BAB III TINJAUAN KASUS
A.
Pengkajian Pengkajian dilakukan tanggal 28 Agustus 2006. 1. Identitas Pasien : Nama
: Ny. L
Umur
: 39 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Agama
: Islam
Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
Pendidikan
: SD
Alamat
: Sudipayung, RT 03 / III, Ngampel, Kendal.
Tgl Msk
: 28 Agustus 2006, pk. 04.00 WIB
Ruang/kelas
: Mawar / III
No register
: 13 96 21
Diagnosa medis
: Post partum normal
2. Penanggung jawab : Nama
: Tuan S
Umur
: 45 tahun
29
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Sudipayung, RT 03 / III, Ngampel, Kendal.
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Tani
Hubungan dengan pasien : Suami
Riwayat Kesehatan 3. Keluhan utama Klien mengatakan terasa lemas, lelah dan mules. 4. Riwayat Kesehatan a. Riwayat Kesehatan Sekarang Pada tanggal 28 Agustus 2006 pasien dating ke RSUD Dr. H. Soewondo Kendal rujukan dari bidan, G : V, P : 4, A : 0. Hamil 38 minggu mengeluarkan lender dan darah. T 160/90 mmHg, suhu 36oC, nadi 88 x/ menit, kesadaran komposmentis, palpasi 3 jari bawah Px, presentasi kepala sudah masuk PAP, punggung kanan, BJJ (+), VT pembukaan lengkap. Pukul 05.30 bayi lahir laki-laki dengan BB 3300 gram, PB 48 cm. Klien tampak lemah, keringat dingin, lelah, tampak luka epis pada perineum heating IV, luka basah, lochea ± 50 cc. b. Riwayat Kesehatan yang Lalu
30
Pasien pada waktu kehamilan anak ke empat tekanan darahnya tinggi dan melahirkan di rumah sakit dengan kelahiran normal. Melahirkan anak yang pertama dan kedua dengan bidan, dan anak ketiga dengan dukun bayi. c. Riwayat Obstetri Riwayat haid : menarche usia 12 tahun, siklus haid 28 hari, lama haid 7 hari, waktu haid kadang kesakitan, perut merasa mual sekali. HPHT bulan November tahun 2005 (klien tanggalnya lupa). d. Riwayat Reproduksi Pada kehamilan yang kelima melakukan ANC ke bidan desa selama 4 kali yaitu pada kehamilan bulan kelima. Sewaktu hamil muda tidak mengeluh mual dan muntah selama makan. e. Riwayat Persalinan Sekarang Bayi lahir tanggal 28 Agustus 2006 pukul 05.30 BB 3300 gram, PB 48 cm, tidak ada kelainan, jenis kelamin laki-laki. f. Riwayat Keluarga Dalam keluarganya, klien tidak ada riwayat kembar, sakit yang berhubungan dengan kandungan, dan tidak ada yang menderita penyakit menular seperti TBC atau hepatitis, juga tidak ada yang menderita penyakit jantung atau hipertensi.
31
Pola Kebutuhan Sehari-hari 1. Nutrisi Sebelum dirawat di RSUD, klien makan 3 kali sehari, porsi : nasi, lauk, sayur, tahu, tempe. Setelah melahirkan, klien makan saat dikaji dalam porsi makan habis, minum air teh atau air putih 3-5 gelas sehari. 2. Eliminasi Sebelum dirawat untuk pola eliminasi, di rumah kebiasaan BAB 1 kali sehari pada pagi hari, sedangkan untuk BAK 5-6 kali sehari. Saat dirawat di rumah sakit, pada saat dirawat mulai masuk sampai saat dikaji pasien belum BAB dan sudah BAK 1 kali.
3. Pemeliharaan Kesehatan Kesehatan itu penting dan harus dijaga, bila ada yang sakit segera periksa ke bidan desa atau puskesmas. 4. Aktifitas dan Latihan Sebelum dirawat : Klien sebagai ibu rumah tangga melakukan pekerjaan rumah memasak, bersihbersih rumah, mencuci.
