BAB III TINJAUAN KASUS. Pengkajian dilakukan tanggal Juni 2015 jam WIB

BAB III TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian Pengkajian dilakukan tanggal 24 – 25 Juni 2015 jam 07.30 WIB 1. Identitas Klien Nama

: Tn. A

Umur

: 33 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki - laki

Suku / Bangsa

: Jawa/Indonesia

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

: Dagang

Alamat

: Binangun 01/04 Kebasen, Banyumas

2. Identitas Penanggung Jawab Nama

: Tn. A

Umur

: Tahun

Jenis Kelamin

: Laki - laki

Hubungan dengan pasien : Kakak Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Binangun 01/04 Kebasen, Banyumas

Asuhan Keperawatan Pada..., DESI PRIYANTI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2015

3. Identitas Masuk Rumah Sakit Tanggal Masuk

: 22 Juni 2015

Ruang

: Dahlia

No. Medikal Record

: 734329

Tanggal Pengkajian

: 24 Juni 2015

Diagnosa Medis

: Fraktur vertebra, os nassal

B. Riwayat Kesehatan Pasien 1. Alasan Masuk Pasien jatuh dari tangga bambu ketika sedang memetik cengkeh, pasien jatuh dengan posisi duduk dan tertimpa tangga. 2. Keluhan Utama Pasien mengatakan nyeri, nyeri akibat jatuh dari tangga dengan kualitas nyeri seperti tertusuk–tusuk, nyeri di daerah paha atas dan menjalar sampai ke punggung dengan skala nyeri 8, nyeri di rasakan sering. 3. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien post jatuh dari tangga bambu pada hari minggu tanggal 21 Juni 2015 di bawa ke pengobatan tradisional, tapi tidak ada perubahan dan pada hari senin tanggal 25 Juni 2015 di bawa ke RS Banyumas, pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri paha atas lalu di rontgen terdapat fraktu vertebra lalu pasien di anjurkan untuk mondok kemudian pasien di pindahkan ke ruang da2hlia untuk menjalani perawatan. 4. Riwayat Penyakt Dahulu


Pasien pernah di rawat pada tahun 1999 pasien berusia 17 th di rawat kurang lebih 1 minggu di RS Pertamina Cilacap karena mengalami luka bacokan di abdomen dan di operasi. 5. Riwayat Penyakit Keluarga Pasien tidak mempunyai penyakit keturunan seperti hipertensi, diabetes mellitus maupun penyakit yang lainnya. Genogram

Gambar 3. 5

Keterangan : : Laki - laki : Perempuan : Meninggal : Garis perkawinan : Garis keturunan : Garis tinggal 1 rumh : Pasien


Kesimpulan: Berdasarkan genogram diatas dapat diambil kesimpulan bahwa pasien merupakan anak terakhir dari 4 bersaudara. Saat ini pasien sudah menikah dan tinggal bersama kedua anaknya.

C. Pengkajian 1.

Aktivitas dan Istirahat Data Subyektif Pasien mengatakan semua aktivitas selama di rumah sakit dibantu oleh istrinya dan kakaknyaa, sementara pasien hanya tiduran saja. Selama di rumah sakit pasien istirahatnya sedikit terganggu karena lingkungan yang baru. Pasien mengatakan tidur selama kurang lebih 8 jam/hari. Data Obyektif Dalam pemenuhan kebutuhan ADL pasien tampak dibantu keluarga. Pasien tampak takut untuk bergerak karena sakit di daerah lumbal. Pasien tampak lesu, wajah pucat. Selain itu juga tampak lingkaran hitam disekitar mata pasien dan mata pasien tampak sayu. Masalah keperawatan : hambatan mobilitas fisik

2.

Sirkulasi Data Subyektif Pasien mengatakan kakinya seperti kesemutan, pasien tidak punya riwayat hipertensi. Tidak batuk dan tidak mengalami gangguan pernapasan. Pasien juga mengeluh ketika di rumah badannya terasa panas.


Data Obyektif Tekanan darah 100/60 mmHg, Nadi 82 kali/menit, Bunyi jantung regular, S1 S2 teratur, pada pasien tidak terjadi distensi vena jugularis, ektremitas tidak terjadi oedema. Akral hangat suhu badan: 36,4°C, membran mukosa bibir lembab, konjungtiva anemis, sklera ikterik.

