BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian 1. Pengkajian dilakukan pada tanggal 18-12-2008 di Ruang ketergantungan obat Rumah Sakit Jiwa Daerah Dr. Amino Gondho Hutomo Semarang, dengan diagnosa medis skizofrenia ketatonik. Pasien bernama Nn. S dengan nomor Registrasi 062429, umur 22 tahun, jenis kelamin perempuan, pendidikan terakhir DIII, suku jawa indonesia, agama islam, belum menikah. Pasien tinggal di purwodadi di bawa keluarga ke rumah sakit jiwa. Penangguung jawab Ny. E, umur 41 tahun, jenis kelamin perempuan, pekerjaan wiraswasta hubungan dengan pasien adalah ibu. Pasien masuk ke rumah sakit jiwa tanggal 18-12-2008 pukul 15.00 WIB. 2. Alasan masuk Pasien tidak ingat apa-apa kelihatan bingung, berjala mondar-mandir, makan mandi disuruh, hubungan dengan keluarganya baik pasien sering menangis tanpa sebab. 3. Faktor presdiposisi Pasien mengalami gangguan jiwa sejak ± 5 hari yang lalu selama itu pasien sering ketakutan, kelihatan bingung, mondar mandir kemudian pasien dibawa ke Dokter Spesialis Jiwa langsung disuruh dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Semarang. Pasien tidak mengalami penganiayaan fisik maupun sexual , tidak mengalami kekerasan dalam keluarga dan tindakan
42
kriminal, dan dalam anggota keluarga tidak ada yang mengalami gangguan jiwa. 4. Faktor Presipitasi Pasien pernah mengalami pengalaman yang tidak menyenangkan yaitu putus dengan pacar sampai sekarang belum punya pacar dan selalu gagal dalam
mencari
pekerjaan,
mengatakan
malu
karena
tidak
membahagiakan kedua orang tua. 5. Pemeriksaan Fisik a. Keadaam umum
: Pasien dalam keadaan sadar
b. Tanda – tanda vital
: TD
: 120/80 mmHg N
: 80 x/mnt
RR
: 22x
S
: 36
BB
: 45 Kg
TB
: 150 cm
c. Keadaan fisik -
Kesadaran
: composmentis
-
Kulit
: putih, turgor baik, tidak ada luka
-
Kepala
: rambut hitam, tidak kotor
-
Mata
: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
-
Hidung
: simetris, tidak ada polip
-
Telinga
: bersih, tidak ada serumen
-
Mulut
: mukosa bibir kering
-
Leher
: tidak ada pembesaran tyroid
43
bisa
6. Psikososial a. Genogram : Laki-laki : Perempuan : Penderita : tinggal satu rumah
Pasien adalah anak tunggal, hubungan dengan keluarga baik, pasien belum menikah pasien tinggal dengan ayah dan ibunya. Bahasa yang digunakan keluarga adalah bahasa Jawa, keluarga pasien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa, pengambilan keputusan dilakukan dengan musyawarah komunikasi dengan keluarga baik. b. Konsep diri 1) Gambaran diri Pasien mengatakan dia menyukai semua anggota tubuhnya pasien menerima keadaan dirinya apa adanya. 2) Identitas diri Pasien belum menikah, pasien menerima dirinya sebagai seorang wanita. 3) Peran diri Sebelum sakit pasien mampu menjalankan tugasnya sebagai anak s setelah sakit pasien tidak bisa menjalankan perannya sebagai anak.