5. Pola tidur dan istirahat
32
Sebelum sakit klien tidak pernah tidur siang karena tidak terbiasa. Untuk tidur ± deari jam 21.00 WIB – 04.30 WIB. Selama post partum tidur jam 22.00 WIB dan bangun jam 08.00 WIB. 6. Pola kognitif perceptual Klien tidak mengalami gangguan pola pendengaran, pengecapan, perabaan, penciuman. Persepsi tidak mengalami gangguan kesehatan klien tidak memerlukan alat Bantu. Status memori klien masih berorientasi waktu, tempat, orang. Pengambilan keputusan ditentukan olh klien dan suaminya. Klien sudah mengetahui dan memahami cara perawatan habis melahirkan sampai 5 kali dan merawat bayi 4 kali. Pengetahuan masalah KB yang kurang klien pahami, atau KB yang cocok untuk dirinya. Klien pernah mengikuti KB suntik namun dihentikan. 7. Pola spiritual Pasien beragama Islam yang selalu menjalankan sholat 5 waktu. Setelah persalinan meskipun tidak sholat, klien selalu berdoa agar diberi keselamatan. 8. Hubungan sosial Pasien mempunyai hubungan dengan keluarga dan tetangga sekitar. Orang yang dipercaya pasien adalah suami.
33
9. Personal hygiene Sebelum sakit klien mandi 2 x sehari, gosok gigi 2 x sehari dan keramas 2 x seminggu.. Klien tampak bersih, rambut disisir rapi dan tidak bau. 10. Pola reproduksi dan seksual Selama kehamilan tetap melakukan seksual, hanya frekuensi yang berkurang. Frekuensinya selama kehamilan hanya 2 –3 kali dalam sebulan. Reproduksi klien
G:V P:V A:0
Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 28-8-2006 -
Keadaan umum baik
-
Kesadaran Compus mentis
-
Wajah agak pucat ada Cloosma gravidarum
-
Tanda-tanda vital: Tekanan darah 160/90, suhu : 36,8o c, nadi : 88 x/mnt
-
Kepala
: Bentuk mesosopal, rambut hitam, tidak rontok, kulit kepala bersih
-
Mata
: Konjungtiva tidak anemi, sclera tidak ikterik.
-
Hidung
: Bersih tidak ada polip.
-
Mulut
: Mukosa bibir kering, tidak ada caries dentis
-
Leher
: Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
-
Payudara
: Tidak bengkak, putting susu menonjol membelah dan kotor, ASI belum keluar, kolostrom keluar.
34
-
Paru
: Tidak ada masa ronchi dan whizzing
-
Jantung
: Tidak ada suara galop
-
Abdomen
: TFU 1 jari bawah pusat, perut tidak kembung peristaltik usus normal, perut mules.
-
Genetalia
: Kebersihan baik tidak terpasang DC, keluar lochea ± 50 cc bau amis, terdapat luka epis heating IV.
-
Ekstramitas atas : tidak ada lesi, tidak tampak deformitas kuku pendek, Ekstramitas bawah : Tidak ada nyeri sendi, tidak terjadi oedema, tidak ada lesi, kuku bersih dan pendek, Homans Sign negatif.
Pemeriksaan fisik bayi Berat badan
: 3300 gram
Panjang badan
: 48 cm
Lingkar dada
: 34 cm
Tinggi badan
: 48 cm
Lingkar kepala
: 33 cm
Nadi
: 120 x/mnt
Suhu
: 36 o c
Kepala
: Mesochepal
Mata
: Konjungtiva tidak anemis
Hidung
: Tidak menggunakan nafas cuping
Mulut
: Tidak ada cyanosis
35
Rambut
: bersih
Lidah
: bersih
Palatum
: Tidak ada kelainan
Telinga
: Sempurna tidak ada serumen
Leher
: Simetris
Dada
: Simetris
Abdomen
: Datar, tali pusat basah, darah tidak rembes
Ekstranitas
: Akral tidak dingin, tidak ada cyanesis, kulit warna kemerahan
Genetalia
: Laki-laki ada anusnya
Gangguan gerak
: tidak ada gangguan gerak atas bawah, jari-jari lengkap.
