BAB III TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian Keperawatan Pengkajian dilakukan pada tanggal 10 Mei 2010 jam 10.00 di Ruang Lukman RS Roemani Semarang, data diperoleh dari hasil wawancara dengan pasien, keluarga pasien dan dari data catatan medik An. R. 1. Biodata Pasien a. Identitas Pasien Nama
: An.R
Umur
: 10 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Suku/bangsa
: Jawa
Agama
: Islam
Anak ke
:1
Alamat
: Semarang
Diagnosa Medis
: Demam Typhoid
Tanggal masuk
: 9 Mei 2010
b. Identitas Penanggung Jawab Nama Ayah
: Tn. S
Pendidikan Ayah
: SMA
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: Semarang 40
2. Keluhan Utama Keluhan utama klien adalah panas. 3. Riwayat Kesehatan a. Riwayat Kesehatan Sekarang Klien pada tanggal 8 mei 2010 panas. Oleh keluarganya dibelikan paracetamol di Apotek. Kemudian panas tidak turun-turun. Pada tanggal 9 mei 2010, An. R dibawa ke rumah sakit Roemani dengan kondisi lemah, nyeri tekan abdomen, dan nafsu makan berkurang. b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu Penyakit yang sering dialami oleh klien adalah influenza dan biasanya sembuh sendiri, klien tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya, klien tidak pernah menderita Thypoid, tidak ada riwayat alergi obat dan makanan, klien mengkonsumsi makanan yang ada di rumah dan makanan yang ada di sekolah.
41
c. Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga klien ada yang menderita hipertensi yaitu kakek pasien. Untuk penyakit lain seperti Stroke, DM, Thypoid, asma tidak ada yang diderita keluarga klien. Genogram
Keterangan: : Meninggal : Klien : Laki-laki : Perempuan : Serumah d. Riwayat Imunisasi Klien mendapat imunisasi lengkap : BCG, DPT, Polio, Hepatitis, dan Campak. 42
4. Pola Kesehatan Fungsional (Gordon) a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan Keluarga pasien mengatakan jika ada anggota keluarga yang sakit selalu di bawa ke pelayanan kesehatan misalnya dokter, Puskesmas, atau rumah sakit. b. Pola Kebutuhan Nutrisi dan Metabolik Sebelum masuk rumah sakit klien makan habis 3 kali sehari, setelah masuk rumah sakit, klien makan habis 1/2 porsi sehari 3 kali. Pola minum klien sebelum masuk rumah sakit ± 6-7 gelas sehari, setelah masuk rumah sakit klien minum ± 3 gelas air putih, 2 gelas susu. c. Pola Eliminasi Sebelum masuk rumah sakit, klien BAB 1 hari sekali, BAK 5-7 kali sehari. Klien belum BAB selama sejak tanggal 8 mei 2010, BAK ± 7-8 kali sehari. d. Pola Aktifitas dan Latihan Sebelum masuk rumah sakit klien biasa melakukan kegiatan di rumah seperti makan dan minum sendiri, semenjak sakit dan dirawat di rumah sakit aktifitas klien dibantu oleh ibunya seperti makan, minum dan perawatan diri.
43
e. Pola Istirahat dan Tidur Semenjak sakit, sebelum di rawat di rumah sakit klien tidur hanya 6 jam malam/hari, setelah masuk rumah sakit tidur 8 jam malam/hari. f. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif Klien mengatakan tidak ada nyeri. g. Pola Hubungan Sosial Klien sebelum masuk rumah sakit bergaul dan bermain dengan teman sebayanya. Setelah masuk rumah sakit klien tidak bisa bermain dan bergaul dengan temannya. h. Pola Seksual dan Reproduksi Klien berjenis kelamin laki-laki dan belum di sirkumsisi. i. Persepsi diri dan konsep diri 1) Persepsi diri Hal yang dipikirkan klien saat ini yaitu ingin cepat pulang agar bisa ke sekolah lagi dan berkumpul dengan teman-temanya. 2) Konsep Diri a) Identitas diri Klien mengetahui bahwa dirinya adalah seorang anak lakilaki.