44
Pasien tidak ikut dalam organisasi kemasyarakat, pasien tidak bisa menjalankan perannya karena sedang sakit. 4) Ideal diri Pasien mengharapkan kalau keluarga lebih memperhatikan dirinya. Pasien ingin kembali ke rumah dapat berkumpul dengan keluarga. 5) Harga diri Pasien merasa minder dengan teman-temannya karena temannya sudah ada yang bekerja dan menikah : konsep diri harga diri rendah c. Hubugan sosial 1) Pasien merasa dekat dengan keluarganya setiap ada masalah dia selalu menceritakannya pada keluarganya dan mencari jalan keluarnya dengan cara musyawarah. 2) Pasien tidak ikut dalam organisasi masyarakat, pasien merasa malu, minder dengan orang banyak pasien juga jarang bicara dengan pasien lain, lebih sering dikamar. 7. Status mental d. Spiritual Pasien menganggap sakit yang dialami saat ini merupakan cobaan dari Allah. Selama di rumah pasien melaksanakan kegiatan ibadah, selama di Rumah Sakit pasien jarang melakukan ibadah. a. Penampilan Penampilan pasien cukup rapi, pasien memakai pakaian dengan sesuai. b. Pembicaraan
45
Pasien bicara dengan suara pelan, halus tapi jelas, inisiatif untuk memulai pembicaraan kurang namun sudah
sesuai dengan topik
pembicaraan, kurang adanya kontak mata. c. Aktivitas motorik Pasien lebih banyak tidur di rumah sakit,aktifitas motorik tidak mengalami gangguan seperti makan , minum,mandi,dilakukan secara mandiri. d. Alam perasaan Pasien menunjukkan alam perasaan sedih dan putus asa, sikap pasien menunjukkan raut muka sedih saat menyendiri dan menunjukkan raut muka senang saat diajak bicara. e. Afek Pasien
dapat
menyesuaikan
keadaan
apabila
situasi
pasien
menyenangkan pasien gembira, pasien merasa sedih saat dia tahu dibawa ke Rumah Sakit Jiwa. f. Interaksi selama wawancara Selama wawancara respon pasien kooperatif,mau menceritakan masalahnya kepada perawat waaupun kontak mata sulit dipertahankan selama berinteraksi. g. Persepsi Pasien saat dikaji mengatakan ada halusinasi, persepsi pasien mendengar ada suara-suara anjing pada malam hari sebanyak 3-4 kali, pasien takut saat mendengar suara anjing.
46
h. Proses pikir Pasien mampu bercerita secara urut dan menjawab pertanyaan perawat tanpa diulang-ulang. i. Isi pikir Saat dikaji pasien tidak mempunyai gangguan isi pikir atau waham j. Tingkat kesadaran Kesadaran pasien composmentis, pasien menyadari bahwa dirinya ada di Rumah Sakit Jiwa dr. Amino Gondohutomo, pasien mengetauhi hari, pasien mengenal, nama perawat, teman-temannya. k. Memori 1) Daya ingat jangka panjang baik : pasien dapat mengatakan saya lahir di Purwodadi 2) Daya ingat jangka pendek baik : pasien mengutarakan kalau disini bersama ibuya. 3) Daya ingat sesaat baik : pasien masih ingat nama perawat selama 10 menit l. Tingkat konsentrasi berhitung 1) Konsentrasi : pasien dapat berkonsentrasi dengan baik pertanyaan dan pembicaraan yang diajukan oleh perawat. 2) Berhitung : pasien mampu berhitung 1-10, mengingat jam, tanggal umur pasien
47
m. Kemampuan penilaian Pasien kurang mampu mengambil keputusan yang sederhana tanpa bantuan perawat. Misal : makan minum disuruh n. Daya tilik diri Pasien tidak
mengingkari
penyakit
yang diderita dan
tidak
menyalahkan orang lain atau lingkungan yang menyebabkan kondisi seperti ini. 8. Kebutuhan persiapan pulang a. Makan Pasien makan 3x sehari, tidak ada alergi terhadap makanan tertentu, tidak ada pantangan makan. b. BAK/ BAB Pasien dapat BAK atau BAB sehari-hari di WC, tidak ada kelainan pada sistem eliminasi, pola, frekuensi, konsistensi. c. Mandi Pasien dapat mandi 2x sehari, mencuci rambut dengan sampho, menggosok gigi. d. Berpakaian Pasien mengenakan pakaian rapi, menyisir rambut, memakai sandal. e. Istirahat tidur
48
Frekuensi pasien tidak ada masalah dalam gangguan tidur, pasien istirahat siang hari 2-3 jam, malam 8-9 jam, sebelum tidur pasien menggosok gigi. f. Penggunaan obat Pasien tidak menggunakan obat selain obat secara teratur baik jumlah jenis obat, dosis, pasien merasa tenang sesudah minum obat dan ingin tidur. 9. Motivasi koping Dalam mengatasi masalah pasien sering berespon maladaptif. 10. Masalah psikososial dan lingkungan Selama di Rumah Sakit pasien tidak mempunyai masalah dalam hubungan sesama pasien, pasien kadang menyendiri sambil melamun, duduk. 11. Pengetahuan Pasien kurang mengerti tentang penyakit jiwa yang diderita dan kurang bisa menggunakan kopingnya. 12. Aspek medik Terapi : Kalxetin 1x10 mg Clorazil 2x2 mg Program ECT -
Tanggal 21-12-08 ECT I
-
Tanggal 26-12-08 ECT III
-
Tanggal 23-12-08 ECT II
-
Tanggal 28-12-08 ECT IV
49
4. Pemeriksaan Penunjang 1.
2.
