BAB III TINJAUAN KASUS
Pengkajian dilakukan pada hari senin tanggal 9 Mei 2011 Jam 07.30 WIB A. Pengkajian 1. Biodata a. Identitas Pasien Nama
: Tn.S
Umur
: 48 th
Jenis kelamin
: Laki-laki
Suku bangsa
: Jawa, Indonesia
Agama
: Islam
Status perkawinan
: Kawin
Pendidikan
: SLTP
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: Batan Timur Raya Miroto
Tanggal masuk
: 7 Mei 2011, Jam : 07.50
No. Register
: 6332009
Diagnosa medis
: TB Paru
b. Penanggung Jawab Nama
: Ny.T
Umur
: 42 th
Jenis kelamin
: Perempuan
Pendidikan
: SLTP
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Hubungan dg pasien
: Istri pasien
2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama Klien mengeluh sesak napas dan batuk. b. Riwayat penyakit sekarang Klien mengeluh sesak napas pada saluran napas, 2 minggu pasien mengeluh sesak napas dan sesaknya hilang timbul. Sesak bertambah saat pasien batuk, berjalan agak jauh dan naik tangga. Pasien mengeluh pada malam hari sesak dan batuk, keringat dingin saat malam hari, klien batuk berdahak dengan warna kuning dan kental namun susah dikeluarkan. . c. Riwayat perawatan dan kesehatan dahulu Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat di RS. Satu minggu sebelum masuk RS pasien berobat ke BP4, klien di Rontgen dengan hasil rontgent TB Paru positif kemudian klien di rujuk ke RS Roemani Semarang d. Riwayat kesehatan keluarga Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit DM, Hipertensi dan penyakit seperti yang klien derita pasien sekarang. 3. Pola Kesehatan Fungsional (Data Fokus) a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Klien mengatakan bahwa kesehatan itu penting dan saat sakit seperti sekarang
klien berusaha mendapatkan pengobatan di RS agar cepat sembuh. b. Pola nutrisi dan metabolisme Klien mengatakan makan 3x sehari, sebelum masuk RS klien sudah mengalami penurunan nafsu makan. Selama di RS klien juga mengalami penurunan nafsu makan, klien makan ± ½ porsi dari yang disediakan rumah sakit. Klien minum 800-900cc/hari, BB: 50 kg (klien mengalami penurunan BB yaitu 8 kg), klien mengeluh mual. c. Pola eliminasi 1) Eliminasi Feses Klien BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek, tidak ada keluhan saat BAB. 2) Eliminasi urine Klien mengatakan BAK dalam sehari 6-7 kali: ± 500cc, warna kuning bau khas. d. Pola aktivitas dan latihan Klien mengatakan aktivitas sehari-hari selalu dilakukan sendiri seperti makan, mandi, BAB, BAK. Setelah masuk RS aktivitas klien dibantu oleh perawat dan keluarga. Klien mengeluh bertambah sesak saat beraktivitas dan mengeluh batuk saat tiduran. e. Pola istirahat dan tidur 1) Kebiasaan tidur Klien mengatakan sebelum di RS klien jarang tidur siang dan tidur dari jam 21.00 bangun jam 05.00 WIB. Setelah di RS klien susah tidur karena
klien mengeluh batuk terus dan dahak sulit dikeluarkan sehingga klien sulit tidur. 2) Kesulitan tidur Klien mengatakan mengalami kesulitan dalam istirahat / tidur dan sering terbangun pada malam hari karena klien batuk terus dan uluhati sakit saat batuk. f. Pola persepsi sensori dan kognitif Klien tidak mengalami gangguan penglihatan, penciuman, perabaan, pendengaran dan pengecap. Klien belum mengetahui tentang proses therapy, kemungkinan kambuh dan perawatan penyakitnya. Klien merasa bosan ditempat tidur dan batuk tidak lekas hilang, klien tampak tegang dan gelisah. g. Pola hubungan dengan orang lain Klien mengatakan mempunyai hubungan yang baik dengan anggota keluarga dan teman-temannya baik di RS maupun dimasyarakat, dengan perawat juga baik. h. Pola reproduksi dan seksual Klien berjenis kelamin laki-laki dan sudah menikah. Selama di RS klien tidak dapat melakukan hubungan suami istri, tetapi itu tidak masalah bagi klien. i. Persepsi dan konsep diri Identitas diri
: klien adalah laki-laki yang berperilaku dan berpenampilan sebagai laki-laki
Peran diri
: klien seorang suami dan bekerja sebagai buruh pabrik
Ideal diri
: klien berharap segera sembuh dari penyakitnya
Gambaran diri
: klien menyadari bahwa dirinya sedang sakit dan dirawat di RS
Harga diri
: klien di RS merasa dirinya sebagai seseorang yang memerlukan pengobatan dan perawatan yang tepat sebagai layaknya manusia dan berkeyakinan akan sembuh.
