BAB III TINJAUAN KASUS ASKEP PADA NY. E DENGAN INDIKASI LETAK SUNGSANG DI RUANG FATIMAH RUMAH SAKIT ROEMANI SEMARANG
Pada bab ini akan dilaporkan asuhan keperawatan klien post sectio caesarea pada Ny. E dengan indikasi letak sungsang di ruang Fatimah rumah sakit Roemani Semarang dari tanggal 10 sampai dengan 12 Mei 2007.
A. Pengkajian Pengkajian awal dilakukan pada tanggal 10 Mei jam 12.00 1. Identifikasi Pasien Nama pasien Ny. E, umur 29 tahun, jenis kelamin perempuan, agama Islam, pekerjaan guru swasta, pendidikan Sarjana Pendidikan, suku / bangsa Jawa/ Indonesia, status perkawinan kawin, alamat Jl. Benteng Raya, Jangli, Semarang, tanggal masuk 10 Mei jam 07.00 WIB ruang Fatimah no registter 185023, diagnosa medis post operasi sectio caesarea hari ke-1 indikasi letak sungsang. Yang bertanggung jawab terhadap pasien adalah suaminya yang bernama Tn. A umur 31 tahun, agama Islam, pekerjaan swasta, alamat Jl. Benteng Raya, Jangli, Semarang. 2. Riwayat Kesehatan b. Keluhan Utama Yang dirasakan klien pada saat ini pasien mengatakan nyeri pada
35
luka post operasi, nyeri timbul saat klien bergerak miring-miring, nyeri timbul tidak teratur, nyeri skala 5, lama nyeri sekitar 10 – 15 detik, klien tampak memegangi perut bagian bawah. b. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke ruang bersalin dengan keluhan perut terasa kencang-kencang, mulas. Pada hari Rabu malam pasien dibawa ke bidan kemudian setelah diperiksa, bidan menyatakan kalau ada kelainan letak yaitu letak sungsang, sehingga dari bidan dianjurkan untuk ke rumah Sakit roemani dan karena klien sudah tidak tahan lagi maka dari dokter dianjurkan untuk operasi sectio caesaria yaitu pada tanggal Pasien saat dikaji dirawat di Ruang Fatimah kondisi masih lemah, terpasang infus Nacl 20 tetes/menit, DC. c. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak mempunyai penyakit parah maupun kronis seperti jantung, paru-paru, diabetes melitus, hipertensi, ada riwayat pernah abortus 2 kali, tetapi belum pernah sectio caesarea. d. Riwayat Penyakit Keluarga Dalam keluarga tidak ada yang sakit dengan penyakit menular, herediter TBC, asma, jantung, diabetes melitus, atau lainnya. Riwayat abortus, PEB dan lainnya juga tidak ada. e. Riwayat Kehamilan Klien hamil ke-4, melahirkan 2 kali ini dan abortus 2 kali HP HT tanggal …….. HPL tanggal ………..
36
f. Riwayat Persalinan Klien melahirkan melalui operasi sectio caesarea, pada tanggal 10 Mei 2007, keadaan bayi sehat, normal, tidak cacat dengan berat badan 3.200 gram, panjang badan 50 cm, menangis kuat. Ini merupakan kehamilan dan kelahiran anak kedua, anak pertama lahir secara normal dibidan dengan berat badan 3.100 gram, jenis kelamin perempuan, seperti kehamilan pertama klien selalu memeriksakan kandungannya setiap bulan dibidan dan mendapat imunisasi TT 2 kali. g. Riwayat Haid / Menstruasi Klien mendapatkan haid pertama kali atau menorche pada umur 13 tahun. Siklus 28 hari lama haid 5 – 7 hari. Tidak ada keluhhan dismenorchea.
