V Tindakan/Operasi 1 Diagnosa
………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………….
2 Tanggal Operasi
1 ………………… Lama Operasi ……………… Jam …………….. Menit 2 ………………… Lama Operasi ……………… Jam …………….. Menit
3 Jenis Operasi
:
Bersih
Bersih Tercemar
Tercemar
4 Tindakan Operasi 5 ASA Score VI Komplikasi/Infeksi Nosokomial 1 ILO
ada/tidak ada
hari ke ……………………
Hasil kultur : ………..…………………………………………………………………………………………………………….. 2 ISK
ada/tidak ada
hari ke ……………………
Hasil kultur : ………..…………………………………………………………………………………………………………….. 3 Pneumonia
ada/tidak ada
hari ke ……………………
Hasil kultur : ………..…………………………………………………………………………………………………………….. 4 IADP
ada/tidak ada
hari ke ……………………
Hasil kultur : ………..…………………………………………………………………………………………………………….. 5 Lain-lain (Plebitis/dikubitus)
ada/tidak ada
hari ke ……………………
Hasil kultur : ………..…………………………………………………………………………………………………………….. VII
Pemakaian Antimikroba Profilaksis/pengobatan 1 ………………………………. dosis …………………….… mulai tgl ………………...……s/d ….…………...……….. 2 ………………………………. dosis …………………….… mulai tgl ………………...……s/d ….…………...……….. 3 ………………………………. dosis …………………….… mulai tgl ………………...……s/d ….…………...……….. 4 ………………………………. dosis …………………….… mulai tgl ………………...……s/d ….…………...……….. Waktu pemberian : Preoperasi/selama/sesudah operasi
VIII Tgl Pasien Keluar Rumah Sakit/Meninggal
: …...………………………………………………………………
Pindah ke Rumah Sakit
: …...………………………………………………………………
Diagnosa Akhir
: …...………………………………………………………………
Perawat penanggung jawab/pengisi formulir
Ka. Ruangan
………………………………………………. Nama Jelas
………………………………………………... Nama Jelas
Catatan : 1 2 3 4
Formulir ini berada dalam dokumen medik pasien Diisi oleh perawat yang bertanggung jawab pada pasien tersebut Diperiksa oleh perawat pengendali infeksi setiap hari Setelah pasien pulang formulir dikumpulkan sekretariat PIN RS
RS SENTRA MEDIKA
Jl. Raya Bogor Km. 33, Cisalak - Depok Telp : (021) 8743790 Fax : (021) 8743230 E-mail :
[email protected]
No. Form : 30/SM/XI/11.B No. Rev
: 00
FORMULIR SURVEILANS INFEKSI NOSOKOMIAL Ruangan
: ……………………………………………..
Tgl Masuk/Jam :
……………………/………..
Departemen
: ……………………………………………..
Cara Dirawat
Emergency/Elektif
No. Rekam Medik
: ……………………………………………..
I
:
Identitas Pasien 1 Nama Pasien
: ……………………………………………..
2 Umur
:
3 Jenis Kelamin
: L/P
4 Alamat
:
II Diagnosa Waktu Masuk III Pindah Ke Ruangan
th/
:
bln/
hr
…………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………….
1 …………………………………………….. Tgl …………………………………… 2 …………………………………………….. Tgl ……………………………………
IV Faktor Resiko Selama Dirawat No.
Jenis Tindakan/Alkes
Lokasi
Tanggal Pemasangan Mulai s/d
Total Hari
Total Infeksi
Catatan
1 Intra Vena Kateter Vena Sentral Vena Perifer Arteri Umbilikal 2 Urine Kateter Suprapubik Kateter 3 Ventilasi Mekanik Tuba Endotrakeal Trakeostomi 4 Lain-lain …………… Drain/IABP/CVVH Faktor Penyakit - HBS Ag - Anti HCV - Anti HIV - Lain-lain
: : : :
Hasil Radiologi
:
Positif/Negatif/Tidak Diperiksa Positif/Negatif/Tidak Diperiksa Positif/Negatif/Tidak Diperiksa …………………………………………………
Hasil Laboratorium Leukosit : ………………………………. LED : ………………………………. GDS : ……………………………….