j. Pola mekanisme, koping Klien mengatakan saat mempunyai masalah klien menceritakan masalah kepada istrinya, dengan bercerita dengan klien
merasa beban masalah
berkurang. k. Pola nilai kepercayaan / keyakinan Klien beragama Islam dan tetap beribadah dalam keadaan sakit, klien berdoa supaya cepat sembuh dan ingin segera beraktifitas seperti sebelum sakit.
4. Pengkajian Fisik a. Penampilan / keadaan umum : klien tampak lemah, tampak sesak b. Tingkat kesadaran : composmentis GCS: E4 M6 V5 c. Tanda-tanda vital : 1) TD
: 110/70 mmHg
2) N
: 84 kali/ menit
3) RR
: 24 kali/ menit
4) S
: 370C
d. Pengukuran antropometri TB: 155 cm, BB: 50 kg, LILA: 24 cm e. Kepala 1) Rambut : warna hitam, rambut keriting, kebersihan cukup 2) Mata
: reflek cahaya positif, sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis, tidak memakai alat bantu pandang
3) Hidung
: tidak ada polip, cuping hidung tidak tampak saat napas
4) Telinga
: bersih tidak ada penumpukan serumen, pendengaran baik.
5) Mulut
: mukosa bibir agak kering, warna merah muda.
f. Dada 1) Paru-paru Inspeksi
: secara umum bentuk simetris dan tidak ada lesi
Palpasi
: tactil fremitus teraba sama
Perkusi
: pekak diseluruh lapang paru
Auskultasi
: terdengar suara wheezing dan ronchi
2) Jantung Inspeksi
: ictus cordis tak tampak
Palpasi
: ictus cordis teraba di intercosta 5 simetris sejajar garis midklavikula
Perkusi
: pekak
Auskultasi
: S1-S2 murni
3) Abdomen Inspeksi
: tidak ada acites
Auskultasi
: peristaltic usus 10 kali/ menit
Palpasi
: hepar dan lien tidak teraba, tidak ada nyeri tekan
Perkusi
: tympani
4) Ekstremitas a) Ektremitas atas
: tidak ada oedema pada ekstremitas atas, akral
hangat kapilery refill time < 3 detik, tangan sebelah kanan terpasang infuse Nacl 0,9% 20 tpm b) Ekstremitas bawah : tidak ada oedema kaki 5) Genetalia Bersih, tidak terpasang DC 6) Integumen Kulit warna sawo matang, kulit tidak pucat dan tidak sianosis.
