BAB III TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian Kasus yang penulis kelola adalah pasien dengan sistem Endokrin Diabetes Mellitus tipe II, pengkajian dilakukan pada tanggal 30 Maret 2010 pukul 10.30 WIB di Ruang Penyakit Dalam C3Lt1 RSUP Dr. Kariadi Semarang. Pada kasus ini data diperoleh dengan cara mengadakan pengamatan
langsung,
menelaah
catatan
medis
dan
catatan
keperawatan,wawancara dengan pasien dan keluarga serta bekerjasama dengan tim kesehatan lain. Disamping itu penulis memberikan asuhan keperawatan langsung kepada pasien. 1. Biodata a. Identitas pasien Nama
: Ny. L
Umur
: 60 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Banyumanik, Semarang
Agama
: Islam
Pendidikan
: SD (tidak tamat)
Pekerjaan
: Wiraswasta
Suku/bangsa
: Jawa/Indonesia
Tanggal masuk
: 25 Maret 2010, Jam 06.45 WIB
54
Diagnosa medis
: Diabetes Mellitus tipe II + Ulkus DM grade III
No. Register
: 6277642
b. Penanggung jawab Nama
: Tn. S
Umur
: 61 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Pendidikan
: SLTA
Pekerjaan
: Wiraswasta
Hub. dg pasien
: Suami
2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama Saat dilakukan pengkajian klien mengeluh badan terasa sangat lemas. b. Riwayat penyakit sekarang Klien datang ke rumah sakit dengan kondisi terdapat luka pada daerah tungkai kaki kiri. Suami klien mengatakan luka disebabkan karena terkena rantai sepeda motor ketika perjalanan berobat ke dokter 1 bulan yang lalu. Klien mengatakan saat kejadian tersebut klien sama sekali tidak merasakan sakit pada kakinya. karena luka dirasa tidak sembuh-sembuh dan semakin melebar, kemudian klien dibawa ke rumah sakit Dr. Karyadi. c. Riwayat perawatan dan kesehatan dahulu Klien mengatakan menderita Diabetes Mellitus sejak 15 tahun yang lalu kontrol tetapi tidak rutin. Suami klien mengatakan Ny. L pernah
55
mempunyai riwayat penyakit flek paru-paru dan pernah berobat tetapi klien tidak teratur minum obat dan belum pernah diperiksakan sampai sekarang. Klien pernah dirawat di RS Elizabeth selama 10 hari pada tahun 2003 dan RS William Both selama 10 hari pada tahun 2009 dengan penyakit yang sama yaitu diabetes. d. Riwayat penyakit keluarga Klien mengatakan bahwa ibu kandung klien mengalami penyakit yang sama yaitu diabetes sampai meninggal dunia. Riwayat penyakit hipertensi, jantung, TB paru tidak diketahui. e. Genogram
Tn. S
Ny. L
Tn. S
Sdr. D
Ny. Y
Keterangan : : Laki-laki
: Klien
: Perempuan
: Tinggal serumah
: Meninggal Klien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara ( anak kedua lakilaki meninggal, anak ketiga perempuan). Klien menikah dengan Tn. S
56
dikaruniai tiga orang anak yaitu anak pertama perempuan sudah berkeluarga dan mempunyai 2 orang anak laki-laki dan perempuan, anak kedua laki-laki belum menikah, anak ketiga perempuan sudah menikah dan mempunyai satu orang anak perempuan. Saat ini klien tinggal serumah dengan suami dan Sdr. D (anak kedua). 3. Pola Pengkajian Fungsional a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Klien berpendapat tentang kesehatan dirinya bahwa kesehatanya dalam kondisi kurang baik karena adanya luka ditungkai kaki kiri yang sudah 1 bulan tidak sembuh-sembuh. Klien mengetahui bahwa dirinya menderita
diabetes.
Dalam
mempertahankan
kesehatan
klien
memberikan asupan nutrisi yang adekuat tetapi karena menderita diabetes klien berhati-hati dalam mengkonsumsi makanan yang manismanis. Klien memeriksakan kesehatannya terutama gula darah tetapi tidak rutin. Jika klien atau salah satu anggota keluarga ada yang sakit segera berobat kedokter atau hanya membeli obat di apotik jika dirasa sakit tidak parah atau membahayakan. b. Pola nutrisi dan metabolik Sebelum dirawat di Rumah Sakit dan sebelum terdapatnya luka, klien mengatakan dalam sehari makan tak terhitung terutama pada malam hari. Untuk pola minum klien mengatakan sering sekali minum sampai tak terhitung karena selalu merasakan haus. Klien biasa minum air putih. Selama sakit (timbul luka) dan dirawat di Rumah Sakit klien
57
mengatakan nafsu makan menurun ditambah dengan menu yang sama hampir setiap hari yang disediakan dari rumah sakit. klien hanya makan + ¼ setiap porsi dengan komposisi bubur, lauk, sayur, tempe. 3 x sehari. Klien mengatakan dalam 6 bulan terakhir mengalami penurunan BB yang signifikan, sebelumnya pernah menimbang 45 kg dan sampai sekarang klien belum pernah menimbang berat badannnya. Klien mengatakan penurunan BB dalam kurun waktu 6 bulan ada sekitar 6 kg. Klien memperoleh diit Diabetes Mellitus 1700 kkal lunak selama dirawat di Rumah Sakit. Selama dirawat klien mengatakan minum air putih ± habis 1 ½ botol aqua besar ukuran 1500 ml. Klien terpasang infus dalam sehari ± 2 botol. c. Pola eliminasi 1) Eliminasi urine Sebelum dirawat klien mengatakan sering sekali kencing terutama pada malam hari sampai tak terhitung. Selama dirawat klien terpasang kateter. Dalam sehari kencing 1 urin bag penuh ukuran 2000 ml dengan warna kuning kecoklatan, bau khas. 2) Eliminasi Feses Sebelum dan selama dirawat klien mengatakan tidak ada masalah dengan pola buang air besarnya, sehari sekali kadang 2 hari sekali dengan konsistensi lembek, warna kuning kecoklatan bau khas.
58
d. Pola aktifitas dan latihan Sebelum dirawat aktivitas klien dirumah lebih banyak dihabiskan dalam tempat tidur atau hanya duduk dikursi nonton tv karena pada daerah tungkai kaki kiri terdapat luka sehingga sebagian aktivitas seperti BAK, BAB, mandi masih
dibantu oleh keluarga. Selama
dirawat klien hanya berbaring ditempat tidur karena klien merasa sangat lemas dan juga terpasang kateter dan luka pada daerah tungkai kaki kiri. e. Pola istirahat dan tidur Sebelum dirawat pola tidur klien tidak pasti antara 6-9 jam terutama pada malam hari tidur klien terganggu karena harus bolak-balik kekamar mandi untuk kencing. Selama dirawat dirawat pola tidur klien tidak ada masalah karena klien terpasang kateter. Pola tidur antara 710 jam. Siang hari ± 3 jam dan malam hari ± 7 jam. f. Pola persepsi sensori dan kognitif. Klien mengatakan mengalami perubahan penglihatan. Dalam jarak 1 m untuk melihat wajah seseorang sudah tidak jelas dan buram. Klien mengalami perubahan penglihatan sejak 3 tahun yang lalu. Untuk indera pengecapan,, pendengaran dan penciuman tidak mengalami gangguan. Untuk indera perabaan klien mengalami gangguan yaitu mati rasa pada daerah ujung kaki sampai diatas mata kaki selain itu tidak mengalami gangguan. Klien tidak merasakan sakit sama sekali pada daerah luka. Klien sempat menggunakan kaca mata tetapi
59
sekarang sudah tidak lagi menggunakan. Kemampuan klien untuk mengingat sudah berkurang, kemampuan dalam berbicara dan memahami pesan yang diterima baik. g. Pola hubungan dengan orang lain Klien mengatakan hubungan klien dengan anggota keluarga baik, keluarga selalu mendampingi klien saat sakit, tidak ada kesulitan dalam berhubungan dengan keluarga. Hubungan dengan tetangga / orang lain juga baik. Kemampuan klien dalam berkomunikasi baik, jelas dan koheren. Orang terdekat klien adalah suaminya. Bila ada masalah klien selalu membicarakannya kepada suaminya. h. Pola reproduksi dan seksual Klien mengatakan menikah kira-kira umur 25 tahun dan dikaruniai 3 orang anak (1 laki-laki dan 2 perempuan), 3 cucu (1 laki-laki dan 2 perempuan), untuk saat ini klien tidak berhubungan intim karena kondisi kesehatan yang tidak baik. Riwayat menstruasi klien dengan siklus 28 hari lama 7 hari. i.