Refleks moro
: positif
Refleks mengenggam : positif
Refleks rooting
: positif
Refleks menghisap
Refleks sucking
: positif
: positif
Data Penunjang Terapi tanggal 29 Agustus 2006 -
Cefotoxin injeksi 3 x 1 gram
-
Cipro 2 x 500 mg
-
Asam afenamat 3 x 500 mg
36
Data Fokus Data Subyektif : -
Klien mengatakan perut mules
-
Klien mengatakan nyeri pada luka jalan lahir yang dijahit
-
Klien mengatakan lemes dan lelah
-
Klien mengatakan ASI nya belum keluar
-
Klien mengatakan nyeri bila BAK.
Data Obyektif -
Klien tampak lemah dan lelah
-
Keluar lochea klien 50 cc, luka pada premium heating IV
-
Ekspresi wajah agak kesakitan
-
Payudara tidak bengkak, putting susu menonjol membelah dan kotor
-
TFU 1 jari di atas perut.
Pemeriksaan tanggal 29-08-2006 Data Fokus Data Subyektif -
Klien mengatakan kurang pengetahuan tentang KB
-
Klien mengatakan pernah ikut KB suntik namun dihentikan
-
Klien mengatakan perut masih mules
-
Klien mengatakan luka jahitan pada genetalia masih nyeri
37
Data Obyektif -
G.V
P.IV
A:0
-
Pasien bertanya tentang KB
-
TFU 2 jari bawah pusat
-
Lochea ± 40 cc
-
Luka jahitan IV bersih, masih basah.
Analisa Data Pada tanggal 28-08-2006 1.
S - Klien mengaduh perut mules -
Klien mengatakan nyeri pada luka jalan lahir yang dibalut P – Pdiatif
: adanya kontraksi uterus
Q – Qualitas
: seperti diiris
R – Regio/tempat: pada alat symphisis S – Skala
:3–4
T – Time
: saat bergerak 30 – 60 detik
O – pasien meringis TFU 1 jari di atas pusat mengeluarkan lochea rubra ± 50cc warna merah perenium heating 4 E : Kontraksi uterus dan adanya luka P : Gangguan rasa nyaman nyeri 2.
S : Klien mengatakan badan lemah dan lelah
38
O : Klien masih kelihatan tidur E : Kelemahan fisik P : Gangguan pemenuhan kebutuhan perawatan diri 3.
S:O : Daerah luka / luka bersih masih basah E : Adanya luka episiotomi P : Resiko tinggi infeksi
4.
S : Klien mengatakan ASI nya belum keluar O : Payudara tidak bengkak, puting susu menonjol membelah dan kotor E : Kurang perawatan P : Tidak efektifnya proses laktasi
5.
S : Klien mengatakan kurang paham tentang KB dan pernah ikut KB suntik namun dihentikan. O : An. I L 21 th An. IV P 2 th
An. II L 19 th
An. III P 10 th
An. 5 L baru lahir
E : Kurang informasi mengenal pemahaman KB P : Kurang pengetahuan tentang KB
B.
Diagnosa Keperawatan 1.
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya kontraksi uterus dan adanya luka episiotomi
39
2.
Gangguan pemenuhan kebutuhan perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik
3.
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka episiotomi
4.
Tidak efektifnya proses laktasi berhubungan dengan kurang perawatan payudara.
5.
Kurang pengetahuan tentang KB berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai pemahaman tentang KB.
C.
