BAB III TINJAUAN KASUS
A.
Pengkajian Tanggal dilakukan pengkajian 14 Juni 2005 pada jam 10.30 WIB.
1. Biodata a. Identitas Pasien Nama Klien Ny. S, umur 35 tahun, jenis kelamin perempuan, alamat Kalisegoro Gunung pati Semarang, agama Islam, pendidikan SMP, pekerjaan swasta, status kawin, suku Jawa, Bangsa Indonesia, nomor register 188490 tanggal masuk 13 Juni 2005 jam 22.11 WIB, diagnosa medis abortus imminens b.
Identitas penanggung jawab Nama Tn. J umur 40 tahun, Jenis kelamin laki-laki, alamat Kalisegoro Gunung Pati Semarang, Pendidikan SMA, Pekerjaan swasta, hubungan dengan klien sebagai suami.
2.
Riwayat kesehatan a. Keluhan utama Saat dikaji klien mengatakan nyeri perut bagian bawah, badan terasa gerah mulut terasa tidak enak/ pahit, mules-mules b. Riwayat kesehatan sekarang Klien dinyatakan positif hamil oleh bidang karena terlambat haid kurang lebih 2 bulan. Pada tanggal 11 Juni 2005 jam 23.30 WIB klien mengeluarkan darah, flek-
flek dari jalan lahir perut kenceng-kenceng kemudian oleh bidan dirujuk ke RS Roemani. c. Riwayat kesehatan yang lalu Klien belum pernah dirawat di rumah sakit, tidak ada riwayat hipertensi, diabetes melitus dan penyakit menular lainnya. d.
Riwayat penyakit keluarga Keluarga tidak ada yang punya penyakit menular dan keturunan, tidak mempunyai keturunan kembar dari keluarga pasien maupun suaminya. Keluarga tidak ada keturunan penyakit kronis. Tidak ada yang menderita penyakit diabetes mellitus maupun hipertensi.
e.
Riwayat Obstetri Riwayat haid: menarche usia 14 tahun, siklus menstruasi 28 hari teratur lama haid 6-7 hari tidak ada keluhan waktu menstruasi, klien kawin 1 kali, lama pernikahan 5 tahun, HPHT 27 Maret 2005, tafsiran kelahiran 28 Desember 2005, riwayat kehamilan G1 P0A0.
f.
Riwayat Reproduksi Setelah dinyatakan positif hamil oleh bidan setelah mengalami terlambat bulan kurang lebih 2 bulan klien telah memeriksakan kehamilannya sudah 2 kali di bidang dan diberi penjelasan tentang makanan untuk ibu hamil dan mengurangi aktifitas.
g.
Riwayat Sosial Ekonomi Klien tinggal di rumah dengan suami dan mertua, hubungan dengan keluarga baik, klien dan suaminya bekerja sebagai pegawai swasta
3. Pola fungsional (Gordon) a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Pasien menganggap kesehatan itu penting dan harus selalu dijaga dan pasien mengatakan bila ada yang sakit dibawa ke puskesmas atau dokter b. Pola Nutrisi Sebelum masuk Rumah Sakit klien makan 3 kali sehari dengan menu nasi, lauk, sayur dan minum sehari kurang lebih 2500 ml atau 6-8 gelas (air putih dan teh) selama dirawat di rumah sakit klien makan habis 1 porsi dan minum 5-6 gelas air putih. c.
Pola Eliminasi Sebelum masuk rumah sakit klien BAB 1 kali sehari. BAK 5-6 kali sehari. Setelah masuk rumah sakit klien pada saat dikaji belum BAB dan BAK 4-5 kali/ hari.
d. Pola istirahat tidur Sebelum masuk rumah sakit klien tidur kurang lebih 6-7 jam dan kadang-kadang tidur siang kurang lebih 1 jam. Setelah masuk rumah sakit klien susah untuk tidur siang karena suasana rumah sakit yang ramai dan pada malam hari klien sering terbangun sehingga hanya bisa tidur di malam hari kurang lebih 4-5 jam. e.
Personal hygiene Sebelum masuk rumah sakit klien mandi 2 kali sehari (pagi dan sore) gosok gigi pada saat mandi dan cuci rambut 3x seminggu atau pada saat rambut gatal.
Setelah masuk rumah sakit kebutuhan personal hygiene masih dapat dilakukan sendiri oleh pasien. f.