Pola persepsi diri dan konsep diri 1) Harga diri : klien mengatakan merasa minder / cukup malu dengan kondisinya sekarang karena terdapat luka pada tungkai kaki kiri yang berbau busuk, dan kotor. 2) Identitas diri : klien mengatakan dia adalah anak pertama dari 3 bersaudara, klien mengakui berjenis kelamin perempuan, klien tidak mempunyai masalah / menolak dengan jenis kelaminnya, dia
60
merasa
puas
sebagai
seorang
perempuan,
klien
mampu
menyebutkan nama, alamat dan seterusnya (identitas dirinya). 3) Peran diri : klien mengatakan merasa sedih dengan kondisi yang dialami sekarang, klien merasa sekarang tidak mampu lagi melakukan peran sebagai seorang istri dan ibu bagi anaknya karena tidak mampu merawat anak dan suaminya. 4) Ideal diri : Klien mengatakan bahwa harapannya sekarang adalah agar cepat sembuh sehingga bisa berkumpul dengan keluarga terutama anaknya. 5) Gambaran diri : klien mengatakan merasa puas dengan dirinya, tetapi klien merasa sedih kondisi luka di tungkai kaki kiri yang tidak sembuh-sembuh. j.
Pola mekanisme koping. Klien mengatakan setiap pengambilan keputusan bersama dalam keluarga adalah suaminya, tapi bila ada masalah baik individu maupun keluarga klien mengatakan selalu cerita dengan keluarga dan mencari solusi yang terbaik.
k. Pola nilai kepercayaan Klien mengatakan beragama Islam, selama sakit klien tetap melaksanakan ibadah seperti sholat 5 waktu walaupun hanya berbaring ditempat tidur. Dalam keyakinan atau kebudayaan yang dianut oleh klien tidak ada yang bertentangan dengan kesehatan. Begitu juga
61
dengan pengobatan yang dilakukan selama ini tidak ada yang bertentangan dengan nilai/ kebudayaan yang dianut. 4. Pemeriksaan Fisik a. Penampilan / keadaan umum : lemas b. Tingkat kesadaran : composmentis, E4 M6 V5 c. Tanda – tanda vital TD : 110/70 mmHg
Suhu : 36,5 0C
N : 80 x/mnt
RR : 23 x/mnt
d. Pengukuran Antropometri -
TB
: 160 cm
-
BB
: 45 kg (sebelum dirawat/ sakit) BB selama dirawat tak tertimbang karena klien sangat lemas dan tidak bisa berdiri karena terdapat luka pada tungkai kaki kiri dan terpasang kateter.
d. Kepala
LILA
: 29 cm
: mechochepal, tidak ada luka
-
Rambut : warna hitam, panjang, tipis, bersih.
-
Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada sekret, simetris, pandangan kabur dengan pemeriksaan Oftalmologis : VOD = 1/300, VOS =½/60, lensa kedua mata
terlihat keruh
hampir merata, tidak ada alat bantu penglihatan.
62
-
Hidung : semetris, bersih, tidak ada polip, tidak ada septum deviasi, tidak menggunakan alat bantu pernafasan, tidak ada napas cuping hidung, tidak terpasang oksigen, bersih.
-
Telinga : simetris, tidak ada luka, kemampuan pendengaran baik, tidak menggunakan alat bantu dengar, bersih.
-
Mulut
: simetris, mukosa lembab, warna merah muda, gigi
bersih, tidak bau, bibir lembab. e. Leher : simetris, tidak ada deviasi trakea, tidak ada benjolan leher, tidak ada Distensi Vena Jugularis (DVJ), tidak ada nyeri telan, tidak ada pemasangan alat, tidak adqa pembesaran tonsil, tidak ada obstruksi jalan napas. f. Dada dan thoraks : simetris, tidak ada luka, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, pengembangan paru simetris. g. Paru-paru Inspeksi : simetris, tidak ada luka, RR : 23 x/mnt reguler. Perkusi : sonor di seluruh lapang paru Palpasi : fremitus kanan-kiri, tidak ada benjolan atau massa, tidak ada nyeri tekan. Auskultasi : vesikuler seluruh lapang paru, tidak ada wheezing, ronchi, krekels. h. Jantung Inspeksi
: ictus cordis tidak tampak
63
Palpasi
: ictus cordis teraba pada intercosta ke V 2 cm Line Mid Clavicula Sinistra (LMCS)
Perkusi
: konfigurasi jantung caudolateral.
Auskultasi
: suara jantung I – II murni Gallop Ө, mur-mur Ө
i.
Abdomen Inspeksi
: datar, simetris, tidak ada luka
Auskultasi
: terdapat bising usus ± 5-10 x/menit
Perkusi
: timpani seluruh lapang abdomen
Palpasi
: tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan, hepar tak teraba.
j.
Ekstremitas Kulit bersih, terlihat pucat, turgor kurang, terdapat luka pada daerah tungkai kaki kiri (Ulkus Diabetik Pedis Sinistra grade III) dengan diameter 9 cm kedalam 3 cm tidak ada pus, terdapat nekrosis jaringan, bau gangren, kondisi luka setengah kering, tidak kotor, sekitar daerah luka kulit terlihat pucat coklat kehitaman, bengkak pada kedua ujung kaki, CRT 4 detik, tidak ada respon nyeri, kemampuan mobilitas terganggu. Terpasang infus NaCL 0,9% 20 tts/mnt pada ekstremitas kanan atas, pada daerah tusukan tidak ada tanda-tanda infeksi, tidak ada nyeri tekan pada daerah tusukan infus.