No. Form : 30/SM/XI/11.A No. Rev
: 00
FORMULIR FORMULIR SURVEY PASIEN BARU Bulan : ……………… Tahun : ………… Ruangan : ………………….
No.
Nama
Umur
No.
Asal
Rekam Medik Ruangan
RS SENTRA MEDIKA
Tanggal Tanggal Masuk
Pindah
Diagnosa
DPJP
Alkes Terpasang
Phlebitis
Decubitus
Antibiotik
ETT CVL IVL UC AL Lain2
Jl. Raya Bogor Km. 33, Cisalak - Depok Telp : (021) 8743790 Fax : (021) 8743230 E-mail :
[email protected]
No. Form : 31SM/XI/11 No. Rev
: 00
FORMULIR FORMULIR HARIAN SURVEILANS INFEKSI NOSOKOMIAL Data Pemakaian Peralat Medis : ………………………………………….
Unit Bulan Tgl/Bln/Thn
Nama Pasien
: …………………………………………. Alat Kesehatan Yang Terpasang ETT CVL IVL UC
AB
Catatan
Total
RS SENTRA MEDIKA
Jl. Raya Bogor Km. 33, Cisalak - Depok Telp : (021) 8743790 Fax : (021) 8743230 E-mail :
[email protected]
No. Form : 32/SM/XI/11 No. Rev
: 00
FORMULIR FORMULIR BULANAN SURVEILANS INFEKSI NOSOKOMIAL Data Pemakaian Peralat Medis : ………………………………………….
Unit Bulan Tgl/Bln/Thn
Nama Pasien
: …………………………………………. Jumlah Hari Pemakaian Alat ETT CVL IVL UC
Catatan
Total
RS SENTRA MEDIKA
Jl. Raya Bogor Km. 33, Cisalak - Depok Telp : (021) 8743790 Fax : (021) 8743230 E-mail :
[email protected]
No. Form : 33/SM/XI/11 No. Rev
: 00
FORMULIR Format Laporan Infeksi Nosokomial RS Sentra Medika Rahasia tidak boleh di fotocopy dilaporkan maksimal 2x24 jam
LAPORAN INSIDEN (INTERNAL) I DATA PASIEN Nama
: ……………………………………………………………………………………..
No. Rekam Medik
: ……………………………………………………………………………………..
Diagnosa
: ……………………………………………………………………………………..
Ruangan
: ……………………………………………………………………………………..
Umur
: ……………………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin
: ……………………………………………………………………………………..
Jaminan
: ……………………………………………………………………………………..
Tanggal Masuk Rumah Sakit
: ……………………………………………………………………………………..
Jam
: ……………………………………………………………………………………..
Penyakit Penyerta
: ……………………………………………………………………………………..
Ruangan
: ……………………………………………………………………………………..
II RINCIAN Tanggal terjadi infeksi
: ……………………………………………………………………………………..
Jam
: ……………………………………………………………………………………..
Lokasi infeksi
: ……………………………………………………………………………………..
Gambaran klinis infeksi
: ……………………………………………………………………………………..
Yang menemukan
: ……………………………………………………………………………………..
Tindakan yang dilakukan
: ……………………………………………………………………………………..
Apakah ada kejadian yang sama
: …………………………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………….. : …………………………………………………………………………………….. RS SENTRA MEDIKA
Jl. Raya Bogor Km. 33, Cisalak - Depok Telp : (021) 8743790 Fax : (021) 8743230 E-mail :
[email protected]
No. Form : 34/SM/XI/11 No. Rev
: 00
FORMULIR FORMULIR HARIAN SURVEILANS INFEKSI NOSOKOMIAL
No
Unit
: ………………………………………….
Tanggal/Bulan/Tahun
: ………………………………………….
Nama Pasien
ETT
Alat Kesehatan Yang Terpasang CVL IVL UC Lain-lain
RS SENTRA MEDIKA
ILO
IADP
Komplikasi/Infeksi Nosokomial ISK VAP Plebitis Decubitus Lain-lain
Catatan
Jl. Raya Bogor Km. 33, Cisalak - Depok Telp : (021) 8743790 Fax : (021) 8743230 E-mail :
[email protected]
No. Form : 32/SM/XI/11 No. Rev
: 01