3.

Integritas Ego Data Subyektif Pasien mengatakan sakitnya lama tidak sembuh- sembuh dan merasa bosan, sebelum sakit pasien mengatakan ketika stres dirinya menonton tv dan pergi keluar rumah. Pasien beragama islam, sebelum sakit pasien rajin melakukan aktivitas beribadah dan selama sakit pasien tidak bisa melakukan sholat hanya pasrah kepada Allah SWT dan berdo’a untuk kesembuhan penyakit yang saat ini dideritanya. Data Obyektif Pasien tampak cemas, tentang proses penyakitnya dan belum tahu apa yang akan dilaksanakan.

4.

Eliminasi Data Subyektif Pasien mengatakan semenjak masuk RS belum bisa BAB secara normal hanya baru 1 kali. Keluarga pasien mengatakan dalam satu hari kurang lebih urinenya satu kantong penuh (2000cc).


Data Obyektif Pola BAK pasien menggunakan kateter dengan karakteristik urine warna kuning, bau khas. Jumlah urin saat pengkajian 2000cc. Dari pemeriksaan fisik di daerah abdomen pada saat di palpasi tidak terdapat pengerasan feses di abdomen, tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen. 5.

Hygiene Data Subyektif Pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas kebersihan dirinya, BAK melalui selang, dan di seka oleh keluarganya. Data Obyektif Pasien terlihat rapi, kebersihan badannya baik, dan tidak tercium bau badan.

6.

Makanan dan Cairan Data Subyektif Pasien mengatakan tidak ada perubahan nafsu makan, pasien makan makanan yang di sediakan RS dengan porsi 3 kali sehari. Pasien mengatakan tidak mual / muntah dan tidak ada masalah dalam menelan maupun mengunyah.

Data Obyektif Pasien terpasang infus RL 20 tetes/menit, turgor kulit baik. Bising usus 5 kali/menit. 7.

Neurosensori Data Subyetif


Pasien mengatakan tidak ada keluhan pusing, pasien mengatakan kedua kakinya tidak bisa di gerakkan. Penglihatan Tn. A tidak menggunakan alat bantu, dan pendengarannya masih baik. Data Obyektif Status mental pasien baik dengan GCS 15 ( E:4, M: 6, V: 5), orientasi terhadap waktu, tempat, dan orang baik. Memori saat ini baik, pasien bisa menceritakan kejadian yang di alaminya dan memori masa lalu baik, pasien dapat menceritakan kejadian yang sudah lama di alaminya. 8.

Nyeri / Ketidaknyamanan Data Subyektif Pasien mengatakan nyeri pada daerah paha atas menjalar sampai ke punggung. P: : fraktur lumbal, post jatuh dari tangga. Q: seperti ditusuk-tusuk R: lumbal S: skala 8 T: nyeri di rasakan sering Penjalaran : nyeri di rasakan dari paha ats menjalar ke punggung. Data Obyektif Ekspresi wajah pasien tampak mengkerut saat pasien merasakan nyeri, pasien terlihat menjaga area yang sakit pada saat akan merubah posisi.


Masalah Keperawatan : Nyeri Akut 9.

Pernafasan Data Subyetif Pasien mengatakan mempunyai kebiasaan merokok Data Obyektif Frekuensi pernafasan 18 kali/menit, tidak ada sputum, terdengar bunyi vesikuler, tidak ada nafas cuping hidung.

10. Keamanan Data Subyektif Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi obat maupun makanan. Data Obyektif Suhu tubuh pasien 36, 4 ˚C, integritas kulit baik, saat ini pasien bedrest tidak dapat melakukan aktifitas apapun, ROM pasif. Masalah keperawatan : hambatan mobilitas fisik 11. Seksual Data Subyektif Pasien mengatakan dirinya sudah menikah dan mempunyai 2 anak laki-laki, tidak ada masalah seksualitas, pasien berjenis kelamin laki-laki.