64
k. Kulit Bersih, putih, terlihat pucat, turgor kurang, terdapat luka pada daerah tungkai kaki kiri (Ulkus Diabetik Pedis Sinistra grade III) dengan diameter 9 cm kedalam 3 cm tidak ada pus, terdapat nekrosis jaringan, bau gangren, balutan luka bersih, kondisi luka setengah kering, tidak kotor, sekitar daerah luka kulit terlihat pucat coklat kehitaman, bengkak pada kedua ujung kaki, terdapat luka dekubitus pada daerah pantat. 5. Pemeriksaan penunjang. a. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 29 Maret 2010 1) Hematologi Pemeriksaan
Hasil
Nilai normal
Hemoglobin
7.30 gr%
12.00-15.00
Hematokrit
21.6 %
35.0-47.0
2.62 jt/mmk
3.90-5.60
27.90 Pg
27.00-32.00
82.40 fl
76.00-96.00
33.80 g/dl
29.00-32.00
17.60 rb/mmk
4.00-11.00
Eritrosit Mean Corpuscular Hemoglobin (MCH) Mean
Corpuscular
Volume
(MCV) Mean corpuscular Hemoglobin Concentration (MCHC) Lekosit
65
Trombosit Red Blood Cell Distribution
161.0 rb/mmk
150.0-400.0
14.30 %
11.60-14.80
8.60 fl
4.00-11.00
Width (RDW) MPV
Kimia Klinik Protein total
6.2 gr/dl
6.4 – 8.2
Albumin
1.3 gr/dl
3.4 – 5.0
Globulin
4.90 gr/dl
2.30 – 3.50
12.1 %
4.8 – 6.0
hasil
Nilai normal
Cholesterol
132 mg/dl
50-200
Trigliserida
97 mg/dl
30-150
Lipoprotein
21 mg/dl
35-60
Lipoprotein
82 mg/dl
62-130
1,5 gr/dl
3.4-5.0
HbA1c
2) Kimia klinik Tanggal 27 Maret 2010 Pemeriksaan
High
Density
(HDL) cholesterol Low
Density
(LDL) cholesterol Albumin SGOT (AST)
62
u/l
15-37
SGPT (ALT)
39
u/l
30-65
66
Alkali fostatase
123.0 u/l
Gamma Glutamil Transferase
51
u/l
50.0-136.0 5-85
(GT) Elektrolit Natrium
136 mmol/L
136-175
Kalium
3.1 mmol/L
3.5-5.1
Calsium
1.88 mmol/L
2.12-2.52
Chlorida
97 mmol/L
98-107
0.75 mmol/L
0.74-0.99
Magnesium
3) Urine Lengkap Tanggal 25 Maret 2010 Sekresi – ekskresi “ Urine lengkap ” Warna
: kuning jernih
Bj
: < 1.005
PH
: 7.00 Pemeriksaan
Hasil
Nilai normal
Protein
100 mg/dl
Neg
Reduksi
> 1000mg/dl
Neg
Urobilinogen
0.2 mg/dl
Neg
Bilirubin
Neg mg/dl
Neg
40 mg/dl
Neg
Neg mg/dl
Neg
Aseton Nitrit
67
Sed epitel
1-2
LPK
Lekosit
8-10
LPB
Eritrosit
Neg
LPB
Ca. Oxalat
Neg
-
Asam urat
Neg
-
Triple fosfat
Neg
-
Amorf
Neg
-
Sel Hyalin
Neg
LPK
Sel granula kasar
0-1
LPK
Sel granula halus
Neg
LPK
Epitel
Neg
LPK
Eritrosit
Neg
LPK
Leukosit
Neg
LPK
Bakteri
++/positif 2
-
Hasil
Satuan
4) Analisa Gas Darah Tanggal 25 Maret 2010
Pemeriksaan
0
Temperature
38.3
C
Hb
9.20
g/dl
FiO2
21.00
%
68
(37 0C )
7.440
-
pCO2 (37 0C)
29.0
mmHg
pO2
(37 0C)
8.30
mmHg
pH
(corrected)
7.420
-
pCO2 (corrected)
31.0
mmHg
pO2
90.0
mmHg
HCO3
19.7
mmol/I
TCO3
20.60
-
Base Exess
-3.4
Mmol/I
BE Effective
-4.50
-
SBC
22.3
mmol/I
O2 Saturasi
97.0
%
A – ADO2
21.00
-
RI
0.20
pH
(corrected)
5) Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu Jam/tgl
05.00
11.00
17.00
23.00
29-03-2010
415
-
482
432
mg/dl
30-03-2010
328
320
230
-
mg/dl
31-03-2010
204
-
54
139
mg/dl
1-04-2010
109
229
215
-
mg/dl
2-04-2010
274
278
285
-
mg/dl
69
3-04-2010
353
315
207
208
mg/dl
4-04-2010
240
122
217
108
mg/dl
5-04-2010
151
165
-
193
mg/dl
b. Pemeriksaan Oftalmologis Tanggal 25 Maret 2010 VOD : 1/300 VOS : ½ /60 ODS : segmen anterior : tenang, lensa keruh hampir merata Funduskopy : membayang (sulit dinilai detailnya) Kesimpulan : dari pemeriksaan saat ini didapatkan ODS. Katarak senilis immatur katarak diabetika. Funduskopy sulit dinilai karena kekeruhan media refrakta. c. Pemeriksaan Radiologi Tanggal 25 Maret 2010 1) X Foto Pedis Sinistra AP Lateral •
Struktur tulang baik
•
Tak tampak lesi litik, sklerotik dan destruksi
•
Tak tampak reaksi relosteal
•
Tak tampak lusensi maupun kalsifikasi soft tissue
Kesan : tak tampak gambaran Osteomyelitis maupun Selulitis. 2) X Foto Thorax AP COR
: CTR tidak dinilai
70
PULMO : corakan bronkovaskuler meningkat, tampak bercak kesuraman pada lapangan atas paru kanan-kiri disertai fibrotic line. Diafragma sisi kanan setinggi kosta X posterior sinus kostofrenikus kanan kiri lancip. Kesan : COR tak membesar Gambaran TB paru lama aktif. 6. Diet Diet yang diperoleh yaitu diet DM 1700 kkal lunak. 7. Therapy Infus NaCL 0.9 % 20 tts/mnt Humulin
R : 16 – 16 – 16 unit N : 0 – 0 – 12 unit
Ciprofloxacine
2 x 400 mg
Clindamicin
2 x 300 mg
Paracetamol
3 x 500 mg (jika suhu > 38 0C)
Albumin 20 %
100 cc
3 flash
71
B. Analisa Data Nama : Ny. L
Ruang : C3Lt1
Umur : 60 th No
Tgl
Data Fokus
1
30-3-
Data subyektif :
10
Klien mengatakan luka terjadi karena perfusi
suplai oksigen
terkena rantai sepeda motor ketika jaringan
ke daerah
pergi
perifer akibat
berobat
Problem Gangguan
dan
klien
tidak perifer
Etiologi Penurunan
merasakan sakit pada kakinya, luka
adanya
tidak
obstruksi
sembuh-sembuh
selama
1
bulan, semakin hari semakin parah
pembuluh
dan melebar, klien menderita DM
darah
sudah 15 tahun. Klien mengatakan dari ujung kaki sampai diatas mata kaki mengalami mati rasa pada kedua
kaki,
mengalami
klien
penurunan
mengatakan ketajaman
penglihatan sejak 3 tahun, Dalam jarak 1 meter untuk melihat wajah seseorang sudah tidak jelas dan buram. Data obyektif : Terdapat luka didaerah tungkai kaki
72
kiri
dengan
diameter
