BAB III TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian 1. Biodata a. Identitas Pasien Nama
: An. T
Umur
: 5,5 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Suku Bangsa
: Jawa
Agama
: Islam
Anak ke
:1
Alamat
: Plamongan Sari 03/II Pedurungan Semarang
Diagnosa Medis
: DHF
Tanggal Masuk
: 17 Mei 2010 ( Jam 22.15 )
Tanggal Pengkajian : 18 Mei 2010 (Jam 08.00 ) b. Identitas Penanggung jawab Nama Ayah
: Tn. M
Nama Ibu
: Ny. S
Pendidikan Ayah
: SMA
Pendidikan Ibu
: SMA
Pekerjaan
: Swasta
Agama
: Islam
52
Suku Bangsa
: Jawa
Alamat
: Plamongan Sari 03/II Pedurungan Semarang
Sumber Informasi
: Didapat dari wawancara orang tua pasien dan catatan medis
2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama Orang tua pasien mengatakan badan anaknya panas. b.
Riwayat Penyakit Sekarang Selama 4 hari pasien panas, mual, muntah, nyeri perut, nafsu makan menurun, lemes, tidak mimisan, akral hangat, tidak diare. Kemudian pasien dibawa ke RS. Roemani oleh orang tuanya dan ditempatkan di Ruang Lukman.
c. Riwayat Penyakit Dahulu Ibu pasien mengatakan 3 bulan yang lalu anaknya pernah mengalami kejang, Pasien tidak mempunyai riwayat alergi. Pasien mendapat imunisasi lengkap : BCG, DPT, Polio, Hepatitis, Campak. d. Riwayat Kesehatan Keluarga Dalam keluarga tidak ada yang mengalami sakit seperti ini. e. Kesehatan Lingkungan Menurut ibu pasien kondisi lingkungan bersih, kebersuhan kamar mandi, bak mandi dikuras minimal 1x/seminggu, tinggal di perkampungan yang cukup padat, ibu atau keluarga tidak mengetahui
53
apakah disekitar lingkungan ada yang menderita penyakir demam berdarah. f. Riwayat Kehamilan dan persalinan 1) Pre natal : tidak ada kelainan atau penyakit pada saat ibu hamil, usia kehamilan 9 bulan. 2) Natal : bayi lahir spontan di Rumah Bersalin dan di tolong oleh bidan langsung menangis, tidak ada kebiruan. Berat badan 3800 gr, panjang badan saat lahir 52 cm. 3) Post natal : pertumbuhan dan perkembangan dalam batas normal. Asi diberikan sampai umur 9 bulan. Imunisasi lengkap, tidak ada alergi terhadap makanan, pasien sulit untuk makan. 3. Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional a. Pola nutrisi dan metabolik Ibu pasien mengatakan sebelum sakit pasien makan 3x sehari dengan nasi, lauk pauk dan sayur yang telah dibuat, 1 porsi habis. Setelah masuk RS nafsu makan pasien menurun, pasien muntah, pasien makan 3x sehari dengan lauk pauk, sayur, buah yang telah disediakan RS, anak makan habis ¼ -1/2 porsi. Pasien minum setiap haus : 5 gelas sehari. b. Pola eliminasi Ibu pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAB 1-2 X sehari, dengan konsistensi padat, berwarna kuning, BAK 3-5 X sehari. Selama sakit pasien BAB 1X sehari, dengan konsistensi padat, berwarna
54
kuning, tidak ada lendir atau darah, BAK 3-5 x sehari, tidak ada keluhan. c.
Pola aktivitas dan latihan Ibu pasien mengatakan sebelum sakit pasien seorang anak yang aktif, setelah di rawat di RS pasien hanya tidur lemah.
d. Pola istirahat dan tidur Ibu pasien mengatakan ketika dirumah pasien sehari tidur kurang lebih 10-12 jam ( malam pukul 20.00-06.00 WIB dan siang selama 1 atau 2 jam ) setalah dirumah sakit pasien lebih banyak tiduran dan istirahat dan kurang beraktivitas. e. Pola persepsi sensori dan kognitf P : Nyeri saat bergerak Q : seperti diremas-remas R : diperut bagian atas S : Skala 4 T : ± 5 menit f. Pola persepsi dan manajemen kesehatan Ibu pasien mengatakan kesehatan merupakan sesuatu yang penting dan harus dijaga. Jika dalam keluarga pasien ada yang sakit biasanya langsung diperiksakan ke tempat pelayanan kesehatan terdekat. g. Pola psikososial Orangtua yang paling berperan dalam keluarga adalah ayah, jika ada anggota keluarga yang sakit langsung diperiksakan.
55
h. Pola hubungan dengan orang lain Hubungan pasien dengan keluarga sangat baik terbukti dengan adanya keluarga pasien yang sering menjenguk. i. Persepsi diri dan konsep diri Hal yang dipikirkan pasien saat ini yaitu ingin cepat pulang dan bisa berkumpul kembali dengan kakaknya j. Pola nilai kepercayaan Pasien beragama islam dan pasien rajin berdoa untuk kesehatan diri dan keluarganya. 4. Pengkajian Persistem a. Sistem pernafasan : RR 24x / menit, gerakan dada simetris, tidak ada otot bantu nafas, suara nafas vesikuler. b. Sistem kardiovaskuler : TD : 110/80 mmHg, N : 125 x / rnenit, marmur tidak terdengar, akral hangat. c. Sistem persyarafan : kesadaran composmentis, pasien gelisah dan cengeng serta rewel. d. Sistem perkemihan eliminasi urin : BAK 1x saat pengkajian : 400 cc, warna kuning. e. Sistem pencernaan-eliminasi alvi : nafsu makan menurun, menolak setiap kali disuapi, mengeluh sakit menelan. Mukosa mulut kering, nyeri tekan ulu hati atau perut bagian kanan atas. Mual, bising usus 8x / menit. BAB 2x normal, bau khas.
56
f. Sistem tulang integumen : Pasien mengeluh badannya sakit, badan panas, wajah kemerahan, pergerakan baik, dapat menggerakkan ekstrimitas sendiri tanpa bantuan, badan masih lemah. g. Sistem reproduksi : vagina labia miyora menutupi labia minora. 5. Pengkajian tumbuh kembang a. Pertumbuhan Tinggi badan
: 125 cm
Berat badan
: 18 kg
LILA
: 13 cm
Lingkar kepala
: 40 cm
Lingkar dada
: 48 cm
b. Perkembangan 1) Perkembangan motoris kasar An.T merupakan anak yang aktif, mampu berlari tanpa kesulitan, bermain lompat tali dengan cukup baik. 2) Perkembangan motoris halus An.T sedikitnya dapat mengenali 4 warna, dapat membedakan obyek berdasarkan beratnya. 3) Perkambangan bahasa An.T dapat menyebut hari-hari dalam seminggu, mengerti pertanyaan yang berkaitan dengan waktu dan jumlah (berapa banyak dan kapan), memakai kalimat lengkap.
57
4) Perkambangan psikoseksual An.T terlihat sopan dan tampaknya kurang terbuka, tertarik dari mana datangnya bayi. 6. Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum
: Composmentis
b. Tanda-tanda vital
: TD : 110/80 mmHg, N : 125 x/ menit, S : 38
c. Kepala
: Bentuk mesocepal, warna rambut hitam, bersih, nyeri kepala.
d. Mata
: Simetris, konjungtiva anemis, sklera tidak Ikterik.
e. Telinga
: Simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran.
f. Hidung
: Tidak ada perdarahan, tidak ada nafas cuping hidung.
g. Mulut
: Mukosa bibir kering, tidak ada perdarahan.
h. Leher
: Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
i. Dada
:
Inspeksi
: Simetris, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan
Palpasi
: Taktil fremitus normal
Perkusi
: Redup
Auskultasi
: Tidak ada bunyi tambahan
58
j. Abdomen
:
Inspeksi
: Simetris, tidak ada jejas, bentuk cembung.
Auskultasi
: Bising usus 8x / menit
Palpasi
: Turgor kulit elastik, nyeri tekan bagian kanan atas
Perkusi
: Tympani
k. Ekstrimitas
: Tangan sebelah kanan terpasang infus Ringer Laktat 20 tetes permenit, tidak ada edema
l. Genetalia
: Bersih, tidak ada kelainan, tidak terpasang kateter
7. Pemeriksaan Penunjang a. Tanggal : 17-05-10 ( pukul 09.58 WIB) Jenis pemeriksaan
Hasil
Nilai rujukan
Hitung Jenis Eosinofil
2.3%
0-5
Basofil
3.0%
0-2
N. Segmen
62.7%
33-66
Monosit
9.7%
2-8
Limfosit
21.9%
22-40
Laju Endap Darah
- mm/jam
0-20
Eritrosit
5.90 jt/ul
4.11-5.95
MCV
72 Fl
75-87
MCHC
35 %
31-37
59
b. Tanggal : 17-05-10 ( pukul 22.15 WIB ) Jenis pemeriksaan
Hasil
Nilai rujukan
Hemoglobin
14.9 g/dl
13.00-16.00
Hematokrit
42.2 %
40.00-54.00
Trombosit
60.000 /mm3
150.000-
3.200 /mm3
4.000-11.000
Hematologi
400.000 Leukosit
c. Tanggal : 18-05-10 Jenis pemeriksaan
Hasil
Hemoglobin
13.8 g/dl
Hematokrit
41.6 %
Trombosit
61.000 /mm3
Leukosit
3.900 /mm3
d. Tanggal : 19-05-10 Jenis pemeriksaan
Hasil
Hemoglobin
11.8 g/dl
Hematokrit
35.2 %
Trombosit
57.000 /mm3
Leukosit
6.100 /mm3
60
8. Diit a. Minum 3x teh / susu = 200 cc b. Nasi putih ( lauk saring )
9. Therapy a. Infus Ringer Laktat 20 tetes permenit b. Injeksi amoxan 3 x 250 mg c. PO : Sanmol 4 x 1 ½ sendok teh Vemarin 3 x ½ sendok teh Fucoldan 3 x 1 sendok teh
61
B. Analisa Data
Masalah No
Waktu
Data Fokus
Etiologi Keperawatan
1
18/05/10
DS :
08.00
- Ibu
Hipertermi pasien
Proses infeksi
mengatakan
pasien panas DO : - Badan teraba panas - S : 38,0 C - Wajah kemerahan - Pasien tampak lemas 2
18/05/10
DS :
11.00
- Ibu
pasien
mengatakan Perubahan
anaknya tidak mau makan, nutrisi muntah DO :
dari
Intake
tidak
kurang adekuat kebutuhan
tubuh
- Pasien tampak makan habis ¼ porsi - Konjungtiva anemis - Mukosa bibir kering - BB : 18 kg
62
3
19-05-10 07.30
DS :
Nyeri
- Pasien mengatakan nyeri
Proses patologiss
P : Nyeri pada saat bergerak Q : Nyeri seperti diremasremas R : Nyeri pada bagian perut atas S : Skala 4 T : ± 5 menit. DO : -
Nyeri tekan pada bagian perut atas
-
Anak gelisah, rewel
-
Wajah tampak meringis
C. Diagnosa Keperawatan 1. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi. 2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak adekuat. 3. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses patologis
63
D. Pathways Kasus Gigitan nyamuk (aedes aegypti)
Virus dengue
Terjadi viremia
Demam akut
Nyeri otot, tulang & sendi
stimulasi RES
Hepatomegali
Hipertermi Gg. Rasa nyaman nyeri
Mendesak
rongga
abdomen
Mual,muntah Nafsu makan menurun
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
64
E. Intervensi Keperawatan No
1
Tanggal /
Diagnosa
Jam
keperawatan
Tujuan & Kriteria hasil
18/05/10
Hipertermi
Setelah
08.00
berhubungan
tindakan
dengan penyakit
Intervensi
dilakukan 1. Kaji keperawatan
pasien
dalam
Observasi
timbulnya demam tanda-tanda - Tanda-tanda
vital
normal (360C- 370C)
vital
merupakan acuan untuk mengetahui
batas
KH :
TT
timbulnya - Untuk mengidentivikasi
demam
proses selama 1 x 60 menit 2. diharapkan suhu tubuh
saat
Rasional
keadaan
umum pasien 3. Tingkatkan intake cairan
- Peningkatan suhu tubuh
- Pasien tidak panas
mengakibatkan
- Suhu
penguapan
tubuh
meningkat
sehingga
dalam
batas
normal (360C- 370C)
perlu diimbangi asupan
65
cairan 4. Berikan kompres hangat
- Untuk menurunkan suhu tubuh
5. Berikan terapi cairan intra - Pemberian cairan sangat vena (Ringer Laktat 20
penting
bagi
pasien
tetes permenit) dan obat-
dengan suhu tinggi
obatan (sanmol 4 x 1 ½ sendok
teh)
sesuai
program dokter. 2
18-05-10 Perubahan 11.00
nutrisi dari
Setelah
kurang tindakan
dilakukan 1. kaji status nutrisi keperawatan
kebutuhan selama 3 x 24 jam
tubuh
diharapkan
kebutuhan 2. Kaji keluhan mual
berhubungan
nutrisi pasien terpenuhi
- Untuk mengetahui status gizi
pasien
(kurang,
normal, lebih) - Untuk menetapkan cara mengatasinya
66
dengan
intake KH :
tidak adekuat
3. Berikan
- Nafsu
makan
meningkat
dari
¼
porsi menjadi ½ porsi - Mual berkurang
makanan
mudah bubur
ditelan dan
- Tidak muntah
makan
kecil tetapi sering
kelelahan
mengurangi pasien
meningkatkan
dan
asupan
makanan porsi - Untuk menghindari mual dan muntah
tidak 5. Ukur berat badan tiap hari - Untuk mengetahui status
- Konjungtiva
gizi pasien
anemis - Berat
seperti
dihidangkan
masih hangat. 4. Anjurkan
yang - Membantu
badan 6. Motivasi pasien agar mau - Motivasi pasien untuk
meningkat 0,5 kg
makan
makan meningkat
- Mukosa bibir lembab 3
19-05-10 Nyeri 07.30
Setelah
berhubungan dengan
tindakan
dilakukan 1. kaji keperawatan
proses selama 1 x 60 menit
karakteristik
yang dialami pasien
nyeri - untuk mengetahui berat nyeri
yang
dialami
pasien
67
patologis
nyeri berkurang / hilang 2. berikan KH :
posisi
yang - untuk mengurangi rasa nyeri
nyaman
- Rasa nyaman pasien 3. alihkan perhatian pasien - dengan terpenuhi
dari rasa nyeri
melakukan
aktivitas
- Skala : 2
lain,
pasien
dapat sedikit melupakan perhatiannya
terhadap
nyeri yang dialami 4. Kolaborasi
pemberian - obat
analgetik
obat analgetik jika ada
menekan
indikasi.
mengurangi nyeri
dapat atau
68
F. Implementasi Keperawatan Tanggal /
No.
Tanda Tindakan
Jam
Dx
18-05-10
2
Respon Pasien Tangan
- Mengkaji status nutrisi
08.00
S : Ibu pasien mengatakan nafsu makan menurun,
An.T makan
habis ¼ porsi O : BB : 18 kg, LILA : 13 cm, konjungtiva anemis, mukosa bibir kering 08.20
- Mengkaji keluhan mual S : Ibu pasien dan muntah
mengatakan mual setiap mencium bau makanan O : Pasien terlihat makan tidak menghabiskan makanan yang
69
telah disediakan RS, makan habis ¼ porsi 12.00
- Memberikan diit nutrisi S : sesuai
program, O : Nasi dan teh manis
menyajikan
makanan
dalam keadaan hangat 12.05
- Membujuk pasien agar S : Pasien mengatakan mau makan
akan
memakan
makanan O : Pasien terlihat mau disuapi 13.00
- Menganjurkan ibu
agar
makanan
kepada S : Ibu pasien
memberikan sedikit
tapi
sering
- Memberikan
akan
melakukannya O : Kooperatif
obat S : Pasien mengatakan
antiemetik (antacid 3x1 tablet)
mengatakan
terima kasih O : Pasien terlihat tidak muntah
70
18-05-10
1
11.00
- Mengobservasi
tanda- S : Ibu pasien
tanda vital
mengatakanbadan pasien panas O : S : 380C
11.30
- Memberikan
obat S : -
penurun panas
O : Sanmol 1 sendok takar
11.10
- Memberikan kompres di S : ketiak dan lipatan paha
O : Rewel, gelisah, wajah kemerahan, menangis
11.40
- Memotivasi untuk
keluarga S : Ibu mengatakan
menganjurkan
pasien banyak minum 11.45
- Menganjurkan
akan melakukan O : Kooperatif
pasien S : -
untuk memakai pakaian O : Kooperatif tipis dan yang menyerap keringat 19-05-10 07.30
3
- Mengkaji nyeri
S : Pasien mengatakan nyeri pada bagian perut kanan atas,
71
nyeri
pada
bergerak, seperti
saat nyeri
diremas-
remas O : Skala : 4, pasien tampak kesakitan 08.00
- Mengajarkan
tehnik S : Pasien mengatakan
relaksasi dengan tehnik bermain
tidak mau bermain O : Pasien tampak tiduran, skala 4
09.00
- Memberikan posisi yang S : nyaman
O : Pasien tampak meringis, rewel
72
G. Evaluasi Tanggal
No
/ jam
Dx
19-05-
2
10
Evaluasi
TT
S : Ibu pasien mengatakan nafsu makan sudah mulai meningkat dari ¼ menjadi 1 porsi habis.
08.00
O : Makan habis 1 porsi Pasien terlihat lebih segar BB bertambah 0.5 kg dari 18 kg menjadi 18,5 kg Konjungtiva tidak anemis Mukosa mulut lembab Mual berkurang Pasien tidak muntah A : Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi Beri penkes kepada keluarga untuk menyajikan makanan dalam keadaan hangat
19-05-
1
S : Ibu pasien mengatakan pasien sudah tidak panas
10
O : N : 98 x/menit, RR : 24 x/menit, S : 36,7
10.00
A : Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi Anjurkan pasien untuk minum yang banyak
73
20-05-
3
S : Ibu pasien mengatakan pasien masih kesakitan
10
O : Skala nyeri 4
08.00
A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi (pengalihan perhatian)
74