Hematologi LED 1 jam : 10 LED 2 jam : 21
Kimia Klinik Glukosa sewaktu Ureum Creatinin Cholesterol total Albumin Urin Acid Trigliserid Protein total SGOT SGPT
Normal 0 – 15 0 – 15
Hasil 84,8 24 0,9 150,9 4,7 16 97,8 6,3 4,2 18
Satuan mm/jam mm/jam
Normal 70 – 115 10 – 50 0,6 – 1,1 150 – 220 3,8 – 5,1 3,5 – 5,1 s/d 150 6,3 – 8,0 s/d 37 s/d 47
Satuan Mg/100 ml Mg/100 ml Mg/100 ml Mg/100 ml Mg/100 ml Mg/100 ml Mg/100 ml Mg/100 ml Unit/ l Unit/ l
5. Analisa Data No 1.
Tgl/jam 18/12-08
Data Ds : Pasien mengatakan merasa minder dengan teman-temannya karena temannya sudah ada yang bekerja dan ada yang sudah menikah Pasien mengatakan mempunyai pengalaman yang tidak menyenangkan yaitu putus dengan pacar
Masalah Gangguan konsep diri : harga diri rendah
49
2
18/12-08
3
18/12-08
4.
18/12-08
Do : - Pasien terlihat binggung dan gelisah - Merendahkan diri - Ada kontak mata sulit dipertahankan Ds : - Pasien mengatakan tidak mau mengikuti kegiatan dalam masyarakat, suka menyendiri - Pasien mengatakan lebih sering dikamar,pasien mengatakan jarang berimteraksi dengan pasien lain. Do : - Pasien diam - Pasien suka melamun - Pasien menyendiri Ds : Pasien mengatakan mendengar suara-suara anjing yang menggonggong sebanyak 3-4 kali, suara itu muncul pada malam hari Do : Pasien mondar- mandir, menangis, menjerit-jerit Ds : Pasien mengatakan mengkritik dirinya sendiri karena tidak bisa membahagiakan kedua orangtua Do : Pasien diam,gelisah
Isolasi sosial : menarik diri
Perubahan sensori persepsi : halusinasi
Koping individu tidak efektif
50
51
51
6. Masalah Keperawatan 1. Gangguan konsep diri : harga diri rendah 2. Isolasi sosial : menarik diri 3. Perubahan Persepsi Sensori : halusinasi audiotorik 4. Koping individu tidak efektif
7. Pohon Masalah Perubahan persepsi sensori: halusinasi audiotorik
Isolasi sosial : menarik diri
Gangguan konsep diri : harga diri rendah Koping individu tidak efektif
8. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan konsep diri : harga diri rendah 2. Isolasi sosial : menarik diri 3. Perubahan Persepsi sensori : halusinasi 4. Koping individu tidak efektif
Core problem
9. Intervensi Nama Pasien
: Nn. S
Umur
: 22 th
Ruang
: ketergantungan obat
CM
: 062429
Tgl 18/1208
No DX
Dx Keperawatan
1
Gangguan
Pasien
konsep diri :
konsep
harga
positif
rendah
diri
Perencanaan Kriteria evaluasi
Tujuan
1.
memiliki diri
Pasien
yang
dapat
Setelah 1x interaksi, Pasien
1.
Intervensi Bina hubungan saling percaya dengan
menunjukkan ekspresi wajah
menggunakan prinsip komunikasi terapeutik
bersahabat, menunjukkan rasa
:
senang, ada kontak mata, mau
a.
tangan,
mau
Sapa Pasien dengan ramah baik verbal
membina
berjabat
hubungan saling
menyebutkan
mau
b.
Perkenalkan diri dengan sopan
percaya
menjawab salam, pasien mau
c.
Tanyakan nama lengkap dan nama
nama,
maupun non verbal
duduk berdampingan dengan perawat, mau mengutarakan
TTD
panggilan yang disukai pasien d.
Jelaskan tujuan pertemuan
52
masalah yang dihadapi
e.
Jujur dan menepati janji.
f.