9
cm
kedalaman 3 cm, ulkus DM grade III, tidak ada pus, terdapat nekrosis jaringan, bau gangren, kondisi luka setengah kering, disekitar luka kulit terlihat
pucat
coklat
kehitaman,
bengkak pada ujung kedua kaki, tidak ada respon nyeri, luka tidak kotor, CRT 4 detik, pemeriksaan Oftalmologis VOD: 1/300, VOS : ½ /60, lensa kedua mata terlihat keruh hampir merata, GDS : 328 mg/dl, leukosit : 17.60 rb/mm 2
Gangguan
Terputusnya
31-3-
Data subyektif :
10
Klien mengatakan 1 bulan yang lalu integritas
kontinuitas
tungkai kaki kiri terkena rantai kulit
jaringan
sepeda motor dan luka tidak sembuh-
sekunder
sembuh, semakin hari semakin parah
terhadap
dan
sirkulasi yang
melebar,
klien
mengatakan
sangat lemas dan terdapat luka pada
tidak adekuat
daerah pantat. Data obyektif : Terdapat luka dekubitus pada daerah
73
pantat,
Terdapat
luka
didaerah
tungkai kaki kiri dengan diameter 9 cm kedalaman 3 cm, ulkus DM grade III, tidak ada pus, terdapat nekrosis jaringan, bau gangren, kondisi luka setengah kering, disekitar luka kulit terlihat
pucat
colat
kehitaman,
bengkak pada ujung kedua kaki, tidak ada respon nyeri, luka tidak kotor, CRT 4 detik, GDS : 118 mg/dl,
leukosit : 17.60 rb/mm,
albumin : 1.3 gr/dl 3
30-3-
Data subyektif :
Resiko
Hiperglikemi,
10
Klien mengatakan 1 bulan yang lalu tingggi
perubahan
tungkai kaki kiri terkena rantai penyebaran
pada sirkulasi
sepeda motor dan luka tidak sembuh- infeksi
perifer
sembuh, semakin hari semakin parah dan melebar. Klien menderita DM sudah 15 tahun. Data obyektif : Terdapat luka didaerah tungkai kaki kiri
dengan
diameter
9
cm
kedalaman 3 cm, ulkus DM grade
74
III, tidak ada pus, terdapat nekrosis jaringan, bau gangren, kondisi luka setengah kering, disekitar luka kulit terlihat
pucat
coklat
kehitaman,
bengkak pada ujung kedua kaki, tidak ada respon nyeri, luka tidak kotor, CRT 4 detik, GDS : 328 mg/dl, leukosit : 17.60 rb/mm, albumin : 1.3 gr/dl. 4
31-3-
Data subyektif :
10
klien
Resiko
mengatakan
sangat
nafsu makan menurun dengan
Intake
lemas, perubahan
ditambah nutrisi
dengan menu yang sama kurang
tidak
adekuat, gangguan
dari metabolisme
setiap hari yang disediakan dari kebutuhan rumah sakit. klien hanya makan + ¼ tubuh setiap porsi dengan komposisi bubur, lauk, sayur, tempe. 3 x sehari dengan diit DM 1700 kkal lunak. Klien mengatakan dalam 6 bulan terakhir mengalami
penurunan
BB
yang
signifikan,
sebelumnya
pernah
menimbang
45
sampai
sekarang
klien
kg
dan
belum
pernah
75
menimbang berat badannnya. Klien mengatakan penurunan BB dalam kurun waktu 6 bulan ada sekitar 6 kg. Data obyektif : Klien terlihat lemas, konjungtiva anemis, makanan yang disediakan dari rumah sakit masih setengah porsi lebih, turgor kurang. GDS : 118 mg/dl, albumin : 1.3 gr/dl, protein total : 6.2 gr/dl, globulin : 4.90 gr/dl, hb : 7.30 gr% 5
31-3-
Data subyektif :
10
Klien
mengatakan
Perubahan mengalami persepsi
perubahan penglihatan, dalam jarak 1 sensori
Gangguan sirkulasi : perifer
meter untuk melihat wajah seseorang penglihatan sudah buram dan tidak jelas. Klien mengatakan mengalami perubahan penglihatan sudah 3 tahun terakhir. Riwayat DM 15 tahun yang lalu, riwayat keluarga yang menderita DM yaitu ibu kandung klien. Data obyektif :
76
Penglihatan pemeriksaan
klien
berkurang,
Oftalmologis
VOD:
1/300, VOS : ½ /60, lensa kedua mata terlihat keruh hampir merata.
C. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan Penurunan suplai oksigen ke daerah perifer akibat adanya obstruksi pembuluh darah. 2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan sekunder terhadap sirkulasi yang tidak adekuat. 3. Resiko
tingggi
penyebaran
infeksi
berhubungan
dengan
hiperglikemi, perubahan pada sirkulasi perifer. 4. Resiko
perubahan
nutrisi
kurang
dari
kebutuhan
tubuh
berhubungan dengan intake tidak adekuat, gangguan metabolisme. 5. Perubahan persepsi sensori : penglihatan berhubungan dengan gangguan sirkulasi perifer.
77
D. Intervensi Keperawatan dan Rasional 1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya/menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah. a. Tujuan : mempertahankan sirkulasi perifer tetap normal. b. Kriteria Hasil : - Denyut nadi perifer teraba kuat dan reguler - Warna kulit sekitar luka tidak pucat/sianosis - Kulit sekitar luka teraba hangat. - Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah. - Sensorik dan motorik membaik c. Intervensi : 1) Ajarkan pasien untuk melakukan mobilisasi Rasional : dengan mobilisasi meningkatkan sirkulasi darah. 2) Ajarkan tentang faktor-faktor yang dapat meningkatkan aliran darah : Tinggikan kaki sedikit lebih rendah dari jantung ( posisi elevasi pada waktu istirahat), hindari penyilangkan kaki, hindari balutan ketat, hindari penggunaan bantal, di belakang lutut dan sebagainya. Rasional : meningkatkan melancarkan aliran darah balik sehingga tidak terjadi oedema. 3) Ajarkan tentang modifikasi faktor-faktor resiko berupa : Hindari diet tinggi kolestrol, teknik relaksasi, menghentikan kebiasaan merokok, dan penggunaan obat vasokontriksi.