44
b) Peran diri Klien berperan sebagai anak yang tiap hari pergi ke sekolah. Kadang klien juga membantu membersihkan lantai rumah. c) Harga diri Klien merasa senang bila selalu mendapat prestasi di sekolah. d) Ideal diri Klien bercita-cita ingin menjadi dokter. e) Body image Klien mengatakan bagian tubuh yang paling disukai adalah semua bagian tubuhnya. j. Pola Mekanisme Koping Klien mengetahuai bahwa dia sakit, klien hanya bisa menangis dan diam dengan kondisinya sekarang. k. Pola Kepercayaan dan Nilai Klien
mengatakan
beragama
Islam,
dan
pasien
juga
menjalankan kewajiban sebagai orang Islam. 5. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum : klien lemah E : 4, M : 6, V : 5
GCS : 15
b. Pemeriksaan Antropometri Berat badan
: 28 kg
Tinggi badan
: 134 cm
Lingar kepala
: 50 cm 45
Lingkar lengan
: 13 cm
Lingkar dada
: 68 cm
c. Pemeriksaan Status Gizi Berdasarkan Z-Score 1) WAZ =
BB − Nilai Median (BB thd umur) SD Low / SD Upp
=
28 − 31,4 − 3,4 = = - 0,739 = - 0,7 4,60 4,60 Berat Badan Normal.
2) HAZ =
TB − Nilai Median (TB thd umur) SD Low / SD Upp
=
134 − 137,5 − 3,5 = = - 0,574 = - 0,57 6,10 6,10 Tinggi Badan Normal
3) WHZ =
BB − Nilai Median (BB thd TB) SD Low / SD Upp
=
28 − 29 − 1 = = - 0,238 = - 0,24 4,2 4,2 Status Gizi Normal
d. Tanda-Tanda Vital Tekanan darah
: 90/60 mmHg
Nadi
: 98x/menit
Suhu
: 39°C
RR
: 20 x/menit
46
e. Rambut : bersih, tidak berbau f. Kepala
: bentuk simetris, kontrol kepala baik, tidak ada pembesaran lingkar kepala misal hidrosefalus dan lingkar yang kecil misal mikrosefali, fontanel rata, halus dan berdenyut lemah.
g. Leher
: tidak ada pembengkakan leher, kelenjar tiroid tidak teraba.
h. Telinga
: simetris, sistem pendengaran baik, aurikel dan tulang mastoid tidak nyeri.
i. Mata
: tidak ada lesi dan bengkak pada kelopak mata, sklera putih, konjungtiva bersih, transparan.
j. Hidung
: simetris, tidak ada kotoran dan nafas cuping hidung.
k. Rongga Mulut : gigi bersih, tidak ada caries, tidak ada pembesaran tonsil, bibir tidak sianosis, simetris, dan kering. Lidah merah muda tidak ada bercak putih. l. Thorak 1) Inspeksi
: pernapasan diafragma, abdomen timbul dengan
inspirasi 2) Palpasi
: gerakan simetris pada setiap pernapasan.
3) Perkusi
: resonasi terdengar di seluruh permukaan paru.
4) Auskultasi
: vesikuler diseluruh lapisan paru.
m. Abdomen 1) Inspeksi
: tidak ada lesi, simetris
2) Palpasi
: tidak ada nyeri tekan, dinding abdomen tegang 47
3) Perkusi
: suara pekak
4) Auskultasi
: bising usus 3x/menit
n. Ekstermitas
: tangan sebelah kanan terpasang infus RL 20 tpm, tidak ada edema, akral hangat
6. Riwayat Tumbuh Kembang a. Pertumbuhan Fisik 1. Berat badan
: 28 kg
2. Tinggi badan
: 134 cm
3. Waktu tumbuh gigi
: 8 bulan
4. Tanggal gigi
: ibu klien lupa
b. Perkembangan Tiap Tahap Usia anak saat: 1. Berguling
: 7 bulan
2. Merangkap
: 9 bulan
3. Duduk
: 1 tahun
4. Berdiri
: 1 tahun, 2 bulan
5. Berjalan
: 1 tahun 5 bulan
6. Senyum pertama pada orang : ibu klien lupa 7. Bicara pertama kali
: ibu klien lupa
8. Berpakaian sendiri
: 5 tahun
48
7. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium tanggal 10 Mei 2010 Hasil
Nilai normal
Satuan
Haemoglobin
: 10,9
(12 – 15)
gr/dl
Hematokrit
: 31,9
(35,00 – 47,00)
%
Trombosit
: 373.000
(150.000 – 450.000)
mm3