Aktivitas dan latihan Sebelum dirawat klien bekerja sebagai buruh di pabrik dari jam 07.00 WIB sampai jam 14.00 WIB. Selama dirawat klien melakukan aktivitas sendiri, mandi, makan, minum dan gosok gigi tanpa bantuan perawat dan keluarga
g. Pola persepsi dan konsep diri Pasien menganggap sakitnya ini sebagai cobaan dan karena sakitnya ini pasien sulit menjalankan peran sebagai ibu rumah tangga, klien mengatakan sangat senang dengan kehamilan ini karena kehamilannya sangat diharapkan oleh pasien, suami dan keluarganya dan pasien berharap semoga kehamilan ini dapat dipertahankan. h. Pola peran dengan orang lain Klien dapt bersosialisasi dengan keluarga, perawat maupun pasien lainya. i.
Pola persepsi kognitif Klien mengetahui dan mampu menguraikan penyebab dari perdarahan ini karena capek bekerja dan mengangkat barang berat.
j.
Pola mekanisme koping Klien apabila memiliki masalah selalu dimusyarahkan dengan keluarga termasuk saat klien mengalami perdarahan.
k.
Nilai kepercayaan dan keyakinan
Klien beragama Islam dan selalu berdoa agar kehamilan ini masih bisa diselamatkan.
4. Pemeriksaan fisik Dilakukan tanggal 14 Juni 2005 jam 11.00 WIB 1. Keadaan Umum: Composmentis 2. Tingi badan: 155 cm berat badan: 48 Kg 3. Tanda-tanda Vital: Tekanan darah: 110/80 mmHg, Nadi: 80x/menit RR: 20 X/menit. 4. Kepala: bentuk mesochepal, rambut warna hitam tidak rontok, kulit kepala bersih. 5. Mata: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik 6. Hidung: Tidak ada polip 7. Mulut: tidak ada caries gigi, mukosa bibir lembab 8. Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar limfe maupun kelenjar gondok 9. Dada Payudara: Bentuk simetris, keadaan buah dada (laktasi belum ada, areola mamae tidak hiperpigmentasi, putting susu menonjol. 10. Abdomen: nyeri perut bagian bawah, skala nyeri 4, nyeri seperti terbakar walaupun saat istirahat, nyeri tekan tidak ada. 11. Genetalia: Keluar darah kurang lebih 15 cc warna merah, bau khas, tidak ada lecet, vulva agak kotor 12. Ekstremitas: Tidak ada Oedema, akral tidak dingin, turgor baik, terpasang infus RL 20 tts/ menit pada ekstremitas atas kiri.
5. Pemeriksaan Penunjang 1. Laborat tidak ada 2. Therapi -
Injeksi papaverin l ampul
-
Papaverin 2 x 1 tablet
-
Inbion 2 x 1 tablet
3. Instruksi infus RL habis aff. 20 tetes/menit 4. Hasil USG tanggal 14 Juni 2005 jam 10. 00 WIB. Gravida 1 fetus intra uterus sesuai usia kehamilan + 1 minggu 6. Pengelompokan data a. Subyektif: klien mengatakan lemah, pusing, mules, nyeri pada perut bagian bawah (Skala 4) b. Obyektif: Keadaan umum lemah, kesadaran komposmentis, tekanan darah 110/80 mmHg, Nadi: 80x/mnt, RR 20 x/mnt, Suhu 36,80C, keluar darah dari jalan lahir kurang lebih 15 cc warna merah, bau khas, klien tampak nyeri (memegangi perut) skala 4. 7. Analisa data 1. Symptom -
Subyektif : klien mengatakan nyeri atau mules pada perut bagian bawah,
-
Obyektif : Klien tampak menahan sakit (memegangi perut) skala nyeri 4 (nyeri sedang), keluar darah dari jalan lahir kurang lebih 30 CC
Etiologi: Kontraksi uterus Problem: Nyeri
2. Symptom -
Subyektif : Klien mengatakan takut akan kehilangan janinnya
-
Obyektif: Adanya darah yang keluar dari jalan lahir kurang lebih 15 cc.