78
Rasional : kolestrol tinggi dapat mempercepat terjadinya arterosklerosis, terjadinya
merokok
dapat
menyebabkan
vasokontriksi pembuluh darah, relaksasi
untuk mengurangi efek dari stres. 4) Kerja sama dengan tim kesehatan lain dalam pemberian vasodilator, pemeriksaan gula darah secara rutin dan terapi oksigen ( HBO ). Rasional : pemberian vasodilator akan meningkatkan dilatasi pembuluh darah sehingga perfusi jaringan dapat diperbaiki, sedangkan pemeriksaan gula darah secara rutin dapat mengetahui perkembangan dan keadaan pasien, HBO untuk memperbaiki oksigenasi daerah ulkus/gangren. 2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan sekunder terhadap sirkulasi yang tidak adekuat a. Tujuan
: integritas kulit kembali normal
b. Kriteria Hasil
: - Mengidentifikasi faktor resiko individual - Mengungkapkan pemahaman tentang kebutuhan tindakan - Berpartisipasi pada tingkat kemampuan untuk mencegah kerusakan kulit lebih lanjut
79
c. Intervensi 1) Inspeksi seluruh area kulit, catat pengisian kapiler, adanya kemerahan, pembengkakan Rasional :
kulit biasanya cenderung rusak karena perubahan sirkulasi perifer, ketidakmampuan untuk merasakan toleran, imobilisasi, gangguan pengaturan suhu
2) Catat adanya pembengkakan, kemerahan, adanya drainase pada luka serta bersihkan luka setiap hari Rasional :
daerah ini cenderung terkena radang dan infeksi dan merupakan rute bagi mikroorganisme patologis
3) Berikan masase dan lubrikasi pada kulit dengan lotion / minyak, lindungi sendi dengan menggunakan bantalan busa Rasional :
meningkatkan sirkulasi dan melindungi permukaan kulit mengurangi terjadinya ulserasi
4) Lakukan perubahan posisi 2 jam sekali di tempat tidur maupun sewaktu tidur Rasional :
meningkatkan
sirkulasi
dan
melindungi
kulit,
mengurangi terjadinya ulserasi 5) Bersihkan dan keringkan kulit khususnya daerah-daerah dengan kelembaban tinggi seperti parineum Rasional :
meningkatkan sirkulasi pada kulit dan mengurangi tekanan pada daerah tulang yang menonjol
80
6) Jagalah alat tenun tetap kering dan bebas dari lipatan – lipatan dan kotoran Rasional :
mengurangi / mencegah terjadinya iritasi pada kulit
7) Anjurkan pasien untuk terus meningkatkan nutrisi sel atau organisasi sel dan untuk meningkatkan kesehatan jaringan Rasional :
menstrimulasi sirkulasi, meningkatkan nutrisi sel atau
oksigenasi
sel
dan
untuk
meningkatkan
kesehatan jaringan 3. Resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan hiperglikemia, perubahan pada sirkulasi perifer. a. Tujuan
: Tidak terjadi infeksi Tidak ada tanda-tanda terjadinya infeksi
b.
Kriteria
Hasil
:
Mengidentifikasi
intervensi
untuk
mencegah/menurunkan resiko infeksi Mendemostrasikan tehnik, perubahan gaya hidup untuk mencegah terjadinya infeksi c. Intervensi 1) Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan seperti demam, kemerahan, adanya pus pada luka, sputum purulent, urine warna merah keruh atau berkabut Rasional : pasien mungkin masuk dengan infeksi yang biasanya lebih mencetuskan keadaan ketoasidosis atau dapat mengalami infeksi nosokomial.
81
2) Tingkatkan upaya pencegahan dengan melakukan cuci tangan yang baik pada semua orang yang berhubungan denga pasien termasuk pasien sendiri. Rasional : mencegah
timbulnya
infeksi
silang
(infeksi
nosokomial 3) Lakukan perawatan luka (ganti balut tiap hari) dengan menjaga tehnik septik dan aseptik Rasional : untuk mencegah terjadinya infeksi dan penyebaran infeksi lebih lanjut 4) Berikan perawatan kulit dengan teratur dan sungguh-sungguh, masase daerah tulang yang tertekan, jaga kulit tetap kering, lumen kering dan tetap kencang (tidak berkerut) Rasional : sirkulasi perifer bisa terganggu yang menempatkan pasien pada resiko terjadinya kerusakan pada kulit / iritasi kulit dan infeksi. 5) Bantu pasien untuk melakukan higiene oral Rasional : menurunkan resiko terjadinya penyakit kulit / gusi 6) Kolaborasi a). Pemeriksaan kultur dan sensitivitas sesuai dengan indikasi Rasional : untuk mengidentifikasi organisme sehingga dapat memilih / memberikan therapy antibiotik yang terbaik b). Berikan antibiotik sesuai advise
82
Rasional : penanganan awal dapat membantu mencegah timbulnya sepsis 4. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake yang tidak adekuat, gangguan metabolisme. a. Tujuan
: Pemasukan nutrisi adekuat
b. Kriteria Hasil : - Mencerna jumlah kalori atau nutrisi yang tepat - Menunjukkan tingkat energi biasanya -
Mendemostrasikan
berat
badan
stabil
atau
penambahan kearah rentang yang diinginkan dengan nilai laboratorium normal c.
Intervensi 1) Observasi tanda-tanda hipoglikemia, seperti : perubahan tingkat kesadaran, kulit lembab / dingin, derajat nadi cepat, lapar, peka rangsang, cemas, sakit kepala, pusing, sempoyongan Rasional
: karena metabolisme karbohidrat mulai terjadi (gula darah berkurang, sementara tetap diberikan insulin maka hipoglikemi dapat terjadi)
2) Timbang BB setiap hari atau sesuai dengan indikasi Rasional
: mengkaji pemasukan makanan yang adekuat
3) Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdoment / perut kembung, mual, muntahan makanan yang belum sempat dicerna
83
Rasional
: hiperglikemia dan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit dapat menurunkan mobilitas / fungsi lambung
4) Tentukan program diit dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan pasien Rasional
: mengidentifikasi kekurangan dan penyimpanan dari kebutuhan therapeutik
5) Indikasi makanan yang disukai / dikehendaki termasuk kebutuhan etnik Rasional
: jika
makanan
yang
disukai
pasien
dapat
dimasukkan dalam perencanaan makan 5. Perubahan persepsi sensori : penglihatan berhubungan dengan gangguan sirkulasi perifer. a. Tujuan : tidak terjadi penurunan ketajaman penglihatan. b. Kriteria hasil : -
Meningkatkan ketajaman penglihatan dalam batas situasi individu
-
Mengenal gangguan sensori dan berkompensai terhadap perubahan
-
Mengidentifikasi / memperbaiki potensial bahaya dalam lingkungan.
84
c. Intervensi 1) Tentukan ketajaman penglihatan, cacat apakah satu / kedua mata terlihat. Rasional : Kebutuhan individu dan pilihan intervensi bervariasi sebab kehilangan penglihatan terjadi lambat dan progresif. Bila bilateral, tiap mata dapat berlanjut pada laju yang berbeda. 2) Oritentasi pasien terhadap lingkungan, staf dan orang lain diareanya. Rasional
:
Memberikan
peningkatan
kenyamanan
dan
kekeluargaan, menurunkan cemas dan disorientasi 3) Observasi tanda dan gejala disorientasi : pertahankan pagar tempat tidur. Rasional : terbangun dalam lingkungan yang tak dikenal dan mengalami
keterbatasan
penglihatan
dapat
mengakibatkan bingung pada orang tua. Menurunkan resiko jatuh bila pasien bingung/tak kenal ukuran tempat tidur. 4) Dorong
mengekspresikan
perasaan
tentang
kehilangan/kemungkinan kehilangan penglihatan. Rasional : sementara intervensi dini mencegah kebutaan, pasien menghadapi
kemungkinan
atau
mengalami
pengalaman kehilangan penglihatan sebagian atau
85
total. Meskipun kehilangan penglihatan tak dapat diperbaiki (meskipun dengan pengobatan), kehilangan lanjut dapat dicegah. 5) Lakukan
tindakan
untuk
membantu
pasien
menangani
keterbatasan penglihatan, contoh : kurangi kekacauan, atur perabot: ingatkan memutar kepala ke subjek yang terlihat : perbaiki sinar suram dan masalah penglihatan malam. Rasional : menurunkan bahaya keamanan sehubungan dengan perubahan lapang pandang/kehilangan penglihatan dan akomodasi pupil terhadap sinar lingkungan.
86
E. Implementasi Keperawatan Nama : Ny. L
Ruang : C3 Lt1
Umur : 60 th No
Tgl &
Tindakan
Dx
Jam
keperawatan
I
Respon
29-3-
Mengobservasi keadaan S: -
2010
umum klien
TTD
O : keadaan umum terlihat lemah,
07.30
composmentis,
terdapat balutan luka pada kaki kiri dengan kondisi balutan bersih.