Leukosit
: 7.600
(4.000 – 11.000)
mm3
Erytosit
: 5,36
(4,0-6,2)
Widal
S. Tphi A
(+) 1/80
S. Tphi H
(-) negatif
S. para tiphi A
(-) negatif
S. para tiphi B
(-) negatif
S. para tiphi C
(-) negatif
8. Terapi -
Infus : RL 20 tetes per menit
-
Injeksi Ceftriaxone
-
Per oral Paracetamol kalau panas
: 3 x 400 mg
49
B. Analisa Data Hari/tgl
DATA
Senin,
DS :
10 Mei 2010
- Ibu klien mengatakan
MASALAH Hipertermi
ETIOLOGI Efek langsung dari sirkulasi endotoksin
anaknya panas sejak 3 hari
pada hipotalamus
yang lalu DO : - Bibir kering - Tanda-tanda vital Suhu Badan 39 ºC - Tes Widal S. Thypi: 1/80 Senin,
DS :
Perubahan nutrisi
Anorexia / Mual,
10 Mei 2010
- Ibu klien mengatakan
kurang dari
Muntah
anaknya kurang nafsu
kebutuhan
makan - Ibu klien mengatakan anaknya mual dan muntah sejak tanggal 9 mei 2010 sampai sekarang dengan frekuensi 6x DO : - Makan habis
1/2 porsi
- BB: 28 Kg TB: 134 cm
-
Hb : 10,9
gr/dl
Senin,
DS :
Gangguan eliminasi
Penurunan peristaltik
10 Mei 2010
- Ibu klien mengatakan
konstipasi
usus
anaknya belum BAB sejak tanggal 8 mei 2010 DO : - Dinding abdomen tegang - Peristaltik usus 3x/menit - suara pekak
50
C. Diagnosa Keperawatan 1. Hipertermi
berhubungan
dengan
Efek
langsung dari
sirkulasi
endotoksin pada hipotalamus ditandai dengan Ibu klien mengatakan anaknya panas sejak 3 hari yang lalu, bibir kering, suhu badan 39 ºC, Tes Widal S. Thypi: 1/80. 2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Anorexia / Mual, Muntah ditandai dengan, ibu klien mengatakan anaknya kurang nafsu makan, ibu klien mengatakan anaknya mual dan muntah sejak tanggal 9 mei 2010 sampai sekarang dengan frekuensi 6x, makan habis 1/2 porsi, BB: 28 Kg, TB: 134 cm, Hb : 10,9 gr/dl. 3. Gangguan eliminasi BAB : konstipasi berhubungan dengan penurunan peristaltik usus ditandai dengan Ibu klien mengatakan anaknya belum BAB sejak tanggal 8 mei 2010, dinding abdomen tegang, peristaltik usus 3x/menit.
51
D. Rencana Tindakan Keperawatan Hari/
Dx
Diagnosa dan
Tgl
Kep.
Data Penunjang
Senin,
1
Rencana Intervensi TTD Tujuan dan K.H
Hipertermi berhubungan
Klien dapat menunjukkan
10 Mei
dengan infeksi kuman
penurunan suhu tubuh
2010
salmonella, ditandai dengan:
dengan kriteria:
DS:
- Bibir tidak kering dan
- Ibu klien mengatakan anaknya panas DO
pecah-pecah - Suhu badan normal
Intervensi 1. Observasi tanda-tanda vital
ºC - Tes Widal S. Thypi:1/80
1. Pada pasien typhoid tanda vital dapat meningkat secara tiba-tiba khususnya suhu badan akibat dari proses infeksi Salmonella
2. Lakukan kompres hangat
2. Membantu mengurangi demam
3. Beri minum yang banyak
3. Minum yang banyak dapat membantu
1200 – 1300 cc/hari
panas melalui proses konveksi (panas terbuang, melalui urine dan keringat yang
36-37 ºC
- Bibir kering - Tanda-tanda vital SB: 39
Rasional
banyak dan untuk mencegah dehidrasi. 4. Anjurkan klien untuk
4. Pakaian yang tipis akan lebih mudah untuk
memakai pakaian tipis
menyerap keringat, menghilangkan
dan menyerap keringat
hambatan pengeluaran panas lewat udara.
5. Pemberian paracetamol
5. Antipiretik berfungsi langsung ke
kalau perlu dan
hipotalamus untuk menurunkan panas dan
ceftriaxone 400 Mg pada
antibiotik dapat menghambat proses infeksi
jam 09.00, 17.00, 01.00
52
Rencana Intervensi
Hari/
Dx
Diagnosa dan
Tgl
Kep.