Intervensi 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya kontraksi uterus dan adanya luka episiotomi Tujuan
: Nyeri berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam
Kriteria hasil: -
Nyeri berkurang
- Ekspresi wajah tenang - Istirahat bisa terpenuhi - TTV dalam batas normal TD : 120/80 mmHg
N : 80 – 96 x/mnt
: 36 – 37 oc
RR : 16 – 20 x/mnt
S Intervensi
: -
Kaji lokasi nyeri, kwalitas dan karakteristik nyeri
- Monitor TTV 4 jam sekali - Kaji skala nyeri
40
- Anjurkan untuk napas dalam - Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang - Alihkan perhatian pasien untuk tidak berfokus pada nyerinya - Berikan posisi yang nyaman - Kolaborasi pemberian analgetik 2. Gangguan pemenuhan kebutuhan perawat diri berhubungan dengan kelemahan fisik Tujuan
: Pemenuhan kebutuhan perawatan diri terpenuhi setelah dilakukan tindakan selama 2 x 24 jam.
Kriteria hasil: - Pasien tampak bersih - Pasien dapat memenuhi kebutuhan secara mandiri - Pasien tidak lemah - Pasien merasa segar - Pasien meras nyaman Intervensi
: - Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan seharihari sesuai kebutuhan. - Motivasi pasien untuk melakukan kebutuhan sendiri sesuai kemampuan. - Anjurkan pasien untuk istirahat - Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan pasien.
41
3. Resiko tinggi berhubungan infeksi dengan adanya luka episiotomi Tujuan
: Infeksi tidak terjadi setelah dilakukan tindakan keperawatan 2
x 24 jam. Kriteria hasil: - Tidak ada tanda-tanda infeksi (rebor, tumor, dolor, color, fungsiodera - TTV dalam batas normal TD : 120/80 mmHg S Intervensi
N : 80 – 96 x/mnt
: 36 – 37 oc
: - Monitor tiap 4 jam sekali - Observasi incisi terhadap infeksi - Ganti pembalut/rawat luka dengan tehnik aseptik - Kolaborasi pemberian antibiotik -
Anjurkan klien untuk tetap menjaga luka jahit bersih.
4. Tidak aktifnya proses laktasi berhubungan dengan kurang perawatan payudara. Tujuan
: Laktasi kuat setelah dilakukan tindakan perawatan
Kriteria hasil: -
Intervensi
ASI keluar banyak
-
Payudara tidak kencang/tidak nyeri tekan
-
Pasien mengekspresikan kepuasan dalam menyusui.
: - Anjurkan tehnik breas care dan menyusui yang baik -
Anjurkan ibu untuk lebih sering menyusui bayinya
-
Jelaskan pentingnya ASI bagi bayi
42
-
Kaji isapan bayi jika putting susu lecet
-
Kaji tingkat pengetahuan keluarga
5. Kurang pengetahuan tentang KB berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai pemahaman tentang KB. Tujuan
: Pengetahuan KB meningkat setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ± 30 menit.
Kriteria hasil: - Klien tidak ragu-ragu dalam memilih KB dan bersedia ikut menjadi akseptor KB Intervensi
: - Kaji tingkat penyebab klien tidak ikut KB
-
Kaji tingkat masalah yang dihadapi
-
Menganjurkan klien untuk ikut KB ke Puskesmas atau Bidan Desa terdekat.
-
Diskusikan dengan keluarga untuk memilih kontrasepsi yang sesuai.
Implementasi Hari/Tgl /Jam Senin 28-08-06 09.00 wib
No DK 1
09.15 wib
1
Implementasi
Respons
Mengajarkan pasien untuk menarik napas panjang saat terjadi nyeri.
S. Pasien mengerti tentang apa yang diajarkan. O. Pasien melakukan napas panjang.
Mengalihkan perhatian pasien dengan mengajak berceritera.
