BAB III TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian Pengkajian dilakukan tanggal 10 Mei 2007 pukul 08.00 WIB. 1. Biodata a) Identitas pasien Nama
: Ny. R
Umur
: 26 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Suku/Bangsa
: Jawa / Indonesia
Agama
: Islam
Status perkawinan
: Menikah
Pendidikan
: SMA
Alamat
: Ketileng indah SMG
Tanggal masuk
: 09 Mei 2007
Tanggal / Jam pengkajian : 10 Mei 2007 No Register
: 218120
Diagnosa medis
: Post section Caesaria Indikasi pre eklamsia hari ke-I
49
50
b) Identitas penanggung jawab Nama
: Tn. L
Umur
: 27 Tahun
Jenis kelamin
: Laki-Laki
Hubungan dengan klien : Suami 2. Riwayat Kesehatan a) Keluhan Utama Nyeri pada perut bekas luka pos SC b) Riwayat penyakit sekarang Klien hamil 39 Minggu, G1 Po Ao, mengatakan sejak subuh mengeluarkan cairan dari jalan lahir, belum mengeluarkan lender bercanpur darah, gerak janin masih dirasakan. Kemudian oleh keluarga dibawa ke bidan dan di sarankan untuk di bawa ke rumah sakit karena tekanan darahnya tinggi, TD 160/100 mmHg. Jam 06.00 pasien pasien oleh keluarga di bawa ke rumah sakit Roemani Semarang, oleh dokter di sarankan untuk rawat inap dengan diagnosa medis pre eklamsia ringan. Pasien di operasi tanggal 09 Mei 2007 Jam 13.00 WIB. c) Riwayat penyakit dahulu Pasien mengatakan belum pernah operasi, ini adalah operasi pertama yang di alami oleh pasien. Kehamilan pasien saat ini adalah kehamilan yang pertama, pasien belum pernah mengalami abortus.
51
d) Riwayat penyakit keluarga Pasien mengatakan dalam anggota keluarga yang lain tidak ada yang melahirkan dengan cara operasi, keluarga lain juga tidak ada mengalami abortus. Dalam anggota keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat hipertensi. 3. Riwayat Obstetri Gynekologi a) Riwayat menstruasi Menarche
: 13 Tahun
Siklus
: Teratur
Lama
: 28 hari
Bau
: khas
b) Riwayat kehamilan G1 Po Ao, HPHT : 16 Agustus 2006. HPL : 23 Mei 2007. Riwayat konsumsi / jamu selama hamil : selama hamil klien kadangkadang minum jamu. Sebelum hamil TD klien normal 120/90 mmHg. Pada trimester ke-3 TD klien meningkat menjadi 160/100 mmHg sampai proses kelahiran dan klien harus Sectio Caesaria. 4. Riwayat Perkawinan Pasien mengatakan menikah satu kali dengan suami sekarang Tn.L sudah satu tahun. 5. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Daftar yang lalu Pasien belum pernah hamil dan melahirkan karena ini adalah hamil anak yang pertama.
