiri sesuai kemampuan. Rencana : 1) Observasi penyebab keletihan. 2) Tingkatkan kemandirian dalam aktivitas perawatan diri yang dapat ditoleransi, bantu jika keletian terjadi. 3) Anjurkan aktivitas alternatif sambil istirahat. 4) Anjurkan utuk istirahat setelah dialisis. 5) Kolaborasi pemberian O2 dengan medis. 6) Kolaborasi pemberian Asam Folat 3 x 1 tablet/hari. b. Implementasi dan Evaluasi : Tindakan keperawatan dilakukan pada tanggal 22 dan 23 Februari 2011 antara lain mengobservasi penyebab keletihan, menganjurkan peningkatan kemandirian dalam aktivitas perawatan diri yang dapat dilakukan sendiri, menganjurkan utuk istirahat setelah dialisis.
65
Adapun tindakan kolaborasi yang dilakukan adalah memberi O2 tambahan dengan selang kanul 3 liter dan memberikan Asam Folat oral 1 tablet. Penulis melakukan implementasi lain pada tanggal 23 February 2011 yaitu untuk dilakukannya pemeriksaan Hb ulang. Evaluasi pada tanggal 24 February 2011 dengan hasil pasien mengatakan sudah tidak terlalu lemas, napasnya ringan, pasien terliat segar, dapat bangun dari tempat tidur sendiri, dan aktifitas masih dibantu oleh keluarga serta perawat, usaha napas berkurang, pemeriksaan Hb ulang belum dilakukan. Dari data evaluasi tersebut maka dapat dikatakan masalah teratasi. Walaupun masalah teratasi penulis tetap melakukan rencana tindak lanjut dengan menganjurkan pasien untuk tetap melakukan aktivitas mandiri sesuai dengan toleransi dan melakukan aktifitas alternatif sambil istirahat, dan lakukan cek Hb ulang. 5. Diagnosa : Resiko gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan O2 dalam jaringan ditandai dengan pasien mengaku pusing, Hb 7,9 g/dl. a. Intervensi keperawatan : Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan tidak terjadi penurunan perfusi jaringan.. Kriteria hasil : O2 dalam jaringan dalam batas normal, Hb normal, membran mukosa berwarna merah muda, kesadaran Compos Mentis, tidak ada keluhan sakit kepala, tidak ada tanda-tanda sianosis dan
66
hipoksia, capillary refil kurang dari 3 detik, konjungtiva tidak anemis dan TTV normal. Rencana : 1) Monitor respiratory rate, monitor kulit, dan capillary refil. 2) Tinggikan kepala pasien sesuai dengan toleransi. 3) Catat keluhan rasa dingin, pertahankan suhu lingkungan dan tubuh sesuai indikasi. 4) Kolaborasikan untuk pemberian O2. 5) Kolaborasikan untuk pemeriksaan laboratorium (Hb). 6) Berikan Asam Folat 3 x 1 tablet/hari sesuai advis. b. Implementasi dan Evaluasi : Tindakan keperawatan dilakukan pada tanggal 22 Februari 2011 antara lain memonitor TTV, turgor kulit, dan capillary refill. Tindakan lain yang dilakukan adalah meninggikan kepala pasien dalam posisi semi fowler, memantau keluhan rasa dingin, dan mengukur suhu tubuh. Adapun tindakan kolaborasi yang telah dilakukan adalah pemberian O2 dengan nasal kanul 3 liter/menit, memberikan Asam Folat 1 tablet, dan kolaboras pemeriksaan laboratorium (Hb) ulang. Evaluasi tanggal 23 Februari 2011 dengan hasil pasien mengatakan sesak napas berkurang dan pusing masih sedikit-sedikit, akral pasien hangat dengan suhu tubuh 360 C, RR pasien 24 x/menit, Capillary refill kurang dari 3 detik, pasien sudah tidak mengeluh sakit kepala. Hasil evaluasi tersebut menunjukkan masalah teratasi. Walaupun
67
masalah teratasi namun penulis tetap melakukan rencana tindak lanjut memberi posisi semi fowler, mempertahankan pemberian O2 sampai 1 x 24 jam dan memberikan Asam Folat 3 x 1 tablet. 6. Diagnosa : Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia ditandai dengan makanan hanya dihabiskan ¼ porsi saja dan mulut bau uremi. a. Intervensi keperawatan : Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 x 24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi dapat adekuat. Kreteria hasil : Antropometri dalam batasan normal, pengukuran nilai laboratorium albumin dalam batas normal, mulut tidak bau uremi, pasien mematuhi diit dan medikasi, makanana habis ½ sampai satu porsi. Rencana : 1) Monitor setatus nutrisi, perubahan BB, dan pantau hasil kolaborasi nilai laboratorium untuk elektrolit serum, natrium urea darah (NUD), kreatinin, dan protein. 2) Observasi faktor yang dapat menurunkan masukan nutrisi. 3) Anjurkan pasien untuk makan camilan tinggi kalori, rendah protein dan rendah garam di sela-sela waktu makan. 4) Jelaskan rasional pembatasan diit dan hubungannya dengan penyakit ginjal dan peningkatan urea dan kadar kreatinin.