5. Data Penunjang a. Laboratorium 1) Kimia klinik 7/5/11 Asam urat
4,20
mg/dl 2.60-7.20
Cholesterol
113
mg/dl 50-200
Trigliserida
82
mg/dl 30-150
HDL Cholesterol
19
mg/dl 35-60
IDL Cholesterol
75
mg/dl 62-130
Protein total
6,9
gr/dl
6,4-8,2
Albumin
2,5
gr/dl
3,4-5,0
2) Hematologi 9/5/11 Hit jenis + darah tepi Easinofil
1%
1-3
Basofil 0%
0-2
Batang 0%
2-5
Segmen
85%
47-80
Limfosit
10%
20-45
Monosit
4%
2-10
Lain-lain
-
Eritrosit Anisusitosis ringan (mikrosit) Pulkilositosis ringan (ovalosit) Trombosit jumlah normal bentuk besar Leukosit jumlah tampak normal LED LED 1 jm 115.0 mm 3,0-14,0 H LED 2 jm 129,0 mm 3) Hematologi 10 Mei 2011 Hematologi paket Hemoglobin
10,90 gr%
12,00-15,00
Hematokrit
30,8%
35,0-47,0
Eritrosit
3,79 jt/mmk
3,90-5,60
MCH
28,70 Pg
27,00-32,00
MCV
81,30 Fl
76,00-96,00
MCHC
35,30 g/dl
29,00-36,00
Lekosit
99,3 ribu/mmk
150,0-400,0
Trombosit
39,90 ribu/mmk
11,60-44,80
RDW
13,70%
11,60-44,80
MPV
7,51 Fl
4.00-11,00
4) Pengecatan gram 10/5/11 Diplococcus (+) / positive Streptococcus (+) / positive 5) Pengecatan ziehl Nielsen BTA (1+) / Positive 6) Pengecatan jamur Jamur (-) / negative 7) Hasil foto thorak 11/5/11 Kesan: cor tak membesar Gambaran TB paru aktif dengan pneumonia b. Therapy tgl 11/5/11 1) O2 nasal 3 lt/mnt 2) Cefriaxone
2 x 1 mg (IV)
3) Ambroxol
3 x 1 tab
4) Paracetamol
(jika suhu ≤ 38oC)
5) OBH
3 x cth
6) Metroclorpramid
3 x 1 amp
7) Nacl 0,9 %
20 tpm
Tgl 14/5/11 Inj ceftriaxone 2 x 1mg
stop
Tambahan : 1) Glimepirrid 2 mg (1-0-0) P.O (pg) 2) FDC 1 x 3 tablet (hr-2) c. Diet Diet yang didapat klien adalah diet lunak, TKTP ( Tinggi Kalori Tinggi Protein ), makanan selingan, minuman saring.
B. Analisa Data Tabel 3.2 Analisa Data Data Fokus Ds :
Etiologi (E)
Bersihan jalan
Akumulasi
− Klien mengatakan sesak napas
napas tidak
sekret yang
− Klien juga mengeluh batuk
efektif
berlebih
terus dan dahak sulit dikeluarkan Do:
Masalah (P)
− RR 24x/menit − Klien terlihat batuk terus − Sputum dahak kental − Terpasang O2 nasal 3 lt/menit − Mendapatkan therapy ambroxol 3x1 tab dan OBH 3xcth − Terdengar suara wheezing dan ronchi
Ds : − Klien mengatakan mual − Klien mengatakan nafsu makan
Perubahan nutrisi
Intake yang
kurang dari
tidak adekuat
kebutuhan
sekunder terhadap mual
menurun Do : − Mukosa mulut agak kering − Konjungtiva anemis − BB: 58 kg, BB saat pengkajian 50 kg TB:155 cm, − IMT: BB/(TB) m2 : 50/(155)2 : 50/2,4: 20,8 (N) − LILA : 24 cm − Selama di RS klien menghabiskan makanannya ½ porsi − Hb: 10,90 gr % − Albumin: 2,5 gr/dl − Diit: lunak Ds :
Gangguan pola
Sesak nafas
istirahat tidur
− Klien mengatakan sering terbangun dan susah tidur karena batuk terus dan sesak Do : − Klien tidak dapat tidur − Wajah tampak kusut − Klien gelisah − Klien tampak cemas − TD : 110/70 mmHg − ND : 84x/menit − S
: 370C
C. PATHWAYS KASUS Microbacterium tubercolosa Masuk saluran pernafasan Saluran pernafasan atas Bakteri bertahan di bronkus Peradangan bronkus Penumpukan secret
dan batuk
Batuk tidak efektif
Anoreksia, malaise,mual,muntah
Sekret sulit keluar
Batuk terus
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Bersihan jalan nafas tidak efektif
menerus
GGangguan pola istirahat
D. Diagnosa Keperawatan 1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret yang berlebih. 2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat sekunder terhadap mual. 3. Gangguan pola istirahat tidur berhubungan dengan sesak dan batuk.