52
6. Riwayat KB Pasien belum pernah KB, pasien baru merencanakan KB setelah kelahiran anak yang pertama. Pasien merencanakan ikut KB suntik 3 bulan. 7. Pengkajian Pola Fungsional Menurut Gordon a) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Pasien mengatakan dirinya sehat jika tubuhnya tidak merasakan sakit. Pasien mengatakan operasi kali ini adalah cobaan Tuhan YME. Bila sakit, pasien langsung berobat ke Dokter atau Puskesmas dan bila perlu pasien dating ke Rumah Sakit untuk pengobatan lebih lanjut. b) Pola nutrisi dan metabolik Pasien mengatakan pada kehamilan bulan ke satu nafsu makan berkurang karena mual dan muntah. Selama hamil klien makan lebih banyak dari biasanya dan tidak ada keluhan serta tidak ada pantangan dalam makanan. Dalam sehari pasien makan 3 sampai 4 kali sehari, dengan komposisi nasi sayur lauk kadang-kadang ditambah buah. Pasien biasa minum 7 sampai 8 gelas sehari (air putih, teh dan susu untuk ibu hamil). Setelah melahirkan dan dirawat di Rumah Skit porsi makan pasien kembali normal yaitu makan 3 kali sehari habis sesuai dengan porsi yang disediakan, pasien minum 4 sampai 5 gelas sehari (air putih dan teh). c) Pola eliminasi Sebelum dirawat pasien BAB dengan normal yaitu satu kali sehari tanpa ada keluhan, pasien BAK 6 sampai 7 kali sehari tanpa ada
53
keluhan. Selama dirawat pasien belum pernah BAB dan BAK 3 sampai 4 kali sehari. d) Pola Aktifitas Latihan Selama kehamilan pasien dapat beraktifitas seperti biasanya sebagai ibu rumah tangga. Kebutuhan makan, minum, BAK dan BAB dapat dilakukan sendiri. Selama dirawat pasien terlihat lemas dan kesakitan. Aktifitas pasien dibantu oleh keluarga dan perawat. e) Pola Reproduksi dan Seksual Selama hamil pasien melakukan hubungan seksual dua kali dalam satu minggu dan melakukannya dengan hati-hati karena pasien takut terjadi sesuatu dengan janin yang dikandungnya. f) Pola Aktifitas dan Tidur Sebelum dirawat pasien biasa tidur 8 sampai 9 jam sehari. Pasien biasa tidur siang, selama dirawat dan setelah melahirkan pasien tidur tidak bisa nyenyak karena harus menjaga dan menyusui bayinya sewaktuwaktu. g) Pola Persapsi Sensori dan Kognitif Pasien tidak mengalami gangguan pada kelima fungsi andranya. Pasien mampu memahami dan menjawab pertanyaan dengan baik, dalam berkomunikasi pasien menggunakan bahasajawa. Memori pasien dalam keadaan baik dan normal.
54
h) Pola Peran dan Hubungan Pasien menjalankan peran sebagai ibu rumah tangga dan dalam masyarakat pasien tidak mengalami hambatan dalam menjalin hubungan (bersosialisasi). i) Pola Konsep Diri (1) Citra Tubuh Pasien mengatakan semua anggota tubuhnya adalah yang tebaik untuk dirinya, karena semua yang ada pada dirinya adalah pemberian dari Tuhan YME. (2) Identitas Diri Pasien adalah seorang perempuan, anak kedua dari tiga bersaudara. Dirumah pasien tinggal dengan suaminya, pasien hanya seorang ibu rumah tangga dan tidak bekerja. (3) Peran Pasien adalah ibu rumah tangga dan tidak bekerja. Pasien menjadi anggota masyarakat didesanya, menjalankan peran sebagai anggota masyarakat dengan mengikuti kegiatan di masyarakat seperti pengajian dan arisan. (4) Ideal Diri Pasien sebagai ibu rumah tangga dan tidak bekerja, pasien tidak mempunyai penghasilan. Kebutuhan pasien dipenuhi oleh suami dan pasien merasa cukup dengan penghasilan suaminya.
55
(5) Harga Diri Pasien mengatakan dirinya sangat senang dan bahagia dengan kelahiran anaknya serta menjadi seorang ibu dari anak-anaknya. j) Pola Koping dan Toleransi Stress Jika ada masalah pasien biasanya membicarakan dengan suami dan orang tuanya karena pasien tidak bisa memendam masalahnya sendiri. k) Pola Nilai dan Keyakinan Pasien beragama islam dan taat menjalankan ibadahnya, saat ini pasien tidak menjalankan ibadah, pasien hanya bisa berdo’a dan bersyukur atas kelahiran anak dan keselamatannya. 8. Pemeriksaan Fisik (Tanggal 10 Mei 2007) Keadaan umum
: Baik.
Kesadaran
: Composmentis.