Data Penunjang
2
Nutrisi kurang dari kebutuhan
Klien dapat menunjukkan
10 Mei
tubuh berhubungan dengan
kebutuhan nutrisi
2010
mual dan muntah, ditandai
terpenuhi dengan kriteria:
dengan:
- Nafsu makan baik
DS
- Porsi makan dihabiskan
makan dalam porsi kecil
dapat memulihkan nafsu makan dan
- Ibu klien mengatakan
- Tidak ada mual dan
tapi sering
memenuhi kebutuhan nutrisi secara
Senin,
anaknya kurang nafsu makan
TTD Tujuan dan K.H
Intervensi 1. Kaji pola dan nafsu makan klien
1. Mengetahui pola dan kebiasaan makan klien dapat menentukan intervensi selanjutnya
2. Anjurkan klien untuk
muntah - Lidah bersih
Rasional
2. Makan dalam porsi yang kecil dan sering
bertahap. 3. Anjurkan klien untuk
3. Memberi rasa segar dan bertujuan untuk
melakukan perawatan
menjaga kebersihan sehingga timbul
anaknya mual dan muntah
mulut sebelum dan
keinginan untuk makan
sejak tanggal 8 mei 2010
sesudah makan
- Ibu klien mengatakan
sampai sekarang dengan frekuensi 6x - Klien mengatakan perasaan
4. Dorong tirah baring dan
4. Menurunkan kebutuhan metabolik untuk
atau pembatasan aktivitas
mencegah penurunan kalori dan simpanan
selama fase sakit akut
energi.
tidak enak pada bagian perut DO - Porsi makan tidak dihabiskan - BB: 28 Kg TB: 134 cm
53
Hari/
Dx
Diagnosa dan
Tgl
Kep.
Data Penunjang
Senin,
3
Rencana Intervensi TTD Tujuan dan K.H
Intervensi
Rasional
Klien dapat menunjukkan
10 Mei
BAB : konstipasi berhubungan
pola eliminasi klien
karena adanya penurunan mortalitas usus
2010
penurunan peristaltik usus,
normal dengan kriteria:
sehingga feses mengeras.
ditandai dengan:
- BAB lancar/normal
DS:
- Konsistensi feses lunak
- Ibu klien mengatakan
- Dinding abdomen baik
3. Anjurkan klien untuk
- Peristaltik usus normal
makan makanan yang
melewati colon sehingga feses berjalan
berserat
lancer
anaknya belum BAB sejak 8 mei 2010 DO: - Dinding abdomen tegang
(6-12 x/menit)