Data Obyektif Terpasang kateter. 12. Interaksi Sosial Data Subyektif


Pasien berumur 33 tahun berjenis kelamin laki-laki pasien sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak, pasien berperan sebagai suami dan ayah, saat ini pasien tinggal bersama istri dan anak-anaknya. Data Obyektif Pasien dapat berbicara dengan jelas dan dapat berinteraksi dengan keluarga, perawat, dan pengunjung. 13. Penyuluhan / Pembelajaran Data Subyektif Pasien mengatakan bahasa yang di gunakan sehari-hari yaitu bahasa jawa, pasien tamatan SLTP pasien sadar akan kesehatan itu penting. Daftar medikasi tanggal 24 – 25 Juni 2015 Tabel 3. 1 Nama Obat

Dosis

Waktu

Cara Pemberian

Metylpredisolon

4x125mg

09.00, 15.00, 21.00, 03.00

Intravena

Ceftriaxon

2x1gr

05.00 & 07.00

Intravena

Ketorolac

3x30mg

09.00,17.00,01 .00

Intravena

Ranitidin

2x50mg

05.00 & 07.00

Intravena


14. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 22 Juni 2015 Tabel 3. 2 Pemeriksaan

Result

Satuan

Normal

Hemoglobin

14, 1

g/dL

13.2 – 17.3

Leukosit

16, 7

10^3/uL

3.8 – 10.6

Hematrokit

39, 9

%

40 – 52

Eritrosit

4, 58

10^6/uL

4.4 – 5.9

Trombosit

269.

10^3/uL

150 – 440

MCH

30, 8

Pg

26 – 34

MCHC

35, 3

g/dL

32 – 36

MCV

87, 1

fL

80 – 100

Eosinofil

.005

/cmm

1–3

Basofil

.030

%

0–1

Nitrofil

14, 6

%

50 – 70

Limfosit

1, 33

%

25 – 40

Monosit

.790

%

2–8

Diff Count

Segmen

Laboratorium klinik Tanggal 22 Juni 2015

Result

normal

1. GOT

40.6

U/L

0-50

2. GPT

32.2

U/L

0-50

3. UREA UV

18.6

mg/dl

10-50

4. CREATININE

1

mg/dl

0.50-1.20


5. Natrium

140.3

mmol/l

6. Kaium

4.7

mmol/l

3.5-5.5

7. Clorida

105.2

mmol/l

94-111

135-155

Hasil Radiolog Thorax AP, Supine, inspirasi kurang dari kondisi cucup Hasil : -

Pulmo dbn

-

Besar cor normal

Pelvis Hasil : -

Struktur dan trabekulasi tulang baik

-

Caput femoris berada di dalam fossa acetabulum

-

Sheton line dan skinner line baik dan simetris

-

Tak tampak diskontinuitas pada sistema tulang yang tervsualisasi

Lumbal Hasil : -

Kompresi V L 1.2. ( mild wed ge compressi)


Analisa Data Nama

:

Tn. A

Dx Medis

: Fraktur vertebra

Umur

:

33 Tahun

No. RM

:

734329

Tabel 3. 3 No 1.

Tanggal /

Data Fokus

Waktu Rabu 24 Juni 2015 08.00 WIB

DS: Pasien mengatakan nyeri di kedua paha sampai punggung P: : fraktur lumbal(post jatuh dari tangga)

Etiologi Agen injuri fisik

Problem Nyeri akut

( penjepitan syaraf pada diskus intervertebralis)

Q: seperti ditusuk-tusuk R: paha atas dan punggung S: skala 8 T: sering DO: pasien tampak mempertahankan posisi yang sakit, ekspresi wajah pasien tampak menyeringai kesakitan saat rasa sakit itu timbul. TD : 100/60 mmHg Nadi : 82 kali/menit Suhu : 36,4oC RR : 18 kali/menit


2.

Rabu

DS: pasien mengatakan

24 Juni

aktivitasnya semua di bantu

2015

oleh keluarga

08.00 WIB

Paraplegia dari

Hambata

kompresi spinal

mobilitas fisik

DO : - pasien terlihat terbaring di tempat tidur dengan posisi yang sama. - Tampak keluarga membantu pasien untuk mobilisasi - Kekuatan otot 5 5 0 0

3.