Tanda-tanda vital
: Tekanan darah 160/100 mmHg, Suhu : 38 ºC, nadi 80 x/mnt, RR : 20 x/mnt, kulit kepala kotor.
Mata
: Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik.
Hidung
: Tidak ada polip, tidak secret.
Mulut
: Mukosa bibir kering, lidah kotor, tidak ada stomatitis.
Leher
: Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.
Dada
: Pernafasan normal.
Payudara
: Bentuk simetris, putting susu menonjol besar, kolostrum sedikit, areola mamae menghitam.
56
Paru
: Tidak ada bunyi wheezing.
Abdomen
: Tinggi Fundus Uteri 1 jari bawah pusat, ada luka post operasi yang memanjang tertutup kassa kering panjang 15 cm, lebar 6 cm.
Genetalia
: Masih keluar lochea, perineum kotor.
Ekstremitas bawah
: Tidak terdapat oedema.
9. Pemeriksaan Penunjang Tangga 09 Mei 2007. Hematologi Analizer
Hasil
Normal
Haemoglobin
9.21 95 %
12.00 - 15.00 gr %
Hematokret
26.6 %
35.0 - 47.0 %
Eritrosit
2.89 juta/mmk
3.90 - 5.60 juta/mmk
MCH
31.50 pg
27.00 - 32.00 pg
MCV
91.20 fl
76.00 - 96.00 fl
MCHC
32.30 g/dl
29.00 - 36.00 g/dl
Lekosit
16.45 ribu/mmk
4.00 - 11.00 ribu/mmk
Trombosit
276.0 ribu/mmk
150.0 - 400.0 ribu/mmk
Plasma prothrombin time Waktu prothrombin
16.5 detik
10.0 - 15.0 detik
PPT control
15.4 detik
10.0 - 15.0 detik
Partisal tromboplastin time Waktu tromboplastin 35.1 detik
23.4 - 36.8 detik
57
APPT control
31.0 detik
23.4 - 36.8 detik
Glukosa sewaktu
124 mg/dl
80 - 110 mg/dl
Ureum
24 mg/dl
15 - 39 mg/dl
Creatinin
2.56 mg/dl
0.60 - 1.30 mg/dl
SGOT (ACT)
15 u/I
15 - 37 u/I
SGPT (ALT)
135 mmol/l
30 - 65 mmol/l
Elektrolit
138 mmol/l
136 - 145 mmol/l
Atrium
3.6 mmol/l
3.5 - 5.1 mmol/l
Kalium
112 mmol/l
98 – 107 mmol/l
Kimia Klinik
Urin Rutin Warna
kuning jernih
PH
6.00
Protein
lebih dari 300 mg/gl
REduksi
NEG mg/gl
Sed epitel
1 – 2 lpk
Sed lekosit
1 – 3 lpb
Therapy Tanggal 9 Mei 2007 Vitamin C
: 200 mg
NIfedipin
: 3 x 10 mg
Dopamet
: 250 mg
Inj. Tratosik
: 1 x 1 amp
58
B. Analisa Data Tanggal 10 Mei
Data Ds : Klien mengatakan nyeri pada
2007
Problem
Etiologi
Gangguan
Pos sectio
abdomen bekas luka operasi
rasa nyaman :
caesaria
section caesaria, skala nyeri 7,
nyeri
nyeri timbul jika klien bergerak atau beraktifitas, nyeri dirasakan kurang lebih 3 - 5 menit badan pegal-pegal. Do : Klien meringis kesakitan saat klien bergerak dank lien takut untuk melakukan aktifitas. 10 Mei
Ds : Klien mengatakan lemas dan
2007
tidak dapat beraktifitas.
Intoleransi
Peningkatan
aktifitas
kebutuhan
Do : Klien lemah dan aktifitas klien
metabolic
dibantu oleh keluarga dan
sekunder
perawat, klien bedrest.
terhadap operasi.