I
08.45
Melakukan luka dengan
perawatan S : klien mengatakan tidak
(ganti
balut)
menggunakan
teknik aseptik
merasakan
sakit
sama
sekali pada daerah luka. O : Terdapat luka didaerah tungkai kaki kiri dengan diameter 9 cm kedalaman 3 cm, ulkus DM grade III, tidak ada pus, terdapat nekrosis
jaringan,
bau
gangren,
kondisi
luka
setengah kering, disekitar luka kulit terlihat pucat
87
coklat kehitaman, bengkak pada ujung kedua kaki, tidak ada respon nyeri, luka tidak kotor, CRT 4 detik, GDS : 415 mg/dl, leukosit : 17.60 rb/mm, albumin : 1.3 gr/dl I
09.05
Membantu meningkatkan darah
balik
S : klien mengucapkan “terima aliran
kasih”.
dengan O : terdapat edema pada kedua
memberikan posisi kaki
ujung kaki.
sedikit lebih tinggi. I
10.00
Memberikan
therapy S : -
Ciprofloxacine 400 mg O : obat masuk, klien istirahat, IV
tidak terjadi alergi atau gatal-gatal.
I
11.25
Melakukan pengukuran S : klien mengatakan badan tanda-tanda vital
terasa sangat lemas O : TD : 130/90 mmHg, N : 90x/mnt, S : 36,4 0C, RR : 24 x/mnt.
I
11.30
Mengevaluasi balutan luka
kondisi S : O : kondisi balutan kering
88
tidak
basah,
bau
luka
sedikit. I
30-3-10
Mengobservasi keadaan S : umum klien
O : keadaan umum terlihat
07.30
lemah,
composmentis,
terdapat balutan luka pada kaki kiri dengan kondisi balutan bersih. I
09.00
Melakukan luka dengan
perawatan S : klien mengatakan luka
(ganti
balut)
disebabkan terkena rantai
menggunakan
sepeda motor 1 bulan yang
teknik aseptik
lalu ketika akan pergi berobat. O : Terdapat luka didaerah tungkai kaki kiri dengan diameter 9 cm kedalaman 3 cm, ulkus DM grade III, tidak ada pus, terdapat nekrosis
jaringan,
bau
gangren,
kondisi
luka
setengah kering, disekitar luka kulit terlihat pucat coklat kehitaman, bengkak
89
pada ujung kedua kaki, tidak ada respon nyeri, luka tidak kotor, CRT 4 detik, GDS : 328 mg/dl, leukosit : 17.60 rb/mmk, albumin : 1.3 gr/dl I
09.20
Membantu meningkatkan darah
balik
S : klien mengucapkan “terima aliran
kasih”.
dengan O : terdapat edema pada kedua
memberikan posisi kaki
ujung kaki.
sedikit lebih tinggi. I
09.30
Menganjurkan klien
dan
kepada S : klien mengatakan badannya keluarga
lemas.
untuk melakukan tirah O : klien istirahat dengan baring
sesuai
posisi telentang.
kemampuan. I
10.00
Memberikan
therapi S : -
Ciprofloxacine 400 mg O : obat masuk 400 mg, klien IV
istirahat,
tidak
terjadi
alergi atau gatal-gatal. I
11.00
Mengukur tanda-tanda S : vital klien.
O : TD : 120/80 mmHg, N : 84 x/mnt, S : 36,5 0C, RR :
90
23x/mnt. I
11.10
Mengkaji sirkulasi
status S : klien mengatakan tidak jaringan
merasakan
perifer.
sakit
pada
daerah luka, kedua kaki mengalami mati rasa dari ujung kaki sampai diatas mata kaki. O : respon sensori negatif pada luka dan kedua ujung kaki, terdapat ulkus DM grade III pada tungkai kaki kiri, GDS : 328 mg/dl.
I
11.51
Mengganti cairan infus S : NaCL
0,9%
dengan O : Albumin terpasang 20
Albumin 20% dengan 20
tts/mnt
memonitor Laboratorium
tts/mnt, albumin : 1,3 gr/dl
dan hasil kimia
klinik (Albumin).
I
12.30
Mengevaluasi tidur klien.
posisi S : klien mengatakan sudah melakukan tirah baring ke posisi samping kanan-kiri.
91
O
:
posisi
klien
miring
kekanan. II
29-3-10
Mengobservasi keadaan S: umum klien.
O : keadaan umum terlihat
07.30
lemah,
composmentis,
terdapat balutan luka pada kaki kiri dengan kondisi balutan bersih. II
08.45
Melakukan luka dengan
perawatan S : klien mengatakan tidak
(ganti
balut)
menggunakan
teknik aseptik
merasakan
sakit
sama
sekali pada daerah luka. O : Terdapat luka didaerah tungkai kaki kiri dengan diameter 9 cm kedalaman 3 cm, ulkus DM grade III, tidak ada pus, terdapat nekrosis
jaringan,
bau
gangren,
kondisi
luka
setengah kering, disekitar luka kulit terlihat pucat coklat kehitaman, bengkak pada ujung kedua kaki, tidak ada respon nyeri,
92
luka tidak kotor, CRT 4 detik, GDS : 415 mg/dl, leukosit : 17.60 rb/mmk, albumin : 1.3 gr/dl. II
08.45
Mencegah / mengurangi S : infeksi dengan menjaga O : luka tidak ada pus, terdapat teknik aseptik selama
nekrosis
jaringan,
bau
perawatan luka.
gangren,
kondisi
luka
setengah kering, disekitar luka kulit terlihat pucat coklat kehitaman.
II
09.00
Mengobservasi
tanda- S : klien mengatakan badannya
tanda
seperti
infeksi
demam, kemerahan.
pus,
tidak panas.
dan O: luka tidak ada pus, terdapat nekrosis jaringan, kondisi luka
setengah kering,
kulit sekitar luka terlihat pucat coklat kehitaman, GDS : 328 mg/dl, leukosit : 17.60 rb/mmk, S : 36,4 0
C.
93
II
09.05
Membantu
S : klien mengatakan “terima
meningkatkan darah
aliran
balik
kasih”.
dengan O : terdapat edema pada kedua
memberikan posisi kaki
ujung kaki.
sedikit lebih tinggi. II
10.00
Memberikan
therapy S : -
Ciprofloxacine 400 mg O : obat masuk 400 mg, klien IV
istirahat,
tidak
terjadi
alergi atau gatal-gatal. II
10.05
Mengevaluasi klien
kepada S
dan
keluarga
dalam melakukan tirah baring.
:
klien
dan
keluarga
mengatakan
sudah
melakukan tirah baring. O : klien istirahat dengan posisi miring kekanan.
II
11.25
Melakukan pengukuran S : klien mengatakan badan tanda-tanda vital
terasa sangat lemas O : TD : 130/90 mmHg, N : 90x/mnt, S : 36,4 0C, RR : 24 x/mnt.