Etiologi: Ancaman abortus Problem: resiko kehilangan janin 3. Symptom -
Subjektif: Klien selalu bertanya tentang keadaan janinnya
-
Objektif : Ekspresi wajah nampak gelisah
Etiologi: Kurangnya pengetahuan tentang prognosa keadaan janinnya. Problema: Cemas 4. Symptom -
Subyektif: Klien mengatakan tidak tahu tentang cara mempertahankan janinnya.
-
Obyektif: Klien bertanya tentang cara mempertahankan janinnya agar bisa diselamatkan
Etiologi: Kurangnya informasi tentang perawatan penderita abortus iminens Problem: kurang pengetahuan. B. Diagnosa Keperawatan 1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus ditandai degan: Subyektif: Klien mengatakan nyeri atau mules pada perut bagian bawah Obyektif: Klien tampak menahan sakit (memegangi perut) skala nyeri 4 (nyeri sedang), keluar dari jalan lahir kurang kebih 15 cc. 2) Resiko kehilangan janin berhubugan dengan ancaman abortus
Subyektif: Klien mengatakan takut akan kehilangan janinnya Obyektif: Ekspresi wajah sedih, adanya darah yang keluar dari jalan lahir (+ 15 cc) 3) Cemas berhubungan dengan tentang prognosa keadaan janinnya Subyektif: Klien bertanya tentang keadaan janinnya Obyektif: Ekspresi wajah tampak gelisah 4) Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang cara perawatan janin pada penderita abortus imminens Subyektif: Klien mengatakan tidak tahu cara perawatan pada janinnya Obyektif: Klien bertanya tentang cara perawatan janin pada penderita abortus imminens C. Rencana Keperawatan 1. Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus Tujuan: Setelah dilakukan tindakan selama 2x24 jam nyeri hilang atau berkurang Kriteria: -
Klien mengatakan nyeri berkurang atau hilang
-
Ekspresi wajah klien tidak kesakitan
-
Skala nyeri 2
-
Tanda-tanda vital dalam batasan normal (TD: 120/80 mmHg, N: 80x/mnt, RR 20 x/menit)
Intervensi:
-
Kaji tingkat nyeri
-
Kaji koping untuk mengatasi nyeri
-
Jelaskan sebab dan terjadinya nyeri adalah proses fisiologis
-
Monitor tanda-tanda vital (TD, nadi,RR)
-
Ajarkan tehnik relaksasi dengan menarik nafas panjang
-
Anjurkan pasien untuk istirahat
2. Resiko kehilangan janin (berduka) berhubungan dengan ancaman abortus Tujuan: Tidak terjadi kehilangan janin setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam Kriteria: Perdarahan berhenti dan janin tidak keluar Intervensi: - Observasi adanya perdarahan - Jelaskan tujuan bedrest dan menganjurkan untuk tetap bedrest - Berikan obat sesuai program - Kolabarosai pemeriksaan USG 3. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang prognosa janinnya. Tujuannya: Rasa cemas berkurang atau hilang dan pasien mengerti setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam. Kriteria: Pasien dapat mengungkapkannya Intervensi: - Anjurkan kepada klien untuk tidak melakukan aktivitas yang dapat memperberat keadaan (angkat junjung berat, bekerja terlalu keras, hindari-
stress)
-
Kaji tingkat kecemasan pasien
-
Anjurkan pada keluarga untuk memberikan support
4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang csrs perawatan penderita abortus imminens Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam klien mengerti tentang cara perawatan penderita abortus imminens
Kriteria: Klien mengatakan mengerti dan mengulangi informasi Intervensi: - Jelaskan bahwa aktifitas dilakukan hanya yang ringan saja. - Anjurkan pasien untuk kontrol sesuai waktu bila dianggap - Anjurkan pasien untuk menjaga kesehatan janinnya - Jelaskan bahwa jika terjadi tanda-tanda adanya perdarahan kembali segera hubungi dokter
D. Implementasi No
Tanggal/jam
Dx.Kep
1.
