Tanggal Lahir: Jenis Kelamin

FORMULIR INFORMASI KESEHATAN PRIBADI SISWA SMA SAMPOERNA (SAMPOERNA ACADEMY BOARDING SCHOOL) Nama

: _______________________________________________________

Alamat

: __________________________________________________

No Telp

: ________________________________HP _______________

Tempat/ Tanggal Lahir: __________________________________________________ Jenis Kelamin

: __________________________________________________

Tinggi/Berat Badan

: _______________cm/ _______________kg

1.

Apakah sebelumnya Anda pernah sakit dalam jangka waktu yang lama? (lebih dari 2 (dua) minggu) Ya Tidak Jika Ya, sebutkan penyakitnya: ______________________________________________ _______________________________________________________________________

2.

Apakah sebelumnya Anda pernah dirawat di rumah sakit? Ya Tidak Jika Ya, sebutkan penyakitnya: ______________________________________________ _______________________________________________________________________

3.

Selama 5 (lima) tahun terakhir Anda pernah mendapatkan perawatan, didiagnosa atau disarankan untuk dirawat karena: - Kelainan jantung /serangan jantung Ya Tidak - Kanker atau tumor Ya Tidak - Kelainan psikologis Ya Tidak - Kelainan syaraf (contoh epilepsi) Ya Tidak - Kelainan darah (contoh leukemia) Ya Tidak - Penyakit paru (contoh TBC, Batuk Darah) Ya Tidak - Penyakit diabetes/kencing manis Ya Tidak - Penyakit liver/hepatitis Ya Tidak - Darah tinggi Ya Tidak Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab YA pada salah satu pertanyaan di atas: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

Executed-vers/SABS-LG/290915

Halaman 1 dari 6

4.

Apakah Anda sedang dalam masa pengobatan? (Atas hal ini tidak termasuk antibiotik jangka pendek, obat-obatan untuk alergi, contoh pengobatan flek/paru-paru, asma, TBC atau Batuk Darah) Ya Tidak Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab YA pada salah satu pertanyaan di atas: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

5.

Apakah Anda pernah di operasi atau menjalani rawat inap selama 2 (dua) tahun terakhir? (Atas hal ini tidak termasuk situasi darurat, operasi usus buntu, operasi gigi geraham, operasi amandel) Ya Tidak Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab YA pada salah satu pertanyaan di atas: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

6. Penyakit apa yang pernah Anda alami?   Influenza Demam Tinggi Disertai Kejang Malaria Demam Berdarah (Dengue) Demam Typhoid (Typus) Asma Gastritis (maag) KP (Flek/paru-paru) Gangguan Pernafasan Gangguan Pendengaran/Penglihatan Infeksi Saluran Kencing Kencing Manis (diabetes) Campak (measles) 7.

 TBC (Batuk Darah) Cacar air Polio Batuk Terus Menerus Sakit Kepala Akut Sakit Kuning/Liver (Hepatitis) Gondok (Thyroid/Mumps) Amandel (Tonsil) Kelainan Darah Tekanan Darah Tinggi/Rendah Kelainan Tulang/Sendi Kelainan Syaraf/jantung Lainnya __________________

Apakah Anda mempunyai alergi terhadap obat, makanan, udara, debu, dll? Ya Tidak Jika YA, makanan dan obat-obatan apa yang membuat Anda alergi? _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________


Halaman 2 dari 6

Apakah dampaknya jika Anda alergi? (Contoh seperti ruam merah, gatal, sesak napas dan sebagainya) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Dan bagaimana Anda menanganinya? (jika minum obat, mohon penjelasan dan informasi apa nama obat tersebut) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 8.

Dalam 2 (dua) bulan terakhir, apakah Anda mengalami tanda-tanda atau gejala yang memerlukan bantuan medis atau tengah menunggu hasil pemeriksaan dokter untuk masalah medis yang terjadi baik pada saat ini atau di masa lampau? (Seperti batuk, demam dan sakit kepala dan perut berkepanjangan.) Ya Tidak Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab YA pada salah satu pertanyaan di atas dan tindakan apa yang sudah dilakukan: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

9.

Apakah Anda memakai alat bantu pendengaran? Ya Tidak Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab YA pada salah satu pertanyaan di atas: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

10. Apakah Anda memakai kacamata? Ya Tidak Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab YA pada salah satu pertanyaan di atas: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 11. Apakah Anda memiliki kondisi fisik yang memerlukan perhatian khusus? Ya Tidak


Halaman 3 dari 6

Mohon diberikan keterangan tambahan jika Anda menjawab YA pada salah satu pertanyaan di atas: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 12. Apakah orang tua Anda mengidap suatu penyakit terkait dengan paru-paru (seperti batuk darah, tbc), kencing Manis (diabetes), Liver (hepatitis), darah tinggi dan lain sebagainya? Ya Tidak Jika YA, sebutkan penyakitnya dan tindakan yang sudah dilakukan: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 13. Jika Anda pernah mengidap suatu penyakit atau mengalami kecelakaan yang tidak disebutkan di dalam formulir ini, mohon sebutkan dan jelaskan penyakit atau kecelakaan yang pernah di alami: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________


Halaman 4 dari 6

Mohon untuk mengisi dan melengkapi tabel berikut ini mengenai catatan imunisasi calon Siswa CATATAN IMUNISASI/VAKSINASI BESERTA PENGULANGAN (BOOSTER) Jenis

Tanggal

Tanggal

Tanggal

Tanggal

Tanggal

DPT/DT Diphtheria/ Pertussis/Tetanus Polio Measles/Campak Mumps/Gondok Rubella Typhoid/Typus (Setiap tiga tahun) Vaksinasi Lain *Harap menyertakan fotokopi catatan imunisasi/vaksinasi anak atau lengkapi sesuai dengan tabel beserta tanggalnya.

NOMOR PENTING YANG BISA DIHUBUNGI: Nama Kontak Utama : ____________ Hubungan : ____________

No. Telp/HP: ____________

Nama Kontak Alternatif : ____________ Hubungan : ____________

No. Telp/HP: ____________

Nama dokter /penyedia layanan kesehatan: ____________

No. Telp/HP: ____________


Halaman 5 dari 6

SURAT PERNYATAAN KESEHATAN Kami yang bertandatangan di bawah ini, selaku orang tua/wali yang sah dari __________________________________________________________________, dengan ini menyatakan bahwa setiap dan seluruh informasi yang tercantum dan dinyatakan dalam Formulir Informasi Kesehatan Pribadi Siswa adalah benar adanya. Apabila diperlukan, pihak SMA Sampoerna (Sampoerna Academy Boarding School) dapat menghubungi kami atau keluarga kami kapanpun, apabila diperlukan, guna memperoleh informasi tambahan mengenai riwayat kesehatan anak/wali kami yang sah tersebut, termasuk namun tidak terbatas untuk melakukan pemeriksaan kesehatan, tindakan kesehatan atau hal-hal lain yang diperlukan sewaktu anak/wali kami tersebut mengikuti pendidikan di SMA Sampoerna (Sampoerna Academy Boarding School ). Untuk mendukung informasi kesehatan pribadi anak kami, kami lampirkan Surat Keterangan Kesehatan yang dikeluarkan oleh (nama puskesmas, klinik, atau rumah sakit)______________________________ dan ditandatangani oleh (nama petugas kesehatan atau dokter) _______________________________serta bukti pemeriksaan rontgen dada (X-Ray) dan salinan catatan imunisasi yang telah dilakukan (jika ada). Apabila dikemudian hari diketahui kami memberikan informasi yang tidak benar dan/atau melakukan kebohongan dalam Surat Pernyataan Kesehatan ini, kami bersedia untuk menerima sanksi apapun yang diberikan oleh SMA Sampoerna (Sampoerna Academy Boarding School) dan/atau afiliasinya. Sanksi tersebut akan diberikan berdasarkan kebijakan mutlak dari SMA Sampoerna (Sampoerna Academy Boarding School), termasuk namun tidak terbatas pada pemberhentian pemberian Pembiayaan Lunak Pendidikan yang telah kami terima untuk anak/wali kami tersebut (apabila anak kami merupakan penerima Pembiayaan Lunak Pendidikan) atau (ii) dihentikannya asuransi kesehatan yang disediakan oleh sekolah bagi Siswa SMA Sampoerna (apabila anak kami merupakan bukan penerima Pembiayaan Lunak Pendidikan), berikut sanksi-sanksi administratif lainnya yang timbul sebagai akibat dari padanya.

Tanggal: Materai Rp. 6.000

_________________ Nama Lengkap Ayah/Wali yang sah No. Telp/HP

: : :


_________________ Nama Lengkap Ibu/Wali yang sah No. Telp/Hp

: : :

Halaman 6 dari 6

Tanggal Lahir: Jenis Kelamin

Recommend Documents