II
30-3-10
Melakukan luka
09.00
dengan
perawatan S : klien mengatakan luka
(ganti
balut)
disebabkan terkena rantai
menggunakan
sepeda motor 1 bulan yang
teknik aseptik
lalu ketika akan pergi
94
berobat. O : Terdapat luka didaerah tungkai kaki kiri dengan diameter 9 cm kedalaman 3 cm, ulkus DM grade III, tidak ada pus, terdapat nekrosis
jaringan,
bau
gangren,
kondisi
luka
setengah kering, disekitar luka kulit terlihat pucat coklat kehitaman, bengkak pada ujung kedua kaki, tidak ada respon nyeri, luka tidak kotor, CRT 4 detik, GDS : 328 mg/dl, leukosit : 17.60 rb/mmk, albumin : 1.3 gr/dl II
09.00
Mencegah / mengurangi S : infeksi dengan menjaga O : luka tidak ada pus, terdapat teknik
septik
aseptik perawatan luka.
dan
nekrosis
jaringan,
bau
selama
gangren,
kondisi
luka
setengah kering, disekitar luka kulit terlihat pucat
95
coklat kehitaman. II
09.05
Mengobservasi
tanda- S : -
tanda
seperti O : luka tidak ada pus, terdapat
infeksi
demam,
pus,
dan
nekrosis jaringan, kondisi
kemerahan.
luka
setengah kering,
kulit sekitar luka terlihat pucat coklat kehitaman, GDS : 328 mg/dl, leukosit : 17.60 rb/mmk, S : 36,5 0
II
09.20
Membantu meningkatkan darah
balik
C
S : klien mengucapkan “terima aliran
kasih”.
dengan O : terdapat edema pada kedua
memberikan posisi kaki
ujung kaki.
sedikit lebih tinggi. II
10.00
Memberikan
therapy S : -
Ciprofloxacine 400 mg O : obat masuk 400 mg, klien IV
istirahat,
tidak
terjadi
alergi atau gatal-gatal. II
11.00
Mengukur tanda-tanda S : vital klien.
O : TD : 120/80 mmHg, N : 84 x/mnt, S : 36,5 0C, RR : 23x/mnt.
96
III
31-3-10
Melakukan luka
08.40
perawatan S : klien mengeluh luka tidak
(ganti
dengan
balut)
sembuh-sembuh
menggunakan
teknik aseptik
dan
semakin melebar. O : Terdapat luka didaerah tungkai kaki kiri dengan diameter 9 cm kedalaman 3 cm, ulkus DM grade III, tidak ada pus, terdapat nekrosis
jaringan,
bau
gangren,
kondisi
luka
setengah kering, disekitar luka kulit terlihat pucat coklat kehitaman, bengkak pada ujung kedua kaki, tidak ada respon nyeri, luka tidak kotor, CRT 4 detik, GDS : 204 mg/dl, leukosit : 17.60 rb/mmk, albumin : 1.3 gr/dl III
09.00
Mencatat
adanya S : -
drainage pada luka serta O : tidak ada drainage, tidak membersihkan setiap hari.
luka
ada
pus,
kondisi
luka
setengah kering.
97
III
09.05
Mengevaluasi mengingatkan klien
dan
dan S : keluarga mengatakan sudah kepada
melakukan
perubahan
keluarga
posisi pada klien tetapi
untuk melakukan tirah
kondisi klien sangat lemas.
baring semampu klien.
O : klien istirahat dengan posisi
telentang
semi
fowler. III
09.10
Melakukan
inspeksi S : -
pada seluruh area kulit O : terdapat ulkus DM grade serta mencatat adanya
III pada tungkai kaki kiri,
kemerahan,
edema pada kedua ujung
dan
pembengkakan.
kaki,
terdapat
luka
pada
daerah
dekubitus pantat. III
09.15
Menganjurkan keluarga
kepada S untuk
:
klien
mengatakan
terimakasih.
melakukan masase pada O : terdapat luka dekubitus daerah
yang tertekan
pada daerah pantat.
dengan minyak telon dan menjaga agar tetap kering. III
1-04-10
Mengobservasi keadaan S : -
15.30
umum klien
O : keadaan umum terlihat
98
lemah,
composmentis,
terdapat balutan luka pada kaki kiri dengan kondisi balutan bersih. III
15.40
Melakukan
inspeksi S : klien mengatakan tadi pagi
pada area ulkus dan daerah
sekitar
luka sudah diganti balut.
ulkus O : kondisi balutan kering,
serta balutan luka. III
18.45
kedua ujung kaki edema.
Mengukur tanda-tanda S : vital
O : TD : 150/90 mmHg, N: 96 x/mnt,S: 36,40C, RR : 24x/mnt
III
18.50
Memonitor
masukan S : keluarga klien mengatakan
dan pengeluaran cairan
minum habis 1 botol aqua
(balance cairan) besar ukuran 1500 ml, urin sebanyak 1 ½ botol aqua besar ukuran 1500 ml. O: Minum 1500 cc BAK 2000 cc Infus Makan
700 cc IWL 328 cc 80 cc
(Intake) 2270 cc
2328 cc (Output)
BC = I – O = 2280-2328 = - 48 cc
99
IV
2-04-10
Mengobservasi keadaan S : klien menatakan tidak nafsu umum klien
makan.
15.00
IV
15.15
O : klien terlihat lemas.
Memonitor
hasil S : -
pemeriksaan gula darah
IV
17.00
O : GDS jam 11.00 : 278 mg/dl
Membantu pemeriksaan S : gula
darah
dengan O : GDS 285 mg/dl
menggunakan
GDS
stick IV
17.30
Memonitor tanda-tanda S : vital
O : TD : 120/70 mmHg, N : 80 x/mnt, S : 36,3 0C, RR : 25x/mnt.
IV
17.35
Memonitor
masukan S : klien mengatakan tidak
dan pengeluaran cairan
nafsu
makan,
(balance cairan).
hanya
habis
makan ¼
porsi,
minum habis 1 botol aqua besar ukuran 1500 ml, urin 1 botol aqua besar ukuran 15000 ml ditambah urin bag terisi ¼ kantong.
100
O: Infus
700 cc
BAK 2000 cc
Minum 1500 cc
IWL 328 cc
Makan 100 cc
2328 cc
(Intake) 2300 cc
(Output)
BC = I – O = 2300 – 2328 = - 28 cc IV
17.40
Mengauskultasi
bising S : klien mengatakan nafsu
usus, mengkaji adanya
makan
menurun,
tidak
distensi abdomen, mual,
mual, muntah, perut terasa
dan muntah.
kembung. O : terdengar bising usus 5-10 x/mnt, distensi abdomen.
IV
17.40
Menganjurkan
kepada S : klien mengatakan nafsu
klien
makan
untuk
makan menurun, 6 bulan
sedikit tapi sering
terakhir
mengalami
penurunan
BB
yang
signifikan kira2 6 kg, BB sebelum sakit 45 kg. O
:
klien
terlihat
konjungtiva
lemas, anemis,
makanan masih sisa ½ porsi, Hb : 7,30 gr%, GDS
101
: 285 mg/dl IV
18.00
Mengobservasi
tanda- S : klien mengatakan tubuhnya
(31-3-
tanda
adanya
gemetar, keringat banyak
10)
hipoglikemi
seperti
dan menggigil.
peerubahan kesadaran, O : klien keluar keringat kulit dingin, keringat
banyak, kulit tersa dingin,
dingin.
menggigil,
GDS
:
54
mg/dl. V
3-04-10
Mengobservasi keadaan S : klien mengeluhkan kondisi umum klien
luka yang tidak kunjung
07.30
sembuh O : klien istirahat, balutan luka bersih tidak ada drainage.