E. Intervensi Keperawatan Tabel 3.3 Intervensi keperawatan Kasus Tgl
Diagnosa
Intervensi
Keperawatan
Tujuan LKH
10/5
Bersihan jalan Setelah
/11
napas
Tindakan Kep
dilakukan a. Kaji
tidak tindakan
TTD Rasional
fungsi a. Peningkatan bunyi
pernapasan, ex:
napas
dapat
3x24
bunyi
nafas,
menunjukkan
diharapkan
irama
dan
efektif
keperawatan
berhubungan
jam
dengan
bersihan jalan napas
penggunaan
krekes, akumulasi
akumulasi
efektif dengan KH :
alat bantu
sekret
ronchi,
whezing,
sekret berlebih
mempertahankan jalan
b. Pengeluaran sulit
dapat b. Catat
yang pasien
napas
dan
kemampuan
bila sekret sangat
untuk
kental
mengeluarkan sekret
mengeluarkan
tanpa bantuan.
mukus
batuk
efektif,
catat
karakter jumlah sputum adanya hemoptisis c. Berikan klien
c. Posisi
membantu
posisi
memaksimalkan
semi/fowler
ekspansi
paru
untuk menurunkan upaya pernapasan d. Mencegah
d. Bersihkan sekret
dari
obstruksi respirasi,
mulut
dan
penghisapan dapat
trakea
diperlukan
bila
penghisapan
pasien
sesuai
mampu
keperluan.
mengeluarkan
tidak
sekret e. Pertahankan
e. Pemasukan tinggi
masukan cairan
cairan membantu
sedikitnya 2500
untuk
ml/hari kecuali
mengencerkan
kontra indikasi.
sekret
membantu
untuk
mudah
dikeluarkan
Perubahan
Setelah
dilakukan a. Catat
status a. Berguna
dalam
pasien
mendefinisikan
nutrisi kurang tindakan
nutrisi
dari kebutuhan keperawatan selama
dari
derajat/luasnya
tubuh
3x24 jam diharapkan
penerimaan,
masalah
berhubungan
kebutuhan
catat
pilihan
dengan intake terpenuhi yang
tidak KH
:
adekuat
menunjukkan
sekunder
peningkatan
terhadap mual
badan.
nutrisi dengan pasien
turgor
kulit, BB dan
dan intervensi
yang tepat.
derajat kekurangan
berat
BB,
riwayat
mual
muntah
diare. pada b. Membantu
b. Pastikan
dalam
diet
biasa
mengidentifikasi
pasien
yang
kebutuhan
disukai / tidak
pertimbangan
disukai.
keinginan individu dapat memperbaiki masukan diet.
c. Kaji anoreksia c. Dapat mual
dan
mempengaruhi
muntah
dan
pilihan
diet,
catat
mengidentifikasi
kemungkinan
area
hubungan
masalah
dengan
obat,
pemecahan untuk
meningkatkan
awasi
pemasukan/penggu
frekuensi,
naan nutrien.
volume, konsistensi feses d. Dorong
dan d. Membantu
berikan periode
menghemat energi
istirahat sering
khususnya
bila
kebutuhan meningkat
saat
demam e. Menurunkan
e. Berikan
rasa
perawatan
tidak enak karena
mulut sebelum
sisa
dan
untuk pengobatan
sesudah
sputum/obat
tindakan
respirasi
yang
pernapasan
merangsang pasien muntah
f. Dorong makan f. Masukan tanpa
nutrisi
kelemahan
sedikit
dan
sering
dengan
yang tidak perlu /
makanan tinggi
kebutuhan energy
protein
dari makanan yang banyak menurunkan iritasi gester
g. Kolaborasi
g. Bantu
dalam
rujuk
keahli
perencanaan
diet
diet
untuk
dengan
nutrisi
menentukan
adekuat
untuk
komposisi diet
ketahanan metabolik diet.