10 Mei
Ds : Klien mengatakan nyeri daerah
2007
operasi. Do : Adanya luka post operasi sectio
Resiko tinggi
Kerentanan
infeksi.
masuknya mikro
caesaria, luka tertutup kasa
organisme
kering panjang 15 cm, lebar 6
terhadap
cm, lekosit 16.45 ribu/mmk.
efek pembedaha.
C. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan post operasi section caesaria.
59
2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan peningkatan metabolic sekunder akibat operasi section caesaria. 3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerentanan masuknya mikro organisme terhadap efek pembedahan.
D. Fokus Intervensi 1. Ganggun rasa nyaman nyeri berhubungan dengan post operasi section caesaria. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nyari kurang atau hilang. Kriteria haasil : 1) Klien mengatakan nyari berkurang atau hilang. 2) Klien tenang dan rileks. Intervensi : a) Tentukan kerakteristik dan lokasi ketidaknyamanan. Rasional : Membedakan karakteristik khusus dari nyeri, membantu membedakan nyeri pasca operasi dan terjadinya komplikasi. b) Observasi tanda-tanda vital. Rasional : Nyeri dapat menyebabkan gelisah serta darah dan nadi meningkat.
60
c) Ajarkan dan anjurkan tehnik relaksasi. Rasional : Merilekskan otot dan mengalihkan perhatian serta sensori nyeri. d) Kolaborasi pemberian analgesic sesuai indikasi. Rasional : Meningkatkan kenyamanan.
2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan peningkatan metabolic sekunder akibat operasi section caesaria. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperewatan 3 x 24 jam diharapkan aktifitas klien meningkat dank lien mampu beraktifitas sendiri. Kriteria hasil : Klien dapat mengidentifikasi factor-faktor yang menurunkan toleransi aktifitas. Intervensi : a) Kaji respon klien terhadap aktifitas. Rasional : Untuk mengetahui perubahan yang terjadi pada klien dalam keluhan kelemahan, ketelitian yang berkenaan dengan aktifitas. b) Observasi adanya nyeri dan kaji intoleransi aktifitas. Rasional : Aktifitas yang dilakukan secara bertahap dapat menghemat energi dan mencegah keletihan.
61
c) Anjurkan klien untuk istirahat. Rasional : Dengan istirahat dapat mempercepat pemulihan tenaga untuk beraktifitas, klien bisa rileks. d) Bantu klien dalam pemulihan aktifitas sehari-hari sesuai kebutuhan. Rasional : Dapat memberi rasa tenang dan aman pada klien karena kebutuhan aktifitas sehari-hari dapat terpenuhi dengan bantuan keluarga dan perawat. e) Tingkatkan aktifitas secara bertahap. Rasional : Aktifitas sedikit demi sedikit dapat dilakukan oleh klien sesuai yang diinginkan, meningkatkan proses penyembuhan dan kemampuan koping emosional.
3. Resiko tingi infeksi berhubungan dengan kerentanan masuknya mikro organisme terhadap efek pembedahan. Tujuan
: Setelah dilakukan tindakan keperawatan infeksi tidak terjadi.
Kriteria hasil : a) Tidak ada tanda-tanda infeksi (rubor, color, dolor, tumor dan fungsio laesa). b) Tanda-tanda vital normal terutama suhu (36-37 ºC).
62
Intervensi : a) Monitor tanda-tanda vital. Rasional : Suhu yang meningkat dapat menunjukkan terjadinya infeksi. b) Kaji luka pada abdomen dan balutan. Rasional : Mengidentifikasi apakah ada tanda-tanda infeksi, adanya pus. c) Menjaga kebersihan sekitar luka dan lingkungan klien, rawat luka dengan tehnik antiseptic. Rasional : Mencegah konyaminasi silang atau penyabaran organisme infeksius. d) Catat dan pantau kadar Hb dan Ht. Rasional : Resiko infeksi setelah operasi section caesaria proses penyembuhan yang buruk meningkat bila kadar Hb rendah dan kehilangan darah berlebihan. e) Kolaborasi pemberian antibiotic. Rasional : Antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi.