S. Pasien menceriterakan saat persalinan dulu dan anak-anaknya
Paraf
43
Hari/Tgl /Jam
No DK
Implementasi
Respons
Paraf
O. Ekspresi wajah tidak tegang S. Pasien mengatakan Menganjurkan pasien untuk lebih nyaman. miring ke kiri O. Pasien miring ke kiri kemudian miring ke punggung ditopang bantal kanan bergantian dan kaki kiri ditopang bantal
10.00 wib
1
11.00 wib
3
Mengobservasi daerah luka
11.15 wib
4
Memberikan bayi S. Pasien mengatakan pada ibu dan terima kasih. memotivasi ibu O. Ibu mencoba untuk menyusui. menyusuinya
12.00 wib
1 dan 3
Memberikan obat S : O : Obat masuk oral Cipro 1 tablet Asam afenamat 1 tablet
12.30 wib
2
S : Pasien mengatakan Menganjurkan pasien untuk mengerti O : Pasien mencoba istirahat untuk tidur
Selasa 29-08-06 08.30 wib
1
Mengukur tanda- S : O : T : 140/90 mmHg tanda vital. N : 84 x/mnt S : 36,6oc RR: 20 x/mnt
S. Pasien mengatakan nyeri. O. Luka bersih masih basah.
44
Hari/Tgl /Jam 08.45 wib
No DK 1
09.00 wib
4
S : Pasien mengatakan Mengajarkan perawat payudara ingin melakukan sendiri O: ASI belum keluar (Breast care).
10.00 wib
4
Memotivasi ibu untuk menyusui bayinya lebih sering.
10.30 wib
5
S : Pasien mengatakan Mengkaji penyebab pasien pernah ikut KB suntik dihentikan karena sering tidak ikut KB pusing. O:-
16-01-05 0.8.30 wib
Implementasi
Respons
Paraf
Memberi posisi S : Pasien mengatakan nyaman. yang nyaman O: Pasien tidur miring ke kiri.
S : Pasien mengatakan ingin menyusui. O: Pasien menyusui bayinya
S : Klien mengatakan Menganjurkan klien untuk ikut ingin KB ke Bidan Desa KB ke Puskesmas O : atau Bidan Desa yang terdekat
S : Klien berencana akan Mendiskusikan ikut KB IUD. dengan keluarganya untuk memilih kontrasepsi yang sesuai
45
Evaluasi Hari/Tgl /jam
No.DK
Evaluasi
Selasa, 29-08-04 11.00 wib
1
S : Pasien mengatakan nyeri berkurang O : Ekspresi wajah tenang - Nyeri berkurang - Muler berkurang - tanda-tanda vital T : 140/90 mmHg N : 84 x/mnt S : 36 oc RR : 20 x/mnt A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi (kaji skala nyeri dan pantau tanda-tanda vital)
11.15 wib
2
S : Pasien mengatakan keadaannya sudah baik O : - Pasien tampak bersih - Pasien tampak kuat - Pasien dapat ke kamar mandi sendiri A : Masalah teratasi P:-
11.15 wib
3
S : Pasien mengatakan nyeri berkurang O : Tidak ada tanda-tanda peradangan Luka bersih tidak ada pus A : Masalah teratasi P : Lanjutkan intervensi (memotivasi klien agar melakukan perawatan genetalia yang aseptik dan mengganti pembalut).
11.15 wib
4
S : Pasien mengatakan ASI nya belum bisa Keluar. O : ASI belum keluar A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi (memotivasi klien Agar melakukan perawatan payudara
Paraf
46
Hari/Tgl /jam
11.15 wib
No.DK
5
Evaluasi
Paraf
setelah pulang) S : Klien mengatakan mengerti tentang KB O : IUD belum terpasang A : Masalah teratasi sebagaian P : Lanjutkan intervensi (menyarankan klien untuk mengikuti KB di Bidan Desa atau Puskesmas).
47