14 Juni 2005
1
10.30 WIB
Implementasi Mengkaji
Respon S: klien mengatakan
tingkat nyeri
nyeri perut bagian
kualitas, lokasi
bawah
dan intensitas
O: Ekspresi wajah klien tampak kesakitan (memegangi perut) Skala nyeri 4
11.00 WIB
1,2
Monitor tanda-
S: -
tanda vital
O: TD: 110/80 mmHg N: 80x/menit S: 36,80C RR: 20x/menit
11.15 WIB
3
Mengantarkan klien USG
S: klien mau diperiksa, ekspresi cemas O: Hasil USG menunjukkan janin masih hidup abortus inumineus
12.00 WIB
2
Menganjurkan
S: Klien mau minum
ttd
klien untuk minum obat sesuai program
obat O: Papaverin 2x1 tablet, inbion 2x1 tablet
2
Mengobservasi S: Klien mengatakan adanya
1,2
keluar flek darah
perdarahan
O: Keluar flek + 15 cc
Menganjurkan
S: Klien mengatakan
klien untuk
nyeri perut bagian
istirahat
bawah. O: Ekspresi wajah klien tampak kesakitan
15 Juni 2005
1
Mengkaji nyeri S: Klien mengatakan
09.00WIB
nyeri hilang O: Klien tampak tenang dan sudah turun dari tempat tidur, skala nyeri 2
10.00WIB
1
Menjelaskan
S: Klien mengatakan
pada klien
lebih tenang dan
bahwa nyeri
nyaman
yang dirasakan
O: Klien tampak tidak
adalah
cemas
merupakan proses yang fisiologis 1
Menganjurkan pada klien untuk
S: Klien mengatakan lebih nyaman O: Klien lebih rileks
melakukan relaksasi nafas panjang 1
Mengkaji
S: Klien mampu
perilaku
mengungkapkan
kopang positif
perasaannya
pasien
O: Ekspresi wajah klien sedih
11.00WIB
1,2
Memonitor
S: -
tanda-tanda
O: TD: 110/90 mmHg
vital
N: 84 x/menit S: 36,50C RR: 20x/menit
12.15WIB
2,3
Menjelaskan
S: Klien mengatakan
pada klien dan
sekarang sudah tahu
keluarga
bahwa janinnya
tentang
masih dapat
prognosa
dipertahankan
berdasarkan
2.
16 Juni 2005
1
09.30WIB
O: Klien tampak
pemeriksaan
tenang dan tidak
USG
cemas lagi
Mengkaji
S: Klien mengatakan
pengeluaran
keluar flek darah
pervagina pada
tinggal sedikit-
klien
sedikit O: Keluar flek darah
4
Menjelaskan
S: Klien mengerti
kepada klien
tentang cara
tentang cara
perawatan janinnya
perawatan
setelah dirumah
penderita
O: Klien sudah
abortus
mengerti tentang
imminens:
cara perawatan
- Aktifitas
janin pada penderita
dirumah boleh
abortus imminens
asal ringan - Hindari stress
10,00WIB
4
Menganjurkan klien untuk
S: Klien bersedia untuk kontrol sesuai
mengontrol bila dianggap
waktu O: -
perlu (perdarahan banyak, panas tinggi) Mengevaluasi
S: Klien mengatakan
semua
lebih baik dan pada
diagnosa yang
10.30 WIB pasien
muncul pada
akan pulang
klien
O: -
E. Evaluasi No
Tanggal/ jam
1.
Selasa
Dx.kep I
14, Juni 2005
Evaluasi S: Klien mengatakan nyeri berkurang O: Ekspresi wajah tenang skala nyeri 2( nyeri ringan)
09.00WIB
A: masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi Anjurkan relaksasi nafas panjang 2.
Rabu,
II
S: Klien mampu mengungkapkan status emosionalnya
15 Juni 2005 12.15 WIB
O: Ekspresi wajah tenang TTV: TD: 120/90 mmHg S: 36,5 0C N: 84x/menit A: Masalah teratasi P: Lanjutkan intervensi Anjurkan keluarga untuk memberi support
3.
Rabu
III
S: Klien mengatakan mengerti dan
15 Juni 2005
menerima bahwa kehamilannya
12.15 WIB
masih dapat dipertahankan O: Ekspresi wajah tenang A: Masalah teratasi P: Lanjutkan intervensi
Ttd
Anjurkan klien untuk bedrets dan menjaga kehamilannya 4.
Kamis 16 Juni 2005
IV
S: Klien mengatakan mengerti tentang cara perawatan penderita abortus imminens yaitu aktifitas rumah boleh asal ringan, hindari stress, O: Klien mampu mengulang informasi yang diberikan A: Masalah intervensi P : Pertahankan Intervensi Anjurkan klien untuk kontrol bila dianggap perlu (adanya perdarahan banyak)