V
09.30
Melakukan pengkajian S untuk
ketajaman
penglihatan.
:
klien
mengatakan
mengalami
penurunan
penglihatan
sejak
tiga
tahun yang lalu. O : VOD: 1/300, VOS : ½ /60, lensa kedua mata terlihat keruh hampir merata. V
09.35
Mencatat ketajaman
penurunan S : klien mengatakan dalam penglihatan
apakah satu atau kedua
jarak
1
meter
untuk
melihat wajah seseorang
102
mata.
sudah buram dan tak jelas dan
kedua
mengalami
mata penurunan
ketajaman penglihatan. O : VOD: 1/300, VOS : ½ /60, lensa kedua mata terlihat keruh hampir merata. V
09.40
Memberikan penjelasan S : keluarga bertanya “apakah kepada
keluarga
klien
dan
tentang
keterkaitan
klien
bisa
mengakibatkan
penglihatan.
bisa
disedbabkan
karena penyakitnya?”. O
ketajaman
ketajaman
penglihatan yang dialami
diabetes
melitus
penurunan
penurunan
:
klien
dan
mendengarkan
keluarga dan
memperhatikan penjelasan dari perawat.
V
09.45
Melibatkan
keluarga S : keluarga mengatakan “ya”
dalam mengawasi dan O : keluarga mendengarkan menjaga aktivitas klien
nasehat perawat.
seperti pergi kekamar mandi. V
09.50
Menganjurkan
kepada S : keluarga mengatakan “ya”
keluarga agar menjaga O : keluarga mendengarkan
103
lantai tempat tidur tetap
nasehat perawat.
kering untuk mencegah terjadinya injury. V
11.25
Memonitor tanda-tanda S : vital klien
O : TD : 130/80 mmHg, N : 82 x/mnt, S : 36,5 0C, RR : 24x/mnt.
F. Evaluasi Keperawatan Ruang : C3 Lt1
Nama : Ny. L Umur : 60 th No
Tgl dan
Dx
Jam
I
4-04-10
Catatan perkembangan
TTD
S : klien mengatakan tidak merasakan sakit sama sekali pada daerah luka, dari ujung kedua kaki sampai diatas mata kaki klien mengatakan mengalami mati rasa atau penurunan sensori. O : luka didaerah tungkai kaki kiri dengan diameter 9 cm kedalaman 3 cm, ulkus DM grade III, tidak ada pus, terdapat nekrosis jaringan, bau gangren berkurang, kondisi luka kering sebagian, disekitar luka kulit terlihat pucat coklat kehitaman, bengkak
104
pada ujung kedua kaki, tidak ada respon nyeri, luka bersih, CRT 4 detik, GDS : 122 mg/dl, leukosit : 17.60 rb/mmk, albumin : 1.3 gr/dl. A : masalah belum teratasi. P : optimalkan intervensi -
Bantu dan anjurkan klien untuk melakukan mobilisasi atau tirah baring sesuai kemampuan klien.
-
Posisikan kaki klien dengan posisi elevasi pada waktu istirahat atau posisi kaki sedikit lebih tinggi.
-
Monitor GDS setiap hari.
-
Libatkan keluarga dalam membantu klien untuk mobilisasi atau tirah baring.
II
4-04-10
S : klien mengatakan badan masih terasa lemas masih susah untuk beraktivitas, klien mengeluh terdapat luka lecet pada daerah pantat, luka pada tungkai kaki kiri tidak sembuh-sembuh. O : terdapat luka dekubitus pada daerah pantat, luka didaerah tungkai kaki kiri dengan diameter 9 cm kedalaman 3 cm, ulkus DM grade III, bengkak pada ujung kedua kaki, CRT 4 detik, GDS : 122
105
mg/dl, leukosit : 17.60 rb/mmk, albumin : 1.3 gr/dl. A : masalah belum teratasi P : optimalkan intervensi -
Lakukan perubahan posisi atau tirah baring ditempat tidur maupun sewaktu tidur.
-
Lakukan perawatan luka setiap hari dengan menggunakan tehnik septik.
-
Anjurkan keluarga untuk melakukan masase pada daerah tulang yang tertekan dengan menggunakan lotion atau minyak.
-
Anjurkan kepada keluarga atau klien untuk menjaga kulit tetap kering.
-
Berikan penjelasan kepada keluarga bahwa luka
dekubitus
terjadi
karena
kurang
mobilisasi sehingga daerah yang tertekan kurang sirkulasi. III
4-04-10
S : klien mengatakan lebih nyaman karena luka dibersihkan serta diganti balutannya setiap hari, bau busuk pada luka berkurang, klien mengeluh luka pada tungkai kaki kiri tidak sembuh-sembuh. O : keadaan umum lemah, composmentis, klien terlihat lebih nyaman, luka didaerah tungkai kaki
106
kiri dengan diameter 9 cm kedalaman 3 cm, ulkus DM grade III, tidak ada pus, terdapat nekrosis jaringan, bau gangren berkurang, kondisi luka kering sebagian, disekitar luka kulit terlihat pucat coklat kehitaman, bengkak pada ujung kedua kaki, tidak ada respon nyeri, luka bersih, CRT 4 detik, GDS : 122 mg/dl, leukosit : 17.60 rb/mmk, albumin : 1.3 gr/dl. A : masalah teratasi sebagian. P : optimalkan intervensi -
Berikan perawatan luka setiap hari dengan menggunakan tehnik septik.
-
Tingkatkan upaya pencegahan infeksi dengan mencuci
tangan
sebelum
dan
sesudah
memegang pasien. -
Observasi
tanda
–
tanda
infeksi
atau
peradangan seperti demam, pus, kemerahan, sputum purulent. -
Cek rutin serta monitor gula darah sewaktu (GDS)
IV
4-04-10
S : Klien mengatakan nafsu makan sudah mulai meningkat, makan habis 1 porsi, tidak mual, tidak muntah, perut sudah tidak kembung.
107
O : makanan dipiring habis, konjungtiva anemis, tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak ada nyeri menelan, Hb : 7,30 gr%, Globulin : 4.90 gr/dl, Protein total : 6.2 gr/dl, Albbumin : 1.3 gr/dl, TD : 130/80 mmHg, N : 82 x/mnt, S : 36,5 0C, RR : 24x/mnt. A : masalah teratasi sebagian. P : optimalkan intervensi -
Anjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering.
V
4-04-10
-
Observasi tanda – tanda hipoglikemi.
-
Monitor tanda – tanda vital klien
-
Monitor GDS
S : klien mengatakan kedua mata mengalami penurunan ketajaman penglihatan, dalam melihat benda atau wajah seseorang dalam jarak 1 meter klien mengatakan sudah tidak jelas dan buram, klien mengalami penurunan ketajaman penglihatan sejak 3 tahun yang lalu. O
:
klien
mengalami
penurunan
ketajaman
penglihatan, pemeriksaan Oftalmologis VOD: 1/300, VOS : ½ /60, lensa kedua mata terlihat keruh hampir merata, ODS katarak senilis immatur
108
DD katarak diabetika. A : masalah belum teratasi P : optimalkan intervensi -
Observasi tanda dan gejala disorientasi : pertahankan pagar tempat tidur.
-
Bantu dan awasi klien dalam beraktivitas.
-
Libatkan keluarga dalam membantu aktivitas klien serta menjaga klien dari resiko cedera.
109