Rabu

Tidak kuatnya

Resiko

pipisnya belum pernah di ganti

pertahanan

infeksi

2015

sejak masuk RS

sekunder

08.0 WIB

Pasien mengatakan kemarin

24

DS: Pasien mengatakan selang Juni

badannya terasa panas. DO: akral hangat, DC 3 hari belum di ganti, suhu badan: 36,4°C, Leukosit: 16,7 10^3/uL, hematokrit: 39,9

Diagnosa Keperawatan sesuai perioritas 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik ( penjepitan saraf pada diskus intervertebralis) 2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan paraplegia dari kompresi spinal 3. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak kuatnya pertahanan sekunder.


Rencana Keperawatan Tabel 3. 4 No 1.

Dx

NOC

keperawatan

NIC

Nyeri akut

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

Pain Management:

b.d agen

selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri

-

injury fisik

berkurang dengan kriteria hasil:

(penjepitan

NOC : Pain Control

komprehensif. -

saraf pada

Indikator

diskus

Mampu mengontrol

intervertebral

nyeri

is)

Melaporkan bahwa

Kaji nyeri secara

Awal

Akhir

2

3

verbal dari ketidaknyamanan -

3

Observasi reaksi non

Gunakan teknik komunikasi terapeutik

4

untuk mengetahui

nyeri berkurang Mampu mngenali

3

pengalaman nyeri

4 -

nyeri Mengatakan rasa

2

Ajarkan tentnag teknik relaksasi nafas dalam

3

nyaman setelah

-

Monitor vital sign

nyeri berkurang

-

Kolaborasi medis dalam pemberian

Ket: 1 : Keluhan ekstrim 2: keluhan berat

analgetik ( injeksi

3: keluhan sedang

ketorolac 30mg)

4: keluhan ringan 5: keluhan tidak ada

2.

Hambatan

Setelah dilkukan tindakan keperawatan -

Monitor tanda – tanda

mobilitas

selama 3 x 24 jam aktivitas pasien

vital

fisik

bertambah dengan kriteria hasil

berhubungan

NOC : Tingkat mobilitas

dengan

Indikator

paraplegia

Aktivitas pasien

-

Kaji kemampuan mobilisasi pasien

Awal

Akhir

2

3

-

Bantu pasien untuk mobilisasi/merubah


dari kompresi

meningkat

posisi

spinal

Mengerti tujuan

3

4

-

dari peningkatan

bagaimana merubah

mobilisasi

posisi -

Ket: : 1 : Keluhan ekstrim

Ajarkan rentang gerak (ROM)

2: keluhan berat -

3: keluhan sedang

3.

Ajarkan pasien

Kolaborasi untuk

4: keluhan ringan

tindakan pembedahan

5: keluhan tidak ada

(pemasangan gips)

Resiko

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

infeksi

selama 3 x 24 jam di harapkan tidak ada - Monitor leukosit

berhubungan

tanda- tanda infeksi dengan kriteria hasil: - Monitor tanda – tanda

dengan tidak NOC: Kontrol infeksi kuatnya

Indikator

pertahanan

Pasien

sekunder.

dari tanda dan

vital

Awal

Akhir

3

4

bebas

pasien - Anjurkan untuk masukan nutrisi yang cukup

gejala infeksi Menunjukkan

- Bersihkan lingkungan

3

4

- Kolaborasi medis dalam

kemampuan

pembarian antibiotik

untuk mencegah

(injeksi ceftriaxon 1 gr)

timbulnya infeksi.

Ket: : 1 : Keluhan ekstrim 2: keluhan berat 3: keluhan sedang 4: keluhan ringan 5: keluhan tidak ada


Implementasi Tabel 3. 5 Hari/

Dx

Implementasi

Respon Klien

Paraf

Tanggal Rabu, 24 Juni

I

1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif.

DS : Pasien mengatakan nyeri di daerah paha sampai punggung. P: : fraktur lumbal ( post jatuh dari tangga)

2015

Q: seperti ditusuk-tusuk

08.00

R: lumbal S: skala 8

Desi

T: sering DO : pasien terlihat cemas

08.30

2. Mengobsevasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

10.00

10.20

DS : DO : Pasien terlihat cemas akan sakitnya.

3. Menggunakan teknik komunikasi

DS : Pasien mengatakan nyerinya di rasakan setelah jatuha dari tangga saat

terpeutik untuk mengetahui

sedang naik pohon cengkeh.

pengalaman nyeri

DO: pasien mampu menceritakan pengalaman nyerinya.