Tunjukkan sikap empati dan menerima Pasien apa adanya
g.
Beri perhatian dan perhatikan kebutuhan dasar pasien
18/1208
1
2.
Pasien
dapat
Setelah 2x interaksi pasien
mengidentifikasi
menyebutkan :
aspek positif dan
4.
Aspek
4.
Diskusikan dengan pasien tentang a.
positif
dan
kemampuanyang
kemampuan yang dimiliki
dimiliki
pasien
keluarga, lingkungan b. 5.
5.
Aspek positif keluarga
6.
Aspek positif lingkungan
Aspek positif yang dimiliki pasien,
Kemampuan yang dimiliki pasien
Bersama pasien buat daftar tentang a.
Aspek positif yang dimiliki pasien, keluarga, lingkungan
pasien
b. 6.
Kemampuan yang dimiliki pasien
Beri
pujian
yang
realistis,
hindarkan
memberi penilaian negatif 18/1208
1
3.
Pasien menilai
dapat
Setelah 3x interaksi pasien menyebutkan
kemampuan
3.
Diskusikan dengan pasien kemampuan yang dapat dilaksanakan
53
kemampuan yang dimiliki
yang dapat dilaksanakan
4.
untuk
Diskusikan
kemampuan
yang
dapat
dilanjutkan pelaksanaannya
dilaksanakan 18/1208
1
4.
Pasien
dapat
Setelah 4x interaksi pasien
merencanakan
membuat
kegiatan
harian
sesuai
rencana
4.
kegiatan
Rencanakan bersama pasien aktivitas yang dapat
dilakukan
setiap
hari
sesuai
kemampuan pasien :
dengan
a.
Kegiatan mandiri
kemampuan yang
b.
Kegiatan dengan bantuan
dimiliki
5.
Tingkatkan kegiatan sesuai kondisi pasien
6.
Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang dapat pasien lakukan
18/1208
1
5.
Pasien
dapat
melakukan
melakukan
kegiatan
sesuai
rencana
yang
dibuat
Setelah 5x interaksi pasien kegiatan
jadwal yang dibuat
5.
sesuai
Anjurkan
pasien
untuk
melaksanakan
kegiatan yang telah direncanakan 6.
Pantau kegiatan yang dilaksanakan pasien
7.
Beri pujian atas usaha yang dilakukan pasien
8.
Diskusikan
kemungkinan
pelaksanaan
54
kegiatan setelah pulang 18/1208
1
6.
Pasien
dapat
Setelah 6x interaksi pasien
memanfaatkan
memanfaatkan
sistem
pendukung
pendukung yang
keluarga
ada
yang
sistem ada
di
2.
Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat pasien dengan harga diri rendah a.
Beri alasan setiap berinteraksi
b.
Perkenalkan nama, nama panggilan perawat dan tujuan perawat berkenalan
c.
Tanyakan dan panggil nama kesukaan pasien
d.
Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji setiap kali berinteraksi
e.
Tanyakan perasaan pasien dan masalah yang dihadapi pasien
f.
Buat kontrak interaksi yang jelas
g.
Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi perasaan pasien
10. Implementasi dan Evaluasi : Nn. S
Umur
: 22 th
Ruang
: ketergantungan obat
CM
: 062429
No 1.