63
E. Implementasi No
Hari/
Dx
Tgl
1
Jum’at 11 Mei
Implementasi 1. Mengkaji
Respon klien S : Klien mengatakan nyeri pada
keluhan pasien
abdomen bekas luka operasi
2007
sectio caesaria, skala nyari 7,
14.30
nyeri timbul jika bergerak atau beraktifitas, nyeri dirasakan kurang lebih 3-4 menit. O : Klien tampak meringis menahan nyeri saat klien bergerak terdapat luka jahitan pada abdomen.
II
15.00
2. Memberikan penjelasan pada klien bahwa rasa
S:O : Klien lebih tenang dan cemas berkurang
nyeri setelah operasi adalah hal yang wajar. I
15.15
3. Menganjurkan
S : Klien mengatakan nyeri
pada klien untuk
berkurang dan klien merasa
relaksasi tarik
nyaman . Skala nyeri 4-5
nafas panjang
setelah melakukan nafas
dalam.
panjang dalam.
O : Klien tampak rileks dan tenang, ekspresi wajah tidak tegang
TT
64
I
16.00
4. Mengukur tanda- S : tanda vital
O : TD : 160/100 mmHg
II
N : 80 x/mmt, S : 37 ºC
III
RR : 24 x/mnt
I
16.30
II
5. Membatasi pengunjung
S:O : Klien mematuhi anjuran
III II
16.35
6. Menjelaskan
S : Klien mengatakan melakukan
pola peningkatan bertahap pada
aktifitas secara bertahap O : Klien tampak kooperatif
tingkat aktifitas II
17.00
7. Membantu klien
S:-
mendemonstrasika
O : Klien kooperatif
n aktifitas sesuai kemampuan I
20.30
8. Menciptakan lingkungan yang
I
Sabtu,
II
12 Mei
III
2007
S:O : Suasana ruangan tenang,
tenang dan
pasien rileks dan tiduran
nyaman
ditempat tidur
1. Merapikan tempat tidur
S:O : Klien tampak rapi, ketika rileks
07.30 I
08.00
2. Mengkaji keluhan klien
S : Klien mengutamakan nyeri berkurang dan sudah dapat mengontrol nyerinya O : Klien tenang, rilek dan ekspresi wajah tidak tegang
65
III
09.00
3. Merawat luka post SC
S:O : Luka bersih, sekitar luka agak kemerahan, nyeri tekan masih
III
09.30
4. Melakukan
S:-
vulva hygiene
O : Vulva sudah bersih, lochea rubra ± 30 cc
III
10.00
5. Menganjurkan
S : Klien mengatakan lebih
klien untuk
nyaman
mencuci perineum
O : Klien menjawab akan
dengan
melakukan secra rutin untuk
menggunakan
menjaga genetikanya
sabun dari depan ke belakang dan mengganti pembalut sedikit 4 jam. I II III
12.30
6. Mengukur tanda- S : tanda vital
O : TD : 150/90mmHg N : 84 x/mnt, S : 36 °C RR : 24 x/mnt
66
F. Evaluasi No Dx 1
Waktu
Evaluasi
Sabtu
S : Klien mengatakan skala nyeri berkuran yaitu 2.
12 MEI
O : Klien terlihat rileks TD : 140/80 mmHg, S : 36 °C, N : 84 x/mnt,
2007
RR : 22 x/mnt A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi - kaji karakteristik dan / skala nyeri - anjurkan klien untuk mobilisasi dini dan tehnik relaksasi 2
12.30
S : Klien mengatakan sudah bisa beraktifitas sendiri O : Klien terlihat berjalan-jalan tanpa cemas dan tegang, aktifitas klien dilakukan sendiri A : Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi
3
14.00
S:O : Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka post operasi A : Masalah teratasi sebagian P : Pertahankan intervensi - lakukan perawatan luka dengan tehnik steril dan aseptik
TT