4. Mengajarkan

tentang

relaksasi nafas dalam

teknik DS : DO : pasien kooperatif mampu melakukan teknik reaksasi nafas dalam


5. Mengkolaborasikan 10.00

dokter untuk pemberian analgetik -

Rabu,

dengan DS : DO: injeksi ketorolac 30mg masuk

Injeksi ketorolac 30mg

II 1. Memonitor tanda – tanda vital

DS : - Pasien mengatakan tidak ada penyakit hipertensi - Pasien mengatakan tidak pusing

24 juni 2015

DO : TD : 100/60 mmHg

08.10

N : 82 x/menit Desi

R : 18 x/menit S : 36,4 ˚C

08.30

2. Mengkaji kemampuan mobilitas DS : Pasien mengatakan semua aktivitasnya di bantu pasien

DO : Pasien tampak tidak bisa menggerakan ekstermitas bawah. -

Kekuatan otot 0

09.00

3. Mengajarkan pasien untuk merubah posisi

5

5

0

DS : pasien mengatakan jika dirinya mau miring pasien minta bantuan dengan keluarganya.


DO : Pasien secara perlahan bisa untuk tidur miring. 10.20

Rabu. 24 juni 2015 11.00

4. Mengkolaborasikan dengan dokter untuk tindakan pembedahan (

DO : Pasien tampak menerima untuk menjalani pengobatan yanag akan di

pemasangan bodi jacket)

lakukan.

III 1. Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium ( leukosit) 2. Memonitor tanda – tanda vital

09.00

09.00

11.30

DS : Pasien belum tahu tentang terapi selanjutnya.

DS : DO : leukosit 16,7 10^3/Ul DS : Pasien mengatakan tidak pusing DO : TD : 100/60 mmHg N : 82 x/menit R : 18 x/menit S : 36,4 ˚C

3. Membersihkan lingkungan pasien

DS : Pasien mengatakan seprei tempat tidurnya belum pernah di ganti. DO : Tempat tidur pasien tampak kotor.

4. Menganjurkan untuk memenuhi nutrisi yang cukup

DS : pasien mengatakan makannya habis. DO : porsi makan tersisa hanya sayur.

5. Mengkolaborasikan dengan dokter untuk pemberian antibiotik ( injeksi ceftriaxon 1 gr

DS : DO : injeksi ceftriaxon 1 gr masuk.

Desi


Evaluasi Tabel 3. 6 Hari/ tanggal

Dx

Evaluasi

Paraf

Keperawatan Rabu, 24 Juni

I

S = klien mengatakan nyeri masih terasa dengan skala 7.

2015

P: fraktur lumbal ( post jatuh dari tangga)

13.30

Q: seperti tertusuk-tusuk R: lumbal S: skala nyeri 7

Desi

T: hilang timbul O = Pasien tampak memertahankan posisi yang sakit -

Ekspresi wajah pasien cemas

-

Pasien mampu mengontrol nyerinya dengan cara teknik relaksasi nafas dalam.

-

Injeksi ketorolac 30mg masuk

A = masalah belum teratasi Indikator

Awal

Tujuan

Akhir

Mampu mengontrol nyeri

2

3

2

Melaporkan bahwa nyeri

3

4

3


berkurang Mampu mengenali nyeri

3

4

3

Mengatakan rasa nyaman

2

3

2

setelah nyeri berkurang P = Lanjutkan Intervensi keperawatan -

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

-


-

Kolaborasi medis dalam pemberian analgetik.


Rabu, 24 juni

II

S = pasien mengatakan hanya bisa berbaring di tempat tidur, aktivitasnya di bantu oleh

2015

keluarga.