10/5
Gangguan pola Setelah
/11
istirahat
a. Rekomendasikan
perbedaan
tidur 8 jam tiap
keperawatan selama
individu dalam
malam
sesak 2x24 jam diharapkan
kebutuhan tidur
pola tidur terpenuhi
berdasarkan hal
tidur tindakan
berhubungan dengan
dilakukan a. Diskusikan
dan batuk.
dengan KH: pasien
usia
tingkat
dapat istirahat tidur
aktivitas, gaya
tanpa terbangun
hidup
tingkat
stress b. Tingkatkan
b. Tidur akan sulit
relaksasi
dicapai
sampai
berikan
tercapai
relaksasi
lingkungan
lingkungan
yang gelap dan
dapat mengganggu
tenang, berikan
relaksasi.
RS
kesempatan untuk memilih penggunaan bantal, dan
linen selimut,
berikan
ritual
waktu
tidur
yang menyenangkan.
F. Implementasi Keperawatan
Tabel 3.4 Implementasi Tgl/jam 10/5/11 08.20
No.Dx Implementasi 1
- Mengkaji pernafasan,
Respon Pasien S : klien mengatakan sesak nafas
frekuensi, irama, kedalaman,
O : pernafasan cepat, dangkal, RR :
bunyi nafas, alat bantu nafas
24x/menit, terpasang O2
TTD
08.25
1,2.3
- Mengobservasi TTV
S : klien tampak lemah O : TD :110/ 70 mmHg N : 84 x/menit, S: 37oC RR : 24x/menit
09.00
1
- Memberikan posisi semi fowler
S : klien mengatakan sesak berkurang dan merasa lebih nyaman ketika diberikan posisi setengah duduk oleh perawat O : klien tampak lebih nyaman, TD: 110/70 mmHg,N : 84x/menit, S : 37oC, RR : 24x/menit
10.00
2
- Injeksi metoclorpramid 1 ampul IV (2ml/10mg)
S:O : obat dapat masuk (2ml/10mg), tidak ada alergi
10.30
1
- Mengajarkan pasien latihan
S: Klien mengatakan sudah
napas dalam dan batuk
mengerti tentang cara batuk
efektif
efektif yang diajarkan perawat. Klien mengatakan sekret bisa dikeluarkan O : sekret bisa dikeluarkan
10.40
1, 2
- Menganjurkan pasien untuk minum air hangat.
S: Klien mengatakan akan mengikuti anjuran perawat O : klien mau minum air hangat
11.30
2
- Mengkaji status nutrisi
S : Klien mengatakan tidak nafsu
A : Mengukur BB, TB,
makan dan terasa mual
LILA
O : TB: 155 cm, BB: 50 kg, LILA:
B: Memantau hasil lab
24 cm, Hb: 10,90 gr%, albumin: 2,5
C: Melakukan pemeriksaan
gr/dl, turgor kurang, konjungtiva
fisik
anemis, diit: lunak DM 1900 kkal
D: memberikan diit yang dianjurkan
12.00
2
- Menganjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering
S : klien mengatakan nafsu makan berkurang O : klien menghabiskan ½ porsi makanan
12.15
2
- Menimbang BB dan mengukur lila
S : klien mengatakan BB berkurang 8 kg saat sakit O : BB sebelum sakit 58, BB sekarang : 50 kg, LILA: 24 cm
12.30
2
- Mengkaji adanya mual dan muntah
12.40
3
- Mengkaji penyebab klien tidak bisa tidur
S : pasien mengatakan mual O : klien tampak lemah
S : klien mengatakan tidak bisa tidur karena batuk terus dan sesak O : klien tampak lelah
13.00
1, 3
- Mengajarkan pasien distraksi relaksasi
S : Klien mengatakan sudah mengerti teknik distraksi relaksasi yang diajarkan perawat O:-
13.10
3
- Menganjurkan klien minum air hangat
S : klien mengatakan susah tidur karena batuk dan sekret susah dikeluarkan O : klien terlihat minum air hangat
13.20
3
- Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman
S:O : klien tampak tenang dan nyaman
dengan membatasi pengunjung
11/5/11
1
- Mengkaji pernafasan
09.00
S : Klien mengatakan kadang masih sesak O : Sekret dapat dikeluarkan, RR: 22x/menit,terdengar suara wheezing dan ronchi
09.15
2
- Mempertahankan dan memberikan posisi semi fowler
09.30
1
- Mempertahankan asupan cairan sedikitnya 2500 ml/hari