3. Pengkajian Pola Fungsional Menurut Gordon a. Persepsi terhadap kesehatan – managemen kesehatan Pasien menganggap kesehatan itu penting, pasien selalu memelihara kesehatan selama hamil. Pasien mengatakan bila ada yang sakit dibawa ke bidan atau puskesma. b. Pola nutrisi Sebelum dan sesudah oerasi klien mengatakan nafsu makannya sama saja 3 kali sehari, porsi habis, dengan ditambah makanan
37
selingan, pasien tidak ada makanan pantangan. Minum kurang lebih 5 – 6 gelas sehari dengan jenis air putih, teh, susu. c. Pola aktivitas dan latihan Sebelum klien operasi (melahirkan), klien melakukan kegiatan sehari-hari tanpa bantuan. Selama hamil klien hanya mengerjakan kegiatan mengajar murid-muridnya dan kegiatan rumah tangga yang ringan. Setelah melahirkan pasien hanya melakukan aktifitas diatas tempat tidur, mirign kanan / kiri, meskipun dari wajah tampak ragu-ragu untuk bergerak. d. Pola istirahat dan tidur Di rumah biasanya klien istirahat dan tidur ± 8 jam sehari, namun setelah klien dirumah sakit klien mengatakan susah tidur bila malam. e. Pola eliminasi BAK / BAB Sebelum operasi klien BAB sehari satu kali, BAK 6 – 7 kali, tidak mengalami gangguan eliminasi. Setelah melahairkan pasien BAK dengan menggunakan DC (Dower Carteter). Klien mengatakan agak tergangu karena DCnya belum dilepas. Untuk BAB klien mengatakan belum BAB selama post operasi. f. Pola kognitif dan perceptual Pasien dalam memecahkan masalah dibantu oleh suami dan keluarga dengan musyawarah, klien kurang tahu tentang cara menyusui yang baik dan benar karena untuk anak pertama klien tidak diberi informasi yang akurat.
38
g. Pola konsep diri Klien merasa senang dengan kelahiran anak keduanya, meskipun jarak antara anak pertama dan kedua 3 tahun tetapi klien merasa senang karena sudah memiliki anak lengkap. h. Pola koping Pasien mengatakan selalu berdoa agar cepat sembuh dan ingin segera pulang. i. Pola seksual dan reproduksi Pasien menikah 1 kali dan mempunyai anak dua orang yaitu perempuan dan laki-laki, anak pertama berusia 3 tahun 2 bulan. Klien dan suami mengetahui kalau pada masa-masa nifas atau setelah melahirkan tidak diperbolahkan untuk berhubugnan suami istei. j. Pola hubungan sosial Dirumah dan di lingkungan kerjanya sebelum sakit pasien selalu berhubungan baik dengan tetangga, muridnya dan orang lain di lingkungannya, tidak ada gangguan. Selama dirawat pasien banyak dibesuk oleh keluarga, tetangga dan teman-teman kerjanya. k. Pola nilai dan kepercayaan Pasien percaya bahwa ini merupakan karunia yang diberikan oleh Allah SWT. Pasien sangat bersyukur atas kelahiran bayi kedua ini karena lahir dengan selamat.
39
4. Pemeriksaan Fisik Ibu Pada tanggal 10 Mei 2007 Kondisi Umum : baik Kesadaran
: Composmentis
TTV
: ID
: 110/70 mmHg
Suhu : 37 °C Kepala
RR : 20 kali / menit Nadi : 84 kali / menit
: Mechocepal, rambut bersih, hitam panjang, rambut tersisir.
Mata
: bentuk simetris, tidak ada gangguan dalam penglihatan, selera tidak ikterik, konjungtivanya tidak anemis.
Mulut
: mukosa bibir lembab, tidak ada sariawan, kebersihan gigi terjaga, gigi lengkap, tidak ada yang ompong, nafas tidak berbau.
Hidung
: tidak ada sekret, tidak ada polip, fungsi penghirup baik
Leher
: tidak ada pembesaran thyroid.
Dada
: bentuk simetris, tidak ada tarikan otot bantu nafas, tidak sesak nafas.
Mamae
: Mamae teraba sedikit bengkak sebelah kanan, sebelah kiri lunak, asi keluar lancar, aerola hiperpigmentasi, putting menonjol.
Abdomen
: terdapat luka post operasi tertutup, tidak ada asites, terdapat nyeri tekan pada daerah bawah pusat, terdapat linea TFU 2 jari bawah pusat.
40
Kulit
: sawo matang, turgor baik.
Ekstremitas Atas : pasien mengatakan masih agak lemas, terpasang infus RL 20 tetes permenit, teraba hangat, tidak sianosis. Bawah
: tidak ada edema, teraba hangat.
Data Tambahan Pemeriksaan fisik bayi Kondisi umum
: baik, dirawat diruang bayi
BB
: 3200 gram
Lila
: 15 cm
Lk
: 32 cm
Nadi
: 120 kali / menit
RR
: 36 kali / menit
Suhu
: 36° C
PB
: 50 cm
Kepala
: mesocepal
Hidung
: tidak nafas cuping hidung
Mulut
: tidak sianosis, menangis kuat
Telinga
: bentuk simetris, tidak ada sekret.
Lidah dan palatum : normal tidak ada kelainan Rambut
: bersih
Dada
: simeteris
Genetalia
: ada anus, jenis kelamin laki-laki ( ♂)
41
Dx Diagnostik Lab
: tanggal 11 Mei 2007
Hb
: 11
Therapy : inbion 2 x 1 tablet Peroral
: kalmox 3 x 1 gram
Injeksi
: 3 x 1 ampul
Diit
: lunak
Infus
: RL 20 tpm
5. Pengelompokan Data DS : - Pasien mengatakan nyeri pada perut (bekas operasi sectio caesarea), timbul tidak teratur, lama 10 – 15 detik nyeri skala 5, sering timbul saat pasien bergerak kanan-kiri (miring-miring) - Pasien mengatakan tidak dapat beraktivitas seperti biasa, masih kaku dan masih nyeri. - Pasien mengatakan badan masih lemas. - Pasien mengatakan badan panas dan tidak enak, nyeri - Pasien mengatakan ASI belum keluar. DO : - Pasien tampak tegang meringis-ringis, pasien memegang daerah perut, terdapat luka post operasi ± 10 cm. - Pasien tidur di tempat tidur kadang miring kanan dan kiri - Pasien tampak lemah - Badan teraba hangat
42
- Suhu badan 37°C - Luka tampak bersih, tidak ada pus. Pada pembalut lochea tidak penuh, jumlah sedikit (10 cm) bau khas karteter sedikit kotor, infus lancar. - Payudara klien tampak bengkak. B. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berdasarkan adanya insisi pembedahan, luka post operasi secsio caesarea. 2. Intoleransi aktivitas berdasarkan kelemahan fisik, efek anestesi dan nyeri. 3. Resiko infeksi berdasarkan adanya luka post operasi / sekunder terhadap tindakan irtant. 4. tidak efektifnya proses laktasi berdasarkan perpisahan dengan bayi.
C.
Rencana Keperawatan Dx 1. Gangguan rasa nyaman, nyeri berdasarkan adanya insisi pembedahan, luka post operasi sectio caesarea. Ditandai dengan pasien mengatakan nyeri pada perut, (operasi) nyeri timbul tidak teratur/tidak tentu, lamanya sekitar 10 – 15 detik, nyeri timbul kadang bila pasien sedang bergerak miring kanan / kiri. Pasien tampak tegang, tampak meringis, pasien menegang daerah perut bagian bawah. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam nyeri dapat berkurang.
43
Kriteria: - Nyeri berkurang atau hilang - Ekspresi wajah tenang tidak tegang/gelisah. - Dapat istirahat Intervensi 1. Kaji tingkat nyeri, durasi dan karakteristik Rasional : Untuk mengetahui lokasi nyeri, durasi dan karakteristik nyeri. 2. Monitor tanda-tanda vital Rasional : Untuk mengetahui atau mengobservasi adanya perubahan tanda-tanda vital akibat nyeri. 3. Ajarkan teknik relaksasi nafas panjang dan berikan posisi senyaman mungkin Rasional : Teknik relaksasi nafas panjang dapat mengurangi rasanyeri serta posisi yang nyaman juga dapat mengontrol perasaan pasien terhadap nyeri. 4. Anjurkan ambulansi dini Rasional : Menurunkan pembentukan gas dan meningkatkan peristaltik untuk menghilangkan ketidaknyamanan. 5. Kolaborasi pemberian analgesik sesuai indikasi Rasional : Meningkatkan kenyamanan.
Dx. 2 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelamahan fisik, efek anestesi dan nyeri yang ditandai dengan pasien mengatakan tidak dapat beraktifitas
44
seperti biasa, masih kaku dan masih nyeri dan badan masih lemah. Tujuan
: setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam klien dapat
meningkatkan
dan
melakukan
aktivitas
sesuai
faktor-faktor
yang
kemampuan tanpa disertai nyeri. Kriteria hasil : Klien
dapat
mengidentifikasikan
menurunkan toleransi aktivitas. Intervensi : 1. Kaji respon klien terhadap aktifitas Rasional: Untuk mengetahui perubahan yang terjadi pada klien dalam keluhan kelemahan, keletihan yang berkenan dengan aktifitas. 2. Anjuran klien untuk istirahat Rasional: Dengan istirahat dapat mempercepat pemulihan tenaga untuk beraktivitas, klien dapat releks. 3. Bantu dalam pemenuhan aktivitas sehari-hari sesuai kebutuhan Rasional: Dapat memberikan rasa tenang dan aman pada klien karena kebutuha aktivitas sehari-hari dapat terpenuhi dengan bantuan keluarga dan perawat. 4. Tingkatkan aktivitas secara bertahap Rasional: aktivitas sedikit demi sedikit dapat dilakukan oleh para klien sesuai yang diinginkan, meningkatkan proses penyembuhan dan kemampuan koping emosional
45
Dx. 3 Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka post operasi / sekunder terhadap tindakan infasif yang ditandai dengan: DS : Pasien mengatakan badan panas, tidak enak dan nyeri. DO : - Badan teraba hangat - Suhu badan 37 °C - Pada pembalut lokhea tidak penuh, jumlah sedikit ± 10 cm, bau khas, karteter sedikit kotor, infus lancar. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam infeksi tidak terjadi. Kriteria hasil: 1. Tidak ada tanda-tanda infeksi (rubor, color, dolor, tumor, dan fungsio laesa) 2. Tanda-tanda vital normal terutamasuhu (36° - 37 ° C). Intervensi: 1. Monitor tanda-tanda vital Rasional: Suhu yang meningkat, dapat menunjukkan terjadinya infeksi (color). 2.
Kaji luka pada abdomen dan balutan Rasional: Mengidentifikasi apakah ada tanda-tanda infeksi, adanya pus.
3.
Menjaga kebersihan sekitar luka dan lingkungan klien, rawat luka dengan teknik antiseptik Rasional: Mencaegah kontaminasi silang / penyebaran organisme infeksius.
46
4. Catat / pantau kadar Hb dan Ht. Rasional: Resiko infeksi post partum dan penyembuhan buruk meningkat bila kadar Hb rendah dan kehilangan darah berlebihan. 5. Kolaborasi pemberian antibiotik Rasional: antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi.
Dx. 4 Tidak efektifnya laktasi berdasarkan perpisahan dengan bayi yang ditandai dengan: pasien mengatakan ASInya tidak dapat keluar, payudara tampak membengkak. Tujuan
: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam air susu dapat keluar, payudara tidak membengkak.
Kriteria hasil: - bayi dapat menyusu dengan baik. - Pembengkakan payudara hanya sedikit. Intervensi: 1. Mengkaji pengetahuan klien tentang breast care. Rasional: Untuk menggali pengetahuan klien tentang breast care. 2. Memberikan pengetahuan tentang perawatan payudara. Rasional: Menambah
pengetahuan
klien
sehingga
dapat
di
praktekkan setelah pulang. 3. Beri reinforcement positif karena klien mampu melakukan.. Rasional: karena dapat memberi kepuasan sendiri.
47
D. Implementasi Hari/tgl/jam Kamis,
No. Dx I, II
Implementasi Mengjajarkan
Respon
Paraf
S: Pasien mengataan ya,
10 Mei 2007
pasien
teknik
14.00 WIB
relokasi
(nafas O: Pasien tampak mau, tapi
dalam)
pasien
untuk
latihan S: Pasien mengatakan ya
saya mau melakukannya.
belum melakukan
miring kanan - O: S: 36,5°C kiri
N :88 kali/menit TD : 110/70 mmHg RR : 24kali/menit
15.30 WIB
I,II,III,IV Memonitor tv
16.30 WIB
I,II
Menyuruh pasien S: Pasien mengatakan sa untuk melakukan relaksasi
saya mau
yang O. Pasien tampak
diajarkan.
melakukan teknik nafas dalam
III
Menganjurkan
S. Pasien mengatakan ya
pasien untuk
O: Pasien tampak
mencuci tangan
mengangguk
dan jasa *menganjurkan
48
pasien untuk menganti pembalut sering mungkin 17.00 WIB
I,II,III,IV Menyuapi pasien dan memberikan
I, II
S: Pasien mengatakan terima kasih.
therapi oral
O: Pasien tampak tersenyum
Menganjurkan
S: Pasien akan
pada pasien untuk latihan
melakukannya. O: Pasien tampak tersenyum
miring kanan / kiri
Jum’at 11 Mei 2007
I,II,III,IV Mengkaji KU pasien
14.00 WIB
S. pasien mengatakan nyeri masih terasa bila melakukan aktivitas O: skala nyeri 4 TD: 110/70 N: 88 kali/menit RR : 24 kali/menit S: 37°C
15.00 WIB
I,II,III,IV Memandikan pasien dan
S: Pasien mengatakan ya O: Pasien tampak dapat
49
menyuruh pasien
miring kanan, kiri , luka
miring kanan,
post op tampak tertutup
kiri, menganti
hipavix lochea + 10 CC
pembalut 16.00
IV
III
Menjelaskan
S: Pasien mengatakan ya
pada pasien
O: Pasien tampak
tentang perawat-
mendengarkan yang
an payudara
perawat jelaskan
Menganjurkan
S : Pasien mengatakan ya
pada pasien
O : Pasien tampak
untuk menjaga daerah luka agar
I,II
mengangguk S : Pasiaen mengatakan mau
kering (tidak
tapi ragu-ragu/takut
basah)
karena baru pertama kali
Menganjurkan
operasi caesar.
pada pasien untuk latihan
O : Pasien tampak tersenyum/ragu-ragu
duduk 17.00
I,II,III,IV Menyuapi pasien & memberi therapy oral
S : Pasien mengatakan terima kasih O : Pasien tampak tersenyum
18.30
I,II,III,IV Memonitor TTV
S:-
50
O : S: 37°C N: 88 kali/menit TD: 110/70 mmHg RR : 24 kali/menit 19.00
I,II,III,IV Injeksi kalmox 1 gr
S:O : Injeksi tampak masuk lewat selang infus
20.00
I,II,III,IV Menganjurkan pada pasien
Sabtu,
untuk istirahat
12 Mei 2007
saya sudah lelah O : Pasien tampak akan tidur
Verbeden
07.30 08.00
S : Pasien mengatakan ya
S : Pasien mengatakan ya O : Pasien tampak duduk
Mengkaji KU pasien
S : Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang skala 3, pasien mengatakan sudah ke kamar mandi sendiri, sudah dapat duduk O : pasien tampak duduk, tampak jalan-jalan
51
E. Evaluasi Hari/tgl
No. DX
Evaluasi
Sabtu, 12 Mei
I
S: Pasien mengatakan nyeri sudah agak
2007
II
Jam 13.00
III
O: Pasien tampak rileks, skala 3
IV
A : Masalah teratasi sebagian
Paraf
hilang
P : Lanjutkan intervensi I: Menyuruh Pasien untuk melakukan tehnik relaksasi S: Pasien mengatakan sudah dapat ke kamar mandi sendiri O : - Pasien tampak ke kamar mandi sendiri - Pasien tampak sudah dapat dudukduduk A : Masalah teratasi P: Pertahankan intervensi S: O : Luka tampak bersih, tidak ada pus, TD: 110/80 mmHg, N : 88 x / menit S : 37°C A : Masalah terataasi sebagian P: Lanjutkan interventi I : Menyuruh pasien untuk selalu merawat
52
luka dengan teknik aseptik S:
Pasien
mampu
mendemonstrasikan
perawtan payudara O : Pasien dapat menjelaskan yang perawat ajarkan A : Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi.
53