1. Kaji pola eliminasi klien
1. Perubahan pola eliminasi BAB klien terjadi
Perubahan pola eliminasi
2. Beri banyak minum cair
usus
hangat
3. Makanan yang berserat akan cepat
4. Kolaborasi dengan dokter untuk
2. Air hangat dapat merangsang peristaltik
pemberian
- Peristaltik usus 3x/m pencahar
obat
4. Obat itu untuk melunakkan feses yang keras sehingga pasien dapat defekasi dengan mudah.
54
E. Implementasi Keperawatan Hari/Tgl,
No
jam
Dx
Implementasi
Respon
Senin,
Mengobservasi keadaan umum
S : Ibu klien mengatakan
10 Mei
klien, mengukur tanda-tanda vital
2010 Jam 08.00
An. R panas sejak 8 mei
2010,
muntah,
1
TTD
tidak
mual, nafsu
makan O : klien tampak lemah, suhu badan 390C, RR 20x/menit
Jam 09.00 1&2
Memberikan injeksi Ceftriaxone
S : Klien mau disuntik
melalui selang infus
O : obat masuk, klien tidak alergi
Jam 10.30
Mengukur TTV
S:O : Suhu badan 380C, RR
1
24x/menit, Nadi 88x/menit,
Jam 10.35
Jam 10.50
1
1
Jam 11. 30
Memberikan kompres hangat
O : kompres dilakukan Mengukur suhu badan
S : klien terlihat tenang O : suhu badan 370C
Memberikan 2
S : klien mau dikompres
memotifasi
diit
siang
klien
dan untuk
S : klien mau makan O : makan habis ½ porsi
menghabiskan porsi makan yang disediakan
Jam 13.00
2
Menganjurkan
klien
untuk
S : klien mau istirahat
istirahat
O : klien istirahat
Selasa,
Mengobservasi keadaan umum
S : ibu mengatakan An. R
11 Mei
klien
2010
3
sudah 3 hari tidak BAB O : suara pekak, perut
Jam 08.00
teraba keras, peristaltik usus 3x/menit
Jam 08.00
2
Jam 09.00 1&2
Menimbang berat badan An. R
S : klien mau ditimbang O : BB 28 kg
Memberikan injeksi ceftriaxone
S : Klien mau disuntik
melalui selang infus
O : obat masuk, klien tidak alergi
55
Hari/Tgl,
No
jam
Dx
Jam 10.30
Implementasi
Respon
Mengukur TTV
TTD
S:O : Suhu badan 37,50C, RR
1
20x/menit, Nadi 72x/menit,
Jam 10.45
3
Jam 11.05
Memasukkan dulcolax supp
S : klien menangis O : dulcolax masuk
Mengobservasi keadaan umum 3
setelah diberikan dulcolax
S : klien mengatakan sudah bisa BAB O : BAB lunak
Jam 11.30
Memberikan 2
diit
memotifasi
siang
klien
dan untuk
S : klien mau makan O : makan dihabiskan
menghabiskan porsi makan yang disediakan
Jam 13.00
2
Rabu, 13 Mei 2010
Menganjurkan
klien
untuk
S : klien mau istirahat
istirahat
O : klien istirahat
Mengukur TTV
S:O : Suhu badan 36,50C, RR
1
24x/menit, Nadi
Jam 14.00
88x/menit,
Jam 17.00 1&2
Memberikan injeksi Ceftriaxone
S : Klien mau disuntik
melalui selang infus
O : obat masuk, klien tidak alergi
Jam 18.00
Memberikan 2
memotifasi
diit
malam
klien
dan untuk
S : klien mau makan O : makan dihabiskan
menghabiskan porsi makan yang disediakan
Jam 20.30
Menganjurkan 3
istirahat
klien
untuk
S : klien mau istirahat O : klien istirahat
56
F. Evaluasi Keperawatan Hari/Tanggal Senin,
No. Dx Dx. 1
10 Mei 2010
Evaluasi S:
TTD
Ibu klien mengatakan anaknya panas
O : Bibir kering suhu badan 37 ºC A : Masalah belum teratasi P:
Lanjutkan intervensi - Observasi tanda-tanda vital
Dx. 2
S:
Ibu klien mengatakan anaknya malas makan Ibu klien mengatakan anaknya mual dan muntah
O : Porsi makan tidak dihabiskan A : Masalah belum teratasi P:
Lanjutkan intervensi
- Kaji pola dan nafsu makan klien - Anjurkan klien untuk makan dalam porsi kecil tapi sering
- Anjurkan klien untuk melakukan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan
Selasa,
Dx. 1
S:
Ibu klien mengatakan anaknya panas
O : Bibir kering Suhu badan 37,5 0C
11 Mei 2010
A : Masalah belum teratasi P:
Lanjutkan intervensi - Observasi tanda-tanda vital
Dx. 2
S:
Klien sudah mau makan
O : Porsi makan dihabiskan A : Masalah teratasi P:
Lanjutkan intervensi - Anjurkan untuk makan porsi kecil tapi sering
Dx. 3
S:
Klien mengatakan sudah BAB
O : Klien terlihat ke kamar mandi A : Masalah teratasi P : Lanjutkan intervensi - Kaji pola eliminasi klien - Beri banyak minum cair hangat - Anjurkan klien untuk makan makanan yang berserat
57
Hari/Tanggal Rabu,
No. Dx Dx. 1
Evaluasi S:
13 Mei 2010
TTD
Ibu klien mengatakan panas anaknya sudah menurun
O : Bibir lembab dan tidak pecah-pecah SB 37,5 ºC A : Masalah teratasi P:
Lanjutkan intervensi - Observasi tanda-tanda vital
Dx. 2
S:
An. R mau makan
O : Porsi makan dihabiskan A : Masalah belum teratasi P:
Lanjutkan intervensi - Anjurkan untuk makan porsi kecil tapi sering
Dx. 3
S:
Ibu klien mengatakan anaknya sudah BAB 1x
O : Dinding abdomen tidak tegang Peristaltic usus 10 x/menit A : Masalah teratasi P:
Lanjutkan intervensi - Kaji pola eliminasi klien - Anjurkan klien untuk makan makanan yang berserat
58