09.40
1
- Membantu pasien latihan napas dalam dan batuk efektif
S : klien mengatakan kadangkadang masih sesak dan batuk O : klien tampak tegang
S : klien mengatakan dahak masih kental dan susah dikeluarkan O : cairan masuk 1500 ml
S : klien mengatakan lebih enakan dan lega O : sekret berkurang, sekret kental, berwarna kuning kehijauan
09.50
1
- Menyarankan pasien untuk menggunakan tisue saat batuk dan bersin
10.00
2
- Injeksi metoclorpramid 1 ampul IV (2ml/10mg)
S : klien mengatakan mau melakukannya O : klien kooperatif
S:O : obat dapat masuk(2ml/10mg),
tidak ada alergi
11.00
1,2,3
- Mengukur TTV
S:O : TD : 130/80mmHg, N : 80x/menit, RR : 22x/menit, S : 36o C
11.10
2
- Menganjurkan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan
11.30
2
- Memotivasi pasien untuk makan dan menganjurkan klien untuk makan sedikit
S : klien mengatakan lebih segar dan mual berkurang O : klien tampak segar
S : klien mengatakan mau makan O : klien menghabiskan 1 porsi makanannya
tapi sering
12.30
3
- Mengobservasi keadaan umum klien
S : Klien mengatakan semalam belum bisa tidur karena masih batuk terus dan sesak O : Klien tampak tegang, wajah kusut
13.00
3
- Meningkatkan relaksasi dan memberikan lingkungan
S : klien mengatakan nyaman O : klien tampak senang dan nyaman
yang tenang dan nyaman
13.30
3
- Memotivasi pasien untuk istirahat
12/5/ 11
1
- Memberikan masase pada punggung dan postural
S : klien mengatakan susah tidur O : klien tampak tegang
S : klien mengatakan rasanya lebih enakan
09.30
O : klien tampak nyaman
drainase
09.00
1
- Mempertahankan O2
dan
memberikan posisi semi fowler
S : klien mengatakan sesak berkurang O : klien tampak tenang dan nyaman, O2 masuk 3 ltr/mnt
10.00
1,2,3
- Mengukur TTV
S:O : TD : 120/80mmHg N:80x/menit, RR: 20x/menit S:36oC
11.00
2
- Memotivasi pasien untuk makan sedikit tapi sering dan menganjurkan pasien untuk minum obat sesuai
S : klien mengatakan tidak mual lagi O : klien menghabiskan 1 porsi makanan yang disediakan RS dan mau minum obat
advis dokter 12.00
3
- Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman
S:O : klien tampak tenang
dengan membatasi pengunjung - Mengobservasi ulang pola 13.00
3
istirahat tidur Tn. S
S : klien mengatakan semalam tidurnya nyenyak, batuk berkurang,dan sesak nafas hilang O : klien tampak segar, wajah tidak kusut,tidak ada kantung mata
G. Evaluasi Tabel 3.5 Evaluasi
Tgl/jam 12/5/11 14.20
No Dx
Evaluasi ( SOAP )
1
S : klien mengatakan mengatakan sudah tidak sesak lagi, sekret bisa dikeluarkan O : klien tidak sesak,klien dapat melakukan batuk efektif, tidak ada ronchi dan wheezing, sekret bisa dikeluarkan,TD : 120/80, N : 80x/menit, S : 36OC, RR: 22xmenit A : masalah teratasi
TTD
P : optimalkan intervensi ( latihan nafas dalam dan batuk efektif)
16..00
2
S : klien mengatakan tidak mual lagi, nafsu makan sudah meningkat O : klien menghabiskan 1 porsi makanannya, konjungtiva tidak anemis,mukosa bibir lembab, turgor baik,belum ada kenaikan BB yaitu 50kg. A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi( pantau BB tiap hari )
16.10
3
S : klien mengatakan tidurnya nyenyak, batuk berangsur kurang,dan sesak nafas hilang O : klien tampak segar, wajah tidak kusut,tidak ada kantung mata A : masalah teratasi P : pertahankan intervensi ( ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman )
