BAB III TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan 2x Pre Operasi tanggal 26 Mei 2010 jam 15.00 dan Post Operasi 29 Mei 2010 jam 19.30 WIB 3 jam post operasi. 1.
Biodata a. Identitas Pasien
Nama : Nn. 1, Umur : 17 tahun, Jenis Kelamin : Perempuan, Suku Bangsa : Jawa, Indonesia, Agama : Islam, Pendidikan : SMK, Alamat : Mangunharjo RT. 5/ I Tembalang, Tanggal Masuk : 26 Mei 2010, No. Register : 28.33.75, Diagnosa Medis : Apendisitis Akut. b. Penanggung Jawab
Nama : Tn. 5, Umur : 39 tahun, Jenis Kelamin : Laki-laki, Pendidikan : SMP, Pekerjaan : Swasta, Hubungan dengan klien : Ayah. 2.
Riwayat Kesehatan Klien mengatakan Nyeri perut kanan bawah, waktu di sekolah sejak pagi ± jam 10.00 WIB, perut bertambah sakit, sampai klien pingsan, kemudian oleh gurunya
klien dibawa di Rumah Sakit Roemani,
Sebelumnya klien tidak pernah menderita penyakit seperti ini dan klien tidak pernah di rawat di Rumah Sakit. dalam anggota keluarga tidak ada
yang menderita penyakit seperti ini, tidak ada yang menderita penyakit menular seperti TB paru, hepatitis serta penyakit keturunan. Seperti Dm, hipertensi dan jantung. 3.
Pola kesehatan fungsional Klien mengatakan sakit usus buntu harus di operasi, oleh karena itu sebelum operasi klien tidak merasa cemas menurut klien kesehatan adalah hal yang sangat penting, karena kalau kita sehat bisa melakukan aktivitas apapun dalam memelihara kesehatan klien makan teratur dan bergizi. Merawat kebersihan diri dan lingkungan rumah bila sakit klien dibawa ke Rumah Sakit. Kebiasaan hidup klien tidak pernah mengkonsumsi obatobatan, jamu-jamuan, alkohol, konsumsi rokok, kopi. Biaya kesehatan klien ditanggung oleh orang tua sendiri. Sebelum sakit klien makan 3x sehari pagi, siang, malam, dengan porsi sedang terdiri dari nasi, lauk dan kadang sayur. Karena klien tidak begitu suka makan sayur. Sesudah sakit dan dirawat di Rumah Sakit Roemani, Pre Operasi : klien makan 3x sehari porsi makan dari Rumah Sakit 1 porsi dihabiskan terdiri dari nasi dan lauk, sayur. Sedangkan Post Operasi : klien makan bubur 3x sehari, hanya habis 1/2 porsi karena klien mual dan tidak suka bubur BB saat ini : 50 Kg TB 159 cm. Pola minum klien, Pre Operasi : sehari klien menghabiskan 1000 liter air putih + air teh. Post
Operasi : 4 jam setelah operasi klien hanya minum sedikit ± 30 cc. Terpasang infus RL 20 tpm dalam 24 jam ± 1500 cc. Dengan Pola makan dan minum seperti di atas : Pola Eliminasi Feses, Klien sebelum sakit klien sering sembelit terkadang 2-3x sehari baru BAB. Konsistensi keras kadang lembek, bau khas. Sedangkan setelah masuk Rumah Sakit, pre operasi : Klien sudah BAB 2x terakhir tanggal 29 Mei 2010 jam 06.00 WIB. Post Operasi : Setelah dioperasi klien belum BAB. Pada Eliminasi Urine : Sebelum sakit BAK klien lancar sehari kurang lebih 7-8x saat dirawat di Rumah Sakit, Pre Operasi : BAK klien lancar seperti hari-hari biasa 7-8x/ hari warna urin kuning jernih, bau khas. Sedangkan Post Operasi : 4 jam setelah operasi klien belum merasa ingin BAK. Pola aktivitas dan latihan klien Sebelum sakit sehari-harinya sekolah sebagai pelajar kelas 2 SMK. Setelah pulang klien sebagai anak membantu pekerjaan rumah tangga ibunya. Seperti menyapu, mencuci baju dan lainlain. Klien tidak pernah olah raga kecuali jadwal olah raga di sekolahnya. Setelah sakit dan di rawat di Rumah Sakit, Pre Operasi : Aktivitas klien hanya dihabiskan di tempat tidur ngobrol bersama keluarga, bila jenuh klien jalan-jalan keluar kamar. Perawatan diri seperti mandi BAB/BAK dilakukan sendiri. Sedangkan Post Operasi : Aktivitas klien semua dilakukan di tempat tidur dan dibantu keluarga. Seperti Makan dan minum serta BAK dibantu menggunakan Pispot.
Istirahat dan tidur klien sebelum sakit tidak ada gangguan dalam tidur, klien tidur dari jam 21.00-06.00 WIB ± 10 jam sehari setelah sakit. Pre Operasi : Klien di rawat di Rumah Sakit malah banyak tidur ± 12 jam sehari, siang dan malam. Post Operasi : Klien tidak bisa tidur karena terasa nyeri. Tidak ada gangguan pada persepsi sensori klien, klien tidak menggunakan alat bantu seperti kacamata atau yang lainnya. Tidak ada perubahan kognitif kemampuan mengingat klien masih bagus, bahkan mengingat masa lalu. Keluhan yang dialami klien saat dirawat di Rumah Sakit pre operasi : Klien mengatakan nyeri di daerah perut kanan bawah Nyeri bertambah ketika klien berjalan dan tertawa untuk menguranginya klien minum air hangat dan tiduran, Nyeri terasa seperti di tonjok-tonjok, Perut kanan bawah menjalar sampai ke lutut kanan, Skala nyeri 7, Waktu muncul nyeri biasanya pagi jam 10.00 dan malam
jam 21.00 WIB.
Sedangkan Post Operasi : Keluhan klien nyeri luka Post Operasi : Nyeri bertambah ketika klien bicara, dan menggerakkan anggota tubuhnya terutama kaki. Untuk menguranginya klien di kipasi orang tuanya dan menangis serta tarik nafas dalam, Nyeri terasa di iris-iris, Luka Post Op menjalar sampai ke perut atas atau semua permukaan dan perut kedua kaki, Skala nyeri 9, Nyeri progresif (menetap). Hubungan klien dengan orang tua baik dengan saudara dan tetangga juga baik. Klien mempunyai sahabat dekat. Bila ada masalah di sekolah
klien bercerita dengan teman dekatnya klien jarang bercerita dengan orang tuanya tapi pada saat menderita penyakit ini klien bercerita kepada orang tua. Hubungan klien dengan antar pasien juga baik sering ngobrol bersama. Menstruasi pertama klien umur 12 tahun siklus 1 bulan sekali lama hadi 78 hari. Saat ini klien belum menikah. Klien saat ini ingin menjalankan pengobatan supaya cepat sembuh. Dan ingin bersekolah bertemu dengan teman-temannya. Klien tidak malu menderita penyakit ini dan harus dirawat di Rumah Sakit. Klien merasa senang karena banyak teman-teman sekolahnya dan tetangganya yang menjenguknya. Setiap ada masalah klien bercerita pada sahabat dekatnya terkadang juga dengan orang tua. Dalam mengambil keputusan klien meminta saran kepada sahabat atau orang tuanya dan dalam waktu tertentu klien mengambil keputusan sendiri. Klien beragama Islam sebelum sakit klien menjalankan sholat 5 waktu. Setelah dirawat di Rumah Sakit Pre operasi klien selalu menjalankan sholat 5 waktu, sedangkan Post operasi : klien hanya membaca buku do’a yang diberikan dari Rumah Sakit. Pengkajian fisik
4. a.
Penampilan/keadaan umum Pre Operasi : Baik Post Operasi : Tampak kesakitan
Tingkat kesadaran
b.
Composmentis Tanda-tanda vital
c.
Pre Operasi TD
: 100/70, N : 88x/m Reguler, S : 370C , RR : 21x/m Reguler.
Post Operasi TD
: 110/70, N : 92x/m Reguler, S: 36,80C RR : 20x/m Reguler. Pengukuran antropometri
d.
BB klien saat masuk RS : 50 Kg. TB : 159 cm, Lila : 23. Kepala : Bentuk mesosepal, tidak ada luka
e. 1)
Rambut
:
Warna hitam, lurus dan panjang sebahu,
rambut tebal, bersih. 2)
Mata
:
Kemampuan penglihatan baik, bereaksi
terhadap cahaya, tidak ada secret. Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik tidak menggunakan alat bantu penglihatan (kacamata). 3)
Hidung
:
Bersih, tidak ada secret, tidak ada polip.
Pernafasan tidak memakai oksigen, nafas cuping hidung tidak ada. 4)
Telinga
:
Kemampuan pendengaran baik, tidak ada
nyeri, tidak ada secret, tidak ada edema.
5)
Mulut
:
Selaput mukosa lembab, bersih keadaan
gigi dan gusi, tidak ada bau mulut keadaan bibir tidak pucat. Leher dan tenggorok
f.
Posisi trakea simetris, tidak ada benjolan pada leher. Tidak ada pemasangan alat trakeostomy, tidak ada nyeri telan, tidak ada pembesaran tonsil, tidak ada pembesaran vena jugularis. Tidak ada obstruksi jalan nafas. Dada dan thorak
g.
Bentuk dada simetris, pergerakan sama tidak ada kelainan, tidak ada luka, tidak menggunakan otot bantu pernafasan. Paru-paru :
h.
Inpeksi
: Pergerakan dada simetris
Perkusi
: Sonor seluruh lapang dada
Palpasi
: S F (Stem Fremitus) kanan dan kiri sama
Auskultasi
: Vesikuler Jantung
i.
Inpeksi
: Ictus Cordis tidak tampak
Perkusi
: Konfigurasi
Palpasi
: Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial line middle costa sternum
Auskultasi
: Tidak ada tambahan bunyi S 3 mur-mur blan gallop tidak ada. Abdomen
j.
Pre Operasi Inpeksi
: Tidak ada luka, bentuk simetris
Auskultasi
: Bising usus berkurang atau lambat ± 10x/m
Perkusi
: Kembung
Palpasi
: Nyeri tekan dan nyeri lepas di kuadran kanan bawah.
Post Operasi Inpeksi
: Ada luka balutan di daerah kuadran kanan bawah bentuk simetris
Auskultasi
: Bising usus berkurang atau lambat
Perkusi
: Terasa nyeri, bunyi tympani
Palpasi
: Nyeri tekan dan nyeri lepas di seluruh permukaan abdomen.
k.
Genetalia Tidak terpasang kateter, bersih daerah genetalia, tidak ada luka.
l.
Esktremitas
Kuku pendek bersih, kulit warna kuning langsat, bersih, turgor baik, tidak ada edema. Kemampuan dalam pergerakan : Pre operasi kemampuan melakukan aktivitas seperti makan atau
minum, perawatan diri dilakukan sendiri. Post operasi terasa nyeri bila badannya digerakan semua aktivitas
dibantu keluarga seperti perawatan diri di dominasi dan pergerakan klien terbatas. Klien berbaring di tempat tidur. Klien kesakitan saat kakinya mencoba digerakkan. Terpasang infuse RL dilengan kiri, tidak ada tanda-tanda infeksi pada daerah tusukan infus tidak ada nyeri tekan pada daerah tusukan infus.
Kulit
m.
Kulit bersih tidak ada edema, lembab, turgor baik. Terdapat luka post operasi apendiktomi di kuadran kanan bawah, balutan bersih, tidak ada rembesan, tidak ada kemerahan di daerah sekitar luka, luka kering, tidak ada pus, terdapat jahitan ukuran luka 7 cm tidak ada tanda-tanda infeksi. Data Penunjang
5.
Hasil pemeriksaan penunjang
a. 1)
Pemeriksaan Laborat Pada tanggal 26-5-2010
Hematologi Darah rutin Hemoglobin 12,7 g/dl, Leokosit 15.400 /mm3, Trombosit 306.000 /mm3 Gtaksit 37,6 Eosinofil 1,5 % , Basofil 0,7 % N.Segmen 84,9 % Limfosit 8,0 % Monosit 4,9 % Laju lengkap darah 2 mm/jam 0-20, Eritrosit 4,62 juta/mmk,, MCV 82 FL, MCH 27 Pg, MCHC 34% , Hemostasis Masa perdarahan /BT 1’10” menit, Masa pembekuan /CT 3’04” menit, Kimia Klinik, Ureum 13 mg/dl , Kreatinin 0,6 mg/d Kimia urine Warna kuning, Kejernihan jernih, Berat jenis 1.010, pH 6,5, Protein Neg (-), Reduksi Neg (-), Keton Neg (-), Bilirubin Neg (-), Nitrit Neg (-) UE 0,1-1,0, Blood, Neg (-), Lekosit Neg (-) , Mikroskopis Urine, Sel epitel 6-8 /1pk, Lekosit 0-3 /lpb, Eritrosit 0-2 /lpb, Silinder Negatif /lpb, Bakteri Negatif, Kristal Negatif /lpb, Kimia Klinik , Asam urat 3,9 mg/dl, Trigliserida 49 mg/dl, Kolestrol 131 mg/dl Elektrolit, Kalium (K) 3,7 mmol/L, Clorida (Cl) 104 mmol/L , Calsium 8,6 mg/dl. Pemeriksaan radiologi, Tanggal 28 mei 2010
2)
Pemeriksaan appendicogram Hasil
: Kotoran tidak tampak mengisi apendik
Kesan : Appendisitis akut. Diit yang diperoleh Pre op : Diit biasa, Post op
b.
lunak . c.
Therapi Obat oral Ceafloxo 2x 1 hari 30 mg.
:
Diit
Injeksi Cefotaxim 3 x 1 gram Flagyl suposituria 3 x 1 hari. post operasi di beri kalnek 1 gram.
B. Pathways Keperawatan Kasus
Hiperplasia Folikel Limfoit, fekalit, benda asing, cacing, peradangan Obstruksi lumen apendiks Pembengkakan jaringan limfoid Peningkatan produksi mukus Bendungan pada dinding apendiks Peningkatan tekanan intraluminal sehingga Menghambat saluran limfe yang mengeluarkan mukus Edema dan alserasi apendiks
Apendiksitis akut Piñatalaksanaan Apendiktomi Luka post operasi Insisi bedah
Nyeri
Terputusnya kontinuitas jaringan Penurunan pertahanan primer tubuh
C. Diagnosa Keperawatan, Perencanaan, Implementasi dan Evaluasi
Diagnosa Keperawatan Pre Operasi tanggal 26 mei 2010 jam 15.00
wib, Gangguan rasa nyaman nyeri b/d distensi jaringan usus oleh
inflamasi.
Rencana
Keperawatan
Setelah
di
lakukan
tindakan
keperawatan 2x8 jam bertujuan nyeri berkurang dengan KH : Klien mengarakan rasa nyeri berkurang skala nyeri 0-3 klien rileks dan tenang. Yaitu dengan : Kaji tanda vital (R :
Monitor keadaan umum), Kaji
keluhan nyeri. Tentukan lokasi, jenis dan intensitas nyeri (menggunakan skala 0-10), (R : Berguna dalam pengawasan keefektifan obat, kemajuan penyembuhan.
Perubahan
pada
karakteristik
nyeri
menunjukkan
terjadinya abses/ priorities), Jelaskan penyebab rasa sakit, cara mengurangi (R : Toleran terhadap nyeri), Beri posisi ½ duduk untuk
mengurangi penyebaran infeksi, (R : Gravitasi melokalisasi eksudat inflamasi dalam abdomen bawah/ pelvis. Menghilangkan tegangan abdomen yang bertambah dengan posisi terlentang), Ajarkan tehnik relaksasi (R ; Mengurangi rasa nyeri), Massa pada daerah sakit/ nyeri ( R : Mengurangi nyeri ), Berikan aktivitas hiburan (R : Fokus perhatian kembali, meningkatkan relaksasi, dan dapat meningkatkan kemampuan koping), Berikan kantong es abdomen (R : Menghilangkan dan mengurangi nyeri melalui penghilangan rasa ujung saraf ), Kolaborasi pemberi
analgesik
sesuai
indikasi,
(R
:
Menghilangkan
nyeri
mempermudah kerja sama dengan intervensi terapi lain contoh ambulasi)
Implementasi Pre operasi : 26-5-2010 jam 14.00 – 21.00 WIB. Mengkaji tanda vital, Mengkaji keluhan nyeri menentukan lokasi, jenis dan intensitas nyeri, Menjelaskan pada klien penyebab rasa sakit dan cara menguranginya (mengajarkan relaksasi nafas dalam), Memberikan aktivitas hiburan (membaca majalah), Memberikan posisi setengah duduk, Menciptakan lingkungan yang nyaman, Kolaborasi pemberian angesik, Catatan Perkembangan Post Operasi : 28 Mei 2010 - 09.00 WIB, Klien mengatakan nyeri berkurang, Skala nyeri 3,Klien rileks,Klien bisa tidur Skala nyeri 3 Klien terlihat lebih nyaman, Nyeri tekan nyeri Bising usus berkurang, Masalah teratasi sebagian, Lanjutkan intervensi
Kolaborasi pemberian analgesik, Distraksi dan relaksasi ketika nyeri muncul. Diagnosa Keperawatan Post Operasi pada tanggal 29 mei 2010. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d terputusnya kontinuitas jaringan Perencanaan, Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x3 jam nyeri berkurang dengan KH : Klien melaporkan nyeri berkurang, Skala nyeri 04, Ekspresi wajah tenang dan rileks, Klien dapat istirahat dengan tenang, Kaji tanda vital, (R : Mengobservasi keadan umum), Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik beratnya (skala 0-10), (R : berguna dalam pengawasan keefektifanyan obat, kemajuan penyembuhan), Pertahankan istirahat dengan posisi semi fowler (R : Gravitasi melokalisasi eksudat inflamasi dalam abdomen bawah/ pelvis menghilangkan tegangan abdomen yang bertambah dengan posisi terlentang meningkatkan normalisasi fisik organ. Contoh merangsang paristaltix dan kelancaran flatus). Menurunkan ketidak nyamanan abdomen, Dorong ambulasi dini, (R : Menurunkan ketidaknyamananpada paristaltik usus dini dan iritasi gaster/ muntah)., Berikan aktivitas hiburan, (R: Fokus perhatian kembali, meningkatkan relaksasi dan dapat meningkatkan koping), Kolaborasi pemberian analgesik sesuai indikasi, Untuk menghilangkan/ menurunkan nyeri). Implementasi Post Operasi. Tanggal 30 mei 2010, Mengkaji KU dan TTV Klien, Tingkat kesadaran composmetis, Mengkaji nyeri catat lokasi karakteristik beratnya (Skala 0-10), Klien tubuhnya terutama kaki
untuk menguranginya klien dikipasi orang tuanya dan menangis, Mendorong klien untuk melakukan ambulasi dini, puasa/ penghisapan, Memberikan
aktivitas
hiburan
dan
mengajarkan
relaksasi
mempertahankan posisi semi fowler, Kolaborasi pemberian analgesik. Catatan Perkembangan, 31 Mei 2010 - 19.00 WIB, Klien mengatakan nyeri berkurang kedua kakinya sudah tidak sakit lagi dan perutnya juga. Nyeri hanya pada daerah operasi, Skala nyeri 3,Klien terlihat lebih tenang, Klien rileks, Klien tiduran di tempat tidur, Skala nyeri 3, Masalah teratasi sebagian, Lanjutkan intervensi, Lanjutkan kolaborasi pemberian analgesik, Lanjutkan tehnik distraksi dan relaksasi bila muncul nyeri. Diagnosa Keperawatan yang kedua pada post operasi, Gangguan mobilitas fisik b/d nyeri post operasi. Perencanaan , Setelah dilakukan tindakan keperawatan 4x8 jam mobilisasi teratasi dengan Menampakan
kemampuan
prilaku/ tehnik
aktivitas,
KH :
sebagaimana
permulaannya, yaitu dengan : Tentukan tingkat aktivitas sekarang atau keadaan fisik pasien kaji derajat derajat gangguan fisik dengan menggunakan skala 0-4, ( R :
Memberikan informasi untuk
mengembangkan perawatan), Lakukan perubahan posisi secara teratur ketika pasien tirah baring (mobilisasi), (R : Menurunkan tekanan yang terus menerus pada daerah yang sama), Ajarkan pasien untuk rentang gerak akfit dan pasif terutama pada ekstremitas bawah, (R : Melatih pergerakan otot), Evaluasi kemampuan pasien untuk mobilisasi secara
aman bila perlu gunakan alat Bantu jalan seperti tongkat dan lain-lain, (R : Meninggalkan kemandirian dan rasa control diri dapat menurunkan perasaan tidak berdaya), Kolaborasi dengan anggota keluarga, (R : Meninggalkan kemandirian dan rasa control diri dapat menurunkan perasaan tidak berdaya). Implementasi, Menentukan tingkat aktivitas sekarang atau keadaan fisik pasien mengkaji derajat gangguan fisik dengan menggunakan skala (0-4), Melakukan perubahan posisi secara teratur ketika pasien tirah baring, Mengajarkan pada pasien untuk rentang gerak aktif dan pasif terutama pada esksermitas bawah, Mengevaluasi kemampuan pasien untuk mobilisasi secara aman, Kolaborasi dengan keluarga untuk membantu dan mengawasi mobilisasi klien. Catatan Perkembangan, 31 Mei 2010 Jam 19.00 WIB, Klien mengatakan sudah bisa berjalan kekamar mandi tanpa bantuan alat dan keluarga. Aktivitas juga dilakukan sendiri, Klien rileks dan tenang, Klien berjalan kekamar mandi untuk BAK, Tidak menggunakan alat Bantu dan tidak dibantu keluarga, Klien makan dan minum sendiri, Masalah teratasi, Pertahankan Intervensi untuk tetap mengawasi latihan gerak pasien. Diagnosa Keperawatan yang ketiga pada post operasi, Resiko tinggi terjadinya infeksi b/d peningkatan bakteri sekunder terhadap insisi bedah. Perencanaan, Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x8 jam tidak terjadi infeksi dengan
KH : Meningkatkan penyembuhan luka
dengan benar, bebas dari tanda-tanda infeksi, Luka bersih dan tertutup,
Luka dapat sembuh dengan cepat yaitu dengan : Awasi tanda vital perhatikan demam, menggigil berkeringat perubahan metnal peningkatan nyeri abdomen (R : Dugaan adanya infeksi/ terjadinya abses, sepsis, perioritis), Lakukan pencucian tangan yang benar dan perawatan luka aseptik, (R : Menurunkan penyebaran infeksi ), Monitor keadaan balutan luka, adanya rembesan/ kemerahan, (R: Memberikan deteksi dini terjadinya infeksi), Merawat kebersihan daerah sekitar balutan luka, (R : Mengurangi resiko terjadinya infeksi), Memberikan informasi kepada pasien untuk tidak menggaruk-garuk daerah/ balutan luka (R : Meminimalkan terjadinya resiko infeksi), Kolaborasi pemberian anti biotik sesuai indikasi, (R : Mungkin diberikan secara profilaktik/ menurunkan jumlah organism). Implementasi, Mengawasi tanda vital memperhatikan demam menggigil berkeringat perubahan mental dan peningkatan nyeri abdomen, Monitor keadaan balutan luka adanya rembesan/ kemerahan. Merawat kebersihan daerah sekitar balutan luka, Memberikan informasi kepada klien untuk tidak menggaruk-garuk daerah/ balutan luka, Melakukan pencucian tangan yang benar dan perawatan luka aseptik, Kolaborasi pemberian antibiotik. Catatan Perkembangan, 31 Mei 2010 Jam 19.00 WIB, Klien mengatakan tidak gatal pada daerah luka post operasi hanya masih terasa nyeri, Klien sudah tidak mengelus-ngelus balutan luka post operasi, Balutan bersih, tidak
ada
rembesan , Tidak ada kemerahan, Daerah
sekitar balutan juga bersih, panjang luka 7 cm, Tidak ada tanda-tanda infeksi,
Masalah teratasi sebagian, Lanjutkan intervensi Kolaborasi
pemberian antibiotik dan Pertahankan menjaga kebersihan daerah sekitar luka.