Tgl/jam 18/12-08 10.00
Dx Keperawatan Gangguan konsep diri : harga diri rendah
55
Nama Pasien
Implementasi
Respon Pasien
SP1P 1. Mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki pasien 2. Membantu pasien menilai kemampuan pasien yang masih dapat digunakan 3. Membantu pasien memilih kegiatan yang akan dilatih sesuai dengan kemampuan pasien 4. Melatih pasien kegiatan yang dipilih sesuai kemampuan 5. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
S:O : - tidak ada kontak mata saat wawancara - Pasien diam - Pasien tidak kooperatif A : Pasien belum mampu mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki pasien - Pasien belum mampu menilai kemampuan yang masih dapat digunakan
Paraf
P : Pk : Anjurkan pasien untuk mengingat spip : - Mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki pasien - Membantu pasien menilai kemampuan pasien yang masih dapat digunakan - Membantu pasien memilih kegiatan yang akan dilatih sesuai dengan kemampuan pasien
56
-
21/12-08
Gangguan konsepdiri : harga diri rendah
SP1P : 1. Mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki pasien. 2. Membantu pasien menilai kemampuan pasien 3. Membantu pasien memilih kegiatan yang akan dilatih sesuai dengan kemampuan pasien. 4. Melatih pasien kegiatan yang dipilih sesuai kemampuan 5. Membimbing pasien memasukkan jadwal kegiatan harian
Melatih pasien kegiatan yang dipilih sesuai kemampuan Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian PP : mengulang SP1P
S: - Pasien mengatakan nama saya N.S.A saya senang dipanggil N.S - Pasien mengatakan sudah bisa memasak,mencuci gelas - Pasien mengatakan dirinya pandai,bisa komputer - Pasien mengatakan suka membaca novel, memasak O: - Nn.S mampu memperkenalkan diri - Nn.S mampu mencuci piring dan gelas - Nn.S ikut membantu menyiapkan makanan - Ada kontak mata saat wawancara - Nn.S belajar membuat dan mengisi jadwal harian, pasien terlihat senang saat di puji. A: - Nn.S mampu mengidentifiksi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki pasien - Nn.S mampu menilai kemampuan yang dimiliki - Nn.S mampu melakukan kegiatan yang dilatih sesuai dengan kemampuan pasien - Nn.S mau belajar membuat dan mengisi jadwal harian P: PP : melanjutkan SP2 P PK : anjurkan pasien untuk menyusun jadwal kegiatan harian
57
24/12-08
Gangguan konsep diri : harga diri rendah
SP2P : 1. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya 2. Melatih kegiatan selanjutnya yang dipilih sesuai kemampuan 3. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
S: - Nn.S mengatakan masih ingat kemampuan yang dilakukan kemarin - Nn.S mampu menyapu, menyiapkan makanan, membaca novel - Nn.S mengatakan sudah membuat jadwal kegiatan harian O: - Nn.S mampu membantu aktivitas yang dilakukan diruangan (menyiapkan alat makan dan minum sendiri) - Ekspresi wajah senang - Nn.S mampu membuat jadwal kegiatan harian sesuai kemampuan - Pasien bisa menyiapkan alat makan dan minum - Pasien bisa mencuci gelas, piring, sendok - Pasien tersenyum saat diberi pujian. A: - Nn.S mampu memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya - Nn.S melakukan kegiatan selanjutnya yang dipilih sesuai kemampuan - Nn.S sudah belajar memasukkan jadwal kegiatan harian P: PK:- Menganjurkan pasien untuk menerapkan rencana kegiatan yang telah dibuat bersama - Menganjurkan pada pasien untuk mempraktekan kemampuan yang dimiliki baik di Rumah Sakit atau dirumah PP : melanjutkan SP keluarga agar pasien mendapat dukungan dari keluarga
58
24/12-08
Gangguan kosep diri : harga diri rendah
SP1Kel : 1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga 2. Menjelaskan pengertian tindakan segala kendali yang dilalui pasien besertaproses terjadinya 3. Menjelaskan cara merawat pasien dengan harga diri rendah
28/12-08
Gangguan konsep diri : harga diri rendah
SP2Kel 1. Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien dengan harga diri rendah 2. Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada pasien harga diri rendah
S: - Keluarga Nn.S mengetahui pengertian harga diri rendah, penilaian yang negatif terhadap diri sendiri. - Keluarga Nn.S mengatakan tanda gejala merendahkan diri : putus asa, menyendiri O: - Keluarga kooperatif - Keluarga ada kontak mata - Keluarga bisa menjelaskan pengertian tanda gejala harga diri rendah A: - Keluarga mampu menjelaskan masalah yang dirasakan keluarga - Keluarga mampu menjelaskan pengertian, tanda gejala pasien beserta proses terjadinya P: Pkel : anjurkan keluarga untuk memberi dukungan melatih kemampuan pasien PP : lanjutkan SP 2Kel S: Keluarga Nn.S mengatakan mampu mempraktekkan cara merawat pasien harga diri rendah yang diajarkan perawat O: - Keluarga kooperatif - Keluarga ada kontak mata - Keluarga mau mempraktekkan cara merawat pasien harga diri rendah yang diajarkan perawat A: - Keluarga mampu mempraktekkan cara merawat pasien dengan harga diri rendah - Keluarga mampu melakukan cara merawat
59
langsung kepada pasien harga diri rendah P: Pkel: anjurkan keluarga untuk melakukan cara yang telah diajarkan perawat PP : lanjutkan SP 3Kel.