68
5) Anjurkan pasien melakukan perawatan mulut untuk mengurangi bau uremi. b. Implementasi dan Evaluasi : Tindakan keperawatan dilakukan pada tanggal 22, 23, 24, dan 25 Februari antara lain mengobservasi setatus nutrisi, perubahan antropometri, dan melihat hasil kolaborasi nilai laboratorium seperti GDS (gula darah sewaktu), ureum, creatinin, kalium, natrium. Tindakan lain yang dilakukan adalah mengobservasi intake nutrisi, menganjurkan pasien untuk makan-makanan camilan yang tinggi kalori, rendah protein dan rendah natrium di sela-sela waktu makan. Penulis juga menjelaskan alasan pembatasan diit dan hubungannya dengan penyakit, menganjurkan pasien untuk gosok gigi. Pada tanggal 23 February penulis melakukan tindakan dengan memberi pasien jadwal makanan yang dianjurkan untuk penderita CKD secara tertulis dan menganjurkan perbaikan rasa tanpa penggunaan garam. Evaluasi pada tanggal 25 February 2011 didapatkan hasil pasien mengatakan nafsu makan kembali seperti sebelumnya saat dirumah, sekarang sering makan roti, pasien menghabiskan makanan diit yang diberikan, sekarang pasien mempunyai banyak makanan camilan dari gandum. Data lain berat-badan pasien 65 kg, GDS 126 mg/dl, ureum 97 mg/dl, creatinin 16,9 mg/dl, kalium 4 mmmol/dl, natrium 126 mmlo/dl. Maka dari hal tersebut diatas dapat dikatakan kalau masalah teratasi. Penulis merencanakan rencana tindak lanjut dengan
69
pertahankan intervensi makanan tinggi kalori dan rendah protein agar kebutuhan akan nutrisi pasien tetap terpenuhi. 7. Diagnosa : Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan edema dan pruritis. a. Intervensi keperawatan : Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan integritas kulit utuh. Kriteria hasil : edema berkurang, pruritis menurun, tidak terjadi perubahan warna pada kulit, turgor kenyal, kulit lembab, tidak ada lecet, dan integritas kulit utuh. Rencana : 1) Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor dan vaskuler. 2) Perhatikan masukan cairan, hidrasi kulit dan membran mukosa. 3) Ubah posisi pasien secara sering dan teratur serta beri bantalan pada area yang ada penonjolan tulangnya. 4) Berikan perawatan kulit dan batasi dalam pemakaian sabun, dan salep. 5) Pertahankan linen tetap kering dan bebas kusut, serta selidiki adanya keluhan gatal. 6) Anjurkan pasien menggunakan kompres lembab dan dingin pada area pruritis, pertahankan kuku tetap pendek, serta jaga agar kulit tetap lembab tidak kering.
70
7) Anjurkan pasien menggunakan baju yang longgar dan menyerap kringat. 8) Berikan Furosemid 2 mg 3 x /hari sesuai advis. b. Implementasi dan Evaluasi : Tindakan keperawatan dilakukan pada tanggal 22 Februari 2011 antara lain adalah memeriksa kulit (perubahan warna, turgor dan vaskuler),
mengukur
masukan
cairan
pasien.
Penulis
juga
menganjurkan pasien mengubah posisi secara sering dan teratur, penulis memberikan alas berupa hansqun yang diisi air sebagai pengganti kasur air pada area tonjolan tulang, menganjurkan untuk tidak menggunakan sabun dan salep. Tindakan lain adlah mengganti alat tenun yang kotor, dan merapikan tempat tidur, menganjurkan pasien untuk tidak menggaruk tubuh yang gatal dan digantikan dengan menganjurkan pasien menggunakan kompres lembab dan dingin, atau mengolesi minyak, serta mempertahankan kuku tetap pendek. Selain itu penulis juga menganjurkan pasien untuk memakai baju yang longgar dan menyerap keringat. Adapun tindakan kolaborasi yang dilakukan adalah memberikanm injeksi Furosemid 2 mg. Evaluasi pada tanggal 23 February 2011 didapatkan hasil pasien mengatakan sekarang gatalnya berkurang dan sangat senang dirawat oleh perawat, pasien mengatakan telah memberi minyak oles pada kulit yang gatal. Hasil pemeriksaan didapat turgor kulit baik, tidak ada lecet, kaki pasien terjadi edema, kuku pasien pendek dan sekarang
71
pasien jarang menggaruk tubuhnya, pasien memakai baju yang longgar dan menyerap keringat. Pasien terlihat sering nerubah posisi dalam beberapa jam sekali. Maka dari hasil evaluasi dapat dikatakan kalau masalah teratasi. Walaupun masalah teratasi pasien tetap melakukan semua intervensi yang ditetapkan kemari untuk mencegah agar tidak terjadi kerusakan integritas kulit pada pasien. 8. Diagnosa : Distress sepiritual berhubungan dengan meninggalkan kebiasaan beribadah ditandai dengan pasien tampak gelisah dan tidak sholat. a. Intervensi dan Evaluasi : Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan setres dapat menurun. Kriteria hasil : pasien tidak gelisah lagi, dapat sholat saat sakit, pasien tampak tenang, pasien dapat menggungkapkan perasaan puasnya dalam beribadah walau dalam keadan sakit. Rencana : 1) Observasi tingkat distress. 2) Jelaskan mengenai kondisi yang terjadi saat ini. 3) Berikan suasana ketenangan pada pasien untuk berdoa. 4) Ajarkan pada pasien untuk bertayamum sebagai gantinya wudhu. 5) Ajarkan pada pasien untuk sholat dengan duduk atau tiduran.
72
b. Implementasi dan Evaluasi : Tindakan keperawatan dilakukan pada tanggal 22 Februari 2011 antara lain mengobservasi tingkat stress, menjelaskan mengenai kondisi yang terjadi saat ini. Mwmbwrikan suasana ketenangan saat berdoa. Tindakan lain yang dilakukan adalah mengajarkan pada pasien untuk bertayamum sebagai gantinya wudhu, mengajarkan pada pasien untuk sholat dengan duduk atau tiduran. Setelah melakukan tindakan penulis melakukan evaluasi pada tanggal 23 February 2011 dan mendapatkan hasil antara lain pasien mengatakan sekarang sudah lega dan tahu tata cara untuk sholat meskipun dalam keadaan sakit seperti sekarang ini. Penulis juga mengobservasi dan mendapatkan pasien terlihat bertayamum dan akan sholat Duhur. Hasil evaluasi tersebut maka dapat dikatakan kalau masalah teratasi. Walaupun masalah telah teratasi penulis tetap melakukan rencana tindak lanjut evaluasi tingkat stresss dan memberi suasana yang tenang pada pasien saat pasien sedang berdoa. 9. Diagnosa : Gangguan konsep diri HDR berhubungan dengan perubahan fisik akibat perjalanan penyakit ditandai dengan kaki edema dan kulit kering. a. Intervensi keperawatan: Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan pasien dapat mulai percaya diri.
73
Kriteria hasil : pasien menerima keadaannya saat ini, tidak menutupi bagian tubuhnya yang bengkak, dapat bergaul dengan orang sekitar, cemas dapat berkurang. Rencana : 1) Observasi tingkat ansietas. 2) Diskusikan arti perubahan pada diri pasien. 3) Perhatikan perilaku menarik diri. 4) Anjurkan orang terdekat pasien untuk memperlakukan pasien secara normal. 5) Jelaskan pada pasien tentang penyakitnya. 6) Motivasi pasien bahwa dia punya kelebihan lain yang tidak dimiliki oleh orang lain. 7) Menjelaskan pada pasien tentang kepatuhan diit, cairan dan program HD sesuai dengan ketentuan. 8) Libatkan keluarga dalam pemantauan cairan secara teratur. b. Implementasi dan Evaluasi : Tindakan keperawatan dilakukan pada tanggal 22 dan 23 Februari 2011 dengan mengobservasi tingkat kecemasan pasien. Tindakan lain yang dilakukan adalah memperhatikan prilaku menarik diri pasien. Selain itu penulis juga menjelaskan pada pasien tentang penyakitnya, dan kepatuan pada diit, pembatasan cairan, dan program HD sesuai jadwal. Memotivasi pasien bahwa dia punya kelebihan lain yang tidak dimiliki oleh orang lain. Penulis juga menganjurkan pada keluarga
74
pasien untuk memperlakukan pasien secara biasa, tidak diutamakan atau dibeda-bedakan, dan melibatkan pasien dalam acara keluarga. Penulis juga melibatkan keluarga pasien dalam pemantauan diit dan pembatasan cairan. Evaluasi pada tanggal 24 Februari didapat hasil pasien mengatakan sekarang sudah tidak minder lagi dengan penyakitnya, pasien sudah tidak menutupi kakinya, pasien tampak percaya diri dan dapat bergaul dengan pasien lain dalam satu ruangan. Hasil evaluasi tersebut menunjukkan masalah teratasi. Walaupun masalah telah teratasi namun penulis tetap melakukan perencanaan lanjutan untuk keluarga dengan terus memotivasi pasien, dan memantau kepatuhan diit dan cairan.
75