13.30

O = terlihat keluarga menjaga dan membantu kebutuhan pasien A = masalah belum teratasi Indikator

Desi Awal

Tujuan

Akhir

Aktivitas pasien meningkat

2

3

2

Mengerti tujuan dari peningkatan

2

4

3

mobilisasi P = Lanjutkan intervensi

Rabu, 24 juni 2015 13.30

III

-

Monitor tanda - tanda vital

-

Kaji kemampuan mobilisasi fisik

-

Ajarkan latihan ROM pasif pada keluarga

-

Kolaborasikan untuk tindakan pembedahan

S = pasien mengatakan makannya selalu habis O= Porsi makan pasien bersisa sayur dan lauknya. Leukosit 16,7 10^3/uL TD : 100/60 mmHg

Desi

N : 82 x/menit R : 18 x/menit S : 36,4 ˚C


Injeksi ceftriaxon 1 gr masuk A = masalah belum teratasi. Indikator

Awal

Tujuan

Akhir

Pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi

3

4

3

Menunjukan kemampuan untuk mencegah

3

4

3

timbulnya infeksi.

P = Lanjutkan intervensi -

Monitor tanda – tanda vital

-

Bersihkan lingkungan pasien

-

Anjurkan untuk masukan nutris yang cukup

-

Kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian injeksi ceftriaxon 1 gr


CATATAN PERKEMBANGAN PAGI Tabel 3. 7 Hari/ tanggal

Dx

Kamis, 25 Juni

I

Evaluasi

Paraf

S = klien mengatakan nyeri berkurang dengan skala 6.

2015


07.30


Desi

T: kadang- kadang O = Pasien tampak tenang TD : 110/60 mmHg N : 72 x/menit S : 36, 2 ˚C R : 16 x/menit A = masalah teratasi sebagian Indikator

Awal

Tujuan

Akhir


2

3

3


3

4

4


berkurang Mampu mengenali nyeri

3

4

3


2

3

3

setelah nyeri berkurang P = Lanjutkan Intervensi keperawatan

Kamis, 25 juni

II

-


-


-

Kolaborasi medis dalam pemberian analgetik

S = pasien mengatakan aktivitasnya masih di bantu oleh keluarga.

2015

O = pasien terbaring di tempat tidur

13.30

TD : 110/60 mmHg N : 72 x/menit

Desi

S : 36,2 ˚C Planing operasi pemasangan body jacket dan reposisi nassal A = masalah belum teratasi Indikator

Awal

Tujuan

Akhir

2

3

2

Mengerti tujuan dari peningkatan 3

4

4


mobilisasi P = Lanjutkan intervensi


Kamis , 25 juni 2015 13.30

III

-


-


-

Anjarkan latihan ROM pasif pada keluarga

-

Kolaborasikan untuk tindakan pembedahan

S = pasien mengatakan puasa untuk persiapan operasi O= Leukosit 16,7 10^3/uL TD : 110/60 mmHg N : 72 x/menit

Desi

R : 16 x/menit S : 36,2 ˚C Injeksi ceftriaxon 1 gr masuk A = masalah belum teratasi. Indikator

Awal

Tujuan

Akhir

Pasien bebas dari tanda dan

3

4

4

3

4

3

gejala infeksi Menunjukan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi. P = Lanjutkan intervensi -



-


-

Kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian injeksi ceftriaxon 1 gr.

Prioritas diagnosa keperawatan 1.

Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik ( penjepitan saraf pada diskus intervertebralis)

2.

Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan paraplegia dari kompresi spinal

3.

Resiko infeksi berhubungan dengan tidak kuatnya pertahanan sekunder.


IMPLEMENTASI Nama : Tn. A

Tanggal : 25 Juni 15

Umur : 33 th

Dx. Medis : Fraktur vertebra

Hari/

Dx

Implementasi

Respon Klien

Paraf

Tanggal Kamis, 25 Juni 2015

I

1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif.

07.30

DS : Pasien mengatakan nyeri di daerah paha sampai punggung. P: : fraktur lumbal ( post jatuh dari tangga) Q: seperti ditusuk-tusuk R: lumbal S: skala 6

Desi

T: kadang – kadang DO : pasien tampak lebih tenang

07.40

2. Mengobsevasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

09.00

3. Menggunakan teknik komunikasi

DS : DO : Pasien terlihat lebih tenang.

DS : Pasien mengatakan nyerinya di rasakan setelah jatuha dari tangga

terpeutik untuk mengetahui

saat sedang naik pohon cengkeh.

pengalaman nyeri

DO: pasien mampu menceritakan pengalaman nyerinya.


09.10

4. Mengkolaborasikan dengan dokter DS : untuk pemberian analgetik

DO: injeksi ketorolac 30mg masuk

- Injeksi ketorolac 30mg

Kamis, 25

II 1. Memonitor tanda – tanda vital

juni 2015

DS : Pasien mengatakan tidak pusing DO : TD : 110/60 mmHg

08.10


08.30

2. Mengkaji

kemampuan

mobilitas DS : Pasien mengatakan semua aktivitasnya di bantu

pasien

DO : Pasien tampak tidak bisa menggerakan ekstermitas bawah. -

Kekuatan otot 0

13.00

5

5

0

3. Anjarkan latihan ROM pasif pada DS : keluarga

Desi

DO :keluarga pasien mampu mengerti apa yang telah di ajarkan tentang gerak sendi -

10.20 4. Mengkolaborasikan dengan dokter untuk tindakan pembedahan (

Keluarga pasien mampu memperagakan gerakan.

DS : Pasien belum tahu tentang terapi selanjutnya. DO : Pasien tampak pasrah untuk menjalani pengobatan.


pemasangan body jacket) Kamis, 25 juni 2015

III

1. Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium ( leukosit)

DS : DO : leukosit 16,7 10^3/uL

11.00 2. Memonitor tanda – tanda vital

DS : Pasien mengatakan tidak pusing DO : TD : 110/60 mmHg

09.00


09.00

3. Membersihkan lingkungan pasien

DS : -

Desi

DO : Tempat tidur pasien tampak rapi

10.00

4. Menganjurkan untuk memenuhi nutrisi yang cukup

5. Mengkolaborasikan dengan dokter untuk pemberian antibiotik ( injeksi

DS : pasien mengatakan puasa untuk persiapan operasi. DO : pasien tampak memakai baju operasi.

DS : DO : injeksi ceftriaxon 1 gr masuk.

ceftriaxon 1 gr


Evaluasi Hari/ tanggal

Dx. Kep

Kamis, 25 Juni

I

Evaluasi

Paraf

S = pasien mengatakan nyeri masih terasa dengan skala 6.

2015


14.10


Desi

T: hilang timbul O = Pasien tampak lemas post operasi pemasangan gips dan reposisi nassal -

Pasien mampu mengontrol nyerinya dengan cara teknik relaksasi nafas dalam.

-

Injeksi ketorolac 30mg masuk.


Awal

Tujuan

Akhir


2

3

3


3

4

3

Mampu mengenali nyeri

3

4

3


2

3

2

berkurang

setelah nyeri berkurang


P = Lanjutkan Intervensi keperawatan

Kamis, 25 juni

II

-


-


-

Kolaborasi medis dalam pemberian analgetik

S = keluarga pasien mengatakan pasien masih tampak lemas

2015

Keluarga pasien mengatakan sudah mengerti apa yang diajarkan

14.10

O = pasien terbaring post operasi dan anestesi -

Keluarga mampu memeragakan apa yang telah di ajarkan tentang rentang gerak sendi

-

Keluarga tampak menemani pasien

-

Kekuatan otot 0

5

Desi

5

0


Awal

Tujuan

Akhir


2

3

2

Mengerti tujuan dari peningkatan

2

4

3

mobilisasi P = Lanjutkan intervensi -


-


-

Lakukan latihan ROM pasif pada pasieN Asuhan Keperawatan Pada..., DESI PRIYANTI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2015

Kamis, 25 juni 2015 13.30

III

S = pasien mengatakan mulutnya terasa pahit dan ingin minum O= mukosa bibir kering Terdapat luka di bawah hidung Leukosit 16,7 10^3/uL TD : 110/60 mmHg N : 92 x/menit

Desi

R : 18 x/menit S : 36,7 ˚C Injeksi ceftriaxon 1 gr masuk A = masalah belum teratasi. Indikator

Awal

Tujuan

Akhir

Pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi

3

4

3

Menunjukan kemampuan untuk

3

4

3

mencegah timbulnya infeksi

P = Lanjutkan intervensi -


-


-

Anjurkan untuk masukan nutris yang cukup

-

Kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian injeksi ceftriaxon 1 gr


BAB III TINJAUAN KASUS. Pengkajian dilakukan tanggal Juni 2015 jam WIB

Recommend Documents